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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 肖老，81歲，一年前因腹痛腹瀉在外院檢查時發(fā)現(xiàn)胰腺占位，考慮為“胰腺癌”，因年齡等問題，未行病理明確，在其他醫(yī)生指導(dǎo)下口服安羅替尼靶向治療，腫瘤得到有效控制，但在復(fù)查時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腎功能損傷、蛋白尿，有安羅替尼禁忌，所以安羅替尼被迫中斷。8月15日復(fù)查提示腫瘤較前明顯增大，且出現(xiàn)腹痛、大便異常，經(jīng)人介紹求治于我。怎么治？如何治？經(jīng)認真分析、辨病辨證辨癥后，予以中藥+局部治療相結(jié)合，經(jīng)過三個月治療后結(jié)果見上圖：腫瘤較前明顯縮小、偶有腹痛，二便正常，如若常人，治療前后見上圖！感悟：治病宛如戰(zhàn)爭，講究策略：陣地戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)、防御戰(zhàn)、高舉高打、高舉低打、低舉低打，打好這場抗癌持久戰(zhàn)?。。?/a>2022年11月17日
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李仁廷主任醫(yī)師 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科 胰腺癌在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中稱謂不一，在中醫(yī)學(xué)中屬“腹痛”“黃疸”“癥瘕”“積聚”“伏梁”等范疇。胰腺癌的形成，在病因上與情志、飲食關(guān)系最為密切，在病機上主要表現(xiàn)為濕熱、痰結(jié)、血瘀相互搏結(jié)，影響氣機的暢達，而形成癌腫。胰腺癌初起多表現(xiàn)為實證，而中、晚期則以虛實相夾，本虛標(biāo)實為主要表現(xiàn)，甚至可以表現(xiàn)為以虛證為主。本病病位在脾，凡外感六淫，內(nèi)傷七情，飲食不節(jié)，均可傷脾生積成胰腺腫瘤一、中醫(yī)藥治療胰腺癌的優(yōu)勢：胰腺癌臨床發(fā)現(xiàn)多屬中晚期，失去了手術(shù)的機會，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效的治療手段。采用中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺癌優(yōu)勢在于改善晚期患者癥狀，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)防護治療適應(yīng)人群為手術(shù)恢復(fù)期、放療、化療、介入治療期間的患者，以調(diào)理脾胃功能為主，減輕手術(shù)、放化療、介入治療等治療手段導(dǎo)致的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，促進機體功能恢復(fù)，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。二、中醫(yī)治療胰腺癌特點：胰腺癌病情進展快，病機復(fù)雜，最易影響脾胃功能，臨床以虛為主，虛實夾雜，屬于本虛標(biāo)實之證，“濕熱”、“痰結(jié)”、“血瘀”為病之標(biāo)，治療上應(yīng)注意以下幾點：(1)注重整體觀念：中醫(yī)藥治療胰腺癌，從整體觀念出發(fā)，將胰腺癌看成是全身性疾病在局部的表現(xiàn)，治療時注意考慮全身的整體情況與局部瘤體的關(guān)系。并與現(xiàn)代治療手段相配合；在疾病中、晚期，正氣已損，邪氣囂張，扶正培本治療，寓攻于補。治療過程尤其注意固護胃氣，扶助正氣。??(2)注重綜合治療：胰腺癌目前缺乏有效的治療手段，臨床宜采用多種方式，融合中藥內(nèi)服、中藥外敷、針法與灸法相結(jié)合的指導(dǎo)思想。中醫(yī)藥臨床辨證靈活，根據(jù)癥狀、體征臨證加減；貼法是根據(jù)中醫(yī)內(nèi)病外治的方法，使用特定中草藥研制成的鎮(zhèn)痛貼，能有效控制癌瘤，緩解疼痛；針法是把毫針刺入患者特定的穴位，通過針法來疏通經(jīng)絡(luò)，激活氣血，有效治療癌癥；而灸法是把燃燒著的艾絨按一定穴位熏灼皮膚，利用熱的刺激來鼓舞正氣、疏通經(jīng)脈，用于胰腺癌治療可達到改善生活質(zhì)量、延長生存期的目的。三、辨證分型與治療(1)脾虛氣滯型主證:上腹部不適或疼痛，按之舒適，面浮色白，納呆，消瘦，便搪，惡風(fēng)自汗，口干不多飲，舌質(zhì)淡，苔薄或薄膩，脈細或細弦。治法:健脾理氣。方藥:香砂六君子湯加減。加減：疼痛較甚可加元胡、徐長卿；氣短乏力較甚可加黃芪；食欲不振較甚者可加焦山楂；腹部包塊明顯可加莪術(shù)，三棱。(2)濕熱蘊結(jié)型主證:上腹部脹滿不適或脹痛，發(fā)熱纏綿，口渴而不喜飲，或見黃疽，小便黃赤，口苦口臭，便溏稀味重，心中懊惱，舌紅苔黃或膩，脈數(shù)。治法:清熱化濕。方藥:三仁湯合茵陳五苓散加減。加減:疼痛較甚可加元胡、青皮；腹脹明顯者可加木香、厚樸；發(fā)熱明顯者可加知母、半枝蓮；黃疸較甚可加茵陳、車前草。（3）氣虛血瘀型主癥：上腹腹痛，捫之有塊，痛處固定，疼痛徹背，攻及兩肋，夜間尤甚，面色無華，贏瘦乏力，納少，舌質(zhì)黯，見瘀斑，苔厚膩，脈虛弦。治法：益氣活血、軟堅散結(jié)。方藥:香砂六君子湯合膈下逐瘀湯加減加減:腹部腫塊堅硬可加三棱、莪術(shù)；疼痛明顯可加木香、青皮、全蝎。(4)氣陰兩虛型主證:低熱纏綿，神疲乏力，消瘦納呆，心煩易怒，口干津少，便干溲赤，上腹脹滿，腫塊日增，脅肋隱痛，舌紅少津，脈細弦數(shù)。治法:益氣養(yǎng)陰、清熱。方藥:生脈散合青蒿鱉甲湯加減。加減：腹部腫塊堅實可加三棱、莪術(shù)；大便秘結(jié)可加火麻仁、酒大黃、芒硝；納呆食少加砂仁、白豆蔻；腹脹明顯者，加大腹皮、厚樸；血虛者加白芍、首烏。中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺癌的研究需要我們腫瘤學(xué)界深入開展多學(xué)科的協(xié)作治療模式，促使中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢互補。進一步開展中醫(yī)對胰腺癌病因病機、證型分布規(guī)律、治則治法的研究。探索尋找中醫(yī)藥治療胰腺癌有效的單藥及復(fù)方制劑，開展大樣本、多中心的臨床觀察，制定基于循證依據(jù)的中西醫(yī)結(jié)合胰腺癌臨床療效評價體系，科學(xué)、客觀地對中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)胰腺癌方法的有效性、安全性做出正確評價，以提高中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺癌的有效率。2022年11月14日1229
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 涉及胰腺腫瘤的手術(shù)往往是大手術(shù)，如位于胰頭的腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)，位于胰體尾的腫瘤行胰體尾切除術(shù)（保留脾臟或聯(lián)合脾臟切除）?；颊叱３４嬖谶@樣的疑問，為什么胰腺上的腫瘤不能只切除腫瘤，不損傷胰腺和其他器官呢？其實，對于惡性腫瘤，為了降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險、保證手術(shù)的根治性，必需聯(lián)合部分周圍器官的切除，這是毋庸置疑的。對于良性或低度惡性的腫瘤，如果條件允許，是可以行單純的局部腫瘤剜除術(shù)的。但對于多數(shù)外科醫(yī)生來說是這是很棘手的，因為胰腺被胃、十二指腸、大網(wǎng)膜和脾臟完美包繞，緊貼在后腹膜，想要處理胰腺上的腫瘤，就需要先對這幾樣器官下手。這好比對一顆被完全嵌入泥土中的石子做手術(shù)，需要松開周圍的泥土才能處理石子。此外，剜除胰腺上的腫瘤難免連帶部分胰腺一并切除，如果損傷主胰管，不可避免的將導(dǎo)致術(shù)后胰瘺。胰腺腫瘤剜除術(shù)原指將胰腺腫瘤完整剝離而不切除胰腺組織，但目前文獻中傾向于指包括胰腺組織的局部切除。相較規(guī)則性的胰腺手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)、遠端胰腺切除術(shù)），剜除術(shù)不但不損傷胰腺周圍器官，而且保留了絕大多數(shù)的正常胰腺組織，患者術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能基本得到保留，血糖波動小，消化功能也不會受損。其對胰腺功能保護甚至高于我們前面介紹的中段胰腺切除術(shù)。剜除術(shù)相較其他胰腺外科手術(shù)雖然優(yōu)勢明顯，但其運用條件也十分苛刻。首先，該手術(shù)只推薦在良性或低度惡性腫瘤中施行。即便是低度惡性腫瘤，如果存在惡性征象（如囊腺瘤存在壁結(jié)節(jié)、囊壁蛋殼樣鈣化、主胰管明顯擴張，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤存在肝轉(zhuǎn)移等），也不推薦局部剜除。由于切除范圍不足，若對惡性腫瘤患者實施該手術(shù)，術(shù)后早期便會發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。其次，腫瘤需要距離主胰管有一定距離，保證術(shù)中不會損傷主胰管，否則容易導(dǎo)致術(shù)后胰瘺。因此，術(shù)前影像學(xué)對腫瘤和主胰管的位置關(guān)系進行細致評估是十分重要的。術(shù)中B超也有利于輔助判斷腫瘤和主胰管的位置關(guān)系，且更為準(zhǔn)確，但除了本中心外，國內(nèi)僅少數(shù)中心能常規(guī)開展術(shù)中超聲。我們團隊長期從事胰腺良惡性腫瘤的外科治療及綜合治療，擁有豐富的胰腺腫瘤臨床診療經(jīng)驗。團隊已開展了大量、多類型的胰腺腫瘤手術(shù)方式，從最初創(chuàng)傷較大的開放、規(guī)則性腫瘤切除，到現(xiàn)在更加精準(zhǔn)、個體化的微創(chuàng)、保留胰腺功能的手術(shù)。目前我們團隊每年完成胰腺肝膽手術(shù)超過400臺，其中微創(chuàng)手術(shù)比例達80%以上。通過我們的努力，希望能幫助患者得到最合適、規(guī)范的治療，延長患者生存期，提高患者生活質(zhì)量。近期，本團隊剛完成一例腹腔鏡胰頭腫瘤剜除術(shù)，在此和大家分享。病例：老年男性患者，因中上腹不適9月余入院。Ga68-PET/CT考慮胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能。全面評估后于全麻下行腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)，術(shù)后病理示：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G1，大小2.11.40.9cm。術(shù)后第二天開始下地活動，第六天健康出院。（術(shù)前影像學(xué)評估腫瘤的可切除性）（術(shù)中超聲定位腫瘤和主胰管的位置關(guān)系）（腫瘤完整剜除）圖源：作者本人參考文獻：1.?????EuropeanStudyGrouponCysticTumoursofthePancreas.Europeanevidence-basedguidelinesonpancreaticcysticneoplasms.Gut.2018May;67(5):789-804.doi:10.1136/gutjnl-2018-316027.Epub2018Mar24.PMID:29574408;PMCID:PMC5890653.2.?????VegeSS，ZiringB，JainR，etal.Americangastroenterologicalassociationinstituteguidelineonthediagnosisandmanagementofasymptomaticneoplasticpancreaticcysts［J］.Gastroenterolo-gy，2015，148(4)：819-8222022年11月04日2442
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鄧元江主任醫(yī)師 中山一院 針灸科 黎某某，女，66歲，住廣州市番禺區(qū)橋南街南怡大街44號，中醫(yī)科張教授介紹來找我針灸治療，門診號8002487169。2022-9-9初診。上腹痛一月余，呈隱痛、脹痛、持續(xù)性。睡覺不好，早醒，醒后難入睡，納少，腹瀉，疲乏，無惡心嘔吐。有胰腺癌病史一年余，無手術(shù)，無化療，在用中藥治療。有高血壓病史。舌暗苔少，脈弦細。診斷為胰腺癌腹痛，證屬氣虛血瘀。針灸以益氣活血止痛為治則，以任脈、脾胃經(jīng)、肝膽經(jīng)穴位為主，因不太相信針灸的作用，只開了2次針刺加艾箱灸。2022-9-27復(fù)診1，針灸治療1次后腹痛大減，2次后基本上不腹痛，食納好些，精神也好些，又開2次針刺加艾箱灸。2022-10-18復(fù)診2，針灸3次后腹痛消失，無不適，一般情況尚可，再開了4次針刺加艾箱灸，以調(diào)理脾胃氣血、增強體質(zhì)為主。2022-10-25整理2022年10月28日338
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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）指源于主胰管或胰管主要分支有大量黏液分泌的乳頭狀腫瘤。IPMN具有惡變潛能，早期確定并采取適當(dāng)手術(shù)方式或隨訪方案處理，對于獲得良好預(yù)后十分關(guān)鍵。一、分型根據(jù)胰管受累情況，IPMN可分為3種類型：（1）主胰管型（mainduct-IPMN，MD-IPMN）：惡變率較高，60%～70%（2）分支胰管型（branchduct-IPMN，BD-IPMN）：惡變率略低，15%～-25%（3）混合型（mixedtype-IPMN，MT-IPMN）：惡變率認為與主胰管型相似二、組織病理學(xué)2019版WHO胰腺腫瘤分類將IPMN分為：IPMN伴低級別異型增生（lowgradedyplasia，LGD）、IPMN伴高級別異型增生（highgradedyplasia，HGD）、IPMN伴浸潤性癌；后兩者通常被認為是惡性病變在切除的MD-IPMN中，HGD和浸潤性癌的比例分別高達61.6%、41.3%；而切除的BD-IPMN標(biāo)本中，HGD和浸潤性癌的比例分別為31%、18.5%。三、診斷1.臨床表現(xiàn)：整個胰腺均可受累，胰頭及鉤突部最為常見，因腫瘤生長緩慢，大多數(shù)患者僅在健康體檢時發(fā)現(xiàn)而無任何癥狀。部分出現(xiàn)上腹部疼痛，惡心、嘔吐，腰背部疼痛，梗阻性黃疸，反復(fù)發(fā)作的胰腺炎2.實驗室檢查：血清CA19-9升高與惡性IPMN相關(guān)，敏感度為79%～100%，但在正常范圍內(nèi)的CA19-9水平并不排除惡性可能。3.囊液分析：對超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢獲取的囊液進行綜合分析，可能提高診斷的準(zhǔn)確性。二代測序技術(shù)（NGS）測定囊液中的KRAS和GNAS突變可區(qū)分黏液性與非黏液性腫瘤，KRAS/GNAS突變見于73%的黏液性腫瘤，而GNAS突變被認為僅存在于IPMN中，因而可作為鑒別IPMN與MCN的指標(biāo)。然而，不管囊液CEA水平還是KRAS和GNAS突變均無法鑒別良惡性病變。因此，目前不做為常規(guī)推薦。4.影像學(xué)檢查：MD-IPMN常見于胰頭，為邊界相對清晰的囊實性混合病灶，特征性表現(xiàn)為主胰管彌漫性或節(jié)段性擴張，可延伸至分支胰管，管腔內(nèi)充滿黏液，囊腫壁有時出現(xiàn)增厚增強并可見強化的乳頭狀結(jié)節(jié)。BD-IPMN多見于鉤突部，病灶呈分葉狀或葡萄串樣，可見分隔，與主胰管相通，BD-IPMN也可能出現(xiàn)主胰管擴張。MT-IPMN則同時出現(xiàn)MD-IPMN、BD-IPMN的表現(xiàn)。四、手術(shù)策略目前缺乏IPMN最佳治療策略高度統(tǒng)一的國際共識。2017年修訂版福岡指南將IPMN惡性危險因素分為“高危特征（high-riskstigmata，HRs）”和“憂慮特征（worrisomefeatures，WFs）”（表1）。2018版歐洲循證指南則采用絕對指征（absoluteindications，AI）和相對指征（relativeindications，RI）的手術(shù)策略（表2）。目前國外指南均建議所有適合手術(shù)的MD-IPMN患者均應(yīng)接受手術(shù)治療；而MT-IPMN發(fā)生HGD和浸潤癌的幾率與MD-IPMN相當(dāng)，故治療策略與MD-IPMN相同。對于BD-IPMN，在切除的BD-IPMN中惡性病變（HGD、浸潤性癌）發(fā)生率為25.5%（6.3%～46.5%），而浸潤性癌的發(fā)生率也達17.7%（1.4%～36.7%）。因此，任何有HRs、AI的患者，只要適合手術(shù)也應(yīng)接受手術(shù)治療。而歐洲指南支持更積極的策略，如果適合手術(shù)的患者存在一個或以上RI，或在有嚴(yán)重合并癥且未進行EUS的患者中發(fā)現(xiàn)兩個或以上RI，則建議手術(shù)切除。手術(shù)方式主要取決于腫瘤位置、大小、有無鄰近侵犯及惡性征象，具體包括胰十二指腸切除術(shù)、保留脾臟或不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)以及腫瘤剜除術(shù)，存在HFs、AI時應(yīng)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。五、隨訪策略1.未行手術(shù)切除的IPMN隨訪：隨著時間的推移IPMN進展的風(fēng)險會增加，故對無手術(shù)指征的IPMN患者應(yīng)終生隨訪，直到不再適合手術(shù)為止。MRI應(yīng)作為首選的影像學(xué)隨訪監(jiān)測方法，在懷疑存在壁結(jié)節(jié)等惡性病變高危特征時進一步行EUS、EUS-FNA。2.手術(shù)切除的IPMN隨訪：對于仍適合手術(shù)的患者，術(shù)后均繼續(xù)進行隨訪監(jiān)測直至不再適合手術(shù)治療。六、預(yù)后IPMN預(yù)后比胰腺導(dǎo)管腺癌好，非浸潤型術(shù)后5年生存率77%~100%，浸潤型5年生存率僅為24%。（參考《中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志》2022年第11期）2022年10月27日6233
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章愛斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 IPMN是胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的英文縮寫（Intraductalpapillarymucinoustumors，IPMN）。它是一種起源于胰腺導(dǎo)管上皮的腫瘤，呈乳頭狀增生，可分泌大量黏液，也因此被稱為乳頭狀的黏液性的腫瘤。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進展，以及對胰腺疾病的更深入的理解，越來越多的胰腺囊性腫瘤被診斷IPMN。IPMN好發(fā)于老年人，最多見于60～70歲，男女之比約2：1。臨床癥狀和體征取決于導(dǎo)管擴張的程度和產(chǎn)生黏液的量，可表現(xiàn)為上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻產(chǎn)生慢性胰腺炎甚至急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)。腫瘤可局限性生長，也可沿主胰管或分支胰管蔓延，導(dǎo)致相鄰的主胰管或分支胰管進行性擴張。擴張的導(dǎo)管內(nèi)分泌大量黏液，位于胰頭及鉤突區(qū)的腫瘤可突入十二指腸，使黏液從擴大的十二指腸乳頭流入腸腔。顯微鏡下可見腫瘤內(nèi)有無數(shù)的小乳頭，表面覆以柱狀上皮，上皮分化程度差異較大，可從不典型增生到乳頭狀腺瘤或腺癌，也可混合存在。?那得了IPMN到底要不要緊？是不是需要手術(shù)治療？從本質(zhì)上來說，IPMN是一類疾病的總稱，它根據(jù)不同程度的細胞或組織的變異程度，可分為良性腫瘤、交界性腫瘤和惡性腫瘤。每個病人的檢查發(fā)現(xiàn)的時機不同，所以可能處于不同的病變階段。從醫(yī)生的角度出發(fā)，我們主要根據(jù)磁共振檢查的影像學(xué)表現(xiàn)的不同，來判讀這個疾病的分類和進行手術(shù)治療的必要性。1、主胰管型IPMN：排除其他的造成主胰管梗阻的原因后，在影像上可以發(fā)現(xiàn)主胰管節(jié)段性或彌漫性擴張，直徑>5mm；2、分支胰管型IPMN：囊腫>5mm，與主胰管相通，但無主胰管擴張；3、混合型IPMN：兼有以上兩種類型的特點。?最常見的IPMN為分支胰管型，實際上這也是最常見的胰腺囊性腫瘤。絕大多數(shù)分支胰管型IPMN不會進展為胰腺癌，而主胰管型IPMN的惡變風(fēng)險相對較高，38%~68%的主胰管型IPMN切除標(biāo)本中檢出高度不典型增生或胰腺癌。?因此，國內(nèi)的指南建議主胰管型與混合型IPMN必須要手術(shù)，對于分支型IPMN，<3cm的腫瘤可以定期隨訪觀察，如果分支型IPMN出現(xiàn)以下因素，應(yīng)該積極手術(shù)治療：（1）囊腫＞3cm；（2）有壁結(jié)節(jié)；（3）主胰管直徑＞10mm；（4）細針穿刺提示侵襲性腫瘤或重度異型細胞，或者細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異型細胞；（5）出現(xiàn)腫瘤的占位效應(yīng)引起的癥狀；（6）腫瘤生長速度超過2mm/年；（7）ca199高于正常值水平。2017年修訂的福岡共識（國際胰腺病協(xié)會，IAP）認為：對于存在梗阻性黃疸、增強壁結(jié)節(jié)≥5mm或主胰管擴張≥10mm等“高危因素”的分支胰管型IPMN，強烈建議手術(shù)治療。而對于不存在上述“高危因素”的分支胰管型IPMN，考慮到惡變風(fēng)險與日俱增，推薦囊腫直徑＞2cm的年輕患者（＜65歲）同樣積極手術(shù)治療。2022年10月17日4666
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 今天，我們來學(xué)習(xí)這篇最新出爐的文章《OncologicalOutcomeofConversionSurgeryAfterPreoperativeChemotherapyforMetastaticPancreaticCancer》，中文可以翻譯成《術(shù)前降期化療轉(zhuǎn)化手術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)果》，發(fā)表在《外科學(xué)年鑒》上，由德國海德堡大學(xué)附屬醫(yī)院所做的研究。此前我曾經(jīng)介紹了局部晚期的胰腺癌該如何經(jīng)過化療縮瘤再到手術(shù)，而該研究的目的就是探討轉(zhuǎn)移性的胰腺癌能否從降期化療+手術(shù)中獲益，也是我們目前爭議比較多的，關(guān)于轉(zhuǎn)化降期我也在之前的文章中提過，我們團隊其實也積累了不少這樣的病例，但是這篇文章更系統(tǒng)的介紹并證明了這一點，我們來先一起學(xué)習(xí)以下。該研究將2006年至2019年間先行化療后手術(shù)的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者納入，最后統(tǒng)計到173名。這173名患者平均年齡61.2歲,其中97名男性(56.1%).104名患者(60.1%)接受FOLFIRINOX方案化療,55名患者(31.8%)接受以健澤為基礎(chǔ)的化療,另有12名患者(6.9%)先后接受了上訴兩方案的化療,最后還有2名患者接受了其他方案(1.2%)。最常見的轉(zhuǎn)移部位依次是肝臟(116例[67.1%]),腹膜(32例[18.5%]),以及遠處的淋巴結(jié)(11例[6.4%])。最后，93名患者做了原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的切除手術(shù)，80名僅做探查（我理解就是轉(zhuǎn)移還是很嚴(yán)重）。在切除的93名患者中，45名患者的轉(zhuǎn)移灶獲得了病理學(xué)緩解，也就是轉(zhuǎn)移灶切下來病理檢測已經(jīng)找不到癌細胞了，而另外48名患者的轉(zhuǎn)移灶仍然是陽性。切除后病理學(xué)緩解的那部分病人中位生存時間為25.5個月，明顯優(yōu)于轉(zhuǎn)移灶陽性的那部分人群（10.7個月）及僅作探查的那部分人群（8.1個月）。3年生存率則分別是32.1%,9.0%,和0%,區(qū)別相當(dāng)大。只有3例患者得到了原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的共同病理學(xué)完全緩解。不過比較可惜，其中一名患者術(shù)后2月死于手術(shù)并發(fā)癥，另兩名患者截止隨訪已經(jīng)分別存活20個月和48個月。獲得切除的患者有以下幾個特點：肝轉(zhuǎn)移比腹膜轉(zhuǎn)移的多，術(shù)前Ca199更低(44.1U/mLvs161.4U/ml;p＜0.001)；切除后轉(zhuǎn)移灶病理學(xué)緩解的特點如下：CEA更低，原發(fā)灶位于胰頭的更多，原發(fā)腫瘤更小，淋巴結(jié)陰性率更高，這些都提示化療效果更好。另外，切除后的患者中，術(shù)后輔助化療也明顯延長了生存。經(jīng)過分析，我們發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化手術(shù)的成功和術(shù)前FOLFIRINOX方案化療是生存獲益的正向因素，更低的Ca199，切除時間在診斷后5-9個月被認為是獲益因素，這個很好理解，5-9個月說明患者診斷后做足了化療，腫瘤負荷得到了充分的降低。而術(shù)前麻醉評分高，CA19-9levels≥400U/ml,CEAlevels≥5ug/L,及手術(shù)太早或太晚都是負向因素。結(jié)論，轉(zhuǎn)移性胰腺癌經(jīng)過術(shù)前化療轉(zhuǎn)移灶滅活的患者行外科手術(shù)根治可望生存獲益?；煼磻?yīng)好的患者可能是手術(shù)獲益者，術(shù)后輔助化療可望追加生存。參考文獻：HankT,KlaiberU,HinzU,SchütteD,LeonhardtCS,BergmannF,HackertT,J?gerD,BüchlerMW,StrobelO.OncologicalOutcomeofConversionSurgeryAfterPreoperativeChemotherapyforMetastaticPancreaticCancer.AnnSurg.2022Jun27.doi:10.1097/SLA.0000000000005481.Epubaheadofprint.PMID:35758505.2022年10月17日4755
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 腫瘤是系統(tǒng)疾病，它不但損傷身體健康，在心理、家庭、生活等方方面面都會對病人和家屬造成深遠的影響。所以治療腫瘤不但要關(guān)注疾病本身，還要關(guān)注病人、營養(yǎng)、心理、家庭、全程、全息等各方面，以整合醫(yī)學(xué)理念治療腫瘤。高大夫利用工作之外的時間做科普，目的就是在解決治療相關(guān)問題的同時，還要在營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)等方面解答困擾病人和家屬的社會心理問題，這些看似與用藥無關(guān)的事情，對病人和家屬同樣有重要的意義。接前文，胰腺癌病人參加臨床試驗要根據(jù)不同的情況來綜合考慮。1臨床試驗的分期。前面講了臨床試驗4期的特點。根據(jù)這個臨床試驗的分期，你可以初步判斷這個新藥做到什么程度，如果是1期，那這個藥還在摸索合適的劑量和毒性階段，2期說明這個藥在摸索新藥對哪類腫瘤有效，但要知道90%的2期臨床試驗最終都是失敗的。如果是3期，則是和目前公認的標(biāo)準(zhǔn)（最佳）方案對比，而且如果是多中心的藥物還會免費。3期的臨床試驗是高大夫非常推薦的，因為你可以免費用到新藥或者標(biāo)準(zhǔn)方案，換句話說，我們臨床常規(guī)用藥也是這些標(biāo)準(zhǔn)方案，區(qū)別就是是否免費。2胰腺癌的治療階段。對于每個胰腺癌病人，在不同階段用藥的意義是不同的。手術(shù)后用藥是輔助化療階段，不能手術(shù)或者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的胰腺癌，化療也分一線治療階段，二線治療階段以及后線治療階段。如果是輔助化療階段和一線/二線化療階段，目前的標(biāo)準(zhǔn)化療是有一定有效率的，不然也不會在全球所有國家的治療指南中推薦做為胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。所以除了設(shè)計非常好的2/3期臨床試驗外，不建議病人去盲目嘗試臨床試驗，因為效果未知且副作用也未知。對于已經(jīng)用過多種藥物的后線階段，因為標(biāo)準(zhǔn)治療都用過了，這時為了繼續(xù)治療不放棄，可以嘗試1期臨床試驗。3篩選條件是否符合。每個臨床試驗都有入選標(biāo)準(zhǔn)的，不是想?yún)⒓泳湍茈S時用藥的。超過50%的病人會通不過篩選而沒有用藥資格。另外，很多新藥臨床試驗要求病人在28天內(nèi)不能接受任何抗腫瘤治療。很有可能一個病人在經(jīng)歷了漫長等待后被告知不符合條件而拒之門外。這種情況時有發(fā)生。所以胰腺癌病人在面對眾多的臨床試驗時要綜合考慮。還是有很多病人看了上面的分析也搞不清楚要不要參加臨床試驗，沒有關(guān)系，可以來請教高大夫。高大夫有一個老病人，被推薦了臨床試驗，他不知道要不要參加，于是他就很聰明的來問高大夫，高大夫讓他打聽這個臨床試驗用藥名稱，并幫他查了這個新藥的前期研發(fā)過程和前期數(shù)據(jù)，因此病人對這個臨床試驗就心中有數(shù)了。臨床試驗為胰腺癌病人指向了一條新路，但這條路的前途是否光明和平坦需要大家去判斷的。希望高大夫能夠幫助大家。相關(guān)推薦科普：個性化綜合治療--都是胰腺癌，為什么用的治療方案不一樣?高大夫教你緩解化療副作用（2）-化療重點注意事項2022年10月16日1381
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 腫瘤是系統(tǒng)疾病，它不但損傷身體健康，在心理、家庭、生活等方方面面都會對病人和家屬造成深遠的影響。所以治療腫瘤不但要關(guān)注疾病本身，還要關(guān)注病人、營養(yǎng)、心理、家庭、全程、全息等各方面，以整合醫(yī)學(xué)理念治療腫瘤。高大夫利用工作之外的時間做科普，目的就是在解決治療相關(guān)問題的同時，還要在營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)等方面解答困擾病人和家屬的社會心理問題，這些看似與用藥無關(guān)的事情，對病人和家屬同樣有重要的意義。得了胰腺癌，病人和家屬都很慌亂，這時容易出現(xiàn)兩種極端表現(xiàn)：一種病人是極端消極，覺得胰腺癌是癌中之王，得了胰腺癌治不治都活不過3個月，索性不治了。另一種病人是極端激進，覺得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在發(fā)展，認為只要用最先進的手段，就可以治愈胰腺癌，因此不惜代價地尋找新特貴藥，對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了幻覺和過高的期望值。為什么會出現(xiàn)這兩種想法，歸根結(jié)底就是對這個病的認識不全面，接收不到真實的信息。參加臨床試驗獲得應(yīng)用新藥的機會是高大夫推薦的。現(xiàn)在病人對臨床試驗的態(tài)度也有兩個極端：一種是絕對拒絕，認為臨床試驗就是拿病人做人體試驗，不給治療。另一種則信奉新藥肯定比老藥好，一直追求新藥而拒絕標(biāo)準(zhǔn)治療。這兩種想法都不對。臨床試驗的確是篩選有效抗腫瘤藥物的重要手段，現(xiàn)在市面上所有昂貴的靶向藥，在幾年前都經(jīng)歷過免費的臨床試驗階段，這對于參加臨床試驗的病人而言能省很多錢。但病人不知道的是90%的新藥臨床試驗都以失敗告終（對腫瘤無效），這些失敗的臨床試驗不會大肆報告，所以病人聽到的都是新藥臨床試驗帶來治療突破的新聞。這就像高考一樣，有考上的就有落選的。你參加的這個臨床試驗，有可能給你帶來比標(biāo)準(zhǔn)治療更好的效果，也極有可能對你毫無益處還耽誤病情。高大夫需要向各位病人科普一下如何判斷對你有用的臨床試驗。首先科普一下臨床試驗的分期，它代表了每個臨床試驗所處的階段和新藥成熟度。在I期臨床試驗只有不到10%能順利進入II期，II期臨床試驗又只有5-10%能進入到III期，而III期臨床試驗只有10%能獲得成功。這就是為什么胰腺癌的有效藥物比較少，因為很少有能做到3期的臨床試驗。面對這么低的成功率，胰腺癌病人還要不要參加臨床試驗？請看下回分解。參加臨床試驗對胰腺癌病人有用嗎（下篇）相關(guān)推薦科普：胰腺癌病人的必讀科普—剛剛診斷胰腺癌的常見治療誤區(qū)面向病友答疑解惑-高大夫教你胰腺癌治療系列2022年10月16日1415
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