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王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài)勢。2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在美國所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發(fā)病例男性居第10位，女性居第9位，占惡性腫瘤相關(guān)病死率的第4位。中國國家癌癥中心2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位列我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)病死率的第6位，作為預(yù)后極差的消化道腫瘤，胰腺癌具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特點(diǎn)，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。 本指南依據(jù)GRADE分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)估及推薦強(qiáng)度分級(jí)，證據(jù)等級(jí)分為高、中、低三級(jí)，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)烈推薦和一般性推薦。本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤，即胰腺癌。 1 胰腺癌的診斷 1.1 臨床表現(xiàn)及高危因素 根據(jù)腫瘤部位、大小、受累器官及其嚴(yán)重程度，胰腺癌病人的臨床表現(xiàn)包括上腹或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發(fā)糖尿病、體重減輕及大便性狀改變等，偶見以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的病人。上述癥狀均無特異性，部分病人亦可無任何臨床癥狀，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變。 與胰腺癌發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素有肥胖、2型糖尿病及吸煙等。5%～10%的胰腺癌病人具有遺傳易感基因（表1）。 據(jù)中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心（China Pancreas Data Center，CPDC）的統(tǒng)計(jì)，近5年來在國內(nèi)較大規(guī)模的胰腺中心接受手術(shù)切除的10 000余例胰腺癌病人中，華東地區(qū)占比最高。男性占近60%，60～74歲病人占53%，吸煙史者占27%，酗酒史者占17%。其中有家族史者僅占1%，低于國外文獻(xiàn)報(bào)告。 推薦意見1：胰腺癌無特異性臨床表現(xiàn)，對(duì)于合并遺傳易感基因的病人，應(yīng)定期進(jìn)行胰腺癌篩查。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦） 1.2 血清腫瘤標(biāo)記物在胰腺癌診斷及療效評(píng)估中的意義 血清糖類抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)記物，其診斷胰腺癌的敏感度為79%～81%，特異度為82%～90%。由于CA19-9在膽道梗阻及感染狀態(tài)下亦可異常升高，故應(yīng)在黃疸緩解、炎癥控制后再對(duì)其進(jìn)行基線檢測。血清CA19-9水平可在一定程度上反映腫瘤負(fù)荷或提示有微轉(zhuǎn)移灶的可能。除診斷意義外，CA19-9還有助于評(píng)估預(yù)后及療效。胰腺癌病人術(shù)后血清CA19-9水平升高雖可提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但仍應(yīng)結(jié)合影像學(xué)證據(jù)等進(jìn)行綜合判斷。 約10%的胰腺癌病人為Lewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，此類病人不表達(dá)CA19-9，須結(jié)合其他腫瘤標(biāo)記物協(xié)助診斷。癌胚抗原診斷胰腺癌的特異度與CA19-9類似，但敏感度僅為44.2%。CA125升高與胰腺癌術(shù)后早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，一定程度上反映出腫瘤轉(zhuǎn)移潛能及其相關(guān)負(fù)荷，特別對(duì)CA19-9表達(dá)陰性的胰腺癌病人，CA125具有一定的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。其他臨床常用的腫瘤標(biāo)記物還有CA50、CA242、CA724等，聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷敏感度和特異度，但仍需高級(jí)別證據(jù)支持。 除血清腫瘤標(biāo)記物外，基于其他生物靶點(diǎn)的液體活檢技術(shù)在胰腺癌的診斷及療效評(píng)估中顯現(xiàn)出潛在應(yīng)用前景，包括循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞及外泌體檢測等。液體活檢技術(shù)有望成為胰腺癌早期診斷、預(yù)后評(píng)估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評(píng)價(jià)的重要生物學(xué)標(biāo)記物，但其普及應(yīng)用仍需高質(zhì)量的臨床研究予以驗(yàn)證。 推薦意見2：動(dòng)態(tài)監(jiān)測CA19-9等血清腫瘤學(xué)標(biāo)記物，有助于胰腺癌診斷、預(yù)后評(píng)估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評(píng)價(jià)等。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦） 1.3 影像學(xué)技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用 影像學(xué)檢查是臨床診斷胰腺癌的最重要依據(jù)，其在胰腺癌術(shù)前分期和可切除性評(píng)估、新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后效果評(píng)價(jià)、治療后監(jiān)測及隨訪等方面均具有重要價(jià)值。對(duì)于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入前完成影像學(xué)檢查，以免支架對(duì)病灶及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的影像產(chǎn)生干擾。 常用的影像學(xué)檢查方法有多期增強(qiáng)CT和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI。多期增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺癌的首選檢查方法，CT薄層重建能清晰顯示胰腺腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與周圍血管及器官的毗鄰關(guān)系，評(píng)估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。MRI除可顯示胰腺腫瘤解剖學(xué)特征外，結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑和擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）對(duì)診斷肝臟轉(zhuǎn)移病灶更具優(yōu)勢；對(duì)于病灶與正常胰腺實(shí)質(zhì)密度相近、胰腺高密度囊性病變、腫瘤繼發(fā)胰腺炎或腫塊型胰腺炎等影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病人，MRI多序列多參數(shù)成像有助于鑒別診斷，可作為CT檢查的重要補(bǔ)充。聯(lián)合應(yīng)用磁共振胰膽管造影與MRI薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，有助于鑒別胰腺囊實(shí)性病變，并進(jìn)一步明確胰膽管的擴(kuò)張及受累情況。 PET-CT和PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性及其負(fù)荷，可作為胰腺CT或MRI檢查的補(bǔ)充，在發(fā)現(xiàn)胰腺外轉(zhuǎn)移、評(píng)價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有優(yōu)勢。對(duì)于存在胰腺外轉(zhuǎn)移高危因素（如病灶交界可切除、CA19-9明顯升高、原發(fā)腫瘤增大、區(qū)域淋巴結(jié)體積較大）或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的病人，建議術(shù)前行PET-CT檢查以評(píng)價(jià)全身情況。 推薦意見3：首選多期增強(qiáng)薄層CT（≤1 mm）用于胰腺癌的術(shù)前診斷及分期。對(duì)于部分診斷存疑特別是懷疑肝臟轉(zhuǎn)移的病人，建議通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI進(jìn)一步評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦） 推薦意見4：對(duì)于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入術(shù)前完成影像學(xué)檢查。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦） 推薦意見5：作為CT或MRI檢查的補(bǔ)充，PET-CT檢查適于存在胰腺外轉(zhuǎn)移高危因素或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的病人。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦） 1.4 內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）在胰腺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用 EUS及其引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢不僅有助于判斷腫瘤T分期及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可獲取組織學(xué)標(biāo)本明確病理學(xué)診斷。EUS診斷T1～T2期胰腺癌的敏感度和特異度分別達(dá)到72%和90%；而診斷T3～T4期的敏感度和特異度分別為90%和72%，在對(duì)腸系膜上靜脈和門靜脈是否受累以及浸潤范圍的判斷上優(yōu)于CT及MRI檢查。近年來，基于EUS彈力成像的腫瘤彈性應(yīng)變率檢測可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量，指導(dǎo)臨床藥物的選擇。 EUS為有創(chuàng)操作，其準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)的影響較大，臨床更多是以其引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本為目的，對(duì)于診斷及手術(shù)指征明確的病人，術(shù)前無需常規(guī)行EUS。 推薦意見6：EUS在判斷腫瘤T分期方面有一定優(yōu)勢，其準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平的影響較大，臨床更多是以其引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本為目的，不建議將其作為胰腺癌分期診斷的常規(guī)方法。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦） 1.5 三維可視化技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用 三維可視化是用于顯示胰腺癌及其周圍管道三維解剖和形態(tài)特征的一種工具，利用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)，通過對(duì)CT或MRI的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、融合、計(jì)算、分割及渲染，對(duì)胰腺、腫瘤、血管、膽道等目標(biāo)的形態(tài)和空間分布進(jìn)行描述，可直觀、準(zhǔn)確、快捷地將目標(biāo)從視覺上分離出來，為術(shù)前準(zhǔn)確診斷、個(gè)體化規(guī)劃手術(shù)方案和選擇手術(shù)入路等提供參考。三維可視化模型可清晰顯示胰腺腫瘤的部位、形態(tài)及侵及范圍，對(duì)其周圍重要血管的走行、變異及其與腫瘤的立體空間關(guān)系等亦可準(zhǔn)確顯示，有助于評(píng)估術(shù)前可切除性和制定手術(shù)方案。 推薦意見7：對(duì)合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三維可視化技術(shù)有助于術(shù)前可切除性評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)入路及術(shù)式選擇。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）2021年08月26日1861
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌會(huì)遺傳嗎？可以早期篩查出來嗎？這個(gè)話很好啊，胰腺癌在消化道中上呢，胰腺癌的這個(gè)，這個(gè)家族遺傳傾向是非常。 這個(gè)很明顯的，是非常明顯的，因此要你問怎么能早期篩查出來，因此一旦有這個(gè)胰腺癌的家族背景啊，有遺傳病史的這個(gè)。 人。 在他的體格檢查，尤其是針對(duì)性的體格檢查。 尤其重要，不能像普通檢查一樣，那普通檢查對(duì)他毫無用處，這個(gè)所謂真的檢查是什么？ 要做一些影像學(xué)的檢查，比如像啊，CT。 嗯，當(dāng)然這個(gè)腫瘤指標(biāo)這樣子查一查，另外最關(guān)鍵一個(gè)。 如果有條件可以做一些相應(yīng)的基因檢測，基因檢測啊，這個(gè)很重要，胰腺癌如果有家族史的，一定要注意，這個(gè)就是，呃，早期發(fā)現(xiàn)檢查當(dāng)中，體驗(yàn)當(dāng)中，但是一旦如果出現(xiàn)一些癥狀的時(shí)候，這個(gè)大多數(shù)檢查的時(shí)候都不會(huì)太復(fù)雜了，剛才你講兩個(gè)字，早期篩查，就是一個(gè)精準(zhǔn)體檢，精準(zhǔn)體檢好吧。 好。 很好啊，這個(gè)我們今天。2021年08月23日516
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 確診胰腺癌的最主要的方法，確診胰腺癌的最主要的方法，那就是病理診斷，病理診斷，嗯，這個(gè)這種病理，病理的等待，病理的獲取。 有多種途徑啊，有多種途徑，呃，這目前擁有比較多的，比如像在。 內(nèi)科，我們?cè)诔暠尘跋逻@細(xì)針穿刺。 胰腺腫瘤進(jìn)行這個(gè)組織學(xué)檢查，這是一個(gè)方面，第二，第二，我們?nèi)绻∪艘呀?jīng)開服了，在手術(shù)中我們可以通過。 穿刺。 胰腺腫瘤組織去送快速檢查啊，就是，呃，這個(gè)。 檢檢查的主要手段啊，確診這是病理，我再看看這個(gè)啊。2021年08月23日886
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張啟逸主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 肝膽胰腫瘤，主要涉及的是肝細(xì)胞癌、膽管癌和胰腺癌。目前基因檢測的研究方興未艾，哪些情況下，肝膽胰腫瘤需要做基因檢測，以指導(dǎo)后續(xù)用藥？我們看看指南怎么說。一、肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌的治療需要根據(jù)病灶的分期，是否轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的范圍，患者的身體條件，以及其對(duì)治療手段的接受意愿等。治療的手段有手術(shù)治療、化療藥物治療、放射治療等。根據(jù)患者具體病情，進(jìn)行個(gè)體化治療，可以使患者獲得最佳治療效果。針對(duì)肝癌的靶向藥物主要有侖伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、多納非尼、阿帕替尼、雷莫蘆單抗、貝伐珠單抗、卡博替尼等。除了卡博替尼以外，幾乎所有的肝癌靶向藥物都有針對(duì)VEGF、VEGFR等血管內(nèi)皮生長因子的治療作用，發(fā)揮的是“抗血管生成”的作用，能夠干擾、破壞和阻斷肝癌組織內(nèi)部血管的生成，切斷為肝癌組織供給營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的血管，進(jìn)而達(dá)到“餓死”癌細(xì)胞的程度。肝癌的靶向藥作用靶點(diǎn)眾多，作用機(jī)制復(fù)雜，還沒有任何研究表明，單個(gè)基因突變與藥物治療有效性相關(guān)，因此，基因檢測對(duì)其指導(dǎo)意義不強(qiáng)。但是也有特例：如果檢出攜帶VEGFA基因擴(kuò)增，索拉非尼治療反應(yīng)性較好；如果檢出MET基因的突變或者擴(kuò)增（突變率1.89%），卡博替尼能夠高效抑制MET活性，二線治療選擇卡博替尼會(huì)是明智的做法。另外，對(duì)以下肝癌患者推薦進(jìn)行基因檢測的：1、經(jīng)過一線、二線、甚至三線系統(tǒng)治療以后，疾病仍然出現(xiàn)進(jìn)展的患者；2、指南推薦的藥物療效不好，嘗試新藥臨床試驗(yàn)的患者；3、想嘗試使用一些跨癌種的藥物的患者。二、膽管癌膽管癌包括：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝外膽管癌和膽囊癌。膽管癌具有較高的惡性程度和較低的手術(shù)切除率，晚期膽管治療主要為全身化療，但有效率欠佳。新興的分子靶向藥物培米加替尼（pemigatinib）是針對(duì)FGFR2突變的膽管癌患者，可顯著改善患者的生存時(shí)間。筆者，有一例FGFR2融合突變患者，經(jīng)過化療+手術(shù)+靶免治療+培米加替尼，已經(jīng)帶瘤生存了4年，而且生活質(zhì)量良好。因此，晚期膽管癌基因檢測是有可能獲益的。三、胰腺癌晚期胰腺癌主要接受全身化療，但有效率同樣不佳?！兑认侔㎞CCN遺傳/家族高危評(píng)估指南》建議晚期胰腺癌患者檢測ATM、BRCA1、BRCA2等基因，是否存在胚系突變，如檢測陽性，可用奧拉帕利，能顯著提高患者生存?！陡文懩[瘤分子診斷臨床應(yīng)用專家共識(shí)》對(duì)肝膽腫瘤靶向治療相關(guān)基因及免疫治療相關(guān)分子標(biāo)志物進(jìn)行了詳細(xì)的介紹，其中，靶向治療相關(guān)基因包括：VEGFA，RAS，MET，TP53，F(xiàn)GF19，IDH，PI3K/mTOR通路相關(guān)基因，HRD基因，F(xiàn)GFR，HER2，BRAF等?！陡文懩[瘤NCCN指南2020 最新版》除了FDA批準(zhǔn)的三款泛癌種藥物及對(duì)應(yīng)的檢測靶點(diǎn)：NTRK基因融合突變及MSI-H，新增了兩個(gè)靶點(diǎn)：FGFR融合/重排以及IDH1/2突變。《胰腺癌NCCN指南》中推薦NTRK基因融合突變及MSI-H作為泛癌種藥物檢測靶點(diǎn)。肝膽腫瘤免疫治療前（PD-1單抗、PD-L1單抗、CTLA-4單抗）不建議通過常規(guī)基因篩查選擇免疫治療優(yōu)選人群，但可結(jié)合臨床實(shí)際情況或者臨床試驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行組織學(xué)或血清學(xué) PD-L1、TMB、MSI等檢測，探索免疫治療有效的分子診斷標(biāo)志物。當(dāng)然，專家推薦意見中也明確表示：所有標(biāo)志物的檢測，僅為肝膽腫瘤靶向和/或免疫治療提供臨床參考。由于肝膽腫瘤基因異質(zhì)性、個(gè)體差異性、免疫微環(huán)境等多種影響因素存在，即使是由具有分子生物學(xué)背景、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的資深醫(yī)師指導(dǎo)治療，亦無法保證所有患者的臨床獲益。2021年08月19日3087
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李永亮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 胰腺癌早期診斷方法有哪些？胰腺癌這個(gè)疾病大家都不陌生，療效差，危害大，早期診斷、早期治療對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后很關(guān)鍵。因此，了解胰腺癌早期診斷方法，對(duì)胰腺癌診治非常關(guān)鍵的，那么胰腺癌早期診斷方法有哪些？一起來看看。起病多無明顯誘因，上腹不適的部位較深，范圍較廣，患者常不容易用手指準(zhǔn)確點(diǎn)出。無消化性潰瘍病那樣的周期性、季節(jié)性，卻有進(jìn)行性加重現(xiàn)象，逐步轉(zhuǎn)為隱痛、脹痛和腰背痛。一般均無伴有或少伴有泛酸，抗酸藥的療效不顯著或不持久。具體診斷方法如下：腫瘤標(biāo)志物CA19－9：CA19－9屬于腫瘤相關(guān)抗原，是胰腺癌敏感性和特異性較高、臨床常用的胰腺癌血清腫瘤標(biāo)志物。超聲檢查：超聲檢查作為最常用的篩查方法，具有無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點(diǎn)，能顯示胰周浸潤、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、肝臟轉(zhuǎn)移等情況。超聲內(nèi)鏡：能清晰顯示局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤血管浸潤情況，且能發(fā)現(xiàn)2－3mm大小的病灶，能通過超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)胰腺癌跟慢性胰腺炎的鑒別診斷有重要價(jià)值。CT檢查：CT檢查是臨床常用的影像學(xué)檢查辦法，診斷準(zhǔn)確率達(dá)80％，臨床上胰腺占位大部分通過CT發(fā)現(xiàn)，是檢查胰腺癌和腫瘤分期的最常用的檢查方法，可檢出大于2cm的腫塊，顯示腫瘤跟周圍血管之間的關(guān)系，對(duì)判斷腫瘤的可切除性具有重要價(jià)值。MRI檢查：對(duì)CT不能診斷小于2cm的胰腺占位，MRI結(jié)合增強(qiáng)檢查有較好的優(yōu)勢。2021年08月18日964
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌病程短、進(jìn)展快，卻又難發(fā)現(xiàn)、難治療，因此死亡率很高。為了助患者珍愛生命，保護(hù)胰腺，早期應(yīng)做好篩查工作。遺傳因素大約有10%胰腺癌的病例有家族聚集的傾向。直系親屬中如果有聚集性胰腺癌的病例，一生中患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)可以達(dá)到50%以上。因此，對(duì)于這類人群的篩查是很有必要的。40%的遺傳性胰腺炎的患者會(huì)發(fā)展為胰腺癌；攜帶有CDKN2A,BRCA2,或者PALB2基因突變的人群也容易患胰腺癌，但是廣泛地基因檢測是不現(xiàn)實(shí)的。如果患者患有因這些基因突變導(dǎo)致的其他疾?。ㄈ鏟-J綜合征、遺傳性乳腺卵巢癌綜合征、2型林奇綜合癥、家族性非典型多發(fā)性痣性黑色素瘤和Li-Fraumeni綜合征），也應(yīng)該常規(guī)地進(jìn)行胰腺癌地篩查。囊性占位胰腺囊性腫瘤在正常中國人群中的發(fā)病率為1-2%，70%以上人群中發(fā)病率可以達(dá)到8%以上。囊性腫瘤中，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMN）和胰腺粘液性囊腺瘤（MCN）可以進(jìn)展為胰腺癌，這兩種類型占所有囊性腫瘤的60%以上。但并不是所有的MCN和IPMN都會(huì)惡變，目前指南推薦的策略主要是通過影像學(xué)觀察有無相關(guān)的危險(xiǎn)因素（囊腔直徑大于3cm，胰管擴(kuò)張，有壁結(jié)節(jié)等）來判斷風(fēng)險(xiǎn)。但是危險(xiǎn)因素的判斷并不準(zhǔn)確，最高有78%的分支胰管型IPMN病人最后手術(shù)病理證實(shí)沒有惡變。同時(shí)，IPMN和MCN的病人基數(shù)也過于龐大，需要更加精確地手段來進(jìn)一步篩選容易惡變的高危IPMN和MCN病人。新發(fā)糖尿病如果長時(shí)間患有糖尿病（＞5年），患胰腺癌的概率增加1—1.5倍。而患糖尿病少于一年的病人患胰腺癌的概率可以增加5.4倍。大約80%的胰腺癌病人有血糖或者糖耐量的異常，同時(shí)，在大于50歲的糖尿病患者中大約有0.8%-1%是繼發(fā)于胰腺癌。這部分病人的糖尿病癥狀可以通過手術(shù)切除腫瘤來改善。因此，新發(fā)糖尿病可以認(rèn)為是胰腺癌的一個(gè)報(bào)警癥狀?？梢愿鶕?jù)病人是否有其他高危因素以及自身的意愿來對(duì)病人進(jìn)行胰腺癌的篩查。其他高危因素胰腺癌的發(fā)病率跟年齡呈正相關(guān)，相關(guān)生活方式的高危因素包括飲酒、吸煙、肥胖等。伴發(fā)疾病包括慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎等。非特異性癥狀包括，黃疸、體重減輕、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹脹、排便習(xí)慣改變等。這些癥狀和高危因素并非胰腺癌特有，僅可作為臨床決策的參考。CA19-9等血清腫瘤標(biāo)志物在正常人群的早期胰腺癌篩查中用處不大，也容易受其他因素（如梗阻性黃疸）的影響。但是如果病人患有慢性胰腺炎或者囊性腫瘤等胰腺疾病，CA19-9升高往往也能提示病情的惡化。篩查手段對(duì)胰腺癌高危人群宜查血CA19-9等腫瘤標(biāo)志物、腹部超聲，并結(jié)合上腹部增強(qiáng)CT或MRI進(jìn)行篩查；尤其有胰腺癌家族史者和已有胰腺病變者必須每年一次上腹增強(qiáng)CT或MR檢查。2021年08月13日1354
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吳偉頂主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌，我們知多少？ 胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，被稱為“癌中之王”，預(yù)后極差。家族遺傳是胰腺癌的高危因素之一，大約 10% 胰腺癌病例具有家族遺傳性。近年來，人們已逐漸認(rèn)識(shí)到遺傳在胰腺癌中的作用，這為早期發(fā)現(xiàn)有已知遺傳風(fēng)險(xiǎn)的患者并改善其預(yù)后至關(guān)重要。 胰腺癌預(yù)后如何？ 胰腺癌因其發(fā)病隱匿，癥狀無特異性，往往一發(fā)現(xiàn)即為晚期，只有20%左右的胰腺癌患者可有手術(shù)根治機(jī)會(huì)。轉(zhuǎn)移性胰腺癌的5年生存率僅為 2.9%，局部晚期胰腺癌的5年生存率為 12.4%，可手術(shù)根治的局限期胰腺癌患者的5年生存率為 37.4%。因此，早診早治才是提高胰腺癌治愈率和生存期的關(guān)鍵。所以定期篩查對(duì)早期診斷胰腺癌是尤為重要的。 那胰腺癌的高危人群有哪些呢？ 在一般人群中，胰腺癌的終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)約為 1.3%。如果胰腺癌的終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)超過 5%，我們就稱之為胰腺癌高危人群（高風(fēng)險(xiǎn)人群）。胰腺癌中 85~90% 是散發(fā)性的，5~10%是家族性的，3~5% 是有遺傳性基因綜合征的（CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等）。 對(duì)于以下人群我們要重點(diǎn)定期篩查： 40歲以上，特別是50歲以上者，伴有下述任一危險(xiǎn)因素(第6項(xiàng)因素會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但一般不做篩查): 1、有胰腺癌家族史、糖尿病史； 2、有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史； 3、無明顯誘因的中上腹飽脹不適腹痛、腹瀉肛門排氣增多、有食欲不振、乏力、消瘦或腰背部酸痛等癥狀； 4、慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎;患有主胰管型黏液乳頭狀瘤、黏液性囊性腺瘤、血清CA19-9升高或CA12-5、CA50、CEA升高等； 5、無家族遺傳史但新近突發(fā)糖尿??； 6、有幽門螺桿菌(HP)陽性、口腔牙周炎史、P-J綜合征(伴有口唇周圍、肛門周圍色素沉著的，腸道多發(fā)性息肉綜合征)等。 對(duì)于高危人群，我們有哪些篩查建議？ 1、以CA19-9、CA12-5、CEA等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部薄層增強(qiáng)CT、MRI進(jìn)行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助; 2、已有胰腺病變?nèi)绻认侔┗颊咭呀?jīng)有≥2位親屬患胰腺癌，則應(yīng)考慮對(duì)其一級(jí)親屬進(jìn)行胰腺癌篩查（每年1次胰腺增強(qiáng)CT或MRI檢查）； 3、膽管下端壺腹、胰頭部小胰癌(小于2cm)，需通過超聲內(nèi)鏡甚至PET/CT檢查才能探查到； 4、若有黑色素瘤、腎臟透明細(xì)胞癌、乳腺癌以及卵巢癌病史，也應(yīng)注意胰腺腫瘤篩查； 5、在早期階段可以將增強(qiáng)磁共振成像（MRI）或CT和內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）作為胰腺癌個(gè)體的主要篩查方式。如果沒有相關(guān)胰腺病變，應(yīng)考慮間隔12個(gè)月的篩查間隔。診斷為低風(fēng)險(xiǎn)的病變（由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)確定）縮短間隔和/或6-12個(gè)月的內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）；如果未計(jì)劃手術(shù)切除，則在3–6個(gè)月內(nèi)對(duì)不確定的病變進(jìn)行EUS評(píng)估，對(duì)于高危病變則在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行EUS評(píng)估。2021年08月10日642
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