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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 這個(gè)胰腺癌發(fā)現(xiàn)的太晚了，我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)有有侵犯到血管，不能手術(shù)，只能化療，田主任有沒(méi)有其他的辦法，你的問(wèn)題問(wèn)的很好啊，像這個(gè)，呃，胰腺癌我剛才講了，它一旦生長(zhǎng)超過(guò)。 三公分左右，超過(guò)三公分，甚至就這樣引起胰腺形態(tài)的改變以后，它就很快的侵發(fā)血管，這是它的解剖和這個(gè)腫瘤的特點(diǎn)所決定的啊，對(duì)于侵發(fā)血管，當(dāng)然手術(shù)切除肯定是效果不好，因?yàn)榍胁徊蝗菀浊懈蓛舭。?，切不干凈的這個(gè)不能外科切除的，這個(gè)病人胰腺癌。 目前通常的一個(gè)方法就是化療，但是這個(gè)傳統(tǒng)的化療。 是明顯對(duì)于病人來(lái)講是一條不歸路，效果很差，效果很差啊，我們我們有的病人甚至接接受一個(gè)療程的化療，就是很快就因?yàn)橐认侔┑倪@個(gè)化療藥物的的副作用。 比如像骨髓移植引起的病成這個(gè)白細(xì)胞血小板明顯下降，不能進(jìn)止化療，因此這個(gè)，而且我們通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，我們這個(gè)通過(guò)另外一種治療，比如通過(guò)我們的冷熱負(fù)荷消融治療，然后再加上傳統(tǒng)的化療，要加上化療要比單純的傳統(tǒng)的化療效果要好。 要好病人能堅(jiān)持，因?yàn)槲覀冞@個(gè)。 這是我就是要回答你了，就是不能手術(shù)，只能化療，有沒(méi)有其他的辦法，我建議你可以選擇我們的這個(gè)冷熱復(fù)合消融治療，我們這個(gè)冷熱復(fù)合消2022年06月08日
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 文章轉(zhuǎn)載自：NEJM醫(yī)學(xué)前沿胰腺癌是惡性程度最高、最致命的癌癥之一，原因包括確診時(shí)已是晚期、手術(shù)時(shí)肝臟和其他部位已有微轉(zhuǎn)移以及放化療效果不佳。胰腺癌常攜帶KRAS突變，因此靶向突變KRAS表達(dá)的基因療法成為研究熱點(diǎn)。2022年6月2日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表美國(guó)RomLeidner和EricTran團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用T細(xì)胞受體（TCR）基因療法治療胰腺癌肺轉(zhuǎn)移患者的研究。研究者對(duì)患者自體T細(xì)胞進(jìn)行基因工程改造，使其表達(dá)對(duì)特定HLA和腫瘤內(nèi)突變KRAS具有特異性的兩種不同TCR，之后將T細(xì)胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，結(jié)果表明患者肺部轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，6個(gè)月時(shí)縮小幅度達(dá)到72%，并且在該論文提交時(shí)患者緩解仍然持續(xù)。該文共同通訊作者EricTran曾是TCRT療法開(kāi)拓者、美國(guó)國(guó)立癌癥研究所StevenRosenberg團(tuán)隊(duì)成員，而Rosenberg也是此項(xiàng)研究的合作者之一?！禢EJM醫(yī)學(xué)前沿》特邀北京大學(xué)第一醫(yī)院楊尹默和田孝東教授解讀此項(xiàng)研究。為幫助讀者理解TCRT最新概念，NEJM主編EricRubin和責(zé)任編輯ElizabethPhimister特別撰寫評(píng)論，指出該研究”令人興奮、不容錯(cuò)過(guò)“。我們?cè)诖税l(fā)表全文翻譯。今天公眾號(hào)推文第二條發(fā)布NEJM同期配發(fā)的社論，分析TCRT治療胰腺癌的潛在價(jià)值，并推測(cè)作者團(tuán)隊(duì)對(duì)另一例胰腺癌治療失敗的可能原因。通訊作者??田孝東，楊尹默??北京大學(xué)第一醫(yī)院外科胰腺癌是威脅人類健康的最致命癌癥之一，具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、對(duì)放化療不敏感等特點(diǎn)，預(yù)后極差，總體5年生存率僅為10%左右。近年來(lái)針對(duì)實(shí)體腫瘤的免疫治療方興未艾，然而胰腺癌采用傳統(tǒng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的治療效果普遍較差。這一方面與胰腺癌較低的腫瘤突變負(fù)荷（TMB）有關(guān)，另一方面胰腺癌組織間質(zhì)異常豐富，腫瘤微環(huán)境呈免疫抑制狀態(tài)，導(dǎo)致腫瘤組織中對(duì)新抗原具有反應(yīng)性的腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）相對(duì)缺乏，而識(shí)別新抗原的TIL是實(shí)體腫瘤免疫應(yīng)答的關(guān)鍵介質(zhì)。盡管胰腺癌細(xì)胞的TMB普遍偏低，但超過(guò)90%的胰腺癌存在KRAS驅(qū)動(dòng)基因突變，因此以KRAS突變?yōu)榘悬c(diǎn)的靶向治療、腫瘤疫苗或過(guò)繼性免疫細(xì)胞治療是近年研究的熱點(diǎn)。2022年6月2日出版的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表了美國(guó)EarleA.Chiles研究中心RomLeidner等的研究結(jié)果，該研究應(yīng)用能夠靶向識(shí)別KRASG12D突變腫瘤新抗原的T細(xì)胞受體（Tcellreceptor，TCR）嵌合型T細(xì)胞（TCRT）成功治療了一例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者[1]。該胰腺癌肺轉(zhuǎn)移患者接受了一次16.2×109個(gè)經(jīng)過(guò)基因工程改造的自體T細(xì)胞回輸治療，這些T細(xì)胞被設(shè)計(jì)成可以克隆表達(dá)2種異基因的TCR，其MHC基因型限定為HLA-C08:02，同時(shí)具有KRASG12D突變響應(yīng)性，能夠靶向識(shí)別KRASG12D突變腫瘤產(chǎn)生的新抗原。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)這種改造過(guò)的T細(xì)胞對(duì)KRASG12D突變具有高度特異性，當(dāng)使用KRASG12D突變多肽片段或RNA在體外刺激時(shí)，可以誘導(dǎo)T細(xì)胞分泌高水平的效應(yīng)細(xì)胞因子，如γ-干擾素和腫瘤壞死因子（TNF，圖1）。圖1.受到野生型或突變型KRASG12D多肽或RNA體外刺激時(shí)，T細(xì)胞分泌的γ-干擾素和腫瘤壞死因子該患者經(jīng)過(guò)治療后肺部腫瘤明顯縮小，達(dá)到客觀緩解，治療后1個(gè)月時(shí)肺轉(zhuǎn)移灶縮小了62%，6個(gè)月時(shí)達(dá)72%（圖2）。回輸?shù)腡細(xì)胞在體內(nèi)持續(xù)存在，1個(gè)月時(shí)占循環(huán)中所有T細(xì)胞的13%，3個(gè)月時(shí)占3.3%，6個(gè)月時(shí)仍有2.4%。在治療后3個(gè)月時(shí)，患者外周血中的改造T細(xì)胞在體外仍具有KRASG12D突變響應(yīng)性，能夠在KRASG12D突變多肽片段刺激下產(chǎn)生γ-干擾素和TNF，表明其免疫效應(yīng)持續(xù)存在。圖2.治療前以及治療后85天和176天的胸部CT結(jié)果。與靶向腫瘤細(xì)胞表面蛋白的嵌合抗原受體（CAR）修飾的T細(xì)胞（CART）不同，TCRT細(xì)胞療法能夠識(shí)別與細(xì)胞表面免疫相關(guān)蛋白結(jié)合的蛋白片段，靶向通常在細(xì)胞內(nèi)表達(dá)的蛋白，因此能夠靶向腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的KRASG12D突變。此前作者團(tuán)隊(duì)在1例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的TIL中發(fā)現(xiàn)了靶向KRASG12D的HLA-C08:02限制性TCRT，使用這種KRASG12D響應(yīng)性TCR-T回輸治療達(dá)到了使腫瘤客觀緩解的效果，認(rèn)為這種KRASG12D響應(yīng)性TCRT治療有望應(yīng)用于表達(dá)HLA-C08:02和KRASG12D突變的惡性腫瘤。KRAS基因突變存在于超過(guò)90%的胰腺癌細(xì)胞，是胰腺癌最重要的驅(qū)動(dòng)突變，其中KRASG12D的突變率達(dá)45%左右。本研究使用KRASG12D突變的腫瘤新抗原作為TCR-T作用的靶點(diǎn)，有望為更多的胰腺癌患者帶來(lái)生存獲益。TCRT治療依賴于患者的特異性HLA基因型。本研究中使用的KRASG12D特異性TCR受到HLA-C08:02的限制，文中指出僅有約8%的白種人和11%的黑種人表達(dá)此種基因型，這大大限制了其潛在應(yīng)用范圍。目前針對(duì)不同類型KRAS突變體和不同HLA基因型的TCRT治療均有研究開(kāi)展，大多處于臨床前研究階段，未來(lái)可能惠及更多的胰腺癌患者。細(xì)胞因子釋放綜合征是該療法最致命的并發(fā)癥之一，這是因?yàn)榇罅哭D(zhuǎn)導(dǎo)T細(xì)胞被激活后導(dǎo)致細(xì)胞因子過(guò)度分泌，嚴(yán)重者可引起急性呼吸窘迫綜合征和多器官衰竭等，甚至危及生命。本例患者在治療前采用聯(lián)合應(yīng)用托珠單抗（一種免疫球蛋白受體的單克隆抗體）和環(huán)磷酰胺等免疫調(diào)節(jié)劑預(yù)處理的方法，成功預(yù)防了細(xì)胞因子釋放綜合征的發(fā)生。在討論中作者提到另一位同樣以TCRT治療的胰腺癌患者治療前未采取托珠單抗預(yù)處理，導(dǎo)致患者輸注后發(fā)生了3級(jí)細(xì)胞因子釋放綜合征和2級(jí)神經(jīng)毒癥事件，可見(jiàn)治療相關(guān)毒副反應(yīng)仍是TCRT治療需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。另一方面，在輸注后1個(gè)月的影像學(xué)檢查結(jié)果顯示盡管肺轉(zhuǎn)移灶略有縮小，但其肝臟病變?nèi)蕴幱诜€(wěn)定狀態(tài)，提示該療法的有效性以及對(duì)靶器官腫瘤微環(huán)境的要求等仍需進(jìn)一步研究探索。總之，該研究開(kāi)拓了針對(duì)胰腺癌KRASG12D熱點(diǎn)突變的新的TCRT治療方法，并在1例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的臨床治療中取得了較好療效，為后續(xù)研究奠定了重要基礎(chǔ)。我們期待未來(lái)進(jìn)行前瞻性臨床試驗(yàn)確定該療法的治療潛力，為更多晚期胰腺癌患者帶來(lái)生存獲益。靶向腫瘤的細(xì)胞毒性T細(xì)胞世上沒(méi)有比為不治之癥找到潛在新療法更令人興奮的事情了。因此，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》本周發(fā)表的一篇論文不容錯(cuò)過(guò)——文中兩例接受治療的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者有一例達(dá)到了緩解。嵌合抗原受體（CAR）T細(xì)胞療法的要素是該療法的關(guān)鍵，但兩者有一個(gè)根本區(qū)別。為了理解其原理，我們先講講CART細(xì)胞（見(jiàn)關(guān)鍵概念）。關(guān)鍵概念T細(xì)胞裂解細(xì)胞毒性T細(xì)胞識(shí)別并殺傷其他細(xì)胞（例如受感染細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞）的過(guò)程。識(shí)別過(guò)程是由T細(xì)胞受體（位于T細(xì)胞上）和HLAI分子呈遞的“外來(lái)”或突變肽（位于受感染細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞上）介導(dǎo)。嵌合抗原受體（CAR）T細(xì)胞經(jīng)過(guò)基因工程改造，靶向特定細(xì)胞表面抗原（例如腫瘤細(xì)胞表達(dá)的抗原）的T細(xì)胞。特異性靶向是由嵌合抗原受體（CAR）介導(dǎo)，該名稱是因?yàn)樗Y(jié)合了抗體的特異性（細(xì)胞外部分）和T細(xì)胞受體的T細(xì)胞活化功能（細(xì)胞內(nèi)部分）。它在T細(xì)胞表面的強(qiáng)制表達(dá)（通過(guò)遺傳學(xué)手段）可增強(qiáng)特異性、功能和代謝。人類白細(xì)胞抗原（HLA）I一種在人類大多數(shù)細(xì)胞表面表達(dá)的分子。人類白細(xì)胞抗原（HLAI）與細(xì)胞內(nèi)的肽形成復(fù)合物，并將肽“呈遞”（給T細(xì)胞）。因此，它是啟動(dòng)針對(duì)受感染細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞的T細(xì)胞免疫的關(guān)鍵組成部分。KRAS信號(hào)傳導(dǎo)KRAS（胞質(zhì)分子）在細(xì)胞增殖通路中發(fā)揮“開(kāi)關(guān)”作用的過(guò)程，上述通路始于生長(zhǎng)因子（或其他蛋白質(zhì)）在細(xì)胞表面與受體相結(jié)合，終于促進(jìn)細(xì)胞增殖的特定基因被激活?；騅RAS的致癌變異會(huì)產(chǎn)生開(kāi)關(guān)永遠(yuǎn)處于“打開(kāi)”狀態(tài)的KRAS蛋白，導(dǎo)致不受控的細(xì)胞增殖和癌癥。細(xì)胞毒性T細(xì)胞如何發(fā)揮作用？細(xì)胞毒性T細(xì)胞有幾方面作用。其中之一是處理病毒感染，它們可識(shí)別受感染細(xì)胞并通過(guò)裂解的方式殺傷這些細(xì)胞（見(jiàn)關(guān)鍵概念）。有許多可影響細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷能力的正面和負(fù)面因素。T細(xì)胞因其他細(xì)胞表面有一種特殊蛋白（稱為HLAI）而識(shí)別這些細(xì)胞（見(jiàn)關(guān)鍵概念）。HLAI蛋白因人而異，但存在于大多數(shù)細(xì)胞。帶有“外來(lái)”HLA蛋白的細(xì)胞被殺傷，這一過(guò)程是移植排斥反應(yīng)的主要原因。CART細(xì)胞如何靶向腫瘤？CART細(xì)胞有一個(gè)合成的“歸巢”受體（CAR），它可通過(guò)該受體鎖定特定靶細(xì)胞表面表達(dá)的特征性蛋白，從而識(shí)別特定類型細(xì)胞（參見(jiàn)關(guān)鍵概念）。該歸巢系統(tǒng)以及啟動(dòng)T細(xì)胞增殖的元件由引入（轉(zhuǎn)導(dǎo)入）細(xì)胞基因組中的基因編碼。由此產(chǎn)生的CART細(xì)胞被回輸?shù)剿拗黧w內(nèi)后，可通過(guò)常規(guī)T細(xì)胞機(jī)制結(jié)合并殺傷特定細(xì)胞（例如B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞）（圖1）。然而，不同于在T細(xì)胞表面表達(dá)并與靶細(xì)胞上HLAI蛋白相結(jié)合的T細(xì)胞受體（TCR），CAR不存在必須與HLAI蛋白相結(jié)合這一限制條件。這一自由使其可以選擇腫瘤細(xì)胞上的多種靶結(jié)構(gòu)（即CAR結(jié)合的抗原）。圖1.?特異性靶向腫瘤。Leidner及其同事描述了應(yīng)用新型實(shí)驗(yàn)性療法治療兩例患者的情況，該療法特異性靶向患者的胰腺癌。他們應(yīng)用兩種構(gòu)建體轉(zhuǎn)導(dǎo)自體外周血單核細(xì)胞，每種構(gòu)建體均包含載體和T細(xì)胞不同受體的編碼基因（為簡(jiǎn)單起見(jiàn)，圖A僅繪制了單一構(gòu)建體和受體）。當(dāng)這些T細(xì)胞受體被HLAI分子呈遞時(shí)，它們只識(shí)別來(lái)自致癌性KRAS的肽段（圖B）。（兩例患者的腫瘤具有體細(xì)胞G12D突變，因此KRAS蛋白的第12位點(diǎn)甘氨酸被天冬氨酸取代。）回輸后，觀察到其中一例患者的腫瘤負(fù)荷降低，并且在回輸后6個(gè)月時(shí)，這些經(jīng)過(guò)基因工程的細(xì)胞在其循環(huán)T細(xì)胞中仍占2.4%。該策略存在一個(gè)很大的局限性。CART細(xì)胞靶向的是結(jié)合在靶細(xì)胞表面的結(jié)構(gòu)，因此CART細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞表面表達(dá)獨(dú)特結(jié)構(gòu)的腫瘤有效。然而大多數(shù)腫瘤并無(wú)獨(dú)特的表面標(biāo)志物，因此CART細(xì)胞只能用于一小部分腫瘤。細(xì)胞毒性T細(xì)胞如何靶向病毒感染細(xì)胞？當(dāng)病毒感染細(xì)胞時(shí)，它們會(huì)產(chǎn)生許多病毒蛋白，其中大部分留在細(xì)胞內(nèi)，直至組裝完成的病毒被釋放出（通常是通過(guò)裂解宿主細(xì)胞的方式）。因此，發(fā)現(xiàn)這些受感染細(xì)胞的唯一方法是能夠識(shí)別細(xì)胞內(nèi)蛋白。為應(yīng)對(duì)這一情況，宿主細(xì)胞進(jìn)化出“展示”機(jī)制，細(xì)胞內(nèi)蛋白通過(guò)該機(jī)制被選取并展示在細(xì)胞表面。這一過(guò)程如何發(fā)生？所有蛋白都經(jīng)歷特定裂解，所產(chǎn)生的肽段嵌入細(xì)胞內(nèi)的HLAI蛋白，然后轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞表面。之前屬于細(xì)胞內(nèi)蛋白的這些肽因此被“呈遞”給T細(xì)胞。T細(xì)胞表面的TCR檢查這些被展示的肽段，如果互補(bǔ)則與之結(jié)合。TCR與抗體有一些相似之處，即它們都具有高度多變性；作為整體，TCR可與大量不同抗原結(jié)合。然而，與抗體不同的是，每個(gè)TCR同時(shí)與肽和嵌入肽的HLAI分子結(jié)合。因此，TCR與靶細(xì)胞的結(jié)合受到該靶細(xì)胞上HLAI分子亞型的限制，所以該療法的應(yīng)用僅限于具有HLAI分子特定亞型的患者。什么是KRAS，它如何成為靶點(diǎn)？KRAS基因編碼KRAS蛋白，該蛋白在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮開(kāi)關(guān)的作用，負(fù)責(zé)開(kāi)啟和關(guān)閉驅(qū)動(dòng)細(xì)胞存活和增殖的通路（見(jiàn)關(guān)鍵概念）。當(dāng)KRAS有活性時(shí)，這些通路也激活。KRAS的特定遺傳變異（突變）導(dǎo)致蛋白的突變形式，這些突變體具有持續(xù)活性，就像永遠(yuǎn)卡在“開(kāi)啟”位置的懸臂式開(kāi)關(guān)，這會(huì)增加突變細(xì)胞癌變風(fēng)險(xiǎn)。在該研究中，研究者研發(fā)出兩種TCR，每種與患者自身HLAI蛋白背景下不同的突變KRAS肽段相結(jié)合（但不與正常肽段結(jié)合）?；颊逿細(xì)胞經(jīng)過(guò)這些TCR的編碼基因轉(zhuǎn)導(dǎo)，之后被回輸?shù)交颊唧w內(nèi)（圖1）。像CART細(xì)胞一樣，表達(dá)TCR的這些T細(xì)胞可在患者體內(nèi)擴(kuò)增并持續(xù)存在至少數(shù)月，發(fā)揮其抗腫瘤活性。該方法有多大難度？因?yàn)樵摲椒ǜ叨葌€(gè)體化，因此并不容易。對(duì)于每種潛在抗原，必須制備對(duì)肽和“正確”HLAI分子均具有特異性的TCR。一些HLAI類型是許多人所共有，例如該研究使用的TCR可能用于多達(dá)10%的患者。然而，許多其他HLAI類型并非廣泛共有，因此該方法通常需要高度個(gè)體化。我們可否將該方法用于胰腺癌以外的疾??？即使該方法只能治療胰腺癌，它仍然令人興奮。但突變的KRAS在許多腫瘤中都有表達(dá)。此外，幾乎所有腫瘤都有由產(chǎn)生獨(dú)特肽段的體細(xì)胞突變所決定。就原理而言，這些肽段都是可用于治療的TCR的潛在靶點(diǎn)。參考文獻(xiàn)1.LeidnerR,SilvaNS,HuangH,etal.NeoantigenT-cellreceptorgenetherapyinpancreaticcancer.NEnglJMed2022;386:2112-9.2022年06月03日748
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 在消化系統(tǒng)的惡性腫瘤中，胰腺癌這個(gè)名字令許多人“聞風(fēng)喪膽”。胰腺癌發(fā)生在胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。是惡性程度最高、預(yù)后最差的消化道惡性腫瘤之一。胰腺位于胃的后方，深藏于人體左上腹，橫貼于腹后壁的上部，由于“地理位置”深在，當(dāng)發(fā)生胰腺的腫瘤時(shí)，早期不會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀。只有在腫瘤較大、壓迫了周圍器官時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。胰腺癌的首發(fā)癥狀也很具有迷惑性。比如上腹部疼痛、飽脹不適、食欲減退等。這些癥狀和許多常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病相似。不易引起患者重視。當(dāng)腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)腹水、黃疸等較為典型的癥狀時(shí)，已經(jīng)到了比較嚴(yán)重的時(shí)期。因此，為了防范腫瘤，我們要加強(qiáng)對(duì)它的監(jiān)測(cè)。40歲以上的人群，如果有上腹不適、體重減輕、惡心、黃疸、脂肪瀉及疼痛等癥狀者，且胃鏡、腹部B超等檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)消化道疾病，應(yīng)警惕胰腺疾病的可能。同時(shí)，也建議健康人群每年至少進(jìn)行一次全面體檢，包括腹部彩超等影像學(xué)檢查，和血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，重視有可疑的異常，并進(jìn)一步檢查診斷。胰腺癌有沒(méi)有偏好人群呢？盡管胰腺癌的病因尚不明確，但現(xiàn)有的研究顯示，胰腺癌的危險(xiǎn)因素有以下幾種：主要包括吸煙、肥胖、糖尿病、慢性胰腺炎、過(guò)量飲酒和長(zhǎng)期接觸有害化學(xué)物質(zhì)等。胰腺癌具有遺傳易感性，親屬患有腫瘤者，罹患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。高危人群應(yīng)改變生活習(xí)慣，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，格外注意身體的異常變化，早期識(shí)別，積極診治。那如果確診了胰腺癌，病情豈不是很嚴(yán)重了？還能得到什么有效的治療嗎？的確，胰腺癌是目前臨床上治療難度較大的腫瘤。臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者腫瘤的侵犯程度，制定合適的治療方案。目前最常用的是手術(shù)切除、化療、放療等方法。近年來(lái)，靶向藥物治療、免疫治療和生物治療等也取得了較好的進(jìn)展。單一學(xué)科治療往往無(wú)法滿足胰腺癌患者治療的需求。由內(nèi)、外、影像、病理科等組成多學(xué)科綜合治療協(xié)作組。針對(duì)特定的胰腺癌病人，通過(guò)討論會(huì)的形式，匯集齊病人的全面資料，以及各學(xué)科最新發(fā)展動(dòng)態(tài)，綜合考慮病人的疾病分期、診療需要、經(jīng)濟(jì)狀況、心理承受能力等諸多因素，權(quán)衡利弊后制定出更科學(xué)、更合理、更規(guī)范的診療決策，從而保證病人獲益最大化。近年來(lái)，多學(xué)科模式在胰腺癌的診療中發(fā)揮的作用越來(lái)越得到重視。在所有消化道腫瘤中，胰腺癌的預(yù)后最差，只有一小部分患者可以手術(shù)切除治療。而實(shí)施手術(shù)的患者，大多數(shù)仍會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)癌癥的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。隨著對(duì)胰腺癌認(rèn)知的提高，結(jié)合國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果，我們對(duì)胰腺癌的治療決策也發(fā)生了許多改變。比如手術(shù)前進(jìn)行新輔助系統(tǒng)治療，術(shù)后輔助化療、放療、靶向治療、免疫治療、生物治療，改變胰腺癌治療效果差的現(xiàn)狀，為患者帶來(lái)更好的預(yù)后。2022年06月01日326
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 我們經(jīng)常在門診中，遇到病人拿著報(bào)告來(lái)咨詢，凡是報(bào)告中出現(xiàn)了“英文縮寫”，馬上讓病人聯(lián)想到了惡性腫瘤，咨詢前往往充滿焦慮。IPMN就是這樣的一個(gè)病。IPMN是什么？IPMN實(shí)際上是“導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤”的英文縮寫（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN），這么長(zhǎng)一個(gè)中文名字，稱呼起來(lái)著實(shí)麻煩，所以我們臨床上采用了英文縮寫：IPMN來(lái)稱呼這類疾病。現(xiàn)已公認(rèn)IPMN是胰腺癌的一種癌前病變,可逐步進(jìn)展為惡性腫瘤。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，如果把一個(gè)正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化為癌細(xì)胞看作是趕一段路，那么IPMN就在半路上，沒(méi)有到達(dá)終點(diǎn)，但是已經(jīng)出發(fā)。那么在這條路上它究竟走了多遠(yuǎn)？我們需要根據(jù)拍片子、做化驗(yàn)來(lái)看看它現(xiàn)在的真實(shí)面目，從而對(duì)IPMN做出合適的處理。?IPMN的臨床分型：我們將IPMN分為三型，主胰管型IPMN（MD-IPMN），分支胰管型IPMN（BD-IPMN）和混和型IPMN（Mixedtype-IPMN）。大家想象一下，胰腺當(dāng)中存在運(yùn)輸胰液的胰管，其中貫穿胰腺的一條主干道稱為主胰管。如果腫瘤發(fā)生在主胰管管壁，分泌的黏液堵塞主胰管引起液體積聚，導(dǎo)致胰管擴(kuò)張，那么這種IPMN就是主胰管型（MD-IPMN），而分支胰管型IPMN，顧名思義也就是腫瘤發(fā)生在分支胰管管壁引起了支路堵塞，形態(tài)像一串葡萄。而混合型IPMN則是主胰管和分支胰管都受累。總體來(lái)說(shuō)，胰管擴(kuò)張?jiān)絽柡?，惡性可能也?huì)越高。分支胰管型IPMN惡變率是19-30%；而主胰管型IPMN高達(dá)40-60%！?得了IPMN該怎么辦？在臨床上，并不是所有的IPMN都需要積極手術(shù)干預(yù)。我們主要根據(jù)IPMN的影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)判斷是否需要手術(shù)。如果出現(xiàn)以下情況，證明癌變風(fēng)險(xiǎn)很高，將會(huì)直接考慮手術(shù)：1、??主胰管型IPMN2、分支胰管型IPMN伴高危因素：1）腫瘤直徑大于3cm；2）有壁結(jié)節(jié)；3）主胰管擴(kuò)張；4）有反復(fù)胰腺炎發(fā)作；5）細(xì)胞學(xué)病理檢查發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞；6）腫瘤快速生長(zhǎng)大于2mm/年；7）CA19-9等腫瘤標(biāo)記物升高等。而如果沒(méi)有以上表現(xiàn)的IPMN，則我們會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷腫瘤可能的生長(zhǎng)速度和癌變的概率，來(lái)判斷下一步隨訪的時(shí)間間隔。2022年05月31日4707
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鄭松主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 杭州市一醫(yī)院??022-01-2917:44?發(fā)表于浙有一種癌，被稱為21世紀(jì)的癌中之王，不易早期發(fā)現(xiàn)，惡化程度高，擴(kuò)散快，預(yù)后差，難治，被醫(yī)生們冠以“癌王”的稱號(hào)，它就是胰腺癌。在很多人眼里，患上胰腺癌就相當(dāng)于判了死刑。然而，在杭州市第一人民醫(yī)院，有一群不向病魔低頭的醫(yī)生，以最大的努力在書寫生命的奇跡。不久前，曾經(jīng)被斷言活不過(guò)半年時(shí)間的病患，在市一醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的奮力救治下，從死神手中逃過(guò)一劫。肚子脹惡心一查竟是胰腺癌59歲的桐廬人劉大伯（化名）平時(shí)身體不錯(cuò)，很少去醫(yī)院。一年多前，向來(lái)胃口不錯(cuò)的他總是感覺(jué)到肚子脹，還有惡心嘔吐的癥狀。以為是常規(guī)的消化不良，去醫(yī)院檢查，檢查結(jié)果簡(jiǎn)直是晴天霹靂，他被確診為無(wú)比兇險(xiǎn)的胰腺癌。這種癌早期幾乎沒(méi)有癥狀，一發(fā)現(xiàn)往往就是中晚期，而且發(fā)展極快，必須要和病魔搶時(shí)間，劉大伯馬上做了根治性胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)過(guò)后，本以為可以逃過(guò)一劫，可萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到，在手術(shù)后不到一個(gè)月，輔助治療期間劉大伯又被發(fā)現(xiàn)胰腺癌肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，隨后劉大伯又接受了最新的靶向+免疫聯(lián)合治療，但腫瘤還是持續(xù)增多增大。簡(jiǎn)直是雪上加霜。醫(yī)生斷言，劉大伯生存時(shí)間不到半年。一紙“死亡通知書”送來(lái)，難道就此坐以待斃？多學(xué)科“團(tuán)戰(zhàn)”尋求“胰腺”生機(jī)幾近絕望的劉大伯慕名來(lái)到了杭州市第一人民醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科鄭松主任醫(yī)師的門診，鄭主任看了CT片發(fā)現(xiàn)肝臟有數(shù)十枚轉(zhuǎn)移病灶，這種情況下，治愈希望渺茫，而且困難重重。但是，市一醫(yī)院的專家們從不輕易向病魔低頭。由于疾病進(jìn)展迅速，患者情況每況愈下，鄭主任馬上將患者收住入院，并且立即預(yù)約了市一醫(yī)院徐驍院長(zhǎng)領(lǐng)銜的肝膽胰疑難病多學(xué)科聯(lián)合門診。針對(duì)劉大伯的病情，徐驍教授組織了多學(xué)科討論（Multidisciplinaryteam,MDT），由肝膽胰外科、消化腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、放療科、放射介入科、超聲介入科及病理科等多學(xué)科頂尖專家共同參與，為劉大伯“量身定制”合理優(yōu)化的治療方案。經(jīng)過(guò)先后兩種方案化療、靶向治療，并進(jìn)行了2次肝臟射頻消融治療后，劉大伯體內(nèi)頑固的癌細(xì)胞被漸漸“擊退”——腫瘤指標(biāo)（癌胚抗原和CA199）呈現(xiàn)明顯下降，由最高>12000降到了正常范圍。更令人可喜的是，影像學(xué)檢查顯示原本密密麻麻幾乎長(zhǎng)滿了整個(gè)肝臟的肝轉(zhuǎn)移病灶較前明顯縮小、減少，最近一次的CT和核磁共振檢查顯示腫瘤已完全消失，達(dá)到臨床治愈?！耙认侔┳鳛椤┲兄酢偸莵?lái)勢(shì)洶洶，但是醫(yī)護(hù)人員從未低頭，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的手段能夠?qū)顾?，只要能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，規(guī)范治療，還是會(huì)有很大的機(jī)會(huì)空間。”鄭松主任說(shuō)道。至此，市一醫(yī)院專家隊(duì)伍又一次通過(guò)“團(tuán)戰(zhàn)”戰(zhàn)勝癌王，劉大伯也終于對(duì)生活重新拾起了信心。專家簡(jiǎn)介鄭松?主任醫(yī)師杭州市一醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科主任浙江大學(xué)腫瘤學(xué)博士，浙江大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師。曾留學(xué)英國(guó)從事腫瘤的臨床和基礎(chǔ)研究。獲“最美杭州人”、“杭州市十大杰出青年”榮譽(yù)稱號(hào)和“杭州市五四青年獎(jiǎng)?wù)隆?。入選浙江省衛(wèi)生創(chuàng)新人才，浙江省首批醫(yī)壇新秀，杭州市成績(jī)突出科技工作者，浙江省青年科技工作者協(xié)會(huì)理事，杭州市青年科技工作者協(xié)會(huì)常務(wù)理事，首批杭州市科普專家。獲第十屆杭州市青年科技獎(jiǎng)。系浙江省新世紀(jì)“151”優(yōu)秀中青年人才第二層次和杭州市“131”優(yōu)秀中青年人才重點(diǎn)資助人選。杭州市I類重點(diǎn)學(xué)科腫瘤內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人。國(guó)家自然科學(xué)基金等基金評(píng)審專家，浙江省自然科學(xué)基金二審專家。主攻學(xué)科擅長(zhǎng)肝膽胰惡性腫瘤、結(jié)直腸癌、胃癌、食道癌、胃腸道間質(zhì)瘤以及肺癌、乳腺癌等其他實(shí)體惡性腫瘤的綜合診治，尤其是化療、靶向治療、免疫治療以及熱療等，并對(duì)惡性腫瘤的骨、腦轉(zhuǎn)移的綜合治療，晚期腫瘤的營(yíng)養(yǎng)、姑息和止痛治療有較深入的研究。醫(yī)療成果主持國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目、浙江省自然科學(xué)基金、杭州市衛(wèi)生科技重大項(xiàng)目等10余項(xiàng)科研項(xiàng)目，有多項(xiàng)創(chuàng)新性成果引起國(guó)內(nèi)外同行的關(guān)注。作為負(fù)責(zé)人獲浙江省科技進(jìn)步獎(jiǎng)、浙江省自然科學(xué)學(xué)術(shù)獎(jiǎng)、浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技獎(jiǎng)、杭州市科技進(jìn)步獎(jiǎng)、杭州市自然科學(xué)學(xué)術(shù)獎(jiǎng)、杭州市科技創(chuàng)新獎(jiǎng)一、二、三等獎(jiǎng)10余項(xiàng)。第一或通訊作者發(fā)表SCI（最高影響因子7.561）及中華系列等論文30余篇。授權(quán)國(guó)家發(fā)明專利3項(xiàng)，申報(bào)中3項(xiàng)。編寫專著2本。學(xué)術(shù)兼職：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)腫瘤靶向技術(shù)分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)MDT專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)腫瘤康復(fù)分會(huì)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專委會(huì)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)組委員，浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤靶向及細(xì)胞治療專委會(huì)副主委，浙江省抗癌協(xié)會(huì)抗癌藥物專委會(huì)常委，浙江省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)科專委會(huì)委員，浙江省抗癌協(xié)會(huì)生物治療專委會(huì)委員，浙江省腫瘤靶向治療技術(shù)指導(dǎo)中心委員等10余項(xiàng)。專家門診時(shí)間周四上午本文由杭州市第一人民醫(yī)院發(fā)布，版權(quán)歸醫(yī)院所有未經(jīng)允許，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)載如需轉(zhuǎn)載，請(qǐng)留言申請(qǐng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處2022年05月29日189
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王宇主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肝膽外科 胰腺癌患者多因食欲減退、消化不良、腹痛或不明原因的明顯消瘦等癥狀而就診，極少數(shù)是因體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高后進(jìn)一步檢查明確原因而就診。因該病起病隱匿，無(wú)特殊的早期癥狀，一般就診時(shí)80%患者都已處于中晚期。醫(yī)生會(huì)詳細(xì)的詢問(wèn)包括家族史，不良生活習(xí)慣，既往胰腺疾病歷史等等。40歲以上新近有以下表現(xiàn)者應(yīng)警惕胰腺癌可能，盡早就診。持續(xù)性上腹不適，進(jìn)餐后加重伴食欲下降；不能解釋的進(jìn)行性消瘦；新發(fā)現(xiàn)糖尿病，或者糖尿病突然加重；多發(fā)性深靜脈血栓，或游走性靜脈炎；有胰腺癌家族史、大量吸煙、慢性胰腺炎者。胰腺癌去哪個(gè)科室就診？胰腺癌應(yīng)在肝膽胰外科或消化科就診，也有少數(shù)患者因黃疸而就診于傳染科或肝病專科。胰腺癌有哪些相關(guān)檢查？體格檢查除了消瘦、皮膚鞏膜黃染、腹部壓痛外，醫(yī)生體檢可以摸到腫大的肝臟和膽囊，有時(shí)可以在上腹部摸到一個(gè)質(zhì)地堅(jiān)硬的腫塊。實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶可有增高，空腹或餐后血糖可以升高。總膽紅素和直接膽紅素有膽道梗阻時(shí)查肝功能可以看到總膽紅素和直接膽紅素升高。堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶這兩項(xiàng)指標(biāo)可能正常，也可能升高。腫瘤標(biāo)志物胰腺癌沒(méi)有特異性的腫瘤標(biāo)志物，但有幾種常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)志物可顯著升高，包括CEA、CA199、CA125等，可用于輔助診斷、監(jiān)測(cè)治療療效和復(fù)發(fā)，尤其是CA199最為常用，血清CA199>37U/ml作為陽(yáng)性指標(biāo)，重復(fù)檢測(cè)效果通常優(yōu)于單次檢測(cè)，重復(fù)測(cè)定應(yīng)至少相隔14天。影像學(xué)檢查B超可用于患者初診時(shí)的常規(guī)檢查，因胃腸道內(nèi)氣體、患者體型等因素影響，胰腺經(jīng)常顯示不清，若看到膽道和胰管的擴(kuò)張，可有一定的提示作用。增強(qiáng)CT是目前檢查胰腺最佳的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，可用于定位、定性診斷、鑒別診斷和分期。MRI及MRCP：磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽管成像（MRCP）不作為診斷胰腺癌的首選方法，胰腺病變鑒別診斷困難時(shí)，可作為CT增強(qiáng)掃描的有益補(bǔ)充。MRCP可以更清楚地顯示胰管和膽管的梗阻和擴(kuò)張部位及程度，幫助判斷病變部位，從而有助于壺腹周圍腫瘤的檢出及鑒別診斷。PET-CT正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負(fù)荷，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移和評(píng)價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲（EUS）不僅可以發(fā)現(xiàn)較小的胰腺癌，更重要的是，可以在EUS引導(dǎo)下對(duì)發(fā)現(xiàn)的病變進(jìn)行穿刺活檢，鑒定病變的良惡性。病理學(xué)檢查這是確診胰腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。除了手術(shù)外，獲得病理學(xué)標(biāo)本的方法還包括EUS或CT引導(dǎo)下穿刺活檢、腹水細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查活檢等。治療多學(xué)科綜合診治是胰腺癌治療的基礎(chǔ)。臨床上多個(gè)科室的醫(yī)生會(huì)根據(jù)每個(gè)患者的身體狀況、腫瘤部位和大小、侵犯的范圍、黃疸水平和肝腎功能情況等，通過(guò)多學(xué)科的討論和協(xié)作，為患者制定個(gè)體化的綜合治療方案。胰腺癌的治療手段主要包括手術(shù)、化療、放療、介入治療和支持治療等。根據(jù)胰腺癌與周圍血管的關(guān)系和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，胰腺癌可以分為可切除胰腺癌、可能切除胰腺癌、不可切除胰腺癌，這三種情況所對(duì)適用的治療方式不同。對(duì)于可切除胰腺癌，盡早行根治手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理和患者情況選擇輔助治療。對(duì)于可能切除胰腺癌，可以先給予新輔助治療（即手術(shù)前先給予化療），再評(píng)估能否手術(shù)切除。對(duì)于不可切除胰腺癌，可以采取化療、放療和免疫治療等綜合治療；對(duì)于不能耐受放化療者，可以給予營(yíng)養(yǎng)支持、緩解疼痛等最佳支持治療。2022年05月28日472
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袁波副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)。2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在美國(guó)所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發(fā)病例男性居第10位，女性居第9位，占惡性腫瘤相關(guān)病死率的第4位。中國(guó)國(guó)家癌癥中心2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位列我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)病死率的第6位。作為預(yù)后極差的消化道腫瘤，胰腺癌具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特點(diǎn)，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。1胰腺癌的診斷1.1臨床表現(xiàn)及高危因素根據(jù)腫瘤部位、大小、受累器官及其嚴(yán)重程度，胰腺癌病人的臨床表現(xiàn)包括上腹或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發(fā)糖尿病、體重減輕及大便性狀改變等，偶見(jiàn)以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的病人。上述癥狀均無(wú)特異性，部分病人亦可無(wú)任何臨床癥狀，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變。推薦意見(jiàn)1：胰腺癌無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，對(duì)于合并遺傳易感基因的病人，應(yīng)定期進(jìn)行胰腺癌篩查。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）1.2血清腫瘤標(biāo)記物在胰腺癌診斷及療效評(píng)估中的意義推薦意見(jiàn)2：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CA19-9等血清腫瘤學(xué)標(biāo)記物，有助于胰腺癌診斷、預(yù)后評(píng)估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測(cè)及療效評(píng)價(jià)等。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）1.3影像學(xué)技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用推薦意見(jiàn)3：首選多期增強(qiáng)薄層CT（≤1mm）用于胰腺癌的術(shù)前診斷及分期。對(duì)于部分診斷存疑特別是懷疑肝臟轉(zhuǎn)移的病人，建議通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI進(jìn)一步評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn)4：對(duì)于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入術(shù)前完成影像學(xué)檢查。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn)5：作為CT或MRI檢查的補(bǔ)充，PET-CT檢查適于存在胰腺外轉(zhuǎn)移高危因素或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的病人。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）1.4內(nèi)鏡超聲（EUS）在胰腺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用推薦意見(jiàn)6：EUS在判斷腫瘤T分期方面有一定優(yōu)勢(shì)，其準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平的影響較大，臨床更多是以其引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本為目的，不建議將其作為胰腺癌分期診斷的常規(guī)方法。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）1.5三維可視化技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用推薦意見(jiàn)7：對(duì)合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三維可視化技術(shù)有助于術(shù)前可切除性評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)入路及術(shù)式選擇。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）2胰腺癌分期與可切除性評(píng)估胰腺癌分期見(jiàn)表2?；谟跋駥W(xué)檢查結(jié)果提示的腫瘤與其周圍重要血管的關(guān)系及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，評(píng)估腫瘤可切除性并將其分為可切除、交界可切除和不可切除3種類型（表3）。胰腺癌的可切除性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是基于CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，僅從局部解剖學(xué)層面評(píng)估胰腺癌的可切除性，還應(yīng)結(jié)合其他生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如腫瘤標(biāo)記物、PET-CT檢查結(jié)果及病人一般情況等綜合判斷。推薦意見(jiàn)8：推薦在MDT模式下進(jìn)行胰腺癌分期及可切除性評(píng)估。解剖學(xué)層面主要通過(guò)腫瘤周圍主要血管是否受累、是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及能否達(dá)到R0切除來(lái)評(píng)估其可切除性。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3新輔助治療在胰腺癌治療中的應(yīng)用3.1新輔助治療在可切除胰腺癌中的應(yīng)用可切除胰腺癌病人是否應(yīng)行新輔助治療仍然存在較大爭(zhēng)議，雖有研究發(fā)現(xiàn)新輔助治療有望提高可切除胰腺癌病人R0切除率及降低淋巴結(jié)陽(yáng)性率，但普遍樣本量有限，證據(jù)等級(jí)不高，各研究之間存在明顯異質(zhì)性。文獻(xiàn)報(bào)道，約20%的可切除胰腺癌病人因新輔助治療失敗而出現(xiàn)疾病進(jìn)展，或體能狀態(tài)下降，錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)；術(shù)前穿刺明確病理學(xué)診斷及置管減黃為有創(chuàng)性操作，存在發(fā)生出血、膽管炎、胰瘺及腫瘤播散等潛在風(fēng)險(xiǎn)，因而對(duì)可切除胰腺癌病人常規(guī)開(kāi)展新輔助治療應(yīng)持審慎態(tài)度。目前，國(guó)內(nèi)外指南多提倡針對(duì)病理學(xué)診斷明確且合并高危因素的可切除胰腺癌病人開(kāi)展新輔助治療。已知高危因素包括CA19-9顯著增高、瘤體較大、區(qū)域淋巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移、體重顯著降低和伴有明顯疼痛等。針對(duì)合并上述高危因素的可切除胰腺癌病人，經(jīng)MDT討論并綜合評(píng)估病人意愿、體能狀態(tài)及實(shí)際情況后可開(kāi)展新輔助治療。目前針對(duì)可切除胰腺癌的上述高危因素，尚缺乏一致的量化標(biāo)準(zhǔn)，建議開(kāi)展相關(guān)臨床研究?？汕谐认侔┬螺o助治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案，對(duì)于體能狀態(tài)好（美國(guó)東部腫瘤合作組評(píng)分0～1分）的病人推薦行改良FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等多藥聯(lián)合方案，術(shù)前治療2～4個(gè)周期后評(píng)估治療效果。日本一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Prep-02/JSAP-05）結(jié)果顯示，術(shù)前吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案可提高可切除胰腺癌病人的總體生存期，亦可作為備選方案［15］。治療期間密切監(jiān)測(cè)腫瘤指標(biāo)變化趨勢(shì)及影像學(xué)評(píng)估結(jié)果，注意控制嚴(yán)重不良反應(yīng)并予營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于新輔助治療效果不佳的病人可及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。如若病人因疾病進(jìn)展無(wú)法手術(shù)切除，應(yīng)遵循不可切除胰腺癌的治療原則。放療在可切除胰腺癌新輔助治療中的意義尚缺乏高質(zhì)量研究佐證，可依據(jù)具體情況開(kāi)展并評(píng)估。推薦意見(jiàn)9：不建議對(duì)所有可切除胰腺癌病人常規(guī)開(kāi)展新輔助治療。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn)10：對(duì)合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新輔助治療并提倡開(kāi)展相關(guān)臨床研究。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.2新輔助治療在交界可切除胰腺癌中的應(yīng)用直接對(duì)交界可切除胰腺癌病人進(jìn)行手術(shù)治療導(dǎo)致切緣陽(yáng)性（R1）或局部有病灶殘留（R2）的可能性較大，改善預(yù)后的作用有限，建議開(kāi)展新輔助治療。有研究顯示，新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善無(wú)瘤生存及總生存［14,18］。此外，新輔助治療有助于評(píng)估腫瘤的生物學(xué)行為，若在新輔助治療期間病情進(jìn)展，則預(yù)示腫瘤的生物學(xué)行為較差，難以從手術(shù)中獲益。因此，針對(duì)體能狀態(tài)較好的交界可切除胰腺癌病人，推薦先給予新輔助治療。目前尚無(wú)明確的最佳新輔助治療方案，可選擇的方案包括FOLFIRINOX及其改良方案或聯(lián)合序貫放化療、白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案或聯(lián)合序貫放化療等。對(duì)于存在BRCA1/2或PALB2突變的病人，建議采用含鉑類的化療方案或聯(lián)合序貫放化療，也可選擇吉西他濱聯(lián)合順鉑方案（2～6個(gè)周期）或聯(lián)合序貫放化療。有文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)OLFIRINOX及其改良方案可提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，延長(zhǎng)中位無(wú)進(jìn)展生存期及總生存期，但不良反應(yīng)較大，病人耐受性差；白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案在提高R0切除率及延長(zhǎng)總生存期方面與FOLFIRINOX方案相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19-20］。吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案的毒性較小，可用于交界可切除胰腺癌的新輔助治療，Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，該方案可有效提高病人的R0切除率并延長(zhǎng)其總生存期［21］。目前尚無(wú)高質(zhì)量的臨床研究比較各新輔助治療方案的效果，建議通過(guò)MDT個(gè)體化制定新輔助治療方案。對(duì)于體能狀態(tài)較好的病人，建議采用前述聯(lián)合方案，以達(dá)到較高的客觀有效率；對(duì)于體能狀態(tài)較差的病人，可以考慮行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)的放化療方案。目前，對(duì)新輔助治療的周期也無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，一般推薦2～4個(gè)周期的新輔助治療，根據(jù)治療前后腫瘤大小、腫瘤標(biāo)記物、臨床表現(xiàn)及體能狀態(tài)的變化等，由MDT進(jìn)行療效評(píng)估。新輔助治療后病情無(wú)進(jìn)展的病人，即使影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤降期，也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。首選腹腔鏡探查，在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后應(yīng)爭(zhēng)取根治性切除。放療不單獨(dú)作為新輔助治療的手段，其在聯(lián)合新輔助化療中的作用還需進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí)。推薦意見(jiàn)11：新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善病人預(yù)后，建議對(duì)所有體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.3胰腺癌新輔助治療效果評(píng)價(jià)目前仍缺乏理想的評(píng)估胰腺癌病人新輔助治療效果的手段?；谟跋駥W(xué)檢查結(jié)果的傳統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即實(shí)體腫瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（RECIST），根據(jù)治療前后CT或MRI檢查所示靶病灶大小的變化評(píng)估療效，具有直觀、標(biāo)準(zhǔn)化及可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但難以體現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性、細(xì)胞活性、血供、免疫細(xì)胞浸潤(rùn)等生物學(xué)屬性。由于胰腺癌富含間質(zhì)，新輔助治療后腫瘤周圍組織也會(huì)產(chǎn)生炎性反應(yīng)及纖維化，即使新輔助治療有效，腫瘤大小及重要血管的受累范圍亦常無(wú)顯著變化，RECIST往往難以對(duì)胰腺癌新輔助治療的效果及腫瘤可切除性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。近年有研究指出，PET-CT檢查對(duì)新輔助治療效果評(píng)估的準(zhǔn)確性優(yōu)于CT檢查，新輔助治療前后其攝取值的改變與病人預(yù)后相關(guān)［22］?？梢?jiàn)，胰腺癌新輔助治療效果的準(zhǔn)確評(píng)估仍為目前亟待解決的難點(diǎn)。近年來(lái)，定量及功能影像學(xué)技術(shù)，如基于雙能量CT碘含量測(cè)定、CT或MRI灌注掃描、MRIDWI及PET-MRI檢查等，可作為傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)評(píng)估的重要補(bǔ)充。血清CA19-9是新輔助治療后病人預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，新輔助治療后CA19-9水平下降>50%的病人預(yù)后更好，恢復(fù)至正常水平的病人術(shù)后生存獲益顯著［20,23］。對(duì)于交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療，若CA19-9穩(wěn)定或降低且影像學(xué)檢查示腫瘤無(wú)進(jìn)展，應(yīng)積極行手術(shù)探查。推薦意見(jiàn)12：影像學(xué)檢查是評(píng)估胰腺癌病人新輔助治療效果的主要方式，同時(shí)應(yīng)結(jié)合PET-CT、腫瘤標(biāo)記物及病人全身情況等綜合評(píng)價(jià)。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）3.4胰腺癌新輔助治療后的病理學(xué)評(píng)估對(duì)胰腺癌新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果可評(píng)估療效及預(yù)后，指導(dǎo)后續(xù)治療。有研究結(jié)果表明，病理學(xué)評(píng)估為完全反應(yīng)或接近完全反應(yīng)病人的預(yù)后好于腫瘤廣泛殘存者。目前，多根據(jù)新輔助治療后胰腺切除標(biāo)本中殘存腫瘤的范圍進(jìn)行退縮評(píng)分，以美國(guó)病理學(xué)會(huì)根據(jù)Ryan結(jié)直腸癌評(píng)價(jià)方案改良的四級(jí)評(píng)分系統(tǒng)最常用（表4）。鑒于胰腺癌富含間質(zhì)及新輔助治療后的促纖維化作用，新輔助治療后根據(jù)腫瘤大小的變化不足以準(zhǔn)確反映治療效果，應(yīng)結(jié)合鏡下殘留腫瘤細(xì)胞數(shù)目綜合評(píng)價(jià)。建議通過(guò)大切片全景評(píng)估新輔助治療后的切除標(biāo)本，以客觀評(píng)價(jià)治療效果；同時(shí)，須充分取材，準(zhǔn)確評(píng)估殘余腫瘤細(xì)胞數(shù)量。推薦意見(jiàn)13：胰腺癌新輔助治療后通過(guò)評(píng)估胰腺切除標(biāo)本殘存腫瘤的范圍進(jìn)行退縮評(píng)分，通常采用四級(jí)評(píng)分系統(tǒng)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4胰腺癌的外科治療4.1胰腺癌病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持有研究顯示，胰腺癌病人合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)91.1%，高于其他消化系統(tǒng)腫瘤及非胰腺腫瘤病人［25］。我國(guó)的多中心回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，胰十二指腸切除術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）評(píng)分≥5分病人的術(shù)后胰瘺發(fā)生率［26］。NRS2002是國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的成年住院病人的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，建議至少在術(shù)前10d完成營(yíng)養(yǎng)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題以開(kāi)展必要的營(yíng)養(yǎng)治療。NRS2002評(píng)分≥3分者即有制定營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃的指征，需要進(jìn)行基本營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，包括營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病史、膳食調(diào)查、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、膳食指導(dǎo)、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（管飼）和腸外營(yíng)養(yǎng)等。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持指征：（1）6個(gè)月內(nèi)體重下降＞15%。（2）BMI＜18.5。（3）主觀全面評(píng)定法評(píng)定為C級(jí)。（4）NRS2002評(píng)分＞5分。（5）白蛋白＜30g/L同時(shí)肝腎功能正常。其中指征（1）（2）最常用［27］。對(duì)于合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多數(shù)胰腺癌病人，術(shù)前通過(guò)膳食指導(dǎo)及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）多可滿足營(yíng)養(yǎng)需求。對(duì)存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的病人，如經(jīng)口進(jìn)食不能滿足目標(biāo)量，可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（管飼）、補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間＞7d，強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)補(bǔ)給量應(yīng)＞1.2g/（kg·d），熱量達(dá)到生理需求量的70%即可。推薦意見(jiàn)14：胰腺癌病人術(shù)前常規(guī)應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并制定營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn)15：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)選擇膳食指導(dǎo)、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（管飼）和腸外營(yíng)養(yǎng)等，應(yīng)用時(shí)間至少為7d。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.2術(shù)前膽道引流采用術(shù)前膽道引流（preoperativebiliarydrainage，PBD）緩解梗阻性黃疸的有效性及必要性存在爭(zhēng)議，不建議常規(guī)行PBD減黃，因其并不能降低病人圍手術(shù)期病死率，且可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［28］。對(duì)于膽道梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，肝腎功能明顯異常，合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)者，建議行PBD，以控制感染，改善肝腎功能，提高圍手術(shù)期安全性。如擬行新輔助治療，治療前亦應(yīng)行PBD。是否將黃疸嚴(yán)重程度作為實(shí)施PBD的指征，尚無(wú)明確結(jié)論，多以血清總膽紅素≥250μmol/L（15mg/dL）作為嚴(yán)重黃疸的定義標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重黃疸者術(shù)前是否需行PBD，存在爭(zhēng)議，建議根據(jù)病人實(shí)際情況綜合判斷。提倡內(nèi)引流減黃，有助于改善病人術(shù)前消化及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。內(nèi)鏡下PBD可選擇塑料支架或自膨式金屬支架（self-expandablemetalstents，SEMS）。有研究認(rèn)為，SEM易與周圍組織發(fā)生炎癥和粘連，增加了后續(xù)手術(shù)的難度，塑料支架經(jīng)濟(jì)有效且易于取出，但引流期間支架梗阻及移位的發(fā)生率明顯高于SEMS，較長(zhǎng)時(shí)間留置時(shí)往往需要更換［29］。與塑料支架和未覆膜的SEMS比較，全覆膜SEMS（fullycoveredSEMS，F(xiàn)CSEMS）通暢時(shí)間長(zhǎng)，易于移除，更適于新輔助治療的胰腺癌病人。因此，對(duì)于切除可能性大、預(yù)計(jì)支架留置時(shí)間較短的病人可選擇塑料支架；對(duì)于留置時(shí)間可能較長(zhǎng)或擬行術(shù)前新輔助治療的病人，可選擇FCSEMS。如果無(wú)法完成內(nèi)鏡下膽道支架置入，也可選擇EUS引導(dǎo)的膽道引流（EUS-BD）。對(duì)于不具備內(nèi)引流條件如合并上消化道梗阻、狹窄、曾行上消化道重建手術(shù)、膽道支架置入失敗的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD），其對(duì)術(shù)區(qū)影響小，引流效果確切，但膽汁流失不利于病人術(shù)前消化及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善。PTCD或內(nèi)鏡支架置入均可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，前者可致出血、膽瘺、感染或腹膜轉(zhuǎn)移等，后者可致急性胰腺炎或膽道感染，建議在較大規(guī)模的中心完成上述診療行為。推薦意見(jiàn)16：胰腺癌致膽道梗阻合并膽管炎、計(jì)劃行新輔助治療、其他原因?qū)е率中g(shù)延期等情況時(shí)，建議行PBD，且首選內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.3術(shù)前腹腔鏡探查在胰腺癌診治中的應(yīng)用胰腺癌姑息性切除無(wú)助于改善預(yù)后，還可導(dǎo)致全身系統(tǒng)治療推遲，不利于病人遠(yuǎn)期生存。此外，胰腺癌術(shù)后早期常見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，尤以肝臟、腹膜常見(jiàn)，部分原因是術(shù)前即已存在影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的腹腔或肝臟微小轉(zhuǎn)移。因此，有必要對(duì)擬行切除手術(shù)且合并高危因素的胰腺癌病人進(jìn)行全面、仔細(xì)的腹腔鏡探查，以發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)未檢出的微小轉(zhuǎn)移灶，避免姑息性切除手術(shù)。對(duì)于無(wú)高危因素的可切除胰腺癌病人術(shù)前是否常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡探查，仍有爭(zhēng)議，基于腹腔鏡探查風(fēng)險(xiǎn)較小而可潛在獲益的考慮，可在綜合評(píng)價(jià)后選擇性應(yīng)用。總體評(píng)價(jià)，胰腺癌局部分期越晚，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶的陽(yáng)性率越高。腹腔鏡探查應(yīng)包括腹膜（含小腸及乙狀結(jié)腸系膜）、肝臟微小轉(zhuǎn)移灶及脫落細(xì)胞學(xué)檢查等。腹腔鏡探查證實(shí)胰腺癌腹腔微小轉(zhuǎn)移灶的陽(yáng)性率為11%～56%。研究顯示，胰腺癌腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率約為10%，盡管脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性是否等同于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍有爭(zhēng)議，但陽(yáng)性病人預(yù)后更差。推薦意見(jiàn)17：對(duì)于新輔助治療后的局部進(jìn)展期及交界可切除胰腺癌病人以及合并高危因素的可切除病人，建議切除手術(shù)前行腹腔鏡探查。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.4腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)在胰腺癌外科治療中的應(yīng)用目前腹腔鏡及機(jī)器人輔助下的各類型胰腺手術(shù)均有開(kāi)展，手術(shù)安全性明顯提高，技術(shù)方面趨于成熟。然而，腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)用于胰腺癌外科治療，仍然存在較大爭(zhēng)議，主要體現(xiàn)在治療效果的腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)及手術(shù)安全性等方面。我國(guó)學(xué)者進(jìn)行的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）的安全性，結(jié)果顯示，對(duì)于完成學(xué)習(xí)曲線、技術(shù)成熟的術(shù)者，LPD組病人住院時(shí)間顯著短于開(kāi)放手術(shù)組，兩組病人圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后90d內(nèi)病死率等差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)方面，有研究顯示，LPD淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率與開(kāi)放手術(shù)比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而LPD病人術(shù)后住院時(shí)間更短，有利于術(shù)后早期進(jìn)行輔助化療。有Meta分析顯示，LPD術(shù)后病人總生存期與開(kāi)放手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)生存期長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)，故認(rèn)為微創(chuàng)技術(shù)可能為胰腺癌病人帶來(lái)生存獲益。然而，應(yīng)特別注意學(xué)習(xí)曲線、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)質(zhì)量對(duì)胰腺癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥特別是遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌的外科治療，其腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)仍有待于高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證。推薦意見(jiàn)18：腹腔鏡或機(jī)器人胰腺癌根治術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師有選擇性地開(kāi)展，其腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)仍有待于高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.5根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在胰體尾癌治療中的應(yīng)用胰體尾脾切除術(shù)是治療胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍須包括脾動(dòng)脈周圍、胰腺下緣及脾門淋巴結(jié)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍者還應(yīng)包括肝總動(dòng)脈、腹腔干和部分腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)。2003年，Strasberg等［37］將根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（RAMPS）應(yīng)用于胰體尾癌病人，根據(jù)是否聯(lián)合左腎上腺切除分為前RAMPS及后RAMPS，其內(nèi)涵是對(duì)腹膜后切除平面的擴(kuò)展，強(qiáng)調(diào)腹膜后切緣陰性（R0切除）及清掃血管根部淋巴結(jié)（圖1）。盡管RAMPS對(duì)胰腺癌遠(yuǎn)期預(yù)后的改善作用仍存在爭(zhēng)議，但因其理論上的合理性及圍手術(shù)期的安全性，有助于提高胰體尾癌R0切除率，近年來(lái)應(yīng)用日益廣泛。推薦意見(jiàn)19：RAMPS有助于提高胰體尾癌R0切除率，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的改善作用有待評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.6胰腺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)于胰腺癌相關(guān)的淋巴結(jié)分組，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及指南多參照日本胰腺協(xié)會(huì)的命名標(biāo)準(zhǔn)（圖2）。4.6.1胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍包括：幽門上及下淋巴結(jié)（No.5、No.6），肝總動(dòng)脈前方淋巴結(jié)（No.8a），肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)，No.12b），胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.13a、No.13b），腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)（部分No.14），胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.17a、No.17b）。完整切除鉤突，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°骨骼化。上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。見(jiàn)圖3。不建議常規(guī)清掃肝動(dòng)脈后方（No.8p）及腹主動(dòng)脈旁（No.16b1）淋巴結(jié)，不建議清掃腹腔干（No.9）、胃左動(dòng)脈（No.7）及脾動(dòng)脈周圍（No.11）淋巴結(jié)，不建議全周清掃腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.14p、No.14d）。4.6.2胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝動(dòng)脈后方淋巴結(jié)（No.8p）、腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）、肝固有動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.12a）、門靜脈后方淋巴結(jié)（No.12p）、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.14p、No.14d）、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（No.16a2、No.16b1）。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動(dòng)脈起始部，右至右腎門，左至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)及神經(jīng)、結(jié)締組織等。4.6.3胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍脾門淋巴結(jié)（No.10）、脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.11）及胰腺下緣淋巴結(jié)（No.18）與標(biāo)本整塊切除。對(duì)于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）。見(jiàn)圖4。對(duì)于診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。4.6.4胰體尾癌切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.8）、腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.14p、No.14d）、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（No.16a2、No.16b1）。Staerkle等進(jìn)行的Meta分析中納入了既往關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共843例胰腺癌及壺腹周圍癌病人的臨床資料，結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃組比較，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃組病人手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增多，但兩組病人圍手術(shù)期病死率及總生存期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hackert等［41］基于回顧性單臂研究發(fā)現(xiàn)，在全身系統(tǒng)治療模式下，術(shù)中清掃以腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及門靜脈為邊緣的三角形范圍內(nèi)的神經(jīng)結(jié)締組織有助于改善局部進(jìn)展期病人預(yù)后，但仍有待高級(jí)別證據(jù)驗(yàn)證。除臨床研究外，目前仍建議行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)和總淋巴結(jié)數(shù)比值與預(yù)后的相關(guān)性存在爭(zhēng)議，但送檢標(biāo)本內(nèi)一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于獲得準(zhǔn)確的N分期，并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療。在強(qiáng)調(diào)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，提倡外科與病理科聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化處理手術(shù)標(biāo)本，應(yīng)獲取15枚以上的淋巴結(jié)。推薦意見(jiàn)20：除臨床研究外，胰腺癌術(shù)中建議行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，應(yīng)獲取15枚以上淋巴結(jié)，以獲得準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分期。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.7聯(lián)合血管切除的胰腺癌根治術(shù)胰腺癌常累及腸系膜上靜脈-門靜脈和腹腔干-肝動(dòng)脈系統(tǒng)，為提高切除率及根治性，常需聯(lián)合切除受累血管并重建。對(duì)于僅腸系膜上靜脈-門靜脈受累且可切除重建的交界可切除胰腺癌，在全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)，如能達(dá)到R0切除，病人預(yù)后與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組無(wú)顯著差異，明顯優(yōu)于僅行姑息手術(shù)的病人。Meta分析顯示，聯(lián)合靜脈切除組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后30d內(nèi)病死率均有顯著增加，術(shù)后膽瘺、胃排空障礙（DGE）、再手術(shù)率和腹腔出血發(fā)生率等均高于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組［42］。主要原因在于聯(lián)合血管切除組病人的腫瘤體積大于對(duì)照組，同時(shí)合并神經(jīng)侵犯的比例也明顯增加，提示此類病人可能具有更差的生物學(xué)行為。目前，尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持胰腺癌根治術(shù)中聯(lián)合動(dòng)脈切除重建。如可行安全的動(dòng)脈切除重建，且有望獲得R0切除，經(jīng)MDT討論評(píng)估后，可選擇手術(shù)切除。對(duì)于胰體尾癌累及腹腔干者，在全身系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔干切除可能改善預(yù)后。有回顧性研究顯示，新輔助化療后聯(lián)合動(dòng)脈切除的病人中位生存期可達(dá)23個(gè)月，優(yōu)于直接手術(shù)組病人（13.7個(gè)月）［43］。擬行聯(lián)合動(dòng)脈切除時(shí)，應(yīng)評(píng)估腫瘤侵犯的部位、范圍、動(dòng)脈走行及變異情況，可行數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管成像，結(jié)合三維可視化技術(shù)，做好術(shù)前規(guī)劃。由于聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺癌手術(shù)的并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率均高于未聯(lián)合動(dòng)脈切除組，且根治性有限，在手術(shù)指征的選擇方面應(yīng)較聯(lián)合靜脈切除持更為審慎的態(tài)度。不建議聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈切除重建。推薦意見(jiàn)21：對(duì)于有R0切除可能者，提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除重建的胰腺癌根治術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn)22：對(duì)于動(dòng)脈受累的胰腺癌病人，應(yīng)據(jù)R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等審慎評(píng)估手術(shù)指征，不建議行聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈切除重建。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.8不可切除胰腺癌的姑息性外科治療胰頭癌合并消化道梗阻的治療方式并未達(dá)成共識(shí)，開(kāi)放或腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù)以及內(nèi)鏡下消化道支架置入等均為可行之選。內(nèi)鏡下消化道支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、耐受性好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但支架長(zhǎng)期留置有移位、閉塞等風(fēng)險(xiǎn)，再干預(yù)率較高［44］。外科手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于內(nèi)鏡治療，但消化道功能恢復(fù)更可靠，再干預(yù)率較低。對(duì)于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，預(yù)計(jì)病人生存期較長(zhǎng)（>6個(gè)月）且一般情況良好時(shí)，建議行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)中可留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路以備術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持；預(yù)計(jì)生存期較短（＜3個(gè)月）或一般情況較差無(wú)法耐受手術(shù)的病人，可行內(nèi)鏡下支架置入。對(duì)于尚無(wú)消化道梗阻，但在外科手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法根治性切除的胰腺癌病人，目前并無(wú)證據(jù)表明預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)使病人獲益，且可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥而推遲全身系統(tǒng)治療時(shí)間，故不建議行預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)。對(duì)于合并梗阻性黃疸的不可切除的胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)。對(duì)于支架留置失敗或因其他原因無(wú)法行內(nèi)鏡治療的病人，可選擇PTCD。姑息性膽腸吻合術(shù)僅適于因技術(shù)困難或存在禁忌無(wú)法通過(guò)內(nèi)鏡或PTCD減黃的病人。對(duì)于在外科探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法根治性切除或因消化道梗阻行胃空腸吻合術(shù)的病人，若病人已合并膽道梗阻，可行姑息性膽腸吻合術(shù)或雙旁路手術(shù)（膽腸吻合+胃空腸吻合術(shù)）。建議切除膽囊，行膽總管-空腸Roux-en-Y吻合。推薦意見(jiàn)23：對(duì)于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，根據(jù)病人一般狀況可選擇胃空腸吻合術(shù)或內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn)24：對(duì)于合并膽道梗阻的不可切除胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡支架置入或PTCD。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）5局部進(jìn)展期胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療策略局部進(jìn)展期胰腺癌指腫瘤局部浸潤(rùn)廣泛，合并周圍重要血管受累而無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，與合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌一并被列為晚期范疇，屬于不可切除。近年的研究發(fā)現(xiàn)，20%～60%的局部進(jìn)展期胰腺癌病人通過(guò)轉(zhuǎn)化治療有望獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后明顯好于未手術(shù)者［45-46］。盡管目前還缺少隨機(jī)對(duì)照研究，但仍推薦全身狀況良好的局部進(jìn)展期病人嘗試轉(zhuǎn)化治療。轉(zhuǎn)化治療前應(yīng)獲取細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷，對(duì)EUS、超聲或CT引導(dǎo)下反復(fù)穿刺活檢仍無(wú)法明確病理診斷的病人，可行腹腔鏡探查活檢以明確病理診斷。目前尚無(wú)最佳轉(zhuǎn)化治療方案，其中FOLFIRINOX及其改良方案、白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等應(yīng)用較多。對(duì)于BRCA1/2?或PALB2?突變的病人建議采用含鉑類的化療方案（可聯(lián)合序貫化放療）。對(duì)于體能狀態(tài)較差的病人可行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)的放化療方案。推薦對(duì)轉(zhuǎn)化治療后腫瘤無(wú)進(jìn)展、有聯(lián)合血管切除及重建可能、體力狀況良好的病人進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)探查，爭(zhēng)取手術(shù)切除。轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍無(wú)定論，多選擇在新輔助治療后4~8周進(jìn)行手術(shù)。推薦意見(jiàn)25：部分局部進(jìn)展期胰腺癌病人通過(guò)轉(zhuǎn)化治療可獲得手術(shù)機(jī)會(huì)以改善預(yù)后，體能狀態(tài)良好的病人建議聯(lián)合治療方案，體能狀態(tài)較差者建議采用吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)放化療方案，治療前應(yīng)明確細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）6胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移的治療策略寡轉(zhuǎn)移指轉(zhuǎn)移性病灶局限于一個(gè)器官（如肝臟），且負(fù)荷極低，可與原發(fā)灶同時(shí)完全切除。近年來(lái)，有回顧性研究結(jié)果顯示，部分經(jīng)高度選擇的胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人可能從手術(shù)中獲益，其中先行系統(tǒng)化療再行手術(shù)治療的病人的預(yù)后好于直接手術(shù)者［47］。術(shù)前全身系統(tǒng)治療除具有直接治療作用外，尚有助于評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為以篩選潛在獲益的病人。經(jīng)系統(tǒng)化療后，如病人體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學(xué)評(píng)估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定或縮小且無(wú)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，可嘗試行手術(shù)治療，爭(zhēng)取根治性切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。有研究結(jié)果顯示，低分化癌、未達(dá)到R0切除、未行術(shù)前系統(tǒng)化療、未行術(shù)后化療是影響胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［48］。另有研究結(jié)果顯示，僅合并肺轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人的生存期優(yōu)于合并其他器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，且胰腺癌合并肺寡轉(zhuǎn)移的病人可從手術(shù)治療中生存獲益［49］。目前對(duì)于胰腺癌根治術(shù)后發(fā)生異時(shí)性寡轉(zhuǎn)移的治療策略尚無(wú)共識(shí)，部分回顧性研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后出現(xiàn)單一肺或肝臟寡轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，仍可能從手術(shù)治療中獲益，且轉(zhuǎn)移灶切除與胰腺手術(shù)間隔越長(zhǎng)，病人預(yù)后越好［50-51］。Mitsuka等［51］發(fā)現(xiàn)，胰腺癌根治術(shù)后僅有肝轉(zhuǎn)移且病灶數(shù)≤3個(gè)、觀察3個(gè)月無(wú)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，行肝轉(zhuǎn)移灶切除后平均無(wú)病生存期達(dá)21個(gè)月，長(zhǎng)于非切除組（3個(gè)月）。因此，對(duì)胰腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移的病人，可通過(guò)全身系統(tǒng)治療選擇部分病人嘗試進(jìn)行手術(shù)治療。在全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，提倡開(kāi)展高質(zhì)量臨床研究，提出篩選優(yōu)勢(shì)人群的量化標(biāo)準(zhǔn)，客觀評(píng)價(jià)聯(lián)合同時(shí)及異時(shí)性寡轉(zhuǎn)移病灶切除的臨床意義。推薦意見(jiàn)26：對(duì)于胰腺癌合并單器官如肝、肺寡轉(zhuǎn)移的病人，首選全身系統(tǒng)治療。對(duì)于治療后病人體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學(xué)評(píng)估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定或縮小且無(wú)新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶、有望根治性切除的病人，可嘗試手術(shù)治療。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）7胰腺癌病人術(shù)后管理的若干熱點(diǎn)問(wèn)題7.1胰腺癌術(shù)中營(yíng)養(yǎng)管路放置及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持策略術(shù)中營(yíng)養(yǎng)管路包括空腸造口、鼻空腸管和鼻胃管等類型，在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，不推薦術(shù)中常規(guī)留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管路，僅在術(shù)后有需要時(shí)留置。術(shù)中留置營(yíng)養(yǎng)管路的適應(yīng)證包括：（1）術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)不良。（2）預(yù)計(jì)有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）病人為二次手術(shù)。胰腺術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持尚無(wú)統(tǒng)一方案，由于胰腺癌病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)較非腫瘤病人更為積極，目標(biāo)能量可設(shè)定為25kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ），蛋白質(zhì)為1.5/g（kg·d）。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，術(shù)后3d內(nèi)不強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)，術(shù)后4～7d逐步恢復(fù)至接近需求量。如果術(shù)后7d經(jīng)口途徑仍無(wú)法達(dá)到需求量的50%，可考慮予以腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)［52］。對(duì)于術(shù)中留置營(yíng)養(yǎng)管路的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，術(shù)后應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，至術(shù)后4d根據(jù)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況選擇是否開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)。病人術(shù)后發(fā)生胰瘺時(shí)，建議采取個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持策略，對(duì)于病情穩(wěn)定的生化漏病人，可繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食；對(duì)于癥狀輕微的B、C級(jí)胰瘺病人，經(jīng)口進(jìn)食與腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)比較，并未延長(zhǎng)胰瘺愈合時(shí)間，且可以縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用［53］。對(duì)于C級(jí)及部分B級(jí)胰瘺病人，由于經(jīng)口進(jìn)食的耐受差，需予人工營(yíng)養(yǎng)，首選腸內(nèi)或聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。胰腺術(shù)后發(fā)生DGE是啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持的最主要指征，A級(jí)DGE在術(shù)后2周內(nèi)即可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，而B、C級(jí)DGE病程常在2周以上，往往需要人工營(yíng)養(yǎng)支持。建議先行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，7d后病情不好轉(zhuǎn)則經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。由于DGE病程普遍較長(zhǎng)，應(yīng)按照營(yíng)養(yǎng)支持的原則保證病人的營(yíng)養(yǎng)需求，必要時(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充［52］。推薦意見(jiàn)27：對(duì)于術(shù)前合并營(yíng)養(yǎng)不良、預(yù)計(jì)有較高術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及二次手術(shù)的病人，術(shù)中可留置營(yíng)養(yǎng)管路。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn)28：術(shù)后發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥時(shí)，建議制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，首選經(jīng)消化道途徑，必要時(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）7.2胰腺癌術(shù)后生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用胰腺手術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物能否降低胰瘺發(fā)生率仍存爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，生長(zhǎng)抑素及其類似物不能降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的總體發(fā)生率，但對(duì)于合并胰腺質(zhì)地軟、胰管直徑<3mm、BMI≥25、糖尿病等胰瘺高危因素的病人，術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物可能降低術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［54］。目前廣泛應(yīng)用的預(yù)測(cè)術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)的模型主要有胰瘺危險(xiǎn)評(píng)分（fistulariskscore，F(xiàn)RS）及其改良FRS（a-FRS），前者包含胰腺質(zhì)地、術(shù)中出血、胰管直徑和病理學(xué)類型4個(gè)預(yù)測(cè)因素，后者包括胰腺質(zhì)地、BMI和胰管直徑3個(gè)預(yù)測(cè)因素。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及吻合質(zhì)量亦是影響術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。應(yīng)對(duì)所有胰腺手術(shù)病人進(jìn)行胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人，術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物，建議用至術(shù)后2～3d病人開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)。推薦意見(jiàn)29：經(jīng)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)合并胰瘺高危因素的病人可預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）7.3胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理近年來(lái)，隨著加速康復(fù)理念的推廣應(yīng)用，胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理問(wèn)題受到較大關(guān)注。一方面是術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管，其次是引流管的拔除時(shí)機(jī)。圍繞前者開(kāi)展的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)論雖多有矛盾之處，但仍建議胰腺癌術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管。有研究根據(jù)RFS對(duì)病人進(jìn)行胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，認(rèn)為FRS0～2分的低或無(wú)風(fēng)險(xiǎn)病人無(wú)需留置腹腔引流管，而FRS3～10分的中高風(fēng)險(xiǎn)病人可根據(jù)術(shù)后第1天引流液淀粉酶濃度預(yù)測(cè)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后第1天淀粉酶<5000U/L的病人在術(shù)后第3天拔除引流管可顯著降低臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生率［55］。近年來(lái)，臨床上嘗試術(shù)后早期拔除腹腔引流管，但不同研究間拔管的指征差異較大。國(guó)內(nèi)單中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，胰腺癌術(shù)后第1天和第3天引流液淀粉酶＜5000U/L、同時(shí)術(shù)后3d內(nèi)引流液量＜300mL/d者，在術(shù)后第3天拔除引流管可降低胰十二指腸切除術(shù)后Ⅱ～Ⅳ級(jí)并發(fā)癥的發(fā)生率［56］。隨后進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，再次證實(shí)滿足上述指征的胰十二指腸切除術(shù)后病人在第3天拔除腹腔引流管安全可行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與延遲拔管組相當(dāng)，但術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短。推薦意見(jiàn)30：胰腺癌術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn)31：對(duì)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)低、吻合滿意的胰腺癌病人，評(píng)估腹腔引流液淀粉酶濃度及引流量后，可早期拔除引流管。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）8胰腺癌術(shù)后輔助治療胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面效果確切，根治術(shù)后病人如無(wú)禁忌證均應(yīng)行輔助化療。既往推薦以氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱為主的聯(lián)合化療方案，對(duì)于體能狀態(tài)較差的病人，亦可予以單藥化療方案。近年來(lái)，有Ⅲ期臨床研究證實(shí)，與傳統(tǒng)的吉西他濱單藥方案相比，替吉奧單藥、吉西他濱聯(lián)合卡培他濱、mFOLFIRINOX等方案均延長(zhǎng)了可切除胰腺癌病人的術(shù)后無(wú)病生存期和總生存期［57-59］。APACT研究（國(guó)際性多中心Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)）結(jié)果顯示，白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案可延長(zhǎng)胰腺癌根治術(shù)后病人總生存期，亞組分析結(jié)果顯示，T3期合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人獲益更明顯，可作為其輔助化療的備選方案［60］。術(shù)后可據(jù)病人體能狀況選擇輔助化療方案，體能狀態(tài)好者首選聯(lián)合方案。目前，尚無(wú)分子靶向治療、免疫治療、細(xì)胞治療等應(yīng)用于胰腺癌術(shù)后輔助治療并為病人帶來(lái)生存獲益的高級(jí)別證據(jù)，提倡開(kāi)展相關(guān)臨床研究。輔助化療宜盡早開(kāi)始，對(duì)于術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的病人，輔助化療起始時(shí)間盡可能控制在術(shù)后8周內(nèi)；對(duì)于體能狀態(tài)較差的病人，起始時(shí)間也不宜超過(guò)術(shù)后12周，一般建議化療6～8個(gè)周期，總療程24周。由于部分病人術(shù)后早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，輔助化療開(kāi)始前應(yīng)行包括影像學(xué)檢查在內(nèi)的全面基線評(píng)估。新輔助化療后序貫根治性手術(shù)的胰腺癌病人，建議經(jīng)MDT討論評(píng)估后繼續(xù)開(kāi)展輔助化療，治療方案參考新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論。術(shù)后輔助放療對(duì)延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭(zhēng)議，缺乏高級(jí)別證據(jù)支持。對(duì)于術(shù)后有腫瘤殘存（R1或R2切除）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管或神經(jīng)侵犯者可予術(shù)后輔助放療，建議開(kāi)展并參與相關(guān)臨床研究。推薦意見(jiàn)32：胰腺癌術(shù)后均應(yīng)行輔助化療，盡量在術(shù)后8周內(nèi)開(kāi)始，根據(jù)病人體能狀況，首選聯(lián)合化療方案。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）9胰腺癌手術(shù)標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)及切緣狀態(tài)評(píng)估在保障標(biāo)本完整性的前提下，提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)，對(duì)標(biāo)本的下述切緣分別進(jìn)行標(biāo)記及描述，以客觀準(zhǔn)確地反映切緣狀態(tài)：胰腺前側(cè)（腹側(cè)）、胰腺后側(cè)（背側(cè)）、胰腺腸系膜上靜脈溝槽、胰腺腸系膜上動(dòng)脈切緣、胰腺斷端、膽管、胃、空腸等切緣。如聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除，應(yīng)對(duì)靜脈受累狀況分別取材報(bào)告，并根據(jù)浸潤(rùn)深度做下述分類：靜脈壁外膜受累；累及靜脈壁，但內(nèi)膜未受累；累及靜脈壁全層。既往文獻(xiàn)將切緣表面有無(wú)腫瘤細(xì)胞作為判斷R0或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)，以此標(biāo)準(zhǔn)，R0與R1切除病人預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，R0切除病人仍有較高的局部復(fù)發(fā)率。建議以距切緣1mm內(nèi)有無(wú)腫瘤浸潤(rùn)作為判斷R0或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)，即：距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為R1切除；如無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為R0切除。以“1mm”為判斷原則，R0與R1切除病人預(yù)后差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［61］。由于胰腺癌的解剖部位及其與周圍血管的毗鄰關(guān)系，多數(shù)胰腺癌病人為R1切除。如肉眼判斷切緣即為陽(yáng)性，為R2切除。外科手術(shù)的目的是達(dá)到R0切除，但由于胰腺的解剖特點(diǎn)及腫瘤的生物學(xué)行為，難以避免以R1切除為手術(shù)結(jié)果，但仍可改善病人預(yù)后。姑息性切除特指R2切除，其對(duì)改善預(yù)后的作用尚待評(píng)估。文獻(xiàn)報(bào)道，與僅行姑息性短路手術(shù)的病人比較，R2切除并未改善病人預(yù)后和生活質(zhì)量，應(yīng)予避免。推薦意見(jiàn)33：提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)，對(duì)標(biāo)本切緣分別進(jìn)行標(biāo)記及描述，以客觀準(zhǔn)確地反映切緣狀態(tài)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn)34：將“1mm”原則作為R0或R1切緣狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）10不可切除胰腺癌的化療、靶向治療與免疫治療對(duì)于局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的綜合治療，方案多有不確定性，提倡開(kāi)展并參與相關(guān)臨床研究。積極化療有助于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期。根據(jù)病人體能狀態(tài)，首選聯(lián)合治療方案，如FOLFIRINOX、吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇或吉西他濱聯(lián)合替吉奧等，體能狀態(tài)差者可選擇吉西他濱或替吉奧單藥方案。吉西他濱聯(lián)合分子靶向藥物治療亦為可行之選。一線化療后進(jìn)展的胰腺癌病人，應(yīng)根據(jù)病人體能狀態(tài)、合并癥、一線化療方案及不良反應(yīng)等選擇二線化療。二線化療比支持治療更有效。對(duì)體能狀態(tài)好者，推薦使用納米脂質(zhì)體伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶，或奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶［62-64］；體能狀態(tài)較差者可選擇吉西他濱或替吉奧單藥治療［65］。建議對(duì)所有局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人進(jìn)行基因檢測(cè)，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指導(dǎo)最佳藥物治療方案并參與新藥的臨床研究。對(duì)于存在NTRK融合基因的胰腺癌病人，首選拉羅替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）進(jìn)行治療［66-67］。存在致病性胚系BRCA1/2基因突變的病人，一線化療首選含鉑方案，如FOLFIRINOX或吉西他濱聯(lián)合順鉑方案，如鉑類藥物治療后無(wú)進(jìn)展生存期≥16周，建議以?shī)W拉帕尼（Olaparib）維持治療［68］。對(duì)于體系BRCA1/2基因突變或其他同源重組修復(fù)通路異常的病人，可參考胚系突變同等處理。尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱可延長(zhǎng)KRAS基因野生型，尤其合并表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因擴(kuò)增的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人的總生存期［69］。厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱可應(yīng)用于EGFR基因突變的病人。目前抗血管生成靶向藥物用于晚期胰腺癌治療仍缺乏證據(jù)支持。晚期胰腺癌病人均應(yīng)進(jìn)行MSI/MMR/TMB檢測(cè)。建議將免疫檢查點(diǎn)抑制劑如程序性死亡受體1（PD-1）單克隆抗體用于具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（differentmismatchrepair，dMMR）分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人。目前，尚無(wú)證據(jù)表明使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑CTLA-4/PD-1/PD-L1抗體可使無(wú)上述分子特征的胰腺癌病人獲益。其他治療包括射頻消融、冷凍、高能聚焦超聲、伽馬刀、放射性粒子植入等，目前尚無(wú)明確證據(jù)顯示其能夠延長(zhǎng)病人生存期。推薦意見(jiàn)35：對(duì)于不可切除的晚期胰腺癌病人，應(yīng)據(jù)體能狀況積極進(jìn)行系統(tǒng)治療，首選聯(lián)合治療方案。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn)36：建議所有不可切除的晚期胰腺癌病人參與相關(guān)臨床研究，并進(jìn)行基因檢測(cè)以確定最佳藥物治療。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）11基因?qū)W檢測(cè)在胰腺癌診治中的應(yīng)用及其臨床意義近年來(lái)，以二代測(cè)序?yàn)榇淼母咄繙y(cè)序技術(shù)使檢測(cè)通量提高至全外顯子和全基因組水平，在胰腺癌發(fā)病機(jī)制，分子分型和藥效研究中發(fā)揮了重要作用。然而，由于胰腺癌分子分型的復(fù)雜性及腫瘤的異質(zhì)性，絕大多數(shù)變異信息的生物學(xué)特別是臨床意義仍不夠明確；針對(duì)胰腺癌常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因如KRAS、TP53、CDKN2A和SMAD4等尚無(wú)有效的靶向藥物，上述因素限制了基因?qū)W檢測(cè)在胰腺癌臨床診治中的應(yīng)用。近年來(lái)，基于生物標(biāo)記物的靶向和免疫治療在胰腺中的臨床應(yīng)用中初現(xiàn)曙光。有研究顯示，對(duì)于EGFR擴(kuò)增并KRAS基因野生型的局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱治療可延長(zhǎng)病人的總體生存時(shí)間，但臨床符合該條件的病人較少［69］。POLO研究（Ⅲ期臨床試驗(yàn)）結(jié)果證實(shí)，攜帶胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌病人可從鉑類藥物化療有效后的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑奧拉帕利維持治療中獲益［68］。泛腫瘤的藥物研究證實(shí)，對(duì)于存在NTRK基因融合的局部進(jìn)展期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人可使用拉羅替尼或恩曲替尼治療［70］；對(duì)于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人，免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1單克隆抗體顯示出良好的治療效果［71］。此外，一些基因狀態(tài)可指導(dǎo)胰腺癌化療方案的選擇，如合并BRCA1/2和PALB2基因突變的胰腺癌病人，對(duì)含鉑類藥物的化療方案較為敏感。除上述在胰腺癌中具有一定臨床指導(dǎo)意義的基因檢測(cè)外，還可對(duì)在其他腫瘤中已經(jīng)證實(shí)的可干預(yù)的基因變異進(jìn)行檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)更多潛在的治療機(jī)會(huì)，這些變異包括但不限于：同源重組修復(fù)通路基因（除BRCA1/2、PALB2外）、同源重組修復(fù)缺陷（基于基因組瘢痕評(píng)分）、HER2擴(kuò)增、ALK融合、ROS1融合等。推薦意見(jiàn)37：建議所有確診的胰腺癌病人進(jìn)行胚系胰腺癌易感基因檢測(cè)；對(duì)于致病性或可能致病性胚系變異基因的攜帶者，在專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢或在高流量的胰腺中心進(jìn)行篩查。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn)38：胰腺癌病人均應(yīng)進(jìn)行BRCA1/2、PALB2、MSI-H/dMMR、TMB檢測(cè)。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見(jiàn)39：優(yōu)先使用腫瘤組織進(jìn)行基因?qū)W檢測(cè)，如腫瘤組織檢測(cè)不可行，可考慮行細(xì)胞游離DNA檢測(cè)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）12胰腺癌術(shù)后病人隨訪基于胰腺癌惡性度極高的生物學(xué)行為，病人術(shù)后仍合并較高的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，部分病人術(shù)后早期即出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Groot等［5］回顧性分析了957例胰腺癌術(shù)后病人的臨床資料，隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)率為88.7%，其中51.5%的病人是在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。中國(guó)胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心納入了2016－2019年共3279例胰腺癌術(shù)后病人數(shù)據(jù)，術(shù)后9個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為45.87%?？梢?jiàn)，術(shù)后定期復(fù)查、密切隨訪極為重要。術(shù)后2年內(nèi)，建議每3個(gè)月復(fù)查血清腫瘤標(biāo)記物，每6個(gè)月行CT或MRI等影像學(xué)檢查；術(shù)后2年后延長(zhǎng)至每6個(gè)月復(fù)查血清腫瘤標(biāo)記物，每12個(gè)月行影像學(xué)復(fù)查。其間如有血清腫瘤標(biāo)記物升高、淋巴結(jié)腫大等復(fù)發(fā)可疑征象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步排查明確。隨訪期間除監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)外，還應(yīng)特別關(guān)注其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如胰腺內(nèi)外分泌功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等，并聯(lián)合MDT及時(shí)干預(yù)并調(diào)整治療方案。從社會(huì)心理腫瘤學(xué)（psychosocio-oncology）的角度，對(duì)終末期病人除對(duì)癥治療外，應(yīng)重視心理、精神層面的疏導(dǎo)干預(yù)，最大限度改善病人的生活質(zhì)量。推薦意見(jiàn)40：胰腺癌術(shù)后病人存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切隨訪復(fù)查。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）本指南旨在為胰腺癌臨床規(guī)范化診治提供原則性指導(dǎo)，指南內(nèi)容不可能涵蓋所有臨床現(xiàn)象，鑒于胰腺癌生物學(xué)行為的復(fù)雜性、病人的異質(zhì)性、已有臨床研究的局限性、治療方案與治療效果之間的不確定性等，臨床實(shí)踐中應(yīng)據(jù)病人的具體情況，在本指南推薦意見(jiàn)指導(dǎo)下個(gè)體化選擇具體治療方案，最大限度改善病人預(yù)后。?2022年05月23日3577
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，通過(guò)手術(shù)、放化療、免疫靶向等治療手段，人們對(duì)于癌癥的治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，大部分癌癥的總體生存期能夠顯著改善。然而有一種癌癥，即便是在醫(yī)療技術(shù)手段飛速進(jìn)步層出不窮的現(xiàn)在，其患者五年生存率仍是慘淡的10%，那便是胰腺癌。胰腺癌起病隱匿，且進(jìn)展迅速，早期癥狀不典型，大部分患者就診時(shí)已屬于中晚期。因手術(shù)切除率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、化療效果差而被稱為“癌癥之王”。同時(shí)胰腺癌可通過(guò)重塑其獨(dú)特的腫瘤微環(huán)境以促進(jìn)自身生長(zhǎng)和實(shí)現(xiàn)免疫逃避，同樣使得很多針對(duì)其他癌腫行之有效的治療方式受挫。因而早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌，通過(guò)根治性手術(shù)輔以綜合治療，可以有效提高胰腺癌的總體生存期。胰腺作為一個(gè)兼具內(nèi)外分泌功能的器官，具有重要的生理意義。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)方面，胰腺可以分泌大家所熟知的胰島素和胰高血糖素，調(diào)節(jié)人體血糖的動(dòng)態(tài)平衡；同時(shí)胰腺作為外分泌器官，分泌的胰液作為消化系統(tǒng)不可或缺的一部分，含有大量蛋白酶、脂肪酶等，可以將食物進(jìn)一步分解成可吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。因此胰腺在維持人體正常的營(yíng)養(yǎng)代謝方面有著極為重要的地位。因而胰腺癌的早期癥狀雖然不具有典型特征，但是根據(jù)胰腺的生理特點(diǎn)和腫瘤的部位和范圍，我們同樣可以發(fā)現(xiàn)一些共性，常見(jiàn)的早期表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：1、腹部不適、腹部隱痛、腰背痛????上腹部的疼痛和不適是胰腺癌常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。胰腺的解剖位置主要居于人體中上腹，且靠近腰背側(cè)，因而疼痛不適部位常出現(xiàn)在中上腹部，并且隨著疾病的進(jìn)展和神經(jīng)侵襲，可出現(xiàn)持續(xù)性劇痛，并向腰背部放射。早期由于腫塊壓迫胰管，使得胰管不同程度的梗阻、擴(kuò)張、扭曲及壓力增高，出現(xiàn)上腹部不適，或隱痛、鈍痛和脹痛，很多患者正是因?yàn)閷?duì)于早期腹部不適癥狀的忽視而延誤了治療。因此當(dāng)出現(xiàn)難以解釋的腹痛時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行檢查，排除胰腺癌可能。2、消化道癥狀????胰腺癌患者在早期可有食欲缺乏、腹脹、消化不良、腹瀉和便秘等消化道癥狀，部分病人還可有惡心、嘔吐。這與胰腺的外分泌功能密不可分。胰腺腺泡以及導(dǎo)管分泌的胰液含有大量的消化酶，可以促進(jìn)食物中蛋白質(zhì)、淀粉及脂肪的分解吸收，當(dāng)癌腫發(fā)生時(shí)，胰液的分泌和排除功能受損，導(dǎo)致腸道內(nèi)的食物無(wú)法正常消化吸收，尤其是脂肪是消化吸收，患者因脂肪消化吸收功能障礙而出現(xiàn)“脂肪瀉”，“脂肪瀉”特征是大便呈油花樣稀便。消化吸收功能的障礙會(huì)導(dǎo)致患者繼而出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐以及營(yíng)養(yǎng)攝入不足出現(xiàn)消瘦乏力。3、黃疸????黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。由于胰腺癌腫塊壓迫了膽總管下端，則膽汁不能流入十二指腸，患者血液中的膽紅素水平升高，出現(xiàn)黃疸癥狀，具體表現(xiàn)為皮腹和鞏膜的黃染，因?yàn)槟懠t素沉積產(chǎn)生皮膚瘙癢。同時(shí)因?yàn)槿狈δ懼蟊愠尸F(xiàn)陶土樣白色。尿液也呈現(xiàn)濃茶樣改變。4、新發(fā)糖尿病????臨床研究表明較多胰腺癌患者在疾病早期即可出現(xiàn)明顯的血糖異常，胰腺癌可能通過(guò)誘導(dǎo)外周胰島素抵抗和對(duì)胰島細(xì)胞的直接破壞等途徑影響胰腺對(duì)血糖的正常調(diào)控。新發(fā)糖尿病可以作為胰腺癌的副瘤綜合征，通過(guò)提供高糖環(huán)境促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。因而近期難以控制的血糖異常和新發(fā)糖尿病是胰腺癌的一個(gè)重要預(yù)警信號(hào)，尤其是50歲以上患者無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)糖尿病癥狀，需要做腹部超聲、胰腺增強(qiáng)CT或MRI、腫瘤標(biāo)記物排除胰腺癌的可能。5、消瘦和乏力????超過(guò)一半的胰腺癌患者在疾病早期就有消瘦、乏力、體重減輕等癥狀，并可能伴有持續(xù)性或間歇性的低熱。癌腫的消耗、惡心嘔吐導(dǎo)致的攝入不足、消化不良、焦躁抑郁的情緒障礙、疼痛導(dǎo)致的睡眠障礙等等因素，均是胰腺癌患者消瘦和乏力的可能因素。如果發(fā)現(xiàn)自己短期內(nèi)出現(xiàn)不明原因的體重迅速下降，則需警惕胰腺癌的可能了。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科-胰腺外科劉亮主任執(zhí)筆的《中國(guó)胰腺癌綜合診治指南（2020版）》中定義了胰腺癌的高危人群有以下幾個(gè)方面：1、年齡：胰腺癌發(fā)病與年齡密切相關(guān)。年齡大于40歲以后胰腺癌發(fā)病率呈升高態(tài)勢(shì)；2、吸煙：吸煙是胰腺癌首要的危險(xiǎn)因素；3、遺傳及家族史：對(duì)（1）存在胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病或可能致病的胚系突變；（2）家族內(nèi)具有胰腺癌病史（一級(jí)或二級(jí)親屬）的個(gè)體，推薦開(kāi)展早期篩查；4、高脂飲食、體重指數(shù)超標(biāo)；5、酗酒；6、罹患糖尿?。?、慢性胰腺炎；?????癌王雖然令人談之色變，希望大家能在了解胰腺癌的早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上做到對(duì)以上高危人群的早期篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療，癌中之王同樣無(wú)處藏身！?復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科/胰腺腫瘤綜合治療中心2022年05月22日1227
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌冷熱復(fù)合消融治療后，最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長(zhǎng)，有效緩解疼痛，達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量的目的。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后癌性疼痛顯著減輕，生活質(zhì)量明顯提高；中位生存時(shí)間約12個(gè)月，其中超過(guò)20%的病例生存時(shí)間大于2年，優(yōu)于單純放化療等抗腫瘤治療。該技術(shù)榮獲2019年度江蘇省醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)。如果您是以下胰腺癌患者，應(yīng)盡早進(jìn)行冷熱復(fù)合消融手術(shù)評(píng)估：1、無(wú)法行根治手術(shù)的局部進(jìn)展期（Ⅲ期）胰腺癌；2、有肝臟寡轉(zhuǎn)移的晚期（Ⅳ期）胰腺癌；3、局部中晚或轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；4、殘胰癌：已經(jīng)做過(guò)胰頭或胰腺體尾部切除的胰腺癌患者；5、胰腺轉(zhuǎn)移癌：其他部位來(lái)源的腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胰腺，無(wú)法行根治切除，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；6、影像學(xué)評(píng)估為可切除胰腺腫瘤，但患者不愿意手術(shù)或全身情況差無(wú)法耐受根治性切除手術(shù)者。中晚期不可手術(shù)切除胰腺癌的治療方案無(wú)法行根治手術(shù)的中晚期胰腺癌預(yù)后極差，傳統(tǒng)的放化療效果欠佳，整體中位生存時(shí)間不足半年，這與原發(fā)腫瘤沒(méi)有處理有關(guān)。本中心對(duì)該類患者先行術(shù)中冷凍冷熱復(fù)合消融治療，將原發(fā)腫瘤最大程度滅活后，再給予序貫化療等綜合治療，大大提高了治療效果，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，改善了病人的生存質(zhì)量。診治流程：1.經(jīng)腫瘤指標(biāo)、增強(qiáng)CT、核磁共振等檢查診斷中晚期胰腺癌，確認(rèn)無(wú)法行根治性手術(shù)治療；2.術(shù)前評(píng)估，排除手術(shù)禁忌，行手術(shù)治療，包括術(shù)中活檢病理確診及胰腺癌冷熱復(fù)合消融治療，必要時(shí)可同時(shí)行胃腸吻合、膽腸吻合等解除消化道和（或）膽道梗阻；3.術(shù)后1月再次評(píng)估，序貫行輔助化療（靜脈或口服），有條件者可行基因檢測(cè)及靶向或免疫治療，一般6個(gè)月左右；4.定期復(fù)查，按計(jì)劃行血液及影像學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展及時(shí)早期干預(yù)。2022年05月19日516
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 傳統(tǒng)癌癥治療手段如手術(shù)、化療、放療，靶向治療，均是盡可能地“破壞及消滅”癌細(xì)胞。一旦發(fā)現(xiàn)“敵情”，馬上采取攻擊性的治療方法，務(wù)求徹底“根治”癌細(xì)胞。然而這種“斬草除根”的抗癌策略往往“殺敵一千，自損八百”，一定程度上給病人帶來(lái)主觀上痛苦：如厭食，嘔吐，脫發(fā)、手腳麻痹以及客觀上的低蛋白血癥、粒細(xì)胞或血小板減少等；甚至導(dǎo)致病人對(duì)抗癌治療的“恐懼感”：相當(dāng)數(shù)量的病人或家屬面臨治療選擇時(shí)會(huì)“萌發(fā)退意”，“暫緩或逃避”常規(guī)診治方案，轉(zhuǎn)向以中藥調(diào)節(jié)為主或全面的“休養(yǎng)”，期望“在有限生命周期中高質(zhì)量生活”。無(wú)論病人或者醫(yī)生，這是臨床面臨的一個(gè)重大抉擇：一方面胰腺癌是“癌中之王”，進(jìn)展迅速，預(yù)后差；另一方面，現(xiàn)有治療手段匱乏，療效欠佳，評(píng)價(jià)有效性的單位是“月”，而并非“年”。就連目前最有效的方式如根治手術(shù)，術(shù)后5年生存率也僅為20%左右，更不用說(shuō)手術(shù)期間所經(jīng)歷的高風(fēng)險(xiǎn)和高死亡率-----。因此多數(shù)病人在診斷初期，至少都會(huì)或多或少地出現(xiàn)“思想波動(dòng)”——究竟放棄所有抗癌治療，“舒舒服服”走完最后一程？還是“賭一把”，爭(zhēng)取“長(zhǎng)命百歲？?1，確診胰腺癌后不治療，身體狀況會(huì)迅速惡化，“痛不欲生”------現(xiàn)有抗癌治療雖然伴發(fā)一定程度的“毒副作用”，但如果不治療，當(dāng)體內(nèi)平衡打破后會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的身體反應(yīng)，如疼痛難忍、進(jìn)食困難，極度消瘦或惡液質(zhì)。首先，腫瘤毫不受限地在身體內(nèi)急劇擴(kuò)增。一方面阻塞胰管，誘導(dǎo)促炎因子或神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并且壓迫神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生難以忍受的腹部或腰背部疼痛。另一方面，無(wú)節(jié)制長(zhǎng)大的腫瘤阻塞消化道，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)食，頻繁嘔吐，黃疸，甚至破潰出血等，給病人及家屬的身體和心理都帶來(lái)極大的摧殘。其次，癌細(xì)胞的繁殖速度是正常細(xì)胞的百倍甚至千倍，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降、內(nèi)平衡紊亂后，癌細(xì)胞會(huì)持續(xù)擴(kuò)張“領(lǐng)土”。除了原發(fā)部位的局部侵襲外，癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官如肺部、肝臟、腹膜等，導(dǎo)致器官功能衰退甚至耗竭。更重要的是，癌細(xì)胞瘋狂掠奪體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，極度消耗，出現(xiàn)大量胸腹水，“骨瘦如柴”等惡液質(zhì)征象，難以維繼基本生命活動(dòng)。第三，如果無(wú)法有效控制癌細(xì)胞的指數(shù)級(jí)擴(kuò)增，最終結(jié)局一定是“兵敗如山倒”。惡液質(zhì)狀態(tài)下的病人毫無(wú)“生活質(zhì)量”可言：除了極度消瘦、腹脹疼痛、進(jìn)食或排便困難外，甚至還會(huì)伴隨大小便失禁等。原先指望的治療放棄后“高質(zhì)量享受余生”的設(shè)想瞬間化為烏有，甚至生不如死。因此，對(duì)于絕大多數(shù)腫瘤，尤其針對(duì)進(jìn)展迅速的胰腺癌，完全放棄“抵抗”，抱有僥幸心理是不切實(shí)際的。當(dāng)錯(cuò)過(guò)了有效治療時(shí)機(jī)，病人出現(xiàn)狀況后想“重新”開(kāi)始抗癌治療，也多數(shù)因身體條件也不允許而無(wú)法實(shí)施，追悔莫及。?2，現(xiàn)有抗癌手段的有效性“毋容置疑”，歷經(jīng)最大樣本、最長(zhǎng)時(shí)期證實(shí)有效。（1）對(duì)于具備手術(shù)指證的I/II胰腺癌，接受根治手術(shù)并開(kāi)展有效的術(shù)后輔助化療，最長(zhǎng)可使病人中位生存期延長(zhǎng)至54.5個(gè)月。以筆者團(tuán)隊(duì)近10余年來(lái)的診治經(jīng)驗(yàn)，超過(guò)5-10年的胰腺癌患者已經(jīng)不發(fā)罕見(jiàn)。相反，能手術(shù)而不手術(shù)的病人，中位生存期基本在12個(gè)月左右，3年生存率為0%。（2）對(duì)于因血管局部包繞而無(wú)法手術(shù)的局部進(jìn)展III期胰腺癌，目前系統(tǒng)的圍手術(shù)期治療如新輔助或轉(zhuǎn)化治療，一方面可以使30%-50%的患者重獲手術(shù)機(jī)會(huì)，達(dá)到“無(wú)瘤生存”的境界；更重要的是，“系統(tǒng)治療聯(lián)合手術(shù)”有效延長(zhǎng)病人中位生存期，多數(shù)病人達(dá)到2年以上，更有相當(dāng)多的病人因?yàn)椤罢ㄋ幇獬倍L(zhǎng)期存活。而與之對(duì)應(yīng)放棄治療的同期病人，中位生存期僅為9個(gè)月左右。（3）哪怕對(duì)于已經(jīng)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的IV期胰腺癌病人，只要全身基線評(píng)估允許，開(kāi)展以化療為主，包括靶向、免疫、動(dòng)脈灌注、中醫(yī)中藥等的綜合治療，也可使原先生存期僅為半年的患者，延長(zhǎng)至1年甚至更長(zhǎng)。筆者團(tuán)隊(duì)所診治的最長(zhǎng)IV期病人生存達(dá)到6年。除了延長(zhǎng)壽命以外，多數(shù)抗癌治療在一定程度上改善患者疼痛以及營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，使患者的生存質(zhì)量得到很大提高。這是目前所有“公認(rèn)”方案取得的基本共識(shí)，毋庸置疑。就拿手術(shù)來(lái)說(shuō)，即使沒(méi)有達(dá)到“治愈”，后期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)；但由于原發(fā)病灶的“去除”，很大程度上能夠緩解了本應(yīng)伴發(fā)的“刻骨銘心的疼痛”。我們?cè)谂R床上更多看到的是：哪怕胰腺癌病人生存有限，但通過(guò)合理有效的抗癌綜合治療手段，就能在有限的生命周期內(nèi)最大限度地“有質(zhì)量，有尊嚴(yán)”的生活-------?所以，高質(zhì)量生存是依靠積極有效的治療取得的，而不是簡(jiǎn)單逃避就能獲取。借用醫(yī)學(xué)史上的一句名言：“腫瘤以一種獨(dú)特而令人震驚的方式摧毀人類------無(wú)度蔓延、肆意侵略和不可控------?！币虼?，從專業(yè)角度來(lái)說(shuō)，我們不建議胰腺癌病人盲目放棄治療，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)；而應(yīng)該調(diào)整心態(tài)，戰(zhàn)勝恐懼，積極應(yīng)對(duì)。理想狀態(tài)下的“提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命”更多依靠的是科學(xué)的治療和監(jiān)測(cè)，而絕不是“放棄和僥幸”。2022年05月18日1634
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