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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 晚期胰腺癌患者主要癥狀之一就是疼痛,在疾病進(jìn)展期,75%的患者經(jīng)歷著不同程度的疼痛,其中25%-30%的患者經(jīng)受著嚴(yán)重的疼痛。多數(shù)患者的疼痛是由于癌腫侵犯內(nèi)臟神經(jīng)在內(nèi)的腹腔神經(jīng)叢所致,引起腹部及背腰部極其劇烈的疼痛,嚴(yán)重影響患者飲食及睡眠,加速體質(zhì)消耗,造成一系列不良預(yù)后。良好的鎮(zhèn)痛不僅可以提高患者的生活質(zhì)量,還能延長生存時間。值得一提的是,放化療如果有效,疼痛會有比較明顯的好轉(zhuǎn),這可以作為降期化療有效的側(cè)面參考。目前經(jīng)常使用的是0-10數(shù)字分級疼痛視覺評分法,0分為無痛,1-3分為輕度疼痛(睡眠不受影響),4-6分為中度疼痛(輕度影響睡眠),7-10分為重度疼痛(嚴(yán)重影響睡眠)。當(dāng)疼痛評分≥4時,應(yīng)給予相應(yīng)處理,并注意觀察用藥療效,用藥后再次評估疼痛分?jǐn)?shù)。建議患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疼痛科門診就診,根據(jù)個人情況充分評估后用藥治療。用藥治療的原則包括:①口服給藥:首先選擇口服給藥途徑,臨床上盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑,以便于病人長期服用和管理。②按時給藥:應(yīng)當(dāng)有規(guī)律的“按時”給藥(例如每6小時),而不是“按需”(例如只在疼痛時給藥)。③按階梯用藥:應(yīng)該按照晚期癌痛三階梯治療原則規(guī)定的用藥程序合理使用,首先從第一階梯開始。④個體化用藥:應(yīng)特別注意具體病人的實(shí)際療效。此外,部分患者可能因?yàn)榘┌Y和疼痛產(chǎn)生不同程度的焦慮或抑郁狀態(tài),這種情況下請至精神科就診,評估后給予相應(yīng)的治療。根據(jù)病人疼痛的程度和原因適當(dāng)?shù)倪x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物,即對于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛藥,若為中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類止痛藥物,若為重度疼痛則選用強(qiáng)阿片類藥物。第一階梯:對于輕、中度癌性疼痛首選非阿片類止痛藥:阿司匹林、對乙酰氨基酚等,根據(jù)疼痛的病理生理決定是否聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物。第二階梯:中度癌性疼痛非阿片類治療無效者選用弱阿片類止痛藥:(鹽酸曲馬多,可待因等)根據(jù)疼痛的病理生理決定是否聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物。第三階梯:重度癌性疼痛或第二階梯治療無效者可選用強(qiáng)阿片類(嗎啡、杜冷丁、芬太尼透皮貼劑、羥考酮等)。任何藥物都可能產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。上述止痛藥較常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)(如惡心、嘔吐、胃腸道不適感、脹氣、消化道出血等)、頭暈、嗜睡等。頻繁使用嗎啡可能會引起便秘、排尿困難、呼吸抑制等。使用時應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑,嚴(yán)禁超量使用藥物。如發(fā)生輕癥不良反應(yīng),無需感到過度緊張,注意休息,疼痛科門診隨訪,調(diào)整藥物種類及用量。如發(fā)生嚴(yán)重不適,請及時急診就診。不可否認(rèn),阿片類藥物具有成癮性。許多患者會害怕藥物有成癮性,便會自行減少用藥劑量。其實(shí)藥物在合理的適用范圍內(nèi)一般是不會有這些后果的?;颊邞?yīng)該遵醫(yī)囑按時按量用藥,不能隨意改變劑量。若疼痛控制不理想,應(yīng)告知醫(yī)生,及時調(diào)整治療方案以達(dá)到緩解疼痛效果。嚴(yán)重的頑固性癌性疼痛還可采取以下有創(chuàng)治療方式:CT或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)(穿刺針進(jìn)入腹腔神經(jīng)叢后使用無水乙醇注射)或置入植入性鞘內(nèi)給藥系統(tǒng)輸注嗎啡等。目前對于針灸是否能治療癌痛證據(jù)尚不充分。胰腺癌患者還可能面臨營養(yǎng)不良問題。多種原因可能引起營養(yǎng)不良問題,如腫瘤惡性消耗,胰管梗阻或胰腺萎縮引起的胰腺外分泌功能不全,晚期患者可能因?yàn)榇嬖谑改c梗阻或腹水壓迫等原因,出現(xiàn)胃納差、進(jìn)食困難。如果出現(xiàn)這種情況,首先可以考慮少食多餐(每兩到三小時進(jìn)食一次),減輕胃的負(fù)擔(dān),這樣可以提供高能量、高蛋白食物。盡可能將食物做成流質(zhì),也可以挑選一些符合患者口味的高能飲料或高蛋白飲料。注意烹飪方法,多用蒸、煮、熬,少用油炸、爆炒等,以免食物油脂過多增加胰腺的負(fù)擔(dān)。烹飪時可以適當(dāng)增加一些調(diào)味品以增加患者食欲。餐前可以少量加一些開胃的小菜(如酸菜、泡菜、山楂片等),以增加食欲。同時,胰腺癌患者,特別是胰頭癌患者,均不同程度存在胰腺外分泌功能不全問題,可適當(dāng)口服胰酶制劑替代治療,可一定程度改善消化吸收功能。然而,一些癥狀嚴(yán)重的患者,可能出現(xiàn)完全無法進(jìn)食、精神萎靡,或頻繁地進(jìn)食后嘔吐,甚至嘔吐后常伴有嗆咳等癥狀,這種時候需要及時去醫(yī)院就診,采取有創(chuàng)措施。這些措施包括但不限于:腸外營養(yǎng)(即通過靜脈吊一些富含營養(yǎng)的補(bǔ)液)、腸內(nèi)營養(yǎng)(通過留置一根鼻飼管,穿過梗阻部位,向腸腔內(nèi)注入營養(yǎng)液)、放置消化道支架和行胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)等。近年來,國內(nèi)亦有團(tuán)隊開始使用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺錨牽拉法下行胃腸吻合,該方法被證明是安全有效的。具體方式取決于患者的個體耐受情況及意愿。晚期胰腺癌患者的支持治療少不了照料者的陪伴與安慰。照料者可以通過語言上的肯定來安慰患者,比如從輕地解釋疼痛的機(jī)理,并告訴他疼痛是可以緩解的。又比如可以通過與患者聊一些輕松的內(nèi)容、或者聽舒緩的音樂來分散患者注意力。此外,有研究表明,親屬的肢體撫摸(如以手輕柔地安撫)也可以緩解疼痛??傊?,對于晚期胰腺癌患者,一方面根據(jù)情況選擇適當(dāng)?shù)目鼓[瘤治療,另一方面恰當(dāng)?shù)闹С种委熞彩翘岣呋颊呱钯|(zhì)量、延長患者生命的重要方式。這不僅僅需要醫(yī)護(hù)的幫助,更需要家庭、社會的支持。2022年04月15日
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唐田副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖南 腫瘤介入科 胰腺癌被人們稱作為“癌中之王”,是消化系統(tǒng)惡性程度極高的惡性腫瘤,因其位置深,病情進(jìn)展較快,早期發(fā)現(xiàn)較困難,其發(fā)病率和死亡率逐年升高。臨床統(tǒng)計5年生存率<1%,是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。常,男,49歲,左腹部及腰部脹痛,腹脹,進(jìn)食嘔吐,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示:考慮胰腺腫瘤。當(dāng)他拿到報告時不愿意相信結(jié)果,妻子又帶著他到了多家三甲醫(yī)院重新檢查,均告知考慮惡性腫瘤。胰腺癌屬于“癌中之王”,惡性程度高,手術(shù)切除率低,預(yù)后不良,且放療化療都不敏感,這對于40多負(fù)的常及家屬無疑是當(dāng)頭一棒。后轉(zhuǎn)入我科室,經(jīng)過充分討論評估,決定采用胰腺腫瘤碘-125粒子植入治療。經(jīng)過精準(zhǔn)微創(chuàng)整體治療,一次DSA介入圍堵,一次粒子植入殲滅腫瘤,術(shù)后2個月后復(fù)查,病灶明顯縮??!胰腺癌治療前男,49歲,胰腺腫瘤6.05.0,患者疼痛難忍、不能平臥、碘-125粒子植入治療后,腫瘤縮小,疼痛明顯減輕胰腺癌作為一種預(yù)后極差的惡性腫瘤,近幾年其病死率一直高居不下,碘-125放射性粒子植入術(shù)的出現(xiàn),為失去根治性手術(shù)機(jī)會的胰腺癌患者帶來了新希望,經(jīng)過近年來的臨床實(shí)踐,證明了其在緩解患者疼痛,局部控制腫瘤進(jìn)展,延長患者生存時間等方面具有良好的治療效果,并且術(shù)后出現(xiàn)胰瘺、出血、膽瘺等并發(fā)癥風(fēng)險也相對較低。當(dāng)然,胰腺癌治療是一個綜合治療的過程,近年來,提倡125I放射性粒子植入結(jié)合外科冷凍治療、射頻消融治療、介入下動脈灌注化療,以及術(shù)后放化療等一系列綜合治療方法,以達(dá)到增強(qiáng)臨床效果的目的。什么是放射性粒子?放射性粒子植入術(shù)是將微型放射源(粒子)植入腫瘤內(nèi)或受腫瘤浸潤的組織中,通過放射性粒子源發(fā)出持續(xù)低能量的γ射線,使腫瘤組織遭受最大程度的輻射損傷和破壞,而正常組織不受損傷或僅受輕微損傷,以達(dá)到治療目的。放射性粒子安全嗎?粒子植入屬于微創(chuàng)手術(shù),本身的風(fēng)險并不高,在植入的過程中,會將粒子穿刺針沿注射針頭方向刺入瘤體邊緣,經(jīng)CT掃描確定進(jìn)針到位后,連接籽源植入槍,引入放射性碘125粒子,將粒子植入腫瘤內(nèi),間距在0.5-1.0cm。操作結(jié)束后,還會對全肺進(jìn)行CT掃描,以確保位置準(zhǔn)確。輻射是粒子發(fā)揮作用,控制/縮小腫瘤的武器,所以輻射確實(shí)是存在的。但在手術(shù)植入的時候,只要做好積極的防護(hù)穿上鉛衣,就能使被保護(hù)部位的放射性減少到1%。在植入后,由于粒子的能量很低,穿透距離又短,距離放射源2-4mm,輻射劑量就會減少80%-93%,所以說,植入粒子輻射距離短,對身體其他部位臟器不會造成影響。在日常也無需做特殊防護(hù),更不會給周圍人帶來輻射及安全問題。如何將碘125粒子植入腫瘤中?在CT引導(dǎo)下,采用經(jīng)皮穿刺方式將放射性粒子植入腫瘤內(nèi)(用一根穿刺針將粒子植入腫瘤內(nèi)),或手術(shù)將碘125粒子植入腫瘤內(nèi)或可能受腫瘤侵犯的組織內(nèi),也可以植入到腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)。其中最常用的還是經(jīng)皮肺穿刺技術(shù),損傷小痛苦小,是目前最主要的方法。碘125放射性粒子治療的適應(yīng)癥碘125粒子治療的病種較為廣泛,包括腦膠質(zhì)瘤、腦膜瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤,鼻咽、眼眶內(nèi)腫瘤,口腔癌,頸部轉(zhuǎn)移癌,肺癌(原發(fā)或轉(zhuǎn)移),胸腺瘤、胸膜間皮瘤,淋巴瘤,乳腺癌,食管癌,縱隔惡性腫瘤,肝癌,膽管癌,胰腺癌,晚期胃腸癌,惡性腫瘤局部骨轉(zhuǎn)移等。經(jīng)過大量的研究實(shí)踐,放射性碘粒子治療被證實(shí)可用于以下情況:1、由于種種原因不能或不愿手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤患者;2、未經(jīng)治療的原發(fā)腫瘤,如前列腺癌、肺癌等;3、需要保留重要功能的組織器官或手術(shù)將累及重要臟器的腫瘤,如腦深部的腫瘤;4、患者不愿進(jìn)行根治性切除的腫瘤,如甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌、舌癌等;5、手術(shù)中為預(yù)防腫瘤局部或區(qū)域性擴(kuò)散,增強(qiáng)根治性效果,進(jìn)行預(yù)防性植入;6、轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶或術(shù)后孤立性腫瘤轉(zhuǎn)移灶,失去手術(shù)價值者,如肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤;7、無法手術(shù)的原發(fā)腫瘤,如巨塊型肝癌、肺癌、鼻咽癌等;8、外照射劑量不足,作為局部劑量補(bǔ)充;9、外照射效果不佳或失敗的病例;10、化療耐藥者;11、手術(shù)殘存腫瘤或切緣距腫瘤太近(<0.5㎝)。局部嚴(yán)重癥狀,給病人造成較大痛苦,雖有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,也可植入粒子,達(dá)到姑息治療、減輕痛苦,延長生命,提高生活質(zhì)量的目的。碘125粒子植入是惡性腫瘤綜合治療的一種有效技術(shù),屬于近距離內(nèi)放射治療的一種。放射性粒子的放射性極小,對人體無明顯傷害。對于不能耐受手術(shù)或者晚期局限性轉(zhuǎn)移病灶可行放射性粒子植入治療。如果您想了解腫瘤相關(guān)問題需要咨詢的話,可以通過后臺私信聯(lián)系到我。2022年04月07日
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周俊主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 發(fā)生在上中腹部的癌癥惡性程度都極高,肝膽胰腫瘤輪番霸占“癌中之王”的稱號。胃癌則是消化道腫瘤中預(yù)后最差的,晚期胃癌五年生存率僅有4%。胃癌不僅發(fā)病率高,還具有明顯地域差異,世界上高發(fā)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病風(fēng)險相差達(dá)到15~20倍,高發(fā)地區(qū)集中在東亞,韓國是全球胃癌發(fā)病率最高的國家,其標(biāo)化發(fā)病率高達(dá)39.6/10萬。中國則占到了全世界44.1%的新發(fā)胃癌病例和49.9%的胃癌相關(guān)死亡病例。目前,全身化療仍然是晚期胃癌治療的基石,但治療模式已經(jīng)向多學(xué)科綜合治療轉(zhuǎn)變,包括轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、放射治療、靶向治療和免疫治療。目前對胃癌的藥物治療主要包括化療藥物、分子靶向藥物和免疫治療藥物。一、二線化療藥物包括奧沙利鉑、氟尿嘧啶類、紫杉類、伊立替康和蒽環(huán)類藥物,靶向藥物主要集中在抗HER2和抗血管生成藥。免疫治療目前還是PD-1抑制劑用來治療dMMR/MSI-H的胃癌。即便是多藥的綜合治療,晚期胃癌患者的中位總生存時間也僅剛剛超過1年,亟需開發(fā)新的、有效的治療方法。CAR-T,全稱“嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法”,是通過從癌癥患者身上分離免疫T細(xì)胞后,用基因工程技術(shù)給T細(xì)胞加入一個能識別腫瘤細(xì)胞并且同時激活T細(xì)胞的嵌合抗體(CAR),然后將改造過的T細(xì)胞在體外培養(yǎng),大量擴(kuò)增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi),輸注后的T細(xì)胞還會在患者體內(nèi)增殖,并殺死具有相應(yīng)特異性抗原的腫瘤細(xì)胞。CAR-T療法作為一種靶向性的細(xì)胞治療,在白血病領(lǐng)域臨床試驗(yàn)取得了﹥90%完全緩解率(CR)的驚人成果。2012年4月,世界上第一位接受CAR-T療法的急性淋巴性白血病患者EmilyWhitehead,即成了第一個細(xì)胞免疫療法治愈的兒童白血病患兒。但CAR-T治療在實(shí)體瘤中的臨床應(yīng)用中,卻受到了很大挑戰(zhàn),主要與理想抗原缺乏、T細(xì)胞遷移和滲透腫瘤能力不足、癌細(xì)胞不斷進(jìn)化及免疫抑制腫瘤微環(huán)境等眾多因素有關(guān)。近年來,為更好讓CAR-T細(xì)胞對實(shí)體瘤發(fā)揮殺傷作用,多種改進(jìn)方式已得到開發(fā),CAR-T治療不斷在更新?lián)Q代,全球癌癥領(lǐng)域CAR-T研究方興未艾。研究發(fā)現(xiàn),Claudin18.2在胃癌、胰腺癌、膽道腫瘤等組織中普遍表達(dá)。胃癌總體陽性率超過70%,其中彌漫性胃癌的Claudin18.2陽性率強(qiáng)度比腸型高。胰腺癌(導(dǎo)管腺癌)的Claudin18.2陽性率為80%。胃癌(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)的Claudin18.2陽性率為66%,胃癌(卵巢轉(zhuǎn)移)的Claudin18.2的陽性率高達(dá)96%。值得注意的是,Claudin18.2在除了正常胃組織之外的其他正常組織中無表達(dá)。因此,Claudin18.2應(yīng)該是胃癌和胰腺癌的良好靶標(biāo)。南京傳奇生物科技有限公司是國內(nèi)CAR-T細(xì)胞療法的先行者,傳奇的LCAR-B38MCAR-T產(chǎn)品是中國首個被CFDA批準(zhǔn)開展注冊臨床研究的CAR-T品種,在復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T治療開發(fā)上取得了令人矚目的臨床療效。LCAR-C18S是傳奇公司研發(fā)的靶向Claudin18.2自體CAR-T細(xì)胞制劑,有望成為針對胃癌、胰腺癌等實(shí)體瘤的CAR-T細(xì)胞療法。目前,針對claudin18.2的藥物開發(fā)中進(jìn)展最快的是德國Ganymed公司開發(fā)的IMAB362(Zolbetuximab,claudiximab)。IMAB362是一種人鼠嵌合型抗體,能特異性靶向Claudin18.2亞型的單抗,F(xiàn)AST隨機(jī)Ⅱ期臨床研究顯示,標(biāo)準(zhǔn)化療基礎(chǔ)上增加抗Claudin18.2靶向治療,能改善Claudin18.2表達(dá)陽性晚期胃癌患者的PFS和OS。另外,國內(nèi)科濟(jì)公司的AB011、邁博斯生物的TST001、奧賽康藥業(yè)的ASKB589,都是靶向CAR-Claudin18.2細(xì)胞療法,都已獲準(zhǔn)在中國開展I期臨床試驗(yàn)。如果您是已經(jīng)手術(shù)切除的胃癌、膽道腫瘤、胰腺癌等實(shí)體瘤患者,不幸又出現(xiàn)了腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā),或者一開始腫瘤就有轉(zhuǎn)移而一線治療失敗的,可以考慮來參加靶向Claudin18.2的CAR-T細(xì)胞治療,記得帶上至少6張病理組織白片以作檢測。有的人會問,CAR-T細(xì)胞治療從單采到輸注治療,一般都要3~4周的時間,加上篩選期的時間,至少要兩個多月,會不會因?yàn)檫@么長時間不治療出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展?對此,該試驗(yàn)允許篩選期內(nèi)進(jìn)行抗腫瘤橋接治療,篩選成功的,只要在單采前達(dá)到規(guī)定的藥物洗脫時間就可,充分保護(hù)了受試者的權(quán)益。我們醫(yī)院正在開展的一項(xiàng)評價靶向Claudin18.2的CAR-T細(xì)胞制劑LCAR-C18S治療晚期胃癌安全性,耐受性和有效性的開放性I期臨床研究,如果有需求,自愿參加,請及時聯(lián)系。2022年04月05日
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杜娟主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腫瘤中心 引言:胰腺癌常常因?yàn)槠鸩‰[匿且進(jìn)展快而導(dǎo)致大多數(shù)患者在確診時已屬于局部晚期或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而喪失手術(shù)機(jī)會,即使是可手術(shù)的患者也有50%左右的人會在術(shù)后1年出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此目前越來越多的證據(jù)支持有高危因素的可切除胰腺癌患者行新輔助治療,對于交界可切除和局部晚期的胰腺癌患者主張行轉(zhuǎn)化治療后再手術(shù)?;静∈罚夯颊吣行裕?2歲。2021年9月10號因“間斷上腹部疼痛伴腹脹2月”就診。診斷過程:剛確診時血清腫瘤標(biāo)記物:CA199:3958U/ml,CA125:50.3U/ml↑,CT示胰頭占位伴周圍脂肪間隙模糊,考慮胰腺癌,病灶與腸系膜上靜脈有接觸。PET-CT示胰頭鉤突區(qū)軟組織團(tuán)塊伴周圍散在稍大淋巴結(jié)(大小約4.13.6cm,SUVmax=18.2,與鄰近十二指腸降部分界不清),葡萄糖代謝顯著增高,考慮胰腺鉤突癌伴周圍淋巴結(jié)及鄰近十二指腸受累可能大。后在消化科行EUS-FNA穿刺,病理示查見胰腺癌。遂明確診斷為胰腺癌(鉤突部,交界可切除)。經(jīng)胰腺腫瘤多學(xué)科MDT團(tuán)隊討論后建議先至腫瘤科行轉(zhuǎn)化治療。治療經(jīng)過:患者于2021-09-23至2022-01-08在腫瘤科行AG方案(白蛋白紫杉醇+吉西他濱)化療聯(lián)合替雷利珠單抗治療4周期。期間于2021-11-15至2021-11-26同步行胰腺病灶三維調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT),具體劑量為:PGTV:5Gy10f,PTV:3Gy10f。具體治療流程如下(圖1)。治療期間每兩周期復(fù)查CT,2周期及4周期后病灶持續(xù)顯著縮小,療效評估均為部分緩解(PR),治療后CA199降至51.4U/ml,4周期后復(fù)查PET-CT示病灶縮小至2.31.5cm,SUVmax=4.8,周圍淋巴結(jié)代謝恢復(fù)正常(圖2,3)。圖1治療流程示意圖圖2治療前后病灶PET-CT變化:病灶縮小,代謝減低(治療前SUVmax18.2vs治療后SUVmax4.8)圖3患者治療期間CA19-9變化趨勢于2022-02-15行我院膽胰外科行胰十二指腸切除(PPPD)+腸系膜上靜脈切除、人工血管重建+區(qū)域淋巴結(jié)廓清+腹腔淋巴結(jié)活檢+胰周神經(jīng)切除術(shù)。圖4術(shù)后病理照片顯示瘤床內(nèi)未見殘留癌細(xì)胞術(shù)后病理示鉤突處切面呈灰白色疤痕狀,范圍2.8cm2.5cm2cm,符合胰腺導(dǎo)管腺癌伴重度治療反應(yīng)(病理完全緩解pCR)。7張瘤床切片中均未見明確癌組織(即殘留的癌組織占瘤床的0%)。胰腺癌治療反應(yīng)病理評分(Evans分級:IV級;CAP評分:0分;MDanderson分級:0級)。標(biāo)本各切緣均未見癌組織累及。周圍淋巴結(jié)16枚均未見癌轉(zhuǎn)移。病理分期:0期(ypT0,ypN0,cM0)(圖4)。討論:近年來免疫檢查點(diǎn)抑制劑在實(shí)體瘤中的治療作用逐漸成為研發(fā)熱點(diǎn),在肺癌、食管癌、頭頸部腫瘤等的治療中均顯示出了喜人的效果,但是免疫單藥在胰腺癌中的治療效果欠佳。胰腺癌一般被稱作“冷腫瘤”,主要是因其腫瘤微環(huán)境差,免疫活性細(xì)胞難以發(fā)揮作用[1]。近3年,我中心率先開展了局晚期胃癌的同步放化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑的整合治療新模式,發(fā)現(xiàn)病理完全緩解率高達(dá)43%。受此鼓舞,我們于2021年起開展了一項(xiàng)同步放化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療潛在可切除胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療研究,旨在通過化療、放療促進(jìn)免疫治療的作用,提高潛在可切除胰腺癌患者的客觀緩解率、手術(shù)R0切除率,延長患者的生存期。目前已入組25例患者,疾病控制率達(dá)到100%,其中10例患者轉(zhuǎn)化治療后行手術(shù)切除,9例達(dá)到了R0切除,2例患者達(dá)到病理完全緩解(pCR)。胰腺癌屬于放療中度敏感的腫瘤,常規(guī)放療的劑量通常受到十二指腸、小腸、胃、肝臟等正常器官耐受量的限制,無法對腫瘤予以有效控制。然而更高劑量的常規(guī)放療可能對腫瘤周圍的正常臟器造成嚴(yán)重的放射性損傷。既往研究發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤放療的生物有效劑量越高,腫瘤的局部控制率就越好。IMRT(三維調(diào)強(qiáng)放療)是在三維適形放療技術(shù)上發(fā)展起來的,除了完全具備適形放療的優(yōu)點(diǎn)外,IMRT技術(shù)可實(shí)現(xiàn)照射野內(nèi)的劑量強(qiáng)度調(diào)節(jié),提高腫瘤部位單次照射劑量的同時盡量保護(hù)周圍的正常組織和器官,比常規(guī)劑量的放療對于局部晚期胰腺癌的效果更佳[2]。因此,我們采用了IMRT技術(shù)進(jìn)行了高劑量的放療,在有效保護(hù)周圍正常組織的前提下盡量提高腫瘤部位的照射劑量,再聯(lián)合免疫治療和化療協(xié)同抗腫瘤,提高了局部治療效果,而且術(shù)前的放化療并沒有增加手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后的并發(fā)癥。近年來病理學(xué)評估(病理緩解程度,包括完全病理緩解[pCR]和主要病理緩解[MPR])越來越受到重視。pCR定義為在原發(fā)性腫瘤或清掃的淋巴結(jié)中沒有殘留的活性腫瘤細(xì)胞。多項(xiàng)研究顯示乳腺癌患者新輔助化療后的pCR可預(yù)測其生存期,并已獲得FDA和EMA批準(zhǔn),可作為乳腺癌新輔助研究生存的替代終點(diǎn)。CA209-8Y9研究將病理緩解作為NSCLC新輔助治療的早期終點(diǎn),其研究結(jié)果顯示與未達(dá)到pCR的患者比較,獲得pCR的患者死亡風(fēng)險降低50%,顯示病理緩解和生存終點(diǎn)具有強(qiáng)相關(guān)性[3]。本文病例經(jīng)過四個周期的放化療聯(lián)合替雷利珠單抗的轉(zhuǎn)化治療后成功行手術(shù)切除,術(shù)后病理示pCR。因此,可以預(yù)期該患者的pCR可為其來帶來更長的生存獲益。參考文獻(xiàn):[1]???Ostios-GarciaL,VillamayorJ,Garcia-LorenzoE,etal.Understandingtheimmuneresponseandthecurrentlandscapeofimmunotherapyinpancreaticcancer[J].WorldJGastroenterol,2021,27(40):6775-6793.·doi:10.3748/wjg.v27.i40.6775.[2]???MurphyJE,WoJY,RyanDP,etal.TotalNeoadjuvantTherapyWithFOLFIRINOXinCombinationWithLosartanFollowedbyChemoradiotherapyforLocallyAdvancedPancreaticCancer:APhase2ClinicalTrial[J].JAMAOncol,2019,5(7):1020-1027.·doi:10.1001/jamaoncol.2019.0892.[3]???N.A.Waser,A.Adam,B.Schweikert,etal.1243PPathologicresponseasearlyendpointforsurvivalfollowingneoadjuvanttherapy(NEO-AT)inresectablenon-smallcelllungcancer(rNSCLC):Systematicliteraturereviewandmeta-analysis.[J].AnnalsofOncology,2020,31(S4):S806.2022年03月30日
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 針對胰腺癌術(shù)后輔助化療,臨床工作中常常有病人問:1,醫(yī)生:我術(shù)后想多休養(yǎng)幾天,晚一點(diǎn)開始化療,是否可行?與此相反,也有病人會問:醫(yī)生,我術(shù)后越早開始輔助化療,會不會越好?。?,醫(yī)生:我化療反應(yīng)很大,難以承受,能不能減量或停止化療啊?3,醫(yī)生:我已經(jīng)化療好幾個月了,一切正常,能不能提前終止化療啊?面對這些問題,目前臨床上很少有客觀數(shù)據(jù)來給出“科學(xué)”的答案,但是近期幾項(xiàng)研究提供了少許線索,供大家參考:原則上,胰腺癌術(shù)后4-8周內(nèi)應(yīng)該開始正規(guī)的輔助治療(目前胰腺癌仍以化療為主)。然而,由于手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥發(fā)生率高,胰腺癌病人術(shù)后恢復(fù)較慢;因此術(shù)后4-8周內(nèi)僅有半數(shù)左右的胰腺癌病人能夠“按時”開始輔助治療;甚至美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫(TheNationalCancerDataBase)顯示,能夠完成既定6個療程輔助化療的胰腺癌病人僅占總手術(shù)人群的36%。也就是說超過半數(shù)的病人要么不能按時開始術(shù)后輔助化療,要么不能堅持完成所有療程。毫無疑問,這一部分病人的生存會受到影響。術(shù)后輔助化療能夠提高胰腺癌病人手術(shù)療效已是一個不爭的事實(shí):來自全球最大,也是最權(quán)威的癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫Surveillance,Epidemiology,andEndResults證實(shí):僅僅接受根治性手術(shù)的胰腺癌病人,術(shù)后5年生存率僅為11%;而接受吉西他濱為主的常規(guī)輔助化療后,病人5年生存率可以達(dá)到20%以上;尤其近年選用以改良FOLFIRINOX為主的輔助方案后,病人中位生存時間甚至可以達(dá)到“驚人”的54.5個月。因此,術(shù)后常規(guī)開展輔助化療已經(jīng)成為胰腺癌綜合治療的“標(biāo)準(zhǔn)方案”。2014年,來自歐洲ESPAC-3多中心研究的報道發(fā)現(xiàn):術(shù)后輔助化療的起始時間并不影響胰腺癌病人整體療效,與此相比,堅持完成“既定”的6療程化療更為重要——完成規(guī)定療程的病人死亡風(fēng)險較沒有完成者下降48.4%。隨后這一發(fā)現(xiàn)被美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫內(nèi)6,000多例胰腺癌手術(shù)病人資料證實(shí):術(shù)后輔助治療時間拖延超過12周后的胰腺癌病人生存與早期開展術(shù)后化療的病人相比,總生存時間并無顯著差異;但與完成6個甚至更長周期的病人相比,沒有接受治療或僅完成1-5個療程的病人的死亡風(fēng)險增加2.56倍。因此,雖然術(shù)后輔助治療可以“放寬”一定期限,但一定要堅持完成既定療程。由于化療藥物“與生俱來”的毒性反應(yīng)——?dú)骋磺В該p八百;剛剛接受胰腺癌大手術(shù)的病人在術(shù)后早期開展輔助化療,的確困難重重——病人副反應(yīng)較大,耐受性差。針對此,很多研究者已經(jīng)在原先確定有效的一線方案基礎(chǔ)上,著手找尋“減量”或“減周期”的改良方案。然而與原方案相比,卻鮮有成功的例子;并且因?yàn)閭惱碓?,很少有類似的“頭對頭”比較。2022年一項(xiàng)來自美國辛那提大學(xué)的研究首次給出了單中心數(shù)據(jù):發(fā)現(xiàn)完成藥物規(guī)定劑量80%以上的病人將獲得更長的生存時間,減量超過20%的病人死亡風(fēng)險較足量病人增加1.91倍。然而沒有更多的客觀數(shù)據(jù)來進(jìn)一步闡釋這一觀點(diǎn)。但是至少提醒我們:不能隨意減量或者減少術(shù)后輔助化療的周期。值得注意的是,筆者在此敘述的觀點(diǎn)似乎與之前“節(jié)拍性化療”的理論基礎(chǔ)或臨床療效存在矛盾,但這正是生命科學(xué)的復(fù)雜性。無論選擇“足量、足療程化療”或是“節(jié)拍性化療”,均應(yīng)從“空間上”考慮腫瘤類型、病人狀態(tài)和藥物方案及半衰期,也要從“時間上”考慮治療時限和藥物的序貫性。另外,目前術(shù)前新輔助治(化)療作為“圍手術(shù)期治(化)療”的一個重要部分,理論上能夠最大程度地“解決”胰腺癌病人術(shù)后恢復(fù)不佳,不能及時,足量、足療程地開展輔助治療的困境,將部分或全部術(shù)后輔助治療“前移”至術(shù)前。事實(shí)上,近十年來的臨床數(shù)據(jù)已經(jīng)越來越支持這一觀點(diǎn):術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療能夠提高胰腺癌的手術(shù)切除率,減少淋巴結(jié)和切緣的陽性率,更重要的是增加病人生存。因此相信未來,術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療將作為胰腺癌綜合治療的重要組成部分,成為胰腺癌診治的常規(guī)。2022年03月27日
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 同樣得了胰腺癌,為什么大家用的治療方案不一樣。這就是胰腺癌的個體化治療。得病后病人和家屬會很焦慮,四處“取經(jīng)”問問別人用了什么藥,效果好不好。這種急切的心情可以理解,因?yàn)椤鞍┲兄酢币认侔┑念A(yù)后差,治療方案有限,大家想尋找更多的治療途徑或“特效藥”,這是人之常情。但是有的胰腺癌病人看到新聞報導(dǎo)的新藥就想在自己身上試試,這個風(fēng)險就太大了。姑且不論所謂的新藥是真是假,即使是真藥,對一個人有效,給另外一個人用就同樣有效嗎?這就像把肉喂給老虎會吃,給兔子就不吃。每個病人的年齡、身體狀況、腫瘤分期、轉(zhuǎn)移的部位和腫瘤負(fù)荷不同,基因突變類型不同,治療的方式和效果也會不同。在高大夫的老病人中,同樣是胰腺癌,但用的藥卻不一樣。高大夫一直強(qiáng)調(diào)因人而異,不同特點(diǎn)的胰腺癌治療效果是不一樣的。另外胰腺癌是一個系統(tǒng)性疾病,除了可見的病灶,還會存在肉眼看不見的微小轉(zhuǎn)移病灶,這就是為什么有的胰腺癌病人術(shù)后短短幾個月就出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移。胰腺癌不是單靠手術(shù)或單一藥物就能解決所有治療問題,在整個病程中需要制定個體化綜合治療方案。綜合治療一方面指胰腺癌需要不同抗腫瘤手段相結(jié)合,包括手術(shù)、化療、介入、靶向、腹腔灌注等;另一方面胰腺癌有早中晚分期,在腫瘤的不同階段其最優(yōu)治療組合也不一樣。最終目的就是在副作用最小的前提下、最大程度的控制腫瘤,讓病人提高生活質(zhì)量、延長生存時間。不到20%的胰腺癌在確診時可以手術(shù)切除。但同樣都是能手術(shù)的病人,有的病人高大夫會建議直接手術(shù)切除,而有的病人會建議先做化療然后再手術(shù)。通過術(shù)前化療將腫瘤縮小,增加根治性切除機(jī)會,減少手術(shù)對周圍正常器官的損傷,另外也可以殺滅微小轉(zhuǎn)移灶,降低術(shù)后短期復(fù)發(fā)的風(fēng)險。約80%的胰腺癌病人是不能首選手術(shù)的,這包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌,以及侵犯血管的局部進(jìn)展期胰腺癌。對于這部分病人建議首選全身化療為主的系統(tǒng)治療,因?yàn)闊o法徹底切除腫瘤,也就是說會有腫瘤殘存切不干凈。在系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上,可配合不同部位的轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶的針對性治療。比如針對肝臟寡轉(zhuǎn)移可以行肝轉(zhuǎn)移灶介入或射頻治療,針對腹腔轉(zhuǎn)移可以聯(lián)合腹腔化療,針對胰腺原發(fā)灶可聯(lián)合放療或粒子植入等局部治療。有特定基因改變的可以聯(lián)合靶向治療或免疫治療。部分病人在高大夫制定的綜合治療后從不可切除轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐?。胰腺癌治療的另一個武器是基因檢測?;驒z測對匹配靶向藥物非常重要,但目前只有不到10%的胰腺癌病人能夠匹配到有效的靶向藥物/免疫治療。高大夫常說,胰腺癌做基因檢測就像買彩票一樣,中獎概率是很低的,但仍建議有條件的病人完善基因檢測,因?yàn)橐认侔┑闹委熓侄斡邢?,能夠匹配到合適的靶點(diǎn)會有更多的治療選擇和更好的治療效果。另外有胚系突變的病人后代需要進(jìn)行腫瘤篩查和遺傳咨詢。對于那些“中彩票”的胰腺癌病人可以聯(lián)合靶向藥物或維持治療。比如有BRCA1/2突變的可以考慮PARP抑制劑,對于MSI-H可以評估免疫治療。因此,很多剛剛確診胰腺癌的病人要求只用靶向或免疫治療,這是非常錯誤的。因?yàn)檫@不一定是你的最佳治療方法。而且靶向和免疫同樣有致命的副作用,不是絕對安全的。2022年03月26日
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 同樣是胰腺鉤突癌,同樣是術(shù)后3-4個月,結(jié)果卻截然不同!一個是:多發(fā)轉(zhuǎn)移一個是:明顯縮小冷熱復(fù)合消融術(shù):病灶明顯縮??!效果明顯,療效確切!一張圖讓中晚期不可切除胰腺癌患者明白怎么治療!3月18日,南醫(yī)大二附院胰腺中心錢祝銀主任門診,兩例來復(fù)查的胰腺鉤突癌患者復(fù)查片子放到一起時,錢主任把張彬副主任等團(tuán)隊骨干醫(yī)生都叫了過來:大家看看,同是胰腺鉤突癌患者,術(shù)前病灶位置大小都差不多,這個在外院接受了傳統(tǒng)切除手術(shù)的患者出現(xiàn)了多發(fā)轉(zhuǎn)移,而接受了冷熱復(fù)合消融術(shù)的患者,病灶明顯縮小。胰腺癌患者老伴的心聲:我要能早三個月知道冷熱復(fù)合消融術(shù)該多好!病例1:64歲的吳阿姨,3個月前確診為胰腺鉤突癌,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了胰十二指腸切除術(shù),術(shù)后三個月的時候復(fù)查腹部增強(qiáng)CT,提示胰十二指腸切除術(shù)后,腹膜后復(fù)發(fā)伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。吳阿姨老伴:三個月前我們要能知道胰腺癌冷熱復(fù)合消融術(shù)該多好呀!病例2:63歲的宋阿姨,4個月前由于眼球和皮膚發(fā)黃。在北京確診為局部進(jìn)展期胰腺鉤突癌,無法進(jìn)行手術(shù)切除,在網(wǎng)上找到了錢祝銀主任,當(dāng)時進(jìn)行了冷熱復(fù)合消融術(shù),術(shù)后4個月復(fù)查,原發(fā)腫瘤明顯縮小。錢祝銀主任解析:70~80%的胰腺癌發(fā)生在胰頭部,而胰腺鉤突是胰頭的特殊部位,這個部位一旦發(fā)生癌變,手術(shù)處理十分困難!傳統(tǒng)的外科手術(shù)作用極其有限。以上兩例胰腺鉤突癌患者分別進(jìn)行根治性切除術(shù)與冷熱復(fù)合消融術(shù)治療,術(shù)后3-4個月效果對比明顯。冷熱復(fù)合消融術(shù):針尖上的“胰腺生機(jī)”胰腺鉤突是胰腺的一個特殊部分,是胰腺頭部向下突出的組織,與胰頭沒有明確的分界,是唯一位于腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈后方的胰腺組織。其在橫斷面上呈三角形結(jié)構(gòu),位置較為隱蔽,形態(tài)不規(guī)則,在普通的影像學(xué)檢查時容易被忽略。由于胰腺鉤突的特殊性,如果此位置出現(xiàn)惡性腫瘤,很容易侵犯腸系膜上動、靜脈,這會造成根治性切除的困難性明顯增加,這部分患者如果由于手術(shù)風(fēng)險大無法進(jìn)行手術(shù)切除,以及病情發(fā)展至中晚期的患者,冷熱復(fù)合消融手術(shù)是他們唯一的生機(jī)。冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療,可以將腫瘤細(xì)胞直接殺死,術(shù)中通過溫度和范圍可控的探針,將腫瘤病灶急速冷凍至-196℃,在超低溫的情況下可以使細(xì)胞爆裂,然后開始復(fù)溫,這個階段可使病灶內(nèi)部溫度升至80℃,超寬的溫度差可直接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融“外冷內(nèi)熱”的特點(diǎn),既能使腫瘤內(nèi)部完全壞死滅活,又能保護(hù)周圍組織避免副損傷,達(dá)到高效、安全的腫瘤殺傷效果。同時,冷熱復(fù)合消融可使腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管損傷并栓塞,截斷腫瘤血供,使腫瘤失去營養(yǎng)來源,間接殺傷腫瘤細(xì)胞。而且,細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放,這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征,是特異性的抗原,它們會激活機(jī)體的免疫,產(chǎn)生大量針對該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞,通過免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤效果。臨床研究證實(shí):冷熱復(fù)合消融術(shù)治療不可切除胰腺癌,能有效控制腫瘤進(jìn)展,改善生活質(zhì)量!2022年03月26日
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張啟逸主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 一線之商肖戰(zhàn)這個演的醫(yī)生啊,他,呃,經(jīng)歷了一次很大的心理創(chuàng)傷,是揚(yáng)州。 因?yàn)橐认侔┳≡菏俏邑?fù)責(zé)治療,老師,我的方案是腹腔鏡下的胰體位在脾臟切,手術(shù)創(chuàng)口小,恢復(fù)快,我覺得更加適合你。小薇啊,老梁怎么樣了?什么你放心,老師的手術(shù)非常的成功,幾天后他的情況急轉(zhuǎn)直下,下天超過30分鐘跪下。所以對于梁老師的治療,到底是哪里出了問題???是否器現(xiàn)大出血,腹腔內(nèi)的出血,那么大部分情況呢,是跟胰腺手術(shù)以后的遺漏相關(guān),病灶在胰腺的體部和尾部的話,我們是把胰腺的體尾部切掉的啊,那么我們這個地方有個斷端的,那像這個斷端的話呢,它還是會出現(xiàn)少量的遺漏啊,每天有。 十幾毫升的胰液的話呢,這樣的話是不影響預(yù)后的,但是如果影響了,影響了這個旁面的臟器出現(xiàn)了感染,需要穿刺,那么我們就B級遺漏的話,那么這樣的話就是需要一點(diǎn)抗生素啊,需要靜止治療啊等等,那有些情況下,這種遺漏,比如說腐蝕了這的血管啊,腐蝕的大動脈導(dǎo)致的出血,那這種出血的話,要及時的進(jìn)行治療啊,或者說通過介入的手段啊,或者通過再手術(shù)的手段啊,那么病人才能夠啊,搶救回來。2022年03月18日
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌患者大概僅有20%的患者有手術(shù)切除治療的機(jī)會,50%的患者是局部晚期,雖然喪失手術(shù)切除治療的機(jī)會,但是可以通過冷熱復(fù)合消融術(shù)治療,最大限度的控制腫瘤,延長生命。剩余30%的胰腺癌患者存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。消融技術(shù)一般在影像引導(dǎo)下、通過開腹直視或腹腔鏡探查,將探針精確置入腫瘤,滅活腫瘤細(xì)胞。由于消融目標(biāo)精準(zhǔn),效果可靠,對周圍正常組織無損傷,這一技術(shù)成功為局部進(jìn)展期胰腺癌患者帶來了新的希望!經(jīng)治療后,最大限度滅活腫瘤,控制腫瘤生長,有效緩解疼痛,達(dá)到延長患者生存時間、改善生活質(zhì)量的目的”。冷熱復(fù)合消融治療不可手術(shù)切除胰腺癌的優(yōu)勢:1、冷熱復(fù)合造成超寬溫度差,達(dá)到更好的物理消融效果;2、復(fù)溫階段熱效應(yīng)局限于冰球內(nèi),殺傷腫瘤的同時不會增加誤損傷;3、高溫使組織凝固性壞死,減少針道出血、胰瘺、腫瘤殘余的風(fēng)險。冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療療效最大化,風(fēng)險最小化。冷熱復(fù)合消融相比于單純冷凍消融更有效,更安全,更滿意。2022年03月14日
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胰腺癌相關(guān)科普號

楊志英醫(yī)生的科普號
楊志英 主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
普外科·肝膽胰外科一部
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蔣醫(yī)生來了
蔣桂星 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院
肝膽胰外科
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符濤醫(yī)生的科普號
符濤 副主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
普外科·胃腸外科
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