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陳謙主治醫(yī)師 杭州市拱墅區(qū)人民中西醫(yī)結合醫(yī)院 腫瘤一科 這個我們一年前治療的一個晚期胰腺癌，病人54歲，來自福建，患者當初因上腹部疼痛至當?shù)蒯t(yī)院檢查，磁共振提示“胰腺癌”，經(jīng)傳統(tǒng)剖腹探查手術發(fā)現(xiàn)腫瘤太大，包繞血管無法手術切除，術后予以化療，腫瘤繼續(xù)發(fā)展，在了解到海扶刀可以治療晚期胰腺癌之后，專門至我們中心就診。術前磁共振顯示腫瘤最大徑接近8厘米，同時CA199>12000；經(jīng)過我們海扶刀兩次治療后，腫瘤壞死非常明顯，術后患者出現(xiàn)過腸道梗阻癥狀，經(jīng)過聯(lián)合內(nèi)科等綜合積極治療，患者病情得到有效控制。經(jīng)過一年的治療，患者現(xiàn)在腫瘤已經(jīng)完全吸收，腫瘤標志物也降到了正常。這個患者是胰腺癌病歷中的一個奇跡，當初我們也沒有想到會取得這么好的效果。對于任何一個患者，只要患者不放棄，我們也永遠不會放棄，希望通過共同努力，創(chuàng)造越來越多的奇跡。2022年06月26日
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徐曉武主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 隨著早期診斷意識的提高和檢查手段的廣泛普及，各種胰腺腫瘤的診斷率逐年升高。目前手術仍然是根治不同胰腺腫瘤的唯一方法，而胰腺腫瘤的手術是普外科難度最高、風險最大的手術之一。胰腺周圍器官繁多，且血液供應聯(lián)系緊密，對于不同位置和性質(zhì)的胰腺腫瘤，選擇的胰腺手術方式也不盡相同，那么目前常見的手術方式有哪些呢？一.傳統(tǒng)胰腺手術1.胰體尾切除術：胰體尾切除術主要切除遠端胰腺和脾臟，切除后再封閉胰腺近端。手術范圍相對較小，常用來切除位于胰腺體尾部的腫瘤，術中不涉及消化道重建，手術時間與術后恢復也更快。2.胰十二指腸切除術：胰十二指腸切除術不僅是字面意義上的切除胰腺和十二指腸，由于胰腺和十二指腸區(qū)域與周圍器官聯(lián)系非常緊密，無法單獨切除，手術還需切除近端小腸、膽囊、遠端胃，切除后再把這些器官的殘端重建進行吻合。主要用于切除胰腺頭部、壺腹部腫瘤，手術難度極大，被譽為普外科手術的“珠穆朗瑪”，術后并發(fā)癥較多，恢復時間也更長。3.全胰腺切除術：全胰腺切除術是某些情況下為了達到胰腺癌根治效果而施行的一種手術，切除范圍包括部分胃、膽囊、膽管、十二指腸、部分小腸和全部胰腺，再進行消化道重建。手術范圍大于胰十二指腸切除術，難度更大，由于胰腺完全切除后喪失功能，術后完全依賴外源性補充消化酶和胰島素，血糖的管理尤為重要。二.保留功能胰腺手術對于胰腺頸體部良性腫瘤，傳統(tǒng)手術往往切除過多的正常胰腺組織和周圍組織器官，殘余的胰腺組織往往不能滿足正常生理需求，增加了胰腺內(nèi)外分泌不全的風險。隨著外科技術和設備的不斷改善，保留功能的胰腺手術逐漸發(fā)展成熟，在完整切除腫瘤的同時，盡可能多的保留正常胰腺組織，從而減少手術對胰腺功能的影響，保證患者長期的生存質(zhì)量。1.胰腺剜除術：胰腺剜除術是指通過手術直接將胰腺淺表的腫瘤“挖”出來，不同于傳統(tǒng)手術牽連廣泛，剜除術幾乎不切除其它任何臟器。胰腺剜除術適應癥包括遠離胰管的胰腺頭、頸、體部良性病變或低度惡性腫瘤，且所在部位相對表淺，距胰管和膽管均有一定距離。2.胰腺中段切除術：對于胰頸體部位的腫瘤，傳統(tǒng)手術中腫瘤及遠端胰腺組織都會被完整切除，但胰腺中段切除術僅切除腫瘤及左右1.0-2.0cm胰腺組織，將遠端胰腺組織與近端或小腸吻合，從而保留下遠端胰腺組織，保留下來的胰腺在術后仍能長期發(fā)揮功能。該術式適合胰腺頸部或胰腺體近端、邊界清、脾動靜脈未受累的良性或低度惡性病變。3.保留十二指腸的胰頭切除術：在胰十二指腸切除術中，不論是否保留幽門，胰腺周圍的消化道都被破壞，損傷了胃、十二指腸和胰腺的內(nèi)分泌和消化功能，那么能不能盡可能保留未發(fā)生病變的胰腺“鄰居”呢？保留十二指腸的胰頭切除術（Beger術），通過不損傷十二指腸的連續(xù)性，僅部分切除胰頭，從而保留了大部胰腺和消化道的功能，大大提高患者生存質(zhì)量。但由于手術中要保留十二指腸的血供，手術難度大大提高，手術范圍的縮小也不適合惡性腫瘤的切除。4.保留脾臟的遠端胰腺切除：脾臟與胰體尾解剖關系密切，傳統(tǒng)上胰體尾手術中通常將脾臟同時切除。然而脾臟是人體最大的免疫器官，切除后對人體造血、免疫功能都會造成一定的損害，尤其對于年輕患者。對于部分胰體尾的良性或低度惡性腫瘤，術中可以單獨切除胰體尾，從而保留脾臟的正常功能。每種胰腺手術適應癥不同，手術時間、術后恢復時間和遠期并發(fā)癥也不同，胰腺手術方式的選擇因人而異，需要醫(yī)生團隊綜合評估患者病情，包括胰腺腫瘤的位置、大小、性質(zhì)以及病人年齡等信息，與患者及家屬充分溝通后確定。PS：更多胰腺腫瘤相關問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2022年06月25日8262
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李景澤副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 江阿姨最近覺得食欲不佳，夜深人靜的時候上腹部隱隱不適。一開始，江阿姨以為是老胃病又發(fā)了，吃了1個月的胃藥，癥狀不見好轉(zhuǎn)，反而人變瘦了。有天早上對著鏡子洗漱，突然發(fā)現(xiàn)皮膚怎么有點黃，于是趕緊去醫(yī)院檢查。醫(yī)院給她查了肝功能發(fā)現(xiàn)膽紅素比正常升高了好幾倍（85.5umol/L），腫瘤標志物CA-199明顯升高（331.3ng/ml），進一步做CT發(fā)現(xiàn)胰腺頭部略增大，隱約有異?；芈曊嘉?，磁共振（MRCP）發(fā)現(xiàn)膽總管已經(jīng)有輕度擴張。為了明確診斷，給江阿姨做了超聲內(nèi)鏡，在胰腺頭部發(fā)現(xiàn)了一個2-3cm的低回聲占位，超聲穿刺明確診斷為胰腺癌。外科完善檢查后沒有發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，及時做了手術治療，江阿姨恢復了1個月安全出院了，術后病理提示胰腺中分化導管腺癌。今天，李景澤醫(yī)生就給大家介紹一下這種老年人并不少見的疾病胰腺癌！胰腺癌（pancreaticcancer）是一種較為常見的消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度極高。發(fā)病位置半數(shù)以上位于胰腺頭頸部，大多起源于胰腺腺管上皮。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率＜1%，是預后最差的惡性腫瘤之一。本病發(fā)病率男性高于女性，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌位列我國人群惡性腫瘤死亡率的第7位，全球范圍內(nèi)均呈快速上升趨勢。一、病因胰腺癌的病因尚不十分清楚。其發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關；近年來發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關系。另外還有許多因素可能與此病的發(fā)生有一定關系，如職業(yè)、環(huán)境（長期接觸某些化學物質(zhì)如F-萘酸胺、聯(lián)苯胺等）、地理位置等。二、臨床癥狀胰腺癌臨床表現(xiàn)取決于癌的部位、病程早晚、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點是病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛。（1）腹痛疼痛是胰腺癌的主要癥狀，不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。主要位于中腹或左上腹、右上腹部疼痛，易與其他疾病相混淆。（2）黃疸黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃、皮膚鞏膜發(fā)黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。（3）消化道癥狀最多見的為食欲不振，其次有惡心、嘔吐，可有腹瀉或便秘甚至黑便。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便，往往因為脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血所致。（4）消瘦、乏力常在初期即有消瘦、乏力。（5）腹部包塊腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的結果，由于胰腺位置位于腹部深處，如已摸到腫塊，多屬晚期。（6）癥狀性糖尿病少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌。也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病情加重，說明有可能在原有糖尿病的基礎上又發(fā)生了胰腺癌。（7）血栓性靜脈炎晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。（8）精神癥狀部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個性改變等精神癥狀。（9）腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴散所致。（10）其他患者有膽道梗阻合并感染時，可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關節(jié)紅、腫、痛、熱、關節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。三、輔助檢查（1）血液生化：早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。（2）血液腫瘤標志物：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。（3）B超：是胰腺癌影響診斷的首選方法。其特點是操作簡便、無損傷、無放射性，但易受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響。（4）增強CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。（5）增強磁共振及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：安全性高，但不作為診斷胰腺癌的首選方法，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢。（6）超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡是對胰腺、膽總管下段局部診斷重要的手段之一，目前在診斷早期胰腺癌中越來越重要，應用越來越廣泛。近年來，通過高頻探頭通過內(nèi)鏡孔道緊貼胃十二指腸壁來檢查胰腺，大大提高了對早期胰腺癌的診斷率，最小可檢查出直徑僅5mm且其他方法無法檢出的胰腺腫塊。超聲內(nèi)鏡還可以探測腫瘤浸潤的深度、范圍及淋巴結轉(zhuǎn)移情況；同時，我們可以通過超聲內(nèi)鏡做穿刺來取病理以微創(chuàng)手段確診是否為胰腺癌。四、治療胰腺癌的治療主要包括手術治療、放射治療、化學治療以及介入治療等。綜合治療是胰腺癌治療的基礎，對每一個病例需采取個體化處理的原則，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量。（1）外科手術治療手術切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術機會。圖片（胰十二指腸切除術）（2）化學治療：化學治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量，常用化療藥物為吉西他濱。（3）介入治療：對于不能手術切除的局部晚期胰腺癌、伴有遠處轉(zhuǎn)移、疼痛、黃疸、出血等可以采取介入治療。其中最常用內(nèi)鏡（ERCP）治療梗阻性黃疸，超聲內(nèi)鏡下局部注射（CPN）治療頑固性疼痛。ERCP：胰腺癌經(jīng)常會引起膽總管引流不暢，從而造成阻塞性黃疸，對于這些患者，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)是一種適宜的治療選擇。在內(nèi)鏡下放置塑料引流管或者金屬支架于膽總管下段狹窄段，撐開狹窄段后，使膽汁引流通暢，解決黃疸，提高生活質(zhì)量。（ERCP技術解除梗阻性黃疸）CPN：胰腺癌引起的癌性疼痛，不可避免的需要使用止痛藥，后期止痛藥也不能緩解，應用超聲內(nèi)鏡下腹腔神經(jīng)叢阻斷術能夠有效地解除晚期癌腫的疼痛，使大部分患者生活質(zhì)量明顯提高。我院采用的縱軸式超聲內(nèi)鏡止痛療法：是在超聲內(nèi)鏡的引導下，用一根細小的穿刺針，將無水酒精注入相應的腹腔神經(jīng)叢，阻斷腹腔臟器的痛覺神經(jīng)，從而起到止痛效果。該方法定位準確，注射路徑短，對臨近組織的損傷極小，并發(fā)癥和痛苦少。圖片（CPN示意圖）（4）生物治療生物治療包括免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學研究的飛速發(fā)展，像胰腺癌這樣的難治腫瘤，一直在嘗試一些全新的方法來治療，作為綜合治療的一部分。（5）對癥支持治療胰腺癌晚期，需要加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。因胰腺外分泌功能不全，可服用胰酶制劑以幫助消化；血糖控制不好的可用應用胰島素來治療。部分圖來源于網(wǎng)絡。2022年06月23日552
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 我是這位胰腺癌患者的兒子，是萬千患者家屬中的一員。父親從確診胰腺癌，到判定無法手術，到經(jīng)歷18次化療的新輔助治療，到最終獲得手術機會，到成功手術，變不可能為可能，我們經(jīng)歷了很多。在這向病友和家屬們分享幾條我們綜合治療以來的過程和經(jīng)驗，希望可以鼓勵更多患者堅持治療。第一條經(jīng)驗：跟緊一個團隊我的父親今年68歲，2021年10月下旬發(fā)現(xiàn)胰腺癌。2021年初突發(fā)糖尿病，2021年3月份做體檢，B超和CA199都正常。但從4月份開始慢慢變瘦，當時剛好心臟做了支架，吃降脂藥，心臟醫(yī)生說吃降脂藥就會變瘦正常的，就沒注意。然后尿液有時褐色，胃痛（因為胃痛也是老毛病也沒注意），做了胃鏡也是好的。10月份，有一次胃疼的不行，醫(yī)生做了增強CT，才發(fā)現(xiàn)胰尾占位。發(fā)現(xiàn)的時候，腫瘤包裹腹腔干血管，醫(yī)生判定已經(jīng)失去了手術機會。我們聽到這樣的消息，猶如驚天霹靂。萬幸，我們找到了劉亮教授和王文權教授團隊，給我們的方案是綜合治療，先開始做新輔助化療，希望腫瘤縮小避開血管，爭取手術的希望。于是我們決定采納醫(yī)生的意見，開始進行化療。在和其他患者的交流過程中，我也了解到，由于各種原因，很多人看這個病都不是在一個地方找一個醫(yī)生看的，這個月老家看看，下個月北京看看，下個月上?？纯?，然后又回老家看看。而我想說，跟緊一個有經(jīng)驗、負責任的專業(yè)胰腺團隊很重要，這樣你會很放心，能和醫(yī)生團隊充分了解和互動，并且醫(yī)生會對你進行建檔跟蹤。不斷的找不同的醫(yī)生，想法變來變?nèi)?，只能浪費寶貴的治療時機。而這個團隊的選擇，我覺得有以下6點：1.是團隊而非單個醫(yī)生。2.以胰腺疾病為主。3.所在醫(yī)院要國內(nèi)一流。4.技術水平要國內(nèi)一流。5.學術水平要國內(nèi)一流。6.醫(yī)生責任心要國內(nèi)一流。我很幸運，選擇并緊緊跟隨了劉亮教授和王文權教授團隊，因為我覺得他符合這樣團隊的標準。第二條經(jīng)驗：充分信任醫(yī)生我們同意化療，團隊幫我們選擇的是“白蛋白紫杉醇+吉西他濱“的AG方案，一療程3周+1周休息?；熞婚_始就不是很順利。第一次化療，第二天就開始發(fā)燒，驗血出現(xiàn)炎癥，王教授讓我們不要急，去醫(yī)院吊消炎針先把燒退掉，我們吊了3天抗生素，燒慢慢退掉了，身體很虛。再驗血發(fā)現(xiàn)白細胞和血小板降得很厲害，然后打升細胞和血小板的針，等到升上去后，我們繼續(xù)進行第二次化療?；颊邆兛赡軙春芏噌t(yī)生，有可能得到不同的方案，網(wǎng)絡上信息也會滿天飛，甚至有些人主張不用治了，什么“化療生不如死”，“不治療會更有生活質(zhì)量”。我要建議大家，前期你可以多看幾個醫(yī)生參考，但是一旦當你確認好一個治療團隊以后，你要做的就是無條件的相信這個團隊，相信他們的經(jīng)驗，相信他們的學術，相信科學。什么是科學？就是大數(shù)據(jù)試驗的結果，你可能聽到過有這么幾個人不治療比治療活得長，但那都是個例，不要拿個例當科學，你會被自己對科學的無知耽誤的，科學就是規(guī)律，就是大數(shù)據(jù)統(tǒng)計，就是大多數(shù)人的樣子，按照科學規(guī)律做，大概率不會錯。不要瞎想盲信，不要上網(wǎng)自己嚇唬自己。既然選擇了一個值得信任的醫(yī)生團隊，就要相信醫(yī)生，因為他們比你專業(yè)，比你懂科學。第三條經(jīng)驗：嚴格執(zhí)行方案由于耐受差，王教授根據(jù)情況，不斷給我們調(diào)整劑量和頻率，改成了化療2周+休息1周。父親心臟剛做過支架，在吃抗凝藥，會導致血小板低，而血小板過低又不能繼續(xù)化療，又要打針升血小板和白細胞，這本來就是個矛盾，沒有辦法，必須克服，我們就在不斷的自我調(diào)整中，摸索平衡的辦法。父親還有糖尿病，又是化療需要吃多營養(yǎng)和血糖過高的平衡。父親胃腸不好，化療后幾天一吃就吐，還要幫他通過運動調(diào)整飲食。諸如此類，很多細節(jié)，化療容易，執(zhí)行不易。6次治療結束以后，我們做了第一次增強CT，然而結果令我們很失望，腫瘤只縮小了一點點，離手術要求還差十萬八千里。說實話，我們都有點泄氣。很多患者和我們一樣，急于看到效果，化療幾次沒有效果就斷掉，或者身體感覺好點就私自停掉化療，又或是回家不遵醫(yī)囑調(diào)整身體導致指標不達標無法繼續(xù)化療……我想和大家說，醫(yī)生只能幫你給方案，而執(zhí)行只能靠自己和家人，縱然有再好的方案，病人不配合執(zhí)行，或者執(zhí)行力度不夠，方案都沒用，所以執(zhí)行、執(zhí)行、執(zhí)行！沒有兩個病人一模一樣，執(zhí)行，然后根據(jù)自己的情況細心調(diào)整，多與醫(yī)生溝通，只要你想執(zhí)行醫(yī)生的方案，向醫(yī)生求助醫(yī)生都會幫你的，相反你總是找借口不執(zhí)行醫(yī)生的方案，你說醫(yī)生能愛理你么？還咋幫你！第四條經(jīng)驗：堅持！堅持！堅持！第一個療程腫瘤沒有明顯縮小，醫(yī)生建議我們繼續(xù)，我們重整旗鼓，開始了第二個療程?；煏懈狈磻?，我父親主要是免疫力降低、乏力、胃口差、吃不下東西想吐、隨著化療的進行，副反應會變多。父親堅持每天步行運動，堅持飲食調(diào)整，堅持心理建設。我們一路堅持，終于又做了6次，做完了第二療程，滿懷欣喜的去做CT看結果，可是結果再一次令我們失望，依然沒有達到手術標準。甚至我們得知，再做下去，可能也沒有機會繼續(xù)縮小，沒有機會手術了。巨大的失落感撲面襲來，放棄還是堅持，我們調(diào)整了一天，全家做出決定——繼續(xù)化療，繼續(xù)堅守手術的希望。很多患者可能和我們一樣，遇到化療反應，或者感覺短期效果不好，就萌生放棄的念頭。我想告訴大家的是，綜合治療、新輔助治療、都是一個過程，不可能那么順利，堅持就會有希望，不堅持就主動放棄，當你已經(jīng)錯失了早發(fā)現(xiàn)早治療的機會，堅持這唯一的希望，即使再渺小，我們也必須堅守。誰知道，當我們堅持進行第三個療程的時候，更大的困難來了。第五條經(jīng)驗：家人支持陪伴2022年3月開始，在我們第三次化療的過程中，上海因為疫情封城了。一時間，小區(qū)出不去，醫(yī)院進不去，我們只能茫然的等待，本來一周一次的化療，兩周多了還無法去做，好不容易申請到了一次出去做，下次又不知道什么時候才能做上，那段時間，我們的化療被迫耽擱了。在家的時刻，我們能做的，只有互相安慰。綜合治療過程中，一路的困難，病人一人是無法度過的，必須要更靠強大力量的注入，而這種力量，就是家人！妻子、兒女等，特別是年長患者的兒女陪伴。我的原則是：第一，盡量每天抽時間陪一段時間，聊聊天，發(fā)現(xiàn)他情緒的問題，及時幫他疏導。第二，每次去醫(yī)院，排隊伍、約時間、和醫(yī)生聊病情，這些需要腦子清楚的人做的關鍵動作，最好子女親自去，否則會耽誤事。第三，做化療、查血這些程序性，簡單的事情，車安排好，可以鼓勵兩個老人自己去，讓他們對治療有控制感，有參與感，否則一直感覺被你支配也不好。除了身體陪伴以外，更重要的是心靈陪伴，多給他們講講正能量的案例，比如劉教授和王教授的群里經(jīng)常發(fā)這樣的案例，我就經(jīng)常講給父親聽，多講講患者病情中積極正面的地方，多告訴他們治療是個過程，不要著急。病情再可怕，環(huán)境再糟糕，只要有心的陪伴，都能夠緩解。終于，因為上海中山醫(yī)院的給力，上海的封控還沒結束，我們終于又能正常按頻率的做化療了。第六條經(jīng)驗：適時果斷決策第三個療程，被疫情封控影響的，在斷斷續(xù)續(xù)中終于結束了，我們的化療記錄本里密密麻麻的寫滿了18次的化療記錄，本子寫滿了，沒有地方寫了，我們又做了CT，等待機會。這次，我們的心態(tài)變了，只要有一點機會，我們就會拼一把手術，如果真的沒機會，我們就繼續(xù)化療，如果身體能行，做到有機會為止。在我和父親面前，劉亮教授看著我們18次化療以后的CT結果，陷入了沉思，然后坦誠的不能再坦誠的告訴我們，盡管我們做了18次，但是效果還是不盡理想，腹腔干包繞還很嚴重，而且父親年紀大、基礎病多，風險也很大，手術沒有把握，可能不會成功，問我們的意見。我堅定的看著劉教授，說我愿意去拼，我父親也堅定的看著劉教授，說我也愿意去拼，哪怕只有一半希望，緊接著，劉亮主任說出了我終生難忘的一句話：“那我們就試試”。我記得劉亮教授說過：“治療胰腺癌就像打仗，手術、化療、放療、免疫、靶向等等是各種不同的兵器，綜合治療就是協(xié)同作戰(zhàn)”。我要告訴大家的是，主治醫(yī)生團隊就是指揮這場戰(zhàn)爭的將軍，如何讓將軍最大能力的指揮作戰(zhàn)？其實關鍵在病人和家屬，在關鍵時刻，病人和家屬不要猶猶豫豫，磨磨蹭蹭，要勇于亮明自己的態(tài)度，只有你自己愿意盡全力，醫(yī)生才會為你盡全力。第七條經(jīng)驗：永遠心懷希望父親的手術歷經(jīng)8個小時，終于結束了?？粗鴦⒘两淌诎l(fā)出的手術成功的消息，我眼淚涌出了眼眶。在治療過程中，我聽見有人說，治癌癥，花錢又花精力，最后可能治不好，到頭來可能人財兩空。我對這種說法嗤之以鼻。哲學家康德說過：“有三樣東西，可以緩解生命中的辛勞：希望、睡眠和微笑?！蔽艺J為，“希望”就是癌癥患者最好的一味“良藥”！癌癥治療，醫(yī)生和方案固然重要，但更重要的是心態(tài)，既能面對現(xiàn)實，又能心懷希望的心態(tài)！治療效果好不盲喜，治療效果差不放棄，把每一天都扎扎實實的過好。做最好的努力，做最壞的打算，過最充實的每一天。如果能這樣，你的每一天，都比別人精彩活著，就像一列觀光列車，重要的不是目的地，而是路上每一刻的風景和心情。所以，忘了你的終點，盡情享受每一天的美好，是包括健康人在內(nèi)的每個人應該有的心態(tài)！現(xiàn)在，我在病房陪護父親，寫下這些文字。我們知道，手術后，這場仗，可能才剛剛開始。綜合治療，我們還在路上。但是我們已經(jīng)久經(jīng)沙場，我們已經(jīng)無所畏懼！我們知道無論如何，我們終將贏得這場戰(zhàn)爭的勝利！應該說，不管未來如何，現(xiàn)在，我們已經(jīng)獲得了屬于我們的勝利！因為我們的“軍隊”，是專業(yè)的醫(yī)生團隊、是溫暖的家人、是堅強的自己！因為我們的“武器”，除了科學、還有希望！2022年06月23日2941
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 20歲的花季少女，1年前參加工作入職體檢時發(fā)現(xiàn)胰頭腫瘤侵犯腹腔干和腸系膜上動靜脈，同時伴發(fā)肝臟大范圍轉(zhuǎn)移，當時已失去了任何手術機會。所幸當時在中山醫(yī)院綜合治療前穿刺活檢證實為胰腺實性假乳頭狀腫瘤（SPT），只是呈現(xiàn)了極度罕見的高度惡性特征。經(jīng)全院專家會診，首先開展了靶向聯(lián)合免疫的綜合治療。經(jīng)過近半年的轉(zhuǎn)化治療，病人原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶居然奇跡般地縮小，獲得了難得的手術時間窗。樊院長主持了第二次全院專家會診，決定實施這一超大手術。然而由于病人當時僅40公斤，且腫瘤負荷較大，胰腺和肝臟同時切除風險巨大，最終確定在肝外科實施第一期的“擴大右半肝切除”；今日（事隔3月）由胰腺外科開展二期的“擴大胰十二指腸切除術聯(lián)合動脈鞘剝脫，門靜脈切除重建”。真正創(chuàng)造出了“變不可能為可能”的奇跡。9個月中小姑娘連續(xù)經(jīng)歷了“高強度綜合治療+兩個腹部外科最大的巨創(chuàng)手術”，全體醫(yī)護人員衷心祝愿她能順利康復，有一個光明的未來。2022年06月18日348
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌一般很難發(fā)現(xiàn)，它會在身體里悄無聲息地生長，被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)“束手無策”。胰腺癌的三個“80%”，第一個就是80%的患者在初次診斷時就已經(jīng)失去了根治手術的機會。當患者被歸類到這不能開刀的“80%”時，是特別殘酷的，接下來的日子，無論對患者還是家屬都是巨大的折磨。早期有手術切除機會的，應盡早手術胰腺是腹腔中最隱秘、累及血管和器官最多的臟器，解剖結構最為復雜。胰腺癌手術要切除多臟器，同時還要重建多臟器間的連接，稍有不慎便會引起大出血，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也遠遠高于其他普外科手術?；颊咴谶x擇手術醫(yī)院的時候，一定要選擇在胰腺外科領域較權威的專家。南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胰腺中心錢祝銀主任團隊憑借精湛的胰腺外科技術，能確保那20%的可切除患者順利渡過圍術期。按理說錢主任應該滿意了，但他說，對他而言，拿手術刀30多年，更多的情緒反而是遺憾。中晚期胰腺癌患者生存期極差，中位生存時間只有3-6個月，這個生存期多年來雷打不動。能有機會動手術的胰腺癌患者，始終只有那20%，即便外科手術技術不斷精進，還有80%的患者是沒有機會受益的。這也是多年來胰腺癌患者生存期沒有突破的原因之一。另一方面，其他瘤種的靶向治療、免疫治療藥物突飛猛進，而到了胰腺癌這里卻統(tǒng)統(tǒng)效果甚微，沒有最新的有效藥物，很多醫(yī)生和中晚期胰腺癌患者都只能把眼光放到傳統(tǒng)腫瘤治療的“三板斧”上。一旦手術這條路走不通，就只剩放療和化療了，其中尤以化療使用得最多。很多患者都曾走過化療的道路，不少中晚期胰腺癌患者每天排著隊在等待做化療。對他們來說，化療就像最后一根救命稻草，無路可走時必須得走的一條路，對患者、對家人都是“安慰劑”。與其他癌癥相比，中晚期胰腺癌化療的副反應巨大，完整的化療療程，很多患者都堅持不下來。實際上，胰腺腫瘤對傳統(tǒng)的放化療也都是不夠敏感的，如果原發(fā)腫瘤沒有處理，需要上的全身化療劑量，基本上是‘殺敵五百，自損一千’，患者很難從傳統(tǒng)化療中真正獲益。那么、無法手術切除的胰腺癌患者，還有什么希望？冷熱復合消融手術治療，可以將腫瘤細胞直接殺死，術中通過溫度和范圍可控的探針，將腫瘤病灶急速冷凍至-196℃，在超低溫的情況下可以使細胞爆裂，然后開始復溫，這個階段可使病灶內(nèi)部溫度升至80℃，超寬的溫度差可直接殺傷腫瘤細胞。冷熱復合消融“外冷內(nèi)熱”的特點，既能使腫瘤內(nèi)部完全壞死滅活，又能保護周圍組織避免副損傷，達到高效、安全的腫瘤殺傷效果。同時，冷熱復合消融可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞，截斷腫瘤血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，間接殺傷腫瘤細胞。而且，細胞破裂可使腫瘤細胞內(nèi)的微結構釋放，這些微結構攜帶著腫瘤細胞的特征，是特異性的抗原，它們會激活機體的免疫，產(chǎn)生大量針對該腫瘤的殺傷性免疫細胞，通過免疫殺傷作用進一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤效果。因此，對于無法手術切除的胰腺癌患者，先冷熱復合消融手術治療，將腫瘤的有生力量消滅掉，再進行化療，其效果更好！2022年06月16日303
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 有了初步的想法，這胰腺癌究竟該怎樣確診和治療呢？能否沒有病理檢查直接手術？能否沒有病理結果直接化療治療？主任大查房時，首先詳細分析了患者的病情，他也解答了我的疑問，對于診斷不明確，沒有病理證實的胰腺病變，如果具備手術指征，可以選擇手術治療，但是，對于化療來講，沒有經(jīng)過病理證實直接上化療藥，那就算是違規(guī)了！而這個患者，我們需要拿到胰腺活組織標本，做出最終病理診斷。有什么途徑可以拿到患者的活組織標本呢？可以選擇體表超聲引導穿刺，也可以選擇螺旋CT引導經(jīng)體表穿刺，但是，這樣的穿刺路途遠，需要避讓的器官、血管很多，穿刺難度大，危險程度高。我們還可以選擇通過口腔插入超聲胃鏡，通過超聲胃鏡從體內(nèi)引導，穿刺胰腺病變區(qū)域，這樣穿刺的路途短，需要經(jīng)過的臟器和血管少，相對來講，成功率更高，危險性較小。經(jīng)過認真術前準備，由我們的主任親自給患者通過超聲胃鏡從體內(nèi)穿刺了胰腺和肝臟的病變。同時把穿刺活檢標本送了病理檢查。患者相關的檢驗及檢查結果陸續(xù)回來了：血常規(guī)：白細胞10.65109/L，中性粒細胞百分比80.4%，淋巴細胞百分比10.7%，CRP102.5mg/L；凝血六項：PT14.5S，F(xiàn)BG4.48g/L,D-二聚體測定3.73μg/ml；肝功：白蛋白36.9g/L；血淀粉酶：156U/L；尿淀粉酶：5338U/L（危急值）；聯(lián)合腫瘤標志物：CA-125:168.28μ/ml；腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、糖化血紅蛋白、IgG4n在正常范圍內(nèi)。心電圖示：竇性心動過速，QRS電軸左偏。主任再次大查房，分析患者：“針對這個病例，首先需按照一元論解釋疾病，根據(jù)查體、檢驗及檢查結果，我們首先考慮患者胰腺癌可能性很大。但是，超聲胃鏡檢查示：1、胰腺低回聲病變，EUS+FNA；2、肝臟占位，EUS+FNA。同時超聲穿刺病理回示：【胰腺組織條】出血背景中見片狀增生的纖維組織及腺管樣結構，組織內(nèi)見多量急慢性炎細胞浸潤。需免疫組化鑒診?！靖闻K組織條穿刺】鏡下大量紅細胞內(nèi)擠壓變形細胞，建議免疫組化協(xié)診。這樣的結果并不支持胰腺癌診斷！我們需要與患者及家屬溝通，建議行免疫組化明確診斷，同時也需要給病人加做了免疫球蛋白IgG4的檢查，也許他是IgG4（+）慢性胰腺炎？“。診斷繼續(xù)進行，IgG4陰性，排除了IgG4（+）慢性胰腺炎。很快，免疫組化結果也回來了，結果顯示：CK7（導管上皮+），CK19（導管上皮+）,Insulin(-)，P53（30%+），LCA（淋巴細胞+），CD38（個別漿細胞+），CD68（組織細胞+），Ki67（30%+）?！疽认俳M織條】出血背景中見片狀增生的纖維組織及腺管樣結構，組織內(nèi)見多量急慢性炎細胞浸潤，結合免疫組化及形態(tài)學改變，符合炎性病變。排除胰腺癌，該患者最終確診為慢性胰腺炎。一個看似板上釘釘?shù)囊认侔查g被更正為慢性胰腺炎，患者和家屬也露出了久違的笑臉！診斷明確后，主任特別囑咐我：“你需要查閱資料，急性胰腺炎、慢性胰腺炎、IgG4慢性胰腺炎、胰腺癌，這些疾病有什么共同點？有什么不同點？應該怎樣鑒別診斷？查清楚了，結合咱們這個病例去學習相關的知識，你就把這些胰腺相關的問題基本解決了。不敢有任何怠慢，我趕緊查閱文獻，很快，我也總結了一些鑒別診斷的方法：“1、急性胰腺炎，通常表現(xiàn)：1.急性、持續(xù)中上腹疼痛，2.血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上線3倍，3.典型影像學改變，實質(zhì)密度不均勻、胰腺體積增大、胰腺周圍可有明顯滲出等。2、慢性胰腺炎，除了腹痛癥狀之外可伴消瘦，胰島功能受損，呈現(xiàn)血糖升高，尿淀粉酶升高，胰腺增大或縮小，輪廓不規(guī)則，伴鈣化，有時和胰腺癌表現(xiàn)類似。3、IgG4慢性胰腺炎，可有IgG4水平＞1350mg/L，影像學呈胰腺“臘腸樣”腫脹或胰頭局部結節(jié)樣占位，主胰管局部狹窄。4、胰腺癌，除了臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)外，需要病理穿刺活檢最終診斷。我們這個患者，通過思考腹痛的部位、程度，性質(zhì)，持續(xù)時間、緩解方法以及向背部放射，關注尿淀粉酶升高，影像學表現(xiàn)，IgG4（-）、結合病理穿刺活檢及免疫組化結果，經(jīng)過急性胰腺炎、IgG4慢性胰腺炎，胰腺癌的鑒別，最終確診為慢性胰腺炎。這個病例怎么樣？是不是一波三折？瞬間從晚期胰腺癌變成了慢性胰腺炎！這樣的診斷真的很困難！通過這次診斷的經(jīng)歷，也讓我明白了，醫(yī)學道路上，真真正正的是學無止境！2022年06月16日494
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 來自黑龍江58歲的王大姐，今年過完春節(jié)開始明顯消瘦、食欲不振，誤診為胰腺炎治療一直不見好，耽誤了治療時機。從4月份被確診為胰腺癌晚期，開腹后卻被告知腫瘤無法切除、縫合后被下病危通知、治療無望家人精神崩潰，最終找到南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任進行了冷熱復合消融手術治療后“絕處逢生”，疼痛沒了、能吃下飯，身體恢復如常人！她說希望通過自己的治療經(jīng)歷，告訴無法手術切除的胰腺癌病友，還有救命的方法。術后，王大姐為錢祝銀主任及醫(yī)護人員送來錦旗“現(xiàn)在，胰腺腫瘤惡性胰腺癌，在黑龍江東北地區(qū)，發(fā)病率非常高，最近這兩年我周邊知道的患者就有五六個人，都是胰腺癌沒有手術或手術之后死掉的，我及患者一都知道此病的兇險及后果。在哈爾濱當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)開刀手術不能切除腫瘤。由于腫瘤在胰頭位置，周圍血管多纏繞腫瘤，無法拔離切除、手術危及人的生命，即使切除了術后并發(fā)癥也能危及生命。當時手術進行到一個多小時的時候，主刀醫(yī)生卻告訴我們無法繼續(xù)下去了，醫(yī)生縫合刀口后下達了病危通知，告訴我們病人只有三個月到六個月的生存期。我們家屬聽到這個消息的時候，精神幾乎崩潰了!難道就沒有辦法了嗎？我們不相信，隨后一直在網(wǎng)上查詢、四處打聽，看有沒有哪怕一絲的希望.幸運的是我們是網(wǎng)絡平臺，了解到不能手術切除的胰腺癌還能進行冷熱復合消融手術，術后可以延長患者生命及生存質(zhì)量?？吹较Ｍ奈覀兟?lián)系到錢祝銀主任，最終成功進行了消融手術治療，術后效果非常好。期待她的身體快點康復回黑龍江，讓大家看一看馬上要病倒的人，通過南京醫(yī)大二院胰腺中心錢祝銀主任及醫(yī)療團隊的治療后，病人又重新站了起來，讓身邊的病友看看，南醫(yī)大二院胰腺中心，治療胰腺癌方案全國有名，不能手術切除的胰腺癌還有‘胰腺生機’?！蓖醮蠼愕膼廴税l(fā)來微信說到。術后在網(wǎng)上分享治療經(jīng)歷冷熱復合消融手術治療，可以將腫瘤細胞直接殺死，術中通過溫度和范圍可控的探針，將腫瘤病灶急速冷凍至-196℃，在超低溫的情況下可以使細胞爆裂，然后開始復溫，這個階段可使病灶內(nèi)部溫度升至80℃，超寬的溫度差可直接殺傷腫瘤細胞。冷熱復合消融“外冷內(nèi)熱”的特點，既能使腫瘤內(nèi)部完全壞死滅活，又能保護周圍組織避免副損傷，達到高效、安全的腫瘤殺傷效果。同時，冷熱復合消融可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞，截斷腫瘤血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，間接殺傷腫瘤細胞。而且，細胞破裂可使腫瘤細胞內(nèi)的微結構釋放，這些微結構攜帶著腫瘤細胞的特征，是特異性的抗原，它們會激活機體的免疫，產(chǎn)生大量針對該腫瘤的殺傷性免疫細胞，通過免疫殺傷作用進一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤效果。因此，對于無法手術切除的胰腺癌患者，先冷熱復合消融手術治療，將腫瘤的有生力量消滅掉，再進行化療，其效果更好！2022年06月14日233
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 肝膽胰外科 文章轉(zhuǎn)載自：中華外科雜志編輯部本文內(nèi)容已經(jīng)過同行評議，以優(yōu)先出版方式在線發(fā)表，可作為有效引用數(shù)據(jù)。由于優(yōu)先發(fā)表的內(nèi)容尚未完成規(guī)范的編校流程，《中華外科雜志》不保證其數(shù)據(jù)與印刷版內(nèi)容的完全一致。【引用本文】楊尹默．胰腺癌可切除性評估標準：形態(tài)學還是生物學？[J]．中華外科雜志，2022，60（7）：641-645．胰腺癌可切除性評估標準：形態(tài)學還是生物學？楊尹默｛北京大學第一醫(yī)院外科｝胰腺外科百余年的歷史進程中，隨著麻醉、外科理念與技術、圍手術期處理、器械等諸多環(huán)節(jié)的更新與進步，手術安全性顯著提高，手術指征不斷拓展，微創(chuàng)化認知日趨深入，但胰腺癌患者的預后改善有限。在目前分子分型、靶向治療的時代背景下，胰腺癌的臨床分期仍基本以傳統(tǒng)解剖即形態(tài)學表現(xiàn)為依據(jù)，而匱乏生物學標準，導致臨床決策的主觀性過強，客觀性不足，影響到精準及個體化施治的實現(xiàn)。筆者對胰腺癌可切除性評估標準的歷史與現(xiàn)狀進行評述，以展望未來的發(fā)展方向。一、胰腺癌可切除性評估：形態(tài)學標準（一）AJCC腫瘤TNM分期與NCCN指南可切除性評估長期以來，基于影像學檢查的形態(tài)學分期如AJCC制定的TNM分期，作為綱領性文獻指導著臨床決策及預后判斷。該分期系統(tǒng)自1977年創(chuàng)立，平均5年更新一次，目前已更新至第8版，涵蓋了所有實體腫瘤，影響力巨大。NCCN指南同樣以形態(tài)學為基本依據(jù)，對胰腺癌的可切除性評估做了更細化的闡述，定義了可切除、交界可切除、不可切除的影像學標準，即形態(tài)學標準。該指南自1997年頒布以來，平均每年更新1~2次，更新內(nèi)容多針對綜合治療如放化療方案的選擇，而對胰腺癌可切除性評估的定義多年來未予更新［1］。（二）可切除性評估形態(tài)學標準的局限性基于形態(tài)學表現(xiàn)建立的上述標準，數(shù)十年以來作為指導臨床實踐的主要甚或是唯一標準，堪稱“金科玉律”。客觀評價，形態(tài)學標準對于規(guī)范手術指征、約束醫(yī)療行為有非常積極的作用，目前依然起著主導作用。但隨著外科技術水平的提高，同時借鑒其他消化道腫瘤綜合治療的成功經(jīng)驗，臨床實踐中形態(tài)學分期標準的局限性日益凸顯，如術者在切除指征的判斷方面對上述形態(tài)學標準的依從性不高，不斷有超指南性手術使患者預后顯著改善的報告，誠然也不乏依據(jù)指南對所謂“早期”患者積極手術而未能使患者從中獲益的失敗案例。究其原因，一方面是胰腺癌極具異質(zhì)性，個體差異極大。更主要的原因是對胰腺癌生物學行為的認知還很膚淺，形態(tài)學標準不足以體現(xiàn)胰腺癌的生物學行為。加之手術切除是使患者得以治愈的唯一途徑，外科醫(yī)師常以積極的心態(tài)挑戰(zhàn)極限，對手術切除指證的判斷往往受主觀因素或特別是術者技術水平的影響，導致近年來超指南性的擴大手術不斷增多，如聯(lián)合器官切除、動脈鞘剝除術、經(jīng)系統(tǒng)治療后對部分效果較好的局部進展期患者行手術切除等；基于形態(tài)學標準，上述術式多存在手術禁忌證，但確實可提高部分患者的切除率進而改善預后，臨床應用漸呈增多態(tài)勢。再如針對淋巴結清掃范圍的爭論，多年以來雖有共識，但爭議不斷；術前影像學檢查結果提示的某些所謂早期腫瘤實際上并非早期，區(qū)域淋巴結甚或遠處器官可能已合并隱匿性轉(zhuǎn)移病灶，這部分患者術后早期即可發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移；而某些術前所謂局部進展期腫瘤可能并非進展，積極手術切除后預后良好。上述情況并非偶然個案，由于治療效果未能體現(xiàn)術者預期，從而導致對手術范圍認知的諸多差異及爭論，本質(zhì)問題仍是形態(tài)學標準的局限性。二、胰腺癌可切除性評估：生物學標準形態(tài)學標準雖然基于客觀影像學表現(xiàn)，但反映的是腫瘤表象，而非實質(zhì)。基于形態(tài)學標準進行臨床決策，有助于促進臨床醫(yī)療行為的標準化與規(guī)范化，但本質(zhì)上是異病同治，難以體現(xiàn)同病異治的精準及個體化施治的理念。近年來，基于對腫瘤生物學行為認知的深入，生物學指標受到重視，相關臨床研究的數(shù)量和質(zhì)量呈增多態(tài)勢。盡管對于胰腺癌而言，目前可應用于臨床的有助于體現(xiàn)腫瘤生物學行為的生物學標志物有限，遠不能滿足制定臨床決策的需要，但作為冰山一角，仍有助于對腫瘤生物學行為的判斷。（一）血清腫瘤標志物血清CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標志物，其診斷胰腺癌的靈敏度為79%~81%，特異度為82%~90%。除診斷意義外，CA19-9可部分體現(xiàn)腫瘤的生物學行為，在一定程度上反映腫瘤負荷或存在微轉(zhuǎn)移灶的概率；CA19-9還有助于預后評估及療效評價，是新輔助治療后患者的獨立預后因素。對于局部進展期患者，如CA19-9下降幅度大于50%且臨床癥狀改善，提示治療有效，可考慮行手術探查，如能恢復至正常水平，則術后生存獲益更為顯著［2］。對于交界可切除及局部進展期的患者，如CA19-9顯著增高，術前化放療后無顯著下降，可提示腫瘤生物學行為惡劣，慎行手術治療，患者從手術中的生存獲益可能很小。即使對于可切除性胰腺癌，如術前CA19-9顯著增高，亦提倡先行新輔助治療，以降低術后復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險［3］，但對于其具體界值，仍存在一定爭議。（二）功能影像學檢查PET-CT和PET-MRI屬功能影像學檢查，通過病灶對顯像劑的攝取來反映腫瘤的代謝活性和代謝負荷。PET是全身性檢查，在尋找原發(fā)灶、發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移灶、判斷分期、評估全身腫瘤負荷、療效評估、復發(fā)監(jiān)測等方面有一定優(yōu)勢，化放療后其SUV值的變化可部分體現(xiàn)腫瘤的生物學行為，PET可作為常規(guī)影像學檢查的補充［4］。（三）影像學評估新輔助治療效果新輔助治療既是術前治療過程，也是篩選潛在優(yōu)勢人群、評估腫瘤生物學行為的過程。根據(jù)治療前后CT或MRI檢查結果所示靶病灶大小的變化評估療效，通過對化療的敏感性判斷腫瘤生物學行為。基于影像學檢查評估實體腫瘤療效的傳統(tǒng)評價標準即實體腫瘤反映評估標準，雖具有直觀、標準化及可操作性強等優(yōu)勢，但難以體現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性、活性、血供、免疫細胞浸潤等生物學屬性，特別是胰腺癌富含間質(zhì)，新輔助治療后腫瘤周圍組織會發(fā)生炎癥反應及纖維化，即使新輔助治療有效，腫瘤大小及重要血管的受累范圍往往并無顯著變化。胰腺癌新輔助治療效果的準確評估仍是目前亟待解決的難點。近年來，定量及功能影像學，如基于雙能量CT碘含量測定、CT或磁共振灌注掃描、磁共振擴散加權成像等，可作為傳統(tǒng)形態(tài)學評估的重要補充手段，亦可作為評估腫瘤生物學行為的重要參考。對于交界可切除及具有高復發(fā)風險因素的可切除胰腺癌患者，新輔助治療后如腫瘤進展，多提示腫瘤生物學行為惡劣，患者難以從手術切除中獲益，可調(diào)整化療方案，繼續(xù)系統(tǒng)治療。（四）基于基因檢測及分子分型的生物學標志物近年來，基于生物學標志物的靶向和免疫治療在治療胰腺癌的臨床應用中曙光初現(xiàn)。POLO研究結果證實，攜帶胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌患者，可從鉑類化療有效后的PARP抑制劑奧拉帕利維持治療中獲益［5］；對于具有EGFR擴增且野生型KRAS基因的局部進展或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱可延長患者總體生存時間［6］。在泛腫瘤的藥物研究中證實，對存在NTRK基因融合的局部進展期或遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，可使用拉羅替尼或恩曲替尼治療［7］；對于具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、缺失錯配修復或高突變負荷分子特征的局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，免疫檢查點抑制劑PD-1單克隆抗體顯示出良好的治療效果［8］。美國MD安德森癌癥中心開展了一項名為“了解您的腫瘤”的臨床研究，觀察針對其他瘤種中比較常見的基因變異（如HER-2擴增、ROS1融合、RAF-V600E突變等）的治療方式治療胰腺癌的效果，結果顯示，在具有可供治療基因變異的患者中，接受匹配治療較未接受匹配治療的患者，生存期更長，死亡風險下降52%；與無致病突變的患者相比，接受匹配治療患者的生存期更長，死亡風險下降66%，提示胰腺癌靶向治療可能具有良好應用前景［9］。（五）液體活檢技術循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)腫瘤細胞及外泌體等檢測手段，在胰腺癌的診斷及療效評估中顯現(xiàn)出潛在應用前景。液體活檢技術得到的結果有望為胰腺癌早期診斷、預后評估、術后復發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測、療效評價等提供重要參考，但其普及應用仍需高質(zhì)量臨床研究驗證，在體現(xiàn)個體差異特別是生物學行為方面，仍有待于基礎研究的突破及臨床實踐的驗證。三、胰腺癌可切除性評估：從形態(tài)學到生物學隨著對腫瘤生物學行為認知的深入，傳統(tǒng)以形態(tài)學為標準的AJCC及NCCN指南在多種實體腫瘤的分型中引入生物學標準，如乳腺癌HER-2基因表達、結直腸癌K-ras突變等，而高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、缺失錯配修復或高突變負荷等腫瘤分子特征的檢測，因?qū)γ庖咧委煹闹笇ё饔猛瑯釉谠谂R床實踐中得到廣泛應用。胰腺癌有其特殊性，作為“冷”腫瘤，可用于分子分型及可干預的靶點較為匱乏，生物學標準有限。盡管如此，綜合利用現(xiàn)有血清學及前述有助于體現(xiàn)腫瘤生物學行為的臨床參數(shù)，仍可為胰腺癌可切除性評估提供參考。2017年，國際胰腺病協(xié)會對胰腺癌可切除性標準進行重新定義，除傳統(tǒng)形態(tài)學標準外，納入了生物學標準及患者體力狀況（performancestatus，PS）評分分別定義胰腺癌的可切除性。生物學標準包括CA19-9、區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移（術前活檢或PET-CT檢查）。作為生物學標準之一的CA19-9，其定義交界可切除胰腺癌的數(shù)值為≥500U/ml。由患者一般狀況定義交界可切除胰腺癌的PS評分為≥2分。綜合應用上述3種標準，即使形態(tài)學為可切除，但如生物學標準或PS評分為交界可切除，仍需審慎制定患者治療策略，提倡先行新輔助治療或改善患者一般狀況之后再行手術治療［10］。該標準首次納入可量化的生物學參數(shù)評估胰腺癌的可切除性，具有較強的臨床指導意義。2016年，美國臨床腫瘤學會發(fā)布針對“潛在可治愈”胰腺癌的臨床實踐指南，并分別于2017年及2019年進行更新［11］。所謂“潛在可治愈”，是從腫瘤學角度認識和評價胰腺癌的可切除性，認知水平高于傳統(tǒng)形態(tài)學評價，但具體標準較為寬泛，強調(diào)多學科綜合治療模式的應用。近年來，不斷有臨床研究探索應用生物學標準評估腫瘤的可切除性，對部分生物學行為惡劣而形態(tài)學可切除的患者嘗試新輔助治療，更為主要的是在外科技術水平提高的基礎上，經(jīng)系統(tǒng)治療后對既往形態(tài)學標準為不可切除的患者嘗試切除治療。Chatzizacharias等［12］回顧性分析了96例局部進展期胰腺癌患者的臨床資料，根據(jù)腫瘤侵犯腸系膜上動脈的范圍將其分為兩型，A型侵犯腸系膜上動脈的范圍為180°~270°，對腹腔干及肝動脈的侵犯亦>180°，但肝動脈可切除重建；B型對腸系膜上動脈的包裹>270°，對腹腔干及肝動脈的侵犯范圍更為廣泛。兩型患者均接受至少4個月的新輔助治療，方案分別為FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱。系統(tǒng)治療后47例（49%）患者行外科治療，其中40例（42%）成功手術切除，A型患者切除率為42%，B型為24%，R0切除率為80%。手術切除患者的中位生存期為38.9個月，未切除組為15.8個月，差異有統(tǒng)計學意義。Oba等［13］回顧性分析了美國國家腫瘤數(shù)據(jù)庫中7849例胰腺癌患者的臨床資料，提出應建立基于預后改善的可切除性評估體系，多因素分析結果顯示，影響患者生存期的因素包括CA19-9、新輔助治療、腫瘤大小、年齡、醫(yī)療機構類型、Charlson-Deyo評分、腫瘤部位及性別等。特別值得注意的是，T4期腫瘤并非是患者的獨立預后因素。該作者構建了列線圖預測模型，其中可體現(xiàn)腫瘤生物學行為的參數(shù)如CA19-9、新輔助治療占有較大權重。Gemenetzis等［14］回顧性分析了約翰斯·霍普金斯醫(yī)院415例局部進展期胰腺癌患者的臨床資料，根據(jù)腹腔干、腸系膜上動脈、肝動脈受累范圍由輕至重進一步分層為LAPC-1、LAPC-2及LAPC-3三型，經(jīng)術前系統(tǒng)治療后LAPC-1有可能被轉(zhuǎn)化切除，LAPC-2被轉(zhuǎn)化切除的可能性較小，LAPC-3則基本不可能被轉(zhuǎn)化。上述三型患者經(jīng)4~5個月以FOLFIRINOX為基本方案的化療后，手術切除率分別為49%、32%及11%，切除患者的預后優(yōu)于未手術者。該作者基于形態(tài)學分期、腫瘤生物學及患者一般情況，建立韋恩圖，從上述3個維度綜合評價，篩選出具有潛在切除可能性的患者（圖1）。圖1 綜合解剖學、腫瘤生物學和患者一般狀況評估局部進展期胰腺癌可切除性的韋恩圖［14］四、未來展望在目前多學科團隊診療模式及系統(tǒng)治療的背景下，傳統(tǒng)基于形態(tài)學的可切除性評估面臨越來越多的質(zhì)疑與挑戰(zhàn)，形態(tài)學分型更多依賴術者的技術能力即“能否切除”，而基于腫瘤生物學的可切除性評估更多依據(jù)腫瘤屬性即“應否切除”。隨著對腫瘤生物學行為認知的深入，特別是近年來蛋白組學、影像組學、單細胞測序、人工智能、機器學習等進展迅速，會有越來越多的生物學標準納入到腫瘤的可切除性評估體系，構建更為精準的預測模型，篩選優(yōu)勢人群。對任何確診的胰腺癌患者，提倡進行全面的遺傳性腫瘤基因的胚系突變檢測及針對腫瘤組織樣本的體細胞基因譜分析，以期發(fā)現(xiàn)潛在的治療靶點，并在此基礎上總結經(jīng)驗、積累數(shù)據(jù)。從諸多“偶然”中尋找“必然”，從“特殊性”中總結出“一般性”規(guī)律。2022年06月14日373
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施昱晟副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 前言：胰腺癌被稱為“癌中之王”，早期診斷率低，預后差，手術被認為是唯一可能的根治方法。隨著外科器械和技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術逐漸應用于胰腺癌的治療，其手術創(chuàng)傷小及恢復快的優(yōu)勢帶給患者更小的創(chuàng)傷和更少的痛苦，然而微創(chuàng)胰腺癌手術的根治性仍未得到充分肯定，未來仍有大量未知領域需要外科醫(yī)師去探索，推動胰腺外科的發(fā)展，并為患者帶來更好的治療體驗與效果。?胰腺癌是惡性程度最高的消化道腫瘤之一，最新報道的5年生存率僅為9%[1]。胰腺位于后腹膜，周圍被胃、結腸、十二指腸等空腔臟器包繞，常規(guī)體檢行超聲檢查往往無法發(fā)現(xiàn)胰腺病灶，同時也導致胰腺腫瘤患者早期缺乏典型癥狀，因此早期胰腺癌診斷率顯著低于其他消化道惡性腫瘤[2]。胰腺周圍血管分布密集，上緣毗鄰腹腔干、肝動脈、脾動脈，后方緊貼腸系膜上靜脈、脾靜脈及其匯合后形成的門靜脈，下方靠近腸系膜上動脈，故胰腺癌極易侵犯、包繞上述血管，造成腫瘤難以根治性切除。臨床上，有相當一部分胰腺癌患者初次就診時就已喪失手術機會，而手術被認為是唯一可以根治胰腺癌的治療方法。近年來隨著新輔助化療、免疫治療的不斷發(fā)展，胰腺癌的根治性切除率逐步升高，但仍未令人滿意[3]。隨著材料學、工程學、仿生學等醫(yī)學交叉學科的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術自上世紀末開始逐步為外科醫(yī)師所接受。發(fā)展至今，已被應用于幾乎所有普外科術式。以胰十二指腸切除術為代表的胰腺切除手術，以其難度高，手術并發(fā)癥發(fā)生率高，被認為是普外科手術的“珠穆朗瑪峰”，時至今日，這些高難度手術也已經(jīng)可以很好地通過微創(chuàng)方式進行。第一例腹腔鏡胰十二指腸切除術是1994年由Gagner教授所報道[4]。作為腹腔鏡胰腺手術的先驅(qū)，Gagner教授在1997年對腹腔鏡胰腺手術作了初步的經(jīng)驗總結，通過分析23例病人，證實了腹腔鏡胰腺手術的安全性[5]。然而由于手術難度高，學習曲線較長，腹腔鏡胰腺手術盡管開展較早，但也僅僅在最近的5-10年才迎來手術量及手術技術的增長高峰。而機器人胰腺手術自2003年由Giulianotti教授首次報道以來[6]，發(fā)展速度迅猛，至今年機器人手術在中國大陸的手術總量已經(jīng)超過20萬臺。相較于腹腔鏡手術，機器人手術系統(tǒng)的優(yōu)勢主要在于器械的靈活度和易用性，機器人手術系統(tǒng)每個機械臂頭端可720°活動，模擬人手關節(jié)，使術者在操作過程中更加靈活，這一點尤其體現(xiàn)在消化道重建上，諸如胰十二指腸切除術，消化道重建階段需要完成胰腸、膽腸及胃腸三個吻合口，這是困擾外科醫(yī)師進行腹腔鏡手術的難點，但機器人手術下，術者縫合上述吻合口就非常游刃有余，靈活的器械不僅可以使吻合進針及出針點的把握更加準確，也可以顯著縮短手術時間，更是減輕術者的疲勞程度，有利于延長外科醫(yī)師的職業(yè)壽命。機器人手術系統(tǒng)另一巨大優(yōu)勢是器械的穩(wěn)定性，在腹腔鏡手術中，術者直接接觸操作手術器械，手部顫動會直接經(jīng)由器械傳遞至手術操作面，容易造成術中的意外出血，尤其是在時間較長的手術中，一旦在游離大血管過程中出現(xiàn)上述情況，極易扯破血管分支，造成大出血，甚至直接導致中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生。機器人手術系統(tǒng)可以過濾手部顫動，在術者手指離開操作臺的狀態(tài)下，器械不會發(fā)生位移，因此在機器人手術系統(tǒng)下，誤損傷發(fā)生率較低，同時在發(fā)生大出血時，術者控制出血也會更加從容鎮(zhèn)定，效果也更好，筆者所在中心近5年無一例因為術中出血導致的中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生。目前，腹腔鏡手術和機器人手術在國內(nèi)外諸多中心已是常規(guī)術式，且隨著手術技術的不斷熟練和推陳出新，可被微創(chuàng)方式完成的手術難度也逐步升高，諸如血管修補與重建這些難度極高的操作，也可由微創(chuàng)方式完成。無論是腹腔鏡還是機器人胰腺手術，其安全性和可靠性早已得到證實，尤其隨著機器人手術系統(tǒng)的更新?lián)Q代，手術器械體積不斷縮小，精細程度不斷增加，極大地減小了患者的創(chuàng)傷，提高了外科醫(yī)師的掌控能力。筆者所在中心迄今已完成了近3000例各類機器人肝膽胰手術，手術種類基本涵蓋所有術式，無一例不良事件發(fā)生。而近期發(fā)表的研究結果也顯示，微創(chuàng)胰腺手術在圍手術期療效上相比于開腹手術存在明顯優(yōu)勢，并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯上升[7]，同期國外發(fā)表的相關大樣本臨床研究同樣獲得類似結果[8]。對于微創(chuàng)手術對胰腺癌的根治性評價，是微創(chuàng)胰腺手術開展早期，眾多學者爭議的重點，有部分學者認為由于在手術中視野及暴露的局限性，微創(chuàng)胰腺癌手術在根治性尤其是淋巴結清掃方面無法達到開腹手術的標準。通過近20年的病例積累與長期隨訪，國內(nèi)外已完成了多項回顧性及前瞻性臨床研究，筆者所在中心早在2015年就發(fā)表了首個前瞻性機器人對比開腹胰十二指腸切除術對胰頭癌的根治性評價研究，納入并分析了111例的胰頭癌切除病例，發(fā)現(xiàn)兩者總體生存期與無病生存期并無明顯差異[9]。在2020年，通過大樣本的病例積累，采取傾向性評分的方法降低偏倚，分析比較了共計315例的患者數(shù)據(jù)，同樣進一步證明了機器人胰十二指腸切除術對胰頭癌的根治性方面與開腹手術相比并無明顯差異[10]。在胰體尾切除方面，筆者所在中心也發(fā)表了類似研究，結果同樣顯示機器人輔助手術的根治性令人滿意[11]。腹腔鏡由于起步較早，臨床研究報道更多，但是結果并不統(tǒng)一，無論是R0切除率，淋巴結清掃數(shù)目，患者預后等各方面，不同中心的結果均不盡相同[12]，既往研究也多以回顧性研究為主，因此設計良好的大樣本隨機對照研究急需展開，來進一步論證微創(chuàng)手術在胰腺癌治療中的價值。隨著腫瘤根治性逐漸被大家認可，微創(chuàng)胰腺手術逐漸被認為是胰腺癌手術切除的合理選擇，在最新的美國NCCN胰腺癌診治指南中，微創(chuàng)手術已經(jīng)和開放手術一起被認為是胰腺癌手術治療的金標準。但是，在日本外科協(xié)會的認知中，微創(chuàng)胰腺手術仍不被廣泛認可。以腹腔鏡胰體尾切除術為例，如果存在周圍臟器或者大血管侵犯，則指南不推薦微創(chuàng)切除術，而腹腔鏡胰十二指腸切除術更是被排除在指南之外[13]。筆者認為，對于合適的胰腺癌患者，如果沒有遠處轉(zhuǎn)移或血管侵犯，那么與良性腫瘤一樣，微創(chuàng)手術可以作為手術切除的最優(yōu)選擇，但是如果腫瘤較大或者毗鄰甚至侵犯周圍大血管，抑或患者出現(xiàn)局部阻塞性胰腺炎表現(xiàn)，那么開腹手術更加適合。一旦手術過程中出現(xiàn)大出血，開腹手術更易控制，同時一旦手術中需要進行血管重建，開腹狀態(tài)下縫合角度更大，更加有利于術者調(diào)整，從而更好地提高手術安全性。另外，有一點值得關注，由于微創(chuàng)胰腺手術存在一定難度，因此在手術量較大的胰腺中心開展較為適合，對于年手術量較小的醫(yī)院，開腹手術應當作為首選。綜上所述，微創(chuàng)胰腺手術對于胰腺癌的治療是安全可行的，隨著技術的不斷熟練和器械的不斷發(fā)展，其在胰腺癌手術中所占比重將進一步上升。然而開腹手術并不會完全被替代，仍有相當一部分患者并不適用于微創(chuàng)胰腺手術，根據(jù)每位患者自身情況制定個體化的手術方案才能為患者帶來最大的獲益。?1.MillerKD,Fidler-BenaoudiaM,KeeganTH,HippHS,JemalA,SiegelRL.Cancerstatisticsforadolescentsandyoungadults,2020.CACancerJClin2020,70(6):?443-459.2.YoungEL,ThompsonBA,NeklasonDW,FirpoMA,WernerT,BellR,BergerJ,FraserA,GammonA,KoptiuchC,KohlmannWK,NeumayerL,GoldgarDE,MulvihillSJ,Cannon-AlbrightLA,TavtigianSV.Pancreaticcancerasasentinelforhereditarycancerpredisposition.BMCCancer2018,18(1):?697.3.SeiceanA,PetruselL,SeiceanR.Newtargetedtherapiesinpancreaticcancer.WorldJGastroenterol2015,21(20):?6127-6145.4.GagnerM,PompA.Laparoscopicpylorus-preservingpancreatoduodenectomy.SurgEndosc1994,8(5):?408-410.5.GagnerM,PompA.Laparoscopicpancreaticresection:Isitworthwhile?JGastrointestSurg1997,1(1):?20-25;discussion25-26.6.GiulianottiPC,CorattiA,AngeliniM,SbranaF,CecconiS,BalestracciT,CaravagliosG.Roboticsingeneralsurgery:personalexperienceinalargecommunityhospital.ArchSurg2003,138(7):?777-784.7.ShiY,JinJ,QiuW,WengY,WangJ,ZhaoS,HuoZ,QinK,WangY,ChenH,DengX,PengC,ShenB.Short-termOutcomesAfterRobot-AssistedvsOpenPancreaticoduodenectomyAftertheLearningCurve.JAMASurg2020,155(5):?389-394.8.ZureikatAH,BeaneJD,ZenatiMS,AlAbbasAI,BooneBA,MoserAJ,BartlettDL,HoggME,ZehHJ,3rd.500MinimallyInvasiveRoboticPancreatoduodenectomies:OneDecadeofOptimizingPerformance.AnnSurg2021,273(5):?966-972.9.ChenS,ChenJZ,ZhanQ,DengXX,ShenBY,PengCH,LiHW.Robot-assistedlaparoscopicversusopenpancreaticoduodenectomy:aprospective,matched,mid-termfollow-upstudy.SurgEndosc2015,29(12):?3698-3711.10.WengY,JiangY,FuN,JinJ,ShiY,HuoZ,DengX,PengC,ShenB.Oncologicaloutcomesofrobotic-assistedversusopenpancreatoduodenectomyforpancreaticductaladenocarcinoma:apropensityscore-matchedanalysis.SurgEndosc2020.11.ZhanQ,DengX,We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