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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 傳統(tǒng)癌癥治療手段如手術(shù)、化療、放療，靶向治療，均是盡可能地“破壞及消滅”癌細(xì)胞。一旦發(fā)現(xiàn)“敵情”，馬上采取攻擊性的治療方法，務(wù)求徹底“根治”癌細(xì)胞。然而這種“斬草除根”的抗癌策略往往“殺敵一千，自損八百”，一定程度上給病人帶來主觀上痛苦：如厭食，嘔吐，脫發(fā)、手腳麻痹以及客觀上的低蛋白血癥、粒細(xì)胞或血小板減少等；甚至導(dǎo)致病人對(duì)抗癌治療的“恐懼感”：相當(dāng)數(shù)量的病人或家屬面臨治療選擇時(shí)會(huì)“萌發(fā)退意”，“暫緩或逃避”常規(guī)診治方案，轉(zhuǎn)向以中藥調(diào)節(jié)為主或全面的“休養(yǎng)”，期望“在有限生命周期中高質(zhì)量生活”。無論病人或者醫(yī)生，這是臨床面臨的一個(gè)重大抉擇：一方面胰腺癌是“癌中之王”，進(jìn)展迅速，預(yù)后差；另一方面，現(xiàn)有治療手段匱乏，療效欠佳，評(píng)價(jià)有效性的單位是“月”，而并非“年”。就連目前最有效的方式如根治手術(shù)，術(shù)后5年生存率也僅為20%左右，更不用說手術(shù)期間所經(jīng)歷的高風(fēng)險(xiǎn)和高死亡率-----。因此多數(shù)病人在診斷初期，至少都會(huì)或多或少地出現(xiàn)“思想波動(dòng)”——究竟放棄所有抗癌治療，“舒舒服服”走完最后一程？還是“賭一把”，爭(zhēng)取“長命百歲？?1，確診胰腺癌后不治療，身體狀況會(huì)迅速惡化，“痛不欲生”------現(xiàn)有抗癌治療雖然伴發(fā)一定程度的“毒副作用”，但如果不治療，當(dāng)體內(nèi)平衡打破后會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的身體反應(yīng)，如疼痛難忍、進(jìn)食困難，極度消瘦或惡液質(zhì)。首先，腫瘤毫不受限地在身體內(nèi)急劇擴(kuò)增。一方面阻塞胰管，誘導(dǎo)促炎因子或神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并且壓迫神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生難以忍受的腹部或腰背部疼痛。另一方面，無節(jié)制長大的腫瘤阻塞消化道，導(dǎo)致無法進(jìn)食，頻繁嘔吐，黃疸，甚至破潰出血等，給病人及家屬的身體和心理都帶來極大的摧殘。其次，癌細(xì)胞的繁殖速度是正常細(xì)胞的百倍甚至千倍，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降、內(nèi)平衡紊亂后，癌細(xì)胞會(huì)持續(xù)擴(kuò)張“領(lǐng)土”。除了原發(fā)部位的局部侵襲外，癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官如肺部、肝臟、腹膜等，導(dǎo)致器官功能衰退甚至耗竭。更重要的是，癌細(xì)胞瘋狂掠奪體內(nèi)營養(yǎng)，極度消耗，出現(xiàn)大量胸腹水，“骨瘦如柴”等惡液質(zhì)征象，難以維繼基本生命活動(dòng)。第三，如果無法有效控制癌細(xì)胞的指數(shù)級(jí)擴(kuò)增，最終結(jié)局一定是“兵敗如山倒”。惡液質(zhì)狀態(tài)下的病人毫無“生活質(zhì)量”可言：除了極度消瘦、腹脹疼痛、進(jìn)食或排便困難外，甚至還會(huì)伴隨大小便失禁等。原先指望的治療放棄后“高質(zhì)量享受余生”的設(shè)想瞬間化為烏有，甚至生不如死。因此，對(duì)于絕大多數(shù)腫瘤，尤其針對(duì)進(jìn)展迅速的胰腺癌，完全放棄“抵抗”，抱有僥幸心理是不切實(shí)際的。當(dāng)錯(cuò)過了有效治療時(shí)機(jī)，病人出現(xiàn)狀況后想“重新”開始抗癌治療，也多數(shù)因身體條件也不允許而無法實(shí)施，追悔莫及。?2，現(xiàn)有抗癌手段的有效性“毋容置疑”，歷經(jīng)最大樣本、最長時(shí)期證實(shí)有效。（1）對(duì)于具備手術(shù)指證的I/II胰腺癌，接受根治手術(shù)并開展有效的術(shù)后輔助化療，最長可使病人中位生存期延長至54.5個(gè)月。以筆者團(tuán)隊(duì)近10余年來的診治經(jīng)驗(yàn)，超過5-10年的胰腺癌患者已經(jīng)不發(fā)罕見。相反，能手術(shù)而不手術(shù)的病人，中位生存期基本在12個(gè)月左右，3年生存率為0%。（2）對(duì)于因血管局部包繞而無法手術(shù)的局部進(jìn)展III期胰腺癌，目前系統(tǒng)的圍手術(shù)期治療如新輔助或轉(zhuǎn)化治療，一方面可以使30%-50%的患者重獲手術(shù)機(jī)會(huì)，達(dá)到“無瘤生存”的境界；更重要的是，“系統(tǒng)治療聯(lián)合手術(shù)”有效延長病人中位生存期，多數(shù)病人達(dá)到2年以上，更有相當(dāng)多的病人因?yàn)椤罢ㄋ幇獬倍L期存活。而與之對(duì)應(yīng)放棄治療的同期病人，中位生存期僅為9個(gè)月左右。（3）哪怕對(duì)于已經(jīng)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的IV期胰腺癌病人，只要全身基線評(píng)估允許，開展以化療為主，包括靶向、免疫、動(dòng)脈灌注、中醫(yī)中藥等的綜合治療，也可使原先生存期僅為半年的患者，延長至1年甚至更長。筆者團(tuán)隊(duì)所診治的最長IV期病人生存達(dá)到6年。除了延長壽命以外，多數(shù)抗癌治療在一定程度上改善患者疼痛以及營養(yǎng)不良癥狀，使患者的生存質(zhì)量得到很大提高。這是目前所有“公認(rèn)”方案取得的基本共識(shí)，毋庸置疑。就拿手術(shù)來說，即使沒有達(dá)到“治愈”，后期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)；但由于原發(fā)病灶的“去除”，很大程度上能夠緩解了本應(yīng)伴發(fā)的“刻骨銘心的疼痛”。我們?cè)谂R床上更多看到的是：哪怕胰腺癌病人生存有限，但通過合理有效的抗癌綜合治療手段，就能在有限的生命周期內(nèi)最大限度地“有質(zhì)量，有尊嚴(yán)”的生活-------?所以，高質(zhì)量生存是依靠積極有效的治療取得的，而不是簡(jiǎn)單逃避就能獲取。借用醫(yī)學(xué)史上的一句名言：“腫瘤以一種獨(dú)特而令人震驚的方式摧毀人類------無度蔓延、肆意侵略和不可控------。”因此，從專業(yè)角度來說，我們不建議胰腺癌病人盲目放棄治療，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)；而應(yīng)該調(diào)整心態(tài)，戰(zhàn)勝恐懼，積極應(yīng)對(duì)。理想狀態(tài)下的“提高生活質(zhì)量，延長壽命”更多依靠的是科學(xué)的治療和監(jiān)測(cè)，而絕不是“放棄和僥幸”。2022年05月18日
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 很多患者出現(xiàn)消化問題、黃疸、血糖升高等癥狀，首先想到的是到消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科……去就診，但是如果進(jìn)行對(duì)癥治療效果不佳的情況下就要警惕胰腺腫瘤的可能。了解胰頭癌、胰體尾癌常見的癥狀表現(xiàn)，避免誤診誤治！胰頭癌常見的癥狀特點(diǎn)：胰腺癌最常見于胰頭部，胰頭癌典型的早期癥狀有：1、黃疸：表現(xiàn)為皮膚鞏膜的無痛性進(jìn)行性黃染。2、尿色加深3、大便蒼白4、瘙癢：全身皮膚無痛性進(jìn)行性黃染的同時(shí)伴有皮膚瘙癢。5、惡心6、體重減輕：無明確原因，短時(shí)間內(nèi)體重顯著下降。7、意外發(fā)現(xiàn)糖尿?。簾o肥胖史，無家族史，近期突然出現(xiàn)糖尿病。其中，最主要的特征是由于腫瘤堵塞膽管導(dǎo)致的梗阻性黃疸，表現(xiàn)為：皮膚鞏膜的無痛性進(jìn)行性黃染，同時(shí)伴有皮膚瘙癢；尿色加深，可呈醬油色；大便蒼白。胰體尾癌常見的癥狀特點(diǎn)：因?yàn)樗鼈儾粫?huì)像胰頭癌那樣導(dǎo)致梗阻性黃疸，所以胰體尾癌的早期癥狀更加隱蔽。胰體尾癌的典型癥狀有：1、敘述不清的腹痛2、消化不良3、胃部潰瘍樣疼痛4、間歇性腹瀉5、惡心6、體重減輕：無明確原因，短時(shí)間內(nèi)體重顯著下降。7、意外發(fā)現(xiàn)糖尿病：無肥胖史，無家族史，近期突然出現(xiàn)糖尿病。8、持續(xù)性背部疼痛9、不明原因的血凝塊（血栓）腹部超聲掃描很可能會(huì)錯(cuò)過早期胰腺癌，因此，需要針對(duì)胰腺的腹部CT掃描—這個(gè)快速，準(zhǔn)確，與超聲相比也不那么昂貴的檢查。此外，胰腺癌早期可有血尿淀粉酶一過性升高；血清學(xué)標(biāo)志物CA199、癌胚抗原、胰腺癌特異抗原、胰腺癌相關(guān)抗原也可升高。2022年05月07日465
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 中國胰腺癌高危人群早期篩查和監(jiān)測(cè)共識(shí)意見（2021，南京）原創(chuàng)??胰腺疾病協(xié)作組?PANCREATOLOGY?2022-02-2608:00#指南與共識(shí)#中國胰腺癌高危人群早期篩查和監(jiān)測(cè)共識(shí)意見（2021，南京）Chineseconsensusontheearlyscreeningandsurveillanceforpancreaticcancerinhigh-riskindividuals(2021,Nanjing)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)胰腺疾病協(xié)作組通信作者：鄒曉平，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科，Email：zouxp@nju.edu.cn；令狐恩強(qiáng)，中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，Email：linghuenqiang@vip.sina.com全文刊載于《中華胰腺病雜志》2022年第22卷第1期1-13頁胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，5年生存率約為10%。據(jù)全國腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)，胰腺癌占我國腫瘤發(fā)生率的第9位，死亡率占第6位，主要原因在于早期診斷困難。研究報(bào)道從胰腺發(fā)生病變開始到發(fā)展為轉(zhuǎn)移性胰腺癌需要近21年的時(shí)間，這為胰腺癌的早期篩查提供了足夠的時(shí)間窗。然而，我國胰腺癌的早期診斷率和國際先進(jìn)水平仍有差距，胰腺癌高危人群早期篩查尚未普及，因此有必要制定中國高危人群胰腺癌篩查和監(jiān)測(cè)的專家共識(shí)。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)胰腺疾病協(xié)作組牽頭，組織國內(nèi)胰腺疾病領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展，采用改良Delphi法，通過多輪投票與集體討論的方式，針對(duì)胰腺癌早期篩查的目標(biāo)、目標(biāo)人群、起始篩查年齡、隨訪間隔、篩查項(xiàng)目及手術(shù)時(shí)機(jī)等問題，共提出了26條推薦意見。由南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科成立共識(shí)起草小組對(duì)共識(shí)意見進(jìn)行起草和修訂，最終制定本共識(shí)意見。本共識(shí)基于推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)（gradingofrecommendationassessment，developmentandevaluation,GRADE）方法，將證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低(C)、極低(D)4個(gè)等級(jí)，將推薦意見分為強(qiáng)、弱2個(gè)級(jí)別。一、胰腺癌早期篩查的目標(biāo)推薦意見1：發(fā)現(xiàn)Ⅰ期胰腺癌和高級(jí)別胰腺上皮內(nèi)瘤變(pancreaticintraepithelialneoplasia,PanIN)是胰腺癌早期篩查的目標(biāo)。證據(jù)質(zhì)量：A????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)Ⅰ期胰腺癌（T1N0M0/T2N0M0）局限于胰腺原位，腫瘤最大徑≤4cm，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，屬可切除性胰腺癌，行根治性切除術(shù)結(jié)合輔助性化療可顯著延長患者的總體生存期。研究報(bào)道，接受胰腺癌早期篩查的高危人群，大多數(shù)被診斷為可切除性胰腺癌。PanIN為胰腺癌癌前病變，其及時(shí)檢出，跟蹤監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及時(shí)手術(shù)，將有助于防止胰腺癌的發(fā)生。大部分胰腺癌被認(rèn)為由PanIN發(fā)展而來，包括散發(fā)性胰腺癌患者以及具有家族性或遺傳性胰腺癌易感性的患者；現(xiàn)有的二分類法根據(jù)疾病的進(jìn)展將PanIN分為低級(jí)別PanIN和高級(jí)別PanIN。低級(jí)別PanIN發(fā)展為胰腺癌的概率很低，而高級(jí)別PanIN為不可逆癌前病變，且通常伴隨胰腺癌出現(xiàn)，因此將高級(jí)別PanIN列為胰腺癌早期篩查的目標(biāo)之一。為切實(shí)提高我國胰腺癌早診早治率，延長胰腺癌患者生存期，改善患者預(yù)后，本指南基于國內(nèi)外胰腺癌篩查和診療規(guī)范，將發(fā)現(xiàn)I期胰腺癌和高級(jí)別PanIN作為篩查目標(biāo)。二、胰腺癌早期篩查的目標(biāo)人群推薦意見2：不推薦對(duì)無癥狀非高危人群進(jìn)行胰腺癌篩查。證據(jù)質(zhì)量：D????推薦強(qiáng)度：弱推薦意見3：遺傳性胰腺癌高危個(gè)體、新發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎、胰腺囊性腫瘤這4類人群為胰腺癌高危人群，推薦進(jìn)行胰腺癌早期篩查。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)胰腺癌的發(fā)病率不高，年發(fā)病率約為12.9/10萬人。目前沒有在一般人群中篩查胰腺癌而獲益的相關(guān)報(bào)道，且早期胰腺癌篩查可能會(huì)增加被篩查人群的心理負(fù)擔(dān)。因此，結(jié)合成本效益的考慮，不推薦對(duì)無癥狀的非高危人群進(jìn)行胰腺癌篩查。胰腺癌高危人群主要包括以下四大類：遺傳性胰腺癌高危個(gè)體、新發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎及胰腺囊性腫瘤，這4類人群發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較一般人群高，在他們中進(jìn)行早期胰腺癌篩查有助于提高檢出率，同時(shí)降低篩查成本，提高社會(huì)效益。另外本共識(shí)建議，在隨訪中剔除高齡、基礎(chǔ)狀態(tài)差、不能耐受外科手術(shù)的患者。1.遺傳性胰腺癌高危個(gè)體推薦意見4：推薦對(duì)具有胰腺癌家族史的個(gè)體進(jìn)行胰腺癌早期篩查。證據(jù)質(zhì)量：B?????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦意見5：無論患者是否有胰腺癌家族史，推薦對(duì)Peutz-Jeghers綜合征的患者［種系絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶11(serine-threoninekinase11,STK11)基因突變攜帶者］以及種系細(xì)胞周期蛋白依賴激酶抑制劑2A（cyclindependentkinaseinhibitor2A,CDKN2A）基因突變攜帶者進(jìn)行胰腺癌早期篩查。證據(jù)質(zhì)量：A????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦意見6：乳腺癌易感基因1（breast-cancersusceptibilitygene1,BRCA1）、BRCA2、BRCA2定位協(xié)作基因（partnerandlocalizerofbreast-cancersusceptibilitygene2,PALB2）、共濟(jì)失調(diào)癥突變蛋白（ataxiatelangiectasiamutated,ATM）、mutL同源物1（mutLhomolog1,MLH1）、mutS同源物2（mutShomolog2,MSH2）、MSH6或腺瘤性結(jié)腸息肉病基因（adenomatouspolyposiscoli,APC）突變攜帶者，且至少有1個(gè)受累的一級(jí)親屬，推薦對(duì)其進(jìn)行胰腺癌早期篩查。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)遺傳性胰腺癌高危個(gè)體指具有胰腺癌家族史或已證實(shí)攜帶胰腺癌易感基因(以下簡(jiǎn)稱突變攜帶者)的個(gè)體。如果1個(gè)家庭中至少有2個(gè)互為一級(jí)親屬的成員被診斷為胰腺癌，則認(rèn)為其具有胰腺癌家族史。胰腺癌家族史家系中的個(gè)體患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)與具有患胰腺癌的一級(jí)親屬的數(shù)量直接相關(guān)，有1個(gè)患胰腺癌一級(jí)親屬的個(gè)體患癌風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的4～6倍，當(dāng)一級(jí)親屬患癌數(shù)量達(dá)到3人時(shí)，該個(gè)體患癌風(fēng)險(xiǎn)增加至一般人群的17～32倍。隨著家族中胰腺癌發(fā)病年齡的降低，風(fēng)險(xiǎn)可能進(jìn)一步增加。具有家族性胰腺癌的高危群體終生具有患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議對(duì)有胰腺癌家族史的個(gè)體進(jìn)行胰腺癌篩查。Peutz-Jeghers綜合征患者（STK11基因突變攜帶者）患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的132倍，且診斷為胰腺癌的年齡較年輕（平均發(fā)病年齡為40.8歲）；而CDKN2A基因突變攜帶者患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的13～39倍。對(duì)胰腺癌高危個(gè)體長期隨訪結(jié)果表明，在已確定的高?；蛲蛔償y帶者中胰腺癌診斷率較高，其中Peutz-Jeghers綜合征患者(2/9)和CDKN2A突變攜帶者(7/96，7%)的發(fā)病率最高。因此本共識(shí)建議，無論患者是否有胰腺癌家族史，應(yīng)對(duì)Peutz-Jeghers綜合征患者（STK11基因突變攜帶者）和CDKN2A基因突變攜帶者進(jìn)行胰腺癌早期篩查。臨床研究對(duì)BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6和APC等基因突變進(jìn)行了胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)不同易感基因突變導(dǎo)致患胰腺癌增加的風(fēng)險(xiǎn)有顯著差別。其中，BRCA1、BRCA2和PALB2基因突變攜帶者患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的2～9倍，基因突變攜帶者患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為一般人群6.5倍，而DNA錯(cuò)配修復(fù)基因包括MLH1、MSH2和MSH6基因突變攜帶者患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為一般人群8.6～11倍。此外，APC基因突變攜帶者患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為一般人群的5倍以上。是否具有家族史也是上述易感基因突變攜帶者患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)高低的一個(gè)重要因素，盡管目前尚缺乏強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)去佐證，本共識(shí)仍推薦將上述易感基因突變攜帶者家族史納入考慮的范疇。綜上所述，本共識(shí)推薦BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6或APC基因突變攜帶者，且至少有一個(gè)受累的一級(jí)親屬者，應(yīng)接受胰腺癌早期篩查。2.新發(fā)糖尿病推薦意見7：50歲以上且體重指數(shù)低和（或）不明原因體重減輕以及短期內(nèi)血糖波動(dòng)較大的新發(fā)糖尿病患者，推薦進(jìn)行胰腺癌早期篩查。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦意見8：無論年齡大小，遺傳性胰腺癌高危個(gè)體中的新發(fā)糖尿病患者應(yīng)接受胰腺癌早期篩查。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)目前尚無對(duì)新發(fā)糖尿病的權(quán)威定義，結(jié)合已發(fā)表的高質(zhì)量文獻(xiàn)，本共識(shí)將新發(fā)糖尿病定義為既往無糖尿病病史、24個(gè)月內(nèi)診斷的糖尿病。越來越多的研究表明，新發(fā)糖尿病是無癥狀胰腺癌患者的臨床表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)≥50歲新發(fā)糖尿病患者被認(rèn)為是散發(fā)型胰腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群，0.85%的50歲以上新發(fā)糖尿病患者會(huì)在3年內(nèi)被診斷為胰腺癌。2020年意大利一項(xiàng)針對(duì)新發(fā)糖尿病患者胰腺癌早期預(yù)測(cè)的多學(xué)科共識(shí)指南指出，診斷糖尿病時(shí)年齡＞50歲、體重指數(shù)低和（或）不明原因突然體重減輕、空腹血糖水平高或血糖難以控制的人群患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高?；谠\斷新發(fā)糖尿病時(shí)的年齡、體重變化、血糖變化等組成的評(píng)分系統(tǒng)而構(gòu)建的胰腺癌新發(fā)糖尿病富集模型（enrichingnew-onsetdiabetesforpancreaticcancer,END-PAC）有助于確定新發(fā)糖尿病患者中胰腺癌高危人群。但目前尚無統(tǒng)一完善的END-PAC模型，對(duì)新發(fā)糖尿病相關(guān)胰腺癌的早期監(jiān)測(cè)方案也無定論。結(jié)合目前國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，本共識(shí)推薦50歲以上且體重指數(shù)低和（或）出現(xiàn)不明原因體重減輕以及短期內(nèi)血糖波動(dòng)較大的新發(fā)糖尿病患者行胰腺癌早期篩查。一項(xiàng)前瞻性研究隨訪了接受胰腺癌篩查的遺傳性胰腺癌高危人群，發(fā)現(xiàn)20%的個(gè)體存在空腹血糖異常，其中1例患者被診斷出新發(fā)糖尿病。如果同時(shí)具有胰腺癌家族史、糖尿病史以及吸煙史，則該人群患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)將增加至正常人群的10倍以上。因此，本共識(shí)推薦遺傳性胰腺癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體中的新發(fā)糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行胰腺癌早期篩查。3.慢性胰腺炎推薦意見9：推薦對(duì)慢性胰腺炎患者進(jìn)行胰腺癌早期篩查。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦意見10：陽離子胰蛋白酶原基因1(cationictrypsinogengene1,PRSS1)突變攜帶的慢性胰腺炎患者的癌變風(fēng)險(xiǎn)較其他慢性胰腺炎患者明顯升高。對(duì)病因不明的慢性胰腺炎患者，推薦進(jìn)行基因突變檢測(cè)，尤其是PRSS1突變檢測(cè)。證據(jù)質(zhì)量：C????推薦強(qiáng)度：弱慢性胰腺炎是胰腺實(shí)質(zhì)逐漸被纖維組織取代并造成胰腺形態(tài)和功能發(fā)生不可逆改變的炎癥過程。我國慢性胰腺炎研究組發(fā)起的一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，從1996年到2003年慢性胰腺炎患病率逐年增加，從3.08/10萬人增加至13.52/10萬人，與西方國家慢性胰腺炎患病率相當(dāng)。我國慢性胰腺炎患者以特發(fā)性為主（76.6%），其次為酒精性（18.8%）、胰管解剖異常（2.9%）和遺傳性（1.2%）。由于胰腺炎引起的炎癥和損傷可導(dǎo)致腺泡導(dǎo)管組織轉(zhuǎn)化，并逐漸發(fā)展為胰腺癌，因此慢性胰腺炎同樣也是胰腺癌的危險(xiǎn)因素。1993年包括6個(gè)國家共計(jì)1552例慢性胰腺炎患者的大型多中心隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性胰腺炎患者在10年和20年的累積胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為1.8%和4%。研究報(bào)道，我國人群中慢性胰腺炎患者3、5、10年胰腺癌累計(jì)患病率為0.6%、1.0%和1.3%，因此慢性胰腺炎作為胰腺癌發(fā)生的高危因素，應(yīng)納入篩查。遺傳性胰腺炎是一種罕見的慢性胰腺炎類型，僅占非酒精性慢性胰腺炎的8.7%，患病率約（0.13～0.57）/10萬人，在我國僅占慢性胰腺炎發(fā)病原因的1.2%。與其他原因引起的胰腺炎相比，遺傳性胰腺炎的特點(diǎn)包括發(fā)病早和患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。遺傳性胰腺炎是一種常染色體顯性遺傳疾病，65%～100%的遺傳性胰腺炎是由PRSS1的功能突變引起，其中p.R122H和p.N29I是最常見的突變位點(diǎn)。PRSS1突變攜帶者癥狀發(fā)生后70年的癌癥累計(jì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)44%。當(dāng)慢性胰腺炎患者具有胰腺炎家族史或臨床上經(jīng)相關(guān)輔助檢查不能明確原因（排除酒精性、膽源性、高脂血癥性、藥物性和先天性等）時(shí)，需高度懷疑遺傳性胰腺炎，推薦對(duì)患者行外周血基因突變檢測(cè)，尤其應(yīng)明確是否攜帶PRSS1基因突變。據(jù)報(bào)道，約51.4%的慢性胰腺炎患者存在慢性胰腺炎的易感基因突變，除PRSS1以外，還包括糜蛋白酶C(chymotrypsinC，CTRC)、囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白（cysticfibrosistransmembraneconductanceregulator，CFTR）、絲氨酸蛋白酶抑制劑KazalI型(serineproteaseinhibitorKazaltype1，SPINK1)，這些基因突變被認(rèn)為與慢性胰腺炎的早期發(fā)生顯著相關(guān)。此外，羧基酯脂肪酶(carboxylesterlipase,CEL)HYB雜合基因最近被鑒定為慢性胰腺炎的危險(xiǎn)因素，但在亞洲人群中CEL-HYB和羧肽酶A1（carboxypeptidaseA1,CAP1）基因與慢性胰腺炎發(fā)生無關(guān)。一項(xiàng)基于我國人群的前瞻性研究顯示，相對(duì)于未攜帶基因突變的慢性胰腺炎患者，攜帶SPINK1基因突變的慢性胰腺炎患者胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并不升高?；谀壳暗难芯?，除PRSS1基因以外，其他易感基因包括SPINK1、CFTR、CTRC、CPA1、CEL-HYB與胰腺癌發(fā)生的關(guān)聯(lián)性證據(jù)不足。4.胰腺囊性腫瘤推薦意見11：推薦對(duì)較高癌變風(fēng)險(xiǎn)的胰腺囊性腫瘤患者，包括黏液性囊性腫瘤（mucinouscysticneoplasm,MCN）、實(shí)性假乳頭狀腫瘤（solidpseudopapillaryneoplasm,SPN）、囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（cysticneuroendocrinetumours，cNET）、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）進(jìn)行胰腺癌早期篩查。建議對(duì)MCN、SPN、cNET、主胰管型IPMN（MD-IPMN）和混合型IPMN（MT-IPMN）患者進(jìn)行多學(xué)科討論和擇期外科切除術(shù)，將分支胰管型IPMN（BD-IPMN）患者納入篩查程序。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)隨著影像學(xué)檢查的普及，無癥狀胰腺囊性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率逐年升高。與一般人群相比，胰腺囊性腫瘤患者患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)更高，相對(duì)危險(xiǎn)度可能高達(dá)22.5(95%CI11.0～45.3)。胰腺囊性腫瘤涵蓋范圍很廣，不同類型的囊性腫瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)差異很大，其中黏液性胰腺囊性腫瘤被認(rèn)為具有較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)。高達(dá)15%的胰腺癌被認(rèn)為是由黏液性胰腺囊性腫瘤引起的，包括IPMN和MCN，其中前者占大多數(shù)。IPMN指源于主胰管和(或)分支胰管有大量黏液分泌的乳頭狀腫瘤，根據(jù)胰腺內(nèi)受累的位置和程度可將IPMN分為MD-IPMN、BD-IPMN和MT-IPMN。據(jù)報(bào)道，MD-IPMN和MT-IPMN的惡性風(fēng)險(xiǎn)較高，為38%～68%，而BD-IPMN的惡變風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，文獻(xiàn)報(bào)道在11%～30%不等。除此之外，一些少見的胰腺囊性腫瘤包括SPN和cNET也被認(rèn)為具有潛在惡性傾向。目前胰腺囊性腫瘤的管理仍然存在一定的爭(zhēng)議，本共識(shí)結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南，推薦對(duì)較高癌變風(fēng)險(xiǎn)的MCN、SPN、cNET、IPMN患者進(jìn)行胰腺癌早期篩查，其中對(duì)MCN、SPN、cNET、MD-IPMN和MT-IPMN患者建議多學(xué)科討論和擇期外科切除，將BD-IPMN患者納入篩查程序。鑒于臨床上難以明確胰腺囊性腫瘤具體類型，部分病變隨訪策略爭(zhēng)議較大，建議一旦確診為胰腺囊性腫瘤即至高級(jí)胰腺中心進(jìn)行胰腺癌早期篩查，必要時(shí)經(jīng)多學(xué)科討論制定隨訪監(jiān)測(cè)方案。三、胰腺癌早期篩查的起始年齡推薦意見12：有胰腺癌家族史的個(gè)體推薦胰腺癌起始篩查年齡為50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲；Peutz-Jeghers綜合征患者或CDKN2A突變攜帶者推薦胰腺癌起始篩查年齡為40歲；BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6或APC基因突變攜帶者起始篩查年齡為50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦意見13：50歲以上新發(fā)糖尿病患者，若出現(xiàn)不明原因的體重減輕和（或）短期內(nèi)血糖波動(dòng)范圍較大或新發(fā)糖尿病患者中有遺傳性胰腺癌高危風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，一經(jīng)診斷，應(yīng)開始接受胰腺癌早期篩查。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦意見14：慢性胰腺炎患者推薦胰腺癌起始篩查年齡為40歲。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：弱推薦意見15：BD-IPMN患者診斷明確后，推薦開始接受胰腺癌早期篩查。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)胰腺癌高危個(gè)體若僅具有家族史（無已知的易感基因突變），大部分于55歲以后被診斷出胰腺癌，診斷平均年齡低于無家族史的個(gè)體。對(duì)于具有胰腺癌家族史（無明確基因突變）的個(gè)體，胰腺癌早期篩查應(yīng)始于50歲，也有部分專家認(rèn)為這部分人群可從55歲開始進(jìn)行胰腺癌早期篩查。本共識(shí)建議有胰腺癌家族史的個(gè)體胰腺癌起始篩查年齡為50歲，或者比家族中最年輕的患者年輕10歲?；加蠵eutz-Jeghers綜合征的患者或CDKN2A突變攜帶者發(fā)生胰腺癌的平均年齡更早，Peutz-Jeghers綜合征患者通常在30～40歲被診斷為胰腺癌，而16%的CDKN2A突變攜帶者在45歲前被診斷為胰腺癌。因此，本共識(shí)建議Peutz-Jeghers綜合征患者和CDKN2A突變攜帶者的胰腺癌篩查起始年齡為40歲。對(duì)胰腺癌高危人群長期隨訪結(jié)果顯示，突變攜帶者確診為胰腺癌的平均年齡為52歲。本共識(shí)建議，對(duì)于BRCA1、BRCA2、PALB2、ATM、MLH1、MSH2、MSH6、APC基因突變攜帶者，推薦初篩年齡為50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲。目前國際上尚無對(duì)新發(fā)糖尿病患者的胰腺癌早期篩查起始年齡的相關(guān)共識(shí)?；谇捌趪鴥?nèi)外研究，本共識(shí)推薦50歲以上新發(fā)糖尿病患者，若出現(xiàn)體重不明原因減輕和（或）短期內(nèi)血糖波動(dòng)范圍較大的情況，應(yīng)開始行胰腺癌早期篩查。而新發(fā)糖尿病患者中有遺傳性胰腺癌高危風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，建議無論年齡大小，一經(jīng)診斷，應(yīng)開始接受胰腺癌早期篩查。對(duì)于慢性胰腺炎患者，目前國際共識(shí)推薦具有PRSS1突變的慢性胰腺炎患者在40歲開始進(jìn)行胰腺癌篩查。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)402例慢性胰腺炎患者中5例發(fā)生胰腺癌，診斷年齡為(50.9±10.1)歲。另外一項(xiàng)納入581例慢性胰腺炎患者的研究中，6例診斷為胰腺癌，從診斷為慢性胰腺炎到發(fā)生胰腺癌的平均時(shí)間約為5.0年。根據(jù)歐洲遺傳性胰腺炎和胰腺癌登記處（EuropeanRegistryofHereditaryPancreatitisandPancreaticCancer，EUROPAC）研究結(jié)果，418例僅納入遺傳性胰腺炎患者的隊(duì)列中26例(6%)被診斷為胰腺癌，風(fēng)險(xiǎn)從40歲開始增加。一項(xiàng)研究對(duì)497例遺傳性胰腺炎患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)19例患者進(jìn)展為胰腺癌，其中僅3例在40歲前發(fā)生胰腺癌，且這3例均為吸煙者。這些研究結(jié)果表明，在40歲之前對(duì)慢性胰腺炎患者進(jìn)行胰腺癌篩查的收益不大，因此不推薦對(duì)＜40歲的慢性胰腺炎患者進(jìn)行胰腺癌監(jiān)測(cè)。IPMN患者的發(fā)病年齡通常在50～70歲，對(duì)于BD-IPMN患者，推薦一經(jīng)診斷即開始進(jìn)行胰腺癌早期篩查。四、胰腺癌高危人群的隨訪間隔時(shí)間推薦意見16：在沒有胰腺異常，或無報(bào)警征象的情況下，對(duì)滿足篩查條件的遺傳性胰腺癌高危個(gè)體、新發(fā)糖尿病患者、慢性胰腺炎患者的監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間為12個(gè)月。若存在實(shí)性病變直徑＜10mm或可疑實(shí)性病變；主胰管直徑5～9.9mm；無明顯病變情況下主胰管局限性狹窄或擴(kuò)張≥6mm等報(bào)警征象，則監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間為3～6個(gè)月。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦意見17：對(duì)于BD-IPMN患者，在沒有報(bào)警征象的情況下隨訪間隔取決于腫瘤大小，腫瘤長徑＜2cm者隨訪間隔時(shí)間為12個(gè)月，直徑2～3cm者隨訪間隔時(shí)間為6個(gè)月。若出現(xiàn)新發(fā)糖尿病，IPMN所致的復(fù)發(fā)性胰腺炎，囊性腫瘤≥3cm，增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)直徑＜5mm，囊壁增厚強(qiáng)化，主胰管直徑為5～9.9mm，主胰管直徑改變伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮，血清糖類抗原19-9（carbohydrateantigen19-9，CA19-9）升高，囊性腫瘤增長速率＞5mm/2年和淋巴結(jié)腫大，則篩查間隔應(yīng)縮短為3～6個(gè)月，同時(shí)報(bào)警征象為相對(duì)手術(shù)指征，可以經(jīng)多學(xué)科討論后，結(jié)合患者意愿，必要時(shí)擇期手術(shù)切除。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦意見18：對(duì)于手術(shù)切除后患者，隨訪策略為(1)如果無殘余病變，推薦術(shù)后每年復(fù)查CA19-9及MRI、EUS或CT檢查；(2)對(duì)于切緣低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者，推薦每年至少進(jìn)行2次CA19-9檢測(cè)及MRI、EUS或CT檢查。?證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)在沒有胰腺異常的情況下，推薦對(duì)遺傳性胰腺癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體和新發(fā)糖尿病患者的監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間為12個(gè)月。對(duì)于慢性胰腺炎患者的胰腺癌篩查間隔時(shí)間，目前缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究、Meta分析和指南共識(shí)，且由于篩查成本較高，對(duì)于首次隨訪未發(fā)現(xiàn)可疑胰腺病變的遺傳性胰腺炎患者建議每1～2年進(jìn)行一次隨訪。隨訪中若存在實(shí)性病變直徑＜10mm或可疑實(shí)性病變；主胰管直徑5～9.9mm；無明顯病變情況下主胰管直徑狹窄或擴(kuò)張≥6mm，則應(yīng)進(jìn)行每3～6個(gè)月的密切隨訪。BD-IPMN患者的隨訪策略尚存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)有指南對(duì)BD-IPMN的報(bào)警征象和高危征象進(jìn)行了定義，報(bào)警征象包括出現(xiàn)新發(fā)糖尿病，IPMN所致的復(fù)發(fā)性胰腺炎，囊性腫瘤直徑≥3cm，增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)直徑＜5mm，囊壁增厚強(qiáng)化，主胰管直徑為5～9.9mm，主胰管直徑改變伴遠(yuǎn)端胰腺萎縮，CA19-9升高，囊性腫瘤增長速率＞5mm/2年和淋巴結(jié)腫大；高危征象包括出現(xiàn)腫瘤相關(guān)的黃疸，增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)直徑≥5mm，主胰管直徑≥10mm，EUS-FNA病理惡性或可疑惡性。BD-IPMN患者若存在報(bào)警征象，應(yīng)進(jìn)行密切的隨訪（每3～6個(gè)月1次），同時(shí)這些征象也是相對(duì)手術(shù)指征，可以經(jīng)多學(xué)科討論后，結(jié)合患者意愿擇期手術(shù)切除；若存在高危征象，為絕對(duì)手術(shù)指征，推薦進(jìn)行多學(xué)科討論后外科手術(shù)。對(duì)于囊性腫瘤長徑＜3cm且不伴有上述報(bào)警征象和高危征象的患者，隨訪策略應(yīng)根據(jù)腫瘤長徑進(jìn)行分層，若囊性腫瘤長徑＜2cm，監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間為12個(gè)月；若囊性腫瘤長徑為2～3cm，監(jiān)測(cè)間隔應(yīng)縮短至6個(gè)月。對(duì)于術(shù)后患者，后續(xù)的監(jiān)測(cè)應(yīng)按照手術(shù)方式和術(shù)后病理結(jié)果制定殘胰評(píng)估方案。如果切緣為陰性，建議每年進(jìn)行MRI檢查，并對(duì)殘余胰腺進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于切緣低級(jí)別PanIN患者，推薦每年至少進(jìn)行2次CA19-9和MRI、EUS或CT監(jiān)測(cè)。因此本指南推薦對(duì)于手術(shù)切除后患者，如果無殘余病變，推薦術(shù)后每年復(fù)查CA19-9及MRI、EUS或CT檢查；如果為切緣低級(jí)別PanIN患者，推薦每年至少進(jìn)行2次CA19-9檢測(cè)及MRI(MRCP)、EUS或CT檢查。五、胰腺癌高危人群篩查項(xiàng)目推薦意見19：初次檢測(cè)使用空腹血糖和(或)糖化血紅蛋白A1c(hemoglobin,A1c,HbA1c)+血清CA19-9聯(lián)合MRI、EUS或CT檢測(cè)。證據(jù)質(zhì)量：A????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦意見20：隨訪中定期檢測(cè)空腹血糖和(或)HbA1c+血清CA19-9，并交替使用MRI、EUS或CT檢測(cè)。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦意見21：在隨訪監(jiān)測(cè)中若發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)性病變或有報(bào)警征象的胰腺囊性腫瘤，建議采用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)(endoscopicultrasound-guidedfineneedleaspiration,EUS-FNA)。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)初次接受早期胰腺癌篩查的高危人群應(yīng)行空腹血糖和（或）HbA1c檢測(cè)，并定期監(jiān)測(cè)血糖和體重變化。研究發(fā)現(xiàn)HbA1c升高與胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)，對(duì)胰腺癌發(fā)生具有預(yù)測(cè)意義。Meta分析顯示，空腹血糖濃度和胰腺癌發(fā)生率之間存在很強(qiáng)的線性劑量反應(yīng)關(guān)系?？崭寡敲可?.56mmol/L，胰腺癌發(fā)病率增加14%。血清CA19-9檢測(cè)是目前胰腺癌篩查中唯一被使用的生物學(xué)標(biāo)志物，雖然其特異性有限，單獨(dú)應(yīng)用價(jià)值不高，但CA19-9聯(lián)合其他檢測(cè)手段可增加靈敏度和特異度。胰腺癌早期篩查的影像學(xué)手段包括CT、MRI和EUS，3種方法各有優(yōu)劣。CT易于操作，成本低，增強(qiáng)CT對(duì)胰腺可疑病變的識(shí)別具有一定價(jià)值，可以有效區(qū)分胰腺占位與周圍結(jié)構(gòu)，并顯示病灶的血供特點(diǎn)。但CT有電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)，且CT在檢測(cè)小的胰腺病變和區(qū)分良惡性胰腺病變的靈敏度低于MRI和EUS。研究比較CT、MRI和EUS在胰腺癌高危人群中檢測(cè)到胰腺異常的比例，分別為11.0%、33.3%和42.6%。EUS檢查有助于評(píng)估與惡性腫瘤相關(guān)的特征，例如局灶性低回聲、壁結(jié)節(jié)、實(shí)性腫塊、主胰管擴(kuò)張、主胰管充盈缺損和血管浸潤。對(duì)比EUS和MRI，EUS在檢測(cè)實(shí)性病變的靈敏度高于MRI。然而因?yàn)镋US診斷率高度依賴于操作者，使得這一方法的開展具有局限性。對(duì)于首次篩查，3種影像學(xué)手段均可以使用，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)可疑征象，優(yōu)先推薦使用MRI和EUS。若發(fā)現(xiàn)實(shí)性病變、有報(bào)警征象的胰腺囊性腫瘤，EUS-FNA具有較高的靈敏度和特異度。對(duì)于胰腺囊性腫瘤患者，EUS-FNA還可以進(jìn)行囊液成分如癌胚抗原(carcinomaembryonicantigen,CEA)和淀粉酶分析，對(duì)鑒別囊性腫瘤性質(zhì)具有參考意義。此外通過囊液進(jìn)行Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirstenratsarcomaviraloncogenehomolog,KRAS）和GNAS復(fù)合體基因座（GNAScomplexlocus,GNAS）突變的基因分析有助于區(qū)分IPMN和MCN。許多符合胰腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)的高危個(gè)體（特別是突變攜帶者）患其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，這類患者應(yīng)接受針對(duì)其生殖系突變狀態(tài)和癌癥家族史的其他癌癥的監(jiān)測(cè)。此外，推薦對(duì)臨床證據(jù)顯示胰腺炎相關(guān)疾病或病因不明的慢性胰腺炎患者，尤其是年輕患者，應(yīng)行基因檢測(cè)。對(duì)影像學(xué)無可疑病變的患者進(jìn)行胰腺癌檢測(cè)非常困難，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)聯(lián)合進(jìn)一步胰液細(xì)胞學(xué)檢查為這類患者提供了可行的方法。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)鏡鼻胰管引流(endoscopicnaso-pancreaticdrainage,ENPD)進(jìn)行重復(fù)胰液細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)胰腺癌診斷的靈敏度達(dá)80%～100%。對(duì)于多次EUS隨訪仍未發(fā)現(xiàn)明顯占位性病變，但有胰管狹窄伴近側(cè)胰管擴(kuò)張疑診為早期腫瘤的患者，ERCP及胰液連續(xù)抽吸細(xì)胞學(xué)活檢（serialpancreaticjuiceaspirationcytologicexamination，SPACE）有助于早期診斷胰腺癌。雖然目前還沒有相關(guān)的前瞻性研究，但對(duì)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)實(shí)性占位，僅有胰管局限性的狹窄或擴(kuò)張的高危個(gè)體，此類檢查可以獲取細(xì)胞學(xué)證據(jù)，對(duì)治療決策的制定仍具有一定的參考價(jià)值，可作為EUS的補(bǔ)充手段，同時(shí)，對(duì)于這類患者也可在胰管狹窄周圍進(jìn)行EUS-FNA或超聲內(nèi)鏡下細(xì)針活檢術(shù)(endoscopicultrasound-guidedfineneedlebiopsy，EUS-FNB)。此外，胰管鏡檢查（spyglass）也有助于對(duì)IPMN等累及胰管的病變進(jìn)行評(píng)估，且可以在直視的情況下對(duì)胰管可疑病變進(jìn)行活檢，對(duì)發(fā)現(xiàn)惡性胰管病變具有一定的幫助。六、胰腺癌高危人群的手術(shù)指征推薦意見22：EUS-FNA病理結(jié)果為惡性或可疑惡性，推薦進(jìn)行多學(xué)科討論后擇期手術(shù)切除。證據(jù)質(zhì)量：A????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦意見23：當(dāng)實(shí)性病灶＞10mm，MPD狹窄或擴(kuò)張≥10mm，但EUS-FNA不能明確病變性質(zhì)，推薦進(jìn)行多學(xué)科討論及手術(shù)探查進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，必要時(shí)對(duì)病灶進(jìn)行切除。證據(jù)質(zhì)量：A????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦意見24：對(duì)具有高危征象（出現(xiàn)實(shí)性病變、腫瘤相關(guān)的黃疸、增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)≥5mm、MPD≥10mm）的BD-IPMN患者推薦進(jìn)行多學(xué)科討論后擇期手術(shù)切除。證據(jù)質(zhì)量：A????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)在決定被篩查人群是否應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)，需要考慮多種因素，包括患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、合并癥和預(yù)期壽命等，手術(shù)決策應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)討論后決定。首先，無論實(shí)性病變或囊性腫瘤，F(xiàn)NA病理結(jié)果為惡性或可疑惡性的患者，都應(yīng)接受外科手術(shù)。此外，對(duì)有實(shí)性病變患者，如果相關(guān)的檢測(cè)如EUS-FNA不能得出明確的術(shù)前病理學(xué)診斷，但實(shí)性病變>10mm，或有主胰管狹窄和(或)擴(kuò)張≥10mm，推薦進(jìn)行多學(xué)科討論及手術(shù)探查進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，必要時(shí)對(duì)病灶進(jìn)行切除。對(duì)于胰腺囊性腫瘤手術(shù)適應(yīng)證，目前不同的共識(shí)指南略有不同。雖有建議對(duì)具有潛在惡性風(fēng)險(xiǎn)的SPN、cNET、MCN、MD-IPMN和MT-IPMN患者行手術(shù)切除，但也有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MD-IPMN和MT-IPMN患者M(jìn)PD＜10mm，無增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)時(shí)，進(jìn)展為惡性的風(fēng)險(xiǎn)降低，可以選擇隨訪而不是立刻接受手術(shù)。而對(duì)于BD-IPMN患者，當(dāng)出現(xiàn)高危征象時(shí)推薦行手術(shù)切除。七、針對(duì)胰腺癌高危人群的生活習(xí)慣建議推薦意見25：建議患者戒煙戒酒，均衡健康飲食，并適度進(jìn)行體育鍛煉，避免肥胖。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)環(huán)境因素也會(huì)增加高危人群患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)前瞻性研究表明，吸煙和飲酒患胰腺癌的額外風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)吸煙會(huì)使患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加2～6倍，避免吸煙和飲酒可能有助于減緩慢性胰腺炎進(jìn)展，也可能直接和間接降低患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。此外，肥胖也是胰腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，體重指數(shù)升高與胰腺癌的發(fā)生具有顯著的正相關(guān)性。在部分多中心的病例對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)適當(dāng)進(jìn)食水果蔬菜是減少胰腺癌發(fā)生的保護(hù)因素。八、早期胰腺癌的篩查機(jī)構(gòu)推薦意見26：滿足篩查條件4類高危人群(遺傳性胰腺癌高危個(gè)體、新發(fā)糖尿病、慢性胰腺炎和胰腺囊性腫瘤)的胰腺癌監(jiān)測(cè)應(yīng)在胰腺專科中心進(jìn)行。證據(jù)質(zhì)量：B????推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦胰腺癌篩查應(yīng)選擇在高水平的胰腺專科中心進(jìn)行，這些中心通常在篩查和檢測(cè)過程中更有經(jīng)驗(yàn)，并且有利于為指南的進(jìn)一步制定提供高質(zhì)量的證據(jù)。高水平的?？浦行娜?994年約翰霍普金斯醫(yī)院成立的國家家族性胰腺腫瘤登記處(theNationalFamilialPancreasTumorRegistry，NFPTR)和1996年在利物浦成立的EUROPAC更利于國家直接參與并促進(jìn)胰腺癌檢測(cè)的順利進(jìn)行。九、早期胰腺癌篩查未來發(fā)展方向本共識(shí)制定的高危人群胰腺癌篩查處理決策流程見圖1。但胰腺癌總體發(fā)病率較低，篩查成本高，因此如何更有效地富集高危人群進(jìn)而使他們?cè)诤罄m(xù)的監(jiān)測(cè)中獲益是胰腺癌篩查的關(guān)鍵。未來的胰腺癌篩查應(yīng)考慮建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和大規(guī)模數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用液體活檢和影像組學(xué)等。同時(shí)胰腺癌篩查也應(yīng)兼顧成本與效益，優(yōu)化胰腺篩查程序，降低醫(yī)療成本。CP：慢性胰腺炎；NOD：新發(fā)糖尿?。籔CN：胰腺囊性腫瘤；PanIN：胰腺上皮內(nèi)瘤變；MRI：核磁共振成像；MRCP：磁共振胰膽管成像；EUS：超聲內(nèi)鏡；CT：計(jì)算機(jī)斷層成像；HbA1c：糖化血紅蛋白；EUS-FNA：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢；MPD：主胰管圖1 胰腺癌高危人群篩查的處理決策流程圖2022年05月02日649
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 脂肪胰與胰腺癌：從腫瘤發(fā)生到外科治療中華消化外科雜志?PANCREATOLOGY?2022-05-0108:00來源：中華消化外科雜志?脂肪胰與胰腺癌：從腫瘤發(fā)生到外科治療作者：展翰翔單位：山東大學(xué)齊魯醫(yī)院胰腺外科，濟(jì)南摘要肥胖癥、飲酒及代謝性疾病等可引起脂肪細(xì)胞在胰腺組織中堆積和浸潤，導(dǎo)致脂肪胰的發(fā)生。脂肪胰臨床關(guān)注較少，尚未引起廣大臨床醫(yī)師重視，但前期研究結(jié)果證實(shí)其與胰腺癌發(fā)生、發(fā)展、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后密切相關(guān)。脂肪胰環(huán)境下脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在腺泡組織中聚集，加重胰腺組織局部炎癥狀態(tài)，刺激胰腺導(dǎo)管上皮不典型增生，促進(jìn)胰腺癌發(fā)生。脂肪胰患者發(fā)生胰腺癌的概率明顯增高，且更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。脂肪胰狀態(tài)下胰腺質(zhì)地變軟、變脆，胰腺切除術(shù)后發(fā)生胰瘺及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。關(guān)于脂肪胰的診斷，影像學(xué)檢查方面，常采用腹部平掃CT或磁共振成像檢查；組織學(xué)檢查方面，胰腺腺泡組織中見大量脂肪細(xì)胞浸潤可明確診斷脂肪胰。外科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)脂肪胰的重視程度，熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義，并對(duì)其進(jìn)行積極預(yù)防和早期干預(yù)，減少胰腺癌的發(fā)生。對(duì)于胰腺癌合并脂肪胰的患者，圍手術(shù)期應(yīng)積極控制血糖、血壓等代謝性疾病，術(shù)中注重手術(shù)細(xì)節(jié)，保證胰腸吻合質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。筆者綜合分析國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，深入分析脂肪胰在胰腺癌發(fā)生、發(fā)展中的作用及對(duì)臨床診斷與治療的重要影響，探討合并脂肪胰的胰腺癌患者圍手術(shù)期處理策略。全文閱讀胰腺癌早期診斷率低，且具有嗜神經(jīng)、嗜血管等侵襲性生長的生物學(xué)行為特點(diǎn)，能行根治性手術(shù)切除患者僅占15%~20%。同時(shí)，胰腺癌間質(zhì)成分占比達(dá)90%，腫瘤微環(huán)境復(fù)雜，屬于高度免疫抑制狀態(tài)的“冷硬腫瘤”，對(duì)放化療及PD?1和（或）PD?L1等免疫檢查點(diǎn)抑制劑等藥物治療反應(yīng)差，5年總體生存率<10%。明確胰腺癌病因與發(fā)病機(jī)制，篩選高危人群，提高早期診斷率對(duì)改善胰腺癌遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。隨著經(jīng)濟(jì)水平提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變等，我國胰腺癌發(fā)病率逐年升高。肥胖癥及其相關(guān)代謝性疾病，如糖尿病、高脂血癥等與胰腺癌發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。此類代謝性疾病一方面會(huì)導(dǎo)致全身慢性炎癥狀態(tài)及免疫狀態(tài)低下等；另一方面亦可引起胰腺局部微環(huán)境改變，胰腺脂肪組織浸潤、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞聚集，促進(jìn)胰腺癌的發(fā)生和演進(jìn)。脂肪胰又稱非酒精性脂肪胰、胰腺脂肪堆積或胰腺脂肪浸潤，是由于肥胖狀態(tài)下脂肪細(xì)胞在胰腺中堆積和浸潤引起，臨床關(guān)注較少，但該疾病與胰腺癌的發(fā)生、圍手術(shù)期并發(fā)癥及預(yù)后關(guān)系密切。筆者結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)及筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)脂肪胰病理生理改變和診斷與治療要點(diǎn)，重點(diǎn)探討分析脂肪胰與胰腺癌發(fā)病、治療效果和預(yù)后的關(guān)系，做到早期識(shí)別和干預(yù)，從而積極預(yù)防胰腺癌的發(fā)生，并為臨床制訂個(gè)體化干預(yù)措施提供參考，進(jìn)而改善胰腺癌患者長期預(yù)后。一、脂肪胰的病理生理和診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療脂肪胰在普通人群中發(fā)病率為16%~35%。受年齡、種族、體質(zhì)量等因素影響，其病因包括肥胖癥、代謝綜合征、飲酒、非酒精性脂肪肝、性激素水平、低出生體質(zhì)量等。胰腺組織中脂肪堆積最常見的形式為脂肪細(xì)胞直接浸潤，亦可為腺泡細(xì)胞或胰島細(xì)胞內(nèi)脂肪滴異位聚集所致。脂肪胰早期階段脂肪細(xì)胞浸潤可逆，但隨著病情進(jìn)展，大量腺泡細(xì)胞被脂肪細(xì)胞替代時(shí)組織病理學(xué)改變不可逆。HE染色中見腺泡組織中大量脂肪細(xì)胞可明確脂肪胰診斷，可根據(jù)鏡下胰腺小葉間和小葉內(nèi)的脂肪細(xì)胞數(shù)量比例對(duì)脂肪胰的嚴(yán)重程度進(jìn)行判別。與脂肪肝不同，脂肪胰很難通過穿刺取得病理學(xué)標(biāo)本，多在手術(shù)切除胰腺組織標(biāo)本中確診，可能無法完全代表整個(gè)胰腺病變情況，胰腺原發(fā)疾病如腫瘤、慢性炎癥等對(duì)胰腺組織結(jié)構(gòu)及脂肪浸潤情況亦會(huì)有影響。關(guān)于脂肪胰的影像學(xué)診斷，臨床多采用腹部CT或MRI檢查。正常胰腺密度均勻或不均勻，與胰腺間質(zhì)內(nèi)脂肪含量有關(guān)。胰腺組織CT檢查值通常略低于肝臟，與脾臟接近，平掃CT檢查值為30~50Hu。隨著脂肪含量增加，密度逐漸降低。通過測(cè)量胰腺不同區(qū)域（胰頭、胰體、胰尾部）CT值，并與脾臟平均密度比較，通常將比值<0.7作為脂肪胰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MRI檢查診斷脂肪胰的靈敏度和特異度均較高，特別是基于MRI檢查的質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)序列具有結(jié)果穩(wěn)定、準(zhǔn)確、可重復(fù)性高、不易受干擾等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格昂貴、普及性差，有金屬支架等患者不適用等缺點(diǎn)。臨床醫(yī)師與放射科醫(yī)師對(duì)于脂肪胰的重視和了解程度遠(yuǎn)不如脂肪肝，對(duì)于其病因、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床重要性仍缺乏足夠重視，需進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí)和理解，提高脂肪胰檢出率，從而對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)和處理。目前尚無針對(duì)脂肪胰的統(tǒng)一治療方案，低脂、低熱卡飲食及體育鍛煉是常用方法，可預(yù)防或者減少脂肪胰的發(fā)生，特別是對(duì)脂肪胰合并糖尿病患者效果較為明顯。胰高血糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑、PPARγ激動(dòng)劑亦被用于脂肪胰的治療，但其治療效果仍需進(jìn)一步探索。以腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)、胃旁路術(shù)等為代表的減重代謝手術(shù)治療脂肪胰效果較好：一方面可以減輕患者體質(zhì)量，減少胰腺脂肪組織堆積；另一方面可改善糖尿病、高脂血癥等合并的代謝性疾病，從多個(gè)方面改善脂肪胰患者的胰腺局部和全身代謝紊亂狀態(tài)。二、脂肪胰與胰腺癌發(fā)生與演進(jìn)肥胖狀態(tài)下胰腺局部微環(huán)境為胰腺癌的發(fā)生發(fā)展創(chuàng)造了良好的宿主條件。多項(xiàng)基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示：脂肪胰微環(huán)境可促進(jìn)胰腺癌的發(fā)生發(fā)展，脂肪胰環(huán)境中脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞在腺泡組織中聚集，釋放Leptin、IL?6、TNF?α等多種脂肪因子和細(xì)胞因子，加重胰腺組織中的局部炎癥狀態(tài)，繼而激活Kras通路，通過下游NF-κB、ERK等基因，促進(jìn)胰腺導(dǎo)管上皮不典型增生，可誘導(dǎo)形成胰腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變（pancreaticintraepithelialneoplasia，PanINs），最終促進(jìn)胰腺癌發(fā)生。此外，有研究結(jié)果顯示：高脂飲食誘導(dǎo)的脂肪胰動(dòng)物模型中游離脂肪酸含量增加，可使CD8+T細(xì)胞數(shù)目減少，抗腫瘤活性減低，單細(xì)胞測(cè)序及多組學(xué)分析等研究手段發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞會(huì)適應(yīng)腫瘤微環(huán)境中脂肪的增加，通過下調(diào)PHD3表達(dá)水平，重新調(diào)節(jié)其代謝，從而更好地吞噬富余的游離脂肪酸，同時(shí)剝奪了CD8+T細(xì)胞的能量供應(yīng)，加速腫瘤生長。另外，脂肪胰與胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞功能受損等密切相關(guān)，是糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而糖尿病和胰腺癌發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，胰腺局部微環(huán)境及機(jī)體全身的糖脂代謝紊亂同時(shí)增加了胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。除基礎(chǔ)研究外，多項(xiàng)回顧性臨床研究亦證實(shí)脂肪胰與胰腺癌關(guān)系密切。PanINs是胰腺癌重要癌前病變，前期研究證實(shí)PanINs的發(fā)生與患者BMI、脂肪胰、內(nèi)臟脂肪含量等密切相關(guān)。Sreedhar等納入13項(xiàng)回顧性研究，包括2178例患者，研究結(jié)果顯示：胰腺癌或胰腺癌前病變患者脂肪胰發(fā)生率為52%；與對(duì)照組比較，胰腺癌或有胰腺癌前病變患者合并脂肪胰的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高（RR=2.78，95%CI為1.56~4.94）。另有研究結(jié)果顯示：合并脂肪胰的胰腺癌患者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其預(yù)后更差。Hoogenboom等回顧性分析胰腺癌患者確診前1個(gè)月至3年的腹部CT檢查資料，發(fā)現(xiàn)胰腺癌組與對(duì)照組人群BMI無明顯差別，但其脂肪胰發(fā)生率明顯高于對(duì)照組（71.9%比45.3%，OR=3.09）。根據(jù)BMI及糖尿病等因素進(jìn)行校正后，脂肪胰是胰腺癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.70）。因此，早期識(shí)別、確診脂肪胰，并進(jìn)行積極干預(yù)，對(duì)預(yù)防胰腺癌的發(fā)生具有重要臨床意義。三、脂肪胰與胰腺癌圍手術(shù)期處理脂肪胰患者最常見的原因?yàn)榉逝?。與正常體質(zhì)量患者比較，肥胖癥胰腺癌患者合并糖尿病、高脂血癥、原發(fā)性高血壓等代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。而上述代謝性疾病增加了圍手術(shù)期各類感染性并發(fā)癥、心腦血管及外科手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除對(duì)全身影響外，脂肪細(xì)胞在胰腺組織中浸潤，引起胰腺局部無菌性炎癥，同時(shí)使胰腺組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，質(zhì)地變軟、變脆，使胰腺殘端與空腸吻合口更容易撕裂，影響胰腸吻合口愈合。此外，與纖維化胰腺組織比較，脂肪胰患者外分泌功能通常正常，胰液分泌量相對(duì)較大，會(huì)增加術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)。通過患者術(shù)前胰腺CT或MRI檢查結(jié)果，確定患者有無合并脂肪胰，或通過測(cè)量皮下或內(nèi)臟脂肪含量，可有效預(yù)測(cè)胰腺癌患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率。術(shù)前合并脂肪胰患者行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后胰瘺發(fā)生率顯著高于非脂肪胰患者。通過綜合術(shù)中或術(shù)后切除胰腺組織病理學(xué)特點(diǎn)，如脂肪含量、纖維化程度、胰管直徑等，國內(nèi)外學(xué)者建立不同的評(píng)分系統(tǒng)，可有效預(yù)測(cè)患者術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胰腺脂肪含量高、纖維化程度低、胰管直徑<3mm均是術(shù)后發(fā)生胰瘺的高危因素。對(duì)于此類患者，術(shù)中應(yīng)注意精細(xì)操作，減少對(duì)胰腺組織擠壓、損傷，保證胰腺殘端血液供應(yīng)。術(shù)者可根據(jù)胰腺質(zhì)地、胰管直徑及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣等采用相應(yīng)的胰腸吻合方式。對(duì)于脂肪胰患者行胰腸吻合時(shí)，行胰腺前后壁與空腸漿肌層縫合時(shí)，可采用Prolene線或可吸收縫線，多縫胰腺組織，降低胰腺組織撕裂的概率，縫線保持合適的張力，勿太緊，避免切割及影響胰腺血運(yùn)。胰管與空腸黏膜采用間斷或連續(xù)縫合，并放置支撐管。對(duì)于脂肪胰程度較重、胰管直徑較細(xì)、胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者，術(shù)后可使用生長抑素，適當(dāng)延后啟用腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后通過監(jiān)測(cè)引流量及引流液淀粉酶等指標(biāo)，明確有無胰瘺發(fā)生。如有明確胰瘺，應(yīng)保持引流管通暢，并采用預(yù)防感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等治療，促進(jìn)胰瘺愈合。脂肪胰患者常同時(shí)合并肥胖癥、糖尿病、高脂血癥等代謝性疾病，圍手術(shù)期積極處理這些合并疾病，可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。Chang等通過分析3484例行胰十二指腸切除術(shù)胰腺癌患者資料，發(fā)現(xiàn)肥胖患者胰腺癌術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染、感染性休克、肺栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常體質(zhì)量患者。合并糖尿病胰腺癌患者行手術(shù)治療其術(shù)后總體并發(fā)癥與血糖正?；颊邿o明顯區(qū)別。但也有研究結(jié)果證實(shí)其增加胃癱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，糖尿病胰腺癌患者術(shù)后長期預(yù)后明顯差于非糖尿病患者，圍手術(shù)期積極控制血糖對(duì)預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后有重大意義。需要強(qiáng)調(diào)的是，合并脂肪胰的胰腺癌患者，無論是胰腺局部組織條件，還是全身慢性炎癥狀態(tài)、糖脂代謝異常等，這些因素對(duì)患者術(shù)后順利恢復(fù)均有不同程度的負(fù)面影響。筆者建議：外科醫(yī)師在術(shù)前需對(duì)心肺功能、血栓風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)等這些因素進(jìn)行全面評(píng)估，積極糾正高血糖、高血壓等合并疾病；術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后加強(qiáng)管理，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高治療效果。四、結(jié)語脂肪胰與胰腺癌發(fā)生及不良預(yù)后關(guān)系密切，加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，提高廣大臨床醫(yī)師的重視程度和診斷與治療水平，做到早診斷、早處理，對(duì)預(yù)防胰腺癌發(fā)生，提高治療效果具有重要意義。對(duì)于合并脂肪胰的胰腺癌患者，圍手術(shù)期應(yīng)從全身水平及胰腺局部情況進(jìn)行全面評(píng)估，積極處理肥胖癥相關(guān)代謝性疾病，減少對(duì)手術(shù)的不利影響；術(shù)中精準(zhǔn)解剖與操作，根據(jù)胰腺質(zhì)地、胰管直徑等綜合考慮，選擇合適的胰腸吻合方式；術(shù)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。筆者建議：深入研究探索脂肪胰促進(jìn)胰腺癌發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制，篩選鑒定新分子靶標(biāo)，并將其轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床，有望提高胰腺癌早期診斷率，指導(dǎo)精準(zhǔn)化與個(gè)體化治療，進(jìn)而改善患者預(yù)后。2022年05月01日910
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王漢久主治醫(yī)師 安徽省兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 談到癌癥，人們總是「聞之色變」，但其實(shí)，正視了解癌癥，可以更好的預(yù)防，遠(yuǎn)離它的侵襲。人一生患癌幾率高達(dá)22%，根據(jù)《中國癌癥最新報(bào)告》顯示，我國平均每分鐘就會(huì)有7人確診癌癥，每天近6600人因癌癥去世，癌癥離我們并不遙遠(yuǎn)，若想遠(yuǎn)離癌癥侵?jǐn)_，需做到了解并正視癌癥，且看如下癌癥之“最”！1、中國人患病最多的癌——肺癌：肺癌作為“癌癥之王’僅2018年一年肺癌就殺死了176萬人，無論死亡率還是發(fā)病率都是頂級(jí)的；但其實(shí)肺癌很容易預(yù)防的，遠(yuǎn)離煙草、勤通風(fēng)、戴口罩、少開車、少接觸廚房油煙、使用環(huán)保裝修材料等，都可以把肺癌拒之門外，肺癌死亡率之所以高是因?yàn)榕R床上近八成病人到了晚期才能確診；2、最好預(yù)防的癌癥——結(jié)直腸癌：結(jié)直腸癌因發(fā)展遲緩易于發(fā)現(xiàn)和預(yù)防，因此被醫(yī)生們愛稱為“最好預(yù)防得癌”，都一年了，息肉還沒長大呢?但別輕視它，我國每年結(jié)直腸癌新發(fā)病例約40萬，死亡人數(shù)近20萬，幾乎每半分鐘就有1人因結(jié)直腸癌去世，但結(jié)直腸癌是很好預(yù)防的；首先，調(diào)整生活方式、避免煙酒、適當(dāng)鍛煉其次，優(yōu)化飲食習(xí)慣，避免高脂肪飲食。最后，也是最主要的，定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)并處理早期癌癥或癌前病變；健康生活，遠(yuǎn)離癌癥；3、和飲食最相關(guān)的癌——胃癌：在中國，每5個(gè)癌癥患者中，就有1位胃癌患者每死亡3位癌癥患者就有1位是因?yàn)槲赴?，太多了，消化不了了。不多，就吃兩樣，“這樣要吃”“那樣也要吃”!剩飯菜、腌制食品吃太多，長期攝入大量亞硝酸鹽以及吸煙、飲酒、高鹽飲食，都是誘發(fā)胃癌的元兇，“吃飯七分飽”、食物多樣化、多吃果蔬少吃肉，永遠(yuǎn)都是遠(yuǎn)離胃癌的真理；4、最具中國特色的癌——肝癌：我國作為肝癌大國，目前肝癌患者每年發(fā)病人數(shù)達(dá)到38.9萬，位居常見腫瘤的第四位而每年死亡人數(shù)達(dá)到33.6萬，肝癌是我國導(dǎo)致癌癥死亡的第二大原因，雖然近年來我國肝癌的發(fā)病率有下降的趨勢(shì)，肝癌仍然是嚴(yán)重威脅人民生命健康的惡性腫瘤；5、最有女人特色的癌——乳腺癌：目前全國每年新增乳腺癌患者30萬人左右，雖然乳腺癌的五年生存率超過80%，但乳腺癌的治療中切乳手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)療法之一，在傳統(tǒng)社會(huì)文化思想下，失去乳房，無異于失去作為女人的特征，她們可能會(huì)受到諸多挑戰(zhàn)，建議18~39歲的女性每3年做1次臨床體檢，40歲以上的女性，每年1次臨床體檢+乳腺X線檢查，放輕松!6、最具有地域性分布的癌——食管癌：食管癌是一種地域性分布很強(qiáng)的惡性腫瘤，世界各國和地區(qū)的發(fā)病率相差很大，我國食管癌的發(fā)病有明顯的地域差異，高發(fā)區(qū)主要集中在太行山脈附近，食管癌的病因較為復(fù)雜，一般認(rèn)為與亞硝胺類化合物、長期吸煙飲酒、不良飲食習(xí)慣(如食用過燙、粗糙或霉變食物)相關(guān)，并且食管癌的發(fā)病有一定的遺傳易感性，冷飲、熱水，香煙，發(fā)霉的，腌肉、面包；7、最溫柔善良的癌——甲狀腺癌：近年來，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長迅速，據(jù)全國腫瘤數(shù)據(jù)登記中心測(cè)算，我國甲狀腺癌以每年20%的速度持續(xù)增長，甲狀腺癌整體而言預(yù)防好生存率也比較高，對(duì)人體的風(fēng)險(xiǎn)和危害也比較低，所以不管是專業(yè)人士還是普通大眾都將甲狀腺癌稱為“好癌”，癌還有好癌?但“好癌”也是癌，我們還是預(yù)防為好，避免放射線暴露合理控制攝入碘量，健康飲食、適當(dāng)鍛煉以減少甲狀腺疾病的發(fā)生；8、最早可能被消滅的癌——宮頸癌：癌癥之所以可怕，主要是因?yàn)椴恢榔湔T因，但宮頸癌的病因明確幾乎99%的宮頸癌病例，都與高危型人乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染相關(guān)，我知道你的誘因。2020年11月世衛(wèi)組織發(fā)布了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》，標(biāo)志著全世界首次承諾消除一種癌癥，通過不斷實(shí)施疫苗接種、篩查和治療，到2050年將減少40%以上的宮頸癌新病例和500萬例相關(guān)死亡；9、最頭疼的癌腦瘤——腦瘤：可發(fā)生于任何年齡段，其中以20-50歲人群最為多見，腦瘤包括原發(fā)性腦腫瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤，其最佳治療手段是手術(shù)徹底切除，然因正常腦組織的不可切除性及惡性腫瘤向顱內(nèi)廣泛浸潤性生長的特點(diǎn)，手術(shù)大范圍徹底切除極為困難，在大部分人眼里，得了腦瘤就相當(dāng)于收到死亡通知書了，但其實(shí)大部分腦瘤是能夠得到有效治療的，尤其是一些良性腦瘤是可以完全治好的，最重要的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療!10、最難治療的癌——胰腺癌：胰腺癌多發(fā)于中老年人，且男性高于女性，近年來年輕胰腺癌患者有明顯增加，而且惡性度更高，預(yù)后更差，遠(yuǎn)離胰腺癌的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)是一血糖，隨著血糖水平升高胰腺癌的發(fā)病率直線上升，尤其是中央型肥胖的婦女人群，若嚴(yán)重超重，患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比正常體重的成年人高45%。2022年04月22日296
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徐鋒副主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 婦科 胰腺癌有“癌中之王”的稱號(hào)，是惡性程度最高的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率在國內(nèi)外都快速上升、并呈年輕化趨勢(shì)。因其臨床表現(xiàn)隱匿，早期診斷缺乏兼具敏感性和特異性的指標(biāo)，致使胰腺癌的5年生存率低于8%。胰腺癌的早期診斷是世界性難題，早診率僅為5%。不明原因的腹部和背部疼痛、黃疸以及突發(fā)糖尿病時(shí)，應(yīng)警惕胰腺癌的可能。此外，還應(yīng)尤其重視腰背部痛伴有明顯消瘦，原因不能解釋的消化不良、腹脹，有上腹部血管雜音等癥狀。注:本文轉(zhuǎn)自“醫(yī)學(xué)圖譜“公眾號(hào)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系作者刪除徐鋒，石家莊市人民醫(yī)院，歷任婦科副主任、海扶中心主任，中國醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)碩士，在職博士，擔(dān)任中國婦幼保健協(xié)會(huì)無創(chuàng)聚焦超聲技術(shù)項(xiàng)目推廣委員會(huì)常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)青年委員、中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)超聲治療及生物學(xué)效應(yīng)專業(yè)聚焦超聲消融治療學(xué)組常務(wù)委員、國家腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟聚焦超聲治療專業(yè)委員會(huì)委員、北京婦產(chǎn)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)青年委員、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)青年學(xué)組委員、河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科腫瘤醫(yī)師分會(huì)青年學(xué)組委員、石家莊市婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)秘書及子宮肌瘤學(xué)組秘書。?2012年從事婦科良性腫瘤的高強(qiáng)度聚焦超聲（海扶，HIFU）治療，率先在河北省婦科開展海扶手術(shù)，2020年赴重慶醫(yī)科大學(xué)攻讀博士學(xué)位，致力于惡性實(shí)體腫瘤的聚焦超聲消融治療，目前已完成子宮肌瘤、子宮腺肌病、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、腹壁子宮內(nèi)膜異位癥、胎盤植入、乳腺纖維瘤、肝癌、胰腺癌、腎癌等良惡性實(shí)體腫瘤的海扶刀治療近3000例，手術(shù)量位居河北省首位、全國前列，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。成功將海扶技術(shù)應(yīng)用于有生育要求的“子宮肌瘤、子宮腺肌病”患者，迎來河北省第一個(gè)海扶寶寶，目前因海扶而“生”的海扶寶寶有近百個(gè)。其研究“子宮腺肌病高強(qiáng)度聚焦超聲治療的臨床療效研究”獲得河北省科技廳立項(xiàng)，基于此項(xiàng)研究，發(fā)表SCI文章1篇，在中華醫(yī)學(xué)雜志等雜志發(fā)表論文5篇，使其科研成果成功運(yùn)用于子宮腺肌病患者，使數(shù)百名子宮腺肌病患者擺脫生不如死的“痛經(jīng)”。運(yùn)用聚焦超聲消融手術(shù)讓晚期惡性腫瘤患者生存期延長，生活質(zhì)量得到改善。曾應(yīng)邀赴臺(tái)灣高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院、桃園長庚紀(jì)念醫(yī)院等多家醫(yī)院進(jìn)行聚焦超聲消融手術(shù)技術(shù)支持。2019年建成“國家高強(qiáng)度聚焦超聲臨床培訓(xùn)基地”，2021年建成“國際微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)中心”。目前共指導(dǎo)培養(yǎng)全國各地海扶醫(yī)生10余名。?具有臨床專業(yè)診療能力，能夠掌握開腹手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)以及無創(chuàng)手術(shù)，故能夠站在患者的角度，為患者選擇最恰當(dāng)、最適合其疾病的治療方式，而不是站在醫(yī)生的角度選擇自己最擅長的手術(shù)方式來治愈疾病?；诰C合三甲綜合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，與婦產(chǎn)科、腫瘤科、外科、骨科等相關(guān)科室多學(xué)科合作，能夠根據(jù)患者的實(shí)際情況定制個(gè)體化的診療方式，減少傷害，保留器官和功能，改善生活質(zhì)量。發(fā)表核心期刊文章10余篇；SCI文章3篇；科研立項(xiàng)3項(xiàng)；參編著作2部；河北省科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)；連續(xù)2年獲得中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)年會(huì)優(yōu)秀論文二等獎(jiǎng)。工作中多次獲得先進(jìn)個(gè)人稱號(hào)；被評(píng)為優(yōu)秀科主任及先進(jìn)科室；石家莊市青年拔尖人才。門診時(shí)間:周一上午：建華南大街365號(hào)石家莊市人民醫(yī)院建華院區(qū)門診樓3層聚焦超聲消融治療室門診周二下午：范西路36號(hào)石家莊市人民醫(yī)院范西路院區(qū)門診樓1層?xùn)|側(cè)婦科診區(qū)4診室周三上午：方北路9號(hào)石家莊市人民醫(yī)院方北路院區(qū)婦兒樓2層1診室溫馨提示：可網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，詳細(xì)流程請(qǐng)見掛號(hào)流程文章介紹2022年04月13日214
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花永強(qiáng)主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 導(dǎo)語：胰腺癌會(huì)遺傳嗎？3%-5%的胰腺癌會(huì)發(fā)生家族遺傳，是一種特殊類型的胰腺癌，其比例不高，但對(duì)家族成員健康構(gòu)成重要威脅。大家一起來學(xué)習(xí)，怎么預(yù)防和避免。感想：接診了很多胰腺癌患者，有一個(gè)患者給我留下了很深的印象，第一次就診時(shí)女兒帶媽媽來看病，病史很簡(jiǎn)單，外院CT提示胰腺占位，考慮胰腺癌，了解中才知道她的大舅（病人的哥哥）剛確診胰腺癌，媽媽不放心去檢查，也發(fā)現(xiàn)胰腺有問題，一直在我這里治療，穩(wěn)定了很長時(shí)間，一年后她小舅（病人的弟弟）居然也生了胰腺癌。2年內(nèi)媽媽和兩個(gè)舅舅3人相繼確診胰腺癌，一個(gè)大家族接連迎來災(zāi)難性打擊，真的很痛心！今天和大家一起認(rèn)識(shí)特殊的“家族性胰腺癌”，希望能幫助病人的女兒（后來成為我一個(gè)很要好的朋友）預(yù)防災(zāi)難的再次發(fā)生，也能幫助到有相似病史的家屬。（一）什么是家族遺傳疾??？遺傳疾病是由于遺傳物質(zhì)改變（如基因的突變或染色體畸形)而造成的疾病，目前人類已發(fā)現(xiàn)約4000種，是嚴(yán)重危害人類健康的因素，而且存在不同程度的代代相傳，比較典型的包括大家常聽到的糖尿病、高血脂、高血壓、色盲、地中海貧血等。胰腺癌的易感基因包括ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病和（或）可能致病胚系突變。（二）胰腺癌會(huì)家族遺傳嗎？答案：會(huì)，3%-5%胰腺癌會(huì)發(fā)生家族遺傳，＞95%的胰腺癌不會(huì)家族遺傳。因?yàn)檫z傳并非胰腺癌唯一致病因素，只是眾多因素中的一個(gè)，吸煙、飲酒等也是重要致病因素。一種或多種因素作用后導(dǎo)致胰腺癌的發(fā)生?！凹易逍砸认侔笔且粋€(gè)專業(yè)的疾病名稱，英文對(duì)應(yīng)的是“familialpancreaticcancer”，縮寫是“FPC”。（三）如何確定是否是“家族性胰腺癌”？美國約翰·霍普金斯大學(xué)（JohnsHopkinsUniversity）的標(biāo)準(zhǔn)：在一個(gè)家族不存在其他惡性遺傳性腫瘤的情況下，一級(jí)親屬中出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的有病理依據(jù)的胰腺癌。一級(jí)親屬是指一個(gè)人的父母、子女以及親兄弟姐妹。（四）“家族性胰腺癌”患者家屬患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)有多大？家屬患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)隨著一級(jí)親屬中患胰腺癌人數(shù)的增加而明顯增加。1個(gè)，2個(gè)和3個(gè)或者以上一級(jí)親屬患胰腺癌，家屬胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別是一般人群的4.6倍、6.4倍和32倍。此外家族中有小于50歲的成員發(fā)病也是危險(xiǎn)因素，家族中最年輕的胰腺癌發(fā)病年齡越低，其癥狀越重，預(yù)后越差，家屬胰腺癌發(fā)病率也越高。另外，一級(jí)親屬中有胰腺癌家族史陽性的患者，家屬其它部位的惡性腫瘤(如卵巢癌，乳腺癌、淋巴瘤和結(jié)腸癌等)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也將增加。（五）“家族性胰腺癌”如何開展風(fēng)險(xiǎn)篩查？①篩檢對(duì)象：≥2個(gè)一級(jí)親屬患有胰腺癌或1個(gè)＜50歲的一級(jí)親屬。②篩查起始年齡：（1）攜帶STK11或CDKN2A致病突變家系成員，篩查年齡提早為30～40歲，同時(shí)需滿足比家庭中最早出現(xiàn)的年齡早10年(例如最年輕患者為35歲，家系其它成員應(yīng)該在25歲開始篩查)；（2）其他家系成員起始年齡50歲，同時(shí)需滿足比家庭中最早出現(xiàn)的年齡早10年(例如最年輕患者為45歲，家系其它成員應(yīng)該在35歲開始篩查)。③篩查內(nèi)容：超聲內(nèi)鏡(EUS)首選，必要時(shí)聯(lián)合細(xì)針穿刺（FNA）。核磁共振、胰腺增強(qiáng)CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)和腫瘤標(biāo)志物CA199等也是重要篩查方法。④篩檢周期：通常為每年，若發(fā)現(xiàn)不確定的實(shí)性病變或非特異性的胰管狹窄，篩檢時(shí)間應(yīng)在縮短為3個(gè)月內(nèi)，并對(duì)胰腺外腫瘤進(jìn)行每年篩查。國外研究發(fā)現(xiàn)，6.8％的家族性胰腺癌患者親屬在進(jìn)行定期的EUS篩查時(shí)檢測(cè)出胰腺癌，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)一部分IPMN(導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤，癌前病變)和PanIN患者(胰腺上皮內(nèi)瘤變，癌前病變)。通過定期的體檢監(jiān)測(cè)胰腺癌高位人群，可以更早的發(fā)現(xiàn)胰腺癌或者癌前病變，采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以達(dá)到最佳的療效。（六）積極切斷胰腺癌非遺傳致病因素①吸煙：患病風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍，呈劑量-反應(yīng)關(guān)系，即吸煙時(shí)間越久越多，風(fēng)險(xiǎn)越高。重度吸煙者需戒煙15年，輕度需戒煙5年，風(fēng)險(xiǎn)才能降低至非吸煙者水平。②飲酒：尤以每日飲烈酒≥3個(gè)單位（1個(gè)單位相當(dāng)于12g酒精），患病風(fēng)險(xiǎn)增加2-5倍。③肥胖：體重指數(shù)（BMI）每增加一個(gè)單位，患病風(fēng)險(xiǎn)增加3%-5%。④糖尿?。?年以上糖尿病病史患病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。⑤慢性胰腺炎：與非慢性胰腺癌患者相比，患病風(fēng)險(xiǎn)增加13倍。⑥飲食：高熱量攝入、高飽和脂肪酸、高膽固醇食品、富含亞硝胺的食品與胰腺癌發(fā)病增加有關(guān)，而食物纖維、維生素C及水果、蔬菜等為胰腺癌的保護(hù)因素。⑦職業(yè)暴露：從事化學(xué)工業(yè)、煤礦和天然氣開采、金屬工業(yè)、皮革、紡織、鋁制造業(yè)等工作，胰腺癌的發(fā)生率明顯增加?；ㄓ缽?qiáng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師擅長：胰腺癌、肝癌、膽囊癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、轉(zhuǎn)移性肺癌的射頻消融、微波消融、海扶刀消融、血管介入微創(chuàng)手術(shù)和腫瘤診斷性穿刺活檢。師從上海市名中醫(yī)劉魯明教授，劉魯明名中醫(yī)工作室主要成員。專家門診：徐匯院區(qū)（每周五上午，門診樓6樓611診室）浦東院區(qū)（每周三上午，門診樓3樓G2診區(qū)7號(hào)診室）2022年04月01日898
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韓序主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌被稱為癌中之王，是21世紀(jì)最后待攻克的癌癥堡壘。胰腺癌的兇殘跟胰腺這個(gè)器官的解剖（所在位置）與生理（所起作用）有著很大的關(guān)聯(lián)！如此兇殘的胰腺癌，到底躲藏在身體的哪個(gè)角落？?胰腺是人體最大的腺體，外形狹長，整體呈三角柱蚯蚓狀，可以分為胰頭、胰體和胰尾3個(gè)部分。長約12-16cm，寬約3-4cm,厚約1.5-2.5cm，重約80g，位于上腹區(qū)腹膜后，橫跨第1-2腰椎間，可分頭、頸、體和尾四部。頭、頸部在腹中線右側(cè)，居于十二指腸彎內(nèi)。體、尾則在腹中線左側(cè)，毗鄰胃大彎、脾門、左腎門、左腎上腺及結(jié)腸，周圍密布錯(cuò)綜復(fù)雜的大血管和神經(jīng)組織。這也是許多常規(guī)體檢項(xiàng)目查不出胰腺癌的原因，實(shí)在是隱藏的太深了！況且胰腺的毗鄰關(guān)系十分復(fù)雜，也為手術(shù)增加了難度！由于胰腺位置深在,部位特殊,周圍都是門靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、腹腔干、脾動(dòng)靜脈等大血管，胰腺癌侵及大血管導(dǎo)致手術(shù)難度大,極易術(shù)中大出血，危及患者生命，這也是胰腺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的原因。再來看看胰腺的生理功能，胰腺分為外分泌腺(腺泡和腺導(dǎo)管)和內(nèi)分泌腺(胰島)兩部分。外分泌腺由腺泡和腺導(dǎo)管組成，能將含有各種消化酶的胰液輸送到十二指腸，輸送胰液的管道分為主胰管和副胰管，主胰管和膽總管合流后，在十二指腸大乳頭處開口。胰液的分泌，會(huì)刺激小腸黏膜上促胰液素、促胰酶素以及激素的分泌。促胰酶素能舒張十二指腸大乳頭開口部的括約肌，使胰液順利流入十二指腸內(nèi)。內(nèi)分泌腺內(nèi)大小、形狀不一的細(xì)胞組成細(xì)胞團(tuán)，散布在胰腺組織各處，呈島狀，因此叫作胰島(郎格漢斯島)。人體胰臟內(nèi)胰島的數(shù)量多達(dá)100萬個(gè)以上。胰島內(nèi)主要有3種代表性的內(nèi)分泌細(xì)胞:α(A)細(xì)胞，分泌胰高血糖素，能夠?qū)?chǔ)存在細(xì)胞內(nèi)的肝糖以葡萄糖的形式釋放，增加血糖;β(B)細(xì)胞，分泌胰島素，能促進(jìn)細(xì)胞吸收葡萄糖，降低血糖。一旦胰島素的功能下降，就會(huì)造成血糖值上升，導(dǎo)致糖尿病。δ(D)細(xì)胞，分泌生長抑素，能夠抑制胰島的激素分泌?？偟膩碚f，胰腺外分泌功能可幫助消化蛋白質(zhì)、脂肪及淀粉；胰腺內(nèi)分泌功能可維持血糖穩(wěn)態(tài)。就是這么重要的場(chǎng)所，也是惡性腫瘤出現(xiàn)的地方，胰腺惡性腫瘤可從外分泌細(xì)胞突變而來，也可以從內(nèi)分泌細(xì)胞突變產(chǎn)生。我們常說的胰腺癌，是指胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的癌變，即胰腺導(dǎo)管腺癌，占所有胰腺癌病理類型的95%，也是惡性程度最高的。此外，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也是胰腺惡性腫瘤的一種，但它多表現(xiàn)為惰性腫瘤的生物學(xué)行為，生長、發(fā)展速度較為緩慢，惡性程度遠(yuǎn)不及胰腺導(dǎo)管腺癌，這也就解釋了身患胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的蘋果公司創(chuàng)始人喬布斯，當(dāng)年為何能夠“帶瘤生存”較長時(shí)間。2022年03月27日1137
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 姜毓，金佳斌（胰腺外科），林曉珠（核醫(yī)學(xué)科），王婷（病理科），胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，胰腺疾病多學(xué)科門診胰腺癌是癌中之王，體檢或偶然的檢查報(bào)告一旦提示胰腺病變，占位或腫瘤，老百姓難免心生恐懼，專業(yè)的事自然應(yīng)該交給專業(yè)的醫(yī)生來做，在此，不妨了解一下胰腺的各類腫瘤和其鑒別，不是所有的胰腺腫瘤都是癌王！胰腺癌，一般指胰腺導(dǎo)管上皮腺癌（PDAC），好發(fā)于中老年人，臨床上可以有新發(fā)糖尿病、背痛、黃疸等表現(xiàn)，影像學(xué)特點(diǎn)是乏血供腫塊伴有胰管擴(kuò)張、胰腺實(shí)質(zhì)萎縮，容易侵犯胰腺周圍血管，惡性程度高、預(yù)后差，有特異性腫瘤標(biāo)記物Ca199。病理特點(diǎn)可以胰腺組織內(nèi)基本結(jié)構(gòu)被破壞，異型腺體浸潤性生長，侵犯神經(jīng)，間質(zhì)纖維組織增生。盡可能早發(fā)現(xiàn)早手術(shù)（但是太難了），如不能手術(shù)，則應(yīng)通過輔助化療或放化療結(jié)合降期，以達(dá)到手術(shù)時(shí)機(jī)。?胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET），大部分為實(shí)性，但也有發(fā)生囊性變，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，需要與其它類型的胰腺腫瘤進(jìn)行鑒別，在沒有病理，沒有68Ga和18FDGPET雙掃描的情況下，如果貿(mào)然放棄或手術(shù)都不適合。影像學(xué)上，富血供是最具特征的，表現(xiàn)為增強(qiáng)后整體或周邊明顯強(qiáng)化、或囊實(shí)性病灶伴強(qiáng)化結(jié)節(jié)。病理主要靠免疫組化，AE1/3，CgA，CD56，SYN，E-cad陽性，β-catenin膜陽性。當(dāng)G3級(jí)NET與NEC難以鑒別時(shí)，可進(jìn)行基因突變檢測(cè)，一般而言，NEC往往具有P53基因突變和（或）RB基因缺失，胰腺NET可能存在MEN1、ATRX、DAXX基因突變。（下圖為一例典型的pNETG2，左上為增強(qiáng)CT表現(xiàn)，右上為68Ga-DOTATATEPETCT表現(xiàn)，下方為病理免疫組化結(jié)果）胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤（英文名簡(jiǎn)稱SPN或SPT），可能是最容易和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤混淆的腫瘤，好發(fā)于年輕女性或男童，常體檢發(fā)現(xiàn)，和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一樣，長得很慢，很多會(huì)出現(xiàn)囊內(nèi)出血，患者一過性腹痛來查，出血后病灶也會(huì)短時(shí)間增大，影像學(xué)特點(diǎn)是“浮云”征：囊性成份中漂浮著實(shí)性成份，實(shí)性部分中等度進(jìn)行性強(qiáng)化。SPN是低度惡性上皮源性腫瘤。病理形態(tài)下腫瘤富于血管，腫瘤細(xì)胞分布成假乳頭狀，免疫組化特征是β-catenin核漿陽性，CgA陰性，E-cad陰性。手術(shù)即可治愈，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低。腺泡細(xì)胞癌（ACC），是比較少見的胰腺惡性腫瘤，也很容易和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤混淆。好發(fā)于中老年人，沒有特殊的臨床癥狀，少數(shù)可伴有AFP升高，表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)狀或分葉狀，體積大者中央可以發(fā)生囊變壞死，增強(qiáng)后中低度強(qiáng)化、一般低于正常胰腺組織，與周圍組織分界較清，此點(diǎn)不同于胰腺導(dǎo)管癌。腺泡細(xì)胞癌高度惡性、但預(yù)后比胰腺導(dǎo)管上皮腺癌好。病理特點(diǎn)是具有多種結(jié)構(gòu)模式的致密細(xì)胞腫瘤，腫瘤細(xì)胞巢周圍有許多小血管，間質(zhì)缺乏纖維反應(yīng)，常見血管侵犯。腫瘤細(xì)胞核呈泡狀，核仁明顯，免疫組化通常Trypsin陽性。腺泡細(xì)胞癌通常生長抑素受體顯像為陰性。（下圖為一例胰頭腺泡細(xì)胞癌臨床資料，本例可見腫瘤代謝不高，腫瘤中心DOTATATE未攝取，邊緣局灶攝取增高），該腫瘤很討厭，能做的就是手術(shù)，化療沒什么好的方案。粘液性囊腺瘤（MCN），女性多見，影像特點(diǎn)：?jiǎn)畏慷嘁?，囊壁可能有鈣化（蛋殼樣），體尾部多見；病理特點(diǎn)：MCN腫瘤多為囊性，囊壁內(nèi)襯單層粘液柱狀上皮，上皮下方為卵巢樣間質(zhì)。潛在惡性，建議手術(shù)。（下圖為一例典型的MCN的CT表現(xiàn)，囊壁會(huì)有輕度強(qiáng)化）漿液性囊腺瘤（SCN），多發(fā)微囊，中央可有瘢痕，CT增強(qiáng)后表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，中心鈣化，“石榴”，這個(gè)良性腫瘤，一般不需要手術(shù)，只有在出現(xiàn)壓迫癥狀（腹痛，嘔吐，黃疸等）或不能排除惡性腫瘤時(shí)候可考慮手術(shù)。病理特點(diǎn)：SCN腫瘤由大小不一的囊腔構(gòu)成，內(nèi)襯透明立方上皮，上皮下方為毛細(xì)血管網(wǎng)。（下圖為一例典型的SCN的MRI表現(xiàn)）胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN），是一種具有一定惡變潛能的胰腺囊性腫瘤，分為主胰管型，分支胰管型和混合型。主胰管型IPMN的主要特征為主胰管呈節(jié)段性或彌漫性擴(kuò)張，擴(kuò)張的胰管直徑往往大于5mm；分支型IPMN，MRCP可顯示病灶與胰管相通，像“提子”一樣。主胰管型IPMN的惡變風(fēng)險(xiǎn)大于分支型，反復(fù)胰腺炎，主胰管擴(kuò)張大于10mm，胰管內(nèi)有附壁結(jié)節(jié)，胰液細(xì)胞學(xué)有高度異型細(xì)胞，Ca19-9升高等都是高危因素，會(huì)建議手術(shù)。胰母細(xì)胞瘤，是一類罕見的胰腺外分泌惡性腫瘤，占所有胰腺外分泌惡性腫瘤<1%，多見于嬰兒和兒童，但也會(huì)出現(xiàn)在成人中，男女比例接近。病變可以發(fā)生在胰腺各個(gè)部位，通常為實(shí)性腫塊，約30%的胰母細(xì)胞瘤會(huì)分泌AFP。組織學(xué)上，胰母細(xì)胞瘤由可能混雜腺泡、導(dǎo)管、胰島細(xì)胞的原始小多角形或梭形細(xì)胞組成，免疫染色可查見由腺泡、導(dǎo)管或內(nèi)分泌標(biāo)志物。原始細(xì)胞中可見特征性“鱗狀”小體。成人胰母細(xì)胞瘤似乎較兒童差，局限性腫瘤手術(shù)切除為首選。胰母細(xì)胞瘤在CT掃描下顯示為一巨大的邊界清楚的分葉狀腫瘤，可伴有鈣化。（下圖為一例成人胰母細(xì)胞瘤病例，需要注意腫瘤少量表達(dá)SSTR2A，故68Ga-DOTATATEPETMRI顯示DOTATATE攝取增高，易與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤混淆）主要就是以上腫瘤的鑒別，如有不清楚的就好大夫問診我吧:)2022年03月13日8975
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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 胰腺癌，可能并不被很多人所熟知，但卻是常見的、惡性程度高的消化系統(tǒng)腫瘤，病死率已躍居所有腫瘤的前5位。其起病兇險(xiǎn)，侵襲性強(qiáng)，病程短、進(jìn)展快、死亡率高，中位生存期僅為6個(gè)月左右，約3/4的患者在確診后1年內(nèi)死亡，5年生存率不足5%。因此，也被稱為“癌中之王”。哪些人群最可能患“癌中之王”？1家族性疾病胰腺癌家族史，5～10%的胰腺癌是由遺傳因素引起的。有胰腺癌家族史的人是胰腺癌的高危人群。一級(jí)親屬中有1個(gè)胰腺癌患者時(shí)其患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加4.6倍，有2個(gè)胰腺癌患者時(shí)其患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加6.4倍。此外，還包括其他腫瘤史，遺傳性胰腺炎、遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤息肉病、Peutz-Jeghers綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病(如乳腺癌、卵巢癌等)。2?疾病因素1、胰腺炎反復(fù)發(fā)作、慢性胰腺炎;2、突發(fā)糖尿病(年齡60歲以上，缺乏家族史，無肥胖，很快形成胰島素抵抗);3、膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，或膽囊切除后膽汁濃縮功能受損者；3不良生活習(xí)慣1、40歲以上，上腹隱痛，體重減輕;2、體重超重者；3、不良生活習(xí)慣，如經(jīng)常熬夜、進(jìn)食過量紅肉或加工肉制品、長期大量吸煙飲酒或長期接觸有害化學(xué)物質(zhì)者。如何預(yù)防“癌中之王”1??均衡飲食控制高蛋白、高脂肪飲食，適當(dāng)增加粗糧、蔬菜、水果等攝入，均衡飲食，合理搭配，不偏食、挑食，少吃煎、炸、烤制食品。避免暴飲暴食。2少接觸有害物質(zhì)少接觸苯胺、重金屬等有害物質(zhì)。研究顯示，長期接觸這些有害物質(zhì)者，患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)比正常人高約5倍，從事相關(guān)工作的人員，更應(yīng)做好防護(hù)工作。3適當(dāng)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉科學(xué)運(yùn)動(dòng)，可以強(qiáng)身健體。研究發(fā)現(xiàn)，長期堅(jiān)持慢跑或慢走，可以降低胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)。4?堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣作息、進(jìn)食規(guī)律，戒煙戒酒，少喝咖啡。煙草含有多種致癌物質(zhì)，可增加患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，吸煙者患胰腺癌的可能性是非吸煙者的2至2.5倍，發(fā)病年齡早10至15年。如何早期發(fā)現(xiàn)“癌中之王”胰腺癌早期癥狀不典型，出現(xiàn)如下癥狀時(shí)應(yīng)高度警惕。1??體重減輕非計(jì)劃內(nèi)的體重減輕是癌癥的重要提示癥狀。2?突發(fā)血糖異常尤其是無家族性糖尿病史者3?黃疸眼黃、尿黃、大便顏色變淺、皮膚黃染等。4?腹痛、腹脹胰腺癌的癥狀常常偽裝成“胃病”，輕微癥狀也應(yīng)高度警惕。頑固性腹痛多以提示疾病進(jìn)展至中晚期。5?惡性、嘔吐、食欲不振伴有惡心、食欲不振的癥狀時(shí)，排除肝臟問題后，也要考慮是否是胰腺出了毛病。6?做哪些檢查？常規(guī)、肝腎功能、消化道腫瘤指標(biāo)（AFP、CEA、CA125、CA199等）、腹部肝膽胰脾彩超、腹部CT或MR。2022年03月06日398
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