不穩(wěn)定型心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預后，如果不能恰當及時的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。 不穩(wěn)定型心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的。與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛更強，持續(xù)時間更長，較低的活動量就可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現(xiàn)（臥位心絞痛），性質(zhì)呈進行性（惡化型），這些改變可任意組合。大約30%的不穩(wěn)定型心絞痛患者在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見，胸痛時心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標志。 病因 1.冠狀動脈粥樣硬化病變進展 多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者均有嚴重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進行性冠狀動脈狹窄。 2.血小板聚集 冠狀動脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素A2，而正常內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動脈收縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動力性冠狀動脈阻力增加。 3.血栓形成 血小板聚集，纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠狀動脈腔內(nèi)血栓，導致形成進行性冠狀動脈狹窄。 4.冠狀動脈痙攣 臨床、冠狀動脈造影和尸解研究均證實，冠狀動脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機制。 臨床表現(xiàn) 1.臨床癥狀 胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時間往往達30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。 2.臨床體征 心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音，左心衰竭時可見心尖部抬舉性搏動，缺血發(fā)作時或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣反流性雜音。 檢查 1.心電圖檢查 （1）常規(guī)心電圖ST段壓低或升高和（或）T波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果ST-T改變持續(xù)6小時以上，則提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可無改變。 （2）動態(tài)心電圖連續(xù)24小時以上的心電圖監(jiān)測，多數(shù)患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，有85%～95%的動態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對不穩(wěn)定心絞痛預后的判斷，動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動態(tài)變化，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評估和決策是否需要進行冠狀動脈造影和血管重建術(shù)的參考指標。 （3）運動心電圖適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預后。靜息心電圖正常，運動試驗亦陰性者，5年存活率>95%；靜息心電圖正常，運動試驗亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對亦低；運動試驗出現(xiàn)缺血型ST-T改變，心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。 2.超聲心動圖檢查 顯示短暫性室壁運動異常。室壁運動異常呈持久性者，提示預后不良。放射性核素心肌顯像檢查，可確定心肌缺血的部位。TI心肌顯像示靜息時心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。 3.心導管檢查 冠狀動脈造影示多數(shù)患者有兩支或以上的冠狀動脈病變，其中約半數(shù)為三支冠狀動脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動脈病變者居多。冠狀動脈病變較嚴重，斑塊破裂和（或）部分血栓溶解，多表現(xiàn)為偏心型狹窄。冠狀動脈內(nèi)窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質(zhì)為復合性斑和（或）血栓形成。 4.實驗室酶學檢查 可有血膽固醇增高，心肌酶學CKMB、肌鈣蛋白等檢查無異常改變。 診斷 1.原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴重和持續(xù)時間延長。 2.休息時心絞痛發(fā)作。 3.最近一個月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。其三項中的一項或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈造影異常和運動試驗陽性等病史，即便心電圖無ST-T改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后兩周內(nèi)者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。 鑒別診斷 與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質(zhì)更為嚴重，心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學改變可資鑒別。 治療 1.一般處理：臥床休息1～3天，床邊24小時心電監(jiān)護。有呼吸困難、發(fā)紺者應給予吸氧，煩躁不安、劇烈疼痛可給以嗎啡，如有必要應重復檢測心肌壞死標志物。 2.緩解疼痛：可給予硝酸甘油口服或靜脈滴注。變異性心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。 3.抗凝：阿司匹林及肝素是不穩(wěn)定型心絞痛的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。 4.有條件的醫(yī)院應行急診冠脈造影介入治療或擇期冠脈造影介入治療。 緩解期的進一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。 預后 持續(xù)性靜息心絞痛并有冠狀動脈腔內(nèi)血栓形成的老年人，左心衰竭和冠狀動脈多支病變者，多提示預后不良。運動試驗出現(xiàn)心絞痛或缺血型ST段壓低明顯，或心率-血壓乘積降低者，其心肌梗死、復發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率和死亡率均較高。

這通常表示病情有進展，心絞痛之前是穩(wěn)定的，現(xiàn)在有點不穩(wěn)定。 不穩(wěn)定性的心絞痛，常表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增多，持續(xù)時間延長，疼痛程度更劇烈等，或者引起胸痛發(fā)作的活動量更低，比如以前上兩層樓發(fā)作，現(xiàn)在上1層就發(fā)作，甚至休息時也發(fā)作。 如果僅僅在活動時胸痛，休息可緩解，可能表明表示病變進展了，需要去醫(yī)院就診，調(diào)整藥物，或者介入治療。 有一種胸痛特別危險，要警惕，就是在休息時發(fā)生的胸痛，或者胸痛時出汗，這時要盡快到醫(yī)院。 不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死是一個連續(xù)的疾病譜，就是說，二者之間是連續(xù)的，僅僅根據(jù)癥狀是很難區(qū)分，是否很危險需要心電圖、身體檢查和化驗才能鑒別，所以心絞痛加重，都應去就診。

【摘自環(huán)球時報】心絞痛是由于心臟冠脈血管狹窄，心肌本身供血減少，心肌缺血而引發(fā)的疼痛。 心絞痛反復發(fā)作，說明心臟冠脈血管時常處于狹窄狀態(tài)，而該狹窄狀態(tài)處于動態(tài)變化過程中，非常不穩(wěn)定，時好時壞！ 那么，我們需要看一下，是什么原因?qū)е鹿诿}血管處于收縮與舒張交替變換的不穩(wěn)定狀態(tài)呢？傳統(tǒng)認為，冠脈血管狹窄是由于血脂高、血液粘稠、血流動力學發(fā)生變化，血脂沉積于血管壁，造成血管管腔狹窄，所以臨床上治療冠心病、冠脈狹窄、心肌缺血多以降血脂，降低血液粘稠度，改善循環(huán)為主要治療措施。然而，實際臨床上，這種治療卻不能真正解決冠脈狹窄、心肌缺血問題，更不能阻止冠心病的發(fā)展。 為什么會出現(xiàn)現(xiàn)實臨床效果與醫(yī)學理論預期嚴重不符的情況呢？經(jīng)過大量的臨床研究和實踐證明，冠心病真正的成因，占更大權(quán)重的因素在于神經(jīng)系統(tǒng)！是胸交感神經(jīng)異常興奮引起心臟冠脈血管收縮變狹窄，而胸交感神經(jīng)與胸椎密切相關(guān)，是胸椎的改變影響了胸交感神經(jīng)，使其過度興奮，異常放電，造成心臟冠脈血管異常收縮，導致冠脈血管狹窄，發(fā)生心肌缺血。 鑒于以上冠脈狹窄的發(fā)生機理，我們可以推斷出時常發(fā)生的不穩(wěn)定性心絞痛，一定是由于胸椎存在不穩(wěn)定的變化因素，才會因此造成心絞痛反復發(fā)作。那么，如果突然出現(xiàn)了胸椎劇烈的變化因素，可能會導致胸交感神經(jīng)劇烈放電，冠脈血管強烈收縮，發(fā)生猛烈的心肌缺血，甚至出現(xiàn)心肌梗死。 所以，時常出現(xiàn)的反復發(fā)作的心絞痛，其實潛藏著巨大的生命危險，隨時會因某種突發(fā)的影響而致胸椎異常變化，最終造成心肌梗死。 因此，看似平時簡單的反復發(fā)作的心絞痛不能被忽略，而應該積極尋找脊柱的病因，找到胸椎異常改變的責任病灶，進而加以治療，使突發(fā)的心肌梗死消滅于萌芽期

對于明確是心梗的患者，比如胸疼明顯，心電圖已經(jīng)看出來是心梗，不需要做CT。應該直接做支架。 對于癥狀是典型的心絞痛，但藥物控制不滿意，也不需要做CT，建議直接做造影。選擇放支架或者搭橋。 對于癥狀不典型，心電圖不典型的患者，可以做冠脈CT。 還有一部分人，雖然也不是典型的心絞痛，但天天疑神疑鬼，這時做一個CT，告訴他心臟血管沒事，也是有必要的。

心絞痛是我們經(jīng)常在老年人口中聽到的一類疾病。那么心絞痛是怎么回事呢？其實心絞痛往往是因為心肌供血不足造成的，這種發(fā)病機制并不復雜，但卻是當下發(fā)病率極高的一種疾病。造成這種現(xiàn)象的原因，主要與飲食習慣有關(guān)。所以擁有一個良好的飲食規(guī)劃，對心絞痛的防治有著重要的作用。下面就讓我們來看看心絞痛患者的飲食宜忌是什么吧！ 一、飲食宜進 1. 飲食原則 （1）宜高營養(yǎng)飲食：應給予優(yōu)質(zhì)高蛋白、充足維生素，多食新鮮水果、蔬菜。 （2）應少食多餐：主食宜多樣化，適當多吃粗糧、雜糧。小麥（或蕎麥）面、粳米、小米、玉米及豆類應調(diào)配食用。血糖高者應多食蕎麥或豆類食品，大便秘結(jié)者宜多食小米粥，心絞痛患者宜適量食些玉米。 （3）宜飲用溫開水：不少冠心病患者在夜間或清晨突然出現(xiàn)心肌梗死和腦血栓，嚴重者將失去搶救機會。如果夜間和清晨注意喝3次（杯）溫開水，能及時補充體內(nèi)水分，降低血液黏稠度，加快血液流速，防止或減少冠心病發(fā)作。第一次水在臨睡前半小時喝，第二次水在深夜醒來時喝，第三次水在清晨起床后喝。 二、飲食禁忌 第一、限鹽飲食，每天攝入量要根據(jù)身體狀況限制鹽的攝入，每天要低于6克，部分患者一天的攝入量要在3克以內(nèi)，不要吃太多的腌制食品，比如咸菜等。第二、限糖飲食，要限制糖的攝入，這種情況要根據(jù)患者有無糖尿病來決定。第三、避免暴飲暴食，健康飲食，吃綠色健康的食物，保證機體每天營養(yǎng)的攝入量。第四、還要根據(jù)患者本人的身體狀況進行食物種類的合理搭配，避免吃一些不恰當?shù)氖澄镌黾訉C體心臟以及其他各臟器的負擔。 心絞痛患者應在藥物治療的基礎上，積極控制好飲食，保持良好愉悅的心情。

抗心絞痛首選“洛爾”類藥物，不僅緩解癥狀，更能改善預后 “洛爾”類藥物，算是β受體阻滯劑比如美托洛爾、比索洛爾等藥物的俗稱別名吧！因為標題中不能出現(xiàn)外文字母，所以就用了這個詞代替了。 改善預后是什么意思？就是可以改變疾病的不良后果和轉(zhuǎn)歸。 對于冠心病、心絞痛患者來說，“洛爾”類β受體阻滯劑不僅是可以緩解心絞痛癥狀、減少發(fā)作，更是可以改善預后。在抗心絞痛的三大經(jīng)典藥物（抗心絞痛的三大經(jīng)典藥物，有些其實您很熟悉?。┫跛狨ヮ悺⑩}拮抗劑、β受體阻滯劑中，β受體阻滯劑是唯一能改善預后的藥物。 怎么講？就是說其他兩種抗心絞痛藥物硝酸酯類、鈣拮抗劑只是能夠緩解心絞痛癥狀，減少發(fā)作；而β受體阻滯劑卻不同，既可以緩解心絞痛、減少發(fā)作、改善癥狀，又可以減少心肌梗死、乃至心源性猝死的發(fā)生，減少冠心病患者發(fā)生急性事件的概率和死亡率。也就是說，可以改變疾病的轉(zhuǎn)歸，改變冠心病患者的不良后果。 因此，冠心病患者發(fā)生了心絞痛，抗心絞痛藥物該如何選就很明確了：如果沒有禁忌證，首選β受體阻滯劑（以下簡稱β阻滯劑）。 β阻滯劑為什么可以抗心絞痛？ 因為β阻滯劑可以減慢心率、抑制心肌收縮力（這個抗心絞痛藥，得過諾貝爾獎（1）），從而減少心肌耗氧，進而減少心肌對供血的需求。 大家都經(jīng)歷過緊張、運動的狀態(tài)。緊張或者運動的時候心跳會加快，也會跳得重。心臟“砰砰地跳”，有時候要“跳到嗓子眼了“、”快要跳出來了”。這是為什么？這是緊張、運動時，身體里的交感神經(jīng)興奮引起的心跳（率）加快、心肌收縮力增強的表現(xiàn)。心跳增快、心肌收縮力增強是為了滿足身體的需要，但是帶來的問題就是心臟消耗能量增多，因此需要產(chǎn)能增多。而產(chǎn)能的過程中是要消耗氧氣的，這就需要增加供血來實現(xiàn)。 其實，正常情況下，交感神經(jīng)興奮時會增加心肌供血的（機制就不說了）。可是對于冠心病患者來說，冠狀動脈粥樣硬化病變狹窄已經(jīng)到一定程度，關(guān)鍵的時候擴張不了，也就滿足不了心臟的供血需求；不僅如此，心跳一快，心臟舒張的時間（舒張期）也縮短了，心臟休息時間短了，舒張期供血也減少了（冠狀動脈主要靠舒張期供血）。這樣兩下一來，心臟就更缺血了。怎么辦？發(fā)心絞痛告訴主人吧！趕緊別活動、別緊張、別生氣，趕緊吃藥。 交感神經(jīng)是通過心肌細胞上的β受體來指使心臟跳得快、跳得重的，那么阻斷β受體，就阻斷了交感神經(jīng)的這些作用。 所以，β受體阻滯劑就這樣發(fā)揮作用了。阻斷β受體，使交感神經(jīng)興奮心肌細胞的指令無以下傳，心跳就會減慢，心肌收縮力也會減弱，心肌耗氧就會減少，所以供血少一點也沒關(guān)系了（增加了缺氧耐受）；而且心跳慢了舒張期長，心肌供血也會改善，心絞痛就不發(fā)了。 不僅如此。 β阻滯劑還可以降低血壓。高血壓時心臟的負荷也是增加的。 β阻滯劑還可以減少心律失常的發(fā)生。因為改善了缺血，也抑制了心肌細胞異常的電活動。這樣，即使心肌有缺血，發(fā)生惡性心律失常的概率也會減少。因此，β受體阻滯劑還是最基本的抗心律失常藥物，尤其心肌缺血時的心律失常。像美托洛爾，由于是脂溶性，可以透過血腦屏障進入腦組織，抑制中樞的交感神經(jīng)興奮，所以對預防猝死效果更好。 β阻滯劑還可以保護心功能。β阻滯劑還會使心肌細胞上的β受體（數(shù)量和成分）發(fā)生改變，變得對自身的神經(jīng)內(nèi)分泌激素更敏感，也就是更加聽話了，使心肌處于“給點陽光就燦爛”的狀態(tài)。這樣不僅可以改善心功能，還可以使自家的神經(jīng)內(nèi)分泌激素不用分泌那么多。要知道，心衰時的心肌β受體就不聽話、不敏感，需要身體分泌很多神經(jīng)內(nèi)分泌激素（那些東西多了是有毒的，有些直接對心臟有毒）。所以β阻滯劑對改善心功能特別有好處，是抗心衰治療藥物金三角中的重要一角。缺血性心臟病、心梗、尤其大面積心梗之后容易心衰，是需要服用β阻滯劑的。 所以，“洛爾”類的β受體阻滯劑，不僅可以抗心絞痛改善癥狀，而且重要在可以改善預后！ 但是，不是所有的β阻滯劑在治療冠心病心絞痛和心衰上的效果都一樣的。 不同的β阻滯劑還是有差別的。冠心病心絞痛的患者，主要選用美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康忻，博蘇），心衰的病人還有卡維地洛（達利全，金絡），急診的情況，還可以用艾司洛爾。 像阿替洛爾（氨酰心安）也是常用的β阻滯劑，雖然抗心律失常比較好，但是缺乏預防猝死和改善心衰的效果，所以冠心病患者就不太選用。 附帶說一下，哪些情況不能用或者說要慎用β受體阻滯劑（“洛爾”類降壓藥（受體阻滯劑），既降血壓又減心率的降壓藥！這個得過“諾獎”的抗心絞痛藥，有一種心絞痛不能用?。? 1.支氣管哮喘的病人不能用。因為會引起哮喘發(fā)作。但是喘息性支氣管炎可以服，要注意劑量不能過大。 2.血壓低不能用。血壓正常偏低時需要用，可以試著小劑量起始。 3.心跳偏慢時要慎重，心率低于50次/分以下不能服。 4.心臟有傳導阻滯的患者，如果是某一束支阻滯的還可以用，或者說一度房室傳導阻滯還可以用，一度房室傳導阻滯再加上一側(cè)的束支阻滯，就要很慎重了，因為有可能是兩側(cè)都阻滯的表現(xiàn)。二度或以上的房室傳導阻滯就是禁忌。 5.冠狀動脈痙攣引起的變異型心絞痛不能用。因為會加重冠脈痙攣( 這個得過“諾獎”的抗心絞痛藥，有一種心絞痛不能用！）。 6.心衰時，嚴重的水腫不能用，因為會加重水鈉潴留，要先利尿；輕度的水腫可以聯(lián)合利尿劑一起用。 7.糖尿病患者可以用，尤其是合并了冠心病的患者。只是要警惕低血糖，因為服了β阻滯劑可能會掩蓋癥狀。

知道心絞痛穩(wěn)定還是不穩(wěn)定很重要。因為不穩(wěn)定性心絞痛說明病情不穩(wěn)定，容易發(fā)生急性事件，發(fā)生急性心肌梗死的風險高。這時候，還需要決策是不是做冠脈造影、放（植入）支架等，所以，應該了解，以有所警惕。 心絞痛中，穩(wěn)定性心絞痛只一種，不穩(wěn)定性心絞痛卻有好幾種，我們就分別看一下。 穩(wěn)定性心絞痛，單指穩(wěn)定性勞力性心絞痛。所以，反過來說，除了穩(wěn)定性勞力性心絞痛，其他類型的心絞痛都屬于不穩(wěn)定性心絞痛。 要說穩(wěn)定性勞力性心絞痛，先得說說什么是勞力性心絞痛。 勞力性心絞痛，顧名思義，就是勞動、用力等增加心臟負荷時，由于心肌供血不足引發(fā)的心絞痛。比如每當快走、上樓（坡）、提重物、體力活動、甚至飽餐、用力解大便時就出現(xiàn)心絞痛（不適）發(fā)作。注意，前面在“典型的心絞痛發(fā)作起來是什么樣的？”中說過，是要勞動、用力等正在進行時發(fā)作，而不是勞力后休息時出現(xiàn)。 勞力性心絞痛有初發(fā)、穩(wěn)定和惡化三種情況。 初發(fā)。心絞痛初發(fā)的時候，屬于新發(fā)生的病情變化（從沒有心絞痛到出現(xiàn)心絞痛），對病情變化還不了解、不摸底、不掌握發(fā)病規(guī)律，也需要調(diào)整治療，療效如何還要觀察，當然歸于不穩(wěn)定。所以，在勞力性心絞痛初發(fā)的一兩個月內(nèi)，都屬于不穩(wěn)定性心絞痛。 穩(wěn)定。勞力性心絞痛發(fā)作一段時間了，如果發(fā)作的規(guī)律可循，比如每次到了一定的體力活動（負荷）就發(fā)作心絞痛，像每次走到一定距離、或快走到一定速度、或是上兩、三層樓、或者一勞動到什么程度等就發(fā)病，每次發(fā)病的嚴重程度、持續(xù)的時間、緩解的情況都差不多，那就屬于穩(wěn)定勞力性心絞痛了。這樣的患者病情相對穩(wěn)定，并且可以根據(jù)疾病的規(guī)律避免誘發(fā)。 惡化。如果穩(wěn)定性勞力性心絞痛的發(fā)作規(guī)律變化了，變得容易誘發(fā)了，比如原來走500米路發(fā)作，現(xiàn)在出門走50米就發(fā)了；程度加重了，發(fā)病的癥狀明顯了，比如覺得胸悶憋氣明顯了，以前不出汗現(xiàn)在出汗了；持續(xù)時間長了，原來3、5分鐘緩解，現(xiàn)在要到7、8分鐘、10多分鐘了；還有，就是不容易緩解了，以前一停下來癥狀很快緩解，現(xiàn)在停下來有一會兒才緩解，以前含1片硝酸甘油就緩解了，現(xiàn)在得含2次，等等，說明病情加重了。勞力性心絞痛惡化，有發(fā)生急性心肌梗死的可能，一定要及時到醫(yī)院就診了。 除了勞力性心絞痛，還有靜息心絞痛、臥位心絞痛，其實也是勞力性心絞痛的翻版，都是病情比較重、甚至心功能都變差了才出現(xiàn)的。 靜息心絞痛，就是不活動、安靜休息狀態(tài)下都可以發(fā)作心絞痛。安靜狀態(tài)下也發(fā)作心絞痛，說明冠狀動脈的病變嚴重，一般狹窄都要到90%或以上了。 臥位心絞痛，一般是在患者躺臥半小時到一小時發(fā)作，坐起來可以緩解。這樣的病人，冠狀動脈病變嚴重，不堪負荷稍有增加。因為躺臥時，回到心臟的血液是增加的?；匦难吭黾?，心臟的負荷也會有所增加。臥位心絞痛的患者，心肌供血就連這點兒負荷增加都不能耐受，所以，躺的時間長一點兒就會發(fā)作心絞痛。坐起來后，回心血量減少，心臟負荷減輕，所以心絞痛能夠緩解?？墒牵俅翁膳P還可以出現(xiàn)。 還有比較特殊的一種，自發(fā)性心絞痛。 這種心絞痛，不是由于心臟負荷增加，而是由于冠狀動脈自身供血減少引起來的。是因為冠狀動脈發(fā)生了痙攣（強烈收縮）、血管縮窄，導致心肌供血明顯減少。這種痙攣，多數(shù)是在冠狀動脈有動脈粥樣硬化病變的基礎上，但也有一部分病人血管是好的，只是特別容易痙攣。這種發(fā)病，一般和勞力無關(guān)，而是與受涼、吸煙（吸煙是怎樣損害心臟的？）、情緒激動（緊張焦慮情緒激動，“心病”引發(fā)心臟病!）等有關(guān)，也容易在夜間發(fā)作（迷走神經(jīng)興奮）。但是，一般是在后半夜（和臥位心絞痛有所不同）。 在自發(fā)性心絞痛中，最典型的表現(xiàn)就是“變異型心絞痛”。這種病人發(fā)病時心電圖的改變與一般的心絞痛缺血改變不同，表現(xiàn)的是ST段抬高的損傷圖形。我在早先的文章“緊張焦慮情緒激動，“心病”引發(fā)心臟病!”中曾經(jīng)介紹過，那個病人是因為心理應激引起來的。 發(fā)生了心絞痛，一般（除了冠狀動脈痙攣之外）都是冠狀動脈狹窄到一定程度（70%左右），血管儲備功能下降，無法滿足心肌負荷增加需要供血增加的緣故。如果病情加重、發(fā)作頻繁，那就提示我們，或是狹窄嚴重，或者是斑塊不穩(wěn)定，有破裂，血管中病變的地方時不時有血栓形成，但沒有完全堵死血管，自身又溶解了。這種情況下發(fā)生心肌梗死的風險明顯提高，很危險，所以早先還叫做“心肌梗死前綜合征”，現(xiàn)在歸于“急性冠脈綜合征”了。 不穩(wěn)定性心絞痛階段，是處理的關(guān)鍵時刻。處置得當，可以避免發(fā)生急性心肌梗死，很好地保護心臟、保護心功能；處理不當，輕則心肌梗死、重傷心功能，重則性命堪憂。所以，這時候，一定要相信醫(yī)生的專業(yè)判定，如果需要做造影、放支架，那“該出手時就出手”。

單硝酸異山梨酯、地爾硫卓、尼可地爾，3種抗心絞痛藥有什么區(qū)別 冠脈造影右冠狀動脈狹窄40～50%，慢血流（這是提示心肌灌注不好的表達），醫(yī)生讓吃單硝酸異山梨酯、地爾硫卓、尼可地爾，可吃了之后血壓很低，全身乏力。讓說說這三種藥物有什么不同，為什么醫(yī)生要讓吃三種藥？ 先說說這三種藥物的抗心絞痛作用有什么不同？ 【單硝酸異山梨酯】 屬于最經(jīng)典的硝酸酯類抗心絞痛藥物。前面在“硝酸酯類，從炸藥原料到心臟急救藥！”一文中介紹過。 單硝酸異山梨酯是從硝酸異山梨酯（消心痛）衍生出來的。硝酸異山梨酯是個二硝酸的藥物，起效比硝酸甘油要慢些，作用時間也長一些，一般能維持4～6小時，所以一天要多次服用。單硝酸異山梨酯就是這個二硝酸藥物在身體里代謝后的有效成分，作用時間更長（起效也慢），所以后來就單制成了這種藥。由于起效慢些，不適合急救用，只適合于冠心病、心絞痛比較穩(wěn)定的情況下維持用藥。由于作用時間長了些，一天吃兩次就行。 單硝酸異山梨酯雖然相比起其他硝酸酯類藥物作用時間長些，但還是不夠。因此再后來就有了緩釋劑型（依姆多，異樂定，欣康緩釋片等）。緩釋劑型里30%是速釋，余下70%緩慢釋放，所以能夠達到開始起作用快，又能維持作用時間長、穩(wěn)定的效果。 硝酸酯類藥物是可以擴張血管的。可是，可能和大家想象的不同，硝酸酯類藥物擴張血管，主要是擴張靜脈的，少部分是擴張動脈。 擴張靜脈為什么可以改善心肌缺血、抗心絞痛呢？因為擴張了靜脈，就減少了回到心臟的血液?；匦难可倭耍呐K的心室腔內(nèi)壓力就降低了，冠狀動脈的血液就比較容易從心臟的外層灌到內(nèi)層。這樣，一是減輕了心臟的負荷（所以心衰時也可以用），減少了需求；二是增加了心肌的供血，改善缺血。 當然，硝酸酯類藥物還有擴張動脈的作用，也就可以降低血壓。因此，有時還可以用來輔助降壓治療。當然也就會帶來一些副作用，比如腦血管擴張了會出現(xiàn)頭痛，血壓過于降低，并且可以引起反射性地心率增快等。 【地爾硫卓】 地爾硫卓（合心爽，恬爾心）屬于鈣拮抗劑，但和“地平”（二氫吡啶）類的藥有所不同（鈣拮抗劑，既降高血壓，又抗心絞痛）。 地爾硫卓可以抑制血管壁平滑肌（肌肉）的收縮，因此可以擴張血管，對冠狀動脈痙攣引起的變異型心絞痛效果尤其好。地爾硫卓對心肌的收縮也有一定的抑制作用，抑制了心肌收縮力，就可以減少心臟做功，也就減低了心肌耗氧，減少了對供血的需求。此外，地爾硫卓還有減慢心率的作用，減慢心率，也可以減少心肌耗氧。如果病人心率快，還不適合用β受體阻滯劑（比如有哮喘），地爾硫卓還是很合適的選擇。 地爾硫卓一般需要一天三次服用，也有緩釋片，這樣就可以每天一次。對于老年病人，起始用藥時劑量要小，觀察病人的反應后再做調(diào)整。 地爾硫卓能夠抑制心肌收縮力，因此，對于已經(jīng)有心臟收縮功能減退的病人就需要慎用，心衰明顯的病人就不適合用，心跳太慢的病人也不適合用。 因為地爾硫卓能夠擴張動脈血管，能夠抑制心肌收縮、減慢心率，所以也有降低血壓的作用（人家本身也歸于降壓藥呢）。 【尼可地爾】 屬于非硝酸酯類的擴張冠狀動脈的藥物。 尼可地爾（喜格邁，）不屬于硝酸酯類藥物，但是因為化學結(jié)構(gòu)中有硝酸基，也就有類硝酸酯的作用。尼可地爾主要是通過其他機制（鉀通道開放）抑制血管壁上平滑肌的收縮，起到擴張冠狀動脈的作用。 尼可地爾擴張冠狀動脈與上面兩種藥不太一樣。上面兩種藥主要是擴張大一些的冠狀動脈，而尼可地爾可以擴張所有的冠狀動脈，尤其是可以擴張微小的冠狀動脈，因而可以改善心肌的微循環(huán)，改善心肌的灌注，所以既適合于有冠狀動脈痙攣的心絞痛，也適合冠狀動脈微血管病變的患者。 由于尼可地爾不會像硝酸酯類藥物會產(chǎn)生耐受性，所以不用像硝酸酯類藥物那樣“偏心給藥”，正常服用即可。 臨床研究還觀察到，尼可地爾對血壓、心率都沒有明顯的影響。 再來分析（猜猜）醫(yī)生為什么要用三種藥？（不了解具體病情） 這三種抗心絞痛的藥物，都可以改善心肌供血，因而可以抗心絞痛。由于藥物作用的機制（原理、途徑、靶點）不一樣，可以分別用于不同情況的患者，也可以配合著一起用于單個藥物不能控制病情的患者。 分析這位患者，有心絞痛發(fā)作，冠狀動脈造影沒看到有嚴重的狹窄，卻看到慢血流。醫(yī)生會考慮到是不是有冠脈痙攣？有心肌灌注不好，是不是存在微血管病變？所以在用了最常用的硝酸酯類藥物后，又加用了可以抗痙攣的地爾硫卓、改善微血管灌注的尼可地爾。 但是，由于這些藥物都有擴張血管的作用，有一定的降低血壓的作用（尤其前兩種），聯(lián)合應用對血壓的影響就更大。而血壓降低，尤其舒張壓水平降得過低，反而會影響冠狀動脈灌注，引起心肌缺血。血壓降低，全身灌注不足，加上藥物本身對肌肉的作用，是會感到乏力的。這是聯(lián)合用藥時要注意的。 怎么辦呢？ 一是可以適當調(diào)整劑量。多藥聯(lián)合時要注意各類藥物的劑量，添加藥物時最好從小劑量起始，觀察病人的耐受情況再作調(diào)整。 二是可以用緩釋劑型。緩釋劑一般起作用比較緩和，又能維持比較長的時間，像單硝酸異山梨酯、地爾硫卓都有緩釋劑型。 三是可以考慮改換對血壓影響小的藥物。比如可以用曲美他嗪（萬爽力）、或者中成藥如通心絡等（除了三大經(jīng)典，還有哪些藥物抗心絞痛？），這些藥物也可以改善心肌缺血，對血壓沒有明顯影響，但是起效比較慢。 抗心絞痛的藥物多是改善癥狀的，有些是可以在癥狀控制、病情好轉(zhuǎn)后減量停用的。 捎帶提醒一句，地爾硫卓是藥酶“細胞色素P450 3A4”的抑制劑，所以和不少藥物有相互作用?？床r要告訴醫(yī)生服藥的情況，平時自己也不要隨意吃其他藥物，以免發(fā)生不良反應。

首先，如果自覺有胸悶、胸痛、胸部緊縮感等不適，懷疑可能是心絞痛，要到正規(guī)醫(yī)院看看，明確一下是否是心絞痛，以便對癥下藥。 如果是已經(jīng)確診的心絞痛，那么則屬于冠心病的一個類型。需要考慮三個方面的內(nèi)容： 首先是基礎用藥，主要包括抗血小板藥物和他汀類藥物。這是能夠明確改善預后的藥物，改善預后的意思是預防心肌梗死、預防猝死和延長壽命。 關(guān)于他汀類藥物，目前的推薦是無論血脂的高低，都需要服用他汀。中國人特別擔心肝臟功能受損，但其實并不是危害最大的副作用。 對于如果阿司匹林不耐受，可以換用氯吡格雷。 要注意，并不是有心絞痛才需要服用阿司匹林和他汀，所有發(fā)生過心肌梗死、放過支架、做過搭橋的患者都需要用。 其次是改善心絞痛癥狀的藥物，主要包括三大類：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 硝酸酯類藥物大家比較熟悉，主要包括硝酸甘油、消心痛、依姆多和欣康等。關(guān)于硝酸酯類藥物，如果是頻繁發(fā)作的，建議選擇短效的藥物，如消心痛，逐漸加量。 有些人可能會不耐受硝酸酯類藥物，因為服用這類藥物會頭痛。 β受體阻滯劑包括倍他樂克、比索洛爾、卡維地洛等。β受體阻滯劑能預防心肌梗死和猝死。 合心爽是常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 第三、如果有高血壓和糖尿病，也需要用藥物控制，因為可加重或誘發(fā)心絞痛。 如果是微血管性心絞痛，可選擇尼可地爾。 若心絞痛發(fā)作頻繁，或程度加重，建議及時就診，部分人需要放冠脈支架治療或搭橋手術(shù)。