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2023年10月12日
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余敏副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMNs）約占所有胰腺腫瘤的1%和囊性腫瘤的25%。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMNs）是最常見的胰腺囊性腫瘤，是已知的胰腺腺癌的前身。重要的是，它們是唯一的放射學(xué)上可識別的胰腺癌前體之一，因此為早期癌癥發(fā)現(xiàn)和手術(shù)切除提供了機(jī)會。目前胰腺IPMN的治療策略主要包括手術(shù)或隨訪監(jiān)測，主要取決于腫瘤大小、囊腫生長速率、固體成分、主要導(dǎo)管擴(kuò)張、細(xì)胞學(xué)高級別發(fā)育不良、癥狀（黃疸、新發(fā)糖尿病、胰腺炎）和CA19.9血清水平。同時，我們還應(yīng)考慮到患者的年齡和共病情況。目前，關(guān)于IPMN的診治有多項國內(nèi)外指南，包括胰腺仙臺國際胰腺學(xué)協(xié)會指南（2006年）、美國胃腸病學(xué)協(xié)會指南、修訂的國際共識福岡指南（2012年）、修訂的國際共識福岡指南（2017年），以及基于歐洲胰腺囊性腫瘤研究小組（2018年）的歐洲循證指南。2020年維羅納循證會議的專家們根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)確定了關(guān)于IPMN管理指南。一、IPMN命名與分型IPMN是一種胰腺外分泌腫瘤，由生長在主胰管或分支胰管內(nèi)的上皮細(xì)胞組成，并產(chǎn)生過量粘蛋白。1982年，日本Ohhashi等首次報道了4例產(chǎn)生粘蛋白的胰腺癌?！皩?dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤”一詞是由在1989年的日本昭和大學(xué)一篇關(guān)于6例病例的報告中提出的。在建立當(dāng)前的命名法之前，IPMN使用了許多不同的描述術(shù)語。早期使用的名稱如下：粘液性導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)粘液性囊腺瘤和囊腺癌、導(dǎo)管內(nèi)粘蛋白高分泌腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腺癌、導(dǎo)管內(nèi)粘液產(chǎn)生腫瘤和粘蛋白產(chǎn)生腫瘤。根據(jù)修訂后的國際共識福岡指南（2017），IPMNs可分為以下三種類型：在放射學(xué)/組織學(xué)檢查中診斷的主胰管型IPMN（MD-IPMN）、分支胰管型IPMN（BD-IPMN）和混合型IPMN（MT-IPMN）。在MT-IPMN中，MD-IPMN和BD-IPMN的特征都存在。根據(jù)細(xì)胞異型性和上皮異常聚集程度，區(qū)分低級別、中、高級別不典型增生IPMNs[10]。有四種組織病理學(xué)IPMN類型，如胃型（49%-63%）、腸型（18%-36%）、胰膽型（7%-18%）和嗜酸細(xì)胞型（1%-8%）。胃型是最常見的，它通常是低級別的，很少會導(dǎo)致癌癥。由這種IPMN型發(fā)展而來的胰腺癌通常為管狀型，與普通的胰腺導(dǎo)管腺癌相似。在許多MD-IPMNs中均有腸道類型的報道。胰膽管型的特征并不明確，而且并不常見。一些作者認(rèn)為，胰膽管型是IPMN胃型的一種高級別發(fā)育不良變異，導(dǎo)管癌和侵襲性浸潤性癌通常與這種IPMN類型有關(guān)。嗜酸細(xì)胞型是一種較不太常見的變異，由嗜酸細(xì)胞組成。二、IPMN檢查方法目前臨床常用的診斷手段主要包括血液檢查、彩超、CT、MR、PET/CT、ERCP以及細(xì)針穿刺活檢、細(xì)胞學(xué)檢查等等。血液檢查：目前血液檢測在IPMN診斷中的作用非常有限。目前根據(jù)最新的歐洲胰腺囊性腫瘤指南（PCNs）（2018），只有血清癌抗原CA19.9可用于疑似惡性轉(zhuǎn)化患者的IPMN，而對于IPMN診斷以及分型均無明顯參考價值。CT：根據(jù)歐洲胰腺囊性腫瘤指南（PCNs）（2018），腹部CT識別特異性胰腺囊性腫瘤類型的準(zhǔn)確性為40%-81%。IPMN診斷的多層螺旋計算機(jī)斷層攝影術(shù)（MDCT，目前三家醫(yī)院主要采用用的CT技術(shù)）大部分精確度在1mm，因此對微小的病變診斷價值頗高。與病理診斷比較顯示，腹部CT評估IPMN的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為100%、87.5%和95%。更多的研究表明，腹部CT可以觀察到膽管梗阻、實(shí)體腫瘤成分、囊腫壁增強(qiáng)、胰腺周圍淋巴結(jié)和主胰管直徑的改變，這些對于判斷IPMN是否需要手術(shù)以及是否有癌變風(fēng)險。因此，多個指南提出腹部CT可用于IPMN以及惡變的判斷以及患者的隨訪。除了上述眾多的好處外，CT也有一個缺點(diǎn)：全球醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域的頂級期刊Radiology刊文指出CT后反復(fù)暴露于電離輻射會增加癌癥風(fēng)險。因此患者的隨訪與管理更加需要精細(xì)化、全程化、科學(xué)化。MR：根據(jù)歐洲胰腺囊性腫瘤指南（PCNs）（2018），MRI/磁共振胰膽管造影（MRCP）識別特殊PCN類型的準(zhǔn)確性為40%-95%。因此，歐洲研究小組、國際胰腺組織以及美國胃腸病學(xué)會制定的專家共識或者指南均推薦MRI作為胰腺囊性腫瘤患者的首選方法（可以理解為大部分病例最好的檢測方法）。與CT相比，MRI/MRCP在檢測胰腺囊性腫瘤和胰管之間的關(guān)系以及存在壁結(jié)節(jié)或腫瘤內(nèi)部間隔方面具有更高的敏感性。IPMN患者經(jīng)常需要長期對照檢查，MRI的安全性高于CT。根據(jù)這些指南，MDCT有助于鈣化的診斷、腫瘤分期的評估，或術(shù)后復(fù)發(fā)性疾病的診斷。彩超：根據(jù)以上指南，彩超被推薦作為其他放射學(xué)調(diào)查的補(bǔ)充。有助于IPMN的診斷。與MRI和CT相比，彩超對于IPMN臨床或放射學(xué)特征的診斷并不完美或者并不確切，可以作為隨訪的檢查方式之一。ERCP：根據(jù)以上指南，ERCP在IPMN診斷作用是有限的。ERCP可幫助某些患者評估主胰管型IPMN的位置和范圍，并有助于鑒別主胰管型IPMN和慢性胰腺炎。ERCP在主胰管型-IPMN的診斷準(zhǔn)確率（88%）高于分支胰管型-IPMN（67%）。導(dǎo)管內(nèi)活檢冷凍切片的主胰管型-IPMN胰腺鏡可用于評估IPMN程度和MPD受累程度，這對于外科醫(yī)生決定手術(shù)切除的范圍很重要。三、IPMN是否會遺傳？要回答這個問題，先了解遺傳性胰腺癌。遺傳性可大致分為遺傳性胰腺癌綜合征和家族性胰腺癌。在遺傳易感性患者（遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征、Lynch綜合征、PeutzJeghers綜合征）中引起的胰腺癌被定義為遺傳性胰腺癌綜合征。遺傳性胰腺癌綜合征的潛在突變主要以常染色體顯性遺傳模式遺傳，并以50%的概率影響下一代。因此，這些患者患有胰腺癌的風(fēng)險較高，需要進(jìn)行胰腺癌篩查。在家族性胰腺癌中，胰腺癌發(fā)生在有高度胰腺癌家族史的患者（至少有兩個一級親屬患胰腺癌），并且沒有任何已知的遺傳易感綜合征。家族性胰腺癌患者患胰腺癌的風(fēng)險隨著受影響的血親數(shù)量的增加而增加（1個、2個和3個以上受影響的血親的胰腺癌風(fēng)險分別增加4.6倍、6.4倍和32倍）。IPMNs是胰腺癌癌前病變，在有遺傳性遺傳易感綜合征病史的患者和家族性胰腺癌個體中更為普遍。雖然“家族性”IPMNs以前沒有被描述過，但遺傳性IPMNs（受影響的母親和兒子）的病例已被報道。雖然這些數(shù)據(jù)可能不能提供足夠的證據(jù)，但這些發(fā)現(xiàn)表明，遺傳遺傳易感綜合征可能與IPMNs有關(guān)，而不是胰腺癌。反過來，ipmn的累積基因改變可能會增加這些高危患者發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險。主胰管IPMNs和分支胰管IPMNs發(fā)生PDAC的風(fēng)險分別為36-100%和6-50%。IPMNs發(fā)展成胰腺癌的途徑有三種：(i)序貫途徑-IPMNs序貫獲得腫瘤驅(qū)動基因和抑制基因突變導(dǎo)致胰腺癌；（ii）分支通路-在獲得關(guān)鍵的早期基因改變后，胰腺癌獲得IPMNs中不存在的新突變；（iii）從頭途徑-比較獨(dú)特的胰腺癌，與伴隨的IPMNs相比具有獨(dú)特的突變。序貫和分支途徑的證據(jù)來自于IPMNs和胰腺癌中存在類似的基因突變。據(jù)報道，高達(dá)80%的IPMN中存在致癌基因KRAS和GNAS的各種體細(xì)胞突變。其他突變基因如下：CDKN2A/p16、TP53、SMAD4，以及較少見的STK11、BRAF、PIK3CA、PTEN。已經(jīng)注意到，失活的CDKN2A/p16、SMAD4缺失和TP53突變與IPMN向癌的進(jìn)展相關(guān)。而值得注意的是部分基因突變是可以遺傳的。比如KRAS突變，Kras基因突變通常分為獲得性Kras基因突變和遺傳性Kras基因突變。獲得性Kras基因突變很少出現(xiàn)在生殖細(xì)胞內(nèi)，因此一般不會遺傳給下一代。遺傳性Kras基因突變，來源于父母的基因，通常以孟德爾遺傳方式傳遞。在這種情況下，孩子可能從患病的父母那里遺傳到突變基因。然而，即使孩子繼承了突變基因，他們也不一定會發(fā)展出與之相關(guān)的腫瘤，因為環(huán)境因素和其他基因的作用也會影響其發(fā)病風(fēng)險。四、哪種IPMN需要手術(shù)切除？主胰管型IPMN（MD-IPMN）：國際胰腺組織（IAP）相關(guān)指南的建議對所有主胰管直徑大于10mm、黃疸或壁結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行手術(shù)切除；然而，歐洲指南建議所有MD-IPMN患者如果適合手術(shù)，都應(yīng)進(jìn)行切除。在這兩份指南中，如果在初始切緣發(fā)現(xiàn)浸潤性癌或高級別異常增生，則需要額外切除以獲得陰性切緣，而如果在邊緣發(fā)現(xiàn)低級別非典型增生，則不需要進(jìn)一步切除。從美國胃腸病學(xué)會相關(guān)指南來看，無癥狀胰腺囊腫的一般手術(shù)指征包括固體成分和胰管擴(kuò)張，以及/或內(nèi)鏡超聲和細(xì)針穿刺的相關(guān)特征。EUS/FNA的相關(guān)特征包括實(shí)性成分、導(dǎo)管擴(kuò)張或細(xì)胞學(xué)陽性。由于這些相關(guān)特征的存在增加了惡性腫瘤的風(fēng)險，建議對這些患者進(jìn)行手術(shù)。此外，AGA指南建議將手術(shù)候選患者介紹到胰腺手術(shù)方面具有專業(yè)知識的中心，以降低術(shù)后圍手術(shù)期死亡率和提高長期生存率。因此，在本胰腺中心及國內(nèi)其他大型的胰腺中心，對于主胰管型的IPMN，一般建議患者手術(shù)處理，主要考慮IPMN惡變后的預(yù)后極差（癌變后五年生存幾率不超過10%），并且目前IPMN手術(shù)的安全性已有顯著提高。分支胰管型IPMN（BD-IPMN）：國際胰腺組織（IAP）相關(guān)指南指出分支胰管型IPMN手術(shù)切除的絕對適應(yīng)癥（也就是如果有下列情況，強(qiáng)烈建議手術(shù)），包括黃疸（腫塊導(dǎo)致的梗阻），壁結(jié)節(jié)＞5mm，主胰管＞10mm。而對于患者具有以下特征則需要謹(jǐn)慎考慮手術(shù)，包括胰腺炎，囊腫＞3cm，附壁結(jié)節(jié)＞5mm，囊腫壁增厚/增強(qiáng)，主胰管大小5-9.9mm，胰管增粗伴胰腺遠(yuǎn)端萎縮，淋巴結(jié)病變，血清CA19-9水平升高，囊腫生長速率＞5mm/2年。如果沒有惡性腫瘤臨床或影像學(xué)征象，這部分患者可以采取隨訪，定期復(fù)查的策略。然而，考慮到65歲以上的患者高度不典型增生和浸潤性癌的終身累積風(fēng)險，＞2cm的囊腫被認(rèn)為是切除的候選者。歐洲指南提出分支胰管型IPMN手術(shù)切除的絕對適應(yīng)癥：細(xì)胞學(xué)檢查伴有高級別不典型增生或浸潤性癌，主胰管擴(kuò)張＞10mm，壁面結(jié)節(jié)＞5mm，實(shí)性腫塊，黃疸（腫塊導(dǎo)致的梗阻）。而對于具有以下相對適應(yīng)癥的患者需要謹(jǐn)慎考慮手術(shù)：囊腫生長速率＞5mm/年，CA19-9＞37U/mL，主胰管擴(kuò)張5-9.9mm，囊腫直徑＞4cm，新發(fā)糖尿病和急性胰腺炎，壁面結(jié)節(jié)＜5mm?？傊?，根據(jù)目前的所有指南，所有累及主胰管的IPMN都建議進(jìn)行手術(shù)治療，而對于分支胰管型的IPMN仍存在異議。IPMN的手術(shù)策略制訂需要綜合考慮腫瘤性質(zhì)、惡變風(fēng)險、手術(shù)水平與圍手術(shù)期管理水平，并平衡手術(shù)風(fēng)險和病人獲益。混合型IPMN（BD-IPMN）：處理方式同主胰管型IPMN。五、IPMN需要進(jìn)行哪種手術(shù)切除？根據(jù)仙臺指南，當(dāng)懷疑IPMN有癌變時，需要進(jìn)行胰腺切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)，處理方式同胰腺癌。手術(shù)的類型和范圍取決于IPMN的位置和范圍：胰頭是最常見的IPMN部位。因此，在位于胰頭、鉤突和頸部的IPMNs中，推薦采用胰十二指腸切除術(shù)（PD）。遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（DP）適用于位于胰腺體和尾部的IPMNs。全胰腺切除術(shù)是指IPMN彌漫性累及整個胰腺或近端IPMN累及遠(yuǎn)端胰腺的特殊情況。全胰腺切除術(shù)會導(dǎo)致患者外分泌和內(nèi)分泌胰腺功能不全，需要長期補(bǔ)充胰腺酶，并使用胰島素治療糖尿病。在每次胰腺切除術(shù)中，需要冰凍切片評估切緣以確定R0切緣陰性，手術(shù)切緣陽性的病例應(yīng)擴(kuò)大切除。BD-IPMN可進(jìn)行局灶性非解剖切除切除、去核等。根據(jù)2019年達(dá)芬奇機(jī)器人胰腺手術(shù)指南，表淺，距離主胰腺＞2mm，小于2cm的胰腺腫瘤可以通過機(jī)器人輔助局部切除。需要強(qiáng)調(diào)的是，局部切除術(shù)只能在惡性概率非常低的病變中進(jìn)行—例如，在沒有危險因素的患者中。由于惡性腫瘤的高風(fēng)險，腫瘤切除術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)切除術(shù)是推薦的，具有絕對切除指征的IPMN。在多灶性BD-IPMN中，每個腫瘤都應(yīng)單獨(dú)評估是否存在與惡性腫瘤相關(guān)的特征。六、IPMN如何隨訪監(jiān)測監(jiān)測方面，主要是分支胰管型IPMN（BD-IPMN）：與福岡指南（2012年）和仙臺指南（2006年）相比，修訂后的指南更加嚴(yán)格，建議以更短的間隔進(jìn)行初步監(jiān)測（囊腫＜20mm，6個月復(fù)查；2-3cm在3-6個月內(nèi)復(fù)查）。如無明顯惡性腫瘤證據(jù)與高危因素，囊腫＜10mm的病例建議每2年進(jìn)行放射學(xué)監(jiān)測。囊腫10-20毫米的病例也建議每2年進(jìn)行放射學(xué)監(jiān)測；10-20毫米的病例也建議每2年進(jìn)行放射學(xué)監(jiān)測；20-30毫米的病例建議每年應(yīng)進(jìn)行一次MR或者超聲的檢查。美國胃腸病學(xué)會相關(guān)指南建議對無高危因素的BD-IPMNs＜為30mm的病例，MRI應(yīng)在最初診斷后的第1、2和5年進(jìn)行檢查。如果沒有發(fā)生重大變化，應(yīng)考慮停止監(jiān)測。歐洲指南建議在第一年對患有不符合手術(shù)適應(yīng)癥的疑似IPMN的患者進(jìn)行6個月的隨訪（使用MR和/或超聲和血清CA19.9），然后每年進(jìn)行隨訪。只要患者保持手術(shù)健康仍繼續(xù)觀察。最近，對于低危IPMN進(jìn)行觀察隨訪的觀點(diǎn)受到挑戰(zhàn)。最近一項回顧性研究表明，小于3cm的IPMN中，有34%存在PDAC；在2到3cm亞組中，這一比例高達(dá)48%。因此該研究建議應(yīng)放開切除指證。不過，由于該研究未討論患者是否有癥狀，且僅納入了手術(shù)患者，故存在一定偏倚。德國海德堡大學(xué)胰腺中心對仙臺標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用經(jīng)驗表明，對于無癥狀(可觀察隨訪)的BD-IPMN，惡變率為24.6%。相似情況的病變，不同病人處理可能截然不同。因此，需要在正規(guī)醫(yī)院專業(yè)人士指導(dǎo)下制定治療策略。（本文會持續(xù)更新，主要聚焦于目前國內(nèi)外最新的研究成果，以及大家關(guān)心的熱點(diǎn)要點(diǎn)。）本文是余敏醫(yī)生版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。本文僅供健康科普使用，不能做為診斷、治療的依據(jù)，疾病診治請找正規(guī)醫(yī)院專業(yè)醫(yī)師咨詢，請謹(jǐn)慎參閱2023年10月02日1859
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 影像診斷作為臨床治療的“眼睛”，是臨床手術(shù)離不開的“路標(biāo)”。而胰腺癌是公認(rèn)的難以發(fā)現(xiàn)的腫瘤，導(dǎo)致很多患者發(fā)現(xiàn)即為晚期，預(yù)后不佳。因此，對于胰腺癌高危人群，選擇合適的影像學(xué)檢查至關(guān)重要，在此我們簡單介紹各種影像學(xué)檢查方式的特點(diǎn)及選擇時機(jī)。1.??B超：因其簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射、可多軸面觀察等特點(diǎn)，是初篩檢查方法。因此建議胰腺癌高危人群每半年檢查一次。但超聲檢查的局限性包括視野較小，因素影響多，有時難以完整觀察胰腺，尤其是胰尾部。此外由于胰腺本身位置比較深，所以超聲診斷的靈敏度比較低。2.??CT：是目前檢查胰腺最常用的無創(chuàng)性影像檢查方法。增強(qiáng)CT掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能夠判斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。因此，當(dāng)超聲或者CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)可疑胰腺腫瘤時需進(jìn)一步行增強(qiáng)掃描。薄層增強(qiáng)CT對手術(shù)醫(yī)生來講就像是打仗時用的地圖一樣，具有非常重要的指導(dǎo)意義。3.??MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法，可作為CT增強(qiáng)掃描的有益補(bǔ)充；當(dāng)患者對CT增強(qiáng)對比劑過敏時，可采用MRI代替CT增強(qiáng)掃描進(jìn)行診斷和臨床分期。而且由于其對肝腫瘤比較敏感，可以協(xié)助發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT不易發(fā)現(xiàn)的一些小的肝轉(zhuǎn)移灶。磁共振胰膽管成像可以清楚顯示胰膽管系統(tǒng)的全貌，幫助判斷病變部位，從而有助于壺腹周圍腫瘤的檢出及鑒別診斷，具有無創(chuàng)的優(yōu)勢。4.??PET-CT/PET-MRI:在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移，評價全身腫瘤負(fù)荷方面具有明顯優(yōu)勢。不作為胰腺癌的常規(guī)檢查方法，可作為CT或MRI的補(bǔ)充手段檢查，有助于區(qū)分腫瘤的良惡性以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的診斷和定位，也可以早期監(jiān)測放化療療效，為及時更改治療方案以及采取更為積極的治療方法提供依據(jù)。5.?超聲內(nèi)鏡（EUS）:EUS是將探頭插入胃、十二指腸貼近胰腺顯像，由于探頭離胰腺距離近，診斷胰腺疾病的靈敏度大大提高，可檢出直徑小于1cm的胰腺癌，對小胰癌診斷價值極高。能夠提供比CT和MRI更多信息，可作為CT和MRI的重要補(bǔ)充。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA），成為目前胰腺癌定位和定性診斷最準(zhǔn)確的方法,是胰腺腫瘤進(jìn)行病理學(xué)診斷的首選方式。但由于EUS為有創(chuàng)操作，對于診斷及手術(shù)適應(yīng)證明確的患者，術(shù)前無需常規(guī)行EUS。6.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）:ERCP并不能直接顯示腫瘤病變，其主要依靠胰管的改變及膽總管的形態(tài)變化對胰腺癌做出診斷，對膽道下端和胰管阻塞或有異常改變者有較大價值。更大價值在于對無法手術(shù)的梗阻性黃疸患者，可以一次性完成減黃操作及病理與細(xì)胞學(xué)檢測。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2023年09月25日1035
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一名珠寶商，做常規(guī)體檢，發(fā)現(xiàn)報告里CA199標(biāo)紅，數(shù)值41U/ml，超過臨界值37U/ml。自己網(wǎng)上查詢，原來跟胰腺癌有關(guān)，馬上打電話給外地的妹妹語帶哽咽地說：“爸媽幫我好好照顧了……”一夜未眠，第二天到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，聽完醫(yī)生解釋又打電話給妹妹說：“沒事了！”一位新晉媽媽，孩子剛五個月，抽血檢查發(fā)現(xiàn)CA199飆升至400。當(dāng)場哭了，說孩子還小，希望陪伴孩子長大。第二天預(yù)約了全腹部增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)消化道沒有腫瘤，倒是子宮發(fā)現(xiàn)一個枇杷大小的畸胎瘤。幾天后，做了微創(chuàng)切除，CA199即恢復(fù)正常。一位退休教師，去年做了腸癌切除術(shù)，又做了6個療程的化療。今年復(fù)查做CA199，發(fā)現(xiàn)升到1000，又做了影像檢查確認(rèn)腸癌轉(zhuǎn)移到肝部，所幸發(fā)現(xiàn)得早，只是單發(fā)轉(zhuǎn)移，所以做了肝部手術(shù)切除，現(xiàn)在恢復(fù)良好。關(guān)于腫瘤標(biāo)志物CA199，背后的故事很多。有些人虛驚一場，有些人發(fā)現(xiàn)了婦科腫瘤，還有些人提早發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移癌……為什么同樣是腫瘤標(biāo)志物CA199升高，竟有這么多種情況？在拿到報告、還未找醫(yī)生解讀報告的過程中，有多少人心里七上八下，惶恐不安？焦慮源自對未知的恐懼，如果多學(xué)習(xí)下科普，就可以提早吃一顆“定心丸”。那么，今天就來聊聊腫瘤標(biāo)志物CA199。CA199究竟是什么？CA199是與消化道腫瘤相關(guān)的一種糖蛋白，胚胎期分布于胎兒的胰腺、肝膽和腸等組織；在成人的胰、膽等部位也有少量存在。CA199的參考值是≤37kU/L(37U/ml)。當(dāng)患胰腺癌、肝膽和胃腸道癌時，血中CA199的水平可明顯升高。CA199屬腫瘤相關(guān)抗原，其在進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性消化道腫瘤患者中陽性率較高，已被臨床用作消化道腫瘤外科治療效果評價參數(shù)以及術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)等的重要隨訪指標(biāo)，患者血清CA199水平的變化與消化道腫瘤狀態(tài)變化相平行。為何正常人也可檢測到CA199？CA199并非腫瘤特異性抗原，因為它在具有分泌作用的正常腺上皮細(xì)胞中廣泛存在，幾乎人體各個器官和組織的上皮中都發(fā)現(xiàn)存在CA199的表達(dá)。因此，絕大部分正常人在血清中可以檢測到CA199。也有極少部分正常人（6～10%）在血清中幾乎檢測不到CA199的存在。由于它在機(jī)體多個正常組織中都存在，CA199成為了一種有些尷尬的腫瘤標(biāo)志物：它升高時，盡管可能是惡性，但也很可能是良性，即診斷的特異性不足。2010年，韓國成均館大學(xué)醫(yī)院發(fā)表了一篇報告。他們用3年的時間，招募了62976名健康人進(jìn)行前瞻性觀察，發(fā)現(xiàn)501例（0.8%）出現(xiàn)無癥狀的CA199升高。對這501例人群進(jìn)行長達(dá)一年的隨訪監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，僅有10例（2.8%）被診斷出惡性腫瘤，97例（27.5%）罹患良性疾病。其余的246例（69.7%）則無法查出任何器質(zhì)性的疾病。如果您的CA199超過了37U/ml，建議您先不要慌張，盡早去醫(yī)院做超聲檢查，同時做CEA以及AFP檢查，進(jìn)一步增加確診率。CA199偏高多少，可能是癌癥？腫瘤標(biāo)志物是癌細(xì)胞分泌的蛋白類物質(zhì)，正常情況下不會升高。但一些慢性疾病或炎癥，或慢性腎病患者，部分腫瘤標(biāo)志物也會不同程度升高，如CA199就有這種可能。有部分人體檢時會發(fā)現(xiàn)CA199輕度升高，但B超胰腺檢查無異常，這往往因為局部炎癥或?qū)嶒炇艺`差所致，后期復(fù)查可逐漸正常。還有部分人群持續(xù)輕度升高，但其他檢查并未發(fā)現(xiàn)異常，這種情況，可不用管，按期復(fù)查就行。一般情況下，如果只比正常范圍偏高幾十甚至幾個數(shù)值，是沒有明顯的臨床意義的，有可能是膽囊炎、肝炎、肝硬化等其他肝膽疾病引起。通常情況下只有比正常數(shù)值高幾倍、幾十倍或者是幾百倍，才考慮是癌癥可能性比較大。如果不放心的話，可以通過上腹部CT或者是胰腺肝膽超聲等相關(guān)檢查明確病因。究其原因，血中CA199為何會升高？血中CA199升高的原因不外乎兩點(diǎn)：1.進(jìn)入血循環(huán)的總量增多；2.從血中代謝清除的減少。進(jìn)入血液循環(huán)的CA199數(shù)量增加：生理條件下，CA199相關(guān)粘蛋白由腺上皮細(xì)胞分泌，其在膽汁、胰液和腸道消化液中保持一定水平。當(dāng)發(fā)生炎癥和梗阻時，管腔內(nèi)液體排出不暢，血管通透性增加，管腔內(nèi)容物進(jìn)入血管的速率增加；血液循環(huán)代謝清除率降低：當(dāng)腎功能衰竭等疾病發(fā)生時，CA199不能及時從血液循環(huán)中清除，導(dǎo)致了血清CA199水平升高。CA199升高，可能患了哪些疾病？01良性疾病胰腺炎、肝炎、膽道炎癥及梗阻性疾病是CA199升高最常見的幾種良性疾病。生理狀態(tài)下，膽汁、胰液和腸道消化液中CA199就維持在較高水平，這些CA199都是由腺體上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的。當(dāng)發(fā)生炎癥和梗阻時，管腔內(nèi)的液體無法正常通暢地排出，且血管通透性增加，管腔內(nèi)容物進(jìn)入血管速度加劇，因此表現(xiàn)為血清CA199升高。而腎衰等疾病的CA199升高，則很可能與CA199無法及時地從循環(huán)中代謝清除有關(guān)系。02惡性疾病惡性疾病CA199升高的機(jī)制與良性疾病類似。只不過，在惡性疾病發(fā)生時，腫瘤缺氧導(dǎo)致的細(xì)胞增生更快，產(chǎn)生的CA199更多，細(xì)胞破壞更嚴(yán)重，釋放入血的CA199總量就更大。此外，惡性疾病常常誘發(fā)新生血管形成，血管侵潤破壞，進(jìn)入循環(huán)中的CA199會更高。這就能解釋，為什么多數(shù)情況下，CA199水平在惡性疾病時會高于良性疾病。也能夠解釋，為什么CA199很難用于腫瘤的早期診斷。因為，在腫瘤發(fā)生的早期，CA199釋放的增加可能并不顯著，血管的增生以及腫瘤對血管的破壞也并不明顯，這樣CA199在血中升高的程度也就非常有限。CA199可預(yù)測復(fù)發(fā)或判斷預(yù)后？Kokhanenko等的研究證明，CA199的含量可有效地預(yù)測生存期，患者的平均存活期與CA199的濃度呈明顯的負(fù)相關(guān)。CA199的血清濃度與分期明顯呈正相關(guān)。CA199的術(shù)前檢測有助于判斷胰腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性。胰腺癌患者，85%?95%為陽性。當(dāng)CA199小于1000kU/L時，有一定的手術(shù)意義，若CA199大于1000kU/L，提示血液轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌和胃癌，CA199的陽性率也會很高，若同時檢測CEA和AFP可進(jìn)一步提高陽性檢測率。良性疾患時如胰腺炎和黃疸，CA199濃度也可升高但往往呈“一過性”。術(shù)后檢測CA199可用于評價手術(shù)治療和與術(shù)后判斷。若CA199在腫瘤切除術(shù)后2?4周不能下降到臨界值，提示有可能復(fù)發(fā)，可考慮進(jìn)行第二次手術(shù)；若CA199在腫瘤切除術(shù)后2?4周下降到臨界值，提示手術(shù)成功，以后可行姑息治療。術(shù)后1?2個月檢測CA199對腫瘤復(fù)發(fā)的判斷比影像學(xué)檢查早3?9個月，在很多病例中CA199已明顯升高并指示腫瘤復(fù)發(fā)，但影像學(xué)檢查卻未發(fā)現(xiàn)。故術(shù)后進(jìn)行CA199隨訪檢測，可以預(yù)報復(fù)發(fā)和判斷預(yù)后。寫在最后腫瘤標(biāo)志物CA199像天氣預(yù)報，不僅通過”晴雨表”輔助判斷健康狀況，幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療；還具有像天氣預(yù)告的預(yù)告功能，預(yù)報復(fù)發(fā)、判斷預(yù)后。所以每一位腫瘤患者，與其把醫(yī)生當(dāng)成“算命先生”，不如讓自己變成“學(xué)霸”，好好研讀腫瘤標(biāo)志物，未必能做到對病況了如指掌，但是能發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/ziejIe-N_bKWVXZrXMa24g2023年09月08日675
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 手術(shù)和化療是胰腺癌最基本也是最重要的治療手段。由于胰腺癌發(fā)病隱匿，進(jìn)展快，所以大部分患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)沒有手術(shù)機(jī)會。因此，化療便成為很多胰腺癌患者治療的唯一手段。明確的病理結(jié)果是開展化療的第一步，超聲胃鏡不僅能夠及時發(fā)現(xiàn)異常腫塊，還可通過超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢技術(shù)（EUS-FNA），直接獲取活檢標(biāo)本進(jìn)行病理診斷，從而為腫瘤的鑒別診斷“定乾坤”，以便于指導(dǎo)臨床治療決策，特別是為胰腺癌的化療提供組織病理學(xué)依據(jù)，是目前獲取胰腺腫瘤標(biāo)本最為安全和便捷的方式。在之前的科普文章中，我們講過超聲胃鏡的原理及它的優(yōu)勢。那么超聲胃鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢作為一種有創(chuàng)操作，有哪些禁忌癥和并發(fā)癥呢？首先我們來看一下，哪些患者不適合做超聲胃鏡穿刺，主要包括：1.嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者；2.重度營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者；3.合并假性動脈瘤者；4.調(diào)整方向和穿刺點(diǎn)均不能避開穿刺路徑上血管者。其次它的并發(fā)癥發(fā)生率約為1%～2%，常見并發(fā)癥包括：胰腺包膜下出血、十二指腸穿孔、胰腺炎/胰瘺和直立性低血壓。另外由于胰腺癌間質(zhì)組織比較豐富，而穿刺針比較細(xì)，穿刺獲取的樣本量有限。有少部分患者可能會出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，即雖然患者臨床診斷胰腺癌，但是穿刺的結(jié)果中卻未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，沒有找到明確的惡性證據(jù)，可能需要行二次穿刺甚至腹腔鏡探查活檢明確病理。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2023年09月07日1702
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顧海濤副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胰腺外科 經(jīng)常有患有來咨詢杜醫(yī)生，我家里有一位胰腺癌患者，作為子女，我會不會也會將來也要得胰腺癌呢？我到底應(yīng)該怎么辦？胰腺癌它是有一定的家族遺傳史的。 特別是對于一些特定的基因，如果產(chǎn)生突變的話，就有可能會形成胰腺癌的一個家族史，家族里面如果有一位直系親屬，他得了胰腺癌，他的直系親屬患胰腺癌的這個幾率要比普通人要高五到八倍。 所以呢，家族里面就是比如說父母一輩癌，有些得了胰腺癌，那我們特別是上了40歲以后呢，需要做到每年監(jiān)測，像糖類抗原CA199。 糖類抗原CA125。 每年可以做一次肝膽一批的一個彩超，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胰腺上面有一個一回聲團(tuán)啊，或者是看不清的時候，我們可以進(jìn)一步的做一個上腹部的強(qiáng)化CT，這樣的話就能夠很好的早期的篩查這個胰腺腫瘤。2023年09月02日80
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舒晴主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 有朋友問到胰腺有問題，彩超查不出來嗎？嗯。 是這樣的，胰腺這個臟器呢，相對是特殊的。 因為它的位置很深啊，它呢是在我們的胃的后面呢，被我們的十二指腸包繞，所以我們叫它腹膜后的臟器啊，胰腺有問題呢，要看什么問題。 比如說您是這個胰腺炎，胰腺炎腫的很大了，那彩超醫(yī)生呢，彩探草一放上去就看出來了啊，有一些呢是很明顯，比如說胰腺長了個大大的囊腫，那彩超也很清楚啊，那有些問題，有些人確實(shí)是不好看啊，比如說胰腺早期的腫瘤，那連CT啊磁共振呢都不一定看得出來啊，在B超呢，看深度的又受到長期的干擾，胃期的干擾情況下，是比較難看的，那總。 我們常常呢，因為什么，比如說C199增高啊，想看一些排除胰腺腫瘤啊，所以用單純的一個彩超來看是不夠的。2023年08月24日127
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2023年08月13日57
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冉義洪主治醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 術(shù)后無復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移證據(jù)，建議術(shù)后輔助化療減少復(fù)發(fā)率，術(shù)后12周內(nèi)開始化療，建議輔助化療6月，術(shù)后輔助化療結(jié)束后?？砂凑障铝须S訪方案隨訪NCCN指南推薦隨訪計劃為：術(shù)后2年內(nèi)，3-6月復(fù)查一次；2年后，6-12月復(fù)查一次。復(fù)查項目：CA199、胸部CT，腹盆腔增強(qiáng)CT，或者腹盆腔增強(qiáng)MR。中國CSCO指南推薦：術(shù)后1年，每3個月隨訪一次；術(shù)后2-3年，3-6月隨訪一次；術(shù)后3-5年，每6月隨訪一次。復(fù)查項目：CA199、CEA、CA125等，胸腹部增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)MR，骨掃描（每半年一次），有相關(guān)癥狀行頭顱增強(qiáng)MR。基于上述指南，推薦術(shù)后2年內(nèi)，3-6月復(fù)查一次；術(shù)后2年后，6-12月復(fù)查一次。復(fù)查項目：CA199（建議同時監(jiān)測術(shù)前其他異常腫瘤指標(biāo)，常見的有CEA，CA125），胸腹盆增強(qiáng)CT+上腹部增強(qiáng)MR，骨掃描（根據(jù)CT及MR結(jié)果決定是否做），有頭暈、頭痛等需要行頭顱增強(qiáng)MR。2023年07月11日158
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 CA125，是一個特異性提示卵巢癌診斷或疾病進(jìn)展的腫瘤標(biāo)志物，廣泛應(yīng)用于諸多婦科腫瘤如宮頸癌、宮體癌、子宮內(nèi)膜癌等的診斷和隨訪。事實(shí)上，CA125在其它非婦科腫瘤如乳腺癌、胰腺癌、胃癌等也有應(yīng)用。而對于很多非惡性腫瘤疾患如盆腔炎、肝炎、肝硬化、結(jié)核等，也會出現(xiàn)一定的CA125陽性上升。闡釋CA125在胰腺癌中的科學(xué)意義和臨床價值，是劉亮教授課題組近年來的一個重要方向，先后發(fā)現(xiàn)以下幾個點(diǎn)：01與傳統(tǒng)CA19-9指代胰腺癌“總體腫瘤負(fù)荷(totaltumorburden)”不同，CA125特異性指代胰腺癌的“轉(zhuǎn)移相關(guān)負(fù)荷(metastatictumorburden)”。如果說CA19-9提示胰腺癌總體腫瘤負(fù)荷，包括原發(fā)灶+轉(zhuǎn)移灶；那么CA125則僅僅與轉(zhuǎn)移病灶相關(guān)，并不提示原發(fā)病灶負(fù)荷。舉例而言：1）對Ⅰ/Ⅱ期可切除胰腺癌，術(shù)前若出現(xiàn)CA125升高，則提示患者體內(nèi)有目前影像學(xué)難以甄別的“隱性轉(zhuǎn)移灶”存在，會引起術(shù)后復(fù)發(fā)比例驟增；而術(shù)后隨訪過程中，若出現(xiàn)CA125上調(diào)，即高度提示胰腺癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，應(yīng)該積極排查。2）對以已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的IV期胰腺癌，具有較高CA125水平的患者往往攜帶更多，更大的轉(zhuǎn)移病灶(肝,肺，腹膜，淋巴結(jié)……），處理起來更加困難。02對于“CA19-9陰性胰腺癌”，目前臨床上缺乏有效的診斷或監(jiān)測指標(biāo)。而CA125聯(lián)合癌胚抗原(CEA)能夠在CA19-9陰性條件下，特異性提示胰腺癌的發(fā)生和進(jìn)展。這為臨床CA19-9陰性胰腺癌病人，提供了一個有效標(biāo)記，臨床意非凡。03在胰腺癌術(shù)后隨訪過程中，CA125的敏感性甚至超過CA19-9。目前臨床共識認(rèn)為，以血清腫瘤標(biāo)記物（CA19-9，CA125，CEA等）為主的“生化復(fù)發(fā)”時間要早于以影像學(xué)結(jié)果（發(fā)現(xiàn)腫塊，出現(xiàn)腹水等）為主的“臨床復(fù)發(fā)”時間。因此，監(jiān)測血液生化改變在臨床實(shí)踐中更加頻繁。在此基礎(chǔ)上，我們提出：對于CA19-9持續(xù)下隆，但CA125反向上升的胰腺癌病人，應(yīng)該積極著手，提前排查；對于CA19-9下降至正常水平，但CA125出現(xiàn)阻性上升的病人，我們更應(yīng)該提高警惕，前移復(fù)查時間，擴(kuò)充檢查手段。04對于Ⅰ/Ⅱ期可切除胰腺癌，目前直接手術(shù)或開展術(shù)前新輔助治療，存在爭論。2021年，我們啟動了一項全國多中心的臨床隨機(jī)對照研究(NCT04835064)，即對CA125陽性水平的胰腺癌病人隨機(jī)選用“直接手術(shù)”或“先化療+后手術(shù)”的綜合治療模式，進(jìn)行療效探索：1）一方面明確CA125能否作為一個新的胰腺癌高危因素，提示手術(shù)療效;2）另一方面，依據(jù)術(shù)前CA125水平制定新型胰腺癌治療策略——即CA125升高的病人采用“先化療+后手術(shù)”的系統(tǒng)綜合模式，而陰性病人則“直接手術(shù)”。這一探索若能達(dá)到預(yù)期結(jié)果，將極大的指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改變指南。2023年07月03日602
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胰腺癌相關(guān)科普號
徐奇奇醫(yī)生的科普號
徐奇奇 副主任醫(yī)師
北京積水潭醫(yī)院
普通外科
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陸熊熊醫(yī)生的科普號
陸熊熊 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
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王穎軼醫(yī)生的科普號
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中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
腫瘤內(nèi)科
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