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黃劍峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 呼吸綜合科 今年的5月3號(hào)是世界哮喘日，今年哮喘日的主題是消除差距，實(shí)現(xiàn)哮喘的同治管理。哮喘管理啊，其實(shí)在全世界有統(tǒng)一的成熟的方案，那么為什么有些哮喘病人控制的好，有些哮喘病人控制的不好呢？作為哮喘小朋友的家長(zhǎng)有們先自問(wèn)一下以下三方面是否和黃醫(yī)生所說(shuō)的存在差疾。第一，對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)，要正確認(rèn)識(shí)兒童哮喘是一種慢性疾病，通過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范的管理，哮喘是能夠被控制達(dá)到臨床之一。第二，掌握適宜的吸入技術(shù)，兒童哮喘吸入是需要根據(jù)年齡、病情選擇合適的吸入狀置，并且能夠正確的使用。第三，良好的依從性，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整哮喘吸入方案，控制環(huán)境，堅(jiān)持用藥，定期隨訪，這三方面你做到了嗎？2022年05月03日
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王漢久主治醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是兒童慢性咳嗽常見的原因之一，是以咳嗽為主要或唯一癥狀的疾病，是哮喘的一個(gè)亞型，主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)或持續(xù)的咳嗽。由于缺乏典型的喘息癥狀，CVA在臨床上易被誤診或漏診，進(jìn)而缺乏規(guī)范治療。因此提高臨床醫(yī)生對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)，這對(duì)CVA的早期診斷、規(guī)范治療、改善預(yù)后以及減輕兒童哮喘負(fù)擔(dān)尤為重要。No.1流行病學(xué)：各個(gè)國(guó)家對(duì)兒童CVA發(fā)病率的報(bào)告不一，如經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家哮喘性咳嗽占慢性咳嗽病因首位，欠發(fā)達(dá)國(guó)家感染性咳嗽常見。一項(xiàng)中國(guó)兒童多中心慢性咳嗽病因研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成中CVA是兒童慢性咳嗽首位病因，占比41.95%，在3～6歲年齡組最常見。在2019年一項(xiàng)單中心研究顯示兒童慢性咳嗽病因中CVA占比35.1%。中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示CVA發(fā)病率為0.29%，占哮喘比例9.7%。No.2發(fā)病機(jī)制：CVA作為哮喘的一個(gè)亞型，存在可逆性氣流受限、氣道高反應(yīng)性、嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)的氣道炎癥等病理生理學(xué)特征?！裰夤苁湛s引起的咳嗽反應(yīng)在CVA中增強(qiáng)而在經(jīng)典哮喘中減弱，這一機(jī)制與CVA突出的咳嗽癥狀相符?！馛VA患者還存在夜間咳嗽顯著的特征，這與夜間副交感膽堿能神經(jīng)興奮性增強(qiáng)導(dǎo)致氣道平滑肌收縮及氣道阻塞增加相關(guān)。●環(huán)境刺激物、炎癥介質(zhì)等因素使CVA患者產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性及咳嗽超敏反應(yīng)，導(dǎo)致患者在較低的刺激水平下產(chǎn)生咳嗽加劇?！馛VA存在嗜酸性氣道炎癥，也存在非嗜酸性氣道炎癥。CVA嗜酸性氣道炎癥與氣道反應(yīng)及疾病嚴(yán)重程度是相關(guān)的，高痰嗜酸性粒細(xì)胞水平是CVA發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素。No.3臨床表現(xiàn)：CVA主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。部分患者有季節(jié)性。在劇烈咳嗽時(shí)可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發(fā)因素。No.4診斷及鑒別診斷：根據(jù)慢性咳嗽病史、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和抗哮喘治療有效綜合分析作出診斷。符合以下全部標(biāo)準(zhǔn)可確診CVA:●慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽?！裰夤芗ぐl(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF平均晝夜變異率＞10%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性?！裣委熡行?。典型的咳嗽特征對(duì)CVA診斷就有指向性，夜間咳嗽在CVA中發(fā)生率為66.2%，是CVA高度特異性的預(yù)測(cè)因子。臨床癥狀及病史有助于鑒別慢性咳嗽的其他病因（表1）。No.5治療：●一旦確診CVA則應(yīng)按哮喘進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范治療，中國(guó)兒童慢性咳嗽指南推薦吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。●美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議將ICS作為CVA一線治療，如果患者的咳嗽癥狀緩解不完全，臨床醫(yī)生應(yīng)該增加ICS劑量并重新鑒別診斷，然后可以考慮聯(lián)合白三烯受體拮抗劑或β2受體激動(dòng)劑?！裆嘞绿禺愋悦庖咧委熌塬@得比單純藥物治療更顯著的臨床療效，且可以預(yù)防兒童CVA發(fā)展為典型哮喘。No.6預(yù)后：部分CVA患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘，病程長(zhǎng)、氣道反應(yīng)高、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素。2022年04月22日1531
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王漢久主治醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 1、霧化吸入療法的作用機(jī)制是什么？霧化吸入療法是指用專門裝置將吸入藥物分散成氣溶膠形式，吸氣時(shí)氣溶膠隨氣流進(jìn)入呼吸系統(tǒng)的給藥方法，它可使藥物直接作用于呼吸道黏膜，達(dá)到潔凈、濕化氣道、局部和全身治療的目的，已成為呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病重要的治療手段。2、呼吸系統(tǒng)適合霧化給藥特點(diǎn)有哪些？與口服、肌內(nèi)注射和靜脈給藥方式相比，霧化吸入治療的最大優(yōu)點(diǎn)是能將藥物直接送達(dá)氣道或肺臟。通常霧化給藥所需劑量較小，局部藥物濃度高，藥物起效時(shí)間短，生物利用度高。與全身給藥相比，霧化吸入治療藥物的不良反應(yīng)相對(duì)較小。3、霧化的工作模式有哪幾種？各自特點(diǎn)？霧化器是一種通過(guò)壓縮氣體或電源裝置來(lái)驅(qū)動(dòng)藥液轉(zhuǎn)變?yōu)闅馊苣z形態(tài)，以便于氣道吸入的藥物輸送裝置。表1常用的霧化器4、霧化機(jī)選擇的主要參數(shù)指標(biāo)有哪些？●理想的霧化吸入裝置：·能夠產(chǎn)生出較小顆粒的霧滴（一般要求直徑5μm以下的顆粒達(dá)到60%以上）；·殘留藥量少；·噪音低；·輕巧便于攜帶；●市場(chǎng)上主要2種霧化器重點(diǎn)考慮的參數(shù)（表2）表2噴射霧化器和篩網(wǎng)霧化器重點(diǎn)考慮的參數(shù)5、霧滴選擇的原理是什么？藥物微粒直徑與作用部位間的關(guān)系即藥物微粒的大小將影響呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的治療效果。●霧粒直徑＞5μm，多達(dá)中央氣道（氣管和支氣管），絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)；●霧粒直徑＜0.5μm，雖能達(dá)到末梢氣道（細(xì)支氣管、肺泡），但潮氣呼吸時(shí)，90%藥物微?？呻S呼氣排出；●霧粒直徑1.0～5.0μm較為適宜，可達(dá)中間氣道及以下（支氣管），故可廣泛應(yīng)用于支氣管哮喘、喘息相關(guān)性呼吸道疾病、咳嗽相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病、肺炎支原體肺炎、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良等疾病的霧化吸入治療；6、藥物霧化劑型效能的影響因素有哪些？霧化吸入藥物的理化及藥理學(xué)特性均有一定要求：●理化特性：藥物霧化劑型使用前pH應(yīng)在3～10，滲透壓應(yīng)接近血漿滲透壓（285～310mmol/L）●藥物性質(zhì)需保持穩(wěn)定，并能被霧化裝置裂解為可吸入性氣溶膠，所用輔料應(yīng)不影響呼吸道黏膜或纖毛的功能霧化吸入藥物的顆粒大小、肺部滯留時(shí)間、受體親和力、生物利用度、半衰期以及清除率是影響其效能的主要因素。●顆粒直徑影響見“霧滴選擇的原理是什么？”●肝臟首過(guò)代謝率較低的藥物，口咽部沉積量越小則全身性不良反應(yīng)越小；肝臟首過(guò)代謝率較高的藥物，進(jìn)入血液循環(huán)的量越少則全身不良反應(yīng)越??；●藥物受體在肺部分布越廣、受體親和力越高，則作用越強(qiáng)；如受體在其他臟器分布少，則全身不良反應(yīng)小；●藥物在肺部吸收是被動(dòng)擴(kuò)散，吸收速率與相對(duì)分子量及脂溶性有關(guān)。2022年04月19日1504
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黃劍峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 呼吸綜合科 做霧化有依賴性嗎？門診時(shí)，有些家長(zhǎng)不愿意給哮喘寶寶做霧化，說(shuō)做霧化有依賴性的原因是哮喘孩子做了霧化，誒，不咳不喘了，可是一不做又開始咳嗽了，這樣就沒有信心了，認(rèn)為你坐上霧化無(wú)休無(wú)止，沒有停的時(shí)候了。其實(shí)啊，哮喘它是一種慢性的氣道炎癥。 他控制啊，需要一定療程，如果療程不足，過(guò)早停藥，那當(dāng)然會(huì)復(fù)發(fā)，重新做上霧化后，藥物起哮，哮喘得到控制當(dāng)然就不可不傳了，所以家長(zhǎng)誤解為艾左物化有依賴性。哮喘孩子需要長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素來(lái)控制氣道的慢性炎癥，當(dāng)哮喘控制了，當(dāng)?shù)揭欢ǒ煶滩趴梢灾饾u減掉，直至最終的停藥。所以哮喘孩子做霧化是沒有依賴性的。2022年03月17日1151
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 對(duì)于需要做霧化吸入治療的患兒來(lái)說(shuō)，副作用是比較小的。不過(guò)，為了進(jìn)一步減少不良反應(yīng)，增強(qiáng)霧化的效果，霧化的時(shí)候需要注意：1.霧化前：（1）體位：采用坐位或者半躺，避免仰臥，仰臥的時(shí)候，不僅容易把藥弄灑，還不利于藥物深入肺組織深部；（2）漱口，清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?，避免誤吸；（3）清洗面部，不擦油性面膏，以免藥物附著。2.霧化中：（1）用口吸氣、用鼻呼氣，平靜呼吸，間斷深呼吸；（2）若出現(xiàn)任何不舒服，應(yīng)該馬上停止霧化，并及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員；（3）保持與他人≥90cm的距離，避免交叉感染。3.霧化后：（1）用清水清洗面部及口腔；（2）盡量使用一次性管道，若重復(fù)使用應(yīng)及時(shí)清洗霧化管道并晾干。2022年03月13日427
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 霧化治療是一種給藥方式。所謂霧化，顧名思義就是將藥劑通過(guò)特殊的處理變成很細(xì)微的霧狀微粒，然后通過(guò)呼吸讓微粒直接進(jìn)入氣管和肺內(nèi)吸收。采用霧化療法時(shí)，藥物以氣溶膠的形式輸出，隨呼吸氣流進(jìn)入體內(nèi)。由于氣溶膠具有很大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效。相對(duì)其他給藥方式來(lái)說(shuō)，霧化治療有以下優(yōu)點(diǎn)：霧化吸入局部給藥的治療指數(shù)高、安全性好。吸入藥物可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，而且局部藥物濃度愈高、療效也愈好。霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡的兒童。一般霧化吸入治療的藥量?jī)H為全身用藥量的幾十分之一，由此可避免或減少全身給藥（如糖皮質(zhì)激素）可能產(chǎn)生的潛在不良反應(yīng)。2022年03月11日584
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 濕疹和哮喘是嬰幼兒常見的過(guò)敏性疾病，而且這兩種病癥常常同時(shí)存在。全球兒童過(guò)敏性疾病的普遍增長(zhǎng)，一方面被認(rèn)為可能跟近幾十年來(lái)環(huán)境的急劇變化有關(guān)，一方面也可能跟生命早期過(guò)少的微生物暴露有關(guān)（也就是俗話說(shuō)的養(yǎng)得太干凈了），盡管這些關(guān)系在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上被證實(shí)，但要推演到人體身上仍需進(jìn)一步的研究。目前沒有直接證據(jù)能證明益生菌及其衍生物對(duì)過(guò)敏性疾病有效，甚至有些研究表明益生菌對(duì)濕疹和哮喘毫無(wú)用處。另外，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì)等世界權(quán)威機(jī)構(gòu)均不推薦益生菌用于預(yù)防任何過(guò)敏性疾病。2022年03月10日487
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是目前最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物，通過(guò)對(duì)炎癥反應(yīng)中的一系列細(xì)胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用。代表藥物：布地奈德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松等，其中以布地奈德起效最為迅速。藥物特點(diǎn)：①直達(dá)氣道或肺部，在使用后的第1、2小時(shí)內(nèi)對(duì)呼吸癥狀和肺功能的改善作用比口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更為顯著；②可有效緩解喘息等癥狀，解除氣道痙攣，控制氣道炎癥，抑制黏液高分泌；③使用劑量小、安全性好、不良反應(yīng)發(fā)生率低于口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。ICS的不良反應(yīng)發(fā)生率低、安全性好，長(zhǎng)期研究表明，低劑量ICS對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝均未有明顯抑制作用，其局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染，因此，霧化后務(wù)必用清水漱口。?2.支氣管擴(kuò)張劑選擇性β2受體激動(dòng)劑根據(jù)起效和持續(xù)時(shí)間的不同，可分為短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA），與ICS具有協(xié)同作用，是解除支氣管痙攣、治療急性喘息的主要藥物。代表藥物：SABA：沙丁胺醇和特布他林；LABA：福莫特羅、沙美特羅。SABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的支氣管舒張劑，適用于各年齡段的兒童。心率過(guò)快或合并心血管疾病的患者應(yīng)首選特布他林，其對(duì)β2受體的選擇性強(qiáng)于沙丁胺醇，使得心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。LABA多應(yīng)用于兒童哮喘的緩解和維持用藥。非選擇性膽堿能受體拮抗劑可分為短效膽堿能受體拮抗劑（SAMA）和長(zhǎng)效的膽堿能受體拮抗劑（LAMA），霧化藥中以SAMA為主，其作用為松弛氣道平滑肌，舒張支氣管，抑制氣道腺體的黏液分泌?？鼓憠A能藥物的支氣管舒張作用弱于β2受體激動(dòng)劑，對(duì)中央氣道的作用強(qiáng)于對(duì)周圍氣道的作用。代表藥物：異丙托溴銨等。其常見不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、咽喉刺激、咳嗽、口干、惡心等。2022年03月05日1123
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