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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌—癌中之王，起病隱匿，惡性度高，預(yù)后極差，初診適合手術(shù)切除患者僅 15～20%，術(shù)后1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá) 80%，5年總生存率＜9%。但是由于胰腺特殊的解剖位置，隱蔽在人體上腹部的腹膜后，早期診斷較為困難，出現(xiàn)癥狀時大多已屬中晚期。隨著社會老齡化日趨嚴(yán)重，老年胰腺癌患者的比例也在不斷增加，而老年人由于認(rèn)知功能障礙，對疼痛敏感性下降，不愿過多麻煩子女，同時存在多種胰腺癌的高危因素，如：吸煙、飲酒、糖尿病等，使得胰腺癌的發(fā)病癥狀更不典型，同時，老年患者的基礎(chǔ)疾病較多，營養(yǎng)狀況普遍較差，心腦血管意外發(fā)生率高，使得老年胰腺癌的診治更為棘手。 我們團(tuán)隊長期致力于胰腺癌外科及綜合治療，其中也積累了較多老年胰腺癌患者圍手術(shù)期的綜合診治經(jīng)驗。我們認(rèn)為：對于老年患者，應(yīng)定期體檢，如出現(xiàn)腹部不適，體重下降，有胰腺癌發(fā)病高危因素的，更應(yīng)及時醫(yī)院就診，以期早診早治。對于體力及一般情況較好的老年胰腺癌患者，爭取以根治性手術(shù)切除為主，同時輔以術(shù)后化療，可延長患者的總生存時間。而對于無法手術(shù)切除的老年患者，建議積極行包括化療、放療等綜合治療，提高患者的生存率，改善生活質(zhì)量。2021年10月30日
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 腫瘤切除之后，為什么還會轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，主要原因如下： 1，腫瘤本身的生物學(xué)特性：不同類型的腫瘤具有不同的惡性潛能，即使同一種腫瘤類型，也會在不同病人體內(nèi)展現(xiàn)出不同的惡性特征，這就直接造成同一疾病病人生存期長短出現(xiàn)不同：① 有的腫瘤惡性程度較低，我們稱其為“壞人中的小偷——危害有限”，手術(shù)切除后很少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；② 但有些腫瘤惡性程度較高，生長迅速，侵襲很強，在手術(shù)后極易復(fù)發(fā)，我們稱其為“壞人中的殺人犯——罪大惡極”。遺憾的是，我們目前雖然能明確定義“壞人（惡性）和好人（良性）”，但尚無明確的指標(biāo)來準(zhǔn)確標(biāo)記“小偷和殺人犯”，這是老百姓關(guān)注的焦點，更是我們廣大醫(yī)務(wù)工作者和科研人員亟待解決的問題。 2、手術(shù)前詳細(xì)的檢查情況：術(shù)前對病人病程全面評估非常重要：如果發(fā)現(xiàn)的時候是在早期，癌細(xì)胞沒有明顯擴(kuò)散，很容易就能完全清除。如果發(fā)現(xiàn)的晚，術(shù)前已有微小轉(zhuǎn)移灶或暫時醫(yī)療技術(shù)尚無法查出，即使原發(fā)灶手術(shù)切得再干凈，也免不了術(shù)后轉(zhuǎn)移。因此詳細(xì)準(zhǔn)確的術(shù)前檢查尤為重要：①決定治療策略，要不要開？②也決定手術(shù)入路，如何開？③更決定手術(shù)療效，值不值得開？ 3、手術(shù)中切除的是否徹底？一直以來，腫瘤手術(shù)追求的都是“安全性”和“根治性”，因為這直接與病人術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以及生存期長短有關(guān)。雖然目前微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)以及“保留器官”理念的提出，但“安全性和根治性”依舊是每一位外科醫(yī)生，包括每一位患者期待達(dá)到的最終目標(biāo)。特別在我們目前仍不了解腫瘤的發(fā)生，發(fā)展，預(yù)防及預(yù)后預(yù)測等一系列腫瘤關(guān)鍵性問題的情況下，“開安全”和“開徹底”是外科的基石和原則。包括胰腺癌在內(nèi)的惡性腫瘤，切緣選擇是否合理？病理檢測是否陰性？淋巴結(jié)檢出數(shù)量是否足夠？清掃范圍是否徹底？這都是醫(yī)患雙方密切關(guān)注的核心問題，都被證實與病人術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)，也決定病人術(shù)后是否有望獲得長期生存。 雖然每個醫(yī)生在手術(shù)時，都會遵循治療規(guī)范盡可能將腫瘤切除干凈，但這個“干凈”只是相對的。① 首先受醫(yī)生水平和經(jīng)驗的影響，有經(jīng)驗的醫(yī)生有著更加高超的手術(shù)技能和掌控力，對高風(fēng)險區(qū)域的清掃“游刃有余”；而有的醫(yī)生則以安全為由，常規(guī)操作，相對“保守”。② 其次，就算這個醫(yī)生很有經(jīng)驗，在他視力所及之處已經(jīng)切除徹底；但惡性腫瘤是個全身性疾病，原發(fā)腫瘤僅僅是一個“落腳點”——醫(yī)生切除的只是冰山露出水面的“一角”；就算切干凈了，還沒有形成腫瘤的/醫(yī)生看不見/而且也不是通過外科手術(shù)能解決的，就會形成日后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。這包括一些微小癌灶，血液、淋巴液，及骨髓中散落的腫瘤細(xì)胞，必須配合內(nèi)科化療以及其他治療來殺滅，從而鞏固外科治療效果。③ 此外，手術(shù)在一定程度上降低了人體的抵抗能力，如手術(shù)過程中瘤體和血管被破壞，癌細(xì)胞可以進(jìn)入血液；而手術(shù)又激活了血小板的凝血機(jī)制，血流粘稠增加了癌細(xì)胞的附著性。這就好比你在拔一顆野草，不管你如何小心，總會有野草籽灑落在土里的。而且手術(shù)導(dǎo)致人體免疫力低下，對手術(shù)過程中可能逃逸的癌細(xì)胞，不能盡快殺滅，造成病人日后腫瘤復(fù)發(fā)。 4，術(shù)前或術(shù)后綜合治療的重要性：除了手術(shù)，綜合治療包括化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療、免疫治療等。這些治療手段將會根據(jù)腫瘤類型，不同分期，選不同的綜合治療方法，并且先后順序及組合也有所不同。腫瘤好比一顆大樹，樹干被手術(shù)清走；而那些細(xì)小的樹根以及散落的樹葉，只能靠術(shù)前（新）/術(shù)后輔助治療除掉。所以，如果忽視術(shù)前或術(shù)后綜合治療，那腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移將會在所難免。 5，病人的體質(zhì)及免疫力：① 正常人體內(nèi)的細(xì)胞日夜不停地進(jìn)行新陳代謝，每天形成的新細(xì)胞中，約有幾百萬個細(xì)胞會發(fā)生基因突變；少數(shù)突變細(xì)胞若不受免疫系統(tǒng)制約，則進(jìn)一步惡變，形成癌細(xì)胞。在正常情況下，機(jī)體免疫系統(tǒng)隨時都在監(jiān)視和及時消滅這些突變/惡變的細(xì)胞，一旦發(fā)現(xiàn)異常，會動員大量免疫細(xì)胞殲滅"異已分子"。腫瘤病人體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境平衡毫無疑問出現(xiàn)了紊亂，才無法執(zhí)行正常的免疫監(jiān)視功能，也不能及時對體內(nèi)外的致癌物和癌細(xì)胞進(jìn)行狙擊，因此萌發(fā)出腫瘤。② 另外，雖然通過各種方法將癌細(xì)胞清除干凈，但病人自身的基因表達(dá)和細(xì)胞分化調(diào)節(jié)機(jī)制并未改變，癌細(xì)胞生存的環(huán)境也沒有改變，很容易再引發(fā)新的癌細(xì)胞不斷產(chǎn)生，癌癥就會復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。③ 惡性腫瘤并不是一個單純的腫塊。它是由無數(shù)個癌細(xì)胞構(gòu)成的復(fù)雜群落，類似于“人類社會”中形形色色的人，這些癌細(xì)胞“性格”各異，肆意繁殖，在體內(nèi)不斷擴(kuò)張自己的領(lǐng)地。在經(jīng)過手術(shù)、放療、化療等正規(guī)治療后，雖然殺死了大多數(shù)敏感的癌細(xì)胞，但少數(shù)放療抵抗或耐化療藥或靶向藥的癌細(xì)胞仍潛伏在身體里。一旦機(jī)體免疫力低下或被其它因素誘導(dǎo)，那些潛伏的癌細(xì)胞又會活躍起來，造成復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 總而言之，惡性腫瘤手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，并不少見；而復(fù)發(fā)的原因是多方面的，腫瘤復(fù)發(fā)并不表示手術(shù)不成功。最關(guān)鍵還是要“早診早治”以及“癌癥綜合治療”。傳統(tǒng)的抗癌手段，一方面無法100%殺滅和消除癌細(xì)胞，另一方面并沒有改造體內(nèi)環(huán)境，所以很難避免腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。治療癌癥是一個漫長的過程，病人要有堅強的意志力，要有長期和癌癥做斗爭的準(zhǔn)備。如果沒有及時跟進(jìn)抗癌轉(zhuǎn)移治療，或接觸到是促使癌癥復(fù)發(fā)的各種理化因素及生物致癌因素，最終仍然會導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。2021年10月23日3116
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李雪松主任醫(yī)師 上海市第五人民醫(yī)院 普外科 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，大部分癌癥的生存率都在提高。但有一個例外，那就是胰腺癌，胰腺癌的生存率一直停滯不前，其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升，５年生存率低，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，一旦患上胰腺癌將十分痛苦。所以，胰腺癌又被稱為“癌中之王“。那么，人究竟為什么會得胰腺癌？胰腺癌有什么典型的癥狀呢?為何胰腺會得癌胰腺癌是一種發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，治療效果及預(yù)后較差的消化道惡性腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性略多于女性。中國國家癌癥中心最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位列中國城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，居北京市和上海市人群惡性腫瘤死亡率的第5位，并呈上升趨勢。其中，胰頭癌是胰腺癌中最常見的一類，占胰腺惡性腫瘤的70%～80%。胰腺癌具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、高死亡率、低早期診斷率、低切除率、低藥物有效率和低生存率“三高四低”的特點，是目前臨床診治最為困難的實體腫瘤。由于其特殊的解剖部位及本身生物學(xué)特性，80%以上的胰腺癌發(fā)現(xiàn)時即為晚期，失去了根治性手術(shù)切除的機(jī)會，預(yù)后極差。是名副其實的“癌中之王”。胰腺癌的病因尚不十分清楚，胰腺癌發(fā)病與多種危險因素有關(guān)。非遺傳危險因素:長期吸煙、高脂飲食、體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)、慢性胰腺炎或伴發(fā)糖尿病等。家族遺傳也是胰腺癌的高危因素，大約10%胰腺癌病例具有家族遺傳性。上腹不適或隱痛、消瘦、黃疸----胰腺癌的典型癥狀腹部不適或腹痛是常見的首發(fā)癥狀。多數(shù)胰腺癌患者僅表現(xiàn)為上腹部不適或隱痛、鈍痛和脹痛等,易與胃腸和肝膽疾病的癥狀混淆。進(jìn)食后可出現(xiàn)疼痛或不適加重。持續(xù)性的劇烈腹痛常常提示腫瘤已處中晚期。80%～90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、體重減輕,與缺乏食欲、焦慮和腫瘤消耗等有關(guān)。黃疸是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn),一般呈持續(xù)性且進(jìn)行性加深，可伴有皮膚瘙癢、深茶色尿和陶土樣便。部分患者可伴有持續(xù)或間歇低熱，且一般無膽道感染。定期體檢篩查，盡早診斷和治療，是延長胰腺癌患者生命的不二法則。CT檢查是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法。胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、介入治療和最佳支持治療等，而手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得治愈機(jī)會和長期生存的唯一有效方法。李雪松主任醫(yī)師復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院普外科門診時間：周三下午、周四上午門診地點：鶴慶路801號1號門診樓2樓2021年10月13日1573
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 據(jù)說，一些醫(yī)生會在自己病重之后，在脖子上掛著一個“不要搶救”的小牌子。 為什么這些竭力救助患者的醫(yī)生，會做出和職業(yè)角色定位相反的選擇？ 一、一位美國醫(yī)生患癌后的選擇：有尊嚴(yán)地離開 美國的醫(yī)學(xué)技術(shù)一直是癌癥治療水平的頂尖，當(dāng)美國醫(yī)生自己面對癌癥侵襲時，他們卻做出了出乎意料的選擇。羊城晚報曾經(jīng)報道過一位美國醫(yī)生患癌后的經(jīng)歷，觸動了很多人。 查理是一位德高望重的骨科醫(yī)師，偶然一次體檢，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有個腫塊，經(jīng)探查證實是胰腺癌。胰腺癌有多可怕大家都知道，有著癌王之稱，大多數(shù)患者5年生存率不足5%。 而查理可以獲得比一般人要強的醫(yī)療資源，將要負(fù)責(zé)查理手術(shù)的主刀醫(yī)生是國內(nèi)同行中的佼佼者，正巧他還發(fā)明了一種針對此類癌癥的手術(shù)流程，可以將患者生存率提高整整3倍——從5%提高至15%。 但是15%的5年生存率，也很殘酷，查理知道自己經(jīng)過手術(shù)后，生存率低，而且生活質(zhì)量依然會受到嚴(yán)重影響。 所以，查理絲毫不為之所動，第二天他就出院回家，再沒邁進(jìn)醫(yī)院一步。他將最后的時光都放在與家人相處上，他感到非常快樂。幾個月后，查理在家中去世。沒有接受過化療、放療或手術(shù)，選擇了另一種方式離開。 醫(yī)生患癌，他們的內(nèi)心感受往往比普通人殘酷，作為醫(yī)生，他們明白醫(yī)療的局限性，知道病情將會如何演變、有哪些治療方案可選，知道什么叫做“窮途末路”。 二、有一種無可奈何，叫做癌癥晚期 有些癌癥到了晚期或許還有機(jī)會臨床治愈，比如前列腺癌，甲狀腺癌，但是還有很多癌癥，一旦進(jìn)入晚期，就只能盡量延長生命，不再以治愈為目的，而且患者本身會因為癌癥，經(jīng)歷很多常人難以忍受的痛苦。 1、食欲不振、惡病質(zhì) 罹患消化道系統(tǒng)疾病的患者，如大腸癌、胃癌、胰腺癌等，都會由于腫瘤的不斷生長，造成消化道堵塞，引起腸梗阻。這邊才剛吃進(jìn)去，那頭就吐出來，最后無法進(jìn)食，患者就會越來越瘦，體重急劇下降。因為營養(yǎng)被腫瘤大量消耗，加之營養(yǎng)補充困難，患者容易形成惡病質(zhì)。 2、癌痛 癌痛是所有癌友最不想經(jīng)歷的事情，但到了腫瘤晚期，大部分癌癥患者可出現(xiàn)全身或局部的疼痛，一般是由于腫瘤侵犯神經(jīng)，臟器包膜，或者病理性骨折，腦轉(zhuǎn)移等引起。癌痛最嚴(yán)重時，人們難以忍受，徹夜難眠，甚至還有人因癌痛選擇自殺。 3、感染、各種并發(fā)癥 癌癥晚期，患者體質(zhì)下降，在經(jīng)過一系列治療后體內(nèi)免疫力破壞，造成骨髓抑制，白細(xì)胞數(shù)量下降，非常容易感染，可引起不明原因的發(fā)熱、重癥肺炎、腹腔感染等。一旦感染，對于衰弱的患者而言，往往危及生命。 三、癌癥晚期，是否該放棄治療？ 生命無價，但是在癌癥終末期，醫(yī)療條件是有限的。世界衛(wèi)生組織曾在“抗癌綱要”中建議：確?？拱┲委熤挥糜诳色@益階段，正視癌癥晚期治療的療效有限，同時警示期癌癥治療決策需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，避免資源浪費。 如果有些腫瘤發(fā)現(xiàn)得不是很晚，還有機(jī)會從手術(shù)、放療、化療等傳統(tǒng)治療中獲益，那么還可以嘗試，如果發(fā)現(xiàn)得已經(jīng)很晚了，無法從傳統(tǒng)治療中獲益，就應(yīng)該不要堅持傳統(tǒng)的治療。 中國疼痛領(lǐng)域?qū)＜摇⑨t(yī)學(xué)人文專家路桂軍，從醫(yī)21年，無數(shù)的臨床經(jīng)驗讓他領(lǐng)悟：“癌癥病人到了晚期不要過度治療，甚至不要治療了，應(yīng)該去想想如何安寧地死亡” 路桂軍認(rèn)為癌不要抗，不是抗就能贏的。癌本身就屬于身體的一部分，與它和平共處，才是明智的生存之策。晚期患者過度治療，在你殺死癌細(xì)胞的同時，身體也為之付出代價?？梢哉f生命后期，用殺敵八百自損一千來抗癌，無疑是把自己往“火坑里”推。 在生命后期，病人并不需要過度的診治，而是希望能在疼痛舒緩的基礎(chǔ)上被愛和關(guān)懷保護(hù)，有尊嚴(yán)且能不無遺憾地走入另一個世界，這也是另一個層面的“善終”。路桂軍表示，他見過太多晚期病人，聽過多少這樣的哀求著安樂死，很多患者臨死前依然咬牙切齒。 四、癌癥晚期，如何做好和患者的最后告別？ 在生命的終末期，醫(yī)學(xué)條件尚無救治希望，醫(yī)療作用有限，但生命無價，與其花費昂貴的醫(yī)療費用，茍延殘喘，不如花費更多的精力，盡量幫助和照顧臨終病人，去好好跟他們告一個別。 1、止痛藥該吃就吃 晚期癌癥患者出現(xiàn)癌痛的幾率高達(dá)90%，這種千刀萬剮的疼痛，如果完全不進(jìn)行干預(yù)，很可能引起患者選擇更極端的方式去解決。即使晚期患者，也可以繼續(xù)接受規(guī)范的止痛治療，將疼痛降到可承受的范圍。 2、不要盲目進(jìn)補 中國人對美食有一種熱愛的追求，甚至用食物來表達(dá)喜愛。不少人總會選擇買一些貴的，或是癌癥患者喜歡吃的食物，讓他們吃“好”。不過臨終病人由于身體功能逐漸的衰退，對食物及飲水的需求將會減低，因此盲目進(jìn)補可能還會增加腸胃的負(fù)擔(dān)。 3、生活環(huán)境盡量舒適 臨終病人需要安靜的環(huán)境，及明亮的光線，給予內(nèi)心足夠的安寧。房間內(nèi)白天可以拉上窗簾、開柔和的燈光，也可以播放一些祥和、溫柔的音樂，給患者聆聽，讓他們享受片刻的寧靜。當(dāng)然，每個患者的需求不同，最終以患者的舒適度為準(zhǔn)。 4、患者清醒時間多陪伴 由于血液循環(huán)變慢，造成腦部缺氧，臨終患者對時間、人物會產(chǎn)生混亂，清醒的時間也越來越短。這個階段不要勉強叫醒病人，而是在病人清醒的時候多花點時間陪伴他，并與病人互動，比如聊聊天，講一些家庭趣事，或是給患者觀看家庭相冊，讓患者感受到家庭溫暖。 癌癥治療，并不是止步于治愈，更要注重心理層面的撫慰。對于終末期患者而言，好好地告別，或許才是對他們最好的“治療”。2021年10月12日3912
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 癌癥，是一種讓人聞之喪膽的疾病，其高發(fā)病率、高致死率使它成為死亡的代名詞。更可怕的是，就目前醫(yī)學(xué)水平來說，癌癥并不能被完全治愈，只能通過手術(shù)，放療，化療等方式進(jìn)行控制。而一旦經(jīng)過治療，患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，那么病情會更嚴(yán)重，治療難度會加大。那么，為什么癌癥患者明明手術(shù)很成功，但是還會有復(fù)發(fā)的可能？那些復(fù)發(fā)率高的癌癥有哪些？一起來了解一下。為啥癌癥患者手術(shù)成功后，還可能會復(fù)發(fā)？ 癌細(xì)胞還有殘留 很多癌癥患者在接受手術(shù)以后，醫(yī)生說手術(shù)成功，他們都會放下一顆懸著的心。但是醫(yī)生所說的手術(shù)成功，也只是切除了肉眼可見的癌細(xì)胞。如果體積很小的癌細(xì)胞在沒有被發(fā)現(xiàn)的時候，出現(xiàn)殘留，轉(zhuǎn)移到其他器官組織，就會有復(fù)發(fā)的可能。癌細(xì)胞殘留的原因，一部分是病癥的原因，還有一部分就是目前醫(yī)學(xué)水平有限，醫(yī)生不可能找到所有的癌細(xì)胞。這也是為什么，不少醫(yī)生會建議患者術(shù)后接受放化療，做輔助治療的原因了。 患者自身原因 雖然我們每個人一生中都會有機(jī)會患上癌癥，但是有的人就是癌癥體質(zhì)，比較招癌細(xì)胞歡迎。所以即便進(jìn)行切除手術(shù)，癌細(xì)胞還是會盯上他，重新入侵身體，危害生命。 術(shù)后飲食生活不講究 做完手術(shù)以后的患者，身體是很虛弱的，而且身體經(jīng)受了癌細(xì)胞的侵蝕，情況不容可觀。這時候在飲食上，一定要注意健康營養(yǎng)，不要吃太多不易消化的，保持飲食高纖維，高蛋白，低脂的原則，補充身體能量，同時不加重腸胃消化負(fù)擔(dān)。另外，有的癌癥患者可能是因為常年抽煙查出肺癌，經(jīng)常喝酒導(dǎo)致了胃癌，而在手術(shù)以后，在醫(yī)生的一句手術(shù)成功中，重新喝酒抽煙。這時候，身體受到的傷害是雙倍的。如果不注意休息，偶爾熬夜，身體免疫力、內(nèi)分泌也會出現(xiàn)紊亂，癌細(xì)胞就很容易復(fù)發(fā)。 癌癥惡性程度高，易復(fù)發(fā) 癌癥也分很多種，不同的癌癥，惡性程度不一樣，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的幾率也有差別。像甲狀腺癌，惡性程度低，只要發(fā)現(xiàn)得早，接受必要的治療，飲食上注意避開辛辣刺激油膩的，一般出現(xiàn)復(fù)發(fā)的概率不高。但是如果是肺癌，發(fā)病率高，致死風(fēng)險高，往往接受了治療也很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。 復(fù)發(fā)率高的癌癥有哪些？ 癌細(xì)胞惡性程度越高，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的概率就越大，臨床上復(fù)發(fā)率高的癌癥有這幾種： 胰腺癌 癌癥也有王，而胰腺癌當(dāng)之無愧。胰腺癌的惡性程度是很高的，發(fā)病快，即便接受治療，患者五年生存率也只有1%，其危害性極大。慢性胰腺炎就是胰腺癌的前兆，因此應(yīng)該重視。 肝癌 肝癌患者在接受手術(shù)以后，癌細(xì)胞很容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，容易復(fù)發(fā)。而慢性肝炎，肝硬化則在很大程度上會導(dǎo)致肝癌的發(fā)生，大家應(yīng)該注意。平時少喝酒，少熬夜，少生氣，順暢肝氣，保護(hù)肝臟健康。 卵巢癌 卵巢癌近年來成了威脅女性健康的一種疾病，惡性程度也很高，早期癥狀不明顯，而且癌細(xì)胞容易轉(zhuǎn)移，因此更容易復(fù)發(fā)2021年10月12日1040
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袁周主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 67歲的老汪最近總是覺得“胃部“不適，胃鏡檢查提示胃炎，口服胃藥后效果不明顯，并出現(xiàn)體重下降，增強CT檢查發(fā)現(xiàn)胰體尾部有一個直徑4cm占位，肝臟多發(fā)病灶，高度懷疑胰腺癌肝轉(zhuǎn)移。根據(jù)2019年最新流調(diào)數(shù)據(jù)，我國胰腺癌發(fā)病率已上升到惡性腫瘤的第10位，每年胰腺癌發(fā)病例數(shù)已經(jīng)超過10萬，發(fā)達(dá)城市發(fā)病率明顯高于郊區(qū)農(nóng)村。由于胰腺癌發(fā)病率緩慢上升和預(yù)后不良等原因，專家們預(yù)測到2030年，胰腺癌每年死亡人數(shù)將僅次于肺癌。胰腺癌與其它腫瘤相比，“脾氣更暴躁”，它惡性度高，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，又難以早期診斷，手術(shù)切除率低，放化療不敏感，缺乏靶向藥物，這些因素導(dǎo)致胰腺癌治療效果很差。胰腺癌患者很多時候確診就已經(jīng)是中晚期，這一時期治療效果較差，50%的胰腺癌患者都會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。不僅失去手術(shù)機(jī)會，而且會出現(xiàn)肝、腹腔、肺轉(zhuǎn)移。另外，還有30%患者處于局部進(jìn)展期，同樣失去手術(shù)機(jī)會。也就是說，真正可以進(jìn)行手術(shù)的只有20%的患者。早期胰腺癌經(jīng)過根治性手術(shù)治療后5年生存率達(dá)到20%，平均生存時間2年，而中晚期胰腺癌平均生存時間只有6個月。因此，早診早治是關(guān)鍵?。?！但是由于胰腺位于身體深處，藏在胃腸等其他器官的后面，胰腺癌早期沒有明顯的癥狀或體征，和許多其他疾病的癥狀和體征相似，如胃炎胃潰瘍等，因而經(jīng)常造成誤診。因此，早期胰腺癌臨床表現(xiàn)隱匿，善于偽裝，猶如蒙上一層神秘的面紗，給早期診斷帶來異常的困難。如何做到早期診斷，不要漏診胰腺癌！關(guān)鍵要善于甄別早期胰腺癌的蛛絲馬跡，不要被它的面紗所蒙蔽我們的雙眼。下面幾點我們一定要注意。胃疼，不一定是胃病跟老汪一樣，大部分胰腺癌患者開始都表現(xiàn)為上腹不規(guī)則隱痛，并時常有噯氣，反酸、飽脹等癥狀。有時伴有納差，進(jìn)食后可部分緩解，常被患者誤以為胃部疾病，以至于貽誤了治療時機(jī)。胃鏡檢查無明顯問題、口服胃藥后效果不佳者一定要小心，要做增強CT、MRI和腫瘤指標(biāo)等，不要被“胃病”的面紗所蒙蔽。2. 血糖高，不一定只是糖尿病與普通人群相比，糖尿病患者罹患胰腺癌的風(fēng)險增加2倍，尤其是年齡大于50歲新發(fā)糖尿病者與胰腺癌的關(guān)聯(lián)性更大。新發(fā)糖尿病中老年患者發(fā)現(xiàn)胰腺癌的時間一般是在被診斷糖尿病3年內(nèi)。目前，具體的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，可能原因之一：高血糖引起一系列代謝變化，讓胰腺細(xì)胞缺乏合成修復(fù)DNA的某種原料，導(dǎo)致KRAS突變，而90%的胰腺癌都有KRAS突變，因此可以說，高血糖與胰腺癌有高度的相關(guān)性，大大提高了胰腺癌的風(fēng)險。此外，糖尿病患者存在免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，因免疫功能受損，免疫監(jiān)視作用減弱，也易誘發(fā)惡性腫瘤。對于一些無肥胖、家族史等危險因素的老年人，突然出現(xiàn)血糖升高或是血糖不穩(wěn)定，可能預(yù)示著胰腺癌，這是一個預(yù)警信號，大家一定要小心，定期做相關(guān)檢查，不要被“糖尿病”的面紗所蒙蔽。3. 腰背酸痛，不一定是骨科問題胰腺在腹膜后方，也就是緊鄰脊柱。尤其是胰腺體尾部腫瘤，腹膜后間隙生長空間大，當(dāng)胰腺腫瘤長大，侵犯或壓迫到腹腔神經(jīng)叢時，會引起腰背的疼痛，尤其是有平臥時加重酸痛感的癥狀，所以很多人會認(rèn)為是腰椎病引起的疼痛而忽視。如果骨科檢查無異常，或者按腰椎病治療效果不佳者一定要注意存在胰腺癌可能性。4. 脂肪瀉，不一定是腸道炎胰腺發(fā)生病變時，尤其慢性胰腺炎者，其消化功能會減弱，而人體中的絕大多數(shù)脂肪都在胰腺中消化，脂肪不能消化直接通過糞便排出形成脂肪瀉。慢性胰腺炎患者如無腹痛等表現(xiàn)，易與腸道炎等消化道疾病混淆。此外，慢性胰腺炎還是胰腺癌的高危因素，往往演變成胰腺癌。所以，長期脂肪瀉患者要注意檢查胰腺有無問題。5. 胰腺炎，不僅僅只是胰腺炎這也是胰腺癌的一片神秘的面紗。部分胰腺癌由于腫瘤壓迫主胰管導(dǎo)致胰腺炎發(fā)作，經(jīng)過保守治療后緩解，但由于腫瘤沒有去除，導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作。其實這也是胰腺癌給我們的一個警醒，關(guān)鍵在于我們有沒有用心去發(fā)現(xiàn)它。對于大于60歲，無明顯胰腺炎發(fā)病因素，比如膽囊結(jié)石、高脂血癥、酗酒等發(fā)胰腺炎一定要小心有胰腺癌的可能性，哪怕這次因為腫塊小而CT等檢查沒有發(fā)現(xiàn)，也還是要注意有胰腺癌可能，要提醒患者定期復(fù)查，有些患者在復(fù)查過程中由于腫瘤長大后而被發(fā)現(xiàn)從而可以早期治療。6. 黃疸，不一定是肝功能障礙胰腺癌的腫瘤長在胰頭處，既可能壓迫胰管，導(dǎo)致胰管擴(kuò)張，也會壓迫膽管，輕時導(dǎo)致膽管擴(kuò)張，嚴(yán)重時出現(xiàn)膽管完全梗阻，引發(fā)黃疸，臨床稱為無痛性黃疸。這也是胰頭癌最常見的臨床表現(xiàn)之一?；颊哂捎诔霈F(xiàn)黃疸只考慮到肝臟疾病去感染科就診的案例也非常多。如果沒有肝炎病史出現(xiàn)梗阻性黃疸要考慮胰腺癌可能?？偠灾?，胰腺癌的早期診斷非常重要，但也比較難，所以一定要多加小心，不要其面紗蒙蔽我們的雙眼。2021年09月23日1225
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 癌癥需要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，才能挽救生命。癌癥的發(fā)生，受到多種因素的影響，其中，遺傳及共同生活因素不能忽視。因此，根據(jù)家族史來判斷癌癥風(fēng)險，是癌癥篩查的可靠線索。目前，已經(jīng)被科學(xué)研究證實，具有明顯遺傳傾向的癌癥，共有30余種，其中，常見的共計9種。 1.肝癌。某些遺傳缺陷會導(dǎo)致肝癌的發(fā)生風(fēng)險增加，此外，慢性乙肝患者或者乙肝病毒攜帶者，可能會發(fā)現(xiàn)肝硬化，引起肝細(xì)胞嚴(yán)重受損，發(fā)生癌變。 2.肺癌。父母或兄弟姐妹中有肺癌患者，自己患肺癌的風(fēng)險更大，而且，女性的風(fēng)險高于男性。 3.乳腺癌。乳腺癌的易感基因，已經(jīng)在上個世紀(jì)的90年代被發(fā)現(xiàn)，但是，僅有5%到10%的乳腺癌與基因有關(guān)，家族中有1人患過乳腺癌，患者的女兒或姐妹患乳腺癌的風(fēng)險會增加3倍。 4.結(jié)直腸癌。研究發(fā)現(xiàn)，家族性結(jié)腸息肉，容易發(fā)展為結(jié)直腸癌。父母患有此類結(jié)直腸癌，子女患同樣癌癥的可能性高達(dá)50%。 5.胃癌。研究表明，胃癌患者中，具有明顯家族聚集傾向的比例約為10%，研究認(rèn)為，直系親屬的胃癌史，是胃癌風(fēng)險增高的因素，相關(guān)風(fēng)險會增加2到3倍。 6.卵巢癌。大約20%到25%的上皮性卵巢癌與遺傳因素有關(guān)，其他癌癥的家族史，也會導(dǎo)致卵巢癌的風(fēng)險上升。 7.子宮內(nèi)膜癌。約5%由遺傳因素導(dǎo)致，這類患者的發(fā)病年齡，比其他患者小10到20歲。 8.胰腺癌。如果父母、兄弟姐妹、子女等罹患該病，自己的患病風(fēng)險就會大幅增加，并且會在50歲之前患病。 9.前列腺癌。直系親屬患過該病，自己的患病風(fēng)險會增加1倍。如果2個或2個以上直系親屬患過該病，自己的患病風(fēng)險會增加5到11倍。2021年09月23日2647
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌會遺傳嗎？可以早期篩查出來嗎？這個話很好啊，胰腺癌在消化道中上呢，胰腺癌的這個，這個家族遺傳傾向是非常。 這個很明顯的，是非常明顯的，因此要你問怎么能早期篩查出來，因此一旦有這個胰腺癌的家族背景啊，有遺傳病史的這個。 人。 在他的體格檢查，尤其是針對性的體格檢查。 尤其重要，不能像普通檢查一樣，那普通檢查對他毫無用處，這個所謂真的檢查是什么？ 要做一些影像學(xué)的檢查，比如像啊，CT。 嗯，當(dāng)然這個腫瘤指標(biāo)這樣子查一查，另外最關(guān)鍵一個。 如果有條件可以做一些相應(yīng)的基因檢測，基因檢測啊，這個很重要，胰腺癌如果有家族史的，一定要注意，這個就是，呃，早期發(fā)現(xiàn)檢查當(dāng)中，體驗當(dāng)中，但是一旦如果出現(xiàn)一些癥狀的時候，這個大多數(shù)檢查的時候都不會太復(fù)雜了，剛才你講兩個字，早期篩查，就是一個精準(zhǔn)體檢，精準(zhǔn)體檢好吧。 好。 很好啊，這個我們今天。2021年08月23日516
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌病程短、進(jìn)展快，卻又難發(fā)現(xiàn)、難治療，因此死亡率很高。為了助患者珍愛生命，保護(hù)胰腺，早期應(yīng)做好篩查工作。遺傳因素大約有10%胰腺癌的病例有家族聚集的傾向。直系親屬中如果有聚集性胰腺癌的病例，一生中患胰腺癌的風(fēng)險可以達(dá)到50%以上。因此，對于這類人群的篩查是很有必要的。40%的遺傳性胰腺炎的患者會發(fā)展為胰腺癌；攜帶有CDKN2A,BRCA2,或者PALB2基因突變的人群也容易患胰腺癌，但是廣泛地基因檢測是不現(xiàn)實的。如果患者患有因這些基因突變導(dǎo)致的其他疾?。ㄈ鏟-J綜合征、遺傳性乳腺卵巢癌綜合征、2型林奇綜合癥、家族性非典型多發(fā)性痣性黑色素瘤和Li-Fraumeni綜合征），也應(yīng)該常規(guī)地進(jìn)行胰腺癌地篩查。囊性占位胰腺囊性腫瘤在正常中國人群中的發(fā)病率為1-2%，70%以上人群中發(fā)病率可以達(dá)到8%以上。囊性腫瘤中，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMN）和胰腺粘液性囊腺瘤（MCN）可以進(jìn)展為胰腺癌，這兩種類型占所有囊性腫瘤的60%以上。但并不是所有的MCN和IPMN都會惡變，目前指南推薦的策略主要是通過影像學(xué)觀察有無相關(guān)的危險因素（囊腔直徑大于3cm，胰管擴(kuò)張，有壁結(jié)節(jié)等）來判斷風(fēng)險。但是危險因素的判斷并不準(zhǔn)確，最高有78%的分支胰管型IPMN病人最后手術(shù)病理證實沒有惡變。同時，IPMN和MCN的病人基數(shù)也過于龐大，需要更加精確地手段來進(jìn)一步篩選容易惡變的高危IPMN和MCN病人。新發(fā)糖尿病如果長時間患有糖尿?。ǎ?年），患胰腺癌的概率增加1—1.5倍。而患糖尿病少于一年的病人患胰腺癌的概率可以增加5.4倍。大約80%的胰腺癌病人有血糖或者糖耐量的異常，同時，在大于50歲的糖尿病患者中大約有0.8%-1%是繼發(fā)于胰腺癌。這部分病人的糖尿病癥狀可以通過手術(shù)切除腫瘤來改善。因此，新發(fā)糖尿病可以認(rèn)為是胰腺癌的一個報警癥狀?？梢愿鶕?jù)病人是否有其他高危因素以及自身的意愿來對病人進(jìn)行胰腺癌的篩查。其他高危因素胰腺癌的發(fā)病率跟年齡呈正相關(guān)，相關(guān)生活方式的高危因素包括飲酒、吸煙、肥胖等。伴發(fā)疾病包括慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎等。非特異性癥狀包括，黃疸、體重減輕、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹脹、排便習(xí)慣改變等。這些癥狀和高危因素并非胰腺癌特有，僅可作為臨床決策的參考。CA19-9等血清腫瘤標(biāo)志物在正常人群的早期胰腺癌篩查中用處不大，也容易受其他因素（如梗阻性黃疸）的影響。但是如果病人患有慢性胰腺炎或者囊性腫瘤等胰腺疾病，CA19-9升高往往也能提示病情的惡化。篩查手段對胰腺癌高危人群宜查血CA19-9等腫瘤標(biāo)志物、腹部超聲，并結(jié)合上腹部增強CT或MRI進(jìn)行篩查；尤其有胰腺癌家族史者和已有胰腺病變者必須每年一次上腹增強CT或MR檢查。2021年08月13日1354
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張啟逸主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺癌是一種惡性程度較高的消化系統(tǒng)腫瘤，是全球第四大致死腫瘤。我國胰腺癌每年新增病例約5~6萬，年發(fā)病率為5.1／10萬。近20年，我國胰腺癌發(fā)病率在女性中增長1.65倍，成為增速最快的女性惡性腫瘤?，F(xiàn)今，胰腺癌已成為我國因癌癥死亡的第5位常見惡性腫瘤。 胰腺癌發(fā)病隱匿，早期無癥狀，一旦出現(xiàn)：上腹痛向背部放射；無痛性黃疸；體重下降；食欲下降、惡心嘔吐；反復(fù)發(fā)作的胰腺炎等，就要引起重視，及早做腹部增強CT排查。胰腺癌的預(yù)后極差，5年生存率僅有約5%，手術(shù)切除率低。這與它特殊的腫瘤微環(huán)境有關(guān)：富含膠原基質(zhì)并呈免疫抑制性。 活化的胰腺星狀細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌IL-6、IL-1、TGF-β與多種生長因子，作用于自身和腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤血管生成，促進(jìn)胰腺癌增殖、侵襲，加速胰腺癌轉(zhuǎn)移 胰腺癌腫瘤細(xì)胞分泌一些分子，比如CCL2和GMCSF，將免疫抑制細(xì)胞（腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和髓源性抑制細(xì)胞）招募至腫瘤微環(huán)境中。此外，成纖維細(xì)胞分泌的纖維活化蛋白-a（FAP-a）具有免疫抑制的作用。 對于無法手術(shù)切除的進(jìn)展期胰腺癌，美國NCCN指南推薦以化療為基礎(chǔ)的綜合治療，免疫檢查點抑制劑（PD-1）僅用于基因檢測發(fā)現(xiàn)MSI-H或dMMR的晚期胰腺癌患者的一線、二線治療。在一項評估帕博利珠單抗（K藥）治療dMMR的12種不同轉(zhuǎn)移性實體瘤的Ⅱ期臨床研究中，發(fā)現(xiàn)帕博利珠單抗治療dMMR胰腺癌的總體ORR為53%，CR為21% 其中入組了8例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，2例獲得CR、3例PR和1例SD，ORR達(dá)62%，DCR達(dá)75％。然而，dMMR在胰腺癌中的檢出率不到5%。 一項小鼠體內(nèi)的臨床前研究發(fā)現(xiàn)免疫聯(lián)合化療具有協(xié)同效應(yīng)。吉西他濱與抗PD-L1抗體同時使用具有協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)，并且治療的小鼠可獲得明顯緩解。 一項回顧性研究旨在評估免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療在晚期胰腺癌患者中的療效和安全性，共納入58例患者，其中22例接受聯(lián)合治療，36例僅接受化療，主要終點為OS，次要終點為PFS、ORR和安全性。與僅使用化療相比較，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療可顯著延長晚期胰腺癌患者的OS（18.8 vs 6.1月，P=0.021）和PFS（3.2 vs 2.0月，P=0.041） 一項Ⅰ期研究，旨在評估納武利尤單抗（O藥）聯(lián)合白蛋白紫杉醇和吉西他濱（經(jīng)典AG方案）初治晚期胰腺癌患者的安全性和療效?？陀^緩解率（ORR）18%，疾病控制率（DCR）64%。中位PFS5.5月，中位OS為9.9月。 一項II期研究：納武利尤單抗+白蛋白紫杉醇+順鉑+吉西他濱+帕立骨化醇（NAPPCG）方案一線治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌。10例患者中8例達(dá)到PR，2例達(dá)到SD，ORR為80%，DCR為100%。中位PFS8.2月，中位OS為15.3月。浙大二院肝膽胰診治中心開展了進(jìn)展期胰腺癌化療聯(lián)合免疫治療的研究。以下為典型病例。案例1患者，男，65，上腹部不適入院。CT、MRI、PET/CT提示胰體尾癌侵犯門靜脈，可切除，肝臟S5血管瘤考慮。MDT討論建議手術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胰體尾癌伴門靜脈侵犯，肝臟S5單發(fā)轉(zhuǎn)移。遂行“胰體尾切除+門靜脈切除重建+S5轉(zhuǎn)移瘤局部切除”。術(shù)后2月發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。給予mFolforinox聯(lián)合PD-1，腫瘤明顯退縮，療效評估PR（部分緩解，縮小超過30%）。案例2患者，男，49歲。體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位1周入院。CT、MRI提示胰腺頸部異常病灶，MDT評估可切除，建議手術(shù)。遂行“ 胰十二指腸切除術(shù)”，術(shù)后病理分期：pT2N0M0。術(shù)后1個月予吉西他濱預(yù)防性化療。術(shù)后6月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移。給予mFOLFIRINOX 聯(lián)合PD-1。腫瘤明顯縮小，療效評估CR（完全緩解），目前無瘤生存，術(shù)后OS超過2年。案例3患者，男性，73歲，左腹脹痛10年余入院。CA199：1493.6 U/ml 。CT/MRI提示胰體尾癌伴S5/8肝轉(zhuǎn)移。MDT認(rèn)為暫無手術(shù)指征，建議轉(zhuǎn)化治療。行肝臟穿刺活檢：低分化多形性癌，傾向腺癌，結(jié)合病史符合胰腺癌轉(zhuǎn)移。予給予mFOLFIRINOX聯(lián)合PD-1。轉(zhuǎn)化2月后復(fù)查影像學(xué)，提示腫瘤明顯縮小，療效評估PR。二次MDT討論認(rèn)為目前轉(zhuǎn)化治療成功，建議行手術(shù)治療。遂行“腹腔鏡下胰體尾+脾切除+胰周淋巴結(jié)清掃+肝轉(zhuǎn)移癌微波消融術(shù)”術(shù)后病理提示：新輔助治療后胰腺，可見間質(zhì)纖維組織增生及泡沫細(xì)胞聚集，伴散在及小巢團(tuán)狀腫瘤細(xì)胞，結(jié)合免疫組化符合腺癌，中至低分化。胰周淋巴結(jié)1/11陽性。新輔助治療評估（AJCC第8版）：TRG 2級（部分反應(yīng)，可見明顯的腫瘤消退）?？偨Y(jié)晚期胰腺癌預(yù)后差，現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)化療方案獲益有限胰腺癌免疫抑制性的腫瘤微環(huán)境可能限制了單純免疫治療的效果針對胰腺癌免疫微環(huán)境的化療聯(lián)合免疫治療策略，有望提高胰腺癌治療效果參考文獻(xiàn)Schizas D, et al. Cancer Treat Rev . 2020 Mar 25;86:102016.Torphy RT, et al. Mol Carcinog2020 Mar 12.Schizas D,et al. Cancer Treat Rev . 2020 Mar 25;86:102016NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Pancreatic Adenocarcinoma Version 1.2020Le DT, et al. Science. 2017 Jul 28;357(6349):409-413.NomiT, et al. Clin Cancer Res. 2007 Apr 1;13(7):2151-7MaJ, et al. Cancer Immunol Immunother.2020 Mar;69(3):365-372Wainberg ZA, et al. J Clin Oncol 2019;37(4_suppl):298-298Borazanci EH, et al. J Clin Oncol 2018;36:358-3582021年07月27日4573
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