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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 這節(jié)我們講講胰腺癌，胰腺癌又生癌中之王。 是最常見(jiàn)的胰腺腫瘤，惡性程度較高啊，上腹部不適或者疼痛，腹痛是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，40歲以上以上以上的人好發(fā)，男性呢多于女性，預(yù)后最差的一個(gè)惡性腫瘤。 呃，根據(jù)它的部位可以分為胰頭，胰體，胰尾癌，呃，胰腺癌是一種起源于主要起源胰腺導(dǎo)管上皮胰腺腺胞的細(xì)胞的一個(gè)惡性腫瘤，惡性程度極高，疾病引力早期診斷困難，進(jìn)展迅速，生存時(shí)間短啊，是以后最差的惡性腫瘤之一，呃，被稱(chēng)為癌癥之王，其發(fā)病率和死亡率都高居全球和我個(gè)性腫瘤的前十位。 呃，它的病因呢，病因尚未完全明確，因病調(diào)查顯示呢，胰腺癌發(fā)病與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，主要的一個(gè)是癌前病變，還有個(gè)是在基因異常，還有遺傳因素，誘發(fā)因素呢，長(zhǎng)期吸煙，不良的飲食習(xí)慣，肥胖，還有胰腺的一個(gè)慢性損害。2022年10月12日
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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 “心中有光、素履以往，MDT模式給晚期腫瘤患者帶來(lái)希望”----重醫(yī)附一院胰腺腫瘤MDT診療2周年回顧（2）近年來(lái)，包括原國(guó)務(wù)院副總理黃菊、世界著名男高音帕瓦羅蒂、香港著名藝人沈殿霞等不少名人都因胰腺癌逝去。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2005年以來(lái)已有16個(gè)名人因胰腺癌而去世，并且他們?cè)诖_診為胰腺癌后生存時(shí)間大部分不超過(guò)2年，最短的僅2個(gè)月。胰腺癌是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤。約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌，其發(fā)病率和死亡率近年來(lái)明顯上升。5年生存率<10%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，素有“癌中之王”的稱(chēng)號(hào)。胰腺癌的治療主要是以外科手術(shù)為主的綜合治療，但是胰腺癌早期診斷困難，大多數(shù)患者一經(jīng)確診已屬中晚期，手術(shù)根治率低，治療效果極差。面對(duì)晚期胰腺癌真就沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，只能選擇放棄嗎？重醫(yī)附一院肝膽胰外科采用多學(xué)科診療模式（MDT），精確評(píng)估患者病情，綜合治療給患者帶來(lái)希望?！搬t(yī)生，我父親胰腺癌已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，還有機(jī)會(huì)治好嗎？”2021年3月，一位患者家屬走進(jìn)陳勇醫(yī)生診室的第一句話便帶有很強(qiáng)的失落感。他父親因“反復(fù)中上腹疼痛3月”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“胃炎”治療但效果不佳，后行CT檢查提示胰腺癌伴淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移。當(dāng)?shù)刂髦吾t(yī)師告訴患者家屬為晚期胰腺癌，總體治療效果很差。家屬?zèng)]有放棄，決定來(lái)重醫(yī)附一院肝膽胰外科尋求幫助?！氨M管您父親病情較重也不要輕易放棄，只有堅(jiān)持積極治療，才有希望，心態(tài)一定要平和?！标愑轮魅吾t(yī)師一邊安慰家屬一邊安排患者入院治療。???（MRI提示肝臟、脾臟多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶）?完善檢查后，為患者開(kāi)啟了MDT治療模式。放射科李詠梅教授親自閱片：“患者M(jìn)RI檢查示：胰腺尾部腫瘤樣病變，大小約4334mm，符合胰腺癌表現(xiàn)。腫瘤鄰近脾動(dòng)靜脈受侵。胰胃間隙、小腸系膜根部淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移；肝臟及脾包膜下小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移?！庇跋駥W(xué)的準(zhǔn)確評(píng)估明確了患者的病情為胰腺癌IV期（晚期）。由于存在腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者暫無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)?；熜枰±韺W(xué)依據(jù)，而患者肝脾等轉(zhuǎn)移灶均較小，穿刺困難。超聲科李茂萍副主任醫(yī)師為其進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢。病理科訊速閱片確定為“胰腺低分化腺癌”。結(jié)合患者身體基本情況、治療意愿、家庭經(jīng)濟(jì)等諸多因素，腫瘤科為患者制定了綜合治療方案，以吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療聯(lián)合PD-1抗體免疫治療。經(jīng)過(guò)一個(gè)周期的治療，患者腹痛癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量明顯提高。由于疫情影響，患者治療一度中斷。治療2個(gè)月后復(fù)查CT、MRI提示胰尾部腫瘤累及脾動(dòng)靜脈，對(duì)比舊片提示病灶范圍較前縮小，較前對(duì)比肝脾包膜下病灶顯示不清。CA-199也由最初的1512U/ml降至136.2U/ml。?（CT、MRI提示肝臟、脾臟轉(zhuǎn)移病灶基本消失）初步治療效果非常明顯。再次經(jīng)過(guò)MDT團(tuán)隊(duì)討論，治療意見(jiàn)為可以繼續(xù)當(dāng)前治療，同時(shí)患者也具備了手術(shù)切除的條件?；颊呒凹覍俪浞挚紤]后選擇手術(shù)治療。在科室杜成友主任的指導(dǎo)下，陳勇主任醫(yī)師成功為其實(shí)施腹腔鏡下胰體尾切除+脾切除+肝部分切除。微創(chuàng)手術(shù)順利，患者術(shù)后在營(yíng)養(yǎng)科等科室協(xié)助下康復(fù)出院。面對(duì)胰腺癌，作為病人和家人常常是無(wú)助的，他們可能會(huì)將全部的希望都寄托在醫(yī)生身上。而作為醫(yī)生，為了擔(dān)負(fù)起這樣的期望，盡力去為患者爭(zhēng)取更多的獲益。本例患者，在放射科、超聲科、病理科、腫瘤科、營(yíng)養(yǎng)科等多個(gè)科室和團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，制定個(gè)體化的綜合治療方案，患者獲得了較好的治療效果。對(duì)于暫時(shí)不能手術(shù)切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可以進(jìn)行包括化療、靶向、免疫治療等綜合治療。另外，參與新藥臨床試驗(yàn)也可能讓患者獲益，我科目前正在開(kāi)展伊立替康脂質(zhì)體增強(qiáng)化療，以及PD-L1/CTLA-4雙特異性抗體免疫治療胰腺癌的兩項(xiàng)III期臨床研究。專(zhuān)家提示：出現(xiàn)不明原因的腹痛、消化不良、黃疸、血糖升高、體重明顯下降的患者，不要掉以輕心，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院檢查。發(fā)現(xiàn)胰腺癌，也不要喪失信心，“心中有光，素履以往”，保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，通過(guò)綜合治療才可能獲得較好的治療效果。下期我們將分享一例罕見(jiàn)的胰腺癌多發(fā)病灶，行全胰腺、十二指腸聯(lián)合脾臟切除根治手術(shù)的病例。2022年10月09日361
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN）是最常見(jiàn)的胰腺囊性腫瘤之一,一般好發(fā)生于中老年人，男性多于女性。它按病變部位分為三種類(lèi)型（圖1），主胰管型IPMN（MD-IPMN），分支胰管型IPMN（BD-IPMN）和混和型IPMN（Mixedtype-IPMN），臨床上以后2型多見(jiàn)。IPMN會(huì)有哪些癥狀？IPMN起源于胰腺導(dǎo)管上皮，呈乳頭狀生長(zhǎng)，分泌粘蛋白形成黏液，引起主胰管和(或)分支胰管進(jìn)行性擴(kuò)張或囊變，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀。癥狀的輕重取決于導(dǎo)管擴(kuò)張的程度和腫瘤部位。大部分患者并無(wú)明顯臨床癥狀，僅少數(shù)患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，也可因胰液流出受阻產(chǎn)生脂肪瀉、慢性胰腺炎甚至急性胰腺炎發(fā)作的臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)在隨著體檢的普及，大量的無(wú)癥狀I(lǐng)PMN患者被發(fā)現(xiàn)并就診，一般通過(guò)腹部增強(qiáng)CT或MRI都可以早期發(fā)現(xiàn)，部分人也可以通過(guò)腹部B超發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)IPMN該怎么辦？胰腺囊性腫瘤不會(huì)自己萎縮變小，也不能通過(guò)藥物消除，但也不是每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者都需要做手術(shù)。首先，現(xiàn)已公認(rèn)IPMN是胰腺癌的一種癌前病變,其惡變風(fēng)險(xiǎn)通常由影像學(xué)表現(xiàn)+檢驗(yàn)結(jié)果輔助評(píng)估。如果出現(xiàn)以下情況，提示癌變風(fēng)險(xiǎn)較高，建議手術(shù)治療：1、主胰管型IPMN或混合型IPMN2、分支胰管型IPMN伴高危因素：1）腫瘤直徑大于3cm；2）有壁結(jié)節(jié)；3）主胰管擴(kuò)張；4）有反復(fù)胰腺炎發(fā)作；5）腫瘤快速生長(zhǎng)大于5mm/年；6）CA19-9等腫瘤標(biāo)記物升高等。而如果沒(méi)有以上表現(xiàn)的分支胰管型IPMN，則可以至正規(guī)的胰腺腫瘤專(zhuān)科中心定期復(fù)查隨訪，暫不處理。其次，我們?cè)诳紤]IPMN腫瘤手術(shù)時(shí)，也要兼顧患者的個(gè)人因素。首先，要考慮患者的年齡。胰腺囊性腫瘤總體來(lái)說(shuō)是一類(lèi)良性起病、發(fā)展緩慢、有潛在惡變可能的疾病，它的風(fēng)險(xiǎn)在于若干年后可能出現(xiàn)惡變。所以對(duì)于高齡的患者，我們一般會(huì)選擇比較保守的方案，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高齡患者來(lái)講可能問(wèn)題更大。對(duì)于年輕患者，我們推薦采用積極的治療手段，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)累積上升，因此對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō)手術(shù)是有意義的，患者也能從中獲益。手術(shù)方式選擇根據(jù)IPMN的部位、大小、類(lèi)型以及是否發(fā)生惡變選擇手術(shù)方式，包括胰腺腫瘤剜除術(shù)，胰腺中段切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、甚至全胰切除術(shù)等。對(duì)于沒(méi)有明顯惡性?xún)A向的患者，在保證手術(shù)安全的前提下，可首先考慮保留功能的微創(chuàng)手術(shù)，從而提高病人的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生惡變或者高度懷疑有惡變可能的IPMN，則應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行根治性腫瘤切除手術(shù)。相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)明顯縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后的快速康復(fù)。然而，微創(chuàng)胰腺手術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，目前，我國(guó)微創(chuàng)胰腺手術(shù)主要集中于大型胰腺中心，因此推薦病人盡量至較大的胰腺中心接受手術(shù)治療。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問(wèn)題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2022年10月07日3197
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2022年10月06日127
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰十二指腸切除術(shù)（PD）是胰腺癌最常見(jiàn)的手術(shù)。胰腺外分泌功能不全（PEI）可能由手術(shù)引起或加重，并且術(shù)后常被忽視。發(fā)病率在46%-93%不等，有報(bào)道甚至指出100%。癥狀主要是脂肪瀉，定義為每天糞便脂肪超過(guò)7g。具體表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，不成形，嚴(yán)重時(shí)甚至有油狀漂浮物，尤以進(jìn)食高蛋白高脂肪食物時(shí)明顯。也可伴有腹脹、腹部不適或餐后腹痛等不典型癥狀。伴隨著就是體重減輕和肌肉減少。可以通過(guò)以下方法進(jìn)行評(píng)估后果：胰腺外分泌功能不全可能顯著影響生活質(zhì)量，并且已被證明是晚期胰腺癌生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。同樣，惡病質(zhì)已被證明與不可切除的胰腺癌的生存率下降有關(guān)，體重穩(wěn)定顯示出更好的預(yù)后。胰腺外分泌功能不全的癥狀和后果主要與遠(yuǎn)端小腸中未消化的食物和營(yíng)養(yǎng)素的吸收不良有關(guān)，特別是脂溶性維生素（維生素A，D，E和K）。維生素吸收不良可能導(dǎo)致干眼癥和夜盲癥（維生素A），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，眼肌麻痹和上瞼下垂（維生素E），異常出血（維生素K），骨軟化癥和代謝性骨?。ňS生素D）等癥狀。重要的是要盡早認(rèn)識(shí)到這些是PEI的潛在并發(fā)癥，并長(zhǎng)期開(kāi)始補(bǔ)充（必要時(shí)腸胃外補(bǔ)充）。其他并發(fā)癥，如體重減輕，電解質(zhì)失衡和傷口愈合不良也可能發(fā)生。在PD的適應(yīng)癥是癌癥的情況下，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)延遲推薦的輔助化療的開(kāi)始，或者更糟的是，使患者被迫放棄化療。另有研究指出它會(huì)繼發(fā)必需氨基酸吸收不良，導(dǎo)致載脂蛋白B的血漿水平降低；導(dǎo)致外周脂肪分解和更大的肝脂肪沉積。治療：患者教育對(duì)于正確使用胰酶替代法非常重要。建議在所有膳食，零食和乳白色飲料中使用該酶，包括各種補(bǔ)充劑。傳統(tǒng)的給藥時(shí)間是在飯期間或飯后立即進(jìn)行，以便達(dá)到與食糜混合的最佳時(shí)間。胰酶替代法通常以50000-75000單位脂肪酶的劑量開(kāi)始，每餐25000-50000單位的脂肪酶。在常見(jiàn)的臨床經(jīng)驗(yàn)中，隨著時(shí)間的推移，患者學(xué)會(huì)根據(jù)自己的癥狀和飲食調(diào)整劑量。有效性應(yīng)通過(guò)連續(xù)的體重測(cè)量和營(yíng)養(yǎng)血液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括血糖控制的監(jiān)測(cè)，因?yàn)槭褂糜行У囊让柑娲赡軐?dǎo)致糖尿病的表現(xiàn)。除胰酶替代法外，還建議補(bǔ)充維生素和其他微量營(yíng)養(yǎng)素。胃腸環(huán)境和酸度對(duì)于治療的適當(dāng)功能很重要。胰酶替代法中的脂肪酶被胃酸活性滅活。因此，建議同時(shí)使用胃酸抑制劑。已知使用質(zhì)子泵抑制劑可減少糞便脂肪損失，也可能有助于減少膽汁鹽的沉淀。胰酶替代法通常耐受性良好，不良反應(yīng)極小。經(jīng)治療仍未改善，必須提示進(jìn)一步檢查原因。在這種情況下，兩種最常見(jiàn)的診斷是膽鹽吸收不良和小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)。可以口服腸道菌群藥物調(diào)節(jié)，如雙歧桿菌等。2022年10月06日524
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 剛剛確診胰腺癌的病人和家屬都會(huì)感到打擊和無(wú)助，在這個(gè)過(guò)程中人們會(huì)出現(xiàn)病急亂投醫(yī)的情況，很多人直接要求醫(yī)生用最貴的藥，反而適得其反，耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。高大夫經(jīng)常和病人講“最貴的不一定是最好的，要選擇最適合你的治療方案”。胰腺癌病人的治療過(guò)程中存在常見(jiàn)的誤解，在這里高大夫向各位總結(jié)一下胰腺癌病人治療過(guò)程中的最常出現(xiàn)的幾個(gè)誤區(qū)。很多胰腺癌患者剛確診就來(lái)到外科，希望能夠手術(shù)切除。這個(gè)想法本身沒(méi)有錯(cuò)，但千萬(wàn)不要認(rèn)為手術(shù)切除胰腺癌就萬(wàn)事大吉了。胰腺癌根治性切除術(shù)后1年的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達(dá)80～90％，胰腺癌術(shù)后不做輔助化療的病人中位復(fù)發(fā)時(shí)間6個(gè)月。因此胰腺癌手術(shù)切除不是一勞永逸，這只是治療長(zhǎng)征的其中一步。手術(shù)切除病灶后需要配合全身化療，進(jìn)一步消滅體內(nèi)殘存的腫瘤細(xì)胞，這種在根治性手術(shù)后進(jìn)行的化療叫做術(shù)后輔助化療。輔助化療的目的是殺滅看不見(jiàn)的微轉(zhuǎn)移或殘留病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，提高治愈率，延長(zhǎng)生存期。自2001年以來(lái)，多個(gè)全球多中心的胰腺癌輔助化療臨床試驗(yàn)結(jié)果均顯示胰腺癌術(shù)后不做輔助化療的復(fù)發(fā)時(shí)間明顯更短，輔助化療可以顯著降低復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)胰腺癌病人的無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間及總生存時(shí)間。因此，胰腺癌術(shù)后均推薦做至少6個(gè)月的輔助化療，然后才能進(jìn)入到定期復(fù)查階段。在開(kāi)始治療之前，每個(gè)病人的具體化療方案需要考慮多方面因素，比如腫瘤的分期分化程度和復(fù)發(fā)高危因素、藥物的毒性和副作用、病人的身體狀況和耐受情況等，因此應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富且博采新知的臨床醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況制定出最適合患者的個(gè)體化綜合治療方案。剛剛確診的胰腺癌病人中只不到20%能直接手術(shù)切除，剩下的80%則因?yàn)檠芮址富蜻h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而不能獲得根治性切除（R0切除）。對(duì)于這80%的病人，高醫(yī)生會(huì)建議先做化療，那么化療是不是意味著再也不能手術(shù)了呢？當(dāng)然不是，化療就像是復(fù)活賽，選出對(duì)治療敏感的病人，這部分病人在治療后腫瘤縮小，將重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。這對(duì)于臨界可切除胰腺癌尤為重要，經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確的術(shù)前篩選和評(píng)估，制定合理的化療方案，在腫瘤縮小后再配合手術(shù)和術(shù)后輔助治療，使病人的無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間和生存更長(zhǎng)。此外，先做化療的獲益還包括：使腫瘤縮小，增加根治R0切除的可能性；減小對(duì)周?chē)Ｆ鞴俚膿p傷，增加手術(shù)安全性；篩選對(duì)治療反應(yīng)敏感的患者，手術(shù)獲益更大；早期消滅微轉(zhuǎn)移灶，減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?；熀蠖嗑媚苁中g(shù)？新輔助化療后2-4周評(píng)估手術(shù)，新輔助化療有時(shí)可合并同步放化療，但術(shù)前放療的作用還需要進(jìn)一步明確。一般在放療后8周內(nèi)可進(jìn)行手術(shù)，但射線誘導(dǎo)的纖維化可能使手術(shù)更困難，因此目前也在探索短程大分割放療的術(shù)前應(yīng)用。另外，影像學(xué)的縮小與病理學(xué)緩解并不相關(guān)，經(jīng)常會(huì)有病人化療后腫瘤標(biāo)志物（CA199等）明顯下降，但影像學(xué)（CT或MRI）檢查顯示腫瘤沒(méi)有明顯縮小，對(duì)于這種情況也可以評(píng)估手術(shù)可行性。這種想法就好比家長(zhǎng)對(duì)老師說(shuō)上學(xué)太苦了，我不想讓孩子上學(xué)，還有沒(méi)有其他辦法考上清華北大。這是讓高大夫最無(wú)奈的想法，醫(yī)生首選推薦的肯定是有效率最高的治療方法?；熌壳熬褪且认侔┲委熥詈玫霓k法，所以你在拒絕了有效率最好的治療，還問(wèn)有沒(méi)有更好的治療，這本身就是錯(cuò)誤的觀念?，F(xiàn)在很多人仍舊認(rèn)為化療副作用太大怕吃不消，但實(shí)際上這還是停留在幾十年前的思想?，F(xiàn)在化療藥物在更新，緩解副作用的藥物也在更新。很多人用買(mǎi)東西的思維來(lái)看病，總覺(jué)得有無(wú)數(shù)治療方案可供選擇。但實(shí)際上胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物非常有限，所以選擇余地并不多。一定要記?。涸诩膊∽铋_(kāi)始時(shí)接受治療是最佳時(shí)機(jī)，等到后期很可能就失去了治療時(shí)機(jī)。因?yàn)殡S著腫瘤發(fā)展越快，身體狀態(tài)越差，治療的余地越小，效果也就越差?！盎熞龆嗑谩?，這是化療病人常問(wèn)的問(wèn)題之一。腫瘤的治療不像感冒，用幾天藥好了就再也不需要了。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）提出惡性腫瘤屬于慢性病，就像高血壓糖尿病一樣。腫瘤的治療也是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，所以醫(yī)生無(wú)法在化療剛開(kāi)始就給出一個(gè)明確的截止時(shí)間。但化療不是“化到死”，化療是分階段的，比如輔助化療，新輔助/轉(zhuǎn)化治療，一線治療，維持治療，二線/后線治療等。不同階段的用藥選擇和時(shí)間長(zhǎng)短是不同的。有很多病人經(jīng)過(guò)2個(gè)月化療后腫瘤縮小，于是自作主張停藥了，結(jié)果腫瘤迅速反彈，使得前功盡棄。所以什么時(shí)候停藥一定要和醫(yī)生溝通好。一般手術(shù)后化療至少半年。如果是轉(zhuǎn)移性或腫瘤晚期病人，化療沒(méi)有具體結(jié)束時(shí)間，要根據(jù)治療效果、副作用和體力耐受等因素綜合決定。做了化療能讓腫瘤縮小嗎？這也是醫(yī)生和病人都關(guān)心的問(wèn)題?；煹囊饬x就是為了殺滅腫瘤細(xì)胞。但化療的有效率不是百分之百，所以使用同樣的藥，有的人有效有的人無(wú)效。高大夫常說(shuō)不要閉著眼睛做化療，與上學(xué)要定期考試檢測(cè)學(xué)習(xí)效果一樣，化療也要定期復(fù)查評(píng)估化療效果。對(duì)于胰腺癌，通常建議每個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物（主要是CA199，CEA，CA125等），每2個(gè)月做影像學(xué)檢查（增強(qiáng)CT/MRI），根據(jù)腫瘤標(biāo)志物和影像結(jié)果評(píng)估化療是否有效，化療效果直接決定了療程的長(zhǎng)短。需要定期向醫(yī)生咨詢(xún)是否繼續(xù)化療或調(diào)整治療方案。在治療過(guò)程中很多病人都會(huì)相互交流，這是好的，可以傳授經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。但在治療決策上不是每個(gè)人都用一樣的方案，俗話說(shuō)“蘿卜白菜，各有所愛(ài)”，同樣一件衣服，別人穿上很好看，不代表你穿也合適。藥物也是一樣，對(duì)別人合適的藥物對(duì)你也許不一定有效，特別是靶向藥和免疫治療。基因檢測(cè)可以從一定程度上預(yù)判哪些靶向藥合適。因此這就是為什么所有的胰腺癌病人都建議做基因檢測(cè)，通過(guò)基因檢測(cè)可以篩選有無(wú)合適的靶向藥。即使是化療藥，不同的身體素質(zhì)不同的轉(zhuǎn)移類(lèi)型，適合的化療藥也不一樣。所以別人的治療經(jīng)驗(yàn)只是參考，不要照搬照抄。胰腺癌是一個(gè)復(fù)雜的疾病，胰腺癌的治療需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)，希望在高大夫的幫助下，帶領(lǐng)大家重拾信心，實(shí)現(xiàn)“活的好，活的久”的目標(biāo)。面向病友答疑解惑-高大夫教你緩解化療副作用系列2022年09月25日2028
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌發(fā)病隱匿、進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，早期診斷困難，很多患者確診時(shí)往往已經(jīng)是晚期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可累及到肺、骨骼、腎上腺以及腹膜等，其中腹膜轉(zhuǎn)移可引發(fā)惡性腹水，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹等癥狀，嚴(yán)重威脅著患者的生命和健康。那么，胰腺癌出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，是否意味著放棄治療，無(wú)藥可治？胰腺癌出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移屬于全身晚期腫瘤，不可切除，治療以全身性系統(tǒng)治療為主，如化療，化療能夠緩解患者疼痛癥狀，縮小腫瘤，減緩腫瘤進(jìn)展。最常用的化療方案是FOLFIRINOX方案和AG方案等。對(duì)于惡性腹水治療一般是通過(guò)利尿、腹腔穿刺引流以及給予生長(zhǎng)抑素類(lèi)治療來(lái)減少腹水或降低腹水生成速度從而緩解患者的腹脹、腹痛癥狀。但是由于癌細(xì)胞的存在該治療并不能阻止腹水的反復(fù)發(fā)生。所以腹腔灌注治療應(yīng)運(yùn)而生，通過(guò)殺傷癌細(xì)胞達(dá)到治療腹水、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的目的。?什么是腹腔熱灌注化療腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC)指將含化療藥物的灌注液精準(zhǔn)恒溫、循環(huán)灌注、充盈腹腔并維持一段時(shí)間，預(yù)防和治療腹膜的種植轉(zhuǎn)移。作用機(jī)制熱灌注的“熱”通過(guò)抑制DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和修復(fù)具有選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，它還可以加強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒性作用，并提高藥物在組織間的滲透。不僅如此，腫瘤細(xì)胞對(duì)溫度的耐受相比于正常組織更差，研究表明，正常組織細(xì)胞在高溫條件下能持續(xù)耐受47℃達(dá)1H，而惡性腫瘤細(xì)胞僅能耐受43℃1H左右[1]。高溫狀態(tài)下癌細(xì)胞膜流動(dòng)性增強(qiáng)，細(xì)胞膜及腫瘤血管通透性增高，有利于化療藥物與癌細(xì)胞結(jié)合，使藥物活性大大增強(qiáng)，從而提高癌細(xì)胞對(duì)某些抗癌藥的反應(yīng)率。為什么是腹腔灌注殘存在腹腔的游離癌細(xì)胞被血供少的腹腔粘連隔離，藥物在腫瘤組織內(nèi)不能達(dá)到有效的控制癌細(xì)胞生長(zhǎng)的濃度。通過(guò)腹腔給藥的方式，可以增加藥物與游離癌細(xì)胞的接觸概率，最大限度殺傷腫瘤細(xì)胞。減少全身靜脈化療引起的毒性反應(yīng)。藥物同樣也可以通過(guò)腹膜彌散吸收進(jìn)入體循環(huán)。我們團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于胰腺癌外科及綜合治療，每年完成胰腺肝膽手術(shù)超過(guò)400臺(tái)，在胰腺癌的外科治療和綜合管理中具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其中包括了很多晚期胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移的腹腔熱灌注化療。希望通過(guò)我們的努力，能幫助患者得到有效治療，延長(zhǎng)患者生命、改善患者生存質(zhì)量。???參考資料：1.????Blair,S.L.,D.Z.Chu,andR.E.Schwarz,Outcomeofpalliativeoperationsformalignantbowelobstructioninpatientswithperitonealcarcinomatosisfromnongynecologicalcancer.AnnSurgOncol,2001.8(8):p.632-7.2022年09月25日2139
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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 眼睛發(fā)黃是什么?。磕懸饶[瘤要警惕--重醫(yī)附一院胰腺腫瘤MDT診療2周年回顧（1）胰腺癌是目前治療難度較大的惡性腫瘤，全球總體發(fā)生率和死亡率逐年上升。多學(xué)科綜合治療（MDT）是目前治療惡性腫瘤的熱點(diǎn)和趨勢(shì)，可通過(guò)多學(xué)科的共同參與，發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)解決患者在診治中的難題。為共同推動(dòng)胰腺惡性腫瘤的規(guī)范化診治，在肝膽外科杜成友主任的牽頭和指導(dǎo)下，陳勇主任醫(yī)師于2020年成立了胰腺腫瘤MDT診療團(tuán)隊(duì)（包括放射科、超聲科、腫瘤科、消化科、病理科、營(yíng)養(yǎng)科等相關(guān)科室專(zhuān)家），為患者提供了胰腺腫瘤綜合治療的全程管理，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化和精準(zhǔn)化治療，努力提高患者治療效果。MDT成立之初就為1例胰腺癌伴隨慢性淋巴細(xì)胞白血病患者帶來(lái)了生存希望，延長(zhǎng)了患者的生存期，這也堅(jiān)定了我們的信心。患者為73歲女性，自述入院前服用過(guò)期的靈芝孢子粉后出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，就診于肝病科門(mén)診，以“藥物性肝損傷”收住院。完善影像學(xué)檢查考慮胰頭腫瘤，膽總管明顯擴(kuò)展、肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)展，膽囊明顯增大。同時(shí)白細(xì)胞升高，形態(tài)異常，考慮白血病。胰腺癌合并白血病極其罕見(jiàn)，完善相關(guān)檢查后，我科組織MDT討論，明確了患者的病情。（上腹部增強(qiáng)MRI：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽囊增大，胰頭區(qū)腫塊）患者確診為慢性淋巴細(xì)胞白血病，該病雖然是一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，一般發(fā)展非常緩慢，無(wú)相關(guān)癥狀可不予處理，定期隨訪。目前黃疸病因考慮為胰腺癌所導(dǎo)致，胰腺癌確診后五年生存率約10%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，素有“癌癥之王”的稱(chēng)號(hào)。手術(shù)是目前唯一可能根治的方法?；颊唠m為老年女性，但一般情況較好，可以耐受胰腺癌根治術(shù)（胰十二指腸切除）這類(lèi)大手術(shù)。作為重慶地區(qū)開(kāi)展微創(chuàng)治療胰腺癌最早的醫(yī)療中心之一，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)雖然復(fù)雜，已成為我科開(kāi)展的常規(guī)手術(shù)。經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病情評(píng)估和分析講解，患者及家屬消除了恐懼心理，選擇手術(shù)治療。陳勇主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成功為其實(shí)施了腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中出血不足100ml。術(shù)后以快速康復(fù)理念，早期活動(dòng)、早期進(jìn)食、早期拔管?；颊咝g(shù)后第3天出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，術(shù)后第4天白細(xì)胞繼續(xù)上升，出現(xiàn)危機(jī)值（45.0510^9/L）。但患者一般情況良好，再次組織MDT確定病情：患者白細(xì)胞雖然升高明顯，目前無(wú)腹腔及全身感染表現(xiàn)，考慮與慢性淋巴細(xì)胞白血病相關(guān)，可繼續(xù)觀察。經(jīng)過(guò)嚴(yán)密觀察及對(duì)癥治療，患者白細(xì)胞逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后病檢確定為胰腺癌，患者恢復(fù)順利于術(shù)后第12天出院。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是胰腺外科領(lǐng)域最復(fù)雜的手術(shù)，經(jīng)過(guò)MDT全面的評(píng)估，多次討論為患者制定了個(gè)性化治療方案，治療本例患者診治過(guò)程中肝膽胰外科、影像科、營(yíng)養(yǎng)科、血液科、腫瘤科、麻醉科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)各專(zhuān)業(yè)密切合作，為患者提供個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)?；颊唠m然為胰腺癌伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且合并慢性淋巴細(xì)胞白血病。經(jīng)過(guò)近2年的隨訪，患者目前無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，生存期明顯延長(zhǎng)，生活質(zhì)量好。面對(duì)腫瘤，我們要力爭(zhēng)做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能獲得良好的治療效果，定期體檢顯得非常重要。一旦發(fā)現(xiàn)罹患胰腺腫瘤，千萬(wàn)不要灰心，要堅(jiān)定信心，積極治療，通過(guò)手術(shù)等綜合治療，爭(zhēng)取讓患者恢復(fù)正常生活。下期我們將分享一例胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移、脾轉(zhuǎn)移患者經(jīng)過(guò)新輔助治療獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的病例。2022年09月23日458
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李小軍主任醫(yī)師 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 重離子中心 胰腺癌胰腺癌只有10%到20%的患者適合進(jìn)行手術(shù)切除，即使進(jìn)行了根治性切除，疾病通常會(huì)復(fù)發(fā)，手術(shù)后1年生存率為73%，5年生存率為12%。常規(guī)放療1年存率50%，2年生存率20%，重離子放療1年生存率74%，2年生存率54%?？汕谐认侔┩ㄟ^(guò)術(shù)前碳離子放射治療，沒(méi)有觀察到其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)。碳離子聯(lián)合手術(shù)患者的5年局部控制率為100%，總生存率為52%。局部晚期胰腺癌的碳離子放射治療，未加化療，接受45.6GyE患者的1年整體局部控制率和1年控制率分別為76%和95%。1年總生存率估計(jì)為43%。吉西他濱聯(lián)合碳離子放療治療局部晚期胰腺癌，2年局部控制率為26%，2年總生存率為32%，中位生存時(shí)間為19.3個(gè)月。局部控制和總劑量的總生存率。隨碳離子治療劑量的增加而增加。高劑量組患者接受至少45.6GyE照射，2年局部控制率為58%，2年總生存率為54%。而文獻(xiàn)報(bào)道局部晚期胰腺癌2年生存率為10-25%。碳離子較次相比，療效顯著。2022年09月22日580
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、靶向治療等綜合治療方法，但是世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅有20%的胰腺癌患者能夠施行根治性手術(shù)。早期患者，可以進(jìn)行根治手術(shù)治療，但是做胰腺腫瘤切除手術(shù)時(shí)，需要切除部分或者全部胰腺，以及十二指腸、膽管、胃、脾臟等等，切除范圍大，需要重新完成胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合，稍有不慎就會(huì)出現(xiàn)膽汁、胰液漏出，而胰液就像硫酸，漏到腹腔里就會(huì)腐蝕周?chē)鞴?，出現(xiàn)大出血，因此胰腺癌根治手術(shù)，是普外科里面最難，耗時(shí)最長(zhǎng)的手術(shù)之一。因此，病友在選擇手術(shù)醫(yī)院及專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的時(shí)候，一定要選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)病醫(yī)療組，在錯(cuò)失手術(shù)治療的80%胰腺癌患者中，有40%在確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還有40%的患者確診時(shí)，腫瘤雖然沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是已經(jīng)侵犯了臨近的重要血管而導(dǎo)致無(wú)法手術(shù)切除，而對(duì)于這部分患者，目前醫(yī)學(xué)專(zhuān)家稱(chēng)其所患的為“局部晚期胰腺癌”，這部分患者可以進(jìn)行冷熱復(fù)合消融術(shù)治療，可以最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長(zhǎng)，有效緩解疼痛，達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量的目的。胰腺癌冷熱復(fù)合消融技術(shù)，除了反復(fù)冷熱“折騰”死胰腺腫瘤的直接殺傷力外，還有間接殺傷和免疫殺傷的大優(yōu)勢(shì)，可使腫瘤周?chē)淖甜B(yǎng)血管損傷并栓塞，截?cái)嗄[瘤血供，使腫瘤失去營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，從而間接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融導(dǎo)致的細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征，是特異性的抗原，它們會(huì)激活機(jī)體的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量針對(duì)該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞，通過(guò)免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤作用。2022年09月20日426
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胰腺癌相關(guān)科普號(hào)
邢同海醫(yī)生的科普號(hào)
邢同海 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
普外臨床醫(yī)學(xué)中心
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蔣醫(yī)生來(lái)了
蔣桂星 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院
肝膽胰外科
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黃曉強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
黃曉強(qiáng) 主任醫(yī)師
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