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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 近年來,我國胰腺癌的發(fā)病率和死亡率明顯上升,從2009年的數(shù)據(jù)看,胰腺癌死亡率在所有腫瘤中排第六位,已成為引起我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。胰腺癌為什么被稱為“萬癌之王”,怎樣預(yù)防,有什么好的治療方法呢?【什么是胰腺癌?】 胰腺癌即為胰腺出現(xiàn)的惡性腫瘤,是預(yù)后最差、惡性程度最高的腫瘤之一,號稱癌癥之王。 傳統(tǒng)的胰腺癌其實指的是腺癌,發(fā)病很快,在醫(yī)生的努力下,患者的5年生存率已逐步上升。胰腺癌里還有一種特殊的胰腺腫瘤,是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,會分泌不同的內(nèi)分泌激素,發(fā)病率低、生長緩慢、發(fā)病隱匿,容易誤診和漏診。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤盡管其少見,卻易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,最常見的死亡原因是肝功能衰竭。盡管如此,即使是伴有肝轉(zhuǎn)移的胰腺內(nèi)分泌腫瘤的中位生存期也可達4年,5年生存率近40%。【什么會誘發(fā)胰腺癌?】 目前,吸煙是唯一取得廣泛國際共識的胰腺癌危險因素,且吸煙者胰腺癌發(fā)病風險與其吸煙量呈劑量-反應(yīng)關(guān)系,也就是說,吸煙越多越容易得胰腺癌。 另外,盡管目前尚無飲酒可增加胰腺癌直接發(fā)生風險的研究證據(jù),但是由于酗酒和暴飲暴食容易引起胰腺炎,而慢性胰腺炎人群中胰腺癌的發(fā)病率是正常人群的18倍,且一旦有過胰腺炎病史,胰腺癌手術(shù)治療的難度會增加,從這個角度來說,飲酒也可能是胰腺癌發(fā)生的一個風險因素。 糖尿病長期病史是大部分學者認可的一個胰腺癌發(fā)病風險因素,目前進行的多數(shù)研究結(jié)果均支持這一觀點。【胰腺癌早期能篩查嗎?】 我國患者的胰腺癌普遍發(fā)現(xiàn)得比較晚,因為大家沒有查體的習慣,正常查體通過抽血化驗、B超及CA199等腫瘤標記物初步檢查,再通過CT、核磁、PET-CT等影像學手段進一步檢查,就可能發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤。 目前在經(jīng)過多種方式聯(lián)合之后,診斷敏感性和特異性一般都可達到90%以上,但所有的化驗指標和影像學檢查都不是絕對準確的,只有術(shù)后病理才可以真正確診,這在醫(yī)學中被稱為金標準,指當前臨床醫(yī)學界公認的診斷疾病的最可靠、最準確、最好的診斷方法,也稱標準診斷方法。【胰腺癌有哪些治療手段?】 胰腺癌的治療手段有很多,其中外科手術(shù)是目前學術(shù)界認為可能治愈胰腺癌的唯一方式,也是提高胰腺癌患者遠期生存率的重要手段。 治療胰腺癌的術(shù)式根據(jù)腫瘤位置可分為胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)及胰腺中段切除術(shù)等,其中胰十二指腸切除術(shù)是一個已出現(xiàn)一百余年的術(shù)式,也是腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一,我們胰腺中心以腹腔鏡或達芬奇機器人完成大部分此類手術(shù)。第二種手術(shù)是胰體尾切除,我們中心已可以利用腹腔鏡或達芬奇機器人操作進行該類手術(shù)。第三種是胰腺中部切除,其一般針對位于胰腺中部的腫瘤進行。 達芬奇機器人輔助手術(shù)系統(tǒng)是一種較為先進的手術(shù)手段,但是否應(yīng)當選擇這種手術(shù)方法取決于患者的實際情況,并非每種胰腺癌都適用。達芬奇機器人和腹腔鏡一樣也屬于微創(chuàng)手段,節(jié)省人力,但成本比腹腔鏡手術(shù)多3萬左右。 選擇哪種手術(shù)方式要嚴格對應(yīng)手術(shù)的適應(yīng)癥,用盡可能小的成本發(fā)揮出每種治療方式盡可能大的技術(shù)優(yōu)勢,才能獲得最優(yōu)化的手術(shù)方案。微創(chuàng)是一種進步的手段,但不能因為一味追求微創(chuàng),而忽略了手術(shù)適應(yīng)癥的重要性。醫(yī)生應(yīng)該掌握好每類手術(shù)的適應(yīng)癥,以最小的代價讓患者身體康復(fù)。【胰腺癌治療的最新進展有什么?】 盡管前期學術(shù)界對于胰腺癌患者進行化療的意義存在爭議,但目前已有越來越多的研究成果證明輔助化療對于提高胰腺癌患者的生存期有顯著意義。輔助化療對于人體的副作用也已經(jīng)隨著醫(yī)學的進步逐步降低,并不是大多數(shù)患者想象的“一用化療身體先垮掉”。 因此,多學科協(xié)作團隊模式(MDT)在胰腺癌患者治療中的意義得到了醫(yī)學界越來越多的認可。在多個學科專家的聯(lián)合努力下,患者可得到最準確的診斷和預(yù)后評估,進行最有效的手術(shù)切除,最后輔以針對性的輔助化療,將使患者得到有效治療,生存期顯著延長。 總之,對于我國普通民眾來說,避免抽煙等不好的習慣,降低胰腺癌的發(fā)生風險是最重要的。同時,一定要定期體檢,一旦發(fā)現(xiàn)病情早期診斷和處理,爭取在進行根治性手術(shù)后輔以有效的綜合治療,從而得到最有效的治療。2021年05月31日
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李永亮主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 胰腺癌檢查項目都有哪些?我們身體的每個部位都關(guān)系到我們的身體健康,一旦哪個部位出了問題都會使身體感到不適,嚴重時更會威脅到我們的生命。所以,我們要密切關(guān)注我們的身體狀況,發(fā)現(xiàn)不舒服后要及時到醫(yī)院檢查。下面我們就來看下胰腺癌患者需要做哪些檢查確診呢?1、超聲檢查:腹部超聲是胰腺癌普查和診斷的首選方法。其特點是操作簡便、無損傷、無放射性、可多軸面觀察,并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無梗阻及梗阻部位。超聲的局限性是視野小,容易受胃、腸道內(nèi)氣體干擾。同時還應(yīng)強調(diào),超聲受檢查醫(yī)生的水平、經(jīng)驗、觀念以及所用設(shè)備的影響較大,有一定的主觀性,有疑問時要及時通過增強CT、磁共振(MRI)以及化驗檢查確認。2、CT:CT是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法,主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可大致顯示病灶的大小、部位,但不能準確定性診斷,也不利于顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。增強掃描則能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。CT能夠較準確地判斷有無肝轉(zhuǎn)移 及腫大淋巴結(jié)。PET-CT檢查是近年來腫瘤診療領(lǐng)域中應(yīng)用漸廣的一種手段,可以較為準確的評估病變的性質(zhì)及范圍,對惡性腫瘤的分期診斷和恰當治療方案的選擇有較高的參考價值。但費用較高且多數(shù)情況下屬自費檢查項目,是限制其應(yīng)用的一大瓶頸。3、CA19-9:作為胰腺癌目前主要的腫瘤標志物,對胰腺癌診斷有一定特異性,通過抽血化驗了解血液腫瘤標志物水平,幫助我們診斷胰腺癌。2021年05月25日
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 據(jù)統(tǒng)計僅有10%-15%的胰腺癌患者能夠有機會接收治療性手術(shù)切除,術(shù)后5年生存率也小于20%。絕大多數(shù)胰腺癌患者就醫(yī)時已處于癌癥中晚期,失去了治療性手術(shù)切除的機會!那么我們?nèi)绾卧缙诎l(fā)現(xiàn)胰腺癌的蛛絲馬跡呢?一、胰頭癌:胰腺癌最常見于胰頭部,胰頭癌典型的早期癥狀有:1、黃疸:表現(xiàn)為皮膚鞏膜的無痛性進行性黃染。2、尿色加深3、大便蒼白4、瘙癢:全身皮膚無痛性進行性黃染的同時伴有皮膚瘙癢。5、惡心6、體重減輕:無明確原因,短時間內(nèi)體重顯著下降。7、意外發(fā)現(xiàn)糖尿?。簾o肥胖史,無家族史,近期突然出現(xiàn)糖尿病。其中,最主要的特征是由于腫瘤堵塞膽管導致的梗阻性黃疸,表現(xiàn)為:皮膚鞏膜的無痛性進行性黃染,同時伴有皮膚瘙癢;尿色加深,可呈醬油色;大便蒼白。二、胰體尾癌:因為它們不會像胰頭癌那樣導致梗阻性黃疸,所以胰體尾癌的早期癥狀更加隱蔽。胰體尾癌的典型癥狀有:1、敘述不清的腹痛2、消化不良3、胃部潰瘍樣疼痛4、間歇性腹瀉5、惡心6、體重減輕:無明確原因,短時間內(nèi)體重顯著下降。7、意外發(fā)現(xiàn)糖尿?。簾o肥胖史,無家族史,近期突然出現(xiàn)糖尿病。8、持續(xù)性背部疼痛9、不明原因的血凝塊(血栓)腹部超聲掃描很可能會錯過早期胰腺癌,因此,需要針對胰腺的腹部CT掃描—這個快速,準確,與超聲相比也不那么昂貴的檢查。此外,胰腺癌早期可有血尿淀粉酶一過性升高;血清學標志物CA199、癌胚抗原、胰腺癌特異抗原、胰腺癌相關(guān)抗原也可升高。2021年04月28日
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌高危人群必須保持警惕,采取必要的措施預(yù)防發(fā)生胰腺癌,并定期篩查,尤其一旦出現(xiàn)胰腺癌的一些相關(guān)癥狀必須及時檢查,以便能阻止胰腺癌的發(fā)生,一旦發(fā)病也可早期診斷、早期治療,以期獲得好的治療效果。胰腺癌的篩查策略對胰腺癌高危人群宜查血CA19-9等腫瘤標志物并結(jié)合上腹部增強CT或MRI進行篩查;尤其有胰腺癌家族史者和已有胰腺病變者必須每年一次上腹增強CT或MR檢查。警惕胰腺癌的可能線索,及時檢查胰腺癌之所以發(fā)現(xiàn)比較晚,就是因為胰腺癌的癥狀極不典型,容易與其它疾病混淆,因此對一些可疑線索必須保持警惕!對40歲以上,出現(xiàn)下列特征的慢性腹痛患者,應(yīng)警惕慢性胰腺疾病,尤其胰腺癌,必須及時進行相關(guān)檢查。1)反復(fù)中上腹不適、飽脹、疼痛,對癥治療無好轉(zhuǎn);2)持續(xù)食欲不振、乏力;3)無誘因的腰背部酸痛;4)晚間上腹痛或背痛,坐立或俯臥后好轉(zhuǎn);5)無法解釋的短時間內(nèi)消瘦;6)葷食或油膩食物后上腹不適加重、腹瀉、厭油;7)無痛性眼白發(fā)黃、小便深黃;8)新發(fā)不明原因難治性或嚴重腹瀉,對癥治療后無好轉(zhuǎn);9)體型不胖者突然血糖升高、糖尿??;10)無明顯誘因的原因不明的急性胰腺炎。2021年04月21日
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺深居腹膜后,肝臟在它的右上方、脾臟在它的左上方、它的前方是胃和結(jié)腸、它的后方是重要的血管、神經(jīng)、肌肉和脊柱。正是因為它被嚴嚴實實的包裹在這些人們熟悉的臟器中間,所以,它一旦有任何癥狀,往往早期表現(xiàn)為它周圍臟器的不適癥狀,也正是因為這一點讓人們忽視了對胰腺疾病的早期篩查和診斷。胰腺被包裹在中間,不代表它發(fā)病時沒有癥狀,只是說明它發(fā)病時的癥狀比較不典型,但是只要提高警惕我們還是能夠在早期發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡的。幾十年來,潛心專研、努力攻克胰腺癌的胰腺外科專家錢祝銀教授總結(jié)出寶貴的經(jīng)驗,并提煉成口訣,希望無論是普通老百姓還是非胰腺專業(yè)的臨床醫(yī)生對胰腺癌都能高度重視、提高警惕,及時辨別胰腺癌的早期癥狀。牢記口訣排除胰腺癌反復(fù)發(fā)作中上腹飽脹不適,千萬別僅當作胃腸疾病反復(fù)發(fā)作腰背部酸痛不適,千萬別僅當作骨科疾病中年以后突發(fā)的血糖升高,千萬別僅當內(nèi)分泌疾病突然出現(xiàn)皮膚鞏膜的黃染,千萬別僅當作肝臟疾病反復(fù)發(fā)作的急慢性胰腺炎,千萬小心胰腺癌在作怪選對檢查、早期診斷無論是出現(xiàn)高度警惕胰腺癌癥狀的患者,還是胰腺癌的高危人群,都必須通過有效的檢查來進行胰腺癌的排查和診斷。目前胰腺癌早期診斷的檢查主要有:1.影像學檢查:增強CT、Bus、MRCP、ERCP、PTC2.細胞穿刺活檢3.免疫學檢查:CEA、CA125、CA1994.血生化檢查:血尿淀粉酶、肝功能、血糖等2021年04月13日
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌—癌中之王,起病隱匿,惡性度高,預(yù)后極差,初診適合手術(shù)切除患者僅 15~20%,術(shù)后1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達 80%,5年總生存率<9%。但是由于胰腺特殊的解剖位置,隱蔽在人體上腹部的腹膜后,早期診斷較為困難,出現(xiàn)癥狀時大多已屬中晚期。其中,胰頭癌中最常見癥狀是膽道梗阻引起的黃疸、體重減輕及惡心嘔吐,而上腹部和背部疼痛在胰體尾部癌中更常見,疼痛多由于腫瘤侵犯內(nèi)臟神經(jīng)叢和腹膜后神經(jīng)叢引起。很多胰腺癌患者出現(xiàn)上腹部不適伴發(fā)腰背痛、體重減輕和厭食,當然這些癥狀很容易被誤認為消化不良、腰肌勞損或者胃部疾病,所以常常被輕視。等到癥狀加重或者經(jīng)過一段時間的治療未見明顯好轉(zhuǎn),往往再行進一步檢測,此時,往往錯過了胰腺癌的最佳治療時間。在我們看來,如果患者出現(xiàn)以上癥狀時,最好至醫(yī)院就診,包括腫瘤標志物、B超、CT、MRI甚至PET/CT等檢查排除胰腺癌可能。同時,預(yù)防胰腺癌,關(guān)鍵在于摒棄不良習慣,調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)合理飲食。首先要改變喝酒、抽煙等不良生活習慣。飲食上要嚴格控制肉類等動物性食物和油脂的攝入,保持粗糧作為膳食的主體,配以富含維生素的新鮮蔬菜和水果。采用合理的烹調(diào)方法,如煮、燉、熬、蒸等,避免用油煎、炸、爆炒等方法,防止胰腺過度的分泌。堅持參加適當?shù)捏w力活動,避免超體重和肥胖。2021年04月11日
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陳柯主治醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 內(nèi)窺鏡中心 超聲內(nèi)鏡一、什么是超聲內(nèi)鏡?超聲內(nèi)鏡是內(nèi)鏡頭端安裝了超聲波探頭的特殊內(nèi)鏡。自從二十世紀八十年代超聲內(nèi)鏡問世以來,經(jīng)過20多年的努力, 超聲胃鏡的技術(shù)越來越成熟, 特別是高清縱軸超聲內(nèi)鏡,其應(yīng)用范圍也不斷擴大。憑借超聲內(nèi)鏡特有的“個體化”、“實時動態(tài)掃查”、“多維度”、“精準穿刺活檢”四大特色,可以細致檢查食管、胃、腸道表面的疾病,更為重要的是以最近距離對肉眼無法看到的深層次和腔外臟器,如肝臟、胰腺、膽道進行掃查,真正意義上實現(xiàn)全消化系統(tǒng)系疑難疾病的精確診斷。二、超聲內(nèi)鏡檢查有什么優(yōu)點?1.個體化:所謂“一龍生九子,九子各不同”,我們個體之間都存在差異,包括年齡、體重、患病器官差異性、甚至相同器官的病變之間細節(jié)特點均對臨床診斷帶來挑戰(zhàn)。而醫(yī)生看病非常依賴于對疾病特征信息的發(fā)現(xiàn)能力。醫(yī)師根據(jù)臨床知識和經(jīng)驗,對病變特征進行綜合,才能得到最后診斷。如果把超聲內(nèi)鏡比喻成一臺照相機,簡單的憑借基礎(chǔ)“傻瓜相機”去捕捉疾病的特點,肯定會丟失大量的細節(jié)特征,難以全面正確的勾勒病變信息,導致臨床上漏診誤診的發(fā)生。正是因為疾病診斷中存在諸多的異質(zhì)性,臨床疾病的診斷需要經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生在熟練掌握機器性能同時,根據(jù)患者個體化差異,設(shè)定個性化的掃查參數(shù)。因此,就像用“單反相機”一樣,也要依靠醫(yī)生的‘手下功夫’和‘火眼金睛’。2.實時掃查:傳統(tǒng)影像檢查手段,主要以觀察病變靜態(tài)特征為主。而超聲內(nèi)鏡則是實時掃查以捕捉病變的動態(tài)特征。動態(tài)的觀察才能捕捉更豐富的事物特征。通過超聲內(nèi)鏡實時追蹤,可以實現(xiàn)對胰膽管的全程掃查,精準判斷與病變的關(guān)系,可以將誤認為囊腫的擴張胰管清晰顯示,避免疾病的誤診。因此,通過手中的超聲內(nèi)鏡,才能真正實現(xiàn)對病變的全面把握和了解,做出最準確的判斷。此外,臨床醫(yī)師需要對捕捉到的病變信息進行整合反饋,根據(jù)需要再針對性的精細掃查。俗話說熟能生巧,熟練掌握超聲內(nèi)鏡是需要極為豐富的臨床經(jīng)驗的。3.多維度超聲內(nèi)鏡的“三只眼”超聲之眼:超聲內(nèi)鏡可以精準顯示掃查區(qū)域的紋理特征,同時具有高清放大功能相當一部顯微鏡,可以在放大目標區(qū)域同時,而不失去圖像細節(jié)特征。醫(yī)生之眼:“世界上沒有兩片完全相同的樹葉”,單憑統(tǒng)一化的標準進行疾病的檢查,往往容易出現(xiàn)紕漏。而超聲內(nèi)鏡是由資深的臨床醫(yī)師根據(jù)實際情況采用多種掃查技術(shù),實時動態(tài)的觀察,使任何可疑病灶無處躲藏,真正做到個性化檢查。造影之眼:超聲造影是一種通過靜脈注射微泡造影劑,從而達到微小血管顯像的功能。我們常用的造影劑直徑約2.5um,和血液中紅細胞大小差不多。但凡紅細胞能流經(jīng)的地方,在探頭檢測距離內(nèi),均可以通過超聲進行顯像。我們實踐經(jīng)驗表明,造影可以幫助判斷病變起源、邊界、良惡性,還能指導超聲內(nèi)鏡引導下的穿刺活檢。4.超聲內(nèi)鏡引導下精準穿刺超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢或深活檢等取材技術(shù)是一個可行有效的方案。通過超聲掃查鎖定腫瘤細胞最有可能潛藏的區(qū)域,然后將細針刺入或?qū)⒈砻骅忛_建立通道的方式,把癌細胞取出送檢。該技術(shù)屬于微創(chuàng)活檢技術(shù),使用像輸液針頭粗細的細針穿過消化道壁進入深在臟器的病灶,具有風險低、方便快捷、并發(fā)癥極少的優(yōu)勢,僅僅20分鐘左右的時間就可完成整個穿刺過程。同樣,超聲內(nèi)鏡可以說是“360度無死角,面面俱到” ,操作醫(yī)師可以根據(jù)病變不同區(qū)域的特征,真正實性靶向的精準穿刺。三、超聲內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證1. 消化道可疑癌變的診斷,判斷浸潤深度;2. 粘膜下隆起的診斷:如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤等;3. 消化道惡性腫瘤侵犯深度、轉(zhuǎn)移情況,進行分期;4. 對潰瘍性病變的鑒別診斷;5. 對胰腺疾病的診斷;如慢性胰腺炎,膽胰腫瘤;6. 膽道系統(tǒng)疾病,如膽總管結(jié)石、膽道腫瘤;7. 食管靜脈曲張程度和栓塞治療效果;8. 縱隔病變的診斷。胰腺癌早期篩查的神兵利器:超聲內(nèi)鏡早期篩查,早期診斷,早期治療是對抗腫瘤的最好方法。在過去的幾十年間,隨著影像、內(nèi)鏡、腫瘤標記物等早篩技術(shù)的普及推廣,肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌等腫瘤得以早期診治,從而使這些腫瘤的病死率顯著下降。但是對于胰腺癌,人稱“癌中之王“,由于解剖部位隱匿、早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)、檢測技術(shù)的敏感性有限,早期篩查的工作在胰腺癌中收獲甚小。因此患者的病死率并沒有得到顯著的改善,甚至呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢,而五年存活率僅7-8%。可是早期篩查在胰腺癌真的就該如此沉默下去嗎?一、胰腺早期腫瘤的認識癌前病變是指本身不是惡性腫瘤,但是具有發(fā)展為惡性腫瘤的潛能,相應(yīng)的是患者發(fā)生惡性腫瘤的可能性增加。同樣需指出,癌前病變只是表明得腫瘤得風險增加了,并不意味著就必然發(fā)展為癌。胰腺導管上皮內(nèi)瘤變(PanIN),胰腺導管內(nèi)黏液性囊腺瘤(IPMN),胰腺黏液性囊腺瘤(MCN)被認為是胰腺癌的癌前病變。據(jù)流行病學數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明,主胰管型IPMN、分支胰管型IPMN、MCN進展為癌風險分別約為57%-97%、6%-46%。PanIN大多于胰腺手術(shù)標本中偶然發(fā)現(xiàn),目前的影像學手段尚無法對其進行診斷,因此對于PanIN進展為侵襲性癌的時程和風險等尚不得而知道。 早期胰腺癌即直徑小于2cm,局限于胰腺內(nèi),無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明胰腺早期癌的預(yù)后顯著優(yōu)于其他各期,5年存活率可達60-69%。小胰癌即直徑小于2cm,而無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胰外浸潤均。其中小于1cm的可被成為微小癌。腫瘤指標檢查、腹部B超、CT、MRI,甚至是當今新寵PET-CT已然成為胰腺癌早期篩查的常規(guī)套餐。不可否認多數(shù)有或無癥狀的胰腺占位性病變被發(fā)現(xiàn)。然而,這些影像學技術(shù)對于等信號及直徑小于2 cm 的胰腺病變漏診率最高可達30%以上。因此,如何提高小胰腺癌早期診斷是當前臨床實踐中重點任務(wù)。二、超聲內(nèi)鏡在胰腺早期腫瘤中的價值超聲內(nèi)鏡,也就是通常所說的超聲胃鏡,是一種可在胃或十二指腸內(nèi)以最近距離對胰腺進行個體化、實時掃查的檢查技術(shù)。研究表明對于胰腺小腫瘤,實時動態(tài)的超聲內(nèi)鏡檢查比增強CT更加準確和敏感。這主要歸功于超聲內(nèi)鏡獨特的“三只眼”:第一只眼:超聲之眼隨著超聲成像技術(shù)的高速發(fā)展,超聲內(nèi)鏡可以精準顯示掃查區(qū)域的紋理特征。小胰腺癌在超聲內(nèi)鏡聲像圖上多呈低回聲改變,內(nèi)部回聲不均勻,邊界不規(guī)則或呈“蟹爪樣”改變。同時超聲內(nèi)鏡具有的高清放大功能相當一部顯微鏡,可以在放大目標區(qū)域同時,而不失去圖像細節(jié)特征。第二只眼:醫(yī)生之眼“世界上沒有兩片完全相同的樹葉”,因此單憑統(tǒng)一化的標準進行疾病的檢查,往往容易出現(xiàn)紕漏。而超聲內(nèi)鏡最大的特色是由資深的內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)實際情況采用多種掃查技術(shù),實時動態(tài)的觀察胰腺,使任何可疑的病灶無處躲藏,真正的做到個性化檢查。第三只眼:造影之眼超聲造影是一種通過靜脈注射微泡造影劑,從而達到微小血管顯象的功能。我們常用的造影劑直徑約2.5um,和血液中紅細胞大小差不多。因此但凡紅細胞能流經(jīng)的地方,在探頭檢測距離內(nèi),均可以通過超聲進行顯像。因此,通過超聲內(nèi)鏡造影,能清晰顯示目標區(qū)域微小血管分布。2021年04月05日
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盧偉主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 介入診療中心暨腫瘤介入治療中心 胰腺癌是胰腺最常見的腫瘤。惡性程度高,發(fā)展迅速,臨床癥狀不明顯,手術(shù)難度大,死亡率高為它的特點,它也因此被稱為“癌中之王”,國際上將其稱為“21世紀醫(yī)學的頑固堡壘”。 胰腺是人體的第二大腺體,位于上腹深面,靠近背部的后腹膜區(qū)域,分為頭、頸、體、尾4部分,60%~70%的胰腺癌發(fā)生于胰頭部,其后依次是胰體癌和胰尾癌。胰頭部正位于十二指腸C字形的懷抱中,肝臟分泌的膽汁通過膽管進入腸道,膽管下端在胰頭部與胰管匯合后,共同開口于十二指腸乳頭,膽汁和胰液從這里釋放入腸道,幫助我們消化食物。 因此,胰頭十二指腸部位是人體胃腸消化道、膽道系統(tǒng)、胰管系統(tǒng)的匯合處,是名副其實的重要樞紐。而這里發(fā)生的腫瘤——胰頭癌,很容易累及上述3個管道系統(tǒng),對人體造成巨大影響。 一、臨床表現(xiàn) 早期因腫瘤壓迫胰管,患者可出現(xiàn)上腹部隱隱不適,通常易被忽視,而延誤診斷。梗阻性黃疸是胰頭癌的最突出表現(xiàn),發(fā)生率在90%以上。黃疸通常呈持續(xù)性進行性加深,完全梗阻時,大便可呈陶土色,皮膚黃染可呈棕色或古銅色,伴瘙癢。除此之外,患者還可伴隨上腹部疼痛、發(fā)熱、消瘦等臨床癥狀。 二、腫瘤標記物 CA199是對胰腺癌敏感性最好、臨床應(yīng)用最廣泛的腫瘤標志物。80%的胰腺癌都會有CA199的顯著升高情況。但CA199并非胰腺癌的特異性標記物,偏高時并不等于癌癥,只是起到一個提示作用。 三、影像學檢查 彩超:對腫瘤直徑大于1厘米并向胰頭外突出的胰頭癌診斷的準確率較高;但當腫瘤直徑小于1厘米且不向胰頭外突出時,敏感性和特異性均較差。超聲可作為早期胰頭癌篩選的首選方法之一。常表現(xiàn)為胰頭內(nèi)的低回聲腫瘤,邊界不清楚,可見蟹足樣浸潤。當腫瘤較大時,腫瘤中心可產(chǎn)生液化、壞死而呈混合性腫瘤。當腫瘤壓迫周圍組織和血管、膽管、胰管時,可引起移位及梗阻性膽管、胰管擴張。 CT:??梢姷揭阮^部增大而胰體尾部萎縮的表現(xiàn)。增強CT掃描及三維重建檢查在臨床中廣泛應(yīng)用,對于胰頭癌的定性、定位診斷提供了非常重要的影像學依據(jù)。平掃最直接和主要的表現(xiàn)是胰頭局部增大且有腫瘤形成,可呈分葉狀,平掃密度與正常腺體類似;增強時,由于為少血供腫瘤,因此強化不明顯,但周圍正常胰腺組織強化明顯,使得腫瘤顯示更加清楚。 MRI(磁共振成像):無輻射、多參數(shù)成像對顯示軟組織具備優(yōu)勢,其診斷價值類似于CT。 一、外科手術(shù)治療 根治性胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌的標準手術(shù)方式,也是目前唯一可延長患者無病生存期的治療方法。因為胰頭部特殊的解剖位置,胰頭、膽管下段、十二指腸關(guān)系密切,無法通過外科技術(shù)完整分離,因此,切除該部位的腫瘤時,需要將相關(guān)的臟器一并進行整塊切除,手術(shù)創(chuàng)傷大,難度高,術(shù)后并發(fā)癥多。即便如此,有手術(shù)機會的胰頭癌患者只有20%左右,即便外科手術(shù)技術(shù)不斷精進,還有80%的患者是沒有機會進行外科手術(shù)治療的。 對于中晚期患者,放化療的效果也不明顯,如果原發(fā)腫瘤沒有處理,需要上全身的化療劑量,基本上是“殺敵五百,自損一千”,患者很難從傳統(tǒng)化療中獲益。 二、介入治療 近年來,介入治療以其微創(chuàng)、高效等優(yōu)點,已廣泛應(yīng)用于胰腺癌及其并發(fā)癥的治療。 PTCD 和膽道支架:胰頭癌合并阻塞性黃疸時,直接經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)或膽管內(nèi)支架植入治療。開通膽道消除黃疸,為進一步腫瘤治療奠定基礎(chǔ)。 胰頭癌合并十二指腸梗阻時,經(jīng)口腔食管和胃腔進行十二指腸內(nèi)支架植入治療。開通腸道恢復(fù)經(jīng)口飲食,減輕患者痛苦。 胰頭癌的介入治療包括非血管型和血管型,非血管主要包括放射性粒子植入、射頻消融等,血管介入主要指經(jīng)動脈灌注化療術(shù)。 125I放射性粒子植入術(shù) 125I放射性粒子持續(xù)放射低劑量γ射線,γ射線對腫瘤組織具有直接作用。同時,由于籽源放射活度小,可使腫瘤之外的正常組織所受放射劑量銳減,從而減少了周圍正常組織的損傷。與外放療相比,I放射性粒子具有明顯的生物學優(yōu)勢:首先由于半衰期長,腫瘤局部治療的持續(xù)時間長;放射治療的劑量較低;對周圍正常組織的損傷少;對腫瘤細胞的殺傷力強。完成125I放射性粒子植入后,應(yīng)分別于術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月復(fù)查CT,療效以腫瘤直徑變化及腫瘤標志物CA199變化為標準進行分析。同時,還需要注意患者的飲食、體重、疼痛、精神狀態(tài)等情況的變化。 經(jīng)動脈灌注化療術(shù)(TAI) 絕大多數(shù)胰腺癌屬于乏血供腫瘤,經(jīng)全身化療局部藥物濃度低,治療效果有限。TAI是指將導管插入腫瘤供血動脈,化療藥物經(jīng)導管灌注至腫瘤組織內(nèi),可明顯提高腫瘤區(qū)域內(nèi)血藥濃度,提高治療效果,而化療藥物用量僅有全身用量的1/3~1/2,降低了化療藥物帶來的毒副作用。 射頻與微波消融治療 指在CT為主的影像學引導下,將射頻/微波消融針直接穿刺到腫瘤組織內(nèi),通過局部產(chǎn)熱使腫瘤組織發(fā)生凝固壞死。腫瘤組織對高熱敏感且散熱大,因此更容易發(fā)生壞死。此外,滅活的腫瘤組織產(chǎn)生熱休克蛋白,激活人體免疫系統(tǒng)對腫瘤進行殺傷,達到抑制腫瘤的目的。 介入治療策略 合并并發(fā)癥的胰頭癌患者,可先對癥處理并發(fā)癥,待好轉(zhuǎn)后再進行腫瘤治療。針對晚期胰頭癌患者,TAI是首選治療手段。若治療后存在以下表現(xiàn):腫瘤病灶繼續(xù)增大、瘤體不能持續(xù)縮小、患者體質(zhì)不能耐受,應(yīng)考慮運用125I放射性粒子植入、射頻或微波消融等介入治療。2021年04月05日
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陶崇林副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺癌的診斷 胰腺癌起病隱匿,早期癥狀不典型。 一、胰腺癌危險因素及篩查方法 1.年齡:胰腺癌發(fā)病與年齡密切相關(guān)。隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化程度加劇,胰腺癌發(fā)病率呈升高態(tài)勢。 2.吸煙:吸煙是胰腺癌首要的危險因素。 3.遺傳及家族史:對(1)存在胰腺癌易感基因,如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病或可能致病的胚系突變;(2)家族內(nèi)具有胰腺癌病史(一級或二級親屬)的個體,推薦開展早期篩查。 4.其他:高脂飲食、體重指數(shù)超標、酗酒、罹患糖尿病或慢性胰腺炎等亦與胰腺癌發(fā)病有關(guān)。 二、實驗室檢查 1. CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標志物,具有以下特點:(1)血清CA19-9>37 U/ml時,診斷胰腺癌的靈敏度和特異度分別為78.2%和82.8% 。(2)約10%的胰腺癌患者呈Lewis抗原陰性,該類患者CA19-9不升高。(3)血清CA19-9升高者,排除膽道梗阻或膽道系統(tǒng)感染等因素后,應(yīng)高度懷疑胰腺癌。 2.血糖變化亦與胰腺癌發(fā)病或進展有關(guān):(1)新發(fā)糖尿病者,應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。(2)既往長期罹患糖尿病、短期出現(xiàn)血糖波動且難以控制者,應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。 三、影像學檢查 1.增強三維動態(tài)CT薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段,能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況,并依此判斷腫瘤與血管(必要時采用計算機斷層血管成像)、鄰近器官的毗鄰關(guān)系,評估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。 2.MRI除顯示胰腺腫瘤解剖學特征外,還可清晰顯示胰周淋巴結(jié)和肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移病灶;且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優(yōu)于CT檢查。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholaniopancreatography,MRCP)與MRI薄層動態(tài)增強聯(lián)合應(yīng)用,有助于明確胰腺為囊性還是實性病變(尤其是囊腺瘤、導管內(nèi)乳頭狀瘤等的鑒別診斷),并進一步明確胰管、膽管的擴張及受累情況,診斷價值更高。 3.PET-CT或PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負荷,在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移、評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優(yōu)勢。 4.超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)及其引導下的細針穿刺活檢是目前胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。另外,EUS也有助于判斷腫瘤T分期,診斷T1~2期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為72%和90%;而診斷T3~T4期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為90%和72% 。近年來,基于EUS的腫瘤彈性應(yīng)變率(strain ratio,SR)檢測,可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量,指導臨床藥物的選擇。 四、病理學檢查 組織病理學和(或)細胞學檢查是診斷胰腺癌的“金標準”。除擬行手術(shù)切除的患者外,其余患者在制訂治療方案前均應(yīng)盡量明確病理學診斷。目前獲得組織病理學或細胞學標本的方法包括:(1)超聲、EUS或CT引導下穿刺活檢;(2)腹水脫落細胞學檢查;(3)腹腔鏡或開腹手術(shù)下探查活檢。 胰腺癌的外科治療 根治性(R0)切除是目前胰腺癌最有效的治療方法。術(shù)前應(yīng)開展MDT討論,依據(jù)影像學評估將其分為可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部進展期胰腺癌、合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌。 一、可切除胰腺癌的手術(shù)治療 1.胰頭癌:推薦根治性胰十二指腸切除術(shù),并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。推薦有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師開展。 2.胰體尾癌:推薦根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。 3.部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶的患者,可考慮行全胰腺切除。此類患者的手術(shù)操作及圍手術(shù)期處理更加復(fù)雜,推薦有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師開展。 4.擴大淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除,以及聯(lián)合動、靜脈或多器官切除等的擴大切除術(shù)對胰腺癌患者預(yù)后的改善存在爭論。 二、交界可切除胰腺癌的手術(shù)治療 1.新輔助治療是目前交界可切除胰腺癌患者的首選治療方式。目前研究結(jié)果證實,新輔助治療能提高腫瘤的R0切除率、降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、減少神經(jīng)和血管浸潤、延長患者無瘤生存時間;但在延長總體生存期方面尚缺乏明確證據(jù)。對于新輔助治療后序貫?zāi)[瘤切除的患者,聯(lián)合靜脈切除如能達到R0根治,則患者的生存獲益與可切除患者相當。聯(lián)合動脈切除對患者預(yù)后的改善存在爭論,尚需前瞻性大樣本的數(shù)據(jù)評價。 2.不推薦對這部分患者行姑息性R2切除手術(shù),特殊情況如止血等挽救生命時除外。 三、局部進展期胰腺癌的手術(shù)治療 1.不推薦局部進展期胰腺癌患者直接接受手術(shù)治療。 2.術(shù)前轉(zhuǎn)化治療(如放化療)是此類患者的首選治療方式。轉(zhuǎn)化治療前需取得明確的病理學檢查結(jié)果,對CT或EUS引導下反復(fù)穿刺活檢仍無法明確病理學診斷的局部進展期胰腺癌患者,可行手術(shù)(腹腔鏡或開腹)探查活檢。 3.推薦轉(zhuǎn)化治療后腫瘤無進展且體能狀態(tài)良好的患者接受手術(shù)探查,以腹腔鏡探查為首選。 4.對合并膽道及消化道梗阻的局部進展期胰腺癌患者,推薦在轉(zhuǎn)化治療前置入膽管支架解除梗阻。當支架置入失敗且患者體能狀態(tài)尚可時,推薦開展胃-空腸吻合術(shù)或膽囊(膽管)-空腸吻合術(shù)。 5.術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除但存在十二指腸梗阻的患者,應(yīng)行胃-空腸吻合術(shù);對暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻,預(yù)計生存時間超過3個月的患者,仍建議行預(yù)防性胃-空腸吻合術(shù);腫瘤無法切除且存在膽道梗阻,或預(yù)期可能出現(xiàn)膽道梗阻的患者,建議行膽總管(肝總管)-空腸吻合術(shù)。 6.術(shù)中探查判定腫瘤無法切除的患者,在解除膽道、消化道梗阻的同時,應(yīng)盡量取得病理學診斷。 四、合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的手術(shù)治療 1.不推薦對合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者行減瘤手術(shù)。 2.部分合并遠處寡轉(zhuǎn)移灶的胰腺癌患者,經(jīng)過一段時間的系統(tǒng)化療后,若腫瘤明顯退縮且預(yù)計手術(shù)能達到R0切除,則推薦參加手術(shù)切除的臨床研究。 3.對于合并膽道及消化道梗阻的有遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者,優(yōu)先考慮經(jīng)內(nèi)引流支架置入解除梗阻。當支架置入失敗且患者體能狀態(tài)尚可時,可考慮行姑息性旁路手術(shù)。 胰腺癌的化療 理論上胰腺癌化療前均應(yīng)獲得細胞學或組織病理學證據(jù),并行MDT討論。化療策略主要包括:(1)術(shù)后輔助化療;(2)新輔助化療;(3)局部進展期不可切除或合并遠處轉(zhuǎn)移患者的姑息性化療等。 一、可切除胰腺癌的化療原則 (1)根治術(shù)后的胰腺癌患者如無禁忌證,均推薦行輔助化療。 (2)輔助化療方案推薦以吉西他濱(gemcitabine,GEM)或氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)類藥物[包括卡培他濱、替吉奧及5-FU/甲酰四氫葉酸鈣(calcium leucovorin,LV)]為主的聯(lián)合化療。常用方案見表5。其中,對于切緣陰性(R0)的術(shù)后患者,推薦以5-FU或口服替吉奧為基礎(chǔ)的輔助化療方案;對于切緣陽性(R1)的患者,建議以GEM為基礎(chǔ)的輔助化療方案。但這一推薦仍需更高級別的循證醫(yī)學證據(jù)來證實。 (3)術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的患者,輔助化療起始時間盡可能控制在術(shù)后8周內(nèi);體能狀態(tài)差的患者,輔助化療時間可以延至術(shù)后12周,但需完成足夠療程(6~8個療程)。 (4)對于合并以下危險因素的可切除胰腺癌患者,建議開展術(shù)前新輔助化療:①較高水平的血清CA19-9;②較大的胰腺原發(fā)腫瘤;③廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;④嚴重消瘦和極度疼痛等。2016年中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會多學科臨床研究協(xié)作學組(Chinese Study Group For Pancreatic Cancer,CSPAC)專家共識推薦術(shù)前“CEA(+)、CA125(+)、CA19-9 ≥1 000 U/ml”的可切除胰腺癌患者接受2~4個療程的新輔助化療。 (5)新輔助化療后接受序貫根治手術(shù)且術(shù)后無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的可切除胰腺癌患者,建議經(jīng)MDT評估后繼續(xù)開展輔助化療,參考前期新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論制定化療方案。 二、交界可切除胰腺癌的化療原則 1.交界可切除胰腺癌患者的治療策略,目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù),建議開展相關(guān)臨床研究。 2.推薦體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌患者開展術(shù)前新輔助治療;術(shù)后經(jīng)MDT評估后再決定是否追加輔助化療。輔助化療方案參考對新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論制定。依據(jù)患者體能狀態(tài)選擇新輔助化療常用方案(表6)。對于EUS下腫瘤SR≥35.00的患者,推薦GEM+白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案,但尚需高級別證據(jù)證實。 3.經(jīng)新輔助治療后進展或仍無法根治性切除的患者,依據(jù)不可切除胰腺癌的化療原則繼續(xù)化療(表7)。 三、不可切除的局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的化療原則 1.局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳,建議開展相關(guān)臨床研究。 2.局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者,依據(jù)體能狀態(tài)選擇一線化療方案開展化療(表7)。對攜帶胚系BRCA1/2或PALB2基因突變的患者,首選mFOLFIRINOX、FOLFIRINOX或GEM聯(lián)合順鉑等含鉑方案。 3.一線化療無進展的晚期胰腺癌患者,若體能狀態(tài)良好,可以考慮維持治療。維持治療的藥物選擇和治療時間需經(jīng)臨床進一步探索驗證。目前對攜帶胚系BRAC基因突變的晚期胰腺癌患者,經(jīng)含鉑方案一線化療(≥16周)無進展后,推薦采用PARP抑制劑奧拉帕尼維持治療。 4.一線化療后進展的胰腺癌可依據(jù)已使用過的藥物、患者體能狀態(tài)評分、合并癥及不良反應(yīng)等選擇非重疊藥物開展二線化療(表7)。二線化療比支持治療更有效。對于有MSI-H或dMMR特征的胰腺癌,在二線治療中可考慮聯(lián)合使用程序性死亡受體1(programmed death-1,PD-1)抗體。 5.目前對于一、二線化療方案失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)開展化療存在爭議,尚無明確化療方案,建議開展臨床研究。 胰腺癌的放療 一、基本共識 1.胰腺癌患者是否接受放療需要由MDT綜合評估后決定。由于胰腺癌對X線的放射抵抗性較高,且其毗鄰的空腔器官不能耐受高劑量照射,因此,對大多數(shù)胰腺癌患者而言,放療是一種輔助性或局部姑息治療(除非有特殊說明,本節(jié)所提到的“放療”均為X線放療)。 2.放療必須與化療聯(lián)合使用:放療前強烈建議進行2~4個療程的誘導化療,以抑制潛在轉(zhuǎn)移灶;并作為篩選患者的手段,排除惡性程度高且已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者,避免不必要的放療。誘導化療后重新對腫瘤進行評價,如果未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,則進行放療。放療期間常用GEM或氟尿嘧啶類藥物作為放射增敏劑。在放療后繼續(xù)序貫化療。 3.新輔助放化療:對于可切除或交界可切除胰腺癌,新輔助放化療可提高手術(shù)的R0切除率,并可能使患者生存獲益。 4.術(shù)后輔助放療:目前對于術(shù)后輔助放療的應(yīng)用仍有爭議。對于術(shù)后有腫瘤殘留或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,建議術(shù)后行輔助放療。雖然尚無高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持,但多項回顧性大樣本病例對照研究結(jié)果顯示,對于存在高危因素(如R1切除、淋巴結(jié)陽性或淋巴血管侵犯之一)的患者,術(shù)后放療可獲得生存獲益。 5.局部進展期胰腺癌患者的放療:雖然尚無前瞻性隨機對照研究證實其生存獲益,但能使腫瘤局部控制率提高,已被業(yè)界多數(shù)學者推薦?;趫D像引導和呼吸運動管理的現(xiàn)代放療技術(shù),如X線的立體定向放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)和質(zhì)子重離子放療,可提高放療的生物學劑量,有望改善療效。EUS引導下的胰腺癌瘤體內(nèi)放射性粒子植入的內(nèi)照射技術(shù),對于鎮(zhèn)痛有一定效果,但能否使患者生存獲益尚未被證實。 6.手術(shù)后局部和(或)腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā):如果無法再次手術(shù)且可排除遠處轉(zhuǎn)移,放療應(yīng)作為首選的局部治療方法。 7.姑息鎮(zhèn)痛治療:腫瘤引起的腹背疼痛,不管是否有遠處轉(zhuǎn)移或有轉(zhuǎn)移灶引起的疼痛,放療均可作為姑息治療,緩解疼痛。 8.推薦采用調(diào)強適形放療(intensity modulated radiation therapy,IMRT),有條件的放療中心可考慮使用SBRT或質(zhì)子重離子放療技術(shù)。 二、放療原則 1.可切除和交界可切除胰腺癌的新輔助化放療:(1)因體能狀態(tài)不佳或合并癥等暫時不能耐受手術(shù)的患者;或預(yù)計手術(shù)創(chuàng)傷可能導致輔助治療困難或延遲的患者,MDT討論后可考慮先行新輔助化放療,以提高手術(shù)切除率。 (2)新輔助化放療目前僅推薦用于交界可切除胰腺癌,不常規(guī)推薦用于可切除胰腺癌。新輔助化放療指征:①腫瘤浸潤至胰腺被膜外;②腫瘤侵犯大血管;③CA19-9明顯升高(≥1 000 U/ml)等。推薦在GEM為基礎(chǔ)的誘導化療后給予新輔助放療。同步化療建議使用GEM或氟脲嘧啶類化療藥物。新輔助化放療后4~8周,評價腫瘤無進展后考慮手術(shù),但放療所致的纖維化會增加手術(shù)難度。新輔助放化療中的放療尚無標準方案,常用總劑量為45.0~50.4 Gy,1.8~2.0 Gy/次,每周照射5次。亦可采用總劑量36 Gy,2.4 Gy/次,每周5次照射。 2.胰腺癌的術(shù)后放療:(1)指征:①區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1~2期),特別是淋巴結(jié)包膜外浸潤;②切緣陽性(R1);③局部有病灶殘留(R2切除);④淋巴血管侵犯或神經(jīng)侵犯。 (2)照射范圍:尚無明確的定論。美國腫瘤放療協(xié)會建議照射范圍包括腫瘤床、胰腸吻合口及鄰近淋巴結(jié)引流區(qū)(腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈和腹主動脈周圍)。但近年來多項基于術(shù)后局部復(fù)發(fā)部位的研究建議縮小照射靶區(qū),僅需照射腹腔干和腸系膜上動脈起始段周圍的高危復(fù)發(fā)區(qū)域,并避免照射膽腸吻合口和胰腸吻合口。放療總劑量為45.0~50.4 Gy,分割劑量1.8~2.0 Gy/次,高危復(fù)發(fā)部位可加量5.0~9.0 Gy。 3.局部進展期胰腺癌的同步化放療:(1)指征:①局部進展期胰腺癌;②一般情況好[美國東部腫瘤協(xié)助組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評分0~1級];③主要器官功能好;(2)強烈建議在3~6個月誘導化療后進行;(3)同步化放療的化療建議:卡培他濱或替吉奧聯(lián)合放療;(4)照射靶區(qū):一般建議僅照射臨床可見腫瘤。采用SBRT技術(shù)時,可依據(jù)影像學圖像中可見腫瘤范圍進行非均勻外擴,形成計劃靶區(qū),可能獲得更好的局控效果;(5)放療劑量:常規(guī)分割放療,總劑量為45.0~54.0 Gy,1.8~2.0 Gy/次,每周5次。如果腫瘤遠離消化道,在不超過消化道耐受劑量的前提下,放療總劑量可相應(yīng)提高。如腫瘤未侵犯消化道,或距消化道大于1 cm,可以采用SBRT技術(shù),目前推薦的分割劑量為25.0~45.0 Gy/3~5次。(6)合并梗阻性黃疸的患者,放療開始前需予減黃治療,待黃疸消退后再開始放療。 4.手術(shù)后局部腫瘤和(或)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的化放療:對既往未接受過放療的患者,建議化療后行同步放化療。放療的靶區(qū)和劑量同“局部進展期胰腺癌的同步化放療”。 5.減癥放療:(1)腹背疼痛:對原發(fā)病灶進行放療,放療劑量為25.0~36.0 Gy,分割劑量為2.4~5.0 Gy/次。(2)對轉(zhuǎn)移性病變(如骨轉(zhuǎn)移)進行放療,總劑量為30.0 Gy/10次照射,或SBRT單次8.0 Gy照射,或分次SBRT治療。 6.再程放療:(1)對于已行IMRT或SBRT但出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的患者,若無法二次手術(shù)切除,可以選擇性地實施再程放化療。但需要高級別循證醫(yī)學證據(jù)來證實其療效。(2)再程放療前,需謹慎評估治療的安全性,并選擇合適的患者。有研究結(jié)果表明,可根據(jù)腫瘤分期及首次放療的效果篩選可能獲益的患者,但需要高級別循證醫(yī)學證據(jù)來證實。(3)再程放療的劑量必須根據(jù)兩次放療的間隔時間、第一次放療時的處方劑量和正常組織受照劑量來決定,原則上再程放療總劑量不超過首次放療劑量。 其他治療 一、動脈內(nèi)灌注化療 采用動脈內(nèi)灌注化療治療胰腺癌的效果存在爭議,建議開展臨床研究。但需注意其適應(yīng)證和禁忌證(表8)。臨床操作中建議:(1)若見腫瘤供血動脈,超選后行灌注化療;(2)若未見腫瘤供血動脈,建議胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動脈灌注化療;而胰體尾部腫瘤則根據(jù)腫瘤范圍、血管造影情況,經(jīng)腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療;(3)對于伴有肝轉(zhuǎn)移者經(jīng)肝固有動脈灌注化療,若造影見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶血供豐富,可聯(lián)合栓塞治療。 二、支持治療 改善胰腺癌患者的生活質(zhì)量是支持治療的重要目的。最佳支持治療應(yīng)貫穿胰腺癌治療始終,尤以終末期患者為主:對ECOG評分3~4級的胰腺癌患者推薦首選支持治療;圍手術(shù)期及胰腺癌系統(tǒng)治療期間亦需選擇合適的支持治療。 1.疼痛管理在胰腺癌支持治療中尤為重要,需要MDT討論后按照癌痛治療的三階梯方法開展。阿片類制劑是胰腺癌疼痛治療的基石,若阿片類藥物不能控制疼痛或?qū)е虏荒苣褪艿牟涣挤磻?yīng),推薦使用神經(jīng)叢切斷、EUS引導或CT引導下的神經(jīng)叢消融術(shù)或無水酒精注射等。疼痛管理應(yīng)達到“4A”目標,即充分鎮(zhèn)痛、最優(yōu)生存、最小不良反應(yīng)、避免異常用藥。 2.營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)在終末期胰腺癌患者中較常見。首先應(yīng)對患者進行惡液質(zhì)的診斷與分期;其次在判定全身營養(yǎng)狀況和患者胃腸道功能狀況的基礎(chǔ)上制訂營養(yǎng)治療計劃:(1)生命體征平穩(wěn)但自主進食障礙者,推薦營養(yǎng)支持治療。(2)生命體征不穩(wěn)定和多器官功能衰竭者,原則上不考慮系統(tǒng)性營養(yǎng)支持治療。(3)酌情選用能夠逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)異常代謝的代謝調(diào)節(jié)劑,目前使用的藥物包括ω-3多不飽和脂肪酸和沙利度胺等。 3.對于嚴重癌性腹水的患者,推薦腹腔置管引流;同時可以嘗試腹腔熱灌注治療。 4.對于胰腺外分泌功能不全,進而引起營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙者,可用胰酶替代治療。 三、中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)藥治療胰腺癌的循證醫(yī)學證據(jù)不多,需要積極開展臨床多中心研究。 四、其他治療及其進展 主要包括去間質(zhì)治療、分子靶向治療、免疫治療等,目前多在臨床試驗階段,可以進行臨床研究。 1.去間質(zhì)治療:包括透明質(zhì)酸酶抑制劑、Hedgehog信號阻斷劑、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑及腫瘤相關(guān)成纖維細胞去除劑等,目前均處于臨床試驗階段,且多數(shù)研究失敗。 2.靶向治療:目前推薦使用厄洛替尼聯(lián)合GEM進行局部進展或合并遠處轉(zhuǎn)移胰腺癌的系統(tǒng)治療,但臨床效果不佳。對EGFR擴增并KRAS基因野生型的局部進展或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者,尼妥珠單抗聯(lián)合GEM能延長總體生存時間。對不可切除的局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移胰腺癌患者,最新推薦進行基因檢測,存在NTRK融合基因的患者建議使用拉羅替尼或恩曲替尼治療;存在胚系,甚至包括體系在內(nèi)的BRCA1/2基因突變患者,可以在鉑類藥物有效后的維持治療階段使用奧拉帕尼;對于未檢測到胚系BRCA1/2基因突變的患者,鉑類藥物有效后也可考慮在維持治療階段使用奧拉帕尼,但尚需高級別證據(jù)。 3.免疫治療:胸腺法新是一種廣泛使用的免疫增強劑,同時與放化療連用,具有增敏作用。免疫檢查點抑制劑,如PD-1單克隆抗體帕博利珠單抗,推薦用于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者。新型嵌合抗原受體T細胞和個性化腫瘤疫苗是胰腺癌免疫治療的新方向,而免疫聯(lián)合療法(如聯(lián)合放療、化療、靶向治療等,以及多種免疫藥物的聯(lián)合)是未來胰腺癌治療的主流趨勢。 4.不可逆性電穿孔(又稱納米刀):該技術(shù)2011年被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準應(yīng)用于臨床,主要針對局部進展期胰腺癌患者。2015年在中國獲批用于胰腺癌和肝癌的治療。該技術(shù)的安全性和有效性尚需臨床研究證實。 胰腺癌患者的全程管理 1.臨床懷疑胰腺癌,但難以與自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鑒別時,應(yīng)對患者進行密切隨訪。隨訪項目包括CT、MRI等影像學檢查和CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物檢查,必要時可重復(fù)行EUS穿刺活檢和(或)PET-CT檢查。推薦隨訪時間為每2~3個月1次。 2.接受手術(shù)治療后的胰腺癌患者,術(shù)后第1年,建議每3個月隨訪1 次;第2~3年,每3~6個月隨訪1 次;之后每6個月隨訪1次。隨訪項目包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物,超聲、X線、胸部薄層CT掃描、全腹部(包括盆腔)增強CT等檢查。建議終身隨訪。懷疑肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者,加行肝臟MRI和骨掃描。 3.局部進展期或合并遠處轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌患者,在治療過程中應(yīng)至少每2~3個月隨訪1 次。隨訪包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標志物,胸部CT、腹盆部增強CT等檢查,必要時復(fù)查PET-CT。 隨訪的目的是綜合評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤進展情況等,及時調(diào)整綜合治療方案。 四、基因檢測在胰腺癌診治過程中是否必要? 1.對于任何確診的胰腺癌患者,推薦使用全面的遺傳性腫瘤基因譜進行胚系突變的檢測。 2.對于致病性突變檢測陽性或具有明確家族史的患者,推薦開展深入的遺傳分析評估(如詳細調(diào)查疾病家族史等)。 3.對于接受治療的局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者,推薦開展基于腫瘤組織樣本的體細胞基因譜分析;對于無法獲得組織樣本的病例,可行外周血cfDNA的檢測。 五、關(guān)于胰腺癌臨床診斷標準的制定 鑒于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物學性狀,部分高度懷疑胰腺癌卻未能獲取細胞學或組織學診斷的患者,經(jīng)MDT討論后,可以慎重做出臨床決策,開展合理治療。推薦做到以下幾點。 1.具有完善的臨床資料,包括全面、多次的血清學和各項高質(zhì)量影像學檢查。 2.專業(yè)的介入科或內(nèi)鏡科醫(yī)師反復(fù)穿刺活檢,并由經(jīng)驗豐富的多名病理科醫(yī)師集中會診。 3.與患者及家屬多次溝通治療風險,簽署知情同意書。 4.由MDT專家共同制定最終決策,治療過程中嚴密監(jiān)測。 六、如何對胰腺癌可切除性進行評估 1.胰腺癌可切除性的判斷需要MDT專家討論后決定。 2.推薦三維CT薄層增強掃描甚至EUS評估胰腺癌局部侵犯血管程度。 3.推薦CT和(或)MRI評估腫瘤遠處轉(zhuǎn)移。 4.臨床高度懷疑遠處轉(zhuǎn)移但CT和(或)MRI未證實的患者,推薦PET-CT或PET-MRI掃描,或可疑轉(zhuǎn)移灶活檢,必要時行腹腔鏡探查。 七、在專業(yè)大型胰腺中心進行胰腺癌根治術(shù)的必要性 與小型中心相比,大型中心實施的胰腺癌根治術(shù)具有更低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率,同時,大樣本回顧性資料顯示,在大型中心接受根治手術(shù)的患者具有相對長的無病生存時間和總體生存時間。因此,推薦由大型中心經(jīng)驗豐富的醫(yī)師主持開展胰腺癌根治術(shù)及相關(guān)診療措施,特別是接受新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后的交界可切除和局部進展期胰腺癌患者,應(yīng)到專業(yè)中心進行根治手術(shù)。 八、胰腺癌根治術(shù)前是否需要減黃治療 1.術(shù)前進行膽道引流解除梗阻性黃疸的必要性存在爭論,尚無明確的術(shù)前減黃指標,推薦經(jīng)MDT 討論后綜合判斷。 2.高齡或體能狀態(tài)較差的患者,若梗阻性黃疸時間較長,合并肝功能明顯異常、發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn),推薦術(shù)前行減黃治療。 3.術(shù)前擬行新輔助治療的梗阻性黃疸患者,推薦首先進行減黃治療。 九、如何選擇合理有效的減黃方式 1.擬行開腹手術(shù)的患者推薦經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopan- creatography,ERCP)下置入鼻膽管或塑料支架,或行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD);擬行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的患者,推薦通過PTCD減黃。 2.對于局部進展期不可切除胰腺癌或合并遠處轉(zhuǎn)移者,推薦ERCP下置入金屬支架術(shù)減黃。 3.合并上消化道狹窄、梗阻等不能開展ERCP下支架置入的梗阻性黃疸患者,或ERCP下支架減黃失敗、反復(fù)膽道感染的患者,推薦經(jīng)PTCD減黃或行膽道旁路手術(shù)。 十六、血清腫瘤標志物能否預(yù)測胰腺癌手術(shù)切除率并判斷預(yù)后 血清腫瘤標志物,如CA19-9可以在影像學檢查基礎(chǔ)上提示并預(yù)測手術(shù)效果,但其準確性仍需要大規(guī)模臨床研究來證實。目前證據(jù)表明:(1)術(shù)前血清CA19-9水平越高,胰腺癌手術(shù)切除率越低。(2)手術(shù)前后血清CA19-9變化與患者術(shù)后生存密切相關(guān)。術(shù)后CA19-9水平對手術(shù)效果的預(yù)測較術(shù)前CA19-9水平更有價值,術(shù)后CA19-9降至正常范圍的患者預(yù)后較好。(3)血清腫瘤標志物CA125和胰腺癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān),對胰腺癌可切除性的預(yù)測有重要價值。(4)對Lewis抗原陰性和CA19-9不表達的胰腺癌患者,CA125聯(lián)合CEA有助于預(yù)測這部分患者的預(yù)后。 十七、可切除胰腺癌患者是否推薦接受術(shù)前新輔助治療 1.可切除胰腺癌開展新輔助治療仍存在爭議,建議開展臨床研究。 2.推薦具有如下高危因素的患者接受新輔助治療:(1)較高水平的血清CA19-9;(2)較大的胰腺原發(fā)腫瘤;(3)廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(4)嚴重消瘦和極度疼痛等的患者進行新輔助治療。2016年CSPAC專家共識推薦具有CEA+、CA125+、CA19-9≥1 000 U/ml血清學特征的患者首選新輔助治療。 3.新輔助治療以化療為主導,放療的效果仍存在爭議。對于體能狀態(tài)好的患者,目前推薦方案:(1)FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX,序貫加或不加放化療;(2)GEM聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇,序貫加或不加放化療。 4.對于攜帶BRCA1/2基因突變的患者,推薦:(1)FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX,序貫聯(lián)合或不聯(lián)合放化療;(2)GEM聯(lián)合順鉑,序貫加或不加放化療。 十九、哪些接受新輔助治療和(或)轉(zhuǎn)化治療后的胰腺癌患者應(yīng)進行手術(shù)探查 1.新輔助治療后,原發(fā)腫瘤穩(wěn)定且無遠處轉(zhuǎn)移的患者均推薦積極手術(shù)探查。 2.對于接受新輔助治療的可切除和交界可切除患者,只要影像學檢查結(jié)果提示局部腫瘤無明顯進展,同時CA19-9水平穩(wěn)定或降低,均推薦手術(shù)探查。 3.對于術(shù)前接受轉(zhuǎn)化治療的局部進展期胰腺癌患者,治療后CA19-9下降幅度超過50%,全身情況如體能狀態(tài)評分、疼痛緩解度、體重及營養(yǎng)狀態(tài)等改善后,亦推薦積極手術(shù)探查。 4.推薦腹腔鏡探查作為主要的手術(shù)探查方式2021年04月04日
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張夢南主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 惠僑醫(yī)療中心 1 CA199 中的 CA 的含義是碳水化合物抗原(carbohydrate antigen)。醫(yī)生更愿意稱之為「糖」。CA199 稱為「糖鏈抗原」。因為 CA199 是一種糖脂結(jié)構(gòu)。 2 為何正常人也可檢測到 CA199? CA199 并非腫瘤特異性抗原,因為它在具有分泌作用的正常腺上皮細胞中廣泛存在,幾乎人體各個器官和組織的上皮中都發(fā)現(xiàn)存在 CA199 的表達。因此,絕大部分正常人在血清中可以檢測到 CA199。但是,也有極少部分正常人(6~10%)在血清中幾乎檢測不到 CA199 的存在。而且,在那些可以檢測到一定水平的人群中,個體差異也非常顯著,因為正常人 CA199 的生理水平,因個體基因型不同而不同。并非所有個體都能產(chǎn)生相似水平的 CA199,其生理水平和遺傳狀態(tài)密切相關(guān)。不同的個體,因其基因型的不同,CA199 的生理水平也各不相同。 3 哪些患者 CA199 會升高? CA199 生理水平在人群中具有多態(tài)性,某些人在相關(guān)部位發(fā)生惡性腫瘤時,才可能會有 CA199 升高,甚至有的人因為基因類型不同,可能會升高的更明顯;而還有其他基因的個人,即使存在相關(guān)的良惡性疾病,CA199 也不會升高,因為細胞中根本就缺乏合成 CA199 的前體物質(zhì)。比如,有些患者即使發(fā)現(xiàn)胰腺癌(對 CA199 最敏感的惡性腫瘤)癌灶很大,分期很晚,CA199 仍無明顯升高 。 4、CA199 升高可能是哪些疾??? 由于 CA199 在機體多個正常組織中都存在,它成為了一種相當尷尬的腫瘤標志物:它升高時,盡管可能是惡性,但也很可能是良性,即診斷的特異性不足。 正是因為如此,CA199 也很難對健康人群進行惡性腫瘤篩查。 5、血中 CA199 為何會升高? 血中 CA199 升高的原因不外乎兩點:1. 進入血循環(huán)的總量增多;2. 從血中代謝清除的減少。 1. 良性疾病 胰腺炎、肝炎、膽道炎癥及梗阻性疾病就是 CA199 升高最常見的幾種良性疾病。生理狀態(tài)下,膽汁、胰液和腸道消化液中 CA199 就維持在較高水平,這些 CA199 都是由腺體上皮細胞分泌產(chǎn)生的。當發(fā)生炎癥和梗阻時,管腔內(nèi)的液體無法正常通暢地排出,且血管通透性增加,管腔內(nèi)容物進入血管速度加劇,因此表現(xiàn)為血清 CA199 升高。而腎衰等疾病的 CA199 升高,則很可能與 CA199 無法及時地從循環(huán)中代謝清除有關(guān)系。 2. 惡性疾病 惡性疾病 CA199 升高的機制與良性疾病類似。只不過,在惡性疾病發(fā)生時,腫瘤缺氧導致的細胞增生更快,產(chǎn)生的 CA199 更多,細胞破壞更嚴重,釋放入血的 CA199 總量就更大。此外,惡性疾病常常誘發(fā)新生血管形成,血管侵潤破壞,進入循環(huán)中的 CA199 會更高。 這就能解釋,為什么多數(shù)情況下,CA199 水平在惡性疾病時會高于良性疾病。也能夠解釋,為什么 CA199 很難用于腫瘤的早期診斷。因為,在腫瘤發(fā)生的早期,CA199 釋放的增加可能并不顯著,血管的增生以及腫瘤對血管的破壞也并不明顯,這樣 CA199 在血中升高的程度也就非常有限 。 6、CA199 在胰腺癌中有何價值? 關(guān)于 CA199 與胰腺癌,首先應(yīng)該知曉下表的一些事實:CA199 對于胰腺癌的診斷隨著臨界值的提高,而特異性升高,敏感性下降。 其次,即便 CA199 對胰腺癌具有如此良好的診斷價值,必須清楚的是 CA199 無法用于胰腺癌的早期篩查。因為,CA199 在胰腺癌發(fā)生早期很少升高:即使在胰腺癌病灶已能被 CT 發(fā)現(xiàn)但還2021年03月29日
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