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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，鼻炎和哮喘多發(fā)于兒童期。在兒童中，過敏性鼻炎是目前所有慢性疾病中最常見的疾病之一。發(fā)展中國家約50％的青少年都患有過敏性鼻炎。中國兒童哮喘發(fā)病率在10年（1990－2000）間上升了約65％；目前0-14歲的兒童哮喘患病率為1.56%。其中各年齡組發(fā)病均有上升，但7-14歲的孩子發(fā)生哮喘的患病率有顯著增加。 過敏性疾病，尤其是呼吸道過敏性疾病如過敏性鼻炎、哮喘會對兒童及其父母帶來巨大影響。和沒有過敏疾病的患兒相比，50％以上的過敏患兒睡眠會受到影響，從而影響第二天的學(xué)習(xí)及認(rèn)知功能。而哮喘已經(jīng)成為兒童誤學(xué)的主要原因之一。研究表明，1/3-1/2的兒童哮喘患者，其病情會延至成年后。因此，如何在早期預(yù)防并治療兒童過敏性鼻炎和哮喘，對減少成年人呼吸道過敏性疾病的患病率乃至全球公共健康有著極為重要的意義。 過敏性疾病是反復(fù)接觸過敏原后，產(chǎn)生主要由免疫球蛋白IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥疾病，與個人的特應(yīng)性體質(zhì)、遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)。通常，患者可以多種器官發(fā)病，各器官的疾病有一發(fā)展順序，它是由具有特應(yīng)性體質(zhì)的人接觸外界環(huán)境中的過敏原的先后順序所決定的。一般寶寶出生后首先接觸的是食物過敏原，所以嬰兒期主要對食物蛋白過敏，過敏癥狀主要表現(xiàn)在皮膚及胃腸道。隨著年齡的增長，反復(fù)接觸環(huán)境中吸入性過敏原，如塵螨、花粉和霉菌等，3歲后兒童對空氣中吸入物過敏明顯增加，呼吸道過敏癥狀如過敏性鼻炎、過敏性哮喘上升，季節(jié)性過敏性鼻炎最少在經(jīng)過兩個花粉季節(jié)才可能發(fā)病，所以在2歲以下少見，多在6歲以后發(fā)病，平均年齡為8-11歲。有報道稱，7歲時過敏性鼻炎的患發(fā)病率可達(dá)到15%?！”乔蛔鳛楹粑赖拈T戶，是吸入性抗原首先作用的部位。它的濾過功能使少數(shù)直徑小于10微米的顆粒進(jìn)入下呼吸道，而大量的外來性顆粒沉積于鼻道竇口等處，成為致病因素。這樣一來，患過敏性鼻炎的兒童就有可能進(jìn)一步發(fā)展成兒童哮喘病人。 下面來進(jìn)一步談?wù)剝和趺粗委煟? 一、兒童哮喘的診斷 兒童哮喘的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)和可逆性氣流受限，并需要排除可能引起相關(guān)癥狀的其他疾病。專家指出，出現(xiàn)以下情況應(yīng)懷疑哮喘的可能，需至哮喘?？崎T診就診： 1、當(dāng)孩子出現(xiàn)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，無論有無呼吸道感染、過敏原暴露、劇烈運(yùn)動等誘發(fā)因素，建議及時到醫(yī)院就診。 2、孩子有超過4周以上的持續(xù)性咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，或經(jīng)規(guī)范應(yīng)用抗生素治療無效。 3、對于6歲以下的學(xué)齡前兒童反復(fù)咳喘可能是哮喘急性發(fā)作的表現(xiàn)，也可能是由于反復(fù)呼吸道病毒感染或氣道發(fā)育異常所引起，應(yīng)至哮喘?？崎T診由醫(yī)生判定疾病的嚴(yán)重程度以及是否存在哮喘發(fā)生的高危因素等。 二、兒童哮喘的診療 對于兒童哮喘的診療，需要?？漆t(yī)生做以下工作： 1、搜集孩子的詳細(xì)病史、家族史（尤其是過敏性疾病史） 2、根據(jù)病史針對性地開展過敏原篩查，并進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查 3、根據(jù)孩子病情評估，進(jìn)行肺功能、呼出氣一氧化氮（FeNO）檢查 4、排除其他喘息性疾病 5、通過C-ACT評分、TRACK評分等工具判定孩子哮喘控制情況 6、由醫(yī)生制定哮喘治療方案，建立孩子、家屬和醫(yī)生共同參與進(jìn)行和堅(jiān)持長期、連續(xù)、規(guī)范、個體化的哮喘控制治療 7、建議哮喘孩子每1-3個月復(fù)診一次，評估治療效果，按需復(fù)查肺功能、調(diào)整治療方案 8、關(guān)注過敏性鼻炎等共患疾病的控制情況 兒童哮喘的防治原則越早治療越好，需要開展長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療，同時藥物與非藥物治療相結(jié)合。 三、預(yù)防兒童哮喘急性發(fā)作？ 1、找出哮喘相關(guān)過敏原，避免觸發(fā)、誘發(fā)因素。減少與空氣中過敏原的接觸，定時通風(fēng)。適當(dāng)調(diào)整飲食，一旦發(fā)現(xiàn)并經(jīng)皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)證實(shí)某種食物確實(shí)會激發(fā)哮喘發(fā)作，應(yīng)盡量避免食用。 2、及時識別哮喘發(fā)作先兆癥狀。多數(shù)孩子發(fā)作前都有先兆癥狀，但具體癥狀因人而異，如鼻眼咽喉發(fā)癢、咳嗽、連續(xù)打噴嚏、胸悶、呼吸加快、氣短等。一旦出現(xiàn)，且癥狀持續(xù)加重，無緩解現(xiàn)象，應(yīng)及時就診。 3、堅(jiān)持長期治療，正確規(guī)范用藥。吸入糖皮質(zhì)激素是降低氣道高反應(yīng)和減輕氣道炎癥最有效的藥物，同時還能抑制早期和晚期的哮喘反應(yīng)。出于對激素的不正確認(rèn)識造成的“激素恐懼”，許多家長只在發(fā)作期治療，癥狀緩解后就停止治療，從而使哮喘反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，建議學(xué)習(xí)規(guī)范的用藥方法。 4、學(xué)會使用峰流速儀，建議記錄哮喘日記。峰流速儀是測量肺內(nèi)氣體呼出情況的裝置，可判定氣道狹窄情況，用于指導(dǎo)用藥，預(yù)防哮喘發(fā)作，評價治療效果以及有無復(fù)發(fā)的可能性。同時在醫(yī)生的指導(dǎo)下，家長記錄哮喘日記，通過日記可以清楚判斷孩子哮喘的控制情況，總結(jié)和分析哮喘發(fā)作規(guī)律和治療效果，并據(jù)此選擇和調(diào)整治療。 5、注重非藥物治療。哮喘發(fā)作往往使孩子及家長產(chǎn)生緊張、煩躁、恐懼的心理。可以通過放松治療、呼吸鍛練、情緒疏導(dǎo)療法等方法，使心理因素得到疏導(dǎo)。 6、可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。許多孩子在運(yùn)動后癥狀加重，導(dǎo)致孩子不敢參加任何活動。然而多個研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律運(yùn)動有助于哮喘兒童癥狀的控制。一方面可以幫助哮喘兒童放松身心，另一方面有利于孩子提高身體免疫力，體育鍛煉還可促進(jìn)血液循環(huán)，改善呼吸功能，增加肺活量。 7、重視上下呼吸道同治療，整合過敏性疾病及過敏性體質(zhì)同治療，重視中藥調(diào)理過敏性體質(zhì)。2019年01月22日
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王君副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 欣欣剛剛1歲，這幾天一吃奶就咳嗽，咳得厲害會把吃的東西一起吐出來，嗓子里呼嚕呼嚕的，爸爸媽媽很著急，今天趕緊帶欣欣到醫(yī)院看醫(yī)生，醫(yī)生說欣欣有點(diǎn)喘息，讓欣欣做霧化，第二天再來復(fù)診。第二天看完醫(yī)生，醫(yī)生說可以在家做霧化，吃藥觀察。 霧化是怎么一回事呢？ 寶寶嗓子里呼嚕呼嚕是有痰的表現(xiàn)，如果還有“嘶嘶”高調(diào)的聲音，媽媽如果趴在孩子后背上會更明顯，這就是醫(yī)生說的“喘息”，這些情況醫(yī)生會給孩子開霧化治療的醫(yī)囑。 霧化就是用帶有空氣壓縮泵的霧化機(jī)，通過高速氣流使液體（藥液或生理鹽水）分散成微小液滴，作用于呼吸道，起到濕潤、消除炎癥和水腫、化痰的作用。像欣欣才一歲，霧化后又復(fù)診1次，醫(yī)生讓其在家霧化。原因是流感高發(fā)季節(jié)，門診患兒眾多，欣欣頻繁跑醫(yī)院霧化，非常容易發(fā)生交叉感染，而且家里是寶寶熟悉的環(huán)境，不會因環(huán)境引起劇烈哭鬧影響霧化效果，所以病情基本穩(wěn)定后在家做霧化是安全有效的。 那要怎么操作呢？ 家長可以在藥店或網(wǎng)上購買空氣壓縮式霧化機(jī)，霧化的藥液是在醫(yī)院開的，醫(yī)生會根據(jù)病情確定開藥量，用完后家長根據(jù)孩子病情選擇是否繼續(xù)就醫(yī)（生理鹽水可以在藥店自行購買大瓶裝，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠）。首先，將霧化機(jī)清洗安裝好，將藥液加入儲藥罐， 一般吸入液體量總為4ml，像欣欣這種狀況，睡前和剛醒來的時候會咳的比較厲害，癥狀嚴(yán)重，用半支激素類霧化藥物消炎、半支擴(kuò)張支氣管藥解痙平喘（遵醫(yī)囑處方配藥）再加2ml生理鹽水。 一般孩子睡前和醒來的時候咳嗽會比較嚴(yán)重，可各做一次霧化。 白天可單用生理鹽水4ml做霧化，可以起到濕潤和清潔的作用，時間間隔大約6小時左右，次數(shù)都是根據(jù)病情酌情加減）。 如果是第一次使用的霧化機(jī)，需要先對著空氣噴一會，使生產(chǎn)機(jī)器時殘留的有害物質(zhì)清除；然后，讓寶寶保持直立體位，這樣有助于藥物沉積，面罩對在嘴鼻處，儲藥罐保持豎直，避免藥液外溢，一般霧化10-15min左右， 注意避免藥液進(jìn)入眼睛； 霧化結(jié)束后，要給寶寶洗面漱口，避免一些不良反應(yīng)， 霧化機(jī)應(yīng)定期進(jìn)行分解清洗消毒。面罩不建議重復(fù)使用，看家里經(jīng)濟(jì)條件及時更換，畢竟家里沒有消毒條件。 （撰稿：付錦錦，審稿：王君）2019年01月18日1786
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 平時家長們問得最多的兒童哮喘問題， 兒童哮喘屬于慢性異質(zhì)性疾病。近20余年來我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢，我國兒童哮喘總患病率為 0.9％~1.1％，南方地區(qū)為 2％～5％，估計實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)高于此。 其主要特點(diǎn)在于以慢性氣道炎癥為主，包含隨時間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時具有可變性呼氣氣流受限。 目前我國兒童哮喘的總體控制水平尚不理想 ，這與哮喘兒童家長對疾病的認(rèn)知不足、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平有待于進(jìn)一步提高有關(guān)。 臨床中常遇到各種各樣關(guān)于兒童哮喘方面的問題，筆者對其中一些比較常見的問題進(jìn)行了部分歸納。 1問.哮喘是由過敏引起的嗎？ 不可否認(rèn)哮喘與過敏密切相關(guān)，但這些特征并非哮喘的特異性表現(xiàn)。 患有濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或有哮喘等過敏性疾病家族史者，都會增加哮喘診斷的可能性，其中半數(shù)以上的哮喘兒童同時患有。而吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性。 所以對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患兒的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。 但必須強(qiáng)調(diào)過敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。換句話說具有過敏體質(zhì)的兒童患有哮喘的風(fēng)險較沒有過敏體質(zhì)的兒童大大提高，同樣，也有一部分沒有任何過敏表現(xiàn)的兒童也患有哮喘。 2問.哮喘不治療自己會好嗎？ 臨床中確實(shí)會遇到一些哮喘患兒隨著年齡的增大、免疫力的增強(qiáng)，哮喘發(fā)作頻率會減少，甚至痊愈，有一些家長甚至?xí)J(rèn)為哮喘是兒童時期的“正?，F(xiàn)象”，屬于兒童成長中的“煩惱”。 殊不知這種想法危害極大。 哮喘的反復(fù)發(fā)作會影響孩子的呼吸功能，對呼吸系統(tǒng)造成不可逆的損害。兒童哮喘與一般成人哮喘不同，由于兒童肺部處于生長發(fā)育階段，免疫功能會逐步完善，兒童哮喘是完全可以控制甚至可逆的。如果兒童哮喘不能及時有效治療，會有一部分兒童遷延至成人，治療難度更大。 所以，哮喘的控制治療應(yīng)越早越好，而且兒童時期哮喘的治療反應(yīng)還是非常好的。 3問.哮喘需要長期治療嗎？ 毋庸置疑，兒童哮喘是兒童時期最常見的慢性疾病之一，既是慢性疾病就需要長期治療。一般總的療程在一年半到兩年時間，部分患兒可能需要更長時間，一般每三到六個月需要評估一次，整個過程將視兒童哮喘控制情況進(jìn)行減量直至停藥。 家長切不可擅自減藥或停藥，過早減藥或停藥均可導(dǎo)致哮喘再次發(fā)作。 之所以需要長期治療是因?yàn)閮和瓕儆诋愘|(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，平時我們所接觸到的患兒即使沒有任何癥狀但慢性氣道炎癥依然存在，所以需要藥物長期控制，減輕氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性。 4問.吸入型糖皮質(zhì)激素長期使用會影響孩子身高嗎？ ICS（吸入型糖皮質(zhì)激素）是哮喘長期控制的首選藥物，通常需要長期、規(guī)范使用才能達(dá)到良好的控制作用。 對于青春前期學(xué)齡期輕度－中度持續(xù)哮喘兒童，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑量依賴的生長受限。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童ICS使用并不會影響最終身高。 每個兒童的生長速度不同，短期的評估不能預(yù)測成人時的身高。與嚴(yán)重哮喘帶來的風(fēng)險相比，激素對身高影響的作用較小。什么意思呢？也許從短期來看ICS的使用可能會對身高有一些負(fù)面影響，但不是漸進(jìn)性或累積性的，也就是說從兒童整個生長發(fā)育來看沒有證據(jù)顯示ICS會影響兒童的最終身高。 5問.哮喘的治療除了激素還有其他藥物選擇嗎？ 前面已經(jīng)說過了沒有證據(jù)顯示使用ICS會影響兒童的最終身高。但臨床中仍有部分家長對ICS“過分”擔(dān)心，這里提供一種次選方案，那便是白三烯調(diào)節(jié)劑(LTRA)，白三烯調(diào)節(jié)劑可分為白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5－脂氧化酶)抑制劑。 白三烯調(diào)節(jié)劑是一類非激素類抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和支氣管痙攣。 目前應(yīng)用于兒童臨床的主要為白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒。但單獨(dú)應(yīng)用療效不如ICS，對于哮喘應(yīng)用LTRA控制不佳的患兒我們提倡盡早替換或聯(lián)合ICS治療。 有家長錯誤的認(rèn)為中藥沒有副作用，試圖有中藥替代霧化吸入治療，這樣的認(rèn)識是非常錯誤的，其結(jié)果只能延誤孩子病情，影響孩子健康。所以一定規(guī)范治療。 6問.哮喘需要要限制運(yùn)動嗎？ 首先大家要明白對于兒童哮喘的治療結(jié)局是控制哮喘，我們的目標(biāo)是希望哮喘兒童能夠同其他正常的小朋友一樣正常的生活、學(xué)習(xí)。 所以，我們不僅不要限制哮喘兒童活動，更要創(chuàng)造良好的氛圍鼓勵他們進(jìn)行適宜的運(yùn)動。 當(dāng)然運(yùn)動要有的放矢、循序漸進(jìn)，沒有必要一開始就進(jìn)行一些競爭性比較強(qiáng)的運(yùn)動。這不僅能夠增強(qiáng)兒童的體質(zhì)，還能夠促使肺功能發(fā)育、增加肺活量、增強(qiáng)呼吸道的防御能力。 哮喘同肥胖也有一定的關(guān)系，對于肥胖的哮喘兒童，建議適當(dāng)增加體育鍛煉，減輕體重。 7問.哮喘會遺傳嗎？ 哮喘具有明顯遺傳傾向，患兒及其家庭成員患過敏性疾病和特應(yīng)性體質(zhì)者明顯高于正常人群。 哮喘為多基因遺傳性疾病， 已發(fā)現(xiàn)許多與哮喘發(fā)病有關(guān)的基因(疾病相關(guān)基因)，如 IgE、IL—4、IL-13、TCR 等基因多態(tài)性。 但是，哮喘發(fā)病率在近 30 年內(nèi)明顯增高，不能單純以基因變異來解釋，環(huán)境因素改變可能更為突出。 兒童哮喘的發(fā)作是階段性的，哮喘的表現(xiàn)也具有多種多樣，但氣道的炎性反應(yīng)是長期存在的，哮喘需要長期規(guī)范化治療才能得到較好的控制，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)和家長們一起共同參與到兒童哮喘的診治中來，共同管理好孩子的哮喘。2018年11月09日1917
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黃劍峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 呼吸綜合科 入秋的季節(jié)，咳喘的寶寶明顯增多起來。寶寶咳得夜奶也吐出來，床單換了好幾遍，晚上根本躺不平，都要抱著睡。寶媽寶爸揪心啊，真想病生在自己身上。針對咳喘反復(fù)發(fā)作的哮喘小寶寶，霧化不失為一種安全、有效、便捷的治療方式。久病成醫(yī)，很多家長為了避免反復(fù)就醫(yī)交叉感染，拋開時間成本和交通成本，選擇在家里霧化還是劃算的家庭霧化的注意點(diǎn)你需要get一要 吸入前要及時清除口腔分泌物、食物殘?jiān)?，以免妨礙藥物微粒深入。二要霧化吸入時最好選擇坐位，有利于吸入藥物沉積到終末支氣管及肺泡，嬰幼兒可半坐臥位，以有利于藥物在終末細(xì)支氣管的沉降。三要每次霧化用量為3mL左右，若藥物容量不足，可用生理鹽水稀釋。一般每次霧化吸入時間為10分鐘左右四要手持噴霧器要保持與地面垂直，避免藥液傾斜外溢。霧化時面罩必須緊貼口鼻部，避免漏氣造成療效下降。五要霧化吸入過程中，要密切觀察寶寶面色、呼吸狀況，特別是早產(chǎn)兒，有先天性心臟病的寶寶，如有異常立即停止。六要霧化結(jié)束后，及時清潔面部，除去附著在面部的藥物。予清水漱口或適量飲水，減少咽部不適及藥物在口腔中的殘留，降低真菌感染率。一不要治療前30 min不要進(jìn)食過多，以免霧化過程中因哭吵導(dǎo)致惡心、嘔吐等癥狀。二不要治療前不要涂抹油性面霜，因其會造成更多的面部藥物吸附。三不要寶寶霧化時哭鬧厲害，不要強(qiáng)行繼續(xù)。最好確保治療時平靜呼吸，幼兒哭鬧時吸氣短促，藥物微粒主要以慣性運(yùn)動方式留存在口咽部，從而影響療效；哭鬧厲害的嬰幼兒可暫停治療，待其安靜后或安撫入睡后再進(jìn)行霧化治療。四不要為避免影響藥物效價，建議如果霧化藥物快開后保存時間不要超過24小時。——————————————————復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（國家兒童醫(yī)學(xué)中心）黃劍峰副主任醫(yī)師原創(chuàng)，首發(fā)于微信公眾號：復(fù)旦兒科黃劍峰醫(yī)生（微信號：hjf_2016）。2018年09月24日4272
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劉全華主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒呼吸內(nèi)科 小兒哮喘不可等待“發(fā)育期自愈”--《上海藥訊》和《新民晚報》同時刊出劉全華 新華醫(yī)院兒呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師哮喘是兒童時期最常見的慢性氣道疾病，其發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響了兒童的身心健康，給家庭帶了沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前兒童哮喘總體控制水平尚不理想，其中主要原因和家長對哮喘認(rèn)識不足有關(guān)。小兒哮喘有哪些典型的表現(xiàn)？哮喘是兒童時期最常見的慢性氣道疾病，病理基礎(chǔ)為氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性（即氣道敏感性高），癥狀為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、氣促和胸悶，多在夜間和（或）凌晨出現(xiàn)或加劇，誘發(fā)因素包括病毒性上呼吸道感染（也就是“感冒”）、過敏原暴露、冷空氣、劇烈運(yùn)動、哭鬧大笑等。小兒哮喘可以自愈嗎？文獻(xiàn)報道哮喘為自然病程，也就是隨著年齡增長和自身免疫力發(fā)育，至青春發(fā)育期，哮喘有一定的自然緩解率，但緩解率并不是百分之百，有部分哮喘兒童病情可持續(xù)至成年期。兒童哮喘有一定的自然緩解率，但并不是不需要治療，未行正規(guī)治療的哮喘兒童，哮喘的反復(fù)發(fā)作不僅影響孩子生長發(fā)育，而且會對肺功能造成不同程度的不可逆損害，影響哮喘“自愈”。急性發(fā)作期有哪些治療藥物？兒童哮喘一旦急性發(fā)作，應(yīng)盡早控制，首選治療方式是霧化吸入，霧化吸入給藥可直接作用于氣道粘膜，可快速緩解氣道炎癥和氣道痙攣，解除急促胸悶等呼吸困難癥狀，達(dá)到快速緩解臨床癥狀的目的。再者，霧化吸入給藥不需要患兒刻意配合，且安全性高，幾乎不會產(chǎn)生全身不良反應(yīng)。霧化藥物包括吸入性糖皮質(zhì)激素和速效支氣管擴(kuò)張劑如布地奈德混懸液、特步特林和沙丁胺醇。緩解期需要用藥嗎？哮喘是慢性氣道疾病，非急性發(fā)作期，氣道炎癥仍然存在，故仍需在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅(jiān)持使用吸入性糖皮質(zhì)激素以控制氣道炎癥。哮喘治療需堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。故其治療是長期持續(xù)的過程，療程至少1年以上。哮喘治療一般3至6個月進(jìn)行評估，評估哮喘急性發(fā)作、活動受限、夜間癥狀和肺功能情況等，若哮喘達(dá)到控制至少3個月以上，可降級治療，降級至最小劑量并能維持控制，且6個月至1年無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。一直吸入哮喘藥物會不會依賴？吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘長期控制的首選藥物，是不會造成藥物依賴的。兒童哮喘的氣道炎癥一般為嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥，ICS可有效控制嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，快速有效緩解哮喘臨床癥狀。哮喘的病理基礎(chǔ)是氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性，停用ICS后，易出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作。哮喘停藥后癥狀反復(fù)與其氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)，而不是ICS藥物依賴。哮喘兒童患者吸入糖皮質(zhì)激素會影響發(fā)育嗎？目前文獻(xiàn)資料顯示長期ICS應(yīng)用是安全的，不會影響孩子的生長發(fā)育。吸入性糖皮質(zhì)激素可有效控制哮喘癥狀，不易反復(fù)急性發(fā)作。哮喘的氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)性決定了未行治療的哮喘兒童易反復(fù)急性發(fā)作。哮喘反復(fù)急性發(fā)作會影響孩子生長發(fā)育并可能導(dǎo)致孩子肺功能不可逆損傷，再者，還增加了哮喘兒童門急診就診次數(shù)，增加了孩子誤學(xué)天數(shù)和家長誤工天數(shù)。值得注意的是，未行治療的哮喘兒童每年抗生素、口服或靜脈激素等藥物應(yīng)用次數(shù)和劑量與正規(guī)治療的孩子比較，明顯增多。哮喘脫敏治療是怎么回事？目前國內(nèi)僅有針對塵螨的脫敏治療，包括皮下注射和舌下含服。脫敏治療是目前可能改變哮喘自然進(jìn)程的唯一治療方法，適用于癥狀持續(xù)、采取控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕中度哮喘或哮喘合并過敏性鼻炎患兒。脫敏治療療程為3至5年。脫敏治療可改善臨床癥狀、降低ICS的每日應(yīng)用劑量、減少哮喘急性發(fā)作和避免新的過敏原出現(xiàn)。若單一塵螨過敏或塵螨合并其他過敏原種類少，哮喘癥狀不易控制的輕中度哮喘兒童和哮喘合并有過敏性鼻炎兒童，可考慮過敏治療。如何避免哮喘發(fā)作？首先，哮喘一旦診斷明確需盡早正規(guī)治療，可有效減少哮喘急性發(fā)作，哮喘癥狀有效控制前提下可進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動以增強(qiáng)孩子體質(zhì)。再者，積極查找引發(fā)孩子哮喘發(fā)作的過敏原。一旦明確，注意環(huán)境控制，規(guī)避和減少過敏原接觸。如塵螨過敏，不要玩毛絨絨的玩具、不要在床上跳、家里不要鋪地毯和養(yǎng)寵物、空調(diào)濾網(wǎng)和床上用品經(jīng)常清洗等。其次，流感高發(fā)季節(jié)減少外出，避免去人多地方，防止交叉感染，盡量減少病毒性感冒導(dǎo)致的哮喘急性發(fā)作。最后，避免食用冷飲糖巧克力，尤其是冷飲，冷刺激可導(dǎo)致氣道痙攣，誘發(fā)哮喘發(fā)作。2018年08月30日3245
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 在我們兒童哮喘門診每天都可以見到一些因選擇和使用哮喘藥物不正確從而導(dǎo)致療效不佳的患兒。哮喘患兒藥物使用不合理多表現(xiàn)在選擇主要藥物不合理、使用劑量不足、使用方法不正確、頻繁更換藥物、臨時增加控制藥物治療急性發(fā)作、疾病管理健康教育缺乏等等，雖然這些與疾病的診斷無關(guān)，但嚴(yán)重影響了哮喘患兒的治療效果。1、長期控制藥物使用不合理吸入表面皮質(zhì)激素（ICS）具有較強(qiáng)的抗炎作用，且藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)良好，是治療兒童哮喘的“基石”，一旦確診哮喘必須首選和必選該類藥物，可從三級開始治療，以后根據(jù)控制情況增減。因?yàn)橄委熕幬锇l(fā)揮良好作用需要一定的時間，起始劑量較大對控制病情更為有利，以后可以根據(jù)控制情況降級。與單獨(dú)使用ICS相比，ICS+LABA具有更高地療效、藥物的副作用更少，對于5歲以上的兒童也應(yīng)該首先選擇該類藥物。由于福莫特羅的獨(dú)特藥代動力學(xué)，其具有類似沙丁胺醇的作用，既可以作為緩解癥狀使用，也可以作為長期控制的藥物。如果出現(xiàn)哮喘患兒病情變化的“窗口期”，可以增加藥物使用次數(shù)。白三烯拮抗劑具有獨(dú)特的作用機(jī)制，可以與ICS聯(lián)合使用，達(dá)到哮喘病情全面控制。白三烯對運(yùn)動誘發(fā)哮喘或運(yùn)動誘發(fā)支氣管痙攣有獨(dú)特的療效，但應(yīng)足療程使用藥物，一般情況下不要短期使用白三烯拮抗劑治療哮喘。如果符合指南列出的“情況”，白三烯拮抗劑應(yīng)與ICS聯(lián)合使用。2、哮喘藥物的“量-效”關(guān)系哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到“完全控制”，因此，在一定范圍內(nèi)吸入ICS劑量越大療效也越好，如果哮喘沒有控制需要加大劑量直到控制。已經(jīng)使用ICS+LABA每日2次的哮喘患兒，如果哮喘沒有控制，可除考慮在換用更高劑量的現(xiàn)有藥物外，與氣霧劑聯(lián)合治療也是一種選擇，這樣增加了ICS的劑量，不增加LABA的劑量，也可以取得良好的療效。3、正確掌握吸入技術(shù)十分關(guān)鍵哮喘的主要治療藥物為吸入藥物，孩子需要反復(fù)“示教”才能掌握用藥方法。試圖讓孩子和家長看“藥物說明書”學(xué)會用藥方法是錯誤的，每次就診應(yīng)該檢查使用藥物方法，直到熟練掌握為止。4、切忌頻繁更換治療藥物由于哮喘控制藥物均為慢起效藥物，吸入ISC在1～3月后才能發(fā)揮較好療效，白三烯拮抗劑一般也是在數(shù)周后才能起效。哮喘治療藥物一旦選擇應(yīng)該堅(jiān)持使用，不應(yīng)臨時使用或短時間使用或不斷變化劑量。5、兒童哮喘專病門診就診因?yàn)閮和锹圆。枰L期用藥，與非藥物作用、使用方法、療效和副作用等相關(guān)的問題十分多見。這些問題大多數(shù)是“疾病知識和健康教育”不足所引起的，有些是孩子和家長的“心理行為”問題所致。例如患兒的焦慮、抑郁、孤獨(dú)、沮喪，家長對患兒病情的焦慮、過度地保護(hù)等，加強(qiáng)健康教育和心理干預(yù)應(yīng)至始至終地貫徹在整個治療過程。兒童哮喘治療過程中出現(xiàn)的與藥物治療有關(guān)的問題、心理行為問題，這些非兒童哮喘?？迫藛T難以應(yīng)對，因此，兒童哮喘患兒最好選擇“哮喘專病門診”就診（本文由西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童病院呼吸與哮喘?？坪顐メt(yī)生撰寫）。2018年07月10日3677
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余蓉主任醫(yī)師 惠州市第一婦幼保健院 兒科 過敏性咳嗽在專業(yè)上不是一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑~，因?yàn)橐郧袄系慕炭茣羞@樣的表述：咳嗽變異型哮喘也稱過敏性咳嗽，大多數(shù)人已經(jīng)習(xí)慣了，而且家長也容易理解和接受，而且咳嗽變異性哮喘與哮喘的治療用藥基本是一樣的，也就是說咳嗽變異性哮喘與哮喘本來就是一樣的病，可以說只是程度的不同，但是家長們一聽到“哮喘”兩個字都感覺難以接受，因此醫(yī)生也就更喜歡繼續(xù)用“過敏性咳嗽”來和家長溝通,雖然專業(yè)指南里已經(jīng)賦予“過敏性咳嗽”新的定義。其實(shí)現(xiàn)在這類疾病非常多，不必恐慌，而且也不都是遺傳的。但這表述會容易誤導(dǎo)家長甚至醫(yī)生把咳嗽的原因局限的理解為對什么過敏。實(shí)際上這個“過敏”只是指呼吸道受到各種原因的損害后變得很敏感，很容易發(fā)生氣管收縮甚至痙攣，專業(yè)詞語也叫氣道高反應(yīng)。因此這個“過敏”只是一個癥狀性的描述，還不是發(fā)病的根本原因。發(fā)病機(jī)理：可以說是與體質(zhì)相關(guān)的免疫功能不平衡造成的，這類孩子的氣道存在慢性炎癥，但這種炎癥不是老百姓理解的感染性炎癥，其機(jī)制復(fù)雜，可以說屬于一種免疫性炎癥，因此不是用頭孢、打針之類的消炎藥來治療的炎癥。氣道有慢性病變之后就對很多東西都很敏感，醫(yī)學(xué)上稱“氣道高反應(yīng)”。也就是氣道對很多東西都會產(chǎn)生收縮甚至痙攣反應(yīng)，因此就會咳嗽甚至喘息。比如冷空氣、空氣中混合的各種微顆粒物質(zhì)、花粉、塵螨等等，有些食物也會誘發(fā)過敏。因此解決的辦法是控制氣道的這種慢性炎癥。因?yàn)檫@類“炎癥”與體制有關(guān)，因此“炎癥”要完全消除過程比較長，需要“體質(zhì)”恢復(fù)后“炎癥”才能去除。對于體質(zhì)我們目前是沒有真正有效的辦法通過藥物去改變的，但是如果我們不對身體使用有損害的干預(yù)，兒童在生長發(fā)育過程中是能自身逐漸長好的，大多到青春發(fā)育期病變都能緩解。那是否我們可以不去管他呢，答案是否定的！因?yàn)樯眢w能恢復(fù)的前提是氣道沒有發(fā)生“重塑”。說通俗一點(diǎn)就是，氣管沒有發(fā)生嚴(yán)重的損傷，因?yàn)殚L期存在“炎癥”氣道的結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變，這時候病變就無法恢復(fù)，即使到青春發(fā)育期也無法好轉(zhuǎn)。家長可能會困惑：又說要身體自己恢復(fù)，又說不能不管，那怎么治呢？答案是：讓氣道產(chǎn)生“炎癥”的根本病因雖然要身體自己調(diào)節(jié)，但是我們可以不讓這種病因起作用，用藥物阻斷這種“炎癥因子”的作用，孩子體質(zhì)慢慢好了，我們就可以不用這種阻斷的藥物了。因此藥物要用多長時間每個人可能都不一樣。治療的藥物：主要是吸入治療，吸入的藥物有兩大類藥，一類為控制性用藥（包括表面激素、孟魯司特鈉等），表面激素包括：丙酸氟替卡松、布地奈德，商品名有輔舒酮、吉舒、普米克、舒利迭、信必可等等。這類藥需長時間使用，即使好轉(zhuǎn)也不應(yīng)該立即停藥，一般完全無癥狀后也至少要觀察1~3個月，然后先減少每次的劑量，再觀察1~3個月，然后再減量，如果每次的劑量已經(jīng)是最少的了，則減少每天的次數(shù)，如果每天一次最低劑量仍無癥狀才可停藥。另外一類為緩解癥狀的藥物（包括沙丁胺醇、特布他林、異丙托溴銨等），一般是有癥狀時、發(fā)作時使用，沒癥狀沒發(fā)作可不用。典型的哮喘在他感覺呼吸不適、胸悶、氣促、氣喘時使用，有些孩子整天都有點(diǎn)癥狀，尤其嬰幼兒，分不出發(fā)作時間，則可一天2~3次使用，癥狀頻率與使用次數(shù)成正比。嚴(yán)重的間隔2小時就可使用，但通常說明治療的整體方案需調(diào)整。這類孩子的癥狀可表象為上述的呼吸不適、胸悶、氣促、氣喘，也可以表現(xiàn)為咳嗽、有痰、呼吸有聲音，有這些情況的時候控制性藥物不能減量，而且癥狀沒有改善的還應(yīng)該考慮增加控制性藥物的劑量。越是典型的孩子減量越應(yīng)該緩慢。另外有些呼吸道感染后氣道也會有暫時行的高反應(yīng)，他們表現(xiàn)出的癥狀以及治療的藥物也是一樣的，只是他們減量的周期可以縮短。這需要醫(yī)生綜合癥狀來判斷。關(guān)于這類藥物長期使用是否有副作用的問題：目前這類孩子副作用最少的治療方法就是這種吸入治療，因?yàn)檫@類藥在消化道幾乎不吸收，主要是吸入時直接作用在呼吸道粘膜上，而且這些藥的每噴的劑量是以微克為單位的，而口服的、靜脈的劑量是以毫克、或者克為單位的，已經(jīng)相差了百倍、千倍。所以吸入中的控制性藥物雖然也是激素，但叫做“表面激素”，也就是類似于外用藥一樣，只是抹在氣道表面的激素，并不會影響身體的內(nèi)臟。也不會影響孩子的身高。疾病的轉(zhuǎn)歸及愈后：如果能早期治療，而且方法正確，大多數(shù)都能好轉(zhuǎn)，學(xué)齡期后發(fā)作都會減少。治療的難點(diǎn)：如何“調(diào)理”。主要包括：1、減少對機(jī)體免疫功能的影響，2、供給機(jī)體合適的營養(yǎng)，3、環(huán)境，4、鍛煉。其中最重要也最難的調(diào)理就是“每次生病調(diào)的藥很合理”，這類孩子往往消化、睡眠、皮膚也存在跟他們體質(zhì)相關(guān)的各種問題，跟氣道敏感的問題一樣常常會被當(dāng)成其他疾病，或者常常在不知不覺中被習(xí)慣性使用各種不利于體質(zhì)恢復(fù)的藥物或食物。這是他們的癥狀很難緩解的一個重要原因。而且我們國家的醫(yī)療還存在很多問題，看似簡單的常見病的認(rèn)識其實(shí)存在很多誤區(qū)，營養(yǎng)知識也一樣普遍很不足，鋪天蓋地的都是清淡飲食、五谷雜糧等的宣傳，有些并不合適這類患兒。關(guān)于食物過敏源：食物過敏的機(jī)制很復(fù)雜，食物有多種途徑讓我們過敏（IgE、IgG、嗜酸性粒細(xì)胞….），但醫(yī)學(xué)能檢測的還很有限，過敏級別不太高的不一定都不能吃，級別是0的不一定就都沒問題，當(dāng)然級別比較高的還是要回避的！而且IgE型的食物過敏并不一定導(dǎo)致這種氣管的慢性病變。對于食物我們更要關(guān)心的是飲食結(jié)構(gòu)是否符合孩子生長發(fā)育的需求，不要經(jīng)常食用一些會讓身體變得虛寒的東西，比如中醫(yī)說的一些偏寒涼、祛濕下火、清熱解毒的食物和藥物。身體越虛寒我們前面所說的免疫紊亂就越難糾正，我們經(jīng)常所說的清淡飲食通常都是低蛋白、低熱量的食物，而且還經(jīng)常都是偏“寒涼”的食物，反而是不適合生長發(fā)育中的孩子的。2018年06月24日18045
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黃劍峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 呼吸綜合科 霧化吸入糖皮質(zhì)激素在國內(nèi)有三種用于兒童霧化吸入的糖皮質(zhì)激素混懸液，包括布地奈德 、二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。比如布地奈德是是被美國食品藥品管理局（FDA）定為妊娠安全分級為B類的糖皮質(zhì)激素（包括鼻用和吸入制劑），孕婦都能用，所以還是安全的。當(dāng)然也需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。個別患兒使用不當(dāng)可出現(xiàn)口腔真菌感染長鵝口瘡，通過吸藥后漱口或暫時停藥1-2天和局部涂些抗真菌治療就可緩解。也會有些孩子聲音嘶啞，但停藥后可自行消失。吸藥后清水漱口也可減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)率。霧化吸入糖皮質(zhì)激素的劑量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治療），但即使增加數(shù)倍，相對于糖皮質(zhì)激素口服或靜滴的應(yīng)用量而言也還是小而安全的，在病情緩解后，減為原方案維持治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量直至停藥。2017 全球哮喘防治創(chuàng)議（全世界哮喘治療的圣經(jīng)）指出，長期低劑量吸入糖皮質(zhì)激素對兒童生長發(fā)育和骨骼代謝無顯著影響。研究表明，與安慰劑相比，吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療所致全身不良反應(yīng)（生長遲緩、腎上腺抑制、白內(nèi)障、骨密度下降和骨折）的風(fēng)險未見升高，即使采用吸入糖皮質(zhì)激素治療7-11年后，哮喘兒童仍可達(dá)到正常的成人身高。——————————————————復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（國家兒童醫(yī)學(xué)中心）黃劍峰副主任醫(yī)師原創(chuàng)，首發(fā)于微信公眾號：復(fù)旦兒科黃劍峰醫(yī)生（微信號：hjf_2016）。2018年06月03日2105
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耿宏偉主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸科 醫(yī)學(xué)界兒科頻道 近年來，霧化吸入療法在我國兒科臨床應(yīng)用迅速增加，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了專門的霧化治療中心或霧化室，霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用非常廣泛。但是，關(guān)于霧化治療，兒科醫(yī)生和醫(yī)患心中都有不少認(rèn)識誤區(qū)。霧化吸入治療真的那么有效嗎？霧化吸入為何應(yīng)用如此廣泛？糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療可用于哪些兒科疾??？糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療全身不良反應(yīng)如何？糖皮質(zhì)激素霧化治療應(yīng)如何選擇？2018年2月最新發(fā)表的《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2018年修訂版）》（下文簡稱“共識”）對上述問題進(jìn)行詳細(xì)解答，并分享精彩觀點(diǎn)，趕緊一睹為快吧！ 1 霧化治療真的那么有效嗎？ “有一次和成人內(nèi)科的醫(yī)生朋友聊天，朋友就說‘為什么霧化吸入治療在兒科應(yīng)用這么多？會不會有濫用的嫌疑？’我想，即便是醫(yī)學(xué)同行，都對霧化吸入治療的認(rèn)識不夠全面，甚至有疑惑，更不用說沒有醫(yī)學(xué)知識背景的老百姓了。那么，霧化吸入治療在兒科應(yīng)用有多廣泛呢？一項(xiàng)全國范圍內(nèi)關(guān)于霧化治療臨床實(shí)踐的問卷調(diào)研顯示：基層醫(yī)院霧化治療開展率低，三級二級醫(yī)院開展率在90%以上，而基層醫(yī)院開展率僅為47.3%。其中知識缺乏是開展率低的重要原因，所有受訪者中，75.4%的醫(yī)生希望獲得更多霧化相關(guān)知識培訓(xùn)。 圖一：我國霧化吸入療法臨床規(guī)范應(yīng)用仍不足（Zhu Z, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2014;27(5):386-91. ） 該流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，越是對霧化吸入治療有深入認(rèn)識的二三級醫(yī)院，霧化吸入治療的開展率越高，而越是對霧化吸入治療知識欠缺的基層醫(yī)院開展率越低。那為何會出現(xiàn)這種情況呢？共識指出，這主要是由于對霧化吸入治療知識的欠缺，對霧化吸入治療的了解不夠全面，不能正確掌握霧化吸入治療的適應(yīng)癥，不知道如何進(jìn)行配伍，不了解藥物劑量和療程等等。 吸入型糖皮質(zhì)激素（Inhaled Corticosteroids, ICS）是治療氣道急慢性炎癥的常用藥物。那么，糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療在兒科具有什么樣的地位呢？申昆玲教授連續(xù)用了四個“最”字凸顯糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療在兒科呼吸系統(tǒng)疾病的定位，即“最有效、最直接、作用最好、副作用最少的治療方式”。事實(shí)上，已經(jīng)有大量的研究表明霧化吸入糖皮質(zhì)激素療效可靠、安全性良好和操作簡易。 吸入型糖皮質(zhì)激素最早在哮喘應(yīng)用獲得成功，早在2003年我國《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》把吸入療法作為防治哮喘的首選方法；而2008年我國《兒童支氣管哮喘與防治指南》強(qiáng)調(diào)ICS是哮喘急性發(fā)作和哮喘長期控制的一線藥物。隨著ICS在哮喘的應(yīng)用成熟，ICS在其他呼吸系統(tǒng)疾病的嘗試也不斷獲得成功。2011我國首次發(fā)布《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識》，主要闡述吸入糖皮質(zhì)激素的療法概述以及其在呼吸疾病兒童的應(yīng)用，是我國關(guān)于糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的首個專家共識。2014年第一次更新上述共識，2018年再次修訂及完善，標(biāo)志著糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在我國兒科呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用逐漸走向成熟。 2 糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療可用于哪些兒科疾??？ 2017版GINA指南指出，糖皮質(zhì)激素是控制氣道炎癥最有效的藥物，推薦吸入療法為哮喘防治的主要途徑，并強(qiáng)調(diào)ICS是哮喘長期控制的優(yōu)選一線藥物。而事實(shí)上，在咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽以及非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎等兒童慢性咳嗽疾病中，ICS亦是臨床主要治療手段之一。那么，糖皮質(zhì)霧化吸入療法可以應(yīng)用的疾病包括哪些呢？我們一起來看一下共識是怎么說的。 表一：糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用（據(jù)共識整理） 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 喘息相關(guān)性呼吸道疾病 毛細(xì)支氣管炎、哮喘性肺炎、哮喘性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等； 咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病 咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽、百日咳/類百日咳樣綜合征、 其他 支氣管哮喘、支氣管肺發(fā)育不良、肺炎支原體肺炎、急性喉氣管支氣管炎、氣管插管術(shù)及支氣管鏡前后 3 糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療應(yīng)如何選擇？ “激素”是一個既熟悉又陌生的詞，熟悉是因?yàn)樵S多疾病治療已離不開激素，陌生是因?yàn)樵S多人都對激素有較深的誤解。在這里，“激素”特指糖皮質(zhì)激素。由于口服糖皮質(zhì)激素有較多的副作用（如滿月臉、水牛背、向心性肥胖等），導(dǎo)致許多人都談激素色變。那么，糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療會有很多副作用嗎？怎么樣選擇霧化吸入激素達(dá)到良好治療效果而又減少副作用呢？ 目前國內(nèi)有三種用于兒童霧化吸入的ICS混懸液，包括布地奈德（如普米克令舒) 、二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松（僅適用于4~16歲兒童）。2018版共識指出“布地奈德是WHO兒童基藥目錄（適用于12歲以下兒童）中唯一推薦的抗哮喘ICS；是唯一被美國FDA定為妊娠安全分級為B類的糖皮質(zhì)激素（包括鼻用和吸入制劑），也是目前批準(zhǔn)的唯一可用于4歲以下兒童的霧化ICS?！? 1 吸入藥霧微粒與療效 共識指出，當(dāng)霧粒＞5 μm絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)；當(dāng)霧粒＜0.5 μm雖能到達(dá)下呼吸道，但是90%的藥物顆粒又可隨呼氣排除體外。其中，直徑1~5 μm的藥霧微粒最為適宜。布地奈德混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為平均直徑為2.0~3.0 μm的細(xì)小類圓形表面不規(guī)則顆粒，可最大限度地增大藥物表面積，提高霧化效能。而丙酸倍氯米松為長約10 μm的針狀微粒，氟替卡松為10 μm左右類圓形顆粒，二者均會降低霧化效能。 2 藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)與療效 不同的ICS 具有不同的分子結(jié)構(gòu)及藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（PD）特點(diǎn)。影響ICS的PK和PD因素主要包括受體親和力、親脂性和親水性、生物利用度、半衰期、清除率、分布容積等ICS 本身的特性。 圖二：常用ICS的理化、PK及PD特點(diǎn)比較（申昆玲, 等. 臨床兒科雜志. 2018,36(2):95-107） 在療效方面，布地奈德在保留較高親脂性的同時，具有高親水性，更易透過氣道黏液層，發(fā)揮快速抗炎作用；在哮喘患者中，布地奈德有更強(qiáng)的抗炎作用和肺組織靶向性，布地奈德> 丙酸氟替卡松> 二丙酸倍氯米松；在安全性方面，布地奈德口服生物利用度低、清除率高、半衰期短、分布容積適中，其全身性不良反應(yīng)小。 3 ICS全身不良反應(yīng)大嗎？ ICS的副作用主要與首過代謝率和分布容積有關(guān)。研究表明，吸入藥物有10%~15%沉積在肺部，對于被吞咽的吸入藥物約50%~90%從胃腸道吸收，通過門脈循環(huán)到肝臟，經(jīng)首過代謝變成失活的代謝產(chǎn)物。 從胃腸道吸收并躲避肝臟首過代謝后進(jìn)入體循環(huán)的藥物呈原形存在，可導(dǎo)致肺外副反應(yīng)發(fā)生。故首過代謝率越高，不良反應(yīng)越少。有研究表明，而二丙酸倍氯米松首過代謝率僅60%~70%，而布地奈德首過代謝率90%以上，全身不良反應(yīng)風(fēng)險低。 圖三：布地奈德首過代謝率高，全身不良反應(yīng)風(fēng)險低 另外，藥物脂溶性與藥物不良反應(yīng)也密切相關(guān)。親脂性高也會相應(yīng)的使得藥物與全身組織的親和力都增加，故其分布容積會相應(yīng)增大、系統(tǒng)清除時間會相應(yīng)延長，從而使藥品在體內(nèi)蓄積的風(fēng)險增加，尤其在長期規(guī)律用藥時這種風(fēng)險更明顯。吸入型糖皮質(zhì)激素的脂溶性普遍較高，脂溶性的增高與受體親和力的升高相關(guān)。從圖二可以看出，布地奈德親脂性最低，分布容積低，有利于系統(tǒng)清除，全身不良反應(yīng)風(fēng)險低。 總之，我國糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的臨床應(yīng)用仍存在亟需解決的問題，新版共識有利于規(guī)范和完善臨床應(yīng)用。霧化吸入布地奈德具有優(yōu)秀藥理學(xué)特性，快速強(qiáng)效抗炎，全身不良反應(yīng)風(fēng)險低；霧化吸入布地奈德用于支氣管哮喘，喘息、咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病、MPP、Croup等疾病可快速有效控制癥狀，可減少早產(chǎn)兒BPD發(fā)生率，減少氣管插管術(shù)及支氣管鏡檢查并發(fā)癥；需要長期霧化ICS 治療的患兒均可考慮家庭霧化治療，可大大提高給藥的及時性、方便性和舒適度。2018年05月18日2876
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羅淑娟副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 “甜蜜蜜，甜蜜蜜，你笑得好甜蜜……”這首歌相信大家都很熟悉吧。這是我國著名的天歌皇后鄧麗君的代表作之一。讓我們扼腕嘆息的是，這位美麗的歌唱家走得太早了，沒能給我留下更多美妙的音樂。讓奪走鄧麗君生命的罪魁禍?zhǔn)拙褪侵夤芟Ｄ侵夤芟降讉€什么樣疾病，發(fā)作起來竟然這么嚴(yán)重，甚至短短數(shù)分鐘沒得到及時救治就可以奪去人的生命？今天羅醫(yī)生就帶大家對支氣管話本溯源，一探究竟……支氣管哮喘（以下簡稱哮喘），是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。1990年全國城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%，2000年為1.97%，2010年為3.02%。根據(jù)最新的我國2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》，對哮喘的定義為：哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。而從19世紀(jì)時人們認(rèn)為哮喘只是一個癥狀綜合征到現(xiàn)在公認(rèn)的哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，期間經(jīng)歷了四個階段。如下圖所示。聽起來好高深莫測啊，OK，說人話。羅醫(yī)生來告訴您當(dāng)您的寶寶出現(xiàn)出現(xiàn)以下多點(diǎn)時就要考慮哮喘哦。反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、胸悶、氣促，小朋友可能多在接觸過敏原、冷空氣、感冒、劇烈運(yùn)動或大笑哭鬧后出現(xiàn)這些癥狀。這些癥狀常在夜間或凌晨發(fā)作或加劇。哮喘發(fā)作時，可以聽到明顯的哮鳴音，湖南方言叫“扯吼”或“氣滿”。這些不舒服的癥狀體征通常通過抗哮喘治療（最常見的霧化，或吸入治療）后緩解，有時沒用藥也能自行緩解（例如脫離過敏環(huán)境等）。父母有哮喘病史。過敏體質(zhì)患兒。說了這么多，現(xiàn)在劃重點(diǎn)啦：診斷哮喘最主要的一點(diǎn)一定要注意反復(fù)發(fā)作。隨著現(xiàn)在社會的發(fā)展，家長們對哮喘也越來越重視，門診中經(jīng)常有家長帶著幾個月大的小寶寶來就診，要求我給寶寶檢查一下是不是哮喘。其實(shí)，2歲以內(nèi)的小朋友，偶爾出現(xiàn)喘息發(fā)作，可能大多數(shù)都是毛細(xì)支氣管炎。如果反復(fù)喘息發(fā)作，同時結(jié)合其他的檢查和家族史過敏史才能診斷是不是哮喘。半歲以內(nèi)的小嬰兒喘息發(fā)作，我們通常首先不考慮哮喘。但是一定要注意追蹤喘息的發(fā)展情況哦。如果懷疑哮喘發(fā)作的患兒，去兒童呼吸?？崎T診，醫(yī)師常建議做過敏原的測試，可以做皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（小寶寶一般不建議，如下圖所示）。或者抽血檢測特異性IgE來明確過敏源。但是大千世界，萬千萬物，我們能檢測的過敏源選項(xiàng)不可能包括全部，不過常見的花粉、塵螨、霉菌、部分堅(jiān)果、蝦、牛肉、蛋類等都是檢測的。因此各位看官，尤其是寶媽們在帶寶寶時還要仔細(xì)觀察，如果每次接觸或者進(jìn)食同一種物質(zhì)后都出現(xiàn)皮疹、水腫等過敏現(xiàn)象，以后還是要盡量避免哦。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)一般相對便宜點(diǎn)，一兩百，每個醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一樣；抽血查過敏原相對費(fèi)用貴點(diǎn)，一般都要400塊以上。一般可分開做食物組和吸入環(huán)境組，我們醫(yī)院（湖南省兒童醫(yī)院）食物組過敏原300元，環(huán)境組過敏原300元。同時還有肺功能的檢查。5歲以下的小寶寶，我們醫(yī)院（湖南省兒童醫(yī)院）可以做潮氣肺功能（費(fèi)用100-200元），先給寶寶吃一個幫助他睡覺的藥進(jìn)入深度睡眠，然后用一個面罩罩住口鼻不漏氣，面罩直接與肺功能儀器連接就可以記錄寶寶的肺功能啦。5歲醫(yī)師可以很好的聽指令配合醫(yī)師的寶寶就可以做常規(guī)肺通氣檢查啦（費(fèi)用大概200-300）。其他哮喘的檢查通常還有FeNO檢查（呼出氣一氧化氮檢查），同時有時為了排除其他診斷，醫(yī)師還會要求患兒做胸部影像學(xué)檢查，支氣管鏡檢查等。具體情況具體分析。關(guān)于疾病，大家最關(guān)心的自然還有疾病的治療。哮喘的治療，首先也是最重要的一點(diǎn)就是如果有明確過敏原，盡量避免接觸過敏原，避免接觸過敏原，避免接觸過敏原。重要的話說三遍，各位記住了嗎？同時，前面我們已經(jīng)講了，哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥。因此診斷哮喘的治療，簡單說就包括對抗慢性氣道炎癥及急性發(fā)作期緩解支氣管痙攣。糖皮質(zhì)激素：包括吸入的丙酸氟替卡松吸入劑（輔舒酮），布地奈德，及舒利迭（沙美特羅氟替卡松，其中氟替卡松為吸入糖皮質(zhì)激素），信必可（布地奈德福莫特羅，其中布地奈德為吸入糖皮質(zhì)激素）……，口服潑尼松及急性發(fā)作期靜脈輸液的甲強(qiáng)龍等。貝塔受體激動劑：沙丁胺醇、丙卡特羅等。白三烯受拮抗劑、孟魯司特（順爾寧或白三平）。茶堿類（氨茶堿、多索茶堿、茶堿緩釋片等）抗膽堿能藥（異丙托溴銨等）變應(yīng)原特異性免疫治療，也就是脫敏治療。不過目前已經(jīng)開發(fā)成熟的脫敏劑僅有粉塵螨脫敏劑，治療周期較長，一般總療程不少于2年，兒童最好5歲以上才使用。費(fèi)用全部用下來要以萬為單位來計算。早期使用時可能會引發(fā)過敏，誘發(fā)癥狀，不過一般能堅(jiān)持下來，1年后大多數(shù)病人的體驗(yàn)都會很好的。其他：中醫(yī)中藥、芳香療法等輔助治療。一定要注意的事，由于哮喘是個慢性病，確診后需要長期用藥控制氣道的慢性炎癥。一般醫(yī)生剛開始會開一個月左右的藥物，在1個月藥物用藥之前務(wù)必來復(fù)診。之后如果情況控制得好穩(wěn)定的話，可以3個月左右來復(fù)診一次就可以啦。切記長期用藥，切忌自行減藥停藥哦。還要一個各位家長十分擔(dān)心的問題就是激素的副作用，特別是可能對審稿的影響。其實(shí)哮喘長期用藥使用的吸入激素，劑量非常小，例如我們常用的丙酸氟替卡松1噴才125ug，單位是微克哦。而且吸入激素直接作用于氣道入血的量就更少啦。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，使用吸入激素治療的哮喘患兒，最初使用的1年可能會比同齡兒童低1-2cm，但哮喘控制后會有一個身高追趕，最終隨訪多年，對成年后的身高并無影響。特別不愿意使用激素的哮喘患者，也可以選擇其他藥物控制。最后，各位小伙伴，如果你懷疑寶寶有支氣管哮喘，建議去醫(yī)院找?？漆t(yī)生確診，醫(yī)生會根據(jù)具體病情制定最適合你的治療方案哦。同時一定不要忘記要堅(jiān)持治療哦，這樣才能獲得最好的效果。本文系羅淑娟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月12日3391
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