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劉照旭主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 泌尿外科 有效的治療方法不僅僅是依靠吃藥或者采取一種方法，要配合日常生活的改良以及訓(xùn)練。陽痿，也稱為勃起功能障礙(ED)，是指男性難以獲得和維持足夠長的勃起時間來進(jìn)行性生活。這經(jīng)常是因?yàn)樯眢w狀況，如高血壓或疲勞，事實(shí)上，身體狀況和問題是ED最常見的原因。幾乎所有的男性都會在他們生命中的某個階段經(jīng)歷ED，盡管這一事實(shí)并沒有使這種經(jīng)歷變得更少。不適當(dāng)?shù)腅D治療會導(dǎo)致男性及其伴侶的關(guān)系問題和自尊問題。幸運(yùn)的是，ED是可以治療和控制的，你可以采取幾個步驟來緩解這個問題，并確保它不會再次發(fā)生。方法1/4從身體上治療ED1.1增加你的身體活動水平.勃起功能障礙通常與血液流動和循環(huán)有關(guān)。久坐或超重會導(dǎo)致血液循環(huán)不良，增加ED的風(fēng)險。通過保持健康的血液流動，你可以提高你的性能力，緩解或預(yù)防勃起功能障礙。每天致力于鍛煉，改善ED的癥狀。你不需要開始跑馬拉松就能看到效果。一項(xiàng)研究表明，每天步行30分鐘就能降低40%的ED風(fēng)險。2.2保持健康的飲食。??健康的飲食有利于你的整體健康，這將有利于你的性表現(xiàn)。正確的飲食會給你提供能量和良好循環(huán)所需的營養(yǎng)物質(zhì)，同時還能幫助你保持健康的體重。戒除飽和脂肪、加工糖和富集的小麥。這些食物會堵塞你的動脈，增加你的膽固醇水平。這兩種食物都會導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，可能會導(dǎo)致ED。多吃水果、蔬菜、全谷類食物。多吃水果、蔬菜和全谷類食物，這些食物有助于保持低膽固醇，保持健康的血壓，改善血液循環(huán)。維生素B12的缺乏被懷疑是ED的原因。你可以通過每天服用多種維生素或吃貝類、奶制品和強(qiáng)化谷物來補(bǔ)救。3.3加強(qiáng)你的骨盆底肌肉.這些肌肉有助于保持陰莖的血液以維持勃起。疲軟的骨盆肌肉會讓血液流出，并導(dǎo)致ED。你可以通過凱格爾運(yùn)動來加強(qiáng)骨盆肌肉的力量。做Kegels的時候，要先彎曲你用來憋尿的肌肉。肌肉收緊5秒，然后放松5秒。連續(xù)做4～5次?！鹈刻熘貜?fù)三次。4.4戒煙。??在其他健康問題中，吸煙會導(dǎo)致血液循環(huán)不良。這將減少血液流動，使其難以獲得和維持勃起。如果你吸煙，最好盡快戒煙，不僅有利于你的性生活，而且有利于你的整體健康。方法2/4醫(yī)學(xué)上治療ED1.1去看醫(yī)生。??有幾個醫(yī)療原因你可能會有ED：高血壓或低血壓，血液循環(huán)不良，高膽固醇，你正在服用的藥物，娛樂性藥物使用，以及一長串其他原因。要縮小清單，你必須去看醫(yī)生。他可以進(jìn)行全面的檢查，并確定是什么原因?qū)е铝四愕膯栴}。2.2服用藥物來幫助ED。??有許多藥物設(shè)計(jì)用于治療和改善ED。當(dāng)你的醫(yī)生為你檢查時，她可能會決定這些藥物是你的最佳選擇。一些最常見的藥物包括：西地那非，他達(dá)拉非等。3.3接受睪丸激素替代。??對于一些男性來說，睪丸激素低是他們ED的原因。缺乏這種激素會使人難以獲得和保持興奮。你的醫(yī)生可以通過血液測試來確認(rèn)你是否患有低睪酮。如果這項(xiàng)測試證實(shí)你有低睪酮，那么你可以開始激素治療來解決這個問題?！鸩灰X得尷尬，睪丸酮低是男性很常見的問題。4.4假體植入物或負(fù)壓泵。??如果你找不到任何其他解決ED的方法，醫(yī)生可能會建議你使用泵或陰莖植入物。這些設(shè)備將允許你給陰莖充氣并維持勃起以進(jìn)行性生活。通常只有在嘗試了所有其他選擇后才會建議使用它們。方法3/4從精神上治療ED1.1避免糾結(jié)于這個問題。??對于很多男性來說，ED只會發(fā)生一兩次，并不是什么更嚴(yán)重的跡象。但是，一旦發(fā)生，男性往往會對此感到焦慮，在性生活時就會想到這個問題。這種焦慮實(shí)際上會導(dǎo)致ED，所以糾結(jié)于這個問題只會讓問題更加嚴(yán)重如果ED發(fā)生過一次，請盡量把它當(dāng)作一次性的。把它歸結(jié)為疲勞或壓力。○專注于眼前的時刻。當(dāng)你和你的伴侶親密接觸時，不要去想過去的事情。這樣會讓你想到自己過去的ED。相反，只需注意當(dāng)下，專注于你和伴侶分享的愉快感覺。2.2更緩慢地進(jìn)行性愛。??匆匆忙忙地進(jìn)行親密關(guān)系會讓你覺得自己只有固定的時間來滿足伴侶。這可能會導(dǎo)致焦慮，可能會使你難以維持勃起。相反，多關(guān)注前戲和與伴侶的探索。這樣一來，你會讓自己的身體和心靈得到放松。因此，你的性愛表現(xiàn)將受益匪淺。3.3降低你的壓力水平。??高度的壓力會導(dǎo)致ED，并使其惡化。壓力可以做幾件事情來傷害你的性生活：它會降低你的性欲，使你難以勃起，使你很快疲憊，而且一般來說不會讓你有好心情。降低你的壓力水平，以改善你的性生活和整體健康狀況。4.4考慮你可能是抑郁癥.抑郁癥是ED的另一個主要心理原因.[17]它經(jīng)常導(dǎo)致不足感、不安全感和其他扼殺性欲的情緒。想想抑郁癥的癥狀，如果你表現(xiàn)出這些癥狀，尋求心理幫助來克服這個問題?！馃o望或無助的感覺。這些不需要關(guān)注任何特定的情況。你可能只是覺得自己陷入了困境，永遠(yuǎn)無法擺脫?！鹚咦兓?。失眠和睡過頭都可能表明抑郁癥，所以如果你一直有任何突然的睡眠障礙，請注意?！鹑狈δ芰炕蚱凇！馃o法集中精力，無法完成任務(wù)?！饘θ粘；顒邮ヅd趣，尤其是以前喜歡的活動。全身不明原因的酸痛。肌肉酸痛、頭痛、胃部不適等。5.5限制觀看色情片?看色情片會讓你逐漸對現(xiàn)實(shí)生活中的性愛失去敏感度。其結(jié)果可能是與你的伴侶缺乏興奮感。為了避免這種結(jié)果，最好是切斷或限制你對色情片的消費(fèi)。這樣，你就會逐漸對現(xiàn)實(shí)生活中的性行為重新敏感起來。如果你不能完全停止使用色情制品，請堅(jiān)持觀看與你的伴侶密切相關(guān)的資料。這樣，你可以防止因觀看生活中絕不會發(fā)生的事情而脫敏。6.6咨詢治療師。??除了已經(jīng)提到的，還有一些心理問題可能會導(dǎo)致你的ED。如果你不能找到問題的根源，那么看心理健康專家將是有益的。他可以幫助你討論你的問題，縮小可能發(fā)生的問題范圍[20]。讓你的伴侶來參加這些會議也是有益的，因?yàn)槟銈儍蓚€可以作為夫妻一起解決這個問題。方法4/4。與伴侶溝通1.1讓你的伴侶了解發(fā)生的事情。??雖然你可能對你的ED感到尷尬，但將你的伴侶關(guān)在外面并不是答案。這個問題涉及到你們兩個人，如果你沒有讓你的伴侶參與到你的生活中來，你的伴侶最終會感到疏遠(yuǎn)和被忽視。盡一切努力和你的伴侶談?wù)劙l(fā)生的事情。一般來說，讓伴侶參與到治療過程中的男性，前景會好很多。??2.2請求伴侶的幫助和支持。??勃起功能障礙就像關(guān)系中的其他問題一樣，需要雙方完全解決。你可能要參加醫(yī)生的預(yù)約和治療會議來治療你的ED，如果有你的伴侶在那里支持你，那就太好了。??3.3向你的伴侶保證，問題不在他或她身上。?伴侶患有ED的男性和女性經(jīng)常責(zé)怪自己不能滿足伴侶的要求。然而，大多數(shù)情況下，這是男人的身體或精神問題，而不是他的伴侶。你需要向你的伴侶說明這一點(diǎn)，否則他或她可能會將問題內(nèi)化，覺得自己是問題的根源?！鹣?qū)Ψ奖ＷC，你對這段關(guān)系是有承諾的，這并不是你不感興趣的表現(xiàn)?！饛?qiáng)調(diào)你不是有外遇或者對別人感興趣。有些伴侶把ED看成是外遇的標(biāo)志，但絕大多數(shù)時候都不是這樣。防止猜疑和否定2022年03月30日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陰莖勃起功能障礙(erectiledysfunction，ED)的患者中，約一半以上均存在血管性因素，而靜脈型ED(venouserectiledysfunction，VED)更是占約70%以上，其多為繼發(fā)陰莖海綿體靜脈閉塞功能不全引起。靜脈性勃起功能障礙是有多種病理生理過程導(dǎo)致靜脈閉合機(jī)制失效所致，如靜脈通道過大、白膜蛻變或外傷、海綿體平滑肌功能異常及異常靜脈通道等。許多患有靜脈性ED（陽痿）的男性朋友，都抱有一個相似的信念，靜脈性ED可以治愈，就算是藥物不能治愈，那么做手術(shù)肯定可以治愈。幾乎所有的“萎男”都想成為偉男，但是現(xiàn)實(shí)往往事與愿違，目前研究來看，大多數(shù)ED并不能徹底治愈，正所謂理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感。靜脈性ED的治療分為三個階段，一線治療包括改變生活方式、心理治療和藥物治療。對療效不佳的患者則選擇二線治療，包括ICI、物理治療等，而那些中重度靜脈漏的患者可以選擇三線治療，包括手術(shù)治療和血管內(nèi)治療等。常規(guī)外科手術(shù)治療遠(yuǎn)期有效率僅35%。特別是血管內(nèi)治療方案最近越來越受歡迎。我們概述了由靜脈滲漏引起的勃起功能障礙的診斷,陰莖背深靜脈手術(shù)或栓塞治療，包括通過系統(tǒng)分析得出的研究結(jié)果。一．靜脈漏性ED定義￠1979年wagner首先提出異常的靜脈回流是靜脈性陽萎的病因之一。￠1981年，Wespes等首次將海綿體灌注造影用于臨床，提高了對靜脈性ED的認(rèn)識。當(dāng)動脈血持續(xù)灌注進(jìn)入海綿體陰莖充分勃起時，由于有包圍海綿體外的堅(jiān)硬白膜，海綿體竇是一個相對封閉的空間，白膜下的小靜脈受壓閉合，導(dǎo)致海綿體竇內(nèi)的血液流出較少，甚至停止血液外流，這種靜脈閉塞機(jī)制是陰莖勃起的基本保障。當(dāng)這種靜脈閉塞機(jī)制因?yàn)楦鞣N原因出現(xiàn)障礙時，海綿體竇內(nèi)的血液始終無法達(dá)到足夠充盈，從而導(dǎo)致ED，這稱為靜脈漏性ED。簡單的說就是陰莖勃起硬度不佳或勃起后很快疲軟。因此可以說，陰莖動脈灌注是陰莖勃起的動力，陰莖靜脈閉塞提供陰莖勃起的助力。陰莖靜脈閉塞功能的正常發(fā)揮需要三方面支持：①充足的動脈血流入海綿體，②海綿體平滑肌正常舒張，③正常的白膜功能。靜脈漏性ED其實(shí)是一個“真實(shí)的謊言”：ED是真實(shí)的，“謊言”是靜脈漏性ED并不全是靜脈的錯。上述任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生功能異常，靜脈閉合機(jī)制將無法啟動，大量的血液將從未關(guān)閉的靜脈漏出陰莖外。靜脈漏性ED實(shí)際上是靜脈閉塞的機(jī)制障礙。二．靜脈性ED的診斷靜脈性ED的診斷主要靠體格檢查、問卷調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室一般檢測和特殊的設(shè)備檢測。對患者詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史采集在靜脈性ED的診斷和評估中具有非常重要的初篩作用。IIEF-5評分和對患者的精神心理評估和量表評估則可以對患者勃起功能障礙的類型和程度進(jìn)行初步的診斷。1．陰莖勃起功能檢測（NPTR）是鑒別心理性和器質(zhì)性ED的方法之一；Rigiscan檢查能連續(xù)記錄陰莖的勃起情況，是目前國際上公認(rèn)的既能客觀測定陰莖膨脹度又能反映陰莖硬度的無創(chuàng)檢查。目前NPTR檢查（Rigiscan）的正常參考標(biāo)準(zhǔn)為：超過8h的記錄（睡眠）時間中出現(xiàn)超過3次以上（一般為3-6次）的勃起事件，勃起時陰莖頭周徑增加大于等于3cm，陰莖體增加大于等于2cm，勃起硬度超過70%的時間總共大于10min。然而，當(dāng)前在大部分文獻(xiàn)采用的是“單次勃起硬度超過60%的時間大于等于10min”這個標(biāo)準(zhǔn)來鑒別ED。NPTR檢查一般應(yīng)監(jiān)測兩個晚上以上。2．陰莖彩色多普勒超聲檢查（CDDU）是診斷血管性勃起功能障礙的可信度高、侵襲性小且重復(fù)性好的陰莖血流檢查。評價陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)有：海綿體動脈直徑、收縮期峰值流速（PSV），舒張末期流速（EDV）和阻力指數(shù)（RI）。一般認(rèn)為，注射血管活性藥物后陰莖海綿體動脈直徑＞0.7mm或增大75%以上，PSV大于等于30cm/s，EDV＜5cm/s，RI大于等于0.8為正常。PSV＜30cm，提示動脈供血不足；edv=““＞5cm/s，RI＜0.8，提示陰莖靜脈閉塞功能不全。與DICC相比較，超聲多普勒檢查對于血管性ED具有簡單，易操作，價格易接受等優(yōu)勢，為血管性ED第一線檢查方法，可篩選出靜脈關(guān)閉機(jī)制異常的患者。但它依然存在以下不足：①檢查者會因嚴(yán)重的心理及環(huán)境因素而出現(xiàn)假陰性。②對于VED的診斷僅能起到篩選的作用，無法作為很好的診斷。③特別對于收縮期最大流速減低的患者，其舒張期最小流速如異常的話，其并不能作為判斷靜脈異常的依據(jù)。3.海綿體CT三維重建①檢查時間短，攝片次數(shù)少，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)②三維重建圖像清晰，分辨率高，可顯示部分靜脈漏的部位、勃起后有無側(cè)彎畸形、海綿體充盈缺損等③不能動態(tài)顯示，不能測壓55歲男性，因靜脈閉塞性疾病導(dǎo)致勃起功能障礙。患者對pde-5抑制劑無反應(yīng)。(A)增強(qiáng)CT海綿體造影（冠狀面最大強(qiáng)度投影）顯示雙側(cè)靜脈滲漏通過陰部靜脈（箭頭）流入髂腹下靜脈（三角形）。(B，C)增強(qiáng)CT海綿體造影(冠狀(B)和矢狀(C)的體積渲染)顯示雙側(cè)靜脈滲漏通過陰部靜脈（箭頭）排入髂腹下靜脈（三角形）。4.陰莖海綿體測壓及造影（DICC）DICC對于靜脈型ED有很好的診斷價值；DICC可以指導(dǎo)靜脈型ED的臨床分類,為下一步治療提供幫助。被認(rèn)為是診斷靜脈性ED金標(biāo)準(zhǔn)，能為靜脈性ED的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)。DICC是一種有創(chuàng)傷的診斷方法，主要適用于男性勃起功能障礙的病因診斷，以及陰莖手術(shù)前的手術(shù)指征及效果的評估，比如陰莖動靜脈瘺手術(shù)、陰莖假體植入術(shù)等。男性勃起功能障礙的診斷先選擇無創(chuàng)傷的檢查，比如性激素檢測、夜間勃起試驗(yàn)、視聽性刺激試驗(yàn)、血管多普勒超聲等等，但有時這些檢查方法仍然不能明確病因，這時就可以選擇陰莖海綿體造影術(shù)，用這個方法可以判斷靜脈漏的有無，還可以依此對疾病進(jìn)行分類，并且對于擬手術(shù)治療的患者，提供定位的幫助。DICC優(yōu)勢在于將海綿體測壓與造影同步進(jìn)行，這使DICC的檢查過程具有標(biāo)準(zhǔn)化的可執(zhí)行性，通過此類檢查可以幫助確立VED的診斷。同時可以協(xié)助臨床醫(yī)生對于彩色多普勒超聲檢查結(jié)果不確定的患者進(jìn)行進(jìn)一步確診。近25%的患者經(jīng)DICC檢查發(fā)現(xiàn)為無明顯靜脈漏患者，這本身就說明CDDU具有一定的假陽性，特別會受到環(huán)境和心因等因素的影響。同時也可以進(jìn)一步按照嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，為以后的開展治療確立依據(jù)。陰莖海綿體測壓及造影（DICC）診斷標(biāo)準(zhǔn)：FTM：能夠維持良好勃起的最小灌注速度（保持陰莖處于勃起良好狀態(tài)，此時控制ICP值在150mmHg左右）；此時的維持灌注速度記為（Flowtomaintain,FTM）；PD：觀察陰莖勃起狀態(tài)及患者主訴，如發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體壓力逐漸下降，則記錄從停止灌注起始的30秒內(nèi)ICP的壓力下降情況（PressuredecayPD）。三．陰莖背深靜脈手術(shù)或栓塞治療1.陰莖背深靜脈結(jié)扎術(shù)關(guān)于陰莖靜脈漏引起的器質(zhì)性ED的外科治療已開展多年;其手術(shù)目的是為了增加靜脈血液回流阻力,減少靜脈回流血量,籍以提高整個陰莖PLC。陰莖背深靜脈漏占靜脈性ED的70％～75％,有效阻斷背深靜脈回流可使大多數(shù)靜脈性ED病人勃起功能有所改善。中華泌尿外科雜志報道60例5年長期隨訪,陰莖背深靜脈結(jié)扎術(shù)治療靜脈漏性陽萎療效一般，隨著時間的延長，有效率從85%下降至35%。主要原因：(1)靜脈漏血管不能被充分結(jié)扎是治療靜脈性ED失敗的主要原因之一，常規(guī)外科手術(shù)包括陰莖背深靜脈結(jié)扎、海綿體游離及角靜脈結(jié)扎等有時需要聯(lián)合使用以達(dá)到有效的治療效果，但無疑增加了手術(shù)的創(chuàng)傷。這些遲發(fā)性復(fù)發(fā)可能源于難以結(jié)扎術(shù)中無法觀察到的大量微小側(cè)支靜脈，以及手術(shù)暴露骨盆深靜脈（即前列腺周圍靜脈和陰部靜脈）的復(fù)雜性。(2)靜脈側(cè)枝循環(huán)的建立，再次形成靜脈漏。10例3年后再次作海綿體造影，發(fā)現(xiàn)有3種不同類型之側(cè)枝循環(huán)的再建立。（3）白膜和海綿實(shí)平滑肌纖維的改變未能糾正。（4）這些手術(shù)過程有時會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括傷口感染、血腫、陰莖縮短、陰莖感覺下降，以及由于傷口疤痕收縮（15）而引起的陰莖偏移。（5）心理因素。2.陰莖背深靜脈栓塞治療血管內(nèi)治療靜脈閉塞功能障礙導(dǎo)致勃起功能障礙，勃起功能障礙的應(yīng)用是一種很有前途的方法。最近的一項(xiàng)薈萃分析確定了212例靜脈閉塞性疾病患者。其中，71例患者在手術(shù)暴露背深靜脈后進(jìn)行血管內(nèi)治療，126例經(jīng)皮治療而未經(jīng)手術(shù)暴露，13例未進(jìn)一步說明。技術(shù)成功率在86%到97%之間變化;技術(shù)失敗是由于直接背深靜脈穿刺失敗或經(jīng)股骨入路無法進(jìn)入前列腺周圍靜脈。在另一項(xiàng)研究中，引入了勃起量量表，從E0（無勃起）到E5（正常勃起）。根據(jù)該量表，82.7%的患者臨床表現(xiàn)有改善，其中30%的患者勃起正常。佩斯基西奧格魯?shù)热擞^察到68.8%的患者獲得臨床成功，這意味著勃起功能成功恢復(fù)。Rebonato等人采用多普勒研究和IIEF-6問卷進(jìn)行隨訪（平均13.3個月）。在他們的研究中，72.2%的患者獲得了臨床成功。Yasumoto等人報道了所有患者的臨床成功（100%）。最近的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，靜脈閉塞性疾病在血管內(nèi)治療后的總并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%（212例患者中的11例）。其中，主要并發(fā)癥2例，次要并發(fā)癥9例。兩例有主要并發(fā)癥的患者在血管內(nèi)治療期間均表現(xiàn)為有癥狀性肺栓塞。輕微并發(fā)癥包括輕度陰莖彎曲（n=2），輕度會陰疼痛數(shù)周(n=2)，無癥狀肺栓塞(n=1)，部分皮下回流N-丁基-2-氰基丙烯酸酯與疼痛(n=1)，小血腫(n=1)，由于對消毒劑過敏反應(yīng)導(dǎo)致陰莖龜頭上皮溶解(n=1)，栓塞后咳嗽2周(n=1)。血管內(nèi)治療靜脈閉塞功能障礙導(dǎo)致勃起功能障礙，勃起功能障礙的應(yīng)用是一種很有前途的方法。血管內(nèi)治療栓塞靜脈滲漏是微創(chuàng)的，可能提供一個安全的替代手術(shù)治療。需要進(jìn)一步的研究來更充分地確定其在勃起功能障礙的多種原因的復(fù)雜框架中的作用。①順行陰莖背深靜脈栓塞治療Ⅰ手術(shù)暴露下順行陰莖背深靜脈栓塞方法:局麻下陰莖根部背側(cè)縱行切口1.5cm，結(jié)扎陰莖背淺靜脈，切開Buck筋膜，游離陰莖背深靜脈2cm，注意勿損傷陰莖背動脈及神經(jīng)，向近心端插入可彎曲靜脈導(dǎo)管至前列腺靜脈叢前，先注入造影劑觀察。硬化劑用無水乙醇及造影劑按5:1比例配置，通過監(jiān)視器觀察，以1mL/min緩慢注入10mL，間隔10min后觀察仍有靜脈漏重復(fù)注射，根據(jù)靜脈漏程度不同應(yīng)用硬化劑劑量也不同,總量10~35mL（平均17.5ml），注射后10min內(nèi)即顯示靜脈閉塞，結(jié)扎陰莖背深靜脈。(A)向背深靜脈注射造影劑后的靜脈造影圖;(B)在透視控制下，將氰基丙烯酸正丁酯和非離子造影劑的混合物注入背靜脈。閉塞背靜脈及側(cè)支可見;(C)栓塞后重復(fù)海綿體造影證實(shí)無靜脈滲漏Ⅱ超聲引導(dǎo)下順行陰莖背深靜脈栓塞方法在超聲引導(dǎo)下用線性探針穿刺DDV用20號針頭刺穿靜脈后，在透視引導(dǎo)下輕輕推進(jìn)一根0.018英寸的導(dǎo)絲。海綿體造影。在血管擴(kuò)張器誘導(dǎo)勃起后，使用單個注射器動力注射器向海綿體注入稀釋的造影劑。DDV、海綿狀靜脈和農(nóng)村靜脈的滲漏部位決定了前列腺周圍靜脈叢（箭頭）、雙側(cè)陰部內(nèi)靜脈（星號）和左陰部外靜脈（交叉）的混濁。陰莖最終剛性的缺失與這種混濁模式有關(guān)。選擇性置管的右陰部內(nèi)靜脈（星號）和引流的右胃下腔靜脈混濁（箭頭）。右側(cè)陰部內(nèi)靜脈（星號）部分栓塞后的靜脈造影顯示右側(cè)陰部內(nèi)靜脈、雙側(cè)陰部外靜脈（交叉）、左側(cè)陰部內(nèi)靜脈（箭頭）保持通暢。前列腺周圍靜脈叢完全栓塞的最終結(jié)果（注意不透明的栓塞混合物）。造影劑證實(shí)靶血管（即前列腺周圍靜脈叢、陰部內(nèi)靜脈、右陰部外靜脈）完全閉塞，并顯示部分閉塞的右陰部外靜脈有輕微的混濁（星號）。(a)用20號針穿刺靜脈后，在透視引導(dǎo)下輕輕推進(jìn)一根0.018“的導(dǎo)絲；注意之前治療中傳遞的線圈（黑色箭頭）。(b)靜脈造影顯示持續(xù)雙側(cè)靜脈滲漏，盡管既往用線圈逆行栓塞（黑色箭頭）。(c)陰部內(nèi)靜脈部分栓塞（氰基丙烯酸正丁酯和碘油1：1比例）后的靜脈造影顯示左側(cè)陰部內(nèi)外靜脈保持部分通暢。(d)最終靜脈造影顯示前列腺周圍靜脈叢完全栓塞（注意不透明的栓塞混合物）。50歲男性，因靜脈閉塞性疾病導(dǎo)致勃起功能障礙。(A)增強(qiáng)CT海綿體造影（冠狀面最大強(qiáng)度投影）顯示右側(cè)靜脈經(jīng)前列腺周圍靜脈滲漏（箭頭）。(B)海綿體造影經(jīng)背深靜脈和注射造影劑顯示右側(cè)靜脈滲漏主要經(jīng)前列腺周圍靜脈進(jìn)入（箭頭）。(C)使用正丁基-2-氰基丙烯酸酯與碘油混合進(jìn)行前列腺周圍靜脈栓塞后（箭頭），顯示不透光的靜脈栓塞材料（箭頭）。2000年P(guān)eskircioglu等首先嘗試應(yīng)用5ml組織膠、N-丁基氰基丙烯酸酯及碘油混合劑栓塞陰莖背深靜脈治療靜脈性ED，32例患者22例（68.7%）有效。Nakata等應(yīng)用50%乙醇栓塞陰莖背深靜脈治療23例靜脈性ED患者，20例（87%）有效，6月后18例（78%）有效。乙醇是一種常用于靜脈曲張、腎癌及肝癌等栓塞組織粘合劑，高濃度乙醇損傷靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致炎性粘連，造成永久性閉塞。由于液體乙醇可以擴(kuò)散進(jìn)入鋼圈等栓塞劑不能到達(dá)的微小血管，因此栓塞更為徹底。乙醇較其他栓塞劑便宜，且不需要導(dǎo)絲及血管導(dǎo)管，本方法較其他途徑栓塞法花費(fèi)低廉。另外需要注意的是采用栓塞劑鋼圈、球囊及組織膠等存在近段血管栓塞的危險，應(yīng)用乙醇造影劑混合后監(jiān)視下緩慢注射，可有效控制栓塞劑彌散至前列腺靜脈叢，控制栓塞劑用量以及注射速度，完全可以避免栓塞劑進(jìn)入體循環(huán)造成過度栓塞。許多研究表明，常規(guī)外科手術(shù)治療靜脈性ED的成功率會逐年降低，主要原因?yàn)閭?cè)枝循環(huán)建立及小靜脈的增粗，由于應(yīng)用乙醇作為栓塞劑，可同時對陰莖背深靜脈網(wǎng)造成多處栓塞，包括一些小靜脈也會被栓塞，因此較外科手術(shù)有較好的遠(yuǎn)期療效。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮選擇性導(dǎo)管穿刺AEVP是一種安全、微創(chuàng)的治療靜脈滲漏所致ED的替代方法。②逆行陰莖背深靜脈栓塞治療逆行途徑如經(jīng)股靜脈、頸靜脈血管栓塞技術(shù)雖克服了外科手術(shù)的缺點(diǎn)，但要求有熟練的導(dǎo)管技術(shù)，且較耗時。研究報道了經(jīng)股入路靜脈叢栓塞。經(jīng)股動脈通路時，靶血管離穿刺部位較遠(yuǎn)，導(dǎo)管的可操作性降低，前列腺周圍靜脈叢的選擇性置管比較困難。Aschenbach等人報道，有2例由于使用任何導(dǎo)管系統(tǒng)都無法到達(dá)目標(biāo)血管，該手術(shù)失敗。2022年03月27日1954
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 糖尿病性陽痿是咋回事；一個是代謝性疾病，一個是性功能障礙，兩者看似“八竿子打不著”，實(shí)則有著緊密的關(guān)聯(lián)！糖尿病患者最常有的狀態(tài)就是體內(nèi)處于高血糖水平，而這就會導(dǎo)致血管和神經(jīng)發(fā)生損傷，進(jìn)而表現(xiàn)出手腳麻木、對疼痛和溫度的感知能力下降、胃輕癱（出現(xiàn)腹脹，便秘或腹瀉）、失去膀胱控制，導(dǎo)致失禁、心律不齊，以及我們今天要說的糖尿病性勃起功能障礙，出現(xiàn)晨勃消失，男性陰莖勃起障礙，從而影響正常的夫妻生活。勃起功能障礙（ED，舊稱“陽痿”），是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一。與同齡一般人群相比，性功能障礙在糖尿病人群中發(fā)病更早，發(fā)病率也明顯增加，有關(guān)糖尿病患者勃起功能障礙研究較多，國外的一項(xiàng)薈萃分析顯示糖尿病合并勃起功能障礙總體患病率為52.5%，其中1型糖尿病為37.5%，2型糖尿病為66.3%。國內(nèi)的一項(xiàng)基于糖尿病門診的多中心調(diào)查研究顯示，勃起功能障礙發(fā)生比例為75.1%。不同地區(qū)的多項(xiàng)研究顯示，糖尿病患者射精功能障礙、高潮缺乏以及性欲低下患病比例顯著高于一般人群。12%的患者是在因ED就診時才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。隨著年齡的增長和糖尿病病程的延長，ED的發(fā)生率也顯著增加。糖尿病患者ED的發(fā)生率是非糖尿病患者的3-5倍，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和自信。糖尿病性功能障礙可分為性欲低下、勃起障礙、早泄、射精異常及高潮缺乏等，其中男性患者以勃起障礙或陽痿多見，女性患者以性欲低下常見。在高血糖影響下，支配生殖器的有關(guān)神經(jīng)纖維變性或神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，感受的“信息”和行動的“指令”不能上通下達(dá)，ED也就自然而然地發(fā)生了。糖尿病也累及陰莖海綿體的血管，使其舒縮功能發(fā)生障礙，血管不能很好充盈，引起陰莖勃起障礙而致陽痿。得了糖尿病以后可能有心情抑郁，這也會引起精神性ED。一．導(dǎo)致勃起功能障礙的原因糖尿病是一種慢性、全身性代謝性疾病，可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）、多元醇通路、蛋白激酶C（PKC）通路等導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多器官的病理生理改變，包括神經(jīng)、血管、內(nèi)分泌、陰莖海綿體及心理等，從而對勃起功能產(chǎn)生重要影響。1.心理性改變：在糖尿病陽痿中約有25％～35％屬于心理性陽痿，部分病人有明顯的情緒抑郁，且這種改變先于陽痿的發(fā)生。另一部分病人則在陽痿中有心理因素成分，使原先并不嚴(yán)重的陽痿逐漸加重。2.神經(jīng)性改變：糖尿病患者神經(jīng)病變十分廣泛，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，與生殖器官有關(guān)的神經(jīng)組織受損是導(dǎo)致陽痿的重要原因之一。由于海綿體平滑肌松弛是勃起的必需條件，膽堿能神經(jīng)效應(yīng)系統(tǒng)促進(jìn)這種平滑肌松弛作用。糖代謝異?？赏ㄟ^山梨醇蓄積/胰島素信號通路異常/氧化應(yīng)激/線粒體功能障礙/慢性輕度炎癥/微循環(huán)障礙導(dǎo)致的缺氧等途徑引起神經(jīng)系統(tǒng)病變，神經(jīng)病變可導(dǎo)致陰部感覺神經(jīng)（S2-S4）變性和性刺激沖動減弱。神經(jīng)病變引起海綿體平滑肌舒張所需的副交感神經(jīng)活動減少或缺失，去甲腎上腺素水平增高，一氧化氮合酶（NOS）活性減弱，減少神經(jīng)源性NO的合成。糖尿病ED患者海綿體組織中蓄積和釋放的乙酰膽堿比非糖尿病ED患者少，可見膽堿能神經(jīng)功能障礙會對糖尿病ED的發(fā)生起重要作用。3.血管病變：糖尿病的血管損害包括大血管改變和小血管改變，陰部大血管硬化及陰莖微血管改變，甚則微血管閉塞，也是糖尿病性陽痿的重要原因之一。糖尿病ED患者的陰莖動脈易發(fā)血管異常，包括內(nèi)膜纖維增生、中膜纖維化、鈣化、狹窄和管腔閉塞。當(dāng)陰莖動脈50％以上狹窄時就會發(fā)生ED。40％-45％的動脈粥樣硬化性糖尿病ED患者的陰莖海綿體超微結(jié)構(gòu)異常，平滑肌細(xì)胞數(shù)量減少。4.血管內(nèi)皮功能障礙：①糖基化終末產(chǎn)物(AdvancedGlycationEnd-products,AGEs)：研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中，陰莖海綿體血管上的AGEs的蓄積高于其他血管，提示AGEs的沉積存在組織特異性，引起血管內(nèi)膜厚度增加，彈性下降。②一氧化氮(NitricOxide,NO)：糖代謝異?？僧a(chǎn)生過量的氧自由基引起細(xì)胞的氧化損傷并抑制一氧化氮（NO）合成，環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）降低，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，海綿體動脈血管平滑肌舒張受損。③內(nèi)皮素及其受體：內(nèi)皮素(Endothelins,ETs)是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的，其與受體ETA和ETB結(jié)合發(fā)揮血管收縮的作用，糖尿病合并ED的患者，陰莖海綿體的ETB受體表達(dá)上調(diào)，提示可能其參與ED的發(fā)病。5.內(nèi)分泌異常糖尿病導(dǎo)致性腺功能減退，同時，雄激素及雄激素受體敏感性降低也會降低陰莖海綿體血管的NOS，并抑制支配球海綿體肌和坐骨海綿體肌的脊髓運(yùn)動神經(jīng)元活動。雄性激素是性欲維持的關(guān)鍵因素；患有糖尿病的男性有低睪酮水平的幾率約是正常睪酮水平的兩倍。6.海綿體平滑肌損傷：高血糖等因素顯著減少了平滑肌縫隙連接蛋白表達(dá)及其衍生的縫隙連接的通透性；高血糖水平影響平滑肌肌球蛋白各亞型（肌球蛋白II重鏈SM-B、SM2、輕鏈LC17a）及它們的選擇性剪接異構(gòu)體的組成比例；同時，糖尿病陰莖海綿體平滑肌組織內(nèi)α-肌動蛋白和小窩蛋白-1的表達(dá)量顯著降低，彈性纖維破壞和舒張受損，平滑肌萎縮，膠原沉積。7.白膜纖維化：糖代謝異常造成細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)導(dǎo)致白膜纖維化而合并陰莖硬結(jié)癥，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的陰莖畸形和陰莖血流異常，使得勃起功能障礙的發(fā)生風(fēng)險增加。8.其他：長期吸煙、酗酒及服用某些藥物（如受體阻滯藥、抗抑郁藥等）也可誘發(fā)ED。二.糖尿病合并男性勃起功能障礙的臨床表現(xiàn)糖尿病合并男性勃起功能障礙多出現(xiàn)在糖尿病診斷后，隨著糖尿病病程延長，出現(xiàn)勃起功能障礙風(fēng)險增加。但部分糖尿病患者則以勃起功能障礙為首發(fā)癥狀，因勃起功能障礙就診時發(fā)現(xiàn)糖尿病，缺乏糖尿病的典型表現(xiàn)，容易被忽視。典型的糖尿病癥狀，表現(xiàn)為“三多一少”，即多尿、多飲、多食、體重減輕，多見于1型糖尿??；由于2型糖尿病起病隱匿，絕大多數(shù)2型糖尿病患者沒有典型“三多一少”癥狀。1型或2型糖尿病可同時伴有慢性并發(fā)癥表現(xiàn)，如糖尿病累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為手套樣、襪套樣感覺異常、痛溫覺異常、體位性低血壓、胃腸神經(jīng)功能紊亂、肌無力或肌萎縮等。糖尿病合并勃起功能障礙的發(fā)生與糖尿病的病情和病程有關(guān)。糖尿病病程7~10年左右常出現(xiàn)勃起功能障礙，主要表現(xiàn)為陰莖勃起硬度逐漸降低，勃起硬度的維持時間逐漸縮短，最終導(dǎo)致性生活不能滿意完成，甚至完全喪失勃起功能，導(dǎo)致男方精神和心理負(fù)擔(dān)加重，并影響到夫妻感情。糖尿病合并男性勃起功能障礙患者除上述臨床表現(xiàn)外，常存在精神心理問題，主要表現(xiàn)為突出的持續(xù)性的抑郁心境或者對所有或幾乎所有活動的興趣或者樂趣明顯減少（抑郁障礙），或驚恐發(fā)作或者焦慮（焦慮障礙），出現(xiàn)的這些問題不能用其他精神障礙來更好地解釋，并且會導(dǎo)致社交、職業(yè)等方面痛苦，導(dǎo)致或加重勃起功能障礙發(fā)生與發(fā)展。三.糖尿病合并勃起功能障礙診斷糖尿病合并勃起功能障礙的診斷過程與一般的勃起功能障礙診斷程序沒有顯著差異。診斷可大致分為兩個步驟：1.疾病診斷：（1）有明確的糖尿病病史，同時，根據(jù)勃起功能障礙（ED）的定義，明確ED的存在，對于接診經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生，可以推薦使用量表或問卷（IIEF評分等）對患者的勃起功能進(jìn)行篩查。勃起功能障礙的問診評估一般包括以下幾個方面：在晨間、夜間以及其他情況下陰莖有無勃起、勃起的角度（陰莖勃起狀態(tài)時，與身體平臥或站立時軀體之間的夾角）、勃起維持時間。（2）體格檢查：重點(diǎn)為陰莖、睪丸、乳房發(fā)育以及陰毛、胡須分布。（3）特殊檢查：陰莖夜間勃起及硬度監(jiān)測（NPTRT）。2.病因診斷：即明確導(dǎo)致糖尿病合并ED發(fā)展的所有可能病理因素。該步驟對于糖尿病合并勃起功能障礙的治療決策非常重要。在病史和體檢基礎(chǔ)上，對于糖尿病合并勃起功能障礙的病因篩查的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、血脂和性激素六項(xiàng)等，特殊的檢查包括：全身和局部血管彩色Doppler超聲評估、神經(jīng)肌肉功能的評估、NPTRT等。四．防治糖尿病ED的措施治療原則：在積極控制血糖的基礎(chǔ)上，根據(jù)性功能障礙類型，針對致病機(jī)制進(jìn)行相應(yīng)的治療和對癥處理。1、全身治療對于大多數(shù)糖尿病患者，要把血糖控制在理想水平，即空腹4.4-6.1mmol/L，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%，但應(yīng)結(jié)合患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、合并癥和并發(fā)癥嚴(yán)重程度等具體情況而個體化。糖尿病的治療策略應(yīng)包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等綜合性治療措施。常用的降糖藥物根據(jù)作用機(jī)制不同可分為八類。建議對于存在心血管風(fēng)險高危或極高危因素，或已合并動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)的糖尿病患者，鼓勵患者健康的生活方式，合理控制血糖，還應(yīng)對其他心血管危險因素積極控制，包括降壓（一般首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑類降壓藥）、調(diào)脂（一般首選他汀類藥物降低LDL-C）及合理應(yīng)用抗血小板治療（一般首選阿司匹林），以預(yù)防心腦血管事件，延緩糖尿病微血管病變和糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生。對已經(jīng)合并神經(jīng)、血管病變的糖尿病患者，應(yīng)給予相應(yīng)的神經(jīng)和/或血管并發(fā)癥治療，可給予醛糖還原酶抑制劑（依帕司他）、神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷胺、維生素B1）、抗氧化劑（α-硫辛酸）、改善微循環(huán)以及其他對癥治療。其中部分藥物（如依帕司他等）在動物水平或臨床研究中顯示，單獨(dú)使用或聯(lián)合使用可以改善糖尿病合并性功能障礙者的性功能，常用抗氧化藥VitE，也有用于治療糖尿病神經(jīng)、血管并發(fā)癥的報道，但證據(jù)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。2、心理上的支持糖尿病患者心理壓力過大也是導(dǎo)致陽痿的重要原因之一，心理治療可使患者重新獲得自信，適合于所有的糖尿病性ED患者。醫(yī)生要給予患者一定的鼓勵和支持，及時緩解精神上的壓力，讓患者恢復(fù)自信心。部分器質(zhì)性ED患者，常常會因?yàn)檫^度抑郁或焦慮而加重病情，所以做好心理疏導(dǎo)至關(guān)重要。如果是中度或者重度焦慮或者抑郁障礙，可以藥物治療和/或高強(qiáng)度的認(rèn)知行為治療，具有短期、中期和長期效果。藥物治療包括新型抗抑郁藥，如SSRIs（如艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林等）、SNRIs（如度洛西?。约?-羥色胺部分激動劑（如丁螺環(huán)酮和坦度螺酮）、抗癲癇藥（普瑞巴林）等可作為焦慮障礙藥物治療的首選，尤其是長期治療安全有效。在針對抑郁障礙治療時，SSRIs和安慰劑相比，能夠減輕糖尿病合并男性性功能障礙伴有抑郁的癥狀，具有中等程度的效果，但盡可能選用對性功能影響小的抗抑郁藥物米氮平、安非他酮或沃替西汀。3、口服藥物治療可顯著改善糖尿病患者的勃起功能和生活質(zhì)量。（1）5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）糖尿病陽痿大多與動脈硬化導(dǎo)致血管狹窄有關(guān)，治療藥物可以選擇5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）。在正常情況下，男性在性刺激的促使下會釋放出大量的一氧化氮，當(dāng)一氧化氮進(jìn)入丁丁平滑肌后，就會和平滑肌細(xì)胞發(fā)生一系列化學(xué)反應(yīng)，然后在某些酶的幫助下產(chǎn)生「環(huán)磷酸鳥苷」(cGMP)，進(jìn)而松弛丁丁平滑肌，使血管擴(kuò)張，血液涌入，丁丁充血后即會勃起。然而，對于部分患有「勃起障礙」的人，體內(nèi)PDE5會比正常人高出很多，而“來勢洶洶”的PDE5尤其喜歡去水解掉那些使丁丁可以變硬的主要化學(xué)物質(zhì)cGMP，從而造成充血不足，難以勃起。作為一線治療的口服PDE5抑制劑，憑借使用方便、安全耐受性好、起效迅速、藥物吸收及達(dá)峰濃度穩(wěn)定，顯著提升伴侶雙方的性生活滿意度，不管是按需、長期或者規(guī)律使用，其療效都非常確切等優(yōu)勢，是目前治療「勃起障礙」的首選方式。需說明的是，還有一些其他原因可以引起陽痿，如性腺內(nèi)分泌功能障礙、神經(jīng)病變等。此時需根據(jù)不同情況給予相應(yīng)的治療，如性激素替代治療、神經(jīng)營養(yǎng)治療等。常用的ED藥物有阿伐那非、西地那非、伐地那非和他達(dá)拉非。（2）多巴胺受體激動劑阿樸嗎啡是中樞多巴胺受體激動劑，作用于室旁核和下丘腦內(nèi)側(cè)視前區(qū)的多巴胺D2樣受體，表現(xiàn)為對多巴胺能通路的中樞刺激，以啟動勃起。此外，阿樸嗎啡對陰莖海綿體（多巴胺D1樣受體和來自內(nèi)皮的一氧化氮）具有外周作用，有助于促進(jìn)勃起，但程度較輕。4、真空負(fù)壓泵：是一種置于陰莖上進(jìn)行治療的圓筒樣裝置，可以手動或者電池驅(qū)動。這一裝置通常在市場上可以購買。真空負(fù)壓泵可形成真空，將血液抽吸到陰莖內(nèi)。彈性收縮環(huán)在陰莖勃起后可置于陰莖根部，是血液滯留于陰莖內(nèi)。一般情況下，真空負(fù)壓泵的總體滿意度可高達(dá)60-80%。但使用負(fù)壓泵的患者維持使用率較低，其原因是：·不夠舒適·勃起硬度不夠堅(jiān)硬，不夠充分·使用抗凝劑治療中的患者，不能使用該裝置·當(dāng)與其他治療如口服藥物聯(lián)用時，可能是一個更好的選擇5、用于勃起的尿道內(nèi)給藥系統(tǒng)（MUSE）尿道栓劑（前列地爾）通過促進(jìn)動脈壁松弛，血管血流增加，從而模擬生理性勃起。應(yīng)用時通常需按摩尿道使藥物彌散于尿道壁，使藥物通過局部吸收。起效較快，通常應(yīng)用后5-10分鐘起效（應(yīng)在排尿后使用），但與其他治療方式相比，療效較差（40-65%）?！た赡芤鹉虻阑蜿幥o疼痛或燒灼感·藥物必須冷藏保存。6、陰莖海綿體血管活性藥物注射對口服藥物無反應(yīng)的患者可以海綿體內(nèi)注射血管活性藥物。前列腺素E1（PGE1）、罌粟堿、酚妥拉明是常用的三種藥物。勃起一般出現(xiàn)在注射后5至15分鐘，持續(xù)的時間取決于所注射的劑量。注射并發(fā)癥包括陰莖疼痛，陰莖異常勃起、反復(fù)注射后的海綿體纖維化和感染等。臨床上常用PGE1單獨(dú)使用或者藥物聯(lián)合使用，例如前列地爾/前列腺素E1和罌粟堿、前列地爾/前列腺素E1和酚妥拉明，可提高療效,同時由于聯(lián)合用藥，減少每種藥物的劑量，相應(yīng)降低藥物不良反應(yīng)。7、盆底肌群訓(xùn)練研究表明，盆底肌肉運(yùn)動和生物反饋法可以預(yù)防與性功能相關(guān)的盆底肌群的功能減退，同時也是治療男性性功能障礙的有效方法，經(jīng)過3-6月的盆底肌肉鍛煉，IIEF評分明顯提高，勃起功能有明顯改善。8、低能量沖擊波沖擊波治療（ESWT）：目前臨床治療勃起功能障礙的一種新型治療方式，也是勃起功能障礙診斷與治療指南推薦的一種物理治療方式。治療原理：沖擊波治療主要通過低強(qiáng)度的沖擊波均勻刺激血管新生，提高陰莖海綿體內(nèi)平滑肌、內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)型一氧化氮合酶(nNOS)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量，修復(fù)海綿體平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)等病理損傷，改善患者的勃起功能指數(shù)、勃起硬度、持續(xù)時間和陰莖海綿體內(nèi)皮功能，達(dá)到治療勃起功能障礙的目的。9、手術(shù)治療ED的手術(shù)治療，包括靜脈結(jié)扎術(shù)和陰莖動脈重建術(shù)，但會給身體帶來一定的副作用，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。糖尿病患者做手術(shù)時風(fēng)險大，感染的幾率多，傷口不易愈合，所以需慎重考慮是否做手術(shù)。10、陰莖假體植入：是一種由多個組件組成的機(jī)械性裝置。存在多種類型：可塑性或可膨脹性假體。具有高達(dá)98%的滿意度，其滿意度高于任何其他治療方法；手術(shù)后7年，仍然有94%的患者可正常使用，而不需要進(jìn)行維修調(diào)整。副作用少見（感染率1-3%，合并糖尿病或脊髓損傷患者發(fā)生率較高；腐蝕；機(jī)械故障）11、避免使用一些可能導(dǎo)致或加重陽痿的藥物，如受體阻滯藥、抗抑郁藥物。得了糖尿病系統(tǒng)治療是關(guān)鍵，性福問題是大事，不要諱疾忌醫(yī)。糖尿病早期引起的ED，只要控制飲食，合理用藥，控制好血糖，避免病情進(jìn)一步發(fā)展，性功能有望恢復(fù)。若到了晚期，神經(jīng)纖維變性，血管硬化就更難治愈了。所以應(yīng)及早就診，控制血糖，防止并發(fā)癥才是上策。2022年03月25日712
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 血管就像人體的“生命通道”，它四通八達(dá)的連接人體所有器官，為各個器官提供賴以生存的養(yǎng)分和供血循環(huán)，但它在任勞任怨工作的時候，也會有物質(zhì)沉積下來，形成擁堵及血管功能的損害，從而給身體帶來一系列危害。危害中首當(dāng)其沖的就是勃起功能障礙，為什么這么說呢？原因在于陰莖部位的動脈與身體其他大動脈聯(lián)通，而陰莖的血管是人體最細(xì)小的血管，所以一旦血液、血管等出現(xiàn)問題，最先會反饋在陰莖血管上，而陰莖勃起就是一個供血的過程，當(dāng)供血異常時勃起就會出現(xiàn)異常，甚至無法勃起。嚴(yán)重者其它器官很有可能也存在異常，或潛在的血管疾病風(fēng)險，如果不注意調(diào)整改善，一旦堵塞發(fā)生在心血管部位，嚴(yán)重的很有可能會引起心臟驟停，所以一旦勃起功能出現(xiàn)障礙就要引起注意了。這很有可能是身體血循環(huán)亮起的紅燈。血管性病變是ED的主要原因，占ED病例的近50%，包括任何可能導(dǎo)致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等。不良生活方式密切相關(guān)的疾病如高血脂、高血壓、糖尿病以及冠心病等，這些疾病同樣是造成器質(zhì)性ED的主要病因，這些系統(tǒng)疾病還會引起陰莖血管功能下降，陰莖血液灌注量下降；同時糖尿病會導(dǎo)致陰莖白膜纖維化，失去原有彈性。為何血管疾病會影響男性勃起行為？陰莖在未勃起時陰莖部位的動脈是處于收縮的狀態(tài)，而此時它并不需要損耗太多的能量與氧氣，因此這種狀態(tài)對動脈血管的供養(yǎng)能力并沒有太大要求；而當(dāng)陰莖受到刺激勃起時，就需要動脈敞開口徑讓血液攜帶大量的營養(yǎng)與氧分子進(jìn)入陰莖，此時如果動脈因?yàn)檠赫吵淼葐栴}而使通道變得狹窄，就很難為陰莖勃起提供足夠的血液使其勃起。陰莖之所以能夠勃起就是由于海綿體吸收了大量的血液，不斷的填充海綿體，使之富有一定的硬度。而海綿體其實(shí)就是由各種血管細(xì)胞組成的組織，由于這種組織的特殊結(jié)構(gòu)，其對高血壓、動脈硬化這類血管類疾病非常敏感，可能身體的其他部位還并未有明顯的不適，而海綿體已經(jīng)在這類疾病的作用下出現(xiàn)功能減退而引起陽痿。因此出現(xiàn)陽痿時也需要檢查一下自身的血液循環(huán)系統(tǒng)是否正常，一旦動脈硬化加重，可能就會演變成心血管疾病。5個讓血管病變的罪魁禍?zhǔn)子行?0多歲的人，血管年齡已是70多歲，脂肪、有害物質(zhì)等黏在上面，使血管提前進(jìn)入了老年期。1、黏稠的“脂肪”膽固醇是血液中一種類似脂肪的物質(zhì)，“好膽固醇”高密度脂蛋白對血管有保護(hù)作用，但“壞膽固醇”低密度脂蛋白一旦過量，就會使血液變稠，血管壁上逐漸形成小斑塊，讓血管通道變窄，血流受阻，引發(fā)一系列血管疾病，其中勃起障礙一般會最先出現(xiàn)。2、煙草化學(xué)物吸煙可直接影響內(nèi)皮細(xì)胞和海綿體平滑肌功能。調(diào)查表明ED病人中吸煙人數(shù)多，吸煙量大，開始吸煙年齡早、吸煙年數(shù)長。盡管吸煙引起ED的機(jī)制不詳，但有報道尼古丁可直接刺激交感神經(jīng)節(jié)，間接刺激腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，使小動脈收縮，減少陰莖勃起時的動脈血流量，還能促進(jìn)動脈硬化，增加血中二氧化碳含量和增加血液的凝固性。同樣，長期被動吸二手煙也對血管有類似傷害。3、甜甜的糖分勃起行為需要保持神經(jīng)功能正常，還有血管功能正常，勃起是陰莖海綿體充血，糖尿病恰好損傷整個身體血管、神經(jīng)功能，損傷陰莖海綿體血管和神經(jīng)功能，引起勃起功能障礙的發(fā)病率非常高，對藥物治療反應(yīng)較差。長期吃含糖食物太多，久而久之血液的含糖量就會增高。如果控制不好，勃起功能障礙發(fā)病機(jī)率會大大提升，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致胰島素抵抗和慢性炎癥，誘發(fā)動脈粥樣硬化，促使血栓形成，增加患腦卒中風(fēng)險。4、錯亂的激素長期熬夜會打亂生物鐘，可引起人體性激素水平代謝出現(xiàn)障礙，使機(jī)體分泌過多的腎上腺素和去甲腎上腺素，從而使血管收縮、血流減慢、黏稠度增加。5、口腔里的各種細(xì)菌刷牙方法不對、次數(shù)太少會讓食物殘?jiān)练e在牙齒周圍，久而久之形成牙菌斑和牙石，細(xì)菌產(chǎn)生的毒素可進(jìn)入血液循環(huán)，損傷血管內(nèi)皮。以上5種情況很要命血管變脆、彈性下降、堵塞等問題會誘發(fā)一系列血管疾病，嚴(yán)重的甚至可能導(dǎo)致猝死。8種營養(yǎng)素護(hù)血管一根好血管離不開健康的飲食習(xí)慣，常攝入以下幾種營養(yǎng)素有助保護(hù)血管：1、胡蘿卜素它能防止“壞”膽固醇氧化，保護(hù)血管內(nèi)皮完整，延緩斑塊和血管病變產(chǎn)生。主要來源：黃色、綠色、紅色蔬果，如木瓜、芒果、西紅柿、南瓜。2、膳食纖維適量攝入膳食纖維利于產(chǎn)生飽腹感，不僅能和腸道內(nèi)的膽酸、膽鹽結(jié)合，還能刺激大腸蠕動，將膽固醇排出體外，降低血液中膽固醇含量。主要來源：蔬果、雜糧、堅(jiān)果、豆類等。3、維生素B2它能強(qiáng)化脂質(zhì)代謝、防止脂質(zhì)沉積、保護(hù)血管，還有益于蛋白質(zhì)、脂肪和糖類代謝，促進(jìn)皮膚、頭發(fā)、指甲再生，防治口角炎和眼睛疲勞。主要來源：動物肝臟、深綠色蔬菜、豆類、堅(jiān)果類、五谷雜糧、牛奶制品等。4、?煙酸煙酸不僅能減少“壞”膽固醇和甘油三酯，還能增加“好”膽固醇水平，促進(jìn)膽固醇代謝。主要來源：動物肝臟、豬瘦肉、家禽肉、魚肉、蛋類、花生、鱷梨、核桃、全麥?zhǔn)澄铩?、?維生素C它能增加“好”膽固醇水平，促進(jìn)膽固醇代謝，抑制膽固醇合成酶的活化，降低膽固醇合成速率。主要來源：新鮮果蔬，如鮮棗、獼猴桃、橙子。6、鉀適量攝入鉀利于調(diào)節(jié)心跳、降低血壓、減少脂質(zhì)附著、預(yù)防血管受損和硬化。它還在體內(nèi)肩負(fù)控制骨骼和肌肉活動，預(yù)防心肌異常的任務(wù)。主要來源：幾乎存在于所有天然食品中，最好來源是蔬果、薯類和豆類。7、鈣膳食中鈣攝入充足對血壓控制有益。在限制鈉攝入的同時，提高膳食中鈣攝入量，對控血壓最有效。主要來源：各種乳制品，如牛奶、酸奶、奶酪等，以石膏和鹵水凝固的豆制品，芝麻醬和各種堅(jiān)果，草酸含量較低的綠葉菜，連骨食用的小魚小蝦。8、鎂鎂作為多種酶的激活劑，參與體內(nèi)300多種酶促反應(yīng)，有助調(diào)節(jié)血脂代謝，減少腸道對脂肪的吸收。主要來源：豆類、堅(jiān)果、全谷雜糧和部分蔬果，綠葉菜顏色越深，鎂含量越高。最后提醒大家，血管健康離不開運(yùn)動，運(yùn)動可促進(jìn)全身血液循環(huán)，降低血液黏稠度，促進(jìn)脂質(zhì)代謝，改善血管彈性，預(yù)防動脈硬化。快走、慢跑、爬山、游泳等有氧運(yùn)動都是不錯的選擇。2022年03月22日1825
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 勃起功能障礙是醫(yī)學(xué)的名詞（ErectileDysfunction，ED)，在生活中常稱為"陽痿"。是男性常見的性功能障礙之一；本來興致勃勃的想要一展雄風(fēng)，卻被陽痿潑了冷水；這不僅會影響到男性的自尊心，而且還會影響夫妻感情生活，讓男性疲憊不堪。為什么男人會出現(xiàn)勃起功能障礙呢？陰莖勃起（Erection）是一個由神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管和陰莖海綿體組織精密調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)完成的復(fù)雜生理現(xiàn)象，包括陰莖動脈的充盈、小梁平滑肌的舒張、海綿體靜脈閉塞等機(jī)制，精神、心理因素在勃起過程中也起重要作用。性交時正常陰莖勃起狀態(tài)：性欲無異常，性刺激下陰莖能夠快速勃起，勃起硬度足夠插人陰道，能夠維持足夠的勃起硬度直到性交完成。夜間正常陰莖勃起狀態(tài)：能夠快速勃起（血流速度）、足夠的長度（勃起時10cm以上）和硬度（Ⅲ級以上輕松插入）。正常陰莖夜間勃起（NPTR）每晚發(fā)生3~6次，單次持續(xù)＞10min，在睡眠期間發(fā)生不易察覺，不受情緒及交感神經(jīng)影響，客觀反映男性勃起功能狀態(tài)。陰莖勃起功能障礙(Erectiledysfunction，ED）是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。ED是男性最常見的性功能障礙之一，是一種影響身心健康的慢性疾病，不僅影響患者及其伴侶的生活質(zhì)量，也可能是心血管疾病(Cardio-vascular?diseases，CVD）的早期癥狀和危險信號。為什么說勃起功能出現(xiàn)障礙會是心血管疾病的危險信號呢？說起陽痿普通人只會認(rèn)為這不就是生殖器那點(diǎn)事，多補(bǔ)補(bǔ)調(diào)理調(diào)理就完事了！你可知陽痿的出現(xiàn)很有可能是心血管疾病來臨的前兆，如果這個癥狀不能盡早的得到重視，有可能哪天你真的暈厥了，還不知道自己已經(jīng)攤上了這么大的事。ED的病因與心血管有什么關(guān)系？血管性病變是ED的主要原因，占ED病例的近50%，包括任何可能導(dǎo)致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等。不良生活方式密切相關(guān)的疾病如高血脂、高血壓、糖尿病以及冠心病等，這些疾病同樣是造成器質(zhì)性ED的主要病因，這些系統(tǒng)疾病還會引起陰莖血管功能下降，陰莖血液灌注量下降；同時糖尿病會導(dǎo)致陰莖白膜纖維化，失去原有彈性。陰莖在未勃起時陰莖部位的動脈是處于收縮的狀態(tài)，而此時它并不需要損耗太多的能量與氧氣，因此這種狀態(tài)對動脈血管的供養(yǎng)能力并沒有太大要求；而當(dāng)陰莖受到刺激勃起時，就需要動脈敞開口徑讓血液攜帶大量的營養(yǎng)與氧分子進(jìn)入陰莖，此時如果動脈因?yàn)檠赫吵淼葐栴}而使通道變得狹窄，就很難為陰莖勃起提供足夠的血液使其勃起。????而陰莖部位的動脈與身體其他大動脈聯(lián)通，且陰莖動脈是人體最為細(xì)小的血管，所以一旦血液、血管等有問題最先會是陰莖勃起出現(xiàn)障礙，那么在身體的其他部位很有可能也存在類似的情況，一旦堵塞發(fā)生在心血管部位，嚴(yán)重的很有可能會引起心臟驟停。陰莖之所以能夠勃起就是由于海綿體吸收了大量的血液，不斷的填充海綿體，使之富有一定的硬度。而海綿體其實(shí)就是由各種血管細(xì)胞組成的組織，由于這種組織的特殊結(jié)構(gòu)，其對高血壓、動脈硬化這類血管類疾病非常敏感，可能身體的其他部位還并未有明顯的不適，而海綿體已經(jīng)在這類疾病的作用下出現(xiàn)功能減退而引起陽痿。因此出現(xiàn)陽痿時也需要檢查一下自身的血液循環(huán)系統(tǒng)是否正常，一旦動脈硬化加重，可能就會演變成心血管疾病。血管性ED藥物治療1、PDE5抑制劑PDE5抑制劑這種藥最早是用于治療心血管疾病的，醫(yī)生在做心絞痛的二期臨床時候發(fā)現(xiàn)，治療心絞痛的時候，這些人心絞痛沒事了，不愿意把藥停掉，后來他們發(fā)現(xiàn)吃了這個藥，男性勃起變得強(qiáng)壯有力，這才發(fā)現(xiàn)PDE5抑制劑有改善男性勃起的作用。我們在治療ED時，不管是美國的《指南》、國際衛(wèi)生組織的《指南》還是歐洲的《指南》都已經(jīng)很明確的把PDE5抑制劑作為一線治療ED的藥物，其代表性藥物有西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非（也就是俗稱的偉哥類藥物）。治療方法有兩種，一種規(guī)律用藥，一種是按需服用。按需服用，就是你想要的時候先吃一粒藥。規(guī)律治療是每日一次規(guī)律服用，讓你有機(jī)會徹底恢復(fù)到正常勃起的狀態(tài)，但也有部分患者停藥后效果欠佳。2、中藥活血化瘀-山海丹勃起功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)中“精濁”和陽痿范疇，現(xiàn)性欲衰退，郁怒不伸，情志不遂，精微外出則容易導(dǎo)致“精濁”，長此以往，則影響肝臟的書疏導(dǎo)功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝血運(yùn)行不暢，最終出現(xiàn)陽痿。山海丹顆粒為中成藥制劑，由多種中草藥組成，如:黃芪、人參、川穹、佛手、何首烏三七等組成，具有抗血小板聚集、降低血液黏稠度等作用，其中三七中含有較多的三七總皂苷成分，具有抗炎、抗氧化以及改善血管平滑肌功能的作用，而何首烏的主要成分為羥基蒽醌以及各種微量元素，具有調(diào)節(jié)血脂的作用。高脂血癥是導(dǎo)致中老年男性出現(xiàn)勃起功能障礙的主要原因之一，通過改善患者的血脂表達(dá)水平，可有效改善勃起功能障礙，山海丹顆粒是臨床上公認(rèn)的天然抗氧化劑，具有降血脂、血壓、血糖等多種作用，主要用于針對血管性疾病引起的ED。組方：山海丹顆粒是由16味中藥科學(xué)配比組方而成，其成分為：三七、川芎、人參、黃芪、何首烏、靈芝、丹參、山羊血、紅花、決明子、香附、佛手、蒲黃、海藻、麥冬、葛根；功效：活血化瘀、理氣通陽，具有抑制平滑收縮及細(xì)胞增生、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等功能，可以有效改善體內(nèi)血液內(nèi)環(huán)境，清除體內(nèi)自由基，使血管內(nèi)皮功能恢復(fù)正常。用法用量：每次三次、每次一包，餐后用開水沖服即可，使用安全便捷，無毒副作用。療效：輕度血管性勃起功能障礙患者，服藥2-4周后通過陰莖勃起情況可以感覺到陰莖膨脹周徑、勃起速度的改變。堅(jiān)持用藥3個療程后ED會得到明顯改善。中、重度患者可聯(lián)合PDE5抑制劑（希愛力5mg：每日睡前服用一片，隨治療情況逐步進(jìn)行減量到停藥）進(jìn)行規(guī)律服藥治療，治療周期3個療程。2022年03月13日1929
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 “江湖”上有個代代相傳的腳法，受害者都為男性讓人防不勝防，無論在電視上、網(wǎng)絡(luò)上或現(xiàn)實(shí)生活中“腳踢命根子”的戲碼比比皆是，“丁丁”雖然不像電視情節(jié)中般脆弱，但也沒有你想象的堅(jiān)強(qiáng)，怎么用都不會壞，在遭遇劇烈創(chuàng)傷的情況下，是很容易造成勃起功能障礙，從此一蹶不振。孫先生是一名很尋常的上班族，在一次騎車上班途中不幸被人撞到，后撞傷了自己的下體。在醫(yī)院治療時并未太過注意勃起問題，直到康復(fù)出院之后與妻子親熱時才發(fā)現(xiàn)這個問題。意外受傷傷到了自己的下體，難以正常的勃起，經(jīng)醫(yī)院檢查判定為創(chuàng)傷性勃起功能障礙，這嚇壞了孫先生，那以后是不是就不行了？創(chuàng)傷性勃起功能障礙(ED)是一種特殊類型的ED，由于外傷或者手術(shù)損傷勃起相關(guān)的血管或神經(jīng)、精神創(chuàng)傷、陰莖解剖結(jié)構(gòu)損傷等所致。創(chuàng)傷性ED在臨床并不少見，可涉及腦外科、骨科、普通外科及泌尿外科等多數(shù)外科專業(yè)。臨床醫(yī)生往往重視原發(fā)疾病與損傷的診療與康復(fù)，忽略患者性功能障礙的評估，錯過了性功能康復(fù)的最佳治療時機(jī)，甚至因處理不當(dāng)醫(yī)源性的加重或造成了性功能損害。正常男性受到性刺激后，血液會大量流入丁丁的海綿體里，而流出的通道被關(guān)閉，使陰莖勃起。就好比像氣球一樣，往里面使勁吹氣，然后迅速扎緊口子，它就變成硬邦邦的“棍子”了。當(dāng)陰莖的特殊結(jié)構(gòu)受到破壞時，要么血液流入不夠，要么流出通道關(guān)不嚴(yán)，要么受到性刺激后神經(jīng)沒了反應(yīng)。??創(chuàng)傷性勃起功能障礙病因脊柱外傷后ED?脊柱外傷可導(dǎo)致脊髓損傷(SCI)是全世界導(dǎo)致死亡或者殘疾的常見因素之一，也是嚴(yán)重危害人類健康的公共問題。導(dǎo)致脊柱外傷的原因是車禍，其次是摔倒，暴力行為以及體育活動?？刂撇鸸δ艿纳窠?jīng)根包括交感節(jié)前神經(jīng)元及副交感神經(jīng)元，交感節(jié)前神經(jīng)元起源于胸腰椎節(jié)段T11～L2，副交感節(jié)前神經(jīng)元位于S2～S4，精神性勃起既通過交感神經(jīng)系統(tǒng)通過胃下叢(T11～L2)介導(dǎo)，也通過副交感神經(jīng)骶叢(S2～S4)介導(dǎo)。陰莖背神經(jīng)是陰莖神經(jīng)的感覺分支，負(fù)責(zé)直接刺激生殖器區(qū)域引起的反射性勃起(reflexerections)。反射性勃起需要完整的骶髂反射弧(S2～S4神經(jīng)根)。完全性上運(yùn)動神經(jīng)元損傷者不能發(fā)生精神勃起但能保留反射性勃起，因?yàn)榧顾钃p傷中斷了從大腦到胃下叢(T11～L2)的通路。完全性下運(yùn)動神經(jīng)元損傷，患者反射性勃起及精神性勃起均會消失。骨盆骨折后ED??骨盆骨折約占所有骨折的3%～8%，可導(dǎo)致男性患者ED。對于PFUI患者的尿道重建手術(shù)，存在著即刻和延期兩種治療方案，其對ED的影響可能還存在爭議。有多項(xiàng)研究對此進(jìn)行了總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，與傷后即刻行尿道重建手術(shù)相比，行膀胱造瘺手術(shù)的患者，無論是否延期進(jìn)行尿道吻合術(shù)，ED的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尿道手術(shù)后ED?隨著微創(chuàng)泌尿外科及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，通過尿道來診斷和治療泌尿系統(tǒng)及其疾病越來越常用，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TUＲP)、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，大部分尿道疾病如尿道狹窄、尿道外傷、尿道結(jié)石或異物、尿道腫瘤等也可通過相關(guān)器械在尿道腔內(nèi)進(jìn)行診斷和治療。①TUＲP術(shù)后ED?TUＲP熱損傷導(dǎo)致海綿體神經(jīng)損傷，海綿體動脈纖維化、血栓形成等，或者導(dǎo)致男性副性腺感染，最終出現(xiàn)性功能障礙，TUＲP導(dǎo)致ED的發(fā)生率報道不一，有研究報道TUＲP術(shù)后ED發(fā)生率約為7%～34%。?②尿道損傷手術(shù)術(shù)后ED?尿道損傷引起的尿道狹窄行內(nèi)鏡下尿道狹窄切開術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為10．26%～16%，開放性尿道狹窄切除尿道端吻合術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為26．92%～95%，移植物替代尿道成型術(shù)后ED發(fā)生率為8．57%。根據(jù)尿道損傷的部位研究表明，前尿道狹窄術(shù)后總ED發(fā)生率為28．5%，后尿道狹窄患者術(shù)后總ED發(fā)生率為30%。尿道狹窄患者術(shù)后發(fā)生ED受多種因素影響，包括尿道損傷尿道狹窄手術(shù)前是否存在勃起功能、尿道狹窄的直接原因、狹窄的位置和嚴(yán)重程度等。????盆腔手術(shù)后ED?盆腔手術(shù)主要包括根治性前列腺切除術(shù)(ＲP)、根治性膀胱切除術(shù)(ＲC)和根治性直腸切除術(shù)(ＲS)等。①ＲP?與ED相關(guān)的盆腔手術(shù)患者最多的是ＲP術(shù)后的患者，ＲP術(shù)后ED發(fā)病率在26%～90%之間。盡管實(shí)施了神經(jīng)保留手術(shù)并成功地提高了患者恢復(fù)勃起功能的百分率，ED仍然很普遍。在接受保留神經(jīng)的ＲP手術(shù)后，20%～80%的患者仍然沒有勃起到可以插入的程度。在ＲP中，機(jī)器人、腹腔鏡和與開放ＲP的不同術(shù)式均存在著術(shù)后ED，無論采用哪種方法，ED仍然困擾著患者。3種ＲP手術(shù)方式術(shù)后ED發(fā)生率無明顯差異。②ＲC?ＲC術(shù)后ED的發(fā)生率在10%～90%之間。不同術(shù)式ED的發(fā)生率各不相同，但在保留性神經(jīng)手術(shù)后在10%～30%之間，在傳統(tǒng)手術(shù)后高達(dá)80%～90%。接受保留性神經(jīng)ＲC的患者術(shù)后的勃起功能恢復(fù)比標(biāo)準(zhǔn)ＲC更好。?③ＲS?ＲS術(shù)后ED發(fā)病率在5%～90%之間。機(jī)器人全直腸系膜切除術(shù)(ＲTME)與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(LTME)術(shù)后ED的發(fā)生率較低。④盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)?對于ＲP，沒有發(fā)現(xiàn)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)與無PLND勃起功能恢復(fù)方面存在著差異。對ＲS，直腸系膜切除術(shù)加擴(kuò)大盆腔外側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)(ELD)較經(jīng)直腸系膜切除術(shù)術(shù)后ED發(fā)生率高。?腦外傷后ED?創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是指由于外力對顱骨或大腦及其框架造成的任何損傷，即頭部被物體撞擊或大腦進(jìn)行加速或者減速運(yùn)動造成的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷性腦損傷后，患者可能會存在認(rèn)知、生理和心理等變化。對患者生活的重要方面，比如性功能等方面可能造成嚴(yán)重的影響。雖然性功能障礙在普通人群中相對常見，但在伴有TBI的個體中發(fā)生的頻率明顯更高。有研究已經(jīng)表明，36%～54%的中重度創(chuàng)傷性腦損傷患者性功能障礙多表現(xiàn)在這幾個方面，包括性活動的頻率減少、性欲低下、難以達(dá)到高潮、自卑、人際交往困難、抑郁狀態(tài)、異常性行為等等。提醒臨床醫(yī)生，對于腦外傷后患者的ED的早期識別和治療至關(guān)重要。診斷與鑒別診斷?1、病史與體檢?詳細(xì)詢問患者的外傷史和手術(shù)史、既往性生活史、婚姻狀態(tài)、內(nèi)科疾病史、用藥史等。使用國際勃起功能評分量表(IIEF-5)評估患者的勃起功能情況，視患者情況選擇精神心理量表評估患者精神心理狀態(tài)。?體格檢查重點(diǎn)檢查外生殖器和會陰部，有無畸形、缺損、瘢痕等。檢查會陰部感覺及提睪肌反射和球海綿體肌反射能否引出。2、一般檢查?常規(guī)檢查如血尿常規(guī)、血糖血脂、生殖激素等。?3、陰莖夜間勃起硬度(NPTＲ)檢測多個學(xué)會的ED指南均推薦采用ＲigiScan檢測儀進(jìn)行NPTＲ檢測作為ED的首選檢查，來鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED。NPTＲ檢測正常判斷為心理性ED，無需進(jìn)行下一步檢測；而NPTＲ檢測判斷為器質(zhì)性ED，則根據(jù)需要進(jìn)行神經(jīng)肌電圖、陰莖血管彩超、海綿體灌注測壓/海綿體造影、動脈造影以判斷具體的器質(zhì)性病因。至少一次勃起持續(xù)超過10min，頭部硬度超過60%為有效勃起。4、陰莖神經(jīng)電生理測定?①陰莖感覺閾生物值測定(penilebiothesiometry)：可評價體神經(jīng)傳入路徑的損害，對創(chuàng)傷性ED的診斷具有重要參考意義;?②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位(DNSEP)：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運(yùn)動傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù);③球海綿體反射潛伏期測定(BCＲ-LT)：可間接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合可進(jìn)一步明確ED的病因。5、陰莖彩色多普勒超聲(CDDU)檢查?創(chuàng)傷后ED患者均建議行CDDU檢查，明確是否存在陰莖器質(zhì)性病變和/或血管因素。通常多采用陰莖海綿體注射血管活性藥物誘發(fā)陰莖勃起后行CDDU檢查，一方面是觀察陰莖的解剖結(jié)構(gòu)，探查有無海綿體纖維化、硬結(jié)和血管壁鈣化斑等情況；?另一方面主要是檢查陰莖海綿體動脈血流情況，明確是否存在血管性因素。當(dāng)CDDU檢測海綿體動脈收縮期峰值流速(PSV)＜30cm/s時，應(yīng)考慮動脈性ED;當(dāng)海綿體動脈舒張末期流速(EDV)＞5cm/s及阻力指數(shù)(ＲI)＜0．9時提示陰莖靜脈閉合功能不全，當(dāng)ＲI＜0．8時應(yīng)考慮明確靜脈漏存在。?6、海綿體造影檢查常規(guī)情況下，對于創(chuàng)傷后ED患者不需要開展血管造影檢查。但如果擬考慮后續(xù)行陰莖血管重建術(shù)，可以選擇性開展陰莖動脈造影及海綿體靜脈造影術(shù)，明確血管的基本情況。血管造影可以選擇DSA或三維CT血管重建等方式進(jìn)行。創(chuàng)傷性ED的治療方案??創(chuàng)傷性ED的治療和功能性ED的治療有所不同，受傷的瞬間已基本上決定了ED患者能否治愈，外傷導(dǎo)致的ED多數(shù)為神經(jīng)、血管性ED，治療上往往有一定的難度。PDE5抑制劑這類西藥如（西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非）可能會有幫助，規(guī)律服用此類藥物可以通過改善血管內(nèi)皮功能，改善陰莖血供，營養(yǎng)神經(jīng)來促進(jìn)恢復(fù)。另外可考慮如低能量沖擊波、真空負(fù)壓裝置等，可以改善陰莖血流，預(yù)防陰莖因?yàn)殚L時間不用而出現(xiàn)萎縮。這些康復(fù)治療對于輕中度ED有較好的效果，但對嚴(yán)重ED的效果可能就沒那么好。如藥物及物理療效不好建議進(jìn)行手術(shù)治療，如陰莖假體植入術(shù)或陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物治療、動脈血管重建術(shù)、顯微外科動脈搭橋術(shù)等，也都療效顯著。陰莖假體療法：20世紀(jì)70年代以來，較多地采用人工制作的硅膠海綿體植入陰莖。這種療法有一定的禁忌癥和并發(fā)癥，要經(jīng)過認(rèn)真檢查才考慮是否手術(shù)。假體植入是目前治療創(chuàng)傷性ED滿意率最高的方法之一.簡單來說，就是在你的陰莖里植入一個帶起搏器的假體，它有一個開關(guān)，能夠自由掌握，想硬就硬，讓陰莖恢復(fù)勃起功能，一般不會影響排尿、排精、和性快感。但也存在感染、裝置故障等手術(shù)風(fēng)險和副作用，還有高額的手術(shù)費(fèi)用大概要十四、十五萬。動脈血管重建術(shù)：是在堵塞或狹窄的髂腹下動脈—陰莖海綿體動脈床建立動脈旁路，提高陰莖海綿體內(nèi)動脈灌流壓和血流量，以達(dá)到治療目的。動脈搭橋術(shù)：對于有外傷性動脈性損傷的年輕患者，通過增加動脈血流量，也可以治愈或改善ED(遠(yuǎn)期成功率為60%～70%)?？偠灾?，勃起障礙屬于一種很常見的男性疾病，引起這種疾病的原因很多，尤其是意外損傷下體的情況是有極大可能會造成勃起障礙的。治療的關(guān)鍵就是找到病因，通過合理的治療，還是有機(jī)會康復(fù)的。有這方面困難的患者，千萬不要放棄治療。另外就是如果有損傷到下體的情況，男性同胞一定一定要引起重視，盡早進(jìn)行檢查和治療。2022年03月09日1183
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 “江湖”上有個代代相傳的腳法，受害者都為男性讓人防不勝防，無論在電視上、網(wǎng)絡(luò)上或現(xiàn)實(shí)生活中“腳踢命根子”的戲碼比比皆是，“丁丁”雖然不像電視情節(jié)中般脆弱，但也沒有你想象的堅(jiān)強(qiáng)，怎么用都不會壞，在遭遇劇烈創(chuàng)傷的情況下，是很容易造成勃起功能障礙，從此一蹶不振。孫先生是一名很尋常的上班族，在一次騎車上班途中不幸被人撞到，后撞傷了自己的下體。在醫(yī)院治療時并未太過注意勃起問題，直到康復(fù)出院之后與妻子親熱時才發(fā)現(xiàn)這個問題。意外受傷傷到了自己的下體，難以正常的勃起，經(jīng)醫(yī)院檢查判定為創(chuàng)傷性勃起功能障礙，這嚇壞了孫先生，那以后是不是就不行了？創(chuàng)傷性勃起功能障礙(ED)是一種特殊類型的ED，由于外傷或者手術(shù)損傷勃起相關(guān)的血管或神經(jīng)、精神創(chuàng)傷、陰莖解剖結(jié)構(gòu)損傷等所致。創(chuàng)傷性ED在臨床并不少見，可涉及腦外科、骨科、普通外科及泌尿外科等多數(shù)外科專業(yè)。臨床醫(yī)生往往重視原發(fā)疾病與損傷的診療與康復(fù)，忽略患者性功能障礙的評估，錯過了性功能康復(fù)的最佳治療時機(jī)，甚至因處理不當(dāng)醫(yī)源性的加重或造成了性功能損害。正常男性受到性刺激后，血液會大量流入丁丁的海綿體里，而流出的通道被關(guān)閉，使陰莖勃起。就好比像氣球一樣，往里面使勁吹氣，然后迅速扎緊口子，它就變成硬邦邦的“棍子”了。當(dāng)陰莖的特殊結(jié)構(gòu)受到破壞時，要么血液流入不夠，要么流出通道關(guān)不嚴(yán)，要么受到性刺激后神經(jīng)沒了反應(yīng)。??創(chuàng)傷性勃起功能障礙病因脊柱外傷后ED?脊柱外傷可導(dǎo)致脊髓損傷(SCI)是全世界導(dǎo)致死亡或者殘疾的常見因素之一，也是嚴(yán)重危害人類健康的公共問題。導(dǎo)致脊柱外傷的原因是車禍，其次是摔倒，暴力行為以及體育活動?？刂撇鸸δ艿纳窠?jīng)根包括交感節(jié)前神經(jīng)元及副交感神經(jīng)元，交感節(jié)前神經(jīng)元起源于胸腰椎節(jié)段T11～L2，副交感節(jié)前神經(jīng)元位于S2～S4，精神性勃起既通過交感神經(jīng)系統(tǒng)通過胃下叢(T11～L2)介導(dǎo)，也通過副交感神經(jīng)骶叢(S2～S4)介導(dǎo)。陰莖背神經(jīng)是陰莖神經(jīng)的感覺分支，負(fù)責(zé)直接刺激生殖器區(qū)域引起的反射性勃起(reflexerections)。反射性勃起需要完整的骶髂反射弧(S2～S4神經(jīng)根)。完全性上運(yùn)動神經(jīng)元損傷者不能發(fā)生精神勃起但能保留反射性勃起，因?yàn)榧顾钃p傷中斷了從大腦到胃下叢(T11～L2)的通路。完全性下運(yùn)動神經(jīng)元損傷，患者反射性勃起及精神性勃起均會消失。骨盆骨折后ED??骨盆骨折約占所有骨折的3%～8%，可導(dǎo)致男性患者ED。對于PFUI患者的尿道重建手術(shù)，存在著即刻和延期兩種治療方案，其對ED的影響可能還存在爭議。有多項(xiàng)研究對此進(jìn)行了總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，與傷后即刻行尿道重建手術(shù)相比，行膀胱造瘺手術(shù)的患者，無論是否延期進(jìn)行尿道吻合術(shù)，ED的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尿道手術(shù)后ED?隨著微創(chuàng)泌尿外科及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，通過尿道來診斷和治療泌尿系統(tǒng)及其疾病越來越常用，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TUＲP)、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，大部分尿道疾病如尿道狹窄、尿道外傷、尿道結(jié)石或異物、尿道腫瘤等也可通過相關(guān)器械在尿道腔內(nèi)進(jìn)行診斷和治療。①TUＲP術(shù)后ED?TUＲP熱損傷導(dǎo)致海綿體神經(jīng)損傷，海綿體動脈纖維化、血栓形成等，或者導(dǎo)致男性副性腺感染，最終出現(xiàn)性功能障礙，TUＲP導(dǎo)致ED的發(fā)生率報道不一，有研究報道TUＲP術(shù)后ED發(fā)生率約為7%～34%。?②尿道損傷手術(shù)術(shù)后ED?尿道損傷引起的尿道狹窄行內(nèi)鏡下尿道狹窄切開術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為10．26%～16%，開放性尿道狹窄切除尿道端吻合術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為26．92%～95%，移植物替代尿道成型術(shù)后ED發(fā)生率為8．57%。根據(jù)尿道損傷的部位研究表明，前尿道狹窄術(shù)后總ED發(fā)生率為28．5%，后尿道狹窄患者術(shù)后總ED發(fā)生率為30%。尿道狹窄患者術(shù)后發(fā)生ED受多種因素影響，包括尿道損傷尿道狹窄手術(shù)前是否存在勃起功能、尿道狹窄的直接原因、狹窄的位置和嚴(yán)重程度等。??盆腔手術(shù)后ED?盆腔手術(shù)主要包括根治性前列腺切除術(shù)(ＲP)、根治性膀胱切除術(shù)(ＲC)和根治性直腸切除術(shù)(ＲS)等。①ＲP?與ED相關(guān)的盆腔手術(shù)患者最多的是ＲP術(shù)后的患者，ＲP術(shù)后ED發(fā)病率在26%～90%之間。盡管實(shí)施了神經(jīng)保留手術(shù)并成功地提高了患者恢復(fù)勃起功能的百分率，ED仍然很普遍。在接受保留神經(jīng)的ＲP手術(shù)后，20%～80%的患者仍然沒有勃起到可以插入的程度。在ＲP中，機(jī)器人、腹腔鏡和與開放ＲP的不同術(shù)式均存在著術(shù)后ED，無論采用哪種方法，ED仍然困擾著患者。3種ＲP手術(shù)方式術(shù)后ED發(fā)生率無明顯差異。②ＲC?ＲC術(shù)后ED的發(fā)生率在10%～90%之間。不同術(shù)式ED的發(fā)生率各不相同，但在保留性神經(jīng)手術(shù)后在10%～30%之間，在傳統(tǒng)手術(shù)后高達(dá)80%～90%。接受保留性神經(jīng)ＲC的患者術(shù)后的勃起功能恢復(fù)比標(biāo)準(zhǔn)ＲC更好。?③ＲS?ＲS術(shù)后ED發(fā)病率在5%～90%之間。機(jī)器人全直腸系膜切除術(shù)(ＲTME)與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(LTME)術(shù)后ED的發(fā)生率較低。④盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)?對于ＲP，沒有發(fā)現(xiàn)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)與無PLND勃起功能恢復(fù)方面存在著差異。對ＲS，直腸系膜切除術(shù)加擴(kuò)大盆腔外側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)(ELD)較經(jīng)直腸系膜切除術(shù)術(shù)后ED發(fā)生率高。?腦外傷后ED?創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是指由于外力對顱骨或大腦及其框架造成的任何損傷，即頭部被物體撞擊或大腦進(jìn)行加速或者減速運(yùn)動造成的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷性腦損傷后，患者可能會存在認(rèn)知、生理和心理等變化。對患者生活的重要方面，比如性功能等方面可能造成嚴(yán)重的影響。雖然性功能障礙在普通人群中相對常見，但在伴有TBI的個體中發(fā)生的頻率明顯更高。有研究已經(jīng)表明，36%～54%的中重度創(chuàng)傷性腦損傷患者性功能障礙多表現(xiàn)在這幾個方面，包括性活動的頻率減少、性欲低下、難以達(dá)到高潮、自卑、人際交往困難、抑郁狀態(tài)、異常性行為等等。提醒臨床醫(yī)生，對于腦外傷后患者的ED的早期識別和治療至關(guān)重要。診斷與鑒別診斷?1、病史與體檢?詳細(xì)詢問患者的外傷史和手術(shù)史、既往性生活史、婚姻狀態(tài)、內(nèi)科疾病史、用藥史等。使用國際勃起功能評分量表(IIEF-5)評估患者的勃起功能情況，視患者情況選擇精神心理量表評估患者精神心理狀態(tài)。?體格檢查重點(diǎn)檢查外生殖器和會陰部，有無畸形、缺損、瘢痕等。檢查會陰部感覺及提睪肌反射和球海綿體肌反射能否引出。2、一般檢查?常規(guī)檢查如血尿常規(guī)、血糖血脂、生殖激素等。?3、陰莖夜間勃起硬度(NPTＲ)檢測多個學(xué)會的ED指南均推薦采用ＲigiScan檢測儀進(jìn)行NPTＲ檢測作為ED的首選檢查，來鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED。NPTＲ檢測正常判斷為心理性ED，無需進(jìn)行下一步檢測；而NPTＲ檢測判斷為器質(zhì)性ED，則根據(jù)需要進(jìn)行神經(jīng)肌電圖、陰莖血管彩超、海綿體灌注測壓/海綿體造影、動脈造影以判斷具體的器質(zhì)性病因。至少一次勃起持續(xù)超過10min，頭部硬度超過60%為有效勃起。4、陰莖神經(jīng)電生理測定?①陰莖感覺閾生物值測定(penilebiothesiometry)：可評價體神經(jīng)傳入路徑的損害，對創(chuàng)傷性ED的診斷具有重要參考意義;?②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位(DNSEP)：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運(yùn)動傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù);③球海綿體反射潛伏期測定(BCＲ-LT)：可間接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合可進(jìn)一步明確ED的病因。5、陰莖彩色多普勒超聲(CDDU)檢查?創(chuàng)傷后ED患者均建議行CDDU檢查，明確是否存在陰莖器質(zhì)性病變和/或血管因素。通常多采用陰莖海綿體注射血管活性藥物誘發(fā)陰莖勃起后行CDDU檢查，一方面是觀察陰莖的解剖結(jié)構(gòu)，探查有無海綿體纖維化、硬結(jié)和血管壁鈣化斑等情況；?另一方面主要是檢查陰莖海綿體動脈血流情況，明確是否存在血管性因素。當(dāng)CDDU檢測海綿體動脈收縮期峰值流速(PSV)＜30cm/s時，應(yīng)考慮動脈性ED;當(dāng)海綿體動脈舒張末期流速(EDV)＞5cm/s及阻力指數(shù)(ＲI)＜0．9時提示陰莖靜脈閉合功能不全，當(dāng)ＲI＜0．8時應(yīng)考慮明確靜脈漏存在。?6、海綿體造影檢查常規(guī)情況下，對于創(chuàng)傷后ED患者不需要開展血管造影檢查。但如果擬考慮后續(xù)行陰莖血管重建術(shù)，可以選擇性開展陰莖動脈造影及海綿體靜脈造影術(shù)，明確血管的基本情況。血管造影可以選擇DSA或三維CT血管重建等方式進(jìn)行。創(chuàng)傷性ED的治療方案??創(chuàng)傷性ED的治療和功能性ED的治療有所不同，受傷的瞬間已基本上決定了ED患者能否治愈，外傷導(dǎo)致的ED多數(shù)為神經(jīng)、血管性ED，治療上往往有一定的難度。PDE5抑制劑這類西藥如（西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非）可能會有幫助，規(guī)律服用此類藥物可以通過改善血管內(nèi)皮功能，改善陰莖血供，營養(yǎng)神經(jīng)來促進(jìn)恢復(fù)。另外可考慮如低能量沖擊波、真空負(fù)壓裝置等，可以改善陰莖血流，預(yù)防陰莖因?yàn)殚L時間不用而出現(xiàn)萎縮。這些康復(fù)治療對于輕中度ED有較好的效果，但對嚴(yán)重ED的效果可能就沒那么好。如藥物及物理療效不好建議進(jìn)行手術(shù)治療，如陰莖假體植入術(shù)或陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物治療、動脈血管重建術(shù)、顯微外科動脈搭橋術(shù)等，也都療效顯著。陰莖假體療法：20世紀(jì)70年代以來，較多地采用人工制作的硅膠海綿體植入陰莖。這種療法有一定的禁忌癥和并發(fā)癥，要經(jīng)過認(rèn)真檢查才考慮是否手術(shù)。假體植入是目前治療創(chuàng)傷性ED滿意率最高的方法之一.簡單來說，就是在你的陰莖里植入一個帶起搏器的假體，它有一個開關(guān)，能夠自由掌握，想硬就硬，讓陰莖恢復(fù)勃起功能，一般不會影響排尿、排精、和性快感。但也存在感染、裝置故障等手術(shù)風(fēng)險和副作用，還有高額的手術(shù)費(fèi)用大概要十四、十五萬。動脈血管重建術(shù)：是在堵塞或狹窄的髂腹下動脈—陰莖海綿體動脈床建立動脈旁路，提高陰莖海綿體內(nèi)動脈灌流壓和血流量，以達(dá)到治療目的。動脈搭橋術(shù)：對于有外傷性動脈性損傷的年輕患者，通過增加動脈血流量，也可以治愈或改善ED(遠(yuǎn)期成功率為60%～70%)?？偠灾?，勃起障礙屬于一種很常見的男性疾病，引起這種疾病的原因很多，尤其是意外損傷下體的情況是有極大可能會造成勃起障礙的。治療的關(guān)鍵就是找到病因，通過合理的治療，還是有機(jī)會康復(fù)的。有這方面困難的患者，千萬不要放棄治療。另外就是如果有損傷到下體的情況，男性同胞一定一定要引起重視，盡早進(jìn)行檢查和治療。2022年03月03日557
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 勃起功能障礙是醫(yī)學(xué)的名詞（Erectile Dysfunction，ED)，在生活中常稱為“陽痿“。是男性常見的性功能障礙之一；本來興致勃勃的想要一展雄風(fēng)，卻被陽痿潑了冷水；這不僅會影響到男性的自尊心，而且還會影響男性的感情生活，讓男性疲憊不堪。為什么男人會出現(xiàn)勃起功能障礙呢？ 陰莖勃起（Erection）是一個由神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管和陰莖海綿體組織精密調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)完成的復(fù)雜生理現(xiàn)象，包括陰莖動脈的充盈、小梁平滑肌的舒張、海綿體靜脈閉塞等機(jī)制，精神、心理因素在勃起過程中也起重要作用。 性交時正常陰莖勃起狀態(tài)：性欲無異常，性刺激下陰莖能夠快速勃起，勃起硬度足夠插人陰道，能夠維持足夠的勃起硬度直到性交完成。 夜間正常陰莖勃起狀態(tài)：能夠快速勃起（血流速度）、足夠的長度（勃起時10cm以上）和硬度（Ⅲ級以上輕松插入）。正常陰莖夜間勃起（NPTR）每晚發(fā)生3~6次，單次持續(xù)＞10min，在睡眠期間發(fā)生不易察覺，不受情緒及交感神經(jīng)影響，客觀反映男性勃起功能狀態(tài)。 陰莖勃起功能障礙 (Erectile dysfunction，ED）是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰薈勃起以完成滿意的性生活。ED是男性最常見的性功能障礙之一，是一種影響身心健康的慢性疾病，不僅影響患者及其伴侶的生活質(zhì)量，也可能是心血管疾病 (Cardio-vascular?diseases，CVD）的早期癥狀和危險信號。 陰莖勃起功能障礙分類： 陰莖勃起功能障礙 (Erectile dysfunction，ED）常見病因的有血管性、神經(jīng)性、解剖性、內(nèi)分泌、藥物誘導(dǎo)性、心理性等。ED常被分為器質(zhì)性、心理性和混合性三種，大多數(shù)是混合性ED。 一、心理性勃起功能障礙 正常性交除了要求配偶雙方有健全的生理功能之外，還要求心理上無異常，任何抑制興奮性或分散性心理的因素都將導(dǎo)致性活動反應(yīng)的中斷，引起性功能障礙。 當(dāng)一個男人心里有事“想不開”，陰莖的勃起往往也會受到很大影響，表現(xiàn)為不容易勃起，或者勃起不能持久，或者干脆無法勃起，一直“消沉”下去，這就是心理性勃起功能障礙。 近年來，ED越來越年輕化，研究表明，年輕的ED患者“心理性”原因占70%以上。絕大多數(shù)年輕患者主要表現(xiàn)與壓力有關(guān)。心理性ED一般表現(xiàn)為偶然性，如性生活前過度緊張、性技巧缺乏、夫妻感情破裂、精神抑郁、工作壓力以及社會等誘發(fā)因素導(dǎo)致突然緊張硬不起來，但仍保持良好的自發(fā)性勃起，通過手淫或其他性幻想還可達(dá)到正常勃起，這些情況心理原因?qū)е翬D的可能性比較大。 易發(fā)人群，如初次性生活、或者性生活經(jīng)驗(yàn)不足、內(nèi)向性格、女強(qiáng)男弱、家庭觀念保守，有精神心理創(chuàng)傷史，如恐懼、焦慮、抑郁以及家庭工作環(huán)境的壓力或重大變故的男性，容易發(fā)生心理性勃起功能障礙。 心理性ED是一種有可能被治愈的，要治愈心理性ED，患者應(yīng)積極地減壓、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、改善夫妻關(guān)系無疑都是極為重要的。然而，對于屢戰(zhàn)屢敗的患者來說，他們渴望著一次成功的性生活，讓他們重新開始，這難道通過心理調(diào)節(jié)就能輕易做到嗎？ 在充分的心理疏導(dǎo)基礎(chǔ)上，PDE5抑制劑(如“偉哥”)有可能幫助心理性ED患者完成一次滿意的性生活，這也是他們心中所迫切需要的。在性刺激下，“偉哥”類藥物可使陰莖海綿體肌肉松弛，動脈血流入而靜脈血停止流出，即可使陰莖變硬勃起。 使用“偉哥”類藥物時，可以慢慢減量，直到最后停藥，患者無須再依賴藥物，便可滿意地完成性生活。只要患者從心理的陰影中解脫出來，藥物的用量可以越來越少。有些人開玩笑地說甚至舔一舔也有效，這就是所謂的安慰劑效應(yīng)。最初大家都認(rèn)為偉哥這類的藥就是頂藥，也就是說，吃上管用，不吃就不行，所以有需要的時候就吃一下。這樣的吃法，治療意義不大。但是后來外國人嘗試吃四分之一片（20mg）希愛力，連續(xù)吃了三個月，停藥以后，發(fā)現(xiàn)勃起功能障礙就好了。 二、器質(zhì)性勃起功能障礙 器質(zhì)性陽痿則是由于血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、多種原發(fā)性疾病以及藥物等因素引起的陰莖器質(zhì)性病變導(dǎo)致的勃起功能障礙。 血管 陰莖勃起需要陰莖動脈血流明顯增加，因此任何動脈血管疾病都可能影響血流速度，?血管性病變是ED的主要原因，占ED病例的近50%，包括任何可能導(dǎo)致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等。 此外，靜脈性ED通常有異常靜脈通道和靜脈回流閉合機(jī)制的陰莖白膜、陰莖海綿竇內(nèi)平滑肌減少所致的陰莖靜脈漏。 幾乎所有能導(dǎo)致高血壓的危險因素，如吸煙、高血脂癥、肥胖等均能增加ED的發(fā)病率。 神經(jīng) 由于勃起是性刺激下的神經(jīng)血管活動，因此任何影響大腦、脊髓、海綿體神經(jīng)、陰部神經(jīng)以及神經(jīng)末梢、小動脈及海綿體上的感受器的創(chuàng)傷和疾病（中樞、外周神經(jīng)疾病或損傷均可以導(dǎo)致勃起功能障礙，中樞性如腦卒中、腫瘤、Parkinson病、脊髓病變、腰間盤疾病、多發(fā)性硬化、多發(fā)性萎縮;周圍神經(jīng)病變?nèi)缣悄虿?、酒精中毒、尿毒癥、多發(fā)性神經(jīng)病變）都可導(dǎo)致神經(jīng)性ED。 內(nèi)分泌 內(nèi)分泌疾患、慢性病，如性腺功能減退癥、甲狀腺疾病、肢端肥大癥、糖尿病、高乳素血癥等任何導(dǎo)致血睪酮水平降低、改變下丘腦-垂體-性腺軸功能的疾患，都可引起內(nèi)分泌性ED 藥物 如抗高血壓藥(利尿劑和β-受體阻滯劑)、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗雄激素藥、抗組胺藥、毒品(海洛因、可卡因及美沙酮等)均可以引起勃起功能障礙。 器質(zhì)性ED的檢查鑒別方法有很多，如抽血化驗(yàn)檢查血糖、血脂、性激素、視聽刺激勃起檢測（AVSS）、夜間勃起功能檢測（NPTR)、陰莖海綿體血管工呢檢測（ICI、CDDU）、海綿體照影、神經(jīng)檢查等，具體應(yīng)明確病因?qū)ΠY治療。 三、混合性勃起功能障礙 可能很多患者朋友對心理性和器質(zhì)性并不陌生，但混合性就比較少聽說，這個還會兩種都同時存在？ 看似不相關(guān)的兩者，如果心理性ED沒有得到及時的治療改善，是有可能引起器質(zhì)性疾病變?yōu)榛旌闲虴D，其實(shí)這并不少見，據(jù)統(tǒng)計(jì)勃起功能障礙患者中70%都同時存在心理和器質(zhì)上的問題。其主要原因可能為： 1）心理狀態(tài)及情緒對內(nèi)分泌的影響很大：緊張是通往性福道路上一條攔路虎！我們處于緊張狀態(tài)時，我們的“戰(zhàn)斗”反應(yīng)就會啟動，以便我們能夠應(yīng)對眼前的“威脅”。如果緊張狀態(tài)繼續(xù)持續(xù)，我們的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）就會被激活，來對抗這種“威脅”。HPA 軸的激活導(dǎo)致皮質(zhì)醇（壓力荷爾蒙）增加，后者可以抑制睪丸產(chǎn)生雄激素，雖然雄激素不能直接激發(fā)勃起，但是長期雄激素水平低下對性欲和陰莖勃起功能都有不良影響。 所以心理性陽痿會導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生異常，長期的抑郁會使得下丘腦、垂體分泌功能紊亂，從而導(dǎo)致男性性腺分泌功能障礙。 2）男性因?yàn)椴鹫系K而出現(xiàn)一些心理壓力，認(rèn)為是男人的恥辱，長期處在這種不良的心理陰影下，會直接影響到男性的工作及生活，出現(xiàn)失眠多夢、心神不寧、精神衰弱、情緒不穩(wěn)，導(dǎo)致男性失去對生活的激情，消極萎靡，從而誘發(fā)心理疾病，危害男性的身心健康。心理性陽痿會加重焦慮、抑郁情緒，使得自身勃起功能“雪上加霜”，發(fā)展成既有心理性陽痿，又有器質(zhì)性陽痿的混合型陽痿。 3）心理性ED雖然只是勃起功能暫時受到影響;但如果沒有得到及時治療，引發(fā)伴侶間的感情危機(jī)，患者可能通過其他方式緩解情緒壓力，往往會選擇吸煙、酗酒等行為，加重對勃起功能的影響，這些不良生活方式也是導(dǎo)致器質(zhì)性ED的間接因素。 4）心理性ED也會引發(fā)不良的生活方式；與不良的生活方式密切相關(guān)的疾病如高血脂、高血壓、糖尿病以及冠心病等，這些疾病同樣還是造成器質(zhì)性ED的主要病因，這些系統(tǒng)疾病還會引起陰莖血管功能下降，陰莖血液灌注量下降；同時糖尿病會導(dǎo)致陰莖白膜纖維化，失去原有彈性。 5）減少流向丁丁的血流量;人精神緊張時，神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致血管收縮以及腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素的產(chǎn)生增加。這時人們的血壓將會升高，心跳加快，支配陰莖海綿的血管收縮，隨后流向陰莖的血流量減少，陰莖充血困難，造成陰莖不能勃起或勃起后疲軟加快。長期以往,心理性有可能轉(zhuǎn)為器質(zhì)性。 可以說，陽痿的出現(xiàn)，說明患者的健康已亮起了紅燈，是男性身體健康的晴雨表，由于其特殊的預(yù)警作用，陽痿被稱為“男性健康問題的交叉點(diǎn)”。2022年02月14日2300
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