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熊光蘇主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)科 胰腺癌在病程中往往出現(xiàn)黃疸,也就是皮膚、鞏膜、黏膜等組織黃染,血清總膽紅素升高伴轉(zhuǎn)氨酶等肝臟酶學(xué)指標(biāo)升高。原因可以是梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸或者溶血性黃疸,其中主要是因為腫瘤或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫堵塞了膽管,導(dǎo)致膽紅素?zé)o法正常排泄而在皮膚和眼白部位產(chǎn)生黃色色素沉積。胰腺癌伴有?疸,常常面臨的考慮是否要先減?后再?術(shù)。?前術(shù)前進(jìn)?減?的必要性存在爭議,還沒有明確的術(shù)前減?指標(biāo),以下2種情況,則推薦?先進(jìn)?減?治療再??術(shù):1.梗阻性?疸時間較?或合并肝功能明顯異常。2.術(shù)前擬?新輔助治療。另外一種情況是:臨床大多數(shù)胰腺癌發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會,減黃治療往往是必須的。膽總管的引流手術(shù)常見于兩種,一種手術(shù)方式為介入下膽管的穿刺引流,也就是PTCD,需要經(jīng)皮穿刺到擴(kuò)張的膽管,將膽汁引流到體外,優(yōu)點(diǎn)是簡單、直接、費(fèi)用相對低,但是患者需要外帶引流管,患者身體內(nèi)膽汁減少,可能會影響食物的消化吸收,也存在著引流管脫落、感染以及出血的風(fēng)險,患者肚皮上引流袋的使用讓患者甚感痛苦;另一種是在內(nèi)鏡下進(jìn)行胰膽管造影及內(nèi)支架植入術(shù),也就是ERCP,通過在膽總管內(nèi)置入金屬支架,把狹窄的膽總管撐開,從而保持膽汁的正常流動,緩解黃疸的癥狀,符合正常的生理狀態(tài),不影響患者正常的生活,也不會影響食物的消化吸收。缺點(diǎn)是技術(shù)要求高,患者需要經(jīng)歷一個內(nèi)鏡下治療的過程,有一定的并發(fā)癥風(fēng)險,需要手術(shù)團(tuán)隊有豐富的經(jīng)驗。我們中心ERCP治療的成功率在95%以上。(視頻介紹:胰腺癌梗阻性黃疸金屬支架置入術(shù),金屬支架釋放時大量墨綠色膽汁涌出)不同病情、不同治療?段也對應(yīng)不同的減??式,主要可以分為以下3類:1.擬?開腹?術(shù)的患者推薦ERCP下置??膽管或塑料?架,或PTCD,擬?腔鏡?術(shù)患者,推薦PTCD減?。2.對于局部進(jìn)展期不可切除胰腺癌或者合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,推薦ERCP下置??屬?架減?。3.合并上消化道狹窄、梗阻等不能開展ERCP?架置?的患者,或者ERCP下?架減?失敗、反復(fù)膽道感染患者,推薦PTCD減?或?膽道旁路?術(shù)。2023年08月20日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 放療在胰腺癌中的作用與地位1例(男/62歲)胰腺癌(肝、胸膜骨等M/最大徑108mmX65mm)iSCART-TOMO急診放療1例(男/68歲)胰尾癌/晚期胰腺癌-肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移-免疫治療+同步放化療-TOMO放療2015復(fù)旦中山醫(yī)院參加腹盆部腫瘤放射綜合治療培訓(xùn)-曾輝胰腺癌-放療視角一、流行病學(xué)2016年美國胰腺癌新發(fā)病例數(shù)為53000例,占惡性腫瘤死亡率第3位。近年來,隨著我國民眾飲食和生活習(xí)慣的變化,胰腺癌發(fā)病率逐年上升。2015年,胰腺癌占我國惡性腫瘤死亡率及發(fā)病率的第9位和第6位,在上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)胰腺癌新發(fā)病例數(shù)居第7位,死亡率居第6位。雖然在過去20年間胰腺癌的治療手段有了長足發(fā)展,但胰腺導(dǎo)管腺癌的5年生存率仍停留在8%左右。二、病因胰腺癌發(fā)病相關(guān)因素包括:①年齡,45歲后發(fā)病率升高;②性別,男性發(fā)病率較女性高;③種族黑種人發(fā)病率較其他種族高;④其他危險因素包括慢性胰腺炎、乙醇、吸煙、肥胖、糖尿病及胰腺癌家族史等,還有5%~10%胰腺癌新發(fā)病例中存在BRCA1/2、CDKN2A及PRSS1胚系基因突變。三、相關(guān)解剖及鄰近器官胰腺位于上腹部后腹膜間隙,第1~2腰椎水平,分為頭(包括鉤突)、頸、體、尾4個部分,相鄰器官包括胃、十二指腸、空腸、腎、脾等。胰腺鉤突包繞腸系膜上動脈、靜脈,胰腺頭部深面為下腔靜脈及腎靜脈,胰腺頸部深面有腸系膜上動脈、靜脈及門靜脈,體尾部深面有腹主動脈,體尾部上緣為脾動脈靜脈。胰腺癌極易侵犯這些血管,使腫瘤難以切除。四、病理約90%的胰腺癌為腺癌,胰頭癌較多見,占60%~70%,其他病理類型包括胰島細(xì)胞腫瘤、囊腺癌、腺鱗癌、黏液腺癌等。90%胰腺腫瘤中有k-ras基因激活,另有4種抑癌基因(p16、p53、DPC4和BRCA2)與胰腺癌相關(guān),它們在胰腺癌中的發(fā)生率為50%~95%五、胰腺癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移胰腺區(qū)域淋巴引流至胰十二指腸上、下淋巴結(jié),肝門淋巴結(jié),腹腔干淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)。由于腫瘤向后蔓延,腹主動脈旁淋巴結(jié)容易受侵。主要靜脈引流沿門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟,故遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以肝最為常見。腫瘤向后侵犯腔靜脈或其分支轉(zhuǎn)移到肺和胸膜,胰體尾癌轉(zhuǎn)移至肝、腹膜的概率(75%)高于頭部(33%)。臨床表現(xiàn)胰腺癌早期癥狀不典型,常有上腹部不適或隱痛,易誤認(rèn)為胃腸道疾病;待腫瘤侵及或壓迫膽道出現(xiàn)黃痘,或壓迫周圍組織出現(xiàn)腰背部疼痛時已為晚期。胰頭癌多表現(xiàn)為脂肪瀉、體重減輕和黃疸,胰體尾部癌多表現(xiàn)為疼痛和體重減輕。遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的為左鎖骨上淋巴結(jié),腹膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水,侵犯腹腔神經(jīng)叢或腸系膜上神經(jīng)叢可引起頑固性劇烈腰背部疼痛。診斷、分期與治療原則一、診斷胰腺癌的診斷最好使用增強(qiáng)腹部CT和(或)MRI對胰腺進(jìn)行薄層掃描,同時結(jié)合超聲內(nèi)鏡;若患者伴有黃疽,可行逆行性胰膽管造影(ERCP)。此外,PET-CT等影像檢查也常使用。CA-199是篩查胰腺癌的重要腫瘤標(biāo)記物,與腫瘤活性相關(guān)。胰腺癌的TNM分期在發(fā)表的研究中很少使用,臨床上依據(jù)術(shù)前腫瘤與相鄰血管的關(guān)系、切緣情況、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等,將胰腺癌分為可切除、不可切除(局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)和臨界可切除3種。二、胰腺癌的TNM分期以下是AJCC(第8版)胰腺癌TNM分期系統(tǒng)1.原發(fā)腫瘤(T)Tx:原發(fā)腫瘤無法評估。TO:無原發(fā)腫瘤。Tis:原位癌。T1:腫瘤最大直徑<2cm。Tla:腫瘤最大直徑<0.5cm。T1b:腫瘤最大直徑>0.5cm,但<1.0cm。Tlc:腫瘤最大直徑>1cm,但≤2cm。T2:腫瘤最大直徑>2cm,但≤4cm。T3:腫瘤最大直徑>4cm。T4:腫瘤不論大小,侵犯腹腔干、腸系膜上動脈和(或)肝總動脈。2.區(qū)域淋巴結(jié)(N)Nx:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估NO:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1:1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2;>4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)MO:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4.分期IA:TINOMO。IB:T2NOM0。ⅡA:T3NOMO。IIB:T1-3N1MOⅢ:任何TN2MO;T4任何NMOIV:任何T任何NM1三、治療原則1.手術(shù)根治性切除即RO切除。目前多建議以距切緣≤1mm有無腫瘤細(xì)胞浸潤作為判斷RO或R1切除的標(biāo)準(zhǔn):距切緣<1mm無腫瘤細(xì)胞浸潤為RO切除:如有腫瘤細(xì)胞浸潤為R1切除;R2切除為肉眼殘留。手術(shù)后胰腺癌分為可切除腫瘤且切緣陰性(RO)及可切除腫瘤且切緣陽性(R1或R2)。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌分為3組:可切除胰腺癌(resectablepancreaticcancer,RPC;RO切除)、臨界可切除胰腺癌(borderlineRPC,BRPC;R1切除),以及局部晚期胰腺癌(locallyadvancedpancreaticcancer,LAPC;R2切除)。僅有25%的患者可行手術(shù)治療,即使是可切除的胰腺癌,由于手術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險高,5年總生存率僅為5%~20%。復(fù)發(fā)部位主要有3個:瘤床(局部復(fù)發(fā))、腹膜腔和肝臟。術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為50%~86%,主要原因是腫瘤常侵及腹膜后軟組織,淋巴結(jié)累及率高。由于解剖結(jié)構(gòu)的原因限制了向后切除的范圍(腸系膜上動靜脈、門靜脈和下腔靜脈),無法對腹膜后軟組織進(jìn)行廣泛切除,術(shù)后鏡下殘留的發(fā)生概率很高(38%)。最近一項胰腺癌患者尸檢報告支持原發(fā)腫瘤控制在胰腺癌治療中的重要性,即30%的患者死于局部進(jìn)展且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象,由此提醒放療在原發(fā)腫瘤局部控制中的重要作用。對于局部晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌患者,死亡原因通常為局部腫瘤侵犯引起膽道梗阻或肝轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的肝衰竭。2.胰腺癌不能手術(shù)切除的因素廣泛的胰周淋巴結(jié)浸潤和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn),腸系膜上靜脈或腸系膜上靜脈與門靜脈匯合處包繞或閉塞,或直接侵犯腸系膜上動脈、下腔靜脈、主動脈或腹腔干。3.NCCN指南推薦的胰腺癌治療原則胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為Whipple手術(shù)(胰十二指腸切除術(shù)),手術(shù)切除仍是治愈胰腺癌唯一的方式。對于可切除患者應(yīng)盡早手術(shù),術(shù)后輔助治療。對于臨界可切除和選擇性切除患者可行術(shù)前新輔助治療,爭取提高根治性RO切除的概率(證據(jù)級別2B)。局部晚期不可切除的患者,如果一般情況好可行化療和(或)同步化放療。有轉(zhuǎn)移的患者一般情況好也可以行化療/化療合并原發(fā)或轉(zhuǎn)移部位的放療針對膽道梗阻、胃出口梗阻、嚴(yán)重腰背部疼痛或其他腫瘤相關(guān)表現(xiàn)的進(jìn)展期胰腺癌患者推薦姑息治療?;煼桨敢曰?-Fu、吉西他濱等藥物為主,新的化療藥物有白蛋白紫杉醇等。4.放療適應(yīng)證①術(shù)前新輔助放療/可切除;②臨界可切除;③局部晚期/不可切除;④術(shù)后輔助放療/可切除;⑤姑息性放療。如果患者存在膽道梗阻(黃疸/TBIL升高),應(yīng)在放療前放置塑料或金屬支架引流。如果ERCP支架置人失敗,也可以考慮經(jīng)皮穿刺引流。一般要求直接膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶基本正常后才能進(jìn)行放療。放療一般與化療同步進(jìn)行,但姑息性放療可以作為單一手段。放療用于胰腺癌的新輔助或輔助治療,主要用于局部進(jìn)展不可切除或轉(zhuǎn)移的患者。在開始放化療前需評估患者血液和非血液毒性的承受能力。局部晚期胰腺癌的放療一、放療作用與地位局部晚期胰腺癌患者的預(yù)后介于可切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之間,這些患者被定義為無法手術(shù)切除但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于一般情況良好的不可切除的局部晚期胰腺癌患者,采用同步放化療或誘導(dǎo)化療有效后再行放療,可緩解患者癥狀并延長中位生存時間9~13個月(僅行姑息性胃或膽汁分流患者的生存時間只有3~6個月)。對于伴有梗阻、壓迫或疼痛癥狀的轉(zhuǎn)移性胰腺癌放療還能改善患者的生活質(zhì)量。局部晚期胰腺癌的治療措施包括外照射聯(lián)合化療或靶向治療、術(shù)中放療等。1981年,美國胃腸腫瘤研究組(GITSG)報道的一項皿期隨機(jī)對照試驗,奠定了同步放化療治療胰腺癌的地位。該試驗中有194例局部晚期胰腺癌患者被隨機(jī)分入單獨(dú)放療組(60Gy)和放療同步5-Fu化療組(60Gy/40Gy),結(jié)果發(fā)現(xiàn)同步放化療組的總生存期更長(9.7個月對比9.3個月對比5.3個月,P<0.01)。ECOG4201試驗中比較單藥吉西他濱化療與吉西他濱同步放療聯(lián)合鞏固化療預(yù)后的情況,發(fā)現(xiàn)同步治療組的中位生存時間較單藥化療明顯延長(1.1個月對比9.2個月,P=0.017),而且同步放療組擁有更好的局部控制率(68%對比35%),局部進(jìn)展的患者比例更少(6%對比16%)。局部晚期胰腺癌放療范圍包括腫瘤及高危淋巴結(jié)區(qū)域,關(guān)于局部晚期胰腺癌的放療劑量目前尚未達(dá)成共識。由于腫瘤解剖位置的特殊性,受周圍胃、肝、腎、小腸,以及脊髓等正常組織的限制,目前的研究局部進(jìn)展期胰腺癌放療處方劑量多為50.4~54Gy,每周5次,單次劑量1.8~2.0Gy。采用新的調(diào)強(qiáng)放療合并呼吸控制和圖像引導(dǎo)等技術(shù),光子放療可以達(dá)60Gy以上,放化療導(dǎo)致的3~4級毒性反應(yīng)發(fā)生率降低為5%~10%。隨著放療技術(shù)的進(jìn)步,體部立體定向放療(SBRT)和大分割放療靶區(qū)同步加量技術(shù)的應(yīng)用,光子放療對腫瘤局部大體靶區(qū)的生物學(xué)等效劑量(BED)可以達(dá)100Gy以上,周圍的劑量也在胃腸道可以耐受的范圍之內(nèi)。在過去幾十年中,局部晚期胰腺癌經(jīng)過放化療聯(lián)合治療,中位生存期得到一定提高,但未明顯改善總生存期,但放療可很好控制晚期胰腺癌腹痛或骨轉(zhuǎn)移造成的疼痛,提高患者生活質(zhì)量。二、SBRTSBRT以分次劑量高和治療次數(shù)少為特點(diǎn),使高劑量集中于靶區(qū),周圍正常組織劑量下降十分陡峭,可以較好地保護(hù)靶區(qū)周圍正常組織,具有明顯的放射生物學(xué)優(yōu)勢,是目前研究的熱點(diǎn)。SBRT可增加局部晚期胰腺癌的局部照射劑量,提高局部控制率,改善疾病轉(zhuǎn)歸,提高患者生活質(zhì)量,縮短治療時間。相對于常規(guī)放療,胰腺SBRT在腫瘤局部控制方面已獲得理想的結(jié)果,并且急性和遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)都明顯減輕。SBRT可作為不可切除胰腺瘤的根治性治療、可切除腫瘤的新輔助治療、輔助治療,以及復(fù)發(fā)后姑息治療的手段。胰腺癌作為上腹部器官,呼吸動度2~3cm。因此,在胰腺癌SBRT放療中采用4DCT,呼吸門控、腹部壓迫等技術(shù),對呼吸進(jìn)行管理和控制十分重要。一篇綜述總結(jié)了19項局部晚期胰腺癌SBRT放療的臨床研究,1009例患者的1年總生存率為51.6%,中位總生存期為5.7一47個月(中位17個月),1年的局部控制率為72%,發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者10%,局部控制與SBRT的劑量和分割次數(shù)有關(guān)。SBRT的劑量通常為18~50Gy/1~8次,使用4DCT進(jìn)行呼吸管理,CBCT等作為圖像引導(dǎo),考慮擺位誤差,PTV為GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)2~5mm,95%劑量線包繞PTV。最早的數(shù)據(jù)來自Stanford小組報道的局部晚期胰腺癌SBRT治療結(jié)果,他們對局部晚期胰腺癌惠者進(jìn)行單次25Gy的放療,不行化療,治療后1年局部控制率為100%,中位生存期11個月。約33%患者出現(xiàn)1~2級毒性反應(yīng),但無3級毒性反應(yīng)。單次大劑量的SBRT雖然獲得了良好的局部控制率.胃腸道的遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)也增加。因此,有人試圖通過適當(dāng)增加照射次數(shù),同時降低單次照射劑量來減輕毒性反應(yīng)。Mahadevan等對36例局部晚期胰腺癌患者在吉西他濱化療后進(jìn)行3次照射,劑量為24~36Gy/3次的SBRT治療:隨訪時間24個月(12~33個月),局部控制率為78%.中位生存時間為14.3個月。只有25%的患者出現(xiàn)2級毒性反應(yīng),8%的患者出現(xiàn)3級毒性反應(yīng),其中2例患者出現(xiàn)晚期毒性反應(yīng)表現(xiàn)為消化道出血。隨后又有39例局部晚期的患者在2個周期吉西他濱誘導(dǎo)化療后接受相同分割方案的SBRT治療。治療的結(jié)果1年局部控制率為85%,中位生存時間為20個月,3級晚期毒性反應(yīng)(腸梗阻和消化道出血)只占9%。一項JohnsHopkins醫(yī)院、MemorialSloanKettering癌癥中心和Stanford大學(xué)參與的多中心I期前瞻性臨床試驗的結(jié)果比較有說服力。這個試驗要求勾畫胰腺、控制器官的運(yùn)動、規(guī)定危及器官的劑量限值,而且在治療前對治療計劃進(jìn)行統(tǒng)-的評估。共49例患者在吉西他濱化療后進(jìn)行了劑量為33Gy/5次的SBRT治療,結(jié)果1年的無局部進(jìn)展生存率為78%,中位生存時間為13.9個月只有2%的患者出現(xiàn)2級及以上的急性毒性反應(yīng),11%的患者出現(xiàn)2級及以上的晚期毒性反應(yīng)。SBRT技術(shù)近年來已越來越多地應(yīng)用于臨床,治療局部晚期胰腺癌可以獲得高于常規(guī)放療的局部控制率,同時毒性反應(yīng)也可接受,結(jié)果較為理想。三、同步加量調(diào)強(qiáng)大分制放療大分割放療技術(shù)的應(yīng)用,打破了以往胰腺癌對于放療敏感性差的認(rèn)識,腫瘤局部單次劑量加大,對腫瘤組織的殺傷作用增強(qiáng),對于局部晚期胰腺癌目前主要應(yīng)用于臨床試驗,其療效有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。Crane等進(jìn)行了局部晚期胰腺癌采用大分割放療的研究,2006~2014年人組200例局部晚期胰腺癌患者,誘導(dǎo)化療后行化放療。其中47例(24%)腫瘤>1cm的患者行劑量遞增調(diào)強(qiáng)放療(BED>70Gy),以及同步加量技術(shù)、呼吸控制及圖像引導(dǎo)技術(shù)。中位放療劑量為50.4Gy(BED=59.47Gy),并行同步卡培他濱為基礎(chǔ)的化療(86%)。結(jié)果接受BED>70Gy放療的患者總生存期延長(17.8個月對比15.0個月,P=0.03),預(yù)期2年總生存率為36%對比19%,3年總生存率31%對比9%,而局部區(qū)域RFS(10.2對比6.2個月.P=0.05)與接受BED<70Gy的患者相比有改善在高劑量組中正常組織毒性反應(yīng)并未明顯增加。較高劑量(BED)是多因素分析中改善總生存率的唯一預(yù)測因子。該研究的結(jié)論,患者誘導(dǎo)化療后化放療期間放療劑量的提升可改善總生存率和局部區(qū)域RFS。四、誘導(dǎo)化療后鞏固放療誘導(dǎo)化療可以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率,同時縮小腫瘤體積,增大放療治療率。最近很多臨床試驗采用誘導(dǎo)化療加同步放化療治療局部晚期胰腺癌.獲得很好的生存優(yōu)勢。Leone等研究人組了39例患者,其中24例局部晚期胰腺癌患者接受吉西他濱和奧沙利鉑誘導(dǎo)化療,無進(jìn)展的患者繼續(xù)給予吉西他濱同步放療。結(jié)果顯示患者的平均無進(jìn)展生存期為9.1個月,中位總生存期為13.3個月。Kim等對37例局部晚期胰腺癌患者給予吉西他濱加順鉑誘導(dǎo)化療3個周期后,無進(jìn)展的31例患者給予放療(中位劑量50.4Gy)同步卡培他濱,其中18例完成治療的患者對比另外13例沒有完成治療的患者明顯延長了生存期(19,4個月對比9.2個月P<0.001)。誘導(dǎo)化療后同步放化療可延長患者的生存期,有最大限度抑制胰腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛能,但同時也增加了治療期間的不良反應(yīng)。1018例局部晚期胰腺癌患者接受誘導(dǎo)化療后鞏固化放療(CCRT)與954例僅接受化療的患者對比,CCRT并未顯著提高1年生存率(58%對比52%)。持續(xù)3個月的ICT后行CCRT與單純的化療相比,可明顯改善局部晚期胰腺癌的生存(65%對比52%)。維持化療(59%對比52%)和5-Fu為基礎(chǔ)的CCRT(64%對比52%)可改善臨床轉(zhuǎn)歸。隨著新的化療/靶向藥物的問世,以及SBRT、質(zhì)子與重離子等先進(jìn)技術(shù)和MRI掃描圖像引導(dǎo),呼吸門控等技術(shù)的使用,可以提高外照射劑量,在更精確地殺滅腫瘤細(xì)胞的同時更好地保護(hù)正常組織,從而達(dá)到提高局部控制率、延長中位生存期的效果。術(shù)后輔助放療的地位胰腺癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為50%~86%,切緣陽性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可使復(fù)發(fā)率增加到90%,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為40%~90%,最常見的為肝和(或)腹膜轉(zhuǎn)移。雖然輔助化療可明顯提高胰腺癌術(shù)后患者的總生存期,但放療的地位多年來尚有爭議。美國和歐洲國家的觀點(diǎn)并不一致。美國開展的臨床研究(GITSG和ECOG4201)結(jié)果顯示,聯(lián)合放化療可延長患者的總體生存時間并改善生命質(zhì)量。但歐洲國家的前瞻性研究(ESPAC-1和RTOG9704)結(jié)果并未證實(shí)聯(lián)合放化療可延長胰腺癌患者術(shù)后的生存時間。相反,在ESPAC-1研究中,聯(lián)合放化療是患者預(yù)后不良的主要因素之一。然而,許多美國學(xué)者對研究的設(shè)計提出了質(zhì)疑,認(rèn)為相關(guān)研究存在包括分割放療、放療劑量不足、手術(shù)切緣評估不精確等問題。Moody等通過分析SEER數(shù)據(jù)庫中3252例胰腺癌術(shù)后患者的臨床資料顯示,聯(lián)合放化療可顯著改善ⅡB期(T1-3N1期)胰腺癌患者的生存時間,使死亡風(fēng)險下降30%,并認(rèn)為對于切緣陽性的胰腺癌患者,術(shù)后放化療可以延長其生存時間。因此,胰腺癌術(shù)后患者是否需要行放療應(yīng)依據(jù)患者具體情況而定,制訂個體化的治療策略。遺憾的是,由于胰腺癌患者預(yù)后差,前瞻性臨床研究要在短時間內(nèi)入組大量病例,并進(jìn)行分層分析和確定哪些患者可能從聯(lián)合放化療中獲益,顯然困難很大。在一項囊括了15項前瞻性隨機(jī)對照試驗的薈萃分析顯示,術(shù)后放化療與單獨(dú)手術(shù)比較并沒有提高DFS和總生存期。大多數(shù)研究在輔助治療中使用50~54Gy(每日1.8~2.0Gy),較高或較低劑量均與總生存期縮短相關(guān)。雖然尚未有明確證據(jù),但低生存率可能與使用陳舊的、更高放射劑量的放射技術(shù)引起的治療相關(guān)毒性反應(yīng)有關(guān)。隨著質(zhì)子、重離子等放療技術(shù)的革新,以及呼吸門控等技術(shù)的使用、相信術(shù)后輔助放療的地位會進(jìn)一步提高,尤其術(shù)后腫瘤切緣不凈或腫瘤殘存(R1或R2切除)患者獲益更多。盡管術(shù)后是否行聯(lián)合放化療方面尚存爭議,但美國NCCN指南建議:如果給予患者局部放療,宜按推薦方案進(jìn)行.便于不同機(jī)構(gòu)間比較療效。放療劑量為45~54Gy(每天1.8~2.0Gy),照射野依據(jù)術(shù)前CT檢查和術(shù)中鈦夾定位,應(yīng)包括瘤床和區(qū)域淋巴結(jié);同時建議以5-Fu持續(xù)靜脈滴注,或卡培他濱口服作為放射增敏劑;放療結(jié)束后給予足夠療程的規(guī)范化療。二、放療技術(shù)手術(shù)患者應(yīng)采用欽夾標(biāo)記腫瘤范圍以備術(shù)后外照射。患者在定位及治療中采用仰臥位,真空墊或體模固定,雙手上舉,抱肘置于額頭。通常使用高能光子線(>6MV)多野、分次外照射技術(shù)。三、術(shù)后放療靶區(qū)1,術(shù)后CTV定義最大程度地使殘留亞臨床腫瘤可以接受放療而又不造成過量的正常器官和組織被包含的區(qū)域。2,RTOG0848規(guī)定的CTV包括瘤床、門靜脈、胰腸吻合、腹腔動脈、腸系膜上動脈、大血管。具體為:①瘤床(鈦夾),根據(jù)手術(shù)前影像和病理報告資料確定最初的腫瘤位置。鐵夾置入的目的是便于勾畫術(shù)中懷疑腫瘤殘留的區(qū)域,例如切緣不夠的區(qū)域、鉤突切緣等。②吻合口,即胰腸吻合口(沿著胰腺殘端向內(nèi)側(cè)和前方直到與空腸襟交界處來確定胰腸吻合口)。③腹部淋巴引流區(qū),包括腹腔干(CA)、腸系膜(SMA)、門靜脈(包括門靜脈走行在下腔靜脈前內(nèi)側(cè)略偏右的部分。自門靜脈分叉開始勾畫,但不包括門靜脈與腸系膜上靜脈或脾靜脈匯合處)、腹主動脈旁(腹主動脈的范圍從腹腔干、門靜脈或者胰腸吻合處最靠近頭側(cè)開始勾畫到第2腰椎椎體的底部。如果腫瘤輪廓超過第2腰椎椎體的底部時,腹主動脈的輪廓勾畫需延長至第3腰椎椎體的底部并包含手術(shù)前腫瘤所在區(qū)域)。3.感興趣區(qū)域(ROI)外擴(kuò)是指在腹腔干、腸系膜上動脈和門靜脈等感興趣區(qū)域的各個方向上外擴(kuò)1.0~1.5cm。例如,胰腸吻合處在各個方向上應(yīng)外擴(kuò)0.5~1.0cm;劃定的鈦夾在各個方向上應(yīng)外擴(kuò)0.5~1.0cm或無需外擴(kuò);腹主動脈的感興趣區(qū)域應(yīng)不對稱性外擴(kuò),包括椎前淋巴結(jié)區(qū)域,從胰腸吻合口、門靜脈或腹腔動脈(取其中位置最靠上者)的頂部,到第2腰椎椎體底部(或第3腰椎,如果腫瘤位置比較靠下者)。具體為:向右方外擴(kuò)2.0~2.5cm,向左方外擴(kuò)1.0cm,向前方外擴(kuò)2.0~2.5cm向后方外擴(kuò)0.2cm(接近椎體前緣)。4.CTV范圍CTV應(yīng)根據(jù)上述感興趣區(qū)域感興趣區(qū)域外擴(kuò)(腹腔動脈、腸系膜上動脈、門靜脈、GTV、胰腸吻合口、肝膽管空腸吻合口、鈦夾等)的邊界來創(chuàng)建。后邊界應(yīng)沿著椎體前方的輪廓走行,實(shí)際上包含椎體前緣的骨實(shí)質(zhì)部分宜<0.1cm:如果胰腸吻合口不能被確定,可不參考胰腸吻合口生成CTV;如果外科醫(yī)生實(shí)施了胰-冒吻合術(shù),則胰-胃吻合口不必包含在CTV范圍內(nèi);如果外擴(kuò)后CTV突人了劑量限制性正常器官(如肝或胃),應(yīng)調(diào)整CTV的輪廓貼近相關(guān)結(jié)構(gòu)(或可接觸到相關(guān)結(jié)構(gòu)的邊緣)。外擴(kuò)1:在門靜脈、胰腸吻合、腹腔動脈、腸系膜上動脈的基礎(chǔ)上,各方向外擴(kuò)1.0cm。外擴(kuò)2:在大血管的基礎(chǔ)上,向右方外擴(kuò)2.0~2.5cm.向左方外擴(kuò)1.0cm,向前方外擴(kuò)2.0~2.5cm.向后方外擴(kuò)0.2cm。CTV:外擴(kuò)1和外擴(kuò)2的邊界運(yùn)用布爾運(yùn)算規(guī)則相加獲得CTV(確認(rèn)CTV包括瘤床和鈦夾)。5,PTV在CTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)0.5cmRTOG0848靶區(qū)勾畫示意圖見圖6.高危淋巴結(jié)區(qū)的勾畫對于胰頭病變,主要淋巴結(jié)引流區(qū)包括胰十二指腸、肝門、腹腔和胰上淋巴結(jié),胰頭癌可侵及十二指腸內(nèi)側(cè)壁,因此整個十二指腸環(huán)及邊緣都需包括在照射野內(nèi)對于胰體或胰尾病變,高危淋巴結(jié)區(qū)還包括外側(cè)的胰上脾動脈及脾門淋巴結(jié)。三、放療劑量對瘤床、未切除或殘留腫瘤,以及高危淋巴結(jié)區(qū)照射45~50Gy(每次1.8Gy),未切除或殘留腫瘤局部加量至54~56Gy。四、正常組織限量正常組織限量:①腎平均劑量<16Gy;②肝平均劑量<25Gy;③胃及小腸最大劑量54Gy;④脊髓最大劑量≤45Gy。術(shù)前新輔助放療術(shù)前新輔助放療的作用是通過縮小腫瘤,增加手術(shù)切除切緣陰性率;增加可手術(shù)切除腫瘤患者接受放療的比例;減少胰漏的發(fā)生;降低術(shù)中癌腫播散的概率;閉塞瘤體周圍小血管,減少術(shù)后腫瘤細(xì)胞的播散。術(shù)前新輔助放化療主要是針對可切除和潛在可切除的患者。由于腫瘤與周圍血管關(guān)系密切,可能切除的胰腺癌患者若直接行手術(shù),則R1或R2切除的風(fēng)險較高;新輔助治療可以使腫瘤降期,提高手術(shù)質(zhì)量,降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,減少區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的負(fù)荷以減少局部和區(qū)域復(fù)發(fā)。因此,國內(nèi)外指南大多推薦患者行新輔助治療,認(rèn)為其可能增加R0切除的機(jī)會。有80%~85%的可切除患者在診斷時已有全身轉(zhuǎn)移,新輔助治療期間有20%~40%的患者會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶而避免行手術(shù)治療。新輔助治療不會出現(xiàn)術(shù)后小腸進(jìn)人照射野腫瘤細(xì)胞氧和低及藥物到達(dá)病灶少的情況,理論上有較低毒性和更好療效。隨著調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)SBRT技術(shù)及質(zhì)子與重離子等先進(jìn)技術(shù)逐漸應(yīng)用于胰腺癌,明顯減輕術(shù)前放療的不良反應(yīng),在不增加手術(shù)風(fēng)險的情況下,應(yīng)用于能手術(shù)和潛在能手術(shù)的患者。初步結(jié)果顯示,患者的局部控制率和生存率獲得了明顯提高。LeScodan等進(jìn)行1期臨床試驗(FFCD9704,SFRO)的結(jié)果顯示,41例可能切除的胰腺癌患者在接受含有5-Fu的同步放化療后,有26例獲得了手術(shù)機(jī)會,其中21例達(dá)到了RO切除,手術(shù)患者的2年復(fù)發(fā)率和生存率分別為4%和32%。這提示術(shù)前聯(lián)合放化療有望提高可能切除的胰腺癌患者的RO切除率,延長生存時間,但尚待大樣本多中心研究的進(jìn)一步驗證。盡管前期手術(shù)仍然是可切除的胰腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,但多項臨床試驗已證明新輔助放化療的可行性和較好的預(yù)后。該治療方案的受益之處主要是可合理選擇患者進(jìn)行手術(shù)治療,對于巨大腫瘤盡最大的努力進(jìn)行治療。相對于可切除胰腺癌、潛在可切除患者更適合接受新輔助治療。一項系統(tǒng)評估包含19項臨床研究的薈萃分析顯示,潛在可切除和不可切除的患者.經(jīng)新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)后,1年生存結(jié)果和可切除腫瘤相似,40%的患者最終可切除。由于可切除與不可切除胰腺癌區(qū)分存在困難(受到影像檢查、手術(shù)水平的限制),潛在可切除的患者術(shù)前放化療可縮小瘤體,新輔助治療可提高手術(shù)切除率。放療在胰腺癌輔助治療中的應(yīng)用比在新輔助治療中更多見,雖然以往研究因為胰腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高而無法體現(xiàn)放療的作用,近來的研究顯示對于部分患者,放療可提高局部控制率及RO切除率近年來,質(zhì)子與重離子等先進(jìn)放療技術(shù),以及MR掃描圖像引導(dǎo)、呼吸門控等技術(shù)在胰腺癌中的使用,可以在更精確地殺滅腫瘤細(xì)胞的同時更好地保護(hù)正常組織??傊?對于胰腺癌這種易轉(zhuǎn)移的惡性程度高的腫瘤,即便使用新技術(shù),是否能延長總生存期并不清楚,并且放療的最佳照射技術(shù),放療劑量、同步化療的藥物仍無確切標(biāo)準(zhǔn),有待進(jìn)一步臨床研究。未來研究方向在于胰腺癌的個體化治療:①根據(jù)患者基因突變的類型選擇合適的靶向/免疫治療藥物;②探索具有全身性并有放療增敏的藥物/免疫治療與放療聯(lián)合應(yīng)用;③合適放射線的選擇,合適放療范圍及最佳分割方式,以期達(dá)到更好的治療效果,達(dá)到延長患者生存的作用。2023年08月18日
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王學(xué)棟副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽胰外科 患者55歲女性,因“腹脹10天,發(fā)現(xiàn)胰腺占位5天”入院。診患者10天前進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹,程度較重,持續(xù)性發(fā)作,伴有惡心,無嘔吐,無腰背部放射痛,無畏寒、發(fā)熱,無胸悶、心前區(qū)疼痛等異常。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行腹部超聲檢查提示胰頭部位低回聲(建議進(jìn)一步檢查),主胰管略增寬。來北京多家醫(yī)院就診,最后選擇北京清華長庚醫(yī)院王學(xué)棟醫(yī)生團(tuán)隊,以“胰腺占位性病變”收入院。腹部強(qiáng)化CT及MRI提示:胰腺癌,腫瘤位于胰頭和鉤突(圖中黃色虛線內(nèi)為胰頭癌)腫瘤標(biāo)志物CA199:439.72U/mL肺CT未見明顯異常超聲心動圖:先天性心臟病,房間隔缺損(中央型)房水平左向右分流,房間隔瘤樣膨出;三尖瓣中量反流;二尖瓣少量反流。經(jīng)心內(nèi)科和麻醉科會診后,認(rèn)為患者雖合并先天性心臟病,但患者無明顯心臟不適癥狀,活動耐量可,心臟損傷標(biāo)志物無異常,無手術(shù)絕對禁忌,但存在圍手術(shù)期心臟風(fēng)險經(jīng)跟患者家屬充分告知和溝通后,患者及家屬選擇根治性手術(shù),由王學(xué)棟醫(yī)生團(tuán)隊為其施行根治性胰十二指腸切除+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)順利,成功按照術(shù)前規(guī)劃行胰腺癌根治性胰十二指腸切除+擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù),徹底切除胰腺癌病灶并擴(kuò)大清掃周圍淋巴結(jié),手術(shù)時間4小時,出血量50毫升(胰頭十二指腸)胰腺導(dǎo)管腺癌,中分化,腫瘤大小為32.52.5cm,伴壞死,可見脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯,侵透胰腺被膜并累及周圍脂肪組織,未累及十二指腸及膽總管。胃斷端、十二指腸斷端、膽總管斷端、胰腺斷端及系膜切緣、主胰管切緣、送檢(膽管切緣)均未見癌浸潤。自取胰腺周圍淋巴結(jié)枚可見轉(zhuǎn)移癌(3/32)。(16B組淋巴結(jié))可見轉(zhuǎn)移癌(2/7)。(8組淋巴結(jié))均未見轉(zhuǎn)移癌(0/3)。輕度慢性胃炎,腺體輕度腸化。免疫組化:CK7(+)、CK19(+)、CK20(個別細(xì)胞+)、Muc-1(+)、Muc-2(-)、Muc-5AC(+)、Muc-6(灶+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)、EGFR(2+)、HER-2(1+)、Ki67(75%+)?;颊咝g(shù)后恢復(fù)順利,無胃癱、胰瘺等并發(fā)癥。術(shù)后第2天拔除胰腸后引流管,進(jìn)清流食;術(shù)后第4天拔除文氏孔,第5天拔除胰腸前;術(shù)后第3天行平掃CT,第6天行強(qiáng)化CT,未見積液及動脈瘤;術(shù)后第7天拆線,第8天出院。一、胰頸離斷位置應(yīng)偏左,位于SMA矢狀面,而不是SMV矢狀面,原因包括:1、保證有效切緣距離;2、胰腺斷端血供好,胰瘺發(fā)生率降低;3、胰管位置更利于吻合二、血管骨骼化和淋巴結(jié)清掃一定要到位,目前指南中對于胰腺癌的推薦淋巴結(jié)清掃范圍是不夠的,向背側(cè)的淋巴結(jié)清掃范圍建議擴(kuò)大,建議清掃海德堡三角+14cd組淋巴結(jié)+16組淋巴結(jié),原因包括:1、可有效提高R0切除率,尤其是后腹膜切緣;2、同時不增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率三、通過精工手術(shù)操作和精準(zhǔn)粘膜對粘膜胰腸吻合術(shù),最大化降低并發(fā)癥發(fā)生率,保證手術(shù)有效性和安全性,該患者雖行重要血管骨骼化和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃,但術(shù)后恢復(fù)順利,沒有出現(xiàn)胰瘺、動脈瘤、腹腔出血、膽漏、胃癱、腹腔感染等任何并發(fā)癥。四、通過精良的術(shù)后管理,可以加速患者康復(fù),盡早拔除腹腔引流管并盡早恢復(fù)經(jīng)口飲食。該患者術(shù)后第2天即可以進(jìn)流食,第6天即拔除全部腹腔引流管,術(shù)后8天即拆線出院,恢復(fù)正常飲食。五、術(shù)后1月建議盡早輔助化療,會有效延長術(shù)后患者生存王學(xué)棟醫(yī)生團(tuán)隊提醒各位病患,胰腺癌預(yù)后較差,一旦發(fā)現(xiàn)胰腺癌,應(yīng)盡早就醫(yī),能通過根治性手術(shù)切除者應(yīng)盡早手術(shù),應(yīng)通過精密的術(shù)前評估、精工的手術(shù)操作和精良的術(shù)后管理,以保證手術(shù)有效性和安全性,手術(shù)后輔助化療可有效提高患者生存期。如不能直接手術(shù)切除,可先通過化療聯(lián)合其他治療努力進(jìn)行疾病轉(zhuǎn)化,爭取獲得根治性手術(shù)切除的機(jī)會,以最大化延長患者生存期,改善生活質(zhì)量。2023年07月30日
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 千萬不要認(rèn)為手術(shù)切除胰腺癌就萬事大吉了。胰腺癌根治性切除術(shù)后1年的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)80~90%,術(shù)后不做輔助化療的胰腺癌病人的中位復(fù)發(fā)時間為6個月。因此胰腺癌手術(shù)切除不是一勞永逸,這只是治療長征的其中一步。手術(shù)切除病灶后還需要配合全身化療,進(jìn)一步消滅體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞,這種在根治性手術(shù)后進(jìn)行的化療叫做術(shù)后輔助化療。輔助化療的目的是殺滅肉眼看不見的微轉(zhuǎn)移或殘留病灶,減少復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,提高治愈率,延長生存期。自2001年以來,全球范圍內(nèi)多個胰腺癌輔助化療臨床試驗結(jié)果均顯示胰腺癌術(shù)后不做輔助化療的復(fù)發(fā)時間明顯更短,輔助化療可以顯著降低復(fù)發(fā)率、延長胰腺癌病人的無復(fù)發(fā)生存時間及總生存時間。因此,胰腺癌術(shù)后均推薦做至少6個月的輔助化療,然后才進(jìn)入到定期復(fù)查階段。治療前每個病人的具體化療方案需要考慮多方面因素,比如腫瘤的分期、分化程度、復(fù)發(fā)高危因素、藥物毒性和副作用、病人的身體狀況和耐受程度等,因此應(yīng)由經(jīng)驗豐富且博采新知的臨床醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況制定出最適合患者的個體化綜合治療方案。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問題,可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通!2023年07月26日
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冉義洪主治醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 術(shù)后無復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移證據(jù),建議術(shù)后輔助化療減少復(fù)發(fā)率,術(shù)后12周內(nèi)開始化療,建議輔助化療6月,術(shù)后輔助化療結(jié)束后。可按照下列隨訪方案隨訪NCCN指南推薦隨訪計劃為:術(shù)后2年內(nèi),3-6月復(fù)查一次;2年后,6-12月復(fù)查一次。復(fù)查項目:CA199、胸部CT,腹盆腔增強(qiáng)CT,或者腹盆腔增強(qiáng)MR。中國CSCO指南推薦:術(shù)后1年,每3個月隨訪一次;術(shù)后2-3年,3-6月隨訪一次;術(shù)后3-5年,每6月隨訪一次。復(fù)查項目:CA199、CEA、CA125等,胸腹部增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)MR,骨掃描(每半年一次),有相關(guān)癥狀行頭顱增強(qiáng)MR?;谏鲜鲋改?,推薦術(shù)后2年內(nèi),3-6月復(fù)查一次;術(shù)后2年后,6-12月復(fù)查一次。復(fù)查項目:CA199(建議同時監(jiān)測術(shù)前其他異常腫瘤指標(biāo),常見的有CEA,CA125),胸腹盆增強(qiáng)CT+上腹部增強(qiáng)MR,骨掃描(根據(jù)CT及MR結(jié)果決定是否做),有頭暈、頭痛等需要行頭顱增強(qiáng)MR。2023年07月11日
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陳謙主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 這是我們2023年4月份治療的一個晚期胰腺癌患者。病人至上海復(fù)旦腫瘤醫(yī)院做PET檢查,提示腫瘤侵犯十二指腸,同時檢查CA199?>120000U/mL,CEA262.83ng/mL.然后至我院進(jìn)行了海扶刀超聲消融治療,術(shù)后復(fù)查顯示腫瘤消融滿意,患者術(shù)后2個月復(fù)查,CA199>1909U/mL,CEA5.7ng/mL.隨訪患者身體狀況也恢復(fù)良好。?胰腺癌是惡性程度非常高的腫瘤,很多患者發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是晚期,要么侵犯血管,要么侵犯十二指腸或者胃,失去手術(shù)機(jī)會,對于晚期胰腺癌,我們海扶刀超聲消融,能夠安全的達(dá)到減瘤的效果,控制腫瘤發(fā)展,延長生存期。2023年06月22日
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(東院) 膽胰外科 丁阿姨今年89歲,3月初發(fā)現(xiàn)中上腹疼痛不適,前往醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)CA199升高。慕名前往仁濟(jì)醫(yī)院高鋼龍副主任醫(yī)師專家門診,當(dāng)時B超提示:胰頭部低回聲團(tuán)塊,主胰管擴(kuò)張,胰腺回聲增粗;CT與PET-CT提示:胰頭部占位伴胰管擴(kuò)張,考慮腫瘤性病變,胰腺癌可能。高鋼龍副主任醫(yī)師經(jīng)過詳細(xì)的體格檢查和閱片,初步診斷為胰頭惡性腫瘤。經(jīng)過術(shù)前評估,丁阿姨的凝血功能、心功能、肺功能等各項指標(biāo)均處于正常范圍,但由于丁阿姨年事已高且手術(shù)風(fēng)險極高,她的女兒很糾結(jié)是不是要進(jìn)行手術(shù)治療時,丁阿姨向她的女兒和高鋼龍主任表達(dá)了強(qiáng)烈手術(shù)根治的意愿。收治入院后,經(jīng)過充分評估后考慮有手術(shù)切除機(jī)會,與患者及家屬充分溝通后,高鋼龍主任決定為病人的重生而挑戰(zhàn)胰頭十二指腸切除這一高難度手術(shù)。經(jīng)過周密的術(shù)前準(zhǔn)備,精確的系統(tǒng)評估和充分的醫(yī)患溝通,于2023年4月10日,劉穎斌主任主刀,高鋼龍主任和許培培醫(yī)師作為輔助,在麻醉和護(hù)理團(tuán)隊的保駕護(hù)航下,為丁阿姨成功完成胰腺癌根治術(shù),術(shù)中出血少,術(shù)后患者恢復(fù)較好。術(shù)中發(fā)現(xiàn),腫瘤位于胰部,大小約32cm,質(zhì)地硬;膽總管、胰管均擴(kuò)張,腸系膜上動脈右側(cè)部分侵犯。劉穎斌和高鋼龍主任在術(shù)中配合默契,膽大心細(xì),操作行云流水,成功避免損傷肝門及胰頭附近附近復(fù)雜的血管、膽管系統(tǒng),最終完整切除癌塊,順利完成手術(shù)。此次手術(shù)的成功,不僅展現(xiàn)了仁濟(jì)醫(yī)院普外科精湛的手術(shù)操作,更體現(xiàn)出其不畏困難,突破自我,團(tuán)結(jié)奮進(jìn),勇于創(chuàng)新的精神品質(zhì)。據(jù)高鋼龍主任介紹,胰腺癌是癌中之王,5年生存率為6-7%。胰腺癌早期不易察覺,至中晚期癥狀明顯時,腫瘤細(xì)胞可能已浸潤周邊器官和血管,手術(shù)難度極大。另外高齡患者存在器官功能衰退、麻醉耐受性差、并存多種基礎(chǔ)病、術(shù)后恢復(fù)較慢等特點(diǎn),增加了手術(shù)的風(fēng)險。對于高齡的胰腺癌患者是否手術(shù),需充分結(jié)合患者的腫瘤情況、機(jī)體儲備、治療意愿、醫(yī)療團(tuán)隊的水平等多方面因素。而胰頭十二指腸切除,由于涉及多個器官聯(lián)合切除與消化道重建,操作精細(xì)復(fù)雜,容易損傷周圍組織,因此被稱為外科領(lǐng)域的“珠穆朗瑪峰”。因此高鋼龍主任建議,應(yīng)定期體檢腹部B超、CT及腫瘤指標(biāo),出現(xiàn)相應(yīng)癥狀需盡早到醫(yī)院進(jìn)行檢查;對于老年胰腺癌患者,可通過充分的術(shù)前評估和手術(shù)操作實(shí)現(xiàn)根治腫瘤,讓年齡不再是唯一的限制!2023年06月15日
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楊詔旭副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 年僅18歲的患者小陶(化名)平時身體健康,并未發(fā)現(xiàn)明顯不適,但在一次升學(xué)常規(guī)體檢時竟發(fā)現(xiàn)胰腺頭部有一直徑為7x6厘米的巨大腫瘤,隨后立即前往西京醫(yī)院就診。醫(yī)院肝膽胰脾外科通過微創(chuàng)手術(shù),僅開五個小口切除腫瘤,并為患者最大限度保留生理功能,避免了術(shù)后嚴(yán)重糖尿病的發(fā)生。據(jù)悉,此次手術(shù)為全國首例腹腔鏡下保留鉤突部胰腺次全切手術(shù)。肝膽胰脾外科副主任楊詔旭告訴記者,人體胰腺主要分泌消化酶和控制血糖激素,小陶胰腺尾部先天畸形,近乎缺失,而腫瘤位于胰腺頭部。如果按常規(guī)胰腺頭部腫瘤的手術(shù)方式,行胰十二指腸切除,患者將損失十二指腸、膽囊、部分胃、空腸起始段、部分膽管和全部胰腺,未來會長期受到糖尿病困擾,對一個才18歲的男孩來說,這無疑難以接受。既要切凈腫瘤、又要最大限度保留其功能,兼顧小陶的長期生活質(zhì)量。在竇科峰院士、陶開山主任帶領(lǐng)下,科室進(jìn)行了討論會診,最終決定嘗試保留胰腺鉤突部。單純保留胰腺鉤突部的手術(shù),難度極大,不僅要保留好供應(yīng)鉤突部的毛細(xì)血管網(wǎng),保留鉤突部匯入十二指腸的胰管及緊鄰的膽管,又要防止損傷十二指腸、門靜脈,防止術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重胰瘺。查閱文獻(xiàn),國內(nèi)僅有一例開腹手術(shù)的報道。肝膽胰脾外科團(tuán)隊決定迎難而上,采用微創(chuàng)手術(shù)——腹腔鏡下保留鉤突部的胰腺次全切。手術(shù)當(dāng)天,楊詔旭副主任主刀,張小晶、郝曉坤、蘇凱等醫(yī)生配合,在腹壁打五個小孔,置入腹腔鏡。先分離出門靜脈、脾動靜脈,然后仔細(xì)分離保留供應(yīng)胰腺鉤突的血管網(wǎng),沿腫瘤外邊界逐步切除。術(shù)中注意保護(hù)好膽管胰腺段,保留剩余胰腺匯入十二指腸的胰管。完整切除腫瘤后,于下腹部隱蔽處取一5cm切口,取出腫瘤。整個手術(shù)歷時3小時完成,出血量僅50ml。術(shù)后病理為胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤,是一種低度惡性的腫瘤。小陶術(shù)后恢復(fù)良好,腹壁切口僅幾個小洞,出院后隨訪1月余,生活正常、血糖正常。楊詔旭提醒市民朋友,胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤比較少見,常見的臨床癥狀是上腹部腫塊、疼痛,部分患者沒有任何癥狀,大部分通過常規(guī)體檢無意中發(fā)現(xiàn),多見于年輕女性。此類腫瘤發(fā)現(xiàn)后要及時手術(shù),多數(shù)可以治愈,如果拖延太久可能會出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,這樣會失去手術(shù)機(jī)會。轉(zhuǎn)自西安發(fā)布2023年06月05日
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熊光蘇主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)科 近日又有多例晚期胰腺癌梗阻性黃疸患者在外院做了PTCD外引流后,來我院行ERCP下置入膽道支架內(nèi)引流,并成功拔除PTCD外引流管?;颊弑硎救绔@新生。臨床絕大多數(shù)胰腺癌診斷時已經(jīng)是晚期,大多無法進(jìn)行手術(shù)治療。對于中晚期患者,治愈的可能性較低,只能通過治療減輕癥狀,改善患者的生存質(zhì)量。胰腺癌患者由于腫瘤組織增長壓迫膽總管造成膽汁流出受阻,導(dǎo)致血膽紅素升高,使患者出現(xiàn)黃疸的表現(xiàn),如皮膚黏膜出現(xiàn)黃染,同時患者會出現(xiàn)尿色加深,嚴(yán)重時出現(xiàn)濃茶樣的尿液。此時患者需要做膽總管的引流手術(shù)進(jìn)行治療。膽總管的引流手術(shù)常見于兩種,一種手術(shù)方式為介入下膽管的穿刺引流,也就是PTCD,需要經(jīng)皮穿刺到擴(kuò)張的膽管,將膽汁引流到體外,優(yōu)點(diǎn)是簡單、直接、費(fèi)用相對低,但是患者需要外帶引流管,患者身體內(nèi)膽汁減少,可能會影響食物的消化吸收,也存在著引流管脫落、感染以及出血的風(fēng)險,患者肚皮上引流袋的使用讓患者甚感痛苦;另一種是在內(nèi)鏡下進(jìn)行胰膽管造影及內(nèi)支架植入術(shù),也就是ERCP,通過在膽總管內(nèi)置入金屬支架,把狹窄的膽總管撐開,從而保持膽汁的正常流動,緩解黃疸的癥狀,符合正常的生理狀態(tài),不影響患者正常的生活,也不會影響食物的消化吸收。缺點(diǎn)是技術(shù)要求高,患者需要經(jīng)歷一個內(nèi)鏡下治療的過程,有一定的并發(fā)癥風(fēng)險。但我們中心ERCP治療的成功率在95%以上。對于晚期胰腺癌患者來說,患者的生存質(zhì)量尤為重要,這個情況下,不妨把PTCD外引流改成ERCP內(nèi)引流,讓患者更好的渡過生命的最后一段時光。2023年05月28日
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武春濤主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院(北部) 胰腺外科 隨著科技的進(jìn)步,胰腺癌的治療方法也多種多樣,今天簡單介紹一下各種方法的適合患者。1.根治性手術(shù)治療:通過手術(shù)切除腫瘤聯(lián)合區(qū)域性淋巴結(jié)清掃,是治愈胰腺癌唯一的手段,而且也是延長患者生命,長期存活最有效的方法,所以,如果明確診斷后有手術(shù)機(jī)會,患者身體可以耐受手術(shù)的話,外科醫(yī)生都會建議手術(shù)治療,雖然手術(shù)范圍大,術(shù)后并發(fā)癥多,術(shù)后恢復(fù)時間長,和獲益相比,還是值得去嘗試的。2.姑息性手術(shù)治療:包括解決膽道梗阻和消化道梗阻的旁路手術(shù),病理獲取,根治性切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法切除后的預(yù)防性旁路手術(shù)等,因為現(xiàn)在介入水平的提高,通過介入技術(shù)可以解決梗阻,穿刺活檢確定病理,此類手術(shù)臨床應(yīng)用逐漸減少,如果有的話,微創(chuàng)手術(shù)大部分可以解決問題,所以創(chuàng)傷也不會很大。3.系統(tǒng)化療:無論術(shù)前的轉(zhuǎn)化治療還是術(shù)后的輔助治療,化療是胰腺癌治療中最重要的方法之一,由于胰腺癌惡性程度高,早期是就有可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,所以,胰腺癌治療過程中,化療都要貫穿整個療程,化療方案多種多樣,維持的方案也有很多,我們希望能夠因人而異,制定個性化的治療方案,而且需要全程管理,定期隨訪,及時調(diào)整治療方案。4.放療:放療是胰腺癌治療中的3大手段之一,占有重要的地位。我們所指的是常規(guī)的放療,主要是適形調(diào)強(qiáng)放療(SBRT),部分術(shù)后患者,手術(shù)區(qū)域需要補(bǔ)充放療預(yù)防復(fù)發(fā),大部分是用于無法手術(shù)患者的局部治療,控制腫瘤進(jìn)展,緩解腫瘤帶來的疼痛等癥狀,但由于放療的局限及周圍器官對放療的反應(yīng),外放射治療在臨床應(yīng)用中受到了很大的局限。為了降低副作用,放療又開發(fā)出了伽馬刀,TOMO刀等,目前在臨床摸索階段,尚待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來進(jìn)一步驗證。內(nèi)放射治療可以避免外放射的缺點(diǎn),使照射區(qū)域達(dá)到劑量要求,有效控制腫瘤進(jìn)展,而且操作方便,并發(fā)癥少,臨床使用逐漸增多,我們臨床主要是碘125放射性粒子植入,聯(lián)合化療及免疫治療,探索胰腺癌的聯(lián)合治療方案。但粒子要植入患者體內(nèi),對周圍環(huán)境及家屬有一定的放射性影響,大家不必?fù)?dān)心,通過簡單的防護(hù),能有效屏蔽射線輻射,保證環(huán)境及家人的安全。5.納米刀:是針對胰腺開發(fā)的一種腫瘤消融方法,是目前胰腺癌消融比較安全的手段,主要是通過高頻高壓電流使細(xì)胞壞死凋亡,但手術(shù)要求比較高,尤其對麻醉要求,需要充分的肌松,平穩(wěn)控制血壓,而電極的放置也有很高的要求,建議在大的中心來執(zhí)行。納米刀也是主要針對無法切除胰腺癌的患者,還有一些可手術(shù)患者,但合并癥多,無法耐受手術(shù)的患者也可以考慮。6.海扶刀:是通過超聲聚焦方法使其能量聚焦在腫瘤部位進(jìn)一步起到控制腫瘤的辦法,它的缺點(diǎn)和放療類似,體外聚焦的能量有效,其效果也受到很大的局限,不過海扶刀的副作用小,不耐受其他方法的患者可以去嘗試。7.免疫和靶向治療:這兩種方法在部分實(shí)體腫瘤治療中可以看到很好的效果。這兩種方式不是一類,但在胰腺癌治療中的作用類似,目前臨床試驗表明,單獨(dú)用免疫或靶向在胰腺癌治療中未看到效果,必須聯(lián)合化療一起使用,但有效的患者有限,需要通過基因檢測來挑選這部分患者。另外,部分患者可以通過口服特定的靶向藥物來維持治療。8.其他治療:還有一些其他治療手段,比如介入栓塞,腹腔熱灌注等,這是需要根據(jù)患者具體情況來選擇,臨床應(yīng)用比較少,就不詳細(xì)展開了。綜上是目前應(yīng)用比較廣泛的一些治療手段,系統(tǒng)治療主要是化療,其他辦法都要?dú)w為局部治療,我們中心建議,除根治性手術(shù)以外的其他局部治療手段的應(yīng)用,應(yīng)該在2-4個療程系統(tǒng)化療后,經(jīng)過臨床多學(xué)科評估,認(rèn)為疾病穩(wěn)定,化療有效,并且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者來使用。對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,通過化療病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)移灶也穩(wěn)定的患者,要慎重選擇局部治療手段。2023年05月21日
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胰腺癌相關(guān)科普號

沈曄華醫(yī)生的科普號
沈曄華 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
中西醫(yī)結(jié)合科
6995粉絲25.3萬閱讀

蒲興祥醫(yī)生的科普號
蒲興祥 主任醫(yī)師
湖南省腫瘤醫(yī)院
腫瘤內(nèi)科
4953粉絲3.1萬閱讀

董漢光醫(yī)生的科普號
董漢光 副主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院(北部)
胰腺外科
584粉絲1019閱讀