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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 在醫(yī)院里骨科的同事經(jīng)常會有一些會診，一些閉合性骨盆骨折男性患者術(shù)后恢復期出現(xiàn)勃起功能障礙（簡稱“ED”，中醫(yī)稱之為陽痿），這樣的情況在臨床中屬于很棘手的問題，同時這樣的情況并不少見，患者自身外傷恢復后，有對自身后期生活質(zhì)量更高的追求。這期我重點介紹一下「骨盆骨折」繼發(fā)「勃起功能障礙」的病因分析及應(yīng)對策略，以下是正文部分：一、骨盆骨折后男性性功能障礙發(fā)生率有多高？骨盆骨折大多為高能量損傷，相比四肢骨折有較高的致死率及致殘率，有研究顯示骨盆骨折的死亡率為5％~20％，致殘率為1.9％~36.6％，男性性功能障礙總體發(fā)生率為14%~72%。為什么這個發(fā)生率的范圍這么大，這還是要跟可能與骨折類型分布的差異及評價標準不一致有關(guān)，同時，影響骨盆骨折后性功能障礙的因素很多，目前有些尚無定論，我們進一步認識和分析其影響因素有助于骨科及男科醫(yī)師開展臨床診療，以下我會做重點介紹。二、骨盆骨折后ED的可能發(fā)病機制骨盆骨折繼發(fā)性功能障礙的發(fā)生機制尚不明確，至今其臨床治療效果亦尚不理想。一些研究表明骨盆骨折繼發(fā)性功能障礙與血管及神經(jīng)損傷均有相關(guān)性，其發(fā)生機制主要由于骨折損傷了支配陰莖勃起相關(guān)的神經(jīng)血管束所致。這方面研究真的比較少，很難做進一步的解析，這也成為了臨床中治療的阻力。三、骨盆骨折后ED的諸多相關(guān)因素3.1 與受傷年齡、致傷原因的關(guān)系據(jù)一些報道顯示，ED在18~25歲的骨盆骨折患者中更為常見，但骨盆骨折后性功能障礙與年齡的關(guān)系本身存在較大爭議，目前難以定論；交通事故傷導致骨盆骨折的發(fā)病率最高，但不同創(chuàng)傷原因?qū)е碌墓桥韫钦酆笮怨δ苷系K無明顯差異，這個結(jié)論得到了一些共識。3.2 與合并恥骨聯(lián)合分離的關(guān)系國內(nèi)外有研究顯示，恥骨聯(lián)合分離與性功能障礙的發(fā)生呈正相關(guān)性，合并恥骨聯(lián)合分離的骨盆骨折患者ED的發(fā)生率明顯升高，且需考慮為首位危險因素。骨盆骨折時巨大的剪切力導致后尿道損傷，極易損傷沿膜部尿道兩側(cè)走行的海綿體神經(jīng)血管束，引起神經(jīng)傳導受損、動脈供血不足以及靜脈閉合不全，使陰莖不能達到足夠的勃起硬度。海綿體神經(jīng)在坐骨直腸窩后界的坐骨小切跡進入會陰部，走行于會陰膜的前面和恥骨弓狀韌帶之間，穿過會陰橫肌到達陰莖背側(cè)。當恥骨聯(lián)合分離尿生殖膈被剪切時，海綿體神經(jīng)受損風險明顯增高，因此恥骨聯(lián)合分離患者發(fā)生性功能障礙可能性更高。3.3 與骨盆骨折分型的關(guān)系A(chǔ)O/OTA分類：評估骨盆骨折的復雜程度。A型為穩(wěn)定型，或無移位的后環(huán)骨折；B型為部分不穩(wěn)定型，后環(huán)不完全損傷；C型為完全不穩(wěn)定型，后環(huán)完全損傷。不同骨盆骨折類型與ED有相關(guān)性，國外Draijer等描述A型骨折后性功能均未受損，但B型骨折后性功能障礙的發(fā)生率為25%，C型骨折后的性功能障礙發(fā)生率為29%。不同骨折分型與恥骨聯(lián)合分離對性功能障礙的影響可能存在交互作用，恥骨聯(lián)合分離合并B、C型骨折患者的尿道損傷率更高，因此骨盆骨折后性功能障礙與骨盆骨折分型有關(guān)系，但骨盆骨折分型并不是骨折后性功能障礙的獨立危險因素。3.4 與合并尿道損傷的關(guān)系骨盆環(huán)與泌尿道非常接近，每種類型的骨盆環(huán)骨折都有發(fā)生生殖器及尿路損傷的危險。骨盆環(huán)損傷可通過直接或間接損傷導致泌尿生殖道損傷，骨盆環(huán)周圍盆腔器官、神經(jīng)及血管的密切解剖關(guān)系是泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能損害的易感因素。后尿道損傷的長期并發(fā)癥包括尿道狹窄形成、尿失禁和勃起功能障礙，這些并發(fā)癥可能影響患者的生活質(zhì)量。Sorensen等報道泌尿生殖系統(tǒng)損傷患者的性功能障礙發(fā)生率為40.5%，對于合并尿道損傷的骨盆骨折患者，骨科醫(yī)師可早期與泌尿外科醫(yī)師制定聯(lián)合治療方案。3.5 與骨折后評價時間的關(guān)系有研究顯示，骨盆骨折后3~15個月進行評估時，勃起功能障礙的發(fā)生率為60%~72%；傷后至少2年以上進行評估時，勃起功能障礙的發(fā)生率為18%~32%，骨盆骨折后部分患者性功能可自發(fā)性恢復，可能是由于神經(jīng)損傷后恢復及血管損傷后側(cè)枝循環(huán)建立，骨盆骨折后性功能障礙的恢復主要在骨折后1年內(nèi)，部分患者性功能恢復在骨盆骨折后2年內(nèi)，骨盆骨折后性功能障礙患者中64%有不同程度的恢復。3.6 與手術(shù)入路的關(guān)系骨盆骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)對性功能的真正影響很難評估，因為接受切開復位內(nèi)固定的患者與未行手術(shù)患者相比有更嚴重的骨盆骨折，很可能因而受到混淆。三、骨盆骨折后ED的應(yīng)對策略骨盆骨折后ED患者生活質(zhì)量明顯下降，常伴有自身焦慮、抑郁和自尊心的下降。骨盆骨折對骨盆內(nèi)血管和神經(jīng)都造成不可逆性損傷，其導致的ED是勃起相關(guān)的多方面因素退化或者單一因素受損引起的。診斷主要依靠病史、體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查確定ED類型，實驗室檢查除外其他原因造成的ED，你需要的是一個完整系統(tǒng)的勃起功能評估，以及根據(jù)評估結(jié)果的對應(yīng)治療方法。3.1 ED的診斷3.1.1 病史：詢問受傷前后性功能變化情況，有無反射性勃起和夜間勃起功能，并填寫勃起功能障礙國際指數(shù)（IIEF-5）問卷調(diào)查表，做出評估以確定外傷和ED的相關(guān)性。3.1.2 體格檢查：查體應(yīng)結(jié)合病史，體檢應(yīng)包括：一般情況、體型及第二性征、心血管系統(tǒng)疾?。òㄑ獕汉托穆实龋约跋轮┣闆r，如足背動脈搏動等）。3.1.3 實驗室檢查：基本實驗室檢查為必須檢查項目，如血、尿、前列腺液常規(guī)，血糖、血脂和肝腎功能。內(nèi)分泌檢查項目包括激素5項、糖耐量檢測、甲狀腺功能測定及腎上腺功能測定等。3.1.4 神經(jīng)學檢查（神經(jīng)電生理檢查）：除常規(guī)的神經(jīng)學檢查外，特殊檢查包括：①陰莖感覺閾生物值測定（penile biothesiometry）：可評價體神經(jīng)傳人路徑的損害，對ED的診斷具有重要參考意義；②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential of the dorsal nerve ofpenis，DNSEP）：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運動傳導束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù)；③球海綿體反射潛伏期測定（bulbocavernosus reflexlateney，BCR-LT）：可問接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合，可進一步明確勃起功能障礙的病因。3.1.5 陰莖勃起功能檢查（如AVSS、NPTR）：應(yīng)用陰莖硬度測試儀（Rigiscan Plus或NEVA等）進行NⅣ或AVS下陰莖勃起功能的監(jiān)測，可鑒別心理性或器質(zhì)性ED。對于無明顯勃起反應(yīng)的患者，提示神經(jīng)功能可能完全喪失；對于出現(xiàn)部分勃起反應(yīng)的患者，提示神經(jīng)功能可能部分保留。聯(lián)合PDE5抑制劑的應(yīng)用，可預(yù)測對PDE5抑制劑的治療效果。腦脊髓外傷的部位對陰莖的夜間勃起活動可產(chǎn)生影響。腦外傷比胸髓及以下部位的損傷對NPT影響小。3.1.6 陰莖血液動力學檢查（如CDDU）：陰莖海綿體注射血管活性藥物（PGEl、罌粟堿、酚妥拉明等），進行彩色多普勒超聲觀察陰莖血流速度和海綿體動脈直徑，可幫助了解陰莖的血流動力學變化；檢測性刺激下實時陰莖功能檢測或檢測夜間勃起功能，可排除血管性和心理性ED。3.1.7 尿動力學檢查：了解膀胱功能情況，主要檢查膀胱逼尿肌功能，可提示相應(yīng)神經(jīng)功能受損情況，間接提示勃起功能神經(jīng)功能受損。3.2 外傷性ED的治療3.2.1心理咨詢和行為調(diào)整對外傷后ED患者進行性醫(yī)學教育、性心理咨詢和性行為調(diào)整十分重要。應(yīng)鼓勵患者及其性伴侶向社會工作者、婚姻咨詢?nèi)藛T或精神病專家進行咨詢，以協(xié)調(diào)兩者之間的關(guān)系以及他們與社會之間的關(guān)系。提供性交前有關(guān)知識的咨詢內(nèi)容，包括愛撫、親密性和性的表達方法；鼓勵性伴雙方進行性感集中訓練，并延長性交前奏。性咨詢的另一個很重要的組成部分，就是確保對各種治療方法具有廣泛的選擇性，向其闡明各種治療方法的利弊、安全性和有效性。3.2.2康復訓練生物反饋治療聯(lián)合自我會陰部肌肉鍛煉有利于性功能的維持、機體全身功能的改善和應(yīng)變處理機能的改善，將使患者更加自信，并可增加對社會關(guān)系的能動性。認知、感覺、知覺缺陷的重新恢復可克服性暗示、性認知、感官刺激等理解和表達上的困難。3.2.3 ED陰莖康復方案（重點推薦）陰莖康復治療的理念最早是對前列腺癌根治術(shù)后患者勃起功能障礙治療而提出的。外傷性ED與前列腺癌根治后ED有相似的病理生理，因此對于外傷后ED的治療同樣可以采用康復治療方案。陰莖康復方案包括口服5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）、低能量沖擊波（LI-ESWT）、陰莖海綿體內(nèi)藥物注射（ICI）、前列腺素尿道內(nèi)給藥治療、真空負壓裝置（VED）和聯(lián)合治療等。具體如下：1）PDE5i藥物治療：PDE5i包括西地那非、他達拉非、伐地那非等，治療可以保留海綿體內(nèi)的平滑肌組織，夜間勃起持續(xù)時間和幅度都逐漸延長和增大。建議術(shù)后第4周時開始治療，可以給予西地那非50~100 mg或他達拉非5~10mg者每晚服用，治療48周。2）LI-ESWT：對于PDE5i有反應(yīng)或者無反應(yīng)的ED患者均顯示出一定的療效，其作用機制可能與促進新生血管形成、修復血管內(nèi)皮以及改善陰莖血流等作用有關(guān)，因此LI-ESWT有望成為從病理生理學層面改善ED患者勃起功能并恢復自然勃起的新治療途徑。建議拔除導尿管后或術(shù)后4個月內(nèi)開始治療。3）ICI：長期規(guī)律前列腺素El注射（每周3次，持續(xù)3個月以上）可減少低氧誘導的組織損傷，拔除導尿管后或術(shù)后4個月內(nèi)開始治療，使6個月時恢復自主勃起功能的可能更高。4）VED：拔除導尿管后或術(shù)后4個月內(nèi)開始使用可顯著改善術(shù)后陰莖短縮，有利于陰莖康復，也有利提高其他治療方法的ED改善率；該方法更要求患者積極參與康復治療過程，同時可能還需要其配偶的積極參與。使用VED作為康復治療模式盡可能多地完成勃起，而這正是當前其他康復治療方法所不能實現(xiàn)的。3.2.3 陰莖勃起裝置植入手術(shù)對上述治療無效的患者，可選擇陰莖勃起裝置植入術(shù)治療。陰莖勃起裝置有單件套可屈性勃起裝置和多件套可充張性勃起裝置，但植人陰莖勃起裝置后感染、糜爛等副作用發(fā)生的危險性較高，治療費用昂貴。國內(nèi)研究顯示，95％以上患者可恢復滿意的性生活。3.2.4 顯微外科陰莖血管重建術(shù)對于動脈性ED患者，可選擇顯微外科血管重建手術(shù)，成功率16％～74％。但術(shù)前，必須明確患者動脈損傷情況，而靜脈閉塞功能正常，這樣才可保證手術(shù)的效果。術(shù)后并發(fā)癥包括慢性疼痛，感覺缺失，陰莖縮短和重建失敗。四、張醫(yī)生總結(jié)（1）骨盆骨折后與合并恥骨聯(lián)合分離、骨盆骨折分型、合并尿道損傷等相關(guān)，需要的是一個完整系統(tǒng)的勃起功能評估，骨盆骨折后所致ED可為神經(jīng)性、血管性和混合性ED，明確ED分型，根據(jù)評估結(jié)果選擇對應(yīng)治療方法，這是安全、療效的保障；（2）治療方面，LI-ESWT、ICI、VED和假體植人手術(shù)、顯微外科陰莖血管重建術(shù)由于使用不方便或有創(chuàng)傷難以被患者堅持或接受，而口服PDE5i藥物如“他達拉非”因為使用方便和副作用小而成為臨床醫(yī)生和患者最常采用的康復治療方法。在歐洲泌尿外科學會制定的ED治療指南中已明確，PDE5i藥物是治療各種原因所致ED的一線治療。一些研究報道，骨盆骨折后ED患者給予西地那非治療，其中47％的患者對PDE5i按需治療有效，而且神經(jīng)性ED患者的效果好于血管性ED患者，33％的患者勃起功能恢復正常。然而，骨盆骨折后ED患者多屬于器質(zhì)性ED，藥物治療對半數(shù)以上患者的效果不佳。PDE5i通過多方面的因素來改善患者的勃起功能。在患者得到充分性刺激的前提下，他達拉非使陰莖海編體和血管平滑肌細胞保持較高的 cCMP 水平，改善海綿竇的擴張功能，從而實現(xiàn)有效勃起完成性生活。PDE5i可以幫助患者恢復勃起功能的同時，恢復ED發(fā)生后喪失的性生理反應(yīng)，降低心理因素對其勃起功能的影響，可以有效的提高患者的生活質(zhì)量。Blanker等發(fā)現(xiàn)每天給ED患者服用他達拉非5mg，連續(xù)服用12周，實驗組和對照組比較，患者與性伴侶的關(guān)系、性自信、性自尊以及總體關(guān)系均有顯著改善。2021年08月22日
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 正常的性功能是人類繁衍的基礎(chǔ),它不僅有賴于正常解剖的性器官,還依靠包括大腦、脊髓、神經(jīng)、血管、肌肉、內(nèi)分泌在內(nèi)的全身各系統(tǒng)的功能協(xié)調(diào)一致、密切配合。當出現(xiàn)勃起問題的時候：不能勃起、勃起不堅、性生活過程中容易疲軟，有的只是受社會心理因素的影響或?qū)π灾R缺乏正確認識和理解，有的則可能存在血管、神經(jīng)、代謝內(nèi)分泌疾病和精神障礙等方面的原因。這可能太過于深奧難懂，我來講些容易懂的：1、男人陰莖勃起就像“一把火”當這把火旺的時候（想想自己18歲的時候）：幾乎每天從睡夢中醒來都是一柱擎天（晨勃）；白天時不時有陰莖的勃起（旺盛的性欲與內(nèi)分泌激素波動）；收到一些外在的音頻、視頻、圖片刺激就能很快勃起（低的勃起閾值）；性生活射精后很快能夠二次勃起（一夜七次郎）；這時候的火勢依靠自身年輕旺盛的精力、體力維持。當一些自身及外來的不良因素包括功能性（精神、心理因素等）和器質(zhì)性病變來襲，這個火勢就會大大受到影響，包括以下兩方面影響因素：（一）功能性（精神、心理等）因素（1）憂慮：人類的性反應(yīng)是生而有之，就像一個人不用教育和訓練就會出汗一樣，男子不用教育就會陰莖物起，性行為是一種自然的生理心理過程，對性的問題注意越多，所引起的問題愈多，因為過多的注意妨礙了性行為的自然性，對性反應(yīng)產(chǎn)生干擾作用。如一些青年男子未婚前或即將發(fā)生第一次性生活前就擔心自己的性功能低下或懼怕出現(xiàn)勃起問題，?？舍劤尚怨δ苷系K；（2）抑郁：快感缺失、憂愁、孤獨，構(gòu)成了抑郁綜合征的臨床特點。約15%~20%的成年人在生活中有過抑郁，大多數(shù)（70%）性欲減退，對性不感興趣，常不能從性生活中獲得滿足，通常無性幻想和性意念。性激起的機制雖仍完整，但性感減退；（3）夫婦/伴侶關(guān)系不和諧；就不可能進行協(xié)調(diào)的性生活，反之性功能障礙又可以引起夫婦之間的不造。性錯誤認識，以我為中心，不知道相互體貼，相互協(xié)作等，這些都是引起夫婦性交不協(xié)調(diào)的原因；（4）自卑感：自感性能力較弱，身體較差，不能完成美滿的性生活；或自認為患有某種疾病，懷疑自己生殖器短小等，終日憂心忡忡，進而內(nèi)生自卑，產(chǎn)生嚴重的精神抑制，減弱了性興奮反應(yīng)；（5）思想不集中：阻礙“性感”的獲悉，性交中思想走神，對性興奮起到“滅燃”的作用，故分心亦是性交的大敵，常在性生活過程中陰莖疲軟，甚至不能完成性生活；（6）獲得性因素：性反應(yīng)是天生自發(fā)的反應(yīng)，而性功能抑制常是后天獲得的。性興奮的抑制，是通過偶然發(fā)生和強化兩個過程發(fā)展起來的。如在一次性交過程中偶然因某種因素（如疼痛、不適、恐懼、性伴不滿等）產(chǎn)生挫折，這種惡性性挫折在以后性行為中引起回憶和痕跡反應(yīng)，常導致性功能障礙；（7）精神沖突；常見為利用意志和理性壓制性沖動的發(fā)出和發(fā)泄，因而精神上發(fā)生強烈沖突，導致性功能障礙。常見的因素為社會環(huán)境、道德等因素，恐懼和懼怕心理等；（8）性無知和性錯誤認識：常見的性無知和性錯誤認識表現(xiàn)有“性是污穢下流的”、“性盲”、性偏見和性愚味等；（9）性技巧問題：性技術(shù)措施與年齡的需求有密切關(guān)系，年輕人可不需物理刺激，老年人則需很好的性技術(shù)和適度的物理刺激和精神刺激，才能達到滿意的性反應(yīng)，一些言語上的鼓勵、合適的體位、性生活輔助器械等；（二）器質(zhì)性因素（1）內(nèi)分泌性：性腺功能減退癥、高泌乳血癥、甲狀腺功能亢進或減退、其他(如庫欣病等)；（2）血管性：心臟疾病、高血壓、外周血管病變、盆腔或腹膜后手術(shù)或創(chuàng)傷(如前列腺癌根治術(shù)、骨盆骨折等）；（3）代謝性：糖尿病、高脂血癥等；（4）神經(jīng)性：1）中樞神經(jīng)：卒中、腫瘤、帕金森病、脊髓病變、腰間盤疾病、多發(fā)性硬化、多發(fā)性萎縮；2）周圍神經(jīng)：糖尿病、酒精中毒、尿毒癥、多發(fā)性神經(jīng)病變、盆腔或腹膜后手術(shù)或創(chuàng)傷（如前列腺癌根治術(shù)、骨盆骨折等）；（5）陰莖解剖或結(jié)構(gòu)異常：小陰莖、陰莖先天性彎曲、尿道下裂、上裂、陰莖硬結(jié)癥、陰莖白膜破裂等；（6）藥物性：抗高血壓藥（如利尿劑和β受體阻滯劑）、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗雄激素藥、抗組胺藥、毒品（海洛因、可卡因及美沙酮等）；（7）危險因素：吸煙、酗酒、超重、缺乏鍛煉等；這么多問題都可能讓你這“一把火”減弱，甚至熄火，請多珍重！2、對策：如何燒得一把好火首先，不是先教你燒火，而是要告誡你不要采取錯誤的方式：錯誤方式（1）：性生活前單次服用“偉哥類藥物，如萬艾可、金戈等”按需方案，這樣的方案好比是往火里澆汽油，火勢起的很快，勃起問題也好轉(zhuǎn)足夠完成性生活，但是根本的沒有改變，還是要靠你自身原本不多的“本”（身體精力、體力），而且這個“本”會被燒得更快，用不了多久，這個藥物也沒有用，可能勃起問題更壞了；錯誤方式（2）：單純使用補腎壯陽藥物：很多男性遇到了勃起問題都會想到自己是不是腎虛了，開始吃各種補腎壯陽藥物，比如腎寶、瑪咖、中藥湯劑等，這樣的方案好比是往火里添柴，首先要看到是這柴的質(zhì)量，好的柴火（靠譜的藥方、質(zhì)量過關(guān)的藥物）耐燒、無煙，火勢也會慢慢起來，如果遇到一些劣質(zhì)柴火（目前來看一些微信、網(wǎng)絡(luò)推銷的包治方）甚至可能只見煙不見火（只感覺性欲旺盛、燥熱、遺精等，）；其次會燒火、燒過火的人都知道，如果單純往火里加柴，不知疏通火堆反而會成為阻力，這鍋生米也只會煮的夾生（性生活不滿意）。其次，在我的經(jīng)驗來看，這把火應(yīng)該這么燒：從增強自身的保養(yǎng)機制出發(fā)?。?）先帶你認識自身的保養(yǎng)機制：正常男性在夜間睡眠休息中大概會有4~5次的生理性自主陰莖勃起現(xiàn)象的，勃起持續(xù)的時間通常是在30~50分鐘左右，我們能察覺到的“晨勃”只是這種生理性勃起的延續(xù)，所以及時正常情況下“晨勃”也不是天天，但是如果這種生理性勃起減少了，那你遇到“晨勃”的幾率就更小了。這種不受人控制，完全是由身體自身掌控的生理性勃起就像運動鍛煉人體肌肉一般是陰莖自身康復的重要方式，改善陰莖內(nèi)皮功能和海綿體平滑肌舒張能力，給予它新的養(yǎng)分，防止海綿體纖維化等，但是這種有康復作用的生理性勃起是有條件的，就是在異相睡眠狀態(tài)（指人處于半睡眠狀態(tài)，尚有一些意識，并非進入深度睡眠，也稱快速眼動睡眠）下的夜間植物神經(jīng)功能活躍的結(jié)果，因此熬夜對男性是很受傷的哦，民間有兩句順口溜：“男兒三更筆桿起，女子半夜蓮花開”。不管多新多好的機器，如果一直都是不停機日夜加班的話，哪個扛得住。（2）那我們就應(yīng)該燒這把火：增強自身康復保養(yǎng)機制增強自身康復保養(yǎng)機制的方法就是從增強夜間生理性勃起出發(fā)1、藥物陰莖康復治療方案（為輔，爭取短期1~3個月內(nèi)進行）：【藥物】：西藥，進口藥，藥名“希愛力（他達拉非）”，常見劑型：5毫克/片（14片一盒、28片一盒）、10毫克/片、20毫克/片等；【服用方法】：每日夜間睡前服用，第一天服用劑量加倍10毫克，第二天開始正常小劑量5毫克維持，什么時候調(diào)整劑量或停藥請在醫(yī)生指導下完成；【注意事項】：（1）藥物不良反應(yīng)：發(fā)生因人而異，發(fā)生幾率小，如有發(fā)生，最常見的是對消化系統(tǒng)的影響，引起消化不良，其次就是擴血管作用，引起頭暈頭痛、下肢肌肉酸痛，但這些副作用都是暫時的，可能你服藥第一次發(fā)生了，第二次可能就沒有了；（2）依賴性及停藥說明：依賴性的問題不需要考慮，這些藥物都是需要靠血液藥物濃度來維持作用的，濃度低了或者停藥了就不起效了，對于停藥之后功能又不好了，不考慮藥物依賴，主要考慮療程未到、或者治療的方案本身不到位?！痉桨附馕觥浚核_拉非是目前治療勃起功能障礙的一個藥物，正常情況下使用20毫克，但是我們用5毫克低劑量，而且是在睡前用，不是給你助興的，而是去增加你生理性的夜間陰莖勃起時間，這樣可以使陰莖充分的充血，使它得到足夠的養(yǎng)分，你可以感受到的就是晨勃的增加，我們稱之為“陰莖康復治療”。你回想一下自己年輕的時候的狀態(tài)，陰莖不自主的勃起是十分活躍的，是十分有活力的，但是隨著年齡增加，這樣的情況會變差，吃這藥就是人為幫你，這藥還是蠻貴的（每片30多元）。隨著治療進展及鍛煉康復起效，我們可以逐漸藥物減量或停藥，請回訪醫(yī)師評估后調(diào)整。2、鍛煉康復（為主，長期堅持）：藥物能讓患者快速看到自身勃起狀況的改善，以“盆底肌鍛煉”為主康復治療則是從增強自身體質(zhì)出發(fā)，開放自身的潛力改善不良的身體狀況，方法也非常簡單，需要的你自己要貢獻時間和汗水：【鍛煉方案】：【頻率】：一天兩次，早晚各一次；【具體內(nèi)容】：每次分三種姿勢：（1）躺著：就肛門拉大便的位置，夾緊+放松，一緊一松，每組60次，要做3組，一共180次；（2）坐著：夾緊屁股，一直夾到你沒有力氣夾不住為止，做10次；（3）站著：就肛門拉大便的位置，夾緊+放松，夾緊10秒然后松掉，做60次；（4）手機下載一個叫“Keep”的健身軟件APP，搜索“深蹲入門、腰橋”進行鍛煉，有視頻有語音，深蹲和腰橋的運動都是為了鍛煉腰部和大腿、臀部的肌肉，因為這些肌肉在性生活抽插過程中需要用到，會讓你更猛。以上部分就是比較粗糙的凱格爾運動（夾屁股），鍛煉盆底?。ㄓ行┤朔Q之為PC?。?，就像鍛煉肌肉，需要一個過程，長期堅持效果效果才能出來，1個月為一個療程，但是動作做到位比較困難，不到位不管做多久也是沒用的，多鍛煉少吃藥，少鍛煉多吃藥，這是靠自己汗水和時間才能出效果的，這個效果是很穩(wěn)固的，比任何藥物都要穩(wěn)固；（3）依靠運動康復回歸正常的生活：停藥物，功能鍛煉維持我們的治療可能會讓你勃起硬度、精神狀態(tài)、性欲、性自信、性生活滿意度都得到明顯改善，這可能是“他達拉非”陰莖康復治療會帶給你的。如果沒有經(jīng)濟上的顧慮可以延長藥物治療時間到3個月，這時候功能鍛煉基本上能夠掌握并發(fā)揮效果了，這時候就可以開始“他達拉非”減量（隔天1片或隔2天1片），單靠鍛煉維持就可以滿足性生活的需求了。如果有藥物、經(jīng)濟上的顧慮可以選擇勃起穩(wěn)定后就開始逐漸“他達拉非”減量（隔天1片或隔2天1片），直至停藥，但這樣的話功能鍛煉的次數(shù)、強度上需要更大，才能盡早替代藥物，早日停藥，一般在1月左右。2021年08月15日1409
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 「年齡」是威脅男性健康最大的因素，尤其對于男性陰莖勃起硬度來說更是致命，什么不能勃起、勃起不堅上了年紀就開始出現(xiàn)了，性生活次數(shù)/頻率也隨之減少。每個年齡階段的男性出現(xiàn)「陽痿」都有其特點，治療方法也不盡相同，中年男性（60、70后）作為門診求診「陽痿」的主要人群，其治療的原則不同于80、90后與老年男性，更重在調(diào)理全身狀態(tài)，以一種良好的狀態(tài)面對高壓的生活生存壓力、瑣碎的感情糾紛、工作晉升的挑戰(zhàn)，以此我也綜合一些個人的經(jīng)驗寫下了這篇科普文章，望君且行且珍惜，讓我助你可以一直都很強!一、與老年人和年輕「痿哥」相比，中年「痿哥」有何特點？1.1 多屬于輕中度「陽痿」表現(xiàn)為開始為性生活過程中陰莖勃起不能維持，突發(fā)“不能勃起”，同時伴隨性生活后易疲勞、晨勃減少、射精無力、性欲減退等等問題，伴隨性生活時間短（早泄）。1.2往往伴隨亞健康狀態(tài)1.2.1外在環(huán)境影響：心理包袱大，精力、體力耗費大隨著生活成本的上升，子女的撫養(yǎng)+學業(yè)、頻繁的人際交際（吃、喝、煙、酒）、工作晉升/創(chuàng)業(yè)的挑戰(zhàn)，此時您所承受的壓力以及耗費在此之上的精力、體力不盡其數(shù)，那么留給自己，留給伴侶的卻不多了，慢慢的性生活想法也越來越淡，性生活從一個星期好幾次到每月交個糧，陰莖也逐漸處于罷工的狀態(tài)。1.2.2內(nèi)在的身體健康亮紅燈：「陽痿」是男人心血管疾病的風向標我們在臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，影響60、70后男性性功能狀態(tài)的首位原因是心血管疾病，但這些心血管疾病其首發(fā)癥狀并不跟疾病本身有關(guān)，往往首先表現(xiàn)為陰莖勃起功能不好。同時，臨床上「陽痿」患者往往出現(xiàn)心血管疾病的幾率也是非常高的。所以，60、70后男性出現(xiàn)「陽痿」，往往預(yù)示著他可能會有冠心病、高血壓、糖尿病、血脂升高、缺乏鍛煉、性激素水平下降等身體亞/不健康問題。為什么心血管疾病患者經(jīng)常伴隨勃起功能障礙？勃起功能障礙患者為什么往往會出現(xiàn)心血管疾??？它們之間存在著哪些必然的聯(lián)系？通俗得講，首先你要明白陰莖的勃起靠的是陰莖海綿體血管的舒張與收縮，陰莖勃起要想足夠硬那么這個血管容納的血液要足夠多，更主要的是這個關(guān)住血液的閥門要足夠緊，這樣你才能有一個良好的陰莖勃起硬度（4級）；常見的心血管疾病，比如高血壓、糖尿病、血脂異常等最終可以影響血管內(nèi)皮功能，導致內(nèi)皮功能障礙（內(nèi)皮的功能決定著血管的柔韌性），血管壁就會變得很粗糙，而且血管壁變得很厚，還會出現(xiàn)一些斑塊，血管壁的收縮功能也不好了，日子一長陰莖血管得不到供血（缺血），就會出現(xiàn)「陽痿」。1.3自行服用“萬艾可”“金戈”等“偉哥”會有效，但停不下來很多勃起困難的男性患者，就診前很多都有自行購買“偉哥（萬艾可）”服用的經(jīng)歷，服用之后能夠完成性生活，但還是伴隨陰莖勃起硬度不夠的問題，但是如果不用的話就很差。一些單純中醫(yī)調(diào)理的方案都試過，但是效果并不好。1.4 多屬于功能性病變，主要還是累的、虛耗得多，重在調(diào)理康復1.4.1有必要來一次體檢（推薦：★★★☆☆）比如一些單位每年都會組織體檢，雖然都是抽血檢驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等）、影像（CT、B超、心超）、心電圖等，但是對一些基礎(chǔ)性疾病的早發(fā)現(xiàn)還是有作用的。除此之外，針對男性性功能方面的檢查還可以做以下幾個：性激素六項、泌尿系B超（前列腺等）、甲狀腺激素；其他的?？茩z查比較困難如（陰莖勃起硬度測試、NPT、海綿體造影、陰莖血管彩超等），可待一周診斷性治療再示情況再做。1.4.2如何評估你是【器質(zhì)性】VS【功能性】病變？（推薦：★★★★★）從未檢查及治療的患者，可以選擇“一周「他達拉非」+「盆底肌肉性功能鍛煉」診斷性治療”方案（詳細如下），開始治療前三天基本上就可以知道結(jié)果了，明確【器質(zhì)性】VS【功能性】病變：（1）藥物：“他達拉非”（希愛力）有5mg*14s、5mg*28s、20mg*1s、20mg*4s等規(guī)格；（2）用法及藥量：第一天初始劑量10毫克，第二、三、四、五、六、七天5毫克，均睡前口服；（3）藥物副作用說明：副作用表現(xiàn)主要為藥物擴張血管導致的消化不良、面紅耳赤、惡心、頭痛、肌肉痛等，但都是短暫、輕微或中度的，且比例很低，在百分之幾范圍內(nèi)，副作用發(fā)生率與藥物劑量多少相關(guān)，如果是小劑量5mg使用的話，副作用出現(xiàn)的機會和程度就更小，所以你不必緊張，如有不適請及時聯(lián)系醫(yī)生；（4）注意事項服藥期間忌酒、辛辣飲食，睡覺不應(yīng)晚于23:00，保證7小時睡眠；（5）作用及分析根據(jù)患者回饋陰莖勃起、性欲、晨勃等情況，綜合評估，可有效鑒別：1）因性緊張、性失敗、手淫恐懼、性抑制等心理因素（其中年輕人90%以上以心理因素為主），全身性亞健康狀態(tài)、長期泌尿生殖疾病等體質(zhì)問題導致的“功能性勃起功能障礙”，表現(xiàn)為藥物治療有晨勃、陰莖勃起硬度改善；2）藥物治療無效的“器質(zhì)性勃起功能障礙”，需進一步完善檢查，鑒別神經(jīng)性、血管性等器質(zhì)疾??；（6）期間性生活問題期間是可以性生活的，但是性生活前1小時服用他達拉非5-10毫克，如何區(qū)分服用性生活前該吃5毫克和10毫克呢？遵循一個原則，3天內(nèi)他達拉非的總量盡可能不超過20毫克，此外，性生活前用他達拉非后當天睡前的就不吃了；（7）隨診如果改善明顯可提前回訪進入下一階段治療，改善不是很明顯服藥7天后再回訪；（8）期間配合「盆底肌肉性功能鍛煉」——非常重要！具體方法如下：功效：盆底肌肉性功能鍛煉，類似于健身，但是是專門針對控制射精肌肉的鍛煉，增強自身控制射精的能力，起效較慢，需長期堅持。中醫(yī)上講有助于升提陽活絡(luò)、溫煦五臟而益壽延年；西醫(yī)是考慮鍛煉盆底括約肌（控制解小便、射精）。 具體操作：（1）凱格爾運動法：每天早上起床前、睡前做凱格爾運動。 1）提肛運動：平臥，收緊/放松臀部（屁股），吸氣時一提3秒維持，呼氣慢慢2秒一松，主要要靠臀部去做，反復進行，做60~100次左右，大概6~10分鐘（注意：有痔瘡等肛腸疾病患者如出現(xiàn)肛門部刺痛、墜脹不適，不要做這個）； 2）站立位（墊腳尖）：自然站立，最好是背靠墻站立，雙腳腳跟并攏，腳掌向外打開，臀部用力，慢慢抬起腳跟保持3秒，再2秒慢慢放下，做40~80次左右，大概6~10分鐘（注意：同上）； 3）平躺位（腰橋）：人平躺、雙膝彎曲，收縮臀部的肌肉向上提肛，吸氣時盡量高舉臀部，并支持3秒鐘，呼氣時平躺，重復10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：有腰椎間盤突出等腰椎疾病患者如出現(xiàn)腰部疼痛或加劇，不要做這個）； 4）趴跪位：屈膝跪地，手掌平放地面，腰部與地面平行，腰部向下放低，頭部向上抬起，盡量彎曲上半身，再次回到第一步驟，重復10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：同上）。（2）臀部組合運動法：1）手機下載一個健身軟件APP叫“Keep”；2）搜索“深蹲入門”，時間10分鐘（基本功）；隨著深蹲熟練之后，需要加強強度，增加如箱式深蹲、跪姿左右側(cè)抬膝、半蹲平移跳、彈力綁膝外展臀橋這4個動作。（3）健身房器械鍛煉：在箱式深蹲基礎(chǔ)上增加啞鈴等力量訓練。（4）全身狀態(tài)調(diào)整：每周150-200分鐘慢跑，以微汗出為宜。二、解決方案有哪些？2.1一周診斷性治療結(jié)果：明顯好轉(zhuǎn)，考慮：【功能性】改變接下來該怎么辦呢？+[（推薦：★★★★☆）2.1.1.1藥物：西藥，藥名“他達拉非（希愛力）”，常見劑型：5mg*28片、5mg*14片、20mg*1片、20mg*4片；2.1.1.2服用方法：每日睡前（建議不晚于23:00）服用。2.1.1.3注意事項：（1）藥物不良反應(yīng)：發(fā)生因人而異，最常見的就是對消化系統(tǒng)的影響，引起消化不良，另外就是血管作用：頭暈頭痛，這些都是低概率的。如有發(fā)生請及時與醫(yī)生聯(lián)系，示具體情況考慮是否停藥/換藥。（2）依賴性及停藥說明：依賴性的問題不需要考慮，這些藥物都是需要靠血液藥物濃度來維持作用的，濃度低了或者沒有了就不起效了，對于停藥之后功能又不好了，不考慮藥物依賴，主要考慮療程未到、或者治療的方案本身不到位。2.1.1.4療程：第一個療程：至少2-4周，有明顯改善后維持一周進入第二個療程；第二個療程：“他達拉非”減量，減到隔兩天服用5mg“他達拉非”也可以維持良好的效果，就可以完全停藥了，具體減量幅度請在醫(yī)生指導下完成。最終的效果就是“他達拉非”停用，僅僅靠“功能鍛煉”（最低強度每周四天）可維持較好的效果。（2）]（推薦：★★★★★）繼續(xù)參考上面的功能鍛煉，重在堅持！2.1.2中醫(yī)藥調(diào)理（推薦：★★★☆☆）中醫(yī)藥調(diào)理符合國人“補”的概念！中醫(yī)大夫會通過望、聞、問、切給患者分個陰陽虛實、表里內(nèi)外，再依癥開方，往往選用一些湯劑（中藥煎出來）、膏劑，治病的思路是先調(diào)理整個身體，給你不同的治療方案“或補腎壯陽、或滋陰、或補氣血、或活血化瘀”，反正很復雜，效果好不好完全依靠大夫的經(jīng)驗，良醫(yī)可妙手回春，庸醫(yī)只開太平藥，能好就好，不能好也不會出事?；颊叻从车囊恍﹩栴}主要集中在哪里有好的中醫(yī)大夫？治療起效慢；不方便；害怕中藥物肝腎損害。西醫(yī)大夫不太明白其中有什么理論支持，就是根據(jù)往常就診的經(jīng)驗及患者的反應(yīng)，固定的選用一些自己覺得比較好，實用有效的中成藥（瓶裝），我就是屬于這個類型的西醫(yī)大夫。推薦藥物：龜齡集（每日早上飯前淡鹽水吞服2粒）、復方玄駒膠囊（每天2次，每次4粒）。2.2一周診斷性治療結(jié)果：改善不明顯，考慮：【器質(zhì)性】改變第一步：找個靠譜的看病檢查醫(yī)院就診的醫(yī)院需要滿足以下條件：（1）可以相信的醫(yī)院名字往往帶“人民”“附屬”“第一、二、三等”以及一些在地區(qū)具有強大影響力的大醫(yī)院；（2）有強大的男科實力，往往開設(shè)“男性科、性醫(yī)學、男科”門診，常年有男科高級別主任醫(yī)師坐診，具有一整套男科檢查設(shè)備和技術(shù)，正規(guī)+專業(yè)=好結(jié)果；（3）實在沒有上面條件的醫(yī)院和醫(yī)生，你可以來咨詢我，我?guī)湍懵?lián)系當?shù)丶案浇尚械尼t(yī)院；（4）實在不行，就掛泌尿外科，往往一些泌尿外科醫(yī)師也具備一些男科的知識。第二步：進一步完善相關(guān)檢查明確器質(zhì)性所在？明確病因，選定治療方案【器質(zhì)性】「陽痿」的治療主要根據(jù)檢查結(jié)果所示的分型、表現(xiàn)而定，根據(jù)現(xiàn)有的專家共識結(jié)合自身經(jīng)驗，總結(jié)如下：最重要的是這個情況你自己無法處理，一定要在醫(yī)師指導下完成！2.2.1血管（靜脈、動脈）性「陽痿」主要表現(xiàn)為：陰莖完全不能勃起、勃起硬度下降或在性交時陰莖快速疲軟，陰莖勃起快，同時軟的也快，一起一落，就像水龍頭沒有閥門了，關(guān)不緊，充盈進去的血液馬上就又射出去了。推薦檢查：包括測量血壓、觸診外周動脈搏動情況、聽診心臟雜音、心律等以判斷有無高血壓，有無嚴重心律失常、有無嚴重的動肪栓塞或狹窄等。陰莖夜間勃起硬度測試（NPTR）、海綿體內(nèi)血管活性藥物注射（ICI）、陰莖彩色多普勒超聲檢查（CDU）、陰部內(nèi)動脈造影（IPA）、海綿體造影等主要疾病包括：導致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等，或有礙靜脈回流閉合機制的陰莖白膜、陰莖海綿竇內(nèi)平滑肌減少所致的陰莖靜脈漏。治療方案：請“血管外科”協(xié)助診療；主要的治療方式包括：①基礎(chǔ)治療：生活方式的調(diào)整，基礎(chǔ)疾病的控制，心理疏導，性生活指導，雄激素治療；②一線藥物治療：給予PDE5抑制劑如西地那非、他達拉非、伐地那非等或中成藥；③二線物理/注射治療：真空負壓吸引，海綿體活性藥物注射；④三線手術(shù)治療：動脈手術(shù)，靜脈漏手術(shù)，假體植入。2.2.2神經(jīng)型「陽痿」主要表現(xiàn)為：創(chuàng)傷后出現(xiàn)不能勃起。推薦檢查：醫(yī)師體檢比較兩側(cè)下腹部、會陰部、陰莖及下肢的感覺差異；球海綿體反射：其原理是當刺激陰莖龜頭時，肛門外括約肌會出現(xiàn)收縮反應(yīng)，這可通過置入肛門內(nèi)的手指感覺到。（1）軀體神經(jīng)檢測（包括生殖皮層體感誘發(fā)電位、生殖皮層運動誘發(fā)電位、骶髓生殖反射時）主要針對顱腦、脊髓、周圍神經(jīng)損傷所致的「陽痿」；（2）自主神經(jīng)檢測主要針對糖尿病性周圍神經(jīng)損害引起的「陽痿」；（3）痛、溫覺和振動覺神經(jīng)檢測主要針對小神經(jīng)性纖維損害引起的「陽痿」；（4）高級中樞功能檢測，同時可以配合fMRI主要針對中樞性「陽痿」，并與神經(jīng)電生理檢測相互補充。主要疾病包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛病變所致「陽痿」如腦血管意外、帕金森病、早老性癡呆、某些腦腫瘤、抑郁癥；勃起反射弧傳導通路的損傷所致「陽痿」如骨盆骨折、椎問盤突出或脊髓腫瘤患者治療方案：請“神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科”協(xié)助診療；多采用手術(shù)及藥物治療措施，但目前仍缺乏療效確切的治療方式，內(nèi)容太多，具體的問題在醫(yī)師指導下完成。2.2.3內(nèi)分泌型「陽痿」主要表現(xiàn)為：伴有勃起不堅、不能勃起的表現(xiàn)。推薦檢查：醫(yī)師體檢應(yīng)對患者的體型、毛發(fā)、胡須、骨路肌肉發(fā)育情況、皮下脂肪分布、乳房發(fā)育狀況、喉結(jié)等進行詳細體檢。同時觸診甲狀腺、聽診甲狀腺血管雜音、檢查甲狀腺眼征、觀察有無粘液性水腫等。其他的一些內(nèi)分泌疾病，如高催乳素血癥、腎上腺腫瘤、皮質(zhì)醇增多癥等均有相應(yīng)的可能體征，在體格檢查時也不能忽略。甲狀腺功能、血糖、性激素六項、垂體MRI、腎上腺CT等；主要疾病包括：性腺功能減退癥（遺傳性疾病如男性假兩性畸形、克氏綜合征、Turner綜合征，脆性X染色體綜合征，XXY綜合征；非先天性疾病如急性病毒性腮腺炎伴發(fā)的睪丸炎、放射治療或系統(tǒng)性化療造成的睪丸損傷；繼發(fā)性疾病如肢端肥大癥、巨人癥、皮質(zhì)醇增多癥、垂體腺瘤或腺癌）、甲狀腺疾病、糖尿病、高催乳素血癥等內(nèi)分泌疾病引起的「陽痿」。治療方案：請“內(nèi)分泌科”協(xié)助診療；多采用手術(shù)及藥物治療措施，內(nèi)容太多，具體的問題在醫(yī)師指導下完成。2.2.4其他：除上述診斷外的其他類型「陽痿」（1）陰莖本身疾病這都是直觀外在看到的，如陰莖硬結(jié)癥、陰莖彎曲畸形、嚴重包莖，這些都需接受手術(shù)治療；包皮龜頭炎，需要經(jīng)過皮膚科或泌尿外科抗感染治療。（2）手術(shù)與外傷往往有明顯的創(chuàng)傷和手術(shù)史，「陽痿」也考慮由外力損傷因素引起。比如大血管手術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腹會陰直腸癌根治術(shù)等手術(shù)及骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折或騎跨傷，可以引起陰莖勃起有關(guān)的血管和神經(jīng)損傷，導致「陽痿」，治療方案也因為損傷的病因不同而不同，但相對治療難度較大，所以醫(yī)生提醒在可控制的手術(shù)方式選擇時注意性功能保護。（3）不良嗜好吸煙是「陽痿」發(fā)生的一個獨立危險因素，常導致動脈性「陽痿」；大量酒精對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，也可以抑制垂體分泌促性腺激素導致血睪酮水平下降，而且酒精也可導致焦慮、緊張的情緒從而導致「陽痿」；經(jīng)常進行不潔性生活的人群由于進行這類性生活時因缺乏安全感而產(chǎn)生的緊張、焦慮情緒對勃起功能會產(chǎn)生不利影響導致「陽痿」，如果發(fā)生淋菌性或非淋菌性尿道炎等性傳播疾病，進一步發(fā)展為睪丸炎或前列腺炎均可能對勃起功能產(chǎn)生不利的影響；吸食毒品者，「陽痿」的發(fā)生率也高于一般人群，國內(nèi)有人統(tǒng)計，吸食海洛因者「陽痿」的發(fā)生率約為32.2%。（4）藥物如新型的抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制藥可引起性欲減退、「陽痿」、性高潮缺乏或延遲、射精延遲甚至射精不能等副作用；催眠藥和大多數(shù)的鎮(zhèn)靜藥可能提高血漿中催乳素的水平而抑制勃起功能；幾乎所有的抗高血壓藥均有導致「陽痿」的副作用，根據(jù)現(xiàn)有的資料，發(fā)生「陽痿」可能性較高的抗高血壓藥有：β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、可樂定、利血平、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑等；激素類藥物，如促腎上腺皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、雌激素也會通過對下丘腦-垂體-睪丸軸的抑制而影響患者的勃起功能；另外，還有許多其他的藥物，如H2受體阻滯劑、環(huán)磷酰胺、胃復安、碳酸酐酶抑制劑均可以導致「陽痿」的發(fā)生。2021年08月15日1356
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 患者提問：我今年42歲，這幾年性生活過程中容易疲軟，勃起硬度感覺不是很好，所以性生活時候一般會配合“10~20mg他達拉非”使用，會根據(jù)自己狀態(tài)調(diào)整使用的藥量，一直來說效果都不錯；但是最近兩次性生活完全不行，第一次吃了10mg，但是伴侶不是很主動，自身興致也不是很高，勃起后硬度不能維持，就直接結(jié)束性生活，沒射精；第二次伴侶間都有興致，我吃了20mg，但是確實直接沒法勃起，等待了1個小時還是不行，請問醫(yī)生這個藥物是不是耐藥了，有更好的藥物選擇嗎？或者你能給個治療方案嗎？張醫(yī)生回復：你好，你的情況我已經(jīng)了解，針對你的提問我將為你細致解答，如有困惑可進一步咨詢我。第一個問題：“他達拉非”治療和改善陰莖勃起的原理？1.1 我們首先來了解一下陰莖的勃起機理陰莖勃起是在神經(jīng)、內(nèi)分泌及心理效應(yīng)等綜合調(diào)控下所產(chǎn)生的陰莖血流動力學變化的結(jié)果，是一種神經(jīng)血管現(xiàn)象。性刺激（第一步）作用于視、聽、嗅、觸覺和喚醒后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（第二步）發(fā)出性沖動并傳到給陰莖，或直接刺激外生殖器使得副交感神經(jīng)興奮，釋放神經(jīng)遞質(zhì)（NO），作用于血管內(nèi)皮和平滑肌細胞，cGMP水平增高，使得陰莖海綿體平滑?。ǖ谌剑┧沙冢瑒用}供血大量流入陰莖海綿竇，使陰莖膨脹；同時，陰莖背深靜脈、白膜下靜脈和穿過白膜的導靜脈受壓變窄直至完全閉鎖（第四步），使得流出變少，血流都儲存在陰莖海綿體，內(nèi)壓升高，達到堅硬勃起。簡單來說就是：先有性刺激，然后動脈供血增加，海綿體平滑肌松弛，陰莖慢慢變大勃起，然后靜脈受壓關(guān)閉，從而堅挺無比。其中涉及外在的性刺激，自身的興奮以及陰莖平滑肌、血管的收縮、舒張等，共同完成了陰莖勃起行為，缺一不可，其中機制十分復雜。1.2 他達拉非治療和改善陰莖勃起的原理他達拉非是臨床常用的治療勃起功能障礙的藥物，都屬于5型磷酸酯酶抑制劑（PDE5i），藥理作用都是通過促使陰莖海綿體平滑肌松弛，而增加陰莖動脈血流，促使陰莖海綿竇充血膨脹，從而促進陰莖勃起。這里特別提醒一點的是服藥后必須要有性刺激才會起效（★），所以兄弟們?nèi)绻阒皇菃渭兊某运?，而不進行性生活的話，自然是沒有效果的！1.3 他達拉非會有成癮、依賴、耐藥的情況嗎？他達拉非沒有成癮性和依賴性，它不作用于大腦，最終會由人體代謝排出體外，不會蓄積在體內(nèi)，長期服用不會對機體產(chǎn)生不良影響，停藥更不會出現(xiàn)戒斷癥狀。有些男性怕不用了會勃起功能更差，這是不存在的。至于耐藥的問題更是無從談起，耐藥性特指病原體及腫瘤細胞等對反復應(yīng)用的化學治療藥物敏感性降低的現(xiàn)象。這個跟他達拉非一點關(guān)系也沒有，那么至于為什么使用一段時間后他達拉非效果沒有那么好了呢？這需要從你個人的使用治療方案是否對癥、使用方法是否合理、治療劑量是否足夠等多方面去評估衡量。第二個問題：我建議你調(diào)整治療方案2.1 他達拉非治療需要怎么使用？他達拉非屬于處方藥，應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生和藥品說明書指導服用，有兩種服用方法。（1）按需服用：對于大多數(shù)患者，按需服用他達拉非片的推薦起始劑量10mg，在進行性生活之前，提前30分鐘以上服用。依據(jù)個體的療效和耐受性不同,可將劑量增加到20mg或降低至5mg。最大服藥頻率為每日一次，不超過20mg。這里特別要提醒一點的是服藥后必須要有性刺激才會起效（重要的事情再多說一次），所以兄弟們?nèi)绻阒皇菃渭兊某运?，而不進行性生活的話，自然是沒有效果的?。?）小劑量每日服用：每日一次，推薦起始劑量為睡前口服5mg一片，每天在大約相同時間服用無需考慮何時進行性生活，我們稱之為陰莖康復治療。他達拉非因其半衰期為17.5h，藥效時長達36小時，相比西地那非和伐他拉非的6-8小時，達到4~6倍，正是因為這種長效作用他達拉非也被稱為“長效偉哥”，這也是我們治療所需要的藥物。這種長效作用也幫助他達拉非作成為目前唯一被美國食品與藥物管理局（FDA）和中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準用于每日小劑量規(guī)律服用治療ED的方法。每日一次長期、規(guī)律治療在淡化患者服藥與性生活聯(lián)系、提升患者心理獲益的同時，也為改善血管內(nèi)皮功能（ED與其潛在慢病的共同發(fā)病機制）、實現(xiàn)ED的慢病管理提供了一種可能，成為目前臨床醫(yī)生較為推薦的一種治療方式。用藥療程：療程主要還是根據(jù)患者自身效果表現(xiàn)而決定，一般建議每日睡前一片治療5天后開始性生活，性生活需要配合按需治療方案，初始療程一般需要規(guī)律用藥1個月左右，再逐步減量，每天5mg根據(jù)勃起狀態(tài)來減量，比如可以減為隔天一次，直至停藥，總的療程一般為3~6個月。2.2 長期使用他達拉非會有副作用嗎？從安全性上，PED5i從上市20年以來已經(jīng)被證明是安全、有效的。他達拉非不能與硝酸鹽類降壓藥物同時服用，但無論長效或短效PED5i，都會有一定的副作用，主要不良反應(yīng)可能會有頭痛、面部潮紅、消化不良、鼻塞、頭暈、肌肉疼痛等。尤其對于初次服用的患者，不良反應(yīng)表現(xiàn)更可更強。當然，這種不良反應(yīng)發(fā)生率還是很低的，對于大部分人也是比較輕微，能夠承受的水平。張醫(yī)生提醒：好了說了這么多，把這個他達拉非夸了個遍，最后要提醒患友，他達拉非雖好，但切勿把它當成春藥來服用，請在專業(yè)醫(yī)生的指導下，這樣才能安全、有效治療疾病。2021年08月15日45065
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 患者提問：我今年27歲，有陽痿的問題，張醫(yī)生看了你很多科普文章，我自己有買了“金戈（西地那非）”性生活時使用，勃起硬度挺好，但是不用藥就不行，你看你治療陽痿都推薦“他達拉非”規(guī)律用藥，兩者有什么不同嗎？我該如何選擇？張醫(yī)生回復：你好，你的情況我已經(jīng)了解，針對你的提問我將為你細致解答，如有困惑可進一步咨詢我。第一個問題：為什么我們更喜歡推薦“他達拉非”？1.1 幾個治療陽痿的藥物有什么區(qū)別？西地那非、他達拉非及伐地那非是臨床常用的治療勃起功能障礙的藥物，都屬于5型磷酸酯酶抑制劑（PDE5i），藥理作用都是通過促使陰莖海綿體平滑肌松弛，而增加陰莖動脈血流，促使陰莖海綿竇充血膨脹，從而促進陰莖勃起。效果就是更容易變硬，而且變得更硬。三種PDE5抑制劑的區(qū)別在于起效時間、藥效時長和副作用反應(yīng)等，其中他達拉非因其半衰期為17.5h，藥效時長達36小時，相比西地那非和伐他拉非的6-8小時，達到4~6倍，正是因為這種長效作用他達拉非也被稱為“長效偉哥”，這也是我們治療所需要的藥物。這種長效作用也幫助他達拉非作成為目前唯一被美國食品與藥物管理局（FDA）和中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準用于每日小劑量規(guī)律服用治療ED的方法。每日一次長期、規(guī)律治療在淡化患者服藥與性生活聯(lián)系、提升患者心理獲益的同時，也為改善血管內(nèi)皮功能（ED與其潛在慢病的共同發(fā)病機制）、實現(xiàn)ED的慢病管理提供了一種可能，成為目前臨床醫(yī)生較為推薦的一種治療方式。1.2 服用他達拉非會一直硬36小時嗎？其實這個問題我需要特意去解釋一下，因為真的有很多患者會問，我也很困擾！答案是否定的，他達拉非吃了之后不會一直讓你硬36小時。解答這個問題機理就需要從射精的生理特征出發(fā)，從為啥射完又會變軟說起。陰莖從疲軟到充盈、膨脹、完全勃起和堅硬勃起，最后射精或性刺激停止后，交感神經(jīng)興奮，使得竇狀隙和小動脈收縮，動脈血流減少至疲軟水平，靜脈通道重新開放，血液排出，陰莖長度和周徑減小至疲軟水平。此時陰莖海綿體張力增加，動脈處于收縮狀態(tài)，靜脈血液流出通暢，處于低血流量、低壓力狀態(tài)，從而維持疲軟狀態(tài)。這個過程是PED5抑制劑沒法阻擋的過程，因此，使用他達拉非，在射精完成后，也會自然軟下去，而不會一直保持勃起狀態(tài)。如果服用完藥物后真是一直硬36小時就壞事了，實際上，如果服藥后持續(xù)勃起超過4小時，需要及時醫(yī)院進行治療，防止引起異常勃起等不問題。當然，這種情況非常罕見，目前也只有個別病例報道。他達拉非的長效作用可以使得一次服用藥效能維持一天半，一個周末用1片就夠，減少服藥次數(shù)。這種特性也使得小劑量每日服用廣泛應(yīng)用于臨床，用于治療勃起功能障礙。除了36小時藥效之外，他達拉非還具有服藥后30分鐘即可起效，2小時的時候達到峰值，服用劑量更小，不受飲食食物影響等特點，因此雖然上市比西地那非晚，但臨床應(yīng)用也很廣泛，這里又夸了一通他達拉非。但是切實情況屬實。第二個問題：推薦“他達拉非”規(guī)律治療勃起功能障礙？2.1 他達拉非該怎么服用？他達拉非屬于處方藥，應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生和藥品說明書指導服用，有兩種服用方法。（1）按需服用：對于大多數(shù)患者，按需服用他達拉非片的推薦起始劑量10mg，在進行性生活之前，提前30分鐘以上服用。依據(jù)個體的療效和耐受性不同,可將劑量增加到20mg或降低至5mg。最大服藥頻率為每日一次，不超過20mg。這里特別要提醒一點的是服藥后必須要有性刺激才會起效，所以兄弟們?nèi)绻阒皇菃渭兊某运?，而不進行性生活的話，自然是沒有效果的?。?）小劑量每日服用：每日一次，推薦起始劑量為睡前口服5mg一片，每天在大約相同時間服用無需考慮何時進行性生活，我們稱之為陰莖康復治療。2.2 他達拉非會有成癮和依賴嗎？他達拉非沒有成癮性和依賴性，它不作用于大腦，最終會由人體代謝排出體外，不會蓄積在體內(nèi)，長期服用不會對機體產(chǎn)生不良影響，停藥更不會出現(xiàn)戒斷癥狀。有些兄弟怕不用了會勃起功能更差，這是不存在的。2.3 使用他達拉非會有副作用嗎？從安全性上，PED5抑制劑從上市20年以來已經(jīng)被證明是安全、有效的。他達拉非不能與硝酸鹽類降壓藥物同時服用，但無論長效或短效PED5抑制劑，都會有一定的副作用，主要不良反應(yīng)可能會有頭痛、面部潮紅、消化不良、鼻塞、頭暈、肌肉疼痛等。尤其對于初次服用的患者，不良反應(yīng)表現(xiàn)更可更強。當然，這種不良反應(yīng)發(fā)生率還是很低的，對于大部分人也是比較輕微，能夠承受的水平。張醫(yī)生提醒：好了說了這么多，把這個他達拉非夸了個遍，最后要提醒患友，他達拉非雖好，但切勿把它當成春藥來服用，請在專業(yè)醫(yī)生的指導下，這樣才能安全、有效治療疾病。2021年08月15日3809
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楊興智副主任醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 泌尿外科 大家好，這兩天賀某某的新聞是上了熱搜哈，那么我作為一個男科醫(yī)生來說，我的關(guān)注點，那肯定是里面的一個藥物了，它里面提到的一個叫海狗丸的一個藥物，這個倒是引起了我的一個興趣，那么我也是查了一下他的這個說明書里面談到了一些他的一個藥物組成啊，包括了什么，海馬呀，枸杞啊，人參啊，鹿茸啊，營養(yǎng)或阿商飄硝等，這些藥物看了一下他這個藥物組成啊，有十多種這個藥物組成相對偏多了一些哈，但是它的主要功效來說啊，它是一個溫補腎陽，補腎陽的這樣一個藥物，那么它到底對于我們就是男科來說，有沒有治療我們所說的就是陽痿啊，早泄的這樣一個功效呢，我覺得這個要辯證來看啊，如果這個病人他屬于腎陽虧虛型的這樣一個。 患者那么我覺得這個藥物啊，他可能還是有一定效果的，那么如果這個病人是屬于腎陰虛，或者說是腎氣虛或者說臨床上我們碰到的這些患者楊這個陽痿的患者，他有很多類型哈，那么有的患者他就不適合用這個，這樣的一個藥物，比如說肝郁型的，或者說其他的一些類型血瘀型的一些患者，那么用這樣的一個藥物，它可能就娶不到一個很好的一個效果了，所以說我們在用這個藥物的時候，我提醒這種廣大的這個男同胞啊，不要這個人云亦云，或者說看到明星用2021年08月14日647
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彭御冰副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 專家簡介：彭御冰，博士、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿男科副主任醫(yī)師。曾獲得上海市泌尿外科優(yōu)秀青年醫(yī)師論文一等獎。2016年赴佐治亞州立大學進修，師從國際著名炎癥研究專家JD Li，專注于前列腺疾病的治療與研究。擅長：前列腺疾病的微創(chuàng)治療，前列腺增生鈥激光剜除術(shù)，激光汽化術(shù)等，擅長前列腺炎的診治；同時專注男性性功能障礙及尿控的診治。壓力越大，小弟弟越弱，想必很多男性都深有體會?，F(xiàn)代男性，勃起功能障礙（俗稱陽痿，英文簡稱ED）已經(jīng)成為一種常見疾病。ED在40歲以上男性人群的總體患病率約為40.2%，且呈年輕化趨勢。市面上也出現(xiàn)了各種各樣的壯陽產(chǎn)品，讓人摸不著頭腦。關(guān)于ED的誤區(qū)有很多，希望看完這篇文章，你也能少踩坑。誤區(qū)：年齡大了，自然而然就會ED，不用管它ED確實會隨著年齡而增加，特別在50歲以上。據(jù)統(tǒng)計在70歲以上平均高達60%。老年人血漿睪酮水平降低，血管阻塞性病變增多可能是主要原因。除了年齡因素，ED也與很多全身性疾病有關(guān)。比如，糖尿病患者的ED發(fā)生率較其他人高2-5倍；慢性腎功能衰竭患者由于尿毒癥的影響，出現(xiàn)睪丸萎縮及睪酮水平下降，常發(fā)生ED；抑郁、焦慮、甲狀腺等其他神經(jīng)內(nèi)分泌疾病也會導致ED，且常合并早泄、性功能障礙和精子質(zhì)量下降。對于青中年男性，ED的出現(xiàn)可能提示其他疾病的發(fā)生，應(yīng)注意及時就診，排除其他疾病可能。誤區(qū)：ED自己買偉哥吃就可以了偉哥（西地那非）最早是作為降血壓藥物開發(fā)的，它通過擴張血管而起降壓作用，是一種PDE5抑制劑。偉哥只對出現(xiàn)血管性疾病的人有效。例如：出現(xiàn)高血壓、糖尿病、心血管疾病時，血管舒張能力下降。服用偉哥后，能夠幫助身體作出反應(yīng)，擴張血管而讓陰莖勃起。但偉哥不是只針對陰莖血管起作用，而是對所有血管都起擴張作用?？赡軙霈F(xiàn)頭痛、眼花、昏暈、血壓降低、青光眼、暫時性耳聾、加重睡眠呼吸暫停等等，因血管擴張引起的副作用。另外，服用偉哥還有可能導致陰莖異常勃起，掩蓋心血管疾病。誤區(qū)：手淫會導致ED許多男性認為手淫會導致ED，實際上，自慰與性功能障礙是沒有直接關(guān)系的。只有在自慰方式不正確等情況下引起陰莖損傷，導致陰莖海綿體纖維化等個別情況下才會導致ED，部分自慰患者養(yǎng)成過快射精的習慣可能與早泄有關(guān)。另外自慰者出現(xiàn)ED，可能屬于心理性ED，而并非自慰本身的原因。誤區(qū)：禁欲可以治療ED有的患者認為是自己性交過度頻繁而引發(fā)ED，只要自己禁欲就可以康復。但臨床經(jīng)驗顯示，由于房事過度導致ED情況非常少，而大多數(shù)情況，越做的少，禁欲的時間越長，反倒越容易出現(xiàn)ED。誤區(qū)：酒能助性，提高性能力酒對性功能的影響是不利的，人喝酒以后容易出現(xiàn)雄激素的下降和雌激素上升，進而可能導致ED的發(fā)生。再者，酒精讓人的控制力變差，往往為因精神心理狀態(tài)不良造成的勃起異常。所以酒能助性的觀念是錯誤的，包括藥酒，并不能提高陽痿的治療效果，甚至越喝越陽痿。誤區(qū)：晨勃減少或消失就是ED有些患者發(fā)現(xiàn)自己以前在晨起時，陰莖會很快勃起并很堅硬（晨勃），但現(xiàn)在差了不少，因此認為自己得了ED。確實，晨勃能在一定程度上表現(xiàn)出性功能的狀況，可被作為性功能是否正常的一個參考指標。但是，這種勃起狀況并不規(guī)律，會隨一個人的體質(zhì)、思想、情緒、外界環(huán)境等變化，時好時壞，并沒有“正?！钡臉藴?，不能作為判斷ED的指標。事實上，男性在疾病或疲勞期間，晨勃現(xiàn)象可能消失，而在身體狀況良好時即會自行恢復。誤區(qū)：不吃藥，食補就能治好ED食補和保健品對ED有一定的輔助改善作用，但不能根治ED。長期小劑量、按療程應(yīng)用西藥、部分患者可治愈，不吃藥則病情可能加重。誤區(qū)：藥量不夠，吃一次藥無效就認為治療失敗有的患者發(fā)現(xiàn)吃了偉哥等藥物依舊無法順利勃起。事實上，偉哥并不會增加性欲，患者吃藥后，還需要適當?shù)男源碳?，才能使陰莖充分勃起。有的患者已經(jīng)患病好多年，吃了半片偉哥，發(fā)現(xiàn)沒有效果，就認為是藥效不行或是藥量不夠。其實，這是由于患者多年無法勃起導致了陰莖萎縮，要再次勃起需要一個過程，要慢慢調(diào)養(yǎng)，要多吃幾次才會見效，不是一次吃藥可以見效的。2021年08月13日2688
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錢小強主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 真空負吸裝置包括真空管、負吸吸引器、壓力收縮環(huán)三個主體部件，該裝置通過機械性負壓抬高陰莖海綿體血流而誘發(fā)陰莖勃起，一個壓力收縮環(huán)環(huán)扎在陰莖的根部，通過阻斷海綿體靜脈來延長勃起維持的時間。真空負壓裝置治療勃起功能障礙目前作為二線療法，對輕中度功能障礙患者可能有效，對部分重度患者可能療效欠佳。此外，外傷或手術(shù)引起的勃起功能障礙患者，可以作為康復治療的輔助手段。隨著國內(nèi)外研究的深入，發(fā)現(xiàn)長期規(guī)律應(yīng)用可以改善陰莖血流，并提高海綿體內(nèi)NO水平，進而改善海綿體血管功能。此外，負壓裝置可改善前列腺癌術(shù)后陰莖長度，防止術(shù)后陰莖萎縮。但其缺點也不容忽視，主要包括皮下淤血、紫斑，陰莖溫度降低、射精障礙及操作麻煩等。2021年08月11日2234
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2021年08月05日6596
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