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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 眾所周知，胰腺癌是一種惡性程度高、預(yù)后極差的惡性腫瘤，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。目前，手術(shù)切除仍然是胰腺癌唯一可能治愈的治療手段。近年來，隨著胰腺外科治療技術(shù)的巨大進步，胰腺癌的手術(shù)切除率及手術(shù)安全性也有了極大的提高，胰腺癌病人的遠期預(yù)后也有了一定程度的改善。然而，由于胰腺特殊的解剖位置和獨特的生物學(xué)特征，并不是所有的胰腺癌患者都適合手術(shù)治療，臨床上醫(yī)生需要對患者進行詳細的術(shù)前檢查以進行患者的可切除性評估。那么，哪些病人可以進行胰腺癌手術(shù)治療呢？我們可以從以下幾個方面簡要了解胰腺癌的手術(shù)治療指征。（1）?可切除胰腺癌的一般標(biāo)準(zhǔn)胰腺癌的手術(shù)可切除性是指通過手術(shù)可以完整地摘除癌腫，其根本目的是實現(xiàn)胰腺癌的根治性切除（肉眼及顯微鏡下均無癌細胞殘留，即R0切除）。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）胰腺癌診療指南提出，通過影像學(xué)檢查，判斷腫瘤可根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)是：腫瘤局限在胰腺內(nèi)或可切除范圍內(nèi)，無遠處轉(zhuǎn)移，無廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤未浸潤動脈（腹腔干、腸系膜上動脈或肝總動脈），且腫瘤未浸潤腸系膜上靜脈或門靜脈，或緊貼腸系膜上靜脈和門靜脈≤180°且輪廓正常。相反地，胰腺癌不可切除因素則包括胰周侵犯、遠處轉(zhuǎn)移（如腹膜、肝臟轉(zhuǎn)移）、腫瘤明顯侵犯主要血管及其分支等情況。胰腺癌的術(shù)前可切除性評估十分重要，完善胰腺增強CT、磁共振和磁共振胰膽管造影、PET-CT等影像學(xué)檢查，有助于幫助醫(yī)生對腫瘤進行分期、判斷腫瘤的范圍、與周圍血管的關(guān)系以及遠處轉(zhuǎn)移的情況。除腫瘤本身因素外，醫(yī)生還需要綜合考慮患者的年齡、體力狀況、基礎(chǔ)疾病（如心腦血管疾病、肺部疾病、糖尿病等），綜合評估手術(shù)及麻醉的風(fēng)險。對于一些出現(xiàn)梗阻性黃疸或并發(fā)其它嚴重基礎(chǔ)疾病的病人，應(yīng)首先解除黃疸或積極治療基礎(chǔ)疾病，待情況改善后再行手術(shù)評估。（2）?臨界可切除胰腺癌的治療原則?事實上，臨床上僅有少部分早期的胰腺癌患者可以進行根治性手術(shù)，許多患者在確診時已處于相對較晚的階段，處于“boardlineresectable”（即臨界可切除）的狀態(tài)。臨界可切除胰腺癌指：腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)但切除后可安全重建、胃十二指腸動脈侵犯達肝動脈水平但未累及腹腔干、腫瘤侵犯腸系膜上動脈但未超過周徑的180°。指南提出，對于臨界可切除患者和一些合并高危因素（如CA19-9顯著升高、腫瘤體積較大、區(qū)域淋巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移、體重顯著降低、伴有明顯疼痛等）的可切除患者，醫(yī)生可根據(jù)實際情況推薦患者開展新輔助化療（即手術(shù)前開展的全身化療），為后續(xù)根治性手術(shù)提供有利條件。一部分新輔助化療效果較好的病人在接受化療后可以觀察到腫瘤明顯退縮、腫瘤標(biāo)志物下降等腫瘤負荷降低的表現(xiàn)，這提高了根治性切除的可能性，也為改善預(yù)后帶來的新的希望。（3）?不可切除胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療???由于胰腺癌發(fā)病隱匿、癥狀不明顯，相當(dāng)一部分患者確診時已處于較晚期的階段，失去了手術(shù)機會。對于這部分病人，在病理確診為胰腺癌后，通常推薦進行化療為主的綜合性治療。但是，近年來隨著胰腺癌化療的進展，在臨床工作中，我們也發(fā)現(xiàn)有一部分晚期病人接受化療后實現(xiàn)了從不可切除到可切除狀態(tài)的轉(zhuǎn)化，進而可通過手術(shù)根治性切除腫瘤，即不可切除胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療。我們通過影像學(xué)檢查，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物以及患者的身體情況等進行綜合評估，可以發(fā)現(xiàn)有一些病人在接受了一段時間的化療后，實現(xiàn)了腫瘤縮小甚至是腫瘤降期，即由原本的III至IV期不可切除胰腺癌轉(zhuǎn)化成至少II期的可切除胰腺癌，創(chuàng)造了疾病根治的機會。轉(zhuǎn)化性治療給一部分可通過轉(zhuǎn)化治療成功降期的不可手術(shù)患者提供了手術(shù)機會，提高了這類患者的手術(shù)療效和總體生存時間，為晚期胰腺癌的治療提供了新契機。（4）胰腺癌的姑息性手術(shù)對于一些無法進行根治性手術(shù)的病人，有時出于緩解癥狀、降低腫瘤負荷的目的也會進行姑息性手術(shù)治療。胰腺癌姑息性手術(shù)主要用于解除腫瘤進展導(dǎo)致的膽道梗阻、消化道梗阻等癥狀，其次也包括針對腫瘤的局部治療（如介入化療），其根本目的是為了提高病人生活質(zhì)量、延長生存時間。在臨床工作中，醫(yī)生會根據(jù)每一位胰腺癌患者的實際情況予以能否手術(shù)治療的專業(yè)建議。我們團隊長期致力于胰腺癌外科及綜合治療，每年完成胰腺肝膽手術(shù)超過400臺，在胰腺癌的外科治療和綜合管理中具有豐富的經(jīng)驗。我們相信，手術(shù)治療并不等于單純的“外科切除”，延長患者生命、改善患者生存質(zhì)量才是外科治療的終極目標(biāo)。參考資料：1.中國胰腺癌診治指南（2021版）2.《胰腺癌基礎(chǔ)與臨床——前沿與爭論》3.圖片來源：https://www.drrudraacharya.com/pancreatic-surgery）2022年03月13日
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 絕大部分胰腺癌患者在診斷時已處于中晚期，喪失了手術(shù)根治的機會，無法得到有效的治療。同時，患者會出現(xiàn)劇烈疼痛、黃疸、進食困難等一系列嚴重癥狀，生活質(zhì)量嚴重受到影響，這些癥狀對患者及家屬無疑是最痛苦的折磨！如果出現(xiàn)1、中上腹部呈持續(xù)性、進行性加劇，頑固性腰背部疼痛；2、梗阻性黃疸（胰頭癌最突出的癥狀），一般呈進行性加重，伴皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，大便可呈陶土色；3、消瘦乏力:由于癌腫本身引起的體質(zhì)消耗、食欲不振、胰腺功能不足以及嚴重而持久的腹痛影響睡眠和休息，患者可迅速出現(xiàn)體重下降，消瘦乏力等。4、消化道癥狀:由于膽汁和胰液排出受阻，使胃腸道消化功能紊亂，病人常有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉。5、不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。如果確診為胰腺癌，但是沒有根治手術(shù)機會的局部進展期（Ⅲ期）胰腺癌；有肝臟寡轉(zhuǎn)移的晚期（Ⅳ期）胰腺癌；局部中晚或轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；已經(jīng)做過胰頭或胰腺體尾部切除的胰腺癌患者；其他部位來源的腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胰腺，無法行根治切除，但無遠處轉(zhuǎn)移者；影像學(xué)評估為可切除胰腺腫瘤，但患者不愿意手術(shù)或年齡大，全身情況差無法耐受根治性切除手術(shù)者……，還有冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療的機會，可以有效減輕胰腺癌中晚期患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。2022年03月01日348
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高鶴麗副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 四藥聯(lián)合方案（FOLFIRINOX或NALIRIFOX）是胰腺癌治療中有效率最高的方案之一，但因為FOLFIRINOX/NALIRIFOX涉及的藥物多，副作用較大，甚至很多腫瘤科醫(yī)生都缺乏使用經(jīng)驗，因此患者對四藥聯(lián)合方案充滿恐懼也是情有可原。但胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療選擇本就不多，四藥聯(lián)合又是其中效果非常不錯的。因此高大夫不希望每個病人失去治療選擇的機會。接下來高大夫詳細講解四藥聯(lián)合的用藥和注意事項，希望大家在充分了解其相關(guān)副作用后，減少對治療的誤解，做好更充分的準(zhǔn)備1組成標(biāo)準(zhǔn)FOLFIRINOX方案包括四個藥，奧沙利鉑+伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟脲嘧啶，其中5-氟脲嘧啶又分成靜推和泵入兩個部分，每兩周一次給藥。但因為標(biāo)準(zhǔn)FOLFIRINOX方案的副作用大，高大夫更推薦使用改良的mFOLFIRINOX方案，mFOLFIRINOX除了藥物劑量下調(diào)外，5-氟脲嘧啶也去除靜推部分，這樣在效果不變的前提下大幅度減少副作用。NALIRIFOX方案則是將伊立替康改為脂質(zhì)體伊立替康，其他三個藥是相同的。但更改為脂質(zhì)體伊立替康后每個藥的劑量計算會不一樣。2用藥過程最常見的副作用和緩解方法：骨髓抑制非常常見，會引起白細胞、血小板、血紅蛋白減低。可以用利可君，低于一定水平要及時打升白細胞針或升血小板針?？苫熃Y(jié)束48小時后預(yù)防性長效升白針。切記：血常規(guī)至少每周一次，打升白針后要第二天復(fù)查血常規(guī)。奧沙利鉑-周圍神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為手腳麻木等肢端感覺障礙或感覺異常，嚴重會有痛性痙攣，甚至手足知覺喪失。一般隨著治療周期增加，癥狀會逐漸加重。另外這些癥狀遇冷也會激發(fā)加重。因此減輕方法是避免一切冷刺激，不要接觸冷水金屬、進冷食、吹冷風(fēng)等。其次口服甲鈷胺、B族維生素等營養(yǎng)神經(jīng)。手足麻木副作用的治療可閱讀高大夫科普《化療相關(guān)手足麻木》。警告：奧沙利鉑有過敏、過敏性休克風(fēng)險伊立替康-腹痛，延遲性腹瀉。與基因相關(guān)，建議UGT1A1基因檢測。出現(xiàn)伊立替康相關(guān)腹瀉可用易蒙?？刂瓢Y狀。亞葉酸鈣/氟脲嘧啶-連續(xù)輸注46小時。也可改良為口服替吉奧或卡培他濱。惡心嘔吐及口腔潰瘍發(fā)生率大，可在化療前加強止吐，及對癥治療潰瘍用藥。相關(guān)用藥可閱讀高大夫科普《化療相關(guān)惡心嘔吐》。治療3-4周后開始脫發(fā)3評價化療是否有效定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物（每月一次），增強CT（每2月一次），由醫(yī)生開定期復(fù)查的檢查單，可以及時提醒你的主管醫(yī)生。4保護血管化療藥對血管有刺激性和腐蝕性，必須要放輸液港或PICC《PICC和輸液港是什么》既往文章面向病友答疑解惑-高大夫教你緩解化療副作用系列2022年03月01日12478
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李小軍主任醫(yī)師 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 重離子中心 摘要： 胰腺癌是第五大癌癥死亡原因，被認為是日本最致命的癌癥之一。以往認為手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。但即使行根治性切除術(shù)，該病仍常復(fù)發(fā)，5年生存率低于20%。化療或放化療是不可切除胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而，由于胰腺癌經(jīng)常對化療和放療產(chǎn)生耐藥性，局部控制和生存率非常低。 我們進行了一期/二期臨床試驗，使用碳離子放射治療(用于可手術(shù)的局部晚期胰腺癌患者)。這是在術(shù)前行8次碳離子治療，治療時間2周，發(fā)現(xiàn)有良好的耐受性，并有良好的局部控制和生存率。碳離子治療局部晚期胰腺癌患者也有良好的耐受性，同時給予最高劑量的吉西他濱(1000mg /m2)，有良好的生存率。 在本章中，我們討論目前的治療方法和碳離子放射治療胰腺癌在國家放射科學(xué)研究所的結(jié)果。 關(guān)鍵詞：碳離子 胰腺癌 輻射 1.1導(dǎo)言 在日本，每年有超過26000人死于胰腺癌，而且這個數(shù)字還在繼續(xù)增加。胰腺癌也是第五大癌癥死亡原因，被認為是日本最致命的癌癥之一。手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。然而，只有一小部分患者(10 - 20%)在診斷時由于沒有局部進展或轉(zhuǎn)移性擴散而適合手術(shù)切除。然而即使行根治性切除術(shù)，該病仍常復(fù)發(fā)，5年生存率低于20%。在腫瘤不能切除的情況下，化療和放化療是的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，由于胰腺癌通常對這兩種治療方法都有耐藥性，因此局部控制率非常低。近年來，隨著新型抗癌藥物的開發(fā)，更先進的放療技術(shù)也被引入。然而，這些治療仍然不能提供令人滿意的結(jié)果，在大多數(shù)情況下，中位生存仍然只有大約10個月。 1.2碳離子放射治療 使用Eppendorf極譜針電極系統(tǒng)測量了胰腺腫瘤中有氧濃度，發(fā)現(xiàn)與鄰近正常胰腺氧濃度相比，所有腫瘤都顯示出明顯的缺氧。低氧的癌細胞比暴露在正常氧水平下的癌細胞有2-3倍的化療及放療的抵抗力。腫瘤缺氧已被證明是放化療后局部治療失敗的主要生物學(xué)原因。而碳離子放射治療時，無論是低氧的癌細胞和正常氧的癌細胸的輻射敏感性幾乎相同。碳離子在殺死缺氧細胞方面更有效。此外，盡管胰腺癌干細胞已被證明對常規(guī)化療和放療[9]具有耐藥性，但碳離子束對這種細胞的殺傷效果更強。這可能是由于碳離子放療比x射線更能破環(huán)DNA。碳離子束也比傳統(tǒng)的放射方法更安全。在胰腺的主要動脈周圍有復(fù)雜的神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)，這是大部分局部復(fù)發(fā)的部位。因此，即使這些部位靠近對輻射敏感的器官，如胃、十二指腸和脊髓，也需要進行放射治療。重離子束具有獨特的深度-劑量曲線，這為安全地向腫瘤輸送生物有效劑量提供了潛在的優(yōu)勢，同時保留了這些器官。 1.3日本國家放射科學(xué)研究所的胰腺癌試驗 2000年，我們開始了一項I/II期臨床試驗，在4周內(nèi)對可切除的胰腺癌進行16次的術(shù)前碳離子放射治療。這種治療的目的是減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，。我們確定了術(shù)前碳離子治療的耐受性和有效性，并從2003年開始進行了一項額外的臨床試驗，目的是將分數(shù)減少到8個，在2周內(nèi)進行(方案0203)。 此外，我們開始了一項針對局部晚期胰腺癌患者的I/II期臨床試驗，結(jié)果表明該治療是安全的，并提供了卓越的局部控制率。因此，我們目前正在進行碳離子治療聯(lián)合吉西他濱的臨床試驗(方案0513)。 1.4國家放射科學(xué)研究所碳離子放射治療方法學(xué) 加速器和碳離子束的關(guān)鍵特性已經(jīng)在之前描述過。 1.4.1患者固定 胰腺癌和其他腫瘤部位一樣，在碳離子放射治療期間患者需要固定。在使用最強大的重離子束的設(shè)施中，碳離子治療是通過固定的光束方向執(zhí)行的，這些方向是垂直的、水平的，或者是與目標(biāo)呈45度斜角。然而，復(fù)發(fā)的直腸腫瘤可以位于骨盆的任何位置，包括骶前區(qū)和髂、腸系膜淋巴結(jié)，因此需要改變碳離子束的方向。此外，通常需要使用兩個以上的入射口，以獲得避免腸道和皮膚的劑量分布。因此，復(fù)合固定是經(jīng)常需要的。在日國家放射科學(xué)研究所(NIRS)，這是通過使用較厚的低溫?zé)崴苄运芰霞白銐虼蟮亩ㄖ浦Ъ軐崿F(xiàn)的;治療床上還有一個可旋轉(zhuǎn)的沙發(fā)。 1.4.2靶區(qū)描述 沿整個腹部拍攝一組2.5 mm厚的CT圖像，制定治療計劃，患者放置固定裝置，呼吸門控。通常采用3或4個照射野。利用CT圖像和分析腫瘤可能的亞臨床擴散，建立腫瘤總體體積(GTV)，磁共振成像(MRI)和氟脫氧葡萄糖(FDG)正電子發(fā)射斷層成像(FDG)診斷腫瘤擴散。臨床目標(biāo)體積(CTV)定義為總體積加0.5或0 cm(接觸十二指腸或胃)。CTV包括GTV、神經(jīng)叢和局部淋巴結(jié)。后者包括腹腔、腸系膜上、肝臟和胰周淋巴結(jié)。至少50%的功能性腎實質(zhì)接受15 GyE或更少的劑量，脊髓的劑量限制在30 GyE或更少。規(guī)劃靶體積(PTV)被定義為各方向至少5毫米邊緣的CTV，但如果重要器官，如皮膚或腸道靠近腫瘤，這些邊緣會被改變。 1.4.3劑量處方 對于局部晚期胰腺癌，目前推薦的劑量是12分次55.2 GyE，對于可切除的胰腺癌，推薦的劑量是8次35.2 GyE。為此，需要額外的邊距來確定準(zhǔn)直器的形狀和補償量。在治療過程中，主要有危險的器官是胃、十二指腸、腸、腎和脊髓。特別重要的是，要使腸道遠離碳離子束的高劑量區(qū)域。在NIRS中，消化道的劑量限制是建立在前列腺癌、子宮癌、宮頸癌和復(fù)發(fā)性直腸癌的治療結(jié)果的基礎(chǔ)上的，其中結(jié)腸的最大劑量不應(yīng)超過處方劑量的83%。 1.4.4國家放射科學(xué)研究所照射野定位和輻照 在NIRS中，碳離子治療每天進行一次，每周進行4次(從周二到周五)。在每一療程使用計算機輔助在線定位系統(tǒng)進行現(xiàn)場驗證，防止定位誤差超過2毫米。在呼吸結(jié)束階段拍攝的透視圖像，并與參考圖像進行比較，包括在之前的模擬期間拍攝的圖像或數(shù)字構(gòu)造的x光片。碳離子治療與呼吸門控如上所述進行，其中碳離子束只在到期階段交付。 1.5國家放射科學(xué)研究所碳離子放射治療結(jié)果 1.5.1可切除胰腺癌術(shù)前碳離子放射治療 本研究的目的是評估碳離子放射治療作為術(shù)前治療的安全性和有效性，并確定在不對正常組織造成不可接受的損傷的情況下降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險所需的最佳劑量。 這項研究的入標(biāo)準(zhǔn)是胰腺癌被認為是可以徹底切除的并且它不涉及腹腔干或腸系膜上動脈。我們在2周內(nèi)進行次的碳離子治療, 2 - 4周后切除。第一次劑量為30 GyE8次分割，然后以5%的增量增加。在2003年4月至2010年12月期間登記了26名患者，初始劑量為30GyE逐漸增加到36.8GyE。我們按計劃對所有患者進行碳離子治療。UICC臨床分期為IIA 15例，IIB 11例。26例患者中有21例接受了根治性切除術(shù)(切除率為81%)，其余5例患者因肝轉(zhuǎn)移或拒絕治療而未接受手術(shù)。雖然在2例患者中發(fā)現(xiàn)了3/4級毒副作用(1例為肝膿腫，1例為PV血栓)，但兩者均與沒有與碳離子治療直接相關(guān)。沒有觀察到其他嚴重的不良反應(yīng)。21例手術(shù)患者的5年局部控制率為100%，總生存率為52%。 在文獻報道中，胰腺癌切除術(shù)的5年生存率為20 - 30%。 1.5.2局部晚期胰腺癌的碳離子放射治療 為了評估碳離子治療(12次/3周)治療局部晚期胰腺癌的安全性和有效性，并確定最佳劑量，我們進行了I/II期臨床試驗。2003年4月至2007年2月，根據(jù)日本癌癥委員會的分期標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)TNM分類對應(yīng)III期)，有47例IVa或IVb期但無遠處轉(zhuǎn)移的患者被納入本試驗。有一名患者因為在治療前接受了化療而被排除，因此，共有46名患者符合該分析的條件。 符合入組條件的患者均為組織學(xué)或細胞學(xué)確診的局部進展期不可切除的胰腺導(dǎo)管癌。判斷腫瘤不能切除的依據(jù)是CT發(fā)現(xiàn)腫瘤包繞腹腔干和/或腸系膜上動脈。碳離子治療每日一次，每周4天，在3周內(nèi)給予12次。劑量設(shè)定為38.4 GyE，并以5%的增量增加到52.8 GyE。所有患者都完成了預(yù)定的療程。3級晚期毒性1例，3級急性毒性7例。7例3級急性毒性反應(yīng)中，6例為厭食癥，1例為膽管炎。評估46個病灶的腫瘤反應(yīng)。其中1例達到CR, 7例達到PR, 37例達到SD, 1例達到PD。接受45.6 GyE患者的1年整體局部控制率和1年控制率分別為76%和95%。46例患者的1年總生存率估計為43%。 在接受52.8 GyE治療的患者中，三分之二(67%)出現(xiàn)最大的3級急性反應(yīng)。根據(jù)這些結(jié)果，我們得出碳離子的最大耐受劑量為52.8 GyE/12餾分/3周。 根據(jù)以往對藥物可使腫瘤對重粒子束輻射敏感的藥物的研究，計劃進行進一步的研究，以便在結(jié)合化療和放療的基礎(chǔ)上找到更有效的治療方式。 我們從2007年4月開始進行吉西他濱聯(lián)合碳離子放療的I/II期臨床試驗(用于局部晚期胰腺癌患者)。 1.5.3吉西他濱聯(lián)合碳離子放療治療局部晚期胰腺癌 本試驗的目的是確定吉西他濱(晚期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)抗癌藥物)和碳離子治療的最佳劑量，并評估其安全性和有效性。這項研究的資格要求是患者必須有局部晚期胰腺癌，浸及腹腔干或腸系膜上動脈，沒有遠處轉(zhuǎn)移。所有患者均有組織學(xué)或細胞學(xué)證實的胰腺腺癌或腺鱗癌。在3周時間內(nèi)，碳離子治療固定在12次，吉西他濱劑量和放射劑量逐漸增加。放射劑量固定在43.2 GyE/8次，吉西他濱初始劑量為400 mg/2，隨后增加到700 mg/2，再增加到1000 mg/2。隨后，吉西他濱劑量維持在1000 mg/m2，輻射劑量以5%的增量增加。連續(xù)三周每周給藥一次吉西他濱。照射野包括原發(fā)腫瘤、神經(jīng)周圍病變和預(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)。從2007年4月到2011年2月，共有60名患者入選。患者接受5個劑量水平的碳離子治療治療，同時每周接受3個劑量水平的吉西他濱治療。臨床分期為III期54例，IV期6例。在這60例患者中，只有3例早期出現(xiàn)了劑量限制毒性反應(yīng)。一位患者在50.4 GyE劑量水平治療后10個月出現(xiàn)3級胃潰瘍，但隨后經(jīng)保守治療恢復(fù)。沒有發(fā)現(xiàn)其他嚴重的副作用。包括全劑量吉西他濱(1000 mg/m2)的治療組合不會隨著劑量增加而導(dǎo)致任何不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。2年局部控制率為26%，2年總生存率為32%，中位生存時間為19.3個月。局部控制和總劑量的總生存率。隨碳離子治療劑量的增加而增加。高劑量組患者接受至少45.6 GyE照射，2年局部控制率為58%，2年總生存率為54%。而文獻報道局部晚期胰腺癌2年生存率為10 - 25%。碳離子較次相比，療效顯著。2022年02月26日876
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吳偉頂主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌是一種高度惡性的消化道腫瘤，素有“癌中之王”的稱號。絕大部分患者發(fā)病年齡集中在40～80歲之間，老年患者發(fā)病風(fēng)險顯著高于年輕人，但近年來，胰腺癌的發(fā)病也出現(xiàn)了年輕化的趨勢。在過去25年中，全球胰腺癌負擔(dān)增加了一倍；國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，我國胰腺癌年發(fā)病率約為4.29/10萬，較15年前大幅升高。而隨著人口不斷增長、社會老齡化加重以及西方化生活方式的普及，胰腺癌發(fā)病率預(yù)計在未來幾年仍將持續(xù)升高。胰腺癌發(fā)病率升高的同時，其死亡率也一直居高不下。由于胰腺是位于胃和脊柱之間，深藏于腹部深處的腺體，患者早期癥狀不典型，起病隱匿；多數(shù)患者確診時已處于疾病晚期，喪失手術(shù)機會，導(dǎo)致胰腺癌預(yù)后差，多數(shù)患者確診后生存期僅為1年左右。診斷困難，治療效果差是胰腺癌被稱為“癌王”的主要原因。那么，對于確診胰腺癌的患者就只能等待死神的降臨嗎？當(dāng)然不是，內(nèi)科醫(yī)生善用放化療等手段制腫瘤進展轉(zhuǎn)移，外科醫(yī)生善用手術(shù)刀將腫瘤精準(zhǔn)切除，內(nèi)外兼修方可有所突破。對于診斷明確的早期胰腺癌患者，應(yīng)采取根治性的手術(shù)切除，術(shù)后常規(guī)行輔助化療。對于交界可切除胰腺癌和局部進展暫不宜手術(shù)切除等胰腺癌，可采取術(shù)前新輔助治療，以減輕腫瘤負荷、降低腫瘤指標(biāo)（CA199等），使腫瘤降期后行手術(shù)切除。而對于局部進展期不可切除或合并遠處轉(zhuǎn)移的患者，可采用姑息性化療控制腫瘤進展，延長生存時間、提高生活質(zhì)量。對于可手術(shù)切除患者，根據(jù)腫瘤部位不同采用不同手術(shù)術(shù)式。對于胰頭部腫瘤，常規(guī)使用胰十二指腸切除術(shù)；對于胰體尾部腫瘤，常規(guī)采用胰體尾加脾切除術(shù)。對于晚期患者，應(yīng)根據(jù)患者體能狀況，首選聯(lián)合治療方案，如FOLFIRINOX、吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合紫杉醇或吉西他濱聯(lián)合替吉奧等，體能狀態(tài)差者可選擇吉西他濱或替吉奧單藥方案。一線化療后進展的胰腺癌患者，可依據(jù)已使用過的藥物、患者體能狀態(tài)、合并癥及不良反應(yīng)等選擇非重疊藥物開展二線化療。局部進展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者應(yīng)進行基因檢測，有助于指導(dǎo)選擇最佳藥物治療方案。免疫治療是當(dāng)前腫瘤治療最熱門、發(fā)展最迅速的領(lǐng)域，免疫檢查點抑制劑已成為某些腫瘤患者的新型治療方法。然而胰腺癌患者尚未從免疫治療中獲益，細胞毒性T細胞相關(guān)抗原4(cytotoxicTlymphocyteassociatedantigen-4,CTLA-4）單抗或程序性死亡[蛋白]配體-1(programmeddeathligand-1,PD-L1）單抗用于晚期胰腺癌的研究結(jié)果并不理想。目前，CD40激動劑、溶瘤病毒、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）受體抑制劑、嵌合抗原受體T細胞（chimericantigenreceptorT-cell,CAR-T）療法等免疫治療方法在臨床前研究已經(jīng)有初步進展。此外，多藥誘導(dǎo)化療后聯(lián)合消融放療、腫瘤治療電場等新興治療方式，也將為胰腺癌治療帶來福音。早期發(fā)現(xiàn)和診斷是胰腺癌治療的關(guān)鍵，早期患者手術(shù)治療后可顯著延長患者生存期，那應(yīng)該如何早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌呢？首先，我們要明確胰腺癌的高危因素。在我國滿足以下任何一項即可認為存在胰腺癌患病風(fēng)險：1）年齡超過40歲且出現(xiàn)非特異性腹部癥狀；2）胰腺癌家族史；3）新發(fā)糖尿病，尤其是60歲以上患有非典型糖尿病或快速發(fā)展的胰島素抵抗，且無家族史或肥胖癥；4）慢性胰腺炎，特別是伴有癌前病變；5）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤；6）家族性腺瘤性息肉??；7）良性疾病遠端胃大部切除術(shù)，尤其是切除術(shù)后20年；8）有吸煙史、飲酒史或長期接觸有害化學(xué)物質(zhì)。對于高危因素人群，應(yīng)進行定期體檢及早期篩查。目前早期篩查的主要手段有，1）腫瘤標(biāo)志物，常用的有糖類抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、CA125等，由于腫瘤標(biāo)志物缺乏診斷特異性，腫瘤標(biāo)志物升高對胰腺癌的診斷起提示作用，需進一步影像學(xué)檢查明確；2）薄層CT，診斷胰腺癌最常用的方法，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況；3）PET-CT，可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負荷,有助于早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌和評價全身腫瘤負荷。4）超聲內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活組織檢查，已成為胰腺癌定位和定性診斷最準(zhǔn)確的方法；5）MRI、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)）等篩查手段。CT作為診斷胰腺癌最常用的方法，在薄層CT掃描尚未普及時，多數(shù)病人由于CT掃描未觸及腫瘤層面而漏診；薄層CT的出現(xiàn)大大增加了胰腺癌早期診斷率。對于普通人群，應(yīng)保持良好的生活習(xí)慣。不吸煙、少飲酒，控制高脂、高蛋白食物的攝入，加強身體鍛煉，保持良好情緒，學(xué)會釋放生活中的各種壓力。對于胰腺癌確診患者，也應(yīng)保持良好心態(tài)。目前，越來越多醫(yī)院建設(shè)起了腫瘤的多學(xué)科綜合治療團隊，對于胰腺癌患者，多學(xué)科綜合治療能夠減少跑腿、多看專家、得到更全面的評估，可以實實在在獲益。此外，在晚期病人的治療中，綜合治療的理念尤為重要。癌癥的晚期并不是“無藥可救”，合理的綜合治療能使得病人過得更有尊嚴，更為舒適地度過每一天。例如，在癌癥疼痛的控制中，既可以由內(nèi)科給予止痛藥，也可以由麻醉科進行神經(jīng)阻滯，還可以由心理科進行心理治療，通過多學(xué)科評估，能夠給予患者最合適的疼痛控制方案。癌王早已不是不治之癥，正視它，面對它，我們也可以“與之共舞”。2022年02月14日1752
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺腫瘤對放療和化療不敏感，放化療治療效果差，還缺乏特效的靶向治療藥物。也正因為如此，目前出現(xiàn)各種胰腺癌治療手段，如伽馬刀、超聲聚焦、介入治療、生物治療、免疫治療，甚至中醫(yī)中藥治療等。除了手術(shù)治療，其他的治療手段效果都不理想。不少患者在這些治療方法中輾轉(zhuǎn)，最后錢花了，罪受了，生命延長卻很有限。此前，南醫(yī)大二附院胰腺中心一直開展胰腺癌冷凍消融術(shù)，將腫瘤組織冷凍殺死。而“冷熱復(fù)合消融技術(shù)”則是在冷凍消融的基礎(chǔ)上再升溫，把此前極低溫形成的冰球再融化掉升溫至80℃高溫，這樣急速冷凍再急速復(fù)溫兩個循環(huán)。冷熱復(fù)合消融技術(shù)的優(yōu)勢在于超寬的溫度差可直接殺傷腫瘤細胞，既能使腫瘤內(nèi)部完全壞死滅活，又能保護周圍組織避免副損傷，達到高效、安全的腫瘤殺傷效果。同時，復(fù)溫階段80℃的高溫使探針周圍凝固性壞死，有效減少了針道出血、胰瘺和腫瘤殘留的風(fēng)險?！耙认侔├錈釓?fù)合消融技術(shù)，經(jīng)治療后，最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達到延長患者生存時間、改善生活質(zhì)量的目的?！卞X祝銀主任介紹。哪些胰腺癌患者有冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療的機會？1、無法行根治手術(shù)的局部進展期（Ⅲ期）胰腺癌；2、有肝臟寡轉(zhuǎn)移的晚期（Ⅳ期）胰腺癌；3、局部中晚或轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；4、殘胰癌：已經(jīng)做過胰頭或胰腺體尾部切除的胰腺癌患者；5、胰腺轉(zhuǎn)移癌：其他部位來源的腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胰腺，無法行根治切除，但無遠處轉(zhuǎn)移者；6、影像學(xué)評估為可切除胰腺腫瘤，但患者不愿意手術(shù)或全身情況差無法耐受根治性切除手術(shù)者。2022年02月14日430
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 目前，胰腺腫瘤（尤其是胰腺癌）在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率均處于逐漸升高的狀態(tài)。對于胰腺良惡性腫瘤來說，外科手術(shù)依然是最主要的治療方式，也是綜合治療的基礎(chǔ)。在科普文《胰腺癌為什么是“癌中之王”？從胰腺的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能說起》中，我們認識到，胰腺位于腹膜后非常隱秘的“交通要塞”位置，周圍毗鄰諸多臟器（包括胃、十二指腸、小腸、脾臟等）和重要血管（包括腸系膜動靜脈、門靜脈、肝動脈等）。因此，相比其他部位的手術(shù)，胰腺外科手術(shù)的難度和風(fēng)險都大大增加，手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥率也居高不下。微創(chuàng)是外科技術(shù)發(fā)展的趨勢，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小，已逐步取代開腹手術(shù)成為許多腹部疾病的首選根治性治療方式。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進一步成熟、對胰腺手術(shù)認識的加深以及超聲刀、腔鏡下直線切割閉合器等微創(chuàng)器械的應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)（如腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)和腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)）也越來越多地應(yīng)用于胰腺腫瘤患者中。（腹腔鏡胰腺手術(shù)中）一般認為，胰腺微創(chuàng)手術(shù)適用于胰腺良性腫瘤，交界或低度惡性腫瘤，I期和II期胰腺癌。腹腔鏡下胰腺腫瘤切除手術(shù)雖然難度更大、技術(shù)要求更高，但亦具備開腹手術(shù)不可比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢。多項回顧性研究表明，胰腺微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口更小、恢復(fù)更快，術(shù)中出血更少，術(shù)后疼痛減輕，胰漏、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)病率更低。相比開腹手術(shù)，腔鏡技術(shù)可使手術(shù)視野更加清晰開闊，有助于充分暴露一些細小的血管分支和結(jié)構(gòu)，術(shù)中超聲也可幫助精確定位病灶和重要血管，有助于外科醫(yī)生實現(xiàn)病灶的精準(zhǔn)切除，最大限度避免其他組織器官損傷和減輕炎癥反應(yīng)，有助于保留胰腺功能。此外，3D腹腔鏡或機器人高清影像系統(tǒng)的應(yīng)用，使得胰腺微創(chuàng)手術(shù)的精確度和安全性得到進一步提高。值得注意的是，微創(chuàng)只是“手段”而不是“目的”。微創(chuàng)手術(shù)雖然表面創(chuàng)傷減少，但腹腔內(nèi)的清掃范圍與開腹手術(shù)并無本質(zhì)區(qū)別，與開放手術(shù)一樣需要滿足嚴格的手術(shù)適應(yīng)癥。微創(chuàng)的最終目的是使患者獲益，在臨床工作中，我們醫(yī)生會根據(jù)患者的實際情況選擇最適合的外科手術(shù)方式，提高安全性、延長病人的生命周期、提高病人的生活質(zhì)量才是我們的共同訴求。雖然腹腔鏡技術(shù)對胰腺外科醫(yī)生提出了更高的技術(shù)要求，但對于具有豐富微創(chuàng)經(jīng)驗的胰腺腫瘤中心和醫(yī)師來說，其可行性、安全性和先進性均可取得令人滿意的結(jié)果。我們團隊每年完成胰腺肝膽手術(shù)將近400臺，其中微創(chuàng)手術(shù)比例達到70%以上，在這之中就包括了相當(dāng)一部分新輔助治療后轉(zhuǎn)化成功的高難度胰腺癌手術(shù)和保留臟器功能的胰腺良性腫瘤手術(shù)。我們一直致力于推動胰腺微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，讓更多的胰腺腫瘤患者受益。參考文獻：1.《腹腔鏡技術(shù)在胰腺惡性腫瘤中的應(yīng)用進展》（中華普通外科雜志2019年6月第34卷第6期）2.《胰腺癌基礎(chǔ)與臨床——前沿與爭論》2022年02月12日964
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌有三個80%，第一個是超過80%的胰腺癌患者初次診斷時就無法根治手術(shù)；第二個是約80%的患者有頑固的癌性疼痛；第三個是約80%的患者有顯性或是隱性的肝臟轉(zhuǎn)移。中晚期胰腺癌預(yù)后極差，中位生存時間僅3-6個月，治療手段很有限。以往只能以全身化療為主，但患者往往難以耐受。而我們中心首創(chuàng)的冷熱復(fù)合消融手術(shù)為處于中晚期的胰腺癌患者帶來了希望。冷熱復(fù)合消融如何治療胰腺癌？1、零下190℃超低溫直接“凍死”腫瘤。2、在癌細胞結(jié)成冰晶后，升到80℃的高溫讓冰晶從內(nèi)部“爆破”，給癌細胞“雙重”打擊。3、冷熱復(fù)合消融還會讓腫瘤組織周邊的血管損傷并栓塞，截斷了腫瘤的血供，使腫瘤失去營養(yǎng)來源，間接殺傷腫瘤細胞。4、細胞破裂過程中可使腫瘤細胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)是特異性的抗原，它們會激活機體的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量針對該腫瘤的殺傷性免疫細胞，進一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤效果。在臨床上會發(fā)現(xiàn)，雖然只處理了胰腺上的腫瘤，但這種“冷凍免疫”讓轉(zhuǎn)移灶也變小了。根據(jù)我們臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后癌性疼痛顯著減輕，生活質(zhì)量明顯提高；中位生存時間約12個月，其中超過20%的病例生存時間大于2年，優(yōu)于單純放化療等抗腫瘤治療。溫馨提醒：胰腺癌惡性程度極高，而且癥狀極不典型，容易與其它疾病混淆，因此對一些可疑線索必須保持警惕！對40歲以上，出現(xiàn)下列特征的慢性腹痛患者，應(yīng)警惕慢性胰腺疾病，尤其胰腺癌，必須及時進行相關(guān)檢查。1、不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。2、進行性消瘦和乏力。3、不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。如出現(xiàn)頑固性上腹痛，疼痛發(fā)射至腰背部，夜間明顯，仰臥時加重，而蜷曲或前傾坐位可使疼痛減輕等，則高度提示胰腺癌，需進一步做實驗室及其他輔助檢查。2022年02月09日345
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徐鋒副主任醫(yī)師 石家莊市人民醫(yī)院 婦科 中晚期胰腺癌有哪些治療手段？對于中晚期胰腺癌并且喪失外科手術(shù)機會的患者，目前主張采取多種治療手段，聯(lián)合的治療方案包括化療、放療、靶向藥物治療、免疫藥物治療方法以及高強度聚焦超聲消融治療。高強度聚焦超聲消融治療也稱海胡刀，是一種基于超聲波的熱消融治療，是一種真正的無創(chuàng)治療，不需要穿刺，無放射性。對于類似于胰腺癌這種較深部位臟器的惡性腫瘤患者無法耐受手術(shù)，不愿意開刀手術(shù)的患者尤為適合。中晚期胰腺癌海不刀治療后可以緩解腹痛及腰背部疼痛，改善患者的生活質(zhì)量，并延長患者的生存時間。2022年02月08日568
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅有20%的胰腺癌患者能夠施行根治性手術(shù)。早期患者，可以進行根治手術(shù)治療，但是做胰腺腫瘤切除手術(shù)時，需要切除部分或者全部胰腺，以及十二指腸、膽管、胃、脾臟等等，切除范圍大，需要重新完成胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合，稍有不慎就會出現(xiàn)膽汁、胰液漏出，而胰液就像硫酸，漏到腹腔里就會腐蝕周圍器官，出現(xiàn)大出血，因此胰腺癌根治手術(shù)，是普外科里面最難，耗時最長的手術(shù)之一。因此，病友在選擇手術(shù)醫(yī)院及專家團隊的時候，一定要選擇臨床經(jīng)驗豐富的專病醫(yī)療組。放化療治療效果差，還缺乏特效的靶向治療藥物。也正因為如此，目前出現(xiàn)各種胰腺癌治療手段，除了手術(shù)治療，其他的治療手段效果都不理想。不少患者在這些治療方法中輾轉(zhuǎn)，最后錢花了，罪受了，生命延長卻很有限。錯失切除手術(shù)治療機會的患者還能怎么辦？在胰腺癌，尤其是局部晚期以前治療走投無路的情況之下，冷熱復(fù)合消融給他們帶來了新的希望！迄今，我們已經(jīng)完成了300例這樣的病人的治療，并獲得了令人欣慰的結(jié)果！接受“冷熱復(fù)合消融”手術(shù)的胰腺癌患者，一年生存率在70%左右，一年半以上生存率約為20%。經(jīng)治療后，最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長，有效緩解疼痛，達到延長患者生存時間、改善生活質(zhì)量的目的。如果胰腺癌患者無法行根治手術(shù)的局部進展期（Ⅲ期）的、有肝臟寡轉(zhuǎn)移的晚期（Ⅳ期）胰腺癌、局部中晚或轉(zhuǎn)移性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、已經(jīng)做過胰頭或胰腺體尾部切除的胰腺癌患者、其他部位來源的腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胰腺，無法行根治切除，但無遠處轉(zhuǎn)移者；影像學(xué)評估為可切除胰腺腫瘤，但患者不愿意手術(shù)或全身情況差無法耐受根治性切除手術(shù)者。2022年02月07日389
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胰腺癌相關(guān)科普號
蒲興祥醫(yī)生的科普號
蒲興祥 主任醫(yī)師
湖南省腫瘤醫(yī)院
腫瘤內(nèi)科
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凌琪醫(yī)生的科普號
凌琪 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
肝膽胰外科
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董漢光醫(yī)生的科普號
董漢光 副主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
胰腺外科
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