-
吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科的吳文川醫(yī)生，胰腺癌根治切除術(shù)后為什么還需要輔助化療或者放療？這個問題具有相當(dāng)?shù)钠毡樾?，不僅對于病人，對于家屬而言，對于非腫瘤專業(yè)的醫(yī)生也是有足夠的迷惑性的。 是的，從字面上理解，既然腫瘤都已經(jīng)根治切除呢，都沒有癌細(xì)胞呢？那手術(shù)以后還做什么放化療？有這個必要嗎？ 要回答這個問題，首先要理解醫(yī)學(xué)上的術(shù)語根治切除術(shù)到底是什么意思？它來源于radical reception, 所以方法學(xué)上的概念，它規(guī)定了對于一個確定位置的癌要采取什么樣的手術(shù)方式，什么樣的切除范圍，才能夠把人力所能及的癌一網(wǎng)打盡。 采取這樣的根治切除術(shù)是療效的保證，但卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到字面上根除所有癌細(xì)胞的程度。尤其對于胰腺癌，診斷時就已經(jīng)是全身性的疾病了。在肝、肺等遠(yuǎn)處器官乃至循環(huán)血液里，一定會有癌細(xì)胞潛伏在那里，這些必然會成為手術(shù)室的漏網(wǎng)之魚，成為術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的種子。 另外，從癌癥的局部來講，癌癥的英文單詞cancer，它的原意就是螃蟹，比喻的就是除了癌腫的主體，還有很多像蟹角，像樹根一樣往各個方向延伸，如此一來，即使是根治切除術(shù)，也很難保證把所有的小樹根一并清除掉。2024年08月10日
80
2
4
-
2024年07月30日530
0
0
-
司爽副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 前言：在人體所有器官中，胰腺是一個容易被大家“輕視”的器官，在日常生活中很難感受到它的存在。然而，由于胰腺癌具有“發(fā)現(xiàn)晚，轉(zhuǎn)移早，療效差，進(jìn)展快”的特點，使其五年生存率僅有10%左右，也就意味著，每10個診斷為胰腺癌的患者中，5年之后只有1人仍然存活。因此，胰腺癌被稱為“癌中之王”。近年來，隨著治療理念的進(jìn)步，在體系成熟的大型醫(yī)院和高流量胰腺外科中心，胰腺癌的治療效果較前已有較大進(jìn)步。本文就簡要介紹一下胰腺癌的一些基本常識。胰腺癌流行病學(xué)數(shù)據(jù)：全球范圍內(nèi)，每年約有50萬新患病的胰腺癌病例，其五年生存率在所有癌癥中最低，約在10%的水平。胰腺癌的病因：胰腺癌的發(fā)病通常跟多種因素相關(guān)：高齡、吸煙、長期大量飲酒、肥胖、慢性胰腺炎、糖尿病、家族遺傳都不同程度的影響了胰腺癌的發(fā)生。胰腺癌的分類：胰腺癌指的是一類疾病，分為不同的病理類型，治療路徑上也有一定的差別。包括起源于源自胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的胰腺導(dǎo)管腺癌（占全部胰腺癌的85%以上），胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（較為少見），以及其他罕見的胰腺惡性腫瘤。通常我們所說的基本上是指胰腺導(dǎo)管腺癌這一最常見類型。值得一提的是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診治方法與胰腺導(dǎo)管腺癌相差很大，需區(qū)別對待。胰腺癌的臨床表現(xiàn)：胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現(xiàn)為不明原因的上腹部脹痛、腰背部痛、消化不良、腹瀉、血糖增高、體重下降等癥狀，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。位于胰頭的腫瘤，還會出現(xiàn)尿液變黃、逐漸加重為醬油色，隨之鞏膜和皮膚在幾天內(nèi)迅速變黃，大便發(fā)白呈陶土色等表現(xiàn)。胰腺癌的常見檢驗檢查：包括抽血化驗，影像學(xué)檢查，內(nèi)鏡檢查和組織學(xué)活檢。1.血清學(xué)化驗：CA19-9是胰腺癌最常用的血清標(biāo)志物。雖然CA19-9在早期胰腺癌中的敏感性和特異性有限，但在病情監(jiān)測和治療效果評估中具有重要作用。需要知道的是，10%的胰腺癌患者CA19-9不會增高，而膽管結(jié)石等膽管梗阻的患者，CA19-9也會增高；2.影像學(xué)檢查：腹部超聲檢查是初步篩查胰腺病變的常用方法，特別是腹部超聲能發(fā)現(xiàn)較大的胰腺腫塊。腹部增強CT薄層掃描是胰腺癌診斷的首選影像學(xué)檢查方法，能清晰顯示腫瘤的大小、位置及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。腹部磁共振成像（MRI）在顯示胰腺軟組織對比方面優(yōu)于CT，特別適用于對胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)的評估。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）可以檢測全身范圍內(nèi)的代謝活躍病灶，有助于胰腺癌的分期和評估轉(zhuǎn)移。3.內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡超聲（EUS）：EUS結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲的優(yōu)點，能提供高分辨率的胰腺圖像，并可進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：ERCP可直接觀察胰膽管系統(tǒng)，適用于診斷和治療胰腺導(dǎo)管和膽管的病變。4.活檢：主要是超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的活檢（EUS-FNA），可以取得組織病理證據(jù)，是診斷胰腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。胰腺癌的術(shù)前治療1.化療：對于交界可切除或局部晚期胰腺癌，術(shù)前新輔助化療可以縮小腫瘤，提高手術(shù)切除率。對于肝臟寡轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移病灶少于3-5個）的胰腺癌，轉(zhuǎn)化化療可以爭取縮小原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，爭取手術(shù)機(jī)會。常用的胰腺癌化療方案包括mFOLFIRINOX/Nalirifox（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康和奧沙利鉑，吉西他濱（Gemcitabine）聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇（nab-paclitaxel）（即AG方案），以及吉西他濱聯(lián)合卡培他濱的方案等；2.放療：包括立體定向放射治療（SBRT）和調(diào)強放射治療（IMRT），尤其適用于后腹膜淋巴血管組織侵犯的患者，可以起到縮小病灶，減輕癥狀，改善生存的作用；3.靶向治療和免疫治療：在胰腺癌治療中的研究進(jìn)展迅速，一些新型藥物如PARP抑制劑和免疫檢查點抑制劑在臨床試驗中顯示出潛在的療效。胰腺癌的手術(shù)治療1.胰腺癌手術(shù)的適應(yīng)癥主要包括可切除和交界可切除的病例。對于局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌，手術(shù)治療通常不推薦。但對于一般情況好，腫瘤生物學(xué)行為較好的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，仍然有不少病例通過化療與手術(shù)治療的配合，取得了長時間的生存。2.手術(shù)方式：a)胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）：是治療胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，包括切除胰頭、十二指腸、部分胃、小腸、膽囊和膽總管，以及淋巴結(jié)清掃；b)遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)：主要用于治療胰體尾部的腫瘤，通常伴有脾切除；c)全胰腺切除術(shù)：用于胰腺廣泛病變的病例，但由于手術(shù)風(fēng)險高且術(shù)后生活質(zhì)量受影響，適應(yīng)癥有限。上述手術(shù)均可以通過開腹、腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的方式完成。3.手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥：胰腺癌手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后可能出現(xiàn)胰瘺、出血、感染、胃癱等并發(fā)癥。圍手術(shù)期管理對患者的預(yù)后至關(guān)重要。胰腺癌的術(shù)后治療1.術(shù)后化療：術(shù)后輔助化療是防止胰腺癌復(fù)發(fā)的重要手段。常用方案包括上述提及的mFOLFIRINOX，Nalirifox，AG等方案的治療；2.術(shù)后放療：對于術(shù)后切緣陽性或高風(fēng)險復(fù)發(fā)的患者，術(shù)后輔助放療可以進(jìn)一步控制局部病灶；3.術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪包括定期血液檢查、影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測等。胰腺癌的預(yù)防1.戒煙：吸煙是胰腺癌的主要危險因素之一。戒煙不僅能降低胰腺癌的風(fēng)險，還能減少其他多種癌癥的發(fā)生；2.控制飲酒：大量飲酒與胰腺癌風(fēng)險增加有關(guān)，適量飲酒有助于降低風(fēng)險；3.保持健康體重：肥胖是胰腺癌的一個獨立危險因素，通過健康飲食和規(guī)律運動保持適當(dāng)體重有助于預(yù)防胰腺癌；4.飲食結(jié)構(gòu)：飲食中多攝入水果、蔬菜和全谷物，減少紅肉和加工肉類的攝入，可以降低胰腺癌的風(fēng)險；5.控制糖尿?。洪L期糖尿病患者患胰腺癌的風(fēng)險增加。通過合理的飲食、藥物治療和監(jiān)測血糖水平，可以有效控制糖尿病，從而降低胰腺癌的風(fēng)險；6.預(yù)防和治療慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是胰腺癌的一個已知風(fēng)險因素。避免長期飲酒和及早治療胰腺炎癥可以降低胰腺癌的發(fā)生率；胰腺癌的早期篩查1.家族史：有胰腺癌家族史或相關(guān)遺傳綜合征（如BRCA突變、Lynch綜合征等）的人群應(yīng)進(jìn)行早期篩查；2.慢性胰腺炎患者：慢性胰腺炎患者屬于高危人群，應(yīng)定期進(jìn)行胰腺功能和影像學(xué)檢查；3.遺傳綜合征攜帶者：攜帶BRCA1/2、CDKN2A、MLH1等基因突變的個體，應(yīng)在適當(dāng)年齡開始篩查。司爽副主任醫(yī)師畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部），獲得普通外科學(xué)專業(yè)博士學(xué)位。目前擔(dān)任中國研究型醫(yī)院協(xié)會胰腺疾病專委會委員，中國研究型醫(yī)院協(xié)會老年外科專委會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胰腺病分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會軟組織腫瘤學(xué)分會委員，中國胰腺青年精英俱樂部成員，中國胰腺病學(xué)會會員，北京醫(yī)師協(xié)會普外科?？漆t(yī)師分會理事等。擅長肝膽胰脾疾病的診斷與外科治療，包括肝癌，胰腺癌，膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，肝血管瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，脾臟良惡性腫瘤，膽囊結(jié)石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥等疾患。十余年來主刀了大量肝臟、膽道、胰腺、脾臟外科手術(shù)病例，年均完成肝膽胰脾外科手術(shù)300余例，積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗。注重循證診治理念和診療的規(guī)范化；擅長肝膽胰腫瘤的全程管理和個體化治療，針對無法切除的中晚期肝膽胰腫瘤，開展了包括手術(shù)、化療、靶向、免疫在內(nèi)的綜合治療，為患者爭取最好的預(yù)后，部分患者已獲得長期生存；擅長以腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)治療技術(shù)。劉天同醫(yī)師畢業(yè)于清華-協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)八年制，中國胰腺病學(xué)會會員，中國科普作家協(xié)會會員。獲CSC全額資助獎學(xué)金赴匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)習(xí)，在MolecularCancerResearch,JournalofPancreatology等國內(nèi)外期刊上共發(fā)表多篇SCI及核心期刊論文。在央視網(wǎng)、果殼網(wǎng)、騰訊醫(yī)典、中國科學(xué)技術(shù)出版社等多個公眾媒體平臺發(fā)表多篇高影響力科普文章，曾獲“2022年度中國科普作家協(xié)會優(yōu)秀科普作品-金獎”。2024年07月14日403
0
2
-
薛建鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 一句話科普：中晚期胰腺癌最好的治療方法是什么？（1?0?）最好的治療方法，指的是對中晚期胰腺癌，最近幾年效果明顯提升，證據(jù)充足的治療方法，是相對以前的束手無策而言的。但是很抱歉，讓胰腺癌患者和醫(yī)療工作者特別滿意的治療方法還沒有出現(xiàn)。主要介紹一下最近的共識。1中期胰腺癌有些屬于交界性可切除。晚期胰腺癌分為局部不可切除，和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌。2對于交界性可切除的中期胰腺癌，最好的治療方法是，先新輔助治療，腫瘤有反應(yīng)，再進(jìn)行手術(shù)切除。3對于局部進(jìn)展不可切除的晚期胰腺癌，最好的治療方法也是新輔助治療，終究反映良好，可以考慮聯(lián)合動脈切除重建的根治性手術(shù)。（從?40多年前開始很多學(xué)者探索了動脈切除重建意義不大，最近由于藥物的進(jìn)步，輔助治療效果顯現(xiàn)，聯(lián)合動脈切除的胰腺癌根治性手術(shù)前景更加積極。）4對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移晚期胰腺癌，總體生存時間短，治療也有痛苦，有些人會安慰性治療和放棄治療。強烈建議不要一開始就放棄治療，一定要治療幾個療程看看效果。目前有一小部分患者治療后腫瘤消失，病情穩(wěn)定，得到了長期生存，藥物和治療方法最近也發(fā)展較快，也許會等到更好的治療方法出現(xiàn)。5具體化療放療等方案非常復(fù)雜，包括，F(xiàn)OLFIRINOX/改良FOLFIRINOX方案，NALIRIFOX方案，AG方案，吉西他濱聯(lián)合卡培他濱等，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生綜合評估作出適合患者的個體化選擇。6基因突變的患者比例不高，但是一旦有基因突變，特異性靶向藥物可以發(fā)揮更好的治療作用。7免疫治療治療晚期胰腺癌的作用，在臨床試驗中效果樂觀，我們也期待對患有帶來更好的預(yù)后。2024年07月12日77
0
1
-
薛建鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 一句話科普：早期胰腺癌最好的治療方法是什么？（9）根治性切除（R?0?）即切干凈是早期胰腺癌最好的治療方法，也是一些中期（可切除?）胰腺癌最好的治療方法。除了早期，中期，晚期的分類，胰腺癌從外科醫(yī)生角度出發(fā)，還分為可切除胰腺癌，臨界可切除胰腺癌，和不可切除胰腺癌?？汕谐认侔┲饕獦?biāo)準(zhǔn)是①腫瘤未接觸門靜脈-腸系膜上靜脈，或接觸門靜脈-腸系膜上靜脈≤180°且靜脈輪廓正常。②腫瘤未接觸動脈(腹腔干、腸系膜上動脈或肝總動脈)。③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前對于可切除胰腺癌的一些共識：1優(yōu)先選擇手術(shù)切除，手術(shù)要做到根治性即R0。2需要術(shù)后輔助化療，3術(shù)前新輔助化療不建議，可以做臨床研究，4術(shù)后輔助放療有爭議，5要做好支持治療，包括營養(yǎng)，止疼，解決黃疸等。2024年07月11日357
0
3
-
司爽副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 續(xù)前：第一個病例，在術(shù)者團(tuán)隊對臨床可疑“蛛絲馬跡“”的密切隨訪下，準(zhǔn)確識別和診斷了胰腺癌的存在，將其在早期階段及時切除，避免了漏診，為患者爭取到了寶貴的時間。“不放棄”是患者利益得到保證的根本。而下面的病例，則從另外一個角度體現(xiàn)了胰頭腫物的不同處理思路：病例二接診情況：患者為一位老年女性，1年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性上腹部劇烈疼痛，通常在餐后發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，嚴(yán)重時可有暈倒，渾身大汗，嘔吐，期間多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突腫物。2023年年初就診于我院，檢查結(jié)果如下：腹部彩超發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突區(qū)域有一腫物，大小約2.6x1.4cm，具體性質(zhì)不明；腹部CT看到胰頭鉤突腫物呈現(xiàn)低密度，整體密度不均，伴胰管擴(kuò)張；PET-CT可以看到胰腺鉤突部腫物放射性攝取增高，SUVmax：4.8，考慮胰腺腫瘤可能；腹部核磁共振：可見胰頭鉤突腫物長T1長T2信號，增強掃描呈現(xiàn)不均勻漸進(jìn)強化，周圍脂肪層清楚。診斷分析：患者因腹部不適于外院檢查發(fā)現(xiàn)胰頭占位，性質(zhì)待查。來我院進(jìn)一步就診后，完善肝膽胰超聲→腹部增強CT→腹部增強MRI→PET-CT全套影像學(xué)檢查，明確占位在胰頭的鉤突部。從病史來看，腫物在幾個月內(nèi)并無明顯變化，生長較慢，PET-CT檢查中雖然SUV值增高，但增強CT、增強MRI的特點并不符合典型的胰腺導(dǎo)管腺癌表現(xiàn)，考慮為惡性的可能性并不大；同時，患者住院后抽血檢查腫瘤標(biāo)志物正常，查血清IgG等免疫指標(biāo)正常，基本排除常見的自身免疫性胰腺炎等疾??；此外，空腹血糖、胰島素和C肽均正常，經(jīng)內(nèi)分泌會診基本排除胰島素瘤診斷。術(shù)前總體評估胰腺良性病變可能性大，惡性病變可能性較小。治療經(jīng)過和隨訪：經(jīng)過上述分析，壓力回到手術(shù)醫(yī)生這里，是實施胰頭十二指腸切除術(shù)，還是胰腺鉤突切除術(shù)？是實施胰腺微創(chuàng)手術(shù)，還是開腹手術(shù)？如實施胰頭十二指腸切除術(shù)，優(yōu)點是切除非常徹底，無論良惡性都可以根治，缺點是手術(shù)創(chuàng)傷會比較大；如實施開腹手術(shù)，優(yōu)點是顯露方便，操作更加可控，缺點是腹部要有一個20-25cm切口，創(chuàng)傷和美觀勢必受影響；基于患者胰頭腫物性質(zhì)為良性可能性大的考慮。我們最終選擇了“患者利益最大化”的方案：即先行腹腔鏡微創(chuàng)胰腺鉤突切除術(shù)，術(shù)中送冰凍病理，如為良性，則手術(shù)范圍足夠，用最小的創(chuàng)傷解決問題；如為惡性，則擴(kuò)大行胰頭十二指腸切除術(shù)，保證根治性切除腫瘤。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，請消化科放置了胰管和膽管支撐管，幫助辨認(rèn)和保護(hù)這兩個重要管道，術(shù)中采用ICG熒光染色，顯示膽管走形以區(qū)分膽管與腫瘤界限。最終成功實施腹腔鏡胰腺鉤突腫物切除術(shù)，將腫物完整切除，快速冰凍提示為胰腺炎性病變，未見惡性腫瘤細(xì)胞?；颊咭宰钚〉膭?chuàng)傷解除了病痛。術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后1年復(fù)查腹部增強CT，切除腫瘤的部位干凈，沒有再次生長復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。病例總結(jié)：對于胰頭腫物，為了保證手術(shù)安全性，胰頭十二指腸切除術(shù)可以說是一個標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍較大，術(shù)后恢復(fù)時間長，并發(fā)癥較多，對于胰腺良性腫瘤而言顯然不是最優(yōu)選項。單純的胰頭鉤突切除可以保留主胰管、十二指腸、膽總管的完整性，在切除腫瘤的基礎(chǔ)上，最大程度的保留臟器功能完整性，適于部分胰腺良性和交界性腫瘤。本例手術(shù)中，腫物位于胰頭鉤突部位，緊貼腸系膜上靜脈，離主胰管和膽總管有一定的潛在間隙，可以行保留胰腺實質(zhì)的局部切除術(shù)，最大限度的保留患者的臟器功能。我們團(tuán)隊在豐富的腹腔鏡胰腺手術(shù)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，仔細(xì)解剖，精細(xì)操作，最終切除腫物，使患者在切除腫瘤的同時保留重要臟器的功能，從而獲得快速康復(fù)。關(guān)于胰頭腫物手術(shù)方式的選擇我們認(rèn)為，胰頭腫物的治療方式需要考慮腫物性質(zhì)、術(shù)者經(jīng)驗、患者意見三個方面，缺一不可。第一例患者考慮為惡性腫瘤，胰頭十二指腸切除術(shù)是必然選擇。第二例患者胰頭鉤突局部切除，是基于術(shù)前對腫物性質(zhì)良性可能性大的判斷。因此腫物的性質(zhì)是手術(shù)決策的第一考慮因素。術(shù)者及團(tuán)隊經(jīng)驗則是決定手術(shù)方式的另外一個方面，這兩例病例，我們都選擇了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，是結(jié)合了本團(tuán)隊近年來在胰腺微創(chuàng)手術(shù)方面的經(jīng)驗，有能力完成這樣的保留功能的或者根治性的手術(shù)。當(dāng)然，開腹手術(shù)也是一個非常重要的選項，用自己最擅長的方式解決問題才是正確的選擇。無論是腹腔鏡、機(jī)器人還是開放手術(shù)，都是治療的手段而非目的，從術(shù)者角度我們認(rèn)為適合的就是最好的，這樣才能保證患者的利益。此外，值得一提的是患者及家屬的態(tài)度，對手術(shù)方案的理解和對潛在風(fēng)險的認(rèn)識，是最終促使術(shù)者團(tuán)隊“向前一步”的重要因素，從這個角度來說，何嘗不是術(shù)者與患者的一場雙向奔赴呢！畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部），獲得普通外科學(xué)專業(yè)博士學(xué)位。目前擔(dān)任中國研究型醫(yī)院協(xié)會胰腺疾病專委會委員，中國研究型醫(yī)院協(xié)會老年外科專委會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胰腺病分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會軟組織腫瘤學(xué)分會委員，中國胰腺青年精英俱樂部成員，北京醫(yī)師協(xié)會普外科?？漆t(yī)師分會理事等。擅長肝膽胰脾疾病的診斷與外科治療，包括肝癌，胰腺癌，膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，肝血管瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，脾臟良惡性腫瘤，膽囊結(jié)石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥等疾患。十余年來主刀了大量肝臟、膽道、胰腺、脾臟外科手術(shù)病例，年均完成肝膽胰脾外科手術(shù)300余例，積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗。注重循證診治理念和診療的規(guī)范化；擅長肝膽胰腫瘤的全程管理和個體化治療，針對無法切除的中晚期肝膽胰腫瘤，開展了包括手術(shù)、化療、靶向、免疫在內(nèi)的綜合治療，為患者爭取最好的預(yù)后，部分患者已獲得長期生存；擅長以腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)治療技術(shù)。劉天同醫(yī)師畢業(yè)于清華-協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)八年制，中國胰腺病學(xué)會會員，中國科普作家協(xié)會會員。獲CSC全額資助獎學(xué)金赴匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)習(xí)，在MolecularCancerResearch,JournalofPancreatology等國內(nèi)外期刊上共發(fā)表多篇SCI及核心期刊論文。在央視網(wǎng)、果殼網(wǎng)、騰訊醫(yī)典、中國科學(xué)技術(shù)出版社等多個公眾媒體平臺發(fā)表多篇高影響力科普文章，曾獲“2022年度中國科普作家協(xié)會優(yōu)秀科普作品-金獎”。?2024年07月03日212
0
1
-
閆加艷醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 閆加艷復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院???全球約9~15%的成年人患有膽囊結(jié)石，膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法。應(yīng)用至今，膽囊切除術(shù)已有130余年的歷史。近30年來，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借其微創(chuàng)、安全等優(yōu)點，也逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，已成為膽囊結(jié)石、膽囊息肉治療的金標(biāo)準(zhǔn)。美國每年進(jìn)行膽囊切除的病人超過700萬例，在中國，雖沒有詳細(xì)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但是數(shù)字想必更加龐大。在臨床上，經(jīng)常有病人會問醫(yī)生：膽囊切除會對人體產(chǎn)生什么影響？短期內(nèi)會不會有消化不良？時間長了會不會導(dǎo)致癌癥？通常醫(yī)生在門診也沒有辦法在短時間內(nèi)向病人做深入的闡明。下面，我們就詳細(xì)了解一下膽囊切除術(shù)對于人體的影響。膽囊是一個位于肝臟下方的囊性器官。膽汁，主要由肝細(xì)胞分泌，經(jīng)過肝內(nèi)外膽管沿膽囊管進(jìn)入膽囊，經(jīng)過濃縮儲存于膽囊中。當(dāng)人體進(jìn)食尤其是富含脂肪的食物時，膽囊收縮排出膽汁進(jìn)入十二指腸，參與脂肪的消化和吸收。簡而言之，膽囊的主要作用是促進(jìn)了脂肪的消化和吸收。既然膽囊有其正常的生理作用，那么膽囊切除后短期會對人體產(chǎn)生什么影響呢？有學(xué)者打了一個形象的比方：“切除膽囊后的日子照樣過，但以后的日子就會像長江沒有洞庭湖和鄱陽湖一樣，經(jīng)常會‘洪水泛濫’?！北M管目前腹腔鏡膽囊切除手術(shù)已經(jīng)十分成熟，但其手術(shù)合并癥如肝膽管損傷、血管損傷等也時有發(fā)生；膽囊切除術(shù)后綜合征，多于膽囊切除術(shù)后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，常表現(xiàn)為膽囊切除術(shù)后原有癥狀沒有消失或在此基礎(chǔ)之上出現(xiàn)新的癥狀如腹痛、發(fā)熱、黃疸、消化不良、食欲減退、惡心嘔吐等；膽囊切除后，體內(nèi)無“富余膽汁”相助，影響了食物尤其是脂肪的消化吸收，容易誘發(fā)脂肪瀉、脂溶性維生素的缺乏等；膽囊切除也可能會引起膽汁返流性胃炎和食道炎等；膽總管結(jié)石發(fā)生率也會提高。國外有不少研究表明，膽囊切除術(shù)后長期會增加消化系統(tǒng)腫瘤如肝癌、結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險。膽囊切除后，膽汁的持續(xù)分泌代替了正常的進(jìn)食分泌為主，因此造成了膽汁池肝膽循環(huán)次數(shù)增加，加大了膽汁與腸道細(xì)菌接觸的機(jī)會，從而引起了次級膽汁酸尤其是石膽酸的生成增加中，而次級膽汁酸具有致癌或者協(xié)同致癌的作用。隨著人們對于惡性程度最高的腫瘤——胰腺癌認(rèn)識的增加以及基于膽囊、胰腺解剖關(guān)系的理解，膽囊切除是否會增加胰腺癌發(fā)生風(fēng)險的疑問隨之而來。國外開展過不少這方面的研究，包括薈萃分析，前瞻性隊列研究等。從臨床研究的統(tǒng)計學(xué)意義上來說，膽囊切除的確增加胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險，但是研究也表明長期膽囊結(jié)石的存在也會增加胰腺的發(fā)生風(fēng)險。不過大家無須過度擔(dān)憂，這兩種風(fēng)險上的存在只是從統(tǒng)計學(xué)角度來衡量的，其實這兩種風(fēng)險的概率是都十分微小的。雖說膽囊切除術(shù)對正常人體有著一些不利的影響，但符合手術(shù)指征的膽囊切除術(shù)還是十分必要的。對于膽囊癥狀比較輕微，藥物控制良好，比較小的膽囊結(jié)石、息肉，我們建議定期隨訪，暫時不行膽囊切除術(shù)；膽囊存在一定大小的結(jié)石（2.5~3cm以上）或息肉（1.0cm以上）、膽囊癥狀反復(fù)發(fā)作且藥物治療無效、膽囊失去其正常功能、懷疑膽囊癌變等條件下，我們建議行膽囊切除術(shù)。每個人都是一個擁有自身獨特性的個體，是否需行膽囊切除術(shù)，不僅僅依據(jù)以上的標(biāo)準(zhǔn)，同時也基于每個人的健康狀況綜合考慮而言。比如合并有其他消化道腫瘤病史的病人，即使沒有嚴(yán)格達(dá)到以上膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征，膽囊結(jié)石可能并沒有達(dá)到3cm，但出于防患于未然的考慮，我們也可能建議其行膽囊切除術(shù)。21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不僅僅是對于疾病的精準(zhǔn)治療，也是基于個體化的綜合治療。那么對于膽囊切除術(shù)后的病人有沒有辦法減少胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險？首先我們應(yīng)該知道胰腺癌的發(fā)生與遺傳有密切的關(guān)系，膽囊切除術(shù)對于胰腺癌發(fā)生風(fēng)險的影響是十分微小的，更沒有十分針對性的預(yù)防方法。其次，接受過膽囊切除的患者需要放松心態(tài)，畢竟膽囊切除術(shù)130年的歷史證明，其并不會對人類健康產(chǎn)生巨大的影響，要不然，早就會被淘汰了。戒煙是許多癌癥最基本最有效的預(yù)防方法，當(dāng)然胰腺癌也不例外。避免長期飲酒，避免慢性胰腺炎，糾正肥胖，健康的飲食方式等等也可以降低胰腺癌的發(fā)生風(fēng)險。對于有膽囊癌、膽道腫瘤病史的患者，本身就有癌癥高發(fā)的危險因素，并且手術(shù)對人體正常的消化系統(tǒng)也有影響，也會影響胰腺癌的發(fā)生，建議術(shù)后定期隨訪。有胰腺癌家族史的病人，更應(yīng)當(dāng)注重定期體檢，盡量做到早期診斷，早期治療。胰腺癌是臨床上惡性程度最高的腫瘤。發(fā)展迅速，難以早期診斷成為了制約胰腺癌診治的重大難題。膽囊切除對于胰腺癌發(fā)生風(fēng)險有影響，但是影響很小，也沒有什么十分針對有效的預(yù)防方法。健康的飲食方式、規(guī)律適度的體育鍛煉、放松愉快的心情是預(yù)防許多疾病萬能法寶。?2024年06月30日319
1
5
-
2024年06月20日493
0
4
-
司爽副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·肝膽胰外科二部 作者：司爽，劉天同前言：胰腺癌因為“發(fā)現(xiàn)晚，轉(zhuǎn)移早，療效差，進(jìn)展快”的特點，被稱為癌中之王，其五年生存率僅為10%左右，而初始診斷為晚期胰腺癌的患者因為失去了手術(shù)機(jī)會，生存期通常只有幾個月。近年來，隨著治療理念的進(jìn)步，在成熟的大型醫(yī)院和高流量胰腺外科中心，胰腺癌的治療效果較前已有較大進(jìn)步。本團(tuán)隊在胰腺癌的診治工作中積累了較為豐富的臨床和科研經(jīng)驗，下面就以一個實際病例出發(fā)，與大家探討胰腺癌全程化治療的效果。初診情況：本病例中的患者是一位74歲女性，2021年無明顯誘因出現(xiàn)左上腹不適，后逐漸出現(xiàn)皮膚、眼睛變黃，尿色加深，進(jìn)行性加重。2022年5月份在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院詳細(xì)檢查后，腹部增強CT發(fā)現(xiàn)胰腺體尾部占位、肝占位，遂來我院行進(jìn)一步檢查。術(shù)前診斷：2022-06于我院門診復(fù)查腹部薄層掃描增強CT，可以更清晰地看到胰體部有一約5x2cm大小的實性腫物，同時伴有胰體尾的萎縮和胰管擴(kuò)張的表現(xiàn)，影像學(xué)特點基本符合典型胰腺癌的特征。另外，在肝臟上可見單發(fā)的低密度腫物。PET-CT評估胰腺和肝臟病灶均有放射性攝取增高（圖1）。血清腫瘤標(biāo)志物CA199為92.8U/ml（正常＜37U/ml）。綜合患者的病史、癥狀體征、影像學(xué)檢查及檢驗結(jié)果，診斷為胰腺惡性腫瘤伴肝轉(zhuǎn)移。圖1初始診斷時的增強CT和PET-CT結(jié)果術(shù)前治療：根據(jù)胰腺癌臨床診治指南，此例患者屬于胰腺癌晚期，原發(fā)腫瘤較大，而且伴有其他器官的轉(zhuǎn)移，已經(jīng)沒有直接手術(shù)機(jī)會。經(jīng)胰腺癌MDT討論，與患者及家屬溝通后，決定先進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，待腫瘤縮小后再爭取手術(shù)切除，以最大程度延長患者壽命改善預(yù)后。從2022年7月至2023年2月，期間共經(jīng)歷了9程mFOLFIRINOX方案化療（期間因患者肋骨骨折和肺部感染兩次推遲手術(shù)）后，期間定期復(fù)查，腫瘤較初始診斷時明顯縮?。▓D2），CA199也快速降至正常水平，腫瘤學(xué)評估達(dá)到部分緩解，病情穩(wěn)定（圖3）。圖2術(shù)前綜合治療過程中的跟蹤隨訪及影像學(xué)評估手術(shù)治療：在充分評估患者的病情和身體狀況后，經(jīng)過本團(tuán)隊的術(shù)前評估和MDT討論，判斷患者胰腺癌原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶較前明顯縮小，病情穩(wěn)定，有同時行原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶的根治性手術(shù)機(jī)會。與患者及家屬溝通后，于2023年2月實施腫瘤的根治性切除，順利完整切除胰體尾癌及肝轉(zhuǎn)移瘤（圖3）。術(shù)后病理結(jié)果最終確證為胰腺導(dǎo)管腺癌及肝轉(zhuǎn)移癌，切緣凈（圖4）。圖3術(shù)中血管辨別以及徹底切除的腫瘤組織圖4術(shù)后病理診斷結(jié)果術(shù)后治療及復(fù)查：患者術(shù)后恢復(fù)良好，2023-04至2023-10，術(shù)后按計劃完成6程mFORFIRINOX方案輔助化療，全程化療副反應(yīng)輕微。2024-02患者復(fù)查血清和影像學(xué)指標(biāo)良好。2024年2月患者全程治療結(jié)束后，復(fù)查PET-CT提示胰腺及肝臟較術(shù)前已經(jīng)切除干凈，沒有見到復(fù)發(fā)病灶。圖5術(shù)后1年與初診時PET-CT結(jié)果對比病例總結(jié)：本患者從初始診斷至今已近兩年，經(jīng)過本團(tuán)隊詳細(xì)評估和多學(xué)科會診討論，最終確定了“術(shù)前新輔助治療+手術(shù)+術(shù)后輔助治療”的綜合方案，患者對藥物的反應(yīng)性較好，在初始治療后腫瘤標(biāo)志物CA199即有明顯降低（圖6），在化療8個月后得以進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后完成所有輔助治療，綜合治療效果較好，未見明顯復(fù)發(fā)表現(xiàn)。圖6治療全程中腫瘤標(biāo)志物的變化診治體會：1、晚期胰腺癌患者是否還能有積極治療改善生存的機(jī)會？胰腺癌被稱為癌中之王，五年生存率只有10%-15%，本患者診斷時已經(jīng)發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，屬于晚期胰腺癌，按既往經(jīng)驗生存期僅為半年左右。但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)確有相當(dāng)比例的患者仍有轉(zhuǎn)化為可切除從而獲得長期生存的情況，團(tuán)隊診治的胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者之中，最長的已經(jīng)達(dá)到了術(shù)后7年的生存期，仍在隨訪之中?？梢娫谝呀?jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者之中，仍在存在較大的個體差異，不應(yīng)一概而論，應(yīng)當(dāng)積極嘗試系統(tǒng)治療，爭取手術(shù)和改善生存的機(jī)會。2、對胰腺癌的診治應(yīng)當(dāng)有整體的治療理念和全程的治療方法胰腺癌的預(yù)后較前有明顯的改善，部分晚期胰腺癌患者得到了轉(zhuǎn)化治療以及手術(shù)切除的機(jī)會。同時也對外科醫(yī)生提出了更高的要求——對腫瘤患者的規(guī)范化診治和全程化管理，對手術(shù)、化療、靶免等多種治療手段的理解和應(yīng)用等。本例患者經(jīng)團(tuán)隊不懈努力，已取得了不錯的預(yù)后，提示我們對于胰腺癌的治療，交由有經(jīng)驗的成熟治療團(tuán)隊進(jìn)行全程化診治，意義重大。而這一點由于醫(yī)院專業(yè)化分工的規(guī)劃的原因，其實不容易做到?；颊呓?jīng)常需要不斷更換醫(yī)生和治療團(tuán)隊，輾轉(zhuǎn)于內(nèi)科、外科、放療、中醫(yī)等科室之間，在一定程度上影響了治療的體驗甚至治療效果。作者簡介：司爽副主任醫(yī)師畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部），獲得普通外科學(xué)專業(yè)博士學(xué)位。目前擔(dān)任中國研究型醫(yī)院協(xié)會胰腺疾病專委會委員，中國研究型醫(yī)院協(xié)會老年外科專委會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胰腺病分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會軟組織腫瘤學(xué)分會委員，中國胰腺青年精英俱樂部成員，北京醫(yī)師協(xié)會普外科?？漆t(yī)師分會理事等。擅長肝膽胰脾疾病的診斷與外科治療，包括肝癌，胰腺癌，膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，肝血管瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，脾臟良惡性腫瘤，膽囊結(jié)石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥等疾患。十余年來主刀了大量肝臟、膽道、胰腺、脾臟外科手術(shù)病例，年均完成肝膽胰脾外科手術(shù)300余例，積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗。注重循證診治理念和診療的規(guī)范化；擅長肝膽胰腫瘤的全程管理和個體化治療，針對無法切除的中晚期肝膽胰腫瘤，開展了包括手術(shù)、化療、靶向、免疫在內(nèi)的綜合治療，為患者爭取最好的預(yù)后，部分患者已獲得長期生存；擅長以腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)治療技術(shù)。劉天同醫(yī)師畢業(yè)于清華-協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)八年制，中國胰腺病學(xué)會會員，中國科普作家協(xié)會會員。獲CSC全額資助獎學(xué)金赴匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)習(xí)，在MolecularCancerResearch,JournalofPancreatology等國內(nèi)外期刊上共發(fā)表多篇SCI及核心期刊論文。在央視網(wǎng)、果殼網(wǎng)、騰訊醫(yī)典、中國科學(xué)技術(shù)出版社等多個公眾媒體平臺發(fā)表多篇高影響力科普文章，曾獲“2022年度中國科普作家協(xié)會優(yōu)秀科普作品-金獎”。2024年06月06日573
2
2
-
張躍偉主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽介入科 胰腺癌是一種惡性程度高且預(yù)后差的消化系統(tǒng)腫瘤，肝臟是胰腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位,發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差。胰腺癌肝轉(zhuǎn)移（PCLM）手術(shù)切除率低，目前治療仍以全身靜脈化療為主，但其療效提升受限于腫瘤局部藥物濃度和全身毒副反應(yīng)。肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、肝動脈灌注化療（HAIC）、選擇性內(nèi)放射治療（SIRT）、消融、粒子植入等微創(chuàng)介入療法具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效好等特點，在治療PCLM中逐漸應(yīng)用于臨床實踐并取得良好療效。2024年05月06日283
0
1
胰腺癌相關(guān)科普號
楊志英醫(yī)生的科普號
楊志英 主任醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
普外科·肝膽胰外科一部
4738粉絲24.9萬閱讀
黃玉紅醫(yī)生的科普號
黃玉紅 主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
消化內(nèi)科
2.9萬粉絲102.7萬閱讀
董漢光醫(yī)生的科普號
董漢光 副主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
胰腺外科
582粉絲1017閱讀