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姜翀弋主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 普外科 現(xiàn)在大家的健康意識都很強，那么都會定期做一些體格的檢查，那么起點的項目當中會包括一些血液的檢查，或者包括胃鏡和腸鏡，但是往往都會有一個常規(guī)項目，就是腹部B超的檢查，那么去干B超檢查的項目里面，它會包括我們腹部的主要的臟器，比如說肝臟，膽囊，胰腺，脾臟，腎臟等等，但是我們再去看它的結(jié)果的話，在胰腺這一欄里面，往往結(jié)果都會顯顯示不清，為什么會這樣呢？其實并不是說我們的B超醫(yī)生不認真，而是因為胰腺在我們?nèi)梭w當中的位置太深了，那么依靠B超的探頭，它很難去發(fā)現(xiàn)胰腺上面究竟有沒有發(fā)生病變，而且胰腺上面一旦發(fā)生病變的話，它出現(xiàn)的癥狀并不典型，往往會讓我們會以為是胃痛啊，或者是膽囊發(fā)炎，那么與這些疾病相混淆，那么這樣的話就會使病情得到一個耽誤，所以在下一期我將會給大家來介紹一下，那么究竟出現(xiàn)哪些癥狀的話。 我們要引起重視，那么對胰腺做一個針對性的這樣一個檢查，好，我是華東膽胰江醫(yī)生，感謝您的關(guān)注。2021年08月08日
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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 說起胰腺癌，大家都聞之色變，因其有“癌中之王”的稱號。胰腺癌的兇險就在于其位置較深，早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，病人在出現(xiàn)腹痛、腹脹、食欲不佳等癥狀時往往會被誤當作胃病、膽囊疾病等其他原因，等到確診為胰腺癌時多數(shù)已到中、晚期，失去了最佳的手術(shù)機會，所以死亡率很高。如能盡早發(fā)現(xiàn)，胰腺癌的生存率可大大提高。超聲胃鏡是發(fā)現(xiàn)小胰腺腫瘤的最佳手段什么是超聲胃鏡（EUS）？很多人都做過胃鏡（見示意圖），而超聲胃鏡就是在普通胃鏡前端加設(shè)高頻超聲探頭，以提供比胃鏡更為強大的功能，因此也常被稱作超聲胃鏡。通過超聲胃鏡，不僅可以看到胃表面，還可以透過管壁觀察到胃腸道鄰近組織、器官，包括胰腺、肝臟、膽囊，以及腹膜后和縱隔的疾病等，因此具備比胃鏡更強大的診斷能力。并且由于探頭是高頻超聲的，比一般B超的清晰度更高，更容易發(fā)現(xiàn)一般檢查很難發(fā)現(xiàn)的早期微小病變，也就可以幫助醫(yī)生讓小胰腺腫瘤無所遁形。超聲胃鏡檢查技術(shù)可在胃或十二指腸內(nèi)以最近的距離對胰腺進行個體化、實時掃查，很好地避免了胃腸道內(nèi)的氣體、腹壁脂肪、肋骨等對超聲探查的干擾，可提供胰腺實質(zhì)的高分辨率聲像圖，特別是具備高清、精細放大功能的縱軸超聲胃鏡，可檢出直徑小于5 mm 的胰腺異?；芈?，被認為是目前診斷胰腺腫瘤最敏感的方法。研究表明，對懷疑胰腺小腫瘤的病人進行增強CT和超聲胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)超聲胃鏡診斷胰腺小腫瘤（包括胰腺癌以及胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等）的敏感性達93%，遠高于增強CT（53%）和MRI（67%）。此外，對于呈等回聲表現(xiàn)或者邊界不清或者脂肪胰基礎(chǔ)上不易檢出的小胰腺癌，其發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷則更加困難。超聲胃鏡諧波增強造影成像(CE-EUS)可以有效地顯示胰腺不同病變血管紋理，從而提高胰腺癌的早期診斷率。對于胰腺囊性腫瘤，有無壁結(jié)節(jié)以及壁結(jié)節(jié)的特征是評估囊性腫瘤惡變風險的重要因素，而CE-EUS對壁結(jié)節(jié)的檢出率高達98%，壁結(jié)節(jié)高度的測量準確率也較CT、MRI明顯升高，從而進一步幫助判斷有無手術(shù)適應癥。超聲胃鏡下穿刺 獲取診斷“金標準”病理診斷是腫瘤診斷的金標準。超聲胃鏡的優(yōu)勢不僅在于能夠及時發(fā)現(xiàn)異常腫塊，還可通過超聲引導下的細針穿刺活檢技術(shù)（EUS-FNA），直接獲取活檢標本進行病理診斷，從而為腫瘤的鑒別診斷“定乾坤”，以便于指導臨床治療決策，特別是為胰腺癌的化療提供組織病理學依據(jù)。由于胰腺位置深在，而超聲胃鏡引導下穿刺是目前最為安全的方式，其取出的內(nèi)容物也更多。像輸液針頭粗細的細針經(jīng)過胃壁或十二指腸壁可以穿刺進入胰腺頭、頸、體、尾部的腫瘤病灶，可以說是“360度無死角，面面俱到”，具有風險低、方便快捷、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。當然，“神兵利器”只有在“高手”手中才能發(fā)揮出最佳效果。超聲胃鏡這種檢查方式與一般的B超、CT、磁共振有所區(qū)別，對醫(yī)生的要求極高。因為在超聲胃鏡檢查過程中，病人輕微的晃動就可能造成鏡頭一晃而過，需要醫(yī)生豐富的經(jīng)驗并保持高度敏感，在畫面中及時、準確捕捉到異常部位。所以當患者需要做超聲胃鏡輔助診斷胰腺腫瘤時，我們推薦患者盡量選擇有豐富診斷經(jīng)驗的胃鏡中心進行檢查，以提高檢查的安全性與準確性。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2021年08月04日6587
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姜翀弋主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 普外科 那我們今天啊，就來聊一聊，到底應該做哪些檢查才能夠排除這個胰腺的腫瘤。那一般在我們體檢項目當中啊，檢查腹部脹器的話，一般都是用的B超，但是B超這個儀器啊，對于胰腺腫瘤它的敏感性是很差的，所以如果要排除胰腺腫瘤的話，那么最好就是做CT或者磁共振的檢查，但是一般的CT還不行，必須要使用打造影器的增強CT才能夠完全來排除胰腺的腫瘤。當然還有一個腫瘤指標的這樣一個檢查項目，但在腫瘤指標當中啊，它有很分成很多小的這些項目，那么一般在體檢套餐當中，它包含的是一個IP抗原和甲胎蛋白這兩項，但是其實對于胰腺腫瘤最最敏感的，它是一個叫做CA199的這個項目，所以如果要排除腫瘤的話，那么這個CA199也一定要查一下。好，我是華東打印江醫(yī)生，感謝您的關(guān)注。2021年07月28日885
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侯東生主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 普外科 胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升態(tài)勢，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。為了體現(xiàn)近年來胰腺癌診治理念的更新，促進學科發(fā)展，中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組對《胰腺癌診治指南（2014）》進行修訂，以循證為基礎(chǔ)，以問題為導向，針對胰腺癌診斷、外科治療、局部進展期胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療、胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移、輔助治療與新輔助治療、手術(shù)標本的標準化檢測及切緣狀態(tài)評估、不可切除胰腺癌的系統(tǒng)治療、基因?qū)W檢測、術(shù)后隨訪等若干熱點問題，評述現(xiàn)狀與進展，結(jié)合文獻及臨床經(jīng)驗提出40項指導性建議，并根據(jù)證據(jù)質(zhì)量對每項建議進行推薦強度分級，以規(guī)范我國胰腺癌的臨床診療行為，提高多學科特別是外科診治水平，最大限度地改善患者預后。 關(guān) 鍵 詞 胰腺腫瘤； 診斷； 治療； 多學科治療團隊； 指南 胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài)勢。2021年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在美國所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發(fā)病例男性居第10位，女性居第9位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第4位［1］。中國國家癌癥中心2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌居我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第6位［2］。作為預后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，胰腺癌具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后易復發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特點，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。為規(guī)范我國胰腺癌的臨床診療行為，提高多學科協(xié)作特別是外科診治水平，體現(xiàn)近年來胰腺癌診治理念的更新，促進學科發(fā)展，中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組對2014年制定的《胰腺癌診治指南（2014）》進行修訂，以循證為基礎(chǔ)，以問題為導向，通過對近年文獻的復習總結(jié)，結(jié)合臨床經(jīng)驗對胰腺癌臨床診治的若干熱點問題逐一評述并提出推薦意見，以更好地為臨床診治策略及路徑選擇提供參考及指導。 本指南依據(jù)建議、評估、發(fā)展和評價的分級（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系統(tǒng)進行證據(jù)質(zhì)量評估及推薦強度分級，證據(jù)等級分為高、中、低三級，推薦強度分為強烈推薦和一般性推薦兩級［3］。本指南僅適用于胰腺導管上皮來源的惡性腫瘤，即胰腺癌。 建議在較大規(guī)模的中心由多學科治療團隊（multidisciplinary team，MDT）進行胰腺癌的診治，由外科、影像科、內(nèi)鏡科、病理科、腫瘤內(nèi)科、介入科、放療科等專業(yè)的醫(yī)師參與，并貫穿患者診治的全部過程。根據(jù)患者的基礎(chǔ)健康狀況、臨床癥狀、腫瘤分期及病理學類型，共同制定個體化診療計劃，使患者達到最佳的治療效果。 一、胰腺癌的診斷 （一）臨床表現(xiàn)及高危因素 根據(jù)腫瘤部位和大小、受累器官及其嚴重程度不同，胰腺癌患者可表現(xiàn)為上腹或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發(fā)糖尿病、體重減輕及大便性狀改變等，偶見以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的患者。上述癥狀均無特異性，部分患者亦可無任何臨床癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位。 與胰腺癌發(fā)生相關(guān)的危險因素有肥胖、2型糖尿病及吸煙等。5%~10%的胰腺癌患者具有遺傳易感因素（表1）［4］。 圖片 據(jù)中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心的統(tǒng)計，近5年來在國內(nèi)較大規(guī)模的胰腺中心接受手術(shù)切除的10 000余例胰腺癌患者中，華東地區(qū)占比最高。男性占近60%，60~74歲患者占53%，吸煙史者占27%，酗酒史者占17%。其中有家族史者僅占1%，低于國外文獻報告。 推薦意見1：胰腺癌無特異性臨床表現(xiàn)，對于合并遺傳易感基因的患者，應定期進行胰腺癌篩查（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。 （二）血清腫瘤標志物在胰腺癌診斷及療效評估中的意義 血清CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標志物，其診斷胰腺癌的靈敏度為79%~81%，特異度為82%~90%。由于CA19-9在膽道梗阻及感染狀態(tài)下亦可異常升高，故應在黃疸緩解、炎癥控制后再對CA19-9進行基線檢測。血清CA19-9可在一定程度上反映腫瘤負荷或提示有微轉(zhuǎn)移灶的可能［5］。除診斷意義之外，CA19-9還有助于預后評估及療效評價［6］。胰腺癌術(shù)后血清CA19-9升高雖可提示復發(fā)或轉(zhuǎn)移，但仍應結(jié)合影像學證據(jù)等進行綜合判斷。 約10%的胰腺癌患者為Lewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，此類患者不表達CA19-9，需結(jié)合其他腫瘤標志物協(xié)助診斷。癌胚抗原診斷胰腺癌的特異度與CA19-9類似，但靈敏度僅44.2%。CA125升高與胰腺癌術(shù)后早期遠處轉(zhuǎn)移相關(guān)，一定程度上反映出腫瘤轉(zhuǎn)移潛能及其相關(guān)負荷，特別對CA19-9陰性的胰腺癌人群，CA125具有一定的預后評估價值［7?8］。其他臨床常用的腫瘤標志物還有CA50、CA242、CA724等，聯(lián)合應用有助于提高診斷靈敏度和特異度，但仍需高級別證據(jù)支持。 除血清腫瘤標志物之外，基于其他生物學靶點的液體活檢技術(shù)在胰腺癌的診斷及療效評估中顯現(xiàn)出潛在應用前景，包括循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)腫瘤細胞及外泌體檢測等。液體活檢技術(shù)有望成為胰腺癌早期診斷、預后評估、術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評價的重要生物學標志物，但其是否可普及應用仍需高質(zhì)量的臨床研究予以驗證。 推薦意見2：動態(tài)監(jiān)測CA19?9等血清腫瘤學標志物，有助于胰腺癌診斷、預后評估、術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評價等（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。 （三）影像學技術(shù)在胰腺癌診治中的應用 影像學檢查是臨床診斷胰腺癌的最重要方式，其在胰腺癌術(shù)前分期和可切除性評估、新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后效果評價、治療后的監(jiān)測及隨訪等方面均具有重要價值。對于擬行膽管支架置入減黃的患者，建議在支架置入前完成影像學檢查，以免支架對病灶及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的影像產(chǎn)生干擾。 常用的影像學檢查方法有多期增強CT和動態(tài)增強MRI。多期增強CT是目前診斷胰腺癌的首選檢查方法，CT薄層重建能清晰顯示胰腺腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與周圍血管及鄰近器官的毗鄰關(guān)系，評估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。MRI除可顯示胰腺腫瘤解剖學特征外，結(jié)合肝細胞特異性對比劑和擴散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）對診斷肝臟轉(zhuǎn)移病灶更具優(yōu)勢；對于病灶與正常胰腺實質(zhì)密度相近、胰腺高密度囊性病變、腫瘤繼發(fā)胰腺炎或腫塊型胰腺炎等影像學表現(xiàn)不典型的患者，MRI多序列多參數(shù)成像有助于鑒別診斷，可作為CT檢查的重要補充［9］。磁共振胰膽管造影與MRI薄層動態(tài)增強聯(lián)合應用，有助于鑒別胰腺囊實性病變，并進一步明確胰膽管的擴張及受累情況。 PET-CT和PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性及其負荷，可作為CT或MRI檢查的補充，在發(fā)現(xiàn)胰腺外轉(zhuǎn)移、評價全身腫瘤負荷方面具有優(yōu)勢。對于合并高危胰腺外轉(zhuǎn)移風險（如病灶交界可切除、CA19-9明顯升高、原發(fā)腫瘤增大、區(qū)域淋巴結(jié)體積較大或需鑒別腫瘤性質(zhì)）的患者，建議術(shù)前行PET-CT檢查以評價全身情況。 推薦意見3：首選多期增強薄層CT（≤1 mm）用于胰腺癌的術(shù)前診斷及分期。對于部分診斷存疑特別是疑有肝臟轉(zhuǎn)移的患者，建議通過動態(tài)增強MRI進一步評估（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。 推薦意見4：對于擬行膽管支架置入減黃的患者，建議在支架置入術(shù)前完成影像學檢查（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。 推薦意見5：作為CT或MRI檢查的補充，PET?CT檢查適于合并高危胰腺外轉(zhuǎn)移風險或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的患者（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）。 （四）內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）在胰腺癌術(shù)前診斷中的應用 EUS及其引導下的細針穿刺活檢不僅有助于對腫瘤T分期及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，還可獲取組織學標本明確病理學診斷。EUS診斷T1~2期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為72%和90%，診斷T3~4期的靈敏度和特異度分別為90%和72%，對腸系膜上靜脈及門靜脈是否受累及浸潤范圍的判斷優(yōu)于CT及MRI檢查［10］。近年來，基于EUS彈力成像的腫瘤彈性應變率檢測，可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量，指導臨床藥物的選擇［11］。 EUS為有創(chuàng)操作，其準確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗的影響較大，臨床更多以在其引導下穿刺獲取組織標本為目的，對于診斷及手術(shù)指征明確的患者，術(shù)前無需常規(guī)行EUS。 推薦意見6：EUS在判斷腫瘤T分期方面有一定優(yōu)勢，其準確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗的影響較大，臨床更多以在其引導下穿刺以獲取組織標本為目的，不建議將其作為胰腺癌分期診斷的常規(guī)方法（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）。 （五）三維可視化技術(shù)在胰腺癌診治中的應用 三維可視化技術(shù)是用于顯示胰腺癌及其周圍管道三維解剖和形態(tài)特征的一種工具，利用計算機圖像處理技術(shù)，通過對CT或MRI的圖像數(shù)據(jù)進行分析、融合、計算、分割及渲染，對胰腺、腫瘤、血管、膽道等目標的形態(tài)和空間分布進行描述，可直觀、準確、快捷地將目標從視覺上分離出來，為術(shù)前準確診斷、個體化規(guī)劃手術(shù)方案和選擇手術(shù)入路等提供參考。三維可視化模型可清晰顯示胰腺腫瘤的部位、形態(tài)及侵及范圍，對其周圍重要血管的走行、變異及其與腫瘤的立體空間關(guān)系等，亦可準確顯示，有助于術(shù)前可切除性評估和制定手術(shù)方案［12］。 推薦意見7：對合并胰周血管受累的胰腺癌患者，三維可視化技術(shù)有助于術(shù)前可切除性評估，指導手術(shù)入路及術(shù)式選擇（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）。2021年07月26日15071
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姜翀弋主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 普外科 恩。 現(xiàn)在大家的健康意識都很強，那么都會定期做一些體格的檢查，那么體檢的項目當中會包括一些血液的檢查或者包括胃鏡和腸鏡，但是往往都會有一個常規(guī)項目就是腹部B超的檢查，那么去干B超檢查的項目里面，它會包括我們腹部的主要臟器，比如說肝臟，膽囊，胰腺，脾臟，腎臟等等，但是我再去看他的結(jié)果的話在一線這一欄里面往往結(jié)果都會顯示不清為什么會這樣呢，其實并不是說我們的B超醫(yī)生不認真，而是因為現(xiàn)在我們?nèi)梭w當中的位置太深了，那么依靠B超的探頭它很難去發(fā)現(xiàn)胰腺上面究竟有沒有發(fā)生病變，而且胰腺上面一旦發(fā)生病變的話，它出現(xiàn)的癥狀并不典型，往往會讓我們會以為是胃痛啊，或者是膽囊發(fā)炎，那么與這些疾病相混淆，那么這樣的話就會使病情得到一個耽誤，所以在下一期我將會給大家來介紹一下，那么究竟出現(xiàn)哪些癥狀的話，我們要引起重視，那么。 一線做一個針對性的一個檢查好我是華東黨江醫(yī)生感謝您的關(guān)注。2021年07月26日938
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劉從斌主任醫(yī)師 東?？h人民醫(yī)院 放療科 胰腺癌是惡性很高的腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率都位居世界前列，病癥不明顯，一旦查出往往都是晚期，生存期較短，所以說篩查就變的尤為重要。說到篩查胰腺癌，我們就要知道哪些人是高危對象需要做胰腺癌的篩查首先我們都知道有某種癌癥的家族史的人較普通人有較大幾率患上這種癌癥，所以說直系親屬中有患胰腺癌的人，需要每年篩查胰腺癌。其次我們就要看癥狀，雖然說早期癌癥癥狀不明顯，但是如果出現(xiàn)無明顯誘因出現(xiàn)上中腹部飽脹不適、腹痛、胃口差、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀就需要進行胰腺癌的篩查。如果家族沒有病史突發(fā)糖尿病或者. 慢性胰腺炎反復發(fā)作，尤其是合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎也要重視。其次就是長期抽煙酗酒和40歲以上的人群要注意防癌篩查。胰腺癌的檢查要做血腫瘤標志物CA19-9、CA125、CEA以及上腹部CT或MRI檢查。2021年07月01日919
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 CA125，是一個特異性提示卵巢癌診斷或疾病進展的腫瘤標志物，廣泛應用于諸多婦科腫瘤如宮頸癌、宮體癌、子宮內(nèi)膜癌等的診斷和隨訪。事實上，CA125在其它非婦科腫瘤如乳腺癌、胰腺癌、胃癌等也有應用。而對于很多非惡性腫瘤疾患如盆腔炎、肝炎、肝硬化，結(jié)核等，也會出現(xiàn)一定的CA125陽性上升。闡釋CA125在胰腺癌中的科學意義和臨床價值，是劉亮教授課題組近年來的一個重要方向，先后發(fā)現(xiàn)：1，與傳統(tǒng)CA19-9指代胰腺癌“總體腫瘤負荷（total tumor burden）”不同，CA125特異性指代胰腺癌的“轉(zhuǎn)移相關(guān)負荷（metastatic tumor burden）”。如果說CA19-9提示胰腺癌總體腫瘤負荷，包括原發(fā)灶+轉(zhuǎn)移灶；那么CA125則僅僅與轉(zhuǎn)移病灶相關(guān)，并不提示原發(fā)病灶負荷。舉例而言：①對I/II期可切除胰腺癌，術(shù)前若出現(xiàn)CA125升高，則提示患者體內(nèi)有目前影像學難以甄別的“隱性轉(zhuǎn)移灶”存在，會引起術(shù)后復發(fā)比例驟增；而術(shù)后隨訪過程中，若出現(xiàn)CA125上調(diào)，即高度提示胰腺癌轉(zhuǎn)移或復發(fā)，應該積極排查。②對以已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的IV期胰腺癌，具有較高CA125水平的患者往往攜帶更多，更大的轉(zhuǎn)移病灶（肝，肺，腹膜，淋巴結(jié)-----），處理起來更加困難。2，對于“CA19-9陰性胰腺癌”，目前臨床上缺乏有效的診斷或監(jiān)測指標。而CA125聯(lián)合癌胚抗原（CEA）能夠在CA19-9陰性條件下，特異性提示胰腺癌的發(fā)生和進展。這為臨床CA19-9陰性胰腺癌病人，提供了一個有效標記，臨床意義非凡。3，在胰腺癌術(shù)后隨訪過程中，CA125的敏感性甚至超過CA19-9。目前臨床共識認為，以血清腫瘤標記物（CA19-9，CA125，CEA等）為主的“生化復發(fā)”時間要早于以影像學結(jié)果（發(fā)現(xiàn)腫塊，出現(xiàn)腹水等）為主的“臨床復發(fā)”時間。因此，監(jiān)測血液生化改變在臨床實踐中更加頻繁。在此基礎(chǔ)上，我們提出：對于CA19-9持續(xù)下降，但CA125反向上升的胰腺癌病人，應該積極著手，提前排查；對于CA19-9下降至正常水平，但CA125出現(xiàn)陽性上升的病人，我們更應該提高警惕，前移復查時間，擴充檢查手段。4，對于I/II期可切除胰腺癌，目前直接手術(shù)或開展術(shù)前新輔助治療，存在爭論。2021年，我們啟動了一項全國多中心的臨床隨機對照研究（NCT04835064），即對CA125陽性水平的胰腺癌病人隨機選用“直接手術(shù)”或“先化療+后手術(shù)”的綜合治療模式，進行療效探索：①一方面明確CA125能否作為一個新的胰腺癌高危因素，提示手術(shù)療效；②另一方面，依據(jù)術(shù)前CA125水平制定新型胰腺癌治療策略——即CA125升高的病人采用“先化療+后手術(shù)”的系統(tǒng)綜合模式，而陰性病人則“直接手術(shù)”。這一探索若能達到預期結(jié)果，將極大的指導臨床實踐，改變指南。2021年06月29日8281
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 CA19-9是迄今為止胰腺癌診斷敏感性最高，也是臨床應用最為廣泛的血清腫瘤學標記物。但實踐中，我們常常碰到不少已經(jīng)罹患并病理確診的胰腺癌病人心存疑惑：其CA19-9并不高甚至很低，但為什么也確診為胰腺癌？本著這個問題，我們揭開CA19-9陰性胰腺癌之謎：1，CA19-9陰性的特殊胰腺癌人群，占總體胰腺癌病人的20%左右。也就是說，伴隨CA19-9升高（>37U/ml）的胰腺癌病人群體僅占80%，每5個胰腺癌病人就有一個的CA19-9處于正常范圍。2，CA19-9陰性的胰腺癌人群，實際上能進一步區(qū)分為“真陰性“和”假陰性”兩個亞群：①“CA19-9真陰性”人群——該組病人本身就特異性缺少能夠調(diào)控合成CA19-9的Lewis抗原基因，因此從根本上不能表達CA19-9。多數(shù)臨床血清學檢測發(fā)現(xiàn)CA19-9低于2-5U/ml的病人即屬于這一特殊亞群。但值得注意的是，即使該組胰腺癌病人血清CA19-9極低，其預后卻更差，打破了“CA19-9越低越好”的傳統(tǒng)觀點。②“CA19-9假陰性”人群——該組胰腺癌能夠合成CA19-9，但由于細胞運輸障礙或產(chǎn)生后的CA19-9與某些抑制分子結(jié)合，阻礙了CA19-9分泌入血，造成其處于正常范圍而并不升高的局面。臨床上CA19-9處于5-37U/ml的病人多數(shù)屬于這一群體，而這一群體多數(shù)就是我們傳統(tǒng)觀點認為預后較好的胰腺癌群體。所以，CA19-9在正常區(qū)間≤37U/ml內(nèi)的胰腺癌分為生物學特征和臨床轉(zhuǎn)歸完全不同的兩個亞群，需要區(qū)別對待。3，對于治療前（原始狀態(tài)下）CA19-9升高的胰腺癌病人，無論基線水平多高（甚至>1000U/ml），只要在整個治療過程中，CA19-9下降至正常范圍，這部分病人一般情況下將會獲得良好的預后。特別對于診斷初期已無法手術(shù)的病人（III期），只要在“術(shù)前轉(zhuǎn)化治療+手術(shù)+術(shù)后輔助治療”綜合治療后，CA19-9恢復正常水平，那么這一病人的生存將不劣于診斷之初即可直接手術(shù)的病人（I/II期）。這勢必使很多病人“重拾信心”，堅強面對奇跡的發(fā)生。4，CA19-9在胰腺癌診治過程中，雖然有較高的敏感性和特異性，但通過單一指標獲得明確診斷仍然是無法企及的。因此我們必須認識到：CA19-9升高未必就是胰腺癌；而胰腺癌也未必一定伴隨CA19-9升高。2021年06月26日8527
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 CA19-9是迄今為止胰腺癌診斷敏感性最高，也是臨床應用最為廣泛的血清腫瘤學標記物。但實踐中，我們常常碰到不少已經(jīng)罹患并病理確診的胰腺癌病人心存疑惑：其CA19-9并不高甚至很低，但為什么也確診為胰腺癌？本著這個問題，我們揭開CA19-9陰性胰腺癌之謎：1，CA19-9陰性的特殊胰腺癌人群，占總體胰腺癌病人的20%左右。也就是說，伴隨CA19-9升高（>37U/ml）的胰腺癌病人群體僅占80%，每5個胰腺癌病人就有一個的CA19-9處于正常范圍。2，CA19-9陰性的胰腺癌人群，實際上能進一步區(qū)分為“真陰性“和”假陰性”兩個亞群：①“CA19-9真陰性”人群——該組病人本身就特異性缺少能夠調(diào)控合成CA19-9的Lewis抗原基因，因此從根本上不能表達CA19-9。多數(shù)臨床血清學檢測發(fā)現(xiàn)CA19-9低于2-5U/ml的病人即屬于這一特殊亞群。但值得注意的是，即使該組胰腺癌病人血清CA19-9極低，其預后卻更差，打破了“CA19-9越低越好”的傳統(tǒng)觀點。②“CA19-9假陰性”人群——該組胰腺癌能夠合成CA19-9，但由于細胞運輸障礙或產(chǎn)生后的CA19-9與某些抑制分子結(jié)合，阻礙了CA19-9分泌入血，造成其處于正常范圍而并不升高的局面。臨床上CA19-9處于5-37U/ml的病人多數(shù)屬于這一群體，而這一群體多數(shù)就是我們傳統(tǒng)觀點認為預后較好的胰腺癌群體。所以，CA19-9在正常區(qū)間≤37U/ml內(nèi)的胰腺癌分為生物學特征和臨床轉(zhuǎn)歸完全不同的兩個亞群，需要區(qū)別對待。3，對于治療前（原始狀態(tài)下）CA19-9升高的胰腺癌病人，無論基線水平多高（甚至>1000U/ml），只要在整個治療過程中，CA19-9下降至正常范圍，這部分病人一般情況下將會獲得良好的預后。特別對于診斷初期已無法手術(shù)的病人（III期），只要在“術(shù)前轉(zhuǎn)化治療+手術(shù)+術(shù)后輔助治療”綜合治療后，CA19-9恢復正常水平，那么這一病人的生存將不劣于診斷之初即可直接手術(shù)的病人（I/II期）。這勢必使很多病人“重拾信心”，堅強面對奇跡的發(fā)生。2021年06月26日1469
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曹鋒主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 說明：本文主要參考中華醫(yī)學會外科分會胰腺外科學組更新的《中國胰腺癌診治指南（2021）》進行簡要解讀，摘取其中對于病人易懂的信息進行簡要整理。共計40條推薦意見，分為上、下兩篇分別介紹，上篇主要介紹胰腺癌的表現(xiàn)、評估、術(shù)前治療與手術(shù)治療，共24條推薦意見。胰腺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài)勢。中國國家癌癥中心2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位列惡性腫瘤相關(guān)病死率的第6位。作為預后極差的消化道腫瘤，胰腺癌具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后易復發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特點，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。為規(guī)范我國胰腺癌的臨床診療行為，提高多學科協(xié)作特別是外科診治水平，體現(xiàn)近年來胰腺癌診治理念的更新，促進學科發(fā)展，中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組對2014年制定的《胰腺癌診治指南（2014）》進行修訂，對胰腺癌臨床診治的若干熱點問題逐一評述并提出推薦意見，以更好地為臨床診治策略及路徑選擇提供參考和指導。建議在較大規(guī)模的醫(yī)學中心由多學科綜合治療團隊（MDT）進行胰腺癌診治，包括外科、影像科、內(nèi)鏡科、病理科、腫瘤內(nèi)科、介入科、放療科等專業(yè)，共同制定個體化診療計劃，貫穿診治全程。1、胰腺癌的診斷1.1 臨床表現(xiàn)和高危因素 胰腺癌病人的臨床表現(xiàn)包括上腹或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發(fā)糖尿病、體重減輕及大便性狀改變等，偶見以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)者。上述癥狀均無特異性，部分病人亦可無任何臨床癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位。與胰腺癌發(fā)生相關(guān)的危險因素有肥胖、2型糖尿病及吸煙等。5%～10%的胰腺癌病人具有遺傳易感基因。推薦意見1：胰腺癌無特異性臨床表現(xiàn)，對于合并遺傳易感基因的病人，應定期進行胰腺癌篩查。1.2 血清腫瘤標記物的意義 血清糖類抗原19-9（CA19-9）是目前最常用的胰腺癌診斷標記物，其診斷敏感度為79%～81%，特異度為82%～90%。應在黃疸緩解、炎癥控制后再對其進行基線檢測。血清CA19-9水平可在一定程度上反映腫瘤負荷或提示有微轉(zhuǎn)移灶的可能。除診斷意義外，CA19-9還有助于評估預后及療效。術(shù)后血清CA19-9水平升高可提示復發(fā)或轉(zhuǎn)移，仍應結(jié)合影像學綜合判斷。其他臨床常用的腫瘤標記物還有CA50、CA242、CA724等，聯(lián)合應用有助于提高診斷準確性。此外，液體活檢技術(shù)如ctDNA、循環(huán)腫瘤細胞及外泌體檢測等，在胰腺癌診斷及療效評估中前景良好。推薦意見2：動態(tài)監(jiān)測CA19-9等血清腫瘤學標記物，有助于胰腺癌診斷、預后評估、術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評價等。1.3 影像學在胰腺癌診治中的應用 影像學檢查是臨床診斷胰腺癌的最重要依據(jù)，其在胰腺癌術(shù)前分期和可切除性評估、新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后效果評價、治療后監(jiān)測及隨訪等方面均具有重要價值。常用的影像學檢查方法有多期增強CT和動態(tài)增強MRI。多期增強CT是目前診斷胰腺癌的首選檢查方法。MRI除可顯示胰腺腫瘤解剖學特征外，結(jié)合肝細胞特異性對比劑和擴散加權(quán)成像（DWI）對診斷肝臟轉(zhuǎn)移病灶更具優(yōu)勢；對于病灶影像學表現(xiàn)不典型的病人，MRI多序列多參數(shù)成像有助于鑒別診斷，可作為CT檢查的補充。聯(lián)合應用磁共振胰膽管造影（MRCP）與MRI薄層動態(tài)增強檢查，有助于其他胰腺囊實性病變。PET-CT和PET-MRI可顯示腫瘤的代謝情況，可作為胰腺CT或MRI檢查的補充。推薦意見3：首選多期增強薄層CT（≤1 mm）用于胰腺癌的術(shù)前診斷及分期。對于部分診斷存疑特別是懷疑肝臟轉(zhuǎn)移的病人，建議通過動態(tài)增強MRI進一步評估。推薦意見4：對于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入術(shù)前完成影像學檢查。推薦意見5：作為CT或MRI檢查的補充，PET-CT檢查適于存在胰腺外轉(zhuǎn)移高危因素或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的病人。1.4 內(nèi)鏡超聲（EUS）在胰腺癌術(shù)前診斷中的應用 EUS及其引導下的細針穿刺活檢有助于判斷腫瘤T分期及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可獲取活檢組織進行病理學診斷。EUS診斷T1～T2期胰腺癌的敏感度和特異度分別達到72%和90%；而診斷T3～T4期的敏感度和特異度分別為90%和72%。EUS為有創(chuàng)操作，其準確性受操作者技術(shù)水平及經(jīng)驗的影響較大，臨床更多是以其引導下穿刺獲取組織標本為目的。推薦意見6：EUS在判斷腫瘤T分期方面有優(yōu)勢，其準確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗影響較大，臨床上以EUS引導穿刺活檢進行診斷為主，不建議將其作為胰腺癌分期診斷的常規(guī)方法。1.5 三維可視化技術(shù)在胰腺癌診治中的應用 三維可視化是用于顯示胰腺癌及其周圍管道三維解剖和形態(tài)特征的一種工具，利用計算機圖像處理技術(shù)，通過對CT或MRI的圖像數(shù)據(jù)進行分析、渲染，對胰腺、腫瘤等目標的形態(tài)和空間分布進行描述，可直觀、準確、快捷地將目標從視覺上分離出來，為術(shù)前準確診斷、個體化規(guī)劃手術(shù)方案和選擇手術(shù)入路等提供參考。推薦意見7：對合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三維可視化技術(shù)有助于術(shù)前可切除性評估，指導手術(shù)入路及術(shù)式選擇。2、胰腺癌分期與可切除評估基于影像學檢查結(jié)果提示的腫瘤與其周圍重要血管的關(guān)系及遠處轉(zhuǎn)移情況，評估腫瘤可切除性并將其分為可切除、交界可切除和不可切除3種類型。胰腺癌的可切除性評估標準是基于CT、MRI等影像學檢查結(jié)果，局部解剖學層面評估胰腺癌的可切除性，應結(jié)合其他生物學標準如腫瘤標記物、PET-CT檢查結(jié)果及病人一般情況等綜合判斷。推薦意見8：推薦在MDT模式下進行胰腺癌分期及可切除性評估。解剖學層面主要通過腫瘤周圍主要血管是否受累、是否合并遠處轉(zhuǎn)移及能否達到R0切除來評估其可切除性。3、新輔助治療在胰腺癌中的應用3.1 新輔助治療在可切除胰腺癌中的應用 新輔助治療即為術(shù)前治療?？汕谐认侔┎∪耸欠駪行螺o助治療仍然存在較大爭議。文獻報道，約20%的可切除胰腺癌病人因新輔助治療失敗而出現(xiàn)疾病進展，或體能狀態(tài)下降，錯失手術(shù)機會。術(shù)前穿刺明確病理學診斷及置管減黃為有創(chuàng)性操作，存在發(fā)生出血、膽管炎、胰瘺及腫瘤播散等潛在風險，因而進行新輔助治療應審慎。目前，國內(nèi)外指南多提倡針對病理學診斷明確且合并高危因素的可切除胰腺癌病人開展新輔助治療。已知高危因素包括CA19-9顯著增高、瘤體較大、區(qū)域淋巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移、體重顯著降低和伴有明顯疼痛等。對于上述高危因素，尚缺乏一致的量化標準。放療在可切除胰腺癌新輔助治療中的意義尚缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。推薦意見9：不建議對所有可切除胰腺癌病人常規(guī)開展新輔助治療。推薦意見10：對合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新輔助治療并提倡開展相關(guān)臨床研究。3.2 新輔助治療在交界可切除胰腺癌中的應用 直接對交界可切除胰腺癌病人進行手術(shù)治療導致切緣陽性（R1）或局部有病灶殘留（R2）的可能性較大，改善預后的作用有限，建議開展新輔助治療。新輔助治療可能有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善生存。此外，新輔助治療有助于評估腫瘤的生物學行為，若在新輔助治療期間病情進展，則預示腫瘤的生物學行為較差，難以從手術(shù)中獲益。因此，推薦先給予新輔助治療。目前尚無明確的最佳新輔助治療方案新輔助治療后病情無進展的病人，即使影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤降期，也應進行手術(shù)探查。首選腹腔鏡探查，在排除遠處轉(zhuǎn)移后應爭取根治性切除。放療不單獨作為新輔助治療的手段，其作用還需進一步研究。推薦意見11：新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善病人預后，建議對所有體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療。3.3 胰腺癌新輔助治療效果評價 目前仍缺乏理想的評估胰腺癌病人新輔助治療效果的手段?；谟跋駥W檢查結(jié)果的傳統(tǒng)評價標準即實體腫瘤反應評估標準（RECIST），根據(jù)治療前后CT或MRI檢查所示靶病灶大小的變化評估療效，具有直觀、標準化及可操作性強等優(yōu)勢，但難以體現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性、細胞活性、血供、免疫細胞浸潤等生物學屬性。RECIST往往難以進行準確評估。近年來，定量及功能影像學技術(shù)，如基于雙能量CT碘含量測定、CT或MRI灌注掃描、MRI DWI及PET-MRI檢查等，可作為補充。推薦意見12：影像學檢查是評估胰腺癌病人新輔助治療效果的主要方式，同時應結(jié)合PET-CT、腫瘤標記物及病人全身情況等綜合評價。3.4 胰腺癌新輔助治療后的病理學評估 對胰腺癌新輔助治療后手術(shù)標本進行病理評估，指導后續(xù)治療。有研究結(jié)果表明，病理學評估為完全反應或接近完全反應病人的預后好于腫瘤廣泛殘存者。目前，多根據(jù)新輔助治療后胰腺切除標本中殘存腫瘤的范圍進行退縮評分，以美國病理學會根據(jù)Ryan結(jié)直腸癌評價方案改良的四級評分系統(tǒng)最常用。推薦意見13：胰腺癌新輔助治療后通過評估胰腺切除標本殘存腫瘤的范圍進行退縮評分，通常采用四級評分系統(tǒng)。4、胰腺癌的外科治療4.1胰腺癌病人術(shù)前營養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持 有研究顯示，胰腺癌病人合并營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良發(fā)生率高達91.1%，高于其他消化系統(tǒng)腫瘤及非胰腺腫瘤病人。胰十二指腸切除術(shù)前營養(yǎng)支持可降低營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）評分≥5分病人的術(shù)后胰瘺發(fā)生。建議至少在術(shù)前10 d完成營養(yǎng)篩查，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題以開展必要的營養(yǎng)治療。NRS2002評分≥3分者即有制定營養(yǎng)診療計劃的指征，需要進行基本營養(yǎng)評定，包括營養(yǎng)相關(guān)病史、膳食調(diào)查、體檢、實驗室檢查，在此基礎(chǔ)上進行營養(yǎng)干預，包括營養(yǎng)咨詢、膳食指導、口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）和腸外營養(yǎng)等。對存在高營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的病人，如經(jīng)口進食不能滿足目標量，可進行腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）、補充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。術(shù)前營養(yǎng)支持的時間＞7 d，強調(diào)蛋白質(zhì)補給量應＞1.2 g/（kg·d），熱量達到生理需求量的70%即可。推薦意見14：胰腺癌病人術(shù)前常規(guī)應用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查并制定營養(yǎng)診療計劃。推薦意見15：術(shù)前營養(yǎng)支持可根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)選擇膳食指導、口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）和腸外營養(yǎng)等，應用時間至少為7 d。4.2術(shù)前膽道引流 采用術(shù)前膽道引流（PBD）緩解梗阻性黃疸的有效性及必要性存在爭議，不建議常規(guī)行PBD減黃，因為PBD可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不改善預后。對于膽道梗阻時間較長，肝腎功能明顯異常，合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)者，建議行PBD，以控制感染，改善肝腎功能，提高圍手術(shù)期安全性。如擬行新輔助治療，治療前亦應行PBD。提倡內(nèi)引流減黃，有助于改善病人術(shù)前消化及營養(yǎng)狀態(tài)。內(nèi)鏡下PBD可選擇塑料支架或自膨式金屬支架。對于不具備內(nèi)引流條件如合并上消化道梗阻、狹窄、曾行上消化道重建手術(shù)、膽道支架置入失敗的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（PTCD），其對術(shù)區(qū)影響小，引流效果確切，但膽汁流失不利于病人術(shù)前營養(yǎng)改善。PTCD或內(nèi)鏡支架置入均可能導致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，建議在較大規(guī)模的中心完成上述診療行為。推薦意見16：胰腺癌致膽道梗阻合并膽管炎、計劃行新輔助治療、其他原因?qū)е率中g(shù)延期等情況時，建議行PBD，且首選內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。4.3術(shù)前腹腔鏡探查在胰腺癌診治中的應用 胰腺癌姑息性切除無助于改善預后，還可導致全身系統(tǒng)治療推遲，不利于病人遠期生存。此外，胰腺癌術(shù)后早期常見腫瘤復發(fā)，尤以肝臟、腹膜常見，部分原因是術(shù)前即已存在影像學檢查難以發(fā)現(xiàn)的腹腔或肝臟微小轉(zhuǎn)移。因此，有必要對擬行切除手術(shù)且合并高危因素的胰腺癌病人進行全面腹腔鏡探查。腹腔鏡探查包括腹膜、肝臟微小轉(zhuǎn)移灶及脫落細胞學檢查等，探查腹腔微小轉(zhuǎn)移灶陽性率為11%～56%。胰腺癌腹腔脫落細胞學檢查陽性率約為10%，陽性病人預后更差。推薦意見17：對于新輔助治療后的局部進展期及交界可切除胰腺癌病人以及合并高危因素的可切除病人，建議切除手術(shù)前行腹腔鏡探查。4.4 腹腔鏡及機器人手術(shù)在胰腺癌外科中的應用 目前腹腔鏡及機器人輔助下的各類型胰腺手術(shù)均有開展，手術(shù)安全性明顯提高，技術(shù)方面趨于成熟。然而，腹腔鏡或機器人輔助手術(shù)應用于胰腺癌外科治療，仍然存在較大爭議，主要體現(xiàn)在治療效果的腫瘤學評價及手術(shù)安全性等方面。應特別注意學習曲線、術(shù)者經(jīng)驗及手術(shù)質(zhì)量對胰腺癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥特別是遠期預后的影響，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)應用于胰腺癌的外科治療，其腫瘤學評價仍有待于高質(zhì)量研究驗證。推薦意見18：腹腔鏡或機器人胰腺癌根治術(shù)應由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師有選擇性地開展，其腫瘤學評價仍有待于高質(zhì)量的臨床研究驗證。4.5 根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在胰體尾癌治療中的應用 胰體尾脾切除術(shù)是治療胰體尾癌的標準術(shù)式。2003年，Strasberg等將根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（RAMPS）應用于胰體尾癌病人。盡管RAMPS對胰腺癌遠期預后的改善作用仍存在爭議，但因其理論上的合理性及圍手術(shù)期的安全性，有助于提高胰體尾癌R0切除率，近年來應用日益廣泛。推薦意見19：RAMPS有助于提高胰體尾癌R0切除率，對遠期預后的改善作用有待評估。4.6 胰腺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍 對于胰腺癌相關(guān)的淋巴結(jié)分組，目前國內(nèi)外文獻及指南多參照日本胰腺協(xié)會的命名標準。 淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)和總淋巴結(jié)數(shù)比值與預后的相關(guān)性存在爭議。在強調(diào)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，提倡外科與病理科聯(lián)合標準化處理手術(shù)標本，應獲取15枚以上淋巴結(jié)。推薦意見20：除臨床研究外，胰腺癌術(shù)中建議行標準淋巴結(jié)清掃，應獲取15枚以上淋巴結(jié)，以獲得準確的淋巴結(jié)分期。4.7聯(lián)合血管切除的胰腺癌根治術(shù) 胰腺癌常累及腸系膜上靜脈-門靜脈和腹腔干-肝動脈系統(tǒng)，為提高切除率及根治性，常需聯(lián)合切除受累血管并重建。目前，尚無高級別證據(jù)支持胰腺癌根治術(shù)中聯(lián)合動脈切除重建。由于手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率顯著增加，且根治性有限，在手術(shù)指征選擇時，應較聯(lián)合靜脈切除持更為審慎的態(tài)度。不建議聯(lián)合腸系膜上動脈切除重建。推薦意見21：對于有R0切除可能者，提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除重建的胰腺癌根治術(shù)。推薦意見22：對于動脈受累的胰腺癌病人，應據(jù)R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等審慎評估手術(shù)指征，不建議行聯(lián)合腸系膜上動脈切除重建。4.8 不可切除胰腺癌的姑息性外科治療 胰頭癌合并消化道梗阻的治療方式并未達成共識，開放或腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù)以及內(nèi)鏡下消化道支架置入等均為可行之選。內(nèi)鏡下消化道支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、耐受性好、恢復快、并發(fā)癥低、住院時間短等優(yōu)勢，但支架長期留置有移位、閉塞等風險，再干預率較高。外科手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于內(nèi)鏡治療，但消化道功能恢復更可靠，再干預率較低。對于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，預計病人生存期>6個月且一般情況良好，建議行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)中可留置腸內(nèi)營養(yǎng)管路用于營養(yǎng)支持。預計生存期＜3個月或一般情況較差無法耐受手術(shù)的病人，可行內(nèi)鏡下支架置入。對于尚無消化道梗阻，但在外科手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法根治性切除的胰腺癌病人，目前不建議行預防性胃空腸吻合術(shù)。對于合并梗阻性黃疸的不可切除的胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)。對于支架留置失敗者，可選擇PTCD。姑息性膽腸吻合術(shù)僅適于因技術(shù)困難或存在禁忌無法通過內(nèi)鏡或PTCD減黃的病人。推薦意見23：對于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，根據(jù)病人一般狀況可選擇胃空腸吻合術(shù)或內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。推薦意見24：對于合并膽道梗阻的不可切除胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡支架置入或PTCD。2021年06月24日1859
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胰腺癌相關(guān)科普號
邢同海醫(yī)生的科普號
邢同海 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
普外臨床醫(yī)學中心
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殷欣醫(yī)生的科普號
殷欣 主任醫(yī)師
復旦大學附屬中山醫(yī)院
肝腫瘤內(nèi)科
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王穎軼醫(yī)生的科普號
王穎軼 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院
腫瘤內(nèi)科
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