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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 胰腺癌在消化系統(tǒng)腫瘤中較為常見，是目前惡性程度最高的腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年增高趨勢。中國國家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示，胰腺癌位居中國城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，居北京市和上海市人群惡性腫瘤死亡率的第5位。胰腺癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀、體征，早期診斷困難，大部分患者確診時(shí)已為晚期，治療困難，已失去了最佳治療時(shí)機(jī)，由于侵襲性高，患者預(yù)后較差。目前胰腺癌平均生存時(shí)間約6-9個(gè)月，總體5年生存率不足10%。手術(shù)切除仍是胰腺癌主要治療手段，但大部分患者因腫瘤侵犯局部重要血管或轉(zhuǎn)移而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，僅不足20%患者可進(jìn)行手術(shù)切除。胰腺作為一個(gè)重要的兼具內(nèi)分泌和外分泌功能的器官，由于發(fā)生惡性轉(zhuǎn)變時(shí)具有高神經(jīng)侵襲能力、致密的胰腺間質(zhì)和乏血管特點(diǎn)、免疫抑制微環(huán)境、影響消化乃至全身功能的胰腺臟器損傷等惡性特點(diǎn)，即使接受了手術(shù)治療的早期、交界性或局部進(jìn)展期胰腺癌患者，其5年生存率也僅有15%~20%。導(dǎo)致胰腺癌的主要原因有哪些？胰腺癌青睞哪些人群？胰腺癌的發(fā)病原因尚不明確，但同多數(shù)腫瘤一樣，是環(huán)境因素與遺傳因素共同作用的結(jié)果，比如：吸煙、慢性胰腺炎、糖尿病、長期接觸某些化學(xué)物質(zhì)、遺傳因素等。最應(yīng)值得注意的是吸煙，它是一種最能復(fù)制的環(huán)境危險(xiǎn)因素，許多研究顯示，吸煙的量多、時(shí)間長與胰腺癌的發(fā)病率有密切關(guān)系，吸煙者的發(fā)病率是不吸煙者的3倍。有過慢性胰腺炎病史的人群患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。糖尿病與胰腺癌的關(guān)系甚為復(fù)雜，當(dāng)胰腺癌病例確定診斷時(shí)，已有 80% 患者證實(shí)已有糖尿病或糖耐量受損，但這種糖尿病常為最近發(fā)病，并可在切除腫瘤后好轉(zhuǎn)。再有一些長期暴露于氯化物、甲醛、殺蟲劑以及有機(jī)氯等致癌物質(zhì)中的人，其患胰腺癌幾率也會(huì)增加。另外還有高脂飲食、體重指數(shù)超標(biāo)、過量飲酒等也是胰腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在諸多致病危險(xiǎn)因素中，無疑的是遺傳性因素最為主要，約有10%的胰腺癌與家族聚集傾向有密切關(guān)系，說明有其基因易感性 。對(duì)于現(xiàn)代人來說，熬夜已逐漸成為一種常態(tài)，但熬夜是一件百害而無一利的事情，不管你是因?yàn)楣ぷ鬟€是因?yàn)榉潘?，都?huì)對(duì)身體造成一定的影響。身體的日常循環(huán)和代謝也都是有一定周期的，但是如果到了某種階段，并沒有因此而得到放松和休息，就會(huì)加重身體的負(fù)擔(dān)，或許有突發(fā)性的狀況出現(xiàn)。熬夜的人比睡眠正常的人更容易患上癌癥。以胰腺癌為例，經(jīng)常熬夜的人發(fā)病率要比一般人高出數(shù)倍。綜上所述，胰腺癌更青睞于有慢性胰腺炎的人、初發(fā)的糖尿病患者、長期吸煙飲酒及生活不規(guī)律的人、有家族史的人，而且男性多于女性，老年人更容易患病。因此建議這些高危人群要重視預(yù)防，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并要定期體檢，抽血化驗(yàn)、做B超或CT檢查，力求做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。預(yù)防胰腺癌，身體出現(xiàn)哪些異常信號(hào)是需要特別關(guān)注的？1、上腹疼痛、不適：是最常見的首發(fā)癥狀。早期因腫塊壓迫胰管，使胰管不同程度的梗阻、擴(kuò)張、扭曲及壓力增高，出現(xiàn)上腹不適，或隱痛、鈍痛、脹痛。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，向腰背部放射，致不能平臥，常呈卷曲坐位，嚴(yán)重影響睡眠和飲食；2、黃疸：是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，多數(shù)是由于胰頭癌壓迫或浸潤膽總管所致，呈進(jìn)行性加重。多數(shù)病人出現(xiàn)黃疸時(shí)已屬中晚期?？砂槠つw瘙癢，久之可有出血傾向。小便深黃，大便陶土色。肝大，部分病人可觸及腫大的膽囊；3、消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血；4、消瘦和乏力：部分病人因飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等造成消瘦、乏力、體重下降，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)；5、其他癥狀：少數(shù)病人有輕度糖尿病表現(xiàn)。部分病人表現(xiàn)有抑郁、焦慮、性格狂躁等精神障礙，其中以抑郁最為常見。晚期偶可捫及上腹腫塊，質(zhì)硬，固定，腹水征陽性。少數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和指腸指診捫及盆腔轉(zhuǎn)移。甚至部分病人出現(xiàn)無結(jié)石性膽道感染。胰腺癌引發(fā)的疼痛和胃痛有什么不一樣？1、 胰腺癌疼痛：任何時(shí)期的胰腺癌患者都有可能有疼痛癥狀，以中晚期多見。由于其疼痛產(chǎn)生的機(jī)理主要是癌腫生長侵犯內(nèi)臟神經(jīng)在內(nèi)的腹腔神經(jīng)叢及腹膜后神經(jīng)叢，從而造成了疼痛，以及癌瘤本身破潰，造成周圍組織的壞死或炎癥和腫瘤細(xì)胞生長過程中產(chǎn)生的一些化學(xué)致痛物質(zhì)等。其引起的疼痛主要是內(nèi)部臟器疼痛，患者對(duì)具體疼痛部位無明確，主要集中于中上腹或者左側(cè)季肋區(qū)，胰頭癌多在右上腹，呈持續(xù)性隱痛、鈍痛，疼痛可向腰背部、肩部放射，仰臥位時(shí)疼痛加重，坐位、立位、前傾位、屈曲位時(shí)疼痛減輕，無明顯的緩解因素，無節(jié)律性。此外，胰腺癌疼痛常伴皮膚、眼睛黃染、尿色深、大便陶土色、皮膚瘙癢等；2、 胃痛：胃痛主要是胃酸、胃蛋白酶對(duì)胃黏膜神經(jīng)的刺激、胃潰瘍及其周圍組織的炎癥病變或者胃局部肌張力增高痙攣所致。疼痛部位靠上腹部正中間，即劍突下，具有周期節(jié)律性，可與季節(jié)、天氣變化、情緒變化等有關(guān)，病史可達(dá)幾年、幾十年，呈隱痛、燒灼痛，常伴惡心嘔吐、反酸噯氣或者腹瀉等等腸胃不適癥狀，對(duì)于這種疼痛較輕，可以忍受，服用抑酸、堿性胃藥、解痙藥可以緩解。部分胃痛患者往往于進(jìn)食有關(guān)，多在餐后半小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)1—2小時(shí)，逐漸好轉(zhuǎn)，再次進(jìn)餐后天天重復(fù)出現(xiàn)，如此反復(fù)循環(huán)；另有甚者，胃痛伴有嘔血、黑便。需要說明的是胃痛穿孔病人，可出現(xiàn)突發(fā)上腹部劇痛，呈“刀割樣”疼痛，腹痛迅速波及全腹部，面色蒼白、出冷汗，表情痛苦，取屈曲位，不敢移動(dòng)，腹部呈“板狀腹”樣。家族里有親人患過胰腺癌，是不是意味患這個(gè)疾病的風(fēng)險(xiǎn)性就會(huì)高出許多？大多數(shù)的胰腺癌患者沒有相關(guān)的家族史，但是大約5%-10%的患者是有遺傳相關(guān)性的。每有一名直系親屬，比如父母和兄弟姐妹，發(fā)生了胰腺癌，那么胰腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)會(huì)增加2-3倍。還有一些研究顯示出更高的風(fēng)險(xiǎn)。那么胰腺癌主要與那些因素相關(guān)呢，在很大程度上來說，胰腺癌與我們的生活方式息息相關(guān)。抽煙、酗酒、肥胖與不健康飲食等密切相關(guān)。此外，有研究表明，多種疾病與胰腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，并隨著病程的進(jìn)展發(fā)展為胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。我們將一類能使患者一生中發(fā)生胰腺癌的概率大于5%或較常人增加5倍的疾病歸類為胰腺癌相關(guān)疾病，包括胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）、胰腺上皮內(nèi)瘤變（PanIN）、胰腺黏液性囊腺瘤（MCN）、糖尿病、慢性胰腺炎等。胰腺癌的早期臨床表現(xiàn)可以是糖尿病或慢性胰腺炎，所以對(duì)于發(fā)現(xiàn)這兩種疾病的患者，一定要注意密切追蹤、隨訪。胰腺癌相關(guān)疾病患者的篩查年齡目前尚存在爭議，大多數(shù)人認(rèn)為在50歲開始。對(duì)于家族性胰腺炎患者由于發(fā)病較早，建議在40歲時(shí)開始篩查。對(duì)于這類人群的篩查，推薦檢查手段依次為EUS、MRI/MRCP、CT、腹部超聲、ERCP，必要時(shí)可結(jié)合胰液分析或者細(xì)針穿刺檢查。研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)高危人群胰腺病變表現(xiàn)為囊性病變。目前對(duì)于無癥狀的囊性腫瘤患者建議首選 MRI 作為隨訪手段，對(duì)于直徑小于3cm無癥狀、無胰管改變、無實(shí)性成分的囊性腫瘤患者可1年后復(fù)查，若仍無變化則以后可每2年隨訪1次，若隨訪5年后該囊性腫瘤仍無變化可終止隨訪。所以對(duì)于有家族史的朋友，我們也不要過分擔(dān)憂，我們可以通過改善生活方式，定期體檢篩查，做到早期預(yù)防，防患于未然。胰腺癌特別難治，發(fā)現(xiàn)即是中晚期，有惡性程度高、死亡率高的特點(diǎn)，如果不幸患上了胰腺癌到底治還是不治呢？近年來，胰腺癌的發(fā)病率和臨床檢出率呈逐年增長趨勢，其已成為危害人民健康的惡性腫瘤之一。其發(fā)病隱匿，進(jìn)展快且治療效果不佳，預(yù)后極差，素有“癌中之王”的稱號(hào)。目前胰腺癌居常見癌癥死因的第4位，居消化道癌癥死因的第2位，僅次于大腸癌，5年生存率＜10%（1～3%）。據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，到2030年，胰腺癌將成為美國第２大癌癥死亡原因，僅次于肺癌。中國國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示：在大城市居民中，胰腺癌的發(fā)病率已上升至第7位，病死率上升至第5位。目前，手術(shù)切除仍然是唯一可能治愈胰腺癌的方式，其主要針對(duì)胰腺癌早期行胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPD）、全胰切除術(shù)、胰體尾根治術(shù)等。在過去40年，雖然胰腺癌開放或微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)和安全性有了長足的進(jìn)步，但大部分患者發(fā)現(xiàn)即是中晚期，總體手術(shù)切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率或轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后改善甚微。自2011年起，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN) 指南明確指出：胰腺癌的最優(yōu)化診斷與治療方案需在大型醫(yī)療中心由MDT (Multiple Disciplinary Team，多學(xué)科團(tuán)隊(duì))指導(dǎo)下共同制訂,MDT實(shí)施過程由多個(gè)學(xué)科專家共同分析患者的臨床癥狀、體征、影像、病理、分子檢測等資料，對(duì)患者的體能狀態(tài)、疾病診斷、分期、侵犯范圍、發(fā)展趨向和預(yù)后做出全面的評(píng)估，并根據(jù)國內(nèi)外治療規(guī)范、指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有的治療手段，制定科學(xué)、合理的診療計(jì)劃。外科醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)知由“局部”向 “系統(tǒng)”轉(zhuǎn)變，治療策略也由“單純依靠外科手術(shù)”向“MDT 聯(lián)合診斷與治療模式下的綜合治療”轉(zhuǎn)變。因此，姑息性手術(shù)、化療、放療、介入、免疫、分子靶向、疼痛、營養(yǎng)支持等多種方法應(yīng)用于胰腺癌治療，尤其是以FOFLRINOX方案或Alb結(jié)合型紫杉醇+吉西他濱聯(lián)合化療方案的出現(xiàn)，給中晚期胰腺癌的治療帶來了一絲曙光。MDT背景下胰腺癌的綜合治療堅(jiān)持以療效為導(dǎo)向，提倡“多學(xué)科、多模式、多手段”聯(lián)合，應(yīng)用范圍日益拓展，將更多高質(zhì)量的證據(jù)帶領(lǐng)胰腺癌進(jìn)入精準(zhǔn)化、個(gè)體化及規(guī)范化的診斷與治療時(shí)代，其價(jià)值亦得到越來越多臨床醫(yī)師的重視與肯定，給患者帶來了獲得生存與提高生活質(zhì)量的希望。由于胰腺癌起病隱匿、進(jìn)展迅速，絕大部分患者診斷時(shí)已屬中晚期，目前綜合治療提倡多學(xué)科聯(lián)合診斷與治療并更加關(guān)注胰腺癌生物學(xué)因素，旨在推動(dòng)胰腺癌的精準(zhǔn)治療，優(yōu)化遠(yuǎn)期生存結(jié)局。新輔助治療理念逐漸引入到胰腺癌的綜合治療，NCCN指南推薦改良FOLFIRINOX方案作為體能狀況較好患者的首選新輔助化療方案，且建議對(duì)于行誘導(dǎo)化療的LAPC（locally advanced pancreatic cancer，局部進(jìn)展期胰腺癌）患者，在評(píng)估未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，可序貫行同期化放療或立體定向放射治療，其療效和安全性在中國人群中也得到證實(shí)。已在開展Alb結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱序貫改良FOLFIRINOX方案新輔助治療RPC(metastatic pancreatic cancer,合并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)旨在強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合,將全身化療作用發(fā)揮到極致，為進(jìn)一步手術(shù)治療創(chuàng)造有利條件。胰腺癌新型治療也初見成效，免疫治療目前已在血液系統(tǒng)腫瘤、惡性黑色素瘤等領(lǐng)域研究中表現(xiàn)出顯著的抗腫瘤療效，但針對(duì)其他實(shí)體瘤．尤其是胰腺癌的治療卻處困境,體外實(shí)驗(yàn)已證實(shí)：在立體定向放射治療激活小鼠免疫應(yīng)答的同時(shí),聯(lián)合使用IL.12免疫治療可以有效抑制原位種植瘤的生長，但最終用于胰腺癌治療的有效性還在進(jìn)一步研究中。NCCN指南中提出，胰腺癌尤其存在腫瘤家族史的患者均推薦行基因檢測，一方面，通過特定基因組成的分析獲得靶向治療的指導(dǎo)，另外可研究特定的突變是否對(duì)某些化療藥物敏。液體活組織檢查是一類新興且熱門的精準(zhǔn)檢測技術(shù)，主要包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞及循環(huán)腫瘤基因檢測。胰腺癌患者外周血中循環(huán)腫瘤細(xì)胞及其基因豐度的變化與胰腺癌患者化療后反應(yīng)存在關(guān)聯(lián)，并對(duì)評(píng)價(jià)治療效果和實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療提供強(qiáng)有力的參考。根據(jù)腫瘤的基因分型、分子分型及腫瘤微環(huán)境特征對(duì)胰腺癌患者選擇個(gè)體化的聯(lián)合治療方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療將是我們未來努力的方向。2020年04月16日
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 說起胰腺癌，大家就會(huì)想起許多名人死于該疾病。確實(shí)，在消化道惡性腫瘤中，胰腺癌的惡性程度高，死亡率高，但是由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)器械的更新、更多有效的藥物應(yīng)用于臨床、個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療模式、多學(xué)科綜合診治（MDT）的大規(guī)模開展，近來已使胰腺癌5年生存率較以前有了明顯改善。今天就讓我們一起來初步窺探這個(gè)所謂“癌中之王”的面貌。胰腺癌屬于胰腺惡性腫瘤中的一類，胰腺惡性腫瘤范圍太寬泛，這里不再展開。胰腺癌也有“廣義”和“狹義”的微小區(qū)別。根據(jù)胰腺癌的組織來源，以來自導(dǎo)管立方上皮細(xì)胞的導(dǎo)管腺癌（PDAC）最多見，約占90%，其次為來自腺泡的腺泡細(xì)胞癌，粘液性囊腺癌，其余少見類型包括：多形性癌、腺鱗癌、膠樣癌、纖毛細(xì)胞癌、印戒細(xì)胞癌、肝樣腺癌等，那么廣義的胰腺癌就包括所有的胰腺癌類型，而我們臨床上發(fā)表論文中指的胰腺癌，往往是狹義的胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）。胰腺癌發(fā)病率中，男性高于女性，40歲之前發(fā)病率較低，45歲之后，發(fā)病率明顯升高。目前對(duì)于胰腺癌的病因，我們了解仍不充分，現(xiàn)已識(shí)別出一些危險(xiǎn)因素，例如：長期吸煙、肥胖、伴發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎、過度飲酒、腌制食物等，有5-10%的胰腺癌是遺傳性的，如果父母、兄弟姐妹或子女患有胰腺癌，那么患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加，CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因可能與家族性胰腺癌發(fā)病密切相關(guān)。許多遺傳性疾病會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)，包括Lynch綜合征、Peutz-Jeghers綜合征、家族性不典型多發(fā)黑色素瘤綜合征、遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征、Li-Fraumen綜合征、家族性腺瘤性息肉增生等。值得注意的是，上述的危險(xiǎn)因素，大多數(shù)與胰腺癌的關(guān)聯(lián)較弱，而且許多胰腺癌患者也沒有發(fā)現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素中的任何一個(gè)。胰腺癌早期可以沒有癥狀，在腫瘤進(jìn)展過程中，可出現(xiàn)消化道癥狀，包括上腹部不適、隱痛、鈍痛、脹痛、不喜油膩、高蛋白食物、消瘦、乏力等，但這些癥狀極易與胃、腸、膽道、肝臟疾病的癥狀相混，無特異性。若有腫瘤出血，根據(jù)出血量，可出現(xiàn)黑便、便血、嘔血等不同表現(xiàn)，但相對(duì)少見。（PS：作為本人來說，我不想寫一堆毫無特異性的癥狀，但是不寫又不行，大家看了也不要對(duì)號(hào)入座，這些癥狀，特異性實(shí)在太差，如果看了這些癥狀，就臆想自己得了胰腺癌，成天擔(dān)驚受怕，那就有違我寫這篇文章的本意）。下面我將介紹一些臨床上與胰腺癌關(guān)聯(lián)更多一些的癥狀（PS：只是建議如果有以下癥狀，要去醫(yī)院檢查一下，也請不要對(duì)號(hào)入座），1 黃疸，胰頭癌累及膽道，將出現(xiàn)梗阻性黃疸，表現(xiàn)臉黃，尿黃，渾身瘙癢（不要問怎么和肝炎鑒別，去醫(yī)院，醫(yī)生自然會(huì)做出鑒別診斷）；2 突發(fā)糖尿病，或原本控制得好好的血糖，忽然間控制不佳，原因是因?yàn)橐认侔┯绊懥艘认賰?nèi)分泌功能；3 腰背痛，這個(gè)癥狀容易與腰肌勞損，腎臟疾病相混淆；4 十二指腸梗阻，表現(xiàn)為嘔吐宿食、上腹脹、脫水等。當(dāng)腫瘤擴(kuò)散，可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臟器的轉(zhuǎn)移癥狀以及包括腹水、惡液質(zhì)、麻痹性腸梗阻等等。診斷胰腺癌，臨床上最實(shí)用的是腹部增強(qiáng)CT及腹部增強(qiáng)MRI，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能互相替代。這兩項(xiàng)檢查，也會(huì)為后期胰腺癌治療提供很多臨床有用的信息。彩超的價(jià)值在于便宜、方便，但是診斷胰腺癌，尤其是比較小的胰腺癌，彩超并不非常敏感，可能會(huì)漏診，需要注意。PET-CT對(duì)于腫瘤分期以及良惡性疾病的鑒別診斷，有非常大的價(jià)值，缺點(diǎn)是昂貴，而且自費(fèi)。超聲內(nèi)鏡以及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的胰腺腫瘤穿刺活檢，近年來已經(jīng)應(yīng)用于臨床，診斷準(zhǔn)確率高，而且可以取到活組織病理，通過病理診斷直接確診，缺點(diǎn)是有創(chuàng)檢查，很難在臨床大規(guī)模開展普查。血清學(xué)檢查中，CA19-9是非常實(shí)用的指標(biāo)，但是由于炎癥、黃疸等，可以導(dǎo)致CA19-9升高，而且也有10%左右的胰腺癌，CA19-9是正常范圍的，這就導(dǎo)致很難通過CA19-9直接診斷是否為胰腺癌，臨床更多的是用這個(gè)指標(biāo)輔助診斷。在治療上，醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤所在部位、周圍血管侵犯情況（可切除性評(píng)估）、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者個(gè)人身體情況、基因突變情況來綜合制定治療方案。現(xiàn)在由于多學(xué)科綜合診治（MDT）的大規(guī)模開展，個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療的理念深入人心，胰腺癌的治療往往不是一個(gè)醫(yī)生或者一個(gè)科室在戰(zhàn)斗。最后，我提一下新輔助治療。NCCN指南中提倡對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行新輔助治療，簡單來說，就是對(duì)于可切除的或者可能可切除的胰腺癌，在手術(shù)前先進(jìn)行幾個(gè)周期的化療或化放療，對(duì)于這一治療模式，國人接受度并不高，所以很多時(shí)候這個(gè)治療策略只能成為一個(gè)備選方案。這里，我只簡單說一句：醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，而新輔助治療是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上提出的治療方案，可行。2020年04月05日4050
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、胰腺癌 胰腺癌被稱為萬癌之王，它在發(fā)生后的擴(kuò)散速度是非常快的，它的平均生存期大約是在半年左右，也就是說就算在早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌治療痊愈的幾率也比較低，因?yàn)樗臄U(kuò)散轉(zhuǎn)移速度非?？欤委煹乃俣冗_(dá)不到擴(kuò)散的速度。 二、直腸癌 直腸癌也是一種惡性腫瘤，大多數(shù)人在發(fā)現(xiàn)自己患上直腸癌時(shí)已經(jīng)進(jìn)入晚期，直腸癌在發(fā)生后的轉(zhuǎn)移速度也是非常快，從發(fā)病到死亡大約在幾個(gè)約的時(shí)間內(nèi)，所以很多患者在發(fā)生癥狀并且發(fā)現(xiàn)自己患上直腸癌時(shí)大多已經(jīng)進(jìn)入不可救治的階段。 三、肺癌 肺癌是目前比較常見的癌癥，它在發(fā)生后也會(huì)有一定的擴(kuò)散速度，但相比其他的擴(kuò)散速度會(huì)比較慢一些，但要知道只有在得到控制的情況下，癌細(xì)胞才不會(huì)擴(kuò)散，如果沒有治療它的擴(kuò)散速度也是比較快。 總的來講，不管是哪種癌癥，在發(fā)生后如果沒有及時(shí)治療都會(huì)發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移危害性命，所以要讓自己格外清楚并且在平時(shí)多加注意，如果自己存在一些癌癥的高危因素時(shí)要對(duì)癌癥的早期癥狀有所了解，才能在發(fā)生時(shí)及時(shí)察覺。2020年03月24日20711
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姜翀弋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 IPMN是胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的英文縮寫（Intraductal papillary mucinous tumors，IPMN）。它是目前胰腺腫瘤中發(fā)病率越來越高的一種疾病。它的特點(diǎn)是起源于胰腺導(dǎo)管上皮，呈乳頭狀增生，可分泌大量黏液，也因此得名?？床欢?？沒關(guān)系，下面敲黑板，劃重點(diǎn)。這個(gè)毛病常見于中老年人，男性比較多。一開始往往是因?yàn)榉磸?fù)發(fā)作胰腺炎或體檢發(fā)現(xiàn)胰腺有囊性占位而發(fā)現(xiàn)的。那得了這個(gè)毛病到底要不要緊？ 這個(gè)病變中可以有不同程度的細(xì)胞或結(jié)構(gòu)異常，可分為良性腫瘤、交界性腫瘤和惡性腫瘤。換句話說，IPMN，就像個(gè)半拉大的孩子，龍生九子各有不同，出生時(shí)就注定不一樣，再加上成長過程中不同的家庭生長環(huán)境以及迥異的生活經(jīng)歷，造就了不一樣的人生，有壞孩子也有好孩子。 說的專業(yè)一點(diǎn)，通過影像學(xué)可以分：1、主胰管型（MD-IPMN）：排除其他梗阻原因后，主胰管節(jié)段性或彌漫性擴(kuò)張>5mm 2、分支胰管型（BD-IPMN）：囊腫>5mm，與主胰管相通，但無主胰管擴(kuò)張 3、混合型（Mixed-IPMN）：兩者兼具 針對(duì)IPMN，咱們該做哪些特殊檢查呢？1、血液檢驗(yàn)：除常規(guī)血液檢查項(xiàng)目外，腫瘤標(biāo)志物是很重要的檢查項(xiàng)目，如果發(fā)現(xiàn)CA19-9升高屬于令人擔(dān)憂的特征2、特殊檢查：（1）MRI（顯示囊壁有無結(jié)節(jié)、是否增厚、有無分割，還能看看囊腫是否與胰管相通）TIPS：福岡共識(shí)根據(jù)MRI圖像提出了“高危因素”和“令人擔(dān)憂的特征”兩個(gè)概念。高危因素:梗阻性黃疸患者胰頭囊性占位、囊壁結(jié)節(jié)大于5mm、主胰管直徑大于10mm令人擔(dān)憂的特征：≥3cm囊腫；囊壁結(jié)節(jié)＜5mm；囊壁增厚強(qiáng)化；主胰管直徑5-9mm；主胰管直徑突然增寬，遠(yuǎn)端萎縮；淋巴結(jié)腫大；CA19-9增高；囊腫增大快（5mm/2年）（2）超聲內(nèi)鏡（評(píng)估囊壁結(jié)節(jié)，同時(shí)可進(jìn)行細(xì)針穿刺取活檢）咱們啥時(shí)必須得手術(shù)呢？ 主胰管型與混合型IPMN必須要手術(shù) 分支型IPMN 手術(shù)指征要好好考量，下列情況要引起重視（1）囊腫＞3cm（2）由于分支型IPMN有轉(zhuǎn)為重度異型或惡性的風(fēng)險(xiǎn)，建議年齡＜65歲，囊腫＞2cm，也建議切除（3）囊壁結(jié)節(jié)＞5mm（4）主胰管直徑＞10mm（5）細(xì)針穿刺提示侵襲性腫瘤或重度異型（6）囊腫大引起癥狀是不是看上去很復(fù)雜！其實(shí)只要到專業(yè)醫(yī)生那里就診，自會(huì)替你制定最好的治療方案！聽說胰腺手術(shù)都是大手術(shù)，是不是幾個(gè)禮拜下不了床了？胰腺手術(shù)的確是外科最為復(fù)雜、創(chuàng)傷最大的手術(shù)。但近五六年時(shí)間，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)開始被應(yīng)用到胰腺外科手術(shù)中。而IPMN這個(gè)疾病正是所有胰腺疾病中最適合用腹腔鏡技術(shù)完成的。手術(shù)后患者一般2-3天即能下床正常活動(dòng)，一周左右即能出院。復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院胰腺肝膽中心作為國內(nèi)最早開展胰腺微創(chuàng)手術(shù)的臨床中心，積累了上海乃至華東地區(qū)最大腹腔鏡胰腺手術(shù)病例數(shù)量。團(tuán)隊(duì)胰腺手術(shù)曾獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)主辦的“外科金手指”比賽全國一等獎(jiǎng)。手術(shù)后萬事大吉啦？ 只要及時(shí)診斷及手術(shù)，大部分IPMN的預(yù)后是相當(dāng)好的。但并不意味著手術(shù)后就可以和醫(yī)生拜拜了。 IPMN術(shù)后還是存在一定的復(fù)發(fā)性。1年、5年、10年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為4%、25%、62%。不低吧！所以還是請按醫(yī)囑定期隨訪。2020年03月24日29673
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周陳杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺囊性疾?。╬ancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性（單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣）含囊腔的病變，主要包括胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性腫瘤（pancreaticcystic neoplasms，PCNs）?！敖】等巳骸钡囊认倌倚约膊〉臋z出率為2.4%~13.5%，并有隨年齡增加而升高的趨勢（體檢真的很重要），40%的70歲以上非胰腺疾病患者在進(jìn)行腹部核磁共振成像（MRI）檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺囊性疾病。 非腫瘤性囊腫僅在有癥狀表現(xiàn)時(shí)才需要進(jìn)行治療，而一些胰腺囊性腫瘤因具有惡性潛能應(yīng)予以及時(shí)切除。按照2010年WHO的分類標(biāo)準(zhǔn)，胰腺囊性疾病共涵蓋27種類型，其中90%的胰腺囊性腫瘤為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN），黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm, MCN），漿液性囊性腫瘤（serous cystic neoplasm, SCN）以及實(shí)性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapillary neoplasm, SPN）。 1.臨床表現(xiàn) 胰腺囊性病變主要以中老年女性多見，腫瘤生長緩慢，多數(shù)無癥狀，體檢意外發(fā)現(xiàn)。隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)上腹部疼痛不適、可觸及的腫塊、眼白發(fā)黃、濃茶色尿、黑便、便血、胰腺炎、脂肪瀉、新發(fā)糖尿病和體重下降等癥狀。 2.診斷手段 2.1 影像學(xué)檢查 國內(nèi)指南推薦CT或MRI檢查用于胰腺囊性疾病治療前、中、后情況的評(píng)估以及對(duì)可疑病灶的隨訪，準(zhǔn)確性在40%~95%之間。內(nèi)鏡超聲（EUS）有助于胰腺囊性疾病的可切除性及良惡性的判斷。 2.2內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、胰管鏡檢查、胰腺導(dǎo)管內(nèi)超聲（IDUS）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）、激光共聚焦纖維內(nèi)鏡（CLE）等，可根據(jù)病情需要選擇使用以協(xié)助診斷，不推薦作為常規(guī)檢查。 3.常見病種介紹 3.1 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN） IPMN是一類以胰腺導(dǎo)管內(nèi)上皮乳頭狀異常增生并產(chǎn)生大量黏液為特點(diǎn)，伴有主胰管和（或）分支胰管擴(kuò)張的胰腺囊性腫瘤。臨床上根據(jù)IPMN累及的胰管范圍分為主胰管型（main-duct IPMN，MD-IPMN）、分支胰管型（branchduct IPMN，BD-IPMN）和混合胰管型（mixed-type IPMN）。最常見的IPMN為分支胰管型，實(shí)際也是最常見的胰腺囊性腫瘤。絕大多數(shù)分支胰管型IPMN不會(huì)進(jìn)展為胰腺癌，而主胰管型IPMN的惡變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，38%~68%的主胰管型IPMN切除標(biāo)本中檢出高度不典型增生或胰腺癌。 國內(nèi)指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2015年）建議所有主胰管型IPMN均行手術(shù)治療；對(duì)于分支胰管型IPMN，直徑＜3cm者可隨訪觀察,但若存在以下惡變高危因素，應(yīng)積極手術(shù)處理：（1）腫瘤直徑＞3cm；（2）有壁結(jié)節(jié)；（3）主胰管擴(kuò)張＞10mm；（4）胰液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞；（5）出現(xiàn)相關(guān)癥狀；（6）腫瘤生長速度≥2mm/年；（7）CA19-9水平高于正常值。 2017年修訂的福岡共識(shí)（國際胰腺病協(xié)會(huì)，IAP）認(rèn)為：對(duì)于存在梗阻性黃疸、增強(qiáng)壁結(jié)節(jié)≥5mm或主胰管擴(kuò)張≥10mm等“高危因素”的分支胰管型IPMN，強(qiáng)烈建議手術(shù)治療。而對(duì)于不存在上述“高危因素”的分支胰管型IPMN，考慮到惡變風(fēng)險(xiǎn)與日俱增，推薦囊腫直徑＞2cm的年輕患者（＜65歲）同樣積極手術(shù)治療。 2018年歐洲循證指南也提出了IPMN的絕對(duì)手術(shù)指征：（1）細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌變或重度不典型增生（high-grade dysplasia，HGD）；（2）囊內(nèi)含有實(shí)性成分；（3）腫瘤相關(guān)性黃疸；（4）增強(qiáng)壁結(jié)節(jié)≥5mm；（5）主胰管擴(kuò)張≥10mm。 對(duì)于IPMN手術(shù)臨界指征，國內(nèi)外專家的意見仁者見仁、不盡相同。簡而言之，建議有林林總總，業(yè)界良心和專業(yè)最中。 3.2 黏液性囊性腫瘤（MCN） MCN主要見于中年女性，通常位于胰腺體尾部。MCN具有惡變潛能，國內(nèi)指南建議一經(jīng)確診均應(yīng)手術(shù)治療，尤其具有以下情況之一者：（1）病灶引起相關(guān)癥狀；（2）存在壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分或囊壁蛋殼樣鈣化者；（3）腫塊直徑＞3cm；（4）囊液細(xì)胞學(xué)檢查證明或提示惡性可能。歐洲循證指南認(rèn)為腫瘤直徑≥4cm應(yīng)手術(shù)治療，對(duì)于有癥狀或存在危險(xiǎn)因素（如壁結(jié)節(jié)）的MCN，無論其大小，亦建議手術(shù)治療。 3.3 漿液性囊性腫瘤（SCN） SCN占胰腺囊性病變的16%，絕大多數(shù)為無癥狀的良性病變，預(yù)后良好，常見于50歲以上女性（75%）。研究發(fā)現(xiàn)SCN惡變?yōu)闈{液性囊腺癌的風(fēng)險(xiǎn)極低（0.1%）。腫瘤直徑＞6cm或出現(xiàn)以下危險(xiǎn)因素者，應(yīng)積極行手術(shù)治療: （1）出現(xiàn)相關(guān)癥狀（如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等）；（2）腫瘤位于胰頭部；（3）無法完全排除惡變；（4）出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)如腫瘤侵犯周圍組織（血管、胰周淋巴結(jié)等）。 3.4 實(shí)性假乳頭狀腫瘤（SPN） SPN最常見于20多歲的女性（男女比例約為1:10），可發(fā)生在胰腺的任何部位。國內(nèi)外指南均推薦所有的SPN行手術(shù)治療，即使出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，仍建議積極手術(shù)治療，預(yù)后相對(duì)較好。 3.5 胰腺假性囊腫（PPs） PPs是繼發(fā)于急性、慢性胰腺炎或胰腺損傷后的并發(fā)癥。從病理學(xué)的角度，PPs為源于胰腺的，可由纖維及肉芽組織包裹形成的囊性結(jié)構(gòu)，因囊壁缺乏上皮細(xì)胞覆蓋，故稱假性囊腫。囊腫可單發(fā)或多發(fā)，可大可小，并可位于胰腺內(nèi)或胰腺外。囊腫形成時(shí)間一般在疾病發(fā)生后2周以上，囊壁成熟則需4~6周或長達(dá)3個(gè)月之久。大多PPs可無癥狀。一般認(rèn)為對(duì)于囊腫直徑＜6cm、無癥狀和無并發(fā)癥的急性PPs，可暫不手術(shù)，通過保守治療、密切隨診，約40%~50%可在6周內(nèi)自行吸收；對(duì)于囊壁已成熟、隨訪觀察不吸收或伴有癥狀的PPs需要手術(shù)治療，否則易發(fā)生囊內(nèi)出血、破裂及感染等并發(fā)癥。 4. 敲黑板、劃重點(diǎn) 無論何種類型的胰腺囊性疾病，良性或惡性、需要手術(shù)或保守觀察，堅(jiān)持跟牢醫(yī)生、做好隨訪監(jiān)督是非常非常重要的事情，具體的隨訪計(jì)劃應(yīng)由專科醫(yī)生根據(jù)不同的診斷和病情來個(gè)體化制定。因此，一個(gè)靠譜的胰腺病?？漆t(yī)生，您值得擁有。 上圖為4種常見PCNs治療策略（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2015年） 參考文獻(xiàn) [1] Tanaka M, Fernandez-Del C C, Kamisawa T, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas[J]. Pancreatology, 2017,17(5):738-753. [2] European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms[J]. Gut, 2018,67(5):789-804. [3] Elta G H, Enestvedt B K, Sauer B G, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts[J]. Am J Gastroenterol, 2018,113(4):464-479. [4] 彭承宏,郝純毅,戴夢華,趙玉沛,苗毅,王春友,楊尹默.胰腺囊性疾病診治指南(2015版)[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(09):1375-1378. [5] 孫聰慧,沈柏用.胰腺囊性病變的診治[J].腹部外科,2018,31(05):306-310. [6] 趙玉沛,陳孝平.外科學(xué)(第3版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:606-609.2020年03月11日4118
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 自世界衛(wèi)生組織明確提出了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來，癌癥的篩查和早診早治，已被公認(rèn)為癌癥防控最有效的途徑。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個(gè)人被確診為癌癥。近10多年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國主要的惡性腫瘤。肺癌位居男性發(fā)病第1位，而乳腺癌為女性發(fā)病首位。甲狀腺癌近年來增幅較大，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中目前已位居發(fā)病第4位。男性前列腺癌近年來的上升趨勢明顯，已位居男性發(fā)病第6位。面對(duì)腫瘤，一些人選擇恐慌焦慮沉迷各類保健產(chǎn)品，被謠言和辟謠牽著走；一些人心存得過且過，在無視和放棄間極端抉擇?？只藕驼`解混雜，蒙上了多少人的雙眼！事實(shí)上，學(xué)會(huì)了“早期篩查”大可擦亮雙眼，諸多腫瘤如能早期診斷、規(guī)范治療，基本可以實(shí)現(xiàn)治愈。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示：早期宮頸癌、大腸癌患者經(jīng)過規(guī)范治療，五年生存率均可以達(dá)到90%以上；早期乳腺癌甚至可以達(dá)到97%以上。什么是腫瘤的早期篩查？腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。體檢中各項(xiàng)血液檢查指標(biāo)，B超、X光、肛門直腸指檢，婦科體檢中的涂片、乳腺鉬鈀等都是常用的方法。屬于腫瘤三級(jí)預(yù)防中的二級(jí)，也是影響結(jié)局的關(guān)節(jié)一環(huán)。哪些人群重點(diǎn)需要早期篩查？普遍情況：45歲以上；腫瘤家族史（3代以內(nèi)近親有癌癥病史）；工作性質(zhì)長期接觸（粉塵、苯、鉛等）有害物質(zhì)；慢性病病人（各類癌前病變等）。具體各類腫瘤情況參考下圖一、大腸癌 高危對(duì)象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群；2.有大腸癌家族史的直系親屬；3.大腸腺瘤治療后的人群；4.長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5.大腸癌手術(shù)后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上直系親屬；7.45歲以上無癥狀人群。注：兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉等）；大便形狀改變（大便變細(xì)）；大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對(duì)象，經(jīng)兩周對(duì)癥治療癥狀沒有緩解者，應(yīng)及時(shí)作肛門直腸指檢、大便隱血試驗(yàn)（FOBT）檢查，任一指標(biāo)陽性應(yīng)進(jìn)行腸鏡檢查，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2.40歲以上無癥狀高危對(duì)象，每年接受一次FOBT檢查，如隱血試驗(yàn)陽性，則進(jìn)一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長篩查間隔，但不應(yīng)超過3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時(shí)，建議行基因突變檢測，陽性者每1-2年進(jìn)行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測陰性，則按照40歲以上個(gè)體進(jìn)行篩查。4.45-75歲無癥狀篩檢對(duì)象，每年接受1次FOBT檢查，每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點(diǎn)基因檢測可能有助于篩查，糞便標(biāo)本的證據(jù)更為充分，但由于價(jià)格較為昂貴，限制了其應(yīng)用。預(yù)防建議1.運(yùn)動(dòng)可有效減少腫瘤發(fā)生，堅(jiān)持體育鍛煉，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對(duì)預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具體使用須咨詢醫(yī)生；4.戒煙，避免其對(duì)消化道的長期毒性和炎性刺激。二、乳腺癌高危對(duì)象1.未生育，或≥35歲初產(chǎn)婦；2.月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42歲的婦女；3.一級(jí)親屬在50歲前患乳腺癌者；4.兩個(gè)以上一級(jí)或二級(jí)親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.對(duì)側(cè)乳腺癌史，或經(jīng)乳腺活檢證實(shí)為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6.胸部放射治療史（≥10年）者。注：一級(jí)親屬指父母、子女一級(jí)兄弟姐妹（同父母）二級(jí)親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴2條及以上因素時(shí)，應(yīng)考慮為高危乳腺癌對(duì)象。篩查建議1.一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查一次；臨床體檢：20-29歲每三年一次，30歲以后每年一次；X線檢查：35歲，拍攝基礎(chǔ)乳腺片；隔年一次乳腺X線檢查（鉬靶）；＞40歲，每1~2年一次乳腺X線檢查，60歲以后可隔2~3年乳腺X線檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年一次乳腺超聲檢查。2.乳腺癌高危人群鼓勵(lì)乳腺自查，20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺核磁共振（MRI）檢查。預(yù)防建議1.健康生活方式，遠(yuǎn)離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅(jiān)持鍛煉。2.適時(shí)生育，母乳喂養(yǎng)。3.參加乳腺篩查，定期體檢。三、宮頸癌高危對(duì)象1.有多個(gè)性伴侶2.性生活過早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宮頸病變史的女性篩查建議已婚或有性生活史3年及以上的女性都建議進(jìn)行篩查：1.21~29歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；2.30~65歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；或者高危型HPV與宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查3年無異常后，每5年1次；3.篩查結(jié)束時(shí)間：>65歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4.接受過子宮全切術(shù)的女性（無宮頸），且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5.接種過HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。預(yù)防建議1.接種HPV疫苗；2.不吸煙或戒煙；3.安全與健康性行為；4.及時(shí)治療生殖道感染疾病；5.增強(qiáng)體質(zhì)。四、肺癌高危對(duì)象年齡>40歲，至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：1.吸煙≥20年包，其中包括戒煙時(shí)間不足15年者；2.被動(dòng)吸煙者；3.有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸）者；4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。注：年包：指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如20年包指每天1包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10年。篩查建議1.對(duì)于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€CT掃描以后，根據(jù)病灶具體情況（形態(tài)、大小、邊界等特征），建議至?？漆t(yī)院咨詢具體下一步診療計(jì)劃；2.若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實(shí)性、實(shí)性結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進(jìn)行LDCT復(fù)查；3.根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。注：LDCT：低劑量螺旋CT預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.對(duì)于有職業(yè)最露危險(xiǎn)的應(yīng)做好防護(hù)措施；3.注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動(dòng)吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等；4.大氣嚴(yán)重污染時(shí)，避免外出和鍛煉；5.有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時(shí)規(guī)范地進(jìn)行治療。五、肝癌高危對(duì)象男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.藥物性肝損患者。篩查建議1.男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查；2.聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個(gè)月篩查一次。預(yù)防建議1.接種乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制；3.戒酒或減少飲酒；4.清淡飲食，減少油膩食物攝入；5.避免發(fā)霉食物的攝入。六、胃癌高危對(duì)象凡有下述情況之一者，均系高危對(duì)象：1.60歲以上人群；2.中重度萎縮性胃炎；3.慢性胃潰瘍；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皺褶征；6.良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）；7.胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）；8.幽門螺桿菌感染者；9.明確胃癌或食管癌家族史；10.惡性貧血者篩查建議年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對(duì)象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期作胃鏡檢查。預(yù)防建議1.健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食；2.根除幽門螺旋桿菌感染；3.減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物；4.戒煙；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理減壓。七、前列腺癌高危對(duì)象1.年齡>50歲的男性；2.年齡>45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3.年齡>40歲且基線PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行合理隨訪。篩查建議1.建議對(duì)身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細(xì)說明前列腺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；2.血清PSA檢測每2年進(jìn)行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時(shí)間；3.對(duì)于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清PSA檢測的篩查；4.不建議針對(duì)40歲以下男性進(jìn)行人群篩查。預(yù)防建議1.避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣；2.減少高動(dòng)物脂肪的食物攝入，因?yàn)檫@些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3.避免過于辛辣的食物，因?yàn)檫@些食物會(huì)造成前列腺的過度充血；4.日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿、久坐不動(dòng)；5.建議適度體育運(yùn)動(dòng)。八、甲狀腺癌高危對(duì)象1.童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史者；2.由于其它疾病，頭頸部進(jìn)行過放療的患者；3.有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史（有血緣關(guān)系）；4.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，且結(jié)節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1cm以上；5.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；6.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大；7.降鈣素高于正常范圍者。凡有上述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對(duì)象。篩查建議1.甲狀腺篩查要同時(shí)進(jìn)行功能檢查和形態(tài)檢查。2.一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測或常規(guī)篩查的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。臨床頸部體檢：20-29歲每2~3年1次，30歲以后每年1次。頸部超聲檢查：30歲后每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）。3.甲狀腺癌高危人群頸部超聲（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）檢查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期結(jié)束時(shí)，建議分別進(jìn)行一次頸部超聲檢查。預(yù)防建議1.避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史；2.健康生活，合理飲食，增加運(yùn)動(dòng)；3.合理疏導(dǎo)情緒不良。九、淋巴瘤高危對(duì)象1.放射線照射史或放射性塵埃接觸史者；2.感染及慢性炎癥患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。篩查建議1.一般人群臨床體檢，每2~3年1次。2.高危人群臨床體檢，每年1次。3.上述臨床體檢包括以下項(xiàng)目：①外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診；②B超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)；③血常規(guī)。預(yù)防建議1.避免放射線照射和放射性塵埃接觸；2.健康生活，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等體育鍛煉；3.積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥；4.合理疏導(dǎo)情緒不良。十、食管癌高危對(duì)象年齡>40歲，并符合下列任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：1.來自我國食管癌高發(fā)區(qū)；2.有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病變；5.具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等。篩查建議食管癌高危人群普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次；內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.少量飲酒或不飲酒；3.合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜；4.增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，保持健康體重。十一、皮膚癌高危對(duì)象具備下述高危因素者，均系皮膚癌高危對(duì)象：1.經(jīng)常暴曬與紫外線照射；2.長期接觸化學(xué)性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物；3.患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕，瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等；4.曾患有皮膚癌；5.持續(xù)增大或近期生長明顯的胎記；6.足底、掌心等易接觸摩擦部位長痣。篩查建議臨床體檢，每年一次。有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時(shí)進(jìn)行活檢。預(yù)防建議1.定期皮膚自查（以尺比對(duì)，拍照備用）；2.戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬；3.足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破；4.合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。十二、胰腺癌高危對(duì)象40歲以上，伴有下述任意1項(xiàng)者（第6項(xiàng)因素會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但一般不做篩查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史；3.無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀；4.慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；6.有幽門螺桿菌（HP）陽性、口腔牙周炎史者。篩查建議1.上述對(duì)象以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進(jìn)行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。預(yù)防建議1.戒煙、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪飲食；3.多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等；4.提倡戶外有氧活動(dòng)；5.為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。十三、膽囊癌高危對(duì)象1.慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風(fēng)險(xiǎn)越高）；2.長有膽囊息肉（直徑超過1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者；3.瓷化膽囊或膽囊萎縮者；4.膽胰管匯合異?；蛳忍煨阅懝苣夷[患者；5.膽囊腺肌癥患者；6.慢性傷寒感染人群；7.原發(fā)性硬化性膽管炎人群；8.炎癥性腸病人群；9.合并糖尿病人群。篩查建議1.高危人群：建議每6個(gè)月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查；2.一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。預(yù)防建議1.超過1厘米的膽囊息肉、超過1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。2.按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。十四、腦部腫瘤高危對(duì)象腦部腫瘤的十大早期信號(hào)：1.頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動(dòng)后逐漸緩解或消失；2.噴射狀嘔吐；3.視力模糊，視覺障礙；4.精神異常，常常有興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)；5.單側(cè)肢體感覺異常，痛覺、溫覺、震動(dòng)覺減退或消失；6.幻嗅；7.偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)；8.耳鳴、耳聾，多在打電話時(shí)，一耳聽到，另一耳聽不到；9.巨人癥；10.幼兒發(fā)育停止。篩查建議重視腦部腫瘤的十大早期信號(hào)，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室（眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等）進(jìn)一步檢查。預(yù)防建議1.健康生活，避免熬夜；2.增加戶外鍛煉和運(yùn)動(dòng)，保持合理體重；3.合理飲食。本文部分來源網(wǎng)絡(luò)，并適度修改。2020年02月18日5531
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一種少見的胰腺囊性腫瘤。IPMN起源于胰腺導(dǎo)管上皮，呈乳頭狀生長，分泌過多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管進(jìn)行性擴(kuò)張或囊變，是一種潛在惡性的腫瘤，即不是惡性腫瘤，不是老百姓常說的胰腺癌，但有可能惡變，有可能發(fā)展為胰腺導(dǎo)管腺癌。IPMN好發(fā)于老年人，最多見于60～70歲，多見于男性，男女之比約2：1。臨床癥狀和體征取決于導(dǎo)管擴(kuò)張的程度和產(chǎn)生黏液的量?？杀憩F(xiàn)為上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻產(chǎn)生慢性胰腺炎甚至急性發(fā)作，或粘液阻塞乳頭引起梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)。胰腺腫瘤根據(jù)腫瘤的部位不同，可以采用不同手術(shù)方式。位于胰頭的腫瘤（以腸系膜上靜脈為界，腸系膜上靜脈以右為胰頭，以左為胰體），可以采用胰十二指腸切除、或保留十二指腸的胰頭切除。位于胰尾的腫瘤（以腸系膜下靜脈為界，腸系膜下靜脈以右為胰體，以左為胰尾），可以采取胰尾切除，根據(jù)情況決定聯(lián)合脾臟胰體尾切除、或者保留脾臟的胰體尾切除。而胰體（胰腺中段）腫瘤可以胰中段切除，根據(jù)情況胰腺端端吻合，或胰腺遠(yuǎn)端與胃腸道吻合。下面結(jié)合一例胰體導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤的病例，和大家聊一聊胰體腫瘤中段切除手術(shù)。秦XX，男性，70歲，主因：“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫2月余”入院?；颊?月前體檢發(fā)現(xiàn)CA-199升高，遂于我院行腹部MRI，發(fā)現(xiàn)：1、胰體囊狀病變，不除外IPMN可能；2、肝多發(fā)小囊腫；3、膽囊腺肌癥可能；膽囊小結(jié)石；4、雙腎多發(fā)囊腫，左腎和總部后唇復(fù)雜囊腫?；颊邿o腹痛、腹脹，無射性痛，不伴寒顫、發(fā)熱、黃疸，無腹瀉、惡心、嘔吐、消瘦、頭暈、多汗等。為進(jìn)一步診治入院。患者自患病以來，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，二便無殊，體重?zé)o明顯變化。查體：體溫：36.0℃，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。腹部平坦，無胃腸型，無蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），膽囊未觸及，肝脾肋下未觸及，腹膜刺激征 （-），腹部未觸及包塊，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查：2018-12-03 胰腺M(fèi)RI平掃:1、胰體囊狀病變，不除外IPMN可能；2、肝多發(fā)小囊腫；3、膽囊腺肌癥可能；膽囊小結(jié)石；4、雙腎多發(fā)囊腫，左腎和總部后唇復(fù)雜囊腫。 患者胰腺M(fèi)RI平掃提示胰體囊狀病變，不除外IPMN可能，同時(shí)CA-199輕度升高，高度懷疑胰體部導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤，我們決定為其實(shí)施微創(chuàng)腹腔鏡胰體切除，胰腺端端吻合術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第九天順利出院。IPMN根據(jù)起源不同，將IPMN分為主胰管型、分支型、混合型，分支型多見于胰頭及鉤突部，主胰管型多見于胰體和胰尾者，表現(xiàn)為主胰管增寬?；旌闲捅憩F(xiàn)為胰腺鉤突分支胰管擴(kuò)張合并主胰管擴(kuò)張。CT和MRI(包括MRCP)表現(xiàn)為主胰管中度至明顯擴(kuò)張，十二指腸乳頭可增大并突入腸腔內(nèi)，胰管壁上的乳頭突起由于較小且扁平不易顯示。分支胰管型好發(fā)于胰腺鉤突， CT和MRI主要表現(xiàn)為分葉狀或葡萄串樣囊性病變，由較小囊性病變聚合而成，且有交通，也可融合而呈單一大囊樣腫塊，>10 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)、主胰管擴(kuò)張>10mm、彌漫性或多中心起源、壁內(nèi)鈣化及糖尿病臨床癥狀，應(yīng)高度警惕，提示為惡性IPMN。IPMN應(yīng)與其他胰腺囊性病變鑒別。IPMN可引起胰腺炎表現(xiàn)，使其與慢性胰腺炎導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張和假囊腫形成鑒別有一定困難，若出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)、乳頭狀突入十二指腸腔、囊腫與胰管相通有助于IPMN的診斷，而慢性胰腺炎引起的胰管擴(kuò)張呈串珠狀，并可見粗大鈣化，這在IPMN罕見。胰腺導(dǎo)管癌壞死囊變后雖也可表現(xiàn)為囊性腫瘤，但其周圍仍可見實(shí)性成分，加之極易侵犯胰周主要血管及嗜神經(jīng)生長等特性與IPMN明顯不同，易于鑒別。黏液性囊性腫瘤囊內(nèi)也可見壁結(jié)節(jié)及分隔，但其多位于體尾部，中年女性好發(fā)，多為單一大囊或幾個(gè)大囊組成圓形或卵圓形腫塊，不伴主胰管擴(kuò)張。IPMN好發(fā)于老年男性，多位于胰腺鉤突，主胰管不同程度擴(kuò)張，二者鑒別不難。漿液性囊腺瘤雖也可呈多發(fā)微囊樣表現(xiàn)，但其發(fā)病年齡輕且中心可見星狀纖維瘢痕及日光放射狀鈣化，可與IPMN鑒別。對(duì)于IPMN可以根據(jù)以下7點(diǎn)辨別良惡性：1.胰體尾的主胰管型IPMN大多為惡性，而胰頭鉤突分支胰管型相對(duì)惡性率較低；2.病變的大小：根據(jù)IPMN大小鑒別良惡性還沒有統(tǒng)一的意見，一般認(rèn)為IPMN病灶>3cm為判斷標(biāo)準(zhǔn)。但是小病灶也不能完全排除惡性的可能。3.主胰管的寬度：惡性IPMN通常合并主胰管顯著擴(kuò)張（>1.0cm）4.囊內(nèi)有無合并結(jié)節(jié)或腫塊：IPMN的囊內(nèi)出現(xiàn)較大的結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)性腫塊常常提示惡性的可能，5.十二指腸乳頭的大?。篒PMN由于腫瘤分泌大量黏液，可導(dǎo)致胰管顯著擴(kuò)張，十二指腸乳頭部擴(kuò)大、突出。6.病變內(nèi)囊的數(shù)目：胰腺內(nèi)直徑<3 cm的單囊性病變97％為良性，而多房或者囊內(nèi)有隔膜者約20％為交界性或者原位惡性腫瘤。7.淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。這一征象是提示病灶為惡性較為有力的證據(jù)。對(duì)于單發(fā)于胰腺鉤突的分支型IPMN，且腫瘤直徑<2.5cm時(shí)，可以隨訪觀察，但腫瘤>3.0cm及其他類型IPMN，因具有潛在惡性的特征，應(yīng)積極手術(shù)切除，其療效較胰頭癌及壺腹癌好。目前根據(jù)IPMN位置不同，可以采用不同的手術(shù)方式。位于胰頭的IPMN，可以采用胰十二指腸切除、或保留十二指腸的胰頭切除。位于胰尾的IPMN，可以采取胰尾切除，根據(jù)情況決定聯(lián)合脾臟胰體尾切除、或者保留脾臟的胰體尾切除。而胰體（胰腺中段）IPMN可以胰中段切除，根據(jù)情況胰腺端端吻合，或胰腺遠(yuǎn)端與胃腸道吻合；如果IPMN已經(jīng)累及胰體和胰尾部，這時(shí)無法保留胰尾組織，應(yīng)該行胰體尾切除，以完整切除腫瘤。目前以上手術(shù)方式都可以采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，是患者的最佳選擇。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年02月05日37786
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰腺囊腺瘤是一種少見的胰腺外分泌腫瘤。約占胰腺腫瘤的0.6%。胰腺囊腺瘤生長緩慢，一般病史較長，胰腺粘液性囊腺瘤可惡變?yōu)橐认倌蚁侔?。臨床往往沒有特殊表現(xiàn)，往往查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)上腹脹痛或隱痛、上腹部包塊是胰腺囊性腫瘤的主要特征，其次有體重減輕、黃疸、消化道出血和胃腸道癥狀。當(dāng)診斷胰腺囊腺瘤，如果懷疑胰腺粘液性囊腺瘤需要手術(shù)，而診斷漿液性囊腺瘤可以觀察，臨床是如何區(qū)分這兩種囊腺瘤的？下面結(jié)合一個(gè)病例，和大家聊一聊胰腺囊腺瘤。張XX，女性，64歲，主因“發(fā)現(xiàn)胰尾部囊腫3年余”入院；患者于3年半前，患者體檢行腹部超聲示，胰尾部囊性腫物，大小約2.2cm。此后患者規(guī)律復(fù)查，囊腫逐步增大。1月余前患者復(fù)查腹部超聲示，胰尾部囊腫，大小3.2*3.6cm。患者此次因胰尾部囊腫持續(xù)增大入院。患者自發(fā)病以來精神可、食欲可、睡眠可、二便如常、體重?zé)o明顯變化；查體：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分；2019-02-13查腹部超聲示，胰尾部囊腫，大小3.2*3.6cm，內(nèi)透聲差，其內(nèi)可見2.0*1.7cm低回聲區(qū)，胰管未見擴(kuò)張。在核磁共振片子上，我們發(fā)現(xiàn)囊腫位于胰尾部，沒有囊壁結(jié)節(jié)、囊壁強(qiáng)化、胰管增寬等表現(xiàn)，但囊腫對(duì)于3cm，對(duì)于對(duì)于3cm的囊腫，從指南推薦，不能除外胰腺粘液性囊腺瘤，于是我們?yōu)槠溥M(jìn)行了微創(chuàng)腹腔鏡胰體尾切除，術(shù)中我們保留了脾臟。術(shù)后病理的確證實(shí)了我們的判斷，診斷為胰腺粘液性囊腺瘤，上皮伴輕度異型性增生，周圍導(dǎo)管可見低級(jí)別PanIN。熟悉胰腺疾病的讀者應(yīng)該知道，PanIN是與胰腺導(dǎo)管腺癌相關(guān)的的最常見的癌前病變是胰腺上皮內(nèi)瘤變（PanIN），以往研究表明部分胰腺導(dǎo)管腺癌來自相鄰的PanIN。可見我們成功的預(yù)測到胰腺粘液性囊腺瘤有癌變的可能，并且在癌變前將腫瘤切除，提前拯救了患者，避免了癌變后在手術(shù)、化療、放療的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后第一天可以進(jìn)食、下地，術(shù)后第10天出院。術(shù)后隨訪10個(gè)月，復(fù)查CT腫瘤沒有復(fù)發(fā)。胰腺囊腺瘤病因尚不清楚，可能為：①由異位的消化道原始的基細(xì)胞或十二指腸畸變的腺細(xì)胞，在胚胎發(fā)育過程中侵入胰腺；②起源于胰腺腺管的腺泡細(xì)胞；③起源于胰管上皮細(xì)胞；④殘留的胎生組織。胰腺囊腺瘤病理分型為漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤。漿液性囊腺瘤為常見的囊性腫瘤。而囊腺癌則可能由黏液囊腺瘤惡變而來。絕大多數(shù)胰腺囊腺瘤沒有臨床不適，在查體過程中發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者因?yàn)楦雇椿蚋共堪鼔K就診。1.腹痛是早期出現(xiàn)的癥狀，可為隱痛、脹痛或悶脹不適。腫瘤逐漸增大可壓迫胃，十二指腸、橫結(jié)腸等，使其移位并出現(xiàn)消化道不全梗阻的癥狀，除腹痛外尚可伴有食欲減退、惡心、嘔吐、消化不良和體重下降等。2.腹部包塊是主要體征。包塊多位于上腹正中或左上腹部，小者僅能觸及，大者可占據(jù)整個(gè)腹腔，呈圓形或橢圓形，質(zhì)韌，巨大包塊觸之有囊樣感，無觸痛。少數(shù)位于胰頭部的囊性腫瘤，因囊腫壓迫膽總管而發(fā)生黃疸。當(dāng)腫瘤壓迫脾靜脈或侵及脾靜脈時(shí)可使其發(fā)生栓塞，表現(xiàn)為脾臟增大并可引起胃底和食管下段靜脈曲張，甚至發(fā)生嘔血。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)表現(xiàn)：1.血清腫瘤標(biāo)記物：胰腺囊腺瘤患者血清CEA、CA19-9基本正常。2.B超：對(duì)于顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、分隔情況及贅生物時(shí)優(yōu)于CT。3.CT：在顯示胰腺囊腫的鈣化、位置、囊壁厚度及血液循環(huán)方面優(yōu)于超聲。4.MRI：黏液性囊腺瘤或囊腺癌表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則的橢圓形腫物，可見其內(nèi)部分隔，且清晰度高于CT。5.囊液分析術(shù)前或術(shù)中抽吸囊液做酶學(xué)、癌標(biāo)和細(xì)胞學(xué)檢查有鑒別診斷價(jià)值。獲取囊液的途徑有B超引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺、術(shù)中穿刺抽吸、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸、ERCP時(shí)經(jīng)十二指腸穿刺抽吸和腹腔鏡檢查并穿刺抽吸囊內(nèi)液。（1）細(xì)胞學(xué)檢查 該方法對(duì)診斷黏液性腫瘤價(jià)值較大，若囊液涂片觀察到含有糖原的黏液或黏液細(xì)胞，即診斷黏液性囊性腫瘤。（2）淀粉酶 假性囊腫淀粉酶均升高，囊性腫瘤一般不與主胰管相通，囊液淀粉酶不升高，有一定鑒別意義。但是，當(dāng)腫瘤的囊腔與胰管相通時(shí)，囊液淀粉酶可升高，只有當(dāng)?shù)矸勖负艿蜁r(shí)才可能提示囊性腫瘤。故根據(jù)囊液淀粉酶鑒別假性囊腫與囊性腫瘤并不十分可靠。（3）糖類抗原 囊液中的腫瘤標(biāo)記物不同于血清中的腫瘤標(biāo)記，其特點(diǎn)是特異性明顯增高。CA15-3、CA72-4鑒別黏液性囊腺癌的價(jià)值優(yōu)于CEA，CA15-3>70U/L，診斷囊腺癌的特異性可達(dá)100%，CA72-4>70U/L，囊腺癌即能與囊腺瘤和假性囊腫相鑒別，CA72-4>150U/L時(shí)，診斷囊腺癌的特異性和敏感性可達(dá)100%。（4）相對(duì)黏稠度（RV） 據(jù)報(bào)道，當(dāng)RV>1.63時(shí)，診斷黏液性囊腫的敏感性為89%，特異性為100%；如果RV<1.63 強(qiáng)烈提示非黏液性囊腫。此法最大優(yōu)點(diǎn)是測定迅速，適合術(shù)中使用。6.血管造影：漿液性囊腺瘤有豐富的血管網(wǎng)，因此，造影片上可表現(xiàn)為由腹腔或腸系膜血管供給的粗大的滋養(yǎng)血管、引流靜脈、均質(zhì)的腫瘤染色及偶見的動(dòng)靜脈分流。胰腺黏液性囊性腫瘤沒有特效的藥物，首選手術(shù)治療，可以有效的切除它的病灶。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫時(shí)，具有以下任何特征時(shí)患者應(yīng)一步檢查，必要時(shí)考慮手術(shù)：(1)繼發(fā)于囊腫的黃疸，繼發(fā)于囊腫的急性胰腺炎，伴有新發(fā)或惡化的糖尿病，血清CAl9—9顯著升高。(2)囊腫內(nèi)或胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞值拇嬖冢饕裙軘U(kuò)張>5 mm，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤胰管局部擴(kuò)張，囊腫的直徑≥3 cm，囊腫在監(jiān)測期快速增大(>3 mm／年)的患者惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加。(3)內(nèi)鏡超聲加細(xì)針穿刺檢查，細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高度不典型增生或胰腺癌。其實(shí)基于目前的影像檢查手段和實(shí)驗(yàn)室檢測，無法完全準(zhǔn)確區(qū)分囊腫是胰腺粘液性囊腺瘤，還是漿液性囊腺瘤。但是我們發(fā)現(xiàn)以上這些囊腫表現(xiàn)不良的證據(jù)時(shí)，就是疑似癌前病變，需要手術(shù)，最終確診只能靠切除標(biāo)本后的病理檢查。這個(gè)過程中，可能會(huì)有胰腺漿液性囊腺瘤，出現(xiàn)以上情況后，采取了手術(shù)治療，其實(shí)也沒有后悔的必要，畢竟病在自己身上，切除了，病理診斷是良性的，一塊心病也解除了。此外漿液性囊腺瘤術(shù)后不必象粘液性囊腺瘤一樣頻繁復(fù)查，這也是好事。但是對(duì)于粘液性囊腺瘤患者，手術(shù)切除是他們唯一治愈的希望，是唯一在癌變前根治腫瘤的手段，這對(duì)他們將受益終身。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年02月05日25923
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