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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 你是否曾因腰痛到無(wú)法直立，CT報(bào)告上“腰椎間盤(pán)突出”的字樣像巨石般壓得人喘不過(guò)氣？傳統(tǒng)手術(shù)中“切開(kāi)椎骨、摘除椎間盤(pán)”的冰冷描述，更讓無(wú)數(shù)患者談“刀”色變。如今，一種顛覆認(rèn)知的治療方式正在改寫(xiě)歷史：只需在影像引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射一針“生物酶”，就能像“生物剪刀”般溶解突出的椎間盤(pán)組織，讓神經(jīng)壓迫悄然解除。這種名為Condoliase（硫酸軟骨素ABC內(nèi)切酶）的全球首個(gè)化學(xué)溶核藥物，正引領(lǐng)腰椎間盤(pán)突出治療從“物理切除”邁向“生物修復(fù)”的全新時(shí)代。一、傳統(tǒng)治療的困局：從“保守等待”到“開(kāi)刀切除”的兩難選擇腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是現(xiàn)代人的“健康殺手”，我國(guó)患者超2億，相當(dāng)于每7人中就有1人受其困擾。目前主流治療手段面臨雙重困境：保守治療（藥物、理療）對(duì)20%的患者完全無(wú)效，且需長(zhǎng)達(dá)3-6個(gè)月的漫長(zhǎng)等待，許多年輕患者因此錯(cuò)過(guò)最佳治療期。手術(shù)治療（如開(kāi)放手術(shù)、椎間孔鏡）雖能快速緩解癥狀，卻像“拆東墻補(bǔ)西墻”——切除病變椎間盤(pán)的同時(shí)，可能加速脊柱退變，導(dǎo)致相鄰節(jié)段突出風(fēng)險(xiǎn)增加30%。更令人擔(dān)憂的是，高達(dá)15%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥，甚至需要二次手術(shù)。痛點(diǎn)直擊：有沒(méi)有一種方法，既能避免開(kāi)刀的創(chuàng)傷，又能超越保守治療的低效，從根源上解決神經(jīng)壓迫？Condoliase的出現(xiàn)，正是為破解這一困局而生。二、生物酶解的魔法：一針溶解突出物的科學(xué)原理Condoliase的核心奧秘，在于其“精準(zhǔn)識(shí)別、定向降解”的生物特性：靶點(diǎn)鎖定：人體內(nèi)的椎間盤(pán)髓核含有大量硫酸軟骨素，它像“膠水”一樣維持著髓核的彈性和體積。Condoliase作為一種天然酶制劑，能像“鑰匙開(kāi)鎖”般精準(zhǔn)識(shí)別硫酸軟骨素的分子結(jié)構(gòu)，切斷其關(guān)鍵化學(xué)鍵。智能降解：酶解反應(yīng)啟動(dòng)后，髓核中的蛋白多糖網(wǎng)絡(luò)迅速崩解，突出物如同“放了氣的氣球”逐漸縮小，平均13周內(nèi)體積可減少25.8%。更神奇的是，這種降解僅針對(duì)病變髓核，對(duì)周圍健康組織“秋毫無(wú)犯”。炎癥調(diào)控：酶解過(guò)程中釋放的小分子物質(zhì)還能抑制神經(jīng)周圍的無(wú)菌性炎癥，許多患者在注射后1周內(nèi)，腿部疼痛就能減輕50%以上。臨床實(shí)證：在日本多中心臨床試驗(yàn)中，352例患者接受Condoliase注射后，62-85%的人疼痛顯著緩解，且術(shù)后當(dāng)天即可下地行走，平均住院時(shí)間僅1-2天。這種“微創(chuàng)、快速、精準(zhǔn)”的特性，讓它被國(guó)際脊柱學(xué)會(huì)稱為“近十年最具突破性的非手術(shù)療法”。三、對(duì)比傳統(tǒng)療法：誰(shuí)才是腰椎間盤(pán)突出的“最優(yōu)解”？關(guān)鍵差異：Condoliase填補(bǔ)了“保守治療無(wú)效、又無(wú)需開(kāi)刀”的中間空白。例如，28歲的程序員小王因長(zhǎng)期久坐導(dǎo)致包容性突出，傳統(tǒng)理療3個(gè)月無(wú)效后，接受Condoliase注射，僅3天就重返工作崗位，半年后MRI顯示突出物基本消失——這在傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)代幾乎不可想象。四、中國(guó)患者的新希望：潛力與挑戰(zhàn)并存我國(guó)作為“腰椎病大國(guó)”，Condoliase的引入將帶來(lái)三大變革：惠及年輕群體：我國(guó)20-40歲患者占比超40%，這類人群椎間盤(pán)退變程度輕，Condoliase的酶解效率更高，年輕患者注射后1周內(nèi)疼痛緩解率達(dá)52%，是中老年患者的2倍。推動(dòng)微創(chuàng)普及：通過(guò)CT/超聲引導(dǎo)技術(shù)，該療法可在縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展，結(jié)合5G遠(yuǎn)程指導(dǎo)，有望讓“大病不出縣”成為現(xiàn)實(shí)。挑戰(zhàn)與突破：目前Condoliase尚未在我國(guó)上市，需完成中國(guó)人群臨床試驗(yàn)（預(yù)計(jì)2027年獲批）。同時(shí)，基層醫(yī)院需加強(qiáng)MRI和穿刺技術(shù)普及，避免因影像學(xué)誤診導(dǎo)致適應(yīng)癥誤判。值得期待的是，國(guó)內(nèi)藥企已啟動(dòng)生物類似藥研發(fā)，未來(lái)或?qū)崿F(xiàn)“國(guó)產(chǎn)替代”。五、未來(lái)已來(lái)：從“溶解修復(fù)”到“再生重建”Condoliase只是生物治療的起點(diǎn)?？茖W(xué)家正探索更前沿的聯(lián)合療法：酶解+再生：溶解病變髓核后，局部注射間充質(zhì)干細(xì)胞，可促進(jìn)椎間盤(pán)再生，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示椎間盤(pán)高度恢復(fù)率從15%提升至40%。智能遞送：利用納米載體將酶精準(zhǔn)遞送到突出部位，避免對(duì)正常組織的“誤傷”，未來(lái)或?qū)崿F(xiàn)“靶向溶解，零損傷修復(fù)”。頸椎應(yīng)用：Condoliase已在日本開(kāi)展頸椎間盤(pán)突出的臨床研究，有望為“低頭族”的頸椎難題提供新解。小結(jié)讓腰椎間盤(pán)突出治療回歸“生物智慧”從“大刀闊斧”的手術(shù)切除，到“潤(rùn)物無(wú)聲”的生物酶解Condoliase的出現(xiàn)標(biāo)志著醫(yī)學(xué)正從“對(duì)抗性治療”轉(zhuǎn)向“修復(fù)性治療”。對(duì)于廣大患者而言，這不僅是一種技術(shù)革新，更是一種希望當(dāng)治療不再意味著“傷筋動(dòng)骨”，當(dāng)康復(fù)可以如此溫和而高效，我們有理由期待，腰椎間盤(pán)突出的治療將迎來(lái)更溫暖、更智慧的明天。溫馨提示：若您正受腰腿痛困擾，建議優(yōu)先通過(guò)MRI明確椎間盤(pán)類型（包容性/游離型/鈣化型），在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇最適合的治療方案。生物溶核時(shí)代已來(lái)，科學(xué)選擇，方能重啟無(wú)痛人生。04月21日
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張成順主任醫(yī)師 濟(jì)寧市中醫(yī)院 骨傷科 骨科專家導(dǎo)讀：在脊柱外科腰椎融合“風(fēng)靡一時(shí)”的年代 ：腰椎融合的適應(yīng)癥，手術(shù)中和手術(shù)后近期、遠(yuǎn)期可能發(fā)生的并發(fā)癥，作者進(jìn)行研究應(yīng)該引起足夠的重視。1.在討論腰椎融合的并發(fā)癥之前，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)適應(yīng)癥的嚴(yán)格選擇行，常規(guī)腰椎間盤(pán)手術(shù)的患者，幾乎不需施行腰椎融合,釘棒固定、人工椎間盤(pán)植入。2.腰椎融合術(shù)的指征是由于腰椎不穩(wěn)而引起的嚴(yán)重機(jī)械性疼痛。3.融合術(shù)本身的并發(fā)癥還很多：潛在危險(xiǎn)包括出血、神經(jīng)根損傷、腹膜后臟器損傷。遠(yuǎn)期的直腰綜合征等。4.融合后假關(guān)節(jié)形成可由于技術(shù)失誤，亦可由于患者的生物學(xué)缺陷所造成。5.融合段與相鄰的兩活動(dòng)節(jié)段似會(huì)加速退變，其應(yīng)力顯然亦會(huì)增加。6.作者對(duì)腰椎融合者平均隨訪22年的結(jié)果表明，盡管其對(duì)手術(shù)結(jié)果表示滿意，然而仍有疼痛者和在X線片CT上有不穩(wěn)或椎管狹窄表現(xiàn)者，仍較一般人群中為多。在討論腰椎融合的并發(fā)癥之前，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)適應(yīng)癥的嚴(yán)格選擇。行常規(guī)腰椎間盤(pán)手術(shù)的患者，幾乎不需施行腰椎融合。文獻(xiàn)中尚無(wú)支持對(duì)腰椎間盤(pán)疾患施行融合手術(shù)的前瞻性隨機(jī)研究。報(bào)告表明，將行Knoat棒固定并融合的38例與僅行椎板切除末行融合的31例椎間盤(pán)突出患者進(jìn)行比較，兩組總的成功率為87％，但未融合組優(yōu)良率較高。在X線片上無(wú)明顯不穩(wěn)表現(xiàn)的非特異性腰痛患者毋須施行融合術(shù)。近期國(guó)內(nèi)不加選擇地施行腰椎融合術(shù)，能否緩解腰痛并不可靠，融合本身的并發(fā)癥還很多。腰椎融合術(shù)的指征是由于腰椎不穩(wěn)而引起的嚴(yán)重機(jī)械性疼痛。這種不穩(wěn)在伸一屈位X線片上可清楚顯示。此外，手術(shù)所致的不穩(wěn)亦是腰椎融合術(shù)的指征。在神經(jīng)減壓手術(shù)的同時(shí)，施行融合術(shù)顯然會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加失血量和易發(fā)生各種并發(fā)癥。后路椎板間融合因易發(fā)生骨質(zhì)增生而致醫(yī)源性椎管狹窄已被放棄。目前，橫突間融合倍受推祟。其他融合方法雖多有報(bào)告，但對(duì)其勝過(guò)原位融合的各種優(yōu)點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究。融合手術(shù)的潛在危險(xiǎn)包括出血、神經(jīng)根損傷、腹膜后臟器損傷等。應(yīng)用椎弓根鋼錠螺釘可發(fā)生的各種損傷前已述及。供骨區(qū)的并發(fā)癥可僅為傷口不適，亦可為嚴(yán)重的臀上神經(jīng)撕裂。假關(guān)節(jié)形成可由于技術(shù)失誤，亦可由于患者的生物學(xué)缺陷所造成。假關(guān)節(jié)的發(fā)生率依融合的節(jié)數(shù)、所采用的方法和患者是否吸煙而定。融合二節(jié)較融合一節(jié)更易發(fā)生假關(guān)節(jié)，腰骶關(guān)節(jié)的融合特別困難。吸煙是促使假關(guān)節(jié)形成的另一危險(xiǎn)因素。手術(shù)后可靠的石膏或支具固定亦至關(guān)重要。各種內(nèi)固定材料對(duì)融合成功率的影響目前尚不清楚。認(rèn)真仔細(xì)地剝除融合部的骨皮質(zhì)，進(jìn)行豐富的植骨，有利于形成堅(jiān)固的融合。由于腰骶關(guān)節(jié)融合最易發(fā)生假關(guān)節(jié)，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意充分暴露髂骨翼和充分剝離骨皮質(zhì)。使用自體骨或異體骨，對(duì)融合的成功率似有影響。雖然脊柱融合的目的是在兩活動(dòng)節(jié)段間最終建起一牢固的骨橋，但是假關(guān)節(jié)的形成并非意味著臨床的失敗。研究表明，將假關(guān)節(jié)形成的患者與牢固融合的病例進(jìn)行比較，兩組的疼痛緩解，手術(shù)評(píng)定和殘余的腰痛并無(wú)差別。假關(guān)節(jié)形成亦可表現(xiàn)為纖維愈合，其穩(wěn)定性一如骨融合者。當(dāng)患者的癥狀不能確切肯定為假關(guān)節(jié)或不穩(wěn)所引起者，應(yīng)避免盲目再次施行手術(shù)。融合段與相鄰的兩活動(dòng)節(jié)段似會(huì)加速退變；其應(yīng)力顯然亦會(huì)增加。曾有18例患者在經(jīng)過(guò)10．5年的無(wú)癥狀階段后，又出現(xiàn)了與融合部相鄰節(jié)段的新的癥狀。鄰近節(jié)段最常見(jiàn)的病理變化是關(guān)節(jié)突肥大和間盤(pán)退變。融合后脊椎滑脫和脫位文獻(xiàn)中已有報(bào)告。然而這種晚期并發(fā)癥的發(fā)生率甚難確定。對(duì)96例經(jīng)正中切口行椎盤(pán)間切除的患者，隨訪10年以上的結(jié)果表明，2．5％的患者曾發(fā)生滑脫并有癥狀，但在融合部上方各節(jié)段發(fā)生椎間盤(pán)病變并有癥狀者并不多見(jiàn)。另有報(bào)告稱，對(duì)腰椎融合者平均隨訪22年的結(jié)果表明，盡管其對(duì)手術(shù)結(jié)果表示滿意，然而仍有疼痛者和在X線片上有不穩(wěn)或椎管狹窄表現(xiàn)者，仍較一般人群中為多。原文骨科專家網(wǎng)址：http://gukezhji.blog.sohu.com/130661613.html2020年05月22日1811
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