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陳謙主治醫(yī)師 杭州市拱墅區(qū)人民中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腫瘤一科 這個(gè)我們一年前治療的一個(gè)晚期胰腺癌,病人54歲,來(lái)自福建,患者當(dāng)初因上腹部疼痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查,磁共振提示“胰腺癌”,經(jīng)傳統(tǒng)剖腹探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤太大,包繞血管無(wú)法手術(shù)切除,術(shù)后予以化療,腫瘤繼續(xù)發(fā)展,在了解到海扶刀可以治療晚期胰腺癌之后,專門至我們中心就診。術(shù)前磁共振顯示腫瘤最大徑接近8厘米,同時(shí)CA199>12000;經(jīng)過(guò)我們海扶刀兩次治療后,腫瘤壞死非常明顯,術(shù)后患者出現(xiàn)過(guò)腸道梗阻癥狀,經(jīng)過(guò)聯(lián)合內(nèi)科等綜合積極治療,患者病情得到有效控制。經(jīng)過(guò)一年的治療,患者現(xiàn)在腫瘤已經(jīng)完全吸收,腫瘤標(biāo)志物也降到了正常。這個(gè)患者是胰腺癌病歷中的一個(gè)奇跡,當(dāng)初我們也沒有想到會(huì)取得這么好的效果。對(duì)于任何一個(gè)患者,只要患者不放棄,我們也永遠(yuǎn)不會(huì)放棄,希望通過(guò)共同努力,創(chuàng)造越來(lái)越多的奇跡。2022年06月26日
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 隨著早期診斷意識(shí)的提高和檢查手段的廣泛普及,各種胰腺腫瘤的診斷率逐年升高。目前手術(shù)仍然是根治不同胰腺腫瘤的唯一方法,而胰腺腫瘤的手術(shù)是普外科難度最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)之一。胰腺周圍器官繁多,且血液供應(yīng)聯(lián)系緊密,對(duì)于不同位置和性質(zhì)的胰腺腫瘤,選擇的胰腺手術(shù)方式也不盡相同,那么目前常見的手術(shù)方式有哪些呢?一.傳統(tǒng)胰腺手術(shù)1.胰體尾切除術(shù):胰體尾切除術(shù)主要切除遠(yuǎn)端胰腺和脾臟,切除后再封閉胰腺近端。手術(shù)范圍相對(duì)較小,常用來(lái)切除位于胰腺體尾部的腫瘤,術(shù)中不涉及消化道重建,手術(shù)時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)也更快。2.胰十二指腸切除術(shù):胰十二指腸切除術(shù)不僅是字面意義上的切除胰腺和十二指腸,由于胰腺和十二指腸區(qū)域與周圍器官聯(lián)系非常緊密,無(wú)法單獨(dú)切除,手術(shù)還需切除近端小腸、膽囊、遠(yuǎn)端胃,切除后再把這些器官的殘端重建進(jìn)行吻合。主要用于切除胰腺頭部、壺腹部腫瘤,手術(shù)難度極大,被譽(yù)為普外科手術(shù)的“珠穆朗瑪”,術(shù)后并發(fā)癥較多,恢復(fù)時(shí)間也更長(zhǎng)。3.全胰腺切除術(shù):全胰腺切除術(shù)是某些情況下為了達(dá)到胰腺癌根治效果而施行的一種手術(shù),切除范圍包括部分胃、膽囊、膽管、十二指腸、部分小腸和全部胰腺,再進(jìn)行消化道重建。手術(shù)范圍大于胰十二指腸切除術(shù),難度更大,由于胰腺完全切除后喪失功能,術(shù)后完全依賴外源性補(bǔ)充消化酶和胰島素,血糖的管理尤為重要。二.保留功能胰腺手術(shù)對(duì)于胰腺頸體部良性腫瘤,傳統(tǒng)手術(shù)往往切除過(guò)多的正常胰腺組織和周圍組織器官,殘余的胰腺組織往往不能滿足正常生理需求,增加了胰腺內(nèi)外分泌不全的風(fēng)險(xiǎn)。隨著外科技術(shù)和設(shè)備的不斷改善,保留功能的胰腺手術(shù)逐漸發(fā)展成熟,在完整切除腫瘤的同時(shí),盡可能多的保留正常胰腺組織,從而減少手術(shù)對(duì)胰腺功能的影響,保證患者長(zhǎng)期的生存質(zhì)量。1.胰腺剜除術(shù):胰腺剜除術(shù)是指通過(guò)手術(shù)直接將胰腺淺表的腫瘤“挖”出來(lái),不同于傳統(tǒng)手術(shù)牽連廣泛,剜除術(shù)幾乎不切除其它任何臟器。胰腺剜除術(shù)適應(yīng)癥包括遠(yuǎn)離胰管的胰腺頭、頸、體部良性病變或低度惡性腫瘤,且所在部位相對(duì)表淺,距胰管和膽管均有一定距離。2.胰腺中段切除術(shù):對(duì)于胰頸體部位的腫瘤,傳統(tǒng)手術(shù)中腫瘤及遠(yuǎn)端胰腺組織都會(huì)被完整切除,但胰腺中段切除術(shù)僅切除腫瘤及左右1.0-2.0cm胰腺組織,將遠(yuǎn)端胰腺組織與近端或小腸吻合,從而保留下遠(yuǎn)端胰腺組織,保留下來(lái)的胰腺在術(shù)后仍能長(zhǎng)期發(fā)揮功能。該術(shù)式適合胰腺頸部或胰腺體近端、邊界清、脾動(dòng)靜脈未受累的良性或低度惡性病變。3.保留十二指腸的胰頭切除術(shù):在胰十二指腸切除術(shù)中,不論是否保留幽門,胰腺周圍的消化道都被破壞,損傷了胃、十二指腸和胰腺的內(nèi)分泌和消化功能,那么能不能盡可能保留未發(fā)生病變的胰腺“鄰居”呢?保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(Beger術(shù)),通過(guò)不損傷十二指腸的連續(xù)性,僅部分切除胰頭,從而保留了大部胰腺和消化道的功能,大大提高患者生存質(zhì)量。但由于手術(shù)中要保留十二指腸的血供,手術(shù)難度大大提高,手術(shù)范圍的縮小也不適合惡性腫瘤的切除。4.保留脾臟的遠(yuǎn)端胰腺切除:脾臟與胰體尾解剖關(guān)系密切,傳統(tǒng)上胰體尾手術(shù)中通常將脾臟同時(shí)切除。然而脾臟是人體最大的免疫器官,切除后對(duì)人體造血、免疫功能都會(huì)造成一定的損害,尤其對(duì)于年輕患者。對(duì)于部分胰體尾的良性或低度惡性腫瘤,術(shù)中可以單獨(dú)切除胰體尾,從而保留脾臟的正常功能。每種胰腺手術(shù)適應(yīng)癥不同,手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和遠(yuǎn)期并發(fā)癥也不同,胰腺手術(shù)方式的選擇因人而異,需要醫(yī)生團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估患者病情,包括胰腺腫瘤的位置、大小、性質(zhì)以及病人年齡等信息,與患者及家屬充分溝通后確定。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通!2022年06月25日
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李景澤副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 江阿姨最近覺得食欲不佳,夜深人靜的時(shí)候上腹部隱隱不適。一開始,江阿姨以為是老胃病又發(fā)了,吃了1個(gè)月的胃藥,癥狀不見好轉(zhuǎn),反而人變瘦了。有天早上對(duì)著鏡子洗漱,突然發(fā)現(xiàn)皮膚怎么有點(diǎn)黃,于是趕緊去醫(yī)院檢查。醫(yī)院給她查了肝功能發(fā)現(xiàn)膽紅素比正常升高了好幾倍(85.5umol/L),腫瘤標(biāo)志物CA-199明顯升高(331.3ng/ml),進(jìn)一步做CT發(fā)現(xiàn)胰腺頭部略增大,隱約有異?;芈曊嘉唬殴舱瘢∕RCP)發(fā)現(xiàn)膽總管已經(jīng)有輕度擴(kuò)張。為了明確診斷,給江阿姨做了超聲內(nèi)鏡,在胰腺頭部發(fā)現(xiàn)了一個(gè)2-3cm的低回聲占位,超聲穿刺明確診斷為胰腺癌。外科完善檢查后沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,及時(shí)做了手術(shù)治療,江阿姨恢復(fù)了1個(gè)月安全出院了,術(shù)后病理提示胰腺中分化導(dǎo)管腺癌。今天,李景澤醫(yī)生就給大家介紹一下這種老年人并不少見的疾病胰腺癌!胰腺癌(pancreaticcancer)是一種較為常見的消化系統(tǒng)腫瘤,惡性程度極高。發(fā)病位置半數(shù)以上位于胰腺頭頸部,大多起源于胰腺腺管上皮。其發(fā)病率和死亡率近年來(lái)明顯上升。5年生存率<1%,是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。本病發(fā)病率男性高于女性,絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌位列我國(guó)人群惡性腫瘤死亡率的第7位,全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢(shì)。一、病因胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過(guò)量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān);近年來(lái)發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群;慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系。另外還有許多因素可能與此病的發(fā)生有一定關(guān)系,如職業(yè)、環(huán)境(長(zhǎng)期接觸某些化學(xué)物質(zhì)如F-萘酸胺、聯(lián)苯胺等)、地理位置等。二、臨床癥狀胰腺癌臨床表現(xiàn)取決于癌的部位、病程早晚、有無(wú)轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點(diǎn)是病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛。(1)腹痛疼痛是胰腺癌的主要癥狀,不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。主要位于中腹或左上腹、右上腹部疼痛,易與其他疾病相混淆。(2)黃疸黃疸是胰腺癌,特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性,伴有小便深黃、皮膚鞏膜發(fā)黃及陶土樣大便,是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進(jìn)行性,雖可以有輕微波動(dòng),但不可能完全消退。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。(3)消化道癥狀最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血,表現(xiàn)為嘔血、黑便,往往因?yàn)槠㈧o脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞,繼發(fā)門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血所致。(4)消瘦、乏力常在初期即有消瘦、乏力。(5)腹部包塊腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果,由于胰腺位置位于腹部深處,如已摸到腫塊,多屬晚期。(6)癥狀性糖尿病少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀,以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn),而不去考慮胰腺癌。也可表現(xiàn)為長(zhǎng)期患糖尿病的病人近來(lái)病情加重,說(shuō)明有可能在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌。(7)血栓性靜脈炎晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓形成。(8)精神癥狀部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個(gè)性改變等精神癥狀。(9)腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期,多為癌的腹膜浸潤(rùn)、擴(kuò)散所致。(10)其他患者有膽道梗阻合并感染時(shí),可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。三、輔助檢查(1)血液生化:早期無(wú)特異性血生化改變,腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高,伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶,谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。(2)血液腫瘤標(biāo)志物:胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。(3)B超:是胰腺癌影響診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、無(wú)損傷、無(wú)放射性,但易受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響。(4)增強(qiáng)CT檢查:是目前檢查胰腺最佳的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法,主要用于胰腺癌的診斷和分期。(5)增強(qiáng)磁共振及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查:安全性高,但不作為診斷胰腺癌的首選方法,MRCP對(duì)膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢(shì)。(6)超聲內(nèi)鏡:超聲內(nèi)鏡是對(duì)胰腺、膽總管下段局部診斷重要的手段之一,目前在診斷早期胰腺癌中越來(lái)越重要,應(yīng)用越來(lái)越廣泛。近年來(lái),通過(guò)高頻探頭通過(guò)內(nèi)鏡孔道緊貼胃十二指腸壁來(lái)檢查胰腺,大大提高了對(duì)早期胰腺癌的診斷率,最小可檢查出直徑僅5mm且其他方法無(wú)法檢出的胰腺腫塊。超聲內(nèi)鏡還可以探測(cè)腫瘤浸潤(rùn)的深度、范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況;同時(shí),我們可以通過(guò)超聲內(nèi)鏡做穿刺來(lái)取病理以微創(chuàng)手段確診是否為胰腺癌。四、治療胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是胰腺癌治療的基礎(chǔ),對(duì)每一個(gè)病例需采取個(gè)體化處理的原則,以其最大幅度的根治、控制腫瘤,減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量。(1)外科手術(shù)治療手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法,然而,超過(guò)80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。圖片(胰十二指腸切除術(shù))(2)化學(xué)治療:化學(xué)治療的目的是延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量,常用化療藥物為吉西他濱。(3)介入治療:對(duì)于不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、疼痛、黃疸、出血等可以采取介入治療。其中最常用內(nèi)鏡(ERCP)治療梗阻性黃疸,超聲內(nèi)鏡下局部注射(CPN)治療頑固性疼痛。ERCP:胰腺癌經(jīng)常會(huì)引起膽總管引流不暢,從而造成阻塞性黃疸,對(duì)于這些患者,經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是一種適宜的治療選擇。在內(nèi)鏡下放置塑料引流管或者金屬支架于膽總管下段狹窄段,撐開狹窄段后,使膽汁引流通暢,解決黃疸,提高生活質(zhì)量。(ERCP技術(shù)解除梗阻性黃疸)CPN:胰腺癌引起的癌性疼痛,不可避免的需要使用止痛藥,后期止痛藥也不能緩解,應(yīng)用超聲內(nèi)鏡下腹腔神經(jīng)叢阻斷術(shù)能夠有效地解除晚期癌腫的疼痛,使大部分患者生活質(zhì)量明顯提高。我院采用的縱軸式超聲內(nèi)鏡止痛療法:是在超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下,用一根細(xì)小的穿刺針,將無(wú)水酒精注入相應(yīng)的腹腔神經(jīng)叢,阻斷腹腔臟器的痛覺神經(jīng),從而起到止痛效果。該方法定位準(zhǔn)確,注射路徑短,對(duì)臨近組織的損傷極小,并發(fā)癥和痛苦少。圖片(CPN示意圖)(4)生物治療生物治療包括免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展,像胰腺癌這樣的難治腫瘤,一直在嘗試一些全新的方法來(lái)治療,作為綜合治療的一部分。(5)對(duì)癥支持治療胰腺癌晚期,需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,改善營(yíng)養(yǎng)狀況。因胰腺外分泌功能不全,可服用胰酶制劑以幫助消化;血糖控制不好的可用應(yīng)用胰島素來(lái)治療。部分圖來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)。2022年06月23日
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 我是這位胰腺癌患者的兒子,是萬(wàn)千患者家屬中的一員。父親從確診胰腺癌,到判定無(wú)法手術(shù),到經(jīng)歷18次化療的新輔助治療,到最終獲得手術(shù)機(jī)會(huì),到成功手術(shù),變不可能為可能,我們經(jīng)歷了很多。在這向病友和家屬們分享幾條我們綜合治療以來(lái)的過(guò)程和經(jīng)驗(yàn),希望可以鼓勵(lì)更多患者堅(jiān)持治療。第一條經(jīng)驗(yàn):跟緊一個(gè)團(tuán)隊(duì)我的父親今年68歲,2021年10月下旬發(fā)現(xiàn)胰腺癌。2021年初突發(fā)糖尿病,2021年3月份做體檢,B超和CA199都正常。但從4月份開始慢慢變瘦,當(dāng)時(shí)剛好心臟做了支架,吃降脂藥,心臟醫(yī)生說(shuō)吃降脂藥就會(huì)變瘦正常的,就沒注意。然后尿液有時(shí)褐色,胃痛(因?yàn)槲竿匆彩抢厦∫矝]注意),做了胃鏡也是好的。10月份,有一次胃疼的不行,醫(yī)生做了增強(qiáng)CT,才發(fā)現(xiàn)胰尾占位。發(fā)現(xiàn)的時(shí)候,腫瘤包裹腹腔干血管,醫(yī)生判定已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。我們聽到這樣的消息,猶如驚天霹靂。萬(wàn)幸,我們找到了劉亮教授和王文權(quán)教授團(tuán)隊(duì),給我們的方案是綜合治療,先開始做新輔助化療,希望腫瘤縮小避開血管,爭(zhēng)取手術(shù)的希望。于是我們決定采納醫(yī)生的意見,開始進(jìn)行化療。在和其他患者的交流過(guò)程中,我也了解到,由于各種原因,很多人看這個(gè)病都不是在一個(gè)地方找一個(gè)醫(yī)生看的,這個(gè)月老家看看,下個(gè)月北京看看,下個(gè)月上海看看,然后又回老家看看。而我想說(shuō),跟緊一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)、負(fù)責(zé)任的專業(yè)胰腺團(tuán)隊(duì)很重要,這樣你會(huì)很放心,能和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)充分了解和互動(dòng),并且醫(yī)生會(huì)對(duì)你進(jìn)行建檔跟蹤。不斷的找不同的醫(yī)生,想法變來(lái)變?nèi)?,只能浪費(fèi)寶貴的治療時(shí)機(jī)。而這個(gè)團(tuán)隊(duì)的選擇,我覺得有以下6點(diǎn):1.是團(tuán)隊(duì)而非單個(gè)醫(yī)生。2.以胰腺疾病為主。3.所在醫(yī)院要國(guó)內(nèi)一流。4.技術(shù)水平要國(guó)內(nèi)一流。5.學(xué)術(shù)水平要國(guó)內(nèi)一流。6.醫(yī)生責(zé)任心要國(guó)內(nèi)一流。我很幸運(yùn),選擇并緊緊跟隨了劉亮教授和王文權(quán)教授團(tuán)隊(duì),因?yàn)槲矣X得他符合這樣團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。第二條經(jīng)驗(yàn):充分信任醫(yī)生我們同意化療,團(tuán)隊(duì)幫我們選擇的是“白蛋白紫杉醇+吉西他濱“的AG方案,一療程3周+1周休息。化療一開始就不是很順利。第一次化療,第二天就開始發(fā)燒,驗(yàn)血出現(xiàn)炎癥,王教授讓我們不要急,去醫(yī)院吊消炎針先把燒退掉,我們吊了3天抗生素,燒慢慢退掉了,身體很虛。再驗(yàn)血發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和血小板降得很厲害,然后打升細(xì)胞和血小板的針,等到升上去后,我們繼續(xù)進(jìn)行第二次化療?;颊邆兛赡軙?huì)看很多醫(yī)生,有可能得到不同的方案,網(wǎng)絡(luò)上信息也會(huì)滿天飛,甚至有些人主張不用治了,什么“化療生不如死”,“不治療會(huì)更有生活質(zhì)量”。我要建議大家,前期你可以多看幾個(gè)醫(yī)生參考,但是一旦當(dāng)你確認(rèn)好一個(gè)治療團(tuán)隊(duì)以后,你要做的就是無(wú)條件的相信這個(gè)團(tuán)隊(duì),相信他們的經(jīng)驗(yàn),相信他們的學(xué)術(shù),相信科學(xué)。什么是科學(xué)?就是大數(shù)據(jù)試驗(yàn)的結(jié)果,你可能聽到過(guò)有這么幾個(gè)人不治療比治療活得長(zhǎng),但那都是個(gè)例,不要拿個(gè)例當(dāng)科學(xué),你會(huì)被自己對(duì)科學(xué)的無(wú)知耽誤的,科學(xué)就是規(guī)律,就是大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),就是大多數(shù)人的樣子,按照科學(xué)規(guī)律做,大概率不會(huì)錯(cuò)。不要瞎想盲信,不要上網(wǎng)自己嚇唬自己。既然選擇了一個(gè)值得信任的醫(yī)生團(tuán)隊(duì),就要相信醫(yī)生,因?yàn)樗麄儽饶銓I(yè),比你懂科學(xué)。第三條經(jīng)驗(yàn):嚴(yán)格執(zhí)行方案由于耐受差,王教授根據(jù)情況,不斷給我們調(diào)整劑量和頻率,改成了化療2周+休息1周。父親心臟剛做過(guò)支架,在吃抗凝藥,會(huì)導(dǎo)致血小板低,而血小板過(guò)低又不能繼續(xù)化療,又要打針升血小板和白細(xì)胞,這本來(lái)就是個(gè)矛盾,沒有辦法,必須克服,我們就在不斷的自我調(diào)整中,摸索平衡的辦法。父親還有糖尿病,又是化療需要吃多營(yíng)養(yǎng)和血糖過(guò)高的平衡。父親胃腸不好,化療后幾天一吃就吐,還要幫他通過(guò)運(yùn)動(dòng)調(diào)整飲食。諸如此類,很多細(xì)節(jié),化療容易,執(zhí)行不易。6次治療結(jié)束以后,我們做了第一次增強(qiáng)CT,然而結(jié)果令我們很失望,腫瘤只縮小了一點(diǎn)點(diǎn),離手術(shù)要求還差十萬(wàn)八千里。說(shuō)實(shí)話,我們都有點(diǎn)泄氣。很多患者和我們一樣,急于看到效果,化療幾次沒有效果就斷掉,或者身體感覺好點(diǎn)就私自停掉化療,又或是回家不遵醫(yī)囑調(diào)整身體導(dǎo)致指標(biāo)不達(dá)標(biāo)無(wú)法繼續(xù)化療……我想和大家說(shuō),醫(yī)生只能幫你給方案,而執(zhí)行只能靠自己和家人,縱然有再好的方案,病人不配合執(zhí)行,或者執(zhí)行力度不夠,方案都沒用,所以執(zhí)行、執(zhí)行、執(zhí)行!沒有兩個(gè)病人一模一樣,執(zhí)行,然后根據(jù)自己的情況細(xì)心調(diào)整,多與醫(yī)生溝通,只要你想執(zhí)行醫(yī)生的方案,向醫(yī)生求助醫(yī)生都會(huì)幫你的,相反你總是找借口不執(zhí)行醫(yī)生的方案,你說(shuō)醫(yī)生能愛理你么?還咋幫你!第四條經(jīng)驗(yàn):堅(jiān)持!堅(jiān)持!堅(jiān)持!第一個(gè)療程腫瘤沒有明顯縮小,醫(yī)生建議我們繼續(xù),我們重整旗鼓,開始了第二個(gè)療程?;煏?huì)有副反應(yīng),我父親主要是免疫力降低、乏力、胃口差、吃不下東西想吐、隨著化療的進(jìn)行,副反應(yīng)會(huì)變多。父親堅(jiān)持每天步行運(yùn)動(dòng),堅(jiān)持飲食調(diào)整,堅(jiān)持心理建設(shè)。我們一路堅(jiān)持,終于又做了6次,做完了第二療程,滿懷欣喜的去做CT看結(jié)果,可是結(jié)果再一次令我們失望,依然沒有達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。甚至我們得知,再做下去,可能也沒有機(jī)會(huì)繼續(xù)縮小,沒有機(jī)會(huì)手術(shù)了。巨大的失落感撲面襲來(lái),放棄還是堅(jiān)持,我們調(diào)整了一天,全家做出決定——繼續(xù)化療,繼續(xù)堅(jiān)守手術(shù)的希望。很多患者可能和我們一樣,遇到化療反應(yīng),或者感覺短期效果不好,就萌生放棄的念頭。我想告訴大家的是,綜合治療、新輔助治療、都是一個(gè)過(guò)程,不可能那么順利,堅(jiān)持就會(huì)有希望,不堅(jiān)持就主動(dòng)放棄,當(dāng)你已經(jīng)錯(cuò)失了早發(fā)現(xiàn)早治療的機(jī)會(huì),堅(jiān)持這唯一的希望,即使再渺小,我們也必須堅(jiān)守。誰(shuí)知道,當(dāng)我們堅(jiān)持進(jìn)行第三個(gè)療程的時(shí)候,更大的困難來(lái)了。第五條經(jīng)驗(yàn):家人支持陪伴2022年3月開始,在我們第三次化療的過(guò)程中,上海因?yàn)橐咔榉獬橇?。一時(shí)間,小區(qū)出不去,醫(yī)院進(jìn)不去,我們只能茫然的等待,本來(lái)一周一次的化療,兩周多了還無(wú)法去做,好不容易申請(qǐng)到了一次出去做,下次又不知道什么時(shí)候才能做上,那段時(shí)間,我們的化療被迫耽擱了。在家的時(shí)刻,我們能做的,只有互相安慰。綜合治療過(guò)程中,一路的困難,病人一人是無(wú)法度過(guò)的,必須要更靠強(qiáng)大力量的注入,而這種力量,就是家人!妻子、兒女等,特別是年長(zhǎng)患者的兒女陪伴。我的原則是:第一,盡量每天抽時(shí)間陪一段時(shí)間,聊聊天,發(fā)現(xiàn)他情緒的問題,及時(shí)幫他疏導(dǎo)。第二,每次去醫(yī)院,排隊(duì)伍、約時(shí)間、和醫(yī)生聊病情,這些需要腦子清楚的人做的關(guān)鍵動(dòng)作,最好子女親自去,否則會(huì)耽誤事。第三,做化療、查血這些程序性,簡(jiǎn)單的事情,車安排好,可以鼓勵(lì)兩個(gè)老人自己去,讓他們對(duì)治療有控制感,有參與感,否則一直感覺被你支配也不好。除了身體陪伴以外,更重要的是心靈陪伴,多給他們講講正能量的案例,比如劉教授和王教授的群里經(jīng)常發(fā)這樣的案例,我就經(jīng)常講給父親聽,多講講患者病情中積極正面的地方,多告訴他們治療是個(gè)過(guò)程,不要著急。病情再可怕,環(huán)境再糟糕,只要有心的陪伴,都能夠緩解。終于,因?yàn)樯虾V猩结t(yī)院的給力,上海的封控還沒結(jié)束,我們終于又能正常按頻率的做化療了。第六條經(jīng)驗(yàn):適時(shí)果斷決策第三個(gè)療程,被疫情封控影響的,在斷斷續(xù)續(xù)中終于結(jié)束了,我們的化療記錄本里密密麻麻的寫滿了18次的化療記錄,本子寫滿了,沒有地方寫了,我們又做了CT,等待機(jī)會(huì)。這次,我們的心態(tài)變了,只要有一點(diǎn)機(jī)會(huì),我們就會(huì)拼一把手術(shù),如果真的沒機(jī)會(huì),我們就繼續(xù)化療,如果身體能行,做到有機(jī)會(huì)為止。在我和父親面前,劉亮教授看著我們18次化療以后的CT結(jié)果,陷入了沉思,然后坦誠(chéng)的不能再坦誠(chéng)的告訴我們,盡管我們做了18次,但是效果還是不盡理想,腹腔干包繞還很嚴(yán)重,而且父親年紀(jì)大、基礎(chǔ)病多,風(fēng)險(xiǎn)也很大,手術(shù)沒有把握,可能不會(huì)成功,問我們的意見。我堅(jiān)定的看著劉教授,說(shuō)我愿意去拼,我父親也堅(jiān)定的看著劉教授,說(shuō)我也愿意去拼,哪怕只有一半希望,緊接著,劉亮主任說(shuō)出了我終生難忘的一句話:“那我們就試試”。我記得劉亮教授說(shuō)過(guò):“治療胰腺癌就像打仗,手術(shù)、化療、放療、免疫、靶向等等是各種不同的兵器,綜合治療就是協(xié)同作戰(zhàn)”。我要告訴大家的是,主治醫(yī)生團(tuán)隊(duì)就是指揮這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)的將軍,如何讓將軍最大能力的指揮作戰(zhàn)?其實(shí)關(guān)鍵在病人和家屬,在關(guān)鍵時(shí)刻,病人和家屬不要猶猶豫豫,磨磨蹭蹭,要勇于亮明自己的態(tài)度,只有你自己愿意盡全力,醫(yī)生才會(huì)為你盡全力。第七條經(jīng)驗(yàn):永遠(yuǎn)心懷希望父親的手術(shù)歷經(jīng)8個(gè)小時(shí),終于結(jié)束了??粗鴦⒘两淌诎l(fā)出的手術(shù)成功的消息,我眼淚涌出了眼眶。在治療過(guò)程中,我聽見有人說(shuō),治癌癥,花錢又花精力,最后可能治不好,到頭來(lái)可能人財(cái)兩空。我對(duì)這種說(shuō)法嗤之以鼻。哲學(xué)家康德說(shuō)過(guò):“有三樣?xùn)|西,可以緩解生命中的辛勞:希望、睡眠和微笑?!蔽艺J(rèn)為,“希望”就是癌癥患者最好的一味“良藥”!癌癥治療,醫(yī)生和方案固然重要,但更重要的是心態(tài),既能面對(duì)現(xiàn)實(shí),又能心懷希望的心態(tài)!治療效果好不盲喜,治療效果差不放棄,把每一天都扎扎實(shí)實(shí)的過(guò)好。做最好的努力,做最壞的打算,過(guò)最充實(shí)的每一天。如果能這樣,你的每一天,都比別人精彩活著,就像一列觀光列車,重要的不是目的地,而是路上每一刻的風(fēng)景和心情。所以,忘了你的終點(diǎn),盡情享受每一天的美好,是包括健康人在內(nèi)的每個(gè)人應(yīng)該有的心態(tài)!現(xiàn)在,我在病房陪護(hù)父親,寫下這些文字。我們知道,手術(shù)后,這場(chǎng)仗,可能才剛剛開始。綜合治療,我們還在路上。但是我們已經(jīng)久經(jīng)沙場(chǎng),我們已經(jīng)無(wú)所畏懼!我們知道無(wú)論如何,我們終將贏得這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)的勝利!應(yīng)該說(shuō),不管未來(lái)如何,現(xiàn)在,我們已經(jīng)獲得了屬于我們的勝利!因?yàn)槲覀兊摹败婈?duì)”,是專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、是溫暖的家人、是堅(jiān)強(qiáng)的自己!因?yàn)槲覀兊摹拔淦鳌?,除了科學(xué)、還有希望!2022年06月23日
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 20歲的花季少女,1年前參加工作入職體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤侵犯腹腔干和腸系膜上動(dòng)靜脈,同時(shí)伴發(fā)肝臟大范圍轉(zhuǎn)移,當(dāng)時(shí)已失去了任何手術(shù)機(jī)會(huì)。所幸當(dāng)時(shí)在中山醫(yī)院綜合治療前穿刺活檢證實(shí)為胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤(SPT),只是呈現(xiàn)了極度罕見的高度惡性特征。經(jīng)全院專家會(huì)診,首先開展了靶向聯(lián)合免疫的綜合治療。經(jīng)過(guò)近半年的轉(zhuǎn)化治療,病人原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶居然奇跡般地縮小,獲得了難得的手術(shù)時(shí)間窗。樊院長(zhǎng)主持了第二次全院專家會(huì)診,決定實(shí)施這一超大手術(shù)。然而由于病人當(dāng)時(shí)僅40公斤,且腫瘤負(fù)荷較大,胰腺和肝臟同時(shí)切除風(fēng)險(xiǎn)巨大,最終確定在肝外科實(shí)施第一期的“擴(kuò)大右半肝切除”;今日(事隔3月)由胰腺外科開展二期的“擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈鞘剝脫,門靜脈切除重建”。真正創(chuàng)造出了“變不可能為可能”的奇跡。9個(gè)月中小姑娘連續(xù)經(jīng)歷了“高強(qiáng)度綜合治療+兩個(gè)腹部外科最大的巨創(chuàng)手術(shù)”,全體醫(yī)護(hù)人員衷心祝愿她能順利康復(fù),有一個(gè)光明的未來(lái)。2022年06月18日
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌一般很難發(fā)現(xiàn),它會(huì)在身體里悄無(wú)聲息地生長(zhǎng),被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)“束手無(wú)策”。胰腺癌的三個(gè)“80%”,第一個(gè)就是80%的患者在初次診斷時(shí)就已經(jīng)失去了根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。當(dāng)患者被歸類到這不能開刀的“80%”時(shí),是特別殘酷的,接下來(lái)的日子,無(wú)論對(duì)患者還是家屬都是巨大的折磨。早期有手術(shù)切除機(jī)會(huì)的,應(yīng)盡早手術(shù)胰腺是腹腔中最隱秘、累及血管和器官最多的臟器,解剖結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜。胰腺癌手術(shù)要切除多臟器,同時(shí)還要重建多臟器間的連接,稍有不慎便會(huì)引起大出血,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他普外科手術(shù)?;颊咴谶x擇手術(shù)醫(yī)院的時(shí)候,一定要選擇在胰腺外科領(lǐng)域較權(quán)威的專家。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心錢祝銀主任團(tuán)隊(duì)?wèi){借精湛的胰腺外科技術(shù),能確保那20%的可切除患者順利渡過(guò)圍術(shù)期。按理說(shuō)錢主任應(yīng)該滿意了,但他說(shuō),對(duì)他而言,拿手術(shù)刀30多年,更多的情緒反而是遺憾。中晚期胰腺癌患者生存期極差,中位生存時(shí)間只有3-6個(gè)月,這個(gè)生存期多年來(lái)雷打不動(dòng)。能有機(jī)會(huì)動(dòng)手術(shù)的胰腺癌患者,始終只有那20%,即便外科手術(shù)技術(shù)不斷精進(jìn),還有80%的患者是沒有機(jī)會(huì)受益的。這也是多年來(lái)胰腺癌患者生存期沒有突破的原因之一。另一方面,其他瘤種的靶向治療、免疫治療藥物突飛猛進(jìn),而到了胰腺癌這里卻統(tǒng)統(tǒng)效果甚微,沒有最新的有效藥物,很多醫(yī)生和中晚期胰腺癌患者都只能把眼光放到傳統(tǒng)腫瘤治療的“三板斧”上。一旦手術(shù)這條路走不通,就只剩放療和化療了,其中尤以化療使用得最多。很多患者都曾走過(guò)化療的道路,不少中晚期胰腺癌患者每天排著隊(duì)在等待做化療。對(duì)他們來(lái)說(shuō),化療就像最后一根救命稻草,無(wú)路可走時(shí)必須得走的一條路,對(duì)患者、對(duì)家人都是“安慰劑”。與其他癌癥相比,中晚期胰腺癌化療的副反應(yīng)巨大,完整的化療療程,很多患者都堅(jiān)持不下來(lái)。實(shí)際上,胰腺腫瘤對(duì)傳統(tǒng)的放化療也都是不夠敏感的,如果原發(fā)腫瘤沒有處理,需要上的全身化療劑量,基本上是‘殺敵五百,自損一千’,患者很難從傳統(tǒng)化療中真正獲益。那么、無(wú)法手術(shù)切除的胰腺癌患者,還有什么希望?冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療,可以將腫瘤細(xì)胞直接殺死,術(shù)中通過(guò)溫度和范圍可控的探針,將腫瘤病灶急速冷凍至-196℃,在超低溫的情況下可以使細(xì)胞爆裂,然后開始復(fù)溫,這個(gè)階段可使病灶內(nèi)部溫度升至80℃,超寬的溫度差可直接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融“外冷內(nèi)熱”的特點(diǎn),既能使腫瘤內(nèi)部完全壞死滅活,又能保護(hù)周圍組織避免副損傷,達(dá)到高效、安全的腫瘤殺傷效果。同時(shí),冷熱復(fù)合消融可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞,截?cái)嗄[瘤血供,使腫瘤失去營(yíng)養(yǎng)來(lái)源,間接殺傷腫瘤細(xì)胞。而且,細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放,這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征,是特異性的抗原,它們會(huì)激活機(jī)體的免疫,產(chǎn)生大量針對(duì)該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞,通過(guò)免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤效果。因此,對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的胰腺癌患者,先冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療,將腫瘤的有生力量消滅掉,再進(jìn)行化療,其效果更好!2022年06月16日
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 有了初步的想法,這胰腺癌究竟該怎樣確診和治療呢?能否沒有病理檢查直接手術(shù)?能否沒有病理結(jié)果直接化療治療?主任大查房時(shí),首先詳細(xì)分析了患者的病情,他也解答了我的疑問,對(duì)于診斷不明確,沒有病理證實(shí)的胰腺病變,如果具備手術(shù)指征,可以選擇手術(shù)治療,但是,對(duì)于化療來(lái)講,沒有經(jīng)過(guò)病理證實(shí)直接上化療藥,那就算是違規(guī)了!而這個(gè)患者,我們需要拿到胰腺活組織標(biāo)本,做出最終病理診斷。有什么途徑可以拿到患者的活組織標(biāo)本呢?可以選擇體表超聲引導(dǎo)穿刺,也可以選擇螺旋CT引導(dǎo)經(jīng)體表穿刺,但是,這樣的穿刺路途遠(yuǎn),需要避讓的器官、血管很多,穿刺難度大,危險(xiǎn)程度高。我們還可以選擇通過(guò)口腔插入超聲胃鏡,通過(guò)超聲胃鏡從體內(nèi)引導(dǎo),穿刺胰腺病變區(qū)域,這樣穿刺的路途短,需要經(jīng)過(guò)的臟器和血管少,相對(duì)來(lái)講,成功率更高,危險(xiǎn)性較小。經(jīng)過(guò)認(rèn)真術(shù)前準(zhǔn)備,由我們的主任親自給患者通過(guò)超聲胃鏡從體內(nèi)穿刺了胰腺和肝臟的病變。同時(shí)把穿刺活檢標(biāo)本送了病理檢查?;颊呦嚓P(guān)的檢驗(yàn)及檢查結(jié)果陸續(xù)回來(lái)了:血常規(guī):白細(xì)胞10.65109/L,中性粒細(xì)胞百分比80.4%,淋巴細(xì)胞百分比10.7%,CRP102.5mg/L;凝血六項(xiàng):PT14.5S,F(xiàn)BG4.48g/L,D-二聚體測(cè)定3.73μg/ml;肝功:白蛋白36.9g/L;血淀粉酶:156U/L;尿淀粉酶:5338U/L(危急值);聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物:CA-125:168.28μ/ml;腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、糖化血紅蛋白、IgG4n在正常范圍內(nèi)。心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速,QRS電軸左偏。主任再次大查房,分析患者:“針對(duì)這個(gè)病例,首先需按照一元論解釋疾病,根據(jù)查體、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果,我們首先考慮患者胰腺癌可能性很大。但是,超聲胃鏡檢查示:1、胰腺低回聲病變,EUS+FNA;2、肝臟占位,EUS+FNA。同時(shí)超聲穿刺病理回示:【胰腺組織條】出血背景中見片狀增生的纖維組織及腺管樣結(jié)構(gòu),組織內(nèi)見多量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。需免疫組化鑒診?!靖闻K組織條穿刺】鏡下大量紅細(xì)胞內(nèi)擠壓變形細(xì)胞,建議免疫組化協(xié)診。這樣的結(jié)果并不支持胰腺癌診斷!我們需要與患者及家屬溝通,建議行免疫組化明確診斷,同時(shí)也需要給病人加做了免疫球蛋白IgG4的檢查,也許他是IgG4(+)慢性胰腺炎?“。診斷繼續(xù)進(jìn)行,IgG4陰性,排除了IgG4(+)慢性胰腺炎。很快,免疫組化結(jié)果也回來(lái)了,結(jié)果顯示:CK7(導(dǎo)管上皮+),CK19(導(dǎo)管上皮+),Insulin(-),P53(30%+),LCA(淋巴細(xì)胞+),CD38(個(gè)別漿細(xì)胞+),CD68(組織細(xì)胞+),Ki67(30%+)?!疽认俳M織條】出血背景中見片狀增生的纖維組織及腺管樣結(jié)構(gòu),組織內(nèi)見多量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),結(jié)合免疫組化及形態(tài)學(xué)改變,符合炎性病變。排除胰腺癌,該患者最終確診為慢性胰腺炎。一個(gè)看似板上釘釘?shù)囊认侔?,瞬間被更正為慢性胰腺炎,患者和家屬也露出了久違的笑臉!診斷明確后,主任特別囑咐我:“你需要查閱資料,急性胰腺炎、慢性胰腺炎、IgG4慢性胰腺炎、胰腺癌,這些疾病有什么共同點(diǎn)?有什么不同點(diǎn)?應(yīng)該怎樣鑒別診斷?查清楚了,結(jié)合咱們這個(gè)病例去學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí),你就把這些胰腺相關(guān)的問題基本解決了。不敢有任何怠慢,我趕緊查閱文獻(xiàn),很快,我也總結(jié)了一些鑒別診斷的方法:“1、急性胰腺炎,通常表現(xiàn):1.急性、持續(xù)中上腹疼痛,2.血淀粉酶或脂肪酶>正常值上線3倍,3.典型影像學(xué)改變,實(shí)質(zhì)密度不均勻、胰腺體積增大、胰腺周圍可有明顯滲出等。2、慢性胰腺炎,除了腹痛癥狀之外可伴消瘦,胰島功能受損,呈現(xiàn)血糖升高,尿淀粉酶升高,胰腺增大或縮小,輪廓不規(guī)則,伴鈣化,有時(shí)和胰腺癌表現(xiàn)類似。3、IgG4慢性胰腺炎,可有IgG4水平>1350mg/L,影像學(xué)呈胰腺“臘腸樣”腫脹或胰頭局部結(jié)節(jié)樣占位,主胰管局部狹窄。4、胰腺癌,除了臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)外,需要病理穿刺活檢最終診斷。我們這個(gè)患者,通過(guò)思考腹痛的部位、程度,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間、緩解方法以及向背部放射,關(guān)注尿淀粉酶升高,影像學(xué)表現(xiàn),IgG4(-)、結(jié)合病理穿刺活檢及免疫組化結(jié)果,經(jīng)過(guò)急性胰腺炎、IgG4慢性胰腺炎,胰腺癌的鑒別,最終確診為慢性胰腺炎。這個(gè)病例怎么樣?是不是一波三折?瞬間從晚期胰腺癌變成了慢性胰腺炎!這樣的診斷真的很困難!通過(guò)這次診斷的經(jīng)歷,也讓我明白了,醫(yī)學(xué)道路上,真真正正的是學(xué)無(wú)止境!2022年06月16日
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 來(lái)自黑龍江58歲的王大姐,今年過(guò)完春節(jié)開始明顯消瘦、食欲不振,誤診為胰腺炎治療一直不見好,耽誤了治療時(shí)機(jī)。從4月份被確診為胰腺癌晚期,開腹后卻被告知腫瘤無(wú)法切除、縫合后被下病危通知、治療無(wú)望家人精神崩潰,最終找到南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任進(jìn)行了冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療后“絕處逢生”,疼痛沒了、能吃下飯,身體恢復(fù)如常人!她說(shuō)希望通過(guò)自己的治療經(jīng)歷,告訴無(wú)法手術(shù)切除的胰腺癌病友,還有救命的方法。術(shù)后,王大姐為錢祝銀主任及醫(yī)護(hù)人員送來(lái)錦旗“現(xiàn)在,胰腺腫瘤惡性胰腺癌,在黑龍江東北地區(qū),發(fā)病率非常高,最近這兩年我周邊知道的患者就有五六個(gè)人,都是胰腺癌沒有手術(shù)或手術(shù)之后死掉的,我及患者一都知道此病的兇險(xiǎn)及后果。在哈爾濱當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,經(jīng)開刀手術(shù)不能切除腫瘤。由于腫瘤在胰頭位置,周圍血管多纏繞腫瘤,無(wú)法拔離切除、手術(shù)危及人的生命,即使切除了術(shù)后并發(fā)癥也能危及生命。當(dāng)時(shí)手術(shù)進(jìn)行到一個(gè)多小時(shí)的時(shí)候,主刀醫(yī)生卻告訴我們無(wú)法繼續(xù)下去了,醫(yī)生縫合刀口后下達(dá)了病危通知,告訴我們病人只有三個(gè)月到六個(gè)月的生存期。我們家屬聽到這個(gè)消息的時(shí)候,精神幾乎崩潰了!難道就沒有辦法了嗎?我們不相信,隨后一直在網(wǎng)上查詢、四處打聽,看有沒有哪怕一絲的希望.幸運(yùn)的是我們是網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),了解到不能手術(shù)切除的胰腺癌還能進(jìn)行冷熱復(fù)合消融手術(shù),術(shù)后可以延長(zhǎng)患者生命及生存質(zhì)量??吹较M奈覀兟?lián)系到錢祝銀主任,最終成功進(jìn)行了消融手術(shù)治療,術(shù)后效果非常好。期待她的身體快點(diǎn)康復(fù)回黑龍江,讓大家看一看馬上要病倒的人,通過(guò)南京醫(yī)大二院胰腺中心錢祝銀主任及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的治療后,病人又重新站了起來(lái),讓身邊的病友看看,南醫(yī)大二院胰腺中心,治療胰腺癌方案全國(guó)有名,不能手術(shù)切除的胰腺癌還有‘胰腺生機(jī)’?!蓖醮蠼愕膼廴税l(fā)來(lái)微信說(shuō)到。術(shù)后在網(wǎng)上分享治療經(jīng)歷冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療,可以將腫瘤細(xì)胞直接殺死,術(shù)中通過(guò)溫度和范圍可控的探針,將腫瘤病灶急速冷凍至-196℃,在超低溫的情況下可以使細(xì)胞爆裂,然后開始復(fù)溫,這個(gè)階段可使病灶內(nèi)部溫度升至80℃,超寬的溫度差可直接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融“外冷內(nèi)熱”的特點(diǎn),既能使腫瘤內(nèi)部完全壞死滅活,又能保護(hù)周圍組織避免副損傷,達(dá)到高效、安全的腫瘤殺傷效果。同時(shí),冷熱復(fù)合消融可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞,截?cái)嗄[瘤血供,使腫瘤失去營(yíng)養(yǎng)來(lái)源,間接殺傷腫瘤細(xì)胞。而且,細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放,這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征,是特異性的抗原,它們會(huì)激活機(jī)體的免疫,產(chǎn)生大量針對(duì)該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞,通過(guò)免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤效果。因此,對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的胰腺癌患者,先冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療,將腫瘤的有生力量消滅掉,再進(jìn)行化療,其效果更好!2022年06月14日
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 文章轉(zhuǎn)載自:中華外科雜志編輯部本文內(nèi)容已經(jīng)過(guò)同行評(píng)議,以優(yōu)先出版方式在線發(fā)表,可作為有效引用數(shù)據(jù)。由于優(yōu)先發(fā)表的內(nèi)容尚未完成規(guī)范的編校流程,《中華外科雜志》不保證其數(shù)據(jù)與印刷版內(nèi)容的完全一致?!疽帽疚摹織钜认侔┛汕谐栽u(píng)估標(biāo)準(zhǔn):形態(tài)學(xué)還是生物學(xué)?[J].中華外科雜志,2022,60(7):641-645.胰腺癌可切除性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):形態(tài)學(xué)還是生物學(xué)?楊尹默{北京大學(xué)第一醫(yī)院外科}胰腺外科百余年的歷史進(jìn)程中,隨著麻醉、外科理念與技術(shù)、圍手術(shù)期處理、器械等諸多環(huán)節(jié)的更新與進(jìn)步,手術(shù)安全性顯著提高,手術(shù)指征不斷拓展,微創(chuàng)化認(rèn)知日趨深入,但胰腺癌患者的預(yù)后改善有限。在目前分子分型、靶向治療的時(shí)代背景下,胰腺癌的臨床分期仍基本以傳統(tǒng)解剖即形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為依據(jù),而匱乏生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致臨床決策的主觀性過(guò)強(qiáng),客觀性不足,影響到精準(zhǔn)及個(gè)體化施治的實(shí)現(xiàn)。筆者對(duì)胰腺癌可切除性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的歷史與現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)述,以展望未來(lái)的發(fā)展方向。一、胰腺癌可切除性評(píng)估:形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(一)AJCC腫瘤TNM分期與NCCN指南可切除性評(píng)估長(zhǎng)期以來(lái),基于影像學(xué)檢查的形態(tài)學(xué)分期如AJCC制定的TNM分期,作為綱領(lǐng)性文獻(xiàn)指導(dǎo)著臨床決策及預(yù)后判斷。該分期系統(tǒng)自1977年創(chuàng)立,平均5年更新一次,目前已更新至第8版,涵蓋了所有實(shí)體腫瘤,影響力巨大。NCCN指南同樣以形態(tài)學(xué)為基本依據(jù),對(duì)胰腺癌的可切除性評(píng)估做了更細(xì)化的闡述,定義了可切除、交界可切除、不可切除的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn),即形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。該指南自1997年頒布以來(lái),平均每年更新1~2次,更新內(nèi)容多針對(duì)綜合治療如放化療方案的選擇,而對(duì)胰腺癌可切除性評(píng)估的定義多年來(lái)未予更新[1]。(二)可切除性評(píng)估形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的局限性基于形態(tài)學(xué)表現(xiàn)建立的上述標(biāo)準(zhǔn),數(shù)十年以來(lái)作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的主要甚或是唯一標(biāo)準(zhǔn),堪稱“金科玉律”。客觀評(píng)價(jià),形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于規(guī)范手術(shù)指征、約束醫(yī)療行為有非常積極的作用,目前依然起著主導(dǎo)作用。但隨著外科技術(shù)水平的提高,同時(shí)借鑒其他消化道腫瘤綜合治療的成功經(jīng)驗(yàn),臨床實(shí)踐中形態(tài)學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)的局限性日益凸顯,如術(shù)者在切除指征的判斷方面對(duì)上述形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的依從性不高,不斷有超指南性手術(shù)使患者預(yù)后顯著改善的報(bào)告,誠(chéng)然也不乏依據(jù)指南對(duì)所謂“早期”患者積極手術(shù)而未能使患者從中獲益的失敗案例。究其原因,一方面是胰腺癌極具異質(zhì)性,個(gè)體差異極大。更主要的原因是對(duì)胰腺癌生物學(xué)行為的認(rèn)知還很膚淺,形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不足以體現(xiàn)胰腺癌的生物學(xué)行為。加之手術(shù)切除是使患者得以治愈的唯一途徑,外科醫(yī)師常以積極的心態(tài)挑戰(zhàn)極限,對(duì)手術(shù)切除指證的判斷往往受主觀因素或特別是術(shù)者技術(shù)水平的影響,導(dǎo)致近年來(lái)超指南性的擴(kuò)大手術(shù)不斷增多,如聯(lián)合器官切除、動(dòng)脈鞘剝除術(shù)、經(jīng)系統(tǒng)治療后對(duì)部分效果較好的局部進(jìn)展期患者行手術(shù)切除等;基于形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),上述術(shù)式多存在手術(shù)禁忌證,但確實(shí)可提高部分患者的切除率進(jìn)而改善預(yù)后,臨床應(yīng)用漸呈增多態(tài)勢(shì)。再如針對(duì)淋巴結(jié)清掃范圍的爭(zhēng)論,多年以來(lái)雖有共識(shí),但爭(zhēng)議不斷;術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果提示的某些所謂早期腫瘤實(shí)際上并非早期,區(qū)域淋巴結(jié)甚或遠(yuǎn)處器官可能已合并隱匿性轉(zhuǎn)移病灶,這部分患者術(shù)后早期即可發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;而某些術(shù)前所謂局部進(jìn)展期腫瘤可能并非進(jìn)展,積極手術(shù)切除后預(yù)后良好。上述情況并非偶然個(gè)案,由于治療效果未能體現(xiàn)術(shù)者預(yù)期,從而導(dǎo)致對(duì)手術(shù)范圍認(rèn)知的諸多差異及爭(zhēng)論,本質(zhì)問題仍是形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的局限性。二、胰腺癌可切除性評(píng)估:生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)雖然基于客觀影像學(xué)表現(xiàn),但反映的是腫瘤表象,而非實(shí)質(zhì)。基于形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床決策,有助于促進(jìn)臨床醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化,但本質(zhì)上是異病同治,難以體現(xiàn)同病異治的精準(zhǔn)及個(gè)體化施治的理念。近年來(lái),基于對(duì)腫瘤生物學(xué)行為認(rèn)知的深入,生物學(xué)指標(biāo)受到重視,相關(guān)臨床研究的數(shù)量和質(zhì)量呈增多態(tài)勢(shì)。盡管對(duì)于胰腺癌而言,目前可應(yīng)用于臨床的有助于體現(xiàn)腫瘤生物學(xué)行為的生物學(xué)標(biāo)志物有限,遠(yuǎn)不能滿足制定臨床決策的需要,但作為冰山一角,仍有助于對(duì)腫瘤生物學(xué)行為的判斷。(一)血清腫瘤標(biāo)志物血清CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)志物,其診斷胰腺癌的靈敏度為79%~81%,特異度為82%~90%。除診斷意義外,CA19-9可部分體現(xiàn)腫瘤的生物學(xué)行為,在一定程度上反映腫瘤負(fù)荷或存在微轉(zhuǎn)移灶的概率;CA19-9還有助于預(yù)后評(píng)估及療效評(píng)價(jià),是新輔助治療后患者的獨(dú)立預(yù)后因素。對(duì)于局部進(jìn)展期患者,如CA19-9下降幅度大于50%且臨床癥狀改善,提示治療有效,可考慮行手術(shù)探查,如能恢復(fù)至正常水平,則術(shù)后生存獲益更為顯著[2]。對(duì)于交界可切除及局部進(jìn)展期的患者,如CA19-9顯著增高,術(shù)前化放療后無(wú)顯著下降,可提示腫瘤生物學(xué)行為惡劣,慎行手術(shù)治療,患者從手術(shù)中的生存獲益可能很小。即使對(duì)于可切除性胰腺癌,如術(shù)前CA19-9顯著增高,亦提倡先行新輔助治療,以降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[3],但對(duì)于其具體界值,仍存在一定爭(zhēng)議。(二)功能影像學(xué)檢查PET-CT和PET-MRI屬功能影像學(xué)檢查,通過(guò)病灶對(duì)顯像劑的攝取來(lái)反映腫瘤的代謝活性和代謝負(fù)荷。PET是全身性檢查,在尋找原發(fā)灶、發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移灶、判斷分期、評(píng)估全身腫瘤負(fù)荷、療效評(píng)估、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等方面有一定優(yōu)勢(shì),化放療后其SUV值的變化可部分體現(xiàn)腫瘤的生物學(xué)行為,PET可作為常規(guī)影像學(xué)檢查的補(bǔ)充[4]。(三)影像學(xué)評(píng)估新輔助治療效果新輔助治療既是術(shù)前治療過(guò)程,也是篩選潛在優(yōu)勢(shì)人群、評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為的過(guò)程。根據(jù)治療前后CT或MRI檢查結(jié)果所示靶病灶大小的變化評(píng)估療效,通過(guò)對(duì)化療的敏感性判斷腫瘤生物學(xué)行為?;谟跋駥W(xué)檢查評(píng)估實(shí)體腫瘤療效的傳統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即實(shí)體腫瘤反映評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),雖具有直觀、標(biāo)準(zhǔn)化及可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì),但難以體現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性、活性、血供、免疫細(xì)胞浸潤(rùn)等生物學(xué)屬性,特別是胰腺癌富含間質(zhì),新輔助治療后腫瘤周圍組織會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)及纖維化,即使新輔助治療有效,腫瘤大小及重要血管的受累范圍往往并無(wú)顯著變化。胰腺癌新輔助治療效果的準(zhǔn)確評(píng)估仍是目前亟待解決的難點(diǎn)。近年來(lái),定量及功能影像學(xué),如基于雙能量CT碘含量測(cè)定、CT或磁共振灌注掃描、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像等,可作為傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)評(píng)估的重要補(bǔ)充手段,亦可作為評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為的重要參考。對(duì)于交界可切除及具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的可切除胰腺癌患者,新輔助治療后如腫瘤進(jìn)展,多提示腫瘤生物學(xué)行為惡劣,患者難以從手術(shù)切除中獲益,可調(diào)整化療方案,繼續(xù)系統(tǒng)治療。(四)基于基因檢測(cè)及分子分型的生物學(xué)標(biāo)志物近年來(lái),基于生物學(xué)標(biāo)志物的靶向和免疫治療在治療胰腺癌的臨床應(yīng)用中曙光初現(xiàn)。POLO研究結(jié)果證實(shí),攜帶胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌患者,可從鉑類化療有效后的PARP抑制劑奧拉帕利維持治療中獲益[5];對(duì)于具有EGFR擴(kuò)增且野生型KRAS基因的局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者,尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱可延長(zhǎng)患者總體生存時(shí)間[6]。在泛腫瘤的藥物研究中證實(shí),對(duì)存在NTRK基因融合的局部進(jìn)展期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者,可使用拉羅替尼或恩曲替尼治療[7];對(duì)于具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、缺失錯(cuò)配修復(fù)或高突變負(fù)荷分子特征的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者,免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1單克隆抗體顯示出良好的治療效果[8]。美國(guó)MD安德森癌癥中心開展了一項(xiàng)名為“了解您的腫瘤”的臨床研究,觀察針對(duì)其他瘤種中比較常見的基因變異(如HER-2擴(kuò)增、ROS1融合、RAF-V600E突變等)的治療方式治療胰腺癌的效果,結(jié)果顯示,在具有可供治療基因變異的患者中,接受匹配治療較未接受匹配治療的患者,生存期更長(zhǎng),死亡風(fēng)險(xiǎn)下降52%;與無(wú)致病突變的患者相比,接受匹配治療患者的生存期更長(zhǎng),死亡風(fēng)險(xiǎn)下降66%,提示胰腺癌靶向治療可能具有良好應(yīng)用前景[9]。(五)液體活檢技術(shù)循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞及外泌體等檢測(cè)手段,在胰腺癌的診斷及療效評(píng)估中顯現(xiàn)出潛在應(yīng)用前景。液體活檢技術(shù)得到的結(jié)果有望為胰腺癌早期診斷、預(yù)后評(píng)估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)、療效評(píng)價(jià)等提供重要參考,但其普及應(yīng)用仍需高質(zhì)量臨床研究驗(yàn)證,在體現(xiàn)個(gè)體差異特別是生物學(xué)行為方面,仍有待于基礎(chǔ)研究的突破及臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。三、胰腺癌可切除性評(píng)估:從形態(tài)學(xué)到生物學(xué)隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)行為認(rèn)知的深入,傳統(tǒng)以形態(tài)學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)的AJCC及NCCN指南在多種實(shí)體腫瘤的分型中引入生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn),如乳腺癌HER-2基因表達(dá)、結(jié)直腸癌K-ras突變等,而高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、缺失錯(cuò)配修復(fù)或高突變負(fù)荷等腫瘤分子特征的檢測(cè),因?qū)γ庖咧委煹闹笇?dǎo)作用同樣在在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。胰腺癌有其特殊性,作為“冷”腫瘤,可用于分子分型及可干預(yù)的靶點(diǎn)較為匱乏,生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)有限。盡管如此,綜合利用現(xiàn)有血清學(xué)及前述有助于體現(xiàn)腫瘤生物學(xué)行為的臨床參數(shù),仍可為胰腺癌可切除性評(píng)估提供參考。2017年,國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)對(duì)胰腺癌可切除性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新定義,除傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)外,納入了生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及患者體力狀況(performancestatus,PS)評(píng)分分別定義胰腺癌的可切除性。生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括CA19-9、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(術(shù)前活檢或PET-CT檢查)。作為生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一的CA19-9,其定義交界可切除胰腺癌的數(shù)值為≥500U/ml。由患者一般狀況定義交界可切除胰腺癌的PS評(píng)分為≥2分。綜合應(yīng)用上述3種標(biāo)準(zhǔn),即使形態(tài)學(xué)為可切除,但如生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或PS評(píng)分為交界可切除,仍需審慎制定患者治療策略,提倡先行新輔助治療或改善患者一般狀況之后再行手術(shù)治療[10]。該標(biāo)準(zhǔn)首次納入可量化的生物學(xué)參數(shù)評(píng)估胰腺癌的可切除性,具有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。2016年,美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布針對(duì)“潛在可治愈”胰腺癌的臨床實(shí)踐指南,并分別于2017年及2019年進(jìn)行更新[11]。所謂“潛在可治愈”,是從腫瘤學(xué)角度認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)胰腺癌的可切除性,認(rèn)知水平高于傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià),但具體標(biāo)準(zhǔn)較為寬泛,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療模式的應(yīng)用。近年來(lái),不斷有臨床研究探索應(yīng)用生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腫瘤的可切除性,對(duì)部分生物學(xué)行為惡劣而形態(tài)學(xué)可切除的患者嘗試新輔助治療,更為主要的是在外科技術(shù)水平提高的基礎(chǔ)上,經(jīng)系統(tǒng)治療后對(duì)既往形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為不可切除的患者嘗試切除治療。Chatzizacharias等[12]回顧性分析了96例局部進(jìn)展期胰腺癌患者的臨床資料,根據(jù)腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈的范圍將其分為兩型,A型侵犯腸系膜上動(dòng)脈的范圍為180°~270°,對(duì)腹腔干及肝動(dòng)脈的侵犯亦>180°,但肝動(dòng)脈可切除重建;B型對(duì)腸系膜上動(dòng)脈的包裹>270°,對(duì)腹腔干及肝動(dòng)脈的侵犯范圍更為廣泛。兩型患者均接受至少4個(gè)月的新輔助治療,方案分別為FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱。系統(tǒng)治療后47例(49%)患者行外科治療,其中40例(42%)成功手術(shù)切除,A型患者切除率為42%,B型為24%,R0切除率為80%。手術(shù)切除患者的中位生存期為38.9個(gè)月,未切除組為15.8個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Oba等[13]回顧性分析了美國(guó)國(guó)家腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)中7849例胰腺癌患者的臨床資料,提出應(yīng)建立基于預(yù)后改善的可切除性評(píng)估體系,多因素分析結(jié)果顯示,影響患者生存期的因素包括CA19-9、新輔助治療、腫瘤大小、年齡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、Charlson-Deyo評(píng)分、腫瘤部位及性別等。特別值得注意的是,T4期腫瘤并非是患者的獨(dú)立預(yù)后因素。該作者構(gòu)建了列線圖預(yù)測(cè)模型,其中可體現(xiàn)腫瘤生物學(xué)行為的參數(shù)如CA19-9、新輔助治療占有較大權(quán)重。Gemenetzis等[14]回顧性分析了約翰斯·霍普金斯醫(yī)院415例局部進(jìn)展期胰腺癌患者的臨床資料,根據(jù)腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈受累范圍由輕至重進(jìn)一步分層為L(zhǎng)APC-1、LAPC-2及LAPC-3三型,經(jīng)術(shù)前系統(tǒng)治療后LAPC-1有可能被轉(zhuǎn)化切除,LAPC-2被轉(zhuǎn)化切除的可能性較小,LAPC-3則基本不可能被轉(zhuǎn)化。上述三型患者經(jīng)4~5個(gè)月以FOLFIRINOX為基本方案的化療后,手術(shù)切除率分別為49%、32%及11%,切除患者的預(yù)后優(yōu)于未手術(shù)者。該作者基于形態(tài)學(xué)分期、腫瘤生物學(xué)及患者一般情況,建立韋恩圖,從上述3個(gè)維度綜合評(píng)價(jià),篩選出具有潛在切除可能性的患者(圖1)。圖1 綜合解剖學(xué)、腫瘤生物學(xué)和患者一般狀況評(píng)估局部進(jìn)展期胰腺癌可切除性的韋恩圖[14]四、未來(lái)展望在目前多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式及系統(tǒng)治療的背景下,傳統(tǒng)基于形態(tài)學(xué)的可切除性評(píng)估面臨越來(lái)越多的質(zhì)疑與挑戰(zhàn),形態(tài)學(xué)分型更多依賴術(shù)者的技術(shù)能力即“能否切除”,而基于腫瘤生物學(xué)的可切除性評(píng)估更多依據(jù)腫瘤屬性即“應(yīng)否切除”。隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)行為認(rèn)知的深入,特別是近年來(lái)蛋白組學(xué)、影像組學(xué)、單細(xì)胞測(cè)序、人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)等進(jìn)展迅速,會(huì)有越來(lái)越多的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)納入到腫瘤的可切除性評(píng)估體系,構(gòu)建更為精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)模型,篩選優(yōu)勢(shì)人群。對(duì)任何確診的胰腺癌患者,提倡進(jìn)行全面的遺傳性腫瘤基因的胚系突變檢測(cè)及針對(duì)腫瘤組織樣本的體細(xì)胞基因譜分析,以期發(fā)現(xiàn)潛在的治療靶點(diǎn),并在此基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、積累數(shù)據(jù)。從諸多“偶然”中尋找“必然”,從“特殊性”中總結(jié)出“一般性”規(guī)律。2022年06月14日
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施昱晟副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 前言:胰腺癌被稱為“癌中之王”,早期診斷率低,預(yù)后差,手術(shù)被認(rèn)為是唯一可能的根治方法。隨著外科器械和技術(shù)的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于胰腺癌的治療,其手術(shù)創(chuàng)傷小及恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)帶給患者更小的創(chuàng)傷和更少的痛苦,然而微創(chuàng)胰腺癌手術(shù)的根治性仍未得到充分肯定,未來(lái)仍有大量未知領(lǐng)域需要外科醫(yī)師去探索,推動(dòng)胰腺外科的發(fā)展,并為患者帶來(lái)更好的治療體驗(yàn)與效果。?胰腺癌是惡性程度最高的消化道腫瘤之一,最新報(bào)道的5年生存率僅為9%[1]。胰腺位于后腹膜,周圍被胃、結(jié)腸、十二指腸等空腔臟器包繞,常規(guī)體檢行超聲檢查往往無(wú)法發(fā)現(xiàn)胰腺病灶,同時(shí)也導(dǎo)致胰腺腫瘤患者早期缺乏典型癥狀,因此早期胰腺癌診斷率顯著低于其他消化道惡性腫瘤[2]。胰腺周圍血管分布密集,上緣毗鄰腹腔干、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈,后方緊貼腸系膜上靜脈、脾靜脈及其匯合后形成的門靜脈,下方靠近腸系膜上動(dòng)脈,故胰腺癌極易侵犯、包繞上述血管,造成腫瘤難以根治性切除。臨床上,有相當(dāng)一部分胰腺癌患者初次就診時(shí)就已喪失手術(shù)機(jī)會(huì),而手術(shù)被認(rèn)為是唯一可以根治胰腺癌的治療方法。近年來(lái)隨著新輔助化療、免疫治療的不斷發(fā)展,胰腺癌的根治性切除率逐步升高,但仍未令人滿意[3]。隨著材料學(xué)、工程學(xué)、仿生學(xué)等醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)自上世紀(jì)末開始逐步為外科醫(yī)師所接受。發(fā)展至今,已被應(yīng)用于幾乎所有普外科術(shù)式。以胰十二指腸切除術(shù)為代表的胰腺切除手術(shù),以其難度高,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高,被認(rèn)為是普外科手術(shù)的“珠穆朗瑪峰”,時(shí)至今日,這些高難度手術(shù)也已經(jīng)可以很好地通過(guò)微創(chuàng)方式進(jìn)行。第一例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是1994年由Gagner教授所報(bào)道[4]。作為腹腔鏡胰腺手術(shù)的先驅(qū),Gagner教授在1997年對(duì)腹腔鏡胰腺手術(shù)作了初步的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),通過(guò)分析23例病人,證實(shí)了腹腔鏡胰腺手術(shù)的安全性[5]。然而由于手術(shù)難度高,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),腹腔鏡胰腺手術(shù)盡管開展較早,但也僅僅在最近的5-10年才迎來(lái)手術(shù)量及手術(shù)技術(shù)的增長(zhǎng)高峰。而機(jī)器人胰腺手術(shù)自2003年由Giulianotti教授首次報(bào)道以來(lái)[6],發(fā)展速度迅猛,至今年機(jī)器人手術(shù)在中國(guó)大陸的手術(shù)總量已經(jīng)超過(guò)20萬(wàn)臺(tái)。相較于腹腔鏡手術(shù),機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)主要在于器械的靈活度和易用性,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)每個(gè)機(jī)械臂頭端可720°活動(dòng),模擬人手關(guān)節(jié),使術(shù)者在操作過(guò)程中更加靈活,這一點(diǎn)尤其體現(xiàn)在消化道重建上,諸如胰十二指腸切除術(shù),消化道重建階段需要完成胰腸、膽腸及胃腸三個(gè)吻合口,這是困擾外科醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn),但機(jī)器人手術(shù)下,術(shù)者縫合上述吻合口就非常游刃有余,靈活的器械不僅可以使吻合進(jìn)針及出針點(diǎn)的把握更加準(zhǔn)確,也可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間,更是減輕術(shù)者的疲勞程度,有利于延長(zhǎng)外科醫(yī)師的職業(yè)壽命。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)另一巨大優(yōu)勢(shì)是器械的穩(wěn)定性,在腹腔鏡手術(shù)中,術(shù)者直接接觸操作手術(shù)器械,手部顫動(dòng)會(huì)直接經(jīng)由器械傳遞至手術(shù)操作面,容易造成術(shù)中的意外出血,尤其是在時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)中,一旦在游離大血管過(guò)程中出現(xiàn)上述情況,極易扯破血管分支,造成大出血,甚至直接導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以過(guò)濾手部顫動(dòng),在術(shù)者手指離開操作臺(tái)的狀態(tài)下,器械不會(huì)發(fā)生位移,因此在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下,誤損傷發(fā)生率較低,同時(shí)在發(fā)生大出血時(shí),術(shù)者控制出血也會(huì)更加從容鎮(zhèn)定,效果也更好,筆者所在中心近5年無(wú)一例因?yàn)樾g(shù)中出血導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生。目前,腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)在國(guó)內(nèi)外諸多中心已是常規(guī)術(shù)式,且隨著手術(shù)技術(shù)的不斷熟練和推陳出新,可被微創(chuàng)方式完成的手術(shù)難度也逐步升高,諸如血管修補(bǔ)與重建這些難度極高的操作,也可由微創(chuàng)方式完成。無(wú)論是腹腔鏡還是機(jī)器人胰腺手術(shù),其安全性和可靠性早已得到證實(shí),尤其隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的更新?lián)Q代,手術(shù)器械體積不斷縮小,精細(xì)程度不斷增加,極大地減小了患者的創(chuàng)傷,提高了外科醫(yī)師的掌控能力。筆者所在中心迄今已完成了近3000例各類機(jī)器人肝膽胰手術(shù),手術(shù)種類基本涵蓋所有術(shù)式,無(wú)一例不良事件發(fā)生。而近期發(fā)表的研究結(jié)果也顯示,微創(chuàng)胰腺手術(shù)在圍手術(shù)期療效上相比于開腹手術(shù)存在明顯優(yōu)勢(shì),并發(fā)癥發(fā)生率也無(wú)明顯上升[7],同期國(guó)外發(fā)表的相關(guān)大樣本臨床研究同樣獲得類似結(jié)果[8]。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)對(duì)胰腺癌的根治性評(píng)價(jià),是微創(chuàng)胰腺手術(shù)開展早期,眾多學(xué)者爭(zhēng)議的重點(diǎn),有部分學(xué)者認(rèn)為由于在手術(shù)中視野及暴露的局限性,微創(chuàng)胰腺癌手術(shù)在根治性尤其是淋巴結(jié)清掃方面無(wú)法達(dá)到開腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)近20年的病例積累與長(zhǎng)期隨訪,國(guó)內(nèi)外已完成了多項(xiàng)回顧性及前瞻性臨床研究,筆者所在中心早在2015年就發(fā)表了首個(gè)前瞻性機(jī)器人對(duì)比開腹胰十二指腸切除術(shù)對(duì)胰頭癌的根治性評(píng)價(jià)研究,納入并分析了111例的胰頭癌切除病例,發(fā)現(xiàn)兩者總體生存期與無(wú)病生存期并無(wú)明顯差異[9]。在2020年,通過(guò)大樣本的病例積累,采取傾向性評(píng)分的方法降低偏倚,分析比較了共計(jì)315例的患者數(shù)據(jù),同樣進(jìn)一步證明了機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)對(duì)胰頭癌的根治性方面與開腹手術(shù)相比并無(wú)明顯差異[10]。在胰體尾切除方面,筆者所在中心也發(fā)表了類似研究,結(jié)果同樣顯示機(jī)器人輔助手術(shù)的根治性令人滿意[11]。腹腔鏡由于起步較早,臨床研究報(bào)道更多,但是結(jié)果并不統(tǒng)一,無(wú)論是R0切除率,淋巴結(jié)清掃數(shù)目,患者預(yù)后等各方面,不同中心的結(jié)果均不盡相同[12],既往研究也多以回顧性研究為主,因此設(shè)計(jì)良好的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究急需展開,來(lái)進(jìn)一步論證微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌治療中的價(jià)值。隨著腫瘤根治性逐漸被大家認(rèn)可,微創(chuàng)胰腺手術(shù)逐漸被認(rèn)為是胰腺癌手術(shù)切除的合理選擇,在最新的美國(guó)NCCN胰腺癌診治指南中,微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)和開放手術(shù)一起被認(rèn)為是胰腺癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但是,在日本外科協(xié)會(huì)的認(rèn)知中,微創(chuàng)胰腺手術(shù)仍不被廣泛認(rèn)可。以腹腔鏡胰體尾切除術(shù)為例,如果存在周圍臟器或者大血管侵犯,則指南不推薦微創(chuàng)切除術(shù),而腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)更是被排除在指南之外[13]。筆者認(rèn)為,對(duì)于合適的胰腺癌患者,如果沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或血管侵犯,那么與良性腫瘤一樣,微創(chuàng)手術(shù)可以作為手術(shù)切除的最優(yōu)選擇,但是如果腫瘤較大或者毗鄰甚至侵犯周圍大血管,抑或患者出現(xiàn)局部阻塞性胰腺炎表現(xiàn),那么開腹手術(shù)更加適合。一旦手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)大出血,開腹手術(shù)更易控制,同時(shí)一旦手術(shù)中需要進(jìn)行血管重建,開腹?fàn)顟B(tài)下縫合角度更大,更加有利于術(shù)者調(diào)整,從而更好地提高手術(shù)安全性。另外,有一點(diǎn)值得關(guān)注,由于微創(chuàng)胰腺手術(shù)存在一定難度,因此在手術(shù)量較大的胰腺中心開展較為適合,對(duì)于年手術(shù)量較小的醫(yī)院,開腹手術(shù)應(yīng)當(dāng)作為首選。綜上所述,微創(chuàng)胰腺手術(shù)對(duì)于胰腺癌的治療是安全可行的,隨著技術(shù)的不斷熟練和器械的不斷發(fā)展,其在胰腺癌手術(shù)中所占比重將進(jìn)一步上升。然而開腹手術(shù)并不會(huì)完全被替代,仍有相當(dāng)一部分患者并不適用于微創(chuàng)胰腺手術(shù),根據(jù)每位患者自身情況制定個(gè)體化的手術(shù)方案才能為患者帶來(lái)最大的獲益。?1.MillerKD,Fidler-BenaoudiaM,KeeganTH,HippHS,JemalA,SiegelRL.Cancerstatisticsforadolescentsandyoungadults,2020.CACancerJClin2020,70(6):?443-459.2.YoungEL,ThompsonBA,NeklasonDW,FirpoMA,WernerT,BellR,BergerJ,FraserA,GammonA,KoptiuchC,KohlmannWK,NeumayerL,GoldgarDE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