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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 動(dòng)脈性勃起功能障礙（ED）是指陰部內(nèi)動(dòng)脈及其終支陰莖背動(dòng)脈和陰莖海綿體動(dòng)脈發(fā)生病變后，其供血能力下降，直接導(dǎo)致進(jìn)入海綿體的血量較正常減少，減少的充血量不能使得海綿體達(dá)到理想的張力，就不能形成正常的陰莖勃起，從而導(dǎo)致ED的發(fā)生。?一．動(dòng)脈性ED發(fā)病率??ED可由多種病因引起，根據(jù)病因不同主要分為器質(zhì)性和心理性兩類。器質(zhì)性ED包括血管源性、內(nèi)分泌源性、藥物源性和混合性等，其中血管源性ED可進(jìn)一步分為動(dòng)脈性和靜脈性。Tang等報(bào)道ED病因具體可分為血管源性（52.1%，670/1285）、心理性（10.0%，129/1285）、解剖結(jié)構(gòu)異常（6.9%，89/1285）、內(nèi)分泌源性（17.4%，224/1285）和藥物源性（13.5%，173/1285），其中動(dòng)脈性ED占器質(zhì)性ED20.5%。這與Benet等報(bào)道動(dòng)脈灌注不足所致ED占20%～70%的結(jié)果相符。國內(nèi)動(dòng)脈性ED患者占比達(dá)20%～30%。二．動(dòng)脈性ED病理和病因動(dòng)脈性勃起功能障礙是常見的器質(zhì)性勃起功能障礙之一。其最基本的病理改變是各種原因?qū)е卵懿∽兒蛣?dòng)脈官腔狹窄，動(dòng)脈供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致陰莖海綿體血供不足，陰莖不能勃起，或雖能勃起但勃起的硬度不夠，不足以插入女性陰道，以致無法完成性交。良好的勃起功能要求供血血管和海綿體有良好的彈性和順應(yīng)性。在結(jié)構(gòu)上，部分動(dòng)脈性ED患者陰部-陰莖動(dòng)脈粥樣硬化所致形態(tài)及結(jié)構(gòu)上的改變，降低了陰莖海綿體充盈程度，導(dǎo)致在勃起中需要增加功能性血流時(shí)不能夠滿足這種血量需求，從而出現(xiàn)ED；在功能上，血管內(nèi)皮功能障礙被認(rèn)為是ED主要病理因素；NO可活化胞質(zhì)內(nèi)可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(GC)，轉(zhuǎn)化5-鳥嘌呤三磷酸(GTP)為cGMP，內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮功能減弱后引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）減少，導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度增高，從而發(fā)生血管和海綿體平滑肌細(xì)胞異常收縮，最終導(dǎo)致陰莖充血受限，不能充分勃起。?動(dòng)脈性ED的因素包括動(dòng)脈粥樣硬化、外傷或手術(shù)等因素，其中以動(dòng)脈粥樣硬化最常見。這些因素均能導(dǎo)致陰莖動(dòng)脈的形態(tài)發(fā)生改變，動(dòng)脈的管腔變得狹窄，動(dòng)脈供血能力下降。另一方面，由于陰莖動(dòng)脈靜息狀態(tài)下處于收縮狀態(tài)，其血流灌注量極少，只有在充分的性刺激下陰莖動(dòng)脈舒張后才能給海綿體供應(yīng)足夠的血液。那么，如果陰莖動(dòng)脈對性刺激失去正常的反應(yīng)，或者陰莖動(dòng)脈舒張功能下降也會(huì)引起動(dòng)脈性ED。?1.動(dòng)脈粥樣硬化最常見的動(dòng)脈病變是動(dòng)脈粥樣硬化。研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化患者從主動(dòng)脈到陰莖動(dòng)脈，任何血管均可發(fā)生粥樣硬化。粥樣硬化最常見的類型是彌漫性病變，大多數(shù)動(dòng)脈性勃起功能障礙是全身性動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，但有時(shí)表現(xiàn)為區(qū)域性節(jié)段性病變。動(dòng)脈粥樣硬化是40歲以上繼發(fā)性ED的主要病因之一。動(dòng)脈粥樣硬化是中老年人的常見疾病，其致病因素復(fù)雜繁多，主要包括吸煙、高血壓、高血糖、高脂血癥等常見慢性疾病?；颊邉?dòng)脈內(nèi)壁粥樣斑塊形成，導(dǎo)致血管彈性減弱，管腔狹窄甚至閉塞，動(dòng)脈血供不足。如果這類血管病變累及與海綿體供血相關(guān)的動(dòng)脈，則會(huì)導(dǎo)致患者動(dòng)脈性勃起功能障礙，其主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的勃起功能障礙（ED）。??出現(xiàn)ED，小血管出問題了，預(yù)示著大血管離發(fā)病也就不遠(yuǎn)了，所以ED還是男性全身性疾病的早期預(yù)警信號，是男性健康的晴雨表。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，勃起功能障礙比缺血性心臟病癥狀出現(xiàn)早53.4個(gè)月；無心血管病史的ED患者60%膽固醇水平異常，多普勒顯示90%患者有動(dòng)脈性疾病證據(jù)；40%膽固醇水平正常的ED患者多普勒顯示83%有動(dòng)脈供血不足證據(jù)。所以，ED對中年男性的影響不僅限于夫妻關(guān)系，它是全身性血管疾病的“冰山一角”。?2.吸煙吸煙是ED的重要致病因素之一，它不僅可以損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，還是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立致病因子。研究表明ED病人比對照組吸煙人數(shù)多，吸煙量大，開始吸煙年齡早、吸煙年數(shù)長。盡管吸煙引起ED的機(jī)制不詳，但有報(bào)道尼古丁可直接刺激交感神經(jīng)節(jié)，間接刺激腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，使小動(dòng)脈收縮，減少陰莖勃起時(shí)的動(dòng)脈血流量。吸煙還能促進(jìn)動(dòng)脈硬化，增加血中二氧化碳含量和增加血液的凝固性。長期吸煙對不同大鼠陰莖勃起功能的影響與陰莖組織一氧化氮合酶(NOS)活性的關(guān)系，結(jié)果表明長期吸煙(2個(gè)月)誘導(dǎo)的大鼠陰莖勃起次數(shù)及陰莖組織NOS活性呈年齡依賴性下降。3.醫(yī)源性臨床上醫(yī)療救治措施不當(dāng)導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄并引起勃起功能障礙的病例也是很常見的。主要臨床表現(xiàn)為患者既往勃起功能正常，而在接受相關(guān)的手術(shù)或治療之后迅速出現(xiàn)勃起功能障礙。如腎移植患者常常會(huì)將新的腎臟異位移植在髂內(nèi)動(dòng)脈上，這不僅分流了一部分髂內(nèi)動(dòng)脈的血流，還可能導(dǎo)致髂內(nèi)動(dòng)脈血管壁形成瘢痕，造成血管管腔狹窄，下游器官供血不足，并導(dǎo)致勃起功能障礙。此外，主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈手術(shù)、放射治療劑量過度等均可能導(dǎo)致血管損傷并引起供血不足。4.外傷外傷尤其是骨盆骨折、會(huì)陰部閉合性損傷和騎跨傷不僅會(huì)損傷為陰莖供血的血管，還會(huì)導(dǎo)致支配陰莖海綿體的神經(jīng)損傷，患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的勃起功能障礙。這類患者在受傷之前性功能往往無明顯異常，而在受傷后立即出現(xiàn)勃起功更能障礙、陰莖麻木、尿失禁等癥狀。這類患者對于神經(jīng)功能尚完整者，治療效果一般較好。?三．檢查1.RigiScan陰莖硬度測量儀①初篩：AVSS?項(xiàng)目：視聽性刺激勃起功能檢測（AVSS）特點(diǎn)：AVSS是一種白天做的勃起試驗(yàn)，就是讓男士在隱秘環(huán)境中在視聽刺激下通過儀器檢測陰莖的勃起狀況，從而判斷男性勃起功能狀況。檢測隨來隨做，1小時(shí)即可出檢測結(jié)果，快捷、方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，適合對ED患者進(jìn)行快速初篩。??②金標(biāo)準(zhǔn)：NPTR項(xiàng)目：夜間陰莖脹大試驗(yàn)（NPTR）原理：健康男性夜間睡眠時(shí)均會(huì)出現(xiàn)陰莖脹大現(xiàn)象，是正常的生理現(xiàn)象，不受心理因素影響。通過儀器檢測夜間陰莖的勃起狀況，從而判斷男性勃起功能狀況。意義：NPTR是鑒別心理性和器質(zhì)性ED的方法之一。2.?彩色雙功能超聲檢查(CDU)高頻探頭顯示陰莖海綿體、尿道海綿體及白膜，提供實(shí)時(shí)圖像，觀察陰莖有無病理性改變，如陰莖纖維斑塊及血管鈣化等。正常陰莖海綿體回聲應(yīng)均勻一致，海綿體或白膜有回聲致密或鈣化區(qū)提示海綿竇疾病、纖維化或痛性纖維結(jié)節(jié)病。同時(shí)可獲得高分辨率的陰莖血管圖像，測定血管的內(nèi)徑，記錄疲軟狀態(tài)下陰莖動(dòng)脈的管徑及任何血管壁的鈣化。4.5MHz脈沖測距探頭進(jìn)行血流分析，測定血流率，結(jié)合陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性物質(zhì)(如PGE1)，觀察注射前后陰莖血流情況，對了解陰莖動(dòng)脈血供和靜脈閉合機(jī)制均有幫助。評價(jià)陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)：動(dòng)脈收縮期最大血流流率(PSV)，舒張末期血流流率(EDV)，阻力指數(shù)(RI)。PSV是評估陰莖動(dòng)脈血供功能的主要指標(biāo)，Lue、Mueller及Quan等，把PSV>25cm/s視為陰莖動(dòng)脈血供正常;Gilbert等人的正常值標(biāo)準(zhǔn)是PSV>28cm/s;Beson和Bassiouny等將臨界值定為35cm/s，認(rèn)為低于此值時(shí)存在海綿體動(dòng)脈異常。EDV是評估陰莖背靜脈閉合功能的重要指標(biāo)，EDV臨床正常值研究的結(jié)果較為一致，Quan等認(rèn)為，正常狀態(tài)下EDV應(yīng)小于5cm/s，EDV大于5cm/s時(shí)，提示陰莖背靜脈阻斷機(jī)能不全，Bassiouny的研究結(jié)果是，正常狀態(tài)下EDV50ml/min，可診斷為靜脈漏。技術(shù)因素對海綿體測壓檢查的結(jié)果有顯著的影響。如由于檢查環(huán)境干擾也會(huì)引起患者緊張含羞而對其勃起反應(yīng)產(chǎn)生負(fù)面影響，因?yàn)樵诤＞d體平滑肌不能完全松弛時(shí)，無法實(shí)現(xiàn)靜脈閉合機(jī)制。??????????3.CTCT血管造影成為診斷動(dòng)脈性ED的首選檢查。2015年，Wang等應(yīng)用CT檢查評估476例ED患者盆腔血流狀況，這是相關(guān)報(bào)道中納入人群數(shù)量最多的臨床研究。該研究將ED患者的盆腔動(dòng)脈被分為7個(gè)節(jié)段，即髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈前干、陰部內(nèi)動(dòng)脈(Internalpudendalartery，IPA)近端及遠(yuǎn)端、陰莖動(dòng)脈主干及遠(yuǎn)端。結(jié)果顯示ED患者的盆腔動(dòng)脈病變主要集中于陰莖動(dòng)脈及IPA，分別占總數(shù)44%和41%。上述研究證實(shí)IPA及陰莖動(dòng)脈狹窄或閉塞是導(dǎo)致PAI主要元兇，為臨床診治動(dòng)脈性ED指明了新方向。?4.陰莖海綿體造影對海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)提示靜脈漏的患者，可通過陰莖海綿體造影進(jìn)一步明確靜脈漏的部位。具體方法：患者仰臥位，陰莖根部扎彈力帶中部外側(cè)消毒后，注入血管活性藥物罌粟堿或前列腺素E1，3～5分鐘后去除彈力帶，用9號針頭從海綿體外側(cè)穿刺陰莖海綿體，以80～100ml/min的率快速注入30%泛影葡胺40～100ml，通過監(jiān)視器觀察陰莖海綿體形態(tài)、海綿體血管回流率以及陰部、骨盆內(nèi)血管顯示的范圍。于注射造影劑后30、60、90、120及900秒鐘時(shí)分別攝片。靜脈漏的X線表現(xiàn)為：背深靜脈和前列腺周靜脈叢顯影或背淺靜脈顯影;陰部內(nèi)外靜脈系統(tǒng)顯影;陰莖淺靜脈顯影;尿道海綿體顯影;少數(shù)患者表現(xiàn)為會(huì)陰叢顯影。目前，由于外科手術(shù)治療靜脈漏的遠(yuǎn)期療效不佳，海綿體造影檢查也較少進(jìn)行?！ ?.選擇性陰莖動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影作為診斷動(dòng)脈性ED的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能評估陰部內(nèi)動(dòng)脈、陰莖動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈及其變異的整體情況，而且能最好地展現(xiàn)出陰莖動(dòng)脈分支。但小螺旋動(dòng)脈不會(huì)在動(dòng)脈造影圖像中出現(xiàn)。盡管會(huì)有微創(chuàng)傷，但動(dòng)脈造影是評估狹窄部位和程度最為可靠的方法。動(dòng)脈造影仍然是評估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法。一般對骨盆骨折后出現(xiàn)勃起功能障礙、青年人原發(fā)性勃起功能障礙疑有陰部動(dòng)脈血管畸形、主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈有狹窄、阻塞病變以及經(jīng)NPT、多普勒超聲等檢查證實(shí)有陰莖供血不全，經(jīng)藥物治療無效擬行血管重建術(shù)者，術(shù)前可進(jìn)行陰莖動(dòng)脈造影。具體操作：需在血管造影檢查臺(tái)上進(jìn)行操作，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺插入導(dǎo)絲，再插入動(dòng)脈導(dǎo)管，在熒光屏監(jiān)視下，先將導(dǎo)管插入對側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)在陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物PGE110μg，令病人傾斜30o，陰莖偏向非造影側(cè)，注射造影劑，連續(xù)快速攝片。然后將導(dǎo)管退至穿刺側(cè)髂動(dòng)脈，再進(jìn)入穿刺側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，同法注射造影劑攝片。若造影滿意，可清晰觀察陰部動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈、陰莖海綿體動(dòng)脈及其分支。患有髂血管廣泛硬化者則造影困難或失敗。本檢查合并癥可能有穿刺點(diǎn)血腫、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及造影劑過敏等并發(fā)癥。由于動(dòng)脈造影為有創(chuàng)性檢查，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，對患有嚴(yán)重高血壓病、糖尿病以及有心肌梗塞、脈管炎者禁忌采用。ED患者選擇性動(dòng)脈造影適用指征包括：①超聲檢查提示動(dòng)脈灌注不足，并可能接受血管腔內(nèi)介入治療或外科血管重建術(shù)；②超聲檢查提示靜脈回流異常，并可能接受血管腔內(nèi)介入治療或外科血管重建術(shù)；③動(dòng)脈性ED確診，如動(dòng)脈畸形所致ED；④外傷后血管源性ED確診。?血管造影前一些細(xì)節(jié)需引起術(shù)者注意。首先，陰部內(nèi)動(dòng)脈和陰莖動(dòng)脈細(xì)小容易發(fā)生堵塞;這些動(dòng)脈為功能性動(dòng)脈，靜息狀態(tài)下幾乎關(guān)閉，血流量極少，只有在充分的性刺激下才能舒張，從而在造影中顯現(xiàn)。擴(kuò)張不充分可引起假陽性判斷，陰莖海綿體高阻力也會(huì)阻礙對比劑充盈，因此通過海綿體內(nèi)注射擴(kuò)血管藥物幫助動(dòng)脈擴(kuò)張是必要的，還能減少術(shù)中導(dǎo)絲或?qū)Ч芘鲇|敏感的陰部內(nèi)動(dòng)脈或陰莖動(dòng)脈內(nèi)壁引起的痙攣。但不宜使陰莖完全充血至壓迫陰莖動(dòng)脈并引起動(dòng)脈內(nèi)徑和血流減小。?有研究報(bào)道，60mg罌粟堿與1mg酚妥拉明混合液注射能取得滿意效果，150～200μg硝酸甘油經(jīng)動(dòng)脈注射可引起陰莖動(dòng)脈及其分支充分?jǐn)U張。其次，采用低滲透性對比劑能減輕患者疼痛感，利于局部麻醉下順利完成介入操作。第三，髂內(nèi)動(dòng)脈和陰部內(nèi)動(dòng)脈選擇性插管后造影觀察需調(diào)整好投照角度，從而獲得更清晰的影像助力診斷。例如造影時(shí)同側(cè)前斜35°聯(lián)合頭尾方向10°斜位投照所取影像，可與CTA檢查結(jié)果保持一致。Wang等研究認(rèn)為，將前后位用于觀察遠(yuǎn)端大動(dòng)脈和髂動(dòng)脈，對側(cè)20°斜位用于觀察髂內(nèi)動(dòng)脈，前后位聯(lián)合同側(cè)60°斜位用于觀察陰部內(nèi)動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈，前后20°頭側(cè)斜位聯(lián)合同側(cè)60°斜位用于觀察遠(yuǎn)端陰部內(nèi)動(dòng)脈和鄰近陰莖動(dòng)脈干，前后25°頭側(cè)斜位聯(lián)合同側(cè)60°斜位對于區(qū)別遠(yuǎn)端陰莖動(dòng)脈干、背動(dòng)脈和陰莖動(dòng)脈的效果最佳。?有10項(xiàng)關(guān)于動(dòng)脈造影評估ED患者陰莖血流狀況的研究，共納入629例ED患者，其中動(dòng)脈狹窄性動(dòng)脈灌注不足所致ED占37%～79%，平均76%。Bahren等研究表明，狹窄/阻塞最常見部位在泌尿生殖隔水平雙側(cè)陰部內(nèi)動(dòng)脈，位于坐骨-陰部干起始部單個(gè)狹窄有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)。相關(guān)研究中納入患者最多的Wang等通過CTA評估476例ED患者盆腔動(dòng)脈情況，證明狹窄和阻塞部位主要位于陰部內(nèi)動(dòng)脈、陰莖動(dòng)脈，分別占比41%、44%。??四．治療：1.藥物治療通常將口服PDE5i作為ED治療第一選擇，但約60%患者療效不佳而停止服用。陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物，如前列腺素E1、罌粟堿和酚妥拉明或三藥聯(lián)合應(yīng)用，可作為PDE5i無效患者的選擇，然而很多患者因恐懼直接注射陰莖及其療效有限而不愿接受該治療。?2.低能量沖擊波沖擊波治療（ESWT）作為目前臨床治療勃起功能障礙的一種新型治療方式，越來越受到重視。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)指南已連續(xù)5年將低能量體外沖擊波療法列為ED的一線治療方案！中國男科學(xué)雜志也明確認(rèn)可低能量沖擊波的顯著效果?！∮绕溽槍ρ苄訣D，低能量沖擊波治療直接從生理基礎(chǔ)上解決問題，通過刺激組織修復(fù)和血管生長，促進(jìn)陰莖血管再生，改善陰莖的血液循環(huán)，從根本原因上改善ED，最終達(dá)到減輕或改善癥狀的效果。Rosen等報(bào)道低能量沖擊波治療對PDE5抑制劑有反應(yīng)ED患者治療有效率為70%。Kitrey等研究發(fā)現(xiàn)其對PED5抑制劑治療無反應(yīng)的ED患者也有一定幫助，經(jīng)過治療有60.8%的患者對PDES抑制劑從無反應(yīng)變成有反應(yīng)。此外Gruenwald等研究表明低能量沖擊波治療對糖尿病性ED患者治療有效率為56%。功能障礙的目的。?3.開放手術(shù)手術(shù)治療動(dòng)脈性勃起功能障礙已經(jīng)有40多年的歷史，迄今為止，光是手術(shù)方式就有100多種。但是，由于沒有長期隨訪資料，遠(yuǎn)期療效仍不是很清楚?！∧壳白畛Ｓ玫氖中g(shù)方法是腹壁下動(dòng)脈-陰莖背深動(dòng)脈血管吻合術(shù)。腹壁下動(dòng)脈－背深靜脈吻合術(shù)通過使靜脈動(dòng)脈化，一方面增加逆向血流使靜脈成為供血的“動(dòng)脈”，另一方面減少陰莖勃起時(shí)靜脈的血液回流。這種方法主要適用于患病時(shí)間較短的年輕的動(dòng)脈性勃起功能障礙患者。這些患者多數(shù)由于骨盆或會(huì)陰部外傷引起，一般全身狀況良好，無嚴(yán)重的血管疾病、內(nèi)分泌功能失調(diào)、陰莖纖維化等疾病。而對于無法修復(fù)的嚴(yán)重的神經(jīng)損傷或陰莖海綿體已經(jīng)纖維化的患者，這種動(dòng)脈血管吻合術(shù)療效不佳。?血管重建手術(shù)成功率僅27%～94%，15%～47%患者術(shù)后勃起能完成性交，臨床有效率為68%～75%；手術(shù)失敗主要原因?yàn)榛颊哌x擇不合適?；年齡＜30歲，低于2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，無吸煙史、糖尿病史、高血壓史或高血脂史患者可獲得更好預(yù)后。經(jīng)過嚴(yán)格篩選患者，血管重建術(shù)成功率可達(dá)80%～90%。由于陰莖供血?jiǎng)用}變異率較高?，陰莖血管解剖需在術(shù)前明晰，因此盆腔內(nèi)動(dòng)脈造影對于術(shù)前評估血管重建術(shù)的可操作性必不可少。?動(dòng)脈吻合術(shù)治療動(dòng)脈性勃起功能障礙的療效因手術(shù)方式和患者本身的情況有所不同。一般認(rèn)為近期療效比較顯著，有效率可達(dá)到50％-70％，而遠(yuǎn)期療效并不盡如人意。?4.血管腔內(nèi)介入治療目前尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)闡明哪些動(dòng)脈性ED患者適合接受血管腔內(nèi)介入治療。但根據(jù)相關(guān)研究，下述尚待完善的標(biāo)準(zhǔn)或許有助于篩選合適患者?：①年齡＞18周歲，與性伴侶保持穩(wěn)定性關(guān)系≥6個(gè)月，或在2次獨(dú)立測試中IIEF-5評分≤21分且2次測試相差≤2分；②動(dòng)脈性ED；③口服PDE5i療效不佳；④陰莖海綿體動(dòng)脈收縮期峰值流速(peaksystolicvelocity，PSV)＜30cm/s，且舒張末期流速(enddiastolicvelocity，EDV)≤5cm/s;?⑤非靶血管病變(包括髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈≤50%;⑥IPA或陰莖動(dòng)脈單側(cè)狹窄程度≥70%或雙側(cè)均＞50%。此外，若CTA檢查提示陰莖動(dòng)脈干處、海綿體動(dòng)脈或陰莖背動(dòng)脈中有單側(cè)血管內(nèi)徑狹窄≥70%或雙側(cè)內(nèi)徑狹窄≥50%，且靶結(jié)節(jié)所在靶血管直徑≥1.0mm、靶結(jié)節(jié)長度≤40mm，可能更適合血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)；若超聲檢查提示雙側(cè)海綿體動(dòng)脈PSV≤30cm/s，且血管造影顯示靶血管直徑在2.25～4.20mm、靶結(jié)節(jié)長度≤27mm，可能更適合藥物涂層支架植入術(shù)。?Rogers等2012年首次報(bào)道一項(xiàng)前瞻性、多中心、單臂研究；佐他莫斯藥物洗脫支架植入術(shù)治療口服PDE5i療效不佳ED安全性和可行性臨床試驗(yàn)（ZEN試驗(yàn)），共納入383例ED患者，89例接受盆腔動(dòng)脈造影患者中60例（67%）陰部內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，但僅30例（33.7%）平均年齡60.1（43～77）歲患者45處動(dòng)脈結(jié)節(jié)植入支架，技術(shù)成功率100%，術(shù)后1、6個(gè)月隨訪未出現(xiàn)不良反應(yīng)；術(shù)后3、6個(gè)月國際勃起功能指數(shù)（IIEF）-5評分提高4分患者達(dá)59.3%（95%CI＝38.8%～77.6%）；術(shù)后1個(gè)月收縮期峰值流速（PSV）自基線平均改變值為（14.4±10.7）cm/s，術(shù)后6個(gè)月達(dá)（22.5±23.7）cm/s，但這些提升差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月再狹窄率達(dá)41.4%。ZEN試驗(yàn)研究表明陰部內(nèi)動(dòng)脈支架植入在操作上安全可行，取得了很高的技術(shù)成功率。盡管隨訪受限于小樣本和短時(shí)間，但很多患者主觀感覺術(shù)后勃起功能有所提升。另外，Kim等研究提出對局部動(dòng)脈狹窄所致ED年輕患者采用血管內(nèi)支架植入治療，效果可能會(huì)十分理想。?Wang等?2014年報(bào)道一項(xiàng)對20例口服PDE5i療效不佳、動(dòng)脈僅局部狹窄的ED患者23支動(dòng)脈采用單純血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)治療的前瞻性、單臂、單中心研究，患者平均年齡61.2（48～79）歲，手術(shù)技術(shù)均獲成功；隨訪6個(gè)月未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，IIEF-5評分顯著提高了5.2分（95%CI＝3.0～7.4）；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月臨床成功率分別為75%、65%、60%、50%；術(shù)后8個(gè)月陰莖動(dòng)脈狹窄程度由（74.9±9.1）%下降至（36.7±29.6）%，狹窄長度由（11.12±9.04）mm下降至（4.28±5.73）mm；術(shù)后12個(gè)月再狹窄率為41%。但該組患者術(shù)前并未評估常規(guī)血流狀態(tài)，因此有些伴有靜脈性功能異?；颊呖赡鼙患{入研究，從而低估該介入治療的有效性。?整個(gè)操作步驟與介入治療下肢血管類似，但需注意以下3方面:①因靶血管管徑較細(xì)，顯示屏上辨識難度系數(shù)較高。陰莖和陰部內(nèi)動(dòng)脈的平均直徑分別為1-2毫米和2-3毫米。術(shù)前可以向陰莖海綿體注射適量血管擴(kuò)張劑，增強(qiáng)靶血管血流，可顯著改善血管圖形質(zhì)量。②盆腔內(nèi)小血管數(shù)量較多，易與IPA混淆。術(shù)中可借助坐骨棘骨性標(biāo)志明確IPA位置及走形。③為降低小血管術(shù)后再狹窄率，術(shù)中應(yīng)首選藥物涂層球囊或藥物洗脫支架。?5.陰莖假體植入術(shù)是國際公認(rèn)的目前最為尖端、理想的勃起功能障礙的終極治療手段，俗稱男科界中的“高富帥”。在美國，每年2萬多例勃起功能障礙患者接受陰莖人工海綿體植入術(shù)，在國內(nèi)接受陰莖人工海綿體植入術(shù)的患者目前尚少。陰莖假體植入術(shù)逐漸成為ED患者三線選擇，可達(dá)到90%患者滿意度。陰莖假體植入手術(shù)，安全、有效、隱蔽性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、時(shí)效長，能為眾多陽痿患者帶來“性”福。然而，陰莖假體植入手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括傷口感染、機(jī)械故障、龜頭塌陷、陰莖縮短、白膜破裂、假體穿出尿道和腐蝕等。這些并發(fā)癥的發(fā)生往往與手術(shù)醫(yī)生的技巧、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備及傷口消毒護(hù)理等有關(guān)。術(shù)前控制血糖、治療尿路感染、圍手術(shù)期抗生素預(yù)防使用、盡可能縮短手術(shù)時(shí)間、注意無菌操作、術(shù)后陰囊位置負(fù)壓引流及保持尿道通暢等都是預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的重要措施。2022年10月30日
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陳輝熔副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 心理性陽痿的病因及治療方法正常勃起功能需要心理、內(nèi)分泌、神經(jīng)、血管和海綿體功能的完整性，其中任何一個(gè)因素出現(xiàn)問題均會(huì)導(dǎo)致勃起功能障礙（ED，陽痿）。按照陽痿發(fā)生的病因分為兩類：心理性陽痿和器質(zhì)性陽痿。器質(zhì)性陽痿被認(rèn)為是一種慢性疾病，就像糖尿病和高血壓等慢性軀體疾病一樣需要長期治療和管理。心理性陽痿通過病因識別和正確治療，一般可以徹底治愈。但是，如果心理性陽痿得不到有效治療，隨著病程延長，也會(huì)繼發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性病變，從而最終需要和器質(zhì)性陽痿一樣長期治療和管理。那么，心理性陽痿的病因和治療方法有哪些呢？一、分析心理性陽痿病因1.如果已婚或之前一直有正常性生活，突然出現(xiàn)一次或數(shù)次性生活不好，表現(xiàn)為不易勃起、勃起不堅(jiān)、無法插入陰道，或者插入后疲軟，無法完成射精或達(dá)到高潮。具體原因包括：①身體疲勞、②生活壓力變大、③工作壓力大、④家庭變故、⑤工作崗位變動(dòng)或失業(yè)、⑥收入下降、⑦與勃起功能無關(guān)的軀體疾病或損傷痊愈后懷疑勃起功能受損（尤其是陰莖淺表損傷等）、⑧既往在正常性交過程中突然受到意外驚嚇等。另外，需要特別注意來自生育要求的壓力：①已婚未生育，近期有來自自身、妻子或家庭要求，必須生育后代。此時(shí)，夫妻雙方根據(jù)計(jì)算的女方排卵期，計(jì)劃實(shí)施性生活，由此會(huì)產(chǎn)生壓力，表現(xiàn)為排卵期陽痿。②已經(jīng)生育一胎或二胎，來自自身、妻子或家庭要求，計(jì)劃生育二胎或三胎，也會(huì)產(chǎn)生壓力。2.如果之前從未有性生活經(jīng)歷，既往晨勃或自然勃起正常，首次和女性嘗試性交失敗，或者以后數(shù)次嘗試性交失敗，表現(xiàn)為不易勃起、勃起不堅(jiān)、插入陰道后疲軟，或者插入陰道后馬上射精等。具體原因包括：①性知識缺乏；②過度關(guān)注性生活表現(xiàn)或射精時(shí)間長短；③過度關(guān)注生殖器大小或外觀；④擔(dān)心性生活會(huì)傳播疾病等；⑤與女友交往過程中，首次性生活，擔(dān)心一旦性生活不成功，面臨女友分手，或者不答應(yīng)結(jié)婚；⑥已經(jīng)辦理結(jié)婚手續(xù)，首次性生活，擔(dān)心性生活不成功，面臨離婚等；⑦對于長期或既往有自慰經(jīng)歷者，平時(shí)自慰勃起硬度和射精均正常，一直認(rèn)為自慰會(huì)導(dǎo)致陽痿和早泄，一旦和女性嘗試性生活，擔(dān)心自己性生活中的總體表現(xiàn)，導(dǎo)致心理壓力過大。3.夫妻或性伴侶之間關(guān)系沖突或不和諧原因包括：①性伴侶中任何一方發(fā)生婚外情、②男方對女方有任何方面的潛在不滿意（懷疑、猜忌等）、③雙方在家庭權(quán)利或地位發(fā)生變化時(shí)、④女方性吸引力下降（女方體形或外貌改變、疾病或手術(shù)后等）、⑤女方在生育孩子后性格或體型變化等。二、診斷心理性陽痿1、自我初步判斷心理性陽痿如果晨勃正?；蛘咦晕坎鹩捕日＃蛘咧暗男陨钜恢倍颊?，突然發(fā)生的不容易勃起、勃起硬度不堅(jiān)、無法插入陰道、或者勃起維持能力下降等，同時(shí)存在性伴侶之間關(guān)系的不和諧、或者生活工作等方面的壓力造成了一段時(shí)間的負(fù)面情緒。這類陽痿可以初步判斷是心理性陽痿。2、檢查明確診斷心理性陽痿一般通過上述表現(xiàn)可初步判斷心理性陽痿。然而，有時(shí)通過病史無法明確確定是否心理性陽痿，需要做夜間勃起脹大硬度試驗(yàn)（NPTR）來確診。NPTR檢查是鑒別診斷心理性陽痿和器質(zhì)性陽痿的金標(biāo)準(zhǔn)，屬于無創(chuàng)性檢查，該試驗(yàn)需要連續(xù)檢查至少1-3晚。必須做NPTR檢查的情形包括：①晨勃或自發(fā)性勃起本身很少者，②有效勃起持續(xù)時(shí)間（至少持續(xù)10分鐘）和硬度不確定（正常硬度至少3級，不容易用手折彎）者，③因既往自慰而擔(dān)心陽痿和早泄造成心理壓力大者，④始終懷疑無關(guān)軀體疾病或損傷導(dǎo)致勃起功能受損者，⑤需要證據(jù)表明自身沒有器質(zhì)性陽痿來徹底消除疑慮者（男方要求或女方要求）等。三、心理疏導(dǎo)與行為治療1.掌握正確性認(rèn)知。①完成正常性生活的基本條件是心理、血管、神經(jīng)和內(nèi)分泌功能正常。②初次或偶爾性生活失敗、射精時(shí)間長短、生殖器大小和外觀等與勃起能力無關(guān)，與生育能力無關(guān)，也與陽剛之氣無關(guān)。③與勃起功能無關(guān)的軀體疾病或損傷（如正常自慰），不會(huì)損傷勃起相關(guān)的血管和神經(jīng)，不會(huì)導(dǎo)致器質(zhì)性陽痿。④建立樹立淡定的工作和生活態(tài)度，退一步海闊天空，條條大路通羅馬，處事不夸大，遇事不走極端。2.保持性伴侶或夫妻之間和諧穩(wěn)定，維護(hù)親密信任的關(guān)系。平時(shí)可通過語言、眼神、行為、形體改變等保持一定的性吸引力，能夠使性生活更加穩(wěn)定。3.分散陰莖關(guān)注力。性生活過程中避免大腦對陰莖的過度關(guān)注力，不過度關(guān)注陰莖是否能夠勃起，不過度關(guān)注勃起的堅(jiān)硬度，不過度關(guān)注勃起的持續(xù)時(shí)間等，心無雜念，順其自然。4.恰當(dāng)性幻想。如果性愛對象不是自己喜歡的類型或無法喚起性欲，此時(shí)可采用恰當(dāng)?shù)男曰孟?，比如回憶愉快成功的性?jīng)歷、想象自己喜愛的性對象等。5.注重性生活技巧。①做足前戲，包括接吻、撫摸乳房、雙方用手摩擦和撫摸對方的生殖器（陰莖和陰道）等。②如果女方配合，可以先讓女方口交刺激陰莖，促進(jìn)陰莖勃起脹大。③性生活過程中，嘗試不同性交體位，女上位、前后位、男上位等，選擇適合雙方的性交體位，減少性交插入難度，提升雙方性體驗(yàn)。④如果有可能，盡可能延長射精時(shí)間，等候女方高潮來臨，高潮時(shí)女方會(huì)出現(xiàn)陰道痙攣，對陰莖有壓迫感，共同達(dá)到高潮，增進(jìn)雙方感情。四、借助藥物打破壓力/焦慮-陽痿惡性循環(huán)正確認(rèn)識壓力/焦慮導(dǎo)致陽痿的惡性循環(huán)的發(fā)生機(jī)理。大腦中樞存在激活和抑制勃起的兩類系統(tǒng)，分別整合性刺激相關(guān)信息，協(xié)同調(diào)控正常的勃起功能。當(dāng)出現(xiàn)慢性焦慮或抑郁時(shí)，大腦的抑制勃起系統(tǒng)（五羥色胺或氨基丁酸等）出現(xiàn)紊亂，交感神經(jīng)放電幅度增加，釋放更多去甲腎上腺素，會(huì)導(dǎo)致陰莖無法啟動(dòng)勃起，或者難以維持勃起。一次失敗的性生活，可能喪失性生活信心，害怕嘗試下一次性生活，最終增加未來失敗的可能性，由此形成一個(gè)惡性循環(huán)。他達(dá)拉非是一類長效PDE5抑制劑，小劑量規(guī)律服用他達(dá)拉非片有兩個(gè)目的：①切斷性生活和服藥之間的聯(lián)系，改善性生活的潛在焦慮，打破焦慮-陽痿之間的惡性循環(huán)；②提高內(nèi)皮性NO生物利用度，改善內(nèi)皮功能，預(yù)防海綿體組織纖維化病變。他達(dá)拉非片具體服用方法：每日服用1次，服用時(shí)間相對固定（建議每日晚上7、8點(diǎn)），每次服用5mg，連續(xù)服用4-12周。服用藥物期間，不用刻意選擇時(shí)間嘗試性交活動(dòng)，每周性交1-3次。4-8周后根據(jù)性生活情況，逐漸調(diào)整服藥頻率，每周2-3次，每次5mg，直至效果滿意和停止服用藥物。五、中樞與心理調(diào)節(jié)藥物根據(jù)精神心理評估量表選擇藥物治療。比如曲唑酮，每日服用1次，每次50mg，連續(xù)4周，4周后根據(jù)性生活情況，逐漸增加或減少藥物劑量，直至效果滿意，完全恢復(fù)。其他藥物有多巴胺激動(dòng)劑、黑皮素受體激動(dòng)劑和選擇性5羥色胺再攝取抑制劑帕羅西汀、舍曲林等。六、中醫(yī)藥療法祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)寶庫各種中成藥及中醫(yī)療法對于心理性陽痿大都具有滿意療效。盡管目前中醫(yī)藥療效的具體機(jī)制尚不明確，醫(yī)生可依據(jù)各自經(jīng)驗(yàn)處方用藥。①腎虛血瘀型，溫腎壯陽，活血通絡(luò)；②腎虛肝郁型，溫腎壯陽，疏肝行氣；③濕熱腎虛型，清熱利濕，補(bǔ)益腎氣；④肝郁氣滯證，疏肝解郁；⑤邪陽上擾證，寧心安神；⑥氣血虧虛證，補(bǔ)益心脾；⑦腎虛兼肝郁，補(bǔ)腎疏肝等。雖然中成藥無明顯的毒副作用，然而一旦出現(xiàn)明顯不良的胃腸道反應(yīng)和植物神經(jīng)反應(yīng)等，應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物。另外，需要密切關(guān)注對肝腎功能的潛在影響。七、及時(shí)糾正輕度器質(zhì)性病變由于絕大部分陽痿都屬于混合性因素，因?yàn)殡S著心理性陽痿的病程延長，會(huì)繼發(fā)一定程度的器質(zhì)性因素，比如輕度海綿體螺旋動(dòng)脈病變，或者輕微海綿體神經(jīng)病變，或者輕度海綿體血管內(nèi)皮功能障礙等。然而，這些輕度病變通過目前的檢查手段無法檢測出來，臨床上忽視了這些器質(zhì)性因素的治療。針對這些輕度海綿體病變，目前可通過藥物和微能量治療可以得到滿意的治療，比如規(guī)律口服小劑量PDE5抑制劑、低強(qiáng)度脈沖超聲治療（LIPUS）和低能量沖擊波治療（LESWT）等。八、手術(shù)治療少部分心理性陽痿屬于難治性陽痿，目前的藥物和無創(chuàng)治療手段均無法獲得滿意療效，原因可能在于大腦中樞激活/抑制勃起系統(tǒng)出現(xiàn)了嚴(yán)重紊亂。此時(shí)，可以選擇陰莖支撐體置入手術(shù)徹底治療。選擇手術(shù)前，必須和醫(yī)師詳細(xì)溝通手術(shù)方式、并發(fā)癥、費(fèi)用、支撐體選擇以及后續(xù)維護(hù)事項(xiàng)等。該類手術(shù)成功率高，男方和女方的性生活滿意度可達(dá)98%以上。2022年10月11日1863
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2022年10月10日414
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曹志強(qiáng)副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 男科 不客氣，不客氣。 糖尿病陽痿能治療嗎？做陰莖血流彩超嗎？糖尿病陽痿呢，它這預(yù)示著你有兩種可能，哎，咱們陽痿有三個(gè)原因哈，第一個(gè)叫血管原因，血管堵了，那你糖尿病會(huì)不會(huì)引起血管堵呢？如果后期的話，是可能會(huì)引起血管堵塞的，對不對？這第一個(gè)第二內(nèi)分泌原因，內(nèi)分泌本身就是血糖血脂，呃，尿酸這種代謝綜合癥本身就可以引起哈。還有一個(gè)神經(jīng)原因，咱們糖尿病本身就可以引起的末梢血管神經(jīng)炎，這個(gè)本身就可以引起這個(gè)啊，糖尿病性異地，或者是血管異地或神經(jīng)性異地，所以說糖尿病是萬惡之源啊，咱們做檢查呢也是。 第一查血管，陰莖血流彩超，陰莖血流彩超叫CC Du啊，第二個(gè)查NPTR勃起功能測定，看您的到底是氣滯陽維還是心理陽維，第三個(gè)呢，呃，就查性激素五項(xiàng)，血糖血脂，血，就查查內(nèi)分泌陽痿，呃，您看你是哪一種血，做完這幾個(gè)檢查呢，大概能判斷出來血管堵沒堵。 堵到啥程度，好吧。 我說話太快了，上面氣會(huì)，歇會(huì)啊。2022年10月06日64
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程開祥副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 最近還是有頻繁咨詢背神經(jīng)修復(fù)的，展開講講。背神經(jīng)阻斷術(shù)來自一些“不良醫(yī)院”和虛假宣傳的常用套路。用在了治療早泄或割包皮中，被騙做了陰莖背神經(jīng)阻斷術(shù)而造成的永久性陽痿和性冷淡，以及龜頭失去知覺，勃起無力等現(xiàn)象。背神經(jīng)阻斷術(shù)后出現(xiàn)的后遺癥影響著術(shù)后10%~15%的男性。調(diào)查顯示想修復(fù)背神經(jīng)的男性患者高達(dá)85%.背神經(jīng)修復(fù)手術(shù)確實(shí)做了不少了，自2006年至今在國內(nèi)采用背神經(jīng)修復(fù)手術(shù)均取得了滿意的療效。該手術(shù)成功修復(fù)了數(shù)名曾因做背神經(jīng)阻斷術(shù)而出現(xiàn)的后遺癥患者，這些患者術(shù)后能獲得60~70%感覺恢復(fù)。神經(jīng)取自自體踝外的腓腸神經(jīng)，供區(qū)不會(huì)造成大的傷害。術(shù)后6-12個(gè)月能得到恢復(fù)，沒有二次傷害，預(yù)后極好。修復(fù)這個(gè)神經(jīng)對整形科和手外科醫(yī)生并不難，它就像斷指再植中修復(fù)指神經(jīng)一樣很容易。如果切除一段神經(jīng)后有缺損必須做神經(jīng)移植，既常用的腓腸神經(jīng)來修復(fù)。這個(gè)供區(qū)70年前就開始用了，不存在功能問題，僅有足背外小片區(qū)域麻木感。我本人是專做泌尿生殖整形和顯微外科及陰莖再造手術(shù)，對修復(fù)這個(gè)神經(jīng)不在話下。術(shù)中只要將二個(gè)斷頭神經(jīng)松解，自然回縮后中間的長度就是缺損的長度。切取移植的神經(jīng)是跟據(jù)需要長度提供，沒有必要過度加長切取的長度，如果過度加長其結(jié)果和不過度加長效果是相同的。一般切下的神經(jīng)有自然回縮20-30％，所以沒有張力情況下自然的長度足夠了，其中也包括預(yù)留長度。但手術(shù)中必須還要做深筋膜減張，防止陰莖勃起拉斷神經(jīng)吻合處。術(shù)后一般6周后可以性生活，一月后可以口服營養(yǎng)神經(jīng)藥，常用的藥是彌可葆和維生素B1，一般服用3個(gè)月。術(shù)后1--3周有30-45％的病人覺的修復(fù)后立刻龜頭有感覺恢復(fù)，這種現(xiàn)象在斷指再植中很常見。主要是移植的神經(jīng)還存在活性，有感覺傳導(dǎo)功能所致。之后這種現(xiàn)象立刻消失，一直要等到術(shù)后6-14個(gè)月逐步恢復(fù)龜頭感覺。在這段漫長的時(shí)間里有一點(diǎn)變化病人可能很難體會(huì)到，如果是部分小神經(jīng)被切斷，麻木感反差不大，有一點(diǎn)恢復(fù)他可能體會(huì)不到。但有人就認(rèn)為修復(fù)沒效，這是偏見。相反如果神經(jīng)主干被切斷修復(fù)后恢復(fù)感覺反差很大，病人很容易體會(huì)到變化。關(guān)于手術(shù)修復(fù)的時(shí)間，我認(rèn)為越早越好。有個(gè)患者被切6天來做修復(fù)，被切神經(jīng)斷端沒有變化，修復(fù)很容易，恢復(fù)很快，效果很好。修復(fù)時(shí)間越晚被切神經(jīng)的遠(yuǎn)端萎縮的很細(xì)，對修復(fù)不利，恢復(fù)慢，效果差，恢復(fù)百分比低。做神經(jīng)移植都有二個(gè)神經(jīng)吻合口，神經(jīng)生長緩慢，越過一個(gè)吻合口一般需3-6個(gè)月，所以修復(fù)后需漫長的等待。如果能直接吻合神經(jīng)這是效果最好的，但是先前的手術(shù)是切除一段神經(jīng)不能直接對端吻合，即便合上了勃起時(shí)肯定斷。最后，提醒一下。治療早泄應(yīng)去正規(guī)醫(yī)院男科，常規(guī)的方法是局部先用藥6個(gè)月，同時(shí)配合心理治療。之后如沒效可改用口服藥物和心理治療。上述方法一般都能有效，只有極少患者需手術(shù)治療即陰莖背神經(jīng)部分切斷術(shù)。這種手術(shù)有著極高的適應(yīng)癥。適合40歲以上的且通過正規(guī)的非手術(shù)治療后無效的患者。而30歲以下的患者絕對是禁忌做這個(gè)手術(shù)，不要被他人誤導(dǎo)做出錯(cuò)誤的決定。2022年09月28日952
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嚴(yán)肅副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 男科 而抑郁癥，其中那個(gè)癥狀的臨床癥狀的一部分，在一個(gè)所有的這些抗抑郁藥的話，他都有就是降低性欲啊，導(dǎo)致勃起不好的，這個(gè)就是這種那個(gè)不良的這個(gè)反應(yīng)啊，所以這兩者可能都會(huì)有呃，我們就要根據(jù)這個(gè)每個(gè)人的情況，具體情況去具體的分析。 嗯，然后還有另外一個(gè)網(wǎng)友的問題是說泌乳素和雌二醇在那個(gè)他的臨界高和那個(gè)服用這個(gè)抗抑郁藥物哪個(gè)會(huì)引起這個(gè)性欲低下和藥物，如果繆素和雌二醇都是臨界狀態(tài)，我想對這個(gè)性欲和這個(gè)勃起功能障礙的影響都應(yīng)該是不大的。 然后這邊有個(gè)患者，他的是30歲雙側(cè)的一個(gè)精索靜脈曲張。2022年09月19日130
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 勃起功能障礙是最常見的一種男性性功能障礙，指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，病程3個(gè)月以上。既往將男子“性無能”或稱為“陽萎”。勃起障礙是指男性并沒有任何器質(zhì)性問題，只是功能性的勃起出現(xiàn)障礙。臨床表現(xiàn)主要是男性的激素水平、血管水平以及神經(jīng)系統(tǒng)都在正常的范圍，但是勃起仍有障礙。一般引起功能性勃起障礙的原因與心理因素，或者是身體的寒、熱、虛、實(shí)也有關(guān)。勃起功能障礙：陽痿，或不舉，這項(xiàng)困擾常導(dǎo)致婚姻障礙，心理挫折，男性往往羞于啟齒，常常私下購買不明來路的壯陽藥物，或是求助于道聽途說的偏方，花了大筆金錢，還得不到有效的治療。目前新的醫(yī)學(xué)觀念認(rèn)為勃起功能障礙是慢性疾病的前兆，也就是說，從一個(gè)患有勃起功能障礙的病人身上可以早期發(fā)現(xiàn)一些潛在的疾病，從而做到早期診斷、早期治療的新境界。???男人老化過程，自然會(huì)有勃起功能逐漸衰退，但若是發(fā)生提早或是快速減退，就要考慮是不是因?yàn)橛新约膊〉拇嬖?。例如一?xiàng)調(diào)查資料顯示其中糖尿病組有36.1%，高血壓組有28.3%，心血管疾病組有23.3%，前列腺肥大組有22.0%，憂郁癥組有25.8%患有勃起功能障礙。因此勃起功能障礙的診斷病因，可以幫男性朋友發(fā)掘出潛在的內(nèi)科慢性疾病。試想，經(jīng)由診斷病因，不只能治療勃起功能障礙，而且也能處理慢性內(nèi)科疾病，一舉數(shù)得。????勃起功能障礙的診斷項(xiàng)目包括：病史：1.過去史詳細(xì)詢問過去與性生活史，重點(diǎn)了解有無手淫史，首次性生活是否成功，夫妻感情如何，有無外傷以及家族遺傳史。2.現(xiàn)病史重點(diǎn)了解發(fā)病的時(shí)間、有無明顯的誘因，病程的長短，病情加重的時(shí)間。勃起的硬度，持續(xù)的時(shí)間及長短，夜間有無勃起射精的狀況，3.生活習(xí)慣如：煙、酒、作息等、日常使用的藥物、曾接受的手術(shù)、血液生化檢查(血糖、血脂、睪固酮)。查體：除一般全身檢查外，重點(diǎn)檢查外生殖器的發(fā)育情況：如陰莖、睪丸的大小，有無畸形，陰莖海綿體有無結(jié)節(jié)，尿道口有無狹窄、睪丸及附睪大小，有無觸壓痛，有無結(jié)節(jié)等。體型的發(fā)育，毛發(fā)分布，男性第二性征情況等。生殖內(nèi)分泌檢查：男子性激素水平對男子性功能障礙有明顯的關(guān)系，臨床測定非常必要陰莖海綿體試驗(yàn)：是鑒別功能性及器質(zhì)性陽萎的手段之一，也是陰莖海綿體造影的必行試驗(yàn)陰莖海綿體造影：海綿體造影作為靜脈漏性陽萎的診斷手段夜間勃起試驗(yàn)：莖硬度測試環(huán)，是用來檢測男性夜間陰莖勃起程度區(qū)分功能性陽萎還是生理性陽萎的簡便而有效的手段之一。自我檢查：1、陰莖勃起障礙：包括陽病、陰莖勃起不堅(jiān)、陰莖異常勃起等。2、射精障礙：包括早泄、遺精、不射精、逆行射精、射精疼痛、血精等。3、性生活障礙：包括性生活昏厥、性生活失語、性生活癔病、性生活猝死、性生活恐懼癥、雞精癥等。4、性欲障礙：包括性冷淡、性厭惡、性欲亢進(jìn)等。盡管有上面所說四個(gè)方面，可以單獨(dú)出現(xiàn)，亦可多個(gè)同時(shí)出現(xiàn)，稱為混合性性功能障礙，由于有共同的致病原因勃起功能與血管的狀況也是息息相關(guān)，可以多普勒血管超音波檢查，辨別是否有動(dòng)靜脈的異常，進(jìn)一步檢查則要依靠陰莖海綿體攝影術(shù)、及陰莖動(dòng)脈攝影術(shù)。勃起功能障礙的治療，在60年代是以性心理治療或用藥為主，到了1970年代發(fā)展出人工陰莖植入手術(shù)，成經(jīng)被廣泛使用。80年代更有醫(yī)師提出"陰莖海綿體注射"血管擴(kuò)張劑，效果非常良好，有效率高達(dá)80-90%，但缺點(diǎn)是不方便，同時(shí)有注射疼痛及長期注射后可能會(huì)產(chǎn)生陰莖海綿體纖維化的副作用。由于介入性血管內(nèi)操作技術(shù)及器械的進(jìn)展，如目前使用比較廣泛的如DSA，動(dòng)脈性的勃起功能障礙可以首先使用三種第五型磷酸二脂酶抑制劑，若是無效，可以經(jīng)由血管擴(kuò)張成型術(shù)將狹窄的陰部內(nèi)動(dòng)脈撐開，可以進(jìn)一步置放支架，使動(dòng)脈恢復(fù)及維持灌流，就可以恢復(fù)勃起功能。新的涂藥支架可以讓支架效果維持更長久。性功能的治療，依照病情程度的重度，大致順序如下：?(1)口服藥物?(2)男性及腦下垂體荷爾蒙補(bǔ)充?(3)海綿體注射血管擴(kuò)張劑?(4)血管支架放置?(5)海綿體靜脈結(jié)扎(6)人工陰莖。研究指出，男性勃起功能障約有百分之八十是由于血管問題所致。位于骨盆腔的陰部內(nèi)動(dòng)脈狹窄，是造成勃起功能障礙的血管問題原因之一。?陰部內(nèi)動(dòng)脈大小與心臟的冠狀動(dòng)脈相似，直徑約2-3?mm，因此也可以經(jīng)由心導(dǎo)管介入手術(shù)治療陰部內(nèi)動(dòng)脈狹窄。目前已經(jīng)有很多醫(yī)院成功完成了陰部內(nèi)動(dòng)脈支架置入手術(shù)，有效改善患者困擾已久的勃起功能障礙；參與術(shù)前診斷治療、負(fù)責(zé)判斷病人是否適合手術(shù)、術(shù)后手術(shù)藥物照理等，根據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)資料顯示，冠心病或周邊血管疾病病患中，約一半均有程度不等的勃起功能障礙問題。事實(shí)上，不論是心血管疾病或勃起功能障礙都有相同的危險(xiǎn)因子，?如高血壓、糖尿病、血脂異常、以及抽煙等。另一方面，部分的心血管用藥也會(huì)影響男性性功能，病人因此更不愿意規(guī)范用藥，也導(dǎo)致心血管疾病惡化，也使患者更加反感垂頭喪氣?要詳細(xì)診斷是否適合放置血管支架，必須先執(zhí)行下列三項(xiàng)必要檢查：?(1)?完整的男性荷爾蒙分析?(2)?陰莖血流超音波檢查?(3)?陰莖海綿體攝影檢查?唯有正確的診斷，才能做出正確有效的治療?？傊?，性功能障礙的診斷與治療，就如同是一般疾病應(yīng)該給予關(guān)注，詳細(xì)診斷，發(fā)覺病人潛在的內(nèi)科慢性疾病及動(dòng)靜脈血管病變。先進(jìn)的介入性血管操作，讓狹窄的陰部內(nèi)動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈暢通，以達(dá)到治療的效果。2022年09月14日609
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞許博雯?如果您的“兄弟”近期駝背很嚴(yán)重，直立不起來，不用擔(dān)心了，現(xiàn)在有辦法解決了！?為了滿足廣大男性患者的需求，解決“兄弟”駝背的問題，泌尿外科引進(jìn)陰莖勃起硬度檢測儀（RigiScan），用于男性勃起功能障礙的診斷評估。陰莖勃起硬度定量分析系統(tǒng)，是在男科學(xué)領(lǐng)域一個(gè)革新性的設(shè)備，這一技術(shù)的引進(jìn)解決了國內(nèi)外，對勃起硬度的測量缺乏“專業(yè)的醫(yī)學(xué)儀器及科學(xué)統(tǒng)一的量化指標(biāo)”的問題。一、什么是勃起功能障礙呢？陰莖勃起功能障礙（erectiledysfunction，ED）是常見的一種男性性功能障礙，指陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，病程3個(gè)月以上。既往將男子“性無能”泛稱為“陽萎”，其科學(xué)界定不確切，并且?guī)в衅缫曅再H義。直到1992年，美國國立衛(wèi)生院經(jīng)有關(guān)專家討論，決定用勃起功能障礙（ED）一詞代替陽萎，并將陰莖勃起功能障礙定義為：陰莖持續(xù)不能達(dá)到和（或）維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活（性交）。根據(jù)病因可分為心理性ED?器質(zhì)性ED和混合性ED?其中,器質(zhì)性ED又具體分為血管性?神經(jīng)性?創(chuàng)傷性和內(nèi)分泌性ED等?常規(guī)的ED的評價(jià)手段有陰莖血流多普勒、陰莖神經(jīng)電生理、陰莖海綿體血管造影，此外就是主觀量表評分（如勃起功能指數(shù)IIEF,男性性健康量表SHIM,勃起質(zhì)量問卷QEQ等）,雖然也有較高的診斷價(jià)值,但有時(shí)仍無法區(qū)分器質(zhì)性與心理性?二、我們對RigiScan比較陌生，它的原理是什么呢？美國Rigiscan是國際上公認(rèn)的用于鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED的比較客觀的方法，是國際陽痿檢測“金標(biāo)準(zhǔn)”，并且學(xué)界大多數(shù)專業(yè)醫(yī)師還通過Rigiscan來最終評價(jià)患者的ED嚴(yán)重程度。無疑，這十分有利于臨床醫(yī)師按照具體病因和具體病情來制定對應(yīng)的治療方案，是對癥治療ED的有力保障，避免了因誤診、漏診而帶來的誤治或者無效治療。?美國RigiScan檢查是診斷ED的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠鑒別心理性和器質(zhì)性ED。是對癥治療ED的有力保障，避免了因誤診、漏診而帶來的誤治或者無效。也是美國、加拿大、歐洲、日本、韓國及中國等國家醫(yī)學(xué)會(huì)診療指南推薦檢測技術(shù)。美國Rigiscan檢測儀是公認(rèn)的用于鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED的比較客觀的方法,是診斷ED的黃金標(biāo)準(zhǔn)。RigiScan是國家司法部司法鑒定技術(shù)規(guī)范《男子性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范》和公安部公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《男子性功能障礙法醫(yī)學(xué)鑒定》規(guī)定使用的專用檢測設(shè)備，也是法醫(yī)臨床學(xué)男子性功能實(shí)驗(yàn)室必須備置的儀器設(shè)備。2017年EAU之勃起功能障礙（ED）指南把RigiScan的NPTR檢測列為勃起功能障礙ED指南特殊診斷檢查方法之首。??美國RigiScan的測量原理：主要的工作部件包括根部和頭部陰莖套圈內(nèi)的伸縮鋼絲和控制鋼絲伸縮的微型電動(dòng)馬達(dá)。每15秒收集一次根部和頭部的周徑數(shù)據(jù)；當(dāng)周徑增加超過6mm時(shí)，記錄儀會(huì)改變拉力，每30秒收集一次根部和頭部的硬度數(shù)據(jù)。?三、RigiScan檢測分哪幾種模式AVSS模式——試聽刺激勃起測試，作為一種清醒狀態(tài)下無創(chuàng)檢查方式，中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)ED指南中推薦的門診快速篩查ED手段。?NPIR——通過記錄在睡眠過程中出現(xiàn)超過3次以上（一般為3-6次）的勃起事件，單次勃起硬度超過60%的時(shí)間總共大于10min視為判定是否ED的標(biāo)準(zhǔn)。NPT檢查至少2晚，?NPTR和AVSS兩種檢查方法所反映的陰莖勃起生理過程有相似之處,因此,其結(jié)果顯示不同類型的勃起功能?對于正常人而言,勃起相關(guān)的神經(jīng)?血管以及陰莖局部結(jié)構(gòu)健全的情況下通?？梢訬PTR模式檢測到受試者陰莖的夜間勃起?但是,當(dāng)其中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)器質(zhì)性損害時(shí),陰莖夜間勃起會(huì)受到影響?因此,NPTR異常提示可能存在器質(zhì)性ED?因睡眠狀態(tài)下可排除心理因素的干擾,NPTR檢測可用于器質(zhì)性和心理性ED的鑒別診斷?AVSS檢測則受制于性刺激程度?性欲程度?環(huán)境和心理等因素,因此可能會(huì)受到相關(guān)因素干擾?2003年,Mizu?no等研究表明AVSS監(jiān)測診斷ED的準(zhǔn)確性與NPT相當(dāng),是ED病因診斷的基礎(chǔ)篩查手段?雖然AVSS的陽性結(jié)果可以確診受試者有正常的性欲和陰莖勃起功能,但AVSS檢測陰性并不能確診受試者存在器質(zhì)性ED,除非同時(shí)檢測受試者腦活動(dòng)狀況,證實(shí)大腦處于性興奮狀態(tài)而無勃起時(shí)才能診斷為器質(zhì)性ED?綜上所述,AVSS結(jié)果正常提示勃起功能正常,但是AVSS結(jié)果異常不能排除心理性ED，也不能確診器質(zhì)性ED,此結(jié)果需向患者及性伴侶做充分解釋和說明,還可以進(jìn)行進(jìn)一步的檢查??四、結(jié)語臨床上明確ED的分類?病因及嚴(yán)重程度分級對ED治療至關(guān)重要,國內(nèi)外普遍認(rèn)可RigiScan在ED診斷及評估中的價(jià)值,但只有正確掌握RigiScan的適用人群?使用方法和結(jié)果解讀等,才能較好地指導(dǎo)臨床??2022年09月11日3222
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