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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、靶向治療等綜合治療方法，但是世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅有20%的胰腺癌患者能夠施行根治性手術(shù)。早期患者，可以進(jìn)行根治手術(shù)治療，但是做胰腺腫瘤切除手術(shù)時，需要切除部分或者全部胰腺，以及十二指腸、膽管、胃、脾臟等等，切除范圍大，需要重新完成胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合，稍有不慎就會出現(xiàn)膽汁、胰液漏出，而胰液就像硫酸，漏到腹腔里就會腐蝕周圍器官，出現(xiàn)大出血，因此胰腺癌根治手術(shù)，是普外科里面最難，耗時最長的手術(shù)之一。因此，病友在選擇手術(shù)醫(yī)院及專家團(tuán)隊(duì)的時候，一定要選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專病醫(yī)療組，在錯失手術(shù)治療的80%胰腺癌患者中，有40%在確診時已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還有40%的患者確診時，腫瘤雖然沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是已經(jīng)侵犯了臨近的重要血管而導(dǎo)致無法手術(shù)切除，而對于這部分患者，目前醫(yī)學(xué)專家稱其所患的為“局部晚期胰腺癌”，這部分患者可以進(jìn)行冷熱復(fù)合消融術(shù)治療，可以最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達(dá)到延長患者生存時間、改善生活質(zhì)量的目的。胰腺癌冷熱復(fù)合消融技術(shù)，除了反復(fù)冷熱“折騰”死胰腺腫瘤的直接殺傷力外，還有間接殺傷和免疫殺傷的大優(yōu)勢，可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞，截斷腫瘤血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，從而間接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融導(dǎo)致的細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征，是特異性的抗原，它們會激活機(jī)體的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量針對該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞，通過免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤作用。2022年09月20日
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張西坤副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 胰腺穿刺難度系數(shù)較高，因?yàn)橐认賗con位置比較深，位于腹腔正中靠后的地方，而且周圍都是重要的器官和大血管，前方是胃和十二指腸，后方有大動脈，有椎體。進(jìn)針的道路也很難抉擇。這是一例胰腺尾部的腫瘤，最大直徑約4cm，侵犯了小腸和周圍的淋巴血管，需要穿刺明確病理診斷。做好這個胰腺穿刺的關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)：1：提前一天充分的腸道準(zhǔn)備2：提前一天用上抑制胰液icon分泌的藥物3：術(shù)前要用止血藥4：術(shù)中選擇合適的穿刺路徑，能穿刺胃，不穿刺小腸，能穿刺小腸不穿刺大腸，盡量不經(jīng)過脾臟，可以通過腎臟脂肪囊。5：術(shù)中要分次進(jìn)針。6：術(shù)后繼續(xù)禁飲食三天，用抑制胰液的藥物。這個患者還是比較幸運(yùn)的，術(shù)后沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，細(xì)胞學(xué)icon和病理也很理想，為后續(xù)的規(guī)范化療打下了基礎(chǔ)。2022年09月10日741
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孫勇偉主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 是不是長在胰腺上的腫瘤都是胰腺癌？在我們門診的時候，經(jīng)常會碰到這樣一些病人，手上拿著體檢的報告，非常的焦慮和急迫，因?yàn)樗w檢的時候發(fā)現(xiàn)了胰腺上的一個腫瘤。 當(dāng)我們告訴他這不是胰腺癌，只是一個胰腺上的一個囊腫，屬于良性腫瘤。 因?yàn)楸容^小，所以不會惡變，不需要手術(shù)，患者的心結(jié)也就打開了。 胰腺腫瘤是一個廣義的概念，它包括良惡性腫瘤，也就是說，長在胰腺上的腫瘤可以是良性的，也有惡性的。 胰腺癌屬于胰腺的惡性腫瘤，是最常見的胰腺惡性腫瘤。除此之外，我們胰腺上還有許多良性的腫瘤和低度惡性的腫瘤。 良性腫瘤包括？ 真假性的囊腫，脂肪瘤。 漿液性的囊腺瘤，粘性的囊腺瘤。 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘瘤實(shí)性假乳頭狀瘤。 那么。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是低度或潛在的惡性腫瘤。 他們隨著疾病的發(fā)展。 有可能會發(fā)生惡變和轉(zhuǎn)移，所以對這一類腫瘤一旦發(fā)現(xiàn)，切莫危及，忌一。 及時的到。 正規(guī)的專業(yè)醫(yī)院的?？漆t(yī)生那里去就診，以便。 盡早的獲得。 準(zhǔn)確的診斷和及時的處理。2022年08月29日320
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 由于胰腺癌的惡性程度高，擴(kuò)散快，早期癥狀隱匿，容易誤診為胃病、黃疸、高血糖等疾病治療，確診后往往錯失手術(shù)切除治療的機(jī)會，再加上放化療的治療效果差，缺乏有效的靶向藥物，生存期短，一般3-6個月的生存期讓大家束手無策，被稱為“癌中之王”。大部分是發(fā)自胰腺的導(dǎo)管上皮細(xì)胞，胰腺組織基本上就是分導(dǎo)管上皮還有間葉組織，胰腺主要有兩大功能，內(nèi)分泌功能和外分泌功能。外分泌功能主要是分泌胰液，沿著胰腺導(dǎo)管進(jìn)入到腸道，所以，胰腺癌大部分是發(fā)自胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞，很少發(fā)自胰腺細(xì)胞。不同位置胰腺癌，這些癥狀有注意胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的癌癥又分胰頭部、胰體部、胰頸部和胰尾部癌，整體胰頭癌容易早期發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橐阮^癌腫瘤如果超過3cm的時候，患者會出現(xiàn)黃疸，出現(xiàn)黃疸以后患者就會到醫(yī)院做檢查。胰體和胰尾癌也容易早期發(fā)現(xiàn)，但容易誤診，因?yàn)橐认侔┰缙诘臅r候有消化道癥狀，比如消化不良、上腹部脹滿、疼痛，有時候后背有疼痛的感覺，這時候往往會誤診成胃病，所以，在早期病人就失去了治療的機(jī)會。如果到晚期的時候治療相對的比較麻煩，因?yàn)橐认侔┑闹委煵幌窀伟┲委?，要進(jìn)行仔細(xì)的評估，評估是可切除的胰腺癌，還是交界可切除還是不可切除的胰腺癌，如果是可切除首選應(yīng)該先做手術(shù)，如果是交界可切除一般需要冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，再結(jié)合化療，這種效果較單純的化療效果好。2022年08月26日324
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺具有超強(qiáng)大的分泌功能，既可以通過“外分泌”向胰腺導(dǎo)管中輸送胰液，胰液中作用強(qiáng)烈的消化酶會流入十二指腸消化食物中的糖、蛋白質(zhì)和脂肪，又能“內(nèi)分泌”胰高血糖素、胰島素和生長抑素，來調(diào)節(jié)血糖并維持其正常水平。胰腺癌可以導(dǎo)致血糖的波動和體重的下降，容易被誤診為糖尿病（也被稱為3型糖尿?。┘捌湎嚓P(guān)伴隨癥狀。臨床上，30%～50%的胰腺癌患者在確診時伴隨有糖尿病，也有不少糖尿病患者在幾年后被確診為胰腺癌。這類危險的糖尿病很難與其他糖尿病相鑒別，但也有幾個特點(diǎn)：（1）發(fā)病年齡多為中老年，女性多見。（2）基本無糖尿病家族史。（3）無三多癥狀，即多尿、多飲、多食，但短期內(nèi)體重下降明顯。（4）常有腹痛或腹部不適感。（5）容易合并高血壓和冠心病。（6）腫瘤標(biāo)志物CA19-9和CEA有異常?？偟膩碚f，對于沒有糖尿病家族史、沒有肥胖卻突發(fā)糖尿病的中老年人，一定要提高警惕，及時就醫(yī)檢查。2022年08月02日186
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王宇主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肝膽外科 我們知道，胰腺癌是癌中之王。如果得了胰腺癌，只有10%的患者能撐過5年的時間。主要原因便是早期診斷十分困難，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為晚期。有研究表明從胰腺發(fā)生病變開始到發(fā)展為具有轉(zhuǎn)移性的晚期胰腺癌需要近21年的時間，所以胰腺癌其實(shí)有充足的時間窗進(jìn)行早期篩查。然而，由于胰腺癌高危人群的早期篩查普及不充分，我國胰腺癌的早期診斷率和國際先進(jìn)水平仍有一定差距。下面我們就來探討一下胰腺癌高危人群的早期篩查。一胰腺癌早期篩查的目的是什么？胰腺癌早期篩查的目的是發(fā)現(xiàn)I期胰腺癌和高級別胰腺上皮內(nèi)瘤變。所謂I期胰腺癌，是指局限于胰腺原位，腫瘤最大徑≤4cm，沒有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，屬于可切除性的胰腺癌。行根治性切除術(shù)結(jié)合輔助性化療可以顯著延長患者的生存期。而胰腺上皮內(nèi)瘤變是指胰腺癌的癌前病變，分為低級別和高級別，前者發(fā)展為胰腺癌的概率很低，而后者是不可逆的癌前病變，通常發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)展成了胰腺癌，因此高級別胰腺上皮內(nèi)瘤變也是胰腺癌早期篩查的目的之一。二胰腺癌早期篩查的高危人群有哪些？推薦進(jìn)行胰腺癌早期篩查的高危人群包括遺傳性胰腺癌高危個體、新發(fā)糖尿病患者、慢性胰腺炎患者、胰腺囊性腫瘤患者這4類人群。遺傳性胰腺癌高危個體包括具有胰腺癌家族史（1個家庭中至少有2個互為一級親屬的成員被診斷為胰腺癌）的個體、Peutz-Jeghers綜合征（家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病）患者、以及一些胰腺癌易感基因的攜帶者。新發(fā)糖尿病患者主要指50歲以上且體重指數(shù)低、不明原因體重減輕和短期內(nèi)血糖波動較大的新發(fā)糖尿病患者，以及無論年齡的大小、遺傳性胰腺癌高危個體中的新發(fā)糖尿病患者。慢性胰腺炎患者均應(yīng)進(jìn)行胰腺癌的早期篩查。并且研究表明陽離子胰蛋白酶原基因1（PRSS1）突變的慢性胰腺炎患者的癌變風(fēng)險較其他慢性胰腺炎患者明顯升高，所以推薦對病因不明的慢性胰腺炎患者進(jìn)行基因突變檢測，尤其是PRSS1突變的檢測。胰腺囊性腫瘤的患者均應(yīng)進(jìn)行胰腺癌的早期篩查，尤其是具有較高癌變風(fēng)險的黏液性囊性腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（主胰管型和混合型），建議行多學(xué)科討論和手術(shù)切除治療。三應(yīng)該怎么進(jìn)行胰腺癌的早期篩查？1篩查年齡：Peutz-Jeghers綜合征和慢性胰腺炎患者推薦從40歲開始，遺傳性胰腺癌高危個體中的新發(fā)糖尿病患者和胰腺囊性腫瘤患者一經(jīng)診斷即推薦進(jìn)行篩查，其余高危人群推薦從50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲開始進(jìn)行篩查。2篩查的間隔時間：第一次篩查的時候，醫(yī)生一般會告知下一次復(fù)查的時間，這時候需要牢記，宜早不宜遲。對于手術(shù)切除后的患者，如果切緣無殘余病變，推薦術(shù)后每年復(fù)查CA19-9及MＲI、EUS或CT檢查；對于切緣為低級別上皮內(nèi)瘤變的患者，推薦每年至少進(jìn)行2次CA19-9檢測及MＲI、EUS或CT檢查。3需要做什么篩查：進(jìn)行空腹血糖、糖化血紅蛋白+血清CA19-9聯(lián)合MＲI、EUS或CT篩查；在篩查中若發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)性病變或有報警征象的胰腺囊性腫瘤，建議采用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)明確腫物性質(zhì)；穿刺病理結(jié)果為惡性或可疑惡性，推薦行多學(xué)科討論后擇期手術(shù)切除。四高危人群在日常生活中應(yīng)該注意什么？戒煙戒酒，均衡健康飲食，并適度進(jìn)行體育鍛煉，避免肥胖。研究發(fā)現(xiàn)吸煙會使患胰腺癌的風(fēng)險增加2-6倍，避免吸煙和飲酒可能有助于減緩慢性胰腺炎進(jìn)展，可能直接和間接降低患胰腺癌的風(fēng)險。肥胖與胰腺癌的發(fā)生有顯著的相關(guān)性，而適當(dāng)進(jìn)食水果蔬菜是減少胰腺癌發(fā)生的保護(hù)因素。2022年08月01日404
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 因?yàn)橐认倌[瘤起源比較隱匿，所以很多患者在早期的時候都沒有明顯的表現(xiàn)，患者感覺不到自己體內(nèi)生病了，也就沒有辦法及時到醫(yī)院救治。而當(dāng)患者出現(xiàn)了明顯的腹痛、食欲下降，甚至是出現(xiàn)了皮膚鞏膜的黃染以后，這個時候可能才會意識到自己患病了，而這個時候再來到醫(yī)院檢查的時候，我們可能會通過驗(yàn)血、CT、核磁這些影像學(xué)檢查，能夠發(fā)現(xiàn)胰腺出現(xiàn)了病變。胰腺癌因?yàn)橛形宕箅y，所以被稱為癌中之王，這五大難是：第一，生存難，一旦確診以后，生存的機(jī)會就很少。胰腺癌不管你采用什么樣的治療方式來治療，最終的結(jié)果5年生存率不會超過1%。第二，治療難，我們腫瘤一般都是手術(shù)切除、放療、化療，這個病手術(shù)能夠切的機(jī)會只有不到15%，也就說85%的是沒有手術(shù)機(jī)會，而同時還對放療化療不太敏感。第三，早期診斷難，這個病早期沒什么表現(xiàn)，一旦有表現(xiàn)了，往往都是中晚期。第四，研究難，這個病是人類碰到的第一個癌癥，經(jīng)過了50年的研究，是唯一一個沒有取得研究進(jìn)展的癌癥。第五，難受，它不僅非常疼痛，還讓人吃不下去飯，沒有胃口。胰腺癌的治療方法首先要選擇的就是給患者采取手術(shù)切除的方式進(jìn)行，但是非常遺憾的是，現(xiàn)在很多患者在發(fā)現(xiàn)的時候，胰腺癌已經(jīng)處于比較晚期的階段，沒有手術(shù)治療的機(jī)會，對于這種患者，可以進(jìn)行冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療將原發(fā)病灶進(jìn)行滅活后，再配合化療，治療效果事半功倍。冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療胰腺癌中晚期的胰腺癌患者無法進(jìn)行手術(shù)切除，一般都會建議進(jìn)行放療希望能夠延長生命，事實(shí)上，如果原發(fā)腫瘤不處理，單純的化療效果甚微，而且副反應(yīng)往往讓患者也無法忍受。針對這部分患者，冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療是首選的方法，可以有效的治療，延長患者生存期。冷熱復(fù)合消融技術(shù)的優(yōu)勢在于超寬的溫度差可直接殺傷腫瘤細(xì)胞，既能使腫瘤內(nèi)部完全壞死滅活，又能保護(hù)周圍組織避免副損傷，達(dá)到高效、安全的腫瘤殺傷效果。同時，復(fù)溫階段80℃的高溫使探針周圍凝固性壞死，有效減少了針道出血、胰瘺和腫瘤殘留的風(fēng)險。我中心目前采用術(shù)中冷熱復(fù)合消融聯(lián)合術(shù)后放化療的綜合治療方法治療進(jìn)展期胰腺癌整體效果滿意，隨訪結(jié)果優(yōu)于單純化療方案。南醫(yī)大二附院胰腺中心首創(chuàng)的這一技術(shù)，給進(jìn)展期胰腺癌的治療提供了新的切實(shí)有效的方法。目前把新技術(shù)相關(guān)的手術(shù)、超聲、麻醉、圍手術(shù)期管理和護(hù)理等各方面內(nèi)容統(tǒng)一化和規(guī)范化，形成標(biāo)準(zhǔn)。容易與胰腺癌混淆的疾病：難治的胃病、糖尿病、黃疸胰腺癌是讓很多人都非常痛苦的一種疾病，雖然這種疾病是我們生活中多見的疾病，但是很多人對于疾病的診斷都沒有足夠的了解。胰腺癌容易和很多疾病混淆，在治療疾病之前，患者還應(yīng)該做出正確的診斷。胰腺癌的很多癥狀都跟會和其他疾病混淆，識別胰腺癌，要注意三大癥狀：1、難治的胃病也就是老百姓說的“胃老是不舒服”，一般來說，胃病經(jīng)過6-8周或者說長時間的治療以后沒有緩解，要提高警惕。2、糖尿病血糖突然升高也是胰腺癌的一種癥狀，這種癥狀常被認(rèn)為是糖尿病的一種癥狀。通過對癥治療后，效果甚微。胰腺具有超強(qiáng)大的分泌功能，既可以通過“外分泌”向胰腺導(dǎo)管中輸送胰液，胰液中作用強(qiáng)烈的消化酶會流入十二指腸消化食物中的糖、蛋白質(zhì)和脂肪，又能“內(nèi)分泌”胰高血糖素、胰島素和生長抑素，來調(diào)節(jié)血糖并維持其正常水平。胰腺癌可以導(dǎo)致血糖的波動和體重的下降，容易被誤診為糖尿?。ㄒ脖环Q為3型糖尿?。┘捌湎嚓P(guān)伴隨癥狀。臨床上，30%～50%的胰腺癌患者在確診時伴隨有糖尿病，也有不少糖尿病患者在幾年后被確診為胰腺癌。3、梗阻造成的黃疸患者看起來會有皮膚會發(fā)黃的表現(xiàn)。很多膽道疾病也會導(dǎo)致黃疸，但這些黃疸通常還會有疼痛的癥狀。如果出現(xiàn)黃疸卻沒有疼痛等其他癥狀，更要小心。胰腺癌中的胰頭癌容易引起黃疸,因?yàn)橐阮^的位置是膽總管下端匯入十二指腸的位置,膽總管下端與胰管在這個位置匯合,并逐步匯合成壺腹部,到達(dá)十二指腸,膽汁從膽管往下流動。如果胰頭的腫瘤生長,腫瘤會壓迫膽管,導(dǎo)致膽管狹窄,繼而膽汁無法流出,從而導(dǎo)致黃疸的出現(xiàn),屬于梗阻性的黃疸,膽汁逆流。所以,如果胰頭癌生長比較大,引起膽管的壓迫,就會引起黃疸的癥狀。胰腺癌的手術(shù)切除率很低，大約不到20%的患者在初次診斷時才有手術(shù)切除的機(jī)會，80%的患者無法做根治性手術(shù)的幾率，然而，這20%的“幸運(yùn)兒”長期存活的幾率也不高，手術(shù)切除后能活過5年的同樣不超過20%。胰腺癌對放化療的敏感性很差，只有20%-30%左右，對于局部進(jìn)展期的胰腺癌，它可能已經(jīng)侵犯了血管，但還沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以進(jìn)行冷熱復(fù)合消融治療。2022年07月29日506
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 作者：錢劍鋒秦凱金佳斌胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）為分泌粘液性蛋白的腫瘤，其發(fā)自胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)，其中起源于胰腺主胰管的為主胰管型IPMN（mainduct-IPMN，MD-IPMN），起源于胰管側(cè)支的為分支胰管型IPMN（branchduct-IPMN，BD-IPMN），兩者均涉及的稱為混合型IPMN（mixedtypeIPMN，MT-IPMN）。IPMN在男女中比例相近，更常見于老年人群，發(fā)病年齡通常大于50歲[1]。就診患者常有慢性胰腺炎的癥狀，其他典型癥狀包括腹痛、體重下降、黃疸等，約25%的患者則無癥狀，其造成慢性胰腺炎的主要原因是因?yàn)镮PMN分泌的粘液造成了胰管的排泌不暢，而胰管阻塞后造成了胰腺的炎癥。偶發(fā)的小BD-IPMN一般不會引起明顯癥狀。根據(jù)腫瘤導(dǎo)管上皮細(xì)胞的異型程度可以將IPMN分為良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺瘤、交界性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀粘液性腫瘤伴上皮中度不典型增生、非浸潤性癌和浸潤性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腺癌4類，浸潤性癌即胰腺惡性腫瘤，因此IPMN又通常被認(rèn)為是胰腺癌的癌前病變，但不同類型的IPMN其惡性程度存在一定差異。2018年歐洲胰腺囊性腫瘤指南中將黃疸、強(qiáng)化附壁結(jié)節(jié)（≥5mm）、存在實(shí)性成分、細(xì)胞學(xué)陽性、主胰管直徑≥10mm列為高危因素，提示惡性。IPMN的鑒別在大的胰腺中心一般不難，增強(qiáng)CT和MR結(jié)合就可以做到，必要時需行超聲內(nèi)鏡進(jìn)一步查看胰管內(nèi)強(qiáng)化附壁結(jié)節(jié)。主胰管型IPMN的惡變風(fēng)險較大，約57%-92%[2]，一旦診斷高度懷疑建議手術(shù)切除。對于主胰管部分受累的IPMN，在考慮到完整切除可疑病灶的同時盡可能保留正常胰腺組織，因此通常先行胰腺部分切除（胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)），術(shù)中應(yīng)等待冰凍切片結(jié)果評估胰腺切緣。若胰腺切緣為高度不典型增生或癌，則需進(jìn)一步切除甚至行全胰切除術(shù)（我們中心此類患者一般首選機(jī)器人微創(chuàng)），若切緣為較低級別的不典型增生可視情況不行進(jìn)一步切除[3]。主胰管彌漫性擴(kuò)張并不意味著全胰腺受累，是否應(yīng)行全胰切除術(shù)應(yīng)結(jié)合術(shù)中切緣結(jié)果及患者一般情況，老齡患者可能難以耐受手術(shù)風(fēng)險并可能出現(xiàn)難以控制的高血糖。MT-IPMN的惡性風(fēng)險與MD-IPMN類似，因此處理原則相似。分支型IPMN在影像學(xué)上通常表現(xiàn)為一個囊腫或一簇囊腫樣改變，主胰管不擴(kuò)張?？梢娪谝认俑鞑课?，但更常見于頭部，尤其是鉤突和頸部，有研究指出多達(dá)64%的患者為多灶性[4]。與主胰管型和混合型IPMN相比，BD-IPMN的生物學(xué)行為溫和，據(jù)報道，手術(shù)切除后示高度不典型增生或浸潤性癌的約12-30%[5,6]。BD-IPMN的惡性風(fēng)險和以下特征相關(guān)：大小＞3cm、附壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分、有分隔或有癥狀，相關(guān)指南也將其列為手術(shù)適應(yīng)癥[7,8]。不存在風(fēng)險因素的患者往往僅需定期隨訪而無需手術(shù)。多灶性BD-IPMN部分可累及整個胰腺，若囊腫集中于胰腺部分，可以選擇胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除，而對散在于胰腺各部位的囊腫，建議對存在高危因素的胰腺段行手術(shù)切除，而余下囊腫可進(jìn)一步隨訪[9]。由于IPMN手術(shù)后惡性和復(fù)發(fā)風(fēng)險很高，特別是MD-IPMN和MT-IPMN，因此建議術(shù)后病人終身隨訪。低度不典型增生的IPMN復(fù)發(fā)率為5-10%，而高度不典型增生的復(fù)發(fā)率則＞50%[10]。對于進(jìn)展為癌的IPMN且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，其預(yù)后優(yōu)于PDAC[11]。IPMN還根據(jù)組織學(xué)分類為胃、腸、胰膽管或嗜酸細(xì)胞型，組織學(xué)亞型可預(yù)測IPMN的生物學(xué)行為，胃亞型預(yù)后最好，大多數(shù)BD-IPMN為胃型，而胰膽亞型預(yù)后最差[12]。【參考文獻(xiàn)】1.D‘Angelica,M.,etal.,Intraductalpapillarymucinousneoplasmsofthepancreas:ananalysisofclinicopathologicfeaturesandoutcome.AnnSurg,2004.239(3):p.400-8.2.Tanaka,M.,etal.,Internationalconsensusguidelinesformanagementofintraductalpapillarymucinousneoplasmsandmucinouscysticneoplasmsofthepancreas.Pancreatology,2006.6(1-2):p.17-32.3.Pancreas,T.E.S.G.o.C.T.o.t.,Europeanevidence-basedguidelinesonpancreaticcysticneoplasms.Gut,2018.67(5):p.789-804.4.Salvia,R.,etal.,Branch-ductintraductalpapillarymucinousneoplasmsofthepancreas:tooperateornottooperate?Gut,2007.56(8):p.1086-1090.5.Crippa,S.,etal.,Mucin-ProducingNeoplasmsofthePancreas:AnAnalysisofDistinguishingClinicalandEpidemiologicCharacteristics.ClinicalGastroenterologyandHepatology,2010.8(2):p.213-219.e4.6.Pelaez-Luna,M.,etal.,Doconsensusindicationsforresectioninbranchductintraductalpapillarymucinousneoplasmpredictmalignancy?Astudyof147patients.AmJGastroenterol,2007.102(8):p.1759-64.7.Tanaka,M.,etal.,InternationalConsensusGuidelinesforManagementofIntraductalPapillaryMucinousNeoplasmsandMucinousCysticNeoplasmsofthePancreas.Pancreatology,2006.6(1):p.17-32.8.M,T.,etal.,RevisionsofinternationalconsensusFukuokaguidelinesforthemanagementofIPMNofthepancreas.Pancreatology:officialjournaloftheInternationalAssociationofPancreatology(IAP)...[etal.],2017.17(5):p.738-753.9.Rodriguez,J.R.,etal.,Branch-ductintraductalpapillarymucinousneoplasms:observationsin145patientswhounderwentresection.Gastroenterology,2007.133(1):p.72-9;quiz309-10.10.Europeanevidence-basedguidelinesonpancreaticcysticneoplasms.Gut,2018.67(5):p.789-804.11.Salvia,R.,etal.,Main-ductintraductalpapillarymucinousneoplasmsofthepancreas:clinicalpredictorsofmalignancyandlong-termsurvivalfollowingresection.AnnSurg,2004.239(5):p.678-85;discussion685-7.12.Castillo,C.F.d.andN.V.Adsay,IntraductalPapillaryMucinousNeoplasmsofthePancreas.Gastroenterology,2010.139(3):p.708-713.e2.2022年07月06日11985
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李景澤副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 江阿姨最近覺得食欲不佳，夜深人靜的時候上腹部隱隱不適。一開始，江阿姨以為是老胃病又發(fā)了，吃了1個月的胃藥，癥狀不見好轉(zhuǎn)，反而人變瘦了。有天早上對著鏡子洗漱，突然發(fā)現(xiàn)皮膚怎么有點(diǎn)黃，于是趕緊去醫(yī)院檢查。醫(yī)院給她查了肝功能發(fā)現(xiàn)膽紅素比正常升高了好幾倍（85.5umol/L），腫瘤標(biāo)志物CA-199明顯升高（331.3ng/ml），進(jìn)一步做CT發(fā)現(xiàn)胰腺頭部略增大，隱約有異?；芈曊嘉唬殴舱瘢∕RCP）發(fā)現(xiàn)膽總管已經(jīng)有輕度擴(kuò)張。為了明確診斷，給江阿姨做了超聲內(nèi)鏡，在胰腺頭部發(fā)現(xiàn)了一個2-3cm的低回聲占位，超聲穿刺明確診斷為胰腺癌。外科完善檢查后沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及時做了手術(shù)治療，江阿姨恢復(fù)了1個月安全出院了，術(shù)后病理提示胰腺中分化導(dǎo)管腺癌。今天，李景澤醫(yī)生就給大家介紹一下這種老年人并不少見的疾病胰腺癌！胰腺癌（pancreaticcancer）是一種較為常見的消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度極高。發(fā)病位置半數(shù)以上位于胰腺頭頸部，大多起源于胰腺腺管上皮。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率＜1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。本病發(fā)病率男性高于女性，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌位列我國人群惡性腫瘤死亡率的第7位，全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢。一、病因胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān)；近年來發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系。另外還有許多因素可能與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境（長期接觸某些化學(xué)物質(zhì)如F-萘酸胺、聯(lián)苯胺等）、地理位置等。二、臨床癥狀胰腺癌臨床表現(xiàn)取決于癌的部位、病程早晚、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點(diǎn)是病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛。（1）腹痛疼痛是胰腺癌的主要癥狀，不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。主要位于中腹或左上腹、右上腹部疼痛，易與其他疾病相混淆。（2）黃疸黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃、皮膚鞏膜發(fā)黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進(jìn)行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。（3）消化道癥狀最多見的為食欲不振，其次有惡心、嘔吐，可有腹瀉或便秘甚至黑便。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便，往往因?yàn)槠㈧o脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血所致。（4）消瘦、乏力常在初期即有消瘦、乏力。（5）腹部包塊腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，由于胰腺位置位于腹部深處，如已摸到腫塊，多屬晚期。（6）癥狀性糖尿病少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌。也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病情加重，說明有可能在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌。（7）血栓性靜脈炎晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。（8）精神癥狀部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個性改變等精神癥狀。（9）腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴(kuò)散所致。（10）其他患者有膽道梗阻合并感染時，可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。三、輔助檢查（1）血液生化：早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。（2）血液腫瘤標(biāo)志物：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。（3）B超：是胰腺癌影響診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡便、無損傷、無放射性，但易受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響。（4）增強(qiáng)CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。（5）增強(qiáng)磁共振及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：安全性高，但不作為診斷胰腺癌的首選方法，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢。（6）超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡是對胰腺、膽總管下段局部診斷重要的手段之一，目前在診斷早期胰腺癌中越來越重要，應(yīng)用越來越廣泛。近年來，通過高頻探頭通過內(nèi)鏡孔道緊貼胃十二指腸壁來檢查胰腺，大大提高了對早期胰腺癌的診斷率，最小可檢查出直徑僅5mm且其他方法無法檢出的胰腺腫塊。超聲內(nèi)鏡還可以探測腫瘤浸潤的深度、范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；同時，我們可以通過超聲內(nèi)鏡做穿刺來取病理以微創(chuàng)手段確診是否為胰腺癌。四、治療胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是胰腺癌治療的基礎(chǔ)，對每一個病例需采取個體化處理的原則，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量。（1）外科手術(shù)治療手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會。圖片（胰十二指腸切除術(shù)）（2）化學(xué)治療：化學(xué)治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量，常用化療藥物為吉西他濱。（3）介入治療：對于不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、疼痛、黃疸、出血等可以采取介入治療。其中最常用內(nèi)鏡（ERCP）治療梗阻性黃疸，超聲內(nèi)鏡下局部注射（CPN）治療頑固性疼痛。ERCP：胰腺癌經(jīng)常會引起膽總管引流不暢，從而造成阻塞性黃疸，對于這些患者，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是一種適宜的治療選擇。在內(nèi)鏡下放置塑料引流管或者金屬支架于膽總管下段狹窄段，撐開狹窄段后，使膽汁引流通暢，解決黃疸，提高生活質(zhì)量。（ERCP技術(shù)解除梗阻性黃疸）CPN：胰腺癌引起的癌性疼痛，不可避免的需要使用止痛藥，后期止痛藥也不能緩解，應(yīng)用超聲內(nèi)鏡下腹腔神經(jīng)叢阻斷術(shù)能夠有效地解除晚期癌腫的疼痛，使大部分患者生活質(zhì)量明顯提高。我院采用的縱軸式超聲內(nèi)鏡止痛療法：是在超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，用一根細(xì)小的穿刺針，將無水酒精注入相應(yīng)的腹腔神經(jīng)叢，阻斷腹腔臟器的痛覺神經(jīng)，從而起到止痛效果。該方法定位準(zhǔn)確，注射路徑短，對臨近組織的損傷極小，并發(fā)癥和痛苦少。圖片（CPN示意圖）（4）生物治療生物治療包括免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展，像胰腺癌這樣的難治腫瘤，一直在嘗試一些全新的方法來治療，作為綜合治療的一部分。（5）對癥支持治療胰腺癌晚期，需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。因胰腺外分泌功能不全，可服用胰酶制劑以幫助消化；血糖控制不好的可用應(yīng)用胰島素來治療。部分圖來源于網(wǎng)絡(luò)。2022年06月23日551
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