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張西坤副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 胰腺穿刺難度系數(shù)較高，因為胰腺icon位置比較深，位于腹腔正中靠后的地方，而且周圍都是重要的器官和大血管，前方是胃和十二指腸，后方有大動脈，有椎體。進針的道路也很難抉擇。這是一例胰腺尾部的腫瘤，最大直徑約4cm，侵犯了小腸和周圍的淋巴血管，需要穿刺明確病理診斷。做好這個胰腺穿刺的關(guān)鍵有以下幾點：1：提前一天充分的腸道準備2：提前一天用上抑制胰液icon分泌的藥物3：術(shù)前要用止血藥4：術(shù)中選擇合適的穿刺路徑，能穿刺胃，不穿刺小腸，能穿刺小腸不穿刺大腸，盡量不經(jīng)過脾臟，可以通過腎臟脂肪囊。5：術(shù)中要分次進針。6：術(shù)后繼續(xù)禁飲食三天，用抑制胰液的藥物。這個患者還是比較幸運的，術(shù)后沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，細胞學icon和病理也很理想，為后續(xù)的規(guī)范化療打下了基礎。2022年09月10日
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王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 體檢時常有?“腫瘤標志物”檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物升高，不少人有疑惑：腫瘤標志物升高，一定得了惡性腫瘤嗎？腫瘤標志物正常，能完全排除惡性腫瘤嗎？如果要給腫瘤標志物做一個排名，CEA絕對是當之無愧的榜首，因為幾乎每個腫瘤患者，如果要測腫瘤標志物，醫(yī)生都會開CEA，那今天我們就聊聊CEA。CEA是癌胚抗原英文（carcinoembryonicantigen）縮寫，是1965年Gold和Freedman?首先從胎兒及結(jié)腸癌組織中發(fā)現(xiàn)的，一般情況下，CEA是由胎兒胃腸道上皮組織、胰和肝的細胞所合成，通常在妊娠前6個月內(nèi)CEA含量增高，出生后血清中含量已很低下，健康成年人血清中CEA濃度小于2.5μg/L。CEA屬于廣譜的腫瘤標志物，正常情況下，經(jīng)胃腸道代謝，而腫瘤狀態(tài)時CEA則進入血和淋巴循環(huán)，引起血清CEA異常增高。分泌CEA的腫瘤大多位于空腔臟器，如胃、腸道、呼吸道、泌尿道等。CEA在惡性腫瘤中的陽性率依次為：大約70%的直腸癌、55%的胰腺癌、50%的胃癌、45%的肺癌、40%的乳腺癌、40%的尿道癌、25%的卵巢癌、以及膽管細胞癌/甲狀腺癌患者，都可能出現(xiàn)CEA升高。在臨床上，當CEA大于60μg/L時，可見于結(jié)腸癌、直腸癌、胃癌和肺癌。CEA值升高，表明有病變殘存或進展。如肺癌、乳腺癌、膀胱癌和卵巢癌患者血清CEA量會明顯升高，大多顯示為腫瘤浸潤，其中約70％為轉(zhuǎn)移性癌。一般來說，手術(shù)切除后6周，CEA水平恢復正常，否則提示可能有殘存腫瘤，若CEA濃度持續(xù)不斷升高，或其數(shù)值超過正常5-6倍者，均提示預后不良。連續(xù)隨訪定量檢測血清CEA含量，對腫瘤病情判斷更具有意義。?但是，吸煙、妊娠期和一些其他疾病患者中，大約15％～53％的病人血清CEA也會升高，包含以下情況：1.CEA?濃度隨著年齡的升高有緩慢增高的趨勢，70?歲以上人群CEA水平可能會有所增高；2.吸煙人群、妊娠等也可能會有?CEA?水平的升高；3.肝病尤其是膽汁淤積性肝病會導致?CEA?清除速度減緩，從而造成血清?CEA?濃度升高，通常不超過20ng/ml；4.肝硬化及慢性肝病中也可見CEA?升高；5.心腦血管疾病、糖尿病等疾病以及細胞毒性藥物如?5-氟尿嘧啶使用時也?？赡軐е?CEA?的升高。?6.一些良性疾病也會導致CEA升高，比如胰腺炎、卵巢或闌尾的黏液囊腺瘤、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、胃炎、消化性潰瘍病、憩室炎、肝病、肺部感染、糖尿病等各種急慢性炎癥狀態(tài)。不過，這些良性疾病，CEA一般只是輕到中度升高，一般都小于20μ血清?CEA?水平輕度升高（5-7.5ng/ml）時一般不用過于擔心，而異常升高或呈進行性升高常提示惡性腫瘤的可能。CEA一般在良性疾病中陽性的百分率較低，升高幅度也不是很大。而對于血清CEA異常升高患者進行腫瘤篩查十分必要。當然，如果CEA輕度升高時伴有相關(guān)的不適癥狀也建議進行篩查。由于CEA的升高并不明確一定是哪個器官出現(xiàn)了問題，所以CEA進行腫瘤篩查時很多時候要進行多種檢查，比如胸部CT，腹部增強CT，甲狀腺、乳腺、子宮附件的B超，胃腸鏡等。如果覺得分項檢查太過繁瑣，則可以考慮PET-CT和胃腸鏡的檢查。當然，如果上述檢查都沒有查出腫瘤所在，那也無需過于擔憂，可以對CEA進行動態(tài)觀察、復查及隨訪。至于復查的時間，剛開始發(fā)現(xiàn)CEA升高時建議每2-3月檢查一次，如果連續(xù)幾次檢查都沒有特別變化，則可以考慮延長復查時間。2022年08月31日696
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 日前，在南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任的線上診室，有患者發(fā)表感謝信：“今年4月因為腸梗阻住院，發(fā)現(xiàn)腹部ct胰腺上有問題，5月份確診胰腺癌，當時整個人很懵不知道該怎么辦了。確診了之后在當?shù)囟家呀?jīng)不能夠進行手術(shù)切除治療了，但是我沒有放棄，在好大夫上找到了錢主任的冷熱消融治療。我立刻就在線問診取得了聯(lián)系，沒有猶豫從哈爾濱立刻來到南京了。目前術(shù)后大部分恢復，腹背部也沒有疼痛感了，現(xiàn)在胃動力也在恢復，感謝錢主任?，F(xiàn)在回想一下，在之前吃油葷的東西會吐，還是有征兆的。因此，提醒大家，如果出現(xiàn)胃部不適，應該盡早排查，避免延誤病情。”線上感謝信截圖胰腺癌雖然起病比較隱匿，但也不是沒有蛛絲馬跡可循，常見癥狀如下：腹痛、腹脹、消化異常，不一定都是胃病胰腺位于上腹部深處，器官雖小，用處卻很大，是人體最重要的分泌腺之一，兼有內(nèi)外分泌的雙重功能。胰液含大量的消化酶和堿性液體，可對食物進行分解，當胰腺出現(xiàn)病變時，最常見的癥狀是胃部不適，或伴有輕微腹脹腹痛，跟普通胃炎很像。臨床上，大約有60%的患者被誤診為胃病、慢性膽囊炎等，貽誤最佳治療時機。消化不良也可能是胰腺癌的早期表現(xiàn)，如果出現(xiàn)不能解釋的消化不良癥狀，經(jīng)胃鏡檢查又沒發(fā)現(xiàn)異常，則要警惕胰腺癌。胰腺癌需要配合什么檢查？1、超聲檢查：可很好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，看膽道內(nèi)是否梗塞。但由于視野比較小，容易受胃部、腸道內(nèi)的氣體以及體型的影響，所以需結(jié)合腹部CT做進一步診斷。2、腹部CT、增強CT檢查：是目前針對胰腺病變比較常用的檢測方式，經(jīng)薄層CT掃描可發(fā)現(xiàn)細小的病灶，增強ct可進一步觀察病灶血供情況，判斷腫瘤的良惡性。3、血液檢查，腫瘤標志物檢查。一般通過上述檢查即可初步診斷是否患有胰腺癌，一經(jīng)確診，一定要積極配合醫(yī)生治療，爭取最佳治療時機。2022年08月31日92
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 接受根治性手術(shù)的胰腺癌病人最為關(guān)心的問題的是：術(shù)后腫瘤會不會“死灰復燃”，出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移？或者什么時候出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復發(fā)？能不能第一時間發(fā)現(xiàn)異常？目前公認的意見，就是規(guī)律復查，不適隨診。按照老百姓的語言，就是盡可能用規(guī)律、頻繁地復查，盡可能早的發(fā)現(xiàn)胰腺癌復發(fā)的證據(jù)，以便及時干預治療。而復查的手段主要包括兩大類：（1）“影像學資料”（如B超、CT、MRI或PET-CT/MRI等）聯(lián)合（2）包括“腫瘤標記物”（包括CA19-9、AFP、CEA、CA125等）在內(nèi)的血清學評估。復查結(jié)果則是已經(jīng)長起來的可觀測的臨床病灶。事實上，手術(shù)以后無論醫(yī)護或是病人，我們唯一能做的，等復發(fā)而已。這東西跟擊鼓傳花一樣，因為誰也不知道命運之鼓停在誰身上，在什么時候停下來，那只能玩命一樣密切復查，希望以這種地毯式復查的方法及早地發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶。因此，這是一種“被動防守”的行為。那么，有沒有一種方法，讓我們在復發(fā)病灶處于襁褓狀態(tài)就發(fā)現(xiàn)它們，這樣可以更好地介入干預，從而提高治療效果？簡單說，能不能建立針對腫瘤復發(fā)的“主動預警系統(tǒng)”？隨著“液體活檢”的興起，循環(huán)血游離癌細胞（CTC）、血漿游離DNA（cfDNA）、循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）、外泌體（exosome）等包含大量腫瘤生物學信息的特異性靶標被證實能預測腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。特別是新近基于“ctDNA測序識別分子殘留病灶（Molecularresidualdisease，MRD）的動態(tài)檢測”，成為最有希望取代或超越傳統(tǒng)的腫瘤標志物及影像學檢測，第一時間甄別癌癥病人體內(nèi)微小殘留病灶并預測患者復發(fā)風險的有效手段。當然，這也是目前最有可能臨床推廣的“癌癥預警系統(tǒng)”。一、什么是ctDNA-MRD？這其中存在兩個概念：1，ctDNA：早在上世紀九十年代，科學家就已經(jīng)在腫瘤患者血液中發(fā)現(xiàn)一種特定的DNA碎片，即循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）。這部分ctDNA，來源于腫瘤細胞壞死、凋亡和分泌的小片段DNA，其攜帶全面的腫瘤基因信息。而且，隨著研究的深入，科學家發(fā)現(xiàn)，腫瘤在任何階段都會向血液中釋放ctDNA，并且隨著腫瘤越長越大，分泌的量會越來越多。毫無疑問，ctDNA是“完美的腫瘤示蹤劑”。但是，ctDNA的檢出和鑒別并不像想象中那么水到渠成。因為腫瘤患者血液中有一大堆的循環(huán)游離DNA（Cell-freeDNA,cfDNA），其中絕大部分來自正常細胞，而只有極少數(shù)來自腫瘤細胞；并且腫瘤越早期，這部分ctDNA所占比例越低。因此，我們需要一個成熟的技術(shù)，以精準的手段將這些低頻的ctDNA信號捕獲并有效鑒別出來。2，MRD：是molecularresidualdisease的簡稱，代表分子水平的腫瘤殘余狀態(tài)。這里可以看到ctDNA檢測和傳統(tǒng)影像學檢查的不同之處。傳統(tǒng)檢查，是發(fā)現(xiàn)臨床可檢測的病灶，就是說必須等病灶長肉眼可見程度才能發(fā)現(xiàn)。ctDNA檢查則完全越過視覺限制，單純通過對腫瘤釋放的DNA碎片的識別來有效評估腫瘤的控制狀態(tài)，完全是提升了一個維度。打個比方，如果傳統(tǒng)檢查是發(fā)現(xiàn)手上有沒有泥，那么ctDNA檢查針對的就是手上有沒有細菌。所以，ctDNA-MRD技術(shù)可以克服很多因為客觀病灶不可視，而導致的病情評估困難。比如，針對手術(shù)切除的胰腺癌患者，因為原發(fā)腫瘤已經(jīng)切除，傳統(tǒng)影像學檢查無從評估，而如果此時以ctDNA-MRD技術(shù)進行檢測，就可以很好地反應血液中的腫瘤殘余現(xiàn)象，從而預測其復發(fā)狀態(tài)。二、術(shù)后ctDNA-MRD動態(tài)監(jiān)測的優(yōu)勢：1，準確性的優(yōu)勢：由于ctDNA是來源于腫瘤細胞本身的生物學信息，因此能夠有效避免其中很多混雜因素如炎癥等，特異性更強。更能提示腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā)的準確信息。2，時間優(yōu)勢：術(shù)后動態(tài)監(jiān)測ctDNAMRD變化，比臨床影像學+腫瘤標記物等檢測更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移證據(jù)。多項回顧性研究表明，從檢測ctDNA到臨床或影像學報告復發(fā)的超前預判時間：鼻咽癌為6個月；乳腺癌中位時間為7.9-11個月；胰腺癌中位時間為6.5個月；肺癌中位時間為70天-5.2個月；結(jié)直腸癌中位時間為167天-10個月。三、術(shù)后ctDNA-MRD動態(tài)監(jiān)測的實際應用場景：1，提示預后，病人危險度分層：術(shù)后MRD-陽性病人預后比MRD-陰性病人差。在不同瘤種中的研究發(fā)現(xiàn)，在治療后通過ctDNA檢測為MRD-陽性的患者，腫瘤的復發(fā)率遠高于MRD-陰性患者。這些研究提示MRD-陽性患者提示復發(fā)風險高，需進行密切隨訪管理，建議每3~6個月進行一次MRD監(jiān)測。2，動態(tài)ctDNA-MRD的監(jiān)測會呈現(xiàn)如下變化：（1）持續(xù)的ctDNA下降，MRD水平下降，提示治療有效；（2）持續(xù)的ctDNA清零，MRD水平清零，提示病灶徹底清除；（3）持續(xù)的ctDNA上升，MRD水平上升，提示腫瘤負荷增多，復發(fā)風險增高。四、目前包括胰腺癌在內(nèi)實體瘤ctDNA-MRD檢測的技術(shù)流派主要有兩大類：1，Tumor-informedassays（腫瘤知情分析）：即對手術(shù)切除獲得的原發(fā)腫瘤組織進行測序，以鑒定患者的特異基因組變異圖譜，然后據(jù)此設計引物定制“個性化基因panel”開展后續(xù)ctDNA-MRD檢測分析。這一技術(shù)相對而言更全面反映患者腫瘤特征，也更具針對性。缺點是價格略高。2，Tumor-uninformedassays（腫瘤不知情分析）：即無需原發(fā)腫瘤組織，僅依賴于一組預先選定引物/探針設計的與癌癥類型相關(guān)的固定基因panel進行ctDNA檢測分析。特別適用于腫瘤組織樣本不足或監(jiān)測位點不足或TAT過長等現(xiàn)實情況。缺點是固定測序容易遺漏某些少見或罕見基因變化。事實上，與檢測固定數(shù)量或種類靶向基因的Tumor-uninformedassays不同，Tumor-informedassays的技術(shù)策略更符合大眾的認知，在保證高特異性的前提下，可通過監(jiān)測多位點的sample-level（樣本水平）進一步提高其靈敏度。在目前的循證醫(yī)學體系中，基于Tumor-informedassays技術(shù)的ctDNA-MRD檢測已經(jīng)在早期、中期和晚期腫瘤研究中都取得了陽性結(jié)果，即都能在這些人群中預測未來的復發(fā)風險。從這個角度來說，只要在理論上還存在復發(fā)風險的胰腺癌患者，不論其接受何種治療手段，都適合接受ctDNA-MRD檢測。我們中心即將開展基于Tumor-informedassays技術(shù)ctDNA-MRD檢測項目，初步擬定先從手術(shù)人群開始嘗試，以保證更多樣本的獲得以及更高的成功率；后續(xù)隨著穿刺取樣技術(shù)的提高，也將普及至“不可切除人群”的系統(tǒng)治療評價，特別是停藥與否的判斷或維持治療期間的監(jiān)測。2022年08月28日1091
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王宇主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 肝膽外科 我們知道，胰腺癌是癌中之王。如果得了胰腺癌，只有10%的患者能撐過5年的時間。主要原因便是早期診斷十分困難，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為晚期。有研究表明從胰腺發(fā)生病變開始到發(fā)展為具有轉(zhuǎn)移性的晚期胰腺癌需要近21年的時間，所以胰腺癌其實有充足的時間窗進行早期篩查。然而，由于胰腺癌高危人群的早期篩查普及不充分，我國胰腺癌的早期診斷率和國際先進水平仍有一定差距。下面我們就來探討一下胰腺癌高危人群的早期篩查。一胰腺癌早期篩查的目的是什么？胰腺癌早期篩查的目的是發(fā)現(xiàn)I期胰腺癌和高級別胰腺上皮內(nèi)瘤變。所謂I期胰腺癌，是指局限于胰腺原位，腫瘤最大徑≤4cm，沒有淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，屬于可切除性的胰腺癌。行根治性切除術(shù)結(jié)合輔助性化療可以顯著延長患者的生存期。而胰腺上皮內(nèi)瘤變是指胰腺癌的癌前病變，分為低級別和高級別，前者發(fā)展為胰腺癌的概率很低，而后者是不可逆的癌前病變，通常發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)展成了胰腺癌，因此高級別胰腺上皮內(nèi)瘤變也是胰腺癌早期篩查的目的之一。二胰腺癌早期篩查的高危人群有哪些？推薦進行胰腺癌早期篩查的高危人群包括遺傳性胰腺癌高危個體、新發(fā)糖尿病患者、慢性胰腺炎患者、胰腺囊性腫瘤患者這4類人群。遺傳性胰腺癌高危個體包括具有胰腺癌家族史（1個家庭中至少有2個互為一級親屬的成員被診斷為胰腺癌）的個體、Peutz-Jeghers綜合征（家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病）患者、以及一些胰腺癌易感基因的攜帶者。新發(fā)糖尿病患者主要指50歲以上且體重指數(shù)低、不明原因體重減輕和短期內(nèi)血糖波動較大的新發(fā)糖尿病患者，以及無論年齡的大小、遺傳性胰腺癌高危個體中的新發(fā)糖尿病患者。慢性胰腺炎患者均應進行胰腺癌的早期篩查。并且研究表明陽離子胰蛋白酶原基因1（PRSS1）突變的慢性胰腺炎患者的癌變風險較其他慢性胰腺炎患者明顯升高，所以推薦對病因不明的慢性胰腺炎患者進行基因突變檢測，尤其是PRSS1突變的檢測。胰腺囊性腫瘤的患者均應進行胰腺癌的早期篩查，尤其是具有較高癌變風險的黏液性囊性腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤、囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（主胰管型和混合型），建議行多學科討論和手術(shù)切除治療。三應該怎么進行胰腺癌的早期篩查？1篩查年齡：Peutz-Jeghers綜合征和慢性胰腺炎患者推薦從40歲開始，遺傳性胰腺癌高危個體中的新發(fā)糖尿病患者和胰腺囊性腫瘤患者一經(jīng)診斷即推薦進行篩查，其余高危人群推薦從50歲，或比最年輕的受累血親年輕10歲開始進行篩查。2篩查的間隔時間：第一次篩查的時候，醫(yī)生一般會告知下一次復查的時間，這時候需要牢記，宜早不宜遲。對于手術(shù)切除后的患者，如果切緣無殘余病變，推薦術(shù)后每年復查CA19-9及MＲI、EUS或CT檢查；對于切緣為低級別上皮內(nèi)瘤變的患者，推薦每年至少進行2次CA19-9檢測及MＲI、EUS或CT檢查。3需要做什么篩查：進行空腹血糖、糖化血紅蛋白+血清CA19-9聯(lián)合MＲI、EUS或CT篩查；在篩查中若發(fā)現(xiàn)胰腺實性病變或有報警征象的胰腺囊性腫瘤，建議采用內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺抽吸術(shù)明確腫物性質(zhì)；穿刺病理結(jié)果為惡性或可疑惡性，推薦行多學科討論后擇期手術(shù)切除。四高危人群在日常生活中應該注意什么？戒煙戒酒，均衡健康飲食，并適度進行體育鍛煉，避免肥胖。研究發(fā)現(xiàn)吸煙會使患胰腺癌的風險增加2-6倍，避免吸煙和飲酒可能有助于減緩慢性胰腺炎進展，可能直接和間接降低患胰腺癌的風險。肥胖與胰腺癌的發(fā)生有顯著的相關(guān)性，而適當進食水果蔬菜是減少胰腺癌發(fā)生的保護因素。2022年08月01日404
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 這個是年齡77歲，C199450加強C增強CT未發(fā)現(xiàn)乙性異物啊，異常胃腸息肉也是良性的，該怎么辦這個。 CA9的身高四百5，聽起來是很可怕的，但是你現(xiàn)在通過胰腺CT增強CT也沒有發(fā)現(xiàn)問題，可以采取幾個方法啊，一個不要慌張啊，不要慌張，第二可以復查一下子這個CA199這個指標。 另外如果這個C19的指標還是高。 你在做一個胰腺磁共振的。 平掃價增強，胰腺磁共振的平掃價增強，再加MMRCP，最好就是胰膽管的成像，胰單位成像，好吧，不要慌張啊，我不知道這個是不是始終持續(xù)是升高的，這是一個第二個動態(tài)觀察一下子，還有要不要排除其他的問題，有沒有膽到。 問題啊，膽道的問題，比如說有黃疸的病人，他的膽紅這個C就升高，也是很高的啊，也是很高的啊，因此要排除其他的問題，幾個事情啊，一個排除其他的病變，有沒有膽道的問題，二可以動態(tài)的再再復查一下子，這個CA199，第三如果這個C研九還高，那你可以做一個磁共振的。 平測加增強，胰腺的啊，磁功振平測加增強，好的，我就回答到此結(jié)束。2022年07月27日186
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.40歲以上的人群，如果有下列情況，如：梗阻性黃疸；近期出現(xiàn)的一些無法解釋的表現(xiàn)，如體重下降超過10%、上腹部或腰背部疼痛、自覺消化不良而檢查顯示消化道正常；突發(fā)糖尿病但是沒有家族史，而且不肥胖者；突發(fā)無法解釋的脂肪瀉；自發(fā)性的胰腺炎的發(fā)作等，要懷疑有胰腺癌的可能，如果是嗜煙者更應該加倍懷疑。2.普通人群一般不篩查，但是如果有上述情況者則應復查CA19-9、CEA、CA125等腫瘤標志物及腹部CT和磁共振，雖然彩超也可以看出胰腺病變，但是敏感性不高，我個人是不太推薦做彩超篩查的。如果是有胰腺癌家族史或慢性胰腺癌的人群，建議從40歲開始，特別是50歲以上每年做一次腹部CT或磁共振。3.需要特別注意CA19-9這個腫瘤標志物，它是到目前為止研究報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。建議有消化道癥狀的人群都要篩查一下CA19-9，畢竟這只是一個抽血項目，對身體沒有任何傷害。雖然在其他腫瘤或良性疾病中也可能會升高，但是如果它高出了參考值，就代表是異常的，是提示進一步詳細檢查的。2022年07月17日620
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李景澤副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 江阿姨最近覺得食欲不佳，夜深人靜的時候上腹部隱隱不適。一開始，江阿姨以為是老胃病又發(fā)了，吃了1個月的胃藥，癥狀不見好轉(zhuǎn)，反而人變瘦了。有天早上對著鏡子洗漱，突然發(fā)現(xiàn)皮膚怎么有點黃，于是趕緊去醫(yī)院檢查。醫(yī)院給她查了肝功能發(fā)現(xiàn)膽紅素比正常升高了好幾倍（85.5umol/L），腫瘤標志物CA-199明顯升高（331.3ng/ml），進一步做CT發(fā)現(xiàn)胰腺頭部略增大，隱約有異?；芈曊嘉?，磁共振（MRCP）發(fā)現(xiàn)膽總管已經(jīng)有輕度擴張。為了明確診斷，給江阿姨做了超聲內(nèi)鏡，在胰腺頭部發(fā)現(xiàn)了一個2-3cm的低回聲占位，超聲穿刺明確診斷為胰腺癌。外科完善檢查后沒有發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，及時做了手術(shù)治療，江阿姨恢復了1個月安全出院了，術(shù)后病理提示胰腺中分化導管腺癌。今天，李景澤醫(yī)生就給大家介紹一下這種老年人并不少見的疾病胰腺癌！胰腺癌（pancreaticcancer）是一種較為常見的消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度極高。發(fā)病位置半數(shù)以上位于胰腺頭頸部，大多起源于胰腺腺管上皮。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率＜1%，是預后最差的惡性腫瘤之一。本病發(fā)病率男性高于女性，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌位列我國人群惡性腫瘤死亡率的第7位，全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢。一、病因胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān)；近年來發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系。另外還有許多因素可能與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境（長期接觸某些化學物質(zhì)如F-萘酸胺、聯(lián)苯胺等）、地理位置等。二、臨床癥狀胰腺癌臨床表現(xiàn)取決于癌的部位、病程早晚、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點是病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛。（1）腹痛疼痛是胰腺癌的主要癥狀，不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。主要位于中腹或左上腹、右上腹部疼痛，易與其他疾病相混淆。（2）黃疸黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃、皮膚鞏膜發(fā)黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。（3）消化道癥狀最多見的為食欲不振，其次有惡心、嘔吐，可有腹瀉或便秘甚至黑便。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便，往往因為脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血所致。（4）消瘦、乏力常在初期即有消瘦、乏力。（5）腹部包塊腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，由于胰腺位置位于腹部深處，如已摸到腫塊，多屬晚期。（6）癥狀性糖尿病少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌。也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病情加重，說明有可能在原有糖尿病的基礎上又發(fā)生了胰腺癌。（7）血栓性靜脈炎晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。（8）精神癥狀部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個性改變等精神癥狀。（9）腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴散所致。（10）其他患者有膽道梗阻合并感染時，可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。三、輔助檢查（1）血液生化：早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。（2）血液腫瘤標志物：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。（3）B超：是胰腺癌影響診斷的首選方法。其特點是操作簡便、無損傷、無放射性，但易受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響。（4）增強CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。（5）增強磁共振及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：安全性高，但不作為診斷胰腺癌的首選方法，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢。（6）超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡是對胰腺、膽總管下段局部診斷重要的手段之一，目前在診斷早期胰腺癌中越來越重要，應用越來越廣泛。近年來，通過高頻探頭通過內(nèi)鏡孔道緊貼胃十二指腸壁來檢查胰腺，大大提高了對早期胰腺癌的診斷率，最小可檢查出直徑僅5mm且其他方法無法檢出的胰腺腫塊。超聲內(nèi)鏡還可以探測腫瘤浸潤的深度、范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；同時，我們可以通過超聲內(nèi)鏡做穿刺來取病理以微創(chuàng)手段確診是否為胰腺癌。四、治療胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學治療以及介入治療等。綜合治療是胰腺癌治療的基礎，對每一個病例需采取個體化處理的原則，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量。（1）外科手術(shù)治療手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機會。圖片（胰十二指腸切除術(shù)）（2）化學治療：化學治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量，常用化療藥物為吉西他濱。（3）介入治療：對于不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌、伴有遠處轉(zhuǎn)移、疼痛、黃疸、出血等可以采取介入治療。其中最常用內(nèi)鏡（ERCP）治療梗阻性黃疸，超聲內(nèi)鏡下局部注射（CPN）治療頑固性疼痛。ERCP：胰腺癌經(jīng)常會引起膽總管引流不暢，從而造成阻塞性黃疸，對于這些患者，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是一種適宜的治療選擇。在內(nèi)鏡下放置塑料引流管或者金屬支架于膽總管下段狹窄段，撐開狹窄段后，使膽汁引流通暢，解決黃疸，提高生活質(zhì)量。（ERCP技術(shù)解除梗阻性黃疸）CPN：胰腺癌引起的癌性疼痛，不可避免的需要使用止痛藥，后期止痛藥也不能緩解，應用超聲內(nèi)鏡下腹腔神經(jīng)叢阻斷術(shù)能夠有效地解除晚期癌腫的疼痛，使大部分患者生活質(zhì)量明顯提高。我院采用的縱軸式超聲內(nèi)鏡止痛療法：是在超聲內(nèi)鏡的引導下，用一根細小的穿刺針，將無水酒精注入相應的腹腔神經(jīng)叢，阻斷腹腔臟器的痛覺神經(jīng)，從而起到止痛效果。該方法定位準確，注射路徑短，對臨近組織的損傷極小，并發(fā)癥和痛苦少。圖片（CPN示意圖）（4）生物治療生物治療包括免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學研究的飛速發(fā)展，像胰腺癌這樣的難治腫瘤，一直在嘗試一些全新的方法來治療，作為綜合治療的一部分。（5）對癥支持治療胰腺癌晚期，需要加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。因胰腺外分泌功能不全，可服用胰酶制劑以幫助消化；血糖控制不好的可用應用胰島素來治療。部分圖來源于網(wǎng)絡。2022年06月23日550
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吳偉頂主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 小姑娘也會得胰腺腫瘤？---細說SPTSPT是什么？用中文來說就是胰腺實性假乳頭狀瘤，名字里帶著個瘤字，簡直是聽者傷心，聞著落淚。那么就跟著小張醫(yī)生一起了解一下這種腫瘤吧，看完之后你可能會對這個疾病有個全新的認識哦！事實上，細心的朋友會發(fā)現(xiàn)，患SPT的往往以女性居多，甚至，大部分都是二十幾歲的小姑娘！那么大家可能就會問了，怎么年紀輕輕的小姑娘就得了腫瘤了呢？根據(jù)文獻報道，SPT的發(fā)病率其實只占胰腺腫瘤的0.3%～3%，但是，男女比例卻達到了驚人的1：10[1]。那么，這種病到底是怎么來的呢？專業(yè)的說法是，致病機制尚不明確，雖然性別差異與年齡分布特點提示激素是胰腺實性假乳頭狀瘤發(fā)生的重要因素，但目前尚無內(nèi)分泌紊亂致病的證據(jù)。雖然科學家們研究出一堆信號通路的突變可能與SPT的發(fā)病有一定的關(guān)聯(lián)，但是具體的致病機制也是公說公有理，婆說婆有理呀！我們也不必過于糾結(jié)。SPT都有哪些癥狀呢？SPT的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)患者為體檢意外發(fā)現(xiàn)就診，部分患者可出現(xiàn)上腹疼痛，其他臨床表現(xiàn)包括黃疸、嘔吐、腹瀉、腹部包塊、體重下降等。SPT可發(fā)生于胰腺的任何部位，多為單發(fā)病灶，其中兒童患者最多見的部位為胰頭部，而成人患者約80%位于胰體尾部，由于無明顯癥狀，大多數(shù)患者就診時腫物已較大。SPT能治好嗎？事實上，胰腺實性假乳頭狀瘤多數(shù)為良性，僅10%～15%為惡性。手術(shù)原則為切除腫瘤的同時，盡可能多地保留胰腺組織；對于具有惡性特征的病變，則要求根治性切除。一般不推薦腫瘤局部剜除，因為會增加腫瘤播散及發(fā)生胰瘺的風險。SPT患者手術(shù)切除后結(jié)局較好，5年生存率可達95%～100%[2]，即使伴有遠處器官轉(zhuǎn)移，手術(shù)后仍可獲得較長的生存期。SPT會自己消失嗎？原則上實體的腫瘤一般不會自然消失，有些路邊的小廣告或者淘寶上的商家買藥說能讓腫瘤自然消失的多半是騙子，不可信的，重要的事情說三遍?。。∫齋PT的唯一手段是手術(shù)切除。得了SPT或者類似的胰腺不明腫物之后怎么辦？當然是要積極治療啊，要知道SPT?95%以上的患者術(shù)后可獲得治愈，無病生存期長達10年以上，少有死亡的報道，這時呢，我們建議去大的診療中心，為您制定專業(yè)的診療計劃，以獲得最佳的治療效果。2022年06月18日887
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 有了初步的想法，這胰腺癌究竟該怎樣確診和治療呢？能否沒有病理檢查直接手術(shù)？能否沒有病理結(jié)果直接化療治療？主任大查房時，首先詳細分析了患者的病情，他也解答了我的疑問，對于診斷不明確，沒有病理證實的胰腺病變，如果具備手術(shù)指征，可以選擇手術(shù)治療，但是，對于化療來講，沒有經(jīng)過病理證實直接上化療藥，那就算是違規(guī)了！而這個患者，我們需要拿到胰腺活組織標本，做出最終病理診斷。有什么途徑可以拿到患者的活組織標本呢？可以選擇體表超聲引導穿刺，也可以選擇螺旋CT引導經(jīng)體表穿刺，但是，這樣的穿刺路途遠，需要避讓的器官、血管很多，穿刺難度大，危險程度高。我們還可以選擇通過口腔插入超聲胃鏡，通過超聲胃鏡從體內(nèi)引導，穿刺胰腺病變區(qū)域，這樣穿刺的路途短，需要經(jīng)過的臟器和血管少，相對來講，成功率更高，危險性較小。經(jīng)過認真術(shù)前準備，由我們的主任親自給患者通過超聲胃鏡從體內(nèi)穿刺了胰腺和肝臟的病變。同時把穿刺活檢標本送了病理檢查?；颊呦嚓P(guān)的檢驗及檢查結(jié)果陸續(xù)回來了：血常規(guī)：白細胞10.65109/L，中性粒細胞百分比80.4%，淋巴細胞百分比10.7%，CRP102.5mg/L；凝血六項：PT14.5S，F(xiàn)BG4.48g/L,D-二聚體測定3.73μg/ml；肝功：白蛋白36.9g/L；血淀粉酶：156U/L；尿淀粉酶：5338U/L（危急值）；聯(lián)合腫瘤標志物：CA-125:168.28μ/ml；腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、糖化血紅蛋白、IgG4n在正常范圍內(nèi)。心電圖示：竇性心動過速，QRS電軸左偏。主任再次大查房，分析患者：“針對這個病例，首先需按照一元論解釋疾病，根據(jù)查體、檢驗及檢查結(jié)果，我們首先考慮患者胰腺癌可能性很大。但是，超聲胃鏡檢查示：1、胰腺低回聲病變，EUS+FNA；2、肝臟占位，EUS+FNA。同時超聲穿刺病理回示：【胰腺組織條】出血背景中見片狀增生的纖維組織及腺管樣結(jié)構(gòu)，組織內(nèi)見多量急慢性炎細胞浸潤。需免疫組化鑒診?！靖闻K組織條穿刺】鏡下大量紅細胞內(nèi)擠壓變形細胞，建議免疫組化協(xié)診。這樣的結(jié)果并不支持胰腺癌診斷！我們需要與患者及家屬溝通，建議行免疫組化明確診斷，同時也需要給病人加做了免疫球蛋白IgG4的檢查，也許他是IgG4（+）慢性胰腺炎？“。診斷繼續(xù)進行，IgG4陰性，排除了IgG4（+）慢性胰腺炎。很快，免疫組化結(jié)果也回來了，結(jié)果顯示：CK7（導管上皮+），CK19（導管上皮+）,Insulin(-)，P53（30%+），LCA（淋巴細胞+），CD38（個別漿細胞+），CD68（組織細胞+），Ki67（30%+）。【胰腺組織條】出血背景中見片狀增生的纖維組織及腺管樣結(jié)構(gòu)，組織內(nèi)見多量急慢性炎細胞浸潤，結(jié)合免疫組化及形態(tài)學改變，符合炎性病變。排除胰腺癌，該患者最終確診為慢性胰腺炎。一個看似板上釘釘?shù)囊认侔?，瞬間被更正為慢性胰腺炎，患者和家屬也露出了久違的笑臉！診斷明確后，主任特別囑咐我：“你需要查閱資料，急性胰腺炎、慢性胰腺炎、IgG4慢性胰腺炎、胰腺癌，這些疾病有什么共同點？有什么不同點？應該怎樣鑒別診斷？查清楚了，結(jié)合咱們這個病例去學習相關(guān)的知識，你就把這些胰腺相關(guān)的問題基本解決了。不敢有任何怠慢，我趕緊查閱文獻，很快，我也總結(jié)了一些鑒別診斷的方法：“1、急性胰腺炎，通常表現(xiàn)：1.急性、持續(xù)中上腹疼痛，2.血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上線3倍，3.典型影像學改變，實質(zhì)密度不均勻、胰腺體積增大、胰腺周圍可有明顯滲出等。2、慢性胰腺炎，除了腹痛癥狀之外可伴消瘦，胰島功能受損，呈現(xiàn)血糖升高，尿淀粉酶升高，胰腺增大或縮小，輪廓不規(guī)則，伴鈣化，有時和胰腺癌表現(xiàn)類似。3、IgG4慢性胰腺炎，可有IgG4水平＞1350mg/L，影像學呈胰腺“臘腸樣”腫脹或胰頭局部結(jié)節(jié)樣占位，主胰管局部狹窄。4、胰腺癌，除了臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)外，需要病理穿刺活檢最終診斷。我們這個患者，通過思考腹痛的部位、程度，性質(zhì)，持續(xù)時間、緩解方法以及向背部放射，關(guān)注尿淀粉酶升高，影像學表現(xiàn)，IgG4（-）、結(jié)合病理穿刺活檢及免疫組化結(jié)果，經(jīng)過急性胰腺炎、IgG4慢性胰腺炎，胰腺癌的鑒別，最終確診為慢性胰腺炎。這個病例怎么樣？是不是一波三折？瞬間從晚期胰腺癌變成了慢性胰腺炎！這樣的診斷真的很困難！通過這次診斷的經(jīng)歷，也讓我明白了，醫(yī)學道路上，真真正正的是學無止境！2022年06月16日490
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