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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 創(chuàng)作者：陳善聞 張高岳門診常常會遇到ED患者提問：“陳主任，我的病到底能不能被治愈，你救救我吧”。我會這樣為他答惑：“ED是可以被治療的疾病，但只有一部分病人可以被治愈。我們人體的疾病幾乎很少可以被治愈，只有少數情況比如肺炎急性發(fā)作，用抗生素就好了，但是其它的疾病做不到。慢性疾病像高血壓、糖尿病、腰椎間盤突出或者肩周炎等等，隨著年紀增長，這些退行性病變幾乎都是很難治愈的。“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always. 這是長眠在紐約東北部的撒拉納克湖畔的特魯多醫(yī)生的墓志銘，中文翻譯簡潔而富有哲理：有時治愈，常常幫助，總是安慰。這段話用來形容男科醫(yī)生治療ED的情景，再恰當不過?！币弧D的問題不僅患者在關注，我們男科醫(yī)師也在不斷研究早期沒有有效手段時，老百姓到醫(yī)院來，男科醫(yī)生也只能跟病人聊聊天，解決不了問題，對方也漸漸不來了。隨著治療手段越來越多樣和有效，泌尿外科與男科醫(yī)生逐漸在ED問題的話語權爭奪中取得勝利，ED開始被認為大多數是生理性而非心理性的。與它相關的疾病原因包括年齡增長、糖尿病等慢性病、服用了某些特定的藥物（比如抗抑郁癥藥物）、前列腺問題等等。隨之而來的是，男性性能力問題逐漸進入醫(yī)學領域，或者說，被醫(yī)學化。加拿大維多利亞大學歷史學家安格斯·麥克拉倫舉的一個例子是，在國際公認的最權威的教材之一《坎貝爾-沃爾什泌尿外科學》中，關于陽痿，1970年版只有一頁，但是到了1998年的版本，其中涉及今天所謂ED的論述有118頁，這是醫(yī)學的進步，也是我們對ED這個疾病認識的加深。二、盤點ED的幾大病因男科學界習慣吧陽痿比喻成為是冰山一角，在深海中隱藏了更多現在還看不見的問題，陽痿的出現，有其特殊的預警作用，說明患者的健康已亮起了紅燈，也被稱為“男性健康問題的交叉點”，如果沒有及時對陽痿進行有效治療、緩解，那么終有一天，這些潛伏已久的問題會全體爆發(fā)。以下我們盤點ED的常見幾大病因：2.1 血管性病因這種病因包括了心血管疾病，比如高血壓、冠狀動脈疾病、周圍血管疾病等。還有糖尿病、高血脂癥等，都會引起ED的發(fā)生。2.2 神經性病因神經出現問題，可能會阻礙勃起的神經信號，比如帕金森綜合征、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥或腦卒中等神經疾病，都會導致ED的發(fā)生，就會引起性欲減退。2.3 手術因素若是進行一些手術，比如前列腺癌手術或放療，還有骨盆或者腹膜后大手術、結直腸手術、尿道手術如尿道狹窄成形術等，這些都會對勃起功能產生影響。2.4 藥物因素包括抗高血壓藥、抗精神病藥、抗雄激素藥等，還包括用于治療良性前列腺增生、抑郁癥或前列腺癌的藥物。在這些用藥中，可咨詢醫(yī)生，遵循醫(yī)囑更換藥物，或者是調整藥物劑量。2.5 心理因素包括（1）情緒異常，如低落、緊張、恐懼等；（2）心境障礙：如焦慮、抑郁等；（3）精神疾?。喝缇穹至寻Y、迫害妄想癥等；大部分心理因素是由于男人在工作及生活中壓力過大、缺乏性知識、過于擔心性能力差、與性伴侶關系不和諧以及怕失敗所致。很多人會因此陷入惡性循環(huán)，不能解脫。2.6 創(chuàng)傷性因素包括器官折斷、骨盆外傷、尿道出現下裂或上裂等創(chuàng)傷因素，還有該部位過于短小，或者患有陰J硬結癥等，這些都需要進行積極解決。2.7 內分泌性因素如性腺功能減退、高泌乳血癥、甲狀腺功能亢進或減退、庫欣綜合征等。2.8 代謝性因素糖尿病、高血脂癥等。2.9 陰莖相關因素如陰莖硬結癥、陰莖畸形、尿道下裂以及陰莖動靜脈血管相關病變等。其中陰莖動靜脈血管疾病和全身血管性疾病關系是很密切的。三、目前的認識：有四類ED有希望治愈有四種情況的ED是有可能治愈的：早期ED、心理性ED，藥物相關性ED、創(chuàng)傷性ED。今天，我們就來分享一下“根治ED”的那些事兒，看看你是否是其中即將被治愈的一員。3.1 早期ED“勃起功能是男性健康，尤其是心血管疾病、糖尿病等慢病的風向標和晴雨表”。ED是男性健康風向標。男性陰莖遍布小血管，類似于人身體大河中的小河流，會更早地提示身體整體的健康狀況。出現ED癥狀2~3年，容易出現冠狀動脈疾病癥狀，例如高血壓；出現ED癥狀3~5年時間，容易出現心腦血管疾病癥狀，如中風、心絞痛。因此，有時候男性生殖健康不單純是功能的問題，可能是血管、神經、內分泌系統(tǒng)疾病發(fā)出的預警信號。勃起功能障礙與高血壓、冠心病、糖尿病等許多慢病有共同的危險因素（吸煙、酗酒、超重等）和共同發(fā)病機制（內皮功能障礙）。ED就是心血管和代謝性疾病的一個早期臨床表現。舉個例子，心腦血管疾病在非常早期的階段，比如在血壓剛波動的時候就處理，注意休息，適當服用降壓藥，一段時間后血壓就平穩(wěn)了，在良好的生活方式下，即使停了降壓藥還能維持正常的血壓。ED也一樣，有些非常早期的ED被發(fā)現以后，如果注意良好的生活方式，正常運動、睡眠，有一部分患者自然就恢復了，當然，勃起恢復后還要保持好這個生活方式。3.2 心理性ED槍是好槍，就是打不響—心理性ED，這是對于它最貼切的比喻！心理性勃起功能障礙，顧名思義是指同房過程中不正常的心理狀態(tài)，例如心理壓力大、不自信、欲望低下、夫妻關系緊張、心情不好、或者厭惡同房等因素而發(fā)生的陽痿。當一個男人心里有事“想不開”，陰莖的勃起往往也會受到很大影響，表現為不容易勃起，或者勃起不能持久，或者干脆無法勃起，一直“消沉”下去，這就是心理性勃起功能障礙，也叫心理性陽痿。比如說最常見的一些蜜月性ED，也是功能性的ED，或者叫心理性的ED，因為剛結婚，在蜜月期，兩個人不能好好配合，又加上緊張、勞累，所以第一次失敗了，再一次就非常緊張，心理壓力很大，心理壓力很大的情況下第二次又失敗了，最后一查生理方面都沒有問題，這種時候我們給他及時的應用PDE-5抑制劑，同時進行心理疏導，馬上獲得有效的勃起，能夠正常的完成性交，這樣一來，他的心理負擔解除了，也能正常過性生活了，沒有壓力了，整個蜜月期都能完成性交了，以后即使不用藥也恢復了，這種我們認為可以叫做治愈。如果測出是心理性ED，那么恭喜你，這是一種有可能被治愈的ED。要治愈心理性ED，患者應積極地減壓、調節(jié)心理狀態(tài)、改善夫妻關系無疑都是極為重要的。然而，對于屢戰(zhàn)屢敗的患者來說，他們渴望著一次成功的性生活，讓他們重新開始，這難道通過心理調節(jié)就能輕易做到嗎？針對性的治療干預措施：在充分的心理疏導基礎上，PDE5抑制劑（如西地那非、他達拉非、伐地那非等偉哥類藥物）有可能幫助心理性ED患者完成一次滿意的性生活，這也是他們心中所迫切需要的。在性刺激下，“偉哥”類藥物可使陰莖海綿體肌肉松弛，動脈血流入而靜脈血停止流出，即可使陰莖變硬勃起。使用“偉哥”類藥物時，可以慢慢減量，直到最后停藥，患者無須再依賴藥物，便可滿意地完成性生活。只要患者從心理的陰影中解脫出來，藥物的用量可以越來越少。有些人開玩笑地說甚至舔一舔也有效，這就是所謂的安慰劑效應。最初大家都認為偉哥這類的藥就是頂藥，也就是說，吃上管用，不吃就不行，所以有需要的時候就吃一下。這樣的吃法，治療意義不大。但是后來外國人嘗試吃四分之一片（20mg）希愛力，連續(xù)吃了三個月，停藥以后，發(fā)現勃起功能障礙就好了。所以現在給患者小劑量長期希愛力。因為有的患者來檢查之后，發(fā)現沒有什么大問題，那么可以讓患者小劑量吃一段時間，比如說，最開始的時候，在性生活前，可以一次吃一片，第一次吃如果管用，下次試試吃半片，如果還是沒有問題，再下次可以試試1/4片。如果1/4片就能起作用，那就沒事了?；颊呗鼗謴妥孕牛Y狀也就好轉了。所以，小劑量長期吃可以幫助患者建立自信，把癥狀治好，實際上是在治病。心理性ED可能被治愈，但如果心理性ED長期得不到重視和治療，長期的焦慮、緊張等精神壓力很可能會使病精加重，并朝著器質性ED的方向演化。因此，即使是心理性ED患者，也應當進行更加全面的排查，及早發(fā)現和處理可能潛伏在陽痿背后的器質性原因(如心腦血管疾病、代謝性疾病等慢性病)，從整體和系統(tǒng)的角度來重視男性健康，才能真正做到身心健康、整體健康！我的建議：心理性勃起功能障礙的治療應根據具體的病因、醫(yī)生的經驗、病人及其配偶的意愿而定。心理治療是治療中不可缺少的重要部分，包括性知識教育、心理咨詢和性為治療。此外，需要時還應配合藥物治療、陰莖海綿體注射治療、真空負壓吸引等其他治療方法。目前較為一致的觀點是：以心理治療和口服藥物治療為心理性勃起功能障礙的第一線治療，陰莖海綿體注射和真空負壓吸引為第二線治療。3.3 藥物引起的ED導致性功能障礙的藥物主要有以下幾類：（1）抑制精神性藥：酚噻嗪、氟哌啶醇、苯妥英鈉、巴比妥等，如苯妥英鈉、巴比妥可抑制中樞神經系統(tǒng)、周圍神經系統(tǒng)和平滑肌的興奮性；（2）抗胃腸痙攣類藥：阿托品、普魯苯辛等，如普魯苯辛能使女性陰道分泌物顯著減少，引起xing交困難并出現私密過程疼痛。（3）一切能成癮的藥：杜冷丁、嗎啡、可待因、強痛定等，在用藥初可能會增強xing欲，但藥癮形成后，常會出現ED現象，成癮時間越長，ED程度就越嚴重。（4）其他類：消炎痛、胃復安及某些抗癌藥、治療青光眼的藥，也會對性功能造成障礙。我的建議：上述藥物引起性功能障礙，可以一藥所致，也可能數藥所致。當然，藥物的作用因人而異，并非人人都會由服藥而造成性功能障礙。另外，藥物造成的性功能障礙并不是不可逆轉的，許多患者在停藥后，仍能恢復性功能正常。3.4 創(chuàng)傷性ED創(chuàng)傷性ED就是由于顱腦、骨盆、尿道外傷、盆腔手術等損傷了勃起相關的神經血管導致的一類特殊類型的ED，多數屬于器質性ED范疇。10％以上的機動車輛交通事故的傷者，可出現創(chuàng)傷后應激障礙。80％的創(chuàng)傷后應激障礙患者可出現性功能障礙。創(chuàng)傷后焦慮癥在藥物治療停止后，也常常出現ED癥狀。我的建議：創(chuàng)傷性ED的康復治療可使用藥物和器具。常用的藥物有PDE-5抑制劑，比如西地那非、他達拉非、伐地那非，規(guī)律服用此類藥物可以通過改善血管內皮功能，改善陰莖血供，營養(yǎng)神經來促進恢復。常用的治療器具有真空負壓裝置，可以改善陰莖血流，預防陰莖因為長時間不用而出現萎縮。還有低能量沖擊波可以激活內源性干細胞，哪里損傷修復哪里。這些康復治療對于輕中度ED有較好的效果，甚至可以治愈。三、快速康復措施3.1 低能量體外沖擊波，標本兼治「勃起功能障礙/陽痿」的新方法低能量沖擊波（Li-ESWT）促進血管新生、導致血管舒張、募集內源性干細胞、激活施旺細胞的治療機制，及非創(chuàng)傷、改善和逆轉ED病理損傷的潛能。因此該治療方式是可以用以治療陽痿，尤其是血管性（器質性）陽痿?！拘袠I(yè)研究及機構推薦】：Srini等通過對受試者進行長達1年的隨訪研究發(fā)現對于血管源ED患者，Li-ESWT治療的長期療效顯著；2020年EAU指南中明確提出“低能量沖擊波療法是目前市場上唯一可能治愈的治療方法，是大多數ED患者最希望得到的結果?！?.2 生活方式的因素改變生活方式，如減肥、戒煙、加強鍛煉。肥胖男性通過控制熱量的飲食和鍛煉顯示勃起功能顯著改善；經常鍛煉可以保護勃起功能，這對伴有慢性疾患的男性尤為重要。在一項針對35至80歲的澳大利亞男性的研究中，近三分之一的人報告說在五年內有勃起問題。這些問題在29%的男性中自發(fā)得到改善，這表明可以控制的因素，如生活方式，是ED逆轉的基本。3.3 自我鼓勵；建立積極的態(tài)度與信念減少對自己的擔心，通過自我想像把想像和積極的心理評價結合起來。比如，在上述的測評中，你懷疑以前自慰過多使你出現了問題，在訓練時，可以把夜間或晨起的勃起想像為自慰帶來的效果。通過改變“自驗式預言”，建立良性的自我評價。3.4 增強心臟健康不良的心血管健康會降低身體輸送產生勃起所需的血液的能力。在2004年發(fā)表的一項研究，研究人員對男性參與者進行了25年的跟蹤，發(fā)現心臟疾病的風險因素預示著一些男性在未來最容易患ED。許多研究已經下面四個主要的心血管風險因素與ED緊密聯系起來。避免下面這些風險因素可能有助于改善勃起功能和逆轉ED：①吸煙：戒煙，可以防止ED；②酒精：大量飲酒者更經常經歷ED；③體重：在患有ED的超重男性中，減肥有助于改善約三分之一參與者的勃起功能；④鍛煉：實際生活中，陽痿患者積極參加一些體育運動，一方面可以改善堅強狀態(tài)，增強自信心，另一方面，通過增強體質，也可增加性欲和勃起功能，特別是那些腦力勞動者，效果會更加明顯。當然，關于體育鍛煉，要選擇的項目很多，選一項自己適宜又喜歡的運動，是你的自由。受與對方共享樂趣的時光等。體育活動，特別是與健康飲食相結合時，可以改善勃起功能。3.5 提高睪丸激素 采取措施應對男性性激素--睪酮的低水平，可以改善勃起健康。要自然地提高睪丸激素水平。減減肥、減少壓力和運動是最好的方法。這些提示也可以改善心臟健康，這可能會進一步減少ED癥狀。這里有更多基于證據的方法來自然增加睪丸激素水平。3.6 良好睡眠狀態(tài)優(yōu)質的睡眠對于每一個人而言都是十分重要的，科學研究表明，健康成年人每天需要7-9小時的睡眠，才能保證第二天的良好精神狀態(tài)。缺乏安穩(wěn)的睡眠大大影響的性能力。睡眠不足這是目前年輕人遇到最多的問題，由于工作生活壓力大、悠閑娛樂占用時間多等，導致休息不足，得不到很好的休息，睡眠不足，導致夜間夜間自發(fā)性勃起的減少，自然遇到晨勃的幾率就大大小于25%了，甚至消失。研究表明，夜間呼吸中斷或睡眠呼吸暫停的男性，在夜間使用CPAP呼吸機后，他們的勃起功能得到改善。3.7 避免會陰部壓迫避免會陰部壓迫。一些研究將騎自行車與ED聯系起來，盡管還需要更多的研究來證實這種聯系。自行車座椅對骨盆區(qū)域的神經和血管造成壓力。如果是一個經?；蜷L途騎車的人，考慮購買一個專門設計的座椅，以減少對會陰部的壓力。3.8 增加性生活頻率頻繁或有規(guī)律的性生活可以提高整體表現。研究發(fā)現，每周性交少于一次的男性，每周至少發(fā)生一次ED的可能性是兩倍。3.9 健康的兩性或伴侶關系無論是否服用ED藥物，足以進行性生活的勃起取決于喚醒和欲望。親密關系中的紛爭和不滿會對性欲、喚醒以及最終的勃起功能產生負面影響。關系咨詢是一種選擇。3.10 解決心理問題焦慮、壓力和抑郁會導致ED。在一項小型研究中，31名新診斷為ED的男子要么只服用他達拉非，要么在服用他達拉非的同時，還遵循一個為期八周的壓力管理計劃。在研究結束時，參加壓力管理計劃的組別比只服用他達拉非的組別在勃起功能方面有更多的改善。3.11 掌握性知識，并且正確對待性生活，將所學運用到伴侶身上通過以上的訓練，患者已經了解了自然而然地出現的勃起及其消退，接下來要做的就是與伴侶的溝通與配合。起初的時候，可以嘗試不進行性交，先讓伴侶了解你的性反應過程，如果能嘗試一起配合進行自然而然的性感集中練習，效果可能會更好。伴侶雙方如果能了解到性的快樂與和諧的重點不在于“立即表現”，問題往往就會迎刃而解?；孟肱c自我刺激的結合；幻想提供了心理上的刺激，也可以擴大生理刺激的接受能力。訓練專家建議每天進行二三十分鐘的裸體靜躺，性幻想的同時，對身體進行輕觸式的撫摸，但不應針對生殖器，也不應用平時習慣的自慰方法，重點關注身體的反應。在撫摸效果不理想的時候，可以考慮嘗試使用潤滑劑來增進效果。3.12 給自己的幻想充電幻想是性感覺的重要來源，也往往是性欲和性反應發(fā)動的源泉。發(fā)生勃起障礙時，焦慮、恐慌、緊張等情緒會將人的注意力引到“行不行”、“會不會又失敗”上去，這些負性的情緒最終會形成一個“觸境生變”的心理一行為反應模式，從而使當事者總以失敗、挫折的心態(tài)面對性。這時如果運用幻想，將性變?yōu)橛腥?、有美感、有價值的享受和刺激，性反應則會大為改觀。想像在若干次快速和大幅度抽動后發(fā)生美好自行射精的過程，想像中應包括邀請伴侶加入，專注于自己的喚起和身體感受，如果出現焦慮則讓伴侶阻止你，而如果順利，則要求她繼續(xù)進行刺激。這種想像中的排演雖然只花費幾十秒鐘，但卻對陽痿康復很有幫助。3.13 心理疏導，擺脫對勃起的過分關注有勃起困難的患者往往在勃起反應開始的時候，就會想到勃起的可能消退，這就使得自然的性欲反應變得困難。這部分的訓練方法是在撫摸訓練的過程中，如果產生勃起就暫?；孟?，待勃起反應有消退時，再開始幻想，全過程中不停止撫摸。這樣的訓練最終使患者明白，勃起消退是正常的，自己有信心和能力在勃起消退后很快地和較容易地發(fā)動再一次的勃起。3.14 飲食調養(yǎng)多吃壯陽食物：壯陽食物主要有狗肉，羊肉，麻雀，核桃，牛鞭，羊腎等;動物內臟因為含有大量的性激素和腎上腺皮質激素，能增強精子活力，提高性欲，也屬壯陽之品;此外含鋅食物如牡頓，牛肉，雞肝，蛋，花生米，豬肉，雞肉等，含精氨酸食物如山藥，銀杏，凍豆腐，繕魚，海參，墨魚，章魚等，都有助于提高性功能。預防陽痿，早泄不必忌口，避免處處設防，增加心理負擔，同時也避免營養(yǎng)缺乏，身體虛弱。3.15 干細胞讓男性同胞重振雄風干細胞科學是目前世界生命科學中最前沿、最尖端的科學之一，干細胞移植以直接分化取代受損細胞或者旁分泌大量細胞因子的形式使治療過程簡單化?；酁樯衿妫杉毎茖W已經將人類的許多夢想轉變?yōu)楝F實。干細胞作為新興的ED治療，治愈導向，而非治療導向，有望從根本上修復ED病理損傷。下面我?guī)愀钊肓私膺@些新科技。2016年Haahr等首次進行了自體原代ADSCs 治療前列腺癌根治術后ED的一期臨床實驗，邁出了ADSCs治療ED從基礎研究到臨床轉化的第一步。Haahr 等做了向海綿體內注射自體 ADSCs 對前列腺癌根治術后 ED 的有效性和安全性的Ⅰ期臨床試驗研究。17 例經常規(guī)治療無效的前列腺癌根治術后 ED 患者參與此次試驗，經海綿體內注射自體 ADSCs6 個月后進行勃起功能評價，此試驗階段的任何不良反應均會被報道。結果發(fā)現，海綿體內注射自體 ADSCs 的耐受性好，僅在抽脂及細胞注射過程中存在一些不良反應。17例患者中的 8 例恢復了勃起功能且能完成性交。該臨床試驗證實了人陰莖海綿體內注射自體 ADSCs的安全性及自體 ADSCs 治療人前列腺癌根治術后ED 的有效性。2021年09月14日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 一.勃起功能障礙 男言之隱……陰莖持續(xù)不能達到或維持足夠的勃起以完成滿意性生活，病程3個月以上1.精神心理性2.器質性血管性 50%神經性手術及外傷內分泌疾病或長期服用藥物陰莖本身疾病幾乎所有能導致高血壓的危險因素，如吸煙、高脂血癥、肥胖等均能增加ED的發(fā)病率。隨著年齡的增加，發(fā)生的幾率也在不斷增加。二．勃起功能障礙的生理與解剖三．勃起功能障礙1.初篩：AVSS項目：視聽性刺激勃起功能檢測（AVSS）特點：AVSS是一種白天做的勃起試驗，就是讓男士在隱秘環(huán)境中在視聽刺激下通過儀器檢測陰莖的勃起狀況，從而判斷男性勃起功能狀況。檢測隨來隨做，1小時即可出檢測結果，快捷、方便、經濟、實用，適合對ED患者進行快速初篩。2.金標準：NPTR項目：夜間陰莖脹大試驗（NPTR）原理：健康男性夜間睡眠時均會出現陰莖脹大現象，是正常的生理現象，不受心理因素影響。通過儀器檢測夜間陰莖的勃起狀況，從而判斷男性勃起功能狀況。意義：NPTR是鑒別心理性和器質性ED的方法之一。 3.重點關注：CDDU項目：陰莖血流超聲檢查（CDDU）意義：CDDU是目前用于診斷血管性ED最有價值的方法之一，可直接觀察陰莖血管的病變情況，并可測定陰莖血流速度，評價陰莖的血管功能，為血管性ED的診斷提供依據?？梢杂行цb別血管性或非血管性ED、動脈性或靜脈性ED。 四．勃起功能障礙的治療（一）一線治療1.PDE5I藥片將正常勃起信號放大到血管成本低，對70%的患者有效頭痛（10-15%），依賴藥片2.真空負壓(二)二線治療1.陰莖注射立即向血管發(fā)出擴張的信號高效，15分鐘內勃起需要患者自行注射。侵入性的2.尿道給藥(三)三線治療1.陰莖植入物水泵控制的球囊植入高效，壽命長（10-15年）需要復雜的手術。侵入性的2.血管手術（四）沖擊波療法刺激血管生長唯一具有治療根本原因的療法無創(chuàng)！幾乎沒有副作用?。∥澹疀_擊波療法；讓您重振雄風！這種療法有多安全和有效？自2010年以來，針對ESWT治療ED進行了多項臨床研究。（一）什么是沖擊波沖擊波是一種具有力學特性的聲波，通過振動、高速運動等使介質極速壓縮，從而產生并聚集能量，可引起介質的壓強、溫度、密度等物理性質發(fā)生跳躍式的改變。特點：1. 瞬時躍升：10納秒 內，從零瞬間躍升，所謂“沖擊前鋒”2. 高超壓：壓力可達 150MPa (1500公斤）ESWL高能量：50-150MPaESWT低能量：5-50 MPa3. 高張力相：高負壓，-5～-25Mpa（二）沖擊波應用在醫(yī)療領域的演變1980年，德國多尼爾研發(fā)出全球首臺體外沖擊波碎石系統(tǒng)HM1, 由德國慕尼黑泌尿外科專家Chaussy教授首次成功進行體外沖擊波碎石術，這也是沖擊波第一次應用于醫(yī)學領域。1990年，沖擊波治療應用于骨科，具有促進骨質生長、抗炎、鎮(zhèn)痛的治療作用。2000年，沖擊波治療應用于心血管疾病，具有促進血管生成的效果。2010年，沖擊波用于治療血管性ED。（三）沖擊波的治療原理有治療作用的“峰值壓力”， 張力相（負壓相）是沖擊波“空化效應”的上帝之手（四）體外沖擊波療法-ESWT體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）自20世紀90年代應用于促進骨折愈合，現已在骨肌疾病、男科、疼痛科等臨床治療領域廣泛應用，被推崇為“綠色的慢性疼痛及運動損傷管理專家”、“不流血的手術刀”。該療法具有微創(chuàng)、安全、有效的特點。優(yōu)勢：體外沖擊波療法是一種物理治療，是介于保守治療和手術治療之間的一種新型治療方式非侵入式、組織損傷小、安全性高、不含興奮劑不傷及正常組織，只針對壞死細胞起作用，不留瘢痕療效確切，有循證醫(yī)學支持治療周期短、費用相對低廉無需住院，不影響正常生活（五）沖擊波的治療原理觸發(fā)細胞的自然修復機制“不破不立”1.Shockwave energy沖擊波能量2.Mechano-receptors 觸覺感應器；Growth factors細胞活化3.EGF, eNOS，Angiogenesis組織愈合且血管生成（六）低強度沖擊波的生物學效應（七）LISWT促進陰莖血管再生和舒張并修復病理損傷（八）沖擊波治療 勃起功能障礙（九）動物冠脈堵塞模型：LESWT可促進血管生成通過放置冠脈縮窄器制作慢性心肌缺血豬模型，采用體外低能量沖擊波治療，結果顯示沖擊波治療可促進血管生成，改善心肌血流供應（十）Li-ESWT促進陰莖病理損傷的修復美國UCSF分子泌尿學實驗室和北京大學第一醫(yī)院男科中心實驗室開展的動物實驗結果表明：海綿體神經纖維、血管內皮細胞、平滑肌細胞在陰莖勃起中發(fā)揮重要作用；ED大鼠模型陰莖海綿體的這些結構存在明顯的病理損傷1,2LISWT可顯著修復以上病理損傷1,2，機理是通過增加間充質干細胞(MSC)的募集與活化。（十一）低能量沖擊波可顯著改善勃起功能低能量沖擊波可在臨床上顯著改善患者的勃起功能：國際勃起功能指數(IIEF) ：平均差值4.17, p<0.0001（十二）低能量沖擊波可改善PDE5抑制劑無應答患者的治療效果開放性、縱向觀察研究，納入50名PDE5抑制劑治療無應答的ED患者患者接受低能量體外沖擊波治療，每周一次，每次約20分鐘研究結果：治療有效率為60%無不良事件報告多數患者療效可持續(xù)12個月（十三）沖擊波療法——指南推薦的ED一線治療方案2013-2020 EAU《男性性功能障礙：勃起功能障礙和早泄指南》推薦的ED一線治療方案（十四）2020年EAU指南中明確提出“低能量沖擊波療法是目前市場上 唯一可能治愈的治療方法，是大多數ED患者最希望得到的結果。”2020年EAU指南中明確提出“低能量沖擊波療法是目前市場上 唯一可能治愈的治療方法，是大多數ED患者最希望得到的結果?！保ㄊ澹㎜ESWT治療ED薈萃分析2005-2015年,包括14項一級和二級證據研究（7個RCT和7個隊列),833個病例IIEF和EHS均有顯著改善，療效持續(xù)至少3月，輕中度ED療效較好較低能量(0.09)，較短療程(＜6周)，沖擊次數較多，療效較好（十六）沖擊波治療ED 全方位解答哪些人可以用低能量沖擊波呢？ 低能量沖擊波治療有沒有副作用？ 做了沖擊波，偉哥還可以繼續(xù)服用嗎？我做了幾次沖擊波，療效卻不好，怎么辦？國內常規(guī)開展沖擊波治療嗎？1.Li-ESWT在泌尿外科臨床適用范圍血管性ED糖尿病繼發(fā)ED陰莖硬結癥（PD）慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）2.Li-ESWT 在泌尿外科臨床禁忌癥陰莖腫瘤患者前列腺腫瘤患者睪丸腫瘤患者治療部位局部腫瘤患者治療部位皮膚傷口患者治療部位感染患者3.安全性低能量沖擊波的能量僅為高強度沖擊波的13%左右，對組織基本上沒有損傷作用。安全性分析納入全部70例患者(試驗組n=46，對照組n=24)不良事件試驗組8例(17.39%)、對照組6例(25.00%)，均為輕或中度，兩組發(fā)生率無顯著差異未發(fā)生與試驗器械相關的不良事件治療部位反應（治療后1-4周內）：兩組均未發(fā)生實驗室檢查：個別異常，但均與治療無關4.雙管齊下療效更好與“偉哥”相比，低能量沖擊波治療陽痿的優(yōu)勢是顯而易見的?！皞ジ纭笔悄壳肮J的治療勃起功能障礙的藥物，但是需要每次在性生活前服用，而且只能提高單次勃起硬度，不能從病理層面逆轉，正是所謂的“治標不治本”。低能量體外沖擊波則是根據病理對癥治療，可以在相當長的時間里徹底“治愈”勃起功能障礙，增強勃起硬度。除心理因素外，各種由于陰莖海綿體發(fā)生生理性病變而引起的勃起功能障礙，都可以通過低能量體外沖擊波得以治療。因此，建議患者在治療過程中可以采用沖擊波治療為主，同時服用偉哥，進行輔助治療，雙管齊下，標本兼治，進而達到更好的治療效果。5.低能量沖擊波治療方案6.做了幾次沖擊波，療效卻不好，怎么辦？每位患者的基礎疾病不同，如果在一個完整療程后效果未 到預期，建議再次重復1個治療療程，從而更好的刺激陰莖新生血管增生，以達到理想的治療效果。如果有一定效果，但未達到理想效果怎么辦？經過一個療程治療后，患者有一定顯效；表明局部沖擊波治療后新生血管增生，但未達到理想治療階段；可在醫(yī)師指導下再次重復治療療程，將會達成較為理想的治療效果。有臨床數據表明： 對第1次治療失敗的30例患者, 進行第2次治療后, 有15例(50%)患者治療有效。 另外有Gruenwald 等報道了在第1次 LESWT 療程后部分有效或無效患者，完成第2個療程的28 名患者中, 有 25 名受益。六.低能量沖擊波治療ED案列分享；愿天下男士俱歡顏案列1Li-ESWT 治療前AVSSLi-ESWT 治療后AVSSLi-ESWT 治療前NPTRLi-ESWT 治療后NPTR 案列2 案列3案列4 案列5案列6 案列7案列8 案列9案列10案列11案列12案列13案列14案列15案列16案列17案列182021年09月09日11903
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 在醫(yī)院里骨科的同事經常會有一些會診，一些閉合性骨盆骨折男性患者術后恢復期出現勃起功能障礙（簡稱“ED”，中醫(yī)稱之為陽痿），這樣的情況在臨床中屬于很棘手的問題，同時這樣的情況并不少見，患者自身外傷恢復后，有對自身后期生活質量更高的追求。這期我重點介紹一下「骨盆骨折」繼發(fā)「勃起功能障礙」的病因分析及應對策略，以下是正文部分：一、骨盆骨折后男性性功能障礙發(fā)生率有多高？骨盆骨折大多為高能量損傷，相比四肢骨折有較高的致死率及致殘率，有研究顯示骨盆骨折的死亡率為5％~20％，致殘率為1.9％~36.6％，男性性功能障礙總體發(fā)生率為14%~72%。為什么這個發(fā)生率的范圍這么大，這還是要跟可能與骨折類型分布的差異及評價標準不一致有關，同時，影響骨盆骨折后性功能障礙的因素很多，目前有些尚無定論，我們進一步認識和分析其影響因素有助于骨科及男科醫(yī)師開展臨床診療，以下我會做重點介紹。二、骨盆骨折后ED的可能發(fā)病機制骨盆骨折繼發(fā)性功能障礙的發(fā)生機制尚不明確，至今其臨床治療效果亦尚不理想。一些研究表明骨盆骨折繼發(fā)性功能障礙與血管及神經損傷均有相關性，其發(fā)生機制主要由于骨折損傷了支配陰莖勃起相關的神經血管束所致。這方面研究真的比較少，很難做進一步的解析，這也成為了臨床中治療的阻力。三、骨盆骨折后ED的諸多相關因素3.1 與受傷年齡、致傷原因的關系據一些報道顯示，ED在18~25歲的骨盆骨折患者中更為常見，但骨盆骨折后性功能障礙與年齡的關系本身存在較大爭議，目前難以定論；交通事故傷導致骨盆骨折的發(fā)病率最高，但不同創(chuàng)傷原因導致的骨盆骨折后性功能障礙無明顯差異，這個結論得到了一些共識。3.2 與合并恥骨聯合分離的關系國內外有研究顯示，恥骨聯合分離與性功能障礙的發(fā)生呈正相關性，合并恥骨聯合分離的骨盆骨折患者ED的發(fā)生率明顯升高，且需考慮為首位危險因素。骨盆骨折時巨大的剪切力導致后尿道損傷，極易損傷沿膜部尿道兩側走行的海綿體神經血管束，引起神經傳導受損、動脈供血不足以及靜脈閉合不全，使陰莖不能達到足夠的勃起硬度。海綿體神經在坐骨直腸窩后界的坐骨小切跡進入會陰部，走行于會陰膜的前面和恥骨弓狀韌帶之間，穿過會陰橫肌到達陰莖背側。當恥骨聯合分離尿生殖膈被剪切時，海綿體神經受損風險明顯增高，因此恥骨聯合分離患者發(fā)生性功能障礙可能性更高。3.3 與骨盆骨折分型的關系AO/OTA分類：評估骨盆骨折的復雜程度。A型為穩(wěn)定型，或無移位的后環(huán)骨折；B型為部分不穩(wěn)定型，后環(huán)不完全損傷；C型為完全不穩(wěn)定型，后環(huán)完全損傷。不同骨盆骨折類型與ED有相關性，國外Draijer等描述A型骨折后性功能均未受損，但B型骨折后性功能障礙的發(fā)生率為25%，C型骨折后的性功能障礙發(fā)生率為29%。不同骨折分型與恥骨聯合分離對性功能障礙的影響可能存在交互作用，恥骨聯合分離合并B、C型骨折患者的尿道損傷率更高，因此骨盆骨折后性功能障礙與骨盆骨折分型有關系，但骨盆骨折分型并不是骨折后性功能障礙的獨立危險因素。3.4 與合并尿道損傷的關系骨盆環(huán)與泌尿道非常接近，每種類型的骨盆環(huán)骨折都有發(fā)生生殖器及尿路損傷的危險。骨盆環(huán)損傷可通過直接或間接損傷導致泌尿生殖道損傷，骨盆環(huán)周圍盆腔器官、神經及血管的密切解剖關系是泌尿生殖系統(tǒng)結構和功能損害的易感因素。后尿道損傷的長期并發(fā)癥包括尿道狹窄形成、尿失禁和勃起功能障礙，這些并發(fā)癥可能影響患者的生活質量。Sorensen等報道泌尿生殖系統(tǒng)損傷患者的性功能障礙發(fā)生率為40.5%，對于合并尿道損傷的骨盆骨折患者，骨科醫(yī)師可早期與泌尿外科醫(yī)師制定聯合治療方案。3.5 與骨折后評價時間的關系有研究顯示，骨盆骨折后3~15個月進行評估時，勃起功能障礙的發(fā)生率為60%~72%；傷后至少2年以上進行評估時，勃起功能障礙的發(fā)生率為18%~32%，骨盆骨折后部分患者性功能可自發(fā)性恢復，可能是由于神經損傷后恢復及血管損傷后側枝循環(huán)建立，骨盆骨折后性功能障礙的恢復主要在骨折后1年內，部分患者性功能恢復在骨盆骨折后2年內，骨盆骨折后性功能障礙患者中64%有不同程度的恢復。3.6 與手術入路的關系骨盆骨折切開復位內固定手術對性功能的真正影響很難評估，因為接受切開復位內固定的患者與未行手術患者相比有更嚴重的骨盆骨折，很可能因而受到混淆。三、骨盆骨折后ED的應對策略骨盆骨折后ED患者生活質量明顯下降，常伴有自身焦慮、抑郁和自尊心的下降。骨盆骨折對骨盆內血管和神經都造成不可逆性損傷，其導致的ED是勃起相關的多方面因素退化或者單一因素受損引起的。診斷主要依靠病史、體檢、神經系統(tǒng)檢查確定ED類型，實驗室檢查除外其他原因造成的ED，你需要的是一個完整系統(tǒng)的勃起功能評估，以及根據評估結果的對應治療方法。3.1 ED的診斷3.1.1 病史：詢問受傷前后性功能變化情況，有無反射性勃起和夜間勃起功能，并填寫勃起功能障礙國際指數（IIEF-5）問卷調查表，做出評估以確定外傷和ED的相關性。3.1.2 體格檢查：查體應結合病史，體檢應包括：一般情況、體型及第二性征、心血管系統(tǒng)疾?。òㄑ獕汉托穆实龋约跋轮┣闆r，如足背動脈搏動等）。3.1.3 實驗室檢查：基本實驗室檢查為必須檢查項目，如血、尿、前列腺液常規(guī)，血糖、血脂和肝腎功能。內分泌檢查項目包括激素5項、糖耐量檢測、甲狀腺功能測定及腎上腺功能測定等。3.1.4 神經學檢查（神經電生理檢查）：除常規(guī)的神經學檢查外，特殊檢查包括：①陰莖感覺閾生物值測定（penile biothesiometry）：可評價體神經傳人路徑的損害，對ED的診斷具有重要參考意義；②陰莖背神經軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential of the dorsal nerve ofpenis，DNSEP）：陰部誘發(fā)電位對ED的診斷最為重要，可為判斷脊髓運動傳導束的功能狀態(tài)提供客觀依據；③球海綿體反射潛伏期測定（bulbocavernosus reflexlateney，BCR-LT）：可問接了解反射弧的完整性。反射的潛伏期、陰莖背神經的體感誘發(fā)電位或兩者配合，可進一步明確勃起功能障礙的病因。3.1.5 陰莖勃起功能檢查（如AVSS、NPTR）：應用陰莖硬度測試儀（Rigiscan Plus或NEVA等）進行NⅣ或AVS下陰莖勃起功能的監(jiān)測，可鑒別心理性或器質性ED。對于無明顯勃起反應的患者，提示神經功能可能完全喪失；對于出現部分勃起反應的患者，提示神經功能可能部分保留。聯合PDE5抑制劑的應用，可預測對PDE5抑制劑的治療效果。腦脊髓外傷的部位對陰莖的夜間勃起活動可產生影響。腦外傷比胸髓及以下部位的損傷對NPT影響小。3.1.6 陰莖血液動力學檢查（如CDDU）：陰莖海綿體注射血管活性藥物（PGEl、罌粟堿、酚妥拉明等），進行彩色多普勒超聲觀察陰莖血流速度和海綿體動脈直徑，可幫助了解陰莖的血流動力學變化；檢測性刺激下實時陰莖功能檢測或檢測夜間勃起功能，可排除血管性和心理性ED。3.1.7 尿動力學檢查：了解膀胱功能情況，主要檢查膀胱逼尿肌功能，可提示相應神經功能受損情況，間接提示勃起功能神經功能受損。3.2 外傷性ED的治療3.2.1心理咨詢和行為調整對外傷后ED患者進行性醫(yī)學教育、性心理咨詢和性行為調整十分重要。應鼓勵患者及其性伴侶向社會工作者、婚姻咨詢人員或精神病專家進行咨詢，以協調兩者之間的關系以及他們與社會之間的關系。提供性交前有關知識的咨詢內容，包括愛撫、親密性和性的表達方法；鼓勵性伴雙方進行性感集中訓練，并延長性交前奏。性咨詢的另一個很重要的組成部分，就是確保對各種治療方法具有廣泛的選擇性，向其闡明各種治療方法的利弊、安全性和有效性。3.2.2康復訓練生物反饋治療聯合自我會陰部肌肉鍛煉有利于性功能的維持、機體全身功能的改善和應變處理機能的改善，將使患者更加自信，并可增加對社會關系的能動性。認知、感覺、知覺缺陷的重新恢復可克服性暗示、性認知、感官刺激等理解和表達上的困難。3.2.3 ED陰莖康復方案（重點推薦）陰莖康復治療的理念最早是對前列腺癌根治術后患者勃起功能障礙治療而提出的。外傷性ED與前列腺癌根治后ED有相似的病理生理，因此對于外傷后ED的治療同樣可以采用康復治療方案。陰莖康復方案包括口服5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）、低能量沖擊波（LI-ESWT）、陰莖海綿體內藥物注射（ICI）、前列腺素尿道內給藥治療、真空負壓裝置（VED）和聯合治療等。具體如下：1）PDE5i藥物治療：PDE5i包括西地那非、他達拉非、伐地那非等，治療可以保留海綿體內的平滑肌組織，夜間勃起持續(xù)時間和幅度都逐漸延長和增大。建議術后第4周時開始治療，可以給予西地那非50~100 mg或他達拉非5~10mg者每晚服用，治療48周。2）LI-ESWT：對于PDE5i有反應或者無反應的ED患者均顯示出一定的療效，其作用機制可能與促進新生血管形成、修復血管內皮以及改善陰莖血流等作用有關，因此LI-ESWT有望成為從病理生理學層面改善ED患者勃起功能并恢復自然勃起的新治療途徑。建議拔除導尿管后或術后4個月內開始治療。3）ICI：長期規(guī)律前列腺素El注射（每周3次，持續(xù)3個月以上）可減少低氧誘導的組織損傷，拔除導尿管后或術后4個月內開始治療，使6個月時恢復自主勃起功能的可能更高。4）VED：拔除導尿管后或術后4個月內開始使用可顯著改善術后陰莖短縮，有利于陰莖康復，也有利提高其他治療方法的ED改善率；該方法更要求患者積極參與康復治療過程，同時可能還需要其配偶的積極參與。使用VED作為康復治療模式盡可能多地完成勃起，而這正是當前其他康復治療方法所不能實現的。3.2.3 陰莖勃起裝置植入手術對上述治療無效的患者，可選擇陰莖勃起裝置植入術治療。陰莖勃起裝置有單件套可屈性勃起裝置和多件套可充張性勃起裝置，但植人陰莖勃起裝置后感染、糜爛等副作用發(fā)生的危險性較高，治療費用昂貴。國內研究顯示，95％以上患者可恢復滿意的性生活。3.2.4 顯微外科陰莖血管重建術對于動脈性ED患者，可選擇顯微外科血管重建手術，成功率16％～74％。但術前，必須明確患者動脈損傷情況，而靜脈閉塞功能正常，這樣才可保證手術的效果。術后并發(fā)癥包括慢性疼痛，感覺缺失，陰莖縮短和重建失敗。四、張醫(yī)生總結（1）骨盆骨折后與合并恥骨聯合分離、骨盆骨折分型、合并尿道損傷等相關，需要的是一個完整系統(tǒng)的勃起功能評估，骨盆骨折后所致ED可為神經性、血管性和混合性ED，明確ED分型，根據評估結果選擇對應治療方法，這是安全、療效的保障；（2）治療方面，LI-ESWT、ICI、VED和假體植人手術、顯微外科陰莖血管重建術由于使用不方便或有創(chuàng)傷難以被患者堅持或接受，而口服PDE5i藥物如“他達拉非”因為使用方便和副作用小而成為臨床醫(yī)生和患者最常采用的康復治療方法。在歐洲泌尿外科學會制定的ED治療指南中已明確，PDE5i藥物是治療各種原因所致ED的一線治療。一些研究報道，骨盆骨折后ED患者給予西地那非治療，其中47％的患者對PDE5i按需治療有效，而且神經性ED患者的效果好于血管性ED患者，33％的患者勃起功能恢復正常。然而，骨盆骨折后ED患者多屬于器質性ED，藥物治療對半數以上患者的效果不佳。PDE5i通過多方面的因素來改善患者的勃起功能。在患者得到充分性刺激的前提下，他達拉非使陰莖海編體和血管平滑肌細胞保持較高的 cCMP 水平，改善海綿竇的擴張功能，從而實現有效勃起完成性生活。PDE5i可以幫助患者恢復勃起功能的同時，恢復ED發(fā)生后喪失的性生理反應，降低心理因素對其勃起功能的影響，可以有效的提高患者的生活質量。Blanker等發(fā)現每天給ED患者服用他達拉非5mg，連續(xù)服用12周，實驗組和對照組比較，患者與性伴侶的關系、性自信、性自尊以及總體關系均有顯著改善。2021年08月22日1847
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 正常的性功能是人類繁衍的基礎,它不僅有賴于正常解剖的性器官,還依靠包括大腦、脊髓、神經、血管、肌肉、內分泌在內的全身各系統(tǒng)的功能協調一致、密切配合。當出現勃起問題的時候：不能勃起、勃起不堅、性生活過程中容易疲軟，有的只是受社會心理因素的影響或對性知識缺乏正確認識和理解，有的則可能存在血管、神經、代謝內分泌疾病和精神障礙等方面的原因。這可能太過于深奧難懂，我來講些容易懂的：1、男人陰莖勃起就像“一把火”當這把火旺的時候（想想自己18歲的時候）：幾乎每天從睡夢中醒來都是一柱擎天（晨勃）；白天時不時有陰莖的勃起（旺盛的性欲與內分泌激素波動）；收到一些外在的音頻、視頻、圖片刺激就能很快勃起（低的勃起閾值）；性生活射精后很快能夠二次勃起（一夜七次郎）；這時候的火勢依靠自身年輕旺盛的精力、體力維持。當一些自身及外來的不良因素包括功能性（精神、心理因素等）和器質性病變來襲，這個火勢就會大大受到影響，包括以下兩方面影響因素：（一）功能性（精神、心理等）因素（1）憂慮：人類的性反應是生而有之，就像一個人不用教育和訓練就會出汗一樣，男子不用教育就會陰莖物起，性行為是一種自然的生理心理過程，對性的問題注意越多，所引起的問題愈多，因為過多的注意妨礙了性行為的自然性，對性反應產生干擾作用。如一些青年男子未婚前或即將發(fā)生第一次性生活前就擔心自己的性功能低下或懼怕出現勃起問題，?？舍劤尚怨δ苷系K；（2）抑郁：快感缺失、憂愁、孤獨，構成了抑郁綜合征的臨床特點。約15%~20%的成年人在生活中有過抑郁，大多數（70%）性欲減退，對性不感興趣，常不能從性生活中獲得滿足，通常無性幻想和性意念。性激起的機制雖仍完整，但性感減退；（3）夫婦/伴侶關系不和諧；就不可能進行協調的性生活，反之性功能障礙又可以引起夫婦之間的不造。性錯誤認識，以我為中心，不知道相互體貼，相互協作等，這些都是引起夫婦性交不協調的原因；（4）自卑感：自感性能力較弱，身體較差，不能完成美滿的性生活；或自認為患有某種疾病，懷疑自己生殖器短小等，終日憂心忡忡，進而內生自卑，產生嚴重的精神抑制，減弱了性興奮反應；（5）思想不集中：阻礙“性感”的獲悉，性交中思想走神，對性興奮起到“滅燃”的作用，故分心亦是性交的大敵，常在性生活過程中陰莖疲軟，甚至不能完成性生活；（6）獲得性因素：性反應是天生自發(fā)的反應，而性功能抑制常是后天獲得的。性興奮的抑制，是通過偶然發(fā)生和強化兩個過程發(fā)展起來的。如在一次性交過程中偶然因某種因素（如疼痛、不適、恐懼、性伴不滿等）產生挫折，這種惡性性挫折在以后性行為中引起回憶和痕跡反應，常導致性功能障礙；（7）精神沖突；常見為利用意志和理性壓制性沖動的發(fā)出和發(fā)泄，因而精神上發(fā)生強烈沖突，導致性功能障礙。常見的因素為社會環(huán)境、道德等因素，恐懼和懼怕心理等；（8）性無知和性錯誤認識：常見的性無知和性錯誤認識表現有“性是污穢下流的”、“性盲”、性偏見和性愚味等；（9）性技巧問題：性技術措施與年齡的需求有密切關系，年輕人可不需物理刺激，老年人則需很好的性技術和適度的物理刺激和精神刺激，才能達到滿意的性反應，一些言語上的鼓勵、合適的體位、性生活輔助器械等；（二）器質性因素（1）內分泌性：性腺功能減退癥、高泌乳血癥、甲狀腺功能亢進或減退、其他(如庫欣病等)；（2）血管性：心臟疾病、高血壓、外周血管病變、盆腔或腹膜后手術或創(chuàng)傷(如前列腺癌根治術、骨盆骨折等）；（3）代謝性：糖尿病、高脂血癥等；（4）神經性：1）中樞神經：卒中、腫瘤、帕金森病、脊髓病變、腰間盤疾病、多發(fā)性硬化、多發(fā)性萎縮；2）周圍神經：糖尿病、酒精中毒、尿毒癥、多發(fā)性神經病變、盆腔或腹膜后手術或創(chuàng)傷（如前列腺癌根治術、骨盆骨折等）；（5）陰莖解剖或結構異常：小陰莖、陰莖先天性彎曲、尿道下裂、上裂、陰莖硬結癥、陰莖白膜破裂等；（6）藥物性：抗高血壓藥（如利尿劑和β受體阻滯劑）、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗雄激素藥、抗組胺藥、毒品（海洛因、可卡因及美沙酮等）；（7）危險因素：吸煙、酗酒、超重、缺乏鍛煉等；這么多問題都可能讓你這“一把火”減弱，甚至熄火，請多珍重！2、對策：如何燒得一把好火首先，不是先教你燒火，而是要告誡你不要采取錯誤的方式：錯誤方式（1）：性生活前單次服用“偉哥類藥物，如萬艾可、金戈等”按需方案，這樣的方案好比是往火里澆汽油，火勢起的很快，勃起問題也好轉足夠完成性生活，但是根本的沒有改變，還是要靠你自身原本不多的“本”（身體精力、體力），而且這個“本”會被燒得更快，用不了多久，這個藥物也沒有用，可能勃起問題更壞了；錯誤方式（2）：單純使用補腎壯陽藥物：很多男性遇到了勃起問題都會想到自己是不是腎虛了，開始吃各種補腎壯陽藥物，比如腎寶、瑪咖、中藥湯劑等，這樣的方案好比是往火里添柴，首先要看到是這柴的質量，好的柴火（靠譜的藥方、質量過關的藥物）耐燒、無煙，火勢也會慢慢起來，如果遇到一些劣質柴火（目前來看一些微信、網絡推銷的包治方）甚至可能只見煙不見火（只感覺性欲旺盛、燥熱、遺精等，）；其次會燒火、燒過火的人都知道，如果單純往火里加柴，不知疏通火堆反而會成為阻力，這鍋生米也只會煮的夾生（性生活不滿意）。其次，在我的經驗來看，這把火應該這么燒：從增強自身的保養(yǎng)機制出發(fā)?。?）先帶你認識自身的保養(yǎng)機制：正常男性在夜間睡眠休息中大概會有4~5次的生理性自主陰莖勃起現象的，勃起持續(xù)的時間通常是在30~50分鐘左右，我們能察覺到的“晨勃”只是這種生理性勃起的延續(xù)，所以及時正常情況下“晨勃”也不是天天，但是如果這種生理性勃起減少了，那你遇到“晨勃”的幾率就更小了。這種不受人控制，完全是由身體自身掌控的生理性勃起就像運動鍛煉人體肌肉一般是陰莖自身康復的重要方式，改善陰莖內皮功能和海綿體平滑肌舒張能力，給予它新的養(yǎng)分，防止海綿體纖維化等，但是這種有康復作用的生理性勃起是有條件的，就是在異相睡眠狀態(tài)（指人處于半睡眠狀態(tài)，尚有一些意識，并非進入深度睡眠，也稱快速眼動睡眠）下的夜間植物神經功能活躍的結果，因此熬夜對男性是很受傷的哦，民間有兩句順口溜：“男兒三更筆桿起，女子半夜蓮花開”。不管多新多好的機器，如果一直都是不停機日夜加班的話，哪個扛得住。（2）那我們就應該燒這把火：增強自身康復保養(yǎng)機制增強自身康復保養(yǎng)機制的方法就是從增強夜間生理性勃起出發(fā)1、藥物陰莖康復治療方案（為輔，爭取短期1~3個月內進行）：【藥物】：西藥，進口藥，藥名“希愛力（他達拉非）”，常見劑型：5毫克/片（14片一盒、28片一盒）、10毫克/片、20毫克/片等；【服用方法】：每日夜間睡前服用，第一天服用劑量加倍10毫克，第二天開始正常小劑量5毫克維持，什么時候調整劑量或停藥請在醫(yī)生指導下完成；【注意事項】：（1）藥物不良反應：發(fā)生因人而異，發(fā)生幾率小，如有發(fā)生，最常見的是對消化系統(tǒng)的影響，引起消化不良，其次就是擴血管作用，引起頭暈頭痛、下肢肌肉酸痛，但這些副作用都是暫時的，可能你服藥第一次發(fā)生了，第二次可能就沒有了；（2）依賴性及停藥說明：依賴性的問題不需要考慮，這些藥物都是需要靠血液藥物濃度來維持作用的，濃度低了或者停藥了就不起效了，對于停藥之后功能又不好了，不考慮藥物依賴，主要考慮療程未到、或者治療的方案本身不到位?！痉桨附馕觥浚核_拉非是目前治療勃起功能障礙的一個藥物，正常情況下使用20毫克，但是我們用5毫克低劑量，而且是在睡前用，不是給你助興的，而是去增加你生理性的夜間陰莖勃起時間，這樣可以使陰莖充分的充血，使它得到足夠的養(yǎng)分，你可以感受到的就是晨勃的增加，我們稱之為“陰莖康復治療”。你回想一下自己年輕的時候的狀態(tài)，陰莖不自主的勃起是十分活躍的，是十分有活力的，但是隨著年齡增加，這樣的情況會變差，吃這藥就是人為幫你，這藥還是蠻貴的（每片30多元）。隨著治療進展及鍛煉康復起效，我們可以逐漸藥物減量或停藥，請回訪醫(yī)師評估后調整。2、鍛煉康復（為主，長期堅持）：藥物能讓患者快速看到自身勃起狀況的改善，以“盆底肌鍛煉”為主康復治療則是從增強自身體質出發(fā)，開放自身的潛力改善不良的身體狀況，方法也非常簡單，需要的你自己要貢獻時間和汗水：【鍛煉方案】：【頻率】：一天兩次，早晚各一次；【具體內容】：每次分三種姿勢：（1）躺著：就肛門拉大便的位置，夾緊+放松，一緊一松，每組60次，要做3組，一共180次；（2）坐著：夾緊屁股，一直夾到你沒有力氣夾不住為止，做10次；（3）站著：就肛門拉大便的位置，夾緊+放松，夾緊10秒然后松掉，做60次；（4）手機下載一個叫“Keep”的健身軟件APP，搜索“深蹲入門、腰橋”進行鍛煉，有視頻有語音，深蹲和腰橋的運動都是為了鍛煉腰部和大腿、臀部的肌肉，因為這些肌肉在性生活抽插過程中需要用到，會讓你更猛。以上部分就是比較粗糙的凱格爾運動（夾屁股），鍛煉盆底肌（有些人稱之為PC?。拖皴憻捈∪?，需要一個過程，長期堅持效果效果才能出來，1個月為一個療程，但是動作做到位比較困難，不到位不管做多久也是沒用的，多鍛煉少吃藥，少鍛煉多吃藥，這是靠自己汗水和時間才能出效果的，這個效果是很穩(wěn)固的，比任何藥物都要穩(wěn)固；（3）依靠運動康復回歸正常的生活：停藥物，功能鍛煉維持我們的治療可能會讓你勃起硬度、精神狀態(tài)、性欲、性自信、性生活滿意度都得到明顯改善，這可能是“他達拉非”陰莖康復治療會帶給你的。如果沒有經濟上的顧慮可以延長藥物治療時間到3個月，這時候功能鍛煉基本上能夠掌握并發(fā)揮效果了，這時候就可以開始“他達拉非”減量（隔天1片或隔2天1片），單靠鍛煉維持就可以滿足性生活的需求了。如果有藥物、經濟上的顧慮可以選擇勃起穩(wěn)定后就開始逐漸“他達拉非”減量（隔天1片或隔2天1片），直至停藥，但這樣的話功能鍛煉的次數、強度上需要更大，才能盡早替代藥物，早日停藥，一般在1月左右。2021年08月15日1404
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 「年齡」是威脅男性健康最大的因素，尤其對于男性陰莖勃起硬度來說更是致命，什么不能勃起、勃起不堅上了年紀就開始出現了，性生活次數/頻率也隨之減少。但最近手上接診的「勃起功能障礙」/「陽痿」患者中80、90后卻不在少數，難道男性的世界末日到了嗎？因此我查了一些相關的資料和學術文獻，其實很多專家已經認識到了「陽痿」發(fā)病的年輕化趨勢，對這樣的情況也做了一些調查和研究，以此我也綜合一些個人的經驗寫下了這篇科普文章，望君且行且珍惜，讓我助你可以一直都很強!「陽痿」發(fā)病的年輕化趨勢是“假象”還是“殘酷現實”？如何治療？一、與中老年人相比，年輕「痿哥」有何特點？1.1多屬于輕度「陽痿」并非完全“不能勃起”，主要表現為“勃起不堅”，性生活中容易中途疲軟、晨勃減少、射精無力，伴隨性欲減退、性生活時間短等等問題；1.2「陽痿」問題時好時壞多數就診患者均訴自己的勃起問題是時好時壞，某些時段比如休息好的晨間、心情好、自身處于比較輕松的狀態(tài)下時陰莖勃起硬度都是正常的，但更多的時候還是“對性生活沒什么想法”；1.3自行服用“萬艾可”等會有效，但不吃不行很多勃起困難的男性患者，就診前都有選擇自己買“偉哥（萬艾可）”嘗試的經歷，服用之后能夠完成性生活，但還是伴隨陰莖勃起硬度不夠的問題，前期使用效果都還不錯，隨著使用時間日久，藥物效果就沒有那么好了，開著著急找醫(yī)生看病了。1.4多屬于功能性病變，以心理性為主從未檢查及治療的患者，可以選擇“一周「他達拉非」+「盆底肌肉性功能鍛煉」診斷性治療”方案（詳細如下），開始治療前三天基本上就可以知道結果了，明確【器質性】VS【功能性】病變： 1.4.1藥物 他達拉非（商品名：希愛力）有5mg*14s、5mg*28s、20mg*1s、20mg*4s等規(guī)格； 1.4.2用法及藥量 第一天初始劑量10毫克，第二、三、四、五、六、七天5毫克，均睡前口服； 1.4.3藥物副作用說明 副作用表現主要為藥物擴張血管導致的消化不良、面紅耳赤、惡心、頭痛、肌肉痛等，但都是短暫、輕微或中度的，且比例很低，在百分之幾范圍內，副作用發(fā)生率與藥物劑量多少相關，如果是小劑量5mg使用的話，副作用出現的機會和程度就更小，所以你不必緊張，如有不適請及時聯系醫(yī)生； 1.4.4注意事項 服藥期間忌酒、辛辣飲食，睡覺不應晚于23:00，保證7小時睡眠； 1.4.5 作用及分析 根據患者回饋陰莖勃起、性欲、晨勃等情況，綜合評估，可有效鑒別：1）因性緊張、性失敗、手淫恐懼、性抑制等心理因素（其中年輕人90%以上以心理因素為主），全身性亞健康狀態(tài)、長期泌尿生殖疾病等體質問題導致的“功能性勃起功能障礙”，表現為藥物治療有晨勃、陰莖勃起硬度改善；2）藥物治療無效的“器質性勃起功能障礙”，需進一步完善檢查，鑒別神經性、血管性等器質疾??； 1.4.6期間性生活問題 期間是可以性生活的，但是性生活前1小時服用他達拉非5-10毫克，如何區(qū)分服用性生活前該吃5毫克和10毫克呢？遵循一個原則，3天內他達拉非的總量盡可能不超過20毫克，此外，性生活前用他達拉非后當天睡前的就不吃了； 1.4.7隨診 如果改善明顯可提前回訪進入下一階段治療，改善不是很明顯服藥7天后再回訪； 1.4.8期間配合「盆底肌肉性功能鍛煉」★★★★★非常重要！具體方法如下： 1.4.8.1功效 盆底肌肉性功能鍛煉，類似于健身，但是是專門針對控制射精肌肉的鍛煉，增強自身控制射精的能力，起效較慢，需長期堅持。中醫(yī)上講有助于升提陽活絡、溫煦五臟而益壽延年；西醫(yī)是考慮鍛煉盆底括約?。刂平庑”?、射精）。 1.4.8.2具體操作（1）凱格爾運動法：每天早上起床前、睡前做凱格爾運動。1）提肛運動：平臥，收緊/放松臀部（屁股），吸氣時一提3秒維持，呼氣慢慢2秒一松，主要要靠臀部去做，反復進行，做60~100次左右，大概6~10分鐘（注意：有痔瘡等肛腸疾病患者如出現肛門部刺痛、墜脹不適，不要做這個）；2）站立位（墊腳尖）：自然站立，最好是背靠墻站立，雙腳腳跟并攏，腳掌向外打開，臀部用力，慢慢抬起腳跟保持3秒，再2秒慢慢放下，做40~80次左右，大概6~10分鐘（注意：同上）；3）平躺位（腰橋）：人平躺、雙膝彎曲，收縮臀部的肌肉向上提肛，吸氣時盡量高舉臀部，并支持3秒鐘，呼氣時平躺，重復10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：有腰椎間盤突出等腰椎疾病患者如出現腰部疼痛或加劇，不要做這個）；4）趴跪位：屈膝跪地，手掌平放地面，腰部與地面平行，腰部向下放低，頭部向上抬起，盡量彎曲上半身，再次回到第一步驟，重復10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：同上）。（2）臀部組合運動法：1）手機下載一個健身軟件APP叫“Keep”；2）搜索“深蹲入門”，時間10分鐘（基本功）；隨著深蹲熟練之后，需要加強強度，增加如箱式深蹲、跪姿左右側抬膝、半蹲平移跳、彈力綁膝外展臀橋這4個動作。（3）健身房器械鍛煉：在箱式深蹲基礎上增加啞鈴等力量訓練。（4）全身狀態(tài)調整：每周150-200分鐘慢跑，以微汗出為宜。1.4.9回訪時間/計劃 治療期間兩個方案同時進行，服藥期間有明顯改善可以提前回訪直接進入下一階段治療；勃起改善不是很明顯，堅持完一周治療再回訪。二、「陽痿」發(fā)病年輕化，原因何在？2.1過度消耗自身精力2.1.1過度手淫、性生活年輕人性欲需求旺盛，性活動比較活躍，不管是手淫、性生活等這些方式都可以產生射精快感，正常情況下（適度）這些方式可以宣泄壓抑的性沖動，有利于男性身心健康。如不知節(jié)制，過度手淫或性生活，性系統(tǒng)、性器官長期處于超負荷工作狀態(tài)，造成性系統(tǒng)負荷過重、性器官長期充血，沒有足夠的休息、康復時間。長期下去，不堪重負的性系統(tǒng)出現功能紊亂，身體健康被透支，性系統(tǒng)由亢奮慢慢轉變?yōu)橐种疲眢w對性刺激的喚起反應能力（勃起）逐漸下降，最終出現功能性勃起功能障礙（ED，陽痿），表現為不能勃起、勃起不堅。如何建立健康、規(guī)律的性生活次數（所有的射精行為都算），參考下圖：2.1.2熬夜每當睡覺狀態(tài)下處于夜間異相睡眠時，陰莖會產生生理性自主陰莖勃起（晨勃就是它的延續(xù)），它就像運動鍛煉人體肌肉一般是陰莖自身康復的重要方式，補充養(yǎng)分，民間有兩句順口溜：“男兒三更筆桿起，女子半夜蓮花開”。不管多新多好的機器，如果一直都是不停機日夜加班的話，哪個扛得住；在此有件趣事值得一提，“習大大”在一次座談會上告誡年輕人不要熬夜，人民網微博一經轉載，網友紛紛感慨，“年輕人熬夜的事已經引起了黨中央的關注，以后到點就要睡覺，要聽習大大的話?！彼X時間上面的一周診斷性治療也強調過，睡覺不應晚于23:00，保證7小時睡眠；如果夜班的形式的話，補覺效果并沒有理想中那么好。2.1.3游戲、直播、八卦、DOUYIN等娛樂產品現在不少年輕人玩游戲、看直播、八卦、抖音、快手等娛樂產品，它們會讓你快樂的閾值變高，一上手就到該睡覺的時間了，甚至通宵熬夜，除了這些讓你爽的“電子毒品”，你實在無法再對其他東西感到快樂。2.1.4不良工作、生活習慣工作上壓力大、勞累，將所有的時間和精力都放在事業(yè)的打拼上，往往身體上的透支，很容易影響到男性性功能；生活上長期飲酒、久坐、勞累、辛辣飲食、缺乏鍛煉等使你身體處于亞健康狀態(tài)，甚至成為一些泌尿生殖疾病的誘發(fā)因素，從而影響男性性功能。2.2泌尿生殖疾病困擾困擾年輕男性比較常見的泌尿生殖系統(tǒng)疾病包括前列腺炎、尿道炎、包皮龜頭炎、性病等，這些疾病表現出來的排尿異常、疼痛等不適癥狀，影響患者的身心健康，身體上備受煎熬，心理上恐懼、壓抑，如能得到及時有效治療并不會造成多大的影響，但往往這些疾病遷延不愈，反復發(fā)作，嚴重影響男性健康，表現為勃起不堅（少見），性生活時間短（多見）。針對病因的治療是關鍵，待疾病得到良好控制，性功能問題可能自愈，或者在此基礎上再針對性治療，方可事半功倍！2.3對性有更多的要求年輕人男女伴侶雙方對性功能問題的認知更趨于開放，關注度也比較高，即使是單獨一次不如意的性生活（可以表現為陰莖勃起比較慢，不如意；性生活過程中硬度維持不夠完美，不如意等）也會促使他們困擾，就醫(yī)；此外相當多的男性是為了自己或伴侶想要更高質量的性生活，時間想要更久，勃起更堅挺。這些都是正常的心理，就診人群不在少數，但是效果因人而異。首先經過性功能評估，看你現在的基礎水平是多少，起點低當然進步快，但如果已經是上限了，進步的空間并不大；同時，遠期能達到的效果跟自身付出是成正比的，不管是時間、金錢還是精力，這屬于更高層次的生活追求，詳細方案請在醫(yī)師指導下完成，這里不做贅述！三、解決方案有哪些？年輕沒有什么不可能，畢竟底子好放在那了，很多患者通過干預是可以達到完全治愈的。自己可以先做些什么：3.1調整不良現狀解鈴還須系鈴人，患者本人要充分認識可能導致「陽痿」狀態(tài)的原因/不良因素，努力糾正；舉例說明：例如一些特定職業(yè)者，出租司機、IT從業(yè)者（久坐、熬夜）；金融從業(yè)者（從業(yè)壓力、高度緊張）；3.2等待年輕人出現勃起不堅等情況不要慌張，可以等待觀察一段時間，沒有性生活者可以關注一下晨勃陰莖硬度（一個月）；有性生活者可以在10次性生活中（至少半月時間）觀察以下綜合情況，正常情況下十之八九硬度滿意。3.3「盆底肌肉性功能鍛煉」這里的內容參考上面“一周「他達拉非」+「盆底肌肉性功能鍛煉」診斷性治療”方案。相關的一些研究調查發(fā)現，盆底肌群在男性性功能中扮演非常重要的角色，盆底肌肉性功能鍛煉方案是我們團隊經過長期實踐、修改，歸納總結的一種康復治療方法，類似于健身，但是是專門針對控制射精肌肉的鍛煉，中醫(yī)上講有助于升提陽活絡、溫煦五臟而益壽延年；西醫(yī)是考慮鍛煉盆底括約肌（控制解小便、射精），增強控制射精的肌肉，延長性愛時間。但起效較慢，需長期堅持，這也是日常保健的一種方式。以下情況需要【專科醫(yī)生】介入：（1）自己做了上述的情況之后沒有好轉，甚至情況更差；（2）合并其他相關性疾?。夯A疾病如高血壓、糖尿病、先天性疾病等；泌尿生殖系統(tǒng)疾病包括前列腺炎、尿道炎、包皮龜頭炎、性病等；車禍、外傷等創(chuàng)傷性疾病后出現性功能障礙。優(yōu)先治療和控制上述疾病后再談性功能障礙性疾?。栶舻龋┑闹委?；2021年08月15日1085
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 「年齡」是威脅男性健康最大的因素，尤其對于男性陰莖勃起硬度來說更是致命，什么不能勃起、勃起不堅上了年紀就開始出現了，性生活次數/頻率也隨之減少。每個年齡階段的男性出現「陽痿」都有其特點，治療方法也不盡相同，中年男性（60、70后）作為門診求診「陽痿」的主要人群，其治療的原則不同于80、90后與老年男性，更重在調理全身狀態(tài)，以一種良好的狀態(tài)面對高壓的生活生存壓力、瑣碎的感情糾紛、工作晉升的挑戰(zhàn)，以此我也綜合一些個人的經驗寫下了這篇科普文章，望君且行且珍惜，讓我助你可以一直都很強!一、與老年人和年輕「痿哥」相比，中年「痿哥」有何特點？1.1 多屬于輕中度「陽痿」表現為開始為性生活過程中陰莖勃起不能維持，突發(fā)“不能勃起”，同時伴隨性生活后易疲勞、晨勃減少、射精無力、性欲減退等等問題，伴隨性生活時間短（早泄）。1.2往往伴隨亞健康狀態(tài)1.2.1外在環(huán)境影響：心理包袱大，精力、體力耗費大隨著生活成本的上升，子女的撫養(yǎng)+學業(yè)、頻繁的人際交際（吃、喝、煙、酒）、工作晉升/創(chuàng)業(yè)的挑戰(zhàn)，此時您所承受的壓力以及耗費在此之上的精力、體力不盡其數，那么留給自己，留給伴侶的卻不多了，慢慢的性生活想法也越來越淡，性生活從一個星期好幾次到每月交個糧，陰莖也逐漸處于罷工的狀態(tài)。1.2.2內在的身體健康亮紅燈：「陽痿」是男人心血管疾病的風向標我們在臨床上經常發(fā)現，影響60、70后男性性功能狀態(tài)的首位原因是心血管疾病，但這些心血管疾病其首發(fā)癥狀并不跟疾病本身有關，往往首先表現為陰莖勃起功能不好。同時，臨床上「陽痿」患者往往出現心血管疾病的幾率也是非常高的。所以，60、70后男性出現「陽痿」，往往預示著他可能會有冠心病、高血壓、糖尿病、血脂升高、缺乏鍛煉、性激素水平下降等身體亞/不健康問題。為什么心血管疾病患者經常伴隨勃起功能障礙？勃起功能障礙患者為什么往往會出現心血管疾?。克鼈冎g存在著哪些必然的聯系？通俗得講，首先你要明白陰莖的勃起靠的是陰莖海綿體血管的舒張與收縮，陰莖勃起要想足夠硬那么這個血管容納的血液要足夠多，更主要的是這個關住血液的閥門要足夠緊，這樣你才能有一個良好的陰莖勃起硬度（4級）；常見的心血管疾病，比如高血壓、糖尿病、血脂異常等最終可以影響血管內皮功能，導致內皮功能障礙（內皮的功能決定著血管的柔韌性），血管壁就會變得很粗糙，而且血管壁變得很厚，還會出現一些斑塊，血管壁的收縮功能也不好了，日子一長陰莖血管得不到供血（缺血），就會出現「陽痿」。1.3自行服用“萬艾可”“金戈”等“偉哥”會有效，但停不下來很多勃起困難的男性患者，就診前很多都有自行購買“偉哥（萬艾可）”服用的經歷，服用之后能夠完成性生活，但還是伴隨陰莖勃起硬度不夠的問題，但是如果不用的話就很差。一些單純中醫(yī)調理的方案都試過，但是效果并不好。1.4 多屬于功能性病變，主要還是累的、虛耗得多，重在調理康復1.4.1有必要來一次體檢（推薦：★★★☆☆）比如一些單位每年都會組織體檢，雖然都是抽血檢驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等）、影像（CT、B超、心超）、心電圖等，但是對一些基礎性疾病的早發(fā)現還是有作用的。除此之外，針對男性性功能方面的檢查還可以做以下幾個：性激素六項、泌尿系B超（前列腺等）、甲狀腺激素；其他的?？茩z查比較困難如（陰莖勃起硬度測試、NPT、海綿體造影、陰莖血管彩超等），可待一周診斷性治療再示情況再做。1.4.2如何評估你是【器質性】VS【功能性】病變？（推薦：★★★★★）從未檢查及治療的患者，可以選擇“一周「他達拉非」+「盆底肌肉性功能鍛煉」診斷性治療”方案（詳細如下），開始治療前三天基本上就可以知道結果了，明確【器質性】VS【功能性】病變：（1）藥物：“他達拉非”（希愛力）有5mg*14s、5mg*28s、20mg*1s、20mg*4s等規(guī)格；（2）用法及藥量：第一天初始劑量10毫克，第二、三、四、五、六、七天5毫克，均睡前口服；（3）藥物副作用說明：副作用表現主要為藥物擴張血管導致的消化不良、面紅耳赤、惡心、頭痛、肌肉痛等，但都是短暫、輕微或中度的，且比例很低，在百分之幾范圍內，副作用發(fā)生率與藥物劑量多少相關，如果是小劑量5mg使用的話，副作用出現的機會和程度就更小，所以你不必緊張，如有不適請及時聯系醫(yī)生；（4）注意事項服藥期間忌酒、辛辣飲食，睡覺不應晚于23:00，保證7小時睡眠；（5）作用及分析根據患者回饋陰莖勃起、性欲、晨勃等情況，綜合評估，可有效鑒別：1）因性緊張、性失敗、手淫恐懼、性抑制等心理因素（其中年輕人90%以上以心理因素為主），全身性亞健康狀態(tài)、長期泌尿生殖疾病等體質問題導致的“功能性勃起功能障礙”，表現為藥物治療有晨勃、陰莖勃起硬度改善；2）藥物治療無效的“器質性勃起功能障礙”，需進一步完善檢查，鑒別神經性、血管性等器質疾?。唬?）期間性生活問題期間是可以性生活的，但是性生活前1小時服用他達拉非5-10毫克，如何區(qū)分服用性生活前該吃5毫克和10毫克呢？遵循一個原則，3天內他達拉非的總量盡可能不超過20毫克，此外，性生活前用他達拉非后當天睡前的就不吃了；（7）隨診如果改善明顯可提前回訪進入下一階段治療，改善不是很明顯服藥7天后再回訪；（8）期間配合「盆底肌肉性功能鍛煉」——非常重要！具體方法如下：功效：盆底肌肉性功能鍛煉，類似于健身，但是是專門針對控制射精肌肉的鍛煉，增強自身控制射精的能力，起效較慢，需長期堅持。中醫(yī)上講有助于升提陽活絡、溫煦五臟而益壽延年；西醫(yī)是考慮鍛煉盆底括約?。刂平庑”恪⑸渚?。 具體操作：（1）凱格爾運動法：每天早上起床前、睡前做凱格爾運動。 1）提肛運動：平臥，收緊/放松臀部（屁股），吸氣時一提3秒維持，呼氣慢慢2秒一松，主要要靠臀部去做，反復進行，做60~100次左右，大概6~10分鐘（注意：有痔瘡等肛腸疾病患者如出現肛門部刺痛、墜脹不適，不要做這個）； 2）站立位（墊腳尖）：自然站立，最好是背靠墻站立，雙腳腳跟并攏，腳掌向外打開，臀部用力，慢慢抬起腳跟保持3秒，再2秒慢慢放下，做40~80次左右，大概6~10分鐘（注意：同上）； 3）平躺位（腰橋）：人平躺、雙膝彎曲，收縮臀部的肌肉向上提肛，吸氣時盡量高舉臀部，并支持3秒鐘，呼氣時平躺，重復10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：有腰椎間盤突出等腰椎疾病患者如出現腰部疼痛或加劇，不要做這個）； 4）趴跪位：屈膝跪地，手掌平放地面，腰部與地面平行，腰部向下放低，頭部向上抬起，盡量彎曲上半身，再次回到第一步驟，重復10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：同上）。（2）臀部組合運動法：1）手機下載一個健身軟件APP叫“Keep”；2）搜索“深蹲入門”，時間10分鐘（基本功）；隨著深蹲熟練之后，需要加強強度，增加如箱式深蹲、跪姿左右側抬膝、半蹲平移跳、彈力綁膝外展臀橋這4個動作。（3）健身房器械鍛煉：在箱式深蹲基礎上增加啞鈴等力量訓練。（4）全身狀態(tài)調整：每周150-200分鐘慢跑，以微汗出為宜。二、解決方案有哪些？2.1一周診斷性治療結果：明顯好轉，考慮：【功能性】改變接下來該怎么辦呢？+[（推薦：★★★★☆）2.1.1.1藥物：西藥，藥名“他達拉非（希愛力）”，常見劑型：5mg*28片、5mg*14片、20mg*1片、20mg*4片；2.1.1.2服用方法：每日睡前（建議不晚于23:00）服用。2.1.1.3注意事項：（1）藥物不良反應：發(fā)生因人而異，最常見的就是對消化系統(tǒng)的影響，引起消化不良，另外就是血管作用：頭暈頭痛，這些都是低概率的。如有發(fā)生請及時與醫(yī)生聯系，示具體情況考慮是否停藥/換藥。（2）依賴性及停藥說明：依賴性的問題不需要考慮，這些藥物都是需要靠血液藥物濃度來維持作用的，濃度低了或者沒有了就不起效了，對于停藥之后功能又不好了，不考慮藥物依賴，主要考慮療程未到、或者治療的方案本身不到位。2.1.1.4療程：第一個療程：至少2-4周，有明顯改善后維持一周進入第二個療程；第二個療程：“他達拉非”減量，減到隔兩天服用5mg“他達拉非”也可以維持良好的效果，就可以完全停藥了，具體減量幅度請在醫(yī)生指導下完成。最終的效果就是“他達拉非”停用，僅僅靠“功能鍛煉”（最低強度每周四天）可維持較好的效果。（2）]（推薦：★★★★★）繼續(xù)參考上面的功能鍛煉，重在堅持！2.1.2中醫(yī)藥調理（推薦：★★★☆☆）中醫(yī)藥調理符合國人“補”的概念！中醫(yī)大夫會通過望、聞、問、切給患者分個陰陽虛實、表里內外，再依癥開方，往往選用一些湯劑（中藥煎出來）、膏劑，治病的思路是先調理整個身體，給你不同的治療方案“或補腎壯陽、或滋陰、或補氣血、或活血化瘀”，反正很復雜，效果好不好完全依靠大夫的經驗，良醫(yī)可妙手回春，庸醫(yī)只開太平藥，能好就好，不能好也不會出事。患者反映的一些問題主要集中在哪里有好的中醫(yī)大夫？治療起效慢；不方便；害怕中藥物肝腎損害。西醫(yī)大夫不太明白其中有什么理論支持，就是根據往常就診的經驗及患者的反應，固定的選用一些自己覺得比較好，實用有效的中成藥（瓶裝），我就是屬于這個類型的西醫(yī)大夫。推薦藥物：龜齡集（每日早上飯前淡鹽水吞服2粒）、復方玄駒膠囊（每天2次，每次4粒）。2.2一周診斷性治療結果：改善不明顯，考慮：【器質性】改變第一步：找個靠譜的看病檢查醫(yī)院就診的醫(yī)院需要滿足以下條件：（1）可以相信的醫(yī)院名字往往帶“人民”“附屬”“第一、二、三等”以及一些在地區(qū)具有強大影響力的大醫(yī)院；（2）有強大的男科實力，往往開設“男性科、性醫(yī)學、男科”門診，常年有男科高級別主任醫(yī)師坐診，具有一整套男科檢查設備和技術，正規(guī)+專業(yè)=好結果；（3）實在沒有上面條件的醫(yī)院和醫(yī)生，你可以來咨詢我，我?guī)湍懵撓诞數丶案浇尚械尼t(yī)院；（4）實在不行，就掛泌尿外科，往往一些泌尿外科醫(yī)師也具備一些男科的知識。第二步：進一步完善相關檢查明確器質性所在？明確病因，選定治療方案【器質性】「陽痿」的治療主要根據檢查結果所示的分型、表現而定，根據現有的專家共識結合自身經驗，總結如下：最重要的是這個情況你自己無法處理，一定要在醫(yī)師指導下完成！2.2.1血管（靜脈、動脈）性「陽痿」主要表現為：陰莖完全不能勃起、勃起硬度下降或在性交時陰莖快速疲軟，陰莖勃起快，同時軟的也快，一起一落，就像水龍頭沒有閥門了，關不緊，充盈進去的血液馬上就又射出去了。推薦檢查：包括測量血壓、觸診外周動脈搏動情況、聽診心臟雜音、心律等以判斷有無高血壓，有無嚴重心律失常、有無嚴重的動肪栓塞或狹窄等。陰莖夜間勃起硬度測試（NPTR）、海綿體內血管活性藥物注射（ICI）、陰莖彩色多普勒超聲檢查（CDU）、陰部內動脈造影（IPA）、海綿體造影等主要疾病包括：導致陰莖海綿體動脈血流減少的疾病，如動脈粥樣硬化、動脈損傷、動脈狹窄、陰部動脈分流及心功能異常等，或有礙靜脈回流閉合機制的陰莖白膜、陰莖海綿竇內平滑肌減少所致的陰莖靜脈漏。治療方案：請“血管外科”協助診療；主要的治療方式包括：①基礎治療：生活方式的調整，基礎疾病的控制，心理疏導，性生活指導，雄激素治療；②一線藥物治療：給予PDE5抑制劑如西地那非、他達拉非、伐地那非等或中成藥；③二線物理/注射治療：真空負壓吸引，海綿體活性藥物注射；④三線手術治療：動脈手術，靜脈漏手術，假體植入。2.2.2神經型「陽痿」主要表現為：創(chuàng)傷后出現不能勃起。推薦檢查：醫(yī)師體檢比較兩側下腹部、會陰部、陰莖及下肢的感覺差異；球海綿體反射：其原理是當刺激陰莖龜頭時，肛門外括約肌會出現收縮反應，這可通過置入肛門內的手指感覺到。（1）軀體神經檢測（包括生殖皮層體感誘發(fā)電位、生殖皮層運動誘發(fā)電位、骶髓生殖反射時）主要針對顱腦、脊髓、周圍神經損傷所致的「陽痿」；（2）自主神經檢測主要針對糖尿病性周圍神經損害引起的「陽痿」；（3）痛、溫覺和振動覺神經檢測主要針對小神經性纖維損害引起的「陽痿」；（4）高級中樞功能檢測，同時可以配合fMRI主要針對中樞性「陽痿」，并與神經電生理檢測相互補充。主要疾病包括：中樞神經系統(tǒng)廣泛病變所致「陽痿」如腦血管意外、帕金森病、早老性癡呆、某些腦腫瘤、抑郁癥；勃起反射弧傳導通路的損傷所致「陽痿」如骨盆骨折、椎問盤突出或脊髓腫瘤患者治療方案：請“神經外科、神經內科、骨科”協助診療；多采用手術及藥物治療措施，但目前仍缺乏療效確切的治療方式，內容太多，具體的問題在醫(yī)師指導下完成。2.2.3內分泌型「陽痿」主要表現為：伴有勃起不堅、不能勃起的表現。推薦檢查：醫(yī)師體檢應對患者的體型、毛發(fā)、胡須、骨路肌肉發(fā)育情況、皮下脂肪分布、乳房發(fā)育狀況、喉結等進行詳細體檢。同時觸診甲狀腺、聽診甲狀腺血管雜音、檢查甲狀腺眼征、觀察有無粘液性水腫等。其他的一些內分泌疾病，如高催乳素血癥、腎上腺腫瘤、皮質醇增多癥等均有相應的可能體征，在體格檢查時也不能忽略。甲狀腺功能、血糖、性激素六項、垂體MRI、腎上腺CT等；主要疾病包括：性腺功能減退癥（遺傳性疾病如男性假兩性畸形、克氏綜合征、Turner綜合征，脆性X染色體綜合征，XXY綜合征；非先天性疾病如急性病毒性腮腺炎伴發(fā)的睪丸炎、放射治療或系統(tǒng)性化療造成的睪丸損傷；繼發(fā)性疾病如肢端肥大癥、巨人癥、皮質醇增多癥、垂體腺瘤或腺癌）、甲狀腺疾病、糖尿病、高催乳素血癥等內分泌疾病引起的「陽痿」。治療方案：請“內分泌科”協助診療；多采用手術及藥物治療措施，內容太多，具體的問題在醫(yī)師指導下完成。2.2.4其他：除上述診斷外的其他類型「陽痿」（1）陰莖本身疾病這都是直觀外在看到的，如陰莖硬結癥、陰莖彎曲畸形、嚴重包莖，這些都需接受手術治療；包皮龜頭炎，需要經過皮膚科或泌尿外科抗感染治療。（2）手術與外傷往往有明顯的創(chuàng)傷和手術史，「陽痿」也考慮由外力損傷因素引起。比如大血管手術、前列腺癌根治術、腹會陰直腸癌根治術等手術及骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折或騎跨傷，可以引起陰莖勃起有關的血管和神經損傷，導致「陽痿」，治療方案也因為損傷的病因不同而不同，但相對治療難度較大，所以醫(yī)生提醒在可控制的手術方式選擇時注意性功能保護。（3）不良嗜好吸煙是「陽痿」發(fā)生的一個獨立危險因素，常導致動脈性「陽痿」；大量酒精對中樞神經系統(tǒng)產生抑制作用，也可以抑制垂體分泌促性腺激素導致血睪酮水平下降，而且酒精也可導致焦慮、緊張的情緒從而導致「陽痿」；經常進行不潔性生活的人群由于進行這類性生活時因缺乏安全感而產生的緊張、焦慮情緒對勃起功能會產生不利影響導致「陽痿」，如果發(fā)生淋菌性或非淋菌性尿道炎等性傳播疾病，進一步發(fā)展為睪丸炎或前列腺炎均可能對勃起功能產生不利的影響；吸食毒品者，「陽痿」的發(fā)生率也高于一般人群，國內有人統(tǒng)計，吸食海洛因者「陽痿」的發(fā)生率約為32.2%。（4）藥物如新型的抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制藥可引起性欲減退、「陽痿」、性高潮缺乏或延遲、射精延遲甚至射精不能等副作用；催眠藥和大多數的鎮(zhèn)靜藥可能提高血漿中催乳素的水平而抑制勃起功能；幾乎所有的抗高血壓藥均有導致「陽痿」的副作用，根據現有的資料，發(fā)生「陽痿」可能性較高的抗高血壓藥有：β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、可樂定、利血平、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑等；激素類藥物，如促腎上腺皮質激素、糖皮質激素、雌激素也會通過對下丘腦-垂體-睪丸軸的抑制而影響患者的勃起功能；另外，還有許多其他的藥物，如H2受體阻滯劑、環(huán)磷酰胺、胃復安、碳酸酐酶抑制劑均可以導致「陽痿」的發(fā)生。2021年08月15日1342
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 隨著人們生活水平不斷提高，很多人的血壓也水漲船高了，越來越多的人診斷為「高血壓」，具體的分級見下圖。對于「高血壓」患者來說居高不下的血壓對全身帶來了諸多不利影響，其中就包括對男性「性功能」的影響，導致「陽痿」。兩者互相影響，「陽痿」常引起情緒不穩(wěn)或心理上的障礙，又會影響血壓控制。為此，應對這些患者給予必要指導，以下我制定了一些保健治療方案幫助你：首先，我們先來講講為什么「高血壓」會跟「陽痿」聯系起來？其中包括以下幾個因素：1.「高血壓」與「陽痿」有著共同的致病因素這兩種問題在許多方面都存在交互影響，使人易患這兩種疾患的心理和生理因素（血管內皮損傷）是相似的，「高血壓」的器質性影響可以引起「陽痿」/「勃起功能障礙」。1.1 心理因素：目前已經證實持續(xù)的高度緊張的生活節(jié)奏、嚴重的精神緊張能夠引起血壓升高，多以大發(fā)雷霆（暴脾氣）的方式表現出來，甚至有些直接暈倒，發(fā)生腦梗等急性病癥（正常人性生活時由于情緒興奮和激動，常伴血壓升高、心跳加快，而「高血壓」病人在性生活時血壓升高較正常人更大，更易發(fā)生心腦血管疾病）。而這些因素同樣能夠引起「陽痿」，主要表現為陰莖勃起減少（包括晨勃減少、性生活前勃起不及時、性生活中陰莖勃起硬度難以維持）稱之為【有心無力】，性欲喪失和下降【力不從心】，這些常見于生活及工作壓力很重的中年男子（40歲出頭）。1.2 器質性因素：不良生活習慣如高脂高鹽飲食、吸煙和過度的酒精攝入，身體亞健康狀態(tài)如過度肥胖、缺乏鍛煉等，既是「高血壓」也是「陽痿」的致病因素，當人體健康正在走下坡路或受到危害時，性功能的下降總是走在前面，可以說是人體發(fā)出的警示！國外有一項研究調查，選取了154位男性器質性「勃起功能障礙」患者，這項研究的目的是要看這些器質性「勃起功能障礙」的病人可能會合并有哪些疾病，結果顯示「高血壓」的病人占了大概44%的比例，糖尿病的病人占了22%，高血脂的比例就特別高，而且過度肥胖的人竟然占了85%的比例。高血壓、糖尿病、高血脂等最終都歸結到可以影響血管內皮功能，導致內皮功能障礙（血管內層包著一層內皮，內皮的功能決定著血管的柔韌性），正常血管收縮、舒張功能失調，血管總是處于收縮狀態(tài)，一些重要器官就得不到供血，也就是缺血。如果缺血發(fā)生在心臟，心臟就會出現心肌缺血，嚴重時會導致心絞痛，甚至會導致心肌梗塞；缺血發(fā)生在腦血管，就會出現中風或者休克；而缺血如果發(fā)生在陰莖時，海綿體內血流量和陰莖供血量減少，抑制陰莖勃起（正常情況下，陰莖勃起時海綿體內血管血流量較正常情況時高10倍以上），就會出現「陽痿」/「勃起功能障礙」。2.「高血壓」診斷治療帶給男性「性功能」的影響2.1 心理影響：「高血壓」目前已經被民眾所熟知，同時，人們習慣上總是把「高血壓」與危險的疾病(如「心肌梗塞」、「中風」)和死亡危險性的增高聯系在一起的，性生活上需要低鹽低脂等方方面面注意，生活失去了很多樂趣，這些心理上的沖擊往往可能造成抑郁、喪失生存樂趣的不良影響，難以適應“病人的角色”，于是既影響夫妻關系，也影響了性關系。一些研究表明「高血壓」導致的心理健康惡化會使不少人逃避工作和生活的責任。2.2 關系問題：當配偶中的一方患有「高血壓」病之后，無病的一方同樣可以出現相似的畏懼、壓抑和焦慮，比如會影響到雙方對性的看法和性關系。男性患者常見的想法是：“我有「高血壓」得節(jié)制性生活；即使出現「陽痿」問題，也在顧慮藥物等治療是否會影響血壓、危及生命”；女性伴侶常見的想法是：“我可不敢冒險讓他太興奮了，搞不好發(fā)生中風或心臟病發(fā)作可怎么辦呢？”2.3 藥物影響：過去使用的歷史較久的許多降壓藥都能造成「陽痿」，只是不同降壓藥對性功能影響的程度不同而已，應用降壓藥時間越長，藥量越大，發(fā)生「陽痿」幾率越高。當然這里并不排除同時存在的心理因素、其他疾病或其他藥物的影響，這將使問題進一步復雜化。再次強調，「高血壓」是需要終生服藥治療的疾病，青中年男性「高血壓」患者用藥前要了解各種降壓藥對性功能的影響。具體的藥物及其分析如下：2.3.1 血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）該類降壓藥對性功能的影響報道不一。如“卡托普利”對性功能沒有影響或影響較?。弧凹讕€丙脯酸”對性功能沒有不良作用；“貝那普利”（洛汀新）有減弱性功能和「陽痿」作用；“賴諾普利”（帝益洛、捷賜瑞）可引起「陽痿」和性無能。“雷米普利”（瑞素坦、瑞泰）和“馬來酸依那普利”（悅寧定）可引起性欲降低和「陽痿」；2.3.2 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）常見藥物“坎地沙坦”（奧必欣、迪雅）未見有影響性功能的報道；“纈沙坦”（代文）在降壓的同時尚能從勃起、性欲和射精三個方面來改善性功能，明顯提高男性性生活治療，使受試者性交頻率增加19%。但國外也有個別患者應用纈沙坦引起性欲降低和「陽痿」的報道。約有不足1%高血壓患者應用“氯沙坦”（科素亞）后出現性欲減退和「陽痿」；“替米沙坦”（安亞、美卡素）在治療過程中可引起「陽痿」。2.3.3 鈣通道拮抗劑（CCB）常見藥物如“苯磺酸氨氯地平片”（阿洛地平、阿莫洛地平）、“硝苯地平”（拜心同）、“拉西地平”、“苯磺酸”、“氨氯地平”（絡活喜）和“地爾硫卓”（艾克朗）等均能引起性欲下降、「陽痿」和射精障礙；“非洛地平”（波依定）的罕見不良反應為「陽痿」或性功能障礙?！胞}酸芐普地爾”（開克）能引起性欲喪失。2.3.4 利尿劑長期應用利尿降壓藥如“氫氯噻嗪”、“雙氫克尿塞”或“呋塞米”等可引起男性「陽痿」、性欲下降和射精障礙；長期服用“螺內酯”(安體舒通)也可引起男性性功能低下或「陽痿」；“布美他尼”(丁胺速尿、百暢、暢蘇、慧源等)通常不用來治療原發(fā)性高血壓，應用時，未婚男性偶有遺精和「陽痿」。2.3.5β受體阻滯劑此類降壓藥如“普萘洛爾”（心得安）、“阿替洛爾”（氨酰心安）、“美托洛爾”（倍他樂克）、“納多洛爾”（康格多、康加多爾）等主要影響性欲，引起「陽痿」，特別是非選擇性β受體阻滯藥對性功能影響較大?！叭鍫枴保ǖ脕矶鳎┛梢鹦詿o能。“鹽酸倍他洛爾”（貝特舒）能引起可逆性性欲降低?！案获R酸比索洛爾”(康可）和“倍他洛爾”（鹽酸倍他洛爾）都可不同程度地降低性功能。2.3.6其他降壓藥具有α、β受體阻滯藥“卡維地洛”(金絡、達利全）可明顯引起性功能減退，降低性生活質量；α1受體阻滯藥“哌唑嗪”少數可發(fā)生「陽痿」，偶見異常勃起，有時對射精障礙反而有改善作用；“多沙唑嗪”(必亞欣）對性功能的影響報道不一，既可引起陰莖異常勃起，也可引起「陽痿」；“酚妥拉明”(利其丁)被應用于治療「陽痿」。此外，可能引起「陽痿」的降壓藥還有“可樂定”（可樂寧）、“胍乙啶”、“噴托銨”（潘托銨、安血定、潘托林、戊雙吡銨）、“胍法辛”、“倍他尼定”（芐胍）、“異喹胍”、“胍那克林”、“胍那決爾”、“噴托銨”和“美加明”?！凹谆喟汀?、“氯壓定”和“利血平”都能引起性欲減退；“芐二甲胍”等能引起「陽痿」。3、「高血壓」保健治療方案根據各種降壓藥品對性功能影響的特點，采取適宜的防范措施，既能降低血壓，又能最大限度地防止對性功能的負面影響，以下防范措施，都必須在醫(yī)生指導下進行，絕不可自行其是，以防意外。這些措施如下：（1）減少用藥量：這里包含兩層意義，一是開始用量比正常用量少，然后逐漸增多；二是始初使用正常用量，出現影響性功能時減少用藥量。同時，對于輕度「高血壓」患者，控制飲食、限制鹽的攝入量、松弛或調節(jié)技術、陳述訓練、心理或婚姻咨詢等非藥物治療方法同樣有效，其作用可以是持久的，促進心理健康的改善。（2）早發(fā)現降壓藥對「性功能」的影響：降壓藥治療過程中一旦發(fā)現性功能受到負面影響，應更換降壓藥品?；蚣臃菇祲核幤犯弊饔玫霓卓箘?，如服用抗高血壓利尿劑，可同時加服適量的維生素B6和10%氯化鉀液。（3）心理上重視：「高血壓」患者應充分認識到以下問題：01.認識到「陽痿」問題可以和「高血壓」共存，不要因為降壓藥的負面影響而冒然停服降壓藥；02.診治過程中發(fā)現很多「陽痿」問題受心理因素影響，對已經存在「陽痿」問題的「高血壓」患者應努力確定病因中有多少心理因素和多少器質性病變，同時女性伴侶也應進行相關教育和必要時的咨詢。03.當需要改變避孕方法時，要注意它或可減輕或又造成新的性問題，因此需對病人進行必要的指導。如服用口服避孕藥的婦女診斷出「高血壓」時，一般應改變避孕措施。如使用避孕套、放置宮內節(jié)育器等。04.輕度「高血壓」患者進行藥物治療之前，最好采取3～6個月非藥物治療方法，因為血壓可自行下降或繼發(fā)于上述措施而下降。05.「高血壓」減壓藥物治療的同時，可以輔助「性功能」康復治療。（4）【被動】藥物陰莖「性功能」康復方案——‘他達拉非’規(guī)律性治療前面說了「高血壓」減壓藥物更多的是去影響陰莖血管內皮功能，血管逐漸失去彈性，那么藥物康復方案的關鍵就在于每天睡前規(guī)律服用5mg小劑量‘他達拉非’，這樣可有效改善陰莖夜間生理性勃起頻率及硬度（增加陰莖供血、供氧）、陰莖勃起的自信心。方案：第1天初始劑量10毫克，睡前口服；第2天開始改為5毫克；服藥期間忌酒、辛辣飲食，睡覺不應晚于23:00，保證7小時睡眠。注意提醒：‘他達拉非’的使用我個人推薦相對經濟比較寬松的男性患者使用，其方式屬于被動的功能鍛煉，如果你能奈住性子慢慢功能鍛煉，最終效果與鍛煉陰莖康復方案相當；對于一些老年患者可能一天劑量要提高到10~50毫克，需要注意的是藥物副作用（主要為低概率發(fā)生消化不良、頭痛、四肢酸痛等）發(fā)生的幾率也隨著劑量升高，建議評估心肺功能后再開始服用，當久違的晨勃回來的時候會讓你感覺自己年輕了幾十歲。（5）【主動】在家鍛煉陰莖康復方案——盆底肌肉性功能鍛煉「高血壓」減壓藥物對于「高血壓」患者來說不能停，那么該怎么辦呢？那就只能從自身上去增強，只要自己夠強大，即使降壓藥影響了30%，那還有70%呢，比一般人都還好。我們團隊目前還把這個鍛煉教給那些“早泄、射精無快感、尿頻、尿無力、排尿費力、尿分叉”等不適表現的患者，效果也得到了更多患者的認可，因此我們更有信心去做好這么一件保護男性健康的大事，我把這個方法交給你，希望你能堅持。功效：盆底肌肉性功能鍛煉，類似于健身，但是是專門針對控制射精肌肉的鍛煉，增強自身控制射精的能力，起效較慢，需長期堅持。中醫(yī)上講有助于升提陽活絡、溫煦五臟而益壽延年；西醫(yī)是考慮鍛煉盆底括約?。刂平庑”?、射精）。 具體操作：（1）凱格爾運動法：每天早上起床前、睡前做凱格爾運動。 1）提肛運動：平臥，收緊/放松臀部（屁股），吸氣時一提3秒維持，呼氣慢慢2秒一松，主要要靠臀部去做，反復進行，做60~100次左右，大概6~10分鐘（注意：有痔瘡等肛腸疾病患者如出現肛門部刺痛、墜脹不適，不要做這個）； 2）站立位（墊腳尖）：自然站立，最好是背靠墻站立，雙腳腳跟并攏，腳掌向外打開，臀部用力，慢慢抬起腳跟保持3秒，再2秒慢慢放下，做40~80次左右，大概6~10分鐘（注意：同上）； 3）平躺位（腰橋）：人平躺、雙膝彎曲，收縮臀部的肌肉向上提肛，吸氣時盡量高舉臀部，并支持3秒鐘，呼氣時平躺，重復10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：有腰椎間盤突出等腰椎疾病患者如出現腰部疼痛或加劇，不要做這個）； 4）趴跪位：屈膝跪地，手掌平放地面，腰部與地面平行，腰部向下放低，頭部向上抬起，盡量彎曲上半身，再次回到第一步驟，重復10~25次為一組，早晚各2組以上（注意：同上）。（2）臀部組合運動法：1）手機下載一個健身軟件APP叫“Keep”；2）搜索“深蹲入門”，時間10分鐘（基本功）；隨著深蹲熟練之后，需要加強強度，增加如箱式深蹲、跪姿左右側抬膝、半蹲平移跳、彈力綁膝外展臀橋這4個動作。（3）健身房器械鍛煉：在箱式深蹲基礎上增加啞鈴等力量訓練。（4）全身狀態(tài)調整：每周150-200分鐘慢跑，以微汗出為宜。2021年08月15日772
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張高岳主治醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 男科 患者提問：我今年42歲，這幾年性生活過程中容易疲軟，勃起硬度感覺不是很好，所以性生活時候一般會配合“10~20mg他達拉非”使用，會根據自己狀態(tài)調整使用的藥量，一直來說效果都不錯；但是最近兩次性生活完全不行，第一次吃了10mg，但是伴侶不是很主動，自身興致也不是很高，勃起后硬度不能維持，就直接結束性生活，沒射精；第二次伴侶間都有興致，我吃了20mg，但是確實直接沒法勃起，等待了1個小時還是不行，請問醫(yī)生這個藥物是不是耐藥了，有更好的藥物選擇嗎？或者你能給個治療方案嗎？張醫(yī)生回復：你好，你的情況我已經了解，針對你的提問我將為你細致解答，如有困惑可進一步咨詢我。第一個問題：“他達拉非”治療和改善陰莖勃起的原理？1.1 我們首先來了解一下陰莖的勃起機理陰莖勃起是在神經、內分泌及心理效應等綜合調控下所產生的陰莖血流動力學變化的結果，是一種神經血管現象。性刺激（第一步）作用于視、聽、嗅、觸覺和喚醒后，中樞神經系統(tǒng)（第二步）發(fā)出性沖動并傳到給陰莖，或直接刺激外生殖器使得副交感神經興奮，釋放神經遞質（NO），作用于血管內皮和平滑肌細胞，cGMP水平增高，使得陰莖海綿體平滑?。ǖ谌剑┧沙?，動脈供血大量流入陰莖海綿竇，使陰莖膨脹；同時，陰莖背深靜脈、白膜下靜脈和穿過白膜的導靜脈受壓變窄直至完全閉鎖（第四步），使得流出變少，血流都儲存在陰莖海綿體，內壓升高，達到堅硬勃起。簡單來說就是：先有性刺激，然后動脈供血增加，海綿體平滑肌松弛，陰莖慢慢變大勃起，然后靜脈受壓關閉，從而堅挺無比。其中涉及外在的性刺激，自身的興奮以及陰莖平滑肌、血管的收縮、舒張等，共同完成了陰莖勃起行為，缺一不可，其中機制十分復雜。1.2 他達拉非治療和改善陰莖勃起的原理他達拉非是臨床常用的治療勃起功能障礙的藥物，都屬于5型磷酸酯酶抑制劑（PDE5i），藥理作用都是通過促使陰莖海綿體平滑肌松弛，而增加陰莖動脈血流，促使陰莖海綿竇充血膨脹，從而促進陰莖勃起。這里特別提醒一點的是服藥后必須要有性刺激才會起效（★），所以兄弟們如果你只是單純的吃藥，而不進行性生活的話，自然是沒有效果的！1.3 他達拉非會有成癮、依賴、耐藥的情況嗎？他達拉非沒有成癮性和依賴性，它不作用于大腦，最終會由人體代謝排出體外，不會蓄積在體內，長期服用不會對機體產生不良影響，停藥更不會出現戒斷癥狀。有些男性怕不用了會勃起功能更差，這是不存在的。至于耐藥的問題更是無從談起，耐藥性特指病原體及腫瘤細胞等對反復應用的化學治療藥物敏感性降低的現象。這個跟他達拉非一點關系也沒有，那么至于為什么使用一段時間后他達拉非效果沒有那么好了呢？這需要從你個人的使用治療方案是否對癥、使用方法是否合理、治療劑量是否足夠等多方面去評估衡量。第二個問題：我建議你調整治療方案2.1 他達拉非治療需要怎么使用？他達拉非屬于處方藥，應根據臨床醫(yī)生和藥品說明書指導服用，有兩種服用方法。（1）按需服用：對于大多數患者，按需服用他達拉非片的推薦起始劑量10mg，在進行性生活之前，提前30分鐘以上服用。依據個體的療效和耐受性不同,可將劑量增加到20mg或降低至5mg。最大服藥頻率為每日一次，不超過20mg。這里特別要提醒一點的是服藥后必須要有性刺激才會起效（重要的事情再多說一次），所以兄弟們如果你只是單純的吃藥，而不進行性生活的話，自然是沒有效果的?。?）小劑量每日服用：每日一次，推薦起始劑量為睡前口服5mg一片，每天在大約相同時間服用無需考慮何時進行性生活，我們稱之為陰莖康復治療。他達拉非因其半衰期為17.5h，藥效時長達36小時，相比西地那非和伐他拉非的6-8小時，達到4~6倍，正是因為這種長效作用他達拉非也被稱為“長效偉哥”，這也是我們治療所需要的藥物。這種長效作用也幫助他達拉非作成為目前唯一被美國食品與藥物管理局（FDA）和中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準用于每日小劑量規(guī)律服用治療ED的方法。每日一次長期、規(guī)律治療在淡化患者服藥與性生活聯系、提升患者心理獲益的同時，也為改善血管內皮功能（ED與其潛在慢病的共同發(fā)病機制）、實現ED的慢病管理提供了一種可能，成為目前臨床醫(yī)生較為推薦的一種治療方式。用藥療程：療程主要還是根據患者自身效果表現而決定，一般建議每日睡前一片治療5天后開始性生活，性生活需要配合按需治療方案，初始療程一般需要規(guī)律用藥1個月左右，再逐步減量，每天5mg根據勃起狀態(tài)來減量，比如可以減為隔天一次，直至停藥，總的療程一般為3~6個月。2.2 長期使用他達拉非會有副作用嗎？從安全性上，PED5i從上市20年以來已經被證明是安全、有效的。他達拉非不能與硝酸鹽類降壓藥物同時服用，但無論長效或短效PED5i，都會有一定的副作用，主要不良反應可能會有頭痛、面部潮紅、消化不良、鼻塞、頭暈、肌肉疼痛等。尤其對于初次服用的患者，不良反應表現更可更強。當然，這種不良反應發(fā)生率還是很低的，對于大部分人也是比較輕微，能夠承受的水平。張醫(yī)生提醒：好了說了這么多，把這個他達拉非夸了個遍，最后要提醒患友，他達拉非雖好，但切勿把它當成春藥來服用，請在專業(yè)醫(yī)生的指導下，這樣才能安全、有效治療疾病。2021年08月15日45030
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彭御冰副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 專家簡介：彭御冰，博士、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿男科副主任醫(yī)師。曾獲得上海市泌尿外科優(yōu)秀青年醫(yī)師論文一等獎。2016年赴佐治亞州立大學進修，師從國際著名炎癥研究專家JD Li，專注于前列腺疾病的治療與研究。擅長：前列腺疾病的微創(chuàng)治療，前列腺增生鈥激光剜除術，激光汽化術等，擅長前列腺炎的診治；同時專注男性性功能障礙及尿控的診治。壓力越大，小弟弟越弱，想必很多男性都深有體會。現代男性，勃起功能障礙（俗稱陽痿，英文簡稱ED）已經成為一種常見疾病。ED在40歲以上男性人群的總體患病率約為40.2%，且呈年輕化趨勢。市面上也出現了各種各樣的壯陽產品，讓人摸不著頭腦。關于ED的誤區(qū)有很多，希望看完這篇文章，你也能少踩坑。誤區(qū)：年齡大了，自然而然就會ED，不用管它ED確實會隨著年齡而增加，特別在50歲以上。據統(tǒng)計在70歲以上平均高達60%。老年人血漿睪酮水平降低，血管阻塞性病變增多可能是主要原因。除了年齡因素，ED也與很多全身性疾病有關。比如，糖尿病患者的ED發(fā)生率較其他人高2-5倍；慢性腎功能衰竭患者由于尿毒癥的影響，出現睪丸萎縮及睪酮水平下降，常發(fā)生ED；抑郁、焦慮、甲狀腺等其他神經內分泌疾病也會導致ED，且常合并早泄、性功能障礙和精子質量下降。對于青中年男性，ED的出現可能提示其他疾病的發(fā)生，應注意及時就診，排除其他疾病可能。誤區(qū)：ED自己買偉哥吃就可以了偉哥（西地那非）最早是作為降血壓藥物開發(fā)的，它通過擴張血管而起降壓作用，是一種PDE5抑制劑。偉哥只對出現血管性疾病的人有效。例如：出現高血壓、糖尿病、心血管疾病時，血管舒張能力下降。服用偉哥后，能夠幫助身體作出反應，擴張血管而讓陰莖勃起。但偉哥不是只針對陰莖血管起作用，而是對所有血管都起擴張作用。可能會出現頭痛、眼花、昏暈、血壓降低、青光眼、暫時性耳聾、加重睡眠呼吸暫停等等，因血管擴張引起的副作用。另外，服用偉哥還有可能導致陰莖異常勃起，掩蓋心血管疾病。誤區(qū)：手淫會導致ED許多男性認為手淫會導致ED，實際上，自慰與性功能障礙是沒有直接關系的。只有在自慰方式不正確等情況下引起陰莖損傷，導致陰莖海綿體纖維化等個別情況下才會導致ED，部分自慰患者養(yǎng)成過快射精的習慣可能與早泄有關。另外自慰者出現ED，可能屬于心理性ED，而并非自慰本身的原因。誤區(qū)：禁欲可以治療ED有的患者認為是自己性交過度頻繁而引發(fā)ED，只要自己禁欲就可以康復。但臨床經驗顯示，由于房事過度導致ED情況非常少，而大多數情況，越做的少，禁欲的時間越長，反倒越容易出現ED。誤區(qū)：酒能助性，提高性能力酒對性功能的影響是不利的，人喝酒以后容易出現雄激素的下降和雌激素上升，進而可能導致ED的發(fā)生。再者，酒精讓人的控制力變差，往往為因精神心理狀態(tài)不良造成的勃起異常。所以酒能助性的觀念是錯誤的，包括藥酒，并不能提高陽痿的治療效果，甚至越喝越陽痿。誤區(qū)：晨勃減少或消失就是ED有些患者發(fā)現自己以前在晨起時，陰莖會很快勃起并很堅硬（晨勃），但現在差了不少，因此認為自己得了ED。確實，晨勃能在一定程度上表現出性功能的狀況，可被作為性功能是否正常的一個參考指標。但是，這種勃起狀況并不規(guī)律，會隨一個人的體質、思想、情緒、外界環(huán)境等變化，時好時壞，并沒有“正?！钡臉藴?，不能作為判斷ED的指標。事實上，男性在疾病或疲勞期間，晨勃現象可能消失，而在身體狀況良好時即會自行恢復。誤區(qū)：不吃藥，食補就能治好ED食補和保健品對ED有一定的輔助改善作用，但不能根治ED。長期小劑量、按療程應用西藥、部分患者可治愈，不吃藥則病情可能加重。誤區(qū)：藥量不夠，吃一次藥無效就認為治療失敗有的患者發(fā)現吃了偉哥等藥物依舊無法順利勃起。事實上，偉哥并不會增加性欲，患者吃藥后，還需要適當的性刺激，才能使陰莖充分勃起。有的患者已經患病好多年，吃了半片偉哥，發(fā)現沒有效果，就認為是藥效不行或是藥量不夠。其實，這是由于患者多年無法勃起導致了陰莖萎縮，要再次勃起需要一個過程，要慢慢調養(yǎng)，要多吃幾次才會見效，不是一次吃藥可以見效的。2021年08月13日2661
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