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2022年09月13日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 椎間盤突出癥主要是指椎間盤各組成部分(髓核、纖維環(huán)、軟骨板)，尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后(側(cè))方或椎管內(nèi)，從而導(dǎo)致相鄰的組織(如脊神經(jīng)根和脊髓等)受到刺激或壓迫，產(chǎn)生頸、肩、腰腿痛及麻木等一系列臨床癥狀。有時(shí)需要與纖維肌痛癥進(jìn)行鑒別。1.一般特點(diǎn)∶從一般情況看，椎間盤突出癥多在中老年發(fā)病，而纖維肌痛癥在各年齡段發(fā)病率相似。脊柱關(guān)節(jié)炎是以男性發(fā)病為主的疾病，纖維肌痛癥女性患病比例較高，女性患病率是男性的2倍左右。2.疼痛部位：疼痛是椎間盤突出癥最主要的臨床表現(xiàn)，且存在數(shù)量和程度不一的壓痛點(diǎn)。需要注意的是脊柱、肩及骨盆帶也是纖維肌痛癥最常累及部位，其頸肩部疼痛發(fā)生的頻率更高、出現(xiàn)時(shí)間更早，往往是頸肩部、腰部、骨盆帶同時(shí)出現(xiàn)疼痛。3.疼痛范圍∶疼痛部位和壓痛點(diǎn)分布多位于椎間盤突出部以及相應(yīng)脊神經(jīng)走行區(qū)域。纖維肌痛癥在脊柱外的疼痛部位非常廣泛，包括軀干、四肢以及頭面部等全身各處，并不限于關(guān)節(jié)和肌腱附著部位，身體的各個(gè)位置如∶肌肉、骨、皮膚等部位都可以出現(xiàn)疼痛，且位置常常不固定。4.疼痛性質(zhì)：椎間盤突出癥往往發(fā)病突然，有比較明顯的誘因(如腹壓增高、腰姿不當(dāng)、突然負(fù)重、急性外傷和職業(yè)因素等)，纖維肌痛癥疼痛的性質(zhì)多樣，呈各種類型的疼痛，如刺痛、麻痛、酸痛、脹痛、游走性竄痛等，其腰背頸部和骨盆帶常呈酸痛、脹痛，疼痛程度一般不重，而酸沉不適感較為明顯，且在活動(dòng)后疼痛往往加重，此點(diǎn)與脊柱關(guān)節(jié)炎的炎性腰背痛不同。5對(duì)不同種類藥物的反應(yīng)∶椎間盤突出癥對(duì)非甾體類消炎藥（NSAID）治療反應(yīng)較好，尤其是其腰背痛、肌腱端疼痛對(duì)NSAID治療反應(yīng)尤佳；纖維肌痛癥的疼痛對(duì)NSAID治療反應(yīng)不好，但對(duì)度洛西汀、普瑞巴林等神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)方面藥物治療反應(yīng)良好。6.體格檢查∶椎間盤突出癥的特異性檢查可呈陽(yáng)性，如頸椎間盤突出時(shí)頸椎擠壓試驗(yàn)和頸脊神經(jīng)牽拉試驗(yàn)可呈陽(yáng)性；腰椎間盤突出時(shí)Lasegue征、直腿抬高試驗(yàn)和Bragard征等可呈陽(yáng)性。纖維肌痛癥患者沒有明確的炎癥，也不會(huì)出現(xiàn)上述陽(yáng)性體征，但可以在全身發(fā)現(xiàn)多個(gè)壓痛點(diǎn)，不過這種壓痛點(diǎn)局部沒有明確的紅腫，這和脊柱關(guān)節(jié)炎的肌腱端炎有所區(qū)別。目前已經(jīng)不把壓痛點(diǎn)數(shù)量作為診斷依據(jù)，而是把身體的19個(gè)固定區(qū)域過去1周內(nèi)發(fā)生疼痛的數(shù)量記為彌漫疼痛指數(shù)（WPI）來(lái)作為纖維肌痛癥診斷的主要依據(jù)。7.實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查CT、MRI等影像學(xué)檢查有明確的陽(yáng)性征象，并與臨床癥狀和體征相符。與纖維肌痛癥無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常的陽(yáng)性檢查證據(jù)。2022年09月10日501
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 腰椎間盤突出癥是急性或者慢性損傷而引起的髓核向外部膨出，或者朝向纖維環(huán)破口突出的疾病。在這種情況之下，突出的髓核會(huì)壓迫神經(jīng)。引發(fā)神經(jīng)損害癥狀，患者會(huì)表現(xiàn)為腰部疼痛以及下肢坐骨神經(jīng)通路異常等情況。腰椎間盤突出癥會(huì)引起會(huì)陰痛嗎？腰椎間盤突出癥伴馬尾神經(jīng)綜合征是腰椎間盤突出癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要見于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，主要表現(xiàn)為會(huì)陰部麻木、刺痛、排便、排尿障礙及雙下肢坐骨神經(jīng)受累癥狀．嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不全性癱瘓等癥狀。什么原因引起會(huì)陰痛癥狀？腰椎間盤突出，局部可發(fā)生免疫性炎癥反應(yīng)，強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)刺激了纖維環(huán)外層的神經(jīng)末梢，經(jīng)初級(jí)傳入神經(jīng)纖維傳人中樞而產(chǎn)生嚴(yán)重的腰背痛癥狀，腰椎間盤突出癥伴馬尾神經(jīng)綜合征患者，當(dāng)馬尾神經(jīng)完全損傷時(shí)，膀胱等括約肌功能完全喪失，鞍區(qū)麻木，小腿肌肉癱瘓，馬尾神經(jīng)不完全損傷時(shí)，上述感覺運(yùn)動(dòng)部分喪失?；颊咭壮霈F(xiàn)焦慮、緊張、恐懼不安、抑郁、悲觀等心理狀態(tài)。處于這種狀態(tài)下施行手術(shù)對(duì)患者不利，影響食欲、睡眠、休息。病例患者，男性，30歲，因排尿功能障礙尿潴留就診，既往無(wú)腰腿痛病史。泌尿科醫(yī)師診斷其為排尿障礙、尿潴留而予以恥骨上造瘺，1周后發(fā)現(xiàn)患者鞍區(qū)及會(huì)陰區(qū)感覺減退，但無(wú)明顯坐骨神經(jīng)癥狀，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)L5-S1椎間盤中央向后突出，壓迫硬膜囊。診斷為椎間盤突出癥伴發(fā)馬尾綜合征，轉(zhuǎn)骨科手術(shù)治療。討論：此類病人有一定特點(diǎn)，詳細(xì)的體格檢查可發(fā)現(xiàn)有會(huì)陰部及鞍區(qū)的感覺減退，此為馬尾綜合征的主要特征。MRI通?？娠@示出椎間盤突出常為中央型向后壓迫硬膜囊，而椎間隙的高度明顯窄于正常間隙，這可與椎管內(nèi)腫瘤相區(qū)別。但在椎間盤脫垂中，由于游離椎間盤與椎間隙脫離，可能向頭側(cè)移位，亦可能向尾側(cè)移位，且移位的發(fā)生率基本相等。當(dāng)游離的椎間盤碎塊在明顯變窄的椎間隙的上方，即向頭側(cè)移位時(shí)，通常不易考慮到椎間盤脫垂，而易誤診為椎管內(nèi)新生物等，并進(jìn)一步詳細(xì)檢查，延緩了治療時(shí)間，可以通過MRIT1、T2相均與椎間盤的信號(hào)強(qiáng)度相似來(lái)鑒別，必要時(shí)可行增強(qiáng)掃描以排除診斷，不能單憑影像學(xué)即診斷馬尾綜合征，如果把影像學(xué)為中央型椎間盤突出伴雙下肢癥狀即診斷為馬尾綜合征并不合適，因?yàn)榛颊呖赡懿o(wú)馬鞍區(qū)感覺減退及括約肌功能障礙。應(yīng)詳細(xì)的詢問病史，仔細(xì)查體，并結(jié)合影像學(xué)檢查，作出正確的診斷。2022年09月05日704
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席焱海主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 脊柱外科 突出不是很重，就是一直痛，嗯，可以的，可以看一下片子，就是你這個(gè)痛是痛在什么地方啊，因?yàn)槲覀冎肋@個(gè)有的痛啊，是痛在，呃，腰上，有的是痛在腿上，呃，具體看什么地方，有很多人椎間盤突出不重，但是他腿上痛的非常厲害，呃，他也我們先說(shuō)腰吧，好吧，他很多人椎間盤突出不嚴(yán)重啊，但是腰痛的非常厲害，這個(gè)是可能會(huì)涉及到一種毛病，叫盤源性的腰痛啊，就是我們這個(gè)整個(gè)椎間盤啊，它老化掉了，里面沒有水分了啊，時(shí)間長(zhǎng)了以后，它里面可能會(huì)長(zhǎng)入一些神經(jīng)，這些神經(jīng)有可能就會(huì)導(dǎo)致這種嚴(yán)重的腰痛啊，你比如坐了時(shí)間長(zhǎng)，站的時(shí)間長(zhǎng)，他腰就會(huì)痛啊，這是一個(gè)盤旋性的腰痛，這種腰痛如果一直困擾你是要開刀把這個(gè)椎間盤切掉的，還有一種就是椎間盤引起這種腿痛，雖然它突出也不重，但是引起腿痛，這是什么？這個(gè)就是椎間盤啊。 椎間盤是有兩個(gè)結(jié)構(gòu)啊，我們說(shuō)常規(guī)常說(shuō)就是兩個(gè)結(jié)構(gòu)，就是里面是髓核，外面是顯微環(huán)，外面顯微環(huán)它是一個(gè)很致密的結(jié)構(gòu)啊，它把里面水核包在里面啊，這個(gè)有可能就是里面這個(gè)這個(gè)顯微環(huán)它可能有一個(gè)小破口，然后里面這個(gè)水盒啊，從這個(gè)破口里面出來(lái)，出來(lái)，但是不是很大一點(diǎn)點(diǎn)，但這一點(diǎn)點(diǎn)的髓核啊，它會(huì)釋放很多化學(xué)物質(zhì)啊，我們說(shuō)的化學(xué)這種2022年08月31日232
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 手術(shù)治療腰椎間盤突出癥(lumbardischerniation,LDH)至今已有90年了，仍然存在許多問題如“術(shù)后殘余癥狀”“術(shù)后腰腿痛”“殘余神經(jīng)癥狀”“麻痛綜合征”等等。1術(shù)后殘余癥狀：腰椎間盤突出導(dǎo)致髓核持續(xù)壓迫神經(jīng)引起微循環(huán)改變，從而導(dǎo)致痹痛、麻木，甚至乏力，主要由于神經(jīng)髓鞘損害引起。腰椎間盤突出癥開放或經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后遺留疼痛、麻木的原因主要：①患者神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓后引起受損，手術(shù)對(duì)機(jī)械壓迫解除后大部分疼痛快速緩解，但短時(shí)間神經(jīng)髓鞘損害無(wú)法修復(fù)，所以殘留部分癥狀。②手術(shù)解除機(jī)械壓迫后神經(jīng)根血供迅速再灌注，引起再灌注損傷。③手術(shù)過程對(duì)神經(jīng)根牽拉，引起神經(jīng)根損傷、水腫，神經(jīng)纖維動(dòng)脈血供、軸漿運(yùn)輸、靜脈回流受到影響產(chǎn)生神經(jīng)髓鞘損害癥狀。2術(shù)后腰腿痛：腰椎間盤突出癥行單純的髓核摘除術(shù)+椎板減壓，此種術(shù)式一般存在以下幾種復(fù)發(fā)可能：再次突出：術(shù)中髓核摘除不徹底，即殘留在椎間隙的髓核碎片組織在輕微外力作用下再次突出；腰椎失穩(wěn)：在行椎間盤髓核摘除術(shù)后，纖維環(huán)、髓核的張力與應(yīng)力改變，或髓核摘除時(shí)纖維環(huán)的完整性受到破壞，椎間隙高度丟失，椎管與神經(jīng)根管的體積也因此減小，從而表現(xiàn)為神經(jīng)根通道狹窄等應(yīng)力改變引起潛在不穩(wěn)等一系列相關(guān)病變。神經(jīng)根損傷及周圍纖維瘢痕形成：由于髓核摘除后造成局部出血或神經(jīng)根充血、水腫、炎癥滲出等，導(dǎo)致神經(jīng)根周圍纖維瘢痕形成。3麻痛綜合征：手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的常用方法之一，通過手術(shù)治療腰腿疼痛很快緩解。其原因是摘除突出之髓核，解除了對(duì)神經(jīng)根的壓迫和化學(xué)性炎癥刺激。但也有相當(dāng)一部分病人術(shù)后表現(xiàn)不同程度的患側(cè)腰臀及肢體酸痛、麻木和拇趾背伸或跖屆肌力減弱。其發(fā)病機(jī)理目前還不太明確，可能是外來(lái)壓迫被解除后，即突出的髓核被摘除后，由于其內(nèi)充血、水腫和纖維組織增生所致內(nèi)壓增高和供氧不足可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。手術(shù)器械對(duì)神經(jīng)根的牽拉性損傷：手術(shù)過程中必須牽開神經(jīng)根及硬膜囊，清晰顯露突出的椎間盤，才能安全摘除之而不損傷神經(jīng)根。當(dāng)受累神經(jīng)根損傷越重，局部粘連也越重，手術(shù)分離時(shí)就越困難，因而牽拉損傷也就越重，癥狀也就越明顯。術(shù)后病灶區(qū)積血，導(dǎo)致深部血腫形成，壓迫神經(jīng)根，或滲血在神經(jīng)根周圍形成新的瘢痕粘連。臨床上腰椎間盤突出患者術(shù)前往往因腰臀腿的劇烈疼痛掩蓋了麻木癥狀，表現(xiàn)出時(shí)有麻木和輕度麻木：術(shù)后腰臀腿疼痛癥狀很快緩解則表現(xiàn)出麻木為主；術(shù)后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)腰臀腿酸痛、腰部乏力、受累神經(jīng)根分布區(qū)皮膚麻木、拇趾背伸等下肢肌力減弱成為其主要臨床特點(diǎn)，這些癥狀就是腰椎間盤突出癥術(shù)后麻痛綜合征。4術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀：其發(fā)生原因有：神經(jīng)根、根管周圍組織水腫；脊神經(jīng)脫髓鞘變；傷口內(nèi)出血；硬膜內(nèi)破裂、神經(jīng)根牽拉損傷；突出物摘除不徹底；間隙錯(cuò)誤；手術(shù)感染；神經(jīng)根嚴(yán)重?fù)p傷；化學(xué)性介質(zhì)刺激；免疫源性原因等。神經(jīng)妥樂平促進(jìn)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)、促進(jìn)雪旺氏細(xì)胞增殖、抑制缺氧狀態(tài)造成的神經(jīng)細(xì)胞膜電位上升等神經(jīng)修復(fù)作用，通過激活下行性疼痛抑制系統(tǒng)和抑制緩激肽釋放起到的鎮(zhèn)痛作用，通過調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能從而改善冷感麻木等神經(jīng)癥狀，以及免疫調(diào)節(jié)作用。神經(jīng)妥樂平聯(lián)合甲鈷胺有著更好的療效。處理1）針法治療撥針可使腰部深層肌肉有節(jié)律地收縮和舒張，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)代謝，有利于消除神經(jīng)根炎癥、水腫，松解粘連，改善突出物與神經(jīng)根的關(guān)系。也可加速神經(jīng)軸突的軸漿運(yùn)輸，有利于神經(jīng)根水腫的緩解和消除；同時(shí)刺激又增強(qiáng)了肌細(xì)胞的興奮性，預(yù)防和治療肌肉萎縮。2）術(shù)后早期腰背肌拉伸：有助于促進(jìn)腰背肌的血液循環(huán)，增加局部氧供應(yīng)量，減輕局部組織水腫，增加骶棘肌的力量，使骶棘肌有更強(qiáng)的力量來(lái)協(xié)助韌帶，并且不出現(xiàn)肌肉疲勞及失去平衡，使脊柱保持相對(duì)的穩(wěn)定性和靈活性，防止脊柱不穩(wěn)及肌肉疲勞而產(chǎn)生的腰腿痛。2022年08月30日330
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顧樹明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 脊柱科 出現(xiàn)大腿外側(cè)的麻木，或者是腳底板的麻，說(shuō)明這個(gè)底翼的神經(jīng)根有可能是受擠壓的，或者是位置比較高，壓迫了骶一的神經(jīng)根，休息十天以后沒緩解，這個(gè)要就醫(yī)看一下這個(gè)是椎管內(nèi)的壓迫，還是周圍神經(jīng)的壓迫，還是離狀肌出口，如果是懷疑椎管內(nèi)的，要建議做個(gè)CT或者核磁共振的檢查，確定一下壓迫的部位，階段，同時(shí)和壓迫的程度，是椎間盤的突出，突出這種情況下十天沒有緩解，通常說(shuō)明壓迫是偏重一些。2022年08月29日122
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于崢嶸主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 首先，需要判斷疼痛和腰椎間盤突出是不是有關(guān)系。有的患者疼痛可能不是椎間盤突出引起的，有的腰疼臀部疼是一些肌肉勞損筋膜炎跟椎間盤突出沒有關(guān)系，這種可能會(huì)跟這個(gè)側(cè)別是不一樣的。有時(shí)候看片子一側(cè)突出,但是另一側(cè)腰或者腿有癥狀，這種情況可能并不是間盤突出引起的。還有一些患者，可能間盤突出偏一側(cè)重另一側(cè)偏輕，但是病人輕一些的那一側(cè)癥狀重，或者說(shuō)重一側(cè)那邊以前有過癥狀，最近可能出現(xiàn)輕一點(diǎn)的這側(cè)的癥狀，此時(shí)，要結(jié)合癥狀查體和片子來(lái)看是不是由椎間盤突出引起的，如果確實(shí)是椎間盤突出引起的，可能是在輕的這一側(cè)有一些新的纖維環(huán)撕裂髓核的突出，雖然突出不重，但是會(huì)引起癥狀，這種一側(cè)突出另一側(cè)有癥狀確實(shí)在臨床上會(huì)遇到，我們要判斷一下到底是不是間盤突出造成的，如果是，去片子上仔細(xì)找一下引起神經(jīng)壓迫的蛛絲馬跡。2022年08月16日361
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李欣副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 我可以做神經(jīng)阻滯啊，非常感謝這個(gè)，這個(gè)網(wǎng)友一直堅(jiān)持到現(xiàn)在，然后，然后我回答你這個(gè)問題的話，最主要的目的，呃，是想，是想問一下，就是你，你你是想解決，你是想解決什么樣的問題，一般來(lái)講的話，間盤突出，如果壓迫他神經(jīng)出現(xiàn)了一個(gè)根性疼痛啊，那么我們首先想到的辦法呢，是應(yīng)該盡量能夠把這個(gè)間盤給他，讓，讓他不要壓迫神經(jīng)，這個(gè)叫做。 對(duì)應(yīng)就是就這個(gè)，這個(gè)叫做這個(gè)叫做就是對(duì)應(yīng)性治療，就是你一定要讓他這個(gè)間盤，間盤不要壓在神經(jīng)上，而不是說(shuō)你壓迫神經(jīng)引起疼痛，那么我就假裝用一種方法讓讓這個(gè)腿麻痹了，不知道神經(jīng)疼，嗯，所以，所以我覺得您的這個(gè)處理的方法的話，應(yīng)該先從，呃，腰椎間盤突出的一線治療開始進(jìn)行，比如說(shuō)首先你可以先進(jìn)行一個(gè)減少這種疼痛，疼痛壓迫的一個(gè)體位，比如說(shuō)走路走時(shí)間長(zhǎng)了以后，疼的比較厲害，或者是做什么動(dòng)作疼疼的，比如一抬腿疼的比較厲害，那么我就究少走路，少少少抬腿，然后多躺著休息，這這是這是第一啊，第二個(gè)呢，就是局部要做一些治療，比如說(shuō)腰牽引啊，比如說(shuō)局部的超短干擾電呀，然后能夠緩解局部的一個(gè)，呃，壓迫神經(jīng)引起的一個(gè)神經(jīng)水腫啊，因?yàn)樯窠?jīng)如果腫的很厲害，就像剛才我所說(shuō)的是這樣。 然后你反復(fù)2022年08月09日180
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