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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 近年來，胰腺癌的發(fā)病率在國內外均呈明顯上升趨勢。據中國國家癌癥中心2021年統計數據顯示，胰腺癌位居我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關死亡率的第6位。手術、化療和放療是腫瘤治療的三個最重要手段，手術和化療在之前的文章中都已經介紹過了，那么放療在胰腺癌的治療中應用如何呢？實際上，由于胰腺癌對放射線的放射有一定的抵抗性，其毗鄰空腔臟器不能耐受高劑量照射，因此放療在胰腺癌中的應用比較局限。但放射治療依然是胰腺癌的重要局部治療手段之一，而且隨著精準放療的推廣，放療在胰腺癌中的應用也越來越多，劑量也可以給到更高，并且可以貫穿到各個分期，同時可以與化療聯合使用。具體來講，第一，對于可手術切除的局限性胰腺癌，如果因為內科疾病不耐受手術或者拒絕手術的話，推薦精準根治性放射治療結合同期化療增敏，是提高這部分患者長期生存的新選擇。第二，對于臨界可切除或局部晚期胰腺癌的放射治療，目前沒有標準模式。有研究認為可以直接針對腫瘤區(qū)行高劑量少分次放療或SBRT，放療后行手術提高R0切除率，有利于改善患者生存。手術最佳時間是新輔助放化療后4~8周，以便腫瘤有足夠的時間充分縮小后手術。但是尚需要進一步的臨床試驗證實。此外放療所致的纖維化可使外科手術難度增加。第三，姑息性放療：對選擇性部分轉移性胰腺癌，推薦對原發(fā)或選定的轉移病灶采取姑息性放療，控制癥狀。①腹背疼痛：對原發(fā)病灶行放療；②對轉移性病變（如骨轉移）行放療；③對于局部復發(fā)的病灶進行放療。第四，術中放療：指在手術中切除腫瘤后對瘤床、淋巴引流區(qū)，或殘存腫瘤，或不能切除的腫瘤，在術中直視下，給予一次性大劑量照射。由于是在直視下視野，能使腫瘤受到大劑量照射的同時保護周圍正常組織，從而提高腫瘤局部控制率。第五，術后輔助放療尚存爭議，目前缺乏高級別的循證醫(yī)學依據。與單獨化療相比，采用常規(guī)放療模式聯合化療可改善腫瘤局部復發(fā)率。手術切除后的胰腺癌，對部分高?；颊撸ǜ呶ＥR床特征包括淋巴結和切緣陽性，不管腫瘤在胰腺內定位如何），可以有條件地推薦采用常規(guī)分割放療聯合化療。綜上所述，放療在胰腺癌的治療當中還是有其獨特的作用的，而且貫穿到各個分期的胰腺癌。因此患者千萬不要因為聽說胰腺癌對放療不敏感就完全排斥放療，具體是否合適，還要到專門的胰腺腫瘤醫(yī)生或放療科醫(yī)生處咨詢哦！PS:更多胰腺腫瘤相關問題可在好大夫網上診室與我溝通！2023年01月31日
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劉辰主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 臨床上有很多患者沒有表現出明顯癥狀，卻在體檢中發(fā)現患有IPMN。IPMN究竟是什么??？這種病可怕嗎？如果發(fā)現有IPMN，應該怎么治療？1.?????什么是IPMN？胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN）是一種胰腺囊性腫瘤，具有惡變潛能。顧名思義，IPMN起源于胰管上皮，呈乳頭狀生長，分泌大量的黏液，從而引起胰管不同程度的擴張或囊變。IPMN多發(fā)于中老年人，一般男性多于女性。大部分患者無明顯臨床表現，在體檢中發(fā)現胰腺有囊性占位。有部分患者表現為上腹部疼痛、體重減輕、乏力等。臨床上有部分患者反復的胰腺炎發(fā)作是由IPMN導致的。1.?????我為什么會得IPMN？目前關于IPMN的發(fā)病機制仍不明確。已有研究表明，IPMN的發(fā)生與Kras、GNAS基因突變有關；臨床資料顯示，飲酒、吸煙、亞硝酸鹽食物與IPMN的發(fā)病也有相關性。2.?????針對IPMN，我們需要做什么檢查？診斷IPMN的常用方法包括：計算機斷層掃描（computedtomography，CT）、磁共振胰膽管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）及超聲內鏡（endoscopicultrasonography，EUS）。IPMN可以分為三種類型：（1）主胰管型（main-ducttype,MD-IPMN）；（2）分支胰管型（branch-ducttype,BD-IPMN）；（3）混合型（mixedtype,MT-IPMN）。圖一?主胰管型（圖1A,1B分別為軸位CT及MRI增強圖像）圖二?分支胰管型（圖2A,2B分別為軸位CT及MRI增強圖像）圖三混合型（圖3A,3B分別為軸位CT及MRI增強圖像）胰腺增強CT檢查有助于確認腫瘤的位置；MRI對于IPMN的診斷和分型非常重要，因輻射暴露更小，更推薦用于患者的隨訪；EUS可以了解胰管擴張程度、腫塊大小形態(tài)，判斷囊腫性質、有無壁結節(jié)等危險因素，可評估患者是否具有手術指征。???1.?????IPMN是良性疾病還是惡性腫瘤？臨床上如何治療？IPMN是一種癌前病變，無法自愈！若長期不進行臨床干預，會發(fā)生癌變。當出現以下幾種危險因素時，應引起重視：（1）腫瘤直徑≥3cm，一般認為較大的腫瘤惡變可能性增高，但這是病灶小并不能完全排除惡變的可能；（2）囊腫內發(fā)現直徑≥5mm的強化壁結節(jié)、主胰管擴張明顯（直徑＞10mm）提示惡變可能性大；（3）腫瘤生長速度快（每年＞5mm）；（4）出現梗阻性黃疸、新發(fā)糖尿病、新發(fā)胰腺炎癥狀；（5）腫瘤標志物CA199水平升高（但部分患者在疾病發(fā)展中CA199始終處于正常范圍）；（6）有胰腺癌家族史或具有胰腺癌易感基因突變的患者應尤為重視。隨著影像學技術的進步，越來越多的無癥狀IPMN可在早期發(fā)現。IPMN一經確診，手術切除仍是首選的治療方法，但并不意味所有的IPMN患者都需要手術治療，一般來說，主胰管型和混合型IPMN需要手術治療，而分支胰管型需進一步評估上述危險因素。醫(yī)生應根據患者自身情況、IPMN分型、是否具有危險因素等而擬定個體化治療方案。對于尚不具備手術指征的患者，應定期隨訪（6個月到1年）。腹腔鏡手術在IPMN中有越來越多的應用，其創(chuàng)傷小、出血少、術后并發(fā)癥少、病人恢復快，具有精準切除病灶、保留臟器的優(yōu)勢。我們團隊長期從事胰腺良惡性腫瘤的外科治療和綜合治療，擁有豐富的胰腺腫瘤臨床診治經驗。團隊致力于開展更為精準、個體化、保留胰腺功能的微創(chuàng)手術，以期為每一位患者提供最合適、最規(guī)范的治療，從而延長生存期、提高生活質量?！緢D源】[1-5][1]???文侃,吳磊迪,岑春媛,黃夢庭,楊紅麗,悅笑斐,盧玉婷,馬桂娜,李欣,韓萍.胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤的影像特征及其良惡性鑒別[J].醫(yī)學影像學雜志,2021,31(02):269-274.【參考資料】[1]???????ZHANGC,AL-SHAHERIFN,ALHAMDANIMSS,etal.Blood-baseddiagnosisandriskstratificationofpatientswithpancreaticintraductalpapillarymucinousneoplasm(IPMN)[J].ClinCancerRes,2022.[2]???????YANGKS,CIPRANID,O'SHEAA,etal.ExtracellularVesicleAnalysisAllowsforIdentificationofInvasiveIPMN[J].Gastroenterology,2021,160(4):1345-1358.e1311.[3]???????OYAMAH,TADAM,TAKAGIK,etal.Long-termRiskofMalignancyinBranch-DuctIntraductalPapillaryMucinousNeoplasms[J].Gastroenterology,2020,158(1):226-237.e225.[4]???????MARCHEGIANIG,ANDRIANELLOS,MORBING,etal.ImportanceofmainpancreaticductdilatationinIPMNundergoingsurveillance[J].BrJSurg,2018,105(13):1825-1834.[5]???????Europeanevidence-basedguidelinesonpancreaticcysticneoplasms[J].Gut,2018,67(5):789-804.2023年01月18日6008
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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 都是胰腺癌，為什么用的治療方案不一樣？病友之間常會相互交流用了什么藥，效果好不好。甚至有的人看到新聞報道了新藥就會問能不能用在胰腺癌上。大家這樣急切的打聽“特效藥”正是因為胰腺癌這個癌中之王的預后差，有效的治療方案有限。但是，別人有效的藥，給另一個人用就同樣有效嗎？每個病人的年齡、身體狀況、腫瘤分期、轉移的部位和腫瘤負荷不同，基因突變類型不同，治療的方式和效果也會不同。另外胰腺癌是一個系統性疾病，也就是說會有肉眼看不見的微小轉移病灶，有的病人手術切除后幾個月就出現了全身轉移。所以對于每個胰腺癌病人而言，他的治療不是單靠手術或單一藥物就能解決所有問題，它需要不同手段相結合的綜合治療。這些綜合治療包括手術、化療、介入、靶向、腹腔灌注等抗腫瘤治療；另外在不同階段首選的治療方案也是不同的，在整個病程中的需要綜合制定個體化治療的方案。目的就是在副作用最小的前提下、最大程度的控制腫瘤，提高病人的生活質量和延長生存時間。15-20%的胰腺癌在確診時是可以手術切除的，但同樣都是能手術的病人，有的病人會推薦直接手術切除，而有的病人會建議先做化療然后再手術。通過術前化療將腫瘤縮小，可以減少手術對周圍正常器官的損傷，另外也可以殺滅微小轉移灶，減少術后短期復發(fā)的風險。另外80%的病人是不能手術根治的，這包括有轉移的晚期胰腺癌，以及沒有轉移但局部腫瘤侵犯血管無法根治性切除的局部進展期胰腺癌。對于這部分病人不會建議首選手術的，因為無法徹底切除腫瘤，也就是說會有腫瘤殘留切不干凈。這部分病人首選全身化療為主的系統治療，有特定基因改變的可以聯合靶向或免疫治療。在全身化療的基礎上，針對不同的轉移灶和原發(fā)灶可配合針對性的治療。比如針對肝轉移可以行肝轉移灶的介入或射頻治療，針對腹腔轉移可以聯合腹腔化療，針對胰腺原發(fā)灶可聯合放療、粒子植入等局部治療。部分病人在綜合治療后達到手術根治性切除的標準，從不可切除轉變?yōu)榭汕谐?。胰腺癌治療的另一個武器是基因檢測。基因檢測是非常重要的尋找靶向藥物的手段，但目前只有極少部分基因改變能夠匹配到有效的靶向藥物/免疫治療。通俗點來說，胰腺癌做基因檢測就像買彩票一樣，有匹配的基因突變的病人只占1-5%。對于這些“中彩票”的胰腺癌病人可以聯合靶向藥物或維持治療。如果有BRCA1/2突變的可以考慮PARP抑制劑，對于MSI-H可以應用免疫治療。因此，很多剛確診的胰腺癌病人初次治療就要求用靶向或免疫治療，這是非常錯誤的。因為靶向或免疫治療雖然非常昂貴，但卻并不一定是你的最佳治療方法。PS:更多胰腺腫瘤相關問題可在好大夫網上診室與我溝通！2023年01月15日807
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科 文章轉載自：醫(yī)悅匯編者按：胰腺癌是一種惡性程度非常高的腫瘤，總體5年生存率僅11%，其相關死亡率在所有惡性腫瘤中位居第四位，是當之無愧的“癌中之王”。手術切除是胰腺癌最重要的治療手段。然而，由于胰腺癌缺乏特異性臨床表現，難以在疾病早期引起重視，因此初診時大部分患者已經發(fā)生遠處轉移或侵犯胰周大血管，只有約25%的患者能夠進行手術治療，這是導致胰腺癌總體治療效果不理想的最重要原因。提高胰腺癌的早期診斷率、在保障手術安全性的前提下進一步提高手術切除率、積極的圍手術期化療、通過腫瘤基因檢測明確胰腺癌驅動突變并指導靶向免疫治療，是進一步改善胰腺癌患者預后的關鍵措施。近20年來，隨著手術技術的提高、醫(yī)療器械/抗腫瘤藥物的發(fā)展和綜合治療理念的進步，有機會接受根治性切除的胰腺癌患者的預后得到了顯著改善，其中早期胰腺癌（未累及周圍血管且無淋巴結轉移）的患者根治術后5年生存率可達40%左右，全部患者根治術后5年生存率約為25%左右?？梢娫缙谠\治、接受根治性切除手術的話，還是有相當比例的胰腺癌患者能夠獲得治愈機會的。今年的世界胰腺癌日，我們邀請北京大學第一醫(yī)院院長、中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組副組長、全國著名胰腺外科專家楊尹默教授為我們介紹近年來胰腺癌外科治療領域取得的進展。訪談嘉賓楊尹默教授北京大學第一醫(yī)院院長美國外科學院會員（FACS）中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組副組長北京醫(yī)學會外科學分會常委北京醫(yī)學會腫瘤學分會常委1、根治術后輔助治療有利于改善患者預后絕大多數胰腺癌患者盡管實施了手術切除，最終仍然會發(fā)生局部復發(fā)或遠處轉移。北京大學第一醫(yī)院總結過去10年數據顯示，約41%的胰腺癌患者根治術后出現遠處轉移，這部分患者的生存時間明顯比沒有發(fā)生轉移的患者更短，其中是否完成術后輔助化療是影響遠處轉移和術后生存時間的關鍵因素。國內外大量臨床研究結果明確證實術后輔助化療能夠延長胰腺癌患者術后生存時間，不論分期早晚，所有分期的胰腺癌患者均能夠從輔助化療中獲益，對于局部根治效果不理想或局部分期較晚的患者，還應進行術后輔助放療（即聯合放化療）。目前國內外相關指南均明確指出，輔助（放）化療是所有胰腺癌患者術后必須進行的治療手段。北京大學第一醫(yī)院的回顧性數據結果也證實，術后進行輔助化療的胰腺癌患者，其生存時間較未進行輔助化療的患者明顯延長；同時數據表明完成足療程化療（即進行約6個月的化療）的患者預后改善更明顯，而接受不同輔助化療方案患者之間的生存差異并不明顯，術后開始化療的時間也并不明確影響患者預后?？傊?，即使早期胰腺癌，根治術后也建議進行足療程的化療，臨床醫(yī)生可以根據患者術后的恢復情況和化療耐受情況，選擇合理的化療開始時間（一般在術后1~2個月之內開始）和化療方案，盡量完成6個月甚至更長時間的輔助化療才能為胰腺癌患者帶來最大的生存獲益。2、術前新輔助治療提高胰腺癌患者的切除率、改善部分患者生存新輔助治療即在手術治療前先通過化療或放化療等手段控制腫瘤發(fā)展，然后再進行根治性手術治療。術前治療的主要目的是消滅可能存在的微小轉移病灶，改善手術治療效果，新輔助治療期間腫瘤縮小也有助于提高根治性切除率，研究顯示新輔助治療后淋巴結轉移的發(fā)生率顯著降低，因此有助于改善部分患者的長期生存率。目前對新輔助治療在早期可切除胰腺癌中的應用價值仍存在爭議?？梢源_定的是，新輔助治療能夠顯著提高累及血管的交界可切除胰腺癌患者的生存時間。2020年，中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組與中國研究型醫(yī)院學會胰腺疾病專業(yè)委員會聯合發(fā)布了我國胰腺癌新輔助治療指南。其中明確指出，對于交界可切除及局部進展期胰腺癌，均建議行進行術前新輔助治療；對可切除胰腺癌，一般優(yōu)先考慮手術治療，但對其中存在高危因素的患者，如糖類抗原19-9（CA19-9）明顯升高、腫瘤巨大、區(qū)域淋巴結大、體重明顯下降、疼痛癥狀明確等，則優(yōu)先推薦進行新輔助治療。3、微創(chuàng)治療有利于促進患者術后恢復根治性手術切除是胰腺癌最主要的治療手段，是患者長期生存的基礎。近年來，隨著外科腹腔鏡和機器人技術的發(fā)展，胰腺癌微創(chuàng)手術技術已經成熟，接受微創(chuàng)手術的患者術后恢復時間明顯縮短，接受輔助治療的比例也明顯增加。DaVinci手術機器人系統與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術具有切口小、視野清、患者出血少、恢復快的優(yōu)勢，已逐漸成為21世紀外科學發(fā)展的主旋律。機器人輔助手術則是通過計算機控制系統實施復雜的微創(chuàng)精準外科手術，其優(yōu)勢在于手術器械更為靈活、具有三維高清立體視覺、手眼協調、能夠自動過濾掉手部顫動等，使手術操作更為精準，更有利于患者術后恢復。目前大量臨床研究結果顯示，腹腔鏡或機器人手術在減少手術創(chuàng)傷、促進患者術后恢復的前提下，在手術安全性和腫瘤根治效果上能夠取得與傳統開放手術完全一致的效果，總體而言有利于胰腺癌患者的治療。目前胰體尾癌的根治性手術主要采用微創(chuàng)手術手段，而胰頭癌的微創(chuàng)手術更多應用于相對早期的患者。在美國，機器人與腹腔鏡胰腺手術的開展比例基本相同，而在我國，由于機器人手術發(fā)展時間較短，目前僅有部分醫(yī)院開展，仍以腹腔鏡手術為主，但機器人手術治療胰腺癌的例數增長迅速，未來很快會成為胰腺癌微創(chuàng)手術治療的主力軍。4、血管切除重建技術有利于提高腫瘤切除率早期的研究認為，胰腺腫瘤侵犯腹腔大血管是手術治療的禁忌證，主要原因在于術后并發(fā)癥和死亡率明顯增加，同時術后生存改善并不明顯。近年來，隨著手術技術的進步，聯合腹腔大血管切除重建的胰腺癌根治手術逐漸打破了這一禁忌，手術安全性大大增加。臨床實踐證實，通過聯合血管切除重建，胰腺癌患者的手術切除率和生存率大幅提高，尤其生命質量明顯改善。除了技術進步保障了手術安全性之外，系統治療的進步和新輔助治療理念也進一步提高的血管受累患者的生存時間。目前，對于有血管侵犯的胰腺腫瘤，我們會積極進行術前新輔助治療，主要是聯合方案的化療，甚至同步放化療，在治療有效的基礎上，再進行手術根治。必要時進行聯合血管切除重建的整體切除，即將腫瘤連同受侵犯的血管一起切除，然后再進行血管重建，這樣可以最大限度減少癌細胞的殘留和術中播散，從而大同提高手術的切除率和遠期根治效果。5、多學科合作診療模式（MDT）有利于提高患者生存率由于胰腺癌治療手段多樣化、單一治療手段不理想、腫瘤異質性明顯，單一學科難以滿足患者診治需求，需要進行多學科合作診療。臨床工作中，對胰腺癌患者的診療過程需要解決的問題包括：1、初診時判斷腫瘤性質，即是否考慮胰腺癌；2、需要個體化評估并制定手術規(guī)劃；3、術前是否應行新輔助治療；4、新輔助治療后效果評估、手術治療時機把握、手術后輔助治療評估等；5、懷疑復發(fā)、轉移時進行診斷，制定隨訪/治療方案，隨訪/治療期間定期進行療效評估等等。單一學科無法滿足胰腺癌患者整個治療階段的需求，也無法為患者提供個體化、精準診療策略。多學科合作診療模式（MDT）能夠集多科協作優(yōu)勢，為患者提供精準評估，依據循證醫(yī)學證據，制定全面且個體化的診療方案，已經成為了腫瘤治療的新模式。研究顯示MDT模式更有助于提高患者依從性，充分發(fā)揮各學科優(yōu)勢，從而提高胰腺癌患者的生存率。根據不同患者的診治需要，MDT團隊成員一般由胰腺外科、腫瘤化療科、放療科、醫(yī)學影像科、介入治療科、核醫(yī)學科、病理科等不同專業(yè)的專家團隊組成。北京大學第一醫(yī)院胰腺腫瘤MDT團隊綜上所述，胰腺癌是一種全身性疾病，外科手術切除仍是胰腺癌患者長期生存的基礎。隨著外科進入微創(chuàng)外科時代，腹腔鏡手術和機器人手術都已經在胰腺癌的診斷和治療中得到應用，并具有微創(chuàng)優(yōu)勢。另外，MDT已成為目前腫瘤治療的新模式，有助于更充分地結合各科優(yōu)勢，運用化療、免疫治療等綜合治療手段，提高胰腺癌的治療效果。2022年12月21日144
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科 文章轉載自：中華外科雜志編輯部本文內容已經過同行評議，以優(yōu)先出版方式在線發(fā)表，可作為有效引用數據。由于優(yōu)先發(fā)表的內容尚未完成規(guī)范的編校流程，《中華外科雜志》不保證其數據與印刷版內容的完全一致?！疽帽疚摹織钜斚驴晌磥砜善冢阂认侔┩饪浦委熑舾蔁狳c問題[J/OL]．中華外科雜志，2022，61：網絡預發(fā)表．當下可為未來可期：胰腺癌外科治療若干熱點問題楊尹默｛北京大學第一醫(yī)院外科｝在目前消化道腫瘤系統治療的大背景下，胰腺癌的診療模式從既往的“surgeryfirst”轉變?yōu)槎鄬W科綜合治療，該轉變對外科治療的地位及方式等均產生了深刻影響。此外，最近20多年，胰腺外科在手術理念及技術層面的更新與進步巨大，能量平臺、腹腔鏡與機器人手術系統等的應用日趨廣泛，在顯著提高胰腺手術安全性及切除率的同時，也衍生出對手術指征、手術時機、切除范圍等傳統外科問題的再審視與思考，且不斷有相應的臨床實踐進行探索，但基于胰腺癌的高度異質性，結論不盡一致，甚至存在較大爭議，體現出胰腺惡性腫瘤的特殊性、復雜性與難治性。近年來胰腺癌外科治療的技術熱點，可以歸納為可切除性、根治性、安全性及微創(chuàng)性等幾個方面，本文述評了相關進展與爭議，并對未來的發(fā)展方向進行展望。一、胰腺癌可切除性評估：從能否切除到應否切除盡管目前系統治療如放化療、靶向治療、免疫治療等治療手段日趨豐富，但手術治療仍是治愈胰腺癌的唯一可能方式，亦是改善患者預后、提高生活質量的有效途徑。然而，由于胰腺癌高度惡性的生物學行為，明確診斷時約50%的患者已合并遠處器官轉移，約30%的患者合并胰周大血管侵犯，表現為局部進展，上述兩類患者既往均被認為不可切除，影像學表現為可切除的患者僅約20%。近年來越來越多的研究者認為，前述所謂“不可切除”的部分局部進展期胰腺癌患者，通過新輔助治療及聯合血管切除重建，仍可從外科治療中獲益；甚至部分合并肝臟或肺部寡轉移的患者，亦有通過手術切除獲得生存獲益的報告。隨著技術水平的提高及系統治療的應用，從外科學角度評價，胰腺癌的手術指征正在不斷拓展。另一方面，部分影像學表現為可切除的胰腺癌患者，術后短時間內可能出現局部復發(fā)或遠處轉移，預后極差，患者未能從手術治療中獲益。由此也促進了對傳統胰腺癌切除標準的重新審視，在既往單純影像學評估的基礎上納入能部分體現腫瘤生物學行為的指標，如CA19-9、CA125、PET-CT檢查結果等，對上述結果顯著異常的“可切除”患者先行新輔助治療，以期改善預后。從腫瘤學角度評價，胰腺癌的手術指征又應有所限制，特別是對于高復發(fā)風險患者，建議先行新輔助治療，手術時機應有所后置［1］。上述在手術指征方面的兩種相反趨勢，其實并不矛盾，而是一種進步的體現，“能否切除”反映出術者的技術能力，而“應否切除”反映出腫瘤的生物學行為即患者是否能從外科治療中獲益，關鍵是如何篩選獲益人群。對于部分生物學行為較好的局部進展期的T4期患者，腫瘤包繞腹腔干或腸系膜上動脈，行聯合動脈切除或動脈鞘剝除后仍可有生存獲益；對于形態(tài)學表現為“早期”而生物學行為惡劣的部分“可切除”患者，存在隱匿性轉移病灶的可能，術后早期即表現為“復發(fā)轉移”，并未從外科治療中獲益。未來通過基因測序、生物信息學分析、影像組學等手段，或有可能挖掘能夠體現腫瘤生物學行為的信息，指導患者治療的個體化決策，篩選潛在獲益人群?；颊哳A后改善是判斷手術指征的“金標準”，隨著技術層面對受累血管處理的經驗積累，傳統形態(tài)學“不可切除”的標準將不斷被突破，可否切除的判斷將從“能否切除”過渡到“應否切除”。二、根治性問題（一）淋巴結清掃范圍胰腺癌根治術中的淋巴結清掃范圍是20余年來爭論的熱點課題，雖有多項前瞻性研究結果及多個指南及共識性文獻給出指導性建議［2］，但臨床實踐中的依從性有限，術者往往根據個人經驗決定清掃范圍，或標準或擴大，成功與失敗的經驗均很豐富，難以規(guī)范統一，主要原因還是胰腺癌異質性及入組患者的選擇偏倚。近年來不時有關于擴大清掃臨床意義的研究結果發(fā)表，多來自東亞國家，結論仍不盡一致。Kobayashi等［3］回顧性分析了88例T3期胰腺癌患者的臨床資料，其中45例采用動脈優(yōu)先入路行腸系膜上動脈全周清掃，與既往43例標準清掃者相比，前者可顯著延長患者中位生存期（40.3個月比22.6個月，P=0.014），提高5年生存率（40.3%比5.9%，P=0.005），且可顯著降低腸系膜上動脈周圍的局部復發(fā)率（22.2%比44.2%，P=0.041）。日本學者Hirono等［4］回顧性分析了167例胰腺癌患者的臨床資料，術后114例（68.3%）復發(fā)，其中局部復發(fā)37例（32.5%），遠處轉移67例（58.8%），局部復發(fā)同時合并遠處轉移10例（6.0%）。局部復發(fā)部位以腸系膜上動脈周圍最常見（70.2%）。多因素分析結果顯示，腸系膜上動脈全周清掃有助于降低局部復發(fā)率。Imamura等［5］回顧性分析了495例胰腺癌患者的臨床資料，根據原發(fā)腫瘤部位探討每一站淋巴結的轉移率及其對患者預后的影響，以期根據腫瘤部位探討合理的淋巴結清掃范圍；結果顯示，對于胰頭癌患者，結腸系膜淋巴結盡管在區(qū)域淋巴結之外，但對患者預后有顯著影響；對于胰腺鉤突部位的腫瘤，肝十二指腸韌帶淋巴結雖屬區(qū)域淋巴結，但合并轉移會顯著影響患者預后，清掃與否臨床意義有限，如果術前影像學檢查發(fā)現該區(qū)域可疑淋巴結轉移，建議行新輔助治療。上述3項研究較既往同類研究雖更為深入，但均為回顧性研究，時間跨度較大，樣本量有限。基于胰腺癌患者術后的高復發(fā)率與轉移率，理論上推測擴大淋巴結清掃僅可使小部分患者獲益，前提是這部分患者存在區(qū)域淋巴結轉移且全部在清掃范圍之內，手術達到R0切除。胰腺癌作為全身性疾病，上述情形實際上頗為少見，對于更多患者而言，擴大淋巴結清掃的作用是獲取更為準確的N分期?；趪鴥韧庵改系耐扑]意見，對于可切除性胰腺癌，在臨床研究之外，提倡行標準范圍的淋巴結清掃；對于新輔助治療后的交界可切除及局部進展期胰腺癌，可行擴大的淋巴結清掃，以提高根治性。腸系膜上動脈周圍不同范圍的淋巴結清掃及其右側神經叢切除示意圖見圖1。圖1 腸系膜上動脈（SMA）周圍不同范圍的淋巴結清掃及其右側神經叢切除（橙色區(qū)域所示）示意圖［4］：1A示SMA右側淋巴結清掃范圍；1B示SMA環(huán)周淋巴結清掃范圍；1C示SMA右側血管神經束清掃范圍（二）手術入路：動脈優(yōu)先還是靜脈優(yōu)先胰十二指腸切除的傳統入路是靜脈優(yōu)先，即優(yōu)先解剖腸系膜上靜脈，以其是否受累作為判斷可切除性及是否繼續(xù)進行切除手術的依據。隨著聯合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除重建的常規(guī)應用，靜脈受累不再被視為手術的禁忌，動脈優(yōu)先入路應運而生，其優(yōu)勢與合理性在于：可盡早判斷腸系膜上動脈是否受累，并作為是否繼續(xù)進行手術的依據；有利于腸系膜上動脈周圍的淋巴結清掃，提高R0切除率，降低局部復發(fā)率；有利于識別源于腸系膜上動脈的替代性肝右動脈，避免損傷。近年來，隨著腹腔鏡胰十二指腸切除術的開展應用，動脈優(yōu)先衍生出多種入路，如后入路、前入路等，有多項回顧性研究探討其安全性及有效性［6］，但關于是否應將動脈優(yōu)先入路作為胰十二指腸切除的常規(guī)入路，仍存在爭議。Sabater等［7］進行的多中心隨機對照試驗研究納入了179例胰頭癌或壺腹周圍癌患者的資料，隨機分為動脈優(yōu)先入路組和標準入路組，發(fā)現兩組患者的R0切除率、圍手術期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異。對于腸系膜上靜脈和（或）門靜脈受累擬行聯合切除重建的患者，動脈優(yōu)先入路具有優(yōu)勢，有助于最后離斷受累的腸系膜上靜脈和（或）門靜脈，整塊切除標本，減少靜脈阻斷時間，減輕腸道淤血。對于膽管下段及壺腹部腫瘤，靜脈優(yōu)先與動脈優(yōu)先均為可行之選，不影響淋巴結清掃及根治性。入路服從于解剖的需要，解剖服從于根治的需要，根治服從于預后改善的需要。（三）動脈鞘剝除：安全性與可行性導致部分局部進展期患者腫瘤不可切除的主要原因是腸系膜上動脈受累，術前影像學檢查結果提示動脈包繞或受累并非意味著腫瘤侵及動脈全層，大部分僅為動脈外膜受累，剝除動脈外膜可提高切除率，通過新輔助治療甚至可達到R0切除。苗毅教授團隊提出動脈受累的深度較周徑更為重要，如果動脈壁的外彈力層仍保持完整，則可剝除動脈壁外膜，其報告72例行動脈鞘剝除術的Ⅲ期胰腺癌患者，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為40%，90d病死率為8%，雖高于標準手術組，但差異無統計學意義，初步證實該術式的安全性［8］。Habib等［9］建議對合并腸系膜上動脈包繞的局部進展期患者先行新輔助治療，然后進行影像學評估。如動脈外形正常無縮窄，表現為“暈輪征”，則可探查并行動脈鞘剝除術；如動脈外形有不規(guī)則性縮窄，表現為“琴弦征”，則無手術指征。行動脈鞘剝除術者多為R1切除，但與未手術患者比較，仍可有生存獲益。動脈鞘剝除術有助于提高部分局部進展期患者的切除率，避免聯合動脈切除的相關并發(fā)癥，但對患者遠期預后的影響仍有待基于較大樣本量的臨床研究結果證實。首先，應特別注意安全性，在保障安全性的基礎上才能談及有效性，尤應注意避免因動脈鞘剝除導致的術中及術后假性動脈瘤形成引發(fā)的致命性出血；其次，應力求R0或R1切除，通過術前審慎的影像學評估及術中操作，避免R2切除，強調建立在根治基礎上的擴大切除，而非姑息性的擴大切除；第三，建議先行新輔助治療，以提高根治性。動脈鞘剝除術示意圖見圖2。圖2動脈鞘剝除術示意圖［10］（四）“海德堡三角”手術德國海德堡大學醫(yī)院于2017年提出“海德堡三角”手術理念，報告15例經新輔助治療后的局部進展期患者資料，強調應清掃腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈與腸系膜上靜脈、門靜脈組成的三角形區(qū)域內的所有淋巴結、血管及神經組織，骨骼化血管，以降低局部復發(fā)率、改善預后［11］。15例患者無圍手術期死亡，并發(fā)癥發(fā)生率為7/15，R0切除率為6/15（1mm原則）。2022年，該團隊又報告了165例清掃“海德堡三角”患者的臨床資料，包括胰十二指腸切除及全胰腺切除的患者，經與歷史病例比較，清掃組獲取的淋巴結數目更多，有助于降低R1切除率，雖然手術時間及出血量有所增加，但并未增加圍手術期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率［12］。目前“海德堡三角”手術的應用呈增多趨勢，在腹腔鏡胰腺手術中也可見報告，尤其適于經過新輔助治療的局部進展期及交界可切除的胰腺癌患者。放化療可致該區(qū)域腫瘤組織退縮或纖維化，難與非腫瘤組織鑒別，該術式理論上有助于該區(qū)域淋巴結清掃，避免腸系膜上動脈周圍腫瘤細胞殘留，提高R0切除率。目前尚缺乏基于大樣本量的遠期療效觀察，其臨床意義仍有待于客觀評價。三、安全性：胰腸吻合與胰瘺胰腺與消化道重建方式及胰瘺一直是胰腺外科的熱點問題。根據中國胰腺數據中心（ChinaPancreasDataCenter，CPDC）2022年發(fā)布的統計數據，我國胰腺癌術后A級胰瘺即生化漏的發(fā)生率為58.0%，臨床相關胰瘺中B級胰瘺為25.5%，C級胰瘺為2.5%，是胰腺術后發(fā)生率最高的并發(fā)癥［13］，也是引發(fā)術后出血、感染等局部及全身并發(fā)癥，導致不良結局的主要原因。荷蘭胰腺癌小組建立的胰腺吻合網站（http：//pancreatic-anastomosis.com）收集了來自全球各大中心的66種吻合方式，分成胰腺空腸的對端吻合、端側吻合和胰胃吻合三大類。其中胰腸吻合仍是主流，包括套入式吻合和胰管-黏膜吻合，其他改良方法多以此兩種術式為基礎。胰管-黏膜吻合以其安全性、可重復性、易于質控等優(yōu)勢，目前應用呈顯著增多態(tài)勢。近年來，腹腔鏡胰十二指腸切除術發(fā)展迅速，在胰腸吻合方式方面化繁為簡，在理念與技術層面多有創(chuàng)新與突破，我國學者提出了多種利于在腹腔鏡下完成的胰腸吻合方式，對開放手術胰腸吻合同樣產生了深遠影響，如陳氏胰腸吻合、洪氏一針法、“301”式胰腸吻合等，一方面從技術層面使胰腸吻合得以簡化，同時也顯著降低了嚴重胰瘺的發(fā)生率。作為術者，應熟練掌握2~3種吻合方式，以便應對不同的臨床情況，降低選擇不當所致的胰瘺風險。此外，應特別注重吻合質量對術后胰瘺的決定性影響，所謂內容決定形式，吻合方式屬于形式范疇，而吻合質量屬于內容范疇，應特別注重對操作細節(jié)的把控，如對組織質量的感受、針距大小、進針深淺、打結方向、牽拉力度等，細節(jié)決定成敗。基于胰腺的器官屬性，胰瘺不可能完全杜絕，有其存在的必然性。然而，通過適宜的吻合方式特別是高質量的吻合可降低嚴重胰瘺的發(fā)生率，具有可行性及現實意義。對一種胰腸吻合術式的評價，首先是胰瘺發(fā)生率低，穩(wěn)定可靠；其次是簡單易行；第三是可重復性好，易于學習推廣?，F有的研究結果表明，尚無具有顯著優(yōu)越性的胰腸吻合方式，即沒有最好，只有更好，沒有優(yōu)劣之分，只有合理與否。術者可根據自身經驗選擇最為熟悉的吻合方式，力求將可控的技術性指標做到極致，提高胰腸吻合的質量，降低嚴重胰瘺的發(fā)生率。四、微創(chuàng)理念與技術在胰腺外科的應用隨著設備更新特別是技術進步，腹腔鏡在胰腺外科的應用呈快速上升態(tài)勢，我國學者在臨床研究、術式種類及開展例數等方面均居世界前列。隨著學習曲線的度過，技術及安全性問題退居為次要矛盾，核心問題仍然是腫瘤學評價。Zhang等［14］進行的Meta分析納入28項研究，比較腹腔鏡胰十二指腸切除與開放手術的差異；包括39771例患者，其中3543例為完全腹腔鏡胰十二指腸切除患者，36228例為開放術式患者，結果顯示，盡管腹腔鏡手術的時間長于開放手術，腫瘤最大徑小于開放手術，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術期病死率及術后遠期生存均無顯著差異，腹腔鏡組在住院時間、淋巴結清掃數量、R0切除率等方面更具優(yōu)勢。DaDong等［15］比較研究機器人輔助與開放胰十二指腸切除的療效差異，共納入24項研究的12579例患者，其中機器人輔助手術2175例，開放手術10404例，在出血、切緣、淋巴結清掃數量等方面，機器人輔助手術組具有優(yōu)勢，但手術時間長于開放手術。上述研究雖然樣本量大，但入組患者包括多種壺腹周圍腫瘤，僅就術式本身而言，對于開展樣本量大、臨床經驗豐富的術者，腹腔鏡或機器人輔助手術具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但對于胰頭癌胰十二指腸切除，尚不足以證明其腫瘤學優(yōu)勢。納入我國2016—2020年13595例胰腺癌患者的CPDC的數據顯示，腹腔鏡手術占比為12.6%，機器人輔助手術占比為2.9%，可見對于胰腺癌患者，開放手術仍占絕對主流［13］，腹腔鏡或機器人輔助胰十二指腸切除尚不能常規(guī)應用或稱為標準術式，主要原因是缺乏高質量的臨床研究，其次是不同中心、不同術者之間技術水平和經驗積累差異較大，導致結果偏倚。對于胰頭癌患者行胰十二指腸切除，選擇腹腔鏡手術還是開放手術，不僅需要患者適宜，同時更需要術者適宜，不可為微創(chuàng)而微創(chuàng)，避免形式上“微入路”，實質上的巨創(chuàng)。胰腺外科歷經百余年發(fā)展，技術層面可謂滄桑巨變，在不斷突破、不斷挑戰(zhàn)極限中腫瘤切除率與手術安全性均有較大提高，但對胰腺癌患者遠期預后的改善作用仍較為有限，形態(tài)學切除不等于腫瘤學治愈，在技術潛力發(fā)揮已近乎極致的情形下，外科醫(yī)師尤應以患者利益最大化為基本原則，不能為切除而切除，更不能為技術而技術，做到有所為，有所不為。改善胰腺癌治療效果的根本途徑仍有賴于對其生物學行為認知的深入及手術治療、化療、靶向治療、免疫治療等治療手段的綜合應用。參考文獻[1]楊尹默.胰腺癌可切除性評估標準:形態(tài)學還是生物學?[J].中華外科雜志,2022,60(7):641-645.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20220429-00191.[2]中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.中國胰腺癌診治指南(2021)[J].中華外科雜志,2021,59(7):561-577.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210416-00171.[3]KobayashiS,OtsuboT,NakanoH,etal.Completelymphadenectomyaroundtheentiresuperiormesentericarteryimprovessurvivalinartery-firstapproachpancreatoduodenectomyforT3pancreaticductaladenocarcinoma[J].WorldJSurg,2021,45(3):857-864.DOI:10.1007/s00268-020-05856-w.[4]HironoS,KawaiM,OkadaKI,etal.Completecircumferentiallymphadenectomyaroundthesuperiormesentericarterywithpreservationofnerveplexusreduceslocoregionalrecurrenceafterpancreatoduodenectomyforresectablepancreaticductaladenocarcinoma[J].EurJSurgOncol,2021,47(10):2586-2594.DOI:10.1016/j.ejso.2021.06.005.[5]ImamuraT,YamamotoY,SugiuraT,etal.Reconsideringtheoptimalregionallymphnodestationaccordingtotumorlocationforpancreaticcancer[J].An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楊峰副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 胰腺外科 隨著對胰腺疾病認識提高和影像學檢查的廣泛應用，近年來胰腺癌的發(fā)病率明顯上升，胰腺良性和低度惡性腫瘤的檢出率也隨之提高。傳統的胰腺腫瘤切除方式主要包括胰十二指腸切除術、遠端胰腺切除術和全胰切除術，這些術式對胰腺腫瘤的根治性效果較為理想，但創(chuàng)傷大、出血多、術后并發(fā)癥發(fā)生率高，且遠期易出現胰腺內外分泌功能不全。功能保留性手術在胰腺良性和低度惡性腫瘤治療中的應用越來越受到重視，主要術式有胰腺腫瘤剜除術、胰腺中段切除術和保留十二指腸胰頭切除術。其中，胰腺腫瘤剜除術的報道越來越多，與傳統胰腺切除術相比，其優(yōu)勢在于：手術時間短，出血少，無需進行消化道重建和胰腺殘端處理；術后恢復快，手術病死率低；同時新發(fā)糖尿病和胰腺外分泌功能不全的發(fā)生率大大降低。即使與胰腺中段切除術和保留十二指腸胰頭切除術相比，胰腺腫瘤剜除術仍具有手術時間短、無消化道吻合口和胰腺殘端等優(yōu)勢，且保留了更多胰腺實質。但值得注意的是，胰腺腫瘤剜除術后胰瘺的發(fā)生率并不低，可達13.3%～70.6%，術中創(chuàng)面處理是影響胰瘺發(fā)生率的關鍵因素?？p合關閉可實現胰腺創(chuàng)面的物理閉合，但增加手術操作，縫合張力過大可導致胰腺組織撕裂，反而引起或加重胰瘺，因此對創(chuàng)面大小有一定要求。開放引流雖簡便易行，但要求術中創(chuàng)面止血徹底，且與主胰管間距不宜過小。詳細了解胰腺良性和低度惡性腫瘤中剜除術的應用和創(chuàng)面處理，請點擊鏈接https://mp.weixin.qq.com/s/neMc1dqItwZ_PQxH6TiBZw2022年12月06日600
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺癌因惡性程度高、預后差，其治療模式逐步走向以手術為主的多學科協作的綜合治療?；熥鳛槟[瘤內科治療的重要手段，在胰腺癌綜合治療中也起到了關鍵作用。大多數的胰腺癌患者都需要進行化療。胰腺癌化療是因為沒辦法做手術了嗎？化療是一種全身治療手段，通過口服或者靜脈給藥，化療藥物可進入身體的每個部位，殺死全身各處的癌細胞。很多人一聽到“化療”，就覺得一定是因為沒辦法做手術了才選擇化療。實際上，目前的化療不僅可以用于晚期腫瘤的姑息性治療，還可以用在手術前作為新輔助治療，也可以用在手術后作為輔助治療。姑息性化療：適用于局部進展期不可切除，或合并遠處轉移以及術后復發(fā)患者，目的是延長生存時間、提高生活質量。術前新輔助化療：適用于臨界可切除或暫不宜手術的患者，目的是減輕腫瘤負荷，降低腫瘤指標，使腫瘤降級，以期達到手術標準，為手術創(chuàng)造條件。術后輔助化療：適用于行根治性手術切除后的患者，目的是延長患者術后生存期，延緩術后復發(fā)轉移。為什么手術切除了腫瘤，還要化療呢？這是因為手術屬于局部治療，只能解決存在治療部位的腫瘤細胞。但對于某些順著血管、淋巴結等路徑一路漂流到身體各處的腫瘤細胞，手術是無法搞定的。而化療就可以，因為化療屬于全身治療，化療藥物能夠順著血流前往全身各處，追殺“潛逃”的腫瘤細胞，避免它們在身體的其他部位扎根繁衍。因此，術后化療是十分有必要的?；颊呱眢w虛弱可以化療嗎？患者的身體情況是決定是否進行化療的關鍵因素。如果患者身體虛弱，可能會無法耐受化療，如果強制進行化療，則會使患者的身體情況更加糟糕，甚至是加劇病情惡化，得不償失。因此，身體虛弱的患者可以先調理一下身體，等身體恢復后再接受化療，或是聽從醫(yī)生的建議，選用其他的治療方案。胰腺癌化療會有不良反應嗎？胰腺癌化療經常會出現不良反應，如胃腸道反應，即惡心、嘔吐、腹瀉、便秘；血液系統毒性，如白細胞、中性粒細胞、血小板、紅細胞降低；肝臟毒性，如轉氨酶、膽紅素升高；過敏反應，如皮疹、瘙癢；神經毒性，如神經末梢反應。當化療過程中出現不良反應時，不需要過于驚慌，要及時告知醫(yī)生。如果反應較輕，只需要對癥治療即可；如果反應很重，就需要停止化療?；熀鬀]有明顯的不良反應，是不是說明藥物沒有起作用？雖然說多數化療藥物都會造成一定的不良反應，但隨著醫(yī)學技術的更新迭代，許多新藥在研發(fā)過程中會考慮降低不良反應。而且，在患者化療前，醫(yī)生也會對藥物引起的不良反應做好預防措施，比如，在化療前會開具止嘔藥物來預防胃腸道反應。所以，化療后不出現不良反應也不是什么奇怪的事情，更不等于藥物不起作用.化療效果與不良反應并不相關，甚至當超出一定的劑量范圍后，療效并不增加，而不良反應明顯增加。因此，化療的原則是盡可能獲取最大的治療效果，而把不良反應降至較低水平。化療期間，可以擅自減藥或停藥嗎？有的患者因為發(fā)生了不良反應，而擅自減量或停服化療藥。這樣的做法是不可取的?；熕幙梢砸种颇[瘤細胞的增殖，甚至殺死腫瘤細胞，若是中途減藥或停藥，則原本被壓制的腫瘤細胞可能會借此機會重新崛起，進行快速地增殖，致使病情進展。因此，患者一定不能擅自減藥或停藥。即使不良反應非常嚴重，也要在醫(yī)生的指導下逐漸減藥或停藥。怎樣才能知道化療是不是有效呢？判斷化療是否有效的方法有兩個，實驗室指標和影像學檢查。通過對實驗室指標的動態(tài)變化情況，以及影像學中原發(fā)病灶的大小、形態(tài)、位置等進行跟蹤與評估，兩者相結合，追蹤與評估化療的療效。比如，治療后腫瘤完全消失，且腫瘤標志物處于正常值內的，認為是完全緩解；治療后腫瘤縮小超過30%的，認為是部分緩解；而若治療后腫瘤增大超20%，則認為是病情進展?；熀?，胰腺癌還會復發(fā)轉移嗎？化療能殺死腫瘤細胞，但往往不能將腫瘤細胞100%消滅，這就需要依靠患者自身的免疫系統來處理剩下的腫瘤細胞。所以，化療后，胰腺癌仍有可能復發(fā)轉移。想要盡量降低復發(fā)轉移的可能，就應該提升自身免疫力。2022年11月30日1217
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肖志文副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 這是上周五做的一臺3D腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除，有興趣的同志猜猜這是什么，因為腫瘤比較大，本來想著能否局部剜除，但是脾動靜脈全部從腫瘤內部穿過，沒法做局部切除，也沒法按照常規(guī)套路做保留脾血管的保留脾臟胰體尾切除，但是還是考慮腫瘤偏良性或低度惡性，盡可能的保留正常組織器官的原則，最后選擇了臨床比較少用的Warshaw法保留脾臟的胰體尾切除，而且距離腫瘤大約1-2公分斷胰腺，在相對安全和腫瘤根治的前提下，盡最大可能保留正常組織器官。剛有一個知乎網友說他沒有保脾成功，首先我覺得很遺憾，因為不是每一個病人都能保留脾臟成功，需要看腫瘤情況和醫(yī)生水平及擔當等綜合因素決定！2022年11月27日1599
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2022年11月19日54
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褚倩主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 腫瘤科 嗯，一位朋友問，胰腺癌轉肝癌，通過化療加免疫能達到做手做手術的要求嗎？嗯，這個問題我很遺憾的告訴提問的朋友，嗯，這種情況是不考慮手術的，因為我們可以知道，胰腺癌的腫瘤細胞通過門靜脈的循環(huán)種植到了肝臟上，這個時候發(fā)生的是血道轉移，呃，如果血液里面已經有了腫瘤細胞，做手術無論是切掉胰腺上的腫塊，還是切掉肝臟上的腫塊，都不能夠根除血液里面這些微小的轉移病灶，這些病灶會繼續(xù)種植，發(fā)生新的轉移，因此不推薦手術。而且對于胰腺癌的病人而言，如果是做，如果是晚期已經轉移的胰腺癌做了手術，那么這么大的一個消化道系統重建的。 手術對病人的身體的打擊還是很大的，會讓病人在術后很長一段時間沒有辦法繼續(xù)做藥物治療，有可能呢轉移的病灶的情況會更嚴重。因此不推薦晚期胰腺癌的病人做手術，那么化療聯合免疫治療是目前比較可行的選擇。 嗯，這位朋友問提。2022年11月17日26
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