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陳謙主治醫(yī)師 杭州市拱墅區(qū)人民中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腫瘤一科 這個(gè)我們一年前治療的一個(gè)晚期胰腺癌，病人54歲，來自福建，患者當(dāng)初因上腹部疼痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，磁共振提示“胰腺癌”，經(jīng)傳統(tǒng)剖腹探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤太大，包繞血管無法手術(shù)切除，術(shù)后予以化療，腫瘤繼續(xù)發(fā)展，在了解到海扶刀可以治療晚期胰腺癌之后，專門至我們中心就診。術(shù)前磁共振顯示腫瘤最大徑接近8厘米，同時(shí)CA199>12000；經(jīng)過我們海扶刀兩次治療后，腫瘤壞死非常明顯，術(shù)后患者出現(xiàn)過腸道梗阻癥狀，經(jīng)過聯(lián)合內(nèi)科等綜合積極治療，患者病情得到有效控制。經(jīng)過一年的治療，患者現(xiàn)在腫瘤已經(jīng)完全吸收，腫瘤標(biāo)志物也降到了正常。這個(gè)患者是胰腺癌病歷中的一個(gè)奇跡，當(dāng)初我們也沒有想到會(huì)取得這么好的效果。對(duì)于任何一個(gè)患者，只要患者不放棄，我們也永遠(yuǎn)不會(huì)放棄，希望通過共同努力，創(chuàng)造越來越多的奇跡。2022年06月26日
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 隨著早期診斷意識(shí)的提高和檢查手段的廣泛普及，各種胰腺腫瘤的診斷率逐年升高。目前手術(shù)仍然是根治不同胰腺腫瘤的唯一方法，而胰腺腫瘤的手術(shù)是普外科難度最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)之一。胰腺周圍器官繁多，且血液供應(yīng)聯(lián)系緊密，對(duì)于不同位置和性質(zhì)的胰腺腫瘤，選擇的胰腺手術(shù)方式也不盡相同，那么目前常見的手術(shù)方式有哪些呢？一.傳統(tǒng)胰腺手術(shù)1.胰體尾切除術(shù)：胰體尾切除術(shù)主要切除遠(yuǎn)端胰腺和脾臟，切除后再封閉胰腺近端。手術(shù)范圍相對(duì)較小，常用來切除位于胰腺體尾部的腫瘤，術(shù)中不涉及消化道重建，手術(shù)時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)也更快。2.胰十二指腸切除術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)不僅是字面意義上的切除胰腺和十二指腸，由于胰腺和十二指腸區(qū)域與周圍器官聯(lián)系非常緊密，無法單獨(dú)切除，手術(shù)還需切除近端小腸、膽囊、遠(yuǎn)端胃，切除后再把這些器官的殘端重建進(jìn)行吻合。主要用于切除胰腺頭部、壺腹部腫瘤，手術(shù)難度極大，被譽(yù)為普外科手術(shù)的“珠穆朗瑪”，術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)時(shí)間也更長(zhǎng)。3.全胰腺切除術(shù)：全胰腺切除術(shù)是某些情況下為了達(dá)到胰腺癌根治效果而施行的一種手術(shù)，切除范圍包括部分胃、膽囊、膽管、十二指腸、部分小腸和全部胰腺，再進(jìn)行消化道重建。手術(shù)范圍大于胰十二指腸切除術(shù)，難度更大，由于胰腺完全切除后喪失功能，術(shù)后完全依賴外源性補(bǔ)充消化酶和胰島素，血糖的管理尤為重要。二.保留功能胰腺手術(shù)對(duì)于胰腺頸體部良性腫瘤，傳統(tǒng)手術(shù)往往切除過多的正常胰腺組織和周圍組織器官，殘余的胰腺組織往往不能滿足正常生理需求，增加了胰腺內(nèi)外分泌不全的風(fēng)險(xiǎn)。隨著外科技術(shù)和設(shè)備的不斷改善，保留功能的胰腺手術(shù)逐漸發(fā)展成熟，在完整切除腫瘤的同時(shí)，盡可能多的保留正常胰腺組織，從而減少手術(shù)對(duì)胰腺功能的影響，保證患者長(zhǎng)期的生存質(zhì)量。1.胰腺剜除術(shù)：胰腺剜除術(shù)是指通過手術(shù)直接將胰腺淺表的腫瘤“挖”出來，不同于傳統(tǒng)手術(shù)牽連廣泛，剜除術(shù)幾乎不切除其它任何臟器。胰腺剜除術(shù)適應(yīng)癥包括遠(yuǎn)離胰管的胰腺頭、頸、體部良性病變或低度惡性腫瘤，且所在部位相對(duì)表淺，距胰管和膽管均有一定距離。2.胰腺中段切除術(shù)：對(duì)于胰頸體部位的腫瘤，傳統(tǒng)手術(shù)中腫瘤及遠(yuǎn)端胰腺組織都會(huì)被完整切除，但胰腺中段切除術(shù)僅切除腫瘤及左右1.0-2.0cm胰腺組織，將遠(yuǎn)端胰腺組織與近端或小腸吻合，從而保留下遠(yuǎn)端胰腺組織，保留下來的胰腺在術(shù)后仍能長(zhǎng)期發(fā)揮功能。該術(shù)式適合胰腺頸部或胰腺體近端、邊界清、脾動(dòng)靜脈未受累的良性或低度惡性病變。3.保留十二指腸的胰頭切除術(shù)：在胰十二指腸切除術(shù)中，不論是否保留幽門，胰腺周圍的消化道都被破壞，損傷了胃、十二指腸和胰腺的內(nèi)分泌和消化功能，那么能不能盡可能保留未發(fā)生病變的胰腺“鄰居”呢？保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（Beger術(shù)），通過不損傷十二指腸的連續(xù)性，僅部分切除胰頭，從而保留了大部胰腺和消化道的功能，大大提高患者生存質(zhì)量。但由于手術(shù)中要保留十二指腸的血供，手術(shù)難度大大提高，手術(shù)范圍的縮小也不適合惡性腫瘤的切除。4.保留脾臟的遠(yuǎn)端胰腺切除：脾臟與胰體尾解剖關(guān)系密切，傳統(tǒng)上胰體尾手術(shù)中通常將脾臟同時(shí)切除。然而脾臟是人體最大的免疫器官，切除后對(duì)人體造血、免疫功能都會(huì)造成一定的損害，尤其對(duì)于年輕患者。對(duì)于部分胰體尾的良性或低度惡性腫瘤，術(shù)中可以單獨(dú)切除胰體尾，從而保留脾臟的正常功能。每種胰腺手術(shù)適應(yīng)癥不同，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和遠(yuǎn)期并發(fā)癥也不同，胰腺手術(shù)方式的選擇因人而異，需要醫(yī)生團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估患者病情，包括胰腺腫瘤的位置、大小、性質(zhì)以及病人年齡等信息，與患者及家屬充分溝通后確定。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2022年06月25日8261
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李景澤副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 江阿姨最近覺得食欲不佳，夜深人靜的時(shí)候上腹部隱隱不適。一開始，江阿姨以為是老胃病又發(fā)了，吃了1個(gè)月的胃藥，癥狀不見好轉(zhuǎn)，反而人變瘦了。有天早上對(duì)著鏡子洗漱，突然發(fā)現(xiàn)皮膚怎么有點(diǎn)黃，于是趕緊去醫(yī)院檢查。醫(yī)院給她查了肝功能發(fā)現(xiàn)膽紅素比正常升高了好幾倍（85.5umol/L），腫瘤標(biāo)志物CA-199明顯升高（331.3ng/ml），進(jìn)一步做CT發(fā)現(xiàn)胰腺頭部略增大，隱約有異常回聲占位，磁共振（MRCP）發(fā)現(xiàn)膽總管已經(jīng)有輕度擴(kuò)張。為了明確診斷，給江阿姨做了超聲內(nèi)鏡，在胰腺頭部發(fā)現(xiàn)了一個(gè)2-3cm的低回聲占位，超聲穿刺明確診斷為胰腺癌。外科完善檢查后沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，及時(shí)做了手術(shù)治療，江阿姨恢復(fù)了1個(gè)月安全出院了，術(shù)后病理提示胰腺中分化導(dǎo)管腺癌。今天，李景澤醫(yī)生就給大家介紹一下這種老年人并不少見的疾病胰腺癌！胰腺癌（pancreaticcancer）是一種較為常見的消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度極高。發(fā)病位置半數(shù)以上位于胰腺頭頸部，大多起源于胰腺腺管上皮。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率＜1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。本病發(fā)病率男性高于女性，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌位列我國人群惡性腫瘤死亡率的第7位，全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢(shì)。一、病因胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān)；近年來發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系。另外還有許多因素可能與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境（長(zhǎng)期接觸某些化學(xué)物質(zhì)如F-萘酸胺、聯(lián)苯胺等）、地理位置等。二、臨床癥狀胰腺癌臨床表現(xiàn)取決于癌的部位、病程早晚、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點(diǎn)是病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛。（1）腹痛疼痛是胰腺癌的主要癥狀，不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。主要位于中腹或左上腹、右上腹部疼痛，易與其他疾病相混淆。（2）黃疸黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃、皮膚鞏膜發(fā)黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進(jìn)行性，雖可以有輕微波動(dòng)，但不可能完全消退。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。（3）消化道癥狀最多見的為食欲不振，其次有惡心、嘔吐，可有腹瀉或便秘甚至黑便。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便，往往因?yàn)槠㈧o脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血所致。（4）消瘦、乏力常在初期即有消瘦、乏力。（5）腹部包塊腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，由于胰腺位置位于腹部深處，如已摸到腫塊，多屬晚期。（6）癥狀性糖尿病少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌。也可表現(xiàn)為長(zhǎng)期患糖尿病的病人近來病情加重，說明有可能在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌。（7）血栓性靜脈炎晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓形成。（8）精神癥狀部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個(gè)性改變等精神癥狀。（9）腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤(rùn)、擴(kuò)散所致。（10）其他患者有膽道梗阻合并感染時(shí)，可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。三、輔助檢查（1）血液生化：早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。（2）血液腫瘤標(biāo)志物：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。（3）B超：是胰腺癌影響診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、無損傷、無放射性，但易受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響。（4）增強(qiáng)CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。（5）增強(qiáng)磁共振及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：安全性高，但不作為診斷胰腺癌的首選方法，MRCP對(duì)膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢(shì)。（6）超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡是對(duì)胰腺、膽總管下段局部診斷重要的手段之一，目前在診斷早期胰腺癌中越來越重要，應(yīng)用越來越廣泛。近年來，通過高頻探頭通過內(nèi)鏡孔道緊貼胃十二指腸壁來檢查胰腺，大大提高了對(duì)早期胰腺癌的診斷率，最小可檢查出直徑僅5mm且其他方法無法檢出的胰腺腫塊。超聲內(nèi)鏡還可以探測(cè)腫瘤浸潤(rùn)的深度、范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；同時(shí)，我們可以通過超聲內(nèi)鏡做穿刺來取病理以微創(chuàng)手段確診是否為胰腺癌。四、治療胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是胰腺癌治療的基礎(chǔ)，對(duì)每一個(gè)病例需采取個(gè)體化處理的原則，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量。（1）外科手術(shù)治療手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。圖片（胰十二指腸切除術(shù)）（2）化學(xué)治療：化學(xué)治療的目的是延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量，常用化療藥物為吉西他濱。（3）介入治療：對(duì)于不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、疼痛、黃疸、出血等可以采取介入治療。其中最常用內(nèi)鏡（ERCP）治療梗阻性黃疸，超聲內(nèi)鏡下局部注射（CPN）治療頑固性疼痛。ERCP：胰腺癌經(jīng)常會(huì)引起膽總管引流不暢，從而造成阻塞性黃疸，對(duì)于這些患者，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是一種適宜的治療選擇。在內(nèi)鏡下放置塑料引流管或者金屬支架于膽總管下段狹窄段，撐開狹窄段后，使膽汁引流通暢，解決黃疸，提高生活質(zhì)量。（ERCP技術(shù)解除梗阻性黃疸）CPN：胰腺癌引起的癌性疼痛，不可避免的需要使用止痛藥，后期止痛藥也不能緩解，應(yīng)用超聲內(nèi)鏡下腹腔神經(jīng)叢阻斷術(shù)能夠有效地解除晚期癌腫的疼痛，使大部分患者生活質(zhì)量明顯提高。我院采用的縱軸式超聲內(nèi)鏡止痛療法：是在超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，用一根細(xì)小的穿刺針，將無水酒精注入相應(yīng)的腹腔神經(jīng)叢，阻斷腹腔臟器的痛覺神經(jīng)，從而起到止痛效果。該方法定位準(zhǔn)確，注射路徑短，對(duì)臨近組織的損傷極小，并發(fā)癥和痛苦少。圖片（CPN示意圖）（4）生物治療生物治療包括免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展，像胰腺癌這樣的難治腫瘤，一直在嘗試一些全新的方法來治療，作為綜合治療的一部分。（5）對(duì)癥支持治療胰腺癌晚期，需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。因胰腺外分泌功能不全，可服用胰酶制劑以幫助消化；血糖控制不好的可用應(yīng)用胰島素來治療。部分圖來源于網(wǎng)絡(luò)。2022年06月23日552
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 我是這位胰腺癌患者的兒子，是萬千患者家屬中的一員。父親從確診胰腺癌，到判定無法手術(shù)，到經(jīng)歷18次化療的新輔助治療，到最終獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，到成功手術(shù)，變不可能為可能，我們經(jīng)歷了很多。在這向病友和家屬們分享幾條我們綜合治療以來的過程和經(jīng)驗(yàn)，希望可以鼓勵(lì)更多患者堅(jiān)持治療。第一條經(jīng)驗(yàn)：跟緊一個(gè)團(tuán)隊(duì)我的父親今年68歲，2021年10月下旬發(fā)現(xiàn)胰腺癌。2021年初突發(fā)糖尿病，2021年3月份做體檢，B超和CA199都正常。但從4月份開始慢慢變瘦，當(dāng)時(shí)剛好心臟做了支架，吃降脂藥，心臟醫(yī)生說吃降脂藥就會(huì)變瘦正常的，就沒注意。然后尿液有時(shí)褐色，胃痛（因?yàn)槲竿匆彩抢厦∫矝]注意），做了胃鏡也是好的。10月份，有一次胃疼的不行，醫(yī)生做了增強(qiáng)CT，才發(fā)現(xiàn)胰尾占位。發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，腫瘤包裹腹腔干血管，醫(yī)生判定已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。我們聽到這樣的消息，猶如驚天霹靂。萬幸，我們找到了劉亮教授和王文權(quán)教授團(tuán)隊(duì)，給我們的方案是綜合治療，先開始做新輔助化療，希望腫瘤縮小避開血管，爭(zhēng)取手術(shù)的希望。于是我們決定采納醫(yī)生的意見，開始進(jìn)行化療。在和其他患者的交流過程中，我也了解到，由于各種原因，很多人看這個(gè)病都不是在一個(gè)地方找一個(gè)醫(yī)生看的，這個(gè)月老家看看，下個(gè)月北京看看，下個(gè)月上?？纯?，然后又回老家看看。而我想說，跟緊一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)、負(fù)責(zé)任的專業(yè)胰腺團(tuán)隊(duì)很重要，這樣你會(huì)很放心，能和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)充分了解和互動(dòng)，并且醫(yī)生會(huì)對(duì)你進(jìn)行建檔跟蹤。不斷的找不同的醫(yī)生，想法變來變?nèi)?，只能浪費(fèi)寶貴的治療時(shí)機(jī)。而這個(gè)團(tuán)隊(duì)的選擇，我覺得有以下6點(diǎn)：1.是團(tuán)隊(duì)而非單個(gè)醫(yī)生。2.以胰腺疾病為主。3.所在醫(yī)院要國內(nèi)一流。4.技術(shù)水平要國內(nèi)一流。5.學(xué)術(shù)水平要國內(nèi)一流。6.醫(yī)生責(zé)任心要國內(nèi)一流。我很幸運(yùn)，選擇并緊緊跟隨了劉亮教授和王文權(quán)教授團(tuán)隊(duì)，因?yàn)槲矣X得他符合這樣團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。第二條經(jīng)驗(yàn)：充分信任醫(yī)生我們同意化療，團(tuán)隊(duì)幫我們選擇的是“白蛋白紫杉醇+吉西他濱“的AG方案，一療程3周+1周休息?；熞婚_始就不是很順利。第一次化療，第二天就開始發(fā)燒，驗(yàn)血出現(xiàn)炎癥，王教授讓我們不要急，去醫(yī)院吊消炎針先把燒退掉，我們吊了3天抗生素，燒慢慢退掉了，身體很虛。再驗(yàn)血發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和血小板降得很厲害，然后打升細(xì)胞和血小板的針，等到升上去后，我們繼續(xù)進(jìn)行第二次化療?；颊邆兛赡軙?huì)看很多醫(yī)生，有可能得到不同的方案，網(wǎng)絡(luò)上信息也會(huì)滿天飛，甚至有些人主張不用治了，什么“化療生不如死”，“不治療會(huì)更有生活質(zhì)量”。我要建議大家，前期你可以多看幾個(gè)醫(yī)生參考，但是一旦當(dāng)你確認(rèn)好一個(gè)治療團(tuán)隊(duì)以后，你要做的就是無條件的相信這個(gè)團(tuán)隊(duì)，相信他們的經(jīng)驗(yàn)，相信他們的學(xué)術(shù)，相信科學(xué)。什么是科學(xué)？就是大數(shù)據(jù)試驗(yàn)的結(jié)果，你可能聽到過有這么幾個(gè)人不治療比治療活得長(zhǎng)，但那都是個(gè)例，不要拿個(gè)例當(dāng)科學(xué)，你會(huì)被自己對(duì)科學(xué)的無知耽誤的，科學(xué)就是規(guī)律，就是大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，就是大多數(shù)人的樣子，按照科學(xué)規(guī)律做，大概率不會(huì)錯(cuò)。不要瞎想盲信，不要上網(wǎng)自己嚇唬自己。既然選擇了一個(gè)值得信任的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，就要相信醫(yī)生，因?yàn)樗麄儽饶銓I(yè)，比你懂科學(xué)。第三條經(jīng)驗(yàn)：嚴(yán)格執(zhí)行方案由于耐受差，王教授根據(jù)情況，不斷給我們調(diào)整劑量和頻率，改成了化療2周+休息1周。父親心臟剛做過支架，在吃抗凝藥，會(huì)導(dǎo)致血小板低，而血小板過低又不能繼續(xù)化療，又要打針升血小板和白細(xì)胞，這本來就是個(gè)矛盾，沒有辦法，必須克服，我們就在不斷的自我調(diào)整中，摸索平衡的辦法。父親還有糖尿病，又是化療需要吃多營養(yǎng)和血糖過高的平衡。父親胃腸不好，化療后幾天一吃就吐，還要幫他通過運(yùn)動(dòng)調(diào)整飲食。諸如此類，很多細(xì)節(jié)，化療容易，執(zhí)行不易。6次治療結(jié)束以后，我們做了第一次增強(qiáng)CT，然而結(jié)果令我們很失望，腫瘤只縮小了一點(diǎn)點(diǎn)，離手術(shù)要求還差十萬八千里。說實(shí)話，我們都有點(diǎn)泄氣。很多患者和我們一樣，急于看到效果，化療幾次沒有效果就斷掉，或者身體感覺好點(diǎn)就私自停掉化療，又或是回家不遵醫(yī)囑調(diào)整身體導(dǎo)致指標(biāo)不達(dá)標(biāo)無法繼續(xù)化療……我想和大家說，醫(yī)生只能幫你給方案，而執(zhí)行只能靠自己和家人，縱然有再好的方案，病人不配合執(zhí)行，或者執(zhí)行力度不夠，方案都沒用，所以執(zhí)行、執(zhí)行、執(zhí)行！沒有兩個(gè)病人一模一樣，執(zhí)行，然后根據(jù)自己的情況細(xì)心調(diào)整，多與醫(yī)生溝通，只要你想執(zhí)行醫(yī)生的方案，向醫(yī)生求助醫(yī)生都會(huì)幫你的，相反你總是找借口不執(zhí)行醫(yī)生的方案，你說醫(yī)生能愛理你么？還咋幫你！第四條經(jīng)驗(yàn)：堅(jiān)持！堅(jiān)持！堅(jiān)持！第一個(gè)療程腫瘤沒有明顯縮小，醫(yī)生建議我們繼續(xù)，我們重整旗鼓，開始了第二個(gè)療程?；煏?huì)有副反應(yīng)，我父親主要是免疫力降低、乏力、胃口差、吃不下東西想吐、隨著化療的進(jìn)行，副反應(yīng)會(huì)變多。父親堅(jiān)持每天步行運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持飲食調(diào)整，堅(jiān)持心理建設(shè)。我們一路堅(jiān)持，終于又做了6次，做完了第二療程，滿懷欣喜的去做CT看結(jié)果，可是結(jié)果再一次令我們失望，依然沒有達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。甚至我們得知，再做下去，可能也沒有機(jī)會(huì)繼續(xù)縮小，沒有機(jī)會(huì)手術(shù)了。巨大的失落感撲面襲來，放棄還是堅(jiān)持，我們調(diào)整了一天，全家做出決定——繼續(xù)化療，繼續(xù)堅(jiān)守手術(shù)的希望。很多患者可能和我們一樣，遇到化療反應(yīng)，或者感覺短期效果不好，就萌生放棄的念頭。我想告訴大家的是，綜合治療、新輔助治療、都是一個(gè)過程，不可能那么順利，堅(jiān)持就會(huì)有希望，不堅(jiān)持就主動(dòng)放棄，當(dāng)你已經(jīng)錯(cuò)失了早發(fā)現(xiàn)早治療的機(jī)會(huì)，堅(jiān)持這唯一的希望，即使再渺小，我們也必須堅(jiān)守。誰知道，當(dāng)我們堅(jiān)持進(jìn)行第三個(gè)療程的時(shí)候，更大的困難來了。第五條經(jīng)驗(yàn)：家人支持陪伴2022年3月開始，在我們第三次化療的過程中，上海因?yàn)橐咔榉獬橇?。一時(shí)間，小區(qū)出不去，醫(yī)院進(jìn)不去，我們只能茫然的等待，本來一周一次的化療，兩周多了還無法去做，好不容易申請(qǐng)到了一次出去做，下次又不知道什么時(shí)候才能做上，那段時(shí)間，我們的化療被迫耽擱了。在家的時(shí)刻，我們能做的，只有互相安慰。綜合治療過程中，一路的困難，病人一人是無法度過的，必須要更靠強(qiáng)大力量的注入，而這種力量，就是家人！妻子、兒女等，特別是年長(zhǎng)患者的兒女陪伴。我的原則是：第一，盡量每天抽時(shí)間陪一段時(shí)間，聊聊天，發(fā)現(xiàn)他情緒的問題，及時(shí)幫他疏導(dǎo)。第二，每次去醫(yī)院，排隊(duì)伍、約時(shí)間、和醫(yī)生聊病情，這些需要腦子清楚的人做的關(guān)鍵動(dòng)作，最好子女親自去，否則會(huì)耽誤事。第三，做化療、查血這些程序性，簡(jiǎn)單的事情，車安排好，可以鼓勵(lì)兩個(gè)老人自己去，讓他們對(duì)治療有控制感，有參與感，否則一直感覺被你支配也不好。除了身體陪伴以外，更重要的是心靈陪伴，多給他們講講正能量的案例，比如劉教授和王教授的群里經(jīng)常發(fā)這樣的案例，我就經(jīng)常講給父親聽，多講講患者病情中積極正面的地方，多告訴他們治療是個(gè)過程，不要著急。病情再可怕，環(huán)境再糟糕，只要有心的陪伴，都能夠緩解。終于，因?yàn)樯虾Ｖ猩结t(yī)院的給力，上海的封控還沒結(jié)束，我們終于又能正常按頻率的做化療了。第六條經(jīng)驗(yàn)：適時(shí)果斷決策第三個(gè)療程，被疫情封控影響的，在斷斷續(xù)續(xù)中終于結(jié)束了，我們的化療記錄本里密密麻麻的寫滿了18次的化療記錄，本子寫滿了，沒有地方寫了，我們又做了CT，等待機(jī)會(huì)。這次，我們的心態(tài)變了，只要有一點(diǎn)機(jī)會(huì)，我們就會(huì)拼一把手術(shù)，如果真的沒機(jī)會(huì)，我們就繼續(xù)化療，如果身體能行，做到有機(jī)會(huì)為止。在我和父親面前，劉亮教授看著我們18次化療以后的CT結(jié)果，陷入了沉思，然后坦誠的不能再坦誠的告訴我們，盡管我們做了18次，但是效果還是不盡理想，腹腔干包繞還很嚴(yán)重，而且父親年紀(jì)大、基礎(chǔ)病多，風(fēng)險(xiǎn)也很大，手術(shù)沒有把握，可能不會(huì)成功，問我們的意見。我堅(jiān)定的看著劉教授，說我愿意去拼，我父親也堅(jiān)定的看著劉教授，說我也愿意去拼，哪怕只有一半希望，緊接著，劉亮主任說出了我終生難忘的一句話：“那我們就試試”。我記得劉亮教授說過：“治療胰腺癌就像打仗，手術(shù)、化療、放療、免疫、靶向等等是各種不同的兵器，綜合治療就是協(xié)同作戰(zhàn)”。我要告訴大家的是，主治醫(yī)生團(tuán)隊(duì)就是指揮這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)的將軍，如何讓將軍最大能力的指揮作戰(zhàn)？其實(shí)關(guān)鍵在病人和家屬，在關(guān)鍵時(shí)刻，病人和家屬不要猶猶豫豫，磨磨蹭蹭，要勇于亮明自己的態(tài)度，只有你自己愿意盡全力，醫(yī)生才會(huì)為你盡全力。第七條經(jīng)驗(yàn)：永遠(yuǎn)心懷希望父親的手術(shù)歷經(jīng)8個(gè)小時(shí)，終于結(jié)束了?？粗鴦⒘两淌诎l(fā)出的手術(shù)成功的消息，我眼淚涌出了眼眶。在治療過程中，我聽見有人說，治癌癥，花錢又花精力，最后可能治不好，到頭來可能人財(cái)兩空。我對(duì)這種說法嗤之以鼻。哲學(xué)家康德說過：“有三樣?xùn)|西，可以緩解生命中的辛勞：希望、睡眠和微笑。”我認(rèn)為，“希望”就是癌癥患者最好的一味“良藥”！癌癥治療，醫(yī)生和方案固然重要，但更重要的是心態(tài)，既能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，又能心懷希望的心態(tài)！治療效果好不盲喜，治療效果差不放棄，把每一天都扎扎實(shí)實(shí)的過好。做最好的努力，做最壞的打算，過最充實(shí)的每一天。如果能這樣，你的每一天，都比別人精彩活著，就像一列觀光列車，重要的不是目的地，而是路上每一刻的風(fēng)景和心情。所以，忘了你的終點(diǎn)，盡情享受每一天的美好，是包括健康人在內(nèi)的每個(gè)人應(yīng)該有的心態(tài)！現(xiàn)在，我在病房陪護(hù)父親，寫下這些文字。我們知道，手術(shù)后，這場(chǎng)仗，可能才剛剛開始。綜合治療，我們還在路上。但是我們已經(jīng)久經(jīng)沙場(chǎng)，我們已經(jīng)無所畏懼！我們知道無論如何，我們終將贏得這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)的勝利！應(yīng)該說，不管未來如何，現(xiàn)在，我們已經(jīng)獲得了屬于我們的勝利！因?yàn)槲覀兊摹败婈?duì)”，是專業(yè)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、是溫暖的家人、是堅(jiān)強(qiáng)的自己！因?yàn)槲覀兊摹拔淦鳌?，除了科學(xué)、還有希望！2022年06月23日2941
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 20歲的花季少女，1年前參加工作入職體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤侵犯腹腔干和腸系膜上動(dòng)靜脈，同時(shí)伴發(fā)肝臟大范圍轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)已失去了任何手術(shù)機(jī)會(huì)。所幸當(dāng)時(shí)在中山醫(yī)院綜合治療前穿刺活檢證實(shí)為胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤（SPT），只是呈現(xiàn)了極度罕見的高度惡性特征。經(jīng)全院專家會(huì)診，首先開展了靶向聯(lián)合免疫的綜合治療。經(jīng)過近半年的轉(zhuǎn)化治療，病人原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶居然奇跡般地縮小，獲得了難得的手術(shù)時(shí)間窗。樊院長(zhǎng)主持了第二次全院專家會(huì)診，決定實(shí)施這一超大手術(shù)。然而由于病人當(dāng)時(shí)僅40公斤，且腫瘤負(fù)荷較大，胰腺和肝臟同時(shí)切除風(fēng)險(xiǎn)巨大，最終確定在肝外科實(shí)施第一期的“擴(kuò)大右半肝切除”；今日（事隔3月）由胰腺外科開展二期的“擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈鞘剝脫，門靜脈切除重建”。真正創(chuàng)造出了“變不可能為可能”的奇跡。9個(gè)月中小姑娘連續(xù)經(jīng)歷了“高強(qiáng)度綜合治療+兩個(gè)腹部外科最大的巨創(chuàng)手術(shù)”，全體醫(yī)護(hù)人員衷心祝愿她能順利康復(fù)，有一個(gè)光明的未來。2022年06月18日348
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌一般很難發(fā)現(xiàn)，它會(huì)在身體里悄無聲息地生長(zhǎng)，被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)“束手無策”。胰腺癌的三個(gè)“80%”，第一個(gè)就是80%的患者在初次診斷時(shí)就已經(jīng)失去了根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。當(dāng)患者被歸類到這不能開刀的“80%”時(shí)，是特別殘酷的，接下來的日子，無論對(duì)患者還是家屬都是巨大的折磨。早期有手術(shù)切除機(jī)會(huì)的，應(yīng)盡早手術(shù)胰腺是腹腔中最隱秘、累及血管和器官最多的臟器，解剖結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜。胰腺癌手術(shù)要切除多臟器，同時(shí)還要重建多臟器間的連接，稍有不慎便會(huì)引起大出血，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他普外科手術(shù)?；颊咴谶x擇手術(shù)醫(yī)院的時(shí)候，一定要選擇在胰腺外科領(lǐng)域較權(quán)威的專家。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心錢祝銀主任團(tuán)隊(duì)?wèi){借精湛的胰腺外科技術(shù)，能確保那20%的可切除患者順利渡過圍術(shù)期。按理說錢主任應(yīng)該滿意了，但他說，對(duì)他而言，拿手術(shù)刀30多年，更多的情緒反而是遺憾。中晚期胰腺癌患者生存期極差，中位生存時(shí)間只有3-6個(gè)月，這個(gè)生存期多年來雷打不動(dòng)。能有機(jī)會(huì)動(dòng)手術(shù)的胰腺癌患者，始終只有那20%，即便外科手術(shù)技術(shù)不斷精進(jìn)，還有80%的患者是沒有機(jī)會(huì)受益的。這也是多年來胰腺癌患者生存期沒有突破的原因之一。另一方面，其他瘤種的靶向治療、免疫治療藥物突飛猛進(jìn)，而到了胰腺癌這里卻統(tǒng)統(tǒng)效果甚微，沒有最新的有效藥物，很多醫(yī)生和中晚期胰腺癌患者都只能把眼光放到傳統(tǒng)腫瘤治療的“三板斧”上。一旦手術(shù)這條路走不通，就只剩放療和化療了，其中尤以化療使用得最多。很多患者都曾走過化療的道路，不少中晚期胰腺癌患者每天排著隊(duì)在等待做化療。對(duì)他們來說，化療就像最后一根救命稻草，無路可走時(shí)必須得走的一條路，對(duì)患者、對(duì)家人都是“安慰劑”。與其他癌癥相比，中晚期胰腺癌化療的副反應(yīng)巨大，完整的化療療程，很多患者都堅(jiān)持不下來。實(shí)際上，胰腺腫瘤對(duì)傳統(tǒng)的放化療也都是不夠敏感的，如果原發(fā)腫瘤沒有處理，需要上的全身化療劑量，基本上是‘殺敵五百，自損一千’，患者很難從傳統(tǒng)化療中真正獲益。那么、無法手術(shù)切除的胰腺癌患者，還有什么希望？冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，可以將腫瘤細(xì)胞直接殺死，術(shù)中通過溫度和范圍可控的探針，將腫瘤病灶急速冷凍至-196℃，在超低溫的情況下可以使細(xì)胞爆裂，然后開始復(fù)溫，這個(gè)階段可使病灶內(nèi)部溫度升至80℃，超寬的溫度差可直接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融“外冷內(nèi)熱”的特點(diǎn)，既能使腫瘤內(nèi)部完全壞死滅活，又能保護(hù)周圍組織避免副損傷，達(dá)到高效、安全的腫瘤殺傷效果。同時(shí)，冷熱復(fù)合消融可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞，截?cái)嗄[瘤血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，間接殺傷腫瘤細(xì)胞。而且，細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征，是特異性的抗原，它們會(huì)激活機(jī)體的免疫，產(chǎn)生大量針對(duì)該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞，通過免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤效果。因此，對(duì)于無法手術(shù)切除的胰腺癌患者，先冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，將腫瘤的有生力量消滅掉，再進(jìn)行化療，其效果更好！2022年06月16日303
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 有了初步的想法，這胰腺癌究竟該怎樣確診和治療呢？能否沒有病理檢查直接手術(shù)？能否沒有病理結(jié)果直接化療治療？主任大查房時(shí)，首先詳細(xì)分析了患者的病情，他也解答了我的疑問，對(duì)于診斷不明確，沒有病理證實(shí)的胰腺病變，如果具備手術(shù)指征，可以選擇手術(shù)治療，但是，對(duì)于化療來講，沒有經(jīng)過病理證實(shí)直接上化療藥，那就算是違規(guī)了！而這個(gè)患者，我們需要拿到胰腺活組織標(biāo)本，做出最終病理診斷。有什么途徑可以拿到患者的活組織標(biāo)本呢？可以選擇體表超聲引導(dǎo)穿刺，也可以選擇螺旋CT引導(dǎo)經(jīng)體表穿刺，但是，這樣的穿刺路途遠(yuǎn)，需要避讓的器官、血管很多，穿刺難度大，危險(xiǎn)程度高。我們還可以選擇通過口腔插入超聲胃鏡，通過超聲胃鏡從體內(nèi)引導(dǎo)，穿刺胰腺病變區(qū)域，這樣穿刺的路途短，需要經(jīng)過的臟器和血管少，相對(duì)來講，成功率更高，危險(xiǎn)性較小。經(jīng)過認(rèn)真術(shù)前準(zhǔn)備，由我們的主任親自給患者通過超聲胃鏡從體內(nèi)穿刺了胰腺和肝臟的病變。同時(shí)把穿刺活檢標(biāo)本送了病理檢查?；颊呦嚓P(guān)的檢驗(yàn)及檢查結(jié)果陸續(xù)回來了：血常規(guī)：白細(xì)胞10.65109/L，中性粒細(xì)胞百分比80.4%，淋巴細(xì)胞百分比10.7%，CRP102.5mg/L；凝血六項(xiàng)：PT14.5S，F(xiàn)BG4.48g/L,D-二聚體測(cè)定3.73μg/ml；肝功：白蛋白36.9g/L；血淀粉酶：156U/L；尿淀粉酶：5338U/L（危急值）；聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物：CA-125:168.28μ/ml；腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、糖化血紅蛋白、IgG4n在正常范圍內(nèi)。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，QRS電軸左偏。主任再次大查房，分析患者：“針對(duì)這個(gè)病例，首先需按照一元論解釋疾病，根據(jù)查體、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果，我們首先考慮患者胰腺癌可能性很大。但是，超聲胃鏡檢查示：1、胰腺低回聲病變，EUS+FNA；2、肝臟占位，EUS+FNA。同時(shí)超聲穿刺病理回示：【胰腺組織條】出血背景中見片狀增生的纖維組織及腺管樣結(jié)構(gòu)，組織內(nèi)見多量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。需免疫組化鑒診?！靖闻K組織條穿刺】鏡下大量紅細(xì)胞內(nèi)擠壓變形細(xì)胞，建議免疫組化協(xié)診。這樣的結(jié)果并不支持胰腺癌診斷！我們需要與患者及家屬溝通，建議行免疫組化明確診斷，同時(shí)也需要給病人加做了免疫球蛋白IgG4的檢查，也許他是IgG4（+）慢性胰腺炎？“。診斷繼續(xù)進(jìn)行，IgG4陰性，排除了IgG4（+）慢性胰腺炎。很快，免疫組化結(jié)果也回來了，結(jié)果顯示：CK7（導(dǎo)管上皮+），CK19（導(dǎo)管上皮+）,Insulin(-)，P53（30%+），LCA（淋巴細(xì)胞+），CD38（個(gè)別漿細(xì)胞+），CD68（組織細(xì)胞+），Ki67（30%+）。【胰腺組織條】出血背景中見片狀增生的纖維組織及腺管樣結(jié)構(gòu)，組織內(nèi)見多量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合免疫組化及形態(tài)學(xué)改變，符合炎性病變。排除胰腺癌，該患者最終確診為慢性胰腺炎。一個(gè)看似板上釘釘?shù)囊认侔查g被更正為慢性胰腺炎，患者和家屬也露出了久違的笑臉！診斷明確后，主任特別囑咐我：“你需要查閱資料，急性胰腺炎、慢性胰腺炎、IgG4慢性胰腺炎、胰腺癌，這些疾病有什么共同點(diǎn)？有什么不同點(diǎn)？應(yīng)該怎樣鑒別診斷？查清楚了，結(jié)合咱們這個(gè)病例去學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，你就把這些胰腺相關(guān)的問題基本解決了。不敢有任何怠慢，我趕緊查閱文獻(xiàn)，很快，我也總結(jié)了一些鑒別診斷的方法：“1、急性胰腺炎，通常表現(xiàn)：1.急性、持續(xù)中上腹疼痛，2.血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上線3倍，3.典型影像學(xué)改變，實(shí)質(zhì)密度不均勻、胰腺體積增大、胰腺周圍可有明顯滲出等。2、慢性胰腺炎，除了腹痛癥狀之外可伴消瘦，胰島功能受損，呈現(xiàn)血糖升高，尿淀粉酶升高，胰腺增大或縮小，輪廓不規(guī)則，伴鈣化，有時(shí)和胰腺癌表現(xiàn)類似。3、IgG4慢性胰腺炎，可有IgG4水平＞1350mg/L，影像學(xué)呈胰腺“臘腸樣”腫脹或胰頭局部結(jié)節(jié)樣占位，主胰管局部狹窄。4、胰腺癌，除了臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)外，需要病理穿刺活檢最終診斷。我們這個(gè)患者，通過思考腹痛的部位、程度，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間、緩解方法以及向背部放射，關(guān)注尿淀粉酶升高，影像學(xué)表現(xiàn)，IgG4（-）、結(jié)合病理穿刺活檢及免疫組化結(jié)果，經(jīng)過急性胰腺炎、IgG4慢性胰腺炎，胰腺癌的鑒別，最終確診為慢性胰腺炎。這個(gè)病例怎么樣？是不是一波三折？瞬間從晚期胰腺癌變成了慢性胰腺炎！這樣的診斷真的很困難！通過這次診斷的經(jīng)歷，也讓我明白了，醫(yī)學(xué)道路上，真真正正的是學(xué)無止境！2022年06月16日494
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 來自黑龍江58歲的王大姐，今年過完春節(jié)開始明顯消瘦、食欲不振，誤診為胰腺炎治療一直不見好，耽誤了治療時(shí)機(jī)。從4月份被確診為胰腺癌晚期，開腹后卻被告知腫瘤無法切除、縫合后被下病危通知、治療無望家人精神崩潰，最終找到南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任進(jìn)行了冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療后“絕處逢生”，疼痛沒了、能吃下飯，身體恢復(fù)如常人！她說希望通過自己的治療經(jīng)歷，告訴無法手術(shù)切除的胰腺癌病友，還有救命的方法。術(shù)后，王大姐為錢祝銀主任及醫(yī)護(hù)人員送來錦旗“現(xiàn)在，胰腺腫瘤惡性胰腺癌，在黑龍江東北地區(qū)，發(fā)病率非常高，最近這兩年我周邊知道的患者就有五六個(gè)人，都是胰腺癌沒有手術(shù)或手術(shù)之后死掉的，我及患者一都知道此病的兇險(xiǎn)及后果。在哈爾濱當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)開刀手術(shù)不能切除腫瘤。由于腫瘤在胰頭位置，周圍血管多纏繞腫瘤，無法拔離切除、手術(shù)危及人的生命，即使切除了術(shù)后并發(fā)癥也能危及生命。當(dāng)時(shí)手術(shù)進(jìn)行到一個(gè)多小時(shí)的時(shí)候，主刀醫(yī)生卻告訴我們無法繼續(xù)下去了，醫(yī)生縫合刀口后下達(dá)了病危通知，告訴我們病人只有三個(gè)月到六個(gè)月的生存期。我們家屬聽到這個(gè)消息的時(shí)候，精神幾乎崩潰了!難道就沒有辦法了嗎？我們不相信，隨后一直在網(wǎng)上查詢、四處打聽，看有沒有哪怕一絲的希望.幸運(yùn)的是我們是網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，了解到不能手術(shù)切除的胰腺癌還能進(jìn)行冷熱復(fù)合消融手術(shù)，術(shù)后可以延長(zhǎng)患者生命及生存質(zhì)量?？吹较Ｍ奈覀兟?lián)系到錢祝銀主任，最終成功進(jìn)行了消融手術(shù)治療，術(shù)后效果非常好。期待她的身體快點(diǎn)康復(fù)回黑龍江，讓大家看一看馬上要病倒的人，通過南京醫(yī)大二院胰腺中心錢祝銀主任及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的治療后，病人又重新站了起來，讓身邊的病友看看，南醫(yī)大二院胰腺中心，治療胰腺癌方案全國有名，不能手術(shù)切除的胰腺癌還有‘胰腺生機(jī)’?！蓖醮蠼愕膼廴税l(fā)來微信說到。術(shù)后在網(wǎng)上分享治療經(jīng)歷冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，可以將腫瘤細(xì)胞直接殺死，術(shù)中通過溫度和范圍可控的探針，將腫瘤病灶急速冷凍至-196℃，在超低溫的情況下可以使細(xì)胞爆裂，然后開始復(fù)溫，這個(gè)階段可使病灶內(nèi)部溫度升至80℃，超寬的溫度差可直接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融“外冷內(nèi)熱”的特點(diǎn)，既能使腫瘤內(nèi)部完全壞死滅活，又能保護(hù)周圍組織避免副損傷，達(dá)到高效、安全的腫瘤殺傷效果。同時(shí)，冷熱復(fù)合消融可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞，截?cái)嗄[瘤血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，間接殺傷腫瘤細(xì)胞。而且，細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征，是特異性的抗原，它們會(huì)激活機(jī)體的免疫，產(chǎn)生大量針對(duì)該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞，通過免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤效果。因此，對(duì)于無法手術(shù)切除的胰腺癌患者，先冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，將腫瘤的有生力量消滅掉，再進(jìn)行化療，其效果更好！2022年06月14日233
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 文章轉(zhuǎn)載自：中華外科雜志編輯部本文內(nèi)容已經(jīng)過同行評(píng)議，以優(yōu)先出版方式在線發(fā)表，可作為有效引用數(shù)據(jù)。由于優(yōu)先發(fā)表的內(nèi)容尚未完成規(guī)范的編校流程，《中華外科雜志》不保證其數(shù)據(jù)與印刷版內(nèi)容的完全一致?！疽帽疚摹織钜认侔┛汕谐栽u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：形態(tài)學(xué)還是生物學(xué)？[J]．中華外科雜志，2022，60（7）：641-645．胰腺癌可切除性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：形態(tài)學(xué)還是生物學(xué)？楊尹默｛北京大學(xué)第一醫(yī)院外科｝胰腺外科百余年的歷史進(jìn)程中，隨著麻醉、外科理念與技術(shù)、圍手術(shù)期處理、器械等諸多環(huán)節(jié)的更新與進(jìn)步，手術(shù)安全性顯著提高，手術(shù)指征不斷拓展，微創(chuàng)化認(rèn)知日趨深入，但胰腺癌患者的預(yù)后改善有限。在目前分子分型、靶向治療的時(shí)代背景下，胰腺癌的臨床分期仍基本以傳統(tǒng)解剖即形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為依據(jù)，而匱乏生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床決策的主觀性過強(qiáng)，客觀性不足，影響到精準(zhǔn)及個(gè)體化施治的實(shí)現(xiàn)。筆者對(duì)胰腺癌可切除性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的歷史與現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)述，以展望未來的發(fā)展方向。一、胰腺癌可切除性評(píng)估：形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（一）AJCC腫瘤TNM分期與NCCN指南可切除性評(píng)估長(zhǎng)期以來，基于影像學(xué)檢查的形態(tài)學(xué)分期如AJCC制定的TNM分期，作為綱領(lǐng)性文獻(xiàn)指導(dǎo)著臨床決策及預(yù)后判斷。該分期系統(tǒng)自1977年創(chuàng)立，平均5年更新一次，目前已更新至第8版，涵蓋了所有實(shí)體腫瘤，影響力巨大。NCCN指南同樣以形態(tài)學(xué)為基本依據(jù)，對(duì)胰腺癌的可切除性評(píng)估做了更細(xì)化的闡述，定義了可切除、交界可切除、不可切除的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，即形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。該指南自1997年頒布以來，平均每年更新1~2次，更新內(nèi)容多針對(duì)綜合治療如放化療方案的選擇，而對(duì)胰腺癌可切除性評(píng)估的定義多年來未予更新［1］。（二）可切除性評(píng)估形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的局限性基于形態(tài)學(xué)表現(xiàn)建立的上述標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)十年以來作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐的主要甚或是唯一標(biāo)準(zhǔn)，堪稱“金科玉律”。客觀評(píng)價(jià)，形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于規(guī)范手術(shù)指征、約束醫(yī)療行為有非常積極的作用，目前依然起著主導(dǎo)作用。但隨著外科技術(shù)水平的提高，同時(shí)借鑒其他消化道腫瘤綜合治療的成功經(jīng)驗(yàn)，臨床實(shí)踐中形態(tài)學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)的局限性日益凸顯，如術(shù)者在切除指征的判斷方面對(duì)上述形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的依從性不高，不斷有超指南性手術(shù)使患者預(yù)后顯著改善的報(bào)告，誠然也不乏依據(jù)指南對(duì)所謂“早期”患者積極手術(shù)而未能使患者從中獲益的失敗案例。究其原因，一方面是胰腺癌極具異質(zhì)性，個(gè)體差異極大。更主要的原因是對(duì)胰腺癌生物學(xué)行為的認(rèn)知還很膚淺，形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不足以體現(xiàn)胰腺癌的生物學(xué)行為。加之手術(shù)切除是使患者得以治愈的唯一途徑，外科醫(yī)師常以積極的心態(tài)挑戰(zhàn)極限，對(duì)手術(shù)切除指證的判斷往往受主觀因素或特別是術(shù)者技術(shù)水平的影響，導(dǎo)致近年來超指南性的擴(kuò)大手術(shù)不斷增多，如聯(lián)合器官切除、動(dòng)脈鞘剝除術(shù)、經(jīng)系統(tǒng)治療后對(duì)部分效果較好的局部進(jìn)展期患者行手術(shù)切除等；基于形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，上述術(shù)式多存在手術(shù)禁忌證，但確實(shí)可提高部分患者的切除率進(jìn)而改善預(yù)后，臨床應(yīng)用漸呈增多態(tài)勢(shì)。再如針對(duì)淋巴結(jié)清掃范圍的爭(zhēng)論，多年以來雖有共識(shí)，但爭(zhēng)議不斷；術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果提示的某些所謂早期腫瘤實(shí)際上并非早期，區(qū)域淋巴結(jié)甚或遠(yuǎn)處器官可能已合并隱匿性轉(zhuǎn)移病灶，這部分患者術(shù)后早期即可發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；而某些術(shù)前所謂局部進(jìn)展期腫瘤可能并非進(jìn)展，積極手術(shù)切除后預(yù)后良好。上述情況并非偶然個(gè)案，由于治療效果未能體現(xiàn)術(shù)者預(yù)期，從而導(dǎo)致對(duì)手術(shù)范圍認(rèn)知的諸多差異及爭(zhēng)論，本質(zhì)問題仍是形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的局限性。二、胰腺癌可切除性評(píng)估：生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)雖然基于客觀影像學(xué)表現(xiàn)，但反映的是腫瘤表象，而非實(shí)質(zhì)?；谛螒B(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床決策，有助于促進(jìn)臨床醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，但本質(zhì)上是異病同治，難以體現(xiàn)同病異治的精準(zhǔn)及個(gè)體化施治的理念。近年來，基于對(duì)腫瘤生物學(xué)行為認(rèn)知的深入，生物學(xué)指標(biāo)受到重視，相關(guān)臨床研究的數(shù)量和質(zhì)量呈增多態(tài)勢(shì)。盡管對(duì)于胰腺癌而言，目前可應(yīng)用于臨床的有助于體現(xiàn)腫瘤生物學(xué)行為的生物學(xué)標(biāo)志物有限，遠(yuǎn)不能滿足制定臨床決策的需要，但作為冰山一角，仍有助于對(duì)腫瘤生物學(xué)行為的判斷。（一）血清腫瘤標(biāo)志物血清CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)志物，其診斷胰腺癌的靈敏度為79%~81%，特異度為82%~90%。除診斷意義外，CA19-9可部分體現(xiàn)腫瘤的生物學(xué)行為，在一定程度上反映腫瘤負(fù)荷或存在微轉(zhuǎn)移灶的概率；CA19-9還有助于預(yù)后評(píng)估及療效評(píng)價(jià)，是新輔助治療后患者的獨(dú)立預(yù)后因素。對(duì)于局部進(jìn)展期患者，如CA19-9下降幅度大于50%且臨床癥狀改善，提示治療有效，可考慮行手術(shù)探查，如能恢復(fù)至正常水平，則術(shù)后生存獲益更為顯著［2］。對(duì)于交界可切除及局部進(jìn)展期的患者，如CA19-9顯著增高，術(shù)前化放療后無顯著下降，可提示腫瘤生物學(xué)行為惡劣，慎行手術(shù)治療，患者從手術(shù)中的生存獲益可能很小。即使對(duì)于可切除性胰腺癌，如術(shù)前CA19-9顯著增高，亦提倡先行新輔助治療，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［3］，但對(duì)于其具體界值，仍存在一定爭(zhēng)議。（二）功能影像學(xué)檢查PET-CT和PET-MRI屬功能影像學(xué)檢查，通過病灶對(duì)顯像劑的攝取來反映腫瘤的代謝活性和代謝負(fù)荷。PET是全身性檢查，在尋找原發(fā)灶、發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移灶、判斷分期、評(píng)估全身腫瘤負(fù)荷、療效評(píng)估、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等方面有一定優(yōu)勢(shì)，化放療后其SUV值的變化可部分體現(xiàn)腫瘤的生物學(xué)行為，PET可作為常規(guī)影像學(xué)檢查的補(bǔ)充［4］。（三）影像學(xué)評(píng)估新輔助治療效果新輔助治療既是術(shù)前治療過程，也是篩選潛在優(yōu)勢(shì)人群、評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為的過程。根據(jù)治療前后CT或MRI檢查結(jié)果所示靶病灶大小的變化評(píng)估療效，通過對(duì)化療的敏感性判斷腫瘤生物學(xué)行為。基于影像學(xué)檢查評(píng)估實(shí)體腫瘤療效的傳統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即實(shí)體腫瘤反映評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，雖具有直觀、標(biāo)準(zhǔn)化及可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但難以體現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性、活性、血供、免疫細(xì)胞浸潤(rùn)等生物學(xué)屬性，特別是胰腺癌富含間質(zhì)，新輔助治療后腫瘤周圍組織會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)及纖維化，即使新輔助治療有效，腫瘤大小及重要血管的受累范圍往往并無顯著變化。胰腺癌新輔助治療效果的準(zhǔn)確評(píng)估仍是目前亟待解決的難點(diǎn)。近年來，定量及功能影像學(xué)，如基于雙能量CT碘含量測(cè)定、CT或磁共振灌注掃描、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像等，可作為傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)評(píng)估的重要補(bǔ)充手段，亦可作為評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為的重要參考。對(duì)于交界可切除及具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的可切除胰腺癌患者，新輔助治療后如腫瘤進(jìn)展，多提示腫瘤生物學(xué)行為惡劣，患者難以從手術(shù)切除中獲益，可調(diào)整化療方案，繼續(xù)系統(tǒng)治療。（四）基于基因檢測(cè)及分子分型的生物學(xué)標(biāo)志物近年來，基于生物學(xué)標(biāo)志物的靶向和免疫治療在治療胰腺癌的臨床應(yīng)用中曙光初現(xiàn)。POLO研究結(jié)果證實(shí)，攜帶胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌患者，可從鉑類化療有效后的PARP抑制劑奧拉帕利維持治療中獲益［5］；對(duì)于具有EGFR擴(kuò)增且野生型KRAS基因的局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱可延長(zhǎng)患者總體生存時(shí)間［6］。在泛腫瘤的藥物研究中證實(shí)，對(duì)存在NTRK基因融合的局部進(jìn)展期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，可使用拉羅替尼或恩曲替尼治療［7］；對(duì)于具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、缺失錯(cuò)配修復(fù)或高突變負(fù)荷分子特征的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1單克隆抗體顯示出良好的治療效果［8］。美國MD安德森癌癥中心開展了一項(xiàng)名為“了解您的腫瘤”的臨床研究，觀察針對(duì)其他瘤種中比較常見的基因變異（如HER-2擴(kuò)增、ROS1融合、RAF-V600E突變等）的治療方式治療胰腺癌的效果，結(jié)果顯示，在具有可供治療基因變異的患者中，接受匹配治療較未接受匹配治療的患者，生存期更長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降52%；與無致病突變的患者相比，接受匹配治療患者的生存期更長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降66%，提示胰腺癌靶向治療可能具有良好應(yīng)用前景［9］。（五）液體活檢技術(shù)循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞及外泌體等檢測(cè)手段，在胰腺癌的診斷及療效評(píng)估中顯現(xiàn)出潛在應(yīng)用前景。液體活檢技術(shù)得到的結(jié)果有望為胰腺癌早期診斷、預(yù)后評(píng)估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)、療效評(píng)價(jià)等提供重要參考，但其普及應(yīng)用仍需高質(zhì)量臨床研究驗(yàn)證，在體現(xiàn)個(gè)體差異特別是生物學(xué)行為方面，仍有待于基礎(chǔ)研究的突破及臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。三、胰腺癌可切除性評(píng)估：從形態(tài)學(xué)到生物學(xué)隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)行為認(rèn)知的深入，傳統(tǒng)以形態(tài)學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)的AJCC及NCCN指南在多種實(shí)體腫瘤的分型中引入生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，如乳腺癌HER-2基因表達(dá)、結(jié)直腸癌K-ras突變等，而高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、缺失錯(cuò)配修復(fù)或高突變負(fù)荷等腫瘤分子特征的檢測(cè)，因?qū)γ庖咧委煹闹笇?dǎo)作用同樣在在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。胰腺癌有其特殊性，作為“冷”腫瘤，可用于分子分型及可干預(yù)的靶點(diǎn)較為匱乏，生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)有限。盡管如此，綜合利用現(xiàn)有血清學(xué)及前述有助于體現(xiàn)腫瘤生物學(xué)行為的臨床參數(shù)，仍可為胰腺癌可切除性評(píng)估提供參考。2017年，國際胰腺病協(xié)會(huì)對(duì)胰腺癌可切除性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新定義，除傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)外，納入了生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及患者體力狀況（performancestatus，PS）評(píng)分分別定義胰腺癌的可切除性。生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)包括CA19-9、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)前活檢或PET-CT檢查）。作為生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一的CA19-9，其定義交界可切除胰腺癌的數(shù)值為≥500U/ml。由患者一般狀況定義交界可切除胰腺癌的PS評(píng)分為≥2分。綜合應(yīng)用上述3種標(biāo)準(zhǔn)，即使形態(tài)學(xué)為可切除，但如生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或PS評(píng)分為交界可切除，仍需審慎制定患者治療策略，提倡先行新輔助治療或改善患者一般狀況之后再行手術(shù)治療［10］。該標(biāo)準(zhǔn)首次納入可量化的生物學(xué)參數(shù)評(píng)估胰腺癌的可切除性，具有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義。2016年，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)發(fā)布針對(duì)“潛在可治愈”胰腺癌的臨床實(shí)踐指南，并分別于2017年及2019年進(jìn)行更新［11］。所謂“潛在可治愈”，是從腫瘤學(xué)角度認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)胰腺癌的可切除性，認(rèn)知水平高于傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)，但具體標(biāo)準(zhǔn)較為寬泛，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療模式的應(yīng)用。近年來，不斷有臨床研究探索應(yīng)用生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腫瘤的可切除性，對(duì)部分生物學(xué)行為惡劣而形態(tài)學(xué)可切除的患者嘗試新輔助治療，更為主要的是在外科技術(shù)水平提高的基礎(chǔ)上，經(jīng)系統(tǒng)治療后對(duì)既往形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為不可切除的患者嘗試切除治療。Chatzizacharias等［12］回顧性分析了96例局部進(jìn)展期胰腺癌患者的臨床資料，根據(jù)腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈的范圍將其分為兩型，A型侵犯腸系膜上動(dòng)脈的范圍為180°~270°，對(duì)腹腔干及肝動(dòng)脈的侵犯亦>180°，但肝動(dòng)脈可切除重建；B型對(duì)腸系膜上動(dòng)脈的包裹>270°，對(duì)腹腔干及肝動(dòng)脈的侵犯范圍更為廣泛。兩型患者均接受至少4個(gè)月的新輔助治療，方案分別為FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱。系統(tǒng)治療后47例（49%）患者行外科治療，其中40例（42%）成功手術(shù)切除，A型患者切除率為42%，B型為24%，R0切除率為80%。手術(shù)切除患者的中位生存期為38.9個(gè)月，未切除組為15.8個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Oba等［13］回顧性分析了美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫中7849例胰腺癌患者的臨床資料，提出應(yīng)建立基于預(yù)后改善的可切除性評(píng)估體系，多因素分析結(jié)果顯示，影響患者生存期的因素包括CA19-9、新輔助治療、腫瘤大小、年齡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、Charlson-Deyo評(píng)分、腫瘤部位及性別等。特別值得注意的是，T4期腫瘤并非是患者的獨(dú)立預(yù)后因素。該作者構(gòu)建了列線圖預(yù)測(cè)模型，其中可體現(xiàn)腫瘤生物學(xué)行為的參數(shù)如CA19-9、新輔助治療占有較大權(quán)重。Gemenetzis等［14］回顧性分析了約翰斯·霍普金斯醫(yī)院415例局部進(jìn)展期胰腺癌患者的臨床資料，根據(jù)腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈受累范圍由輕至重進(jìn)一步分層為L(zhǎng)APC-1、LAPC-2及LAPC-3三型，經(jīng)術(shù)前系統(tǒng)治療后LAPC-1有可能被轉(zhuǎn)化切除，LAPC-2被轉(zhuǎn)化切除的可能性較小，LAPC-3則基本不可能被轉(zhuǎn)化。上述三型患者經(jīng)4~5個(gè)月以FOLFIRINOX為基本方案的化療后，手術(shù)切除率分別為49%、32%及11%，切除患者的預(yù)后優(yōu)于未手術(shù)者。該作者基于形態(tài)學(xué)分期、腫瘤生物學(xué)及患者一般情況，建立韋恩圖，從上述3個(gè)維度綜合評(píng)價(jià)，篩選出具有潛在切除可能性的患者（圖1）。圖1 綜合解剖學(xué)、腫瘤生物學(xué)和患者一般狀況評(píng)估局部進(jìn)展期胰腺癌可切除性的韋恩圖［14］四、未來展望在目前多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式及系統(tǒng)治療的背景下，傳統(tǒng)基于形態(tài)學(xué)的可切除性評(píng)估面臨越來越多的質(zhì)疑與挑戰(zhàn)，形態(tài)學(xué)分型更多依賴術(shù)者的技術(shù)能力即“能否切除”，而基于腫瘤生物學(xué)的可切除性評(píng)估更多依據(jù)腫瘤屬性即“應(yīng)否切除”。隨著對(duì)腫瘤生物學(xué)行為認(rèn)知的深入，特別是近年來蛋白組學(xué)、影像組學(xué)、單細(xì)胞測(cè)序、人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)等進(jìn)展迅速，會(huì)有越來越多的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)納入到腫瘤的可切除性評(píng)估體系，構(gòu)建更為精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)模型，篩選優(yōu)勢(shì)人群。對(duì)任何確診的胰腺癌患者，提倡進(jìn)行全面的遺傳性腫瘤基因的胚系突變檢測(cè)及針對(duì)腫瘤組織樣本的體細(xì)胞基因譜分析，以期發(fā)現(xiàn)潛在的治療靶點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、積累數(shù)據(jù)。從諸多“偶然”中尋找“必然”，從“特殊性”中總結(jié)出“一般性”規(guī)律。2022年06月14日373
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施昱晟副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 前言：胰腺癌被稱為“癌中之王”，早期診斷率低，預(yù)后差，手術(shù)被認(rèn)為是唯一可能的根治方法。隨著外科器械和技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于胰腺癌的治療，其手術(shù)創(chuàng)傷小及恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)帶給患者更小的創(chuàng)傷和更少的痛苦，然而微創(chuàng)胰腺癌手術(shù)的根治性仍未得到充分肯定，未來仍有大量未知領(lǐng)域需要外科醫(yī)師去探索，推動(dòng)胰腺外科的發(fā)展，并為患者帶來更好的治療體驗(yàn)與效果。?胰腺癌是惡性程度最高的消化道腫瘤之一，最新報(bào)道的5年生存率僅為9%[1]。胰腺位于后腹膜，周圍被胃、結(jié)腸、十二指腸等空腔臟器包繞，常規(guī)體檢行超聲檢查往往無法發(fā)現(xiàn)胰腺病灶，同時(shí)也導(dǎo)致胰腺腫瘤患者早期缺乏典型癥狀，因此早期胰腺癌診斷率顯著低于其他消化道惡性腫瘤[2]。胰腺周圍血管分布密集，上緣毗鄰腹腔干、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈，后方緊貼腸系膜上靜脈、脾靜脈及其匯合后形成的門靜脈，下方靠近腸系膜上動(dòng)脈，故胰腺癌極易侵犯、包繞上述血管，造成腫瘤難以根治性切除。臨床上，有相當(dāng)一部分胰腺癌患者初次就診時(shí)就已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，而手術(shù)被認(rèn)為是唯一可以根治胰腺癌的治療方法。近年來隨著新輔助化療、免疫治療的不斷發(fā)展，胰腺癌的根治性切除率逐步升高，但仍未令人滿意[3]。隨著材料學(xué)、工程學(xué)、仿生學(xué)等醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)自上世紀(jì)末開始逐步為外科醫(yī)師所接受。發(fā)展至今，已被應(yīng)用于幾乎所有普外科術(shù)式。以胰十二指腸切除術(shù)為代表的胰腺切除手術(shù)，以其難度高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，被認(rèn)為是普外科手術(shù)的“珠穆朗瑪峰”，時(shí)至今日，這些高難度手術(shù)也已經(jīng)可以很好地通過微創(chuàng)方式進(jìn)行。第一例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是1994年由Gagner教授所報(bào)道[4]。作為腹腔鏡胰腺手術(shù)的先驅(qū)，Gagner教授在1997年對(duì)腹腔鏡胰腺手術(shù)作了初步的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，通過分析23例病人，證實(shí)了腹腔鏡胰腺手術(shù)的安全性[5]。然而由于手術(shù)難度高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，腹腔鏡胰腺手術(shù)盡管開展較早，但也僅僅在最近的5-10年才迎來手術(shù)量及手術(shù)技術(shù)的增長(zhǎng)高峰。而機(jī)器人胰腺手術(shù)自2003年由Giulianotti教授首次報(bào)道以來[6]，發(fā)展速度迅猛，至今年機(jī)器人手術(shù)在中國大陸的手術(shù)總量已經(jīng)超過20萬臺(tái)。相較于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)主要在于器械的靈活度和易用性，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)每個(gè)機(jī)械臂頭端可720°活動(dòng)，模擬人手關(guān)節(jié)，使術(shù)者在操作過程中更加靈活，這一點(diǎn)尤其體現(xiàn)在消化道重建上，諸如胰十二指腸切除術(shù)，消化道重建階段需要完成胰腸、膽腸及胃腸三個(gè)吻合口，這是困擾外科醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)，但機(jī)器人手術(shù)下，術(shù)者縫合上述吻合口就非常游刃有余，靈活的器械不僅可以使吻合進(jìn)針及出針點(diǎn)的把握更加準(zhǔn)確，也可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，更是減輕術(shù)者的疲勞程度，有利于延長(zhǎng)外科醫(yī)師的職業(yè)壽命。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)另一巨大優(yōu)勢(shì)是器械的穩(wěn)定性，在腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)者直接接觸操作手術(shù)器械，手部顫動(dòng)會(huì)直接經(jīng)由器械傳遞至手術(shù)操作面，容易造成術(shù)中的意外出血，尤其是在時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)中，一旦在游離大血管過程中出現(xiàn)上述情況，極易扯破血管分支，造成大出血，甚至直接導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以過濾手部顫動(dòng)，在術(shù)者手指離開操作臺(tái)的狀態(tài)下，器械不會(huì)發(fā)生位移，因此在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下，誤損傷發(fā)生率較低，同時(shí)在發(fā)生大出血時(shí)，術(shù)者控制出血也會(huì)更加從容鎮(zhèn)定，效果也更好，筆者所在中心近5年無一例因?yàn)樾g(shù)中出血導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生。目前，腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)在國內(nèi)外諸多中心已是常規(guī)術(shù)式，且隨著手術(shù)技術(shù)的不斷熟練和推陳出新，可被微創(chuàng)方式完成的手術(shù)難度也逐步升高，諸如血管修補(bǔ)與重建這些難度極高的操作，也可由微創(chuàng)方式完成。無論是腹腔鏡還是機(jī)器人胰腺手術(shù)，其安全性和可靠性早已得到證實(shí)，尤其隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的更新?lián)Q代，手術(shù)器械體積不斷縮小，精細(xì)程度不斷增加，極大地減小了患者的創(chuàng)傷，提高了外科醫(yī)師的掌控能力。筆者所在中心迄今已完成了近3000例各類機(jī)器人肝膽胰手術(shù)，手術(shù)種類基本涵蓋所有術(shù)式，無一例不良事件發(fā)生。而近期發(fā)表的研究結(jié)果也顯示，微創(chuàng)胰腺手術(shù)在圍手術(shù)期療效上相比于開腹手術(shù)存在明顯優(yōu)勢(shì)，并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯上升[7]，同期國外發(fā)表的相關(guān)大樣本臨床研究同樣獲得類似結(jié)果[8]。對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)對(duì)胰腺癌的根治性評(píng)價(jià)，是微創(chuàng)胰腺手術(shù)開展早期，眾多學(xué)者爭(zhēng)議的重點(diǎn)，有部分學(xué)者認(rèn)為由于在手術(shù)中視野及暴露的局限性，微創(chuàng)胰腺癌手術(shù)在根治性尤其是淋巴結(jié)清掃方面無法達(dá)到開腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。通過近20年的病例積累與長(zhǎng)期隨訪，國內(nèi)外已完成了多項(xiàng)回顧性及前瞻性臨床研究，筆者所在中心早在2015年就發(fā)表了首個(gè)前瞻性機(jī)器人對(duì)比開腹胰十二指腸切除術(shù)對(duì)胰頭癌的根治性評(píng)價(jià)研究，納入并分析了111例的胰頭癌切除病例，發(fā)現(xiàn)兩者總體生存期與無病生存期并無明顯差異[9]。在2020年，通過大樣本的病例積累，采取傾向性評(píng)分的方法降低偏倚，分析比較了共計(jì)315例的患者數(shù)據(jù)，同樣進(jìn)一步證明了機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)對(duì)胰頭癌的根治性方面與開腹手術(shù)相比并無明顯差異[10]。在胰體尾切除方面，筆者所在中心也發(fā)表了類似研究，結(jié)果同樣顯示機(jī)器人輔助手術(shù)的根治性令人滿意[11]。腹腔鏡由于起步較早，臨床研究報(bào)道更多，但是結(jié)果并不統(tǒng)一，無論是R0切除率，淋巴結(jié)清掃數(shù)目，患者預(yù)后等各方面，不同中心的結(jié)果均不盡相同[12]，既往研究也多以回顧性研究為主，因此設(shè)計(jì)良好的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究急需展開，來進(jìn)一步論證微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌治療中的價(jià)值。隨著腫瘤根治性逐漸被大家認(rèn)可，微創(chuàng)胰腺手術(shù)逐漸被認(rèn)為是胰腺癌手術(shù)切除的合理選擇，在最新的美國NCCN胰腺癌診治指南中，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)和開放手術(shù)一起被認(rèn)為是胰腺癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，在日本外科協(xié)會(huì)的認(rèn)知中，微創(chuàng)胰腺手術(shù)仍不被廣泛認(rèn)可。以腹腔鏡胰體尾切除術(shù)為例，如果存在周圍臟器或者大血管侵犯，則指南不推薦微創(chuàng)切除術(shù)，而腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)更是被排除在指南之外[13]。筆者認(rèn)為，對(duì)于合適的胰腺癌患者，如果沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或血管侵犯，那么與良性腫瘤一樣，微創(chuàng)手術(shù)可以作為手術(shù)切除的最優(yōu)選擇，但是如果腫瘤較大或者毗鄰甚至侵犯周圍大血管，抑或患者出現(xiàn)局部阻塞性胰腺炎表現(xiàn)，那么開腹手術(shù)更加適合。一旦手術(shù)過程中出現(xiàn)大出血，開腹手術(shù)更易控制，同時(shí)一旦手術(shù)中需要進(jìn)行血管重建，開腹?fàn)顟B(tài)下縫合角度更大，更加有利于術(shù)者調(diào)整，從而更好地提高手術(shù)安全性。另外，有一點(diǎn)值得關(guān)注，由于微創(chuàng)胰腺手術(shù)存在一定難度，因此在手術(shù)量較大的胰腺中心開展較為適合，對(duì)于年手術(shù)量較小的醫(yī)院，開腹手術(shù)應(yīng)當(dāng)作為首選。綜上所述，微創(chuàng)胰腺手術(shù)對(duì)于胰腺癌的治療是安全可行的，隨著技術(shù)的不斷熟練和器械的不斷發(fā)展，其在胰腺癌手術(shù)中所占比重將進(jìn)一步上升。然而開腹手術(shù)并不會(huì)完全被替代，仍有相當(dāng)一部分患者并不適用于微創(chuàng)胰腺手術(shù)，根據(jù)每位患者自身情況制定個(gè)體化的手術(shù)方案才能為患者帶來最大的獲益。?1.MillerKD,Fidler-BenaoudiaM,KeeganTH,HippHS,JemalA,SiegelRL.Cancerstatisticsforadolescentsandyoungadults,2020.CACancerJClin2020,70(6):?443-459.2.YoungEL,ThompsonBA,NeklasonDW,FirpoMA,WernerT,BellR,BergerJ,FraserA,GammonA,KoptiuchC,KohlmannWK,NeumayerL,GoldgarDE,MulvihillSJ,Cannon-AlbrightLA,TavtigianSV.Pancreaticcancerasasentinelforhereditarycancerpredisposition.BMCCancer2018,18(1):?697.3.SeiceanA,PetruselL,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