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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌作為惡性程度最高的腫瘤之一，起病隱匿，早期癥狀不典型且易與其他消化道疾病混淆，因此早期診斷率不高。當病人出現(xiàn)腹痛、黃疸、腰背痛食欲、體重明顯下降等癥狀時往往已屬中晚期。那么，面對病情如此兇險的疾病，如何做到 “知己知彼”、“先下手為強”？充分了解胰腺癌危險因素，乃“知彼”；根據(jù)高危因素及早期癥狀積極進行自我核對、篩查，乃“知己”?！爸褐恕毕嘟Y(jié)合，早發(fā)現(xiàn)、早治療，此乃“先下手為強”。 胰腺癌的危險因素: (1) 年齡: 胰腺癌發(fā)病與年齡密切相關(guān)。隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化的進展, 胰腺癌發(fā)病率日漸遞增。 (2) 吸煙: 長期吸煙是胰腺癌的重要危險因素。 (3) 遺傳及家族史: 對存在胰腺癌易感基因如BRCA1、BRCA2、CDKN2A、TP53等致病/可能致病的胚系突變; 和/或直系親屬中有胰腺癌病史(一級或二級親屬)的個體, 推薦開展早期篩查。 (4) 其它: 高脂飲食、體重指數(shù)超標、酗酒、合并糖尿病或長期慢性胰腺炎等也與胰腺癌發(fā)病有關(guān)。胰腺癌的早期癥狀：1. 上腹部脹痛不適：主要表現(xiàn)為胃部不適、消化不良；2. 腰背部疼痛：易與腰椎問題與腰肌勞損相混淆，按摩或就診于骨科短期內(nèi)會稍有效果，但一段時間后癥狀再次出現(xiàn)；3. 近期突然發(fā)生的糖尿病或原有糖尿病難以控制；4. 不明原因體重明顯減輕：在短期內(nèi)（３-６個月）體重下降達５千克以上，需要重視起來；5. 慢性脂肪瀉：每天排便次數(shù)增多（3-5次），且多在進食油膩食物之后；首先，了解胰腺癌的危險因素；對危險因素了然于心。其次，知曉胰腺癌早期癥狀；積極關(guān)注身體變化。再次，保持良好心態(tài)、從容應對，“知己知彼，戰(zhàn)而不殆”。PS: 更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2021年03月17日
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 北京豐臺區(qū)57歲的閆先生家屬在好大夫咨詢：“目前已經(jīng)疼痛50天左右，目前在服用胰酶，主要癥狀有：1、左側(cè)腰部疼痛，比肚臍部位略高，時間已有50天左右；2、右側(cè)胯部疼痛，從2月4日開始，疼的有時睡不著覺；3、腹部串位難受，特別是在飯后；四是沒有食欲，吃后難受，平時不知道餓。想知道像我父親這種情況有什么后續(xù)的治療建議嗎？可以用咱們這邊的氬氦刀冷卻消融技術(shù)治療？嗎？”南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任介紹：1、診斷：胰腺癌病人有腹部不舒服癥狀，腫瘤指標ca199明顯升高，PET-CT提示胰腺體部占位，從這些病史和檢查結(jié)果看，考慮診斷胰腺癌。2、治療：首先考慮手術(shù)切除胰腺腫瘤。病人PET-CT提示胰腺腫瘤，伴有后腹膜淋巴結(jié)腫大，沒有其他地方轉(zhuǎn)移，首先考慮手術(shù)治療。手術(shù)是治療胰腺癌的首選方式，如果能手術(shù)切除，能明顯改善病人的生存期和生活質(zhì)量。3、冷熱復合消融治療對于術(shù)中判斷，腫瘤侵犯胰腺周圍重要血管，無法行根治性切除手術(shù)，我們可以行術(shù)中冷熱復合消融手術(shù)，最大限度滅活腫瘤細胞，減輕腫瘤負荷。4、總之，病人的情況需要盡快治療，具體治療方式需要根據(jù)檢查結(jié)果甚至術(shù)中探查做出決定。如果您想到我們科室治療，建議攜帶病歷資料到我們醫(yī)院，我們再進行進一步評估。患者家屬咨詢：想跟您咨詢一下，根據(jù)報告上面看現(xiàn)在的情況還能切除胰腺腫瘤么？南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任介紹：從病人的檢查報告看，還是有切除機會的，具體需要看片子才能判斷，建議盡快治療。2021年03月11日757
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董標主任醫(yī)師 蒙城縣第一人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 胰腺癌是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%，是預后差的惡性腫瘤之一。胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān)；近年來的調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的比例明顯增高；另外還有許多因素與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境、地理等。胰腺癌手術(shù)切除范圍大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,切除器官多,稍有不慎就會出現(xiàn)膽汁、胰液漏出,還會出現(xiàn)大出血,被稱為腹部外科最大的手術(shù)之一。對患者身體條件要求比較高,身體狀況差的病人即使再早期也不能手術(shù)。對于一般癌癥來講,不能手術(shù)還可以做放化療,但是胰腺癌對普通放化療不敏感,只有精確放療如伽馬刀、射波刀等效果還不錯,另外還有中醫(yī)中藥治療,但是畢竟只能延長病人生存期,試圖根除是幾乎不可能的。射波刀是一種用于全身各部位腫瘤立體定向放射手術(shù)治療的專用設(shè)備,它在智能影像引導下,利用機器人手臂將多束高能射線精確、無創(chuàng)地消滅腫瘤。多條射線束聚焦在病變區(qū)造成非常高劑量照射,而對鄰近正常組織得以保護不受明顯損害,通過1-5次的治療,達到搗毀身體任何部位腫瘤的效果。近年來，隨著術(shù)中放射治療及在CT精確定位下作治療計劃的多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一。關(guān)于局限期的胰腺癌的根治性放療有新的臨床證據(jù)表明，采用現(xiàn)代放療技術(shù)也就是精準放療來治療癌癥患者的局限性胰腺癌可以使得癌癥患者獲得長期的生存，精準放療是有可能醫(yī)治好局部性的胰腺癌的。并且對于由于一些醫(yī)學原因而不能耐受手術(shù)的患者來說，是不可以選取通過手術(shù)的方法去切除患者的局部胰腺癌細胞的，因此這一類患者非常適合采用放療方法來治療癌癥。當然了對于很多癌癥晚期，并且癌癥已經(jīng)在全身擴散的患者來說，目前的醫(yī)學水平是無法治愈的，因此這個時候采取精準放療法其實也于事無補，但是也可以在一定程度上控制癌細胞的擴散，并且消除部分的癌細胞，相對來說也是可以延長患者的壽命的。2021年03月11日1115
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 被稱為“癌中之王”的胰腺癌，在門診發(fā)現(xiàn)的胰腺癌患者80％已屬于中晚期，只有20％的病人能進行手術(shù)切除。此外還有部分中晚期病人能接受姑息性手術(shù)，一定程度上提高生活質(zhì)量。 胰腺癌是一個不容易發(fā)現(xiàn)，早期沒有癥狀，預后又不良的一種癌癥。胰腺癌的早期診斷非常困難，它沒有特異性癥狀，表現(xiàn)為隱隱不適，有的病人有中上腹部疼痛，由于癥狀模糊，許多患者被當作胃病、慢性膽囊炎、慢性腎結(jié)石等貽誤了治療時機。大部分患者往往在初期當成胃病等治療，使醫(yī)患雙方均忽視胰腺癌的存在，當你的褲腰帶松了，體重降下來了，要特別注意是不是胰腺癌的可能。 雖然胰腺癌早期多無特異性癥狀，但下述臨床表現(xiàn)對診斷胰腺癌有重要提示作用：上腹部飽脹不適，上腹隱痛及腰背酸痛，食欲減退、厭油膩食物、惡心、嘔吐、消瘦、乏力等癥狀，當出現(xiàn)黃疸、腹塊、腹水、周圍淋巴結(jié)腫大時病人已進入后期。 胰腺癌的遺傳因素明顯，家族中有1人發(fā)病則患病風險是一般人群的4倍，2個人發(fā)病升至12倍，3個人發(fā)病則高達40倍。胰腺癌的發(fā)病還和人體本身的疾病，如有慢性胰腺病變、口腔疾病等相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者患胰腺癌的幾率是正常人的2倍。因此，沒有 糖尿病家族史的病人突然發(fā)現(xiàn)患糖尿病一定要檢查胰腺。 提醒：生活習慣不好，肯定會出問題 關(guān)于胰腺癌發(fā)病原因有很多研究，從遺傳學也有原因，從環(huán)境學也有原因。一方面，我們的平均年齡越來越長，這種腫瘤發(fā)病多在老年，所以人均壽命延長之后，發(fā)病率也會增加；其次，我們現(xiàn)在環(huán)境中的因素太多了，空氣的污染、食物的污染、添加劑、農(nóng)藥、化工，水質(zhì)等，但具體是哪個，你現(xiàn)在也沒辦法下定論；還有一個因素就是不良的生活習慣比如抽煙，目前認為抽煙是跟胰腺癌直接有關(guān)的，得到公認的第一大因素，還有就是大劑量飲酒，還有高脂肪的食物；另外，就是十字花科的植物的攝入量不足，現(xiàn)在很明確，十字花科的植物，比如大白菜、卷心菜、蘿卜，都含有一種物質(zhì)，在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，它可以抑制很多種不同的腫瘤，當然也包括胰腺癌，現(xiàn)在中國人的生活水平在提高，但吃蔬菜的量總比例越來越少，經(jīng)常不吃蔬菜，肯定會出問題的。 手術(shù)仍然是最可靠方法 手術(shù)目前仍然是獲得長期生存的最可靠方法。因此，能手術(shù)切除的患者應到胰腺疾病治療?？浦委煟瑺幦∈中g(shù)切除。首次手術(shù)時機的掌握、手術(shù)的成敗、手術(shù)根治直接決定了病人的預后。但是有一大部分患者已經(jīng)存在擴散，錯失了手術(shù)治療機會，姑息治療可以盡可能的延長患者生命。 冷熱復合消融術(shù)胰腺癌患者無法手術(shù)治療的新希望 適合于無法行根治手術(shù)的局部進展期（Ⅲ期）胰腺癌；有肝臟寡轉(zhuǎn)移的晚期（Ⅳ期）胰腺癌；局部中晚或轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；殘胰癌：已經(jīng)做過胰頭或胰腺體尾部切除的胰腺癌患者；胰腺轉(zhuǎn)移癌：其他部位來源的腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胰腺，無法行根治切除，但無遠處轉(zhuǎn)移者；影像學評估為可切除胰腺腫瘤，但患者不愿意手術(shù)或全身情況差無法耐受根治性切除手術(shù)治療等患者。2021年03月09日696
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陸熊熊副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 醫(yī)生，我一直覺得胰腺有問題，但我從來沒查過，你覺得我有沒有必要查一個？您好，胰腺的疾病啊，特別是胰腺腫瘤，它有幾個高危因素，如果您呢具備其中的一個或幾個，那么我們建議要根據(jù)情況要適當?shù)臋z查一下。第一個是家族史，如果家里有人得過胰腺癌或者消化道腫瘤，比如說胃癌，腸癌，那么我們建議要適當檢查一下。第二呢是消化道癥狀，如果有黃疸的，食欲不振。 近期內(nèi)體重明顯的下降，上腹部的一個脹痛不適，那么我們也是建議要檢查一下。第三個呢，是以前沒有糖尿病，近期出現(xiàn)那個血糖部穩(wěn)，比如說血糖升高，那么我們也是建議要檢查一下。第四個呢，是50歲以上，以前從來沒有查過的，因為這個年齡啊，是消化道腫瘤高發(fā)的一個年齡，嗯，50歲以上胃癌腸癌的發(fā)生率，60歲以上胰腺癌的發(fā)生率都會高很多，所以我們建議50歲以上從來沒有查過的，我們還是建議要檢查一下。2021年03月03日1219
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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌是否很難治療呢？在眾多癌癥中，胰腺癌的惡性程度最高，進展速度也最快，該疾病早期診斷率并不高。很多人等到身體出現(xiàn)不適反應才去就診，這時胰腺癌往往已經(jīng)發(fā)展到了中晚期，此時患者的身體狀況已受到明顯影響，像常見的黃疸、腰背酸脹、上腹部脹痛等都跟胰腺癌有關(guān)。由于胰腺癌進展快且不易被早期發(fā)現(xiàn)，因此容易出現(xiàn)癌細胞轉(zhuǎn)移擴散的情況，胰腺癌的總體五年生存率不足10%。作為比較難治療的癌癥，還需通過早期診斷并采取應對措施進行控制，這樣才能夠讓患者的壽命延長一些。胰腺癌患者還可以活多久？很多人提出疑問，不知道胰腺癌出現(xiàn)之后患者具體還能夠活多久，其實，胰腺癌患者的壽命長短跟多方面因素有關(guān)，例如是否能夠早期發(fā)現(xiàn)該疾病，是否診斷之后馬上采取治療措施，在發(fā)病過程中患者的心態(tài)，身體的護理措施，這些因素都會決定胰腺癌患者的壽命長短。如果這些關(guān)鍵點都沒有注意到，疏忽了疾病的治療，早期又沒有診斷出來，患者可能幾個月時間后就會死亡。如果可以早期治療并積極采取改善措施，患者的壽命可能還有幾年時間。因此具體能夠活多久不能夠一概而論，應該結(jié)合實際情況進行判斷，如果想要延長壽命，關(guān)鍵是及時治療并護理好身體。綜上所述，胰腺癌被稱為“癌癥之王”不是沒有道理的，主要是該癌癥的惡性程度相對較高，在發(fā)病過程中進展也更快，就算發(fā)現(xiàn)后立即采取改善措施，可能活過5年的概率也不是很大。因此，平時應該做好該疾病的預防措施。通過保持良好生活習慣的方式來降低胰腺癌的患病率，出現(xiàn)上腹部脹痛、黃疸、腰背部不適時，要及時考慮到是否是胰腺出現(xiàn)問題了。值得一提的是，已經(jīng)患上該疾病的人應該保持良好的心態(tài)，通過積極配合醫(yī)生治療來改善生活質(zhì)量和延長生存周期，尤其是一些早期行手術(shù)根治和術(shù)后接受標準方案化療的患者可以長期生存，徹底治愈；而無法直接手術(shù)的病人也可以通過新輔助化療爭取到手術(shù)根治的機會；甚至有些對化療反應比較好的晚期患者也可帶瘤生存多年。此外由于胰腺癌的發(fā)病率并不高，許多醫(yī)院對此經(jīng)驗不足，因此建議最好去大的專科胰腺腫瘤中心評估治療。2021年03月02日2228
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌早期無特征性的癥狀，很難早期發(fā)現(xiàn)。其首發(fā)的癥狀，如上腹部疼痛、飽脹不適、食欲減退等也很容易和消化道常見疾病如胃腸、肝膽疾病相混淆，不易引起患者和臨床醫(yī)師的重視，而忽視針對胰腺腫瘤的相關(guān)檢查。40歲以上有上腹不適、體重減輕、惡心、黃疸、脂肪瀉及疼痛等癥狀者，且胃鏡、B超也沒有發(fā)現(xiàn)有常見的上消化道疾病，如胃病、膽囊炎等，應警惕有無胰腺疾病的可能。胰腺癌的有效治療措施目前，胰腺癌是臨床上治療難度較大的腫瘤，單一學科治療無法滿足胰腺癌患者治療的需求，多學科綜合治療協(xié)作組可通過多學科的會診解決患者在診斷和治療中的難題，制訂最合理的治療方案。胰腺癌最有效的方法是手術(shù)切除腫瘤，主要的術(shù)式有胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)以及擴大的胰十二指腸切除術(shù)，主要根據(jù)患者腫瘤的侵犯程度來選擇具體的術(shù)式。對于無法進行手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌患者，還可以應用冷熱復合消融術(shù)治療。胰腺腫瘤都是惡性嗎？并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性的，像胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤這些都是胰腺的良性病變，只要通過及時治療，可以達到治愈目的，預后比胰腺癌好很多。通過B超、CT等輔助檢查可以將胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤與胰腺癌鑒別開來。如何預防胰腺癌？1、切忌長期大量吃高脂肪、高蛋白、高糖食品。2、多食新鮮水果和蔬菜，日常飲食需注意保持谷類、豆類、甘薯等粗糧的攝入，其中的維生素和微量元素可抗自由基和抗氧化，有利于防癌抗癌。3、保持進食規(guī)律。4、戒煙、不酗酒，提倡飲茶，適量飲茶能夠提高免疫功能和防癌。5、工作中要做好防護，少接觸萘胺和苯胺等有害化學物質(zhì)。研究顯示，長期接觸這些化學物質(zhì)者，患胰腺癌風險較常人高約5倍。6、積極預防與治療與胰腺癌相關(guān)的疾病，如慢性胰腺炎、膽囊炎、膽囊結(jié)石、糖尿病等。要清楚胰腺癌的預防知識，提倡定期進行體格檢查。7、加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，避免超重和肥胖，保持良好情緒。2021年02月25日978
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌病程短、進展快，卻又難發(fā)現(xiàn)、難治療，因此死亡率很高。為了助患者珍愛生命，保護胰腺，南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任今日為大家科普關(guān)于胰腺癌的診療：胰腺Ca—癥狀胰腺癌的早期癥狀通常包括腹部不適、食欲不振、腹痛、消瘦等幾方面，很多患者因為缺乏相關(guān)知識，發(fā)現(xiàn)后沒有及時到醫(yī)院就診，因而錯過了治療的最佳時機。腹痛：約40%～70%胰腺癌患者以腹痛為最先現(xiàn)出現(xiàn)的癥狀；腹部不適：約60%胰腺癌患者早期有上腹部不適，極易與胃腸和肝膽疾病的癥狀相混淆；食欲不振、消瘦：具體以食欲不振為首發(fā)癥狀的約10%，部分以消瘦為首發(fā)癥狀。無痛性黃疸：是胰頭癌最突出的癥狀，約占30%左右；發(fā)熱：絕大多數(shù)患者病期中均有不同程度的發(fā)熱，間歇性低熱常不引起注意。膽道感染時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。血栓性靜脈炎：是胰腺癌的特殊表現(xiàn)，約15%～25%患者在病期中出現(xiàn)血栓性靜脈炎，最常見為發(fā)生于下肢的血栓性靜脈炎。如發(fā)生有以上癥狀，都應積極重視起來，以防止延誤病情，B超、CT、腫瘤標志物等都可以檢查，有條件還可以檢查PET-CT，該檢查靈敏性高，是目前最先進的查癌檢查。胰腺Ca—病因胰腺癌的病因至今未明，可能與長期大量吸煙、長期飲酒、高膽固醇飲食、慢性胰腺炎、糖尿病有關(guān)，還與長期接觸有害化學物質(zhì)有關(guān)。1、遺傳：一個家族中如果有1人罹患胰腺癌，那么該家族中患胰腺癌的幾率是一般人的4倍；如果有兩人，幾率是一般人群的12倍；3人的話，幾率高出40倍；2、不良生活習慣：高脂肪、高熱量、暴飲暴食，煎炸、腌制類食品3、長期接觸化學物質(zhì)：長期接觸β-萘胺和苯有關(guān)的工作4、吸煙：長期吸煙患病率較非吸煙患者高出2倍）胰腺Ca—怎樣就醫(yī)大部分患者出現(xiàn)腹部不適會考慮先到消化科就診，此外如果出現(xiàn)無痛性黃疸、血栓性靜脈炎，應高度重視胰腺問題，關(guān)于胰腺癌診療，很多醫(yī)院可能在普外、腫瘤科設(shè)有門診，由于胰腺癌診斷難、手術(shù)復雜，需要不同在不同時期保障患者能夠得到最佳的治療方案，這就需要有專門一個這樣的專家團隊可以將消化科、腫瘤科、影像科、介入科等多學科醫(yī)療資源整合，能夠及時的解決患者難題，因此我們成立了胰腺中心，為每位患者提供個體化專業(yè)診療指導。）胰腺Ca—治療胰腺癌治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、靶向治療等綜合治療方法，但是世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅有20%的胰腺癌患者能夠施行根治性手術(shù)。早期患者，可以進行根治手術(shù)治療，但是做胰腺腫瘤切除手術(shù)時，需要切除部分或者全部胰腺，以及十二指腸、膽管、胃、脾臟等等，切除范圍大，需要重新完成胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合，稍有不慎就會出現(xiàn)膽汁、胰液漏出，而胰液就像硫酸，漏到腹腔里就會腐蝕周圍器官，出現(xiàn)大出血，因此胰腺癌根治手術(shù)，是普外科里面最難，耗時最長的手術(shù)之一。因此，病友在選擇手術(shù)醫(yī)院及專家團隊的時候，一定要選擇臨床經(jīng)驗豐富的專病醫(yī)療組，在錯失手術(shù)治療的80%胰腺癌患者中，有40%在確診時已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。還有40%的患者確診時，腫瘤雖然沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是已經(jīng)侵犯了臨近的重要血管而導致無法手術(shù)切除，而對于這部分患者，目前醫(yī)學專家稱其所患的為“局部晚期胰腺癌”，這部分患者可以進行冷熱復合消融術(shù)治療，可以最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達到延長患者生存時間、改善生活質(zhì)量的目的。胰腺Ca—冷熱消融術(shù)胰腺中心的臨床統(tǒng)計，接受“冷凍消融”手術(shù)的胰腺癌患者，一年生存率在70%左右，一年半以上生存率約為20%。胰腺癌冷熱復合消融技術(shù)，除了反復冷熱“折騰”死胰腺腫瘤的直接殺傷力外，還有間接殺傷和免疫殺傷的大優(yōu)勢，可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞，截斷腫瘤血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，從而間接殺傷腫瘤細胞。冷熱復合消融導致的細胞破裂可使腫瘤細胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細胞的特征，是特異性的抗原，它們會激活機體的免疫應答，產(chǎn)生大量針對該腫瘤的殺傷性免疫細胞，通過免疫殺傷作用進一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤作用。胰腺Ca—日常注意事項日常生活應注意保持樂觀心態(tài)，注意排解自身情緒，避免出現(xiàn)急躁或者暴怒的情況，注意休息，保證充足的睡眠，戒煙戒酒。術(shù)后注意：手術(shù)部位清潔；化療可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力等相反應，如果難以忍受，可以及時跟醫(yī)生反映情況，及時處理。定期復診、按時用藥，術(shù)后一般1-3個月復查，主要查腫瘤標志物和腹部超聲檢查。飲食：術(shù)后24小時禁食，術(shù)后三天可以吃流食，術(shù)后四天起，可以吃半流食，術(shù)后十天起可以正常飲食，應吃易于消化，營養(yǎng)攝入，不要吃難消化、油膩及刺激類食物。胰腺Ca—按分型選治療胰腺癌的分類，可以根據(jù)胰腺癌發(fā)生的部位以及病理類型進行分類。如果按照胰腺癌發(fā)生的部位，可以分為胰頭癌，胰體癌和胰尾癌以及全胰腺癌。根據(jù)胰腺癌的病理類型可以分為導管腺癌，特殊類型的導管起源癌，可以分為多形性癌，腺鱗癌，粘液癌，粘液表皮樣癌和印戒細胞癌，纖毛細胞癌以及腺泡細胞癌，小腺體癌和小細胞癌。”準確判斷患者得的是哪一種胰腺癌以及它的其轉(zhuǎn)移方式，對于以后的治療是一件及其重要的事。2021年02月24日1129
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 癌癥的分期用于指導治療。用于其他癌癥的TNM分期方法，通常不用于胰腺癌。臨床醫(yī)生多用是否可以手術(shù)切除對胰腺癌進行分期：可切除胰腺癌，交界性可切除胰腺癌（可能手術(shù)切除，也可能不能手術(shù)切除）、局部晚期胰腺癌（不可手術(shù)切除）、轉(zhuǎn)移性/晚期胰腺癌（不可手術(shù)切除）。所有診斷出來的胰腺癌中，只有不到20%是可能手術(shù)的，80%以上都不可手術(shù)切除，針對局部晚期，冷熱復合消融手術(shù)治療給患者們帶來了新希望，可以最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達到延長患者生存時間、改善生活質(zhì)量。南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胰腺中心錢祝銀2021年02月24日802
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代軍濤主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 中國胰腺癌綜合診治指南（2020版）中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會全文轉(zhuǎn)載于《中華外科雜志》世界范圍內(nèi)胰腺癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢［1］。2019年美國癌癥協(xié)會發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)男性居第10位、女性居第9位，死亡率居惡性腫瘤第3位［2］。中國國家癌癥中心最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)亦證實，胰腺癌居中國城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群惡性腫瘤死亡率的第6位［3, 4］。目前胰腺癌的診治現(xiàn)狀依然嚴峻。在腫瘤學新理念的推動下，近年來其臨床診療水平取得明顯進步：（1）除手術(shù)、化療、放療等傳統(tǒng)治療外，靶向治療和免疫治療在胰腺癌綜合診治中取得進展。如針對胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌患者，可在一線鉑類藥物有效的基礎(chǔ)上采用多聚ADP核糖多聚酶［poly （ADP-ribose） polymerase，PARP］抑制劑進行維持治療；針對高度微衛(wèi)星灶不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或錯配修復缺失（deficiency of mismatch repair，dMMR）的晚期胰腺癌患者，在二線治療中推薦使用免疫檢查點抑制劑等。多種治療方式的聯(lián)合應用是未來腫瘤治療的趨勢。（2）多學科協(xié)作診療（multidisciplinary therapy，MDT）模式廣泛普及，并貫穿診療全程。圍繞根治性手術(shù)開展的術(shù)前新輔助或轉(zhuǎn)化治療，已成為交界可切除或局部進展期胰腺癌治療的常態(tài)化選擇，并逐漸應用于可切除胰腺癌；而針對晚期胰腺癌的序貫治療或一線治療有效后的維持治療模式，亦在進行探索和嘗試中。（3）臨床試驗的開展和多中心跨區(qū)域合作為胰腺癌新藥研發(fā)和方案優(yōu)化提供了高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。截至2019年10月，ClinicalTrials.gov官方網(wǎng)站上登記的胰腺癌臨床試驗超過1 000項，同時Citeline信息平臺上公布的胰腺癌新藥開發(fā)項目達到4 000多項。國內(nèi)外基于多中心、大數(shù)據(jù)的臨床研究呈顯著增多態(tài)勢。在上述背景下，中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會在《胰腺癌綜合診治指南（2018版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來胰腺癌的診治進展，更新并頒布《中國胰腺癌綜合診治指南（2020版）》，為我國胰腺癌綜合診治工作提供進一步指導。胰腺癌的診斷胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現(xiàn)為上腹部不適、腰背部痛、消化不良或腹瀉等癥狀，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。患者出現(xiàn)食欲減退、體重下降等癥狀時多屬中晚期表現(xiàn)。一、胰腺癌危險因素及篩查方法1.年齡：胰腺癌發(fā)病與年齡密切相關(guān)。隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化程度加劇，胰腺癌發(fā)病率呈升高態(tài)勢［5］。2.吸煙：吸煙是胰腺癌首要的危險因素［1］。3.遺傳及家族史：對（1）存在胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病或可能致病的胚系突變；（2）家族內(nèi)具有胰腺癌病史（一級或二級親屬）的個體，推薦開展早期篩查［6］。4.其他：高脂飲食、體重指數(shù)超標、酗酒、罹患糖尿病或慢性胰腺炎等亦與胰腺癌發(fā)病有關(guān)［7, 8, 9］。二、實驗室檢查1. CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標志物，具有以下特點：（1）血清CA19-9>37 U/ml時，診斷胰腺癌的靈敏度和特異度分別為78.2%和82.8% ［10］。（2）約10%的胰腺癌患者呈Lewis抗原陰性，該類患者CA19-9不升高，需結(jié)合其他腫瘤標志物如CA125和（或）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等協(xié)助診斷［11］。（3）血清CA19-9升高者，排除膽道梗阻或膽道系統(tǒng)感染等因素后，應高度懷疑胰腺癌。2.血糖變化亦與胰腺癌發(fā)病或進展有關(guān)：（1）中老年、低體重指數(shù)、無糖尿病家族史的新發(fā)糖尿病者，應警惕胰腺癌的發(fā)生。（2）既往長期罹患糖尿病、短期出現(xiàn)血糖波動且難以控制者，應警惕胰腺癌的發(fā)生。（3）前瞻性研究結(jié)果顯示，空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌發(fā)病風險增加14%［12］。3.近年來諸多新型生物標志物，如外周血microRNA、ctDNA、cfDNA、外泌體內(nèi)Glypican-1等［13, 14, 15, 16, 17, 18］，被嘗試用于胰腺癌的診斷、療效評估及隨訪；一些來源于膽汁、胰液、尿液、糞便的生物學標志物亦被證實具有潛在臨床應用前景［19, 20］；某些異常微生物如腸道或牙周菌群［21］，被發(fā)現(xiàn)與胰腺癌早期發(fā)生有關(guān)，上述檢測手段的效能尚未被高級別證據(jù)證實，仍需進一步積累數(shù)據(jù)及經(jīng)驗。三、影像學檢查影像學技術(shù)診斷胰腺癌的基本原則：（1）完整（顯示整個胰腺）；（2）精細（層厚1~3 mm 的薄層掃描） ；（3）動態(tài)（動態(tài)增強、定期隨訪） ；（4）立體（多軸面重建，全面了解胰腺周圍毗鄰關(guān)系）。1.增強三維動態(tài)CT薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段［22］，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與血管（必要時采用計算機斷層血管成像）、鄰近器官的毗鄰關(guān)系，評估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。2.MRI除顯示胰腺腫瘤解剖學特征外，還可清晰顯示胰周淋巴結(jié)和肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移病灶；且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優(yōu)于CT檢查。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholaniopancreatography，MRCP）與MRI薄層動態(tài)增強聯(lián)合應用，有助于明確胰腺為囊性還是實性病變（尤其是囊腺瘤、導管內(nèi)乳頭狀瘤等的鑒別診斷），并進一步明確胰管、膽管的擴張及受累情況，診斷價值更高［23］。3.正電子發(fā)射斷層顯像-X線計算機體層成像（positron emission tomography-computed tomography， PET-CT）或PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負荷［24］，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移、評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優(yōu)勢。一系列新型正電子放射性藥物，如18F-FLT（胸腺嘧啶）、18F-FMISO（乏氧細胞顯像劑）、11C-膽堿等可提高腫瘤診斷的特異度，可更早期、更準確地體現(xiàn)腫瘤對治療的反應性。4.超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）及其引導下的細針穿刺活檢是目前胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法［25］。另外，EUS也有助于判斷腫瘤T分期，診斷T1~2期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為72%和90%；而診斷T3~T4期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為90%和72% ［26］。近年來，基于EUS的腫瘤彈性應變率（strain ratio，SR）檢測，可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量，指導臨床藥物的選擇［27］。四、病理學檢查組織病理學和（或）細胞學檢查是診斷胰腺癌的“金標準”。除擬行手術(shù)切除的患者外，其余患者在制訂治療方案前均應盡量明確病理學診斷。目前獲得組織病理學或細胞學標本的方法包括：（1）超聲、EUS或CT引導下穿刺活檢；（2）腹水脫落細胞學檢查；（3）腹腔鏡或開腹手術(shù)下探查活檢。胰腺癌的病理學類型根據(jù)WHO分類，胰腺惡性腫瘤按照組織起源可分為上皮來源和非上皮來源，其中上皮來源者主要包括來自導管上皮、腺泡細胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的導管腺癌、腺泡細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及各種混合性腫瘤等。本指南內(nèi)容主要針對導管腺癌［包括腺鱗癌、膠樣癌（黏液性非囊性癌）、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細胞癌、未分化癌、伴有破骨樣巨細胞的未分化癌等特殊亞型］和腺泡細胞癌患者的診治。隨著一系列高通量分子病理學技術(shù)的應用，胰腺癌的分子分型（表1）為臨床藥物選擇提供了一定參考。如基因組不穩(wěn)定型或合并BRCA通路突變或信號異常，則被認為對鉑類藥物敏感［29］；而免疫原性型因表達較多的腫瘤特異性抗原及存在相關(guān)免疫細胞浸潤，可能從免疫治療中獲益［32］。近年來，隨著臨床轉(zhuǎn)化的加速，可嘗試應用基于高通量檢測的胰腺癌分子分型和腫瘤細胞分群技術(shù)指導臨床治療［32，37, 38］。2019年P(guān)ARP抑制劑在晚期胰腺癌維持治療中取得成功［39］，針對BRCA基因突變的研究和干預成為研究熱點。國際癌癥研究機構(gòu)/美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會和胚系突變等位基因解讀實證聯(lián)盟將BRCA基因變異按照風險程度由高至低分為5級：（1）致病性（5級，致病可能性>0.99）；（2）可能致病性（4級，致病可能性為0.95~0.99）；（3）意義未明（3級，致病可能性為0.05~0.949）；（4）可能良性（2級，致病可能性為0.001~0.049）；（5）良性（1級，致病可能性<0.001）。胰腺癌的分期第8版AJCC胰腺癌分期系統(tǒng)的實用性和準確性已在我國多中心研究中獲得驗證（表2）［40］。但如何更好地平衡腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性（尤其Ⅲ期患者的設(shè)定）［40］，如何結(jié)合腫瘤生物學因素進行優(yōu)化等，仍需要更深層次的探討［41］。胰腺癌的外科治療根治性（R0）切除是目前胰腺癌最有效的治療方法。術(shù)前應開展MDT討論，依據(jù)影像學評估將其分為可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部進展期胰腺癌、合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌（表3）。一、可切除胰腺癌的手術(shù)治療1.胰頭癌：推薦根治性胰十二指腸切除術(shù)。（1）包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動靜脈環(huán)周等切緣陰性，即達到R0切除標準。（2）腹腔鏡及機器人根治性胰十二指腸切除術(shù)在手術(shù)安全性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率方面與開腹手術(shù)相當，但其“腫瘤學”獲益有待進一步的臨床研究證實，推薦在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師開展。2.胰體尾癌：推薦根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。（1）腹腔鏡及機器人胰體尾切除術(shù)的手術(shù)安全性和根治性與開腹手術(shù)相當，已獲得較廣泛的應用與認可，但其“腫瘤學”獲益仍需進一步臨床研究證實［42］，推薦在大型胰腺中心由有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師開展。（2）根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在提高腫瘤R0切除率和淋巴結(jié)清掃方面具有優(yōu)勢，但其對患者長期生存的影響有待臨床研究證實［43］。3.部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考慮行全胰腺切除［44］。此類患者的手術(shù)操作及圍手術(shù)期處理更加復雜，推薦在大型胰腺中心由有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師開展。4.擴大淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除，以及聯(lián)合動、靜脈或多器官切除等的擴大切除術(shù)對胰腺癌患者預后的改善存在爭論，仍需要臨床研究驗證（胰腺癌標準根治與擴大切除術(shù)的手術(shù)范圍見表4）。二、交界可切除胰腺癌的手術(shù)治療1.新輔助治療是目前交界可切除胰腺癌患者的首選治療方式。目前研究結(jié)果證實，新輔助治療能提高腫瘤的R0切除率、降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、減少神經(jīng)和血管浸潤、延長患者無瘤生存時間；但在延長總體生存期方面尚缺乏明確證據(jù)。對于新輔助治療后序貫腫瘤切除的患者，聯(lián)合靜脈切除如能達到R0根治，則患者的生存獲益與可切除患者相當［45］。聯(lián)合動脈切除對患者預后的改善存在爭論，尚需前瞻性大樣本的數(shù)據(jù)評價［46］。2.不推薦對這部分患者行姑息性R2切除手術(shù)，特殊情況如止血等挽救生命時除外。三、局部進展期胰腺癌的手術(shù)治療1.不推薦局部進展期胰腺癌患者直接接受手術(shù)治療。2.術(shù)前轉(zhuǎn)化治療（如放化療）是此類患者的首選治療方式。轉(zhuǎn)化治療前需取得明確的病理學檢查結(jié)果，對CT或EUS引導下反復穿刺活檢仍無法明確病理學診斷的局部進展期胰腺癌患者，可行手術(shù)（腹腔鏡或開腹）探查活檢。3.推薦轉(zhuǎn)化治療后腫瘤無進展且體能狀態(tài)良好的患者接受手術(shù)探查，以腹腔鏡探查為首選。4.對合并膽道及消化道梗阻的局部進展期胰腺癌患者，推薦在轉(zhuǎn)化治療前置入膽管支架解除梗阻。當支架置入失敗且患者體能狀態(tài)尚可時，推薦開展胃-空腸吻合術(shù)或膽囊（膽管）-空腸吻合術(shù)。5.術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除但存在十二指腸梗阻的患者，應行胃-空腸吻合術(shù)；對暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻，預計生存時間超過3個月的患者，仍建議行預防性胃-空腸吻合術(shù)；腫瘤無法切除且存在膽道梗阻，或預期可能出現(xiàn)膽道梗阻的患者，建議行膽總管（肝總管）-空腸吻合術(shù)。6.術(shù)中探查判定腫瘤無法切除的患者，在解除膽道、消化道梗阻的同時，應盡量取得病理學診斷。四、合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的手術(shù)治療1.不推薦對合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者行減瘤手術(shù)。2.部分合并遠處寡轉(zhuǎn)移灶的胰腺癌患者，經(jīng)過一段時間的系統(tǒng)化療后，若腫瘤明顯退縮且預計手術(shù)能達到R0切除，則推薦參加手術(shù)切除的臨床研究［47］。3.對于合并膽道及消化道梗阻的有遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，優(yōu)先考慮經(jīng)內(nèi)引流支架置入解除梗阻。當支架置入失敗且患者體能狀態(tài)尚可時，可考慮行姑息性旁路手術(shù)。胰腺癌的化療理論上胰腺癌化療前均應獲得細胞學或組織病理學證據(jù)，并行MDT討論?；煵呗灾饕ǎ海?）術(shù)后輔助化療；（2）新輔助化療；（3）局部進展期不可切除或合并遠處轉(zhuǎn)移患者的姑息性化療等。一、可切除胰腺癌的化療原則（1）根治術(shù)后的胰腺癌患者如無禁忌證，均推薦行輔助化療［48］。（2）輔助化療方案推薦以吉西他濱（gemcitabine，GEM）或氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）類藥物［包括卡培他濱、替吉奧及5-FU/甲酰四氫葉酸鈣（calcium leucovorin，LV）］為主的聯(lián)合化療。常用方案見表5。其中，對于切緣陰性（R0）的術(shù)后患者，推薦以5-FU或口服替吉奧為基礎(chǔ)的輔助化療方案；對于切緣陽性（R1）的患者，建議以GEM為基礎(chǔ)的輔助化療方案［50］。但這一推薦仍需更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)來證實。（3）術(shù)后體能狀態(tài)恢復較好的患者，輔助化療起始時間盡可能控制在術(shù)后8周內(nèi)［53］；體能狀態(tài)差的患者，輔助化療時間可以延至術(shù)后12周，但需完成足夠療程（6~8個療程）［54, 55］。（4）對于合并以下危險因素的可切除胰腺癌患者，建議開展術(shù)前新輔助化療：①較高水平的血清CA19-9；②較大的胰腺原發(fā)腫瘤；③廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④嚴重消瘦和極度疼痛等。2016年中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會多學科臨床研究協(xié)作學組（Chinese Study Group For Pancreatic Cancer，CSPAC）專家共識推薦術(shù)前“CEA（+）、CA125（+）、CA19-9 ≥1 000 U/ml”的可切除胰腺癌患者接受2~4個療程的新輔助化療［56］。（5）新輔助化療后接受序貫根治手術(shù)且術(shù)后無復發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的可切除胰腺癌患者，建議經(jīng)MDT評估后繼續(xù)開展輔助化療，參考前期新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論制定化療方案。二、交界可切除胰腺癌的化療原則1.交界可切除胰腺癌患者的治療策略，目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)，建議開展相關(guān)臨床研究。2.推薦體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌患者開展術(shù)前新輔助治療；術(shù)后經(jīng)MDT評估后再決定是否追加輔助化療。輔助化療方案參考對新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論制定。依據(jù)患者體能狀態(tài)選擇新輔助化療常用方案（表6）。對于EUS下腫瘤SR≥35.00的患者，推薦GEM+白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案［27］，但尚需高級別證據(jù)證實。3.經(jīng)新輔助治療后進展或仍無法根治性切除的患者，依據(jù)不可切除胰腺癌的化療原則繼續(xù)化療（表7）。三、不可切除的局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的化療原則1.局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開展相關(guān)臨床研究。2.局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，依據(jù)體能狀態(tài)選擇一線化療方案開展化療（表7）。對攜帶胚系BRCA1/2或PALB2基因突變的患者，首選mFOLFIRINOX、FOLFIRINOX或GEM聯(lián)合順鉑等含鉑方案［64］。3.一線化療無進展的晚期胰腺癌患者，若體能狀態(tài)良好，可以考慮維持治療。維持治療的藥物選擇和治療時間需經(jīng)臨床進一步探索驗證。目前對攜帶胚系BRAC基因突變的晚期胰腺癌患者，經(jīng)含鉑方案一線化療（≥16周）無進展后，推薦采用PARP抑制劑奧拉帕尼維持治療［35］。4.一線化療后進展的胰腺癌可依據(jù)已使用過的藥物、患者體能狀態(tài)評分、合并癥及不良反應等選擇非重疊藥物開展二線化療（表7）。二線化療比支持治療更有效［65］。對于有MSI-H或dMMR特征的胰腺癌，在二線治療中可考慮聯(lián)合使用程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）抗體［66, 67］。5.目前對于一、二線化療方案失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)開展化療存在爭議，尚無明確化療方案，建議開展臨床研究。胰腺癌的放療一、基本共識1.胰腺癌患者是否接受放療需要由MDT綜合評估后決定。由于胰腺癌對X線的放射抵抗性較高，且其毗鄰的空腔器官不能耐受高劑量照射，因此，對大多數(shù)胰腺癌患者而言，放療是一種輔助性或局部姑息治療（除非有特殊說明，本節(jié)所提到的“放療”均為X線放療）。2.放療必須與化療聯(lián)合使用：放療前強烈建議進行2~4個療程的誘導化療，以抑制潛在轉(zhuǎn)移灶；并作為篩選患者的手段，排除惡性程度高且已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者，避免不必要的放療。誘導化療后重新對腫瘤進行評價，如果未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，則進行放療。放療期間常用GEM或氟尿嘧啶類藥物作為放射增敏劑［59］。在放療后繼續(xù)序貫化療。3.新輔助放化療：對于可切除或交界可切除胰腺癌，新輔助放化療可提高手術(shù)的R0切除率，并可能使患者生存獲益［60，68］。4.術(shù)后輔助放療：目前對于術(shù)后輔助放療的應用仍有爭議。對于術(shù)后有腫瘤殘留或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議術(shù)后行輔助放療［61］。雖然尚無高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持，但多項回顧性大樣本病例對照研究結(jié)果顯示，對于存在高危因素（如R1切除、淋巴結(jié)陽性或淋巴血管侵犯之一）的患者，術(shù)后放療可獲得生存獲益［62, 63，69, 70, 71］。5.局部進展期胰腺癌患者的放療：雖然尚無前瞻性隨機對照研究證實其生存獲益，但能使腫瘤局部控制率提高［72］，已被業(yè)界多數(shù)學者推薦?；趫D像引導和呼吸運動管理的現(xiàn)代放療技術(shù)，如X線的立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和質(zhì)子重離子放療，可提高放療的生物學劑量，有望改善療效［73, 74, 75, 76］。EUS引導下的胰腺癌瘤體內(nèi)放射性粒子植入的內(nèi)照射技術(shù)，對于鎮(zhèn)痛有一定效果，但能否使患者生存獲益尚未被證實［77, 78］。6.手術(shù)后局部和（或）腹膜后淋巴結(jié)復發(fā)：如果無法再次手術(shù)且可排除遠處轉(zhuǎn)移，放療應作為首選的局部治療方法［79, 80, 81, 82］。7.姑息鎮(zhèn)痛治療：腫瘤引起的腹背疼痛，不管是否有遠處轉(zhuǎn)移或有轉(zhuǎn)移灶引起的疼痛，放療均可作為姑息治療，緩解疼痛。8.推薦采用調(diào)強適形放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），有條件的放療中心可考慮使用SBRT或質(zhì)子重離子放療技術(shù)。二、放療原則1.可切除和交界可切除胰腺癌的新輔助化放療：（1）因體能狀態(tài)不佳或合并癥等暫時不能耐受手術(shù)的患者；或預計手術(shù)創(chuàng)傷可能導致輔助治療困難或延遲的患者，MDT討論后可考慮先行新輔助化放療，以提高手術(shù)切除率。（2）新輔助化放療目前僅推薦用于交界可切除胰腺癌，不常規(guī)推薦用于可切除胰腺癌。新輔助化放療指征：①腫瘤浸潤至胰腺被膜外；②腫瘤侵犯大血管；③CA19-9明顯升高（≥1 000 U/ml）等。推薦在GEM為基礎(chǔ)的誘導化療后給予新輔助放療。同步化療建議使用GEM或氟脲嘧啶類化療藥物［60］。新輔助化放療后4~8周，評價腫瘤無進展后考慮手術(shù)，但放療所致的纖維化會增加手術(shù)難度。新輔助放化療中的放療尚無標準方案，常用總劑量為45.0~50.4 Gy，1.8~2.0 Gy/次，每周照射5次。亦可采用總劑量36 Gy，2.4 Gy/次，每周5次照射。2.胰腺癌的術(shù)后放療：（1）指征：①區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1~2期），特別是淋巴結(jié)包膜外浸潤；②切緣陽性（R1）；③局部有病灶殘留（R2切除）［83］；④淋巴血管侵犯或神經(jīng)侵犯。（2）照射范圍：尚無明確的定論。美國腫瘤放療協(xié)會建議照射范圍包括腫瘤床、胰腸吻合口及鄰近淋巴結(jié)引流區(qū)（腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈和腹主動脈周圍）［84］。但近年來多項基于術(shù)后局部復發(fā)部位的研究建議縮小照射靶區(qū)，僅需照射腹腔干和腸系膜上動脈起始段周圍的高危復發(fā)區(qū)域，并避免照射膽腸吻合口和胰腸吻合口［84, 85, 86, 87］。放療總劑量為45.0~50.4 Gy，分割劑量1.8~2.0 Gy/次，高危復發(fā)部位可加量5.0~9.0 Gy［88］。3.局部進展期胰腺癌的同步化放療：（1）指征：①局部進展期胰腺癌；②一般情況好［美國東部腫瘤協(xié)助組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0~1級］；③主要器官功能好；（2）強烈建議在3~6個月誘導化療后進行；（3）同步化放療的化療建議：卡培他濱或替吉奧聯(lián)合放療［89］；（4）照射靶區(qū)：一般建議僅照射臨床可見腫瘤。采用SBRT技術(shù)時，可依據(jù)影像學圖像中可見腫瘤范圍進行非均勻外擴，形成計劃靶區(qū)，可能獲得更好的局控效果［90］；（5）放療劑量：常規(guī)分割放療，總劑量為45.0~54.0 Gy，1.8~2.0 Gy/次，每周5次。如果腫瘤遠離消化道，在不超過消化道耐受劑量的前提下，放療總劑量可相應提高。如腫瘤未侵犯消化道，或距消化道大于1 cm，可以采用SBRT技術(shù)，目前推薦的分割劑量為25.0~45.0 Gy/3~5次［91］。（6）合并梗阻性黃疸的患者，放療開始前需予減黃治療，待黃疸消退后再開始放療。4.手術(shù)后局部腫瘤和（或）區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)的化放療：對既往未接受過放療的患者，建議化療后行同步放化療。放療的靶區(qū)和劑量同“局部進展期胰腺癌的同步化放療”。5.減癥放療［92, 93］：（1）腹背疼痛：對原發(fā)病灶進行放療，放療劑量為25.0~36.0 Gy，分割劑量為2.4~5.0 Gy/次。（2）對轉(zhuǎn)移性病變（如骨轉(zhuǎn)移）進行放療，總劑量為30.0 Gy/10次照射，或SBRT單次8.0 Gy照射，或分次SBRT治療。6.再程放療：（1）對于已行IMRT或SBRT但出現(xiàn)局部復發(fā)的患者，若無法二次手術(shù)切除，可以選擇性地實施再程放化療［94, 95, 96］。但需要高級別循證醫(yī)學證據(jù)來證實其療效。（2）再程放療前，需謹慎評估治療的安全性，并選擇合適的患者。有研究結(jié)果表明，可根據(jù)腫瘤分期及首次放療的效果篩選可能獲益的患者［97］，但需要高級別循證醫(yī)學證據(jù)來證實。（3）再程放療的劑量必須根據(jù)兩次放療的間隔時間、第一次放療時的處方劑量和正常組織受照劑量來決定，原則上再程放療總劑量不超過首次放療劑量。其他治療一、動脈內(nèi)灌注化療采用動脈內(nèi)灌注化療治療胰腺癌的效果存在爭議［98, 99］，建議開展臨床研究。但需注意其適應證和禁忌證（表8）。臨床操作中建議：（1）若見腫瘤供血動脈，超選后行灌注化療；（2）若未見腫瘤供血動脈，建議胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動脈灌注化療；而胰體尾部腫瘤則根據(jù)腫瘤范圍、血管造影情況，經(jīng)腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療；（3）對于伴有肝轉(zhuǎn)移者經(jīng)肝固有動脈灌注化療，若造影見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶血供豐富，可聯(lián)合栓塞治療。二、支持治療改善胰腺癌患者的生活質(zhì)量是支持治療的重要目的。最佳支持治療應貫穿胰腺癌治療始終，尤以終末期患者為主：對ECOG評分3~4級的胰腺癌患者推薦首選支持治療；圍手術(shù)期及胰腺癌系統(tǒng)治療期間亦需選擇合適的支持治療。1.疼痛管理在胰腺癌支持治療中尤為重要，需要MDT討論后按照癌痛治療的三階梯方法開展。阿片類制劑是胰腺癌疼痛治療的基石，若阿片類藥物不能控制疼痛或?qū)е虏荒苣褪艿牟涣挤磻扑]使用神經(jīng)叢切斷、EUS引導或CT引導下的神經(jīng)叢消融術(shù)或無水酒精注射等。疼痛管理應達到“4A”目標，即充分鎮(zhèn)痛、最優(yōu)生存、最小不良反應、避免異常用藥。2.營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)在終末期胰腺癌患者中較常見。首先應對患者進行惡液質(zhì)的診斷與分期［100］；其次在判定全身營養(yǎng)狀況和患者胃腸道功能狀況的基礎(chǔ)上制訂營養(yǎng)治療計劃：（1）生命體征平穩(wěn)但自主進食障礙者，推薦營養(yǎng)支持治療。（2）生命體征不穩(wěn)定和多器官功能衰竭者，原則上不考慮系統(tǒng)性營養(yǎng)支持治療。（3）酌情選用能夠逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)異常代謝的代謝調(diào)節(jié)劑，目前使用的藥物包括ω-3多不飽和脂肪酸和沙利度胺等。3.對于嚴重癌性腹水的患者，推薦腹腔置管引流；同時可以嘗試腹腔熱灌注治療。4.對于胰腺外分泌功能不全，進而引起營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙者，可用胰酶替代治療。三、中醫(yī)中藥治療中醫(yī)藥治療胰腺癌的循證醫(yī)學證據(jù)不多，需要積極開展臨床多中心研究。四、其他治療及其進展主要包括去間質(zhì)治療、分子靶向治療、免疫治療等，目前多在臨床試驗階段，可以進行臨床研究。1.去間質(zhì)治療：包括透明質(zhì)酸酶抑制劑、Hedgehog信號阻斷劑、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑及腫瘤相關(guān)成纖維細胞去除劑等，目前均處于臨床試驗階段［100, 101, 102, 103］，且多數(shù)研究失敗。2.靶向治療：目前推薦使用厄洛替尼聯(lián)合GEM進行局部進展或合并遠處轉(zhuǎn)移胰腺癌的系統(tǒng)治療，但臨床效果不佳［104］。對EGFR擴增并KRAS基因野生型的局部進展或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，尼妥珠單抗聯(lián)合GEM能延長總體生存時間［105］。對不可切除的局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移胰腺癌患者，最新推薦進行基因檢測，存在NTRK融合基因的患者建議使用拉羅替尼或恩曲替尼治療［106］；存在胚系，甚至包括體系在內(nèi)的BRCA1/2基因突變患者，可以在鉑類藥物有效后的維持治療階段使用奧拉帕尼［29，35，107］；對于未檢測到胚系BRCA1/2基因突變的患者，鉑類藥物有效后也可考慮在維持治療階段使用奧拉帕尼［108］，但尚需高級別證據(jù)。3.免疫治療：胸腺法新是一種廣泛使用的免疫增強劑，同時與放化療連用，具有增敏作用。免疫檢查點抑制劑，如PD-1單克隆抗體帕博利珠單抗，推薦用于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者［109］。新型嵌合抗原受體T細胞［110］和個性化腫瘤疫苗［111］是胰腺癌免疫治療的新方向，而免疫聯(lián)合療法（如聯(lián)合放療、化療、靶向治療等，以及多種免疫藥物的聯(lián)合）是未來胰腺癌治療的主流趨勢。4.不可逆性電穿孔（又稱納米刀）：該技術(shù)2011年被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準應用于臨床，主要針對局部進展期胰腺癌患者［112］。2015年在中國獲批用于胰腺癌和肝癌的治療。該技術(shù)的安全性和有效性尚需臨床研究證實。胰腺癌患者的全程管理1.臨床懷疑胰腺癌，但難以與自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鑒別時，應對患者進行密切隨訪。隨訪項目包括CT、MRI等影像學檢查和CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物檢查，必要時可重復行EUS穿刺活檢和（或）PET-CT檢查。推薦隨訪時間為每2~3個月1次。2.接受手術(shù)治療后的胰腺癌患者，術(shù)后第1年，建議每3個月隨訪1 次；第2~3年，每3~6個月隨訪1 次；之后每6個月隨訪1次。隨訪項目包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，超聲、X線、胸部薄層CT掃描、全腹部（包括盆腔）增強CT等檢查。建議終身隨訪。懷疑肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者，加行肝臟MRI和骨掃描。3.局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌患者，在治療過程中應至少每2~3個月隨訪1 次。隨訪包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物，胸部CT、腹盆部增強CT等檢查，必要時復查PET-CT。隨訪的目的是綜合評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤進展情況等，及時調(diào)整綜合治療方案。胰腺癌綜合診治的若干熱點問題一、推薦對以下具有高危因素的人群定期開展胰腺癌篩查1.存在已知的胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、 EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病和（或）可能致病胚系突變，以及存在與胚系致病或可能致病突變來自同一方的具有胰腺癌家族史（一級或二級親屬）的人群。2.家族內(nèi)有2名及以上一級親屬罹患胰腺癌的人群（即使沒有已知致病或可能致病的胚系變異）。3.家族內(nèi)有3名及以上一級和（或）二級親屬罹患胰腺癌的人群（即使沒有已知致病或可能致病胚系變異）。4.推薦在具有豐富臨床經(jīng)驗及研究條件的大型胰腺中心開展胰腺癌篩查。5.篩查方式及間隔：每年進行一次增強CT、MRI、MRCP和（或）EUS檢查；對篩查發(fā)現(xiàn)可疑個體，可以縮短篩查間隔時間。6.篩查起始年齡：（1）對于攜帶STK11或CDKN2A致病或可能致病胚系突變的個體，篩查年齡提早為30~40歲（同時具有明確家族史的個體，將家族中最早診斷胰腺癌的年齡提前10年，兩者中選取更年輕的成員開始胰腺癌篩查）。（2）對于攜帶其他胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、TP53等致病或可能致病胚系變異的個體，篩查初始年齡一般定為50歲（同時具有明確家族史的個體，從家族中最早診斷胰腺癌的年齡提前10年，兩者中選取更年輕的成員，開始胰腺癌篩查）。二、胰腺癌診治開展MDT的重要性原則上，胰腺癌患者診治的各個階段均應開展MDT討論，由多學科專家（胰腺外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、疼痛科、介入科、營養(yǎng)科等）共同制定診治方案并貫徹始終。三、胰腺癌病理學診斷過程中如何對活檢部位進行選擇1.無遠處轉(zhuǎn)移病灶的“胰腺占位”，病理取材部位為胰腺原發(fā)病灶。2. 高度懷疑合并遠處轉(zhuǎn)移的“胰腺占位”，取材部位可選轉(zhuǎn)移病灶，如肝臟病灶。四、基因檢測在胰腺癌診治過程中是否必要？1.對于任何確診的胰腺癌患者，推薦使用全面的遺傳性腫瘤基因譜進行胚系突變的檢測。2.對于致病性突變檢測陽性或具有明確家族史的患者，推薦開展深入的遺傳分析評估（如詳細調(diào)查疾病家族史等）。3.對于接受治療的局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，推薦開展基于腫瘤組織樣本的體細胞基因譜分析；對于無法獲得組織樣本的病例，可行外周血cfDNA的檢測。五、關(guān)于胰腺癌臨床診斷標準的制定鑒于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物學性狀，部分高度懷疑胰腺癌卻未能獲取細胞學或組織學診斷的患者，經(jīng)MDT討論后，可以慎重做出臨床決策，開展合理治療［79］。推薦做到以下幾點。1.具有完善的臨床資料，包括全面、多次的血清學和各項高質(zhì)量影像學檢查。2.專業(yè)的介入科或內(nèi)鏡科醫(yī)師反復穿刺活檢，并由經(jīng)驗豐富的多名病理科醫(yī)師集中會診。3.與患者及家屬多次溝通治療風險，簽署知情同意書。4.由MDT專家共同制定最終決策，治療過程中嚴密監(jiān)測。六、如何對胰腺癌可切除性進行評估1.胰腺癌可切除性的判斷需要MDT專家討論后決定。2.推薦三維CT薄層增強掃描甚至EUS評估胰腺癌局部侵犯血管程度。3.推薦CT和（或）MRI評估腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。4.臨床高度懷疑遠處轉(zhuǎn)移但CT和（或）MRI未證實的患者，推薦PET-CT或PET-MRI掃描，或可疑轉(zhuǎn)移灶活檢，必要時行腹腔鏡探查。七、在專業(yè)大型胰腺中心進行胰腺癌根治術(shù)的必要性與小型中心相比，大型中心實施的胰腺癌根治術(shù)具有更低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率，同時，大樣本回顧性資料顯示，在大型中心接受根治手術(shù)的患者具有相對長的無病生存時間和總體生存時間［113, 114］。因此，推薦由大型中心經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主持開展胰腺癌根治術(shù)及相關(guān)診療措施，特別是接受新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后的交界可切除和局部進展期胰腺癌患者，應到專業(yè)中心進行根治手術(shù)。八、胰腺癌根治術(shù)前是否需要減黃治療1.術(shù)前進行膽道引流解除梗阻性黃疸的必要性存在爭論［115, 116］，尚無明確的術(shù)前減黃指標，推薦經(jīng)MDT 討論后綜合判斷。2.高齡或體能狀態(tài)較差的患者，若梗阻性黃疸時間較長，合并肝功能明顯異常、發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，推薦術(shù)前行減黃治療。3.術(shù)前擬行新輔助治療的梗阻性黃疸患者，推薦首先進行減黃治療。九、如何選擇合理有效的減黃方式1.擬行開腹手術(shù)的患者推薦經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopan- creatography，ERCP）下置入鼻膽管或塑料支架，或行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）；擬行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的患者，推薦通過PTCD減黃。2.對于局部進展期不可切除胰腺癌或合并遠處轉(zhuǎn)移者，推薦ERCP下置入金屬支架術(shù)減黃。3.合并上消化道狹窄、梗阻等不能開展ERCP下支架置入的梗阻性黃疸患者，或ERCP下支架減黃失敗、反復膽道感染的患者，推薦經(jīng)PTCD減黃或行膽道旁路手術(shù)。十、腹腔鏡和機器人手術(shù)在胰腺癌中的應用1.腹腔鏡和機器人胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)安全性不斷提高，但作為一種復雜、高風險手術(shù)，需要強調(diào)較長時間的學習曲線和專業(yè)訓練。與開放手術(shù)相比，其“微創(chuàng)”優(yōu)勢已獲證實，但“腫瘤學”效應獲益仍需進一步驗證。推薦開展臨床研究或在大型專業(yè)中心由有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師實施此類手術(shù)。2.腹腔鏡和機器人胰體尾切除術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，在國內(nèi)外廣泛應用，但其腫瘤學獲益仍需高級別循證醫(yī)學證據(jù)證實。推薦參加臨床研究或在大型專業(yè)中心由有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師實施手術(shù)。3.對存在明顯胰外侵犯的胰腺癌開展腹腔鏡和機器人手術(shù)尚有爭議，需進一步總結(jié)。4.對可疑局部進展和（或）遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，推薦開展腹腔鏡探查。腹腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)腹膜和肝臟等表面微小轉(zhuǎn)移，并可切取活檢，彌補目前影像學檢查分期的不足，具有診斷和更精確的分期價值，推薦在開放手術(shù)前積極開展。結(jié)合腹腔鏡超聲檢查可有助于詳細了解腫瘤與血管的關(guān)系，進一步判斷腫瘤的可切除性。十一、如何對手術(shù)標本或手術(shù)切緣進行標記和取材1. 應在術(shù)者或第一助手的指導下完成標本淋巴結(jié)的獲取、命名和分裝。2.應由術(shù)者和病理科醫(yī)師共同完成對標本各切緣的標記和描述。如術(shù)中聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，則應對靜脈受累部位分別取材送檢，并據(jù)靜脈浸潤深度做詳細分類（表9）。3.推薦將距切緣1 mm內(nèi)無腫瘤細胞浸潤定義為R0切除；距切緣1 mm組織內(nèi)有腫瘤細胞浸潤定為R1切除；肉眼可見的腫瘤殘留定義為R2切除。十二、擴大切除能否提高胰腺癌手術(shù)效果1.目前尚無胰腺癌擴大切除的明確指征，推薦開展多中心臨床研究。2.擴大切除的基本要求是做到R0或R1切除，不推薦開展R2切除術(shù)。3.推薦開展能達到R0切除標準的聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，否則不建議實施這一擴大手術(shù)方式。4.擴大淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除對患者長期生存的影響存在爭論，尚需臨床研究證實。5.針對交界可切除和局部進展期患者，新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后擴大切除較姑息性治療更能帶來生存獲益。十三、胰腺癌根治術(shù)后是否需要常規(guī)留置腹腔引流管與胰十二指腸切除術(shù)相比，隨機對照試驗研究結(jié)果顯示，胰體尾切除術(shù)后無需留置腹腔引流管［117, 118, 119, 120, 121］，但該觀點仍有爭議。臨床應用中多依據(jù)胰腺質(zhì)地、患者全身狀況、術(shù)者經(jīng)驗綜合評估。1. 提倡開展胰體尾切除術(shù)后腹腔引流管留置與否的多中心臨床研究，獲得國人數(shù)據(jù)。2.推薦胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，但可視引流物性狀、流量及淀粉酶濃度等早期拔除。3.提倡開展隨機對照試驗研究，制定胰十二指腸切除術(shù)后早期拔除引流管的標準，評價其安全性及可行性。十四、胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管的必要性1.不推薦胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)或長期留置鼻胃管；即使術(shù)后留置，亦建議早期拔除。2.留置鼻胃管并不能預防胃排空延遲。十五、胰腺術(shù)后是否需要應用生長抑素及其類似物理論上，生長抑素及其類似物可以減少消化液的分泌，降低胰腺癌術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，但大樣本量的隨機對照試驗研究并未獲得一致性的結(jié)論。目前不推薦胰腺癌術(shù)后常規(guī)使用生長抑素及類似物預防胰瘺；但對于胰腺質(zhì)軟、胰管細及體重指數(shù)高的肥胖患者，建議預防性應用。十六、血清腫瘤標志物能否預測胰腺癌手術(shù)切除率并判斷預后血清腫瘤標志物，如CA19-9可以在影像學檢查基礎(chǔ)上提示并預測手術(shù)效果，但其準確性仍需要大規(guī)模臨床研究來證實［122, 123］。目前證據(jù)表明：（1）術(shù)前血清CA19-9水平越高，胰腺癌手術(shù)切除率越低。（2）手術(shù)前后血清CA19-9變化與患者術(shù)后生存密切相關(guān)。術(shù)后CA19-9水平對手術(shù)效果的預測較術(shù)前CA19-9水平更有價值，術(shù)后CA19-9降至正常范圍的患者預后較好。（3）血清腫瘤標志物CA125和胰腺癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，對胰腺癌可切除性的預測有重要價值。（4）對Lewis抗原陰性和CA19-9不表達的胰腺癌患者，CA125聯(lián)合CEA有助于預測這部分患者的預后。十七、可切除胰腺癌患者是否推薦接受術(shù)前新輔助治療1.可切除胰腺癌開展新輔助治療仍存在爭議，建議開展臨床研究。2.推薦具有如下高危因素的患者接受新輔助治療：（1）較高水平的血清CA19-9；（2）較大的胰腺原發(fā)腫瘤；（3）廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）嚴重消瘦和極度疼痛等的患者進行新輔助治療。2016年CSPAC專家共識推薦具有CEA+、CA125+、CA19-9≥1 000 U/ml血清學特征的患者首選新輔助治療［119］。3.新輔助治療以化療為主導，放療的效果仍存在爭議。對于體能狀態(tài)好的患者，目前推薦方案：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序貫加或不加放化療；（2）GEM聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇，序貫加或不加放化療。4.對于攜帶BRCA1/2基因突變的患者，推薦：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序貫聯(lián)合或不聯(lián)合放化療；（2）GEM聯(lián)合順鉑，序貫加或不加放化療。十八、RECIST 1.1標準是否能在胰腺癌根治術(shù)前反映新輔助治療效果1.由于胰腺癌富含間質(zhì)，基于影像學RECIST標準的術(shù)前評估不能全面反映胰腺癌新輔助治療效果。2.新輔助治療前后血清CA19-9的變化對提示新輔助治療效果具有重要價值。另外，基于液體活檢的各種指標（如循環(huán)血游離癌細胞、ctDNA、cfDNA、外泌體、microRNA等）也具有極大的臨床實用性，期待臨床試驗證實。3.新輔助治療后門靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈、肝總動脈周圍軟組織影的輕度增加，不作為手術(shù)探查的禁忌證。十九、哪些接受新輔助治療和（或）轉(zhuǎn)化治療后的胰腺癌患者應進行手術(shù)探查1.新輔助治療后，原發(fā)腫瘤穩(wěn)定且無遠處轉(zhuǎn)移的患者均推薦積極手術(shù)探查。2.對于接受新輔助治療的可切除和交界可切除患者，只要影像學檢查結(jié)果提示局部腫瘤無明顯進展，同時CA19-9水平穩(wěn)定或降低，均推薦手術(shù)探查。3.對于術(shù)前接受轉(zhuǎn)化治療的局部進展期胰腺癌患者，治療后CA19-9下降幅度超過50%，全身情況如體能狀態(tài)評分、疼痛緩解度、體重及營養(yǎng)狀態(tài)等改善后，亦推薦積極手術(shù)探查。4.推薦腹腔鏡探查作為主要的手術(shù)探查方式。5.這部分患者的手術(shù)應該在大型專業(yè)中心由有經(jīng)驗的醫(yī)師開展。二十、RECIST1.1標準是否反映免疫治療療效1.RECIST1.1標準不適合評判免疫治療效果。因為：（1）免疫治療（尤其腫瘤疫苗）的長時性可能不會導致腫瘤體積的縮小，卻能有效延長患者的無病進展期。（2）免疫治療過程中出現(xiàn)如假性進展或反應不一致等現(xiàn)象，雖有違RECIST 1.1療效判斷標準，但一定程度上可能提示腫瘤治療有效。2.特異性評判免疫治療效果的iRECIST標準見表10［124］，仍需要進一步完善。二十一、血清或組織學分子標記能否預測胰腺癌化療療效1.血清CA19-9水平及其變化對化療療效的預測有重要價值，但還需要更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。目前幾項研究結(jié)果可以作為參考：（1）術(shù)后血清CA19-9<90 U/ml的胰腺癌患者輔助化療后無瘤生存時間顯著延長，而術(shù)后血清CA19-9水平>90 U/ml的患者不能從輔助化療中獲益。（2）接受新輔助化療的交界可切除患者，新輔助化療后血清CA19-9≤40 U/ml者術(shù)后可獲得較長的生存時間。（3）晚期胰腺癌患者，排除黃疸等影響后的治療前血清CA19-9水平可以獨立判斷預后。2.檢測根治術(shù)后胰腺癌組織樣本內(nèi)的人類平衡型核苷轉(zhuǎn)運載體1（human equilibrative nucleoside transporter 1，hENT1）表達水平，可預測術(shù)后GEM輔助化療的效果，hENT1高表達者對GEM更加敏感，治療后中位生存時間較低表達者顯著延長。3.檢測新輔助治療前胰腺癌組織內(nèi)羧酸酯酶2表達［125］，或者治療前后血漿內(nèi)miR-181a-5p變化［126］可預測交界可切除患者對新輔助FOLFIRINOX方案的敏感性。4.近年來證實腫瘤內(nèi)某些微生物的存在與胰腺癌耐藥有關(guān)，有望成為預測胰腺癌化療敏感性的靶標，期待臨床研究證實。二十二、“維持治療”在胰腺癌綜合診治中的價值1.一線治療無進展的晚期胰腺癌患者（包括①轉(zhuǎn)移性胰腺癌系統(tǒng)化療后或②局部進展期胰腺癌同步化放療后），若體能狀態(tài)良好，可以考慮維持治療。2.目前推薦的維持治療方案，僅針對攜帶胚系BRCA基因突變的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者。經(jīng)一線含鉑方案化療16周后腫瘤無進展，且體能狀態(tài)評分良好的患者，用PARP抑制劑奧拉帕尼維持治療［35］。另外，在臨床上嘗試的其他維持方案有：（1）FOLFIRINOX方案后選擇FOLFIRI或FOLFOX方案維持治療；（2）FOLFIRINOX方案后用5-FU/LV或卡培他濱維持治療；（3）GEM聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇后選擇單藥GEM維持治療；（4）白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合替吉奧后采用替吉奧維持治療。但以上方案尚需高級別的臨床試驗結(jié)果證實。3.維持治療的時間定義為持續(xù)至疾病進展或不良反應難以耐受。二十三、“序貫治療”新理念在胰腺癌中的嘗試1.序貫治療對提高胰腺癌的疾病控制率、延長無病進展時間和總體生存時間方面可能有效，但需要高級別臨床研究證據(jù)來證實。2.目前尚無推薦的胰腺癌序貫治療方案，2018年兩項法國多中心的二期臨床研究結(jié)果提示，以下序貫方案能提高轉(zhuǎn)移性胰腺癌的疾病控制率，并延長患者的無病生存時間：（1）白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合GEM（2個月）序貫 FOLFIRI（2個月），相互交替（試驗項目：PRODIGE37-FIRGEMAX隨機對照二期臨床研究）；（2）白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合GEM（1個周期）序貫FOLFIRINOX（2個周期），相互交替。上述方案或新方案的選擇需要更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)來證實。二十四、一線或二線化療失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)開展系統(tǒng)性治療？推薦一線或二線化療失敗后體能狀態(tài)較好的局部晚期、復發(fā)性或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者繼續(xù)接受系統(tǒng)性治療。建議參加臨床研究或通過基因檢測為臨床用藥提供參考。二十五、如何定義晚期胰腺癌中化療應用的時限推薦將化療持續(xù)應用于不可切除（包括腫瘤局部進展不可切除、復發(fā)性或合并遠處轉(zhuǎn)移）胰腺癌，除非腫瘤明顯進展或藥物毒性限制其繼續(xù)使用。二十六、放化療結(jié)合是否能提高局限期胰腺癌的療效1.對于根治術(shù)后具有高危因素的胰腺癌（如①區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是淋巴結(jié)包膜外浸潤；②切緣陽性；③局部有病灶殘留；④淋巴血管侵犯或神經(jīng)侵犯），推薦4~6個療程的全身化療后，評估疾病狀態(tài)。對于未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者，進一步序貫同期放化療。2.對于局部進展期不可切除的胰腺癌，推薦全身化療后續(xù)貫5-FU、GEM為基礎(chǔ)的同步放化療方案。二十七、胰腺癌患者治療過程中是否推薦術(shù)中放療術(shù)中放療尚未被證實能提高胰腺癌患者生存率。不推薦在胰腺癌根治術(shù)中同期開展術(shù)中放療，該方面的研究應在有條件的醫(yī)院進行臨床試驗［127, 128］。本指南旨在為胰腺癌臨床規(guī)范化診治提供參考及指導，指南內(nèi)容不可能涵蓋所有臨床現(xiàn)象，鑒于胰腺癌生物學行為的復雜性，治療方案與治療效果之間存在不確定性，臨床實踐中應據(jù)患者的具體情況，在前述原則與框架內(nèi)個體化選擇具體治療方案，最大限度改善患者預后。本指南撰寫和審定委員會成員名單組長：趙玉沛（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院）組員（按姓氏漢語拼音排序）：白永瑞（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、陳汝福（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、竇科峰（陸軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院）、達明緒（甘肅省人民醫(yī)院）、傅德良（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、郝繼輝（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院）、蔣國梁（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、金政錫（黑龍江省醫(yī)院）、李宏為（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、李升平（中山大學附屬腫瘤醫(yī)院）、廖泉（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院）、劉穎斌（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、劉續(xù)寶（四川大學華西醫(yī)院）、蔣奎榮（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、晉云（云南省第一人民醫(yī)院）、牟一平（浙江省人民醫(yī)院）、倪泉興（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、全志偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、秦仁義（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院）、沈柏用（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、孫志為（云南省第一人民醫(yī)院）、孫備（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、田伯樂（四川大學華西醫(yī)院）、仵正（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、吳文銘（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院）、王春友（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王理偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）、王巍（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、楊尹默（北京大學第一醫(yī)院）、虞先濬（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、張火?。ê＼娷娽t(yī)大學長海醫(yī)院）、章真（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、張艷橋（哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）、朱雄增（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）執(zhí)筆專家：劉亮（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、王文權(quán)（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、高鶴麗（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）、虞先濬（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）2021年02月07日1231
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