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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 胰腺癌在消化系統(tǒng)腫瘤中較為常見,是目前惡性程度最高的腫瘤之一,發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。中國國家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示,胰腺癌位居中國城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位,居北京市和上海市人群惡性腫瘤死亡率的第5位。胰腺癌起病隱匿,早期缺乏典型癥狀、體征,早期診斷困難,大部分患者確診時(shí)已為晚期,治療困難,已失去了最佳治療時(shí)機(jī),由于侵襲性高,患者預(yù)后較差。目前胰腺癌平均生存時(shí)間約6-9個(gè)月,總體5年生存率不足10%。手術(shù)切除仍是胰腺癌主要治療手段,但大部分患者因腫瘤侵犯局部重要血管或轉(zhuǎn)移而喪失手術(shù)機(jī)會(huì),僅不足20%患者可進(jìn)行手術(shù)切除。胰腺作為一個(gè)重要的兼具內(nèi)分泌和外分泌功能的器官,由于發(fā)生惡性轉(zhuǎn)變時(shí)具有高神經(jīng)侵襲能力、致密的胰腺間質(zhì)和乏血管特點(diǎn)、免疫抑制微環(huán)境、影響消化乃至全身功能的胰腺臟器損傷等惡性特點(diǎn),即使接受了手術(shù)治療的早期、交界性或局部進(jìn)展期胰腺癌患者,其5年生存率也僅有15%~20%。導(dǎo)致胰腺癌的主要原因有哪些?胰腺癌青睞哪些人群?胰腺癌的發(fā)病原因尚不明確,但同多數(shù)腫瘤一樣,是環(huán)境因素與遺傳因素共同作用的結(jié)果,比如:吸煙、慢性胰腺炎、糖尿病、長(zhǎng)期接觸某些化學(xué)物質(zhì)、遺傳因素等。最應(yīng)值得注意的是吸煙,它是一種最能復(fù)制的環(huán)境危險(xiǎn)因素,許多研究顯示,吸煙的量多、時(shí)間長(zhǎng)與胰腺癌的發(fā)病率有密切關(guān)系,吸煙者的發(fā)病率是不吸煙者的3倍。有過慢性胰腺炎病史的人群患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。糖尿病與胰腺癌的關(guān)系甚為復(fù)雜,當(dāng)胰腺癌病例確定診斷時(shí),已有 80% 患者證實(shí)已有糖尿病或糖耐量受損,但這種糖尿病常為最近發(fā)病,并可在切除腫瘤后好轉(zhuǎn)。再有一些長(zhǎng)期暴露于氯化物、甲醛、殺蟲劑以及有機(jī)氯等致癌物質(zhì)中的人,其患胰腺癌幾率也會(huì)增加。另外還有高脂飲食、體重指數(shù)超標(biāo)、過量飲酒等也是胰腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在諸多致病危險(xiǎn)因素中,無疑的是遺傳性因素最為主要,約有10%的胰腺癌與家族聚集傾向有密切關(guān)系,說明有其基因易感性 。對(duì)于現(xiàn)代人來說,熬夜已逐漸成為一種常態(tài),但熬夜是一件百害而無一利的事情,不管你是因?yàn)楣ぷ鬟€是因?yàn)榉潘?,都?huì)對(duì)身體造成一定的影響。身體的日常循環(huán)和代謝也都是有一定周期的,但是如果到了某種階段,并沒有因此而得到放松和休息,就會(huì)加重身體的負(fù)擔(dān),或許有突發(fā)性的狀況出現(xiàn)。熬夜的人比睡眠正常的人更容易患上癌癥。以胰腺癌為例,經(jīng)常熬夜的人發(fā)病率要比一般人高出數(shù)倍。綜上所述,胰腺癌更青睞于有慢性胰腺炎的人、初發(fā)的糖尿病患者、長(zhǎng)期吸煙飲酒及生活不規(guī)律的人、有家族史的人,而且男性多于女性,老年人更容易患病。因此建議這些高危人群要重視預(yù)防,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,并要定期體檢,抽血化驗(yàn)、做B超或CT檢查,力求做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。預(yù)防胰腺癌,身體出現(xiàn)哪些異常信號(hào)是需要特別關(guān)注的?1、上腹疼痛、不適:是最常見的首發(fā)癥狀。早期因腫塊壓迫胰管,使胰管不同程度的梗阻、擴(kuò)張、扭曲及壓力增高,出現(xiàn)上腹不適,或隱痛、鈍痛、脹痛。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢,出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛,向腰背部放射,致不能平臥,常呈卷曲坐位,嚴(yán)重影響睡眠和飲食;2、黃疸:是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn),多數(shù)是由于胰頭癌壓迫或浸潤膽總管所致,呈進(jìn)行性加重。多數(shù)病人出現(xiàn)黃疸時(shí)已屬中晚期??砂槠つw瘙癢,久之可有出血傾向。小便深黃,大便陶土色。肝大,部分病人可觸及腫大的膽囊;3、消化道癥狀:如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血;4、消瘦和乏力:部分病人因飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等造成消瘦、乏力、體重下降,晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì);5、其他癥狀:少數(shù)病人有輕度糖尿病表現(xiàn)。部分病人表現(xiàn)有抑郁、焦慮、性格狂躁等精神障礙,其中以抑郁最為常見。晚期偶可捫及上腹腫塊,質(zhì)硬,固定,腹水征陽性。少數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和指腸指診捫及盆腔轉(zhuǎn)移。甚至部分病人出現(xiàn)無結(jié)石性膽道感染。胰腺癌引發(fā)的疼痛和胃痛有什么不一樣?1、 胰腺癌疼痛:任何時(shí)期的胰腺癌患者都有可能有疼痛癥狀,以中晚期多見。由于其疼痛產(chǎn)生的機(jī)理主要是癌腫生長(zhǎng)侵犯內(nèi)臟神經(jīng)在內(nèi)的腹腔神經(jīng)叢及腹膜后神經(jīng)叢,從而造成了疼痛,以及癌瘤本身破潰,造成周圍組織的壞死或炎癥和腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)過程中產(chǎn)生的一些化學(xué)致痛物質(zhì)等。其引起的疼痛主要是內(nèi)部臟器疼痛,患者對(duì)具體疼痛部位無明確,主要集中于中上腹或者左側(cè)季肋區(qū),胰頭癌多在右上腹,呈持續(xù)性隱痛、鈍痛,疼痛可向腰背部、肩部放射,仰臥位時(shí)疼痛加重,坐位、立位、前傾位、屈曲位時(shí)疼痛減輕,無明顯的緩解因素,無節(jié)律性。此外,胰腺癌疼痛常伴皮膚、眼睛黃染、尿色深、大便陶土色、皮膚瘙癢等;2、 胃痛:胃痛主要是胃酸、胃蛋白酶對(duì)胃黏膜神經(jīng)的刺激、胃潰瘍及其周圍組織的炎癥病變或者胃局部肌張力增高痙攣所致。疼痛部位靠上腹部正中間,即劍突下,具有周期節(jié)律性,可與季節(jié)、天氣變化、情緒變化等有關(guān),病史可達(dá)幾年、幾十年,呈隱痛、燒灼痛,常伴惡心嘔吐、反酸噯氣或者腹瀉等等腸胃不適癥狀,對(duì)于這種疼痛較輕,可以忍受,服用抑酸、堿性胃藥、解痙藥可以緩解。部分胃痛患者往往于進(jìn)食有關(guān),多在餐后半小時(shí)出現(xiàn),持續(xù)1—2小時(shí),逐漸好轉(zhuǎn),再次進(jìn)餐后天天重復(fù)出現(xiàn),如此反復(fù)循環(huán);另有甚者,胃痛伴有嘔血、黑便。需要說明的是胃痛穿孔病人,可出現(xiàn)突發(fā)上腹部劇痛,呈“刀割樣”疼痛,腹痛迅速波及全腹部,面色蒼白、出冷汗,表情痛苦,取屈曲位,不敢移動(dòng),腹部呈“板狀腹”樣。家族里有親人患過胰腺癌,是不是意味患這個(gè)疾病的風(fēng)險(xiǎn)性就會(huì)高出許多?大多數(shù)的胰腺癌患者沒有相關(guān)的家族史,但是大約5%-10%的患者是有遺傳相關(guān)性的。每有一名直系親屬,比如父母和兄弟姐妹,發(fā)生了胰腺癌,那么胰腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)會(huì)增加2-3倍。還有一些研究顯示出更高的風(fēng)險(xiǎn)。那么胰腺癌主要與那些因素相關(guān)呢,在很大程度上來說,胰腺癌與我們的生活方式息息相關(guān)。抽煙、酗酒、肥胖與不健康飲食等密切相關(guān)。此外,有研究表明,多種疾病與胰腺癌的發(fā)生密切相關(guān),并隨著病程的進(jìn)展發(fā)展為胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。我們將一類能使患者一生中發(fā)生胰腺癌的概率大于5%或較常人增加5倍的疾病歸類為胰腺癌相關(guān)疾病,包括胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)、胰腺上皮內(nèi)瘤變(PanIN)、胰腺黏液性囊腺瘤(MCN)、糖尿病、慢性胰腺炎等。胰腺癌的早期臨床表現(xiàn)可以是糖尿病或慢性胰腺炎,所以對(duì)于發(fā)現(xiàn)這兩種疾病的患者,一定要注意密切追蹤、隨訪。胰腺癌相關(guān)疾病患者的篩查年齡目前尚存在爭(zhēng)議,大多數(shù)人認(rèn)為在50歲開始。對(duì)于家族性胰腺炎患者由于發(fā)病較早,建議在40歲時(shí)開始篩查。對(duì)于這類人群的篩查,推薦檢查手段依次為EUS、MRI/MRCP、CT、腹部超聲、ERCP,必要時(shí)可結(jié)合胰液分析或者細(xì)針穿刺檢查。研究發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)高危人群胰腺病變表現(xiàn)為囊性病變。目前對(duì)于無癥狀的囊性腫瘤患者建議首選 MRI 作為隨訪手段,對(duì)于直徑小于3cm無癥狀、無胰管改變、無實(shí)性成分的囊性腫瘤患者可1年后復(fù)查,若仍無變化則以后可每2年隨訪1次,若隨訪5年后該囊性腫瘤仍無變化可終止隨訪。所以對(duì)于有家族史的朋友,我們也不要過分擔(dān)憂,我們可以通過改善生活方式,定期體檢篩查,做到早期預(yù)防,防患于未然。胰腺癌特別難治,發(fā)現(xiàn)即是中晚期,有惡性程度高、死亡率高的特點(diǎn),如果不幸患上了胰腺癌到底治還是不治呢?近年來,胰腺癌的發(fā)病率和臨床檢出率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),其已成為危害人民健康的惡性腫瘤之一。其發(fā)病隱匿,進(jìn)展快且治療效果不佳,預(yù)后極差,素有“癌中之王”的稱號(hào)。目前胰腺癌居常見癌癥死因的第4位,居消化道癌癥死因的第2位,僅次于大腸癌,5年生存率<10%(1~3%)。據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì),到2030年,胰腺癌將成為美國第2大癌癥死亡原因,僅次于肺癌。中國國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示:在大城市居民中,胰腺癌的發(fā)病率已上升至第7位,病死率上升至第5位。目前,手術(shù)切除仍然是唯一可能治愈胰腺癌的方式,其主要針對(duì)胰腺癌早期行胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPD)、全胰切除術(shù)、胰體尾根治術(shù)等。在過去40年,雖然胰腺癌開放或微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)和安全性有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但大部分患者發(fā)現(xiàn)即是中晚期,總體手術(shù)切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率或轉(zhuǎn)移發(fā)生率高,患者的遠(yuǎn)期預(yù)后改善甚微。自2011年起,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN) 指南明確指出:胰腺癌的最優(yōu)化診斷與治療方案需在大型醫(yī)療中心由MDT (Multiple Disciplinary Team,多學(xué)科團(tuán)隊(duì))指導(dǎo)下共同制訂,MDT實(shí)施過程由多個(gè)學(xué)科專家共同分析患者的臨床癥狀、體征、影像、病理、分子檢測(cè)等資料,對(duì)患者的體能狀態(tài)、疾病診斷、分期、侵犯范圍、發(fā)展趨向和預(yù)后做出全面的評(píng)估,并根據(jù)國內(nèi)外治療規(guī)范、指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù),結(jié)合現(xiàn)有的治療手段,制定科學(xué)、合理的診療計(jì)劃。外科醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)知由“局部”向 “系統(tǒng)”轉(zhuǎn)變,治療策略也由“單純依靠外科手術(shù)”向“MDT 聯(lián)合診斷與治療模式下的綜合治療”轉(zhuǎn)變。因此,姑息性手術(shù)、化療、放療、介入、免疫、分子靶向、疼痛、營養(yǎng)支持等多種方法應(yīng)用于胰腺癌治療,尤其是以FOFLRINOX方案或Alb結(jié)合型紫杉醇+吉西他濱聯(lián)合化療方案的出現(xiàn),給中晚期胰腺癌的治療帶來了一絲曙光。MDT背景下胰腺癌的綜合治療堅(jiān)持以療效為導(dǎo)向,提倡“多學(xué)科、多模式、多手段”聯(lián)合,應(yīng)用范圍日益拓展,將更多高質(zhì)量的證據(jù)帶領(lǐng)胰腺癌進(jìn)入精準(zhǔn)化、個(gè)體化及規(guī)范化的診斷與治療時(shí)代,其價(jià)值亦得到越來越多臨床醫(yī)師的重視與肯定,給患者帶來了獲得生存與提高生活質(zhì)量的希望。由于胰腺癌起病隱匿、進(jìn)展迅速,絕大部分患者診斷時(shí)已屬中晚期,目前綜合治療提倡多學(xué)科聯(lián)合診斷與治療并更加關(guān)注胰腺癌生物學(xué)因素,旨在推動(dòng)胰腺癌的精準(zhǔn)治療,優(yōu)化遠(yuǎn)期生存結(jié)局。新輔助治療理念逐漸引入到胰腺癌的綜合治療,NCCN指南推薦改良FOLFIRINOX方案作為體能狀況較好患者的首選新輔助化療方案,且建議對(duì)于行誘導(dǎo)化療的LAPC(locally advanced pancreatic cancer,局部進(jìn)展期胰腺癌)患者,在評(píng)估未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下,可序貫行同期化放療或立體定向放射治療,其療效和安全性在中國人群中也得到證實(shí)。已在開展Alb結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱序貫改良FOLFIRINOX方案新輔助治療RPC(metastatic pancreatic cancer,合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)旨在強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合,將全身化療作用發(fā)揮到極致,為進(jìn)一步手術(shù)治療創(chuàng)造有利條件。胰腺癌新型治療也初見成效,免疫治療目前已在血液系統(tǒng)腫瘤、惡性黑色素瘤等領(lǐng)域研究中表現(xiàn)出顯著的抗腫瘤療效,但針對(duì)其他實(shí)體瘤.尤其是胰腺癌的治療卻處困境,體外實(shí)驗(yàn)已證實(shí):在立體定向放射治療激活小鼠免疫應(yīng)答的同時(shí),聯(lián)合使用IL.12免疫治療可以有效抑制原位種植瘤的生長(zhǎng),但最終用于胰腺癌治療的有效性還在進(jìn)一步研究中。NCCN指南中提出,胰腺癌尤其存在腫瘤家族史的患者均推薦行基因檢測(cè),一方面,通過特定基因組成的分析獲得靶向治療的指導(dǎo),另外可研究特定的突變是否對(duì)某些化療藥物敏。液體活組織檢查是一類新興且熱門的精準(zhǔn)檢測(cè)技術(shù),主要包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞及循環(huán)腫瘤基因檢測(cè)。胰腺癌患者外周血中循環(huán)腫瘤細(xì)胞及其基因豐度的變化與胰腺癌患者化療后反應(yīng)存在關(guān)聯(lián),并對(duì)評(píng)價(jià)治療效果和實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療提供強(qiáng)有力的參考。根據(jù)腫瘤的基因分型、分子分型及腫瘤微環(huán)境特征對(duì)胰腺癌患者選擇個(gè)體化的聯(lián)合治療方案,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療將是我們未來努力的方向。2020年04月16日
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 說起胰腺癌,大家就會(huì)想起許多名人死于該疾病。確實(shí),在消化道惡性腫瘤中,胰腺癌的惡性程度高,死亡率高,但是由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)器械的更新、更多有效的藥物應(yīng)用于臨床、個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療模式、多學(xué)科綜合診治(MDT)的大規(guī)模開展,近來已使胰腺癌5年生存率較以前有了明顯改善。今天就讓我們一起來初步窺探這個(gè)所謂“癌中之王”的面貌。胰腺癌屬于胰腺惡性腫瘤中的一類,胰腺惡性腫瘤范圍太寬泛,這里不再展開。胰腺癌也有“廣義”和“狹義”的微小區(qū)別。根據(jù)胰腺癌的組織來源,以來自導(dǎo)管立方上皮細(xì)胞的導(dǎo)管腺癌(PDAC)最多見,約占90%,其次為來自腺泡的腺泡細(xì)胞癌,粘液性囊腺癌,其余少見類型包括:多形性癌、腺鱗癌、膠樣癌、纖毛細(xì)胞癌、印戒細(xì)胞癌、肝樣腺癌等,那么廣義的胰腺癌就包括所有的胰腺癌類型,而我們臨床上發(fā)表論文中指的胰腺癌,往往是狹義的胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)。胰腺癌發(fā)病率中,男性高于女性,40歲之前發(fā)病率較低,45歲之后,發(fā)病率明顯升高。目前對(duì)于胰腺癌的病因,我們了解仍不充分,現(xiàn)已識(shí)別出一些危險(xiǎn)因素,例如:長(zhǎng)期吸煙、肥胖、伴發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎、過度飲酒、腌制食物等,有5-10%的胰腺癌是遺傳性的,如果父母、兄弟姐妹或子女患有胰腺癌,那么患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加,CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因可能與家族性胰腺癌發(fā)病密切相關(guān)。許多遺傳性疾病會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn),包括Lynch綜合征、Peutz-Jeghers綜合征、家族性不典型多發(fā)黑色素瘤綜合征、遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征、Li-Fraumen綜合征、家族性腺瘤性息肉增生等。值得注意的是,上述的危險(xiǎn)因素,大多數(shù)與胰腺癌的關(guān)聯(lián)較弱,而且許多胰腺癌患者也沒有發(fā)現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素中的任何一個(gè)。胰腺癌早期可以沒有癥狀,在腫瘤進(jìn)展過程中,可出現(xiàn)消化道癥狀,包括上腹部不適、隱痛、鈍痛、脹痛、不喜油膩、高蛋白食物、消瘦、乏力等,但這些癥狀極易與胃、腸、膽道、肝臟疾病的癥狀相混,無特異性。若有腫瘤出血,根據(jù)出血量,可出現(xiàn)黑便、便血、嘔血等不同表現(xiàn),但相對(duì)少見。(PS:作為本人來說,我不想寫一堆毫無特異性的癥狀,但是不寫又不行,大家看了也不要對(duì)號(hào)入座,這些癥狀,特異性實(shí)在太差,如果看了這些癥狀,就臆想自己得了胰腺癌,成天擔(dān)驚受怕,那就有違我寫這篇文章的本意)。下面我將介紹一些臨床上與胰腺癌關(guān)聯(lián)更多一些的癥狀(PS:只是建議如果有以下癥狀,要去醫(yī)院檢查一下,也請(qǐng)不要對(duì)號(hào)入座),1 黃疸,胰頭癌累及膽道,將出現(xiàn)梗阻性黃疸,表現(xiàn)臉黃,尿黃,渾身瘙癢(不要問怎么和肝炎鑒別,去醫(yī)院,醫(yī)生自然會(huì)做出鑒別診斷);2 突發(fā)糖尿病,或原本控制得好好的血糖,忽然間控制不佳,原因是因?yàn)橐认侔┯绊懥艘认賰?nèi)分泌功能;3 腰背痛,這個(gè)癥狀容易與腰肌勞損,腎臟疾病相混淆;4 十二指腸梗阻,表現(xiàn)為嘔吐宿食、上腹脹、脫水等。當(dāng)腫瘤擴(kuò)散,可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臟器的轉(zhuǎn)移癥狀以及包括腹水、惡液質(zhì)、麻痹性腸梗阻等等。診斷胰腺癌,臨床上最實(shí)用的是腹部增強(qiáng)CT及腹部增強(qiáng)MRI,兩者各有優(yōu)缺點(diǎn),不能互相替代。這兩項(xiàng)檢查,也會(huì)為后期胰腺癌治療提供很多臨床有用的信息。彩超的價(jià)值在于便宜、方便,但是診斷胰腺癌,尤其是比較小的胰腺癌,彩超并不非常敏感,可能會(huì)漏診,需要注意。PET-CT對(duì)于腫瘤分期以及良惡性疾病的鑒別診斷,有非常大的價(jià)值,缺點(diǎn)是昂貴,而且自費(fèi)。超聲內(nèi)鏡以及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的胰腺腫瘤穿刺活檢,近年來已經(jīng)應(yīng)用于臨床,診斷準(zhǔn)確率高,而且可以取到活組織病理,通過病理診斷直接確診,缺點(diǎn)是有創(chuàng)檢查,很難在臨床大規(guī)模開展普查。血清學(xué)檢查中,CA19-9是非常實(shí)用的指標(biāo),但是由于炎癥、黃疸等,可以導(dǎo)致CA19-9升高,而且也有10%左右的胰腺癌,CA19-9是正常范圍的,這就導(dǎo)致很難通過CA19-9直接診斷是否為胰腺癌,臨床更多的是用這個(gè)指標(biāo)輔助診斷。在治療上,醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤所在部位、周圍血管侵犯情況(可切除性評(píng)估)、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者個(gè)人身體情況、基因突變情況來綜合制定治療方案?,F(xiàn)在由于多學(xué)科綜合診治(MDT)的大規(guī)模開展,個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療的理念深入人心,胰腺癌的治療往往不是一個(gè)醫(yī)生或者一個(gè)科室在戰(zhàn)斗。最后,我提一下新輔助治療。NCCN指南中提倡對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行新輔助治療,簡(jiǎn)單來說,就是對(duì)于可切除的或者可能可切除的胰腺癌,在手術(shù)前先進(jìn)行幾個(gè)周期的化療或化放療,對(duì)于這一治療模式,國人接受度并不高,所以很多時(shí)候這個(gè)治療策略只能成為一個(gè)備選方案。這里,我只簡(jiǎn)單說一句:醫(yī)學(xué)是一門科學(xué),而新輔助治療是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上提出的治療方案,可行。2020年04月05日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、胰腺癌 胰腺癌被稱為萬癌之王,它在發(fā)生后的擴(kuò)散速度是非??斓模钠骄嫫诖蠹s是在半年左右,也就是說就算在早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌治療痊愈的幾率也比較低,因?yàn)樗臄U(kuò)散轉(zhuǎn)移速度非常快,治療的速度達(dá)不到擴(kuò)散的速度。 二、直腸癌 直腸癌也是一種惡性腫瘤,大多數(shù)人在發(fā)現(xiàn)自己患上直腸癌時(shí)已經(jīng)進(jìn)入晚期,直腸癌在發(fā)生后的轉(zhuǎn)移速度也是非常快,從發(fā)病到死亡大約在幾個(gè)約的時(shí)間內(nèi),所以很多患者在發(fā)生癥狀并且發(fā)現(xiàn)自己患上直腸癌時(shí)大多已經(jīng)進(jìn)入不可救治的階段。 三、肺癌 肺癌是目前比較常見的癌癥,它在發(fā)生后也會(huì)有一定的擴(kuò)散速度,但相比其他的擴(kuò)散速度會(huì)比較慢一些,但要知道只有在得到控制的情況下,癌細(xì)胞才不會(huì)擴(kuò)散,如果沒有治療它的擴(kuò)散速度也是比較快。 總的來講,不管是哪種癌癥,在發(fā)生后如果沒有及時(shí)治療都會(huì)發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移危害性命,所以要讓自己格外清楚并且在平時(shí)多加注意,如果自己存在一些癌癥的高危因素時(shí)要對(duì)癌癥的早期癥狀有所了解,才能在發(fā)生時(shí)及時(shí)察覺。2020年03月24日
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姜翀弋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 IPMN是胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的英文縮寫(Intraductal papillary mucinous tumors,IPMN)。它是目前胰腺腫瘤中發(fā)病率越來越高的一種疾病。它的特點(diǎn)是起源于胰腺導(dǎo)管上皮,呈乳頭狀增生,可分泌大量黏液,也因此得名??床欢??沒關(guān)系,下面敲黑板,劃重點(diǎn)。這個(gè)毛病常見于中老年人,男性比較多。一開始往往是因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作胰腺炎或體檢發(fā)現(xiàn)胰腺有囊性占位而發(fā)現(xiàn)的。那得了這個(gè)毛病到底要不要緊? 這個(gè)病變中可以有不同程度的細(xì)胞或結(jié)構(gòu)異常,可分為良性腫瘤、交界性腫瘤和惡性腫瘤。換句話說,IPMN,就像個(gè)半拉大的孩子,龍生九子各有不同,出生時(shí)就注定不一樣,再加上成長(zhǎng)過程中不同的家庭生長(zhǎng)環(huán)境以及迥異的生活經(jīng)歷,造就了不一樣的人生,有壞孩子也有好孩子。 說的專業(yè)一點(diǎn),通過影像學(xué)可以分:1、主胰管型(MD-IPMN):排除其他梗阻原因后,主胰管節(jié)段性或彌漫性擴(kuò)張>5mm 2、分支胰管型(BD-IPMN):囊腫>5mm,與主胰管相通,但無主胰管擴(kuò)張 3、混合型(Mixed-IPMN):兩者兼具 針對(duì)IPMN,咱們?cè)撟瞿男┨厥鈾z查呢?1、血液檢驗(yàn):除常規(guī)血液檢查項(xiàng)目外,腫瘤標(biāo)志物是很重要的檢查項(xiàng)目,如果發(fā)現(xiàn)CA19-9升高屬于令人擔(dān)憂的特征2、特殊檢查:(1)MRI(顯示囊壁有無結(jié)節(jié)、是否增厚、有無分割,還能看看囊腫是否與胰管相通)TIPS:福岡共識(shí)根據(jù)MRI圖像提出了“高危因素”和“令人擔(dān)憂的特征”兩個(gè)概念。高危因素:梗阻性黃疸患者胰頭囊性占位、囊壁結(jié)節(jié)大于5mm、主胰管直徑大于10mm令人擔(dān)憂的特征:≥3cm囊腫;囊壁結(jié)節(jié)<5mm;囊壁增厚強(qiáng)化;主胰管直徑5-9mm;主胰管直徑突然增寬,遠(yuǎn)端萎縮;淋巴結(jié)腫大;CA19-9增高;囊腫增大快(5mm/2年)(2)超聲內(nèi)鏡(評(píng)估囊壁結(jié)節(jié),同時(shí)可進(jìn)行細(xì)針穿刺取活檢)咱們啥時(shí)必須得手術(shù)呢? 主胰管型與混合型IPMN必須要手術(shù) 分支型IPMN 手術(shù)指征要好好考量,下列情況要引起重視(1)囊腫>3cm(2)由于分支型IPMN有轉(zhuǎn)為重度異型或惡性的風(fēng)險(xiǎn),建議年齡<65歲,囊腫>2cm,也建議切除(3)囊壁結(jié)節(jié)>5mm(4)主胰管直徑>10mm(5)細(xì)針穿刺提示侵襲性腫瘤或重度異型(6)囊腫大引起癥狀是不是看上去很復(fù)雜!其實(shí)只要到專業(yè)醫(yī)生那里就診,自會(huì)替你制定最好的治療方案!聽說胰腺手術(shù)都是大手術(shù),是不是幾個(gè)禮拜下不了床了?胰腺手術(shù)的確是外科最為復(fù)雜、創(chuàng)傷最大的手術(shù)。但近五六年時(shí)間,腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)開始被應(yīng)用到胰腺外科手術(shù)中。而IPMN這個(gè)疾病正是所有胰腺疾病中最適合用腹腔鏡技術(shù)完成的。手術(shù)后患者一般2-3天即能下床正常活動(dòng),一周左右即能出院。復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院胰腺肝膽中心作為國內(nèi)最早開展胰腺微創(chuàng)手術(shù)的臨床中心,積累了上海乃至華東地區(qū)最大腹腔鏡胰腺手術(shù)病例數(shù)量。團(tuán)隊(duì)胰腺手術(shù)曾獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)主辦的“外科金手指”比賽全國一等獎(jiǎng)。手術(shù)后萬事大吉啦? 只要及時(shí)診斷及手術(shù),大部分IPMN的預(yù)后是相當(dāng)好的。但并不意味著手術(shù)后就可以和醫(yī)生拜拜了。 IPMN術(shù)后還是存在一定的復(fù)發(fā)性。1年、5年、10年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為4%、25%、62%。不低吧!所以還是請(qǐng)按醫(yī)囑定期隨訪。2020年03月24日
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周陳杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺囊性疾?。╬ancreatic cystic lesions,PCLs)是指由胰腺上皮和(或)間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性(單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣)含囊腔的病變,主要包括胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocysts,PPs)和胰腺囊性腫瘤(pancreaticcystic neoplasms,PCNs)?!敖】等巳骸钡囊认倌倚约膊〉臋z出率為2.4%~13.5%,并有隨年齡增加而升高的趨勢(shì)(體檢真的很重要),40%的70歲以上非胰腺疾病患者在進(jìn)行腹部核磁共振成像(MRI)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺囊性疾病。 非腫瘤性囊腫僅在有癥狀表現(xiàn)時(shí)才需要進(jìn)行治療,而一些胰腺囊性腫瘤因具有惡性潛能應(yīng)予以及時(shí)切除。按照2010年WHO的分類標(biāo)準(zhǔn),胰腺囊性疾病共涵蓋27種類型,其中90%的胰腺囊性腫瘤為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN),黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN),漿液性囊性腫瘤(serous cystic neoplasm, SCN)以及實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary neoplasm, SPN)。 1.臨床表現(xiàn) 胰腺囊性病變主要以中老年女性多見,腫瘤生長(zhǎng)緩慢,多數(shù)無癥狀,體檢意外發(fā)現(xiàn)。隨著病程進(jìn)展,可出現(xiàn)上腹部疼痛不適、可觸及的腫塊、眼白發(fā)黃、濃茶色尿、黑便、便血、胰腺炎、脂肪瀉、新發(fā)糖尿病和體重下降等癥狀。 2.診斷手段 2.1 影像學(xué)檢查 國內(nèi)指南推薦CT或MRI檢查用于胰腺囊性疾病治療前、中、后情況的評(píng)估以及對(duì)可疑病灶的隨訪,準(zhǔn)確性在40%~95%之間。內(nèi)鏡超聲(EUS)有助于胰腺囊性疾病的可切除性及良惡性的判斷。 2.2內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、胰管鏡檢查、胰腺導(dǎo)管內(nèi)超聲(IDUS)、光學(xué)相干斷層成像(OCT)、激光共聚焦纖維內(nèi)鏡(CLE)等,可根據(jù)病情需要選擇使用以協(xié)助診斷,不推薦作為常規(guī)檢查。 3.常見病種介紹 3.1 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN) IPMN是一類以胰腺導(dǎo)管內(nèi)上皮乳頭狀異常增生并產(chǎn)生大量黏液為特點(diǎn),伴有主胰管和(或)分支胰管擴(kuò)張的胰腺囊性腫瘤。臨床上根據(jù)IPMN累及的胰管范圍分為主胰管型(main-duct IPMN,MD-IPMN)、分支胰管型(branchduct IPMN,BD-IPMN)和混合胰管型(mixed-type IPMN)。最常見的IPMN為分支胰管型,實(shí)際也是最常見的胰腺囊性腫瘤。絕大多數(shù)分支胰管型IPMN不會(huì)進(jìn)展為胰腺癌,而主胰管型IPMN的惡變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,38%~68%的主胰管型IPMN切除標(biāo)本中檢出高度不典型增生或胰腺癌。 國內(nèi)指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì),2015年)建議所有主胰管型IPMN均行手術(shù)治療;對(duì)于分支胰管型IPMN,直徑<3cm者可隨訪觀察,但若存在以下惡變高危因素,應(yīng)積極手術(shù)處理:(1)腫瘤直徑>3cm;(2)有壁結(jié)節(jié);(3)主胰管擴(kuò)張>10mm;(4)胰液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞;(5)出現(xiàn)相關(guān)癥狀;(6)腫瘤生長(zhǎng)速度≥2mm/年;(7)CA19-9水平高于正常值。 2017年修訂的福岡共識(shí)(國際胰腺病協(xié)會(huì),IAP)認(rèn)為:對(duì)于存在梗阻性黃疸、增強(qiáng)壁結(jié)節(jié)≥5mm或主胰管擴(kuò)張≥10mm等“高危因素”的分支胰管型IPMN,強(qiáng)烈建議手術(shù)治療。而對(duì)于不存在上述“高危因素”的分支胰管型IPMN,考慮到惡變風(fēng)險(xiǎn)與日俱增,推薦囊腫直徑>2cm的年輕患者(<65歲)同樣積極手術(shù)治療。 2018年歐洲循證指南也提出了IPMN的絕對(duì)手術(shù)指征:(1)細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌變或重度不典型增生(high-grade dysplasia,HGD);(2)囊內(nèi)含有實(shí)性成分;(3)腫瘤相關(guān)性黃疸;(4)增強(qiáng)壁結(jié)節(jié)≥5mm;(5)主胰管擴(kuò)張≥10mm。 對(duì)于IPMN手術(shù)臨界指征,國內(nèi)外專家的意見仁者見仁、不盡相同。簡(jiǎn)而言之,建議有林林總總,業(yè)界良心和專業(yè)最中。 3.2 黏液性囊性腫瘤(MCN) MCN主要見于中年女性,通常位于胰腺體尾部。MCN具有惡變潛能,國內(nèi)指南建議一經(jīng)確診均應(yīng)手術(shù)治療,尤其具有以下情況之一者:(1)病灶引起相關(guān)癥狀;(2)存在壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分或囊壁蛋殼樣鈣化者;(3)腫塊直徑>3cm;(4)囊液細(xì)胞學(xué)檢查證明或提示惡性可能。歐洲循證指南認(rèn)為腫瘤直徑≥4cm應(yīng)手術(shù)治療,對(duì)于有癥狀或存在危險(xiǎn)因素(如壁結(jié)節(jié))的MCN,無論其大小,亦建議手術(shù)治療。 3.3 漿液性囊性腫瘤(SCN) SCN占胰腺囊性病變的16%,絕大多數(shù)為無癥狀的良性病變,預(yù)后良好,常見于50歲以上女性(75%)。研究發(fā)現(xiàn)SCN惡變?yōu)闈{液性囊腺癌的風(fēng)險(xiǎn)極低(0.1%)。腫瘤直徑>6cm或出現(xiàn)以下危險(xiǎn)因素者,應(yīng)積極行手術(shù)治療: (1)出現(xiàn)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等);(2)腫瘤位于胰頭部;(3)無法完全排除惡變;(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)如腫瘤侵犯周圍組織(血管、胰周淋巴結(jié)等)。 3.4 實(shí)性假乳頭狀腫瘤(SPN) SPN最常見于20多歲的女性(男女比例約為1:10),可發(fā)生在胰腺的任何部位。國內(nèi)外指南均推薦所有的SPN行手術(shù)治療,即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),仍建議積極手術(shù)治療,預(yù)后相對(duì)較好。 3.5 胰腺假性囊腫(PPs) PPs是繼發(fā)于急性、慢性胰腺炎或胰腺損傷后的并發(fā)癥。從病理學(xué)的角度,PPs為源于胰腺的,可由纖維及肉芽組織包裹形成的囊性結(jié)構(gòu),因囊壁缺乏上皮細(xì)胞覆蓋,故稱假性囊腫。囊腫可單發(fā)或多發(fā),可大可小,并可位于胰腺內(nèi)或胰腺外。囊腫形成時(shí)間一般在疾病發(fā)生后2周以上,囊壁成熟則需4~6周或長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月之久。大多PPs可無癥狀。一般認(rèn)為對(duì)于囊腫直徑<6cm、無癥狀和無并發(fā)癥的急性PPs,可暫不手術(shù),通過保守治療、密切隨診,約40%~50%可在6周內(nèi)自行吸收;對(duì)于囊壁已成熟、隨訪觀察不吸收或伴有癥狀的PPs需要手術(shù)治療,否則易發(fā)生囊內(nèi)出血、破裂及感染等并發(fā)癥。 4. 敲黑板、劃重點(diǎn) 無論何種類型的胰腺囊性疾病,良性或惡性、需要手術(shù)或保守觀察,堅(jiān)持跟牢醫(yī)生、做好隨訪監(jiān)督是非常非常重要的事情,具體的隨訪計(jì)劃應(yīng)由專科醫(yī)生根據(jù)不同的診斷和病情來個(gè)體化制定。因此,一個(gè)靠譜的胰腺病專科醫(yī)生,您值得擁有。 上圖為4種常見PCNs治療策略(中華醫(yī)學(xué)會(huì),2015年) 參考文獻(xiàn) [1] Tanaka M, Fernandez-Del C C, Kamisawa T, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas[J]. Pancreatology, 2017,17(5):738-753. [2] European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms[J]. Gut, 2018,67(5):789-804. [3] Elta G H, Enestvedt B K, Sauer B G, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts[J]. Am J Gastroenterol, 2018,113(4):464-479. [4] 彭承宏,郝純毅,戴夢(mèng)華,趙玉沛,苗毅,王春友,楊尹默.胰腺囊性疾病診治指南(2015版)[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(09):1375-1378. [5] 孫聰慧,沈柏用.胰腺囊性病變的診治[J].腹部外科,2018,31(05):306-310. [6] 趙玉沛,陳孝平.外科學(xué)(第3版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:606-609.2020年03月11日
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 自世界衛(wèi)生組織明確提出了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來,癌癥的篩查和早診早治,已被公認(rèn)為癌癥防控最有效的途徑。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2015年我國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人,死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥,每分鐘有7.5個(gè)人被確診為癌癥。近10多年來,惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9%的增幅,死亡率每年保持2.5%的增幅。肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國主要的惡性腫瘤。肺癌位居男性發(fā)病第1位,而乳腺癌為女性發(fā)病首位。甲狀腺癌近年來增幅較大,在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中目前已位居發(fā)病第4位。男性前列腺癌近年來的上升趨勢(shì)明顯,已位居男性發(fā)病第6位。面對(duì)腫瘤,一些人選擇恐慌焦慮沉迷各類保健產(chǎn)品,被謠言和辟謠牽著走;一些人心存得過且過,在無視和放棄間極端抉擇??只藕驼`解混雜,蒙上了多少人的雙眼!事實(shí)上,學(xué)會(huì)了“早期篩查”大可擦亮雙眼,諸多腫瘤如能早期診斷、規(guī)范治療,基本可以實(shí)現(xiàn)治愈。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示:早期宮頸癌、大腸癌患者經(jīng)過規(guī)范治療,五年生存率均可以達(dá)到90%以上;早期乳腺癌甚至可以達(dá)到97%以上。什么是腫瘤的早期篩查?腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。體檢中各項(xiàng)血液檢查指標(biāo),B超、X光、肛門直腸指檢,婦科體檢中的涂片、乳腺鉬鈀等都是常用的方法。屬于腫瘤三級(jí)預(yù)防中的二級(jí),也是影響結(jié)局的關(guān)節(jié)一環(huán)。哪些人群重點(diǎn)需要早期篩查?普遍情況:45歲以上;腫瘤家族史(3代以內(nèi)近親有癌癥病史);工作性質(zhì)長(zhǎng)期接觸(粉塵、苯、鉛等)有害物質(zhì);慢性病病人(各類癌前病變等)。具體各類腫瘤情況參考下圖一、大腸癌 高危對(duì)象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群;2.有大腸癌家族史的直系親屬;3.大腸腺瘤治療后的人群;4.長(zhǎng)期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者;5.大腸癌手術(shù)后的人群;6.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC)家族史的20歲以上直系親屬;7.45歲以上無癥狀人群。注:兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上:大便習(xí)慣改變(便秘、腹瀉等);大便形狀改變(大便變細(xì));大便性質(zhì)改變(便血、粘液便等);腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對(duì)象,經(jīng)兩周對(duì)癥治療癥狀沒有緩解者,應(yīng)及時(shí)作肛門直腸指檢、大便隱血試驗(yàn)(FOBT)檢查,任一指標(biāo)陽性應(yīng)進(jìn)行腸鏡檢查,如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常,建議作胃鏡檢查,以排除上消化道出血。2.40歲以上無癥狀高危對(duì)象,每年接受一次FOBT檢查,如隱血試驗(yàn)陽性,則進(jìn)一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長(zhǎng)篩查間隔,但不應(yīng)超過3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員,當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時(shí),建議行基因突變檢測(cè),陽性者每1-2年進(jìn)行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測(cè)陰性,則按照40歲以上個(gè)體進(jìn)行篩查。4.45-75歲無癥狀篩檢對(duì)象,每年接受1次FOBT檢查,每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點(diǎn)基因檢測(cè)可能有助于篩查,糞便標(biāo)本的證據(jù)更為充分,但由于價(jià)格較為昂貴,限制了其應(yīng)用。預(yù)防建議1.運(yùn)動(dòng)可有效減少腫瘤發(fā)生,堅(jiān)持體育鍛煉,避免肥胖;2.健康膳食,增加粗纖維、新鮮水果攝入,避免高脂高蛋白飲食;3.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對(duì)預(yù)防腸癌有效,老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林,可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),具體使用須咨詢醫(yī)生;4.戒煙,避免其對(duì)消化道的長(zhǎng)期毒性和炎性刺激。二、乳腺癌高危對(duì)象1.未生育,或≥35歲初產(chǎn)婦;2.月經(jīng)初潮≤12歲,或行經(jīng)≥42歲的婦女;3.一級(jí)親屬在50歲前患乳腺癌者;4.兩個(gè)以上一級(jí)或二級(jí)親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者;5.對(duì)側(cè)乳腺癌史,或經(jīng)乳腺活檢證實(shí)為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者;6.胸部放射治療史(≥10年)者。注:一級(jí)親屬指父母、子女一級(jí)兄弟姐妹(同父母)二級(jí)親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素,伴2條及以上因素時(shí),應(yīng)考慮為高危乳腺癌對(duì)象。篩查建議1.一般婦女乳腺自查:20歲以后每月檢查一次;臨床體檢:20-29歲每三年一次,30歲以后每年一次;X線檢查:35歲,拍攝基礎(chǔ)乳腺片;隔年一次乳腺X線檢查(鉬靶);>40歲,每1~2年一次乳腺X線檢查,60歲以后可隔2~3年乳腺X線檢查1次。超聲檢查:30歲以后每年一次乳腺超聲檢查。2.乳腺癌高危人群鼓勵(lì)乳腺自查,20歲以后每年做臨床體檢1次,30歲以后建議乳腺核磁共振(MRI)檢查。預(yù)防建議1.健康生活方式,遠(yuǎn)離煙酒,合理營養(yǎng),保持健康體重,堅(jiān)持鍛煉。2.適時(shí)生育,母乳喂養(yǎng)。3.參加乳腺篩查,定期體檢。三、宮頸癌高危對(duì)象1.有多個(gè)性伴侶2.性生活過早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宮頸病變史的女性篩查建議已婚或有性生活史3年及以上的女性都建議進(jìn)行篩查:1.21~29歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,連續(xù)篩查3年無異常后,每3年1次;2.30~65歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查,連續(xù)篩查3年無異常后,每3年1次;或者高危型HPV與宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查,連續(xù)篩查3年無異常后,每5年1次;3.篩查結(jié)束時(shí)間:>65歲且既往多次檢查均示陰性,則結(jié)束篩查;若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)病史者,再持續(xù)篩查20年,篩查頻率視病情定;4.接受過子宮全切術(shù)的女性(無宮頸),且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性,不需要檢查;5.接種過HPV疫苗的女性,遵循特定年齡的建議(與未接種疫苗的女性一樣)。預(yù)防建議1.接種HPV疫苗;2.不吸煙或戒煙;3.安全與健康性行為;4.及時(shí)治療生殖道感染疾?。?.增強(qiáng)體質(zhì)。四、肺癌高危對(duì)象年齡>40歲,至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者:1.吸煙≥20年包,其中包括戒煙時(shí)間不足15年者;2.被動(dòng)吸煙者;3.有職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸)者;4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者;5.有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。注:年包:指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年,例如20年包指每天1包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10年。篩查建議1.對(duì)于肺癌高危人群,建議行LDCT篩查。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?;€CT掃描以后,根據(jù)病灶具體情況(形態(tài)、大小、邊界等特征),建議至??漆t(yī)院咨詢具體下一步診療計(jì)劃;2.若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié),根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征,磨玻璃、亞實(shí)性、實(shí)性結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進(jìn)行LDCT復(fù)查;3.根據(jù)國情和效能以及我國人群特征,不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。注:LDCT:低劑量螺旋CT預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙;2.對(duì)于有職業(yè)最露危險(xiǎn)的應(yīng)做好防護(hù)措施;3.注意避免室內(nèi)空氣污染,比如被動(dòng)吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等;4.大氣嚴(yán)重污染時(shí),避免外出和鍛煉;5.有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時(shí)規(guī)范地進(jìn)行治療。五、肝癌高危對(duì)象男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群:1.感染乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)者;2.有肝癌家族史者;3.血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者;4.藥物性肝損患者。篩查建議1.男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查;2.聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟B超檢查,每6個(gè)月篩查一次。預(yù)防建議1.接種乙肝疫苗;2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制;3.戒酒或減少飲酒;4.清淡飲食,減少油膩食物攝入;5.避免發(fā)霉食物的攝入。六、胃癌高危對(duì)象凡有下述情況之一者,均系高危對(duì)象:1.60歲以上人群;2.中重度萎縮性胃炎;3.慢性胃潰瘍;4.胃息肉;5.胃黏膜巨大皺褶征;6.良性疾病術(shù)后殘胃(術(shù)后10年);7.胃癌術(shù)后殘胃(術(shù)后6~12月);8.幽門螺桿菌感染者;9.明確胃癌或食管癌家族史;10.惡性貧血者篩查建議年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀,并有慢性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對(duì)象,應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期作胃鏡檢查。預(yù)防建議1.健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu),不暴飲暴食;2.根除幽門螺旋桿菌感染;3.減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物;4.戒煙;5.少喝或不喝烈性酒;6.放松心情,合理減壓。七、前列腺癌高危對(duì)象1.年齡>50歲的男性;2.年齡>45歲且具有前列腺癌家族史的男性;3.年齡>40歲且基線PSA>1μg/L的男性;具有以上前列腺癌高危因素的男性,需提高警警惕,必要時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的檢查,對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行合理隨訪。篩查建議1.建議對(duì)身體狀況良好,且預(yù)期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測(cè)的前列腺癌篩查,且在篩查前應(yīng)詳細(xì)說明前列腺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益;2.血清PSA檢測(cè)每2年進(jìn)行1次,根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測(cè)的終止時(shí)間;3.對(duì)于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清PSA檢測(cè)的篩查;4.不建議針對(duì)40歲以下男性進(jìn)行人群篩查。預(yù)防建議1.避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣;2.減少高動(dòng)物脂肪的食物攝入,因?yàn)檫@些食物中含有較多的飽和脂肪酸;增加蔬菜水果攝入;3.避免過于辛辣的食物,因?yàn)檫@些食物會(huì)造成前列腺的過度充血;4.日常生活中多飲水,勤解尿。避免憋尿、久坐不動(dòng);5.建議適度體育運(yùn)動(dòng)。八、甲狀腺癌高危對(duì)象1.童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史者;2.由于其它疾病,頭頸部進(jìn)行過放療的患者;3.有分化型甲狀腺癌(DTC)、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征(如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等)的既往史或家族史(有血緣關(guān)系);4.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm,且結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速,半年內(nèi)增長(zhǎng)到1cm以上;5.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm,伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難,并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等);6.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm,伴頸部淋巴結(jié)腫大;7.降鈣素高于正常范圍者。凡有上述情況之一者,均系高危甲狀腺癌對(duì)象。篩查建議1.甲狀腺篩查要同時(shí)進(jìn)行功能檢查和形態(tài)檢查。2.一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測(cè)或常規(guī)篩查的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。臨床頸部體檢:20-29歲每2~3年1次,30歲以后每年1次。頸部超聲檢查:30歲后每年1次(包括甲狀腺、頸部、鎖骨上)。3.甲狀腺癌高危人群頸部超聲(包括甲狀腺、頸部、鎖骨上)檢查,每年一次。4.女性孕前和哺乳期結(jié)束時(shí),建議分別進(jìn)行一次頸部超聲檢查。預(yù)防建議1.避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史;2.健康生活,合理飲食,增加運(yùn)動(dòng);3.合理疏導(dǎo)情緒不良。九、淋巴瘤高危對(duì)象1.放射線照射史或放射性塵埃接觸史者;2.感染及慢性炎癥患者;3.免疫功能低下,有自身免疫性疾病或器官移植史者。篩查建議1.一般人群臨床體檢,每2~3年1次。2.高危人群臨床體檢,每年1次。3.上述臨床體檢包括以下項(xiàng)目:①外科體檢:淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診;②B超檢查:淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié);③血常規(guī)。預(yù)防建議1.避免放射線照射和放射性塵埃接觸;2.健康生活,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等體育鍛煉;3.積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥;4.合理疏導(dǎo)情緒不良。十、食管癌高危對(duì)象年齡>40歲,并符合下列任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者:1.來自我國食管癌高發(fā)區(qū);2.有上消化道癥狀,如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀;3.有食管癌家族史;4.患有食管癌前疾病或癌前病變;5.具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等。篩查建議食管癌高危人群普通內(nèi)鏡檢查,每2年一次;內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生,每年1次內(nèi)鏡檢查;內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生,每半年1次內(nèi)鏡檢查。預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙;2.少量飲酒或不飲酒;3.合理飲食,多食用新鮮水果蔬菜;4.增強(qiáng)運(yùn)動(dòng),保持健康體重。十一、皮膚癌高危對(duì)象具備下述高危因素者,均系皮膚癌高危對(duì)象:1.經(jīng)常暴曬與紫外線照射;2.長(zhǎng)期接觸化學(xué)性物質(zhì),如瀝青、焦油衍化物;3.患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕,瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等;4.曾患有皮膚癌;5.持續(xù)增大或近期生長(zhǎng)明顯的胎記;6.足底、掌心等易接觸摩擦部位長(zhǎng)痣。篩查建議臨床體檢,每年一次。有高危因素者,由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行皮膚檢查,包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域,記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化,必要時(shí)進(jìn)行活檢。預(yù)防建議1.定期皮膚自查(以尺比對(duì),拍照備用);2.戶外做好物理或化學(xué)防曬,避免暴曬;3.足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破;4.合理飲食,忌辛辣、刺激性食物。十二、胰腺癌高危對(duì)象40歲以上,伴有下述任意1項(xiàng)者(第6項(xiàng)因素會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn),但一般不做篩查):1.有胰腺癌家族史、糖尿病史;2.有長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史;3.無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛,出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀;4.慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者,尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎;主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤,實(shí)性假乳頭狀瘤患者,有血清CA19-9升高者;5.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者;6.有幽門螺桿菌(HP)陽性、口腔牙周炎史者。篩查建議1.上述對(duì)象以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進(jìn)行篩查,B超也能提供相應(yīng)的幫助;2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。預(yù)防建議1.戒煙、控酒;2.提倡清淡、易消化、低脂肪飲食;3.多食禽類、魚蝦類食物,提倡食用“十”字花科蔬菜,如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等;4.提倡戶外有氧活動(dòng);5.為防止良性病變惡化,有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。十三、膽囊癌高危對(duì)象1.慢性結(jié)石性膽囊炎患者(結(jié)石越大風(fēng)險(xiǎn)越高);2.長(zhǎng)有膽囊息肉(直徑超過1厘米,特別是單發(fā)、寬蒂息肉)者;3.瓷化膽囊或膽囊萎縮者;4.膽胰管匯合異常或先天性膽管囊腫患者;5.膽囊腺肌癥患者;6.慢性傷寒感染人群;7.原發(fā)性硬化性膽管炎人群;8.炎癥性腸病人群;9.合并糖尿病人群。篩查建議1.高危人群:建議每6個(gè)月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查;2.一般人群:建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查,尤其是女性。預(yù)防建議1.超過1厘米的膽囊息肉、超過1厘米的膽囊腺肌病患者,建議限期行膽囊切除術(shù);有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者,建議盡早行膽囊切除術(shù)。2.按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。十四、腦部腫瘤高危對(duì)象腦部腫瘤的十大早期信號(hào):1.頭痛,常常清晨發(fā)作,較劇烈,起床輕度活動(dòng)后逐漸緩解或消失;2.噴射狀嘔吐;3.視力模糊,視覺障礙;4.精神異常,常常有興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn);5.單側(cè)肢體感覺異常,痛覺、溫覺、震動(dòng)覺減退或消失;6.幻嗅;7.偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài);8.耳鳴、耳聾,多在打電話時(shí),一耳聽到,另一耳聽不到;9.巨人癥;10.幼兒發(fā)育停止。篩查建議重視腦部腫瘤的十大早期信號(hào),需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室(眼科,耳鼻咽喉科,神經(jīng)外科等)進(jìn)一步檢查。預(yù)防建議1.健康生活,避免熬夜;2.增加戶外鍛煉和運(yùn)動(dòng),保持合理體重;3.合理飲食。本文部分來源網(wǎng)絡(luò),并適度修改。2020年02月18日
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)是一種少見的胰腺囊性腫瘤。IPMN起源于胰腺導(dǎo)管上皮,呈乳頭狀生長(zhǎng),分泌過多的黏液,引起主胰管和(或)分支胰管進(jìn)行性擴(kuò)張或囊變,是一種潛在惡性的腫瘤,即不是惡性腫瘤,不是老百姓常說的胰腺癌,但有可能惡變,有可能發(fā)展為胰腺導(dǎo)管腺癌。IPMN好發(fā)于老年人,最多見于60~70歲,多見于男性,男女之比約2:1。臨床癥狀和體征取決于導(dǎo)管擴(kuò)張的程度和產(chǎn)生黏液的量??杀憩F(xiàn)為上腹部疼痛、乏力,也可因胰液流出受阻產(chǎn)生慢性胰腺炎甚至急性發(fā)作,或粘液阻塞乳頭引起梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)。胰腺腫瘤根據(jù)腫瘤的部位不同,可以采用不同手術(shù)方式。位于胰頭的腫瘤(以腸系膜上靜脈為界,腸系膜上靜脈以右為胰頭,以左為胰體),可以采用胰十二指腸切除、或保留十二指腸的胰頭切除。位于胰尾的腫瘤(以腸系膜下靜脈為界,腸系膜下靜脈以右為胰體,以左為胰尾),可以采取胰尾切除,根據(jù)情況決定聯(lián)合脾臟胰體尾切除、或者保留脾臟的胰體尾切除。而胰體(胰腺中段)腫瘤可以胰中段切除,根據(jù)情況胰腺端端吻合,或胰腺遠(yuǎn)端與胃腸道吻合。下面結(jié)合一例胰體導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤的病例,和大家聊一聊胰體腫瘤中段切除手術(shù)。秦XX,男性,70歲,主因:“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫2月余”入院?;颊?月前體檢發(fā)現(xiàn)CA-199升高,遂于我院行腹部MRI,發(fā)現(xiàn):1、胰體囊狀病變,不除外IPMN可能;2、肝多發(fā)小囊腫;3、膽囊腺肌癥可能;膽囊小結(jié)石;4、雙腎多發(fā)囊腫,左腎和總部后唇復(fù)雜囊腫。患者無腹痛、腹脹,無射性痛,不伴寒顫、發(fā)熱、黃疸,無腹瀉、惡心、嘔吐、消瘦、頭暈、多汗等。為進(jìn)一步診治入院?;颊咦曰疾∫詠恚駹顟B(tài)良好,體力情況良好,食欲食量良好,睡眠情況良好,體重?zé)o明顯變化,二便無殊,體重?zé)o明顯變化。查體:體溫:36.0℃,脈搏:80次/分,呼吸:18次/分,血壓:120/80mmHg。腹部平坦,無胃腸型,無蠕動(dòng)波,腹式呼吸存在,無腹壁靜脈曲張,腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,Murphy sign (-),膽囊未觸及,肝脾肋下未觸及,腹膜刺激征 (-),腹部未觸及包塊,腹部叩診鼓音,移動(dòng)性濁音 (-),肝區(qū)叩擊痛 (-),腸鳴音正常,4次/分。輔助檢查:2018-12-03 胰腺M(fèi)RI平掃:1、胰體囊狀病變,不除外IPMN可能;2、肝多發(fā)小囊腫;3、膽囊腺肌癥可能;膽囊小結(jié)石;4、雙腎多發(fā)囊腫,左腎和總部后唇復(fù)雜囊腫。 患者胰腺M(fèi)RI平掃提示胰體囊狀病變,不除外IPMN可能,同時(shí)CA-199輕度升高,高度懷疑胰體部導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤,我們決定為其實(shí)施微創(chuàng)腹腔鏡胰體切除,胰腺端端吻合術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利,術(shù)后第九天順利出院。IPMN根據(jù)起源不同,將IPMN分為主胰管型、分支型、混合型,分支型多見于胰頭及鉤突部,主胰管型多見于胰體和胰尾者,表現(xiàn)為主胰管增寬。混合型表現(xiàn)為胰腺鉤突分支胰管擴(kuò)張合并主胰管擴(kuò)張。CT和MRI(包括MRCP)表現(xiàn)為主胰管中度至明顯擴(kuò)張,十二指腸乳頭可增大并突入腸腔內(nèi),胰管壁上的乳頭突起由于較小且扁平不易顯示。分支胰管型好發(fā)于胰腺鉤突, CT和MRI主要表現(xiàn)為分葉狀或葡萄串樣囊性病變,由較小囊性病變聚合而成,且有交通,也可融合而呈單一大囊樣腫塊,>10 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)、主胰管擴(kuò)張>10mm、彌漫性或多中心起源、壁內(nèi)鈣化及糖尿病臨床癥狀,應(yīng)高度警惕,提示為惡性IPMN。IPMN應(yīng)與其他胰腺囊性病變鑒別。IPMN可引起胰腺炎表現(xiàn),使其與慢性胰腺炎導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張和假囊腫形成鑒別有一定困難,若出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)、乳頭狀突入十二指腸腔、囊腫與胰管相通有助于IPMN的診斷,而慢性胰腺炎引起的胰管擴(kuò)張呈串珠狀,并可見粗大鈣化,這在IPMN罕見。胰腺導(dǎo)管癌壞死囊變后雖也可表現(xiàn)為囊性腫瘤,但其周圍仍可見實(shí)性成分,加之極易侵犯胰周主要血管及嗜神經(jīng)生長(zhǎng)等特性與IPMN明顯不同,易于鑒別。黏液性囊性腫瘤囊內(nèi)也可見壁結(jié)節(jié)及分隔,但其多位于體尾部,中年女性好發(fā),多為單一大囊或幾個(gè)大囊組成圓形或卵圓形腫塊,不伴主胰管擴(kuò)張。IPMN好發(fā)于老年男性,多位于胰腺鉤突,主胰管不同程度擴(kuò)張,二者鑒別不難。漿液性囊腺瘤雖也可呈多發(fā)微囊樣表現(xiàn),但其發(fā)病年齡輕且中心可見星狀纖維瘢痕及日光放射狀鈣化,可與IPMN鑒別。對(duì)于IPMN可以根據(jù)以下7點(diǎn)辨別良惡性:1.胰體尾的主胰管型IPMN大多為惡性,而胰頭鉤突分支胰管型相對(duì)惡性率較低;2.病變的大?。焊鶕?jù)IPMN大小鑒別良惡性還沒有統(tǒng)一的意見,一般認(rèn)為IPMN病灶>3cm為判斷標(biāo)準(zhǔn)。但是小病灶也不能完全排除惡性的可能。3.主胰管的寬度:惡性IPMN通常合并主胰管顯著擴(kuò)張(>1.0cm)4.囊內(nèi)有無合并結(jié)節(jié)或腫塊:IPMN的囊內(nèi)出現(xiàn)較大的結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)性腫塊常常提示惡性的可能,5.十二指腸乳頭的大?。篒PMN由于腫瘤分泌大量黏液,可導(dǎo)致胰管顯著擴(kuò)張,十二指腸乳頭部擴(kuò)大、突出。6.病變內(nèi)囊的數(shù)目:胰腺內(nèi)直徑<3 cm的單囊性病變97%為良性,而多房或者囊內(nèi)有隔膜者約20%為交界性或者原位惡性腫瘤。7.淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。這一征象是提示病灶為惡性較為有力的證據(jù)。對(duì)于單發(fā)于胰腺鉤突的分支型IPMN,且腫瘤直徑<2.5cm時(shí),可以隨訪觀察,但腫瘤>3.0cm及其他類型IPMN,因具有潛在惡性的特征,應(yīng)積極手術(shù)切除,其療效較胰頭癌及壺腹癌好。目前根據(jù)IPMN位置不同,可以采用不同的手術(shù)方式。位于胰頭的IPMN,可以采用胰十二指腸切除、或保留十二指腸的胰頭切除。位于胰尾的IPMN,可以采取胰尾切除,根據(jù)情況決定聯(lián)合脾臟胰體尾切除、或者保留脾臟的胰體尾切除。而胰體(胰腺中段)IPMN可以胰中段切除,根據(jù)情況胰腺端端吻合,或胰腺遠(yuǎn)端與胃腸道吻合;如果IPMN已經(jīng)累及胰體和胰尾部,這時(shí)無法保留胰尾組織,應(yīng)該行胰體尾切除,以完整切除腫瘤。目前以上手術(shù)方式都可以采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)方式,手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,是患者的最佳選擇。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間:周二上午、周五上午2020年02月05日
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰腺囊腺瘤是一種少見的胰腺外分泌腫瘤。約占胰腺腫瘤的0.6%。胰腺囊腺瘤生長(zhǎng)緩慢,一般病史較長(zhǎng),胰腺粘液性囊腺瘤可惡變?yōu)橐认倌蚁侔?。臨床往往沒有特殊表現(xiàn),往往查體時(shí)發(fā)現(xiàn),少數(shù)表現(xiàn)上腹脹痛或隱痛、上腹部包塊是胰腺囊性腫瘤的主要特征,其次有體重減輕、黃疸、消化道出血和胃腸道癥狀。當(dāng)診斷胰腺囊腺瘤,如果懷疑胰腺粘液性囊腺瘤需要手術(shù),而診斷漿液性囊腺瘤可以觀察,臨床是如何區(qū)分這兩種囊腺瘤的?下面結(jié)合一個(gè)病例,和大家聊一聊胰腺囊腺瘤。張XX,女性,64歲,主因“發(fā)現(xiàn)胰尾部囊腫3年余”入院;患者于3年半前,患者體檢行腹部超聲示,胰尾部囊性腫物,大小約2.2cm。此后患者規(guī)律復(fù)查,囊腫逐步增大。1月余前患者復(fù)查腹部超聲示,胰尾部囊腫,大小3.2*3.6cm?;颊叽舜我蛞任膊磕夷[持續(xù)增大入院?;颊咦园l(fā)病以來精神可、食欲可、睡眠可、二便如常、體重?zé)o明顯變化;查體:腹平坦,無腹壁靜脈曲張,腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,腹部無包塊。肝臟未觸及,脾臟未觸及,Murphy氏征陰性,腎臟無叩擊痛,無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常,4次/分;2019-02-13查腹部超聲示,胰尾部囊腫,大小3.2*3.6cm,內(nèi)透聲差,其內(nèi)可見2.0*1.7cm低回聲區(qū),胰管未見擴(kuò)張。在核磁共振片子上,我們發(fā)現(xiàn)囊腫位于胰尾部,沒有囊壁結(jié)節(jié)、囊壁強(qiáng)化、胰管增寬等表現(xiàn),但囊腫對(duì)于3cm,對(duì)于對(duì)于3cm的囊腫,從指南推薦,不能除外胰腺粘液性囊腺瘤,于是我們?yōu)槠溥M(jìn)行了微創(chuàng)腹腔鏡胰體尾切除,術(shù)中我們保留了脾臟。術(shù)后病理的確證實(shí)了我們的判斷,診斷為胰腺粘液性囊腺瘤,上皮伴輕度異型性增生,周圍導(dǎo)管可見低級(jí)別PanIN。熟悉胰腺疾病的讀者應(yīng)該知道,PanIN是與胰腺導(dǎo)管腺癌相關(guān)的的最常見的癌前病變是胰腺上皮內(nèi)瘤變(PanIN),以往研究表明部分胰腺導(dǎo)管腺癌來自相鄰的PanIN??梢娢覀兂晒Φ念A(yù)測(cè)到胰腺粘液性囊腺瘤有癌變的可能,并且在癌變前將腫瘤切除,提前拯救了患者,避免了癌變后在手術(shù)、化療、放療的風(fēng)險(xiǎn)。患者術(shù)后恢復(fù)順利,由于是微創(chuàng)手術(shù),術(shù)后第一天可以進(jìn)食、下地,術(shù)后第10天出院。術(shù)后隨訪10個(gè)月,復(fù)查CT腫瘤沒有復(fù)發(fā)。胰腺囊腺瘤病因尚不清楚,可能為:①由異位的消化道原始的基細(xì)胞或十二指腸畸變的腺細(xì)胞,在胚胎發(fā)育過程中侵入胰腺;②起源于胰腺腺管的腺泡細(xì)胞;③起源于胰管上皮細(xì)胞;④殘留的胎生組織。胰腺囊腺瘤病理分型為漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤。漿液性囊腺瘤為常見的囊性腫瘤。而囊腺癌則可能由黏液囊腺瘤惡變而來。絕大多數(shù)胰腺囊腺瘤沒有臨床不適,在查體過程中發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者因?yàn)楦雇椿蚋共堪鼔K就診。1.腹痛是早期出現(xiàn)的癥狀,可為隱痛、脹痛或悶脹不適。腫瘤逐漸增大可壓迫胃,十二指腸、橫結(jié)腸等,使其移位并出現(xiàn)消化道不全梗阻的癥狀,除腹痛外尚可伴有食欲減退、惡心、嘔吐、消化不良和體重下降等。2.腹部包塊是主要體征。包塊多位于上腹正中或左上腹部,小者僅能觸及,大者可占據(jù)整個(gè)腹腔,呈圓形或橢圓形,質(zhì)韌,巨大包塊觸之有囊樣感,無觸痛。少數(shù)位于胰頭部的囊性腫瘤,因囊腫壓迫膽總管而發(fā)生黃疸。當(dāng)腫瘤壓迫脾靜脈或侵及脾靜脈時(shí)可使其發(fā)生栓塞,表現(xiàn)為脾臟增大并可引起胃底和食管下段靜脈曲張,甚至發(fā)生嘔血。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)表現(xiàn):1.血清腫瘤標(biāo)記物:胰腺囊腺瘤患者血清CEA、CA19-9基本正常。2.B超:對(duì)于顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、分隔情況及贅生物時(shí)優(yōu)于CT。3.CT:在顯示胰腺囊腫的鈣化、位置、囊壁厚度及血液循環(huán)方面優(yōu)于超聲。4.MRI:黏液性囊腺瘤或囊腺癌表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則的橢圓形腫物,可見其內(nèi)部分隔,且清晰度高于CT。5.囊液分析術(shù)前或術(shù)中抽吸囊液做酶學(xué)、癌標(biāo)和細(xì)胞學(xué)檢查有鑒別診斷價(jià)值。獲取囊液的途徑有B超引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺、術(shù)中穿刺抽吸、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸、ERCP時(shí)經(jīng)十二指腸穿刺抽吸和腹腔鏡檢查并穿刺抽吸囊內(nèi)液。(1)細(xì)胞學(xué)檢查 該方法對(duì)診斷黏液性腫瘤價(jià)值較大,若囊液涂片觀察到含有糖原的黏液或黏液細(xì)胞,即診斷黏液性囊性腫瘤。(2)淀粉酶 假性囊腫淀粉酶均升高,囊性腫瘤一般不與主胰管相通,囊液淀粉酶不升高,有一定鑒別意義。但是,當(dāng)腫瘤的囊腔與胰管相通時(shí),囊液淀粉酶可升高,只有當(dāng)?shù)矸勖负艿蜁r(shí)才可能提示囊性腫瘤。故根據(jù)囊液淀粉酶鑒別假性囊腫與囊性腫瘤并不十分可靠。(3)糖類抗原 囊液中的腫瘤標(biāo)記物不同于血清中的腫瘤標(biāo)記,其特點(diǎn)是特異性明顯增高。CA15-3、CA72-4鑒別黏液性囊腺癌的價(jià)值優(yōu)于CEA,CA15-3>70U/L,診斷囊腺癌的特異性可達(dá)100%,CA72-4>70U/L,囊腺癌即能與囊腺瘤和假性囊腫相鑒別,CA72-4>150U/L時(shí),診斷囊腺癌的特異性和敏感性可達(dá)100%。(4)相對(duì)黏稠度(RV) 據(jù)報(bào)道,當(dāng)RV>1.63時(shí),診斷黏液性囊腫的敏感性為89%,特異性為100%;如果RV<1.63 強(qiáng)烈提示非黏液性囊腫。此法最大優(yōu)點(diǎn)是測(cè)定迅速,適合術(shù)中使用。6.血管造影:漿液性囊腺瘤有豐富的血管網(wǎng),因此,造影片上可表現(xiàn)為由腹腔或腸系膜血管供給的粗大的滋養(yǎng)血管、引流靜脈、均質(zhì)的腫瘤染色及偶見的動(dòng)靜脈分流。胰腺黏液性囊性腫瘤沒有特效的藥物,首選手術(shù)治療,可以有效的切除它的病灶。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫時(shí),具有以下任何特征時(shí)患者應(yīng)一步檢查,必要時(shí)考慮手術(shù):(1)繼發(fā)于囊腫的黃疸,繼發(fā)于囊腫的急性胰腺炎,伴有新發(fā)或惡化的糖尿病,血清CAl9—9顯著升高。(2)囊腫內(nèi)或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞值拇嬖?,主胰管擴(kuò)張>5 mm,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤胰管局部擴(kuò)張,囊腫的直徑≥3 cm,囊腫在監(jiān)測(cè)期快速增大(>3 mm/年)的患者惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加。(3)內(nèi)鏡超聲加細(xì)針穿刺檢查,細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高度不典型增生或胰腺癌。其實(shí)基于目前的影像檢查手段和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),無法完全準(zhǔn)確區(qū)分囊腫是胰腺粘液性囊腺瘤,還是漿液性囊腺瘤。但是我們發(fā)現(xiàn)以上這些囊腫表現(xiàn)不良的證據(jù)時(shí),就是疑似癌前病變,需要手術(shù),最終確診只能靠切除標(biāo)本后的病理檢查。這個(gè)過程中,可能會(huì)有胰腺漿液性囊腺瘤,出現(xiàn)以上情況后,采取了手術(shù)治療,其實(shí)也沒有后悔的必要,畢竟病在自己身上,切除了,病理診斷是良性的,一塊心病也解除了。此外漿液性囊腺瘤術(shù)后不必象粘液性囊腺瘤一樣頻繁復(fù)查,這也是好事。但是對(duì)于粘液性囊腺瘤患者,手術(shù)切除是他們唯一治愈的希望,是唯一在癌變前根治腫瘤的手段,這對(duì)他們將受益終身。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間:周二上午、周五上午2020年02月05日
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