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2021年02月20日
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌的腫瘤指標(biāo)（金佳斌，瑞金胰腺外科）胰腺癌最特異性的腫瘤指標(biāo)就是Ca199，很多體檢發(fā)現(xiàn)胰腺癌的患者正是由于體檢的時(shí)候這一指標(biāo)升高才進(jìn)一步查出來胰腺癌，但是患者和家屬對此仍有相當(dāng)多的疑問：Ca199升高一定是胰腺癌嗎？不是，很多胃腸道炎癥也會(huì)升高，這種情況只要抽血復(fù)查慢慢下來了就不用擔(dān)心，但是升高的時(shí)候心里難免緊張，所以為了放心，還是要看下胰腺專病，請胰腺外科醫(yī)生把關(guān)，通常會(huì)建議做一下胰腺的增強(qiáng)CT或磁共振，是胰腺癌基本可以查出來。Ca199不高就不是胰腺癌嗎？不是，部分胰腺癌患者（大概10%），天生Ca199不表達(dá)的，就算生了胰腺癌，也是不會(huì)高的，所以要留一個(gè)心眼。Ca199的高低和病情成正比嗎？不一定，胰頭癌引起梗阻性黃疸，通常Ca199會(huì)超高，此時(shí)把黃疸進(jìn)行引流降下來，Ca199可下降；但是一般的胰腺癌，就診時(shí)Ca199就超過1000了，常常提示腫瘤負(fù)荷較大甚至已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，這些病人按照現(xiàn)在的理念，會(huì)建議先做化療再開刀。手術(shù)后Ca199會(huì)馬上正常嗎？不會(huì)，手術(shù)后通常需要一段時(shí)間Ca199才會(huì)慢慢正常，取決于術(shù)前該值的高低，腫瘤的負(fù)荷，手術(shù)的根治情況等等，看到Ca199慢慢到正常范圍，應(yīng)該是醫(yī)患雙方最開心的時(shí)候。注意：術(shù)前如果Ca199高的患者，不管什么治療（手術(shù)，放化療等），如果Ca199下來了，常提示治療有效；反之則治療無效或腫瘤復(fù)發(fā)及反彈。再來聊Ca125，如果胰腺癌患者術(shù)前出現(xiàn)Ca199和Ca125同時(shí)升高的情況，基本可以考慮患者存在腹膜轉(zhuǎn)移，此時(shí)手術(shù)可先行腹腔鏡探查（只要肚子上打個(gè)10mm的洞，鏡頭進(jìn)去探查，避免開腹吃苦頭），看到腹壁、腹膜上有米粒樣轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)就是轉(zhuǎn)移了，即為四期。術(shù)前Ca125正常，手術(shù)后Ca125卻升高，很多患者表示不理解和害怕，其實(shí)這也是正常反應(yīng)，手術(shù)后腹腔有滲液，就會(huì)表現(xiàn)為Ca125升高，通常術(shù)后1-2個(gè)月慢慢就退到正常了。那么最后，如何正確對待胰腺癌的腫瘤指標(biāo)，答案是咨詢專業(yè)的胰腺外科/內(nèi)科醫(yī)生。如血清CA19-9水平高，超過1000（也有說超過500，不同的研究結(jié)論有所不同）一般提示腫瘤負(fù)荷較大，建議先化療再手術(shù)（點(diǎn)擊可看更詳細(xì)的文章）?？煽紤]行術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療后行根治手術(shù)。2021年02月08日9214
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代軍濤主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 中國胰腺癌綜合診治指南（2020版）中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)全文轉(zhuǎn)載于《中華外科雜志》世界范圍內(nèi)胰腺癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢［1］。2019年美國癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)男性居第10位、女性居第9位，死亡率居惡性腫瘤第3位［2］。中國國家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)亦證實(shí)，胰腺癌居中國城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群惡性腫瘤死亡率的第6位［3, 4］。目前胰腺癌的診治現(xiàn)狀依然嚴(yán)峻。在腫瘤學(xué)新理念的推動(dòng)下，近年來其臨床診療水平取得明顯進(jìn)步：（1）除手術(shù)、化療、放療等傳統(tǒng)治療外，靶向治療和免疫治療在胰腺癌綜合診治中取得進(jìn)展。如針對胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌患者，可在一線鉑類藥物有效的基礎(chǔ)上采用多聚ADP核糖多聚酶［poly （ADP-ribose） polymerase，PARP］抑制劑進(jìn)行維持治療；針對高度微衛(wèi)星灶不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺失（deficiency of mismatch repair，dMMR）的晚期胰腺癌患者，在二線治療中推薦使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑等。多種治療方式的聯(lián)合應(yīng)用是未來腫瘤治療的趨勢。（2）多學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinary therapy，MDT）模式廣泛普及，并貫穿診療全程。圍繞根治性手術(shù)開展的術(shù)前新輔助或轉(zhuǎn)化治療，已成為交界可切除或局部進(jìn)展期胰腺癌治療的常態(tài)化選擇，并逐漸應(yīng)用于可切除胰腺癌；而針對晚期胰腺癌的序貫治療或一線治療有效后的維持治療模式，亦在進(jìn)行探索和嘗試中。（3）臨床試驗(yàn)的開展和多中心跨區(qū)域合作為胰腺癌新藥研發(fā)和方案優(yōu)化提供了高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。截至2019年10月，ClinicalTrials.gov官方網(wǎng)站上登記的胰腺癌臨床試驗(yàn)超過1 000項(xiàng)，同時(shí)Citeline信息平臺(tái)上公布的胰腺癌新藥開發(fā)項(xiàng)目達(dá)到4 000多項(xiàng)。國內(nèi)外基于多中心、大數(shù)據(jù)的臨床研究呈顯著增多態(tài)勢。在上述背景下，中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)在《胰腺癌綜合診治指南（2018版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來胰腺癌的診治進(jìn)展，更新并頒布《中國胰腺癌綜合診治指南（2020版）》，為我國胰腺癌綜合診治工作提供進(jìn)一步指導(dǎo)。胰腺癌的診斷胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現(xiàn)為上腹部不適、腰背部痛、消化不良或腹瀉等癥狀，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。患者出現(xiàn)食欲減退、體重下降等癥狀時(shí)多屬中晚期表現(xiàn)。一、胰腺癌危險(xiǎn)因素及篩查方法1.年齡：胰腺癌發(fā)病與年齡密切相關(guān)。隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化程度加劇，胰腺癌發(fā)病率呈升高態(tài)勢［5］。2.吸煙：吸煙是胰腺癌首要的危險(xiǎn)因素［1］。3.遺傳及家族史：對（1）存在胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病或可能致病的胚系突變；（2）家族內(nèi)具有胰腺癌病史（一級或二級親屬）的個(gè)體，推薦開展早期篩查［6］。4.其他：高脂飲食、體重指數(shù)超標(biāo)、酗酒、罹患糖尿病或慢性胰腺炎等亦與胰腺癌發(fā)病有關(guān)［7, 8, 9］。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1. CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)志物，具有以下特點(diǎn)：（1）血清CA19-9>37 U/ml時(shí)，診斷胰腺癌的靈敏度和特異度分別為78.2%和82.8% ［10］。（2）約10%的胰腺癌患者呈Lewis抗原陰性，該類患者CA19-9不升高，需結(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物如CA125和（或）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等協(xié)助診斷［11］。（3）血清CA19-9升高者，排除膽道梗阻或膽道系統(tǒng)感染等因素后，應(yīng)高度懷疑胰腺癌。2.血糖變化亦與胰腺癌發(fā)病或進(jìn)展有關(guān)：（1）中老年、低體重指數(shù)、無糖尿病家族史的新發(fā)糖尿病者，應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。（2）既往長期罹患糖尿病、短期出現(xiàn)血糖波動(dòng)且難以控制者，應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。（3）前瞻性研究結(jié)果顯示，空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加14%［12］。3.近年來諸多新型生物標(biāo)志物，如外周血microRNA、ctDNA、cfDNA、外泌體內(nèi)Glypican-1等［13, 14, 15, 16, 17, 18］，被嘗試用于胰腺癌的診斷、療效評估及隨訪；一些來源于膽汁、胰液、尿液、糞便的生物學(xué)標(biāo)志物亦被證實(shí)具有潛在臨床應(yīng)用前景［19, 20］；某些異常微生物如腸道或牙周菌群［21］，被發(fā)現(xiàn)與胰腺癌早期發(fā)生有關(guān)，上述檢測手段的效能尚未被高級別證據(jù)證實(shí)，仍需進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)。三、影像學(xué)檢查影像學(xué)技術(shù)診斷胰腺癌的基本原則：（1）完整（顯示整個(gè)胰腺）；（2）精細(xì)（層厚1~3 mm 的薄層掃描） ；（3）動(dòng)態(tài)（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、定期隨訪） ；（4）立體（多軸面重建，全面了解胰腺周圍毗鄰關(guān)系）。1.增強(qiáng)三維動(dòng)態(tài)CT薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段［22］，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與血管（必要時(shí)采用計(jì)算機(jī)斷層血管成像）、鄰近器官的毗鄰關(guān)系，評估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。2.MRI除顯示胰腺腫瘤解剖學(xué)特征外，還可清晰顯示胰周淋巴結(jié)和肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移病灶；且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優(yōu)于CT檢查。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholaniopancreatography，MRCP）與MRI薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合應(yīng)用，有助于明確胰腺為囊性還是實(shí)性病變（尤其是囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等的鑒別診斷），并進(jìn)一步明確胰管、膽管的擴(kuò)張及受累情況，診斷價(jià)值更高［23］。3.正電子發(fā)射斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)體層成像（positron emission tomography-computed tomography， PET-CT）或PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負(fù)荷［24］，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移、評價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有明顯優(yōu)勢。一系列新型正電子放射性藥物，如18F-FLT（胸腺嘧啶）、18F-FMISO（乏氧細(xì)胞顯像劑）、11C-膽堿等可提高腫瘤診斷的特異度，可更早期、更準(zhǔn)確地體現(xiàn)腫瘤對治療的反應(yīng)性。4.超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）及其引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢是目前胰腺癌定位和定性診斷最準(zhǔn)確的方法［25］。另外，EUS也有助于判斷腫瘤T分期，診斷T1~2期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為72%和90%；而診斷T3~T4期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為90%和72% ［26］。近年來，基于EUS的腫瘤彈性應(yīng)變率（strain ratio，SR）檢測，可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量，指導(dǎo)臨床藥物的選擇［27］。四、病理學(xué)檢查組織病理學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查是診斷胰腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。除擬行手術(shù)切除的患者外，其余患者在制訂治療方案前均應(yīng)盡量明確病理學(xué)診斷。目前獲得組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的方法包括：（1）超聲、EUS或CT引導(dǎo)下穿刺活檢；（2）腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查；（3）腹腔鏡或開腹手術(shù)下探查活檢。胰腺癌的病理學(xué)類型根據(jù)WHO分類，胰腺惡性腫瘤按照組織起源可分為上皮來源和非上皮來源，其中上皮來源者主要包括來自導(dǎo)管上皮、腺泡細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的導(dǎo)管腺癌、腺泡細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及各種混合性腫瘤等。本指南內(nèi)容主要針對導(dǎo)管腺癌［包括腺鱗癌、膠樣癌（黏液性非囊性癌）、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌、伴有破骨樣巨細(xì)胞的未分化癌等特殊亞型］和腺泡細(xì)胞癌患者的診治。隨著一系列高通量分子病理學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，胰腺癌的分子分型（表1）為臨床藥物選擇提供了一定參考。如基因組不穩(wěn)定型或合并BRCA通路突變或信號異常，則被認(rèn)為對鉑類藥物敏感［29］；而免疫原性型因表達(dá)較多的腫瘤特異性抗原及存在相關(guān)免疫細(xì)胞浸潤，可能從免疫治療中獲益［32］。近年來，隨著臨床轉(zhuǎn)化的加速，可嘗試應(yīng)用基于高通量檢測的胰腺癌分子分型和腫瘤細(xì)胞分群技術(shù)指導(dǎo)臨床治療［32，37, 38］。2019年P(guān)ARP抑制劑在晚期胰腺癌維持治療中取得成功［39］，針對BRCA基因突變的研究和干預(yù)成為研究熱點(diǎn)。國際癌癥研究機(jī)構(gòu)/美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)和胚系突變等位基因解讀實(shí)證聯(lián)盟將BRCA基因變異按照風(fēng)險(xiǎn)程度由高至低分為5級：（1）致病性（5級，致病可能性>0.99）；（2）可能致病性（4級，致病可能性為0.95~0.99）；（3）意義未明（3級，致病可能性為0.05~0.949）；（4）可能良性（2級，致病可能性為0.001~0.049）；（5）良性（1級，致病可能性<0.001）。胰腺癌的分期第8版AJCC胰腺癌分期系統(tǒng)的實(shí)用性和準(zhǔn)確性已在我國多中心研究中獲得驗(yàn)證（表2）［40］。但如何更好地平衡腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性（尤其Ⅲ期患者的設(shè)定）［40］，如何結(jié)合腫瘤生物學(xué)因素進(jìn)行優(yōu)化等，仍需要更深層次的探討［41］。胰腺癌的外科治療根治性（R0）切除是目前胰腺癌最有效的治療方法。術(shù)前應(yīng)開展MDT討論，依據(jù)影像學(xué)評估將其分為可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部進(jìn)展期胰腺癌、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌（表3）。一、可切除胰腺癌的手術(shù)治療1.胰頭癌：推薦根治性胰十二指腸切除術(shù)。（1）包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動(dòng)靜脈環(huán)周等切緣陰性，即達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)。（2）腹腔鏡及機(jī)器人根治性胰十二指腸切除術(shù)在手術(shù)安全性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率方面與開腹手術(shù)相當(dāng)，但其“腫瘤學(xué)”獲益有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)，推薦在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師開展。2.胰體尾癌：推薦根治性胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。（1）腹腔鏡及機(jī)器人胰體尾切除術(shù)的手術(shù)安全性和根治性與開腹手術(shù)相當(dāng)，已獲得較廣泛的應(yīng)用與認(rèn)可，但其“腫瘤學(xué)”獲益仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)［42］，推薦在大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師開展。（2）根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在提高腫瘤R0切除率和淋巴結(jié)清掃方面具有優(yōu)勢，但其對患者長期生存的影響有待臨床研究證實(shí)［43］。3.部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考慮行全胰腺切除［44］。此類患者的手術(shù)操作及圍手術(shù)期處理更加復(fù)雜，推薦在大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師開展。4.擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除，以及聯(lián)合動(dòng)、靜脈或多器官切除等的擴(kuò)大切除術(shù)對胰腺癌患者預(yù)后的改善存在爭論，仍需要臨床研究驗(yàn)證（胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治與擴(kuò)大切除術(shù)的手術(shù)范圍見表4）。二、交界可切除胰腺癌的手術(shù)治療1.新輔助治療是目前交界可切除胰腺癌患者的首選治療方式。目前研究結(jié)果證實(shí)，新輔助治療能提高腫瘤的R0切除率、降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、減少神經(jīng)和血管浸潤、延長患者無瘤生存時(shí)間；但在延長總體生存期方面尚缺乏明確證據(jù)。對于新輔助治療后序貫?zāi)[瘤切除的患者，聯(lián)合靜脈切除如能達(dá)到R0根治，則患者的生存獲益與可切除患者相當(dāng)［45］。聯(lián)合動(dòng)脈切除對患者預(yù)后的改善存在爭論，尚需前瞻性大樣本的數(shù)據(jù)評價(jià)［46］。2.不推薦對這部分患者行姑息性R2切除手術(shù)，特殊情況如止血等挽救生命時(shí)除外。三、局部進(jìn)展期胰腺癌的手術(shù)治療1.不推薦局部進(jìn)展期胰腺癌患者直接接受手術(shù)治療。2.術(shù)前轉(zhuǎn)化治療（如放化療）是此類患者的首選治療方式。轉(zhuǎn)化治療前需取得明確的病理學(xué)檢查結(jié)果，對CT或EUS引導(dǎo)下反復(fù)穿刺活檢仍無法明確病理學(xué)診斷的局部進(jìn)展期胰腺癌患者，可行手術(shù)（腹腔鏡或開腹）探查活檢。3.推薦轉(zhuǎn)化治療后腫瘤無進(jìn)展且體能狀態(tài)良好的患者接受手術(shù)探查，以腹腔鏡探查為首選。4.對合并膽道及消化道梗阻的局部進(jìn)展期胰腺癌患者，推薦在轉(zhuǎn)化治療前置入膽管支架解除梗阻。當(dāng)支架置入失敗且患者體能狀態(tài)尚可時(shí)，推薦開展胃-空腸吻合術(shù)或膽囊（膽管）-空腸吻合術(shù)。5.術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除但存在十二指腸梗阻的患者，應(yīng)行胃-空腸吻合術(shù)；對暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻，預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過3個(gè)月的患者，仍建議行預(yù)防性胃-空腸吻合術(shù)；腫瘤無法切除且存在膽道梗阻，或預(yù)期可能出現(xiàn)膽道梗阻的患者，建議行膽總管（肝總管）-空腸吻合術(shù)。6.術(shù)中探查判定腫瘤無法切除的患者，在解除膽道、消化道梗阻的同時(shí)，應(yīng)盡量取得病理學(xué)診斷。四、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的手術(shù)治療1.不推薦對合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者行減瘤手術(shù)。2.部分合并遠(yuǎn)處寡轉(zhuǎn)移灶的胰腺癌患者，經(jīng)過一段時(shí)間的系統(tǒng)化療后，若腫瘤明顯退縮且預(yù)計(jì)手術(shù)能達(dá)到R0切除，則推薦參加手術(shù)切除的臨床研究［47］。3.對于合并膽道及消化道梗阻的有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，優(yōu)先考慮經(jīng)內(nèi)引流支架置入解除梗阻。當(dāng)支架置入失敗且患者體能狀態(tài)尚可時(shí)，可考慮行姑息性旁路手術(shù)。胰腺癌的化療理論上胰腺癌化療前均應(yīng)獲得細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)證據(jù)，并行MDT討論?；煵呗灾饕ǎ海?）術(shù)后輔助化療；（2）新輔助化療；（3）局部進(jìn)展期不可切除或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的姑息性化療等。一、可切除胰腺癌的化療原則（1）根治術(shù)后的胰腺癌患者如無禁忌證，均推薦行輔助化療［48］。（2）輔助化療方案推薦以吉西他濱（gemcitabine，GEM）或氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）類藥物［包括卡培他濱、替吉奧及5-FU/甲酰四氫葉酸鈣（calcium leucovorin，LV）］為主的聯(lián)合化療。常用方案見表5。其中，對于切緣陰性（R0）的術(shù)后患者，推薦以5-FU或口服替吉奧為基礎(chǔ)的輔助化療方案；對于切緣陽性（R1）的患者，建議以GEM為基礎(chǔ)的輔助化療方案［50］。但這一推薦仍需更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實(shí)。（3）術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的患者，輔助化療起始時(shí)間盡可能控制在術(shù)后8周內(nèi)［53］；體能狀態(tài)差的患者，輔助化療時(shí)間可以延至術(shù)后12周，但需完成足夠療程（6~8個(gè)療程）［54, 55］。（4）對于合并以下危險(xiǎn)因素的可切除胰腺癌患者，建議開展術(shù)前新輔助化療：①較高水平的血清CA19-9；②較大的胰腺原發(fā)腫瘤；③廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④嚴(yán)重消瘦和極度疼痛等。2016年中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)多學(xué)科臨床研究協(xié)作學(xué)組（Chinese Study Group For Pancreatic Cancer，CSPAC）專家共識推薦術(shù)前“CEA（+）、CA125（+）、CA19-9 ≥1 000 U/ml”的可切除胰腺癌患者接受2~4個(gè)療程的新輔助化療［56］。（5）新輔助化療后接受序貫根治手術(shù)且術(shù)后無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的可切除胰腺癌患者，建議經(jīng)MDT評估后繼續(xù)開展輔助化療，參考前期新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論制定化療方案。二、交界可切除胰腺癌的化療原則1.交界可切除胰腺癌患者的治療策略，目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)，建議開展相關(guān)臨床研究。2.推薦體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌患者開展術(shù)前新輔助治療；術(shù)后經(jīng)MDT評估后再?zèng)Q定是否追加輔助化療。輔助化療方案參考對新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論制定。依據(jù)患者體能狀態(tài)選擇新輔助化療常用方案（表6）。對于EUS下腫瘤SR≥35.00的患者，推薦GEM+白蛋白結(jié)合型紫杉醇方案［27］，但尚需高級別證據(jù)證實(shí)。3.經(jīng)新輔助治療后進(jìn)展或仍無法根治性切除的患者，依據(jù)不可切除胰腺癌的化療原則繼續(xù)化療（表7）。三、不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的化療原則1.局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開展相關(guān)臨床研究。2.局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，依據(jù)體能狀態(tài)選擇一線化療方案開展化療（表7）。對攜帶胚系BRCA1/2或PALB2基因突變的患者，首選mFOLFIRINOX、FOLFIRINOX或GEM聯(lián)合順鉑等含鉑方案［64］。3.一線化療無進(jìn)展的晚期胰腺癌患者，若體能狀態(tài)良好，可以考慮維持治療。維持治療的藥物選擇和治療時(shí)間需經(jīng)臨床進(jìn)一步探索驗(yàn)證。目前對攜帶胚系BRAC基因突變的晚期胰腺癌患者，經(jīng)含鉑方案一線化療（≥16周）無進(jìn)展后，推薦采用PARP抑制劑奧拉帕尼維持治療［35］。4.一線化療后進(jìn)展的胰腺癌可依據(jù)已使用過的藥物、患者體能狀態(tài)評分、合并癥及不良反應(yīng)等選擇非重疊藥物開展二線化療（表7）。二線化療比支持治療更有效［65］。對于有MSI-H或dMMR特征的胰腺癌，在二線治療中可考慮聯(lián)合使用程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）抗體［66, 67］。5.目前對于一、二線化療方案失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)開展化療存在爭議，尚無明確化療方案，建議開展臨床研究。胰腺癌的放療一、基本共識1.胰腺癌患者是否接受放療需要由MDT綜合評估后決定。由于胰腺癌對X線的放射抵抗性較高，且其毗鄰的空腔器官不能耐受高劑量照射，因此，對大多數(shù)胰腺癌患者而言，放療是一種輔助性或局部姑息治療（除非有特殊說明，本節(jié)所提到的“放療”均為X線放療）。2.放療必須與化療聯(lián)合使用：放療前強(qiáng)烈建議進(jìn)行2~4個(gè)療程的誘導(dǎo)化療，以抑制潛在轉(zhuǎn)移灶；并作為篩選患者的手段，排除惡性程度高且已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，避免不必要的放療。誘導(dǎo)化療后重新對腫瘤進(jìn)行評價(jià)，如果未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則進(jìn)行放療。放療期間常用GEM或氟尿嘧啶類藥物作為放射增敏劑［59］。在放療后繼續(xù)序貫化療。3.新輔助放化療：對于可切除或交界可切除胰腺癌，新輔助放化療可提高手術(shù)的R0切除率，并可能使患者生存獲益［60，68］。4.術(shù)后輔助放療：目前對于術(shù)后輔助放療的應(yīng)用仍有爭議。對于術(shù)后有腫瘤殘留或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議術(shù)后行輔助放療［61］。雖然尚無高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但多項(xiàng)回顧性大樣本病例對照研究結(jié)果顯示，對于存在高危因素（如R1切除、淋巴結(jié)陽性或淋巴血管侵犯之一）的患者，術(shù)后放療可獲得生存獲益［62, 63，69, 70, 71］。5.局部進(jìn)展期胰腺癌患者的放療：雖然尚無前瞻性隨機(jī)對照研究證實(shí)其生存獲益，但能使腫瘤局部控制率提高［72］，已被業(yè)界多數(shù)學(xué)者推薦?；趫D像引導(dǎo)和呼吸運(yùn)動(dòng)管理的現(xiàn)代放療技術(shù)，如X線的立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）和質(zhì)子重離子放療，可提高放療的生物學(xué)劑量，有望改善療效［73, 74, 75, 76］。EUS引導(dǎo)下的胰腺癌瘤體內(nèi)放射性粒子植入的內(nèi)照射技術(shù)，對于鎮(zhèn)痛有一定效果，但能否使患者生存獲益尚未被證實(shí)［77, 78］。6.手術(shù)后局部和（或）腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)：如果無法再次手術(shù)且可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放療應(yīng)作為首選的局部治療方法［79, 80, 81, 82］。7.姑息鎮(zhèn)痛治療：腫瘤引起的腹背疼痛，不管是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有轉(zhuǎn)移灶引起的疼痛，放療均可作為姑息治療，緩解疼痛。8.推薦采用調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），有條件的放療中心可考慮使用SBRT或質(zhì)子重離子放療技術(shù)。二、放療原則1.可切除和交界可切除胰腺癌的新輔助化放療：（1）因體能狀態(tài)不佳或合并癥等暫時(shí)不能耐受手術(shù)的患者；或預(yù)計(jì)手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致輔助治療困難或延遲的患者，MDT討論后可考慮先行新輔助化放療，以提高手術(shù)切除率。（2）新輔助化放療目前僅推薦用于交界可切除胰腺癌，不常規(guī)推薦用于可切除胰腺癌。新輔助化放療指征：①腫瘤浸潤至胰腺被膜外；②腫瘤侵犯大血管；③CA19-9明顯升高（≥1 000 U/ml）等。推薦在GEM為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)化療后給予新輔助放療。同步化療建議使用GEM或氟脲嘧啶類化療藥物［60］。新輔助化放療后4~8周，評價(jià)腫瘤無進(jìn)展后考慮手術(shù)，但放療所致的纖維化會(huì)增加手術(shù)難度。新輔助放化療中的放療尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，常用總劑量為45.0~50.4 Gy，1.8~2.0 Gy/次，每周照射5次。亦可采用總劑量36 Gy，2.4 Gy/次，每周5次照射。2.胰腺癌的術(shù)后放療：（1）指征：①區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1~2期），特別是淋巴結(jié)包膜外浸潤；②切緣陽性（R1）；③局部有病灶殘留（R2切除）［83］；④淋巴血管侵犯或神經(jīng)侵犯。（2）照射范圍：尚無明確的定論。美國腫瘤放療協(xié)會(huì)建議照射范圍包括腫瘤床、胰腸吻合口及鄰近淋巴結(jié)引流區(qū)（腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈和腹主動(dòng)脈周圍）［84］。但近年來多項(xiàng)基于術(shù)后局部復(fù)發(fā)部位的研究建議縮小照射靶區(qū)，僅需照射腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈起始段周圍的高危復(fù)發(fā)區(qū)域，并避免照射膽腸吻合口和胰腸吻合口［84, 85, 86, 87］。放療總劑量為45.0~50.4 Gy，分割劑量1.8~2.0 Gy/次，高危復(fù)發(fā)部位可加量5.0~9.0 Gy［88］。3.局部進(jìn)展期胰腺癌的同步化放療：（1）指征：①局部進(jìn)展期胰腺癌；②一般情況好［美國東部腫瘤協(xié)助組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分0~1級］；③主要器官功能好；（2）強(qiáng)烈建議在3~6個(gè)月誘導(dǎo)化療后進(jìn)行；（3）同步化放療的化療建議：卡培他濱或替吉奧聯(lián)合放療［89］；（4）照射靶區(qū)：一般建議僅照射臨床可見腫瘤。采用SBRT技術(shù)時(shí)，可依據(jù)影像學(xué)圖像中可見腫瘤范圍進(jìn)行非均勻外擴(kuò)，形成計(jì)劃靶區(qū)，可能獲得更好的局控效果［90］；（5）放療劑量：常規(guī)分割放療，總劑量為45.0~54.0 Gy，1.8~2.0 Gy/次，每周5次。如果腫瘤遠(yuǎn)離消化道，在不超過消化道耐受劑量的前提下，放療總劑量可相應(yīng)提高。如腫瘤未侵犯消化道，或距消化道大于1 cm，可以采用SBRT技術(shù)，目前推薦的分割劑量為25.0~45.0 Gy/3~5次［91］。（6）合并梗阻性黃疸的患者，放療開始前需予減黃治療，待黃疸消退后再開始放療。4.手術(shù)后局部腫瘤和（或）區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的化放療：對既往未接受過放療的患者，建議化療后行同步放化療。放療的靶區(qū)和劑量同“局部進(jìn)展期胰腺癌的同步化放療”。5.減癥放療［92, 93］：（1）腹背疼痛：對原發(fā)病灶進(jìn)行放療，放療劑量為25.0~36.0 Gy，分割劑量為2.4~5.0 Gy/次。（2）對轉(zhuǎn)移性病變（如骨轉(zhuǎn)移）進(jìn)行放療，總劑量為30.0 Gy/10次照射，或SBRT單次8.0 Gy照射，或分次SBRT治療。6.再程放療：（1）對于已行IMRT或SBRT但出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的患者，若無法二次手術(shù)切除，可以選擇性地實(shí)施再程放化療［94, 95, 96］。但需要高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實(shí)其療效。（2）再程放療前，需謹(jǐn)慎評估治療的安全性，并選擇合適的患者。有研究結(jié)果表明，可根據(jù)腫瘤分期及首次放療的效果篩選可能獲益的患者［97］，但需要高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實(shí)。（3）再程放療的劑量必須根據(jù)兩次放療的間隔時(shí)間、第一次放療時(shí)的處方劑量和正常組織受照劑量來決定，原則上再程放療總劑量不超過首次放療劑量。其他治療一、動(dòng)脈內(nèi)灌注化療采用動(dòng)脈內(nèi)灌注化療治療胰腺癌的效果存在爭議［98, 99］，建議開展臨床研究。但需注意其適應(yīng)證和禁忌證（表8）。臨床操作中建議：（1）若見腫瘤供血?jiǎng)用}，超選后行灌注化療；（2）若未見腫瘤供血?jiǎng)用}，建議胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療；而胰體尾部腫瘤則根據(jù)腫瘤范圍、血管造影情況，經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈灌注化療；（3）對于伴有肝轉(zhuǎn)移者經(jīng)肝固有動(dòng)脈灌注化療，若造影見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶血供豐富，可聯(lián)合栓塞治療。二、支持治療改善胰腺癌患者的生活質(zhì)量是支持治療的重要目的。最佳支持治療應(yīng)貫穿胰腺癌治療始終，尤以終末期患者為主：對ECOG評分3~4級的胰腺癌患者推薦首選支持治療；圍手術(shù)期及胰腺癌系統(tǒng)治療期間亦需選擇合適的支持治療。1.疼痛管理在胰腺癌支持治療中尤為重要，需要MDT討論后按照癌痛治療的三階梯方法開展。阿片類制劑是胰腺癌疼痛治療的基石，若阿片類藥物不能控制疼痛或?qū)е虏荒苣褪艿牟涣挤磻?yīng)，推薦使用神經(jīng)叢切斷、EUS引導(dǎo)或CT引導(dǎo)下的神經(jīng)叢消融術(shù)或無水酒精注射等。疼痛管理應(yīng)達(dá)到“4A”目標(biāo)，即充分鎮(zhèn)痛、最優(yōu)生存、最小不良反應(yīng)、避免異常用藥。2.營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)在終末期胰腺癌患者中較常見。首先應(yīng)對患者進(jìn)行惡液質(zhì)的診斷與分期［100］；其次在判定全身營養(yǎng)狀況和患者胃腸道功能狀況的基礎(chǔ)上制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃：（1）生命體征平穩(wěn)但自主進(jìn)食障礙者，推薦營養(yǎng)支持治療。（2）生命體征不穩(wěn)定和多器官功能衰竭者，原則上不考慮系統(tǒng)性營養(yǎng)支持治療。（3）酌情選用能夠逆轉(zhuǎn)惡液質(zhì)異常代謝的代謝調(diào)節(jié)劑，目前使用的藥物包括ω-3多不飽和脂肪酸和沙利度胺等。3.對于嚴(yán)重癌性腹水的患者，推薦腹腔置管引流；同時(shí)可以嘗試腹腔熱灌注治療。4.對于胰腺外分泌功能不全，進(jìn)而引起營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙者，可用胰酶替代治療。三、中醫(yī)中藥治療中醫(yī)藥治療胰腺癌的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多，需要積極開展臨床多中心研究。四、其他治療及其進(jìn)展主要包括去間質(zhì)治療、分子靶向治療、免疫治療等，目前多在臨床試驗(yàn)階段，可以進(jìn)行臨床研究。1.去間質(zhì)治療：包括透明質(zhì)酸酶抑制劑、Hedgehog信號阻斷劑、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑及腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞去除劑等，目前均處于臨床試驗(yàn)階段［100, 101, 102, 103］，且多數(shù)研究失敗。2.靶向治療：目前推薦使用厄洛替尼聯(lián)合GEM進(jìn)行局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌的系統(tǒng)治療，但臨床效果不佳［104］。對EGFR擴(kuò)增并KRAS基因野生型的局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，尼妥珠單抗聯(lián)合GEM能延長總體生存時(shí)間［105］。對不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌患者，最新推薦進(jìn)行基因檢測，存在NTRK融合基因的患者建議使用拉羅替尼或恩曲替尼治療［106］；存在胚系，甚至包括體系在內(nèi)的BRCA1/2基因突變患者，可以在鉑類藥物有效后的維持治療階段使用奧拉帕尼［29，35，107］；對于未檢測到胚系BRCA1/2基因突變的患者，鉑類藥物有效后也可考慮在維持治療階段使用奧拉帕尼［108］，但尚需高級別證據(jù)。3.免疫治療：胸腺法新是一種廣泛使用的免疫增強(qiáng)劑，同時(shí)與放化療連用，具有增敏作用。免疫檢查點(diǎn)抑制劑，如PD-1單克隆抗體帕博利珠單抗，推薦用于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者［109］。新型嵌合抗原受體T細(xì)胞［110］和個(gè)性化腫瘤疫苗［111］是胰腺癌免疫治療的新方向，而免疫聯(lián)合療法（如聯(lián)合放療、化療、靶向治療等，以及多種免疫藥物的聯(lián)合）是未來胰腺癌治療的主流趨勢。4.不可逆性電穿孔（又稱納米刀）：該技術(shù)2011年被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，主要針對局部進(jìn)展期胰腺癌患者［112］。2015年在中國獲批用于胰腺癌和肝癌的治療。該技術(shù)的安全性和有效性尚需臨床研究證實(shí)。胰腺癌患者的全程管理1.臨床懷疑胰腺癌，但難以與自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病鑒別時(shí)，應(yīng)對患者進(jìn)行密切隨訪。隨訪項(xiàng)目包括CT、MRI等影像學(xué)檢查和CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物檢查，必要時(shí)可重復(fù)行EUS穿刺活檢和（或）PET-CT檢查。推薦隨訪時(shí)間為每2~3個(gè)月1次。2.接受手術(shù)治療后的胰腺癌患者，術(shù)后第1年，建議每3個(gè)月隨訪1 次；第2~3年，每3~6個(gè)月隨訪1 次；之后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪項(xiàng)目包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，超聲、X線、胸部薄層CT掃描、全腹部（包括盆腔）增強(qiáng)CT等檢查。建議終身隨訪。懷疑肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者，加行肝臟MRI和骨掃描。3.局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌患者，在治療過程中應(yīng)至少每2~3個(gè)月隨訪1 次。隨訪包括血常規(guī)、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物，胸部CT、腹盆部增強(qiáng)CT等檢查，必要時(shí)復(fù)查PET-CT。隨訪的目的是綜合評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤進(jìn)展情況等，及時(shí)調(diào)整綜合治療方案。胰腺癌綜合診治的若干熱點(diǎn)問題一、推薦對以下具有高危因素的人群定期開展胰腺癌篩查1.存在已知的胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、 EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病和（或）可能致病胚系突變，以及存在與胚系致病或可能致病突變來自同一方的具有胰腺癌家族史（一級或二級親屬）的人群。2.家族內(nèi)有2名及以上一級親屬罹患胰腺癌的人群（即使沒有已知致病或可能致病的胚系變異）。3.家族內(nèi)有3名及以上一級和（或）二級親屬罹患胰腺癌的人群（即使沒有已知致病或可能致病胚系變異）。4.推薦在具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及研究條件的大型胰腺中心開展胰腺癌篩查。5.篩查方式及間隔：每年進(jìn)行一次增強(qiáng)CT、MRI、MRCP和（或）EUS檢查；對篩查發(fā)現(xiàn)可疑個(gè)體，可以縮短篩查間隔時(shí)間。6.篩查起始年齡：（1）對于攜帶STK11或CDKN2A致病或可能致病胚系突變的個(gè)體，篩查年齡提早為30~40歲（同時(shí)具有明確家族史的個(gè)體，將家族中最早診斷胰腺癌的年齡提前10年，兩者中選取更年輕的成員開始胰腺癌篩查）。（2）對于攜帶其他胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、TP53等致病或可能致病胚系變異的個(gè)體，篩查初始年齡一般定為50歲（同時(shí)具有明確家族史的個(gè)體，從家族中最早診斷胰腺癌的年齡提前10年，兩者中選取更年輕的成員，開始胰腺癌篩查）。二、胰腺癌診治開展MDT的重要性原則上，胰腺癌患者診治的各個(gè)階段均應(yīng)開展MDT討論，由多學(xué)科專家（胰腺外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、疼痛科、介入科、營養(yǎng)科等）共同制定診治方案并貫徹始終。三、胰腺癌病理學(xué)診斷過程中如何對活檢部位進(jìn)行選擇1.無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的“胰腺占位”，病理取材部位為胰腺原發(fā)病灶。2. 高度懷疑合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的“胰腺占位”，取材部位可選轉(zhuǎn)移病灶，如肝臟病灶。四、基因檢測在胰腺癌診治過程中是否必要？1.對于任何確診的胰腺癌患者，推薦使用全面的遺傳性腫瘤基因譜進(jìn)行胚系突變的檢測。2.對于致病性突變檢測陽性或具有明確家族史的患者，推薦開展深入的遺傳分析評估（如詳細(xì)調(diào)查疾病家族史等）。3.對于接受治療的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，推薦開展基于腫瘤組織樣本的體細(xì)胞基因譜分析；對于無法獲得組織樣本的病例，可行外周血cfDNA的檢測。五、關(guān)于胰腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定鑒于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物學(xué)性狀，部分高度懷疑胰腺癌卻未能獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷的患者，經(jīng)MDT討論后，可以慎重做出臨床決策，開展合理治療［79］。推薦做到以下幾點(diǎn)。1.具有完善的臨床資料，包括全面、多次的血清學(xué)和各項(xiàng)高質(zhì)量影像學(xué)檢查。2.專業(yè)的介入科或內(nèi)鏡科醫(yī)師反復(fù)穿刺活檢，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的多名病理科醫(yī)師集中會(huì)診。3.與患者及家屬多次溝通治療風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。4.由MDT專家共同制定最終決策，治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測。六、如何對胰腺癌可切除性進(jìn)行評估1.胰腺癌可切除性的判斷需要MDT專家討論后決定。2.推薦三維CT薄層增強(qiáng)掃描甚至EUS評估胰腺癌局部侵犯血管程度。3.推薦CT和（或）MRI評估腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.臨床高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但CT和（或）MRI未證實(shí)的患者，推薦PET-CT或PET-MRI掃描，或可疑轉(zhuǎn)移灶活檢，必要時(shí)行腹腔鏡探查。七、在專業(yè)大型胰腺中心進(jìn)行胰腺癌根治術(shù)的必要性與小型中心相比，大型中心實(shí)施的胰腺癌根治術(shù)具有更低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率，同時(shí)，大樣本回顧性資料顯示，在大型中心接受根治手術(shù)的患者具有相對長的無病生存時(shí)間和總體生存時(shí)間［113, 114］。因此，推薦由大型中心經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主持開展胰腺癌根治術(shù)及相關(guān)診療措施，特別是接受新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后的交界可切除和局部進(jìn)展期胰腺癌患者，應(yīng)到專業(yè)中心進(jìn)行根治手術(shù)。八、胰腺癌根治術(shù)前是否需要減黃治療1.術(shù)前進(jìn)行膽道引流解除梗阻性黃疸的必要性存在爭論［115, 116］，尚無明確的術(shù)前減黃指標(biāo)，推薦經(jīng)MDT 討論后綜合判斷。2.高齡或體能狀態(tài)較差的患者，若梗阻性黃疸時(shí)間較長，合并肝功能明顯異常、發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，推薦術(shù)前行減黃治療。3.術(shù)前擬行新輔助治療的梗阻性黃疸患者，推薦首先進(jìn)行減黃治療。九、如何選擇合理有效的減黃方式1.擬行開腹手術(shù)的患者推薦經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopan- creatography，ERCP）下置入鼻膽管或塑料支架，或行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）；擬行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的患者，推薦通過PTCD減黃。2.對于局部進(jìn)展期不可切除胰腺癌或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，推薦ERCP下置入金屬支架術(shù)減黃。3.合并上消化道狹窄、梗阻等不能開展ERCP下支架置入的梗阻性黃疸患者，或ERCP下支架減黃失敗、反復(fù)膽道感染的患者，推薦經(jīng)PTCD減黃或行膽道旁路手術(shù)。十、腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)在胰腺癌中的應(yīng)用1.腹腔鏡和機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)安全性不斷提高，但作為一種復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需要強(qiáng)調(diào)較長時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線和專業(yè)訓(xùn)練。與開放手術(shù)相比，其“微創(chuàng)”優(yōu)勢已獲證實(shí)，但“腫瘤學(xué)”效應(yīng)獲益仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。推薦開展臨床研究或在大型專業(yè)中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師實(shí)施此類手術(shù)。2.腹腔鏡和機(jī)器人胰體尾切除術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，但其腫瘤學(xué)獲益仍需高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。推薦參加臨床研究或在大型專業(yè)中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。3.對存在明顯胰外侵犯的胰腺癌開展腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)尚有爭議，需進(jìn)一步總結(jié)。4.對可疑局部進(jìn)展和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，推薦開展腹腔鏡探查。腹腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)腹膜和肝臟等表面微小轉(zhuǎn)移，并可切取活檢，彌補(bǔ)目前影像學(xué)檢查分期的不足，具有診斷和更精確的分期價(jià)值，推薦在開放手術(shù)前積極開展。結(jié)合腹腔鏡超聲檢查可有助于詳細(xì)了解腫瘤與血管的關(guān)系，進(jìn)一步判斷腫瘤的可切除性。十一、如何對手術(shù)標(biāo)本或手術(shù)切緣進(jìn)行標(biāo)記和取材1. 應(yīng)在術(shù)者或第一助手的指導(dǎo)下完成標(biāo)本淋巴結(jié)的獲取、命名和分裝。2.應(yīng)由術(shù)者和病理科醫(yī)師共同完成對標(biāo)本各切緣的標(biāo)記和描述。如術(shù)中聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，則應(yīng)對靜脈受累部位分別取材送檢，并據(jù)靜脈浸潤深度做詳細(xì)分類（表9）。3.推薦將距切緣1 mm內(nèi)無腫瘤細(xì)胞浸潤定義為R0切除；距切緣1 mm組織內(nèi)有腫瘤細(xì)胞浸潤定為R1切除；肉眼可見的腫瘤殘留定義為R2切除。十二、擴(kuò)大切除能否提高胰腺癌手術(shù)效果1.目前尚無胰腺癌擴(kuò)大切除的明確指征，推薦開展多中心臨床研究。2.擴(kuò)大切除的基本要求是做到R0或R1切除，不推薦開展R2切除術(shù)。3.推薦開展能達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，否則不建議實(shí)施這一擴(kuò)大手術(shù)方式。4.擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除對患者長期生存的影響存在爭論，尚需臨床研究證實(shí)。5.針對交界可切除和局部進(jìn)展期患者，新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后擴(kuò)大切除較姑息性治療更能帶來生存獲益。十三、胰腺癌根治術(shù)后是否需要常規(guī)留置腹腔引流管與胰十二指腸切除術(shù)相比，隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，胰體尾切除術(shù)后無需留置腹腔引流管［117, 118, 119, 120, 121］，但該觀點(diǎn)仍有爭議。臨床應(yīng)用中多依據(jù)胰腺質(zhì)地、患者全身狀況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合評估。1. 提倡開展胰體尾切除術(shù)后腹腔引流管留置與否的多中心臨床研究，獲得國人數(shù)據(jù)。2.推薦胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，但可視引流物性狀、流量及淀粉酶濃度等早期拔除。3.提倡開展隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，制定胰十二指腸切除術(shù)后早期拔除引流管的標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)其安全性及可行性。十四、胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管的必要性1.不推薦胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)或長期留置鼻胃管；即使術(shù)后留置，亦建議早期拔除。2.留置鼻胃管并不能預(yù)防胃排空延遲。十五、胰腺術(shù)后是否需要應(yīng)用生長抑素及其類似物理論上，生長抑素及其類似物可以減少消化液的分泌，降低胰腺癌術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，但大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究并未獲得一致性的結(jié)論。目前不推薦胰腺癌術(shù)后常規(guī)使用生長抑素及類似物預(yù)防胰瘺；但對于胰腺質(zhì)軟、胰管細(xì)及體重指數(shù)高的肥胖患者，建議預(yù)防性應(yīng)用。十六、血清腫瘤標(biāo)志物能否預(yù)測胰腺癌手術(shù)切除率并判斷預(yù)后血清腫瘤標(biāo)志物，如CA19-9可以在影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上提示并預(yù)測手術(shù)效果，但其準(zhǔn)確性仍需要大規(guī)模臨床研究來證實(shí)［122, 123］。目前證據(jù)表明：（1）術(shù)前血清CA19-9水平越高，胰腺癌手術(shù)切除率越低。（2）手術(shù)前后血清CA19-9變化與患者術(shù)后生存密切相關(guān)。術(shù)后CA19-9水平對手術(shù)效果的預(yù)測較術(shù)前CA19-9水平更有價(jià)值，術(shù)后CA19-9降至正常范圍的患者預(yù)后較好。（3）血清腫瘤標(biāo)志物CA125和胰腺癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，對胰腺癌可切除性的預(yù)測有重要價(jià)值。（4）對Lewis抗原陰性和CA19-9不表達(dá)的胰腺癌患者，CA125聯(lián)合CEA有助于預(yù)測這部分患者的預(yù)后。十七、可切除胰腺癌患者是否推薦接受術(shù)前新輔助治療1.可切除胰腺癌開展新輔助治療仍存在爭議，建議開展臨床研究。2.推薦具有如下高危因素的患者接受新輔助治療：（1）較高水平的血清CA19-9；（2）較大的胰腺原發(fā)腫瘤；（3）廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）嚴(yán)重消瘦和極度疼痛等的患者進(jìn)行新輔助治療。2016年CSPAC專家共識推薦具有CEA+、CA125+、CA19-9≥1 000 U/ml血清學(xué)特征的患者首選新輔助治療［119］。3.新輔助治療以化療為主導(dǎo)，放療的效果仍存在爭議。對于體能狀態(tài)好的患者，目前推薦方案：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序貫加或不加放化療；（2）GEM聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇，序貫加或不加放化療。4.對于攜帶BRCA1/2基因突變的患者，推薦：（1）FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX，序貫聯(lián)合或不聯(lián)合放化療；（2）GEM聯(lián)合順鉑，序貫加或不加放化療。十八、RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)是否能在胰腺癌根治術(shù)前反映新輔助治療效果1.由于胰腺癌富含間質(zhì)，基于影像學(xué)RECIST標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評估不能全面反映胰腺癌新輔助治療效果。2.新輔助治療前后血清CA19-9的變化對提示新輔助治療效果具有重要價(jià)值。另外，基于液體活檢的各種指標(biāo)（如循環(huán)血游離癌細(xì)胞、ctDNA、cfDNA、外泌體、microRNA等）也具有極大的臨床實(shí)用性，期待臨床試驗(yàn)證實(shí)。3.新輔助治療后門靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈周圍軟組織影的輕度增加，不作為手術(shù)探查的禁忌證。十九、哪些接受新輔助治療和（或）轉(zhuǎn)化治療后的胰腺癌患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查1.新輔助治療后，原發(fā)腫瘤穩(wěn)定且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者均推薦積極手術(shù)探查。2.對于接受新輔助治療的可切除和交界可切除患者，只要影像學(xué)檢查結(jié)果提示局部腫瘤無明顯進(jìn)展，同時(shí)CA19-9水平穩(wěn)定或降低，均推薦手術(shù)探查。3.對于術(shù)前接受轉(zhuǎn)化治療的局部進(jìn)展期胰腺癌患者，治療后CA19-9下降幅度超過50%，全身情況如體能狀態(tài)評分、疼痛緩解度、體重及營養(yǎng)狀態(tài)等改善后，亦推薦積極手術(shù)探查。4.推薦腹腔鏡探查作為主要的手術(shù)探查方式。5.這部分患者的手術(shù)應(yīng)該在大型專業(yè)中心由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師開展。二十、RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)是否反映免疫治療療效1.RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)不適合評判免疫治療效果。因?yàn)椋海?）免疫治療（尤其腫瘤疫苗）的長時(shí)性可能不會(huì)導(dǎo)致腫瘤體積的縮小，卻能有效延長患者的無病進(jìn)展期。（2）免疫治療過程中出現(xiàn)如假性進(jìn)展或反應(yīng)不一致等現(xiàn)象，雖有違RECIST 1.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，但一定程度上可能提示腫瘤治療有效。2.特異性評判免疫治療效果的iRECIST標(biāo)準(zhǔn)見表10［124］，仍需要進(jìn)一步完善。二十一、血清或組織學(xué)分子標(biāo)記能否預(yù)測胰腺癌化療療效1.血清CA19-9水平及其變化對化療療效的預(yù)測有重要價(jià)值，但還需要更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前幾項(xiàng)研究結(jié)果可以作為參考：（1）術(shù)后血清CA19-9<90 U/ml的胰腺癌患者輔助化療后無瘤生存時(shí)間顯著延長，而術(shù)后血清CA19-9水平>90 U/ml的患者不能從輔助化療中獲益。（2）接受新輔助化療的交界可切除患者，新輔助化療后血清CA19-9≤40 U/ml者術(shù)后可獲得較長的生存時(shí)間。（3）晚期胰腺癌患者，排除黃疸等影響后的治療前血清CA19-9水平可以獨(dú)立判斷預(yù)后。2.檢測根治術(shù)后胰腺癌組織樣本內(nèi)的人類平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)載體1（human equilibrative nucleoside transporter 1，hENT1）表達(dá)水平，可預(yù)測術(shù)后GEM輔助化療的效果，hENT1高表達(dá)者對GEM更加敏感，治療后中位生存時(shí)間較低表達(dá)者顯著延長。3.檢測新輔助治療前胰腺癌組織內(nèi)羧酸酯酶2表達(dá)［125］，或者治療前后血漿內(nèi)miR-181a-5p變化［126］可預(yù)測交界可切除患者對新輔助FOLFIRINOX方案的敏感性。4.近年來證實(shí)腫瘤內(nèi)某些微生物的存在與胰腺癌耐藥有關(guān)，有望成為預(yù)測胰腺癌化療敏感性的靶標(biāo)，期待臨床研究證實(shí)。二十二、“維持治療”在胰腺癌綜合診治中的價(jià)值1.一線治療無進(jìn)展的晚期胰腺癌患者（包括①轉(zhuǎn)移性胰腺癌系統(tǒng)化療后或②局部進(jìn)展期胰腺癌同步化放療后），若體能狀態(tài)良好，可以考慮維持治療。2.目前推薦的維持治療方案，僅針對攜帶胚系BRCA基因突變的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者。經(jīng)一線含鉑方案化療16周后腫瘤無進(jìn)展，且體能狀態(tài)評分良好的患者，用PARP抑制劑奧拉帕尼維持治療［35］。另外，在臨床上嘗試的其他維持方案有：（1）FOLFIRINOX方案后選擇FOLFIRI或FOLFOX方案維持治療；（2）FOLFIRINOX方案后用5-FU/LV或卡培他濱維持治療；（3）GEM聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇后選擇單藥GEM維持治療；（4）白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合替吉奧后采用替吉奧維持治療。但以上方案尚需高級別的臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)。3.維持治療的時(shí)間定義為持續(xù)至疾病進(jìn)展或不良反應(yīng)難以耐受。二十三、“序貫治療”新理念在胰腺癌中的嘗試1.序貫治療對提高胰腺癌的疾病控制率、延長無病進(jìn)展時(shí)間和總體生存時(shí)間方面可能有效，但需要高級別臨床研究證據(jù)來證實(shí)。2.目前尚無推薦的胰腺癌序貫治療方案，2018年兩項(xiàng)法國多中心的二期臨床研究結(jié)果提示，以下序貫方案能提高轉(zhuǎn)移性胰腺癌的疾病控制率，并延長患者的無病生存時(shí)間：（1）白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合GEM（2個(gè)月）序貫 FOLFIRI（2個(gè)月），相互交替（試驗(yàn)項(xiàng)目：PRODIGE37-FIRGEMAX隨機(jī)對照二期臨床研究）；（2）白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合GEM（1個(gè)周期）序貫FOLFIRINOX（2個(gè)周期），相互交替。上述方案或新方案的選擇需要更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實(shí)。二十四、一線或二線化療失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)開展系統(tǒng)性治療？推薦一線或二線化療失敗后體能狀態(tài)較好的局部晚期、復(fù)發(fā)性或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者繼續(xù)接受系統(tǒng)性治療。建議參加臨床研究或通過基因檢測為臨床用藥提供參考。二十五、如何定義晚期胰腺癌中化療應(yīng)用的時(shí)限推薦將化療持續(xù)應(yīng)用于不可切除（包括腫瘤局部進(jìn)展不可切除、復(fù)發(fā)性或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）胰腺癌，除非腫瘤明顯進(jìn)展或藥物毒性限制其繼續(xù)使用。二十六、放化療結(jié)合是否能提高局限期胰腺癌的療效1.對于根治術(shù)后具有高危因素的胰腺癌（如①區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是淋巴結(jié)包膜外浸潤；②切緣陽性；③局部有病灶殘留；④淋巴血管侵犯或神經(jīng)侵犯），推薦4~6個(gè)療程的全身化療后，評估疾病狀態(tài)。對于未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，進(jìn)一步序貫同期放化療。2.對于局部進(jìn)展期不可切除的胰腺癌，推薦全身化療后續(xù)貫5-FU、GEM為基礎(chǔ)的同步放化療方案。二十七、胰腺癌患者治療過程中是否推薦術(shù)中放療術(shù)中放療尚未被證實(shí)能提高胰腺癌患者生存率。不推薦在胰腺癌根治術(shù)中同期開展術(shù)中放療，該方面的研究應(yīng)在有條件的醫(yī)院進(jìn)行臨床試驗(yàn)［127, 128］。本指南旨在為胰腺癌臨床規(guī)范化診治提供參考及指導(dǎo)，指南內(nèi)容不可能涵蓋所有臨床現(xiàn)象，鑒于胰腺癌生物學(xué)行為的復(fù)雜性，治療方案與治療效果之間存在不確定性，臨床實(shí)踐中應(yīng)據(jù)患者的具體情況，在前述原則與框架內(nèi)個(gè)體化選擇具體治療方案，最大限度改善患者預(yù)后。本指南撰寫和審定委員會(huì)成員名單組長：趙玉沛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院）組員（按姓氏漢語拼音排序）：白永瑞（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、陳汝福（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、竇科峰（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、達(dá)明緒（甘肅省人民醫(yī)院）、傅德良（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、郝繼輝（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、蔣國梁（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、金政錫（黑龍江省醫(yī)院）、李宏為（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、李升平（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、廖泉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院）、劉穎斌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、劉續(xù)寶（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、蔣奎榮（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、晉云（云南省第一人民醫(yī)院）、牟一平（浙江省人民醫(yī)院）、倪泉興（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、秦仁義（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院）、沈柏用（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、孫志為（云南省第一人民醫(yī)院）、孫備（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、田伯樂（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、仵正（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、吳文銘（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院）、王春友（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王理偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、王?。◤?fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、楊尹默（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、虞先濬（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、張火?。ê＼娷娽t(yī)大學(xué)長海醫(yī)院）、章真（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、張艷橋（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、朱雄增（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）執(zhí)筆專家：劉亮（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、王文權(quán)（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、高鶴麗（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、虞先濬（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）2021年02月07日1231
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2021年02月06日10167
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌，是目前公認(rèn)的癌中之王，由于解剖位置特殊，僅有20％左右的患者有手術(shù)切除機(jī)會(huì)，手術(shù)方式分為胰十二指腸切除術(shù)，胰腺中段切除術(shù)，胰體尾切除術(shù)，甚至聯(lián)合血管重建術(shù)，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)均很高。在進(jìn)行胰腺癌手術(shù)之前，一定要完善相關(guān)的檢查，為臨床醫(yī)生制定手術(shù)方案提供依據(jù)，那么在患者在術(shù)前都需要做哪些檢查呢？ 第一：驗(yàn)血 血常規(guī)：評估有沒有貧血，炎癥，血液系統(tǒng)疾病等 肝腎功能電解質(zhì)：對于黃疸的病人，主要看總膽紅素，直接膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶等，而白蛋白，則可評估術(shù)前營養(yǎng)狀況?！ ?凝血功能：可評估術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)等 腫瘤標(biāo)志物： CA199，CA125和CEA等等。血型：因胰腺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前需根據(jù)血型配血情況備血。免疫指標(biāo)包括乙肝兩對半梅毒艾滋檢測等。 第二：影像學(xué)檢查 最主要就是胰腺薄層增強(qiáng)CT。胰腺增強(qiáng)CT可以評估原發(fā)腫瘤與血管，臨近器官的毗鄰關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)前腫瘤的可切除性?！ ?膽道MRCP，這項(xiàng)檢查在胰腺IPMN，胰管擴(kuò)張的病人中有重要的意義?！ ⌒仄蛐夭緾T可以初步排除有無肺炎，肺部轉(zhuǎn)移等，心電圖可以初步排除有無心臟疾病。心電圖異常則需加做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查?！ ?對于老年患者，建議完善肺功能和心臟超聲，進(jìn)一步評估心肺功能。必要時(shí)完善術(shù)前血?dú)夥治?。對于一些腫瘤指標(biāo)很高的患者或者CT懷疑有轉(zhuǎn)移的病人，可以考慮PET/CT檢查，但是全身的PET/CT的準(zhǔn)確率在95%左右，仍有一小部分微小的轉(zhuǎn)移灶無法發(fā)現(xiàn)。這時(shí)候，可以考慮腹腔鏡探查。對于術(shù)前難以區(qū)分良惡性腫瘤的患者可以行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)胰腺腫瘤穿刺活檢，鑒別腫物的良性和惡性。2021年02月03日1667
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌高危人群必須保持警惕，采取必要的措施預(yù)防發(fā)生胰腺癌，并定期篩查，尤其一旦出現(xiàn)胰腺癌的一些相關(guān)癥狀必須及時(shí)檢查，以便能阻止胰腺癌的發(fā)生，一旦發(fā)病也可早期診斷、早期治療，以期獲得好的治療效果。胰腺癌高危人群40歲以上，伴有下述任意1項(xiàng)者為胰腺癌高危對象，需要高度警惕，定期篩查。1.有胰腺癌家族史或糖尿病史；2.長期吸煙、飲酒，或有長期高脂肪、高蛋白飲食史；3.慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；4.有主胰管型黏液乳頭狀瘤、黏液性囊性腺瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤患者；5.血清CA19-9反復(fù)增高或持續(xù)增高者；6.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；近3年內(nèi)發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者；7.有幽門螺桿菌陽性、口腔牙周炎史者。該項(xiàng)會(huì)增加胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但一般不做篩查指征。胰腺癌的篩查策略對胰腺癌高危人群宜查血CA19-9等腫瘤標(biāo)志物并結(jié)合上腹部增強(qiáng)CT或MRI進(jìn)行篩查；尤其有胰腺癌家族史者和已有胰腺病變者必須每年一次上腹增強(qiáng)CT或MR檢查。警惕胰腺癌的可能線索，及時(shí)檢查胰腺癌之所以發(fā)現(xiàn)比較晚，就是因?yàn)橐认侔┑陌Y狀極不典型，容易與其它疾病混淆，因此對一些可疑線索必須保持警惕！對40歲以上，出現(xiàn)下列特征的慢性腹痛患者，應(yīng)警惕慢性胰腺疾病，尤其胰腺癌，必須及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。1）反復(fù)中上腹不適、飽脹、疼痛，對癥治療無好轉(zhuǎn)；2）持續(xù)食欲不振、乏力；3）無誘因的腰背部酸痛；4）晚間上腹痛或背痛，坐立或俯臥后好轉(zhuǎn)；5）無法解釋的短時(shí)間內(nèi)消瘦；6）葷食或油膩食物后上腹不適加重、腹瀉、厭油；7）無痛性眼白發(fā)黃、小便深黃；8）新發(fā)不明原因難治性或嚴(yán)重腹瀉，對癥治療后無好轉(zhuǎn)；9）體型不胖者突然血糖升高、糖尿病；10）無明顯誘因的原因不明的急性胰腺炎；要注意：慢性胰腺疾病最容易與慢性胃病、功能性消化不良紊亂，特別是當(dāng)按胃病治療癥狀好轉(zhuǎn)不明顯時(shí)更要注意胰腺疾病。由于胰腺在體內(nèi)的位置較深，受腸內(nèi)氣體干擾，B超檢查胰腺不是很敏感，不能滿足于B超檢查無異常，需要做上腹增強(qiáng)CT、上腹增強(qiáng)磁共振和胰膽管成像檢查。對高度可疑病人，即使一次上腹增強(qiáng)CT或上腹增強(qiáng)磁共振無異常，也不能滿足，必要時(shí)短時(shí)間內(nèi)再次復(fù)查或做PET-CT以進(jìn)一步明確。如CT或磁共振發(fā)現(xiàn)胰腺縮小、胰管擴(kuò)張、結(jié)石等表現(xiàn)時(shí)可確診慢性胰腺炎；如發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、囊腫或占位性病變時(shí)，要考慮是胰腺腫瘤，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行超聲內(nèi)鏡或CT引導(dǎo)下穿刺病理檢查，結(jié)合血液腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9等檢查確診胰腺腫瘤是良性還是惡性。2021年01月29日1356
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 經(jīng)過2020年全年的準(zhǔn)備和寫作，經(jīng)過46名專家3次全國范圍內(nèi)的熱烈討論，最終定稿的《中國胰腺癌綜合診治指南（2020版）》終于在中國最頂尖的外科期刊《中華外科雜志》上正式發(fā)表（2021新年第一期）。該指南由北京協(xié)和醫(yī)院趙玉沛院士和上海市胰腺腫瘤研究所所長虞先濬教授擔(dān)任通訊作者，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科劉亮教授作為第一執(zhí)筆人，以中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委會(huì)的名義向全國推出。旨在規(guī)范胰腺癌診療，從根本上提高病人預(yù)后。值得一提的是，文中詳細(xì)介紹了近年來胰腺癌診療過程中的一系列亮點(diǎn)如：以精準(zhǔn)治療為目的的基因檢測逐步普及，以化療為基石的系統(tǒng)性治療向手術(shù)前“前移”，以重塑腫瘤微環(huán)境為目的的免疫治療，以及維持治療等新興治療模式。更加令人興奮的是，這一系列創(chuàng)新性策略正在從臨床前研究逐步進(jìn)入臨床實(shí)踐，給胰腺癌治療現(xiàn)狀帶來絲絲春意-------歡迎大家學(xué)習(xí)和指正！2021年01月28日2722
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌的臨床表現(xiàn)沒有特異性，有易混淆、難發(fā)現(xiàn)的特點(diǎn)，其中85%的患者被診斷時(shí)已處于晚期，失去了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。早期胰腺癌幾乎沒有不適，或表現(xiàn)為輕中度的飽脹、隱痛或鈍痛、乏力、食欲不佳、消化不良等癥，或因其功能減退，出現(xiàn)脂肪瀉，而這些很容易與消化道疾病相混淆。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)腹痛、合并胰腺炎引起的內(nèi)臟神經(jīng)痛，胰膽管阻塞引起的劇烈陣發(fā)性上腹痛、腹膜后神經(jīng)叢受累導(dǎo)致的腰背痛等各種癥狀，若此時(shí)才被確診，基本已經(jīng)是晚期了。上腹不適或疼痛60%的胰腺癌患者初期有上腹部疼痛或不適的癥狀，多表現(xiàn)為絞痛，陣發(fā)性、持續(xù)性或進(jìn)行性加重的鈍痛，還會(huì)向腰背部放射。通常臥位及夜間疼痛更明顯，身體或雙膝向前彎曲時(shí)，疼痛可減輕。食欲不佳、消瘦、脂肪瀉胰腺是分泌消化液的主要器官，發(fā)生病變時(shí)可導(dǎo)致消化功能下降。有數(shù)據(jù)顯示，10%的胰腺癌患者有消化不良、食欲不振的癥狀。若有消化不良，但胃腸鏡檢查正常，則要高度懷疑是否是胰腺癌。不明原因的迅速消瘦，可能預(yù)示胰腺癌。約90％的患者伴有迅速、顯著的體重減輕，這與癌細(xì)胞消耗、食欲不振、消化和吸收障礙等因素有關(guān)。此外，如果腫瘤堵塞了胰管，胰液不能進(jìn)入腸道使脂肪充分分解，可能出現(xiàn)大便有油滴的現(xiàn)象。此外如果出現(xiàn)黃疸（胰腺癌之所以會(huì)出現(xiàn)黃疸，是因?yàn)橐认倌[瘤可壓迫甚至堵塞膽管，膽汁無法順利進(jìn)入小腸，從而誘發(fā)黃疸，使小便呈濃茶色，大便顏色變淺呈灰陶土色。）現(xiàn)象應(yīng)高度重視。常用篩查方法是什么？醫(yī)院檢查胰腺癌主要通過影像學(xué)和化驗(yàn)檢查兩種方法，影像學(xué)檢查包括B超、CT、核磁共振，最常用的是B超，但不易準(zhǔn)確判斷，有時(shí)需用螺旋CT輔助檢查?；?yàn)檢查就是驗(yàn)血，驗(yàn)血最常用的是CI199，它是一種腫瘤標(biāo)志物，腫瘤病人體內(nèi)含量會(huì)比較高。所以，如果血檢發(fā)現(xiàn)CI199較高，就要引起注意了。2021年01月28日733
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李帆主治醫(yī)師 晉中市第一人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 最近我收住了一位特殊的患者，她來醫(yī)院告訴我說是胰腺癌術(shù)后，肝轉(zhuǎn)移1年半了，引起了我的懷疑，很少有胰腺癌晚期患者能存活超過1年的，所以我仔細(xì)翻看她的手術(shù)記錄，才知道原來是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可是患者本人、家屬及很多不了解的醫(yī)生都認(rèn)為她是胰腺癌，特別是發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，惶惶不可終日，世界末日到了，結(jié)果過了1年半了，依然還健在，只是精神比較壓抑。 在這里我要說的是，胰腺內(nèi)分泌腫瘤完全不同于胰腺癌，是起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的，惡性程度相對較低，且發(fā)展速度較慢的腫瘤。其生存期明顯長于胰腺癌, 即使是伴有肝轉(zhuǎn)移的胰腺內(nèi)分泌腫瘤的中位生存期也可達(dá)48個(gè)月, 5年生存率近40%。而胰腺癌，眾所周知，是名符其實(shí)的癌中之王，5年生存率僅為5-10％，晚期胰腺癌的中位生存時(shí)間僅有3~6個(gè)月。 首先我給大家簡單介紹一下胰腺的基本知識，胰腺是我們?nèi)梭w最重要的消化器官，主要由胰腺腺泡組成，①分泌胰液(胰酶)到十二指腸內(nèi)，幫助人體消化吸收食物。正常人胰腺每天約分泌1升胰液，這是外分泌功能；②胰腺中還存在一種特殊的結(jié)構(gòu)，“胰島”，主要分布在胰腺尾和體，可以分必胰島素和高血糖素，這兩種激素共同作用調(diào)節(jié)血糖，這是內(nèi)分泌功能。當(dāng)胰島B細(xì)胞胞功能受損、胰島素分沁不足，人體血糖升高，從而引發(fā)糖尿病。 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤可分為功能性(約占20％)和無功能性(約占80％)兩大類。所謂功能性就是指腫瘤細(xì)胞能否分泌相應(yīng)的激素，并引起激素相關(guān)的臨床癥狀。例如胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中的胰島素瘤分泌胰島素可以導(dǎo)致低血糖癥狀，胰高血糖瘤又可以分泌胰高血糖素引起糖尿病等。無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不分泌激素，臨床上主要表現(xiàn)為腫瘤占位引起的各種癥狀如吞咽困難、腹痛、腹脹、腹部腫塊、黃疸或黑便等。 對于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的最終確診還需要病理學(xué)的診斷，就是我們常說的通過手術(shù)或者穿刺取下活體組織來“化驗(yàn)”，看里面的具體成分。當(dāng)病理科醫(yī)生發(fā)給你報(bào)告的時(shí)候，最重要的是看兩件事情，第一個(gè)就是病理科醫(yī)生對這個(gè)腫瘤分化程度的描述，它會(huì)告訴你分化好還是分化差，分化好的腫瘤相對預(yù)后好，分化差的相對要差；第二個(gè)是看報(bào)告里的2個(gè)指標(biāo)：Ki-67和細(xì)胞核分裂像。這是神經(jīng)內(nèi)分必腫瘤分級最重要的參考指標(biāo)示，分級越低腫瘤的預(yù)后越好，分級越高惡性程度越差同時(shí)也決定不同的治療方式。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性腫瘤標(biāo)志物主要為CgA（嗜鉻粒蛋白A），NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶），合并CA199, CEA升高并不多見。CA199是胰腺癌的相對特異的指標(biāo)，臨床中可以見到很多胰腺癌晚期的患者CA199可以＞1000umol/L。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的常用檢查，臨床上我們常用的是①經(jīng)腹超聲和超聲造影檢查，主要是用于腹部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的初篩，超聲造影可以了解腫的血供特點(diǎn)，尤其是超聲引導(dǎo)下可以進(jìn)行腫瘤的穿刺活檢；②CT和MR:是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者最常做的檢查，可以對腫瘤進(jìn)行定位。③PET-CT:目前對于神經(jīng)內(nèi)分泌腳瘤病人，有條件的醫(yī)院會(huì)做兩種PET-CT掃描，一種是用68鎵同位素標(biāo)記的生長抑素作為示蹤剤(68Ga-SRS-PET-CT)，另外一種PET-CT掃是使用常規(guī)的18F同位素標(biāo)記的葡萄糖作為示蹤劑(18F-FDG-PET-CT)。 對于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療，如果是早期的話，經(jīng)過手術(shù)后的長期生存率可達(dá)到100％，即使晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤經(jīng)過內(nèi)科相關(guān)藥物治療，很多患者的5年生存率也能達(dá)到25-40%。 所以面對胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤時(shí)，不要過于絕望，如能早期發(fā)現(xiàn)，它在臨床上還是一種可治愈的腫瘤。很多人都認(rèn)為“蘋果手機(jī)”教父喬布斯是死于胰腺癌，其實(shí)他也是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，所以他患病后生存期才比較長，活了8年之久。 總之，早期診斷率的提高, 積極的根治性切除腫瘤, 廣泛開展的藥物治療臨床試驗(yàn)等綜合治療措施，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后是令人滿意的。2021年01月22日3442
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程亞楠主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 1. 為評估遺傳風(fēng)險(xiǎn)，建議對以下相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行遺傳咨詢及胚系BRCA1/2基因檢測：①來自于BRCA1/2基因致病/可能致病突變家系中的個(gè)體；②腫瘤檢測發(fā)現(xiàn)BRCA1/2基因致病/可能致病突變但是不能明確是否為胚系突變的患者；③所有新確診的卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌患者；④發(fā)病年齡在40歲及以下的乳腺癌患者，發(fā)病年齡在60歲及以下的三陰性乳腺癌患者，所有男性乳腺癌患者；⑤所有新確診的胰腺癌患者；⑥高風(fēng)險(xiǎn)及以上、N1及M1前列腺癌患者，前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者；⑦滿足一定家族史條件的乳腺癌及前列腺癌患者；⑧有1個(gè)或以上1級或2級血親滿足上述檢測標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體等（Ⅱ級推薦）。2. 為指導(dǎo)后續(xù)治療方案的選擇，建議以下人群進(jìn)行BRCA1/2基因檢測：①所有新確診的卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌患者進(jìn)行胚系和/或體細(xì)胞BRCA1/2基因檢測，復(fù)發(fā)后考慮使用新近獲取的腫瘤組織進(jìn)行BRCA1/2基因檢測（Ⅰ級推薦）；②HER2陰性晚期乳腺癌患者在考慮化療時(shí)進(jìn)行胚系BRCA1/2基因檢測（Ⅰ級推薦）；③局部晚期及轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者在確診時(shí)進(jìn)行胚系和/或體細(xì)胞BRCA1/2基因檢測（Ⅰ級推薦）；④所有轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌患者進(jìn)行至少包含BRCA1/2等DNA損傷反應(yīng)基因的胚系及體細(xì)胞變異的檢測（Ⅱ級推薦）。2021年01月21日8009
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