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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 陰莖勃起功能障礙(erectiledysfunction，ED)的患者中，約一半以上均存在血管性因素，而靜脈型ED(venouserectiledysfunction，VED)更是占約70%以上，其多為繼發(fā)陰莖海綿體靜脈閉塞功能不全引起。靜脈性勃起功能障礙是有多種病理生理過程導致靜脈閉合機制失效所致，如靜脈通道過大、白膜蛻變或外傷、海綿體平滑肌功能異常及異常靜脈通道等。許多患有靜脈性ED（陽痿）的男性朋友，都抱有一個相似的信念，靜脈性ED可以治愈，就算是藥物不能治愈，那么做手術肯定可以治愈。幾乎所有的“萎男”都想成為偉男，但是現(xiàn)實往往事與愿違，目前研究來看，大多數(shù)ED并不能徹底治愈，正所謂理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感。靜脈性ED的治療分為三個階段，一線治療包括改變生活方式、心理治療和藥物治療。對療效不佳的患者則選擇二線治療，包括ICI、物理治療等，而那些中重度靜脈漏的患者可以選擇三線治療，包括手術治療和血管內治療等。常規(guī)外科手術治療遠期有效率僅35%。特別是血管內治療方案最近越來越受歡迎。我們概述了由靜脈滲漏引起的勃起功能障礙的診斷,陰莖背深靜脈手術或栓塞治療，包括通過系統(tǒng)分析得出的研究結果。一．靜脈漏性ED定義￠?1979年wagner首先提出異常的靜脈回流是靜脈性陽萎的病因之一?！?1981年，Wespes等首次將海綿體灌注造影用于臨床，提高了對靜脈性ED的認識。當動脈血持續(xù)灌注進入海綿體陰莖充分勃起時，由于有包圍海綿體外的堅硬白膜，海綿體竇是一個相對封閉的空間，白膜下的小靜脈受壓閉合，導致海綿體竇內的血液流出較少，甚至停止血液外流，這種靜脈閉塞機制是陰莖勃起的基本保障。當這種靜脈閉塞機制因為各種原因出現(xiàn)障礙時，海綿體竇內的血液始終無法達到足夠充盈，從而導致ED，這稱為靜脈漏性ED。簡單的說就是陰莖勃起硬度不佳或勃起后很快疲軟。因此可以說，陰莖動脈灌注是陰莖勃起的動力，陰莖靜脈閉塞提供陰莖勃起的助力。陰莖靜脈閉塞功能的正常發(fā)揮需要三方面支持：①充足的動脈血流入海綿體，②海綿體平滑肌正常舒張，③正常的白膜功能。靜脈漏性ED其實是一個“真實的謊言”：ED是真實的，“謊言”是靜脈漏性ED并不全是靜脈的錯。上述任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生功能異常，靜脈閉合機制將無法啟動，大量的血液將從未關閉的靜脈漏出陰莖外。靜脈漏性ED實際上是靜脈閉塞的機制障礙。二．靜脈性ED的診斷靜脈性ED的診斷主要靠體格檢查、問卷調查、實驗室一般檢測和特殊的設備檢測。對患者詳細而準確的病史采集在靜脈性ED的診斷和評估中具有非常重要的初篩作用。IIEF-5評分和對患者的精神心理評估和量表評估則可以對患者勃起功能障礙的類型和程度進行初步的診斷。1．陰莖勃起功能檢測（NPTR）是鑒別心理性和器質性ED的方法之一；Rigiscan檢查能連續(xù)記錄陰莖的勃起情況，是目前國際上公認的既能客觀測定陰莖膨脹度又能反映陰莖硬度的無創(chuàng)檢查。目前NPTR檢查（Rigiscan）的正常參考標準為：超過8h的記錄（睡眠）時間中出現(xiàn)超過3次以上（一般為3-6次）的勃起事件，勃起時陰莖頭周徑增加大于等于3cm，陰莖體增加大于等于2cm，勃起硬度超過70%的時間總共大于10min。然而，當前在大部分文獻采用的是“單次勃起硬度超過60%的時間大于等于10min”這個標準來鑒別ED。NPTR檢查一般應監(jiān)測兩個晚上以上。2．陰莖彩色多普勒超聲檢查（CDDU）是診斷血管性勃起功能障礙的可信度高、侵襲性小且重復性好的陰莖血流檢查。評價陰莖內血管功能的常用參數(shù)有：海綿體動脈直徑、收縮期峰值流速（PSV），舒張末期流速（EDV）和阻力指數(shù)（RI）。一般認為，注射血管活性藥物后陰莖海綿體動脈直徑＞0.7mm或增大75%以上，PSV大于等于30cm/s，EDV＜5cm/s，RI大于等于0.8為正常。PSV＜30cm，提示動脈供血不足；edv=““＞5cm/s，RI＜0.8，提示陰莖靜脈閉塞功能不全。與DICC相比較，超聲多普勒檢查對于血管性ED具有簡單，易操作，價格易接受等優(yōu)勢，為血管性ED第一線檢查方法，可篩選出靜脈關閉機制異常的患者。但它依然存在以下不足：①檢查者會因嚴重的心理及環(huán)境因素而出現(xiàn)假陰性。②對于VED的診斷僅能起到篩選的作用，無法作為很好的診斷。③特別對于收縮期最大流速減低的患者，其舒張期最小流速如異常的話，其并不能作為判斷靜脈異常的依據(jù)。3.海綿體CT三維重建①檢查時間短，攝片次數(shù)少，減輕經(jīng)濟負擔②三維重建圖像清晰，分辨率高，可顯示部分靜脈漏的部位、勃起后有無側彎畸形、海綿體充盈缺損等③不能動態(tài)顯示，不能測壓55歲男性，因靜脈閉塞性疾病導致勃起功能障礙?；颊邔de-5抑制劑無反應。(A)增強CT海綿體造影（冠狀面最大強度投影）顯示雙側靜脈滲漏通過陰部靜脈（箭頭）流入髂腹下靜脈（三角形）。(B，C)增強CT海綿體造影(冠狀(B)和矢狀(C)的體積渲染)顯示雙側靜脈滲漏通過陰部靜脈（箭頭）排入靜脈（三角形）。4.陰莖海綿體測壓及造影（DICC）DICC對于靜脈型ED有很好的診斷價值；DICC可以指導靜脈型ED的臨床分類,為下一步治療提供幫助。被認為是診斷靜脈性ED金標準，能為靜脈性ED的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)。DICC是一種有創(chuàng)傷的診斷方法，主要適用于男性勃起功能障礙的病因診斷，以及陰莖手術前的手術指征及效果的評估，比如陰莖動靜脈瘺手術、陰莖假體植入術等。男性勃起功能障礙的診斷先選擇無創(chuàng)傷的檢查，比如性激素檢測、夜間勃起試驗、視聽性刺激試驗、血管多普勒超聲等等，但有時這些檢查方法仍然不能明確病因，這時就可以選擇陰莖海綿體造影術，用這個方法可以判斷靜脈漏的有無，還可以依此對疾病進行分類，并且對于擬手術治療的患者，提供定位的幫助。DICC優(yōu)勢在于將海綿體測壓與造影同步進行，這使DICC的檢查過程具有標準化的可執(zhí)行性，通過此類檢查可以幫助確立VED的診斷。同時可以協(xié)助臨床醫(yī)生對于彩色多普勒超聲檢查結果不確定的患者進行進一步確診。近25%的患者經(jīng)DICC檢查發(fā)現(xiàn)為無明顯靜脈漏患者，這本身就說明CDDU具有一定的假陽性，特別會受到環(huán)境和心因等因素的影響。同時也可以進一步按照嚴重程度進行分類，為以后的開展治療確立依據(jù)。陰莖海綿體測壓及造影（DICC）診斷標準：FTM：能夠維持良好不同類型之側枝循環(huán)的再建立。（3）白膜和海綿實平滑肌纖維的改變未能糾正。（4）這些手術過程有時會導致嚴重的并發(fā)癥，包括傷口感染、血腫、陰莖縮短、陰莖感覺下降，以及由于傷口疤痕收縮（15）而引起的陰莖偏移。（5）心理因素。2.陰莖背深靜脈栓塞治療血管內治療靜脈閉塞功能障礙導致勃起功能障礙，勃起功能障礙的應用是一種很有前途的方法。最近的一項薈萃分析確定了212例靜脈閉塞性疾病患者。其中，71例患者在手術暴露背深靜脈后進行血管內治療，126例經(jīng)皮治療而未經(jīng)手術暴露，13例未進一步說明。技術成功率在86%到97%之間變化;技術失敗是由于直接背深靜脈穿刺失敗或經(jīng)股骨入路無法進入前列腺周圍靜脈。在另一項研究中，引入了勃起量量表，從E0（無勃起）到E5（正常勃起）。根據(jù)該量表，82.7%的患者臨床表現(xiàn)有改善，其中30%的患者勃起正常。佩斯基西奧格魯?shù)热擞^察到68.8%的患者獲得臨床成功，這意味著勃起功能成功恢復。Rebonato等人采用多普勒研究和IIEF-6問卷進行隨訪（平均13.3個月）。在他們的研究中，72.2%的患者獲得了臨床成功。Yasumoto等人報道了所有患者的臨床成功（100%）。最近的一項meta分析發(fā)現(xiàn)，靜脈閉塞性疾病在血管內治療后的總并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%（212例患者中的11例）。其中，主要并發(fā)癥2例，次要并發(fā)癥9例。兩例有主要并發(fā)癥的患者在血管內治療期間均表現(xiàn)為有癥狀性肺栓塞。輕微并發(fā)癥包括輕度陰莖彎曲（n=2），輕度會陰疼痛數(shù)周(n=2)，無癥狀肺栓塞(n=1)，部分皮下回流N-丁基-2-氰基丙烯酸酯與疼痛(n=1)，小血腫(n=1)，由于對消毒劑過敏反應導致陰莖龜頭上皮溶解(n=1)，栓塞后咳嗽2周(n=1)。血管內治療靜脈閉塞功能障礙導致勃起功能障礙，勃起功能障礙的應用是一種很有前途的方法。血管內治療栓塞靜脈滲漏是微創(chuàng)的，可能提供一個安全的替代手術治療。需要進一步的研究來更充分地確定其在勃起功能障礙的多種原因的復雜框架中的作用。①順行陰莖背深靜脈栓塞治療Ⅰ手術暴露下順行陰莖背深靜脈栓塞方法:局麻下陰莖根部背側縱行切口1.5cm，結扎陰莖背淺靜脈，切開Buck筋膜，游離陰莖背深靜脈2cm，注意勿損傷陰莖背動脈及神經(jīng)，向近心端插入可彎曲靜脈導管至前列腺靜脈叢前，先注入造影劑觀察。硬化劑用無水乙醇及造影劑按5:1比例配置，通過監(jiān)視器觀察，以1mL/min緩慢注入10mL，間隔10min后觀察仍有靜脈漏重復注射，根據(jù)靜脈漏程度不同應用硬化劑劑量也不同,總量10~35mL（平均17.5ml），注射后10min內即顯示靜脈閉塞，結扎陰莖背深靜脈。(A)向背深靜脈注射造影劑后的靜脈造影圖;(B)在透視控制下，將氰基丙烯酸正丁酯和非離子造影劑的混合物注入背靜脈。閉塞背靜脈及側支可見;(C)栓塞后重復海綿體造影證實無靜脈滲漏Ⅱ超聲引導下順行陰莖背深靜脈栓塞方法在超聲引導下用線性探針穿刺DDV用20號針頭刺穿靜脈后，在透視引導下輕輕推進一根0.018英寸的導絲。海綿體造影。在血管擴張器誘導勃起后，使用單個注射器動力注射器向海綿體注入稀釋的造影劑。DDV、海綿狀靜脈和農(nóng)村靜脈的滲漏部位決定了前列腺周圍靜脈叢（箭頭）、雙側陰部內靜脈（星號）和左陰部外靜脈（交叉）的混濁。陰莖最終剛性的缺失與這種混濁模式有關。選擇性置管的右陰部內靜脈（星號）和引流的右胃下腔靜脈混濁（箭頭）。右側陰部內靜脈（星號）部分栓塞后的靜脈造影顯示右側陰部內靜脈、雙側陰部外靜脈（交叉）、左側陰部內靜脈（箭頭）保持通暢。前列腺周圍靜脈叢完全栓塞的最終結果（注意不透明的栓塞混合物）。造影劑證實靶血管（即前列腺周圍靜脈叢、陰部內靜脈、右陰部外靜脈）完全閉塞，并顯示部分閉塞的右陰部外靜脈有輕微的混濁（星號）。(a)用20號針穿刺靜脈后，在透視引導下輕輕推進一根0.018“的導絲；注意之前治療中傳遞的線圈（黑色箭頭）。(b)靜脈造影顯示持續(xù)雙側靜脈滲漏，盡管既往用線圈逆行栓塞（黑色箭頭）。(c)陰部內靜脈部分栓塞（氰基丙烯酸正丁酯和碘油1：1比例）后的靜脈造影顯示左側陰部內外靜脈保持部分通暢。(d)最終靜脈造影顯示前列腺周圍靜脈叢完全栓塞（注意不透明的栓塞混合物）。50歲男性，因靜脈閉塞性疾病導致勃起功能障礙。(A)增強CT海綿體造影（冠狀面最大強度投影）顯示右側靜脈經(jīng)前列腺周圍靜脈滲漏（箭頭）。(B)海綿體造影經(jīng)背深靜脈和注射造影劑顯示右側靜脈滲漏主要經(jīng)前列腺周圍靜脈進入（箭頭）。(C)使用正丁基-2-氰基丙烯酸酯與碘油混合進行前列腺周圍靜脈栓塞后（箭頭），顯示不透光的靜脈栓塞材料（箭頭）。2000年Peskircioglu等首先嘗試應用5ml組織膠、N-丁基氰基丙烯酸酯及碘油混合劑栓塞陰莖背深靜脈治療靜脈性ED，32例患者22例（68.7%）有效。Nakata等應用50%乙醇栓塞陰莖背深靜脈治療23例靜脈性ED患者，20例（87%）有效，6月后18例（78%）有效。乙醇是一種常用于靜脈曲張、腎癌及肝癌等栓塞組織粘合劑，高濃度乙醇損傷靜脈血管內皮細胞導致炎性粘連，造成永久性閉塞。由于液體乙醇可以擴散進入鋼圈等栓塞劑不能到達的微小血管，因此栓塞更為徹底。乙醇較其他栓塞劑便宜，且不需要導絲及血管導管，本方法較其他途徑栓塞法花費低廉。另外需要注意的是采用栓塞劑鋼圈、球囊及組織膠等存在近段血管栓塞的危險，應用乙醇造影劑混合后監(jiān)視下緩慢注射，可有效控制栓塞劑彌散至前列腺靜脈叢，控制栓塞劑用量以及注射速度，完全可以避免栓塞劑進入體循環(huán)造成過度栓塞。許多研究表明，常規(guī)外科手術治療靜脈性ED的成功率會逐年降低，主要原因為側枝循環(huán)建立及小靜脈的增粗，由于應用乙醇作為栓塞劑，可同時對陰莖背深靜脈網(wǎng)造成多處栓塞，包括一些小靜脈也會被栓塞，因此較外科手術有較好的遠期療效。超聲引導下經(jīng)皮選擇性導管穿刺AEVP是一種安全、微創(chuàng)的治療靜脈滲漏所致ED的替代方法。②逆行陰莖背深靜脈栓塞治療逆行途徑如經(jīng)股靜脈、頸靜脈血管栓塞技術雖克服了外科手術的缺點，但要求有熟練的導管技術，且較耗時。研究報道了經(jīng)股入路靜脈叢栓塞。經(jīng)股動脈通路時，靶血管離穿刺部位較遠，導管的可操作性降低，前列腺周圍靜脈叢的選擇性置管比較困難。Aschenbach等人報道，有2例由于使用任何導管系統(tǒng)都無法到達目標血管，該手術失敗。2023年05月26日
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楊勇主治醫(yī)師 東直門醫(yī)院 男科 勃起功能障礙中西醫(yī)結合多學科診療指南(2022版)中國中醫(yī)藥信息學會男科分會勃起功能障礙(erectiledysfunction,ED)指男性不能持續(xù)獲得或維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活,病程持續(xù)3月以上,中醫(yī)稱其為“陽痿”或“陰痿”等。本病對患者及其伴侶的生活質量有一定影響[1,2]。美國馬薩諸塞州男性老齡化研究報道年齡在40~70歲的男性ED總體患病率為52%[3]。ED的診療涉及泌尿男科(性醫(yī)學科)、心理、內分泌、心血管、中醫(yī)、針灸、臨床藥學等學科。ED機制復雜,其診治需要多學科共同參與。中國中醫(yī)藥信息學會男科分會組織相關領域專家,結合國內外研究證據(jù)制定本指南,旨在充分發(fā)揮多學科(multipledisciplinaryteams,MDT)的特色和優(yōu)勢,為ED的中西醫(yī)結合診治提供參考。一、ED分類與病因ED根據(jù)病因可分為心理性、器質性和混合性。心理性ED可能與人格特征、心理社會應激、焦慮抑郁等有關。器質性ED包括血管、神經(jīng)、內分泌及陰莖疾病等因素;混合性ED包括心理性和器質性ED。MDT建議:(1)男科(性醫(yī)學科)建議:以勃起障礙為主訴的患者,需關注其基礎疾病和用藥史等。對存在的基礎性疾病或陰莖疾病,考慮與ED發(fā)生相關時,應首先明確病因。(2)內分泌科建議:糖尿病、血脂代謝異常、性腺功能減退、高泌乳素血癥及甲狀腺功能異常等是導致ED的常見因素,可由內分泌科醫(yī)生協(xié)助鑒別。(3)心血管科建議:高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化等需重點關注。(4)心理科建議:伴緊張、焦慮或合并精神性疾病的患者應結合病史,評估心理因素對本病的影響。(5)泌尿外科建議:外科手術如根治性前列腺切除術、結直腸手術等可能影響患者的勃起功能,需術前與患者充分溝通。(6)中醫(yī)科建議:本病多因縱欲無度、情志內傷、飲食不節(jié)、勞倦體衰等,導致濕、熱、瘀、郁、虛等累及宗筋,發(fā)為本病[4-8]。二、診斷與評估(一)病史病史包括性生活情況、發(fā)病時間、病情的發(fā)展與演變、有無相關手術史、既往創(chuàng)傷史、婚姻狀態(tài)、慢性疾病史、用藥史、既往治療情況、精神心理狀況等。重點詢問勃起硬度、插入情況、維持時間(中途有無疲軟)、夜間及晨間勃起情況、射精力度、性欲、自慰以及性高潮情況。(二)評估工具推薦使用國際勃起功能指數(shù)(internationalindexoferectilefunction-5,IIEF-5)[9]和勃起硬度評分(erectionhardnessscore,EHS)[10]。(三)體格檢查一般檢查包括體型、毛發(fā)、第二性征及有無男性乳房女性化等,必要時評估泌尿生殖系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)[11,12]。專科檢查重點評估外生殖器和會陰部有無畸形、缺損、瘢痕等,包括陰莖的大小、外形、包皮有無異常,觸摸陰莖海綿體,注意有無陰莖硬結癥(peyronie‘sdisease,PD)、局部神經(jīng)反射、睪丸大小及質地、有無精索靜脈曲張等。同時需辨別患者的舌象與脈象。(四)輔助檢查1.實驗室檢查根據(jù)病史與體格檢查,可選擇性激素檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、前列腺液常規(guī)、血糖、血脂、甲狀腺功能等檢查[13]。2.特殊檢查陰莖夜間勃起硬度檢測(nocturnalpeniletumescenceandrigiditytest,NPTRT):可用于鑒別心理性ED和器質性ED[13,14,15],目前主要用于臨床鑒別心理性ED和器質性ED的儀器是Rigiscan。視聽刺激下陰莖硬度測試(audiovisualsexualstimulation,AVSS):適用于對門診患者進行快速初步評估,同時,可結合藥物治療,初步評價患者對治療的反應情況。陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(intracavern-ousinjection,ICI):可用于初步判斷血管性ED的病因[16]。陰莖彩色雙功能多普勒超聲檢查(colordopplerduplexultrasonography,CDDU):考慮血管性ED時建議行本檢查,明確是否存在陰莖器質性病變和/或血管因素[17,18]。MDT建議:①泌尿男科(性醫(yī)學科)建議:鼓勵患者與其配偶共同并全過程參與ED診治[19]。結合?？撇轶w及輔助檢查,先行辨別ED病因及是否為其他疾病繼發(fā);對于存在下尿路癥狀的中老年患者,應鑒別是否合并前列腺增生癥或前列腺炎等,必要時檢查前列腺特異性抗原(prostatespecificantigen,PSA)[20];此外,ICI一般與CDDU結合。②心血管科建議:口服降壓藥如鈣離子通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑等可能對勃起功能造成影響[21,22],若患者合并高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病,應用以上藥物時有必要評估其心血管功能。③內分泌科建議:積極排除糖尿病等代謝相關疾病,對于糖尿病性ED,建議監(jiān)測血糖,推薦每年評估性功能和測定血清睪酮水平;有必要進行BMI計算或腰圍測量評估合并癥(如代謝綜合征)[23]。④心理科建議:需全面評估患者人格特征、性伴侶關系、心理社會應激因素,伴有抑郁焦慮或其它精神心理疾病服用相關藥物者,需關注精神心理疾病相關藥物可能對勃起功能的影響。三、基本證型(一)宗筋濕熱勃起不堅,陰囊潮濕,困倦身重,口苦口粘,小便灼熱短赤,尿道口時有滴白,大便黏膩不爽,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。(二)肝郁氣滯陰莖勃起不堅,晨勃減少,勃起不佳因情志不暢而加重,小腹脹滿不適,平素急躁易怒,善太息,舌淡紅或偏暗,苔薄白,脈弦。(三)瘀血阻滯陰莖勃起無力,晨勃次數(shù)減少,小腹、會陰區(qū)偶有刺痛,或伴射精刺痛感,唇舌紫暗,脈結代或澀。(四)腦心失調陽痿不舉、舉而不堅,性欲淡漠,煩躁不安,失眠多夢,易焦慮抑郁,遺精健忘,舌尖紅,脈數(shù)或細數(shù)。(五)腎虛血瘀陰莖不舉,性欲淡漠,腰膝酸軟或酸痛,倦怠乏力,小便清長,小腹或陰囊刺痛,舌暗,邊有瘀斑,脈細澀。(六)脾腎兩虛陰莖難舉,或舉而不堅,伴頭暈,耳鳴,神疲倦怠,四肢乏力,腰膝酸軟,大便溏薄,夜尿頻多,舌淡胖,苔薄白,脈沉細或弱。(七)命門火衰陰莖痿軟不舉,伴性欲減退,腰膝酸軟,面色白,畏寒肢涼,小腹、會陰部發(fā)涼,精神不振,精液清冷,小便頻數(shù)清長,舌淡,苔薄白,脈沉細?？傊?ED病位在宗筋,其本在腎,與肝、心、脾三臟關系緊密,同時也受腦神的調節(jié)[24]。實證者,濕熱、血瘀、氣郁是主要病理因素,三者皆可阻滯氣血,致陰器不利;虛證者,因臟腑虛損、失調,陰陽盛衰失衡,致氣血生化失常,宗筋失于榮養(yǎng),因虛致痿。臨床中常兩個或兩個以上證型并見,多表現(xiàn)為實證或虛實夾雜證?？勺衽K腑辨證、六經(jīng)辨證以及“腦-心-腎-精室”軸理論體系[25,26]等進行病因病機的分析。四、治療ED治療的目標是心身同調,整體與局部同治[27]。以臨床療效和安全為導向,中西醫(yī)協(xié)同,優(yōu)勢互補,發(fā)揮中醫(yī)藥整體調節(jié)的優(yōu)勢,在MDT針對病因治療勃起障礙的同時,重視整體癥狀的改善。同時注重性伴侶在ED治療中的作用,提高夫妻雙方的性生活滿意度[28]。(一)生活方式改善和調整提倡健康的生活方式、規(guī)律的生活作息、適當?shù)捏w育鍛煉、合理的飲食結構,建議控制體重、戒煙限酒等[29,30],積極治療和控制原發(fā)疾病[31]。(二)心理治療幫助患者樹立信心,調動其主觀能動性,提高對治療的依從性,確保整個治療過程中能積極配合并落實各項治療措施;幫助患者澄清、領悟并糾正錯誤性觀念,樹立正確的自我性評價和性認知,改變既往錯誤性認知導致的不良行為模式;對于焦慮型患者,幫助人格的成長、控制預期性焦慮及操作性焦慮是打破“性交失敗-產(chǎn)生焦慮-再次性交失敗-加重焦慮癥狀”惡性循環(huán)的核心要點。對于伴預期性焦慮的ED患者,服用抗焦慮、抗抑郁藥物時,結合積極的心理暗示,有助于提高療效[32]。(三)行為治療性感集中訓練對ED患者及其配偶而言是最常用的治療操作性焦慮的行為療法;夫妻同治,積極協(xié)調夫妻關系,有必要評估性伴侶的性觀念、性態(tài)度;糾正可能長期存在的不恰當?shù)氖忠绞?告知其不良影響,停止和阻斷負性強化行為;必要時給予性交技巧知識教育,如:性交時建議采用女上位,女方掌握過程的主動性以及性交節(jié)奏的把握和技巧訓練等。MDT建議:(1)內分泌科建議:ED患者需積極控制體重及血脂、血糖[33]。(2)心理科建議:積極協(xié)調夫妻關系的同時,對服用抗抑郁、抗焦慮藥物的患者應關注其用量,減少對性功能的進一步影響[34]。(3)中醫(yī)科建議:中醫(yī)“治未病”理念應體現(xiàn)在本病診治的全過程,以“未病先防、既病防變、瘥后防復”為指導,結合自身進行養(yǎng)精神、調飲食、練形體、慎房事、適寒溫等,開展包括太極、八段錦等中醫(yī)特色運動。(四)西醫(yī)治療1.5型磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase-5inhibitor,PDE5i)PDE5i是治療ED常用而有效的口服藥物,通過松弛平滑肌、擴張血管,增加陰莖動脈血流量引起陰莖勃起,不良反應較輕。目前治療ED的PDE5i包括西地那非、他達拉非、伐地那非、阿伐那非和愛地那非等。西地那非建議起始劑量為50mg,服用后30~60分鐘有效[35],可維持12小時,進食大量脂肪餐后,療效可降低[36]。他達拉非(希愛力)是被批準用于每日一次治療ED的長效PDE5i,半衰期為17.5小時,日推薦劑量為5mg[37],按需服用時可以10mg為起始[38]。本藥不受食物影響[39],可根據(jù)患者ED的嚴重程度和治療效果進行劑量調整,重度ED可以每日10mg為起始,根據(jù)效果調整劑量。伐地那非(愛悅達)用于ED的按需治療,服用后10分鐘起效[40],建議起始用量10mg/次,根據(jù)藥效和耐受性,劑量可增加至20mg/次。阿伐那非(梟雄)是速效的高選擇性PDE5i,按需治療常用劑量有50mg、100mg和200mg。其中阿伐那非片(梟雄)的推薦劑量為100mg[41]。其具有明顯的劑量-反應關系[42,43],服用時間不拘泥于餐前和餐后。對特殊ED人群(糖尿病ED人群和前列腺切除術后的人群等),阿伐那非均有確切療效。愛地那非(愛力士)是我國自主研發(fā)的高選擇性PDE5i,是我國1.1類新藥,口服最快15分鐘起效,約1小時達到峰血藥濃度,推薦60mg/次,高脂飲食不影響藥效[44,45]。MDT建議:(1)泌尿男科(性醫(yī)學科)建議:詳細告知應用PDE5i后的風險、禁忌等,并提供能起到最佳療效的用藥指導,進行個體化施治。藥物的選擇取決于ED病因、性交頻率和患者的個人經(jīng)歷等,器質性ED需要更長的治療周期。通常情況下,PDE5i的劑量和療程應由泌尿男科(性醫(yī)學科)醫(yī)生制定。PDE5i治療不佳時:①詢問具體用藥劑量及服藥方法,對于不正確的服藥方法予以糾正,結合患者自身情況調整用量;②明確相關病因,如是否合并基礎疾病如代謝綜合征、性腺功能減退以及高泌乳素血癥等,必要時由內分泌科協(xié)同診治,對于雄激素缺乏者聯(lián)合補充睪酮;③是否存在對藥物不切實際的認識,需予以解釋說明,及時糾正錯誤認識。對于伴性心理障礙者,也可由心理科協(xié)助,配合性心理咨詢。此外,中醫(yī)藥具有整體調節(jié)的優(yōu)勢,有利于患者勃起功能的恢復,可由中醫(yī)科協(xié)助,聯(lián)合中醫(yī)藥療法。(2)心血管科建議:對于高風險因素(不穩(wěn)定型心絞痛、心功能不全失代償、難以控制的高血壓等)患者,尤其是正在服用硝酸酯類藥物的患者,應避免PDE5i的應用[46]。ED患者合并高血壓時,在控制血壓的過程中,對于降壓藥物的使用應結合心血管科建議。(3)心理科建議:ED患者合并心理障礙,需要使用精神類藥物時,應在心理科指導下應用。(4)中醫(yī)科建議:服用PDE5i出現(xiàn)不良反應時,可在辨證基礎上結合患者自身情況進行中醫(yī)藥治療使之緩解。中醫(yī)藥的協(xié)同作用還有利于減輕和緩解伴隨癥狀,提高患者的依從性。此外,服用PDE5i出現(xiàn)嚴重不良反應,或患者拒絕服用PDE5i時可單獨應用中醫(yī)藥療法,具體參考本指南中醫(yī)部分。2.睪酮補充治療:適用于睪酮水平較低或偏低的患者;睪酮水平的提高有利于增強PDE5i的療效。伴代謝性疾病的性腺功能低下者,本治療可改善體重和腰圍等[47]。3.真空勃起裝置(vacuumerectiondevices,VED):常用于口服藥物治療無效或不能耐受藥物治療的患者?？捎糜趧用}性、靜脈性、糖尿病性、前列腺癌術后、骨盆骨折尿道斷裂術后以及脊髓損傷等引起的器質性ED[48,49]。4.ICI:可用于口服藥物治療無效或不能耐受者,常用藥物有前列地爾等。5.局部/尿道內用藥(topical/intraurethralalprostadil):前列地爾可通過兩種不同劑型經(jīng)尿道給藥。一種是使用的外用藥膏,其含有的滲透性物質有利于藥物的吸收,但輕度至重度ED患者的臨床數(shù)據(jù)仍然有限[50];另一種經(jīng)尿道口給藥更有利于提高療效和增強患者信心[51]。6.低強度體外沖擊波(low-intensityshockwavetherapy,LI-SWT):可提高輕度血管性ED的IIEF評分和EHS評分[52]。但沖擊波發(fā)生器的異質性、傳遞的沖擊波類型、設置參數(shù)和治療方案均尚不明確[53]。MDT建議:(1)泌尿男科(性醫(yī)學科)建議:選擇睪酮補充治療時應注意治療禁忌證,包括前列腺癌或可疑者。應定期進行血細胞計數(shù)、肝功能、前列腺癌指標的檢測,必要時尋求內分泌科建議[54],對于有生育需求的患者,需明確告知其對生育功能的潛在影響;行ICI治療時需從小劑量開始,如不能誘發(fā)完全勃起,則可逐漸增加劑量;VED不良反應包括陰莖疼痛、皮膚瘀斑、水腫、麻木、射精延遲等,使用時應告知患者,負壓助勃時間不宜超過30分鐘[55,56]。(2)內分泌科建議:針對ED患者伴或不伴糖尿病,均應積極關注其血糖情況[57],同時患者的甲狀腺功能及垂體功能亦應得到關注,必要時患者可轉診內分泌科進行相關專科治療。7.陰莖假體手術適用于口服藥物及其他治療無效、不能接受或不能耐受已有治療方法、自愿選擇手術治療的患者[13,58]。其禁忌證包括存在未控制的全身、皮膚或尿道感染;嚴重心肺功能疾病而不能耐受麻醉;合并嚴重凝血功能障礙性疾病;糖尿病患者血糖控制不佳。MDT建議:(1)泌尿男科(性醫(yī)學科)建議:口服藥物有效,病人自愿放棄藥物治療并堅持手術治療時,經(jīng)醫(yī)師勸說無效后,結合家屬意見,也可考慮手術治療。術前需評估病人手術利弊與風險,與患者充分交流。對于ED伴尿失禁者,可選擇陰莖假體三件套聯(lián)合人工尿道括約肌三件套聯(lián)合植入的方法。(2)心理科建議:關注ED患者的心理狀態(tài),部分心理性ED患者,若存在明確的中樞病理環(huán)路異常,可通過相應的治療方案予以糾正,從而得到有效治療[59,60,61];嚴重精神心理疾病患者,應慎行假體手術。(3)內分泌科建議:嚴格控制血糖和其他代謝指標,盡量避免術后感染。(五)中醫(yī)治療1.中藥內服(1)宗筋濕熱治法:清熱利濕,通利宗筋代表方劑:四妙散(《成方便讀》)推薦中成藥:四妙丸,口服,6g/次,2次/日。(2)肝郁氣滯治法:疏肝解郁,行氣起痿代表方劑:柴胡疏肝散(《景岳全書》)推薦中成藥:疏肝益陽膠囊,口服,4粒/次,3次/日;逍遙丸,口服,小蜜丸9g/次,大蜜丸1丸/次,2次/日。(3)瘀血阻滯治法:活血化瘀,通絡助痿代表方劑:少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)推薦中成藥:少腹逐瘀丸,大蜜丸,口服,1丸/次,2~3次/日。(4)腦心失調治法:腦心同調代表方劑:天王補心丹(《校注婦人良方》)或孔圣枕中丹(《備急千金要方》)推薦中成藥:天王補心丸,大蜜丸,口服,1丸/次,2次/日。(5)腎虛血瘀治法:補腎益精,活血通絡代表方劑:補腎活血湯(《傷科大成》)、羊藿三七方[26]推薦中成藥:歸芍地黃丸,大蜜丸,口服,1丸/次,2~3次/日。(6)脾腎兩虛治法:健脾益腎,補氣壯陽代表方劑:無比山藥丸(《備急千金要方》)推薦中成藥:麒麟丸,口服,6g/次,2~3次/日;還少膠囊,口服,5粒/次,2~3次/日;蓯蓉益腎顆粒,口服,2g/次,2次/日。(7)命門火衰治法:溫腎壯陽振痿代表方劑:贊育丹(《景岳全書》)推薦中成藥:龜齡集,口服,0.6g/次,1次/日;亞寶010健陽片,口服,4片/次,2次/日;蠶茸柱天膠囊,口服,2粒/次,2次/日。2.針刺療法針刺可改善患者IIEF-5評分,治療心理性ED具有一定療效,并具有較高安全性[62]。推薦基礎選穴方案:關元、中極、百會,隨證加減:肝郁氣滯配內關、太沖;腎有不足配太溪、大赫;腦心失調配神門、四神聰;瘀血阻滯配三陰交、血海。MDT建議:(1)中醫(yī)科建議:心理性ED的口服中藥療程應以1月為起始,并進行動態(tài)調整,器質性ED患者需要更長的療程。中藥口服療效不佳時,應結合病因病機重新評估病情,提高辨證分型的準確性。在辨證論治的前提下,聯(lián)合PDE5i按需或按時服用。(2)臨床藥學科建議:淫羊藿、補骨脂等補腎藥以及柴胡、川楝子等疏肝藥臨床用量時應盡可能遵照《中國藥典》,避免過量、長期應用[63,64],必要時由臨床藥學科協(xié)助。(3)針灸科建議:心理性ED患者可應用針刺治療,療效不佳時宜與其它療法協(xié)同進行。五、小結和展望本指南旨在幫助臨床醫(yī)師對ED的多學科診斷和治療作出合理決策,臨床醫(yī)師在針對具體患者時,應充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源,并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎上,根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗,制定合理的多學科診療方案。本指南尚存在一些不完善之處,隨著ED的研究進展和MDT模式的發(fā)展,將出現(xiàn)更多、更好的治療策略,本指南將根據(jù)學科進展和臨床需要不斷更新和完善。關鍵詞勃起功能障礙;中西醫(yī)結合;指南中圖分類號R698.1;R277.5?2023年05月18日514
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姚文亮副主任醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 今日快訊：小王（化名）作為一名“資深”糖尿病患者，出現(xiàn)勃起功能障礙已有多年，院外經(jīng)PDE5i藥物（西地那非、伐地那非、他達拉非）、陰莖海綿體藥物注射等傳統(tǒng)治療均無明顯效果，反復的治療失敗，心靈的不斷打擊，讓小王苦惱不已。小王來院尋求幫助，本院陰莖海綿體彩超、造影、Rigiscan檢查提示海綿體纖維化改變，醫(yī)院根據(jù)患者病情綜合評估，給出了陰莖假體植入手術的治療建議。提到陰莖上做手術時，小王開始有些猶豫不決，經(jīng)過專家詳盡解釋，想到前期治療的無奈，最終選擇了手術。2023年4月30日，對大多數(shù)人來說是一個普通的日子，但對于小王來說，是一個非同尋常的日子，因為就在這一天，在南昌市生殖醫(yī)院（江西中醫(yī)藥大學附屬生殖醫(yī)院）實施了陰莖假體植入手術。本手術作為勃起功能障礙疾病三線治療方案，在業(yè)內已被廣泛認可。在省內僅有個案報道，本次使用的陰莖假體不同于常規(guī)陰莖假體，既往所使用假體僅具有增大功能，小王使用的假體在增大基礎上還具備增粗功能，是既往假體的“升級版”。聽著簡單，但“陰莖假體植入術”卻是目前男科領域復雜且高級別手術之一，對施術者有較高要求！該手術的成功開展標志著我院男科在?？茖２?、學科建設以及臨床手術、麻醉、護理、院感等綜合實力的進一步提升。陰莖假體植入術是治療重度勃起功能障礙（ED）患者的“救命稻草”，在醫(yī)院的大力支持下，男科團隊正在積極推進這項手術的開展，這一次的手術成功實施，可為江西省ED患者治療方案的選擇提供新的福音。?接下來，讓我們具體來詳細了解關于陰莖假體植入手術的詳解過程吧！關于陰莖假體植入術科普介紹Q/A陰莖假體植入術是什么？陰莖假體植入術就是給那些受器質性損傷患者安裝一個“假丁丁”，讓你的丁丁做到想硬就硬，其實它就是一種可以植入人體的人工器官，就跟心臟起搏器、女性隆胸硅膠假體、人工關節(jié)類似，只不過這個神器還不為大眾所知，所以陰莖假體還有一個名字，叫陰莖起搏器。陰莖假體70年代誕生于美國，經(jīng)過近幾十年的研究與開發(fā)，陰莖假體發(fā)展歷程由單件套到三件套，從非膨脹型到可膨脹型，目前在臨床上較受青睞的當屬三件套可膨脹型陰莖假體。陰莖假體植入雖然在國內聽到的比較少，但其實已有40多年的歷史了，早在1963年美國就已經(jīng)開展了，Bogoras第一個成功創(chuàng)立將肋軟骨植入皮管重建陰莖術后，隨著高科技的進步，已經(jīng)發(fā)展成為了自由控制的三件套。這項技術也在1999年進入中國，全世界已經(jīng)有超過40萬的男性因此受益。我們先來認識一下它的結構，陰莖假體有很多種類和規(guī)格，目前常用的是三件套膨脹式假體，裝置包括：陰囊內激活/失活泵的成對圓柱體和獨立的水囊。它克服了前幾代產(chǎn)品的固有缺陷，具有使用壽命長、操作簡便等優(yōu)勢。Q/A陰莖假體植入術適應癥？其他治療無效的重度勃起功能障礙患者，特別是各種原因導致的器質性勃起功能障礙，或是器質性病變、神經(jīng)損傷、血管損傷、外傷造成的截癱造成的勃起功能障礙，及對藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療或物理治療的非器質性勃起功能障礙患者。1??血管硬化性疾病，較常見的是糖尿病，高血糖會造成陰莖海綿體動脈的硬化和閉塞，導致ED；2??神經(jīng)損傷，隨著前列腺癌發(fā)病率的增高，越來越多的年輕患者接受了腫瘤根治性手術，術中有很大的概率會損傷控制陰莖勃起神經(jīng)，造成永久性ED；3??外傷，累及骨盆的外傷如車禍、工傷等由于影響了陰莖海綿體的血液供應或損傷了勃起神經(jīng)，也可導致永久性ED。由于現(xiàn)代醫(yī)學還不能從病因上逆轉海綿體動脈的硬化和修復勃起神經(jīng)的損傷，因此我們只能另辟蹊徑。目前，治療這部分永久性ED的,就是我們今天的主角陰莖假體植入術。Q/A陰莖假體植入術的手術步驟？此例手術使用的是可膨脹增粗型三件套假體，這種可膨脹性假體一共分為三部分，包括兩根空心圓柱、一個貯液囊和一個泵。首先醫(yī)生會在手術前囑咐患者把外陰部分用肥皂水徹底洗凈，尿液必須保持無菌狀態(tài)。在手術時備足需要型號的陰莖起搏器和特殊手術器械，然后進行局部麻醉或全身麻醉。假體植入手術過程比較復雜，簡單說，就是在陰莖根部或陰囊處切開一個小切口，并通過切口放置植入物。然后選擇合適尺寸的假體塞進空隙，并接上泵或其他組件，泵則置于陰囊里，水囊位于恥骨后。三者分開放置，水泵放入陰囊，儲水囊放進腹腔，圓柱體塞進陰莖里面。Q/A陰莖假體植入術后如何護理？術后康復非常關鍵，沒有經(jīng)過好的康復很容易造成陰莖紅腫、發(fā)炎等癥狀。所以，術后需要注意哪些問題呢？1??手術后可留置導尿24小時，采取頭低足高位24小時，以后每天3次，每次半小時左右。術后可有尿急，尿頻，排尿時疼痛及異物感。2??至少預防性用藥7天，藥可選用青霉素、慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等。陰囊部要置冰袋24小時以減少腫脹不適。對可脹性假體，手術后2—3周開始操縱輸液并作充液及放液訓練，并可開始恢復性生活。3??術后一天須換輔料，以避免切口處滲透干燥后形成硬痂，局部小范圍的循環(huán)。4??避免劇烈運動（如騎、跨）并注意個人清潔衛(wèi)生。5??術后2個月后開始嘗試性交，開始需用少量潤滑劑。Q/A使用操作方法是怎樣的？使用時按壓充氣泵開關，液體從儲液囊進入圓柱體。性交結束后，按捏充氣泵中的控制按鈕，圓柱體內的液體在負壓作用下迅速回流至儲液囊。正常情況下，水位于儲水囊中，膨脹體內沒有水，陰莖處于非勃起狀態(tài)。通過擠壓水泵，液體從水囊流向膨脹體，陰莖逐漸勃起，直到達到滿意的勃起程度。持續(xù)按壓釋放閥不松手，液體將從膨脹體內回到儲水囊中，陰莖恢復為非勃起狀態(tài)。Q/A陰莖假體可以使用年限多久？有風險嗎？與陰莖體植入手術相關的需要考慮較大的風險在于：陰莖假體會出現(xiàn)感染、穿孔、糜爛、陰莖頭成角畸形等。具體的使用時間很難針對每個案例進行評判，目前進口假體5年正常使用率基本在90%以上，國產(chǎn)假體正常使用率較進口假體低。Q/A陰莖假體帶來的勃起和自然勃起有區(qū)別嗎？配偶的感受呢？通過假體控制的勃起和自然勃起類似，勃起硬度往往高于自然勃起，但假體不會增加勃起后的陰莖長度，同時龜頭不會因假體膨脹而充血或變硬。假體不會改變陰莖皮膚上的感覺或男人達到性高潮的能力，也不會影響射精。根據(jù)患者的描述，性生活與以前理想狀態(tài)相比，其相似度大致在80%。配偶一般感覺不到患者曾進行人工海綿體植入，女方的感覺與真實的男性器官相同，從而獲得真實的性滿足感。如今，現(xiàn)代醫(yī)學可以通過新的術式和方法，為患者解決以前不可能解決的問題。這也為廣大重度性功能障礙患者帶來了希望與福音，讓他們能夠不再受疾病困擾而感到自卑，而重拾男性雄風！2023年05月15日1021
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2023年05月03日89
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 Q：我今年45歲，已經(jīng)結婚二十年了。過去夫妻性生活和諧，但最近發(fā)現(xiàn)常常勃不起來，或舉而不堅。上一年我體檢時查出有高脂血癥，但一直沒有理會它。請問，高脂血癥會引起“不舉”（勃起功能障礙）嗎？隨著社會的發(fā)展及都市化進程加快，我國從事腦力勞動的人員數(shù)量大幅度增加，在“少動多坐”的工作方式、越來越大的工作及生活壓力等多方面因素的綜合作用下，慢性病的患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，尤其是高血脂的患病率通常居于慢性病的首位。高脂血癥早期即可影響陰莖的內皮細胞、平滑肌細胞及支配陰莖勃起的外周神經(jīng)而使陰莖勃起功能受損，是引起男性勃起功能障礙（簡稱“ED”，中醫(yī)稱之為陽痿）的重要危險因子之一，需要引起重視。這期我重點介紹一下「高脂血癥」繼發(fā)「勃起功能障礙」的病因分析及應對策略，以下是正文部分：一、高脂血癥后男性性功能障礙發(fā)生率有多高？常規(guī)的血脂檢查包括總膽固醇（TC）、總甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。有調查對中國北京、重慶、廣州的2226名男性進行調查發(fā)現(xiàn)有123名男性血脂升高，在血脂升高的人群中ED的發(fā)生率為43.9%，遠較血脂正常人群的ED發(fā)生率27.4%高。TC/HDL比值的上升是ED的重要危險因素，比值每增加1個單位，發(fā)生ED的可能性增加0.391倍；HDL是保護因素，即隨著含量增加，發(fā)生ED的概率降低，HDL每增加1mmol/L，發(fā)生ED的可能性減少0.857倍。二、高脂血癥后ED的可能發(fā)病機制1.高脂血癥早期即可影響陰莖的內皮細胞和平滑肌細胞，使陰莖的勃起功能受損。2.高脂血癥會使陰莖供應血液的動脈發(fā)生粥樣硬化，形成粥樣斑塊及動脈管腔狹窄，從而使陰莖海綿體動脈的血流減少，以致發(fā)生ED。Azadzoi等對21只家兔應用喂養(yǎng)法建立高脂血癥的ED動物模型。對該動物模型進行解剖發(fā)現(xiàn)高脂血癥可導致不同程度的髂內、髂總動脈的動脈粥樣硬化損害,最終導致上述血管的狹窄。血管功能不全導致勃起功能障礙。A:經(jīng)陰部內動脈未閉，海綿體充血并勃起。海綿體和成對的海綿體動脈（箭頭）。IPA，陰部內動脈。B:IPA的動脈粥樣硬化性狹窄導致的動脈流入受損，導致海綿體內壓力不足和勃起功能障礙。3.高脂血癥不僅影響陰莖的血管平滑肌組織，而且可通過影響支配陰莖勃起的外周神經(jīng)，可使陰莖海綿體神經(jīng)的數(shù)量、結構和功能發(fā)生改變，從而影響勃起功能。Gholami等發(fā)現(xiàn)高脂血癥誘導ED大鼠的海綿體神經(jīng)數(shù)較對照組減少,同時發(fā)現(xiàn)在陰莖背神經(jīng)處的含神經(jīng)源性一氧化氮合酶的神經(jīng)數(shù)減少,可能與該處的神經(jīng)源性一氧化氮合酶抗體和還原型輔酶II-硫辛酰胺脫氫酶出現(xiàn)有關。4.高脂血癥ED患者在陰莖海綿體內注射10mg前列地爾后檢測雙側陰莖海綿體動脈的收縮期峰值流（PSV），發(fā)現(xiàn)PSV為（26.20±1.74）cm/s，較勃起功能正常男性的PSV＞35cm/s有較明顯的減少。提示高脂血癥誘導ED患者的陰莖動脈血流動力學有明顯下降，可導致ED的發(fā)生。三、高脂血癥導致ED的治療3.1針對高脂血癥的治療3.1.1飲食治療早已發(fā)現(xiàn)飲食因素與高脂血癥存在密切關系。目前確認飲食控制是治療高脂血癥的基石。高脂血癥者應該選食含膽固醇和飽和脂肪量較少的食物，減少長碳鏈飽和脂肪酸攝入；增加單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的攝入。建議高血脂患者增加纖維素攝入量特別是增加可溶性纖維素的攝入量，一般35g/d左右。其他營養(yǎng)素如蛋白質、維生素、礦物質、水等對血脂影響不大，攝入量應該在要求范圍之內。3.1.2藥物治療常用的降血脂的藥物有下列幾類：苯氧芳酸類、羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑、煙酸類降血脂藥、陰離子交換樹脂或膽汁酸螯合劑、普羅布考、泛硫乙胺和多不飽和脂肪酸。由高脂血癥作為唯一危險因素引起的ED患者進行藥物降脂能改善ED的勃起功能。阿托伐汀在改善ED患者勃起功能方面的機制除了通過降低過高的TC和LDL、升高HDL，以減緩動脈粥樣硬化的過程外，還可通過內皮介導的血管作用、抗血栓形成、抗增殖作用和抗炎作用來改善內皮功能，達到改善勃起功能的作用。同時，阿托伐汀還可增強內皮細胞一氧化氮合酶的活性，提高一氧化氮在血管中的舒張作用；并通過抗氧化作用抑制氧自由基對一氧化氮的分解作用來提高一氧化氮的生物活性。莫海林（原名降脂寧，靜脈靈）屬于糖胺聚糖（GAGs）類藥物，GAGs又稱為粘多糖，除了經(jīng)典的抗凝血作用以外,國內外研究顯示該類物質還具有調血脂、保護損傷血管內皮、抗平滑肌細胞增殖、抗炎癥、抗血拴等廣泛的活性功能。3.2針對ED的診斷評估與治療針對ED的治療有許多方法，如藥物治療、負壓吸引裝置、手術治療和基因治療等。在此不一一敘述，主要介紹以下兩種方法。3.2.1ED的診斷評估（1）病史：詢問受傷前后性功能變化情況，有無反射性勃起和夜間勃起功能，并填寫勃起功能障礙國際指數(shù)（IIEF-5）問卷調查表，做出評估以確定外傷和ED的相關性。（2）體格檢查：查體應結合病史，體檢應包括：一般情況、體型及第二性征、心血管系統(tǒng)疾?。òㄑ獕汉托穆实?，以及下肢血供情況，如足背動脈搏動等）。（3）實驗室檢查：基本實驗室檢查為必須檢查項目，如血、尿、前列腺液常規(guī)，血糖、血脂和肝腎功能。內分泌檢查項目包括激素5項、糖耐量檢測、甲狀腺功能測定及腎上腺功能測定等。（4）神經(jīng)學檢查（神經(jīng)電生理檢查）：除常規(guī)的神經(jīng)學檢查外，特殊檢查包括：①陰莖感覺閾生物值測定（penilebiothesiometry）：可評價體神經(jīng)傳人路徑的損害，對ED的診斷具有重要參考意義；②陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotentialofthedorsalnerveofpenis，DNSEP）：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運動傳導束的功能狀態(tài)提供客觀依據(jù)；③球海綿體反射潛伏期測定（bulbocavernosusreflexlateney，BCR-LT）：可問接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經(jīng)的體感誘發(fā)電位或兩者配合，可進一步明確勃起功能障礙的病因。（5）陰莖勃起功能檢查（如AVSS、NPTR）：應用陰莖硬度測試儀（RigiscanPlus或NEVA等）進行NⅣ或AVS下陰莖勃起功能的監(jiān)測，可鑒別心理性或器質性ED。對于無明顯勃起反應的患者，提示神經(jīng)功能可能完全喪失；對于出現(xiàn)部分勃起反應的患者，提示神經(jīng)功能可能部分保留。聯(lián)合PDE5抑制劑的應用，可預測對PDE5抑制劑的治療效果。腦脊髓外傷的部位對陰莖的夜間勃起活動可產(chǎn)生影響。腦外傷比胸髓及以下部位的損傷對NPT影響小。（6）陰莖血液動力學檢查（如CDDU）：陰莖海綿體注射血管活性藥物（PGEl、罌粟堿、酚妥拉明等），進行彩色多普勒超聲觀察陰莖血流速度和海綿體動脈直徑，可幫助了解陰莖的血流動力學變化；檢測性刺激下實時陰莖功能檢測或檢測夜間勃起功能，可排除血管性和心理性ED。3.2.2ED的治療（1）心理咨詢和行為調整對ED患者進行性醫(yī)學教育、性心理咨詢和性行為調整十分重要。應鼓勵患者及其性伴侶向社會工作者、婚姻咨詢人員或精神病專家進行咨詢，以協(xié)調兩者之間的關系以及他們與社會之間的關系。提供性交前有關知識的咨詢內容，包括愛撫、親密性和性的表達方法；鼓勵性伴雙方進行性感集中訓練，并延長性交前奏。性咨詢的另一個很重要的組成部分，就是確保對各種治療方法具有廣泛的選擇性，向其闡明各種治療方法的利弊、安全性和有效性。（2）康復訓練生物反饋治療聯(lián)合自我會陰部肌肉鍛煉有利于性功能的維持、機體全身功能的改善和應變處理機能的改善，將使患者更加自信，并可增加對社會關系的能動性。認知、感覺、知覺缺陷的重新恢復可克服性暗示、性認知、感官刺激等理解和表達上的困難。（3）ED陰莖康復方案（重點推薦）陰莖康復治療的理念最早是對前列腺癌根治術后患者勃起功能障礙治療而提出的。外傷性ED與前列腺癌根治后ED有相似的病理生理，因此對于外傷后ED的治療同樣可以采用康復治療方案。陰莖康復方案包括口服5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）、低能量沖擊波（LI-ESWT）、真空負壓裝置（VED）等。具體如下：1）PDE5i藥物治療：PDE5i包括西地那非、他達拉非、伐地那非等，治療可以保留海綿體內的平滑肌組織，夜間勃起持續(xù)時間和幅度都逐漸延長和增大。建議給予西地那非50~100mg或他達拉非5~10mg者每晚服用，治療48周。2）LI-ESWT：對于PDE5i有反應或者無反應的ED患者均顯示出一定的療效，其作用機制可能與促進新生血管形成、修復血管內皮以及改善陰莖血流等作用有關，因此LI-ESWT有望成為從病理生理學層面改善ED患者勃起功能并恢復自然勃起的新治療途徑。3）VED：使用VED作為康復治療模式盡可能多地完成勃起，而這正是當前其他康復治療方法所不能實現(xiàn)的。四、總結（1）TC/HDL比值上升是ED的重要危險因素，而HDL是保護因素；高脂血癥導致的ED你需要的是一個完整系統(tǒng)的勃起功能評估，明確ED分型，根據(jù)評估結果選擇對應治療方法，這是安全、療效的保障；（2）陰莖勃起是一復雜的生理現(xiàn)象，涉及神經(jīng)、內分泌、脈管和陰莖局部組織等多個系統(tǒng)，任一系統(tǒng)發(fā)生病變，均可影響勃起功能。高脂血癥導致ED的機制同樣涉及多個系統(tǒng)，但盡管高脂血癥易于導致ED的發(fā)生，但只要我們重視它，積極地預防高脂血癥的發(fā)生，出現(xiàn)高脂血癥導致的ED后，積極地治療，是完全可治愈的。2023年05月01日175
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 最近很多粉絲私信我：跟女友愛愛，想要避孕，第一反應就是吃避孕藥，吃多了避孕藥對女性身體健康不好，俗話說“是藥三分毒”，既然避孕藥是藥物，那它自然會對身體產(chǎn)生不良影響。但是每次戴上套套后，我的丁丁就“泄氣”，平時明明都是硬邦邦的，一到關鍵時刻卻羞于見人，我是不是“陽痿”了？有很多男性表示“我戴套硬不起來”，很慌很尷尬！what？這是不是“陽痿”的癥狀，還是說這只是不想戴套的借口？業(yè)內有句話老話：“不怕早泄，就怕陽痿”。有種無奈是明明有億萬精兵，卻發(fā)射不出來。丁丁勃起的原理從表面看是很簡單的，當它受到性刺激時，便會有種“拔地而起”的感覺。你們知道他的奧秘嗎？01丁丁勃起的原因？實際上，丁丁勃起受到很多因素的影響，諸如心理，激素水平，外界刺激等。我們先來了解下丁丁勃起的是怎么一回事？其實是海綿體變大，而不是丁丁在勃起。當然，也可以說是丁丁里的海綿體。海綿體分兩塊，一塊叫陰莖海綿體，有一對。一個叫尿道海綿體，海綿體外面包著白膜，兩塊海綿體被丁丁筋膜聯(lián)系起來。由于熱氣騰騰的血液從身體深處流出來，通過陰莖背動脈和深動脈，從丁丁根部流進海綿體。有動脈當然還有靜脈，靜脈是為了血液流出的。想勃起，血液就必須一直呆在丁丁里，或者流入的血液必須比流出的多才行。所以，要想丁丁勃起硬氣，必須滿足：適當?shù)男源碳?；通暢的血液流向海綿體并保持住；平穩(wěn)的激素水平；正常且靈敏的性神經(jīng)傳導。02為什么有些人一戴套就軟？1）對戴套不熟悉的新手，不知道如何戴套，或者分不清正反，導致戴套過程變長，再加上新手緊張的心理，就會發(fā)生ED。2）過度手愛，習慣手愛的男人，在與伴侶同房時，可能會覺得不夠刺激，"戴套"沒意思，從而產(chǎn)生抗拒心理，導致一戴套就疲軟，根本無法興奮起來。3）性刺激不夠，勃起未充分時，就著急戴套，此時戴套不順利，容易導致分神，減少血液向丁丁的流向。4）對性刺激的反應鈍化，本身就存在勃起障礙的情況，此時戴套會減少對性刺激的感受，自然容易疲軟。5）心理上排斥戴套，是在對方的要求下才不得不戴套，或者表面上答應但內心并不喜歡戴套，潛意識覺得對方是排斥自己進入，或者對自己不信任，所以導致ED。一般來講，以上5種情況可以從外在準備上消除一些影響，比如：提前撕開套套，放在伸手能夠得著的地方；提高戴套的技巧，正確快速完成戴套動作；有足夠的硬度時再戴套，并保持一定的性刺激；還可以選擇超薄類型的套套，對外界刺激相對沒那么遲鈍。03一戴套就軟應該如何改善？第一計：熟悉戴套心理原因導致的戴套疲軟，其實很多都是不熟悉戴套的環(huán)境所致。那么，我們首先就要學會怎么正確戴套。首先，在平時自慰的時候，嘗試著給小兄弟在充分勃起后，快速戴套，然后進行愉悅，熟悉戴套的感覺，讓自己了解“穿戰(zhàn)甲”的過程，相信幾次后你應該就能學會三秒迅速戴套了。然后在實戰(zhàn)的時候，套套最好放在觸手可及的地方，避免了戴套的時間過久“小兄弟”產(chǎn)生疲軟，然后就無法接著戰(zhàn)斗了。第二計：性感集中訓練很多兄弟常常擔心一帶套就性交失敗，思想包袱大，性交時焦慮出現(xiàn)，就會影響陰莖勃起，如此會形成惡性循環(huán)，反而更加會增加“一帶套就軟”的概率。所以丁丁在這里給大家推薦一套能提高勃起功能的方法，讓你消除焦慮，樹立戰(zhàn)勝疲軟的信心。第三計：鍛煉PC肌男子的PC肌是從陰囊到肛門之間的肌肉群，它起著抬起陰莖的輔助作用。通過一定時間的PC肌訓練，可以有效的改善勃起不堅和性能力不足。只要你持久的練下去，遲早會讓她知道你是個“硬漢”！第四計：吃“偉哥”有些兄弟的確實是因為敏感度太低導致的戴套后勃起就困難了，這時候就需要外部的藥物來進行一些幫助。對于這類兄弟來說，治療勃起功能障礙的藥物還是很有效果的。丁丁在這里給大家推薦一款長效的助勃藥物：欣煒歌。它有長效36小時的藥效時間，給你超強動力！在愛情的道路上瘋狂輸出！第五計：尋求醫(yī)生的幫助當嘗試了以上的方法后，卻發(fā)現(xiàn)自己一戴套就軟的情況還是沒有改善，那丁丁建議你可以尋求醫(yī)生的幫助，了解一下自己在勃起方面有沒有相關的問題，并獲得相關的解決方案。2023年04月23日214
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劉俊副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 導讀勃起功能障礙（ED）是一種常見的性功能障礙，是指男性不能持續(xù)獲得并維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活。ED是一種對身心健康產(chǎn)生嚴重影響的慢性疾病，對患者及其伴侶的生活質量都有極大的影響；同時，ED也是機體罹患其他慢性疾?。ㄓ绕涫切难芗膊。珻VD）的一個預警信號。積極的ED診治有助于及早發(fā)現(xiàn)或者預防CVD、糖尿病等慢性疾病。為了規(guī)范ED的診治流程，為臨床醫(yī)生提供參考，中華醫(yī)學會男科學分會編寫了《勃起功能障礙診斷與治療指南》，醫(yī)脈通將其中治療與管理部分要點整理如下。ED的治療ED的病因與發(fā)病機制復雜，不僅和陰莖局部病變有關，還與各種慢性疾病密切相關。ED治療的最終目標是改善陰莖勃起功能，提高性生活滿意度和性伴侶雙方生活質量，同時延緩ED進展并防治伴發(fā)疾病的進展。ED治療在側重控制病因、降低危險因素以及對癥治療的同時，還應遵循整體健康管理、貫徹慢性病管理、身心同治和男女同治等原則?！せA治療·ED可能是全身疾病的前驅癥狀及局部表現(xiàn)，對ED患者伴發(fā)的基礎疾病、不良生活方式及精神心理因素的有效管理，尤其是基礎治療，必然有利于ED的康復。1.良好的生活方式對改善勃起功能具有重要意義。適量運動、合理膳食、良好睡眠、控制體重等可以改善血管功能和勃起功能，并可增加藥物治療效果，如5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）對勃起功能的改善。2.對于伴有明確基礎疾病的患者，應該先于ED治療或與ED同時治療，如CVD、糖尿病、高脂血癥、抑郁癥等，還要關注治療這些基礎疾病的部分降壓藥、降脂藥、抗抑郁藥可能會引起ED。3.ED患者更容易出現(xiàn)幸福感降低、自信心和自尊心下降等心理問題。對患者的性教育、咨詢、心理疏導、治療均有助于其性功能的恢復。4.應該讓ED患者理解性生活是生活質量的重要組成部分，并和其性伴侶共同面對這一問題。密切性伴侶感情(尤其是激情)是首先要關注的，適當調動患者及其伴侶對性生活的興趣，并鼓勵他們在心理或藥物等治療下適當增加性生活頻率，逐步學習性生活的技巧?！た诜幬镏委煛D口服藥物主要以PDE5i為主，口服PDE5i已成為ED治療的首選方式，并且因其使用方便、安全、有效，也易被多數(shù)患者接受。PDE5i有按需使用和規(guī)律使用兩種方式?！ば奂に匮a充治療·各種原因所致的原發(fā)性或繼發(fā)性男性性腺功能減退患者往往合并ED，對此類患者給予雄激素治療除可增強性欲，亦可改善勃起功能。對睪酮水平較低的ED患者，雄激素補充治療能改善初次對PDE5i無反應者的勃起功能，且與PDE5i合用可能有增強效應?！た寡趸瘎┖透纳莆⒀h(huán)的藥物·隨著年齡增長，以及某些代謝性疾病如糖尿病，體內多處于氧化應激狀態(tài)，造成NO減少和血管內皮素1(ET-1)增加，引起陰莖海綿體平滑肌舒張性減弱和收縮性增強，同時引起小血管的血內皮功能性和器質性的損害，從而加重ED的程度，這部分患者在單用PDE5i效果欠佳時，可考慮聯(lián)合應用抗氧化劑和改善微循環(huán)的藥物?！て渌幬铩て渌幬锶绨鋯岱?、曲唑酮等藥物有部分研究證實其對ED，但應用較少?！の锢碇委煛の锢碇委?如負壓吸引與微能量等)通常作為ED治療的輔助手段，對于單純使用口服藥物療效欠佳的患者，可選擇或聯(lián)用恰當?shù)奈锢碇委?。常用的物理治療手段包括真空勃起裝置（VED）、低強度體外沖擊波療法（LI-ESWT）、低強度脈沖超聲波（LIPUS）、電生理技術等?！り幥o海綿體注射（ICI）治療·ICI治療作為ED治療的二線方案，在患者口服藥物無效時可以考慮。常用的藥物有前列腺素E1、罌粟堿、酚妥拉明等，常采用聯(lián)合治療的方法，旨在提高療效的同時降低各藥物的不良反應。目前罌粟堿、前列腺素E1、酚妥拉明3種藥物聯(lián)合應用的有效率最高，可達92%?！そ?jīng)尿道給藥·經(jīng)尿道給予血管活性藥物主要基于減少陰莖創(chuàng)傷的考慮，目前常用藥物為前列地爾。有兩種不同給藥方法:第一種是與促進滲透作用的乳膏制成混合物，涂在尿道外口，以促進前列地爾吸收，其臨床使用數(shù)據(jù)非常有限。第二種給藥方法是將前列地爾制劑置入尿道內，30%-65.9%的患者可獲得足夠勃起進行性交?！な中g治療·手術治療是ED的三線治療方法，用于一、二線治療無效的中至重度ED患者。陰莖血管手術因遠期療效欠佳，應嚴格選擇手術適應證，并進行充分的術前溝通。在沒有禁忌證的情況下，陰莖假體手術具有良好的安全性和有效性，但仍應注意防范術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生?！ぶ嗅t(yī)治療·中醫(yī)學將該病稱為“陰痿”、“筋痿”、“陰器不用”，明末始有“陽痿”病名，一直沿用至今。中醫(yī)藥治療陽痿，強調整體觀念和辨證論治，根據(jù)不同證型，在增強勃起功能的同時，改善全身癥狀。中藥對于陽痿作用機制的現(xiàn)代研究，主要集中在調節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸、改善微循環(huán)、抗衰老、抗氧化等方面?！ぬ厥忸愋虴D的治療·指南共識對特殊類型ED如盆腔手術后ED、骨盆骨折尿道損傷（PFUI）后ED、脊髓損傷（SCI）后ED、高泌乳素血癥繼發(fā)ED、腦部疾病后ED的治療均提出了細致的治療方案，詳見原文。ED的健康管理ED的健康管理是以預防和控制ED及相關疾病的發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療負擔，提高生命質量為目的，針對個體及群體進行健康教育，提高自我管理意識和水平，并旨在調動個人、集體和社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。ED的健康管理首先需要根據(jù)患者的基本資料、生活方式、性生活狀況、精神心理狀況、建康體檢資料、疾病史等建立患者健康檔案。其次，臨床醫(yī)生需要通過收集與跟蹤反映個人身體健康狀況的各種信息，分析建立生活方式、性生活頻率、環(huán)境、遺傳、心理、血清指標、慢性疾病等危險因素與ED之間的量化關系，利用預測模型來確定參與者目前的健康狀況及ED的發(fā)展趨勢，使參與者能了解是否有發(fā)生ED及其相關慢性病的危險性。參考文獻勃起功能障礙診斷與治療指南[J].中華男科學雜志,2022,28(08):722-755.2023年04月12日598
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞華山醫(yī)院泌尿外科黃柳桓北京和睦家醫(yī)院血管外科?說起動脈性勃起功能障礙的介入治療，大家可能有點害怕，覺得一根長長的導管插入陰莖，肯定很疼。那么動脈性勃起功能障礙的介入治療到底是咋回事呢？?動脈性勃起功能障礙的介入治療是治療動脈性勃起功能障礙的“金標準”，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)治療技術，通常選擇股動脈穿刺，首選將導管送至盆腔的陰部內動脈，并注入造影劑。醫(yī)生可明確陰部內動脈情況，進而有效評價動脈性勃起功能障礙的嚴重程度和范圍，為動脈性勃起功能障礙的介入治療提供可靠依據(jù)。?一．勃起功能障礙勃起功能障礙（erectiledysfunction，ED）是最常見的一種男性性功能障礙，指陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，病程3個月以上。既往將男子“性無能”泛稱為“陽萎”。?ＥＤ是男性最常見的性功能障礙之一，ＥＤ的病理生理機制過程主要包括心理性、血管性、內分泌性、神經(jīng)性、醫(yī)源性。除了心理性因素，血管性因素在ＥＤ患者中占了很大的比率，陰莖勃起過程從本質上說就是一系列的神經(jīng)血管活動，勃起硬度取決于動脈血管的流入量和靜脈血管的流出量之間的平衡。ＥＤ是全身血管性病變的早期臨床表現(xiàn)，是心血管事件的預警信號。??二．動脈性勃起功能障礙?良好的勃起功能要求供血血管和海綿體有良好的彈性和順應性。在結構上，部分動脈性ED患者陰部-陰莖動脈粥樣硬化所致形態(tài)及結構上的改變，降低了陰莖海綿體充盈程度，導致在勃起中需要增加功能性血流時不能夠滿足這種血量需求，從而出現(xiàn)ED。?動脈性ED涉及內皮功能不全、低度的炎癥過程和雄激素不足等諸多因素互相作用的復雜過程。陰莖勃起依賴海綿體血管收縮及舒張而實現(xiàn)。動脈性ED可人為劃分為初期和晚期，初期主要為功能性改變，包括內皮功能受損、血栓形成前激活狀態(tài)，可合并海綿體平滑肌舒張功能不全；晚期發(fā)生結構性變化，主要系動脈粥樣硬化引起海綿體動脈狹窄或閉塞；功能性和結構性變化往往同時并存。?"動脈尺寸"假說有助于詮釋ED往往早于冠心病發(fā)病。動脈粥樣硬化是一種累及全身動脈的病理生理過程，同等程度的病理改變可使直徑較小的受累血管更易出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。海綿體動脈平均直徑為1～2mm，明顯小于冠狀動脈(如前降支近段平均為3～4mm)和頸動脈(平均為5～7mm)，因此相仿的斑塊負荷或狹窄程度導致的海綿體動脈缺血表現(xiàn)要早于心肌缺血和腦缺血。?即使是初期以內皮功能受損為主的階段，由于豐富的海綿體血管床擁有大面積的內皮細胞，勃起時需要血管極度擴張以增加血供、促使血液限制在海綿體竇，同樣程度的內皮功能受損對較小直徑的海綿體動脈的影響明顯大于冠狀動脈。動脈僵硬度隨增齡而增加也是ED的發(fā)病基礎。睪酮等雄激素不足可能參與了ED發(fā)病環(huán)節(jié)。?三．勃起功能障礙病患的動脈狹窄部位?陰莖的動脈流入。流入陰莖的動脈是通過雙側陰部內動脈，這是髂內動脈的延續(xù)。陰部內動脈遠端分支進入海綿體動脈和陰莖背動脈。?有研究報道450位勃起功能障礙病患中，72%的病患有至少一個或以上的動脈狹窄病灶，平均每位病患有2.7個狹窄病灶。??病灶最常位于總陰莖動脈（31%）、其次為陰部內動脈遠端（29%）、再來為背陰莖動脈（14%）及陰部內動脈近端（14%）。?除了能清楚將狹窄病灶定位外，骨盆腔斷層動脈攝影還能清楚提供血管分支狀態(tài)，對介入手術時診斷及導引導管的置入、導絲的走向操縱均大有幫助，可縮短介入手術時間。???除了完整的神經(jīng)血管、激素和結構機制外，勃起的啟動和維持不僅依賴于足夠的動脈流入，而且還取決于靜脈閉塞功能。也就是說，血液應該進入海綿體，然后擴大和壓縮發(fā)射靜脈，防止勃起過程中的靜脈滲漏。如果存在靜脈滲漏，即使有足夠的動脈流入，也可能發(fā)生足夠的勃起。??四．陰部內動脈造影歷史足夠的動脈流入陰莖對開始和維持勃起的重要性是眾所周知的，1923年由法國外科醫(yī)生ReneLeriche首次描述，他觀察到主動脈髂閉塞導致身體灌注失敗導致陽痿。血管流入陰莖是充分勃起功能所必需的，需要整流相關動脈的通暢。IPA是最長的命名的流入陰莖的動脈段，從其起源到陰莖基部的長度約為15厘米。?自從1982年Virag首次報道了陰莖海綿體注射平滑肌松弛藥物罌粟堿引起陰莖勃起以來，陰莖海綿體內注射罌粟堿已成為鑒別血管性ＥＤ與非血管性ＥＤ的有效方法。目前CDDU檢查可以提供陰莖內部血流動力學的客觀數(shù)據(jù)，是鑒別動脈性ＥＤ和靜脈性ＥＤ的有效檢查方法，是現(xiàn)階段判斷動脈性ＥＤ血流動力學異常的“金標準”。然而該檢查無法顯示陰莖動脈解剖形態(tài)學上的改變，同時無法對病變部位進行定位，因此難以為后續(xù)血管手術或其他治療提供強有力的理論依據(jù)。?IPA檢查可以實時動態(tài)觀察到陰莖動脈形態(tài)學的變化，是觀察陰莖供血動脈形態(tài)學變化的“金標準”，因此對后續(xù)可能行血管重建手術的患者有著極為重要的作用。該技術１９７８年由捷克斯洛伐克臨床與實驗醫(yī)學研究所心血管研究中心Ｍichal首創(chuàng)，截至目前為止，關于應用IPA評估ＥＤ患者陰莖供血狀況的研究共涉及618例。??五．陰部內動脈造影術(Internal?pudendal?arteriography，IPA）主要適應征：1.骨盆外傷后勃起功能障礙(ED)；2.原發(fā)性ED疑陰部動脈血管畸形；3.ED者NPT和1C1試驗反應陰性；4.彩色多普勒檢查顯示動脈供血不全并準備行血管重建手術者。?六．陰部內動脈造影如何做放射科ＤＳＡ室行造影檢查，患者平臥位，陰莖根部用橡皮筋扎住，陰莖海綿體內注射10μｇ（２ｍＬ）前列地爾注射液，約15ｍｉｎ后松開橡皮筋（此操作增加了靶血管血流，可顯著改善血管圖形質量）；常規(guī)右側股動脈穿刺，穿刺成功后，置入導絲，沿導絲將Ｆ５導管置入腹主動脈，在ＤＳＡ顯影及導絲引導下緩慢推入導管至陰部內動脈開口處，推注造影劑確認位置；囑患者平靜呼吸，平臥勿動，連接高壓注射泵推注造影劑完成造影；同樣方法完成左側造影。退出導管，股動脈穿刺點壓迫止血，囑患者平臥10ｍｉｎ，患者無任何不良反應，檢查結束，靜臥６ｈ可下床活動。??IPA檢查可在局部麻醉下操作，結合陰莖海綿體血管活性藥物應用后，陰莖動脈主干及分支血管平滑肌松弛，血管阻力降低，使造影劑能更好地充盈小血管，攝片顯示病變部位。而另一可選用的方法是在腰麻下進行操作，因麻醉阻斷了交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血管阻力降低，小血管充盈。該技術難點及要點主要為陰部內動脈及其屬支細小，因此在造影前可給予陰莖注射血管活性藥物，進而增加靶血管血流，從而改善血管圖形質量。?七．陰部內動脈造影作用選擇性陰部內動脈造影是完整反映陰莖動脈血管解剖的最佳方法，但不能評估動脈功能。只在已經(jīng)確定為動脈性ED、其他治療無效、擬行血管重建術的病人術前評估之用，可顯示供應陰莖的動脈的解剖形態(tài)學上的變化，對動脈病變部位做出定位，還能判斷陰莖動脈的血流情況，并可以指導此類患者治療方案的選擇，可作為動脈性ED診斷的金標準。???高慶強主任等報道對于臨床上遇到的11例難治性動脈性ＥＤ患者行IPA檢查，發(fā)現(xiàn)血管解剖形態(tài)學上異常者５例。在行IPA檢查前所有患者在口服ＰＤＥ５抑制劑前后門診均至少行２次CDDU檢查，CDDU檢查因具有操作簡便、可重復性、準確性高等優(yōu)點在診斷ＥＤ病因中現(xiàn)已在臨床被廣泛應用，可作為IPA檢查前的篩選。?????一例嚴重左中前降支CAD和嚴重右局灶性IPA狹窄患者的代表性血管造影。大多數(shù)IPA狹窄發(fā)生在IPA中遠端，相對局灶性，似乎易于經(jīng)皮血管重建術。?A:嚴重的左中段冠狀動脈前降支狹窄（箭頭）。B:在同一受試者中，在陰莖基部出現(xiàn)右陰部內動脈分支前，嚴重的單側右陰部內動脈（IPA）狹窄。???血管功能不全導致勃起功能障礙。A:經(jīng)陰部內動脈未閉，海綿體充血并勃起。海綿體和成對的海綿體動脈（箭頭）。IPA，陰部內動脈。B:IPA的動脈粥樣硬化性狹窄導致的動脈流入受損，導致海綿體內壓力不足和勃起功能障礙。?IPA檢查可實時動態(tài)觀察陰莖動脈解剖部位同時可以對病變部位進行定位，明確病因，為后續(xù)需要行手術或其他治療方案的制定提供了客觀依據(jù)。然而IPA為有創(chuàng)檢查、有造影劑變異性反應、受Ｘ線照射和造影劑對血管內皮短暫損害等不利因素，并且IPA檢查所需時問長、費用高。因此認為對于一般性ＥＤ患者應首選CDDU?檢查，對于難治性ＥＤ患者考慮需行陰莖動脈重建手術或其他治療的患者，可進一步行IPA檢查。?八．動脈性勃起功能障礙介入治療適應癥?①年齡＞18周歲，與性伴侶保持穩(wěn)定性關系≥6個月，或在2次獨立測試中IIEF-5評分≤21分且2次測試相差≤2分；②動脈性ED；③口服PDE5i療效不佳；④海綿體動脈前后徑和橫徑中間段≥0.3mm。?九．介入治療?陰莖供血動脈灌注不足占所有ED患者中20%～70%。介入治療包括血管腔內單純球囊擴張術和支架植入術，相比外科血管重建術更加簡便快捷，近期療效令人滿意，為ED患者提供了更多治療選擇。?十．動脈性勃起功能障礙介入治療注意事項1.陰部內動脈和陰莖動脈擴張不充分可引起假陽性判斷，陰莖海綿體高阻力也會阻礙對比劑充盈，因此通過海綿體內注射擴血管藥物幫助動脈擴張是必要的，還能減少術中導絲或導管碰觸敏感的陰部內動脈或陰莖動脈內壁引起的痙攣。但不宜使陰莖完全充血至壓迫陰莖動脈并引起動脈內徑和血流減??；因靶血管管徑較細，顯示屏上辨識難度系數(shù)較高。術前可以向陰莖海綿體注射適量血管擴張劑，增強靶血管血流，可顯著改善血管圖形質量。2.采用低滲透性對比劑能減輕患者疼痛感，利于局部麻醉下順利完成介入操作。3.造影動脈導管一定要插至陰部內動脈開口處。造影劑持續(xù)注射時間一定要達到3s以上。4.髂內動脈和陰部內動脈選擇性插管后造影觀察需調整好投照角度，從而獲得更清晰的影像助力診斷。例如造影時同側前斜35°聯(lián)合頭尾方向10°斜位投照所取影像，可與CTA檢查結果保持一致。5.盆腔內小血管數(shù)量較多，易與IPA混淆。術中可借助坐骨棘骨性標志明確IPA位置及走形。6.為降低小血管術后再狹窄率，術中應首選藥物涂層球囊或藥物洗脫支架。十一．一些實際的病例：①47歲的中年男性，勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于髂動脈閉塞導致陰莖的動脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是左側的髂總動脈狹窄閉塞的部位，而綠色箭頭所指的，本來應該是左側髂內動脈，但是我們在術前造影的時候，卻完全看不到顯影。我使用了微創(chuàng)腔內技術開通了左髂總動脈，并在這名患者的左髂總動脈的病變處植入了一枚支架，通過下圖可以看到，術后左側的髂總動脈狹窄閉塞的問題解決了（紅色箭頭所指），而左側髂內動脈顯影也變得非常好（綠色箭頭所指）。經(jīng)術后隨訪，這名患者性生活質量經(jīng)過手術后得到明顯改善。?②46歲的中年男性，勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于右側的髂總動脈閉塞導致陰莖的動脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是右側的髂總動脈閉塞的部位，而綠色箭頭所指的，是右側髂內動脈，在術前造影的時候，完全看不到右側髂內動脈的顯影。這名患者同樣是使用了微創(chuàng)腔內技術，開通了右髂總動脈，并在病變處植入了一枚支架，通過下圖可以看到，術后右側的髂總動脈通暢了（紅色箭頭所指），而右側的髂內動脈顯影也非常好（綠色箭頭所指）。復查的時候經(jīng)過評估，這名患者性生活質量得到明顯改善。??③52歲的中年男性，也是有勃起功能障礙。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于左側髂動脈閉塞導致陰莖的動脈供血不足所致。下圖中紅色箭頭所指，就是左側的髂總動脈閉塞的部位，而綠色箭頭所指的是左側髂內動脈，術前造影左側髂內動脈沒有顯影。還是使用了微創(chuàng)腔內技術開通了左髂總動脈，并在病變處植入了一枚支架。通過下面的術前術后對照圖可以看到，術后左側的髂總動脈閉塞的問題解決了（紅色箭頭所指），左側粗大的髂內動脈顯影出來了（綠色箭頭所指）。術后隨訪評估，這名患者性生活質量也在術后得到明顯改善。?④45歲的中年男性，有勃起功能障礙，愛人又年輕，對生活質量要求較高。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)他的ED情況是由于髂內動脈多發(fā)硬化狹窄導致陰莖的動脈供血不足所致。我們使用了微創(chuàng)腔內技術開通了左側髂內動脈，通過下面的術前術后對照圖可以看到，術前陰莖動脈未見顯影，術后陰莖動脈很好的顯影出來了（紅色箭頭所指），陰莖的動脈供血明顯改善。術后隨訪評估，自己和愛人都很滿意。??2023年04月05日1353
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2023年03月18日221
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李建輝主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 人家無心插柳柳成蔭，你播了種不見苗？專家問，你辛勤耕耘了嗎？門診中，許多男性會有這樣的疑問：“為什么我平時性生活沒啥問題，一到備孕的時候就不聽使喚了？”備孕，是夫妻之間的頭等大事，準媽媽緊張，準爸爸更緊張;我們知道自然妊娠有三個重要條件，男方優(yōu)質的精子、女方的良好受孕能力、和諧規(guī)律的性生活。和諧規(guī)律的性生活，在育齡夫婦備孕的道路上往往會受到事半功倍的效果?？墒强傆行┦虑椋蔀榱说缆飞系臄r路虎：準爸爸患上“排卵期ED”。排卵期ED一般屬于心因性ED，是由于緊張、壓力、焦慮等精神心理因素所導致的勃起功能障礙。其實不少備孕的夫婦也有同樣的煩惱，可采取一些措施來改善，必要時可藥物輔助。如果自行改善后效果不太理想，應該及時到正規(guī)醫(yī)院就診。一.排卵期ED原因勃起功能障礙（ED），是指陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意的性生活，俗稱陽痿?！芭怕哑贓D”是其中一種比較特殊情況。排卵期ED往往發(fā)生在性伴侶排卵期前后，因無法完成夫妻生活，錯過最佳受孕機會，影響生育。本病發(fā)生率3.1%-9.2%，且隨著年齡的增長，發(fā)病率也會逐漸增高。一項研究調查發(fā)現(xiàn)大概65.3%(2808位)的男性知道他配偶的排卵期,這其中有26.2%的男性在配偶排卵期嘗試性交時發(fā)生不同程度的勃起功能障礙，研究人員稱之為“排卵期勃起功能障礙”。而且他們還發(fā)現(xiàn)平素無ED癥狀者，當他們知道配偶的排卵期并嘗試性交時，也有高達近10%的不育患者發(fā)生性交失敗。其病因大致有以下3種：1.心理壓力男性在求子道路上都可能會存在一定程度的情緒和社會壓力，再加上配偶一個月難得一次的排卵期，在這雙重壓力和緊迫感之下，這就極有可能導致排卵期ED的發(fā)生，曾有人用“月考”來形容他每個月的性生活。要知道只有成功的完成性交才是懷孕的前提。這就需要引起廣大女性的重視，不要一味對丈夫強調排卵期何時到來、錯過今天再等一個月之類的不良語言刺激。這會增加男性的精神和心理負擔，帶著“思想包袱”去備孕，這也就很有可能導致性交失敗，甚至進一步加重并導致真正ED的發(fā)生。不過一般排卵期后，即可恢復正常。2.房勞常存在這樣的錯誤觀念，只要在排卵期內頻繁性生活，就能增加受孕機會。其實，這很容易讓男性因“房勞”出現(xiàn)ED。因為人體會存在自我保護的機制，又叫“抑制性保護”。一般規(guī)律休息后就可以自我恢復。、3.同房時間受限。一些夫妻干脆只在每個月的排卵期集中同房，平時基本禁欲，這使得男性平時有欲望也必須忍住，到了排卵期不管有沒有想法也得沖上去，于是導致了排卵期ED的發(fā)生。4.環(huán)境因素因居住環(huán)境不佳、夫妻隨性同房而影響性生活的心情，導致ED。5.不良生活習慣。性生活不規(guī)律、熬夜、久坐、身體狀況不佳等，都是勃起功能下降的高危因素。二.排卵期ED影響男性出現(xiàn)排卵期ED對性生活、生育等多個方面都有較大影響。由于害怕再次失敗，很多男性就有不敢同房、不想同房的心理，平時的夫妻生活也常會借故逃避。勃起功能有“用進廢退”的特點，時間一長，就會變得更差，夫妻的感情交流也減少，容易帶來其他家庭問題。這在備孕一年以上的夫妻中較為常見，他們需要面對生育問題和性功能不理想的雙重壓力，嚴重時可能還會出現(xiàn)焦慮、緊張、壓抑等不良情緒。勃起功能的維持需要規(guī)律的性生活作為基礎，在這個過程中，體內的生殖性腺軸會隨之分泌相關激素來促進或維持勃起，因此勃起功能越用越靈，久置不用就會越來越差。排卵期ED會使精子在體內留存的時間過長，雖數(shù)量相對較多，但老化的也明顯增多，精液成分也會發(fā)生改變。這些均不利于精子功能的發(fā)揮。三.排卵期ED的改善方法如果出現(xiàn)排卵期ED，夫妻雙方可以先采用一些調整的方式，若無效應找專科醫(yī)生診斷，規(guī)范治療。1.保持心情舒暢我們知道心理壓力是導致排卵期ED出現(xiàn)的重要因素，備孕時過于緊張，會導致自身的不自信，高齡備孕夫婦擔心眾多的妊娠風險，心理壓力也相對會更大。所以調節(jié)情緒，保持心情舒暢、合理的安排性生活很重要。備孕期生活盡量常態(tài)化，包括生活習慣、輕松心態(tài)，可聽輕音樂、和朋友外出小聚、郊游、適當閱讀等，以科學備孕；夫妻生活前，夫妻雙方都要全身心的投入，以激起充分的性興奮；夫妻生活時要盡量放松自己，減少思想顧慮，享受性愛過程。2.保持正確的同房頻率適當同房的頻率建議1周2次左右，排卵日可加碼，但要量力而行。從受孕的角度分析，同房的時間點選擇比同房次數(shù)更為重要。3.體能調節(jié)平日可堅持俯臥撐，一天4組、一組20個，還可多安排戶外運動，放松心身，推薦每天慢跑或快走1小時。4.環(huán)境調整保持良好的、不受干擾的性生活環(huán)境。每次排卵期同房會出現(xiàn)ED的患者，可嘗試安排排卵期周邊游，在酒店陌生環(huán)境下可能獲得滿意的表現(xiàn)。5.行為干預堅持提肛運動有助于緩解排卵期ED。每天不定時鍛煉一小時，可以鍛煉PC肌（愛情?。纳撇?。同房時，可通過妻子協(xié)助（體位的選擇、女方主動）或可借助視覺刺激來改善。6.藥物干預有些排卵期ED患者在醫(yī)生開藥時，往往會有孕前不能服藥的想法而對治療心存疑慮，還有有多人在愛人懷孕后還專門跑來問醫(yī)生，以前服用過的藥物會不會影響胎兒。實際上，很多治療勃起功能障礙的的中藥和中成藥，主要是調和氣血、平衡陰陽，根據(jù)不同的證型，采用疏肝、補腎、健脾等治法，同時也有改善精子質量的作用。西藥也不用擔心，臨床常用改善勃起的PDE5抑制劑，如他達拉非(希愛力)、西地那非（萬艾可）等，已經(jīng)經(jīng)過了大量的基礎和臨床研究，長期應用以來沒有發(fā)現(xiàn)生殖毒性作用。美國曾有學者研究發(fā)現(xiàn)，患者服用偉哥之后，其在精液中的濃度很低，很難對生育造成影響。自從偉哥在國內上市15年來，銷量極大，但目前為止，尚沒有任何新聞及學術文章報道因為服用偉哥而造成生育問題，包括畸形、流產(chǎn)、胎兒停止發(fā)育等，這從側面也說明服用偉哥是不影響生孩子的。同時有部分研究結果表明，偉哥能夠通過提高每次射精精液的容積和活力來提高精液的質量，并改善生育能力，提高受孕幾率。2023年03月09日140
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