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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 糖尿病性陽痿是咋回事；一個(gè)是代謝性疾病，一個(gè)是性功能障礙，兩者看似“八竿子打不著”，實(shí)則有著緊密的關(guān)聯(lián)！糖尿病患者最常有的狀態(tài)就是體內(nèi)處于高血糖水平，而這就會導(dǎo)致血管和神經(jīng)發(fā)生損傷，進(jìn)而表現(xiàn)出手腳麻木、對疼痛和溫度的感知能力下降、胃輕癱（出現(xiàn)腹脹，便秘或腹瀉）、失去膀胱控制，導(dǎo)致失禁、心律不齊，以及我們今天要說的糖尿病性勃起功能障礙，出現(xiàn)晨勃消失，男性陰莖勃起障礙，從而影響正常的夫妻生活。勃起功能障礙（ED，舊稱“陽痿”），是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一。與同齡一般人群相比，性功能障礙在糖尿病人群中發(fā)病更早，發(fā)病率也明顯增加，有關(guān)糖尿病患者勃起功能障礙研究較多，國外的一項(xiàng)薈萃分析顯示糖尿病合并勃起功能障礙總體患病率為52.5%，其中1型糖尿病為37.5%，2型糖尿病為66.3%。國內(nèi)的一項(xiàng)基于糖尿病門診的多中心調(diào)查研究顯示，勃起功能障礙發(fā)生比例為75.1%。不同地區(qū)的多項(xiàng)研究顯示，糖尿病患者射精功能障礙、高潮缺乏以及性欲低下患病比例顯著高于一般人群。12%的患者是在因ED就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。隨著年齡的增長和糖尿病病程的延長，ED的發(fā)生率也顯著增加。糖尿病患者ED的發(fā)生率是非糖尿病患者的3-5倍，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和自信。糖尿病性功能障礙可分為性欲低下、勃起障礙、早泄、射精異常及高潮缺乏等，其中男性患者以勃起障礙或陽痿多見，女性患者以性欲低下常見。在高血糖影響下，支配生殖器的有關(guān)神經(jīng)纖維變性或神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，感受的“信息”和行動的“指令”不能上通下達(dá)，ED也就自然而然地發(fā)生了。糖尿病也累及陰莖海綿體的血管，使其舒縮功能發(fā)生障礙，血管不能很好充盈，引起陰莖勃起障礙而致陽痿。得了糖尿病以后可能有心情抑郁，這也會引起精神性ED。一．導(dǎo)致勃起功能障礙的原因糖尿病是一種慢性、全身性代謝性疾病，可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）、多元醇通路、蛋白激酶C（PKC）通路等導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多器官的病理生理改變，包括神經(jīng)、血管、內(nèi)分泌、陰莖海綿體及心理等，從而對勃起功能產(chǎn)生重要影響。1.心理性改變：在糖尿病陽痿中約有25％～35％屬于心理性陽痿，部分病人有明顯的情緒抑郁，且這種改變先于陽痿的發(fā)生。另一部分病人則在陽痿中有心理因素成分，使原先并不嚴(yán)重的陽痿逐漸加重。2.神經(jīng)性改變：糖尿病患者神經(jīng)病變十分廣泛，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，與生殖器官有關(guān)的神經(jīng)組織受損是導(dǎo)致陽痿的重要原因之一。由于海綿體平滑肌松弛是勃起的必需條件，膽堿能神經(jīng)效應(yīng)系統(tǒng)促進(jìn)這種平滑肌松弛作用。糖代謝異?？赏ㄟ^山梨醇蓄積/胰島素信號通路異常/氧化應(yīng)激/線粒體功能障礙/慢性輕度炎癥/微循環(huán)障礙導(dǎo)致的缺氧等途徑引起神經(jīng)系統(tǒng)病變，神經(jīng)病變可導(dǎo)致陰部感覺神經(jīng)（S2-S4）變性和性刺激沖動減弱。神經(jīng)病變引起海綿體平滑肌舒張所需的副交感神經(jīng)活動減少或缺失，去甲腎上腺素水平增高，一氧化氮合酶（NOS）活性減弱，減少神經(jīng)源性NO的合成。糖尿病ED患者海綿體組織中蓄積和釋放的乙酰膽堿比非糖尿病ED患者少，可見膽堿能神經(jīng)功能障礙會對糖尿病ED的發(fā)生起重要作用。3.血管病變：糖尿病的血管損害包括大血管改變和小血管改變，陰部大血管硬化及陰莖微血管改變，甚則微血管閉塞，也是糖尿病性陽痿的重要原因之一。糖尿病ED患者的陰莖動脈易發(fā)血管異常，包括內(nèi)膜纖維增生、中膜纖維化、鈣化、狹窄和管腔閉塞。當(dāng)陰莖動脈50％以上狹窄時(shí)就會發(fā)生ED。40％-45％的動脈粥樣硬化性糖尿病ED患者的陰莖海綿體超微結(jié)構(gòu)異常，平滑肌細(xì)胞數(shù)量減少。4.血管內(nèi)皮功能障礙：①糖基化終末產(chǎn)物(AdvancedGlycationEnd-products,AGEs)：研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中，陰莖海綿體血管上的AGEs的蓄積高于其他血管，提示AGEs的沉積存在組織特異性，引起血管內(nèi)膜厚度增加，彈性下降。②一氧化氮(NitricOxide,NO)：糖代謝異?？僧a(chǎn)生過量的氧自由基引起細(xì)胞的氧化損傷并抑制一氧化氮（NO）合成，環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）降低，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，海綿體動脈血管平滑肌舒張受損。③內(nèi)皮素及其受體：內(nèi)皮素(Endothelins,ETs)是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的，其與受體ETA和ETB結(jié)合發(fā)揮血管收縮的作用，糖尿病合并ED的患者，陰莖海綿體的ETB受體表達(dá)上調(diào)，提示可能其參與ED的發(fā)病。5.內(nèi)分泌異常糖尿病導(dǎo)致性腺功能減退，同時(shí)，雄激素及雄激素受體敏感性降低也會降低陰莖海綿體血管的NOS，并抑制支配球海綿體肌和坐骨海綿體肌的脊髓運(yùn)動神經(jīng)元活動。雄性激素是性欲維持的關(guān)鍵因素；患有糖尿病的男性有低睪酮水平的幾率約是正常睪酮水平的兩倍。6.海綿體平滑肌損傷：高血糖等因素顯著減少了平滑肌縫隙連接蛋白表達(dá)及其衍生的縫隙連接的通透性；高血糖水平影響平滑肌肌球蛋白各亞型（肌球蛋白II重鏈SM-B、SM2、輕鏈LC17a）及它們的選擇性剪接異構(gòu)體的組成比例；同時(shí)，糖尿病陰莖海綿體平滑肌組織內(nèi)α-肌動蛋白和小窩蛋白-1的表達(dá)量顯著降低，彈性纖維破壞和舒張受損，平滑肌萎縮，膠原沉積。7.白膜纖維化：糖代謝異常造成細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)導(dǎo)致白膜纖維化而合并陰莖硬結(jié)癥，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的陰莖畸形和陰莖血流異常，使得勃起功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。8.其他：長期吸煙、酗酒及服用某些藥物（如受體阻滯藥、抗抑郁藥等）也可誘發(fā)ED。二.糖尿病合并男性勃起功能障礙的臨床表現(xiàn)糖尿病合并男性勃起功能障礙多出現(xiàn)在糖尿病診斷后，隨著糖尿病病程延長，出現(xiàn)勃起功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。但部分糖尿病患者則以勃起功能障礙為首發(fā)癥狀，因勃起功能障礙就診時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病，缺乏糖尿病的典型表現(xiàn)，容易被忽視。典型的糖尿病癥狀，表現(xiàn)為“三多一少”，即多尿、多飲、多食、體重減輕，多見于1型糖尿病；由于2型糖尿病起病隱匿，絕大多數(shù)2型糖尿病患者沒有典型“三多一少”癥狀。1型或2型糖尿病可同時(shí)伴有慢性并發(fā)癥表現(xiàn)，如糖尿病累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為手套樣、襪套樣感覺異常、痛溫覺異常、體位性低血壓、胃腸神經(jīng)功能紊亂、肌無力或肌萎縮等。糖尿病合并勃起功能障礙的發(fā)生與糖尿病的病情和病程有關(guān)。糖尿病病程7~10年左右常出現(xiàn)勃起功能障礙，主要表現(xiàn)為陰莖勃起硬度逐漸降低，勃起硬度的維持時(shí)間逐漸縮短，最終導(dǎo)致性生活不能滿意完成，甚至完全喪失勃起功能，導(dǎo)致男方精神和心理負(fù)擔(dān)加重，并影響到夫妻感情。糖尿病合并男性勃起功能障礙患者除上述臨床表現(xiàn)外，常存在精神心理問題，主要表現(xiàn)為突出的持續(xù)性的抑郁心境或者對所有或幾乎所有活動的興趣或者樂趣明顯減少（抑郁障礙），或驚恐發(fā)作或者焦慮（焦慮障礙），出現(xiàn)的這些問題不能用其他精神障礙來更好地解釋，并且會導(dǎo)致社交、職業(yè)等方面痛苦，導(dǎo)致或加重勃起功能障礙發(fā)生與發(fā)展。三.糖尿病合并勃起功能障礙診斷糖尿病合并勃起功能障礙的診斷過程與一般的勃起功能障礙診斷程序沒有顯著差異。診斷可大致分為兩個(gè)步驟：1.疾病診斷：（1）有明確的糖尿病病史，同時(shí)，根據(jù)勃起功能障礙（ED）的定義，明確ED的存在，對于接診經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生，可以推薦使用量表或問卷（IIEF評分等）對患者的勃起功能進(jìn)行篩查。勃起功能障礙的問診評估一般包括以下幾個(gè)方面：在晨間、夜間以及其他情況下陰莖有無勃起、勃起的角度（陰莖勃起狀態(tài)時(shí)，與身體平臥或站立時(shí)軀體之間的夾角）、勃起維持時(shí)間。（2）體格檢查：重點(diǎn)為陰莖、睪丸、乳房發(fā)育以及陰毛、胡須分布。（3）特殊檢查：陰莖夜間勃起及硬度監(jiān)測（NPTRT）。2.病因診斷：即明確導(dǎo)致糖尿病合并ED發(fā)展的所有可能病理因素。該步驟對于糖尿病合并勃起功能障礙的治療決策非常重要。在病史和體檢基礎(chǔ)上，對于糖尿病合并勃起功能障礙的病因篩查的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、血脂和性激素六項(xiàng)等，特殊的檢查包括：全身和局部血管彩色Doppler超聲評估、神經(jīng)肌肉功能的評估、NPTRT等。四．防治糖尿病ED的措施治療原則：在積極控制血糖的基礎(chǔ)上，根據(jù)性功能障礙類型，針對致病機(jī)制進(jìn)行相應(yīng)的治療和對癥處理。1、全身治療對于大多數(shù)糖尿病患者，要把血糖控制在理想水平，即空腹4.4-6.1mmol/L，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%，但應(yīng)結(jié)合患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、合并癥和并發(fā)癥嚴(yán)重程度等具體情況而個(gè)體化。糖尿病的治療策略應(yīng)包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等綜合性治療措施。常用的降糖藥物根據(jù)作用機(jī)制不同可分為八類。建議對于存在心血管風(fēng)險(xiǎn)高危或極高危因素，或已合并動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)的糖尿病患者，鼓勵(lì)患者健康的生活方式，合理控制血糖，還應(yīng)對其他心血管危險(xiǎn)因素積極控制，包括降壓（一般首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑類降壓藥）、調(diào)脂（一般首選他汀類藥物降低LDL-C）及合理應(yīng)用抗血小板治療（一般首選阿司匹林），以預(yù)防心腦血管事件，延緩糖尿病微血管病變和糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生。對已經(jīng)合并神經(jīng)、血管病變的糖尿病患者，應(yīng)給予相應(yīng)的神經(jīng)和/或血管并發(fā)癥治療，可給予醛糖還原酶抑制劑（依帕司他）、神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷胺、維生素B1）、抗氧化劑（α-硫辛酸）、改善微循環(huán)以及其他對癥治療。其中部分藥物（如依帕司他等）在動物水平或臨床研究中顯示，單獨(dú)使用或聯(lián)合使用可以改善糖尿病合并性功能障礙者的性功能，常用抗氧化藥VitE，也有用于治療糖尿病神經(jīng)、血管并發(fā)癥的報(bào)道，但證據(jù)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。2、心理上的支持糖尿病患者心理壓力過大也是導(dǎo)致陽痿的重要原因之一，心理治療可使患者重新獲得自信，適合于所有的糖尿病性ED患者。醫(yī)生要給予患者一定的鼓勵(lì)和支持，及時(shí)緩解精神上的壓力，讓患者恢復(fù)自信心。部分器質(zhì)性ED患者，常常會因?yàn)檫^度抑郁或焦慮而加重病情，所以做好心理疏導(dǎo)至關(guān)重要。如果是中度或者重度焦慮或者抑郁障礙，可以藥物治療和/或高強(qiáng)度的認(rèn)知行為治療，具有短期、中期和長期效果。藥物治療包括新型抗抑郁藥，如SSRIs（如艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林等）、SNRIs（如度洛西?。?，以及5-羥色胺部分激動劑（如丁螺環(huán)酮和坦度螺酮）、抗癲癇藥（普瑞巴林）等可作為焦慮障礙藥物治療的首選，尤其是長期治療安全有效。在針對抑郁障礙治療時(shí)，SSRIs和安慰劑相比，能夠減輕糖尿病合并男性性功能障礙伴有抑郁的癥狀，具有中等程度的效果，但盡可能選用對性功能影響小的抗抑郁藥物米氮平、安非他酮或沃替西汀。3、口服藥物治療可顯著改善糖尿病患者的勃起功能和生活質(zhì)量。（1）5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）糖尿病陽痿大多與動脈硬化導(dǎo)致血管狹窄有關(guān)，治療藥物可以選擇5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）。在正常情況下，男性在性刺激的促使下會釋放出大量的一氧化氮，當(dāng)一氧化氮進(jìn)入丁丁平滑肌后，就會和平滑肌細(xì)胞發(fā)生一系列化學(xué)反應(yīng)，然后在某些酶的幫助下產(chǎn)生「環(huán)磷酸鳥苷」(cGMP)，進(jìn)而松弛丁丁平滑肌，使血管擴(kuò)張，血液涌入，丁丁充血后即會勃起。然而，對于部分患有「勃起障礙」的人，體內(nèi)PDE5會比正常人高出很多，而“來勢洶洶”的PDE5尤其喜歡去水解掉那些使丁丁可以變硬的主要化學(xué)物質(zhì)cGMP，從而造成充血不足，難以勃起。作為一線治療的口服PDE5抑制劑，憑借使用方便、安全耐受性好、起效迅速、藥物吸收及達(dá)峰濃度穩(wěn)定，顯著提升伴侶雙方的性生活滿意度，不管是按需、長期或者規(guī)律使用，其療效都非常確切等優(yōu)勢，是目前治療「勃起障礙」的首選方式。需說明的是，還有一些其他原因可以引起陽痿，如性腺內(nèi)分泌功能障礙、神經(jīng)病變等。此時(shí)需根據(jù)不同情況給予相應(yīng)的治療，如性激素替代治療、神經(jīng)營養(yǎng)治療等。常用的ED藥物有阿伐那非、西地那非、伐地那非和他達(dá)拉非。（2）多巴胺受體激動劑阿樸嗎啡是中樞多巴胺受體激動劑，作用于室旁核和下丘腦內(nèi)側(cè)視前區(qū)的多巴胺D2樣受體，表現(xiàn)為對多巴胺能通路的中樞刺激，以啟動勃起。此外，阿樸嗎啡對陰莖海綿體（多巴胺D1樣受體和來自內(nèi)皮的一氧化氮）具有外周作用，有助于促進(jìn)勃起，但程度較輕。4、真空負(fù)壓泵：是一種置于陰莖上進(jìn)行治療的圓筒樣裝置，可以手動或者電池驅(qū)動。這一裝置通常在市場上可以購買。真空負(fù)壓泵可形成真空，將血液抽吸到陰莖內(nèi)。彈性收縮環(huán)在陰莖勃起后可置于陰莖根部，是血液滯留于陰莖內(nèi)。一般情況下，真空負(fù)壓泵的總體滿意度可高達(dá)60-80%。但使用負(fù)壓泵的患者維持使用率較低，其原因是：·不夠舒適·勃起硬度不夠堅(jiān)硬，不夠充分·使用抗凝劑治療中的患者，不能使用該裝置·當(dāng)與其他治療如口服藥物聯(lián)用時(shí)，可能是一個(gè)更好的選擇5、用于勃起的尿道內(nèi)給藥系統(tǒng)（MUSE）尿道栓劑（前列地爾）通過促進(jìn)動脈壁松弛，血管血流增加，從而模擬生理性勃起。應(yīng)用時(shí)通常需按摩尿道使藥物彌散于尿道壁，使藥物通過局部吸收。起效較快，通常應(yīng)用后5-10分鐘起效（應(yīng)在排尿后使用），但與其他治療方式相比，療效較差（40-65%）?！た赡芤鹉虻阑蜿幥o疼痛或燒灼感·藥物必須冷藏保存。6、陰莖海綿體血管活性藥物注射對口服藥物無反應(yīng)的患者可以海綿體內(nèi)注射血管活性藥物。前列腺素E1（PGE1）、罌粟堿、酚妥拉明是常用的三種藥物。勃起一般出現(xiàn)在注射后5至15分鐘，持續(xù)的時(shí)間取決于所注射的劑量。注射并發(fā)癥包括陰莖疼痛，陰莖異常勃起、反復(fù)注射后的海綿體纖維化和感染等。臨床上常用PGE1單獨(dú)使用或者藥物聯(lián)合使用，例如前列地爾/前列腺素E1和罌粟堿、前列地爾/前列腺素E1和酚妥拉明，可提高療效,同時(shí)由于聯(lián)合用藥，減少每種藥物的劑量，相應(yīng)降低藥物不良反應(yīng)。7、盆底肌群訓(xùn)練研究表明，盆底肌肉運(yùn)動和生物反饋法可以預(yù)防與性功能相關(guān)的盆底肌群的功能減退，同時(shí)也是治療男性性功能障礙的有效方法，經(jīng)過3-6月的盆底肌肉鍛煉，IIEF評分明顯提高，勃起功能有明顯改善。8、低能量沖擊波沖擊波治療（ESWT）：目前臨床治療勃起功能障礙的一種新型治療方式，也是勃起功能障礙診斷與治療指南推薦的一種物理治療方式。治療原理：沖擊波治療主要通過低強(qiáng)度的沖擊波均勻刺激血管新生，提高陰莖海綿體內(nèi)平滑肌、內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)型一氧化氮合酶(nNOS)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量，修復(fù)海綿體平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)等病理損傷，改善患者的勃起功能指數(shù)、勃起硬度、持續(xù)時(shí)間和陰莖海綿體內(nèi)皮功能，達(dá)到治療勃起功能障礙的目的。9、手術(shù)治療ED的手術(shù)治療，包括靜脈結(jié)扎術(shù)和陰莖動脈重建術(shù)，但會給身體帶來一定的副作用，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。糖尿病患者做手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)大，感染的幾率多，傷口不易愈合，所以需慎重考慮是否做手術(shù)。10、陰莖假體植入：是一種由多個(gè)組件組成的機(jī)械性裝置。存在多種類型：可塑性或可膨脹性假體。具有高達(dá)98%的滿意度，其滿意度高于任何其他治療方法；手術(shù)后7年，仍然有94%的患者可正常使用，而不需要進(jìn)行維修調(diào)整。副作用少見（感染率1-3%，合并糖尿病或脊髓損傷患者發(fā)生率較高；腐蝕；機(jī)械故障）11、避免使用一些可能導(dǎo)致或加重陽痿的藥物，如受體阻滯藥、抗抑郁藥物。得了糖尿病系統(tǒng)治療是關(guān)鍵，性福問題是大事，不要諱疾忌醫(yī)。糖尿病早期引起的ED，只要控制飲食，合理用藥，控制好血糖，避免病情進(jìn)一步發(fā)展，性功能有望恢復(fù)。若到了晚期，神經(jīng)纖維變性，血管硬化就更難治愈了。所以應(yīng)及早就診，控制血糖，防止并發(fā)癥才是上策。2022年03月25日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 勃起功能障礙是醫(yī)學(xué)的名詞（ErectileDysfunction，ED)，在生活中常稱為"陽痿"。是男性常見的性功能障礙之一；本來興致勃勃的想要一展雄風(fēng)，卻被陽痿潑了冷水；這不僅會影響到男性的自尊心，而且還會影響夫妻感情生活，讓男性疲憊不堪。為什么男人會出現(xiàn)勃起功能障礙呢？陰莖勃起（Erection）是一個(gè)由神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管和陰莖海綿體組織精密調(diào)節(jié)、協(xié)調(diào)完成的復(fù)雜生理現(xiàn)象，包括陰莖動脈的充盈、小梁平滑肌的舒張、海綿體靜脈閉塞等機(jī)制，精神、心理因素在勃起過程中也起重要作用。性交時(shí)正常陰莖勃起狀態(tài)：性欲無異常，性刺激下陰莖能夠快速勃起，勃起硬度足夠插人陰道，能夠維持足夠的勃起硬度直到性交完成。夜間正常陰莖勃起狀態(tài)：能夠快速勃起（血流速度）、足夠的長度（勃起時(shí)10cm以上）和硬度（Ⅲ級以上輕松插入）。正常陰莖夜間勃起（NPTR）每晚發(fā)生3~6次，單次持續(xù)＞10min，在睡眠期間發(fā)生不易察覺，不受情緒及交感神經(jīng)影響，客觀反映男性勃起功能狀態(tài)。陰莖勃起功能障礙(Erectiledysfunction，ED）是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。ED是男性最常見的性功能障礙之一，是一種影響身心健康的慢性疾病，不僅影響患者及其伴侶的生活質(zhì)量，也可能是心血管疾病(Cardio-vascular?diseases，CVD）的早期癥狀和危險(xiǎn)信號。為什么說勃起功能出現(xiàn)障礙會是心血管疾病的危險(xiǎn)信號呢？說起陽痿普通人只會認(rèn)為這不就是生殖器那點(diǎn)事，多補(bǔ)補(bǔ)調(diào)理調(diào)理就完事了！你可知陽痿的出現(xiàn)很有可能是心血管疾病來臨的前兆，如果這個(gè)癥狀不能盡早的得到重視，有可能哪天你真的暈厥了，還不知道自己已經(jīng)攤上了這么大的事。ED的病因與心血管有什么關(guān)系？血管性病變是ED的主要原因，占ED病例的近50%，包括任何可能導(dǎo)致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等。不良生活方式密切相關(guān)的疾病如高血脂、高血壓、糖尿病以及冠心病等，這些疾病同樣是造成器質(zhì)性ED的主要病因，這些系統(tǒng)疾病還會引起陰莖血管功能下降，陰莖血液灌注量下降；同時(shí)糖尿病會導(dǎo)致陰莖白膜纖維化，失去原有彈性。陰莖在未勃起時(shí)陰莖部位的動脈是處于收縮的狀態(tài)，而此時(shí)它并不需要損耗太多的能量與氧氣，因此這種狀態(tài)對動脈血管的供養(yǎng)能力并沒有太大要求；而當(dāng)陰莖受到刺激勃起時(shí)，就需要?jiǎng)用}敞開口徑讓血液攜帶大量的營養(yǎng)與氧分子進(jìn)入陰莖，此時(shí)如果動脈因?yàn)檠赫吵淼葐栴}而使通道變得狹窄，就很難為陰莖勃起提供足夠的血液使其勃起。????而陰莖部位的動脈與身體其他大動脈聯(lián)通，且陰莖動脈是人體最為細(xì)小的血管，所以一旦血液、血管等有問題最先會是陰莖勃起出現(xiàn)障礙，那么在身體的其他部位很有可能也存在類似的情況，一旦堵塞發(fā)生在心血管部位，嚴(yán)重的很有可能會引起心臟驟停。陰莖之所以能夠勃起就是由于海綿體吸收了大量的血液，不斷的填充海綿體，使之富有一定的硬度。而海綿體其實(shí)就是由各種血管細(xì)胞組成的組織，由于這種組織的特殊結(jié)構(gòu)，其對高血壓、動脈硬化這類血管類疾病非常敏感，可能身體的其他部位還并未有明顯的不適，而海綿體已經(jīng)在這類疾病的作用下出現(xiàn)功能減退而引起陽痿。因此出現(xiàn)陽痿時(shí)也需要檢查一下自身的血液循環(huán)系統(tǒng)是否正常，一旦動脈硬化加重，可能就會演變成心血管疾病。血管性ED藥物治療1、PDE5抑制劑PDE5抑制劑這種藥最早是用于治療心血管疾病的，醫(yī)生在做心絞痛的二期臨床時(shí)候發(fā)現(xiàn)，治療心絞痛的時(shí)候，這些人心絞痛沒事了，不愿意把藥停掉，后來他們發(fā)現(xiàn)吃了這個(gè)藥，男性勃起變得強(qiáng)壯有力，這才發(fā)現(xiàn)PDE5抑制劑有改善男性勃起的作用。我們在治療ED時(shí)，不管是美國的《指南》、國際衛(wèi)生組織的《指南》還是歐洲的《指南》都已經(jīng)很明確的把PDE5抑制劑作為一線治療ED的藥物，其代表性藥物有西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非（也就是俗稱的偉哥類藥物）。治療方法有兩種，一種規(guī)律用藥，一種是按需服用。按需服用，就是你想要的時(shí)候先吃一粒藥。規(guī)律治療是每日一次規(guī)律服用，讓你有機(jī)會徹底恢復(fù)到正常勃起的狀態(tài)，但也有部分患者停藥后效果欠佳。2、中藥活血化瘀-山海丹勃起功能障礙屬于中醫(yī)學(xué)中“精濁”和陽痿范疇，現(xiàn)性欲衰退，郁怒不伸，情志不遂，精微外出則容易導(dǎo)致“精濁”，長此以往，則影響肝臟的書疏導(dǎo)功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝血運(yùn)行不暢，最終出現(xiàn)陽痿。山海丹顆粒為中成藥制劑，由多種中草藥組成，如:黃芪、人參、川穹、佛手、何首烏三七等組成，具有抗血小板聚集、降低血液黏稠度等作用，其中三七中含有較多的三七總皂苷成分，具有抗炎、抗氧化以及改善血管平滑肌功能的作用，而何首烏的主要成分為羥基蒽醌以及各種微量元素，具有調(diào)節(jié)血脂的作用。高脂血癥是導(dǎo)致中老年男性出現(xiàn)勃起功能障礙的主要原因之一，通過改善患者的血脂表達(dá)水平，可有效改善勃起功能障礙，山海丹顆粒是臨床上公認(rèn)的天然抗氧化劑，具有降血脂、血壓、血糖等多種作用，主要用于針對血管性疾病引起的ED。組方：山海丹顆粒是由16味中藥科學(xué)配比組方而成，其成分為：三七、川芎、人參、黃芪、何首烏、靈芝、丹參、山羊血、紅花、決明子、香附、佛手、蒲黃、海藻、麥冬、葛根；功效：活血化瘀、理氣通陽，具有抑制平滑收縮及細(xì)胞增生、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等功能，可以有效改善體內(nèi)血液內(nèi)環(huán)境，清除體內(nèi)自由基，使血管內(nèi)皮功能恢復(fù)正常。用法用量：每次三次、每次一包，餐后用開水沖服即可，使用安全便捷，無毒副作用。療效：輕度血管性勃起功能障礙患者，服藥2-4周后通過陰莖勃起情況可以感覺到陰莖膨脹周徑、勃起速度的改變。堅(jiān)持用藥3個(gè)療程后ED會得到明顯改善。中、重度患者可聯(lián)合PDE5抑制劑（希愛力5mg：每日睡前服用一片，隨治療情況逐步進(jìn)行減量到停藥）進(jìn)行規(guī)律服藥治療，治療周期3個(gè)療程。2022年03月13日1935
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 “江湖”上有個(gè)代代相傳的腳法，受害者都為男性讓人防不勝防，無論在電視上、網(wǎng)絡(luò)上或現(xiàn)實(shí)生活中“腳踢命根子”的戲碼比比皆是，“丁丁”雖然不像電視情節(jié)中般脆弱，但也沒有你想象的堅(jiān)強(qiáng)，怎么用都不會壞，在遭遇劇烈創(chuàng)傷的情況下，是很容易造成勃起功能障礙，從此一蹶不振。孫先生是一名很尋常的上班族，在一次騎車上班途中不幸被人撞到，后撞傷了自己的下體。在醫(yī)院治療時(shí)并未太過注意勃起問題，直到康復(fù)出院之后與妻子親熱時(shí)才發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題。意外受傷傷到了自己的下體，難以正常的勃起，經(jīng)醫(yī)院檢查判定為創(chuàng)傷性勃起功能障礙，這嚇壞了孫先生，那以后是不是就不行了？創(chuàng)傷性勃起功能障礙(ED)是一種特殊類型的ED，由于外傷或者手術(shù)損傷勃起相關(guān)的血管或神經(jīng)、精神創(chuàng)傷、陰莖解剖結(jié)構(gòu)損傷等所致。創(chuàng)傷性ED在臨床并不少見，可涉及腦外科、骨科、普通外科及泌尿外科等多數(shù)外科專業(yè)。臨床醫(yī)生往往重視原發(fā)疾病與損傷的診療與康復(fù)，忽略患者性功能障礙的評估，錯(cuò)過了性功能康復(fù)的最佳治療時(shí)機(jī)，甚至因處理不當(dāng)醫(yī)源性的加重或造成了性功能損害。正常男性受到性刺激后，血液會大量流入丁丁的海綿體里，而流出的通道被關(guān)閉，使陰莖勃起。就好比像氣球一樣，往里面使勁吹氣，然后迅速扎緊口子，它就變成硬邦邦的“棍子”了。當(dāng)陰莖的特殊結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí)，要么血液流入不夠，要么流出通道關(guān)不嚴(yán)，要么受到性刺激后神經(jīng)沒了反應(yīng)。??創(chuàng)傷性勃起功能障礙病因脊柱外傷后ED?脊柱外傷可導(dǎo)致脊髓損傷(SCI)是全世界導(dǎo)致死亡或者殘疾的常見因素之一，也是嚴(yán)重危害人類健康的公共問題。導(dǎo)致脊柱外傷的原因是車禍，其次是摔倒，暴力行為以及體育活動?？刂撇鸸δ艿纳窠?jīng)根包括交感節(jié)前神經(jīng)元及副交感神經(jīng)元，交感節(jié)前神經(jīng)元起源于胸腰椎節(jié)段T11～L2，副交感節(jié)前神經(jīng)元位于S2～S4，精神性勃起既通過交感神經(jīng)系統(tǒng)通過胃下叢(T11～L2)介導(dǎo)，也通過副交感神經(jīng)骶叢(S2～S4)介導(dǎo)。陰莖背神經(jīng)是陰莖神經(jīng)的感覺分支，負(fù)責(zé)直接刺激生殖器區(qū)域引起的反射性勃起(reflexerections)。反射性勃起需要完整的骶髂反射弧(S2～S4神經(jīng)根)。完全性上運(yùn)動神經(jīng)元損傷者不能發(fā)生精神勃起但能保留反射性勃起，因?yàn)榧顾钃p傷中斷了從大腦到胃下叢(T11～L2)的通路。完全性下運(yùn)動神經(jīng)元損傷，患者反射性勃起及精神性勃起均會消失。骨盆骨折后ED??骨盆骨折約占所有骨折的3%～8%，可導(dǎo)致男性患者ED。對于PFUI患者的尿道重建手術(shù)，存在著即刻和延期兩種治療方案，其對ED的影響可能還存在爭議。有多項(xiàng)研究對此進(jìn)行了總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，與傷后即刻行尿道重建手術(shù)相比，行膀胱造瘺手術(shù)的患者，無論是否延期進(jìn)行尿道吻合術(shù)，ED的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尿道手術(shù)后ED?隨著微創(chuàng)泌尿外科及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，通過尿道來診斷和治療泌尿系統(tǒng)及其疾病越來越常用，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TUＲP)、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，大部分尿道疾病如尿道狹窄、尿道外傷、尿道結(jié)石或異物、尿道腫瘤等也可通過相關(guān)器械在尿道腔內(nèi)進(jìn)行診斷和治療。①TUＲP術(shù)后ED?TUＲP熱損傷導(dǎo)致海綿體神經(jīng)損傷，海綿體動脈纖維化、血栓形成等，或者導(dǎo)致男性副性腺感染，最終出現(xiàn)性功能障礙，TUＲP導(dǎo)致ED的發(fā)生率報(bào)道不一，有研究報(bào)道TUＲP術(shù)后ED發(fā)生率約為7%～34%。?②尿道損傷手術(shù)術(shù)后ED?尿道損傷引起的尿道狹窄行內(nèi)鏡下尿道狹窄切開術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為10．26%～16%，開放性尿道狹窄切除尿道端吻合術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為26．92%～95%，移植物替代尿道成型術(shù)后ED發(fā)生率為8．57%。根據(jù)尿道損傷的部位研究表明，前尿道狹窄術(shù)后總ED發(fā)生率為28．5%，后尿道狹窄患者術(shù)后總ED發(fā)生率為30%。尿道狹窄患者術(shù)后發(fā)生ED受多種因素影響，包括尿道損傷尿道狹窄手術(shù)前是否存在勃起功能、尿道狹窄的直接原因、狹窄的位置和嚴(yán)重程度等。????盆腔手術(shù)后ED?盆腔手術(shù)主要包括根治性前列腺切除術(shù)(ＲP)、根治性膀胱切除術(shù)(ＲC)和根治性直腸切除術(shù)(ＲS)等。①ＲP?與ED相關(guān)的盆腔手術(shù)患者最多的是ＲP術(shù)后的患者，ＲP術(shù)后ED發(fā)病率在26%～90%之間。盡管實(shí)施了神經(jīng)保留手術(shù)并成功地提高了患者恢復(fù)勃起功能的百分率，ED仍然很普遍。在接受保留神經(jīng)的ＲP手術(shù)后，20%～80%的患者仍然沒有勃起到可以插入的程度。在ＲP中，機(jī)器人、腹腔鏡和與開放ＲP的不同術(shù)式均存在著術(shù)后ED，無論采用哪種方法，ED仍然困擾著患者。3種ＲP手術(shù)方式術(shù)后ED發(fā)生率無明顯差異。②ＲC?ＲC術(shù)后ED的發(fā)生率在10%～90%之間。不同術(shù)式ED的發(fā)生率各不相同，但在保留性神經(jīng)手術(shù)后在10%～30%之間，在傳統(tǒng)手術(shù)后高達(dá)80%～90%。接受保留性神經(jīng)ＲC的患者術(shù)后的勃起功能恢復(fù)比標(biāo)準(zhǔn)ＲC更好。?③ＲS?ＲS術(shù)后ED發(fā)病率在5%～90%之間。機(jī)器人全直腸系膜切除術(shù)(ＲTME)與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(LTME)術(shù)后ED的發(fā)生率較低。④盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)?對于ＲP，沒有發(fā)現(xiàn)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)與無PLND勃起功能恢復(fù)方面存在著差異。對ＲS，直腸系膜切除術(shù)加擴(kuò)大盆腔外側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)(ELD)較經(jīng)直腸系膜切除術(shù)術(shù)后ED發(fā)生率高。?腦外傷后ED?創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是指由于外力對顱骨或大腦及其框架造成的任何損傷，即頭部被物體撞擊或大腦進(jìn)行加速或者減速運(yùn)動造成的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷性腦損傷后，患者可能會存在認(rèn)知、生理和心理等變化。對患者生活的重要方面，比如性功能等方面可能造成嚴(yán)重的影響。雖然性功能障礙在普通人群中相對常見，但在伴有TBI的個(gè)體中發(fā)生的頻率明顯更高。有研究已經(jīng)表明，36%～54%的中重度創(chuàng)傷性腦損傷患者性功能障礙多表現(xiàn)在這幾個(gè)方面，包括性活動的頻率減少、性欲低下、難以達(dá)到高潮、自卑、人際交往困難、抑郁狀態(tài)、異常性行為等等。提醒臨床醫(yī)生，對于腦外傷后患者的ED的早期識別和治療至關(guān)重要。診斷與鑒別診斷?1、病史與體檢?詳細(xì)詢問患者的外傷史和手術(shù)史、既往性生活史、婚姻狀態(tài)、內(nèi)科疾病史、用藥史等。使用國際勃起功能評分量表(IIEF-5)評估患者的勃起功能情況，視患者情況選擇精神心理量表評估患者精神心理狀態(tài)。?體格檢查重點(diǎn)檢查外生殖器和會陰部，有無畸形、缺損、瘢痕等。檢查會陰部感覺及提睪肌反射和球海綿體肌反射能否引出。2、一般檢查?常規(guī)檢查如血尿常規(guī)、血糖血脂、生殖激素等。?3、陰莖夜間勃起硬度(NPTＲ)檢測多個(gè)學(xué)會的ED指南均推薦采用ＲigiScan檢測儀進(jìn)行NPTＲ檢測作為ED的首選檢查，來鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED。NPTＲ檢測正常判斷為心理性ED，無需進(jìn)行下一步檢測；而NPTＲ檢測判斷為器質(zhì)性ED，則根據(jù)需要進(jìn)行神經(jīng)肌電圖、陰莖血管彩超、海綿體灌注測壓/海綿體造影、動脈造影以判斷具體的器質(zhì)性病因。至少一次勃起持續(xù)超過10min，頭部硬度超過60%為有效勃起。4、陰莖神經(jīng)電生理測定?①陰莖感覺閾生物值測定(penilebiothesiometry)：可評價(jià)體神經(jīng)傳入路徑的損害，對創(chuàng)傷性ED的診斷具有重要參考意義;?②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位(DNSEP)：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運(yùn)動傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù);③球海綿體反射潛伏期測定(BCＲ-LT)：可間接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合可進(jìn)一步明確ED的病因。5、陰莖彩色多普勒超聲(CDDU)檢查?創(chuàng)傷后ED患者均建議行CDDU檢查，明確是否存在陰莖器質(zhì)性病變和/或血管因素。通常多采用陰莖海綿體注射血管活性藥物誘發(fā)陰莖勃起后行CDDU檢查，一方面是觀察陰莖的解剖結(jié)構(gòu)，探查有無海綿體纖維化、硬結(jié)和血管壁鈣化斑等情況；?另一方面主要是檢查陰莖海綿體動脈血流情況，明確是否存在血管性因素。當(dāng)CDDU檢測海綿體動脈收縮期峰值流速(PSV)＜30cm/s時(shí)，應(yīng)考慮動脈性ED;當(dāng)海綿體動脈舒張末期流速(EDV)＞5cm/s及阻力指數(shù)(ＲI)＜0．9時(shí)提示陰莖靜脈閉合功能不全，當(dāng)ＲI＜0．8時(shí)應(yīng)考慮明確靜脈漏存在。?6、海綿體造影檢查常規(guī)情況下，對于創(chuàng)傷后ED患者不需要開展血管造影檢查。但如果擬考慮后續(xù)行陰莖血管重建術(shù)，可以選擇性開展陰莖動脈造影及海綿體靜脈造影術(shù)，明確血管的基本情況。血管造影可以選擇DSA或三維CT血管重建等方式進(jìn)行。創(chuàng)傷性ED的治療方案??創(chuàng)傷性ED的治療和功能性ED的治療有所不同，受傷的瞬間已基本上決定了ED患者能否治愈，外傷導(dǎo)致的ED多數(shù)為神經(jīng)、血管性ED，治療上往往有一定的難度。PDE5抑制劑這類西藥如（西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非）可能會有幫助，規(guī)律服用此類藥物可以通過改善血管內(nèi)皮功能，改善陰莖血供，營養(yǎng)神經(jīng)來促進(jìn)恢復(fù)。另外可考慮如低能量沖擊波、真空負(fù)壓裝置等，可以改善陰莖血流，預(yù)防陰莖因?yàn)殚L時(shí)間不用而出現(xiàn)萎縮。這些康復(fù)治療對于輕中度ED有較好的效果，但對嚴(yán)重ED的效果可能就沒那么好。如藥物及物理療效不好建議進(jìn)行手術(shù)治療，如陰莖假體植入術(shù)或陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物治療、動脈血管重建術(shù)、顯微外科動脈搭橋術(shù)等，也都療效顯著。陰莖假體療法：20世紀(jì)70年代以來，較多地采用人工制作的硅膠海綿體植入陰莖。這種療法有一定的禁忌癥和并發(fā)癥，要經(jīng)過認(rèn)真檢查才考慮是否手術(shù)。假體植入是目前治療創(chuàng)傷性ED滿意率最高的方法之一.簡單來說，就是在你的陰莖里植入一個(gè)帶起搏器的假體，它有一個(gè)開關(guān)，能夠自由掌握，想硬就硬，讓陰莖恢復(fù)勃起功能，一般不會影響排尿、排精、和性快感。但也存在感染、裝置故障等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和副作用，還有高額的手術(shù)費(fèi)用大概要十四、十五萬。動脈血管重建術(shù)：是在堵塞或狹窄的髂腹下動脈—陰莖海綿體動脈床建立動脈旁路，提高陰莖海綿體內(nèi)動脈灌流壓和血流量，以達(dá)到治療目的。動脈搭橋術(shù)：對于有外傷性動脈性損傷的年輕患者，通過增加動脈血流量，也可以治愈或改善ED(遠(yuǎn)期成功率為60%～70%)?？偠灾?，勃起障礙屬于一種很常見的男性疾病，引起這種疾病的原因很多，尤其是意外損傷下體的情況是有極大可能會造成勃起障礙的。治療的關(guān)鍵就是找到病因，通過合理的治療，還是有機(jī)會康復(fù)的。有這方面困難的患者，千萬不要放棄治療。另外就是如果有損傷到下體的情況，男性同胞一定一定要引起重視，盡早進(jìn)行檢查和治療。2022年03月09日1186
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王瑞主任醫(yī)師 鄭大一附院 男科 勃起功能障礙是一個(gè)男科常見疾病，它嚴(yán)重影響了這個(gè)男性的自尊心，影響了夫妻關(guān)系，也影響了家庭的傳宗接代，由于藥物治療的效果為80％，所以有20％左右的患者最終的治療是選擇三件套假體植入手術(shù)來治療勃起功能障礙，作為一個(gè)男科大夫，在男科門診有許多患者朋友問我是選擇國產(chǎn)三件套，還是選擇進(jìn)口三件套，這是許多有意三件套支撐體植入術(shù)來治療ED所面臨的一個(gè)問題。如何選擇三件套呢？是選擇國產(chǎn)的？還是進(jìn)囗的？我們鄭州大學(xué)一附院已經(jīng)開展假體手術(shù)20多年，在開展植入手術(shù)的20多年中，進(jìn)口的和國產(chǎn)的三套支撐體手術(shù)均做了很多例，其中進(jìn)口的有五六十例，國產(chǎn)三件套用了近百例，所以這方面還有一定的經(jīng)驗(yàn)。首先這二種三件套的外觀形狀差不多，都是由植入陰莖海綿體的支撐體和一個(gè)裝于恥骨后貯水囊和一個(gè)位于陰囊的開關(guān)所組成，三件套彼此用管道聯(lián)起來，大體結(jié)構(gòu)是一樣的；二，工作原理也是一樣的，使有時(shí)用手按壓陰囊的開來控制陰莖的勃起和疲軟，通過陰囊的開關(guān)，使得這個(gè)水囊的水能夠進(jìn)入陰莖柱狀支撐體，而陰莖勃起，反之按壓陰囊開關(guān)，能夠排出這個(gè)陰莖海綿體支撐體的水，使海綿體支撐體的硬度變軟，使陰莖疲軟而恢復(fù)正常。三，國產(chǎn)三件套和進(jìn)口三件套最大的區(qū)別就是位于陰囊的開關(guān)，進(jìn)口三件套的開關(guān)接壓點(diǎn)凸出，相對來說易于觸摸，用起來方便一些；而國產(chǎn)三件套的開關(guān)鈕較平，且相對比較隱蔽，手觸摸時(shí)不是太明顯，相對要摸索一段時(shí)間才能熟練應(yīng)用。但是總的來說，二者臨床效果是差不多的，保質(zhì)期也一樣，總的應(yīng)用時(shí)間也基本上接近。另外需要強(qiáng)調(diào)的是進(jìn)口三件套的價(jià)格正好是國產(chǎn)三件套的一倍，這也是患者朋友需要考慮的。2022年03月05日1574
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 西地那非、他達(dá)那非……這些熟悉的藥物名字是不是讓你又愛又恨？“一響貪歡”的沉溺之后，你有沒有感受到更大的空虛？你又有沒有白天就身體乏力提不上勁？你又多久沒去測血糖血壓血脂？藥物其實(shí)不是百寶丹，陽痿早泄總不好，下面陳醫(yī)生就告訴你秘密所在！大家都知道，陽痿早泄的話題談了不少，面對這樣一種困擾“性”福的男題，今天就要拿出壓箱底的秘籍，系統(tǒng)地告訴大家如何擁有“穩(wěn)穩(wěn)的性?！薄????01.泄氣表現(xiàn)千篇一律，追根溯病源卻大相徑庭????在治療之前，先要找到“癥結(jié)”！來看看這幾位患者的苦惱：患者小張（26歲，身體還算健碩，看起來精神不佳）：陳醫(yī)生，我的丁丁最近出問題了，立不起來……我是做程序開發(fā)的，最近加班趕項(xiàng)目，熬了幾個(gè)大夜。患者小倪（30出頭，體型肥胖，精神不佳）：醫(yī)生，我的丁丁最近不聽使喚了，以為是心理問題一直沒來看，有時(shí)還會因?yàn)榫o張而不能...我是個(gè)司機(jī)，經(jīng)常不能按點(diǎn)吃飯，饑一頓飽一頓，熬夜也是少不了的...其實(shí)這樣有1年多了，斷斷續(xù)續(xù)地吃過一些藥，但一直反反復(fù)復(fù)。?????小張和倪先生都因?yàn)槎《〉膯栴}跑來看病，但疾病的根本卻大相徑庭。小張檢查之后指標(biāo)沒什么大問題，考慮是因?yàn)槠谶^度導(dǎo)致的偶發(fā)性勃起功能障礙，通常吃吃藥就能調(diào)理過來。而倪先生就不同了，檢查結(jié)果顯示“三高”、盆底肌檢查異常;陰莖多普勒彩超指標(biāo)正常，考慮是盆底肌功能異常引起的勃起功能障礙;就不是單純吃藥的問題了！?由此看來，丁丁雖然不爭氣，但丁丁表示很委屈。藥物只能短期地促使丁丁興奮起來，要保持“穩(wěn)穩(wěn)的性?！?還需要專業(yè)訓(xùn)練啊！????02.傳統(tǒng)思維要打破，底盤穩(wěn)才能“動”得起來????談到盆底肌訓(xùn)練，很多人認(rèn)為是女性應(yīng)該關(guān)注的問題，但其與男性性功能有大大的關(guān)聯(lián)。有研究表明，盆底肌訓(xùn)練（PC訓(xùn)練）有助于提升男性的性表現(xiàn)，對“身寸”時(shí)間的延長也有幫助！???長期堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練會讓你：①晨勃增多，白天不自主的陰莖勃起次數(shù)增加；②收到性刺激后陰莖勃起更敏感、更迅速，性生活過程中勃起狀態(tài)維持更輕松、更堅(jiān)挺；③射精更有力、更遠(yuǎn)，同時(shí)，推遲射精、憋精控制力增強(qiáng)，性生活時(shí)間延長；④異常排尿次數(shù)減少，排的干凈，排尿更順暢、更有力；⑤便秘情況改善。????其實(shí)，盆底肌訓(xùn)練理論上又稱為凱格爾運(yùn)動(Kegelexercises)，1948年由美國醫(yī)生ArnoldKegel提出，是指患者有意識地對以肛提肌為主的盆底各肌肉進(jìn)行自主收縮鍛煉，以增強(qiáng)盆底支持張力，進(jìn)而增加尿道的阻力，達(dá)到加強(qiáng)控尿能力的目的。有文獻(xiàn)表示：凱格爾運(yùn)動比較簡便易行，但是患者難以掌握正確的肌肉收縮方法，肌肉收縮定位不精準(zhǔn)。因此，專業(yè)指導(dǎo)的操作才能使訓(xùn)練事倍功半。???簡單來說，盆底肌強(qiáng)壯了，就能讓你在床上hold住全場！???那么如何確保訓(xùn)練的有效性呢？專業(yè)的指標(biāo)評估才是硬道理。國際勃起功能評分(IIEF-5)、勃起硬度評分(EHS)、早泄評分(PEDT)都是國際認(rèn)可的專業(yè)評分量表，可以根據(jù)評分結(jié)果進(jìn)行針對“訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)間、發(fā)力部位”等訓(xùn)練要素的調(diào)整。???03.專業(yè)管理非小事，【男】題還得系統(tǒng)練???除了上面介紹的凱格爾訓(xùn)練外，臀部、腰部等核心肌群更像是“馬達(dá)”，讓你在床上擁有馬力十足的小電臀。此外，飲食和身體管理也是讓丁丁穩(wěn)健的關(guān)鍵因素。這樣系統(tǒng)的管理才能解決好頑固的丁丁男題！???敲黑板?。I(yè)男性性功能訓(xùn)練方案告訴你：???①結(jié)合臨床專用評分量表（IIEF-5和PEDT專業(yè)量表），選擇合適的有氧訓(xùn)練和性功能強(qiáng)化訓(xùn)練，例如凱格爾訓(xùn)練、性感集中訓(xùn)練（包括非生殖器性感集中訓(xùn)練；生殖器性感集中訓(xùn)練等）等。研究表明，每日20-30分鐘的凱格爾訓(xùn)練就能有顯著的療效。???②根據(jù)個(gè)人病情和發(fā)力部位，選定薄弱肌群進(jìn)行集中性訓(xùn)練。不同的性愛姿勢需要不同肌肉的力量配合，要想有完美的體驗(yàn)感，還得一一攻克肌肉難題。例如，對于后入姿勢的發(fā)力，更講求臀大肌、臀中肌和腰部肌肉的配合，每日10組的臀橋訓(xùn)練就能很好地鍛煉臀部肌肉力量。???③合理的膳食搭配?？梢愿鶕?jù)《中國居民膳食指南》、《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》定制符合個(gè)人飲食喜好、生活方式特點(diǎn)(早晚班、居家備餐，食堂等)的，且更有利于男性健康的特色膳食管理方案。特別提醒，對于需要減重、減脂的男性，更得講究飲食結(jié)構(gòu)平衡，營養(yǎng)素?cái)z入充足，制造適當(dāng)?shù)臒崃咳笨凇３酥?，全周期的方案調(diào)整和規(guī)劃能有更好、更具備針對“性”的療效。對于陽痿早泄治療的專業(yè)訓(xùn)練方案，國內(nèi)已有團(tuán)隊(duì)進(jìn)行過系統(tǒng)研究與實(shí)驗(yàn)。例如，國內(nèi)專業(yè)團(tuán)隊(duì)FitTime定制的“男性健康管理服務(wù)”取得了良好的用戶反饋，支持了“專業(yè)訓(xùn)練”在改善陽痿早泄等性功能問題上的有效性表現(xiàn)。分析其團(tuán)隊(duì)為期四周的治療方案可以發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)、全面、有效的訓(xùn)練要具備：①合理的訓(xùn)練周期：初階、中階、高階、挑戰(zhàn)/鞏固階段全周期訓(xùn)練，總計(jì)四周；②完整且具備專業(yè)指導(dǎo)的訓(xùn)練計(jì)劃：提高心肺能力的有氧訓(xùn)練，提高性能力的盆底功能專項(xiàng)訓(xùn)練與性感集中訓(xùn)練、降敏訓(xùn)練等，強(qiáng)化男性肌力、塑造矯健身材的力量訓(xùn)練和飲食搭配；③全天候的監(jiān)督與支持：健康管理師和運(yùn)動營養(yǎng)師的2v1小群全周期陪伴式服務(wù)，協(xié)助調(diào)節(jié)心理障礙，提供情感支持。（引用FITTIM男性健康服務(wù)效果和用戶反饋報(bào)告）??????綜上所述，好的訓(xùn)練方法需要正確的指導(dǎo)和積極的執(zhí)行，希望大家通過專業(yè)的科學(xué)訓(xùn)練，讓自己學(xué)會科學(xué)提升性功能并自己延續(xù)下去，最終真正擺脫對藥物的依賴，早日展現(xiàn)猛男硬漢的颯爽風(fēng)姿！2022年03月05日1375
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 “江湖”上有個(gè)代代相傳的腳法，受害者都為男性讓人防不勝防，無論在電視上、網(wǎng)絡(luò)上或現(xiàn)實(shí)生活中“腳踢命根子”的戲碼比比皆是，“丁丁”雖然不像電視情節(jié)中般脆弱，但也沒有你想象的堅(jiān)強(qiáng)，怎么用都不會壞，在遭遇劇烈創(chuàng)傷的情況下，是很容易造成勃起功能障礙，從此一蹶不振。孫先生是一名很尋常的上班族，在一次騎車上班途中不幸被人撞到，后撞傷了自己的下體。在醫(yī)院治療時(shí)并未太過注意勃起問題，直到康復(fù)出院之后與妻子親熱時(shí)才發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題。意外受傷傷到了自己的下體，難以正常的勃起，經(jīng)醫(yī)院檢查判定為創(chuàng)傷性勃起功能障礙，這嚇壞了孫先生，那以后是不是就不行了？創(chuàng)傷性勃起功能障礙(ED)是一種特殊類型的ED，由于外傷或者手術(shù)損傷勃起相關(guān)的血管或神經(jīng)、精神創(chuàng)傷、陰莖解剖結(jié)構(gòu)損傷等所致。創(chuàng)傷性ED在臨床并不少見，可涉及腦外科、骨科、普通外科及泌尿外科等多數(shù)外科專業(yè)。臨床醫(yī)生往往重視原發(fā)疾病與損傷的診療與康復(fù)，忽略患者性功能障礙的評估，錯(cuò)過了性功能康復(fù)的最佳治療時(shí)機(jī)，甚至因處理不當(dāng)醫(yī)源性的加重或造成了性功能損害。正常男性受到性刺激后，血液會大量流入丁丁的海綿體里，而流出的通道被關(guān)閉，使陰莖勃起。就好比像氣球一樣，往里面使勁吹氣，然后迅速扎緊口子，它就變成硬邦邦的“棍子”了。當(dāng)陰莖的特殊結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí)，要么血液流入不夠，要么流出通道關(guān)不嚴(yán)，要么受到性刺激后神經(jīng)沒了反應(yīng)。??創(chuàng)傷性勃起功能障礙病因脊柱外傷后ED?脊柱外傷可導(dǎo)致脊髓損傷(SCI)是全世界導(dǎo)致死亡或者殘疾的常見因素之一，也是嚴(yán)重危害人類健康的公共問題。導(dǎo)致脊柱外傷的原因是車禍，其次是摔倒，暴力行為以及體育活動?？刂撇鸸δ艿纳窠?jīng)根包括交感節(jié)前神經(jīng)元及副交感神經(jīng)元，交感節(jié)前神經(jīng)元起源于胸腰椎節(jié)段T11～L2，副交感節(jié)前神經(jīng)元位于S2～S4，精神性勃起既通過交感神經(jīng)系統(tǒng)通過胃下叢(T11～L2)介導(dǎo)，也通過副交感神經(jīng)骶叢(S2～S4)介導(dǎo)。陰莖背神經(jīng)是陰莖神經(jīng)的感覺分支，負(fù)責(zé)直接刺激生殖器區(qū)域引起的反射性勃起(reflexerections)。反射性勃起需要完整的骶髂反射弧(S2～S4神經(jīng)根)。完全性上運(yùn)動神經(jīng)元損傷者不能發(fā)生精神勃起但能保留反射性勃起，因?yàn)榧顾钃p傷中斷了從大腦到胃下叢(T11～L2)的通路。完全性下運(yùn)動神經(jīng)元損傷，患者反射性勃起及精神性勃起均會消失。骨盆骨折后ED??骨盆骨折約占所有骨折的3%～8%，可導(dǎo)致男性患者ED。對于PFUI患者的尿道重建手術(shù)，存在著即刻和延期兩種治療方案，其對ED的影響可能還存在爭議。有多項(xiàng)研究對此進(jìn)行了總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，與傷后即刻行尿道重建手術(shù)相比，行膀胱造瘺手術(shù)的患者，無論是否延期進(jìn)行尿道吻合術(shù)，ED的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尿道手術(shù)后ED?隨著微創(chuàng)泌尿外科及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，通過尿道來診斷和治療泌尿系統(tǒng)及其疾病越來越常用，如經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TUＲP)、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，大部分尿道疾病如尿道狹窄、尿道外傷、尿道結(jié)石或異物、尿道腫瘤等也可通過相關(guān)器械在尿道腔內(nèi)進(jìn)行診斷和治療。①TUＲP術(shù)后ED?TUＲP熱損傷導(dǎo)致海綿體神經(jīng)損傷，海綿體動脈纖維化、血栓形成等，或者導(dǎo)致男性副性腺感染，最終出現(xiàn)性功能障礙，TUＲP導(dǎo)致ED的發(fā)生率報(bào)道不一，有研究報(bào)道TUＲP術(shù)后ED發(fā)生率約為7%～34%。?②尿道損傷手術(shù)術(shù)后ED?尿道損傷引起的尿道狹窄行內(nèi)鏡下尿道狹窄切開術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為10．26%～16%，開放性尿道狹窄切除尿道端吻合術(shù)，術(shù)后ED發(fā)生率為26．92%～95%，移植物替代尿道成型術(shù)后ED發(fā)生率為8．57%。根據(jù)尿道損傷的部位研究表明，前尿道狹窄術(shù)后總ED發(fā)生率為28．5%，后尿道狹窄患者術(shù)后總ED發(fā)生率為30%。尿道狹窄患者術(shù)后發(fā)生ED受多種因素影響，包括尿道損傷尿道狹窄手術(shù)前是否存在勃起功能、尿道狹窄的直接原因、狹窄的位置和嚴(yán)重程度等。??盆腔手術(shù)后ED?盆腔手術(shù)主要包括根治性前列腺切除術(shù)(ＲP)、根治性膀胱切除術(shù)(ＲC)和根治性直腸切除術(shù)(ＲS)等。①ＲP?與ED相關(guān)的盆腔手術(shù)患者最多的是ＲP術(shù)后的患者，ＲP術(shù)后ED發(fā)病率在26%～90%之間。盡管實(shí)施了神經(jīng)保留手術(shù)并成功地提高了患者恢復(fù)勃起功能的百分率，ED仍然很普遍。在接受保留神經(jīng)的ＲP手術(shù)后，20%～80%的患者仍然沒有勃起到可以插入的程度。在ＲP中，機(jī)器人、腹腔鏡和與開放ＲP的不同術(shù)式均存在著術(shù)后ED，無論采用哪種方法，ED仍然困擾著患者。3種ＲP手術(shù)方式術(shù)后ED發(fā)生率無明顯差異。②ＲC?ＲC術(shù)后ED的發(fā)生率在10%～90%之間。不同術(shù)式ED的發(fā)生率各不相同，但在保留性神經(jīng)手術(shù)后在10%～30%之間，在傳統(tǒng)手術(shù)后高達(dá)80%～90%。接受保留性神經(jīng)ＲC的患者術(shù)后的勃起功能恢復(fù)比標(biāo)準(zhǔn)ＲC更好。?③ＲS?ＲS術(shù)后ED發(fā)病率在5%～90%之間。機(jī)器人全直腸系膜切除術(shù)(ＲTME)與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(LTME)術(shù)后ED的發(fā)生率較低。④盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)?對于ＲP，沒有發(fā)現(xiàn)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)與無PLND勃起功能恢復(fù)方面存在著差異。對ＲS，直腸系膜切除術(shù)加擴(kuò)大盆腔外側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)(ELD)較經(jīng)直腸系膜切除術(shù)術(shù)后ED發(fā)生率高。?腦外傷后ED?創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是指由于外力對顱骨或大腦及其框架造成的任何損傷，即頭部被物體撞擊或大腦進(jìn)行加速或者減速運(yùn)動造成的創(chuàng)傷。創(chuàng)傷性腦損傷后，患者可能會存在認(rèn)知、生理和心理等變化。對患者生活的重要方面，比如性功能等方面可能造成嚴(yán)重的影響。雖然性功能障礙在普通人群中相對常見，但在伴有TBI的個(gè)體中發(fā)生的頻率明顯更高。有研究已經(jīng)表明，36%～54%的中重度創(chuàng)傷性腦損傷患者性功能障礙多表現(xiàn)在這幾個(gè)方面，包括性活動的頻率減少、性欲低下、難以達(dá)到高潮、自卑、人際交往困難、抑郁狀態(tài)、異常性行為等等。提醒臨床醫(yī)生，對于腦外傷后患者的ED的早期識別和治療至關(guān)重要。診斷與鑒別診斷?1、病史與體檢?詳細(xì)詢問患者的外傷史和手術(shù)史、既往性生活史、婚姻狀態(tài)、內(nèi)科疾病史、用藥史等。使用國際勃起功能評分量表(IIEF-5)評估患者的勃起功能情況，視患者情況選擇精神心理量表評估患者精神心理狀態(tài)。?體格檢查重點(diǎn)檢查外生殖器和會陰部，有無畸形、缺損、瘢痕等。檢查會陰部感覺及提睪肌反射和球海綿體肌反射能否引出。2、一般檢查?常規(guī)檢查如血尿常規(guī)、血糖血脂、生殖激素等。?3、陰莖夜間勃起硬度(NPTＲ)檢測多個(gè)學(xué)會的ED指南均推薦采用ＲigiScan檢測儀進(jìn)行NPTＲ檢測作為ED的首選檢查，來鑒別心理性ED和器質(zhì)性ED。NPTＲ檢測正常判斷為心理性ED，無需進(jìn)行下一步檢測；而NPTＲ檢測判斷為器質(zhì)性ED，則根據(jù)需要進(jìn)行神經(jīng)肌電圖、陰莖血管彩超、海綿體灌注測壓/海綿體造影、動脈造影以判斷具體的器質(zhì)性病因。至少一次勃起持續(xù)超過10min，頭部硬度超過60%為有效勃起。4、陰莖神經(jīng)電生理測定?①陰莖感覺閾生物值測定(penilebiothesiometry)：可評價(jià)體神經(jīng)傳入路徑的損害，對創(chuàng)傷性ED的診斷具有重要參考意義;?②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位(DNSEP)：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運(yùn)動傳導(dǎo)束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù);③球海綿體反射潛伏期測定(BCＲ-LT)：可間接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合可進(jìn)一步明確ED的病因。5、陰莖彩色多普勒超聲(CDDU)檢查?創(chuàng)傷后ED患者均建議行CDDU檢查，明確是否存在陰莖器質(zhì)性病變和/或血管因素。通常多采用陰莖海綿體注射血管活性藥物誘發(fā)陰莖勃起后行CDDU檢查，一方面是觀察陰莖的解剖結(jié)構(gòu)，探查有無海綿體纖維化、硬結(jié)和血管壁鈣化斑等情況；?另一方面主要是檢查陰莖海綿體動脈血流情況，明確是否存在血管性因素。當(dāng)CDDU檢測海綿體動脈收縮期峰值流速(PSV)＜30cm/s時(shí)，應(yīng)考慮動脈性ED;當(dāng)海綿體動脈舒張末期流速(EDV)＞5cm/s及阻力指數(shù)(ＲI)＜0．9時(shí)提示陰莖靜脈閉合功能不全，當(dāng)ＲI＜0．8時(shí)應(yīng)考慮明確靜脈漏存在。?6、海綿體造影檢查常規(guī)情況下，對于創(chuàng)傷后ED患者不需要開展血管造影檢查。但如果擬考慮后續(xù)行陰莖血管重建術(shù)，可以選擇性開展陰莖動脈造影及海綿體靜脈造影術(shù)，明確血管的基本情況。血管造影可以選擇DSA或三維CT血管重建等方式進(jìn)行。創(chuàng)傷性ED的治療方案??創(chuàng)傷性ED的治療和功能性ED的治療有所不同，受傷的瞬間已基本上決定了ED患者能否治愈，外傷導(dǎo)致的ED多數(shù)為神經(jīng)、血管性ED，治療上往往有一定的難度。PDE5抑制劑這類西藥如（西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非）可能會有幫助，規(guī)律服用此類藥物可以通過改善血管內(nèi)皮功能，改善陰莖血供，營養(yǎng)神經(jīng)來促進(jìn)恢復(fù)。另外可考慮如低能量沖擊波、真空負(fù)壓裝置等，可以改善陰莖血流，預(yù)防陰莖因?yàn)殚L時(shí)間不用而出現(xiàn)萎縮。這些康復(fù)治療對于輕中度ED有較好的效果，但對嚴(yán)重ED的效果可能就沒那么好。如藥物及物理療效不好建議進(jìn)行手術(shù)治療，如陰莖假體植入術(shù)或陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物治療、動脈血管重建術(shù)、顯微外科動脈搭橋術(shù)等，也都療效顯著。陰莖假體療法：20世紀(jì)70年代以來，較多地采用人工制作的硅膠海綿體植入陰莖。這種療法有一定的禁忌癥和并發(fā)癥，要經(jīng)過認(rèn)真檢查才考慮是否手術(shù)。假體植入是目前治療創(chuàng)傷性ED滿意率最高的方法之一.簡單來說，就是在你的陰莖里植入一個(gè)帶起搏器的假體，它有一個(gè)開關(guān)，能夠自由掌握，想硬就硬，讓陰莖恢復(fù)勃起功能，一般不會影響排尿、排精、和性快感。但也存在感染、裝置故障等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和副作用，還有高額的手術(shù)費(fèi)用大概要十四、十五萬。動脈血管重建術(shù)：是在堵塞或狹窄的髂腹下動脈—陰莖海綿體動脈床建立動脈旁路，提高陰莖海綿體內(nèi)動脈灌流壓和血流量，以達(dá)到治療目的。動脈搭橋術(shù)：對于有外傷性動脈性損傷的年輕患者，通過增加動脈血流量，也可以治愈或改善ED(遠(yuǎn)期成功率為60%～70%)?？偠灾?，勃起障礙屬于一種很常見的男性疾病，引起這種疾病的原因很多，尤其是意外損傷下體的情況是有極大可能會造成勃起障礙的。治療的關(guān)鍵就是找到病因，通過合理的治療，還是有機(jī)會康復(fù)的。有這方面困難的患者，千萬不要放棄治療。另外就是如果有損傷到下體的情況，男性同胞一定一定要引起重視，盡早進(jìn)行檢查和治療。2022年03月03日562
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楊興智副主任醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 泌尿外科 大家好，今天我們來聊一下陽痿合并早泄該怎么治療，那么我們在臨床上除了常規(guī)碰到的單純性的陽痿，單純性的早泄，有的時(shí)候還會碰到陽痿合并早泄這樣的一些患者，那么這類患者到底該怎么治療呢？實(shí)際上這個(gè)時(shí)候我們就要詳細(xì)的去詢問他，首先第一個(gè)哪一個(gè)問題出現(xiàn)的時(shí)間更長？ 比如說陽痿的問題最先出現(xiàn)，后面再出現(xiàn)了早泄的問題，那么這個(gè)時(shí)候我們會先選擇把早泄的問題先攻克，然后再來治療陽痿，當(dāng)然也可以有所側(cè)側(cè)重再治療早泄的同時(shí)兼顧陽痿的治療。那么還有的就是那么這兩個(gè)問題，哪一個(gè)患者，哪一個(gè)問題對患者的困擾更為嚴(yán)重，這也是我們治療的一個(gè)出發(fā)點(diǎn)。如果他說早泄的問題對他的困惑更大，那么我們先治療早泄，如果是陽痿的問題困對他的困惑更大，那么我們先治療陽痿。當(dāng)然還要具體情況具體分析，比如說有的患者陽痿早泄都有，那么這個(gè)時(shí)候他比如說他有牽涉到一些生育的問題，那么這個(gè)時(shí)候如果他的陽痿。 導(dǎo)致了他不能夠進(jìn)行同房，這個(gè)時(shí)候雖然他又有陽痿，又有早泄，但是我們更傾向于先把陽痿的問題先治療好，或者說先去給他改善這樣的一個(gè)問題，保證他能夠同房，保證他能夠生育下一代，然后后面再逐步來治療他的一些其他的問題。2022年02月19日468
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潘東亮主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 泌尿外科 糖尿病引起的陽痿怎么治療及最佳時(shí)間潘東亮北京大學(xué)首鋼醫(yī)院泌尿外科/北京大學(xué)吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心眾所周知，糖尿病是以血糖增高為主要代表指標(biāo)的全身慢性疾病，而糖尿病的危害和臨床病痛卻是出現(xiàn)在全身的實(shí)體器官，比如本文所述的陽痿，即男性陰莖的勃起功能障礙，英文稱之為ED。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國糖尿病患者約3億人，不同程度的陽痿患者約1億人，但是迄今為止，糖尿病引起的陽痿患者數(shù)量和比重仍難以確定。從門診接診的難治性陽痿患者來看，其中的大部分人都伴有糖尿病疾病，而且多數(shù)是糖尿病發(fā)生在先。由此看見，糖尿病誘發(fā)或引起或加重的陽痿的發(fā)生比例還是蠻高的。糖尿病可以通過兩種路徑方式引起陽痿。一種是誘發(fā)前列腺炎。糖尿病易引起各種感染，包括泌尿生殖道里的前列腺炎，而前列腺炎則影響和干擾陰莖性神經(jīng)的反射傳導(dǎo)和陰莖動脈的供血。另一種是直接引起途徑，即血糖慢慢的直接腐蝕陰莖性神經(jīng)和陰莖動脈以及海綿體靶器官。對于通過誘發(fā)前列腺炎引起陽痿的間接方式的患者，只要這些前列腺炎的就診期不是處于前列腺炎的晚期和終末期，那么這種陽痿是可逆的、是可以通過保守治療恢復(fù)到正常的。對于另一種的直接途徑患者，除了一小部分處于陽痿早期的患者之外，大部分這種途徑的陽痿患者是不能通過保守治療恢復(fù)的、只能通過手術(shù)方法來解決問題。糖尿病誘發(fā)或引起的陽痿，首要的治療關(guān)注點(diǎn)必然是嚴(yán)格控制血糖水平，要將空腹血糖長期控制在6.1mmol/L、餐后血糖11.2mmol/L以下。對于局部性器官的治療呢，要分為如下兩類：對于間斷途徑引起的陽痿患者，治療重點(diǎn)和方法要放在徹底的迅速的治愈前列腺炎上。要想到達(dá)這個(gè)治療目標(biāo)，就需要堅(jiān)持以儀器治療為主、中西醫(yī)藥物治療為輔的治療方法、把儀器治療放在頭陣、綜合方法要足夠療程的治療原則。在此期間，如果生活需要，可以暫時(shí)使用磷酸二酯酶抑制劑來輔助勃起同房。對于直徑途徑引起的陽痿患者，那一小部分的陽痿早期患者對磷酸二酯酶抑制劑是敏感有效的，還能通過這類藥物來輔助勃起同房；但是隨著糖尿病危害的加深和病期的延長，磷酸二酯酶抑制劑也會最終失效。因此，所有的這類患者的治療重點(diǎn)要放在性神經(jīng)、動脈、海綿體的靶器官治療上。目前靶器官的治療方法主要采用針對海綿體的沖擊波體外治療方法和體內(nèi)的人工海綿體替代手術(shù)方法。當(dāng)然也離不開相關(guān)神經(jīng)血管藥物的輔助治療。治療時(shí)間和時(shí)機(jī)，是越早越好，至少是從第一次的陽痿就醫(yī)時(shí)開始治療。2022年02月14日331
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 當(dāng)受到性刺激的信號以后，丁丁海綿體有一種叫防磷酸鳥干的物質(zhì)，這種物質(zhì)可以快速的占丁丁的海綿的肌肉松弛，敞開大門讓血液涌入丁丁，這時(shí)候丁冰就像吸在水的海一樣，快速的變大，變得肌液。然煩惱苷酸這個(gè)物質(zhì)卻不會一直停留在海綿體中，當(dāng)狀態(tài)無法維持時(shí)，它們就會被分解，這時(shí)我丁片又會逐漸疲弱，直到最初的起點(diǎn)。這個(gè)時(shí)候就該偉哥上長表演了，偉哥的作用就是把環(huán)鳥桿川圈養(yǎng)在海域體當(dāng)中，臟氣無法分解，從而保持勃起的狀態(tài)。因此偉哥需要發(fā)揮作用的話，肯定需要性的射精，這是一個(gè)大前提。2022年01月26日520
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞 張盈帆 男性勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED），可以說是我們泌尿外科和男科在臨床工作中所面臨的常見問題，也是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。 面對這樣一種讓人尷尬又焦慮的問題，合理的治療是必要的。而在治療的同時(shí)，我們也應(yīng)當(dāng)去了解一下，ED背后可能的原因。 當(dāng)然，除了一些特發(fā)性的情況，沒有誰天生就是沒辦法勃起，ED的發(fā)生總是伴隨著一些生理以及心理問題而來，如高血壓、糖尿病、婚姻關(guān)系失調(diào)等。 而近期的研究則發(fā)現(xiàn)，慢性前列腺炎是導(dǎo)致ED的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在該研究中，既往有慢性前列腺炎病史的患者中，高達(dá)七成者合并有ED，明顯高于無相關(guān)病史者[1]。 慢性前列腺炎導(dǎo)致ED的具體機(jī)制仍在研究中。目前認(rèn)為，長期的炎癥狀態(tài)導(dǎo)致的神經(jīng)、血管功能障礙，以及因炎癥導(dǎo)致的早泄、射精痛、血精等造成患者出現(xiàn)心理障礙等因素，是慢性前列腺炎造成ED的重要因素[1,2]。 慢性前列腺炎是男性的常見病、多發(fā)病，治療起來也是非常困難的。國際指南上以抗生素為主的藥物治療雖說仍然是目前的主流療法，但其效果卻并不是太讓人滿意。 在治療一些慢性的、難治的疾病時(shí)，中醫(yī)中藥往往能夠發(fā)揮意想不到的作用，這也體現(xiàn)在慢性前列腺炎的治療中。 早在2007年，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會男科專業(yè)委員會便制定了《慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[3]，為中醫(yī)中藥治療慢性前列腺炎作出了專業(yè)性的指導(dǎo)。 指南中提到的多種中藥成分（或方劑）被證實(shí)對慢性前列腺炎具有良好的治療作用。同時(shí)，一些中藥成分在治療炎癥的同時(shí)，還能夠?qū)D產(chǎn)生治療作用。并且在動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，其可能的潛在機(jī)制，是通過抑制NO-CGMP途徑而起作用的[4]。 在給藥途徑上，除了常規(guī)的口服制劑外，利用直腸和前列腺之間豐富的血管吻合，保留灌腸可作為中藥進(jìn)入前列腺局部并且發(fā)揮作用的良好途徑[3]。 目前，在治療前列腺慢性炎癥及因前列腺炎導(dǎo)致的ED方面，中醫(yī)中藥正在發(fā)揮著越來越重要的作用[5]。 綜上，在治療ED前，如既往有過慢性前列腺炎的病史，或有過尿頻尿急尿痛尿不盡以及會陰區(qū)疼痛的癥狀時(shí)，不妨先嘗試一下中醫(yī)藥治療前列腺炎。 在治療前列腺慢性炎癥的同時(shí)，能夠消除因炎癥而導(dǎo)致的對勃起功能的負(fù)面影響，結(jié)合其他治療ED的方法時(shí)，也能更為有效，發(fā)揮1＋1＞2的效果。 參考文獻(xiàn) [1] Chengquan Ma, Zhonglin Cai, Jian Xiong, and Hongjun Li, History of Prostatitis Is an Independent Risk Factor for Erectile Dysfunction: A Cross-Sectional Study, [J] BioMed Research International, Volume 2020. [2] Li, XC; Zhang, XB; Liao, ZC; Li, DJ et al. Is mild erectile dysfunction associated with severe psychological symptoms in Chinese patients with moderate-to-severe chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome? [J] Asian J Androl.2021 ;23(3) :319-324. [3] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會男科專業(yè)委員會, 慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南, [J]中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007年11月第27卷第11期. [4] Feng, XT; Qin, CB; Leng, J; Li, SL et al, Yidiyin, a Chinese herbal decoction, improves erectile dysfunction in diabetic patients and rats through the NO-cGMP pathway, [J] Biosci Biotechnol Biochem.2012 ;76(2) :257-63. [5] Wang, YL ; Geng, LG; He, CB; Yuan, SY, Chinese herbal medicine combined with tadalafil for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis, [J]Andrology.2020 03 ;8(2) :268-276.2022年01月05日655
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