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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰腺癌是一種遺傳性疾病，它是由DNA的變化（突變）引起的。這些變化可以是遺傳的（從父母體內(nèi)獲得）或者它們可以在出生后獲得（在出生后發(fā)育過程中發(fā)生突變）。這也解釋了為什么胰腺癌在一些家庭中頻繁發(fā)生。胰腺癌是由胰腺細(xì)胞DNA損傷引起的疾病。這種損害通常被稱為突變。首先，讓我們看一下遺傳突變。大家都知道，我們每個基因有兩套編碼——我們從母親那里繼承的一套拷貝，我們從父親那里繼承的另一套拷貝。大多數(shù)患有遺傳性癌癥綜合征的個體繼承了癌癥相關(guān)基因的一個突變拷貝（比如來自于爸爸的）和一個完整的正常的拷貝（比如來自于媽媽的）。隨著這些個體長大，一些人在良好生活習(xí)慣下，胰腺的細(xì)胞中維持良好的基因拷貝（從媽媽那里得到的拷貝），而另一些人在環(huán)境或其他因素的作用下（比如吸煙、飲酒、致癌物質(zhì)、長期慢性胰腺炎等等）正?？截惏l(fā)生變異。這些有兩個受損的基因拷貝（一個遺傳，一個在生活中獲得）細(xì)胞就會癌變。因此，只要有一套基因拷貝正常就不會癌變，所以并非所有具有遺傳傾向的人都會患上癌癥。但是由于患有遺傳性癌癥綜合征的個體出生時有一個癌癥相關(guān)基因拷貝，他們比起擁有2套正?；蚩截惖娜烁锌赡芑忌习┌Y。我們用飛機(jī)發(fā)動機(jī)來類比，飛機(jī)代表一個人，飛機(jī)上的發(fā)動機(jī)代表基因。通常，飛機(jī)有兩套發(fā)動機(jī)系統(tǒng)（如同我們每個基因有兩個副本）。飛機(jī)通過發(fā)動機(jī)來起飛、降落，一套出現(xiàn)故障時，飛機(jī)仍然可以維持飛行，只有兩套發(fā)動機(jī)都出現(xiàn)故障時，飛機(jī)才會墜落。對于那些具有遺傳易患胰腺癌的人來說，就像是用一臺好電腦和一臺壞電腦進(jìn)入天空。如果這臺好電腦出了問題，它們就會遇到麻煩。據(jù)估計，10％的胰腺癌是遺傳性的。這些包括：1.家族性乳腺癌基因（BRCA2）BRCA2是在1995年家族性乳腺癌中被發(fā)現(xiàn)的，隨后，多項研究證實，多達(dá)10％的胰腺癌是由BRCA2基因遺傳缺陷引起的。這種突變在猶太人中比正常人高發(fā)，可以解釋猶太人中更高的胰腺癌發(fā)病率。2.最近，約翰霍普金斯大學(xué)的研究小組發(fā)現(xiàn)PALB2（BRCA2的伴侶和定位劑）的遺傳突變是一種與BRCA2共同作用的基因，導(dǎo)致大約3％的家族性胰腺癌，而其他研究組發(fā)現(xiàn)另一個遺傳突變?nèi)橄侔┗駼RCA1也可能增加胰腺癌的風(fēng)險。3.Peutz-Jeghers綜合征即黑斑息肉綜合征，是以皮膚、黏膜色素沉著伴消化道或非消化道多發(fā)息肉為特征的一種常染色體顯性遺傳病。這是一種非常罕見的遺傳性綜合癥。Peutz-Jeghers是由STK11基因的遺傳突變引起的。Peutz-Jeghers綜合征患者發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險增加。4.家族性非典型多發(fā)性黑色素瘤（FAMMM）綜合征是一種罕見的遺傳性綜合癥，受影響的家庭成員患有皮膚痣和黑色素瘤（一種侵襲性的皮膚癌）。這些患者發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險也增加。5.遺傳性結(jié)腸癌遺傳性非息肉病性結(jié)腸直腸癌（HNPCC）綜合征，也稱為Lynch綜合征，每200人中就有1人發(fā)病，其特征是遺傳易患結(jié)腸癌，子宮內(nèi)膜癌（子宮），胃癌和卵巢癌。Lynch綜合征患者也可能患胰腺癌的風(fēng)險增加。6.遺傳性胰腺炎這種罕見疾病的特征是嚴(yán)重慢性胰腺炎（胰腺炎癥）的反復(fù)發(fā)作。負(fù)責(zé)遺傳性胰腺炎的基因，稱為胰蛋白酶原基因。7.家族性胰腺癌雖然上述遺傳綜合征占家族性胰腺癌的約20％，但仍然有尚未發(fā)現(xiàn)的家族性胰腺癌基因。例如，胰腺癌患者的親屬中患胰腺癌的風(fēng)險增加，而美國全國家族性胰腺癌登記處記錄有超過1500個家族胰腺癌，其中兩個或更多家庭成員患有胰腺癌。所以仍然需要進(jìn)一步探索，以發(fā)現(xiàn)更多胰腺癌相關(guān)的遺傳基因。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午2019年08月05日6311
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰腺癌的患者，如果不做任何治療，那么會出現(xiàn)呃，什么嚴(yán)重的危害呢，呃，主要是五個方面，第一個呢，是腫瘤呢，會逐漸增大，使得本可以手術(shù)切除的這個腫瘤那么失去手術(shù)時機(jī)，第二個呢，就是腫瘤呢，會逐漸增大，呃堵塞膽管，特別是胰頭的腫物，使得這個膽汁無法進(jìn)入腸道，呃患者呢，會逐漸出現(xiàn)皮膚鞏膜的黃染皮膚瘙癢，呃，第三個呢，就是腫瘤逐漸增大的時候呢，會呃侵犯十二指腸或者是小腸引起消化道的梗阻，使患者無法進(jìn)食，呃呃，反復(fù)的惡心，嘔吐，呃，第四個呢，就是腫瘤逐漸進(jìn)展會侵犯到腹膜后神經(jīng)引起這個劇烈的疼痛，通過嗎啡來止痛，第五個就是晚期的腫瘤會到處轉(zhuǎn)移，呃，病人很快會死亡。2019年06月11日4836
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蔣圣軍主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 微創(chuàng)肝膽外科 胰腺癌堪稱癌中之王，惡性程度高，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，5年生存率低于1%。胰腺癌的病因尚不十分清楚，吸煙、飲酒、不良的飲食習(xí)慣等都可能誘發(fā)胰腺癌。 專家提醒，預(yù)防胰腺癌，注意改掉這些不良惡習(xí)。那么得了胰腺癌能治愈嗎？如何讓胰腺癌早發(fā)現(xiàn)早治療呢？ 醫(yī)生指出，早期胰腺癌及時外科手術(shù)切除是有可能治愈的。但是大部分胰腺癌患者即使外科手術(shù)切除也達(dá)不到治愈目的。 胰腺癌是惡性程度非常高的癌癥。由于處于腹腔中央位置，很容易造成膽道梗阻和腸道梗阻的癥狀造成嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率非常高。 外科手術(shù)即使切除胰腺及十二指腸，長期存活率也很低，除非是很早期的腫瘤。而放療化療對于胰腺癌的效果有限，無法比較徹底的殺滅癌細(xì)胞。 氬氦刀結(jié)合粒子植入已經(jīng)成為微創(chuàng)治療胰腺癌的非常有效的治療，對于中晚期的胰腺癌效果甚至優(yōu)于外科手術(shù)切除，而且無需冒外科手術(shù)切除那么大的風(fēng)險。 對于癌癥的治療，最好的還是預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)。無論何種癌癥，在早期也是完全可以治愈的。難就難在我們很難在早期發(fā)現(xiàn)它，等到它爆發(fā)時，就只能束手無策。 基因檢測可以診斷疾病，也可以用于疾病風(fēng)險的預(yù)測。疾病診斷是用基因檢測技術(shù)檢測引起遺傳性疾病的突變基因。 目前應(yīng)用最廣泛的基因檢測是新生兒遺傳性疾病的檢測、遺傳疾病的診斷和某些常見病的輔助診斷。 目前有1000多種遺傳性疾病可以通過基因檢測技術(shù)做出診斷，有31種癌癥可以通過基因檢測進(jìn)行篩查。2019年05月14日2111
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 （一）最近看到一張好圖，展示了美國各種癌癥類型在過去40年的生存率變化。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和科學(xué)的發(fā)展，患者生存率已經(jīng)普遍大幅上升。整體上，5年生存率從50%提高到了67%。很顯然，網(wǎng)上所謂的"去正規(guī)醫(yī)院肯定死得更快"的說法，純粹是睜眼說瞎話。但進(jìn)步是很不均衡的。在圖片上方，前列腺癌、甲狀腺癌、乳腺癌等整體生存率很高，分別高達(dá)99%，98%和90%，絕大多數(shù)都不是絕癥，患者應(yīng)該有信心能戰(zhàn)勝它們。而在底部，胰腺癌、肝癌、肺癌等依然挑戰(zhàn)巨大。今天，我們以長期墊底的胰腺癌為例，聊聊難治腫瘤背后的一些生物學(xué)原因。1970年，胰腺癌的生存率是2.5%，過了40年，依然只有8.2%，最近隨著手術(shù)后輔助化療的改進(jìn)，又有了一些進(jìn)步，但還是屬于最危險的腫瘤類型之一。在美國，雖然它發(fā)病率排不進(jìn)前10，但每年因它去世的患者數(shù)量，無論男女都排名第4。為什么胰腺癌這么危險？戰(zhàn)勝它的希望在哪里呢？在我看來，胰腺癌難治主要有3個原因。很難早期發(fā)現(xiàn)缺乏好的靶向藥腫瘤微環(huán)境復(fù)雜正是這3點導(dǎo)致了胰腺癌治療效果不好，但同時，它們也指明了科研方向，是未來戰(zhàn)勝胰腺癌的希望所在。（二）先說第一點：胰腺癌很難早期發(fā)現(xiàn)。任何腫瘤，都是早發(fā)現(xiàn)，早治療，早治愈。早期腫瘤治療簡單，通常手術(shù)或放療這種局部治療就夠了，生存率往往接近100%。而晚期腫瘤治療復(fù)雜很多，生存率也有明顯差距。美國的乳腺癌之所以存活率特別高，重要的原因就是因為早期發(fā)現(xiàn)比例很高。一是由于乳腺癌早期就有癥狀（乳頭溢液，皮膚改變，出現(xiàn)包塊等）；二是器官在表面，腫塊可以被直接摸到；三是由于乳腺癌有比較好的篩查手段（鉬靶）。而胰腺癌三個都不沾。早期沒有明顯癥狀，腫塊無法直接被摸到，目前也沒有簡單的篩查手段。這導(dǎo)致胰腺癌一般發(fā)現(xiàn)就是晚期，基本診斷的時候都已經(jīng)轉(zhuǎn)移。能手術(shù)的胰腺癌患者生存期更長，但很遺憾，這類早期一些的患者比例只有15%左右。膽管癌、肝癌、卵巢癌等腹腔內(nèi)的腫瘤，也都因為類似的一些原因，晚期比例很高，治療效果不好。胰腺癌其實并不是完全無法篩查。依靠針對性的影像學(xué)檢查，包括內(nèi)鏡超聲，增強(qiáng)CT或核磁共振，是有可能早點發(fā)現(xiàn)的。但問題是上述方法太麻煩，而且太貴了，所以只能用于高危人群，比如有家族胰腺癌史的人。由于胰腺癌整體發(fā)病率低，讓沒有癥狀的老百姓去做這些檢測，注定了絕大多數(shù)都是浪費錢，這樣的篩查是很難推廣的。我們需要更簡單和便宜的篩查手段；在我看來，這比開發(fā)新藥更加重要。幸運的是，由于商業(yè)價值巨大，胰腺癌篩查的研究投入很大，很多公司都在嘗試。有的檢測基因變化，有的檢測代謝產(chǎn)物，有的檢測血糖指標(biāo)，也有的使用綜合手段?；蛟S在不久的將來，一滴血查胰腺癌就會成為現(xiàn)實。（三）胰腺癌治療面臨的第二個困難，是缺乏靶向藥物。有效的靶向藥能迅速改變患者命運。過去10多年，攜帶EGFR突變或ALK融合突變的非小細(xì)胞肺癌患者生存質(zhì)量大幅提高，生存期顯著延長，最大的功臣就是相應(yīng)的靶向藥，從1代到2代，再到最近的3代藥。任何腫瘤細(xì)胞都有基因突變，胰腺癌也不例外，只不過它不是EGFR或ALK突變，所以沒法直接用肺癌的藥。胰腺癌中最常見的是KRAS基因突變，80%以上患者都攜帶這個突變。KRAS是最常見的致癌基因，沒有之一。無數(shù)研究都表明，只要能抑制胰腺癌細(xì)胞的突變KRAS活性，就能有效控制腫瘤生長，殺死癌細(xì)胞。但問題是，經(jīng)過幾十年的研究，針對KRAS的靶向藥還沒有被成功開發(fā)出來。除了胰腺癌，肺癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、膽管癌里也都有一部分是KRAS突變導(dǎo)致的，由于缺乏好藥，目前這類患者整體治療效果都不太好。無論從科學(xué)角度，還是商業(yè)角度，KRAS靶向藥都是制藥界的圣杯。誰能開發(fā)出KRAS靶向藥，誰就會名垂青史，也肯定會發(fā)大財。因此，雖然過去幾十年持續(xù)失敗，但大家從來沒有放棄，不斷有新的方法被嘗試。最近幾年，又有新的曙光出現(xiàn)。2013年，《自然》雜志發(fā)表突破性論文，來自美國加州大學(xué)舊金山分校的研究者用新的技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了一類新的化合物，能抑制KRAS G12C這種特殊的突變蛋白活性。很快，一批生物技術(shù)公司參與進(jìn)來，開始用新思路來開發(fā)KRAS靶向藥。經(jīng)過幾年的努力，2019年有兩個新藥已經(jīng)正式進(jìn)入了臨床試驗，分別是來自Amgen（安進(jìn)）的AMG510和Mirati 的MRTX849，這倆藥都是針對KRas G12C這個特殊突變亞型的。第一批患者已經(jīng)開始治療了，非常期待看到臨床數(shù)據(jù)。KRAS靶向藥還在開發(fā)早期，但另一類靶向藥在胰腺癌中已經(jīng)成功了！這就是PARP抑制劑，一類針對PARP蛋白的靶向藥。上市的PARP抑制劑有好幾個，主要被批準(zhǔn)用于卵巢癌和乳腺癌，治療效果最好的人群是攜帶BRCA1/2基因突變的患者。有趣的是，胰腺癌中也有5%-9%的患者攜帶BRCA1/2基因突變。研究發(fā)現(xiàn)，這些患者也可以從PARP抑制劑中獲益。就在今年2月，PARP抑制劑奧拉帕利的一項3期臨床試驗取得成功，與安慰劑相比，顯著延長了攜帶胚系BRCA基因突變的胰腺癌患者的無進(jìn)展生存期。僅僅兩個月以后，在2019年美國癌癥研究協(xié)會（AACR）年會上，另一個PARP抑制劑蘆卡帕利（Rucaparib）也在晚期胰腺癌中展現(xiàn)療效。19例患者中，7例患者腫瘤都顯著縮小，包括1例完全緩解和6例部分緩解。我相信，PARP抑制劑被批準(zhǔn)上市治療BRCA1/2突變胰腺癌，只是個時間問題。（四）假如開發(fā)除了能殺死胰腺癌細(xì)胞的藥物，比如KRAS抑制劑，是不是就一定能成功呢？還不一定！因為治療胰腺癌還有第三個挑戰(zhàn)，就是腫瘤的微環(huán)境特殊，藥物很難進(jìn)去。就像每個人都生活在特定環(huán)境（包括自然環(huán)境和社會環(huán)境）中，每個腫瘤細(xì)胞也處在自己特定的微環(huán)境中。這個微環(huán)境由其它細(xì)胞，還有各種有機(jī)和無機(jī)的化學(xué)成分組成。微環(huán)境對腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移、耐藥等特性都非常重要。胰腺癌的微環(huán)境非常奇特，最大的特點就是“裹得嚴(yán)實”：各種各樣的微環(huán)境細(xì)胞及它們分泌的各種成分，包括大量透明質(zhì)酸（玻尿酸），形成了“間質(zhì)”，就像一個強(qiáng)大的保護(hù)罩，把腫瘤細(xì)胞包裹在中間。大家可能想象不到，一個胰腺癌腫瘤里，只有10%-20%是真正的腫瘤細(xì)胞，剩下的80%-90%都屬于間質(zhì)成分，它們都是癌細(xì)胞的幫兇。再好的藥，碰不到癌細(xì)胞，也就無法發(fā)揮效果。胰腺癌周圍的層層保護(hù)，不僅讓藥進(jìn)不去，甚至連免疫細(xì)胞也進(jìn)不去。這導(dǎo)致無論化療，還是最近的PD-1免疫療法，對胰腺癌效果都不好。就像一些國家縱然看朝鮮不爽，使出各種手段出擊也不一定能成功，因為周圍的保護(hù)圈太強(qiáng)了。相反，白血病之所以整體治療效果比較好，一個很大的原因，就是癌細(xì)胞周圍的微環(huán)境沒有這么強(qiáng)的保護(hù)性。事實上，絕大多數(shù)白血病癌細(xì)胞就在血液循環(huán)里獨自漂流，只能自求多福。一旦遇到強(qiáng)大的化療藥、靶向藥之類，很容易就被殺死了。因此，科學(xué)家普遍認(rèn)為，要突破胰腺癌細(xì)胞治療的瓶頸，需要雙管齊下：一方面要攻擊癌細(xì)胞，另一方面要削弱保護(hù)癌細(xì)胞的微環(huán)境。怎么削弱微環(huán)境呢？目前還沒有定論，科學(xué)家在嘗試各種各樣的辦法。比如，美國一家名為Halozyme的生物技術(shù)公司在試“透明質(zhì)酸酶（PEGPH20）”。前面說了，透明質(zhì)酸，也就是美容用的玻尿酸，是胰腺癌間質(zhì)的重要成分。透明質(zhì)酸酶，顧名思義，是專門降解透明質(zhì)酸的酶。動物模型中，使用這個酶能有效清除間質(zhì)中的透明質(zhì)酸，增加化療和免疫治療在胰腺癌中的治療效果。受此鼓勵，“透明質(zhì)酸酶+化療”、“透明質(zhì)酸酶+免疫療法”的多個臨床試驗正在胰腺癌中積極開展，期待有好消息。還有更多的研究正在進(jìn)行。比如，就在上個月，美國科學(xué)家在頂尖雜志《自然》上發(fā)文，發(fā)現(xiàn)LIF蛋白，一種生長因子，是胰腺癌細(xì)胞和微環(huán)境細(xì)胞之間溝通的重要信號，如果抑制它，就可能打破保護(hù)，讓藥物更好地殺死腫瘤細(xì)胞。（五）總結(jié)一下，胰腺癌目前治療效果不佳，不是偶然的，背后有多個重要的生物學(xué)原因。要想戰(zhàn)勝它，我們需要多管齊下。第一，要找到便宜有效的篩查手段，讓更多早期胰腺癌能被發(fā)現(xiàn)。第二，要開發(fā)針對胰腺癌中KRAS突變蛋白的靶向藥。第三，要找到消除胰腺癌間質(zhì)保護(hù)的辦法。突破這三點，我們就有希望看到胰腺癌早日被攻克，成為一種慢性病！致敬生命！文章來源于微信公眾號：80后菠蘿博士，作者：菠蘿2019年05月09日1882
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劉震雄副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 消化內(nèi)科 胰腺癌會遺傳嗎？在一定程度上，答案是肯定的。眾所周知，胰腺癌，與其他癌癥一樣，是由多種基因突變及外界環(huán)境等多種因素共同導(dǎo)致的。研究表明，胰腺癌中存在KRAS、BRCA1、APC等多種基因突變，而這些基因突變在一定程度上可以通過傳遞給后代，導(dǎo)致胰腺癌的家族聚集性。此外，美國的一篇研究表明，胰腺癌中的突變基因與遺傳性乳腺癌、卵巢癌及結(jié)直腸癌中的突變基因具有一定程度上的重合，這說明，家族中有患胰腺癌的親屬不僅是胰腺癌發(fā)病的高危因素，同時也是乳腺癌、卵巢癌及結(jié)直腸癌發(fā)病的高危因素之一。綜上所述，胰腺癌具有小概率的遺傳性。那么是不是有直系親屬患胰腺癌或自己攜帶胰腺癌突變基因，就一定會患胰腺癌呢？答案是否定的。首先，目前已知的突變基因只是增加胰腺癌發(fā)生概率的突變基因中的一部分，因此，攜帶上述突變基因不一定就意味著胰腺癌發(fā)生概率的增加；其次，胰腺癌的發(fā)生是一個漫長的過程，其中不僅僅有突變基因的作用，還需要外部環(huán)境的影響。因此，家庭成員中有直系親屬的人群如何做好胰腺癌預(yù)防？一方面，有條件的人群可以進(jìn)行基因篩查，明確自己是否為胰腺癌的易感人群，早期預(yù)防，早診早治，可以獲得較好的預(yù)后。另一方面，調(diào)整心態(tài)，杜絕不良的飲食生活習(xí)慣，清淡飲食、少食多餐、戒除煙酒，也可以從外部環(huán)境方面預(yù)防胰腺癌的發(fā)生。2019年05月07日1447
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龍江主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胰腺外科 胰腺癌化療后常見的副作用有哪些？不同化療方案所對應(yīng)的又有哪些副作用？面對這些毒副作用，我們又該如何防治？一、胰腺癌常見化療藥物：lGEMlS1l5-Ful奧沙利鉑l白蛋白紫杉醇l伊立替康l希羅達(dá)二、常見不良反應(yīng)——共性（一）骨髓抑制（具體分級見下表）白細(xì)胞（WBC）減少；中性粒細(xì)胞（N）減少；血小板（PLT）減少；血色素（HGB）下降（二）胃腸道反應(yīng)1.惡心嘔吐2.胃納差3.腹瀉或便秘等（三）過敏反應(yīng)皮疹等三、常見不良反應(yīng)——各性（一）氟尿嘧啶類藥物（包括lS1、5-Fu、希羅達(dá)）1.皮膚色素沉著：使用此類藥物后容易出現(xiàn)皮膚變黑，尤其是在皮膚皺褶處，預(yù)防的措施是減少日光照射；2.口腔潰瘍：處理方法是長漱口，可用生理鹽水或氯己定漱口，或在潰瘍處可加用局部噴劑，如西瓜霜；3.腹瀉：可服用思密達(dá)、易蒙停等藥物，嚴(yán)重時應(yīng)到醫(yī)院處理，考慮是否補(bǔ)液，以免引起脫水；4.手足綜合征：主要發(fā)生于手掌和足底，也可發(fā)生于其他部位，如皮膚皺褶處。通常以手掌和足底嚴(yán)重的疼痛性紅斑為特征，伴有感覺遲鈍、刺痛麻木感和腫脹，部分可出現(xiàn)脫皮、水泡；5.發(fā)熱：這個要排除腫瘤熱和感染引起的發(fā)熱；（二）奧沙利鉑奧沙利鉑是第三代鉑類藥物，相對順鉑和卡鉑而言，其腸胃道反應(yīng)和腎毒性相對較小，但它的血液毒性和神經(jīng)毒性比較明顯，奧沙利鉑不會引起脫發(fā)。1.血液毒性：奧沙利鉑可能引起嚴(yán)重的血小板下降，因此需要密切監(jiān)測血象，血小板下降的副反應(yīng)是可能引起出現(xiàn)，因此要預(yù)防摔傷；2.神經(jīng)毒性：可進(jìn)一步分為急性和慢性神經(jīng)毒性。①急性神經(jīng)毒性：是指24小時內(nèi)出現(xiàn)的，往往出現(xiàn)在用藥的過程中，發(fā)生率可高達(dá)85%~95%，主要表現(xiàn)為感覺神經(jīng)異常，如肢體遠(yuǎn)端或口周感覺異常。與冷刺激相關(guān)，即在遇到冷的物品是可加重。②慢性神經(jīng)毒性：是劑量累積的，隨著使用的療程數(shù)增加可能越來越明顯。慢性神經(jīng)毒性的表現(xiàn)為：手足麻木，嚴(yán)重者可影響生活，出現(xiàn)不能扣紐扣，不能寫字，拿筷子等運動神經(jīng)功能障礙，有些患者訴走路如棉花狀輕飄飄。但大部分輕中度神經(jīng)毒性是可逆的。（三）伊立替康1.脫發(fā)：在2個療程左右最為明顯；2.急性膽堿能綜合征：一般發(fā)生在用藥期間，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、出汗、流淚、流口水和瞳孔縮小?？稍谟盟幥敖o予阿托品預(yù)防；3.延遲性腹瀉：伊立替康的延遲性腹瀉需要引起足夠的重視，處理不當(dāng)可能有生命危險；（四）白蛋白紫杉醇1.消化道反應(yīng)：食欲減低、惡心、嘔吐等，一般癥狀較輕；2.神經(jīng)毒性3.骨髓抑制四、各種副反應(yīng)防治（一）消化系統(tǒng)毒性1.惡心嘔吐：是抗腫瘤藥物最常見的不良反應(yīng)，按照嘔吐與化療的時間關(guān)系，可分為急性嘔吐（化療后24小時內(nèi)）、延遲性嘔吐（化療后24小時后）和預(yù)期性嘔吐（化療前）三種。處理：化療前、或期間常規(guī)使用5-HT3受體拮抗劑止吐藥。對于預(yù)期性嘔吐，目前沒有很好的辦法，可以使用抗抑郁的一些藥物。2.口腔黏膜炎：是化療、骨髓移植、口腔放療患者出現(xiàn)的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，與細(xì)胞毒藥物對細(xì)胞分裂旺盛的口腔黏膜細(xì)胞的直接損傷和繼發(fā)性感染等因素有關(guān)，典型的臨床表現(xiàn)是：在化療后1~2周左右口腔內(nèi)出現(xiàn)班鷗燒灼樣疼痛的黏膜萎縮、紅腫，甚至深淺不一的潰瘍，嚴(yán)重者可形成大片的白色假膜。黏膜炎可因感染或其他損傷加重，也可隨著化療藥物的停止應(yīng)用而逐漸恢復(fù)。處理：黏膜炎的治療以對癥治療為主，注意口腔清潔及預(yù)防感染。可以噴灑康復(fù)新液，同時氯已定漱口，嚴(yán)重的話需要停用化療藥物，清淡飲食。3.腹瀉：化療相關(guān)性腹瀉的主要原因是藥物對腸道黏膜的急性損傷導(dǎo)致的腸道吸收和分泌失衡。處理：①止瀉藥物：思密達(dá)（蒙脫石散）、易蒙停；②給予益生菌制劑，增加腸道內(nèi)陰性桿菌的數(shù)量；③嚴(yán)重腹瀉時，需聯(lián)合生長抑素扥該藥物治療；④伊立替康引起的腹瀉，可化療前使用阿托品預(yù)防；⑤飲食以高蛋白。高熱量、高維生素飲食為主，同時注意補(bǔ)充充足的水分及電解質(zhì)；（二）發(fā)熱 部分化療藥物可引起藥物熱，如吉西他濱等，需要與感染性發(fā)熱、腫瘤熱區(qū)別。處理：針對發(fā)熱的病因進(jìn)行積極的處理是解決發(fā)熱的最根本辦法。1.藥物性發(fā)熱：一般可對癥退熱，如吲哚美辛栓。如出現(xiàn)持續(xù)高熱，應(yīng)該警惕粒缺性感染，這種疾病預(yù)后兇險，如得不到及時有效的治療和恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，可能會因為感染性性休克死亡。所以放化療期間血常規(guī)監(jiān)測很是重要！?。?.腫瘤性發(fā)熱①每天至少有一次體溫>37.5℃，且多數(shù)不超過38.5℃；②發(fā)熱超過2周；③各種化驗檢查無感染證據(jù)；④無過敏情況；⑤用經(jīng)驗性及合適抗生素治療7天后發(fā)熱仍不退；處理：非甾體退熱藥對癥退熱處理即可。3.感染性發(fā)熱體溫多超過38.5℃腫瘤患者免疫力低下，容易發(fā)生感染性疾病，最常見的是呼吸道感染。如果是細(xì)菌性感染往往白細(xì)胞比較高，PCT和CRP均較高。需要排除病毒及真菌感染。（三）骨髓抑制 一般認(rèn)為，粒細(xì)胞的減少通常開始于化療停藥后一周，至停藥10~14天達(dá)到最低點，在低水平維持2~3天后緩慢回升，至第21~28天恢復(fù)正常，呈U型。血小板降低比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時間較短即迅速回升，呈V型。紅細(xì)胞下降出現(xiàn)的時間更晚。處理：①粒細(xì)胞減少：對于3和4度粒細(xì)胞減少，必須使用G-CSF。對于I度粒細(xì)胞減少，原則上不用；對于II度粒細(xì)胞減少，是否應(yīng)用基于兩點：查歷史，即檢查患者是否有3度以上骨髓抑制的歷史。如果有，則需要使用；如果患者是在化療兩周后出現(xiàn)2度粒細(xì)胞減少，而此前又沒有3度以上骨髓抑制的歷史，則可以密切觀察，暫時不用。②血小板減少：對于2度以上可以使用TPO，如果3度以上，則需輸血小板防治自發(fā)性出血。③血色素降低：可以使用促紅細(xì)胞生成素，同時聯(lián)合補(bǔ)充鐵劑。（四）神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性的發(fā)生和嚴(yán)重程度與藥物的累積劑量和劑量強(qiáng)度明顯相關(guān)。處理：①目前主要減輕和控制外周神經(jīng)毒性的方法是控制累積劑量和降低劑量強(qiáng)度?；熕幬飳?dǎo)致的神經(jīng)毒性多可于停藥后逐漸恢復(fù)；②可配合神經(jīng)營養(yǎng)藥物及理療等手段協(xié)助恢復(fù)；2019年04月30日3535
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徐飛主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 腫瘤放療科 什么樣的胰腺癌可以考慮放射治療？ 胰腺癌放療有哪些手段？ （1） 胰腺癌放療的適應(yīng)癥 放療作為胰腺癌治療的主要手段之一，主要適應(yīng)癥：1、局部晚期胰腺癌，無手術(shù)機(jī)會；2、晚期胰腺癌的鎮(zhèn)痛放療（腹痛或者骨轉(zhuǎn)移造成的疼痛等）；3、胰腺癌術(shù)后切緣不凈或腫瘤殘存者；4、因身體原因不能承受手術(shù)或不愿接受手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險的可切除胰腺癌；5、對交界性可切除胰腺癌術(shù)前的降期放療。 （2） 胰腺癌放療手段 1、常規(guī)放療：分為術(shù)前放療、術(shù)中放療和術(shù)后放療。①術(shù)前放療可縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除；②術(shù)中放療作為一種較為安全的增加照射劑量的方式也在胰腺癌治療中得到應(yīng)用，其最大優(yōu)勢為可以在直視下照射病灶，并可以人為地將正常組織移出照射野，照射劑量和范圍易于精確掌控，有利于保護(hù)周圍器官，可降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率和延長患者的無瘤生存期；③術(shù)后放療的主要目的是降低局部復(fù)發(fā)率，缺點是因為定位欠精確使胰腺周圍正常組織尤其是胃腸道收受到的輻射較大從而使并發(fā)癥加大，二從考慮正常器官的耐受劑量出發(fā)則射線劑量不足導(dǎo)致局部控制效果不佳。 2、三維適形放療（3DCRT）：不僅能使射線在三維空間形態(tài)上與靶區(qū)形狀一致，而且在計劃優(yōu)化的條件下能更好地實現(xiàn)靶區(qū)邊緣等劑量曲線包繞，滿足臨床計量要求， 符合腫瘤放療生物學(xué)原則，而受病灶大小和形態(tài)的限制小，比常規(guī)放療能鞥有效地減少腸胃的受量。 3、調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）：IMRT技術(shù)的適形性更好，使正常組織受量降至更低。然而，IMRT對放療的精確性及重復(fù)性的要求更高，這些劑量學(xué)上的優(yōu)勢能否轉(zhuǎn)化為臨床副作用的減少還有待證實，如果沒有影像學(xué)的實時引導(dǎo)，劑量的精確投放在林臨床具體應(yīng)用還有很大限制。 4、立體定向放療（SBRT）：采取高劑量大分割的方式，可以有效控制腫瘤，使腫瘤收縮，接觸并消退黃疸。癥狀緩解迅速，食欲增加，有效改善生存質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者臨床研究表明，SBRT緩解癥狀快、近期生存率高、不良反應(yīng)輕微等優(yōu)點，已成為胰腺癌放射治療的重要方法。 射波刀是實現(xiàn)立體定向放射治療的先進(jìn)平臺。1999年7月，Accuray 公司獲得美國FDA的批準(zhǔn)，可采用射波刀提供治療計劃，影像引導(dǎo)立體定向放射手術(shù)和精確放射治療治療腦、顱底、頸椎到胸椎和頭頸部的病灶的腫瘤及其他疾病。2001年8月10日，Accuray公司得美國FDA的批準(zhǔn)，可采用射波刀治療體部部位的病灶、腫瘤及某些存在放射治療指征的情況。采用同步呼吸追蹤系統(tǒng)，使射波刀在治療過程中可以持續(xù)追蹤由于呼吸運動導(dǎo)致的腫瘤運動。運用持續(xù)腫瘤追蹤技術(shù)，可使胰腺由于運動所致的不確定區(qū)域外擴(kuò)減少，這可能使之成為一項安全有效的治療方式。射波刀無支架的特性和持續(xù)的影像追蹤系統(tǒng)，可降低對運動受限的需求，照射精度達(dá)到亞毫米，是一種新型的、復(fù)雜的全身各部位腫瘤治療設(shè)備，增加了接受治療患者的舒適度和有效性。已進(jìn)行的多項臨床研究采用射波刀立體定向放射治療胰腺癌并取得滿意的效果。多項研究證明，采用射波刀同步呼吸腫瘤追蹤系統(tǒng)為腫瘤體積較大且無法手術(shù)切除的胰腺癌高?；颊咛峁┌踩闹委煷胧?，并且與其他立體定向放射治療技術(shù)相比，顯示出有效的局部控制、無進(jìn)展生存和總生存。 胰腺癌射波刀放射治療典型病例 5、放射性粒子植入治療：對于病理證實無法手術(shù)的局限進(jìn)展性胰腺癌，影像學(xué)證實無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無全身衰竭癥狀者可以考慮放射性粒子植入治療，目前常用I粒子。I粒子植入可以在術(shù)中直視下插植，也可在超聲、CT引導(dǎo)下植入。腹腔鏡下粒子植入更大程度避免了盲目性操作，減少了患者痛苦，但由于需要多次穿刺植入，存在醫(yī)源性胰腺癌、針道轉(zhuǎn)移、腹腔感染、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險。 本文為部分內(nèi)容轉(zhuǎn)載文章，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除。2019年04月28日6167
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