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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 本期話題近期，本胰腺中心（廣東省人民醫(yī)院胰腺中心）完成1例腹腔鏡下改良Appleby手術(shù)，即聯(lián)合腹腔干切除的胰體尾癌切除術(shù)（distalpancreatectomywithenblocceliacaxisresection，DP-CAR）。本文將回顧性分享此病例，并介紹Appleby手術(shù)的相關(guān)知識?！簟艚?jīng)典病例學習◆◆1???病史匯報主訴：背痛1月余?，F(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)背痛，呈鈍痛，持續(xù)性，無向遠處放射。無明顯加重緩解因素，伴惡心，無嘔吐，無腹痛，腹脹，腹瀉，無皮膚黏膜黃染。遂至湛江腫瘤醫(yī)院就診，行上腹部CT，提示：胰體尾部占位性病變，考慮為胰腺癌可能，于腹腔干及脾動脈，腸系膜上動脈起始部分界欠清，胰腺周圍間隙及腹膜后多個增大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移待排。未予診治。期間癥狀無明顯改變。現(xiàn)為進一步診治，來我院門診就診，門診擬“胰腺癌”收入我科，近期自覺體重下降。既往史、個人史：乙肝，吸煙，喝酒。家族史：爺爺患“肝癌”，父親患“肝癌”，母親患“宮頸癌”。查體：無特殊。2??檢查結(jié)果乙肝：+CA19-9?227.8U/ml3??影像資料腹腔干根部大于1cm未受累及。4??術(shù)前評估患者青年男性，一般情況好。影像學提示胰腺體尾部腫瘤局部侵犯腹腔干，肝總動脈，但仍有根治性切除機會。患者胰頭無腫物累及，腸系膜上動脈和肝固有動脈完好，側(cè)支循環(huán)形成，可行腹腔鏡下改良Appleby手術(shù)。5??手術(shù)要點1、術(shù)中探查，見腫瘤位于左側(cè)腹腔，與胃大彎，后腹膜關(guān)系緊密，未見腹腔種植轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移；2、游離胰頭上緣，游離肝總動脈，向右可探查GDA完整，肝總動脈發(fā)起部被腫瘤包繞侵犯，予腔鏡B超探查肝固有動脈血流正常，哈巴狗夾閉肝總動脈主干后再次B超探查發(fā)現(xiàn)肝固有動脈短暫血流減弱，1分鐘后逐漸恢復(fù)至正常，考慮腸系膜上動脈，胃十二指腸動脈至肝固有動脈血運良好；繼續(xù)往后游離尋找腹腔干動脈。3、沿SMA-PV軸打通胰腺后隧道，未見腫瘤侵犯SMV/SMA,離斷胰腺，清掃腹主動脈前方神經(jīng)叢；4、繼續(xù)向上游離至腹腔干根部，腹腔干根部1cm范圍內(nèi)未見腫瘤侵犯，與術(shù)前CT所見相符，考慮腫瘤可行根治性切除，再次使用哈巴狗夾閉肝總動脈及腹腔干根部，b超探查見肝固有動脈血運可，遂結(jié)扎肝總動脈及腹腔干根部。5、清掃腹腔干動脈及腸系膜上動脈之間及其左側(cè)270度神經(jīng)組織。6??術(shù)后轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)胃潰瘍、肝功能受損、腹瀉等癥狀。◆◆改良Appleby術(shù)◆◆一、Appleby手術(shù)的歷史1953年加拿大外科醫(yī)師LyonH．Appleby等在給進展期胃癌的患者施行胃癌根治術(shù)時，為了更徹底的切除腫瘤和淋巴結(jié)清掃，特別是腹腔干周圍淋巴結(jié)，而進一步施行了胰體尾聯(lián)合腹腔干切除術(shù)，該手術(shù)術(shù)式由此得名。具體操作：于根部切斷腹腔干，將胃連同胰腺體尾部、脾以及周圍淋巴結(jié)一起整塊切除。1976年Nimura等將Appleby手術(shù)首先用于胰體尾癌的擴大根治術(shù)，進行了徹底的后腹膜區(qū)域清掃。此后，許多醫(yī)師學者完成了保留胃的改良式Appleby手術(shù)（即胰體尾癌根治術(shù)聯(lián)合腹腔干切除術(shù)，distalpancreatectomywithenblocceliacresection,簡稱DP-CAR）。二、Appleby手術(shù)理論基礎(chǔ)肝總動脈分出肝固有動脈和胃十二指腸動脈，當結(jié)扎肝總動脈后，在保證腸系膜上動脈的維持正常的血流的前提下，部分血流可通過胰十二指腸上、下動脈的血管弓經(jīng)胃十二指腸動脈逆向進入肝固有動脈從而保證肝臟血流。而同時另一部分血流可經(jīng)胃右動脈、胃網(wǎng)膜動脈對胃大小彎側(cè)分別供血。腹腔干結(jié)扎后肝臟血供（側(cè)支循環(huán)）：腸系膜上動脈--胰十二指腸動脈弓--胃十二指腸動脈--肝固有動脈三、改良Appleby手術(shù)在胰體尾癌中的運用適應(yīng)癥：1）腫瘤局限于胰體尾部，未侵及胰頭；2）未侵及肝固有動脈及腸系膜上動脈；3）腹腔干根部和肝總動脈與胃十二指腸動脈分叉處未見腫瘤浸潤；4）術(shù)中試驗性阻斷肝總動脈，1-2分鐘后明顯觸及肝固有動脈搏動。切斷肝總動脈，足夠的肝動脈血供。禁忌癥：(1)腸系膜上動脈受癌浸潤或全胰腺癌。(2)通常行胰體尾部及脾切除可達到根治性切除的胰腺癌。(3)合并高度肝硬化、動脈硬化及嚴重糖尿病。特異性術(shù)后并發(fā)癥1、胃黏膜缺血伴潰瘍，肝臟缺血導致肝功能受損，肝膿腫，膽囊缺血壞死等。2、腹腔叢神經(jīng)清掃可導致頑固性腹瀉。如何避免并發(fā)癥：1）術(shù)前動脈血管造影及增強CT；2）術(shù)前肝總動脈栓塞；3）術(shù)中夾閉肝總動脈，觀察肝固有動脈血清情況，術(shù)中B超；4）肝總動脈重建。四、研究進展1953年加拿大外科醫(yī)師Appleby報道了聯(lián)合腹腔干切除的胃癌根治術(shù)式，切除范圍包括腹腔干、胃、遠端胰腺及脾臟，保留從胃十二指腸動脈弓至肝固有動脈的血流。這使得胰腺外科醫(yī)師認識到侵犯血管的胰體尾癌患者也可行手術(shù)切除。1976年Nimura等首次將聯(lián)合腹腔干及肝總動脈切除的Appleby手術(shù)應(yīng)用于胰腺體尾癌的擴大根治術(shù)中。1991年Hishinuma等為改善患者術(shù)后的營養(yǎng)吸收及生活質(zhì)量，對Appleby手術(shù)進行了改進，保留了全胃，稱為“改良Appleby手術(shù)”。學者總結(jié)文獻顯示，Appleby手術(shù)相關(guān)的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為0-2.1%和40.6-62%，主要并發(fā)癥為胰漏和缺血性胃病，術(shù)后腹瀉癥狀輕微。由于消化道完整，對比PD術(shù)較少出現(xiàn)嚴重腹瀉。胰漏并非Appleby手術(shù)特異性并發(fā)癥。Nordback等報道胰體尾癌患者非Appleby程序的手術(shù)切除率為10%，術(shù)后1年生存率8-9%。Hirano等報道Appleby手術(shù)后胰腺體尾癌患者1年和5年生存率高達71%和42%，我們學者報道為71%和42%。改良Appleby具有以下優(yōu)勢：1、R0切除率高，理論上可以完整切除血管周圍神經(jīng)節(jié)以及后腹膜組織；2、術(shù)中無消化道和血管重建，減少了吻合口水腫、漏、腹瀉等發(fā)生；3、更好解決了頑固性腹痛或腰背痛，生活質(zhì)量提高。Appleby手術(shù)盡管提高了胰體尾癌手術(shù)切除率，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率仍較高。目前國內(nèi)外指南均指出，對可能切除的胰腺癌患者，建議條件允許時先行新輔助化療，以評估其腫瘤生物學行為，并提高R0切除率。新輔助化療適應(yīng)證主要是可能切除及部分局部進展期胰腺癌，方案多為FOLFIRINOX方案或吉西他濱-白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療方案。參考文獻：略。2022年05月14日
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 這個是。 錢主任。 冷熱笑容以后還需化療，我父親已經(jīng)在進行化療了。 很多次怕身體吃不消這個，我們這個冷熱復(fù)合消融治療以后，同樣呢，要進行化療。 同樣的要進行綜，術(shù)后的綜合治療，這個跟外科切除以后的這個道理都是一樣的，我們的這個冷熱復(fù)合消融治療，主要是針對主要的病，主要的敵人，主要的腫瘤，把降低的流負荷全部這個叫什么，呃，這個，呃，這個消滅掉，然后對于。 這個這個叫什么，殘兵游泳和這個這個這個這叫什么，呃，一些這個，呃，這個殘存的癌細胞進行一些化學治療，這是必然的，因為胰腺癌不包括，呃，所有腫瘤，包括胰腺癌，它是一個全身性的疾病，局部腫腫塊是局部的表現(xiàn)，它還有全身其他地方也有腫瘤細胞，那這樣腫瘤細胞什么時候能夠。 在哪里條件選擇哪個器官，哪個條件成熟，它就會在哪里生根開花結(jié)果，形成轉(zhuǎn)移灶，因此我們在這個，呃，消融治療。 原發(fā)作的同時，我們要進行全身術(shù)后再進行全身的化療，就是鞏固療效，就是我們這個癌癥治療的一個系系統(tǒng)的方法，好的，我的回答就到此為止，謝謝。 啊，另外這個他說都怕都是化療吃不消這個，如果身體體能不許可。 我們這個因為化療呢，如果最終再把病人2022年05月12日242
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肖志文副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 80%的胰腺癌患者一經(jīng)確診都失去手術(shù)根治機會，那對于這個龐大人群，是否就應(yīng)該放棄呢？答案顯然不是，我們很多中晚期胰腺癌患者經(jīng)過規(guī)范的化療轉(zhuǎn)化，有大約20%-30%的人是可以重新獲得手術(shù)根治機會。還有很大一部分人可以獲得生活質(zhì)量明顯改善，減輕痛苦！延長生存！很可惜的是，很多病人因為求醫(yī)不良，錯誤治療，延誤病情！門診遇到太多的患者在當?shù)刂委?，有些不良當?shù)蒯t(yī)生動不動就是免疫+靶向，這可是初診初治患者！我也不知道他們是不是真的擁有了一手經(jīng)驗，能讓患者獲得更好的療效，還是居心不良，醫(yī)者之心泯滅！君子愛財取之有道！在不違背基本治療原則之下的求財可以原諒，但是如果違背醫(yī)療基本之道，我想這樣的人不配為醫(yī)！每次看到我的很多中晚期胰腺癌患者，經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療成功，這種莫名的成就感就涌上心頭！像下圖這樣的比較高齡的晚期患者，很多當?shù)蒯t(yī)生可能就直接放棄了，很多家屬還是不甘心，不遠千里趕來上海求醫(yī)的！很幸運的是這個病人經(jīng)過腹腔熱灌注化療聯(lián)合全身靜脈化療，腫瘤負荷被明顯控制！希望再接再厲，能獲得更好的效果，肖醫(yī)生這邊的病人有不少晚期胰腺癌患者經(jīng)過轉(zhuǎn)化腹水消失，轉(zhuǎn)移也不見了的成功手術(shù)根治案例！希望這一大部分人群不要輕言放棄！包括我們的醫(yī)生，不忘初心，砥礪前行！2022年05月10日1652
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 近10年來，以免疫檢查點抑制劑（ICI）為主的免疫治療打破了癌癥治療的傳統(tǒng)范式，在包括黑色素瘤、膀胱癌、肝癌等一部分癌癥當中取得了不錯療效，被譽為“抗癌第5大治療”。然而本文將重點科普臨床免疫治療（包括ICI）過程中常見的一個臨床表現(xiàn)——“免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）”，尤其對其可能的“優(yōu)勢”做一個說明。1，為什么會出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)？人體免疫系統(tǒng)處于一個動態(tài)平衡之中，受到“激活”和“抑制”兩種力量的制約：若免疫系統(tǒng)過強，人體免疫細胞會攻擊自身正常組織或器官，出現(xiàn)“自己人打自己人”的尷尬局面，誘發(fā)諸如類風濕性關(guān)節(jié)炎、狼瘡、肌炎等自身免疫??；而若免疫抑制，則可能會出現(xiàn)腫瘤、嚴重感染、免疫缺陷等疾病，讓“外敵”有可乘之機。所以，打破這一穩(wěn)態(tài)，造成免疫系統(tǒng)過度激活，是造成免疫相關(guān)不良反應(yīng)的重要原因。目前造成免疫過度激活的可能機制有：（1）體內(nèi)免疫細胞過度活躍；（2）促進炎癥的細胞因子增多，（3）自身免疫抗體增多。其中，“異常T細胞激活”被認為是抗癌免疫治療出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)的關(guān)鍵原因，而腫瘤和正常組織之間“共享抗原”是指引活化T細胞“盲目殺傷”的重要因素，我們將這一過程稱為“脫靶效應(yīng)”。因此就機制而言，準確區(qū)分癌細胞與正常組織之間的“身份”差異，靶向指引免疫細胞殺傷“惡性細胞”，“豁免”正常組織是避免或減輕免疫相關(guān)不良反應(yīng)的關(guān)鍵。2，免疫相關(guān)不良反應(yīng)的主要表現(xiàn)？免疫相關(guān)不良反應(yīng)包括70多種不同的病理，幾乎影響所有器官系統(tǒng)，包括神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和外皮系統(tǒng)。病理的嚴重程度也各不相同，但較為“普及”：甚至在高達90%以上的患者中均觀察到低級（1-2級）效應(yīng)，而更嚴重的效應(yīng)（3-5級）則在20%到60%之間。另外，免疫相關(guān)不良反應(yīng)的出現(xiàn)時間差異很大，有些在治療后數(shù)天至數(shù)周開始，有些則為數(shù)月。因人而異，因藥物而已。常見表現(xiàn)如下：（1）腹瀉：比較常見，大概有30%的患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，可能與腸道的免疫反應(yīng)有關(guān)；（2）疲勞和乏力：發(fā)生率大概在16%-24%；（3）皮膚反應(yīng)：較常見，患者可能有皮疹、瘙癢、脫發(fā)等表現(xiàn)；（4）內(nèi)分泌系統(tǒng)：比如甲減大概有3%-13%的患者出現(xiàn)，甲亢有0.6%-8%的患者出現(xiàn)，還有垂體炎、腎上腺功能不全、1型糖尿病等；（5）肝臟損傷：出現(xiàn)在5%的患者，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的升高；（6）肺部組織被攻擊：大概也在5%，發(fā)生率并不高，但一旦發(fā)生，后果比較嚴重；（7）其他：如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及腎臟等。3，如何處理免疫相關(guān)不良反應(yīng)？首先值得強調(diào)的是，大部分不良反應(yīng)可逆。因為表現(xiàn)形式，出現(xiàn)時間，嚴重程度各不相同，因此處理起來的方式也迥異。一般而言，停用免疫藥物，酌情使用激素是最常使用的治療手段，但均需在專業(yè)醫(yī)師指導下進行。其次不可否認的是，免疫相關(guān)不良反應(yīng)的出現(xiàn)或加重的確限制了癌癥患者從免疫治療中獲益：如一般經(jīng)歷了嚴重或復(fù)發(fā)性免疫相關(guān)不良反應(yīng)的患者通常不會再重新使用抗癌免疫藥物。未來我們將從治療所有患者的所有免疫相關(guān)不良反應(yīng)的通用方法，發(fā)展為適應(yīng)“特定”免疫相關(guān)不良反應(yīng)和各種患者因素的更精準的方法。這種靶向治療策略可能包括T和B細胞活性和運輸?shù)恼{(diào)節(jié)劑、先天免疫成分、循環(huán)細胞因子、免疫相關(guān)信號通路和共生微生物群。4，免疫相關(guān)不良反應(yīng)能否作為提示免疫治療療效的生物標記？雖然民間一直有說法，認為免疫相關(guān)不良反應(yīng)的出現(xiàn)預(yù)示著免疫治療療效更佳，但始終缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。2022年一項使用歐洲和美國超過2億人的TriNetXDiamondNetwork大型臨床數(shù)據(jù)庫的研究顯示：絕大數(shù)cirAEs都與免疫治療的應(yīng)答和患者的生存率顯著相關(guān)。如免疫檢查點抑制劑治療后出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)的患者相對于未出現(xiàn)的患者有著更好的生存獲益；與未出現(xiàn)的患者相比，出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)的患者總體死亡風險下降22.2%。其中，具有顯著統(tǒng)計學意義的典型不良反應(yīng)包括：瘙癢癥，藥疹，干燥病，非特異性皮疹。因此，免疫治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者應(yīng)該沉著應(yīng)對，旦夕禍福。2022年05月07日807
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 脂肪胰與胰腺癌：從腫瘤發(fā)生到外科治療中華消化外科雜志?PANCREATOLOGY?2022-05-0108:00來源：中華消化外科雜志?脂肪胰與胰腺癌：從腫瘤發(fā)生到外科治療作者：展翰翔單位：山東大學齊魯醫(yī)院胰腺外科，濟南摘要肥胖癥、飲酒及代謝性疾病等可引起脂肪細胞在胰腺組織中堆積和浸潤，導致脂肪胰的發(fā)生。脂肪胰臨床關(guān)注較少，尚未引起廣大臨床醫(yī)師重視，但前期研究結(jié)果證實其與胰腺癌發(fā)生、發(fā)展、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后密切相關(guān)。脂肪胰環(huán)境下脂肪細胞和巨噬細胞等炎癥細胞在腺泡組織中聚集，加重胰腺組織局部炎癥狀態(tài)，刺激胰腺導管上皮不典型增生，促進胰腺癌發(fā)生。脂肪胰患者發(fā)生胰腺癌的概率明顯增高，且更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。脂肪胰狀態(tài)下胰腺質(zhì)地變軟、變脆，胰腺切除術(shù)后發(fā)生胰瘺及相關(guān)并發(fā)癥風險明顯增高。關(guān)于脂肪胰的診斷，影像學檢查方面，常采用腹部平掃CT或磁共振成像檢查；組織學檢查方面，胰腺腺泡組織中見大量脂肪細胞浸潤可明確診斷脂肪胰。外科醫(yī)師應(yīng)提高對脂肪胰的重視程度，熟悉其診斷標準及臨床意義，并對其進行積極預(yù)防和早期干預(yù)，減少胰腺癌的發(fā)生。對于胰腺癌合并脂肪胰的患者，圍手術(shù)期應(yīng)積極控制血糖、血壓等代謝性疾病，術(shù)中注重手術(shù)細節(jié)，保證胰腸吻合質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。筆者綜合分析國內(nèi)外相關(guān)研究進展并結(jié)合自身經(jīng)驗，深入分析脂肪胰在胰腺癌發(fā)生、發(fā)展中的作用及對臨床診斷與治療的重要影響，探討合并脂肪胰的胰腺癌患者圍手術(shù)期處理策略。全文閱讀胰腺癌早期診斷率低，且具有嗜神經(jīng)、嗜血管等侵襲性生長的生物學行為特點，能行根治性手術(shù)切除患者僅占15%~20%。同時，胰腺癌間質(zhì)成分占比達90%，腫瘤微環(huán)境復(fù)雜，屬于高度免疫抑制狀態(tài)的“冷硬腫瘤”，對放化療及PD?1和（或）PD?L1等免疫檢查點抑制劑等藥物治療反應(yīng)差，5年總體生存率<10%。明確胰腺癌病因與發(fā)病機制，篩選高危人群，提高早期診斷率對改善胰腺癌遠期預(yù)后具有重要意義。隨著經(jīng)濟水平提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變等，我國胰腺癌發(fā)病率逐年升高。肥胖癥及其相關(guān)代謝性疾病，如糖尿病、高脂血癥等與胰腺癌發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。此類代謝性疾病一方面會導致全身慢性炎癥狀態(tài)及免疫狀態(tài)低下等；另一方面亦可引起胰腺局部微環(huán)境改變，胰腺脂肪組織浸潤、巨噬細胞等炎癥細胞聚集，促進胰腺癌的發(fā)生和演進。脂肪胰又稱非酒精性脂肪胰、胰腺脂肪堆積或胰腺脂肪浸潤，是由于肥胖狀態(tài)下脂肪細胞在胰腺中堆積和浸潤引起，臨床關(guān)注較少，但該疾病與胰腺癌的發(fā)生、圍手術(shù)期并發(fā)癥及預(yù)后關(guān)系密切。筆者結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究文獻及筆者團隊經(jīng)驗，總結(jié)脂肪胰病理生理改變和診斷與治療要點，重點探討分析脂肪胰與胰腺癌發(fā)病、治療效果和預(yù)后的關(guān)系，做到早期識別和干預(yù)，從而積極預(yù)防胰腺癌的發(fā)生，并為臨床制訂個體化干預(yù)措施提供參考，進而改善胰腺癌患者長期預(yù)后。一、脂肪胰的病理生理和診斷標準與治療脂肪胰在普通人群中發(fā)病率為16%~35%。受年齡、種族、體質(zhì)量等因素影響，其病因包括肥胖癥、代謝綜合征、飲酒、非酒精性脂肪肝、性激素水平、低出生體質(zhì)量等。胰腺組織中脂肪堆積最常見的形式為脂肪細胞直接浸潤，亦可為腺泡細胞或胰島細胞內(nèi)脂肪滴異位聚集所致。脂肪胰早期階段脂肪細胞浸潤可逆，但隨著病情進展，大量腺泡細胞被脂肪細胞替代時組織病理學改變不可逆。HE染色中見腺泡組織中大量脂肪細胞可明確脂肪胰診斷，可根據(jù)鏡下胰腺小葉間和小葉內(nèi)的脂肪細胞數(shù)量比例對脂肪胰的嚴重程度進行判別。與脂肪肝不同，脂肪胰很難通過穿刺取得病理學標本，多在手術(shù)切除胰腺組織標本中確診，可能無法完全代表整個胰腺病變情況，胰腺原發(fā)疾病如腫瘤、慢性炎癥等對胰腺組織結(jié)構(gòu)及脂肪浸潤情況亦會有影響。關(guān)于脂肪胰的影像學診斷，臨床多采用腹部CT或MRI檢查。正常胰腺密度均勻或不均勻，與胰腺間質(zhì)內(nèi)脂肪含量有關(guān)。胰腺組織CT檢查值通常略低于肝臟，與脾臟接近，平掃CT檢查值為30~50Hu。隨著脂肪含量增加，密度逐漸降低。通過測量胰腺不同區(qū)域（胰頭、胰體、胰尾部）CT值，并與脾臟平均密度比較，通常將比值<0.7作為脂肪胰的診斷標準。MRI檢查診斷脂肪胰的靈敏度和特異度均較高，特別是基于MRI檢查的質(zhì)子密度脂肪分數(shù)序列具有結(jié)果穩(wěn)定、準確、可重復(fù)性高、不易受干擾等優(yōu)點，但價格昂貴、普及性差，有金屬支架等患者不適用等缺點。臨床醫(yī)師與放射科醫(yī)師對于脂肪胰的重視和了解程度遠不如脂肪肝，對于其病因、診斷標準及臨床重要性仍缺乏足夠重視，需進一步加深認識和理解，提高脂肪胰檢出率，從而對其進行早期干預(yù)和處理。目前尚無針對脂肪胰的統(tǒng)一治療方案，低脂、低熱卡飲食及體育鍛煉是常用方法，可預(yù)防或者減少脂肪胰的發(fā)生，特別是對脂肪胰合并糖尿病患者效果較為明顯。胰高血糖素樣肽?1受體激動劑、PPARγ激動劑亦被用于脂肪胰的治療，但其治療效果仍需進一步探索。以腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)、胃旁路術(shù)等為代表的減重代謝手術(shù)治療脂肪胰效果較好：一方面可以減輕患者體質(zhì)量，減少胰腺脂肪組織堆積；另一方面可改善糖尿病、高脂血癥等合并的代謝性疾病，從多個方面改善脂肪胰患者的胰腺局部和全身代謝紊亂狀態(tài)。二、脂肪胰與胰腺癌發(fā)生與演進肥胖狀態(tài)下胰腺局部微環(huán)境為胰腺癌的發(fā)生發(fā)展創(chuàng)造了良好的宿主條件。多項基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示：脂肪胰微環(huán)境可促進胰腺癌的發(fā)生發(fā)展，脂肪胰環(huán)境中脂肪細胞和巨噬細胞等炎癥細胞在腺泡組織中聚集，釋放Leptin、IL?6、TNF?α等多種脂肪因子和細胞因子，加重胰腺組織中的局部炎癥狀態(tài)，繼而激活Kras通路，通過下游NF-κB、ERK等基因，促進胰腺導管上皮不典型增生，可誘導形成胰腺導管上皮內(nèi)瘤變（pancreaticintraepithelialneoplasia，PanINs），最終促進胰腺癌發(fā)生。此外，有研究結(jié)果顯示：高脂飲食誘導的脂肪胰動物模型中游離脂肪酸含量增加，可使CD8+T細胞數(shù)目減少，抗腫瘤活性減低，單細胞測序及多組學分析等研究手段發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞會適應(yīng)腫瘤微環(huán)境中脂肪的增加，通過下調(diào)PHD3表達水平，重新調(diào)節(jié)其代謝，從而更好地吞噬富余的游離脂肪酸，同時剝奪了CD8+T細胞的能量供應(yīng)，加速腫瘤生長。另外，脂肪胰與胰島素抵抗、胰島β細胞功能受損等密切相關(guān)，是糖尿病發(fā)生的獨立危險因素，而糖尿病和胰腺癌發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，胰腺局部微環(huán)境及機體全身的糖脂代謝紊亂同時增加了胰腺癌的發(fā)病風險。除基礎(chǔ)研究外，多項回顧性臨床研究亦證實脂肪胰與胰腺癌關(guān)系密切。PanINs是胰腺癌重要癌前病變，前期研究證實PanINs的發(fā)生與患者BMI、脂肪胰、內(nèi)臟脂肪含量等密切相關(guān)。Sreedhar等納入13項回顧性研究，包括2178例患者，研究結(jié)果顯示：胰腺癌或胰腺癌前病變患者脂肪胰發(fā)生率為52%；與對照組比較，胰腺癌或有胰腺癌前病變患者合并脂肪胰的風險明顯增高（RR=2.78，95%CI為1.56~4.94）。另有研究結(jié)果顯示：合并脂肪胰的胰腺癌患者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其預(yù)后更差。Hoogenboom等回顧性分析胰腺癌患者確診前1個月至3年的腹部CT檢查資料，發(fā)現(xiàn)胰腺癌組與對照組人群BMI無明顯差別，但其脂肪胰發(fā)生率明顯高于對照組（71.9%比45.3%，OR=3.09）。根據(jù)BMI及糖尿病等因素進行校正后，脂肪胰是胰腺癌發(fā)生的獨立危險因素（OR=2.70）。因此，早期識別、確診脂肪胰，并進行積極干預(yù)，對預(yù)防胰腺癌的發(fā)生具有重要臨床意義。三、脂肪胰與胰腺癌圍手術(shù)期處理脂肪胰患者最常見的原因為肥胖。與正常體質(zhì)量患者比較，肥胖癥胰腺癌患者合并糖尿病、高脂血癥、原發(fā)性高血壓等代謝性疾病的風險明顯增高。而上述代謝性疾病增加了圍手術(shù)期各類感染性并發(fā)癥、心腦血管及外科手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。除對全身影響外，脂肪細胞在胰腺組織中浸潤，引起胰腺局部無菌性炎癥，同時使胰腺組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，質(zhì)地變軟、變脆，使胰腺殘端與空腸吻合口更容易撕裂，影響胰腸吻合口愈合。此外，與纖維化胰腺組織比較，脂肪胰患者外分泌功能通常正常，胰液分泌量相對較大，會增加術(shù)后胰瘺風險。通過患者術(shù)前胰腺CT或MRI檢查結(jié)果，確定患者有無合并脂肪胰，或通過測量皮下或內(nèi)臟脂肪含量，可有效預(yù)測胰腺癌患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率。術(shù)前合并脂肪胰患者行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后胰瘺發(fā)生率顯著高于非脂肪胰患者。通過綜合術(shù)中或術(shù)后切除胰腺組織病理學特點，如脂肪含量、纖維化程度、胰管直徑等，國內(nèi)外學者建立不同的評分系統(tǒng)，可有效預(yù)測患者術(shù)后胰瘺發(fā)生風險。胰腺脂肪含量高、纖維化程度低、胰管直徑<3mm均是術(shù)后發(fā)生胰瘺的高危因素。對于此類患者，術(shù)中應(yīng)注意精細操作，減少對胰腺組織擠壓、損傷，保證胰腺殘端血液供應(yīng)。術(shù)者可根據(jù)胰腺質(zhì)地、胰管直徑及個人經(jīng)驗習慣等采用相應(yīng)的胰腸吻合方式。對于脂肪胰患者行胰腸吻合時，行胰腺前后壁與空腸漿肌層縫合時，可采用Prolene線或可吸收縫線，多縫胰腺組織，降低胰腺組織撕裂的概率，縫線保持合適的張力，勿太緊，避免切割及影響胰腺血運。胰管與空腸黏膜采用間斷或連續(xù)縫合，并放置支撐管。對于脂肪胰程度較重、胰管直徑較細、胰瘺發(fā)生風險高的患者，術(shù)后可使用生長抑素，適當延后啟用腸內(nèi)營養(yǎng)或進食時間，術(shù)后通過監(jiān)測引流量及引流液淀粉酶等指標，明確有無胰瘺發(fā)生。如有明確胰瘺，應(yīng)保持引流管通暢，并采用預(yù)防感染、加強營養(yǎng)支持等治療，促進胰瘺愈合。脂肪胰患者常同時合并肥胖癥、糖尿病、高脂血癥等代謝性疾病，圍手術(shù)期積極處理這些合并疾病，可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復(fù)。Chang等通過分析3484例行胰十二指腸切除術(shù)胰腺癌患者資料，發(fā)現(xiàn)肥胖患者胰腺癌術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染、感染性休克、肺栓塞等并發(fā)癥的風險明顯高于正常體質(zhì)量患者。合并糖尿病胰腺癌患者行手術(shù)治療其術(shù)后總體并發(fā)癥與血糖正常患者無明顯區(qū)別。但也有研究結(jié)果證實其增加胃癱發(fā)生風險。此外，糖尿病胰腺癌患者術(shù)后長期預(yù)后明顯差于非糖尿病患者，圍手術(shù)期積極控制血糖對預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后有重大意義。需要強調(diào)的是，合并脂肪胰的胰腺癌患者，無論是胰腺局部組織條件，還是全身慢性炎癥狀態(tài)、糖脂代謝異常等，這些因素對患者術(shù)后順利恢復(fù)均有不同程度的負面影響。筆者建議：外科醫(yī)師在術(shù)前需對心肺功能、血栓風險、感染風險等這些因素進行全面評估，積極糾正高血糖、高血壓等合并疾??；術(shù)中精細操作，術(shù)后加強管理，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，提高治療效果。四、結(jié)語脂肪胰與胰腺癌發(fā)生及不良預(yù)后關(guān)系密切，加深對該疾病的認識，提高廣大臨床醫(yī)師的重視程度和診斷與治療水平，做到早診斷、早處理，對預(yù)防胰腺癌發(fā)生，提高治療效果具有重要意義。對于合并脂肪胰的胰腺癌患者，圍手術(shù)期應(yīng)從全身水平及胰腺局部情況進行全面評估，積極處理肥胖癥相關(guān)代謝性疾病，減少對手術(shù)的不利影響；術(shù)中精準解剖與操作，根據(jù)胰腺質(zhì)地、胰管直徑等綜合考慮，選擇合適的胰腸吻合方式；術(shù)后加強血糖監(jiān)測，積極預(yù)防胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。筆者建議：深入研究探索脂肪胰促進胰腺癌發(fā)生發(fā)展的分子機制，篩選鑒定新分子靶標，并將其轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床，有望提高胰腺癌早期診斷率，指導精準化與個體化治療，進而改善患者預(yù)后。2022年05月01日914
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 原創(chuàng)?普外科?邵逸夫醫(yī)院?2022-04-1316:0360歲的許先生（化名）在旁人眼中，是名副其實的人生贏家——他經(jīng)營著一家公司，事業(yè)順利，家庭和諧幸福。只是這么多年忙于打拼，也未曾顧及自己的身體，他想著正好退休前做一次全面的體檢。而這一查之后，許先生的生活經(jīng)歷了翻天覆地的變化——他成了一個晚期胰腺癌患者。接過報告的一剎那，他簡直不敢相信，從來沒想過自己會得癌癥，而且已經(jīng)進展到晚期。他在網(wǎng)上輸入“胰腺癌”關(guān)鍵詞進行檢索時，大多數(shù)回復(fù)都是“癌王”“惡性程度極高，預(yù)后極差”。而當“晚期”和“胰腺癌”同時出現(xiàn)時，基本上意味著“沒救了”。這樣的結(jié)果猶如晴天霹靂般，讓許先生陷入了沉默，過去的一幕幕猶如電影倒帶般快速地從腦海閃過，創(chuàng)業(yè)時的艱辛，初為人父的喜悅，公司蓬勃發(fā)展的暢然……但多年的打拼也塑造了他堅韌不屈的性格，沉默過后，他決定與癌癥抗爭。胰腺癌肝轉(zhuǎn)移是不是沒有機會了？懷著焦急和期待，許先生在家人的陪同下來到浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科曹利平教授的專家門診。曹教授仔細看過片子后說：“這是一個胰腺尾部的腫瘤，考慮是胰腺癌。而且在您肝臟上也發(fā)現(xiàn)了有轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)影像學檢查結(jié)果，初步診斷為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移。需要盡快治療。”許先生緊張地問：“是不是沒有手術(shù)機會了？”曹教授耐心回復(fù)道：“目前來講擴大根治的可能性也是存在的，但術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，為了達到更好的手術(shù)效果，我建議你術(shù)前先進行輔助化療，如果腫瘤得到控制，說明化療有效，再進行擴大根治術(shù)可以達到更好的效果?！辈芾浇淌谶@番話給了許先生莫大的信心和鼓舞。第二天，許先生住進了邵逸夫醫(yī)院，主管醫(yī)師丁國平主任醫(yī)師為許先生進行了詳細的檢查，穿刺活檢后，病理提示確實為胰腺癌。多學科制定方案早治療明確有效隨后曹教授召集了腫瘤內(nèi)科、放射科、放療科、病理科等多位專家進行多學科討論，最終為許先生制定了以化療為主，并積極輔以營養(yǎng)、免疫、對癥支持綜合治療的轉(zhuǎn)化治療方案。3個月后，許先生再次復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)肝臟中的轉(zhuǎn)移灶和胰腺中的原發(fā)灶已明顯縮小，且腫瘤標記物指標也基本正常，經(jīng)過PET-CT檢查，肝臟轉(zhuǎn)移灶活性基本消失。這表明腫瘤已經(jīng)得到了控制，轉(zhuǎn)化治療明確有效！經(jīng)過再次多學科討論，曹利平教授和丁國平主任醫(yī)師成功為許先生實施腹腔鏡下根治性模塊化順行胰脾切除術(shù)（L-RAMPS）聯(lián)合肝部分切除術(shù)。許先生術(shù)后恢復(fù)良好，10天后順利出院。相關(guān)知識科普胰腺癌是惡性程度最高的惡性腫瘤之一，80%以上的患者確診時即是晚期無法手術(shù)，五年生存率不到10%。胰腺癌的癥狀胰腺癌被稱為“沉默”疾病。通常情況下，癥狀不會在早期階段出現(xiàn)。但隨著腫瘤增長和蔓延，疼痛常常發(fā)生在上腹部，有時會擴散到背部。其他癥狀包括黃疸、惡心、食欲不振、體重減輕、大便油膩、疲勞和虛弱等。癥狀缺乏特異性，但如果你經(jīng)歷了任何無法解釋的讓你擔心的癥狀就要去看醫(yī)生。胰腺癌的病因及危險因素確切的誘因/原因尚未可知，但吸煙是危險因素之一，吸煙者患胰腺癌的可能性是不吸煙者的2倍。與年齡也有關(guān)，通常在年齡45歲以上。糖尿病也是胰腺癌潛在危險因素。其他高風險因素還包括：慢性胰腺炎、肝硬化和胰腺囊腫；高脂飲食、肥胖和缺乏運動、癌癥家族史也可能是發(fā)病的內(nèi)在因素。胰腺癌如何治療？多學科綜合診治是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，邵逸夫醫(yī)院胰腺癌診治中心采用多學科會診（MDT）的模式，為患者提供個體化的治療方案。胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、化學治療、放射治療、介入治療和最佳支持治療等。什么是不可切除胰腺癌？基于影像學檢查結(jié)果提示的腫瘤與其周圍重要血管的關(guān)系及遠處轉(zhuǎn)移情況，評估腫瘤可切除性，并將其分為可切除、交界可切除和不可切除3種類型。不可切除胰腺癌包括局部進展期胰腺癌和合并遠處轉(zhuǎn)移胰腺癌。文中的許先生就屬于合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌。什么是胰腺癌轉(zhuǎn)化治療及轉(zhuǎn)化手術(shù)？轉(zhuǎn)化治療指的是不可切除胰腺癌患者接受的包括化療、放療、靶向治療、免疫治療等多模式治療。轉(zhuǎn)化手術(shù)的定義為：最初被認為在技術(shù)上或腫瘤學上不可切除或僅能勉強切除的腫瘤對轉(zhuǎn)化治療有反應(yīng)后，旨在實現(xiàn)可治愈目的的手術(shù)治療。不可切除胰腺癌的轉(zhuǎn)化手術(shù)情況怎么樣？對于進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，越來越多證據(jù)表明轉(zhuǎn)化治療后的手術(shù)切除可以延長患者生存時間。對于局部進展期胰腺癌，大約60%~70%的病人通過新輔助化療可以控制腫瘤發(fā)展，20%左右患者可能通過轉(zhuǎn)化化療達到根治的目標，這部分患者的預(yù)后明顯好于未行新輔助化療的患者。轉(zhuǎn)化治療后什么時候接受手術(shù)治療？對轉(zhuǎn)化治療后腫瘤得到抑制、有聯(lián)合血管切除及重建可能、體力狀況良好的病人進行腹腔鏡手術(shù)探查，爭取盡快手術(shù)切除。我們一般在轉(zhuǎn)化治療后3~6月?lián)衿谶M行手術(shù)，手術(shù)時間主要依據(jù)患者腫瘤評估，身體狀況等情況來決定。來源：邵逸夫醫(yī)院普外科原創(chuàng)作品，轉(zhuǎn)載請注明來源及出處2022年04月29日461
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劉軍桂副主任醫(yī)師 火箭軍特色醫(yī)學中心 肝膽外科 胰腺癌惡性度高，進展快，外科手術(shù)切除是最重要的治療方式，可手術(shù)切除的胰腺癌病例預(yù)后明顯優(yōu)于不可切除的病例。但臨床中能夠接受根治性手術(shù)的病例只有15%-20%，胰周主要血管的侵犯是不能切除的主要原因。按照2021版NCCN胰腺癌臨床實踐指南及中國胰腺癌診治指南2021版指南要求，腸系膜上動脈受侵犯超過180°屬于局部晚期（locallyadvanced），不推薦進行手術(shù)切除。隨著外科技術(shù)的提高及腫瘤治療的前沿探索，國外胰腺?？浦行脑谟行螺o助治療的前提下，對于一部分同時侵犯腸系膜動、靜脈的胰腺癌病例，進行了聯(lián)合動、靜脈同時切除重建的嘗試。我們中心在2021年7月以來，嘗試針對腸系膜上動、靜脈同時受侵犯的病人進行了一系列的手術(shù)探索，取得了一定的效果，患者從中獲益。2022年04月24日361
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劉國忠主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺癌轉(zhuǎn)化成功降期一例，下班前接到電話，請我?guī)涂聪聫姆衷簜鱽淼腃T檢查：女性，分院的同行，對我們信任度很高，治療醫(yī)從性很強，我想這是成功的關(guān)鍵！既往半年前乳腺根治術(shù)（三陰性，惡性度高），化療剛結(jié)束，實其不幸[合十][合十][合十]原話：幸運的是找到我們圖一，找我時胰頭溝突低密度灶，影像學上還是挺典型的。圖二，說兩月前化療期間剛查過沒有，分院影像就報占位可能。當時還想會不會乳腺MT胰腺轉(zhuǎn)移（腦洞大開，從未報道過），但找到既往影像，雖是平掃還是可以看出一點小端倪，可是時間上已不能倒推，但往往也提醒CT平掃對胰腺敏感度欠佳。圖三，肺部結(jié)節(jié)，多發(fā)，轉(zhuǎn)移？圖四，聽從建議，沒有四處尋診浪費寶貴治療時間，安排穿刺！病理證實！圖五，雙癌，聽從安排，基因檢測，幸運的是PDL1陽性（我們半年就查出8例陽性），BRCA1基因突變！圖六，朱莉的故事重演，BRCA1基因與乳腺卵巢腫瘤高度相關(guān)外，重點：胰腺癌！也是高度相關(guān)！是高危因素！重點篩查人群！圖七，根據(jù)BRAC1鉑類敏感特點選擇FOLFIRINOX方案化療+免疫PDL1治療，4個周期，肺部結(jié)節(jié)消失了！給力！[強]圖八，磁共振未見明顯腫塊，給力！！[強][強]圖九，CT上腫塊縮小明顯，活性不在，給力?。?！[強][強][強]降期成功，后續(xù)根治性手術(shù)是上選，聽從我們意見！停藥。。。手術(shù)！期待滿滿[合十][合十][合十]每一例案例，都值得我們認真對待！或許這就是幸運的源泉吧！[太陽][太陽][太陽]2022年04月24日739
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 答：對于肝臟或肺部寡轉(zhuǎn)移的患者通過適當?shù)霓D(zhuǎn)化治療，若病情穩(wěn)定或降期成功，是可以選擇手術(shù)治療?？汕谐认侔┬螺o助治療指征有爭議，目前認為嚴重疼痛、高腫瘤負荷（如CA199超過500-600，CA199+CA125+CEA＞1000等）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。答：在考慮使用靶向藥或者免疫治療前，建議行基因檢測評估治療靶點，對于胚系BRCA或PALB2突變的患者可能從PARPi和鉑類治療中獲益，高TMB的患者可能從免疫治療中獲益。答：二次手術(shù)包含兩種情況，一種是第一次手術(shù)因為腫瘤侵犯血管等無法手術(shù)，第二種為根治性切除后復(fù)發(fā)的患者。第一種情況，一般來說建議先行新輔助治療2-3個周期，復(fù)查評估局部腫瘤情況和腫瘤標志物等指標決定是否可以手術(shù)，當然第一次手術(shù)對于再次手術(shù)有一定影響，且第一次手術(shù)操作越復(fù)雜，再次手術(shù)難度越大。對于復(fù)發(fā)的患者，特別是局部復(fù)發(fā)的患者，通過抗腫瘤治療情況穩(wěn)定的可以考慮再次手術(shù)。答：標準的胰腺癌根治術(shù)根據(jù)其部位不同，國際指南對至少應(yīng)當清掃的淋巴結(jié)個數(shù)及部位有相應(yīng)建議。所謂淋巴結(jié)清掃，就是圍著重要血管剝離周圍組織而不能破壞血管的完整性，可以理解為電刀在血管上跳舞，其風險可想而知。淋巴結(jié)清掃得越多，則創(chuàng)面越大，術(shù)后出血等風險也會稍有增高。因此目前的研究發(fā)現(xiàn)，對于胰腺癌患者擴大范圍的清掃似乎并不能讓患者從中獲益。答：術(shù)后的腸梗阻有幾種原因，最常見的是腹腔粘連所致腸梗阻，內(nèi)疝、腫瘤復(fù)發(fā)梗阻等也是胰腺術(shù)后腸梗阻的原因。做過腹部手術(shù)的患者，時間久了以后腹腔里自然會有粘連，有的人不巧，這個粘連變成了一根系帶，突然有一天就卡住了正在蠕動的腸子，就發(fā)生了腸梗阻。腸梗阻的臨床表現(xiàn)為四個字：痛、吐、脹、閉（即停止排氣排便）。當出現(xiàn)這種情況的時候，需要立即至急診就診。一般通過腹部立臥位平片及腹部CT進行評估診斷，手術(shù)史對于醫(yī)生判斷梗阻原因及部位至關(guān)重要，需明確及詳細告知。腸梗阻的治療方式需要醫(yī)生根據(jù)病情決定治療方式（保守，內(nèi)鏡/介入，手術(shù)），對于粘連性腸梗阻，如患者情況允許可進行保守治療（胃腸減壓、禁食禁水、口服石蠟油、液體支持等），大多數(shù)可再通，但是可能會反復(fù)發(fā)生。若經(jīng)過保守治療無效或者出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，則需手術(shù)治療。內(nèi)疝所引起的梗阻往往來勢兇猛，常常為閉襻性梗阻，往往合并血運障礙及腸壞死，往往需急診內(nèi)鏡/介入或手術(shù)。對于腫瘤復(fù)發(fā)引起的腸梗阻，保守治療往往效果不佳。急性完全性輸入襻梗阻是胰十二指腸切除術(shù)后一類比較特殊的腸梗阻類型，常因各種如粘連、內(nèi)疝等原因引起，可出現(xiàn)嚴重的腹痛、嘔吐、膽道感染等表現(xiàn)，病情變化快，感染重，需高度重視并緊急處理，可選擇內(nèi)鏡下輸入襻減壓，必要時需急診手術(shù)。答：正常的胰腺術(shù)后的引流管顏色一般為漿液性，即透明的淡黃色，有些患者可以看到引流管底部略帶一些紅色的沉淀，這都是正常的。若引流管內(nèi)顏色為渾濁的白色（或渾濁的褐色、渾濁的黃色），可能存在胰瘺，此時醫(yī)生會留取標本，測定其中的淀粉酶含量（引流液淀粉酶測定），如果結(jié)果超過正常數(shù)值，則證實為胰瘺。需要注意的是，存在胰瘺患者引流液性質(zhì)變化多，僅從引流液性質(zhì)很難判斷一定存在胰瘺，需結(jié)合引流液淀粉酶測定。若引流管內(nèi)顏色為干凈的乳白色，且每日引流量較大，則可能是乳糜瘺，此時醫(yī)生會通過測定其中乳糜定量來確診。若引流管內(nèi)顏色為黃綠色或金黃色，則提示可能存在膽瘺。若引流管內(nèi)為紅色，則需按情況分析。術(shù)后第一、二天，引流管內(nèi)見暗紅色的血性液體是正?，F(xiàn)象，可能是術(shù)中創(chuàng)面較大，局部仍有小的滲血。如果是術(shù)后一到兩周，甚至是帶管出院后，引流管突然引流鮮紅色血液且量比較大，則需立即通知醫(yī)生，這時候可能是發(fā)生了腹腔內(nèi)出血，需要緊急處理。無論發(fā)生以上何種情況，都請不要驚慌，及時通知醫(yī)生，醫(yī)生都會有一個相應(yīng)的處理。答：膽腸吻合口狹窄導致的梗阻性黃疸可嘗試行ERCP或PTCD進行減黃治療同時膽腸吻合口擴張，結(jié)合具體情況決定是否需要行再次手術(shù)治療。胃癱，即胃排空延遲，其機制目前不明確，可以通過留置鼻飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，后續(xù)根據(jù)患者胃動力的恢復(fù)情況拔除鼻飼管。如果是因為胃腸吻合口狹窄引起的嘔吐，屬于機械性而不是動力性原因，需內(nèi)鏡下行狹窄段擴張。吻合口出血根據(jù)出血量和出血速度可能表現(xiàn)為黑便、嘔血、便血等，如果量不大，可以通過口服止血藥以及應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑緩解。大量出現(xiàn)可以通過內(nèi)鏡下止血，特別是術(shù)后胃腸吻合口早期出血，提倡在質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用的同時早期內(nèi)鏡下治療。需要警惕的是，部分腹腔出血的首發(fā)表現(xiàn)為消化道出血，迷惑性強，需專業(yè)醫(yī)生判斷！一般行消化道重建的病人建議術(shù)后服用至少一個月的質(zhì)子泵抑制劑（即護胃藥、xx拉唑）。以上問題的發(fā)生，通常不需要再次手術(shù)。答：消除感染源、早期應(yīng)用抗生素、充分引流是嚴重感染的處理方式。具體情況應(yīng)具體分析，應(yīng)交由了解患者病史的專業(yè)團隊給出處理意見。答：如果引起腹腔感染，可行B超或CT引導下腹腔穿刺置管引流。如果感染嚴重、或盡管通過積極引流仍不能控制，則需外科手術(shù)介入。答：超聲刀是手術(shù)中使用的一種能量器械，并不是胰腺癌治療的方式；納米刀或者氬氦刀對于局限的腫瘤治療效果尚可，具體建議咨詢相關(guān)專業(yè)醫(yī)生評估。答：目前尚無文獻或研究提示腹腔鏡手術(shù)會增加胰腺癌種植轉(zhuǎn)移的風險，但是建議侵犯血管，預(yù)計手術(shù)時間很長，血管重建難度較大的采用開腹手術(shù)，對于經(jīng)驗豐富的中心，適度開展微創(chuàng)下的血管重建。什么樣的情況下適用什么類型的手術(shù)方式可參加我的另一篇科普（胰腺手術(shù)方式的選擇）。答：術(shù)后恢復(fù)的重點在飲食恢復(fù)和血糖監(jiān)測。術(shù)后飲食（點擊見我另一篇科普），應(yīng)做到從流質(zhì)、半流質(zhì)、普食慢慢過渡，具體視患者個人耐受情況而定。行全胰切除術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)的患者，由于術(shù)中切除了部分胃組織，并做了胃腸吻合，可能術(shù)后存在少量進食即易飽脹。這種情況下，建議患者少食多餐，可以每三小時一餐，每餐從食用富含營養(yǎng)的流質(zhì)開始，逐步增加飲食的濃稠度和量，直到患者覺得吃完沒有什么不舒服。行胰體尾切除或胰腺腫瘤局部剜除術(shù)的患者，由于沒有行消化道重建，對飲食的耐受情況一般較好，出院后即可嘗試半流質(zhì)飲食到普食的過渡。此外，照料者應(yīng)關(guān)注患者每日大便的情況，包括大便的顏色、形狀及量。如果大便顏色是黑色，且大便較軟，甚至是稀便，說明患者可能存在上消化道出血，應(yīng)拍下照片，并立即聯(lián)系醫(yī)生。如果大便顏色正常，但是大便較稀，可能與胰腺切除后胰腺外分泌功能受影響有關(guān)。此時應(yīng)調(diào)整胰酶的用量。一般出院時囑患者服用的方式為隨餐，每餐兩粒，若患者大便較稀，可適當上調(diào)胰酶的用量。反之，如果患者正常進食但存在大便干結(jié)甚至便秘的情況，應(yīng)當適當減少該藥的用量。一般建議該藥服用至少維持術(shù)后半年，全胰，胰頭或胰體尾切除胰腺過多的患者建議盡量終生服用。術(shù)后恢復(fù)還應(yīng)注意血糖監(jiān)測。胰腺術(shù)后胰腺的內(nèi)分泌功能，即血糖調(diào)節(jié)功能可能會受到影響。住院期間通常會測量患者三餐前及睡前血糖，如果測得血糖偏高，會給予相應(yīng)的胰島素方案。出院后應(yīng)繼續(xù)自行監(jiān)測并記錄三餐前及睡前血糖，如連續(xù)多次測得空腹血糖超過7.0mmol/l應(yīng)引起重視。同時，照料者應(yīng)遵循出院時給予的降糖方案，結(jié)合所測血糖值，給患者用藥。這種情況下建議準備一個血糖記錄本，記錄測得血糖，胰島素應(yīng)用方案（如有）及飲食情況。待恢復(fù)正常飲食后攜帶此記錄本至內(nèi)分泌科門診就診，調(diào)整降糖方案。答：“利膽”，即減黃、退黃，也就是膽道引流。胰頭部惡性腫瘤的生長會壓迫膽管，膽管狹窄，膽汁無法正常流出，從而導致梗阻性黃疸，對機體造成傷害。此時就需要通過各種方法打通膽汁流出去的通路，讓機體恢復(fù)一個正常狀態(tài)。通常，患者表現(xiàn)為皮膚、鞏膜（眼白）變黃，尿色加深，大便顏色變淺，甚至變?yōu)榘咨??；颊叱３Ｒ驗檫@些癥狀前去就診，而此時醫(yī)生最關(guān)心的一項指標為總膽紅素，如果總膽紅素過高，則需先行減黃。這是為什么呢？其實，梗阻性黃疸會引起局部即全身的內(nèi)毒素血癥，會抑制細胞免疫，甚至與肝腎功能不全、心功能不全相關(guān)。所以減黃被認為在一定情況下可以有效地改善肝功能，降低胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。多黃要“利膽”？怎么“利膽”？這是醫(yī)療界至今仍爭論不休的一個話題。2010年一篇高質(zhì)量研究指出，術(shù)前總膽紅素在250μmol/L以下的，減黃組比不減黃組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要高。瑞金醫(yī)院胰腺疾病診療中心的臨床研究表明，術(shù)前總膽紅素超過250μmol/L的患者，術(shù)前減黃可以獲益。臨床操作中，還是需要具體情況具體分析，外科團隊會結(jié)合患者的年齡、身體狀況、起病時長、營養(yǎng)情況及肝功能指標等，綜合評估患者是否需要行術(shù)前膽道引流。對于膽道引流的方式，如果為術(shù)前減黃，建議選擇PTCD，避免ERCP引發(fā)局部炎癥而增加手術(shù)難度。當然，任何減黃方式都有利弊，需權(quán)衡選擇。2022年04月18日4597
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 1療程：標準療程-每兩周一次，兩次為一療程???????廷長療程-后期副作用大可每三周一次2副作用：?奧沙利鉑-周圍神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為手腳麻木，減輕方法是避免一切冷刺激警告：奧沙利鉑有過敏、過敏性休克風險伊立替康-腹痛，延遲性腹瀉。與基因相關(guān)，建議UGT1A1基因檢測?？捎靡酌赏？刂埔亮⑻婵迪嚓P(guān)腹瀉。亞葉酸鈣/氟脲嘧啶-連續(xù)輸注46小時?？谇粷?，可用康復(fù)新液含服。其他還會引起白細胞、血小板減低會有脫發(fā)，惡心嘔吐切記：血常規(guī)至少每周一次，每次化療用前必須查血常規(guī)（建議用藥前兩天查血常規(guī)）3減少副作用的藥物奧沙利鉑引起的手腳麻木最主要的是避免一切冷刺激，其次口服甲鈷胺、B族維生素等營養(yǎng)神經(jīng)?；熎陂g因惡心嘔吐進食減少，可加用腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)長期利可君（或其他升白藥）口服，此外臨時低可用升白細胞針，對于前次白細胞很低者后期可預(yù)防性長效升白細胞針。4評價化療是否有效定期復(fù)查腫瘤標志物（每月一次），增強CT（每2月一次）4保護血管化療藥對血管有刺激性和腐蝕性，必須要放輸液港或PICC2022年04月18日3463
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