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邱斌主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 腫瘤放療科 1.為什么人會得腫瘤？人體存在新陳代謝的過程，正常的人體的細(xì)胞是處在不斷更新?lián)Q代的過程中，新的細(xì)胞不斷替代舊的細(xì)胞，以保持人的正常生理機能。腫瘤是細(xì)胞的異常增生，是一個多步驟、多因素導(dǎo)致的結(jié)果。當(dāng)多種致癌因素如致瘤病毒、化學(xué)物質(zhì)、物理射線等因素的作用下，細(xì)胞在更新過程中發(fā)生異常的增生，如基因出現(xiàn)突變，導(dǎo)致細(xì)胞的生長不受機體的調(diào)控，過度增生導(dǎo)致腫塊，即產(chǎn)生腫瘤。2.為什么感覺患腫瘤的人越來越多可能不少人會發(fā)現(xiàn)，身邊患腫瘤的人越來越多了。以前說起腫瘤，感覺離自己很遠(yuǎn)。但是現(xiàn)在大部分人身邊有患過腫瘤的親戚、朋友。這是為什么呢？這與幾個因素有關(guān)系，第一是與現(xiàn)代社會的各種污染增加、化學(xué)制品使用、個人生活作息、飲食節(jié)奏不規(guī)律等等有關(guān)。第二是與人類壽命增加有關(guān)系，只要是活著的細(xì)胞就會不斷分裂，每次分裂都有癌變的風(fēng)險，加之免疫系統(tǒng)老化，癌細(xì)胞排除不及時，所以腫瘤離我們越來越近。第三就是人們健康意識加強和醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，以前不知原因的死亡現(xiàn)在都明確診斷為腫瘤死亡。3.腫瘤為什么說是慢性病腫瘤并不可怕，可怕的是失去與腫瘤抗?fàn)幍男判摹，F(xiàn)在治療技術(shù)已經(jīng)十分發(fā)達(dá)，抗腫瘤有外科手術(shù)、放化療、微創(chuàng)治療等多種治療方法，已經(jīng)可以很好的控制腫瘤的進(jìn)展甚至治愈腫瘤。即使患者體內(nèi)還存在腫瘤，現(xiàn)代的治療理念是“與瘤共存”，留在體內(nèi)的腫瘤并沒有多可怕。部分患者甚至僅僅通過口服藥物即可延緩腫瘤的進(jìn)展，并不會嚴(yán)重影響生存期，所以腫瘤就像高血壓、糖尿病一樣成為了人們心中的慢性病。4.癌癥真的會遺傳嗎？大多數(shù)的癌癥是不會遺傳的，具有某些特定遺傳基因突變導(dǎo)致的腫瘤具有一定的遺傳傾向。癌癥屬于基因性疾病，癌癥的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞基因的改變等密切相關(guān)。這種改變多發(fā)生在個別細(xì)胞水平，生殖細(xì)胞不一定有相關(guān)突變，所以并不是所有的基因都會遺傳。但是由于特定基因缺陷導(dǎo)致的腫瘤，如BRCA-1/2突變導(dǎo)致的乳腺癌，具有一定的遺傳傾向，也就是后代的發(fā)生率會高于正常人。還有就是一些家族性息肉病，也具有一定的遺傳性。5.癌癥會傳染嗎？癌癥本身并不具有傳染性，完全不用擔(dān)心自己的癌癥傳染給家人。但是由于一些傳染性的病毒，如HPV和乙型、丙型肝炎病毒具有傳染性，會導(dǎo)致癌癥，所以如果有這些病毒感染的患者，要當(dāng)心這些病毒的傳染。6.信心和心態(tài)最重要在醫(yī)療界，有一句名言幾乎是所有醫(yī)生的座右銘，“有時去治愈常常去幫助總是去安慰”。尤其是作為一名腫瘤醫(yī)生，安慰更加重要。之前有個患者，患小細(xì)胞肺癌3年，治療的很好，各種指標(biāo)正常，自我感覺也良好。但在一次復(fù)查中，醫(yī)生無意說了一句“你這個癌很容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移”，話音剛落就發(fā)現(xiàn)B超異常，直接告訴患者“你肝內(nèi)可能轉(zhuǎn)移了”。幾周后患者就走了。這個故事不管是不是巧合，安慰肯定是醫(yī)德的一個重要組成部分。安慰來自醫(yī)生，同樣也應(yīng)該來自家人、朋友。但是最重要的，是要調(diào)整自己的心態(tài)，不要過于敏感。如果一直放不下的話，不管是癌癥還是丟了顆白菜都會生悶氣，對于疾病的控制就不好了。心態(tài)好，信心強是治療百病必須的一味良藥。開心也是一天，不開心也是一天。希望您努力和腫瘤抗?fàn)幍降住?/a>2022年03月06日
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 門診的時候，許多患者詢問胰腺癌是否會遺傳。擔(dān)心自己得了胰腺癌，子孫后輩也會有胰腺癌。門診時間有限，難以說清楚，因為胰腺癌雖然不能稱為遺傳病，但遺傳因素在部分胰腺癌發(fā)生過程中又起著重要作用。今天我們就來好好說說。?1、胰腺癌是遺傳病嗎？胰腺癌不是遺傳病。胰腺癌是一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，和遺傳因素相關(guān)，但并不是遺傳病。遺傳病是指遺傳物質(zhì)（包括基因和染色體）改變所致的疾病，遺傳因素在疾病發(fā)生過程中完全或部分起到作用。如紅綠色盲癥是由X染色體上控制紅綠色盲的基因突變所致，唐氏綜合征是由人體第21對染色體多了一條所致。這些遺傳病只要發(fā)生，就可以找到相應(yīng)基因或染色體的改變；若無相應(yīng)基因或染色體的改變，一般不會發(fā)生該種疾病。胰腺癌發(fā)病過程存在多種突變基因，如KRAS、CDKN2A、TP53、SMAD4等，其中KRAS基因突變甚至在90%以上胰腺癌患者中存在，然而這些基因突變和胰腺癌的發(fā)生不存在必然聯(lián)系。胰腺癌發(fā)病原因有多種，抽煙、喝酒、遺傳、環(huán)境等。遺傳是其中的一個可能的高危因素，但不是決定因素。據(jù)中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心的統(tǒng)計，近5年來國內(nèi)較大規(guī)模的胰腺中心接受手術(shù)切除的10000余例胰腺癌患者中，吸煙史者占27%，酗酒史者占17%，其中有家族史者僅占1%。因此，遺傳因素在胰腺癌發(fā)病過程中起到的作用是比較低的。然而需要強調(diào)的是，胰腺癌患者一級親屬（一個人的父母、子女及兄弟姐妹）雖然大概率不會罹患胰腺癌，但其發(fā)病風(fēng)險較普通人群明顯增加，屬于胰腺癌高風(fēng)險人群。2、胰腺癌患者一級親屬應(yīng)該如何自處？胰腺癌患者一級親胰腺癌發(fā)病率在0-6.8%之間，是非胰腺癌患者一級親屬的1.4-31倍。胰腺腫瘤性疾?。ㄒ认倌倚阅[瘤、實性假乳頭狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌中立、惡性腫瘤等）檢出率為7.9-50%，而非胰腺癌一級親屬腫瘤檢出率僅0.9-32.3%。因此，國際胰腺癌治療指南文件指出，建議胰腺癌患者一級親屬盡早進(jìn)行胰腺癌風(fēng)險篩查。胰腺癌發(fā)病隱匿，80%患者確診時已無法行根治性切除（局部進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。針對胰腺癌一級親屬的篩查，能幫助早期識別胰腺癌，大大提高腫瘤根治性切除率（60%vs25%），極大延長患者生存期。3、胰腺癌風(fēng)險篩查要做哪些檢查？胰腺癌風(fēng)險篩查主要包括兩方面內(nèi)容，一是腫瘤指標(biāo)，二是影像學(xué)檢查。腫瘤指標(biāo)主要是指CA19-9。CA19-9是胰腺癌特異性腫瘤標(biāo)志物，新發(fā)胰腺癌、胰腺癌手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移均會出現(xiàn)CAA19-9增高。影像學(xué)檢查包括超聲內(nèi)鏡、CT和MRI。超聲內(nèi)鏡擁有較CT和MRI更高的腫瘤檢出率，因此是胰腺癌高風(fēng)險人群篩查的首選方案。當(dāng)然，某些情況下單憑一種檢查方法并不能明確胰腺上是否存在腫瘤，此時需要結(jié)合多種檢查方法才能做出正確的判斷。4、總結(jié)綜上所述，胰腺癌不是遺傳病，但胰腺癌一級親屬胰腺癌發(fā)病率較普通人群明顯增高，因此建議早期行胰腺癌風(fēng)險篩查。在治療手段有限的當(dāng)下，早診早治才是胰腺癌患者提高治愈率最有效的方法。胰腺癌高危因素還有許多，如抽煙、肥胖、遺傳、糖尿病、喝酒、化學(xué)品和重金屬暴露（β-萘胺、聯(lián)苯胺、殺蟲劑、石棉、苯和氯化碳?xì)浠衔锏龋?。這些我們改期再聊。圖源：百度圖片參考文獻(xiàn)：[1]LUC,XUCF,WANXY,etal.Screeningforpancreaticcancerinfamilialhigh-riskindividuals:Asystematicreview[J].Worldjournalofgastroenterology,2015,21(28):8678-86.[2]HENRIKSONNB,AIELLOBOWLESEJ,BLASIPR,etal.ScreeningforPancreaticCancer:UpdatedEvidenceReportandSystematicReviewfortheUSPreventiveServicesTaskForce[J].Jama,2019,322(5):445-54.[3]楊尹默,田孝東.中國胰腺癌診治指南（2021）[J].中國實用外科雜志,2021,41(07):725-738.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.07.02.2022年02月27日2072
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王煒煜主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 肝膽疾病研究院/武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心 一、胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬少見病變,發(fā)病率較低,每年約在百萬分之一以下,在我國最常見者為胰島素瘤,約占80%～85%,其次為無功能胰島細(xì)胞瘤,占15%,胃泌素瘤3%,VIP瘤和胰高血糖素瘤分別約占0.5%。二、胰腺囊性上皮源性腫瘤胰腺囊性腫瘤較為少見,約占全部胰腺腫瘤的10%,惡性胰腺腫瘤中僅有2%～4%為囊性。胰腺囊性腫瘤包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌、導(dǎo)管內(nèi)黏液乳頭狀腫瘤、實質(zhì)性乳頭狀上皮腫瘤等。除漿液性囊腺瘤為良性腫瘤外,其他腫瘤均屬于惡性腫瘤或潛在惡性腫瘤。(一)漿液性囊腺瘤:為最常見的胰腺囊性腫瘤,良性,不發(fā)生惡變,至今也未見原發(fā)性胰腺漿液性囊腺癌的報道。好發(fā)年齡30～50歲,女性多見,男女比例1∶6～1∶9。一般無癥狀,可有上腹部不適,疼痛等,有時可及腫塊。漿液性囊腺瘤起源于胰腺中央的腺細(xì)胞,根據(jù)囊的大小可分為三種類型,即小囊型、大囊型和混合型,其中以小囊型占絕大多數(shù)。(二)黏液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌:也多見于女性,男女比例1∶2,40～60歲多見。常見的癥狀為上腹部疼痛,腹部腫塊等,不具特征性。黏液性囊腺癌為惡性腫瘤,而黏液性囊腺瘤有潛在惡性,有人認(rèn)為囊腺瘤和囊腺癌為疾病發(fā)展的兩個階段(三)導(dǎo)管內(nèi)黏液乳頭狀腫瘤(IPMT):IPMT好發(fā)于中老年,50～70歲多見,為低度惡性或有惡性傾向的腫瘤,有時同一個腫瘤內(nèi)可見良性、交界性及惡性腫瘤成分。本病預(yù)后較好,由于腫瘤常生長于主胰管,因而臨床上?？杀憩F(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎或慢性阻塞性胰腺炎,65%左右的患者有腹痛,45%的患者有體重減輕,另外還可表現(xiàn)為惡心嘔吐及脂肪瀉等。1.病理:IPMT起源于主胰管(主胰管型)或主胰管的主要分支(分支型),發(fā)生于主胰管者可累及局部胰管也可彌漫侵及整個主胰管,發(fā)生于胰管分支者后期也常累及主胰管(混合型)。發(fā)生于主胰管者主胰管及其主要分支均有非狹窄性擴張,病變區(qū)襯以分泌黏液的高柱狀上皮,擴張囊變的胰管內(nèi)可見黏液栓以及偏平或乳頭狀生長的壁結(jié)節(jié)。發(fā)生于主胰管大分支的病變大多發(fā)生于胰腺鉤突,少數(shù)發(fā)生于胰尾部,早期為多囊狀的腫塊結(jié)構(gòu),與胰腺囊腺瘤頗為相似,后期病變常累及主胰管,則與原發(fā)于主胰管的病變相似。無論是發(fā)生于主胰管還是其主要分支的病變,其病變均與主胰管相通,這與胰腺囊腺瘤明顯不同。由于乳頭狀新生物或黏液栓阻塞胰管,常繼發(fā)胰腺炎癥。2.影像學(xué)診斷:主胰管型的病變CT、MRI上可表現(xiàn)為主胰管囊狀擴張,其主要分支也可見擴張,胰腺萎縮,有時與慢性阻塞性胰腺炎難以鑒別,如果顯示了擴張胰管內(nèi)的壁結(jié)節(jié)或黏液栓對診斷頗有幫助,薄層掃描及變換體位對顯示壁結(jié)節(jié)和黏液栓有好處,黏液栓隨重力總位于囊腔下壁。位于胰頭部的病變還可引起擴張的壺腹突向十二指腸腔。發(fā)生于胰管分支的病變表現(xiàn)為多房狀囊性腫塊,常位于胰頭鉤突,內(nèi)可見間隔,表現(xiàn)與囊腺瘤相似,后期病變累及主胰管則出現(xiàn)主胰管的擴張及其腔內(nèi)的壁結(jié)節(jié)和黏液栓。MRCP及ERCP對本病的診斷非常有幫助,特別是ERCP,內(nèi)鏡下即可見乳頭溢出黏液樣物,有時可見突向十二指腸的擴張乳頭,注射造影劑后容易顯示壁結(jié)節(jié)和黏液栓造成的充盈缺損,病變與主胰管相通有助于鑒別診斷。(四)實質(zhì)性乳頭狀上皮腫瘤:為胰腺的罕見腫瘤,約占胰腺腫瘤的0.17%～2.5%。好發(fā)于中青年女性,據(jù)統(tǒng)計75%～95%發(fā)生于女性,平均年齡25～30歲。臨床上常表現(xiàn)為腹部不適、疼痛、腹部腫塊等,部分患者可出現(xiàn)黃疸。由于大多數(shù)病變出現(xiàn)囊變,因而筆者把它歸類到胰腺囊性上皮源性腫瘤中。該腫瘤屬低度惡性,較少轉(zhuǎn)移擴散,預(yù)后較好。1.病理:本病的起源尚有爭議,有認(rèn)為起源于胰腺外分泌腺細(xì)胞、內(nèi)分泌腺細(xì)胞或具有向內(nèi)外分泌腺分化的全能細(xì)胞等學(xué)說,腫瘤可發(fā)生于胰腺任何部位,一般較大,常見的直徑為5～8cm。腫瘤周圍有較厚的纖維包膜,邊界清楚,常突出于胰腺外。瘤體剖面可見明顯出血和壞死,大的壞死區(qū)可形成囊腔,內(nèi)含血性或膠凍樣物,構(gòu)成囊實相間的結(jié)構(gòu),30%左右的腫瘤周邊可見鈣化。病變內(nèi)富有薄弱血管為本病的又一病理學(xué)特點。鏡下可見胞質(zhì)呈嗜酸性的小腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管形成假乳頭狀結(jié)構(gòu)。免疫組化及電鏡示腫瘤同時具有內(nèi)分泌和外分泌組織成分。2.影像學(xué)診斷:CT、MRI上,本病表現(xiàn)為胰腺邊界清楚的大腫塊,囊實相間,實性部分主要位于病變周邊,有強化;囊性部分主要位于病灶中心區(qū)域,囊變區(qū)密度較高,CT值40～50Hu。30%的患者病變周邊可見鈣化。由于病變內(nèi)常有出血,T1WI上可見不均勻高信號,T2WI上見不均勻低信號。MRCP或ERCP示胰管受壓、移位或中斷。三、胰腺間葉組織腫瘤絕大多數(shù)良性和惡性胰腺腫瘤來源于胰腺上皮組織,間葉組織腫瘤很少見,間葉腫瘤占胰腺腫瘤的1%～2%,通常來源于結(jié)締組織,淋巴組織,血管及神經(jīng)組織等。(一)淋巴管瘤:占所有淋巴管瘤的1%以下,組織學(xué)起源還不清楚,有人認(rèn)為是遺傳異常,有人認(rèn)為是創(chuàng)傷性病變,也有人認(rèn)為淋巴管瘤是真正的腫瘤。1.病理:典型的表現(xiàn)為多房囊性病變,囊腔的大小差異很大,小的只能在顯微鏡下看到,大的直徑可達(dá)10cm。囊內(nèi)有薄層分隔,可有漿液、血性漿液或乳糜液,內(nèi)襯淋巴管上皮,周邊有薄的纖維組織被膜。囊內(nèi)及囊壁均罕有鈣化。淋巴管瘤可以生長在胰腺實質(zhì)內(nèi),也可生長于胰腺外,通過蒂和胰腺組織相連。2.影像學(xué)診斷:CT或MRI掃描見胰腺囊性腫塊,可有分葉,囊內(nèi)分隔較薄且有輕度強化,囊壁很薄,罕有鈣化。淋巴管瘤有時與胰腺其他囊性腫塊難以鑒別,可進(jìn)行穿刺活檢。(二)脂肪瘤:腹腔臟器的脂肪瘤(lipoma)通常發(fā)生在消化道,發(fā)生在胰腺的很少見,臨床上常無明顯癥狀,僅在影像學(xué)檢查或手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)。1.病理:組織學(xué)上脂肪瘤由成熟的脂肪細(xì)胞組成,可有少量的纖維分隔,有薄層的膠原纖維被膜包繞,因此與周圍組織界限清楚。2.影像學(xué)診斷:脂肪瘤的影像學(xué)表現(xiàn)頗具特征性,并能依據(jù)影像學(xué)確診。CT或MRI均表現(xiàn)為胰腺邊界清楚的腫塊,內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻,對周圍無浸潤。CT值-30Hu～-120Hu,密度均勻,T1WI和T2WI均呈高信號強度,施加脂肪抑制后病灶信號強度明顯降低。增強掃描病灶沒有強化。有時腫瘤內(nèi)可見菲薄的纖維間隔。胰腺脂肪瘤需與脂肪瘤病、畸胎瘤以及脂肪肉瘤鑒別。脂肪瘤病的病灶呈浸潤生長,邊界不清,沒有包膜;畸胎瘤除脂肪外還含有鈣化、骨骼、牙齒等其他成分;脂肪肉瘤除含脂肪組織外,還常有軟組織腫塊成分。(三)畸胎瘤(teratoma):非常罕見。起源于外胚層胚胎殘留組織的多能細(xì)胞。根據(jù)腫瘤的大小及生長的部位可出現(xiàn)不同的癥狀,但均無特異性。胰腺畸胎瘤為良性病變,至今未見胰腺畸胎瘤惡性變的報道。1.病理:胰腺畸胎瘤通常是同時有囊實性成分,如毛發(fā)、牙齒、鈣化、軟骨和皮膚附屬器如毛囊、汗腺及皮脂腺成分等。2.影像學(xué)診斷:胰腺畸胎瘤的影像學(xué)表現(xiàn)也頗具特征性,確診常需要進(jìn)行CT或MRI檢查。其影像學(xué)表現(xiàn)取決于腫瘤內(nèi)各種成分的比例,常為多種成分同時出現(xiàn),如脂肪成分、實質(zhì)性成分、囊性成分、牙齒、骨骼、鈣化等(圖11),有時可出現(xiàn)液平面。(四)胰腺母細(xì)胞瘤(pancreatoblastoma):極為罕見,幾乎均在少兒發(fā)病,起源于酷似胰腺胚胎的一種多能干細(xì)胞,腫塊常較大,惡性程度高,容易侵犯門脈并發(fā)生轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移的常見部位為淋巴結(jié)、肝臟及肺。1.病理:腫瘤含有上皮和間葉組織成分,還混雜功能性或無功能性的神經(jīng)內(nèi)分泌組織,腫塊內(nèi)可有囊變。腫塊好發(fā)于胰頭,周圍有堅韌的被膜。2.影像學(xué)診斷:本病影像學(xué)缺乏特征性,通常表現(xiàn)為乏血供的實性腫塊或復(fù)雜的多房性囊性腫塊,邊界一般較清楚。由于腫瘤體積較大,因而常被誤診為神經(jīng)母細(xì)胞瘤,確診依靠穿刺活檢。(五)神經(jīng)鞘瘤:內(nèi)臟的神經(jīng)鞘瘤(Schwannoma)來源于交感和副交感神經(jīng)纖維的施萬細(xì)胞,罕見于胰腺。1.病理:胰腺神經(jīng)鞘瘤通常有被膜,組織學(xué)上由兩種成分構(gòu)成:安東尼A型主要是結(jié)構(gòu)規(guī)則的細(xì)胞成分;安東尼B型主要是乏細(xì)胞的疏松組織。2.影像學(xué)診斷:胰腺神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)與其組成密切相關(guān)。由安東尼A型組織或主要由安東尼A型組織構(gòu)成的腫瘤表現(xiàn)為腫瘤實性部分明顯增強伴中央壞死(圖13),此型腫瘤需與胰島細(xì)胞瘤鑒別。由安東尼B型或主要由安東尼B型組織構(gòu)成的腫瘤常表現(xiàn)為囊性腫塊,無明顯強化,需與胰腺其他囊性病變鑒別。(六)神經(jīng)纖維瘤:發(fā)生于胰腺的神經(jīng)纖維瘤(neurofibroma)非常罕見,常常為神經(jīng)纖維瘤病的一部分。1.病理:腫瘤成分包括纖維母細(xì)胞,施萬細(xì)胞及一些神經(jīng)成分,腫瘤沿著神經(jīng)廣泛浸潤。2.影像學(xué)診斷:胰腺神經(jīng)纖維瘤常由腹腔神經(jīng)干向胰腺內(nèi)蔓延,腫塊密度較低而均勻,CT值20～25Hu,T1WI上呈中度偏低信號強度,T2WI上呈高信號強度。增強掃描腫塊輕度強化。胰腺神經(jīng)纖維瘤的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性,結(jié)合腹部其他部位病變特別是顯示病變與腹腔神經(jīng)干病變相延續(xù),以及神經(jīng)纖維瘤病的其他表現(xiàn)有助于診斷。(七)淋巴瘤(lymphoma):非霍奇金淋巴瘤(NHL)中,起源于淋巴結(jié)外者約占20%。胰腺受累僅占NHL的1%以下,且大多為全身NHL的一部分,原發(fā)于胰腺或以胰腺為主的NHL更為罕見。AIDS患者的NHL累及胰腺的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通人群。1.病理:病變可在胰腺內(nèi)彌漫浸潤或在局部形成腫塊,腫瘤細(xì)胞呈圓形,胞質(zhì)稀少,體現(xiàn)出肉瘤的特點。2.影像學(xué)診斷:胰腺淋巴瘤在影像學(xué)上兩種表現(xiàn)形式:(1)病變彌漫侵潤,表現(xiàn)為胰腺增大;(2)胰腺內(nèi)邊界清晰的限局性的腫塊。腫瘤一般均質(zhì),密度低,T1WI上信號低于正常胰腺,T2WI上信號略高于正常胰腺,增強掃描示病變乏血供。病變區(qū)罕有壞死、出血或鈣化。在腹膜后及腹腔內(nèi)可有腫大淋巴結(jié)。部分患者可有膽管擴張。（八）肉瘤：胰腺癌可發(fā)生肉瘤樣分化,腹膜后的肉瘤(sarcoma)也可侵犯胰腺,但胰腺原發(fā)性肉瘤罕見,其發(fā)生率約占胰腺惡性腫瘤的0.6%,包括原發(fā)性未分化肉瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、卡波西肉瘤以及平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤起源于胰腺導(dǎo)管或血管的平滑肌細(xì)胞。胰腺肉瘤惡性程度高,轉(zhuǎn)移早,較易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移。影像學(xué)診斷:胰腺肉瘤表現(xiàn)多種多樣,可表現(xiàn)為均勻?qū)嵭阅[塊,也可表現(xiàn)為不均質(zhì)的腫塊,增強掃描腫塊常呈顯著的不均勻強化,周邊血供豐富,中央常有壞死組織。有時胰腺肉瘤與胰腺癌不易鑒別。四、胰腺轉(zhuǎn)移瘤胰腺轉(zhuǎn)移瘤在臨床上較為少見,1000例惡性腫瘤尸檢中,僅3%有胰腺轉(zhuǎn)移。原發(fā)腫瘤可為肺癌、乳腺癌、腎細(xì)胞癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、黑色素瘤等。胰腺不是腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位。胰腺轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤有一定關(guān)系,可表現(xiàn)為乏血供或富血供胰腺腫塊,有時ERCP可示主胰管內(nèi)充盈缺損。轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn)少有特異性,且發(fā)病率很低,故診斷常依靠原發(fā)腫瘤的確診以及胰腺病變的細(xì)胞學(xué)檢查。五、其他少罕見胰腺腫瘤(一)骨型巨細(xì)胞瘤:是一種組織學(xué)特征與骨巨細(xì)胞瘤相似的極罕見胰腺腫瘤,本病發(fā)病原因不明,組織起源據(jù)推測可能是骨腫瘤轉(zhuǎn)移或原發(fā)性骨外骨巨細(xì)胞瘤。1.病理:肉眼觀察腫瘤呈棕灰色,切面可見出血壞死灶。鏡下可見病變內(nèi)有大量具有多個細(xì)胞核的巨細(xì)胞,組織化學(xué)分析顯示該種細(xì)胞與酸性磷酸酶有強烈反應(yīng)。腫塊周圍胰腺組織壞死,有大量炎性細(xì)胞浸潤。2.影像學(xué)診斷:消化道造影可見腫瘤引起的腔外壓跡,超聲、CT或MRI可顯示胰腺腫塊,密度或信號不均勻,增強掃描有不規(guī)則強化。胰管、膽管可有擴張。本病影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性,確診依靠穿刺活檢或手術(shù)探查。(二)腺鱗癌:胰腺癌絕大多數(shù)為腺癌,腺鱗癌(adenosquamouscarcinoma)相對少見。據(jù)報道僅占全部胰腺癌的4%左右。關(guān)于腺鱗癌的組織學(xué)起源有不同的假說:(1)在腺癌基礎(chǔ)上發(fā)生鱗狀上皮化生;(2)異位的鱗狀上皮發(fā)生惡變;(3)一種能分化為鱗狀細(xì)胞或腺細(xì)胞的干細(xì)胞發(fā)生惡變。胰腺腺鱗癌的發(fā)病年齡常見于50～60歲,女性稍多見。本病預(yù)后不佳,無論手術(shù)與否,生存期短,平均6個月。胰腺腺鱗癌的臨床表現(xiàn)與胰腺腺癌相似,包括腹痛、體重減輕、黃疸等。影像學(xué)診斷:腺鱗癌可發(fā)生于胰腺任何部位,胰頭發(fā)生率略高,腫塊邊界清晰,周圍輕度強化,中心可見囊性低密度影。病變?nèi)菀浊址搁T靜脈和腸系膜。腺鱗癌在影像學(xué)上與胰腺腺癌難以鑒別。(三)漿細(xì)胞瘤:髓外的漿細(xì)胞瘤(plasmacytomas)是發(fā)生于骨髓外的漿細(xì)胞腫瘤,好發(fā)于鼻咽、上呼吸道、胃腸道固有層及淋巴結(jié)等部位,發(fā)生于胰腺者罕見。胰腺漿細(xì)胞瘤對放療敏感度相對高,可不必手術(shù)。本病影像學(xué)上缺乏特征性,可表現(xiàn)為胰頭軟組織腫塊阻塞膽總管,胰腺其他部位也可受侵或整個胰腺彌漫受侵。一般胰腺多發(fā)的腫塊提示轉(zhuǎn)移瘤可能,但如果患者有多發(fā)骨髓瘤病史,應(yīng)考慮胰腺漿細(xì)胞瘤。(四)類癌:類癌(carcinoid)有前腸型、中腸型和后腸型三種,胰腺類癌屬前腸型,極為罕見。類癌的腫瘤細(xì)胞內(nèi)含有分泌顆粒,可產(chǎn)生5-羥色氨酸,釋放入血后可引起皮膚潮紅、腹瀉、哮喘等癥狀,稱為類癌綜合征。胰腺類癌的影像學(xué)表現(xiàn)也缺乏特征性,與胰腺癌難以鑒別,確診依靠病理學(xué),如果病人出現(xiàn)類癌綜合征則應(yīng)考慮本病。2022年02月16日1819
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孫勇偉主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 親人得了胰腺癌，我該去醫(yī)院了。 當(dāng)親人，得了胰腺癌。 就一定。 本人患胰腺癌的比例會更高嗎？ 前幾年，國外的某位著名影星因為家人有了遺傳性的惡性腫瘤，因此預(yù)防性的將正常的機體器官做了提前的切除。 引發(fā)了強烈的輿論關(guān)注。確實，惡性腫瘤是存在一定的家族性因素的。 遺傳因素也是胰腺癌的高危風(fēng)險之一。雖然?；蛎總€人身上都有，但是?；蚝螘r被激活，何時生病卻是因人而異的，這與遺產(chǎn)以外的多種因素有關(guān)。 胰腺癌也是這樣。 有一種情況是一定要引起重視的。 就是在有血緣關(guān)系的親人當(dāng)中，當(dāng)有兩位以上的親人發(fā)生了胰腺癌的時候，就需要格外的小心了。 除了定期做規(guī)范的全身體檢之外，對胰腺癌常見的一些癥狀也要引起特別的注意。 比如說腹痛。 短期內(nèi)快速的體重的下降，不能絕食的血糖的異常波動。 一定要盡快的去做胰腺的腫瘤指標(biāo)，以及胰腺的CT。 除了一些明確的遺傳性疾病可能誘發(fā)胰腺癌以外，醫(yī)生和醫(yī)學(xué)科研工作者正在努力的研究胰腺癌的遺傳因素。 希望能夠為胰腺癌的治療提供更可靠的依據(jù)。2022年02月11日2494
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凌琪主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺癌是惡性程度最高的之一，被稱為癌癥之王，他除了診斷比較困難，同時惡性程度非常的高，在就診的時候，大部分病人已經(jīng)處于中晚期，失去了手術(shù)機會，像這樣胰腺癌的病人中，未生存期只有不到半年，就算進(jìn)行了根治性手術(shù)，一年的生存期也是在60%-70%左右，復(fù)發(fā)率也是相當(dāng)高，可以到30%-40%。如果是中晚期的一項，一般是考慮做一個以化療為主性輔助治療，轉(zhuǎn)化治療，看看能不能進(jìn)行手術(shù)。如果說是早期的胰腺癌呢，我們一般建議進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)然中早晚期只是老百姓的說法們內(nèi)行的專業(yè)的說法，可能是分為可切除的胰腺癌，交界可切除的胰腺癌，而局部晚期的胰腺癌，半遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，更精準(zhǔn)的應(yīng)該是根據(jù)我們各種指南的分析，去進(jìn)行胰腺癌的精準(zhǔn)的評估。2022年02月05日1117
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 48歲的王先生，因左側(cè)腰疼，腹部疼痛5年余，今年1月15日去山東省諸城市當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，CT診斷意見：壺腹部乏血供占位，考慮壺腹癌，門靜脈受侵犯。下腹部增強CT未見明顯異常。未做治療，為了尋求最佳治療方案，找到我，患者發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠正常，大小便正常。 錢祝銀主任：建議做胃鏡觀察十二指腸乳頭是否產(chǎn)生病變 壺腹癌和胰腺癌的關(guān)系： 壺腹：什么叫壺腹？大家知道喝水的水壺，靠近水壺的嘴部，有個稍微隆起變膨大的地方，這就叫壺腹。人體膽道跟胰腺的胰管，最后進(jìn)到十二指腸之前，會匯合，匯合完之后會有個膨大的位置，這個地方就叫壺腹。這個位置非常狹小，也就1cm^2。這個位置膽汁、胰液，包括十二指腸液都對它有浸泡，這個位置發(fā)生腫瘤的概率會比一般的部位要高。 壺腹癌：壺腹周圍癌系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的癌腫。一般起源于：1.壺腹乳頭本身。2.胰頭部膽總管。3.胰管上皮。4.覆蓋于膽總管、乳頭上的十二指腸黏膜或其腺體的癌腫。這些來源不同的腫瘤，其解剖部位毗鄰，有著共同的臨床表現(xiàn)和后果。由于鑒別困難，手術(shù)時也難以將其截然分開，故統(tǒng)稱為VPC。 壺腹癌發(fā)病年齡多在40～70歲，男性居多，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)極為相似，主要表現(xiàn)為黃疸、上腹痛、發(fā)熱、體重減輕、肝腫大、膽囊腫大等。胰腺癌70%發(fā)生在胰頭，半數(shù)病人在有癥狀后3月才就診，10%的在1年以上才就診。 1.黃疸較早出現(xiàn)，與腹痛同時或先后出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，屬阻塞性黃疸，皮膚黏膜黃染較明顯，可呈暗綠色，多伴有皮膚瘙癢。黃疸多數(shù)為持續(xù)性，少數(shù)病人可因腫瘤壞死，膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深，呈現(xiàn)波動性黃疸，黃疸進(jìn)行性加重是晚期表現(xiàn)。注意不應(yīng)誤為膽石癥或肝細(xì)胞性黃疸。 2.腹痛中上腹痛見于3/4的病例，而且常是首發(fā)癥狀。早期部分病人(約40%)可因膽總管擴張或因胰液排出受阻導(dǎo)致管腔內(nèi)壓升高，產(chǎn)生劍突下鈍痛，腹痛可放射至背部，常于進(jìn)食后、傍晚、夜間或脂餐后加重，但不如胰頭癌嚴(yán)重。 3.間歇性寒顫、發(fā)熱常由于腫瘤破潰、膽汁淤積和膽道感染引起。特點是反復(fù)突發(fā)突止，短暫性高熱伴畏寒、白細(xì)胞升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克。臨床上易誤診為膽管炎、膽石癥，用抗生素和激素治療無效。 4.消化道癥狀由于腸道缺乏膽汁、胰液，常引起消化吸收功能紊亂，主要表現(xiàn)為食欲不振、飽脹、消化不良、乏力、腹瀉或脂肪痢、灰白大便和體重下降等。由于壺腹癌部分壞死后慢性出血，以致黑便，糞便潛血試驗陽性，并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。癌腫腹膜轉(zhuǎn)移或門靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。 5.肝、膽囊增大為膽管梗阻、膽汁淤滯所致，?？捎|及腫大的肝臟和膽囊，肝質(zhì)地硬、光滑，胰頭癌在晚期常可捫到不規(guī)則而固定的包塊。少數(shù)病人由于長期黃疸而致膽汁性肝硬化、脾腫大等。 壺腹癌的治療：本病一旦確診，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)，這是目前最有效的治療方法，其切除范圍，包括胃1/2遠(yuǎn)側(cè)部分、全十二指腸、胰頭部、空腸近端約10.0cm以及膽管十二指腸球后段以下部分 壺腹癌與胰腺癌的區(qū)別：壺腹癌與胰頭癌也是肝膽外科比較常見以及比較嚴(yán)重的疾病。壺腹癌和胰頭癌的區(qū)別，首先從部位上不同，也就是來源不同。胰頭癌來源于胰腺，胰頭癌的惡性度非常高。壺腹癌來源于膽總管下段，以及壺腹、十二指腸乳頭或者十二指腸降部，這個區(qū)域的腫瘤統(tǒng)稱為壺腹癌，和胰頭癌來源不同、惡性度不同，治療效果也有很大的區(qū)別。 胰頭癌的治療效果非常差，有的病人做了根治性胰十二指腸切除術(shù)，但是五年生存率非常低，各家文獻(xiàn)報道不一樣，一般來講五年生存率可能是10%，甚至10%以下。壺腹癌，如果經(jīng)過根治性的手術(shù)切除，通常能夠獲得比較好的療效，五年生存率大概有40%。2022年01月21日816
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徐奇奇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 普通外科 胰腺腔位于腹腔后方深處，且胰腺癌初期癥狀不太明顯，一旦診通常已經(jīng)是晚期無活開刀了。了解胰腺癌，盡遠(yuǎn)已知的危險因子，若是高危險群則建議定期追綜檢查，是目前已知可防范胰臟癌的方法。胰腺癌有「癌王」之稱、男高音之王帕瓦羅蒂，都因胰腺癌病逝。有「時尚老佛爺」稱號，也是知名品牌香奈兒（CHANEL）創(chuàng)意總監(jiān)的卡爾拉格斐（KarlLagerfeld），也于2019年2月19日傳出因胰腺癌辭世的消息！胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)不易復(fù)發(fā)率又高！跟其他癌癥相較，胰臟癌的發(fā)生率雖不高，但「發(fā)生率幾乎等于死亡率」，是胰臟癌讓人聞之色變的原因。主要有兩大原因：第一是胰臟癌很難早期發(fā)現(xiàn)，第二是復(fù)發(fā)率高。?臨床上，有高達(dá)85%病患被確診時，已是晚期無法開刀，即便15%有機會開刀的病患，仍有80%的人術(shù)后會復(fù)發(fā)。?為何胰臟癌早期不易被發(fā)現(xiàn)？因為胰臟隱身在腸胃道后面，在腹腔深處檢查不易。此外，早期也幾乎無癥狀，即使出現(xiàn)癥狀，很容易被誤認(rèn)為是腸胃道不適而忽略。六成腫瘤長在胰臟頭部胰腺癌的三大典型癥狀根據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)6成的患者胰臟腫瘤長在胰臟頭部，其余是發(fā)生在胰臟體部及尾部。病患的臨床表現(xiàn)，會依腫瘤長在胰臟不同部位而有不同，綜合起來，以下是胰臟癌患者可能有的三大典型癥狀；黃疸胰臟癌若長在胰臟頭部，因位置靠近總膽管，腫瘤大到壓迫總膽管時，會造成膽汁阻塞，患者會出現(xiàn)黃疸。所以相較下，此處的腫瘤比胰臟體部及尾部的腫瘤，更易早期發(fā)現(xiàn)。上腹痛胰臟癌引起的腹痛通常位于上腹部中間，位置接近胃部，通常是飯后痛，類似悶痛，常會以為是胃痛。這種胰臟癌引起的腹痛也可能會從前面跑到后背，躺下來甚至?xí)吹酶鼌柡?，前彎才比較舒服，而且常晚上痛的比較厲害。胰臟癌引起的腹痛與其他腸胃道疾病引起的腹痛可能類似，一般人不易辨別，但因一般胃部疾病的治療效果相當(dāng)好，若有治療效果不如預(yù)期的情形，可能要到醫(yī)院做更詳細(xì)的檢查，以排除是胰臟癌或其他因素引起。體重減輕大多數(shù)胰臟癌患者都會出現(xiàn)體重減輕，主要是因為腫瘤會分泌一些物質(zhì)改變病人的代謝，掠奪病患身體里的營養(yǎng)（蛋白質(zhì)），這就是癌細(xì)胞生存的策略。很多癌癥在末期會出現(xiàn)食欲不振、體重減輕，但胰臟癌的特性是，在腫瘤很小的時候，患者就可能會出現(xiàn)體重不明原因減輕。?胰腺癌還有一大特點，就是很容易轉(zhuǎn)移擴散及侵犯重要血管。臨床上，不少病患看似早期可以開刀，開刀后才發(fā)現(xiàn)，有許多肉眼看不到的癌細(xì)胞已轉(zhuǎn)移到其他器官。細(xì)胞型態(tài)也是造成胰臟癌治療效果不佳的原因。國內(nèi)胰臟癌有85～95%為胰腺癌，不但預(yù)后差、復(fù)發(fā)率也相當(dāng)高。胰腺癌要根治只能靠手術(shù)其次為化療胰腺癌目前唯一治愈的方就是手術(shù)，但臨床上只有15%的人有機會開刀。至目前為止，還沒有很好的方式來篩檢胰臟癌。無法手術(shù)的患者，目前只能用化學(xué)治療及放射治療，至于目前癌癥新療法如免疫療法或標(biāo)靶療法，對胰臟癌的效果不太理想。所幸化學(xué)治療這幾年有不錯的進(jìn)展，過去的化學(xué)治療用于無法手術(shù)的病患平均存活約半年，新的化學(xué)治療可讓病患平均存活延長到接近1年。胰臟有腫瘤也不一定就是惡性，當(dāng)影像檢查看到胰臟腫瘤，要看情況，有時需先切片檢查確認(rèn)。若電腦斷層、磁振造影等影像檢查看起來高度懷疑是典型胰臟癌且可手術(shù)切除，目前醫(yī)界共識是不一定要先做切片檢查，可以直接開刀；如果影像檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤已擴散或侵犯到重要血管，根本無法開刀，醫(yī)師會先確定細(xì)胞型態(tài)，再給予適合的化療藥物。若影像上看似可以開刀，但無法確定是不是胰臟癌，因為有些良性的原因也會造成胰臟局部發(fā)炎、腫大，看起來與胰臟癌影像類似，這時候就建議先切片檢查，以免白挨一刀。?胰腺癌危險因子及高危險群胰腺癌死亡率如此高，哪些人是高危險群需注意？造成胰臟癌的原因至今仍不明確，但有些危險因子已經(jīng)被找出，包括以下幾項：有特定遺傳基因突變者及有遺傳慢性胰臟炎的人，發(fā)生胰臟癌的機率比平常人高。遺傳基因?qū)е碌念景╋L(fēng)險可高達(dá)一般人的30～40倍，若合并抽煙，風(fēng)險更高達(dá)100倍。例如有BRCA1、BRCA2基因突變者，罹患乳癌、卵巢癌風(fēng)險高外，罹患胰臟癌的風(fēng)險也較高。另外有時雖然查不出是哪些基因有問題，但家族內(nèi)一等親，有2人或2人以上罹患胰臟癌，也算是高危險群。另外，一般慢性胰臟炎（大多為喝酒引起）或是胰臟內(nèi)有水瘤（水泡）、肥胖、糖尿病患等，罹患胰臟癌的危險也較高，特別是年過50才罹患糖尿病的人，更應(yīng)該留意。有時并非普通的糖尿病，而是胰臟癌所引起的糖尿病。因此，如果年過50歲以上血糖突然飆高被診斷為糖尿病，最好到醫(yī)院做詳細(xì)檢查。?胰臟癌的檢查工具上述高危險族群要定期接受一些影像檢查，及早揪出胰臟癌。可借助以下影像學(xué)檢查來幫忙診斷。腹部超聲波：腹部超音波雖是很好的診斷工具，但檢查胰臟時常受到旁邊腸胃道氣體干擾，很難全面觀察到胰臟是否有變化。電腦斷層(CT)、磁振造影(MRI)：CT、MRI檢查必須注射顯影劑，才看得清楚。CT、MRI等高階影像有一個盲點就是小于2公分的胰臟癌有三分之一到四分之一看不到或不清楚。內(nèi)視鏡超聲波：它是目前診斷早期胰臟癌敏感度最高的工具，可清楚看到小于1公分的腫瘤，但它是侵入性檢查，內(nèi)視鏡前端必須伸入胃、十二指腸，貼著一層薄薄的腸道壁，用前端的超音波探頭去觀察胰臟。檢查過程存在一定風(fēng)險，而且該檢查并不普及，只有大型醫(yī)療院所才有此設(shè)備及技術(shù)，不建議用于第一線篩檢。?雖然胰臟癌是一個非常難纏的癌癥，但發(fā)生率畢竟不算高，目前醫(yī)界共識是，不建議一般人將高階影像當(dāng)做篩檢工具，但高危險群（如上述有遺傳基因及家族病史者），需考慮定期做高階影像檢查如CT、MRI配合內(nèi)視鏡超音波，才能盡早揪出病灶。2022年01月20日764
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 隨訪是惡性腫瘤患者診療過程中必不可少的一環(huán)，在經(jīng)過第一階段的外科手術(shù)或放化療處理后，還需要繼續(xù)有計劃地進(jìn)行綜合治療和定期復(fù)查、隨訪，這是惡性腫瘤治療的一大特點。 許多患者在根治性手術(shù)結(jié)束后的短期時間內(nèi)會積極遵照醫(yī)囑定期復(fù)查隨訪，但隨著身體狀況的好轉(zhuǎn)，治療的結(jié)束，病人對隨訪也放松了，有些甚至對醫(yī)生給出的隨訪建議不予理睬，會覺得醫(yī)生是不是過度檢查，過度醫(yī)療了。其實惡性腫瘤的治療是長期的，盡管在手術(shù)切除或其它方法綜合治療后病情緩解，但仍不能掉以輕心。所以今天這期的科普就針對這個問題，讓患者朋友們對我們胰腺癌隨訪有一個正確的認(rèn)識。 隨訪的意義 首先，惡性腫瘤的隨訪有兩大意義： ① 及時發(fā)現(xiàn)尚可接受根治性治療的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，或者第二原發(fā)癌，并及時干預(yù)處理，以提高患者的總生存期，改善生活質(zhì)量。 ② 綜合評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤進(jìn)展情況等，及時調(diào)整綜合治療方案。 胰腺癌為什么必須重視隨訪 胰腺癌惡性程度極高，手術(shù)切除是根治胰腺癌最有效的方法，但即使接受根治性手術(shù)切除，術(shù)后兩年內(nèi)復(fù)發(fā)的比例也高達(dá)60%。導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高的最主要原因，是因為胰腺癌是一種全身性的疾病，我們可以通過手術(shù)把局限在胰腺的病灶完整切除，但是，一些肉眼看不到的腫瘤細(xì)胞，可能已經(jīng)脫落進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)身體某個“隱秘的角落”，蠢蠢欲動！所以不僅術(shù)后需要輔助治療，將體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞盡可能的清除，同時，一定要遵醫(yī)囑定期復(fù)查隨訪，動態(tài)監(jiān)測，一旦出現(xiàn)蛛絲馬跡，盡早治療，將胰腺癌消滅于萌芽，避免死灰復(fù)燃！ 檢查項目及其意義 檢驗科： 1、血常規(guī) 血常規(guī)是臨床最基礎(chǔ)的檢查，主要檢查血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞等等?；瀱沃袝幸粋€正常值的參考范圍。如果出現(xiàn)某一項指標(biāo)超過或低于正常值范圍，就代表身體可能出現(xiàn)了異常，需要及時處理。如白細(xì)胞計數(shù)降低時，通常提示身體免疫功能低下，容易受到各種病原體的侵害。需要注意的是，胰腺癌患者在化療期間由于化療藥物的骨髓抑制作用，最容易出現(xiàn)白細(xì)胞水平偏低。如果復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)過低，要及時聯(lián)系主管醫(yī)生咨詢，必要時則需要打升白針治療。 2、肝腎功能 部分化療藥物對于肝臟和腎臟都有一定的毒副作用，因此胰腺癌患者要定期檢查肝腎功能，以便盡早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。 3、血清腫瘤標(biāo)志物 目前胰腺癌研究較多、相對較為常用的腫瘤標(biāo)志物主要是CA19-9。CA19-9在消化道系統(tǒng)疾病的檢測上，具有較高的敏感度，尤其是胰腺癌。CA19-9的正常值范圍在0~37U/mL，當(dāng)CA19-9數(shù)值略微高于37時，就需要引起對消化道系統(tǒng)的注意，若是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常值，達(dá)到幾百、上千甚至破萬時，就需要警惕胰腺癌的可能性。在綜合治療期間隨訪時，該指標(biāo)也可輔助評估治療效果。對于小部分CA19-9陰性的胰腺癌患者，則不能依賴該檢查評估病情，而需要其他檢查輔助評估。 其他標(biāo)志物如CA125、CEA，也有利于輔助確診胰腺癌。 需要注意的是，單獨檢測一次的腫瘤標(biāo)志物的輕微升高，并不能判斷是否發(fā)生復(fù)發(fā)，只有動態(tài)監(jiān)測持續(xù)出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高時才有臨床意義。但如果出現(xiàn)了較為明顯的升高，需要尋求醫(yī)生的幫助，判斷是否需要進(jìn)行下一步檢查。 影像/核醫(yī)學(xué)科： 1、CT、MRI：可以發(fā)現(xiàn)所檢查部位是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；胰腺是否有復(fù)發(fā)病灶；通過與之前的檢查對比病灶大小，以評估疾病是否進(jìn)展； 2、PETCT/MR：多用來全身檢查，有助于鑒別病灶的良惡性，以及早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。 以上羅列的都是較為常用的復(fù)查項目，根據(jù)患者癥狀、分期、治療的不同，需要做的復(fù)查項目也不同，并不是每一項都要做。如最近出現(xiàn)骨骼疼痛，則需要進(jìn)行骨掃描；出現(xiàn)視力模糊，記憶力下降，手腳抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則需要進(jìn)行腦部核磁；在其他檢測手段無法明確病情的情況下，可以放棄普通CT，選用PET-CT檢查，這樣更為精準(zhǔn)。 隨訪方案 中國胰腺癌診療規(guī)范建議：胰腺癌術(shù)后患者，術(shù)后第1年，建議每3個月隨訪1 次；第2~3年，每3~6個月隨訪1 次；之后每6個月隨訪1次。隨訪項目包括血常規(guī)、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，超聲、X線、胸部薄層CT掃描、上腹部增強CT等。隨訪時間至少5年。懷疑肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者，加行肝臟MRI和骨掃描。晚期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，應(yīng)至少每2~3個月隨訪1 次。隨訪包括血常規(guī)、生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，胸部CT、上腹部增強CT等檢查，必要時復(fù)查PET-CT。 需要注意的是，復(fù)查應(yīng)該個體化，依據(jù)自身的身體情況和癥狀選擇相關(guān)的項目，復(fù)查的結(jié)果也一定要讓主治醫(yī)生查看。出現(xiàn)一些輕度的異常也不用過于擔(dān)心，聽從醫(yī)生的建議，密切觀測，定期復(fù)查，不盲從、不焦慮，做好每一次復(fù)查。 PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2022年01月19日2153
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 隨著人們生活方式，工作壓力越來越大以后，胰腺癌的發(fā)病率越來越高。胰腺癌來勢洶洶，惡性程度高；不容易早期發(fā)現(xiàn)，且病情進(jìn)展很快，所以病人的愈后很差，五年生存率很低，被譽為“癌中之王”，它兇險，致死率高。手術(shù)往往是患者生命延續(xù)的唯一希望。但是，手術(shù)難度大，風(fēng)險高。 胰腺癌的癥狀非常難捕捉，如何能夠在早期就作出判斷？ 首先第一點，民眾要提高對胰腺的認(rèn)識，因為這個器官比較神秘而且陌生，大家不一定知道，不像肝、胃，大家都知道。同時，不要因為中上腹的飽脹不適，就光想到是胃腸??；不要因為腰酸背痛，馬上就是腰肌勞損、骨科的問題；也不要因為眼睛黃了，就是肝炎，或者莫名其妙血糖增高，就想到糖尿病，有這些癥狀的時候，都不要忘記去排除一下胰腺癌。一個增強的上腹部，針對胰腺的CT就能做出來。 目前胰腺癌的診斷包括身體檢查、血液檢查、影像學(xué)檢查和活組織檢查。胰腺癌的惡性程度很高，它具有難發(fā)現(xiàn)、易轉(zhuǎn)移、難治療三大特點。 胰腺癌早期難發(fā)現(xiàn) 胰腺癌早期很難發(fā)現(xiàn)，一開始哪怕出現(xiàn)了腹部不適、食欲減退、乏力等癥狀，也很難讓人聯(lián)想到胰腺癌，甚至還可能以為只是簡單的消化不良。 此外，由于胰腺極其隱蔽，在腹腔的深部，胃的后方，體積小且被胃腸道和腎臟所包圍，在一般的常規(guī)檢查中，是無法看到和感覺腫瘤的。 在癌癥變得非常大或已經(jīng)擴散到其他器官之前，很多時候往往也是沒有什么癥狀的。 并且胰腺的診斷并不是常規(guī)檢查，一般人不會特地去做，再加上胰腺的檢查價格也比較昂貴，患者的接受程度就更低了。因此胰腺癌通常會比較晚發(fā)現(xiàn)，大多時候已經(jīng)是晚期了。 胰腺癌易轉(zhuǎn)移 胰腺癌由于生長較快，腫瘤細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)的相互作用是發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移的主要原因。胰腺癌細(xì)胞對腫瘤內(nèi)部和周圍的成纖維細(xì)胞起到影響，使成纖維細(xì)胞重塑基質(zhì)，并與其他侵襲性較小的癌細(xì)胞相互作用，從而增強腫瘤組織的侵襲能力。 加之胰腺血管、淋巴管豐富，而胰腺本身包膜又不完整，通常在早期便會發(fā)生轉(zhuǎn)移，侵犯周圍組織器官。 胰腺癌難治療 控制腫瘤的發(fā)展、減輕患者的癥狀、提高胰腺癌患者的生存質(zhì)量是治療胰腺癌的重要目標(biāo)。由于胰腺癌發(fā)現(xiàn)較晚且擴散迅速，因此很難治療。 大部分患者出現(xiàn)腹部不適會考慮先到消化科就診，此外如果出現(xiàn)無痛性黃疸、血栓性靜脈炎，應(yīng)高度重視胰腺問題，關(guān)于胰腺癌診療，很多醫(yī)院可能在普外、腫瘤科設(shè)有門診，由于胰腺癌診斷難、手術(shù)復(fù)雜，需要不同在不同時期保障患者能夠得到最佳的治療方案，這就需要有專門一個這樣的專家團隊可以將消化科、腫瘤科、影像科、介入科等多學(xué)科醫(yī)療資源整合，能夠及時的解決患者難題，因此我們成立了胰腺中心，為每位患者提供個體化專業(yè)診療指導(dǎo)。 胰腺癌治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、靶向治療等綜合治療方法，但是世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅有20%的胰腺癌患者能夠施行根治性手術(shù)。 早期患者，可以進(jìn)行根治手術(shù)治療，但是做胰腺腫瘤切除手術(shù)時，需要切除部分或者全部胰腺，以及十二指腸、膽管、胃、脾臟等等，切除范圍大，需要重新完成胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合，稍有不慎就會出現(xiàn)膽汁、胰液漏出，而胰液就像硫酸，漏到腹腔里就會腐蝕周圍器官，出現(xiàn)大出血，因此胰腺癌根治手術(shù)，是普外科里面最難，耗時最長的手術(shù)之一。因此，病友在選擇手術(shù)醫(yī)院及專家團隊的時候，一定要選擇臨床經(jīng)驗豐富的專病醫(yī)療組，在錯失手術(shù)治療的80%胰腺癌患者中，有40%在確診時已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還有40%的患者確診時，腫瘤雖然沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是已經(jīng)侵犯了臨近的重要血管而導(dǎo)致無法手術(shù)切除，而對于這部分患者，目前醫(yī)學(xué)專家稱其所患的為“局部晚期胰腺癌”，這部分患者可以進(jìn)行冷熱復(fù)合消融術(shù)治療，可以最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達(dá)到延長患者生存時間、改善生活質(zhì)量的目的。2022年01月17日629
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，“癌中之王”的稱號由來以久。據(jù)統(tǒng)計，在全球范圍內(nèi)，胰腺癌的發(fā)病率（位于所有癌癥的前十位）和死亡率（位于所有癌癥的前五位）都處于不斷上升的狀態(tài)。那么，胰腺癌為什么難以早期發(fā)現(xiàn)？惡性程度又為何如此之高？胰腺癌手術(shù)為什么難度很大？了解這些問題，需要先從胰腺的解剖結(jié)構(gòu)和功能說起。 首先，與大家熟知的其它腹腔器官不同，胰腺的解剖位置非常特殊。我們是無法直接在體表感觸到胰腺的，因為它“隱居”在腹部深處的腹膜后間隙內(nèi)，位于第1-2腰椎的水平，與很多重要的臟器、血管等結(jié)構(gòu)有著緊密的聯(lián)系，這在一定程度上決定了胰腺疾病和胰腺手術(shù)的復(fù)雜性。 正常的胰腺外形狹長扁平，長約15～20厘米，質(zhì)地柔軟。在胰腺實質(zhì)中，有一條主胰管從左到右行走于胰腺的全程，負(fù)責(zé)向腸道運輸胰腺所產(chǎn)生的胰液。胰腺可以分為四個部分，即頭部、頸部、體部和尾部，但各個部分并沒有明確界限。簡單說來，胰頭是胰腺右端的膨大部分，被十二指腸包繞，這個部位也是主胰管與膽總管匯合的部位，十分重要; 胰頭后下部向左后下方呈鉤狀的突起，稱為胰腺鉤突部。胰頸和胰體是胰腺中間的狹長部分，胰頸位于腸系膜血管的前方，胰體則位于胃后壁的后方。胰尾是胰體向左側(cè)逐漸變窄的部分，靠近脾臟、結(jié)腸、左腎上腺和左腎。此外，胰腺也與許多重要的血管、淋巴管、神經(jīng)等組織相鄰。從示意圖上就可以看出，胰腺的解剖位置十分復(fù)雜。因此，當(dāng)胰腺發(fā)生病變時，周圍的組織結(jié)構(gòu)也會受到不同程度的影響，大大增加了胰腺部位手術(shù)的難度和風(fēng)險。 胰腺不僅位置特殊，功能也十分重要。胰腺本質(zhì)上是一個具有外分泌和內(nèi)分泌功能的腺體。所謂外分泌功能，是指胰腺分泌各種消化酶的功能，這些消化酶通過主胰管運輸?shù)侥c道后，可以幫助消化糖、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。一旦胰腺的外分泌功能受損，病人就會出現(xiàn)消化吸收功能障礙，可以表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、消瘦、惡心、嘔吐等癥狀。胰腺的內(nèi)分泌功能主要由胰島執(zhí)行，胰島可以分泌包括胰島素、胰高血糖素在內(nèi)的多種激素，具有平衡血糖、調(diào)節(jié)脂肪代謝等重要功能。如果胰腺的內(nèi)分泌功能出現(xiàn)問題，就會導(dǎo)致身體的代謝失衡，可以表現(xiàn)為血糖不穩(wěn)、糖尿病及其它代謝異常。 理解了胰腺特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，我們就不難理解為何胰腺癌總是缺乏典型癥狀并且難于早期發(fā)現(xiàn)。除了可能出現(xiàn)的消化不良、消瘦、血糖異常等癥狀外，胰腺癌病人可能因為胰頭部位腫瘤壓迫膽總管而出現(xiàn)黃疸的表現(xiàn)，或由于癌腫壓迫腹腔神經(jīng)叢而出現(xiàn)后背帶狀放射樣疼痛的表現(xiàn)。由于胰腺位置較深，早期階段的胰腺癌常常不會向病人釋放危險信號，很多病人也因此喪失了早診早治的機會。 小小的胰腺絕對不容小覷，了解胰腺的基本結(jié)構(gòu)和功能是我們戰(zhàn)勝胰腺癌的第一步。值得一提的是，大型醫(yī)療中心在診斷、分期、手術(shù)和處理潛在并發(fā)癥等方面擁有更多經(jīng)驗，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率較低，因此建議患者最好至大型專科胰腺腫瘤中心診治，而我們團隊長期致力于胰腺癌外科及綜合治療，每年完成胰腺肝膽手術(shù)超過400臺。守護(hù)胰腺健康之路，讓我們同心協(xié)力、一路相伴！ 圖片來源： 1. Campbell F., Verbeke C.S. (2021) Embryology, Anatomy, and Histology. In: Pathology of the Pancreas. Springer, Cham. 2. Pancreas Anatomy. National Institute of Health (NIH).2022年01月09日2674
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