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唐競主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 經(jīng)常有膝關(guān)節(jié)疼痛患者看病時候，醫(yī)生看了片子后會說，膝關(guān)節(jié)有退變，關(guān)節(jié)炎，簡單說就是這個關(guān)節(jié)磨壞了。這個時候很多患者聽醫(yī)生說的是mo壞了，那么就理解是膝關(guān)節(jié)應該有一個“膜”，這個mo壞了應該就是膝關(guān)節(jié)的“膜”，壞了，所以就疼了。其實醫(yī)生說是“磨”不是患者理解的“膜”，這個還是不一樣的，只是發(fā)音相同，容易引起理解上的不同。磨壞了的意思是膝關(guān)節(jié)的磨損、軟骨的磨損，軟骨磨損后膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙就會變狹窄。所以片子上會看著有膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙的狹窄，也就是說膝關(guān)節(jié)有磨損。磨損越嚴重，關(guān)節(jié)間隙就越狹窄，如果狹窄到幾乎沒有間隙的時候，也就說明膝關(guān)節(jié)軟骨完全磨損沒有了，就是骨頭碰骨頭的狀態(tài)，那么當然就走路疼痛嚴重，不走路癥狀就不明顯，越走越嚴重的狀態(tài)了。所以患者理解的“膜”和醫(yī)生說的“磨”是不一樣的。這個“磨”是指膝關(guān)節(jié)的磨損。磨損和年齡、活動量、體重、負重勞動等因素都有關(guān)系。這樣您就能理解醫(yī)生說的“膝關(guān)節(jié)磨壞了”是什么意思了吧。05月22日
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 老鼠經(jīng)常出沒在我們?nèi)粘Ｉ钪?，到處流竄，并且偶爾會引起人們的不適和反感。我們關(guān)節(jié)里也可能住著這樣的老鼠“關(guān)節(jié)鼠”——游離體。1、“關(guān)節(jié)鼠”是怎么形成的？所謂“關(guān)節(jié)鼠”就是指關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，多是關(guān)節(jié)內(nèi)形成的骨軟骨游離物。有多種產(chǎn)生機制，比如一次創(chuàng)傷導致的關(guān)節(jié)骨軟骨損傷（如，摔傷、扭傷、撞傷等）。此外，高強度運動導致的膝關(guān)節(jié)軟骨不斷重復的輕微損傷，也可導致關(guān)節(jié)軟骨損傷并脫落。其他可能的病因還包括：軟骨下骨周圍的化學改變、滑膜軟骨化生、基因遺傳、生長疾病、局部缺血等。2、“關(guān)節(jié)鼠”的具體癥狀是什么？“關(guān)節(jié)鼠”癥狀是非特異性的，可因膝關(guān)節(jié)活動而突然觸發(fā)，通常表現(xiàn)為突發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛，可伴隨關(guān)節(jié)的鉸鎖、僵硬、不穩(wěn)等癥狀。正因為“關(guān)節(jié)鼠”的發(fā)生不確定，它可以很長時間內(nèi)都沒有癥狀，而突然出現(xiàn)上述膝關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)。診斷“關(guān)節(jié)鼠”可以使用最常見的X片，也可以使用敏感性更高、定位更準確的CT和核磁共振（MRI）來進行診斷。3、如果患上“關(guān)節(jié)鼠”，該怎么治療？一般來說，如果膝關(guān)節(jié)游離體已經(jīng)形成，并產(chǎn)生關(guān)節(jié)卡壓、鉸鎖等癥狀，那就需要手術(shù)治療了。通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，醫(yī)生可以以最小的創(chuàng)傷將膝關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體取出，由游離體產(chǎn)生的疼痛、鉸鎖癥狀就會瞬間消失，立竿見影！此外，如果關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、軟骨下骨損傷面積較大、程度嚴重，可能還要進行軟骨損傷的修復或者移植。2024年07月18日164
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 門診經(jīng)常會遇到一些這樣的病人,拿著核磁共振檢查的報告單焦急地詢問醫(yī)生“檢查報告說我的關(guān)節(jié)里有積液，這嚴不嚴重啊？該怎么辦呢？”今天就讓我們來科學地認識一下關(guān)節(jié)積液。1、什么是關(guān)節(jié)積液在正常的生理狀態(tài)下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)同樣也會有少量的關(guān)節(jié)滑液?；菏怯申P(guān)節(jié)內(nèi)滑膜所分泌的含有多種蛋白質(zhì)及黏多糖的透明粘性液體，有潤滑、營養(yǎng)關(guān)節(jié)等作用。因此當核磁共振報告給出“少量積液”或“中等積液”的診斷時，有可能是關(guān)節(jié)的正常狀態(tài)，不用過于擔心。而當關(guān)節(jié)遭受勞損、外傷、感染、自身免疫疾病等因素影響時，則可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液增多或異常積液的情況。這時候去做關(guān)節(jié)核磁共振檢查或B超檢查，影像科醫(yī)生在出具診斷報告時，就會給出“關(guān)節(jié)積液”的描述。?圖1核磁共振圖像顯示膝關(guān)節(jié)積液（左）和踝關(guān)節(jié)積液（右）?2、關(guān)節(jié)積液本身并不是一種“病”液如上所說，關(guān)節(jié)積液可能是由勞損、外傷、感染、自身免疫疾病等多種因素導致的，其本身是一種“現(xiàn)象”或“疾病表現(xiàn)”。我們其實更應該關(guān)注并搞清楚產(chǎn)生積液的原因，而不是積液本身。3、關(guān)節(jié)積液如何治療？既然關(guān)節(jié)積液有其產(chǎn)生的原因，在處理關(guān)節(jié)積液時，除了對癥處理，我們也就應當找到疾病的根源。年輕人由于運動不當或過度運動產(chǎn)生的少量關(guān)節(jié)積液，通常不需要特殊治療，通過休息調(diào)養(yǎng)，關(guān)節(jié)內(nèi)的少量積液可以自行吸收。但如果是較重的外傷導致的關(guān)節(jié)腫脹積液，我們則需關(guān)注關(guān)節(jié)內(nèi)有無重要的結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷，比如膝關(guān)節(jié)半月板撕裂、交叉韌帶損傷等，當這種情況出現(xiàn)時，則需要對相應的原發(fā)損傷進行治療。當關(guān)節(jié)內(nèi)積液較多時，我們還可以通過關(guān)節(jié)穿刺抽液進行相關(guān)檢驗檢查，以判斷積液性質(zhì)，尋找積液產(chǎn)生的原因。如果是膿性的關(guān)節(jié)積液，則多提示關(guān)節(jié)感染，需要抗感染治療，必要時手術(shù)進行關(guān)節(jié)清理灌洗。骨關(guān)節(jié)炎或類風濕性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)有時也會腫脹積液，此時多以積極治療原發(fā)病為主。各種類型的滑膜炎，比如結(jié)核性滑膜炎、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等，也是產(chǎn)生關(guān)節(jié)積液的常見原因，必要時也可以通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進行診斷和治療。?圖2?膝關(guān)節(jié)穿刺抽液2024年07月18日593
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賀亞輝副主任醫(yī)師 再談膝關(guān)節(jié)疼痛“我的膝關(guān)節(jié)疼是什么?。俊边@是很多有膝關(guān)節(jié)疼痛的患者最想問的一個問題，比如：通過膝關(guān)節(jié)疼痛的不同部位、疼痛的性質(zhì)和程度來進行區(qū)分，這便于患者也可以“按圖索驥”，輕松知道自己膝關(guān)節(jié)出了什么問題。今天全面給大家分享膝關(guān)節(jié)疼痛，值得學習借鑒！基本概述膝關(guān)節(jié)，是人體最大最復雜的關(guān)節(jié)，除了骨頭，膝關(guān)節(jié)還由很多韌帶、軟骨、滑膜等組織構(gòu)成。據(jù)統(tǒng)計，僅僅是膝關(guān)節(jié)炎的種類，就可以列出一百多種，膝關(guān)節(jié)里的任何一個零件出了問題都可能引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛，而且很多膝關(guān)節(jié)疾病的癥狀交叉重疊。隨著時間的積累，癥狀漸變得頻繁，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、退化，活動幅度減少、下蹲變得困難。坐得久時，如看電影時，會感前膝疼痛，需要偶爾伸直膝關(guān)節(jié)來紓緩不適。疼痛原因是坐著時，膝蓋較貼近股關(guān)節(jié)溝，增加了膝蓋承受的壓力，站起身時，前膝疼痛亦會加劇。處理膝關(guān)節(jié)疼痛的肌肉主要有10塊，分別是臀小肌、闊筋膜張肌、縫匠肌、股四頭肌、髖內(nèi)收肌群、腘繩肌、腘肌、跖肌、腓腸肌、比目魚肌，但它們損傷所引起的膝關(guān)節(jié)疼痛區(qū)域卻是不一樣的：膝部前側(cè)疼痛：股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、內(nèi)收長肌、內(nèi)收短肌膝部前內(nèi)側(cè)疼痛：股內(nèi)側(cè)肌、股薄肌、股直肌、縫匠肌、內(nèi)收長肌、內(nèi)收短肌膝部外側(cè)疼痛：股外側(cè)肌、臀小肌、闊筋膜張肌膝部后側(cè)疼痛：腓腸肌、股二頭肌、腘肌、半腱肌和半膜肌、比目魚肌、跖肌?每塊肌肉損傷都會有不同的表現(xiàn)特征，下面簡單的介紹一下這10塊肌肉所引起的癥狀。臀小?。簱p傷會牽涉至臀部下外側(cè)、大腿和膝關(guān)節(jié)外側(cè)、小腿腓側(cè)以及遠端腳踝的疼痛和壓痛。通常不會超過腳踝，但極少數(shù)情況下可延及至足背。闊筋膜張?。簱p傷疼痛主要集中在股骨大轉(zhuǎn)子前外側(cè)，會牽涉至髖關(guān)節(jié)疼痛，而且一直延伸至大腿的前外側(cè)部，并且沿大腿向下極少延伸至膝關(guān)節(jié)外側(cè)。縫匠?。簱p傷可引起大腿前側(cè)，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)疼痛，表現(xiàn)為難以忍受的表淺的尖銳刺痛或麻刺感，而不是一般的深部鈍痛。股四頭?。菏俏挥诖笸惹皞?cè)的肌肉，由股直肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌四塊肌肉構(gòu)成。股直肌損傷一般引起大腿前部較低的區(qū)域和膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛。股內(nèi)側(cè)肌一般位于膝關(guān)節(jié)前側(cè)并且沿大腿內(nèi)側(cè)向上。股外側(cè)肌可以引起大腿外側(cè)從骨盆和大轉(zhuǎn)子直至膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛。髖內(nèi)收肌群：是由大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌、股薄肌五塊肌肉共同組成。大收肌損傷疼痛沿大腿前內(nèi)側(cè)從腹股溝延續(xù)至膝蓋上方；長收肌、短收肌損傷疼痛沿大腿向上至腹股溝深部，向下到達膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和脛骨；股薄肌損傷引起膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的淺表疼痛。恥骨肌損傷疼痛自腹股溝韌帶下方發(fā)出，向深部延伸至腹股溝區(qū)和髖關(guān)節(jié)，向下延伸至大腿前內(nèi)側(cè)面。腘繩肌群：是由半腱肌、半膜肌和股二頭肌長、短頭構(gòu)成。半腱肌和半膜肌損傷疼痛位于下臀部及其相鄰的大腿并沿著大腿和膝關(guān)節(jié)后內(nèi)方，到達小腿內(nèi)側(cè)的上半部分。股二頭肌長、短頭損傷疼痛集中于膝關(guān)節(jié)后方，并可以向上延伸至大腿后外側(cè)甚至臀部的橫紋處。腘?。簱p傷疼痛可集中在膝關(guān)節(jié)的后面并發(fā)生交鎖現(xiàn)象。腓腸?。簱p傷疼痛可能從同側(cè)足背延伸至踝后內(nèi)側(cè)及小腿、膝蓋后外側(cè)及遠端大腿后側(cè)。比目魚?。簱p傷疼痛主要位于足后部和足底表面，并常涉及跟腱遠端，膝關(guān)節(jié)后側(cè)。跖?。簱p傷疼痛主要集中于膝關(guān)節(jié)后側(cè)，有時也可延伸至小腿背側(cè)和大腿中部。如何快速診斷膝關(guān)節(jié)疼痛？怎樣才能將眾多的膝關(guān)節(jié)疼痛準確做出鑒別診斷？這對于很多醫(yī)生來說具有很大的難度，但也是必須直面的問題。膝關(guān)節(jié)疼痛的評估病史?體檢?影像學檢查實驗室檢查?1.病史1）疼痛的特點–發(fā)作：快、慢、隱匿性–部位：前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、不定位–持續(xù)時間：持續(xù)痛、間歇痛–嚴重性（程度）–性質(zhì)：鈍痛、刺痛、休息痛、運動痛、夜間痛加重或緩解的因素–急性損傷：傷后是否能繼續(xù)活動或負重，還是因疼痛不得不停止活動2）機械性癥狀–交鎖：半月板破裂、游離體–爆裂聲：韌帶損傷–彈響聲：半月板破裂–打軟膝：不穩(wěn)定（髕骨半脫位、韌帶撕裂、半月板破裂）3）腫脹、積液–急性（2小時內(nèi)）、大量、張力大：韌帶撕裂或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（血腫）–慢性（24～36小時）、輕中度：半月板損傷或韌帶損傷–活動后反復發(fā)生：半月板損傷4）損傷機制–是否直接暴力？–足是否著地？–是否減速或急?；蚣鞭D(zhuǎn)或快速側(cè)移？–是否跳起再著地？–是否有扭轉(zhuǎn)力？–是否有過伸力量？5）既往史–既往損傷史或手術(shù)史–過去膝痛的治療史：藥物、支具或理療–其他病史：痛風、假痛風、類風濕關(guān)節(jié)炎或其他退變性關(guān)節(jié)病2.體檢檢查必須與對側(cè)無癥狀的膝關(guān)節(jié)相對照紅斑、水腫、瘀青、顏色改變肌肉萎縮（特別是股內(nèi)側(cè)?。和川C部位：髕骨、髕韌帶、脛骨結(jié)節(jié)、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)線、股骨髁、脛骨髁、鵝足–程度–是否隨關(guān)節(jié)活動改變活動度：過伸－0°－屈曲?1）髕股關(guān)節(jié)檢查–髕上囊：積液–髕股關(guān)節(jié)軌跡–摩擦音（感）、彈響–股四頭肌抗阻力試驗–髕股關(guān)節(jié)擠壓試驗–Q角：>15°是髕骨半脫位的易感因素–髕骨恐懼試驗：疼痛和脫位感?–?髕骨關(guān)節(jié)面壓痛?2）交叉韌帶–前交叉韌帶：前抽屜試驗、Lachman試驗、Jerk試驗、Pivot-shift試驗–后交叉韌帶：后抽屜試驗、Lachman試驗、脛骨后沉征（posteriorsagsign）–側(cè)副韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶：外翻應力試驗0°位屈曲30°位外側(cè)副韌帶：內(nèi)翻應力試驗0°位屈曲30°位3）半月板–關(guān)節(jié)線壓痛–McMurraytest：彈響3.影像學檢查X線攝片CTMRI?4.實驗室檢查如果膝關(guān)節(jié)有發(fā)熱、明顯壓痛、積液、因疼痛活動受限，提示感染或急性炎癥性關(guān)節(jié)病-ESR?-CRP?-關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液檢查（包括細胞分類計數(shù)、葡萄糖定量、蛋白定量、細菌培養(yǎng)、藥敏、結(jié)晶體）風濕?。ㄏ嚓P(guān)檢查）?5.膝關(guān)節(jié)疼痛的常見病因：6.不同解剖部位膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因：鑒別診斷1.髕骨半脫位多見于十幾歲的女孩和年輕婦女，發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟，Q角增大（＞15°）。髕骨恐懼試驗（Patellarapprehensionsign)陽性。輕度積液，中、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血。2.脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎?多見于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩），疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情。脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛，抗主動伸膝運動或被動過屈膝關(guān)節(jié)時可引發(fā)疼痛，沒有關(guān)節(jié)積液。X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）。3.髕骨缺血性壞死?好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣，但病變和壓痛部位在髕骨下極。X線側(cè)位片正常或在髕骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運動員。偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極。4.髕腱炎多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部。比較模糊的膝前痛，下樓或跑步等活動后疼痛加重，髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維，抗阻力伸膝活動時疼痛。沒有關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性。5.分裂（二分）髕骨?常見于兒童，多雙側(cè)性。一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合。?癥狀：運動時疼痛或運動后疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛、下跪時疼痛，上下樓梯時疼痛，行走時疼痛，受冷時疼痛。分裂部扣擊痛，可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性。分裂骨片局部骨性隆起。股四頭肌萎縮，髕骨摩擦音，大多無關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動度受限。有時需與骨折鑒別。6.股骨頭骨骺滑脫膝關(guān)節(jié)的牽涉痛，多見于兒童和十幾歲的少年，膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清，沒有膝關(guān)節(jié)外傷史，體重超重，受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋，被動內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛，膝關(guān)節(jié)檢查正常，典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷，此時CT掃描有助于診斷。7.剝脫性骨軟骨炎關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見于股骨內(nèi)髁，模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛，有晨僵，反復的關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）。如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀。股四頭肌萎縮，受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛。?X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位。8.髕股關(guān)節(jié)痛綜合征屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化，輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theatersign”）女性多見?？捎休p度積液，膝關(guān)節(jié)活動時髕股關(guān)節(jié)摩擦音，擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛。股四頭肌抗阻力試驗陽性，髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛。X線攝片一般沒有異常所見。9.內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征容易漏診，屬于過度使用綜合征，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動發(fā)生炎癥水腫。過度運動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動的結(jié)節(jié)或條索狀組織，一般無關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞。10.鵝足滑囊炎縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點——鵝足，過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥，容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復屈膝伸膝可加重，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛。沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液，內(nèi)側(cè)肌腱止點處輕度腫脹，外翻應力試驗或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛。X線攝片一般無異常所見。11.髂脛束肌腱炎髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎，也屬于過度使用綜合征，常見于跑步和自行車運動員，髂脛束緊張、足過度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素，膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重。股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3mm）壓痛。?Noble’stest(+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復伸屈活動，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時最明顯。可有軟組織腫脹和摩擦音。無關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性。12.Hoffa病Hoffa’sDisease?病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)，損傷后出血、炎性細胞浸潤、腫脹、機化，以后可能由于反復的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大。某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化。癥狀為膝前痛，髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛，X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。13.韌帶損傷側(cè)副韌帶損傷：內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)副韌帶（外側(cè)韌帶復合體）損傷交叉韌帶損傷：前交叉韌帶損傷、后交叉韌帶損傷韌帶的復合損傷14.半月板損傷發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向，也可發(fā)生于慢性退變過程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，反復膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時可引發(fā)交鎖，輕度積液，關(guān)節(jié)線壓痛，股內(nèi)側(cè)肌萎縮，McMurray試驗陽性（陰性不能排除診斷）X線平片陰性。MRI：診斷半月板損傷的注意事項，半月板表面無清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。僅在一個層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時半月板撕裂的可能性僅為50％。兩個或兩個以上層面出現(xiàn)異常信號延伸到半月板表面時，診斷半月板撕裂的特異性為90％。不能僅根據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復機制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號，很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂。15.感染可發(fā)生于任何年齡，多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等，無損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛。關(guān)節(jié)穿刺見渾濁的關(guān)節(jié)液WBC＞50000/mm（50×109L）多形核細胞＞75％蛋白質(zhì)＞3g/dL（30g/L）葡萄糖＜50％血糖濃度細菌培養(yǎng)（＋）：金葡菌常見血象WBC升高多形核細胞增加（核左移）ESR加快（＞50mm/hr）CRP升高16.骨關(guān)節(jié)炎常見（＞50歲），膝關(guān)節(jié)痛，早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯時痛、下蹲起立時痛，休息能緩解；中后期：負重痛、行走痛、夜間痛；短時晨僵（小于20分鐘），活動后消失；可有滑膜炎急性發(fā)作，關(guān)節(jié)間隙壓痛，活動度減少；關(guān)節(jié)摩擦音，輕～中度關(guān)節(jié)積液；X線攝片：負重位前后位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位。17.結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)病急性炎癥表現(xiàn)，無外傷史，紅、腫、熱、痛、活動受限。痛風：尿酸鈉結(jié)晶；假痛風：焦磷酸鈣結(jié)晶。關(guān)節(jié)穿刺澄清或輕度渾濁的關(guān)節(jié)液WBC2000～75000/mm蛋白質(zhì)＞32g/dL（320g/L）葡萄糖75％血糖濃度偏振光顯微鏡痛風－雙折射陰性的針狀結(jié)晶假痛風－雙折射陽性的菱形結(jié)晶18.特發(fā)性骨壞死較高齡者（＞55歲），大部分無誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛，夜間痛明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素無效，股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛，活動度影響不顯著。X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。19.隱神經(jīng)卡壓?膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點，小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺減退，卡壓點Tinnel征，隱神經(jīng)：股神經(jīng)（L2～L4）分支，發(fā)2支，髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側(cè)分支分布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。20.近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥好發(fā)于青春期女性，不固定的膝關(guān)節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀，下蹲時小腿麻木，部分為腓骨頭習慣性脫位，膝外側(cè)無力，打軟，有彈響，“少女膝”Girl’sKnee。多發(fā)性、游走性，膝關(guān)節(jié)最多見，沒有器質(zhì)性病變，無運動損傷、無髕骨不穩(wěn)定。鵝足部、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛。大多雙側(cè)，可自行消失，有人認為與內(nèi)分泌因素有關(guān)。有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做手術(shù)，但術(shù)后癥狀依舊。21.腘窩囊腫常見，腘窩部的不適或輕度疼痛，腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛，活動度多不受影響。多起于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近。B超、CT、MRI。22.前膝關(guān)節(jié)疼痛?髕骨軟骨軟化被用作前膝關(guān)節(jié)疼痛的統(tǒng)稱。但髕骨股骨綜合征也常伴有前膝關(guān)節(jié)疼痛。目前常用的診斷術(shù)語為前膝關(guān)節(jié)疼痛。2024年03月05日197
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何晉飛主治醫(yī)師 信豐縣人民醫(yī)院 中醫(yī)骨傷科 膝關(guān)節(jié)骨挫傷的保守治療時間因個體差異和傷勢嚴重程度而已。一般來說，輕度到中度的骨挫傷可能需要數(shù)周到數(shù)月的時間來恢復，具體的恢復時間取決于患者的年齡、健康狀況、損傷程度和治療方案。如果保守治療得當，大多數(shù)患者的膝關(guān)節(jié)骨挫傷可以逐漸康復，不會留下嚴重的后遺癥。然而，如果傷勢較重或治療不當，可能會導致以下危害，慢性疼痛，骨挫傷可能導致關(guān)節(jié)周圍的軟組織和韌帶發(fā)生炎癥，從而引發(fā)長期的疼痛，這種疼痛可能會持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，影響患者的日常生活和工作。關(guān)節(jié)僵硬，長時間的固定和自動可能導致關(guān)節(jié)僵硬，限制關(guān)節(jié)的活動范圍，這可能會影響患者的行走、上下樓梯等日愁動。肌肉萎縮由于疼痛和腫脹，患者可能會減少膝關(guān)節(jié)的活動，導致周圍肌肉的萎縮。 這可能會影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎嚴重的骨挫傷可能導致關(guān)節(jié)面部平整，從而引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。這種關(guān)節(jié)炎可能會導致關(guān)節(jié)退行性變、骨質(zhì)增生等后果，進一步加重患者的疼痛和活動受限。因此，在膝關(guān)節(jié)骨挫傷的治療過程中，患者應積極配合醫(yī)生的治療方案，遵循醫(yī)生的建議進行適當?shù)目祻陀柧毢腿粘Ｗo理，同時也要密切關(guān)注病情變化，如有不適及時就醫(yī)。2024年02月25日70
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學科 袁鋒主任門診時間：六院臨港院區(qū):周二下午特需門診2樓8號間周三上午專家門診2樓9號間六院徐匯院區(qū):國家骨科醫(yī)學中心8號樓周三下午特需門診3樓3號間周五全天專家門診2樓13號間首選公眾號預約:上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院東院微官網(wǎng)備注：如遇滿號可在門診日上午8點或下午1點診室門口排隊找助理加號（號源有限請盡早）徐匯院區(qū)：宜山路600號臨港院區(qū)：環(huán)湖西三路222號溫馨提示：就診請?zhí)崆瓣P(guān)注公眾號出診時間2024年02月18日123
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復醫(yī)學科 前言：膝關(guān)節(jié)痛是康復科門診常見病種，但由于膝關(guān)節(jié)解剖復雜，臨床表現(xiàn)多樣，疼痛來源不確定，處理起來相對耗時。并且，膝關(guān)節(jié)痛人群逐漸年輕化，不同于膝骨關(guān)節(jié)炎等退行性變，“髕股疼痛“的發(fā)展過程一般相對可控，綜合康復可以幫助年輕膝痛患者獲得較好預后。有必要和大眾科普下“髕股疼痛”。“髕股疼痛”有多種同義術(shù)語，包括：髕后疼痛綜合征、跑步者膝、髕骨外側(cè)壓迫綜合征以及特發(fā)性膝前疼痛一、髕股疼痛定義髕股疼痛(patellofemoralpain,PFP)是常見的髕股區(qū)勞損，通常表現(xiàn)為膝前疼痛，其特征為髕骨周圍或髕骨后疼痛，會在屈膝負重時造成髕股關(guān)節(jié)負荷的活動加重。由此可見PFP具有多種癥狀，而且屬于排除性診斷，即作出此診斷前，需排除其他獨立的關(guān)節(jié)內(nèi)病變(例如半月板撕裂)或髕周病變(例如髕骨肌腱病)。發(fā)生率：PFP是骨外科醫(yī)生和運動醫(yī)學?？漆t(yī)生接診的最常見膝關(guān)節(jié)異常，在活動水平較高的青少年及成人中，PFP的發(fā)生率極高，PFP更常累及女性。二、膝關(guān)節(jié)解剖膝關(guān)節(jié)近端：股四頭肌肌腱膝關(guān)節(jié)外側(cè)：外側(cè)支持帶、股外側(cè)肌附著點、髂脛束膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)：內(nèi)側(cè)支持帶、股內(nèi)側(cè)肌附著點膝關(guān)節(jié)遠端：髕腱及其在脛骨結(jié)節(jié)(脛骨粗隆)上的附著點髕骨周圍結(jié)構(gòu)包括：沿髕腱背側(cè)分布的脂肪墊(Hoffa脂肪墊)，髕韌帶的髕下皮下囊和髕下深囊需要強調(diào)的是，了解伸膝機制，“髕骨軌跡”是認識PFP的基礎伸肌裝置負荷過重是所有PFP病理生理學理論的基礎。負荷過重有時候涉及力線不良。負荷過重可能會導致軟骨下骨退變、韌帶拉傷及小神經(jīng)損傷等損害，最終引起PFP“髕骨軌跡”理論：髕骨在股骨滑車內(nèi)移動時，作用力的產(chǎn)生和分布異常引起了膝前疼痛。關(guān)節(jié)軟骨的神經(jīng)支配很少，疼痛與關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度沒有太大關(guān)系。因此，疼痛最有可能是來源于軟骨下骨、滑膜、支持帶、皮膚、肌肉及神經(jīng)。一系列相互關(guān)聯(lián)的病理生理過程造成了疼痛及功能障礙，這些過程包括滑膜內(nèi)膜和脂肪墊組織炎癥、韌帶神經(jīng)瘤、骨內(nèi)壓增高及髕骨的骨代謝活動增強三、PFP發(fā)病機制過度使用、力線不良及創(chuàng)傷是常見的致病因素負荷過重：大部分PFP患者無創(chuàng)傷史，且在體格檢查或放射影像學檢查中沒有力線不良。而詳細詢問病史常能發(fā)現(xiàn)會最終導致PFP的活動，它們可能會通過使髕股關(guān)節(jié)超負荷而引起損傷，還可能會干擾組織穩(wěn)態(tài)力線不良：髕股關(guān)節(jié)正常發(fā)揮功能的前提是：整個下肢中的眾多靜態(tài)和動態(tài)結(jié)構(gòu)要在髕骨沿滑車滑動時適當相互作用。髕骨軌跡異常的髕骨力線不良是PFP的主要原因1.靜態(tài)生物力學異常：下肢不等長，足部形態(tài)異常，腘繩肌和髖部肌肉緊張，髕骨活動度異常，下肢成角及旋轉(zhuǎn)畸形，拇趾外翻2.動態(tài)生物力學異常：肌無力或不平衡(例如，股內(nèi)側(cè)肌及髖外展肌)，膝關(guān)節(jié)外展角沖量，髖無力及內(nèi)收，地面反作用力，足旋前過度，足旋前不足四、診斷依據(jù)PFP的診斷依據(jù)主要是病史，具體特征總結(jié)如下：膝前疼痛可能呈急性發(fā)作或緩慢發(fā)作，且可能是由創(chuàng)傷導致疼痛可見于單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)疼痛通常在蹲、跑、久坐或上下臺階時加劇疼痛一般模糊地定位在髕骨“下”或“周圍”，常被描述為“鈍痛”，但也可能為“銳痛”患者可能會表示受累膝關(guān)節(jié)有“打軟腿”(“彎曲”)表現(xiàn)，在PFP患者中，這種感受到的不穩(wěn)定可能是由于疼痛抑制股四頭肌正常收縮，但必須與髕骨脫位或半脫位或是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷導致的不穩(wěn)定相區(qū)分PFP的查體，總結(jié)如下：觀察：有無肥胖、股內(nèi)側(cè)肌萎縮、下肢成角及旋轉(zhuǎn)畸形、局部發(fā)紅觸診：確定股四頭肌或髕腱有無壓痛，檢查有無局部皮溫升高或積液肌力：確定股四頭肌肌力是否降低，檢查髖外展肌和外旋肌是否無力，注意患側(cè)下肢與健側(cè)下肢的肌力差別膝關(guān)節(jié)活動度：評估有無活動受限或軟組織抵抗感檢查同側(cè)髖關(guān)節(jié)：因為膝關(guān)節(jié)痛可能是髖關(guān)節(jié)的牽涉痛評估下肢長度差異：下肢輕微不等長(≤0.5cm)并不少見，多數(shù)情況下不會促發(fā)PFP；大于等于1.0cm，可能會在跑步時對下肢產(chǎn)生不良影響評估足部及足弓：弓形足與下肢傷有關(guān)特殊檢查：下蹲：80%的PFP患者下蹲時疼痛髕腱觸診：髕腱腹/背側(cè)壓痛與髕骨滑囊炎及肌腱病有關(guān)，沿髕腱側(cè)面的壓痛與Hoffa脂肪墊炎癥有關(guān)髕骨面/支持帶壓痛：患者膝關(guān)節(jié)完全伸展，股四頭肌放松，將髕骨推向外側(cè)，通過支持帶和滑膜觸診其外側(cè)面(下表面)。在內(nèi)側(cè)重復該檢查，壓痛為陽性表現(xiàn)髕骨滑動：患者膝關(guān)節(jié)伸展，股四頭肌放松，用手將髕骨推向外側(cè)及內(nèi)側(cè)。移動距離不足髕骨寬度的1/4表明支持帶過緊，移動距離達髕骨寬度的3/4則表明髕骨活動性過高推髕恐懼試驗：患者股四頭肌放松，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，對髕骨內(nèi)側(cè)施壓將髕骨推向外側(cè)，同時觀察患者面部表情。若患者在髕骨達到最大被動位移時露出恐懼表情并試圖伸直膝關(guān)節(jié)，則為髕骨半脫位的陽性體征腘角：腘角代表著腘繩肌的柔韌性。其為0°時，整個下肢與檢查桌呈直角。腘角超過20°則表示腘繩肌柔韌性差。輔助檢查：PFP患者的初始評估中不需要高級影像學檢查，如MRI、CT、肌肉骨骼超聲(MSKUS)以及放射性核素掃描，但它們可能有助于識別其他病變MRI可以發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨軟化癥、關(guān)節(jié)軟骨損傷、剝脫性骨軟骨炎以及髕骨支持帶和髕股韌帶損傷連續(xù)屈曲位CT掃描可以發(fā)現(xiàn)髕股力線不良及不穩(wěn)定MSKUS可顯示回聲增強，提示髕骨肌腱病變骨掃描能夠顯示和軟骨下應力有關(guān)的骨代謝活性增加五、治療急性期：活動調(diào)整：負荷過重在PFP的發(fā)生中有重要作用。大部分跑步者都需要減少跑步量，有嚴重體征或癥狀(例如跛行)的患者應該限制所有跑步活動。癥狀較輕的患者可能只需要停止強度較大的訓練。可以使用固定自行車(躺式或直立)、上肢自行車或者游泳、水中跑步或其他活動來維持有氧適能，但前提是不能引起疼痛非甾體類抗炎藥：目前沒有證據(jù)支持長期使用非甾體類抗炎藥來治療PFP。根據(jù)一項系統(tǒng)評價，有限的證據(jù)支持短期使用(2-3周)NSAID。其他：膝前冰敷可能可以緩解PFP的疼痛。理療可使用超聲、離子透入療法、超聲波透入療法或電刺激來治療PFP?；謴推冢簩Υ祟惢颊咝Ч詈玫母深A是膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)鍛煉，以增加下肢肌力、活動度和總體功能，采取聯(lián)合干預，例如鍛煉治療聯(lián)用足部矯形器、髕骨貼扎和手法治療。一般需要處理的結(jié)構(gòu)包括：髖外展肌群，髂脛束，膝伸肌群(股四頭肌)，膝屈肌群(腘繩肌)，足–旋前過度或不足，核心(即軀干)肌群拉伸：通過增強股四頭肌、腘繩肌及髂脛束柔韌性來減少髕股關(guān)節(jié)的應力髖外展肌增力：PFP的發(fā)生涉及髖外展肌無力，需強化髖外展肌力股四頭肌增力：PFP患者常見股四頭肌無力。PFP的治療計劃中應該包括通過閉鏈或開鏈(openkineticchain,OKC)運動實施的常規(guī)股四頭肌增力訓練。閉鏈運動過程中，足部始終處于固定位置，如下蹲、腿部推舉，以便提高穩(wěn)定性。開鏈運動中的足部位置不固定核心穩(wěn)定性：影響骨盆穩(wěn)定性的核心(即軀干)肌力不足是下肢傷(包括PFP)的危險因素。應在PFP的康復方案中加入核心增力訓練足部矯形器：有限的證據(jù)表明足矯形器或許可以為部分PFP患者緩解癥狀。半硬式全長足矯形器有助于控制與動態(tài)不穩(wěn)性有關(guān)的足過度旋前或旋后，并能減少沖擊支具和髕骨貼扎：采用能夠控制髕骨側(cè)向傾斜、滑動和旋轉(zhuǎn)的定制貼扎，可以改善疼痛，輔助完成訓練步態(tài)再訓練：調(diào)整跑步技巧后患者的疼痛減輕、功能改善，具體調(diào)整包括減少髖內(nèi)收、增加軀干前傾和/或采用非后足著地方式六、轉(zhuǎn)診及預后骨科轉(zhuǎn)診指征：目前缺乏證據(jù)支持手術(shù)治療PFP。在考慮手術(shù)前，應該先進行24個月的非手術(shù)治療。術(shù)前應仔細排除引起膝前疼痛的其他原因，并明確確定存在適合手術(shù)治療的結(jié)構(gòu)異常。PFP手術(shù)都必須解決髕骨軌跡異常的具體問題；不恰當和過度的手術(shù)會導致患者明顯失能髕骨力線矯正、髕骨表面置換術(shù)以及髕骨關(guān)節(jié)成形術(shù)是3類主要的PFP手術(shù)，其中髕骨外側(cè)不穩(wěn)的患者更有可能受益于手術(shù)修復預后：PFP的一般預后良好。持續(xù)性髕骨軌跡異常或髕骨不穩(wěn)會導致髕股骨關(guān)節(jié)炎或慢性疼痛。與長期預后較差相關(guān)的危險因素包括髕骨活動性過高、年齡較大以及雙側(cè)癥狀恢復運動或工作：患肢應具有與健側(cè)肢體同等的活動能力，肌力至少達到對側(cè)肢體的80%有明顯股四頭肌萎縮或積液者的患者不應恢復全部活動患者在開始運動前應無夜間痛或日常生活活動疼痛疼痛增加時應終止相應活動，并由醫(yī)生重新評估小結(jié)：本文總結(jié)了髕股疼痛的臨床特點及發(fā)病機制。因患者個體差異較大，建議您康復科門診就診，全面評估體態(tài)及力線，并完善肌肉功能評估，幫助制定個性化康復方案。參考文獻：髕股疼痛-UpToDate3dbody精細解剖2024年02月07日315
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