門(mén)診上遇到這樣一些患者：訴說(shuō)腋窩疼痛，做B超和/或鉬靶顯示腋窩有淋巴結(jié)?；颊哂谑呛芫o張，認(rèn)為淋巴結(jié)疼痛，會(huì)不會(huì)是因?yàn)槿橄侔┺D(zhuǎn)移到淋巴結(jié)了？！真實(shí)情況是怎樣的呢？大致有如下幾種可能。一、淋巴結(jié)炎癥導(dǎo)致腋窩疼痛???我在《鉬靶或者彩超發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大要緊嗎？》里提到，腋窩淋巴結(jié)被B超發(fā)現(xiàn)，很多時(shí)候是正常大小的淋巴結(jié)。即便是腫大的淋巴結(jié)，常見(jiàn)原因是乳腺炎癥或手臂炎癥引流至腋窩淋巴結(jié)，或兩個(gè)部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至此。其中只有炎癥所致的淋巴結(jié)會(huì)有疼痛。此時(shí)腋下可捫及腫大的結(jié)節(jié)，并有壓痛。此時(shí)多有乳腺炎或手臂的蜂窩織炎，丹毒等淋巴管炎的表現(xiàn)，嚴(yán)重的還可能有全身癥狀發(fā)熱等。反而乳腺癌轉(zhuǎn)移引起的腋窩淋巴結(jié)腫大不會(huì)疼痛。二、乳腺增生是腋窩疼痛的最常見(jiàn)原因乳腺不是半球形，而是象個(gè)乒乓球拍那樣有個(gè)柄，稱(chēng)為乳腺尾部。有的患者腺體尾部比較大，可伸入腋窩。我們一般把乳腺分成四份，其中外上象限不僅包括半球體的四分之一，還要加上尾部，所占腺體量接近整個(gè)腺體的一半。相應(yīng)地：不論哺乳期泌乳量、還是乳腺增生的疼痛癥狀，以及良惡性腫瘤的發(fā)病率，外上象限也都明顯超過(guò)其它三個(gè)象限。另外，雙側(cè)腋窩下副乳是很常見(jiàn)的現(xiàn)象，副乳雖說(shuō)是“庶出”，很不受患者和醫(yī)生待見(jiàn)，但和胸前的“正乳”一樣，是“同文同種”的腺體組織，也可以出現(xiàn)上述的泌乳、疼痛、腫瘤。????我在《乳腺增生程度和疼痛程度是兩回事》里說(shuō)過(guò)，乳腺疼痛說(shuō)明乳腺增生處于活動(dòng)狀態(tài)，疼痛程度反映了乳腺增生的速度。乳腺增生遍布整個(gè)腺體，但并不意味著乳腺疼痛，一定是所有部位同時(shí)發(fā)生，且程度一致的疼痛，某一階段可以只表現(xiàn)為某一個(gè)局部疼痛明顯。如果只是腺體尾部和/或腋下副乳疼痛明顯，就有可能認(rèn)為是腋窩疼痛；再加上人體對(duì)疼痛的感覺(jué)容易部位泛化擴(kuò)大，有時(shí)甚至認(rèn)為是整個(gè)腋窩都疼痛。但乳腺增生的疼痛，很多情況下別的部位腺體和該部位同時(shí)疼痛；如果是脹痛常和月經(jīng)周期有關(guān)，如排卵期或經(jīng)期前更加明顯。這些現(xiàn)象有助于鑒別診斷。三、骨科問(wèn)題導(dǎo)致腋窩疼痛???人體支配肩部和手臂的神經(jīng)都從脊髓發(fā)出，經(jīng)過(guò)頸椎孔或胸廓出口延伸入腋窩，然后繼續(xù)延伸至手臂。當(dāng)椎孔或胸廓出口出神經(jīng)受到骨質(zhì)或肌腱韌帶等卡壓時(shí)，出現(xiàn)疼痛。除了典型的手臂手掌疼痛等癥狀，有時(shí)可表現(xiàn)為腋下疼痛。但神經(jīng)受壓者一般有特定的動(dòng)作會(huì)誘發(fā)這種疼痛發(fā)作或加重；且常伴有支配區(qū)域的感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍、肌力下降或肌肉萎縮。同時(shí)有這些癥狀有助于明確診斷。四、心肌缺血心絞痛我在《容易誤診為乳腺疾病的其它病變》里提到，老年女性冠心病患者由于心肌缺血缺氧可引起心絞痛，一般放射至左肩、上臂內(nèi)側(cè)、手腕及小指、無(wú)名指，少數(shù)情況下以腋窩疼痛較為突出。心絞痛發(fā)作時(shí)常伴有心悸，脈率增快，頭暈甚則暈厥，呼吸困難，冷汗，四肢無(wú)力。結(jié)合病史和及時(shí)的心電圖檢查當(dāng)可排除或確診。五、總結(jié)一下真正由腋窩淋巴結(jié)引起的腋窩疼痛，僅見(jiàn)于腋窩淋巴結(jié)明顯的炎癥；乳腺癌轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的能被B超發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)腫大反而不疼。B超發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)(不一定是真的腫大，很多時(shí)候就是正常淋巴結(jié))是常見(jiàn)現(xiàn)象，此時(shí)的腋窩疼痛最常見(jiàn)原因是乳腺增生，罕見(jiàn)原因是骨科神經(jīng)卡壓和心內(nèi)科的心絞痛。腋窩疼痛與淋巴結(jié)可見(jiàn)純屬巧合。這幾種情況，只要詳細(xì)問(wèn)診和體檢，加上B超、頸椎磁共振、心電圖等檢查，必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診，一般不難診斷。

支架后心絞痛唯求中醫(yī)??冠心病的植入支架治療已經(jīng)相當(dāng)普遍，縣醫(yī)院就能開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)，是治療冠心病冠狀動(dòng)脈狹窄非常有效的成熟技術(shù)，但是臨床上并不能解決所有冠心病心絞痛患者的問(wèn)題。根據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，病人放了支架以后繼續(xù)發(fā)生（沒(méi)有控制?。┬慕g痛的比率很高。??這一部分無(wú)效的患者，往往是在植入支架加規(guī)范正規(guī)藥物治療（通常是雙抗、降低心肌氧耗、擴(kuò)冠、調(diào)脂等）的基礎(chǔ)上發(fā)生的這種“無(wú)效”，主要是臨床癥狀不能去除，有點(diǎn)甚至加重，無(wú)奈的情況下奔求中醫(yī)門(mén)診。而恰恰是有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)專(zhuān)病治療，彌補(bǔ)了介入治療的這些短板。??介入后仍心絞痛最常見(jiàn)的幾種情形，第一是微循環(huán)不良。微循環(huán)的網(wǎng)絡(luò)血管非常纖細(xì)，比發(fā)絲還細(xì)，甚至幾個(gè)微米。微循環(huán)的最末端也是紅細(xì)胞和心肌細(xì)胞進(jìn)行血氧交換的部位，微循環(huán)的血液循環(huán)不順暢，造成心肌缺氧發(fā)生心絞痛。目前介入治療所用的心臟支架，主要是針對(duì)心臟冠狀動(dòng)脈的大中血管來(lái)的，還解決不了這種微循環(huán)的障礙。第二個(gè)常見(jiàn)的類(lèi)型是，有病的冠狀動(dòng)脈不一定都要放上支架，病重的放了，病輕的沒(méi)有放，一般掌握是狹窄75%以上的符合植入支架，但是病人生病不是按照書(shū)本上的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)長(zhǎng)的，有的狹窄很?chē)?yán)重，但是沒(méi)有癥狀，有的狹窄沒(méi)那么嚴(yán)重，達(dá)不到介入治療放入支架的標(biāo)準(zhǔn)，但是癥狀很明顯。糖尿病的并發(fā)癥，高脂血癥的并發(fā)癥，往往冠狀動(dòng)脈的發(fā)病比較彌漫，介入治療選擇起來(lái)比較麻煩，植入支架后仍然沒(méi)有根除心絞痛。第三個(gè)類(lèi)型是血管造影的時(shí)候狹窄沒(méi)有那么嚴(yán)重，甚至沒(méi)有狹窄，在遇到情緒波動(dòng)或者天氣變化某些特定的原因的時(shí)候，就發(fā)生心絞痛，往往是冠狀動(dòng)脈功能障礙引起的。還有就是介入治療以后，冠狀動(dòng)脈血循環(huán)的平衡重新建立的過(guò)程當(dāng)中，心臟心肌的不適應(yīng)，介入灌溉打破原來(lái)的血液供應(yīng)矛盾，重新建立新的平衡，需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。所以經(jīng)?？吹接胁∪嗽诜胖Ъ芤郧皼](méi)有癥狀，放了支架以后反而渾身不舒服，有的甚至發(fā)生心絞痛。包括心臟搭橋也是。??當(dāng)然，理論上介入治療后發(fā)生狹窄的原理不止這些，這里主要是指介入后仍然不能控制的心絞痛。實(shí)際上，所謂的這些往往不是孤立存在，用機(jī)械的標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案來(lái)處理這些問(wèn)題，必須靈活變通，而這恰恰是中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)的同行都關(guān)注到了。??中醫(yī)對(duì)冠心病心絞痛的描述叫做“胸痹”。痹是閉阻不通的意思，不通則痛是中醫(yī)解釋一切疼痛的原理，心絞痛也是這個(gè)意思，原理就是冠狀血管的血液流動(dòng)不暢。中醫(yī)治療這種血流不暢，總體方法就是活血通絡(luò)，通過(guò)活血通絡(luò)來(lái)改善血液的流變、降低血液的粘度、改善血管的功能、疏通微循環(huán)的狀態(tài)以及改善心肌細(xì)胞的代謝狀態(tài)，這些作用原理都是實(shí)驗(yàn)證明了的，其實(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，中醫(yī)藥的深?yuàn)W，還需要隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)一步來(lái)挖掘探秘。??在活血化通絡(luò)根本大法基礎(chǔ)上，再結(jié)合不同的病人量身定做不同的辨證治療方法。理氣活血通絡(luò)法，主要適用于情緒波動(dòng)、天氣變化以及不同原因的刺激導(dǎo)致的心絞痛的患者，比較適用于血管痙攣、微循環(huán)障礙；補(bǔ)氣活血通絡(luò)法，主要是用于氣虛造成的心絞痛，常見(jiàn)于弱質(zhì)的、血壓不高的、低灌注的冠心病心絞痛，包括補(bǔ)中益氣、補(bǔ)腎益氣；降氣活血通絡(luò)法，主要是是用于人體的病氣向上趨勢(shì)的一類(lèi)，如陰虛陽(yáng)亢、肝火上亢、沖任失調(diào)，往往伴有高血壓、更年期等等；祛痰活血通絡(luò)法，主要適用于痰濕阻絡(luò)型的心絞痛患者，患者往往體重偏胖，伴有三高等。??事實(shí)證明，中醫(yī)處理這些疾病，在臨床上絕大多數(shù)都可以獲得非常好的效果，患者心絞痛、胸悶、氣短都得到了緩解，經(jīng)過(guò)兩個(gè)月到半年的治療，血管斑塊有了縮小穩(wěn)定、體重指數(shù)有所下降以及同時(shí)伴隨著血糖、血脂的根本性下調(diào)，這就是中醫(yī)生命力所在，當(dāng)患者或者一些西醫(yī)生感到絕望的時(shí)候，奔向中醫(yī)。??我們持續(xù)關(guān)注了多年，這里簡(jiǎn)述一二，真正看病的時(shí)候，需要把握的東西更多，后續(xù)文章再續(xù)。

阿司匹林作為一個(gè)非常經(jīng)典的抗栓藥物，在臨床上應(yīng)用比較廣泛，用于預(yù)防和治療缺血性心臟病、心絞痛、心肺梗塞、腦血栓形成，在心血管疾病的一級(jí)、二級(jí)的預(yù)防上發(fā)揮重要作用。一些患者需要長(zhǎng)期服用阿司匹林，但如何正確用藥才能發(fā)揮其最好的療效？用藥期間有哪些注意事項(xiàng)1.阿司匹林早晚服用均可以不少患者對(duì)于阿司匹林應(yīng)該在晚上服用還是早上服用存在疑惑，對(duì)于早晚服藥時(shí)間，目前研究上存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為清晨血小板活性增強(qiáng)，但其實(shí)，從阿司匹林的作用機(jī)制來(lái)看，該藥服用后幾小時(shí)血藥濃度可以達(dá)到高峰，反復(fù)用藥的話(huà)抗血小板的作用卻可以持續(xù)幾天，因此不管晚上服用還是早上服用抗血小板的作用都是持續(xù)存在的。所以，服用該藥物不用拘泥于一定要早上還是晚上，長(zhǎng)期規(guī)律服藥更為重要。2.不同劑型服藥時(shí)間有講究不同的藥物劑型會(huì)影響是飯前服用，還是飯后服用？如果服用的是普通片，該種劑型的藥物是在胃部分解，所以應(yīng)飯后服用，以減少對(duì)胃黏膜的損傷。如果服用的是腸溶片，該種劑型的藥物在酸性胃液中不溶解，在堿性腸液中溶解，若選擇餐后服用，食物會(huì)延緩藥物的吸收，同時(shí)若與食物中的堿性物質(zhì)混合可能導(dǎo)致腸溶片提前釋放反而加重對(duì)胃黏膜的損傷。因此腸溶片一般應(yīng)在餐前30分鐘-1小時(shí)服用。3.建議每天固定服藥時(shí)間，避免漏服日常不少患者偶爾會(huì)忘記服藥，漏服藥物是否會(huì)有影響？單次服用阿司匹林可以有效地抑制體內(nèi)現(xiàn)有血小板的活性，但人體每天會(huì)有10-15%的新生血小板，故而需要每天規(guī)律服用阿司匹林使新生的血小板受到抑制。偶爾漏服一次不會(huì)對(duì)抗栓效果產(chǎn)生太大的影響，但若經(jīng)常漏服勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，建議每天固定時(shí)間服藥。若當(dāng)天漏服，當(dāng)想起來(lái)時(shí)已接近下一次服藥時(shí)間，則當(dāng)天不需要補(bǔ)服，下一次按正常劑量服用即可，不需要?jiǎng)┝糠叮悦庠黾硬涣挤磻?yīng)；若當(dāng)天漏服離下一次服藥時(shí)間較久，則當(dāng)天補(bǔ)服一次，下次繼續(xù)按常規(guī)劑量服用即可。4.服藥期間切忌飲酒服用阿司匹林期間不可飲酒?！巴瑫r(shí)飲酒可增加胃黏膜及肝臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也因阿司匹林能抑制酒精代謝酶乙醇脫氫酶的活性，減慢酒精代謝，使得身體酒精蓄積，更易發(fā)生酒精中毒?！?.這些人群服藥容易出現(xiàn)，消化道不良反應(yīng)在服藥時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)往往容易影響到服藥的連續(xù)性，特別是出現(xiàn)消化道出血等癥狀時(shí)，會(huì)使人產(chǎn)生恐懼心理而抗拒吃藥，因此關(guān)注阿司匹林在消化道方面的不良反應(yīng)是十分必要的。以下人群屬于高危人群：既往有消化道疾病史、年齡＞65歲、服用大劑量阿司匹林、同時(shí)服用抗凝藥或抗栓藥以及有吸煙喝酒史等。對(duì)于上述情況，應(yīng)咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，適當(dāng)?shù)丶佑米o(hù)胃制劑以減少消化道不良反應(yīng)發(fā)生。6.出現(xiàn)阿司匹林抵抗應(yīng)，重新評(píng)估調(diào)整用藥當(dāng)服用阿司匹林不能預(yù)防血栓發(fā)生時(shí)，在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)作“阿司匹林抵抗”。當(dāng)出現(xiàn)這種情況該如何處理？首先，需要進(jìn)行重新評(píng)估，是否因?yàn)樗幬镆酝獾钠渌ｋU(xiǎn)因素如血壓、血糖以及血脂等沒(méi)有得到有效控制，是否戒煙？其次，需要確認(rèn)是否規(guī)律服藥？有沒(méi)有同時(shí)服用其它影響阿司匹林療效的藥物如非甾體抗炎藥？如果以上因素都可以排除，在出現(xiàn)阿司匹林抵抗時(shí)，可采取增加阿司匹林的劑量或換用其它抗血小板藥物的措施。圖片來(lái)源網(wǎng)絡(luò)

倍他樂(lè)克即美托洛爾作為心血管等疾病的常用藥物，對(duì)心絞痛、心律失常、高血壓、心肌梗塞等疾病有著良好的治療效果，很多患者由于疾病的原因不得不長(zhǎng)期服用，但長(zhǎng)期服用時(shí)應(yīng)注意一些特殊情況也應(yīng)該有所了解，以免導(dǎo)致嚴(yán)重后果。1.對(duì)血糖的影響，美托洛爾是選擇性β-受體阻斷藥，主要作用于腎上腺素β1-受體，而β1-受體受到阻滯時(shí)會(huì)抑制交感神經(jīng)所引起的脂肪分解，拮抗腎上腺素的升血糖作用，所以部分人群在使用美托洛爾的同時(shí)應(yīng)用降糖藥物可能會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，而且還可以延緩人體血糖水平的恢復(fù)，使得低血糖狀態(tài)不易緩解。在出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、震顫、明顯饑餓感、多汗等癥，這也是一種保護(hù)機(jī)制，它促使人們及時(shí)補(bǔ)充能量，以免血糖過(guò)低導(dǎo)致暈厥等嚴(yán)重后果，但是由于β-受體被美托洛爾抑制，患者心率減緩，上述低血糖癥狀被掩蓋，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖而不自知，甚至危及到生命安全。2.長(zhǎng)期服用美托洛爾，如需要停藥不可以突然中斷，冠心病患者如果突然中斷用藥可能會(huì)導(dǎo)致原病情明顯惡化，甚至?xí)霈F(xiàn)心絞痛、心肌梗死等危及生命的嚴(yán)重問(wèn)題；甲亢患者應(yīng)用時(shí)，由于美托洛爾降低心率的作用會(huì)使甲亢心動(dòng)過(guò)速的癥狀被掩蓋，突然停藥可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺危象的發(fā)生；所以，美托洛爾停藥時(shí)應(yīng)逐漸減少劑量，撤藥時(shí)間一般不應(yīng)少于7天。3.β-受體受阻滯導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，可加重慢性阻塞性肺部疾病，或誘發(fā)支氣管哮喘的急性發(fā)作，雖然選擇性β1-受體阻滯藥美托洛爾在這方面的作用較弱，但在應(yīng)用時(shí)也應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，盡量使用小劑量，或加用β2受體激動(dòng)劑。

大家知道么？我國(guó)有50%的心肌梗死患者在發(fā)病時(shí)不知道自己發(fā)生了心肌梗死，從而錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)間，不是發(fā)生了猝死，就是嚴(yán)重的影響了心臟功能，發(fā)展成心衰，從而造成一個(gè)家庭的悲劇。我是楊威醫(yī)生，北京協(xié)和醫(yī)院畢業(yè)的心血管大夫，大家給于雙擊下屏幕點(diǎn)點(diǎn)加號(hào)關(guān)注一下，我給大家分析清楚。王大爺最近半個(gè)月就有反復(fù)的后背疼痛，每次都是幾分鐘就能緩解，吃得太飽了或者遛彎活動(dòng)時(shí)就會(huì)加重，自己以為是肩周炎，就沒(méi)放在心上，打算疫情控制住了以后再去醫(yī)院看看。昨天晚上后背疼痛突然加重，以為是后背著涼了，就貼了兩貼膏藥，結(jié)果一點(diǎn)效果沒(méi)有，后背痛反而越來(lái)越重，并伴有胸悶憋氣，拖了半天才打120送到我們醫(yī)院急診，剛到醫(yī)院就發(fā)生了室顫，反復(fù)電除顫才恢復(fù)了正常心律，診斷很明確，急性心肌梗死，馬上給他做了心臟血管造影。大家一起來(lái)看看心臟血管造影結(jié)果。我們可以看到，左側(cè)的心臟血管就是一些輕度的狹窄和斑塊，我們馬上來(lái)看看右側(cè)的血管，大家可以看到，但是因?yàn)閬?lái)得太晚了，發(fā)生心肌梗死后自己在家拖了好幾個(gè)小時(shí)，所以使治療效果打打折扣。那怎么區(qū)分一下心絞痛與其他疾病比如肩周炎導(dǎo)致的疼痛呢，我們可以對(duì)照著以下三點(diǎn)來(lái)做。1.如果是心絞痛導(dǎo)致的肩背部疼痛，大部分是與活動(dòng)有關(guān)，而且是在活動(dòng)當(dāng)時(shí)最明顯，休息就能有所緩解，而且大部分是片裝，是某一特定的點(diǎn)，而且是悶痛多見(jiàn)。如果是肩周疾病導(dǎo)致的肩背部疼痛呢，大部分為某一點(diǎn)的疼痛，而且多于姿勢(shì)有關(guān)，比如我們的胳膊或肩膀活動(dòng)到某一位置時(shí)誘發(fā)，疼痛的性質(zhì)更銳利些，不是悶痛。第2點(diǎn)。如果是心絞痛導(dǎo)致的肩背部疼痛，如果每次持續(xù)持續(xù)幾分鐘左右就，活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息后緩解。但是要警惕啊，如果是心肌梗死導(dǎo)致的后背部疼痛也可以持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，所以大家一定結(jié)合實(shí)際情況判斷。如果是肩周疾病導(dǎo)致的肩背部疼痛呢，多是一過(guò)性的，或者持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)的，幾個(gè)小時(shí)或者幾天。3.最后就是，心絞痛往往發(fā)生在既往有高血壓，糖尿病，高脂血癥，吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素的人身上。而且呢，危險(xiǎn)因素越多，出現(xiàn)的概率呢越大。所以當(dāng)有這些危險(xiǎn)因素的人出現(xiàn)了肩背部疼痛的話(huà)，要警惕是心絞痛的可能。最后呢，提醒大家，對(duì)于突然出現(xiàn)的肩背部疼痛，如果伴有胸痛，胸悶，心慌，咽部頸部不適，出汗等任何一種情況，要考慮心肌梗死，建議大家及時(shí)就診，以免錯(cuò)過(guò)心肌梗死搶救的最佳時(shí)間。好了，今天就到這里，我是楊威醫(yī)生，咱們下期見(jiàn)。

一、注意正確的服藥方式硝酸甘油的主要作用是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，同時(shí)減少靜脈的回血量，從減少心臟的前后負(fù)荷，從而起到緩解心絞痛的作用，是冠心病患者突發(fā)心絞痛時(shí)，能夠迅速緩解癥狀的一種急救藥物。但在用藥的過(guò)程中，如何才能起到迅速的急救作用呢？又如何確保藥物在用藥過(guò)程中的安全性呢？用合理正確的方式服藥，就是值得注意的一個(gè)重要方面。1.舌下含服：想要迅速起效，切記不要直接口服硝酸甘油，舌下含服才是正確的方式。舌下含服后在1到2分鐘即可起效，有些朋友含服時(shí)舌下略有灼燒感，這正是藥物被迅速吸收的正常表現(xiàn)。2.坐姿服用：硝酸甘油能夠起到迅速擴(kuò)張血管的作用，因此也容易引起低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在使用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)盡量選擇坐姿含服，坐姿服用可以避免直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)，而躺著用藥，會(huì)增加回心血量，增加心臟負(fù)擔(dān)。3.低劑量起始：對(duì)于初次服用硝酸甘油的朋友，應(yīng)當(dāng)注意低劑量起始，不要因?yàn)椴∏槲＜?，疼痛較為嚴(yán)重就大劑量用藥，大劑量用藥反而會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增加，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，甚至?xí)又匦慕g痛，同時(shí)也會(huì)加大不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二、注意藥物的對(duì)癥應(yīng)用硝酸甘油是迅速緩解心絞痛的“救命藥”，但明確相關(guān)問(wèn)題，對(duì)癥應(yīng)用同樣也是非常重要的。如果把所有的胸痛都認(rèn)為是心絞痛，趕緊服用硝酸甘油，就有可能因?yàn)椴粚?duì)癥用藥，貽誤救治而帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)。典型的冠心病心絞痛多在勞力后發(fā)作，也有血管狹窄較嚴(yán)重的患者，會(huì)出現(xiàn)不定時(shí)的心絞痛癥狀，通常典型癥狀表現(xiàn)為胸悶，胸痛，典型部位是在胸骨后方，也有可能轉(zhuǎn)移至心前區(qū)，左臂以及頸肩部等部位，這種疼痛的感覺(jué)主要是表現(xiàn)為悶痛、壓榨性疼痛，并同時(shí)伴有胸悶感，對(duì)于明確有冠心病問(wèn)題的患者，出現(xiàn)這種胸痛問(wèn)題時(shí)，含服硝酸甘油往往能夠得到迅速有效地緩解，而如果第一次效果不佳，通常反復(fù)用藥次數(shù)不宜超過(guò)3次，如果用藥超過(guò)3次，時(shí)間超過(guò)15分鐘以后，心絞痛仍然沒(méi)有緩解，應(yīng)懷疑心梗的可能性，并趕緊撥打120急救電話(huà)獲得及時(shí)救治。除了要注意分辨心梗的可能性以外，對(duì)于心血管疾病患者，特別是合并高血壓的患者，還有一種以胸痛為特征的風(fēng)險(xiǎn)疾病值得注意，那就是主動(dòng)脈夾層的問(wèn)題。主動(dòng)脈夾層帶來(lái)的胸痛感覺(jué)往往更強(qiáng)烈，會(huì)表現(xiàn)為撕裂樣疼痛和刀割樣疼痛，與心絞痛有較大的差異，這種情況下服用硝酸甘油不會(huì)起作用，還會(huì)加大低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也一定要注意辨別。三、注意藥物的耐藥性硝酸酯類(lèi)藥物的耐藥性值得注意，這種耐藥性主要是由于藥物在體內(nèi)起效時(shí)需要與血管平滑肌上的硝酸酯受體結(jié)合而發(fā)揮作用，而當(dāng)血管平滑肌上的硝酸酯受體被過(guò)度消耗時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生耐藥性，造成藥物的作用減弱，這種耐藥性通常停藥后，硝酸酯受體逐漸恢復(fù)就會(huì)消失。對(duì)于含服使用的硝酸甘油來(lái)說(shuō)，由于其起效快，在體內(nèi)的代謝也比較快，通常產(chǎn)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)并不大，除非是頻繁大劑量應(yīng)用，一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性。但對(duì)于靜脈滴注或大量使用硝酸甘油貼片的情況，則可能會(huì)引發(fā)耐藥性，應(yīng)注意藥效降低的可能性。四、注意藥物的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)硝酸甘油是“救命藥”，但也并非沒(méi)有不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于硝酸甘油來(lái)說(shuō)，其常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括血管擴(kuò)張性頭痛，面部潮紅，腹痛，惡心，嘔吐，頭暈，反射性心動(dòng)過(guò)速，體位性低血壓等，嚴(yán)重者可引起暈厥，還有極少數(shù)患者會(huì)對(duì)硝酸甘油產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可致過(guò)敏性休克，也值得注意。藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，存在個(gè)體差異，隨著用藥劑量的增大，發(fā)生率也會(huì)有所升高，過(guò)量服用硝酸甘油可引起精神錯(cuò)亂，狂躁，冠狀動(dòng)脈痙攣甚至是呼吸麻痹而致死，因此，注意選擇合理劑量是很重要的，一般以0.25mg或0.5mg為宜。五、注意藥物的用藥禁忌除了不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，還要硝酸甘油的用藥禁忌，以下幾種情況，都應(yīng)該慎用或禁用硝酸甘油。1.原發(fā)性閉角型青光眼未經(jīng)治療的情況，服用硝酸甘油會(huì)使眼壓進(jìn)一步升高，甚至帶來(lái)嚴(yán)重后果，應(yīng)盡量避免使用，或?qū)η喙庋圻M(jìn)行手術(shù)治療或控制后使用，并注意眼壓監(jiān)測(cè)。2.低血壓，低血壓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，服用硝酸甘油會(huì)加大低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.腦出血，顱內(nèi)壓升高的患者，慎用硝酸甘油。4.肥厚型梗阻性心肌病患者，硝酸甘油會(huì)加重左心室流出道梗阻，應(yīng)慎用。5.磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非等），不可與硝酸甘油同服，否則可引起嚴(yán)重的低血壓甚至導(dǎo)致死亡。六、注意藥物的正確保管貯存硝酸甘油是一種三硝酸基的小分子物質(zhì)，其穩(wěn)定性也并不是太強(qiáng)，光、空氣中的氧氣，熱都會(huì)影響硝酸甘油的穩(wěn)定性，因此，在貯藏硝酸甘油時(shí)，一定要注意避光貯存，并放置于陰涼干燥處，有些冠心病患者會(huì)隨身攜帶硝酸甘油，這是很好的習(xí)慣，但要注意不要放在貼身的衣物口袋中，以免溫度過(guò)高影響藥物穩(wěn)定性。除此之外，還有一個(gè)被大家忽視的問(wèn)題，就是藥物開(kāi)封后的保質(zhì)期與藥瓶上給出的2年的有效期是不同的，由于硝酸甘油本身性質(zhì)不太穩(wěn)定，一般建議在開(kāi)封后3個(gè)月內(nèi)使用，并盡量避免藥物受到光照、吸潮和高溫的影響。

原創(chuàng) 盧芳 文韜 中國(guó)循環(huán)雜志 2022-01-23 每逢節(jié)假日，很多人會(huì)走親訪友和旅游。但旅途勞頓，對(duì)于有心血管病，尤其是又心衰的人，如何安心出行？ 自然心臟病學(xué)評(píng)述雜志刊登了一篇文章，指出有以下心血管病的人，不建議坐飛機(jī)： （1）過(guò)去2周內(nèi)發(fā)生的心梗； （2）不穩(wěn)定心絞痛尚未控制； （3）過(guò)去2周內(nèi)接受了冠脈介入治療；冠脈介入治療的簡(jiǎn)單病變患者，可考慮短期出行； （4）過(guò)去3周內(nèi)接受過(guò)心臟外科手術(shù)或瓣膜介入治療； （5）心功能IV級(jí)心衰或失代償性心衰患者； （6）未控制的室性或室上性心律失常； （7）艾森曼格綜合征； （8）未控制的肺動(dòng)脈高壓 （9）有氣胸（如在接受心臟大手術(shù)后）。 出門(mén)前，也要考慮一些要注意的問(wèn)題，比如：要評(píng)估出門(mén)在外的風(fēng)險(xiǎn)，臨行前去醫(yī)院做個(gè)檢查，問(wèn)下醫(yī)生是否要調(diào)整治療，疫苗接種（比如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）等。 也要了解目的地的季節(jié)與氣候、空氣污染、旅行距離和時(shí)間、時(shí)差、海拔、進(jìn)行的活動(dòng)和住宿等。 海拔對(duì)心衰患者的影響 文章指出，心衰患者前往約2000米海拔的目的地旅行是安全的。 但有心衰的人更容易受到高海拔影響。飛機(jī)上客艙壓力一般要求不高于海拔2438米的氣壓。但長(zhǎng)途飛行時(shí)，機(jī)艙壓力通常高于此高度的氣壓。 超過(guò)海拔2500米后，氣壓會(huì)下降，空氣中氧分壓也會(huì)降低。此時(shí)人的呼吸頻率和潮氣量增加，可致呼吸性堿中毒和低氧利尿。缺氧可引起肺血管收縮，并最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，這是高原肺水腫的機(jī)制。 為了補(bǔ)償較低的動(dòng)脈含氧量，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心率和每搏量增加，使心衰患者易發(fā)生失代償。 坐飛機(jī)，要注意血容量減少 文章指出，在飛機(jī)上，機(jī)艙濕度較低，氣溫較低，加上通風(fēng)，會(huì)增加每小時(shí)約200毫升的體液丟失。 另外，由于保持坐位，下肢的血液淤積。超過(guò)4小時(shí)，可使體液減少約6%。若在飛行中飲用無(wú)鈉、含酒精或含咖啡因的飲料，會(huì)促進(jìn)利尿，并可能進(jìn)一步增加體液流失。 若出現(xiàn)血容量不足和脫水，會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)或酸堿紊亂，具體可表現(xiàn)為疲勞、乏力、體重減輕、心率增加、肌肉痙攣、虛弱、體位性頭暈、腹痛、尿量少、低血壓、嗜睡和精神錯(cuò)亂。 在個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，建議患者每天增加液體攝入量0.5~1升，并避免在長(zhǎng)途飛行中避免飲酒或大量喝咖啡。 如果出現(xiàn)血容量不足的體征和癥狀，應(yīng)停止或減少使用利尿劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和SGLT2抑制劑一天或以上，直到癥狀消除，體重恢復(fù)正常。 對(duì)于體位性或癥狀性低血壓，應(yīng)減少或停用RAAS抑制劑，直到癥狀消除。 文章的其他推薦如下： 1. 多數(shù)心衰患者可在病情穩(wěn)定時(shí)旅行，但心功能III~Ⅳ級(jí)心衰患者若血氧飽和度不足90%，坐飛機(jī)需考慮吸氧，心功能Ⅳ級(jí)患者不建議旅行。 2. 急性心衰患者，至少出院康復(fù)6周后再去旅行； 3. 建議在出發(fā)前4~6周去醫(yī)院評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)； 4. 出行前，要了解當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療情況； 5. 藥物要帶足（要考慮到滯留在當(dāng)?shù)氐目赡埽?，注意隨身攜帶重要醫(yī)療資料； 6. 需要特別注意容量不足和脫水問(wèn)題，并由此調(diào)整藥物以及液體入量； 7. 如果置入心室輔助裝置，建議出院且康復(fù)后再考慮旅行； 8. 對(duì)于接受心臟移植手術(shù)的患者，1年后且病情穩(wěn)定時(shí)，再考慮旅行； 9. 對(duì)于安裝植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）或接受心臟再同步治療（CRT）的患者，最好出院2周病情穩(wěn)定后考慮遠(yuǎn)行； 10. 旅行途中應(yīng)注意避免久坐，適當(dāng)走動(dòng)或伸展肢體，以避免血栓風(fēng)險(xiǎn)。 來(lái)源：von Haehling S, Birner C, Dworatzek E, et al. Travelling with heart failure: risk assessment and practical recommendations. Nat Rev Cardiol. 2022 Jan 6

上周門(mén)診，一位42歲男性病人，進(jìn)門(mén)就說(shuō)：主任，你救救我，我的心絞痛越來(lái)越厲害，預(yù)約3周才約上您的門(mén)診，您要再?zèng)]辦法，我就活不了啦。我仔細(xì)詢(xún)問(wèn)了病人的癥狀，看了他的資料，告訴他，你別緊張，你心絞痛可能性不大，病人一臉茫然。在這里，我先給大家說(shuō)一下心絞痛診斷幾步曲： 你是典型心絞痛嗎？80％左右心絞是疼痛，其余的是胸悶等。心絞痛多數(shù)比較典型，疼痛部位位于胸骨后、頸部、牙齒等，疼痛性質(zhì)為悶痛，很少為針刺、燒灼樣疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間3～5分鐘，1分鐘以?xún)?nèi)、30分鐘以上（急性心肌梗死持續(xù)30分以上）一般不是心絞痛，可放射到后背及左上肢，發(fā)作時(shí)常感：無(wú)力，勞動(dòng)、興奮、激動(dòng)等是常見(jiàn)誘因。如果符合，你心絞痛可能性大。 2、發(fā)作時(shí)描記到了心電圖ST一T改變了嗎？ 描記到了，絕大多數(shù)是心絞痛。 3、很多病人發(fā)作時(shí)沒(méi)有機(jī)會(huì)描心電圖，可到醫(yī)院做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性80％以上是心絞痛。 4、我做CTA檢查可以嗎，通俗的說(shuō)是注射造影劑后進(jìn)行冠脈CT成像。 可粗略了解冠脈情況，有心絞痛時(shí)多有重度狹窄。 5、有必要做冠脈造影嗎？ 冠脈造影是冠脈病變的金標(biāo)，造影之后幾乎都可明確診斷。 開(kāi)頭的男性病人，是不規(guī)則胸痛，心電圖有ST段改變，CTA冠脈未發(fā)現(xiàn)異常，是一個(gè)焦慮癥。