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2024年05月01日
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 胰腺腫瘤剜除的病例現(xiàn)在越來越多，一方面需求量增加，一方面大家的技術(shù)不斷提升，另一方面隨著而來的，各種并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，須知，剜除看似簡單，實則變化多端，處理稍有不慎，帶來的打擊嚴重的可能是毀滅性的，一輩子的，有必要科普一下。顧名思義，剜除就是挖除，目的就是在盡量不損傷胰腺實質(zhì)的情況下把腫瘤完整切除，保留了胰腺區(qū)域正常的管道結(jié)構(gòu)，自然，也保留的相應(yīng)的功能，一般都是良性或低度惡性的腫瘤，比如各類囊性腫瘤（黏液性或漿液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊實性腫瘤（假乳頭實體瘤），低級別的口徑較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或腎透明細胞癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤等。胰腺不同部位的腫瘤剜除，造成的并發(fā)癥也是不同的：長在胰頭鉤突的，相應(yīng)的并發(fā)癥有胰瘺，膽瘺，膽管狹窄，十二指腸瘺，出血，胃癱，假性囊腫。這幾個并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，處理起來都很棘手，就大家熟悉的胰瘺來說，小瘺（生化漏）不怕就怕大瘺，大瘺又分主胰管瘺和分支胰管瘺，主胰管瘺又分破裂和斷裂（太復(fù)雜了?????）。如果主胰管破裂，基本沒有辦法靠手術(shù)以外的方法解決，要么長期帶管，要么手術(shù)；如果主胰管只是破裂，連續(xù)性還在，還是有機會通過ERCP放入支架管，建立長期的連續(xù)性，有機會拔管愈合。膽瘺一種是術(shù)中損傷了，一種是術(shù)后缺血引起，如果是做保留十二指腸的胰頭切除，很容易造成缺血，但是剜除的話很少，所以更多的是術(shù)中損傷了，但是有的人要問了，損傷么當場有膽汁出來的，就可以發(fā)現(xiàn)了，是的那樣好一點，起碼術(shù)中補救（修補+支撐或膽腸吻合），有時候是剜除術(shù)把膽管壁解剖的很薄，當場沒破，術(shù)后因為胰瘺的腐蝕破了，無論哪種情況，應(yīng)該盡可能創(chuàng)造條件行ERCP放入膽道支架，才有機會封堵膽瘺，慢慢愈合。由于這種愈合是不正常的愈合，后期需要密切隨訪，仍然有疤痕狹窄可能，需要再次行ERCP.十二指腸瘺的原因和膽瘺差不多，但是處理上更困難，因為經(jīng)過十二指腸的消化液流量很大，胃液，膽汁，胰液，對破口的腐蝕會很危險，如果是早期瘺往往會引起腹膜炎需要再次手術(shù)做造瘺+胃腸轉(zhuǎn)流，以后才有可能慢慢好起來；晚期瘺如果不局限，引流得當也是有機會好的，總體住院時間都會很長，持久戰(zhàn)，需要醫(yī)患雙方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘺，所以治療是兩方面的，一方面出血了要先止血，如果是術(shù)后3天之內(nèi)的出血，應(yīng)該積極的二次手術(shù)止血；如果是超過3天的，以介入為主，DSA下找到出血的動脈栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各種“瘺”引起的，所以積極止血后仍然要積極處理“瘺”。須知，出血有不確定性和重復(fù)性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA臺上，造影發(fā)現(xiàn)不了出血，所以我們常規(guī)是DSA前盡量做一個增強CT，有陽性出血表現(xiàn)的，DSA就可以穩(wěn)穩(wěn)止血，比如我們醫(yī)院具備了雜交手術(shù)室，也就是病人躺到手術(shù)室可以CT，DSA或者手術(shù)聯(lián)動，不需要搬來搬去，這樣醫(yī)生和病人的壓力都小很多。胃癱的原因也很多，有時候心情抑郁都會引起，所以患者朋友們術(shù)后一定要看開點，聽從主管醫(yī)生的安排。部分剜除手術(shù)需要游離胰頭十二指腸，特別是后入路剜除，之后整個十二指腸降部和水平部被拖出，術(shù)后加上胰瘺和粘連，則容易引起排空不暢，繼而胃癱，處理則是胃腸減壓，有的就自己好了，好不了需要做胃鏡，聯(lián)合透視放置鼻飼管達小腸，然后開啟鼻飼管營養(yǎng)，慢慢會好的，需要極大耐心，我最長的胃癱是3個月，有報道半年的。假性囊腫形成很常見，有大有小，主要是胰瘺后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的壓力更小，于是吃了東西會越來越大，一半小于3cm沒有癥狀的可以觀察，我推薦可以打一針長效奧曲肽，部分患者會自愈。如果囊腫很大產(chǎn)生了壓迫癥狀（胃脹，想吐），一半需要引流。引流分外引流和內(nèi)引流，都可以通過手術(shù)或介入，手術(shù)我不推薦也就不說了，介入就是穿刺（外引流）和內(nèi)鏡（內(nèi)引流）。位于胰體部或尾部的剜除，主要的并發(fā)癥就是胰瘺和假性囊腫，表現(xiàn)和處理同上，胰瘺后也有并發(fā)出血的，處理也是一樣。這個部位的出血有時候很兇險，因為往往是脾動脈或靜脈，可能來不及介入，需要急診立刻手術(shù)，手術(shù)當中也可能因為術(shù)野操作困難等因素，不得已做胰體尾切除聯(lián)合脾切除，我這里一般是腹腔鏡下止血，當然需要團隊的配合，找到出血點后精準處理，吸盡血塊，放好引流，患者都能良好恢復(fù)。2024年04月28日1105
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 術(shù)者按：胰腺鉤突部IPMN，大小約4cm，腫瘤位于復(fù)雜密集的血管網(wǎng)絡(luò)之中，包括Helen干、IPDA、IPDV、GDA，以及胰腺上后靜脈等。面對如此豐富的血管環(huán)繞，原計劃實施保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，抽絲剝繭后發(fā)現(xiàn)可行腫瘤剜除術(shù)，避免了beger或者whipple這種損傷更大的手術(shù)方式，完美保留人體自然解剖結(jié)構(gòu)。這種“小刀切腐，不傷正肉”的理念值得在胰腺良性腫瘤臨床治療中進一步推廣。微創(chuàng)技術(shù)，保留功能優(yōu)勢明顯借助腹腔鏡和機器人輔助的微創(chuàng)技術(shù)，廣東省人民醫(yī)院陳汝福教授團隊已經(jīng)常規(guī)開展了多個保器官、保功能的高難度精準手術(shù)，包括：（1）保留脾臟的胰體尾切除術(shù)：適用于胰體尾良性和低度惡性腫瘤，是目前胰腺外科機器人手術(shù)應(yīng)用最多的術(shù)式之一，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機器人手術(shù)系統(tǒng)可以更加精細地分離切斷胰體尾和脾動靜脈之間的細小分支，大大提升了保脾成功率，使病人獲益；（2）胰腺腫瘤局部切除術(shù)：包括胰腺腫瘤剜除術(shù)等，適用于較小的胰腺良性和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等低度惡性腫瘤，達芬奇機器人胰腺局部切除術(shù)可以最大限度地保存了胰腺組織和功能，避免周圍器官切除，保留正常的膽道、主胰管等正常通道，減少正常胰頭、十二指腸的血供損傷，患者術(shù)后快速康復(fù)、遠期療效良好；（3）胰腺中段切除：適用于胰頸體良性和低度惡性腫瘤，只切除包括腫瘤在內(nèi)的前后部分胰腺，機器人系統(tǒng)具備高清視野和高穩(wěn)定性，能夠精準分離切除段胰腺與周圍脾動靜脈等血管，保證手術(shù)高成功率；（4）保留十二指腸的胰頭切除：適用于腫瘤直徑小于5cm的胰頭良性或低度惡性腫瘤的切除，可以保留十二指腸和膽管的正常生理功能。達芬奇機器人助力，胰路前行針對良性和低度惡性胰腺腫瘤，陳汝福教授帶領(lǐng)團隊進行充分的術(shù)前評估，采用個體化手術(shù)方案，利用機器人系統(tǒng)3D高清精準的優(yōu)勢，開展各項保留器官和功能的胰腺手術(shù)，已經(jīng)累計300余例，不僅使患者術(shù)后得以快速安全的康復(fù)，更多遠期生活質(zhì)量獲益。陳主任強調(diào)：“作為外科醫(yī)生，我們一直致力于在最小創(chuàng)傷和最佳愈后效果之間幫助患者。目前，我們的胰腺中心團隊的微創(chuàng)手術(shù)率超過95%，并掌握了所有的胰腺微創(chuàng)手術(shù)方式，可以根據(jù)患者的需求進行個體化選擇，應(yīng)用傳統(tǒng)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)或者機器人手術(shù)?！彼M一步表示：“醫(yī)學(xué)和技術(shù)的不斷發(fā)展最終惠及的是患者。我們將持續(xù)探索，以提供更高質(zhì)量的技術(shù)為患者提供更好的服務(wù)。”陳汝福教授將繼續(xù)領(lǐng)導(dǎo)團隊，借助新一代的機器人手術(shù)平臺，不斷摸索總結(jié)經(jīng)驗，力爭推動保留功能的胰腺精準微創(chuàng)外科診療邁向新的高度。2024年04月22日212
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祖洪亮主任醫(yī)師 肇慶市第一人民醫(yī)院 普外科 隨著微創(chuàng)外科的蓬勃發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)與DPPHR相結(jié)合,腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)(laparoscopicduodenum-preservingpancreaticheadresection,LDPPHR）越來越多應(yīng)用于胰頭良性疾病。最近我們團隊完成一例LDPPHR.患者為中年女性，發(fā)現(xiàn)胰腺頭部囊性腫物半年！無明顯不適癥狀，術(shù)中病理粘液質(zhì)囊腺瘤！就是我們俗稱的“媽媽瘤”！術(shù)中要點是保留胰十二指腸血管功，保證術(shù)后血供應(yīng)，避免術(shù)后膽管狹窄及十二指腸壞死！此手術(shù)既切除了病變（胰頭腫瘤），又最大限度保留了器官功能（十二指腸，膽管及膽囊）！真正的做到微創(chuàng)+功能保護！2024年03月28日519
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沈柏用主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大家好，我是來自瑞金醫(yī)院胰腺中心的金家斌醫(yī)生，胰腺癌的治療中呢，手術(shù)無疑是非常重要的。 那么以往我們認為手術(shù)是唯一可以治療胰腺癌的這樣一個手段啊，甚至說是唯一可以治愈的這樣一個手段，因為確實有很少的這個胰腺癌呢，我們可以在早期可以發(fā)現(xiàn)，那么這樣的話，通過一個手術(shù)呢，是確實是可以治愈的，那么這個是非潮見的啊，也是非常幸運的。 但是絕大多數(shù)胰腺癌呢，我們說80%的胰腺癌，實際上到門診來就診的時候，它已經(jīng)是處于一個局部進展，甚至一個轉(zhuǎn)移的一個階段，那這個時候如果說直接跳出來一個手術(shù)的話呢，它不是一個首旋的這樣一個治療方式，那么有20%的患者呢，來門診的時候呢，它是作為我們做可切除的胰腺癌。 那這個時候手術(shù)是很重要的，不僅要完整的切除這個胰腺癌，而且我們要做標準的手術(shù)，所謂的標準的手術(shù)就是胰頭的腫瘤，我們要做胰小腸切除。 胰體尾的腫瘤呢，我們要做胰體尾切除，同時這兩種手術(shù)方式呢，我們要聯(lián)合淋巴結(jié)的清掃。 那么當然還有一些胰腺癌，它長在這個，呃，胰腺的這個頸體部，那么我們可能要做全移切除，也是要做淋巴結(jié)清掃的啊，那么其次呢，就是我剛剛講的，有80%的患者，他來的時候手術(shù)不是首2024年03月28日111
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曾紀曉主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童外科 胃腸外科 近日，曾紀曉團隊再次為一名胰腺腫瘤兒童成功實施了胰十二指腸切除術(shù)，即醫(yī)學(xué)上常說的“Whipple手術(shù)”，這是治療胰頭腫瘤、壺腹部腫瘤等疾病的標準術(shù)式。廣州婦兒中心增城院區(qū)成功引進第四代DaVinci手術(shù)機器人系統(tǒng)后，曾紀曉團隊2023年完成了全球首例機器人保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹部橫紋肌肉瘤，相關(guān)研究已發(fā)表在FrontSurg、機器人外科學(xué)雜志等核心期刊，這也是中國小兒外科醫(yī)生獨立完成的第一例機器人Whipple手術(shù)。此外，2023年該團隊還成功實施并報道了全球首例不阻斷第一肝門的機器人肝切除術(shù)治療兒童肝母細胞瘤等近100例機器人手術(shù)。機器人Whipple手術(shù)的再次成功實施，代表婦兒中心機器人手術(shù)團隊在兒童高精尖技術(shù)上追求“微創(chuàng)與精準”手術(shù)的步伐永不停歇，更為兒童胰腺腫瘤患者帶來了新的希望和選擇。2024年03月25日181
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沈柏用主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大家好。 我是來自上海瑞金醫(yī)院胰腺中心的金嘉賓醫(yī)生，那么胰腺癌呢，盡管我們稱之為癌中之王，那當然他是有道理的，因為一旦得了胰腺癌呢，首先他的治療特別困難，他的預(yù)后特別差，但是經(jīng)歷了這么多年，我們對他的一個研究和治療呢。 胰腺癌已經(jīng)不是不可治愈的。這樣一個癌癥。 但是胰腺癌呢，確實在這個呃，臨床表現(xiàn)當中，它是有很大的可怕的，比如說一旦得了胰腺癌。 這個病人可能會出現(xiàn)全身的一個黃疸，那么這個黃疸我們叫外科性的黃疸，不是靠用藥可以解決的啊，必須要一個介入的手段，可能是內(nèi)鏡，可能是穿刺介入，甚至手術(shù)來解決。 那么第二呢，就是胰腺癌的患者呢，他往往營養(yǎng)不良，出現(xiàn)了這個腹瀉，那么會有內(nèi)分泌的問題，血糖會升高，這些都需要我們醫(yī)療上的一個干預(yù)。 那么病人可能會非常的瘦，那么另外呢，就是非常的痛，那么這個痛呢，表現(xiàn)為這個肚子上面一圈啊，可能是前面，也可能是后背，那么這種痛呢，往往到后期的話呢，需要加強這個藥物的治療。 才能緩解疼痛，這種痛呢，往往提示這個胰腺癌呢，他已經(jīng)開始就是進展了，那么還有呢，就是胰腺癌的可怕在哪里呢？就是他一旦得了這個胰腺癌，這個手術(shù)呢，往往非常的大啊，2024年03月24日133
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余敏副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 隨著機器人手術(shù)迅猛發(fā)展，全球范圍內(nèi)對機器人輔助胰腺手術(shù)（roboticpancreaticsurgery，RPS）的應(yīng)用與日俱增。然而，現(xiàn)有的專家共識缺乏最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無法全面指導(dǎo)機器人輔助胰腺手術(shù)的臨床實踐。2024年2月1日，由全球微創(chuàng)手術(shù)專家制定的《機器人輔助胰腺手術(shù)國際共識指南（2023版）》（Internationalconsensusguidelinesonroboticpancreaticsurgeryin2023，文末可查看原文）在期刊《HepatobiliarySurgeryandNutrition》（IF=8.0，中科院分區(qū)2區(qū)，JCR分區(qū)Q1）上成功發(fā)表，為不同類型機器人輔助胰腺手術(shù)的適應(yīng)癥、安全性和有效性提供了全面建議。主要推薦意見?機器人輔助胰體尾切除術(shù)相較于開腹手術(shù)，術(shù)中失血較少，住院時間較短；?機器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)在醫(yī)生經(jīng)驗豐富的情況下，可行且可與開腹和腹腔鏡手術(shù)相媲美；?機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)在醫(yī)生經(jīng)驗豐富的情況下，與開腹術(shù)相比，失血較少，住院時間較短；?機器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在安全性和可行性方面可與與開腹手術(shù)相媲美；?機器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)可高效應(yīng)用于淺表良性腫瘤；?對于機器人輔助胰腺手術(shù)，應(yīng)綜合評估人體工學(xué)因素、社會因素以及個人因素，而非僅著眼于手術(shù)費用。引言近十年來，對機器人在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用的關(guān)注不斷增加。已發(fā)表的有關(guān)國際指南中，對相關(guān)問題進行了總結(jié)。微創(chuàng)胰腺手術(shù)Miami指南進一步探討了其中部分主題，并闡述了在某些機器人輔助胰腺手術(shù)的安全性和可行性。然而，由于缺乏支持當前證據(jù)的數(shù)據(jù)，許多問題仍不明確，引發(fā)了對機器人手術(shù)適用性的爭論。此后已有多項高質(zhì)量的多中心研究發(fā)表，對機器人輔助胰腺手術(shù)的應(yīng)用進行了研究。隨著新的證據(jù)的出現(xiàn)，有必要回顧當前文獻，更新關(guān)于機器人輔助胰腺手術(shù)的現(xiàn)有指南。本循證指南由全球胰腺手術(shù)專家共同制定。根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南制定手冊，組建了6名專家組成的指南指導(dǎo)組、22名多學(xué)科專家組成的指南開發(fā)組以及指南秘書組。在專業(yè)方法學(xué)家輔助下，使用推薦分級評估、制定與評價標準（theGradingofRecommendations，Assessment，Development，Evaluation，GRADE），德爾菲法（Delphivote）和指南研究與評價Ⅱ工具（AppraisalofGuidelinesforResearch&Evaluation，AGREE-Ⅱ），來自亞洲、美洲、歐洲和大洋洲的多位微創(chuàng)手術(shù)專家進行了全面的文獻綜述，評估了系統(tǒng)綜述和薈萃分析，納入了176項研究，提出了19個問題，并通過專家評估和對證據(jù)質(zhì)量和可信度的全面判斷，制定了14條推薦意見，從而起草本指南。于2020年12月4日、2021年11月30日和2022年1月25日舉行三次線上會議，對推薦意見進行了投票，并征求了所有專家的意見和建議。本指南遵循CREDES報告標準（GuidanceonConductingandREportingDElphiStudies）。本指南可為外科醫(yī)生、患者、醫(yī)學(xué)協(xié)會、醫(yī)院管理者和相關(guān)組織提供機器人輔助胰腺手術(shù)臨床實踐的指導(dǎo)。未來需要繼續(xù)進行隨機試驗，確定機器人輔助胰腺手術(shù)相對于開腹和腹腔鏡手術(shù)的附加價值。Question1：機器人輔助胰體尾切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機器人輔助胰體尾切除術(shù)適用于胰腺體尾部的良性和惡性腫瘤，及需要相關(guān)血管手術(shù)的大型良性和惡性腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強度：強烈推薦）對于良性和低度惡性腫瘤，機器人輔助胰體尾切除術(shù)（roboticdistalpancreatectomy，RDP）在手術(shù)時間、估計失血量、保脾率和感染率方面較開腹胰體尾切除術(shù)（opendistalpancreatectomy，ODP）優(yōu)越。荷蘭的LEOPARD隨機對照試驗比較了開腹胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡和機器人手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)（minimallyinvasivedistalpancreatectomy，MIDP）的功能恢復(fù)時間更短。對于胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC），一項歐洲的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)和開腹胰體尾切除術(shù)后的生存率相當，但R0切除率提高，淋巴結(jié)檢出率矛盾。國際多中心的DIPLOMA隨機對照試驗旨在證明微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)與開腹胰體尾切除術(shù)相比在腫瘤學(xué)結(jié)果方面的非劣效性，結(jié)果預(yù)計將于2023年公布。一項薈萃分析得出結(jié)論，與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（laparoscopicdistalpancreatectomy，LDP）相比，機器人輔助胰體尾切除術(shù)的R0切除率較高，淋巴結(jié)采集數(shù)無差異。一項研究顯示，機器人輔助胰體尾切除術(shù)在無病生存（disease-Freesurvival，DFS）和總生存（overallsurvival，OS）方面與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相當。另一項研究表明，在胰腺導(dǎo)管腺癌患者中，機器人輔助胰體尾切除術(shù)的中位OS較腹腔鏡胰體尾切除術(shù)和開腹胰體尾切除術(shù)更高。在機器人輔助胰體尾切除術(shù)和開腹胰體尾切除術(shù)之后，長期生活質(zhì)量無差異。Question2：機器人輔助胰體尾切除術(shù)是否安全可行？與開腹胰體尾切除術(shù)相比，機器人輔助胰體尾切除術(shù)術(shù)中失血量較少，住院時間較短。（證據(jù)水平：中；推薦強度：強烈推薦）與開腹胰體尾切除術(shù)相比，機器人輔助胰體尾切除術(shù)的估計失血量、輸血率、術(shù)后死亡率較低，住院時間較短。與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相比，機器人輔助胰體尾切除術(shù)的R0率顯著更高，轉(zhuǎn)化率更低。在手術(shù)時間、估計失血量、嚴重并發(fā)癥、淋巴結(jié)采集數(shù)和住院時間方面，兩組之間無顯著差異。在操作時間、淋巴結(jié)采集、R0率、保脾率、嚴重并發(fā)癥率和術(shù)后胰瘺（postoperativepancreaticfistula，POPF）率方面，兩組之間無顯著差異。在無腹部肥胖的患者中，機器人輔助胰體尾切除術(shù)術(shù)后胰瘺率顯著降低。未來需要更多目前缺乏的隨機對照試驗，比較機器人輔助胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。Question3：機器人輔助胰體尾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是怎樣的？完成機器人輔助胰體尾切除術(shù)手術(shù)時間學(xué)習(xí)曲線所需的手術(shù)例數(shù)為20例。（證據(jù)水平：低；推薦強度：弱推薦）使用基于手術(shù)時間的CUSUM方法評估了機器人輔助胰體尾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。兩項研究分別確定的學(xué)習(xí)曲線第一拐點為20例和37例。具備機器人手術(shù)經(jīng)驗可能縮短學(xué)習(xí)曲線。初級機器人外科醫(yī)生的正式指導(dǎo)和技能課程可降低學(xué)習(xí)曲線。Question4：機器人輔助手術(shù)是否適用于保脾胰胰體尾切除術(shù)？機器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)可行且與腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)相媲美。（證據(jù)水平：中；推薦強度：強烈推薦）一項納入了2011年至2020年間的11項研究的薈萃分析比較了機器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)（roboticspleen-preservingdistalpancreatectomy，R-SPDP）和腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)（laparoscopicspleen-preservingdistalpancreatectomy，L-SPDP）的保脾率。結(jié)果表明，R-SPDP在脾臟保留方面優(yōu)于L-SPDP。R-SPDP轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)較少，失血量較少，住院時間較短。手術(shù)時間、B/C術(shù)后胰瘺和其他嚴重術(shù)后并發(fā)癥無顯著差異。最近的一項多中心隊列研究也確認了R-SPDP可改善脾臟保留。機器人Kimura和Warshaw手術(shù)在兩組之間的并發(fā)癥方面無顯著差異，是安全且可行的；與L-SPDP相比，R-SPDP具有更高的脾臟血管保留率。但R-SPDP的相關(guān)成本較高。一項隊列研究比較了開腹保脾胰體尾切除術(shù)（openSPDP，O-SPDP）和微創(chuàng)保脾胰體尾切除術(shù)（minimallyinvasiveSPDP，MI-SPDP），納入10例腹腔鏡和13例機器人手術(shù)。與O-SPDP相比，MI-SPDP中脾靜脈通暢率較差。仍需要進一步研究以闡明機R-SPDP和O-SPDP之間的差異。Question5：機器人輔助中段胰腺切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機器人輔助中段胰腺切除術(shù)適用于胰頸和近端胰體的良性和邊緣性腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強度：強烈推薦）對于位于胰頸的良性或低級惡性腫瘤，與機器人輔助胰體尾切除術(shù)相比，機器人輔助中段胰腺切除術(shù)（roboticcentralpancreatectomy，RCP）估計失血量較少，但與較高的術(shù)后胰瘺率和住院時間相關(guān)。在RCP后未觀察到術(shù)后胰腺功能的顯著改善。Wangetal.進行了RCP后胰腺空腸端端吻合術(shù)的比較研究。胰腺端端吻合與較短的手術(shù)時間、較少的失血量和相同的術(shù)后內(nèi)分泌及外分泌功能相關(guān)，但與較高的術(shù)后胰瘺率相關(guān)。未來需要更多目前缺乏的國際大規(guī)模研究。Question6：機器人輔助中段胰腺切除術(shù)是否安全可行？機器人輔助中段胰腺切除術(shù)與開腹中段胰腺切除術(shù)同樣安全有效。（證據(jù)水平：低；推薦強度：弱推薦）與開腹中段胰腺切除術(shù)（OpenCentralPancreatectomy，OCP）相比，RCP的失血量顯著較少，但在手術(shù)時間方面仍然存在爭議。在RCP和OCP之間未觀察到術(shù)后糖尿病、術(shù)后胰瘺和并發(fā)癥發(fā)生率方面的顯著差異。此外，RCP具有較低的圍手術(shù)期死亡率，但整體術(shù)后胰瘺率較高。對于位于胰頸或近端胰體的良性或邊緣性腫瘤，微創(chuàng)中段胰腺切除術(shù)在保留內(nèi)分泌和外分泌功能方面是安全且有效的。Question7：機器人輔助中段胰腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是怎樣的？機器人輔助中段胰腺切除術(shù)需要20例以上連續(xù)病例以達到安全熟練水平。（證據(jù)水平：非常低；推薦強度：弱推薦）RCP學(xué)習(xí)曲線在第12例和第44例后出現(xiàn)拐點。在第44例后，手術(shù)時間和失血量有所改善。在學(xué)習(xí)曲線的學(xué)習(xí)和成熟階段，圍手術(shù)期并發(fā)癥無顯著差異。Question8：機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)適用于胰頭和壺腹周圍區(qū)域的良性和惡性腫瘤，以及需要胰十二指腸切除術(shù)的胰頭邊緣可切除腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強度：強烈推薦）由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作時，機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（roboticpancreatoduodenectomy，RPD）在技術(shù)上可行，手術(shù)風(fēng)險未升高。在腫瘤學(xué)上，PRD對于胰腺導(dǎo)管腺癌、原發(fā)性非壺腹十二指腸腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasms，IPMN）和其他低惡性腫瘤顯示出與傳統(tǒng)手術(shù)相當?shù)纳娼Y(jié)果，組織學(xué)結(jié)果也支持RPD。在高手術(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)，PRD與靜脈重建是可行的。在接受新輔助治療的患者中，RPD與較短的住院時間，較好的淋巴清掃、較高的接受輔助化療率以及相似的總體生存率相關(guān)聯(lián)。與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopicpancreatoduodenectomy，LPD）相比，PRD的手術(shù)時間、吻合時間和轉(zhuǎn)化率較低。術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)后胰瘺，在兩種手術(shù)之間是相當。肥胖是進行RPD的獨立風(fēng)險因素。RPD在老年患者中同樣安全可行。為了取得更好的結(jié)果，建議對RPD進行結(jié)構(gòu)化實施。在手術(shù)量充足的醫(yī)療機構(gòu)進行正式的RPD培訓(xùn)是可行的，且不會對臨床結(jié)果產(chǎn)生負面影響。與OPD相比，RPD的總成本更高。目前缺乏必要的RPD與OPD的隨機對照試驗。在中國，多中心PORTAL試驗正在進行中；在歐洲，單中心EUROPA隨機對照試驗最近已經(jīng)完成，國際多中心DIPLOMA-2隨機對照試驗正在進行中。Question9：機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)是否安全可行？由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作時，機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)相較于開腹胰十二指腸切除術(shù)估計失血量較低，住院時間較短。（證據(jù)水平：中；推薦強度：強烈推薦）機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)達到了與開腹胰十二指腸切除術(shù)相似的R0切除率和較高的淋巴結(jié)收獲量。（證據(jù)水平：低；推薦強度：弱推薦）在多項已發(fā)表的研究中，與OPD相比，RPD顯示出輕微更優(yōu)的短期結(jié)果。有關(guān)RPD與OPD的系統(tǒng)綜述納入了大量最近發(fā)表的研究，指出RPD與較低的切口感染率和較低的總體并發(fā)癥率相關(guān)聯(lián)。總體而言，RPD相較于OPD可實現(xiàn)約200ml的較少失血量和近3天的較短住院時間，可能有助于促進患者功能恢復(fù)。在由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作時，RPD的腫瘤學(xué)結(jié)果，如R0切除率和淋巴結(jié)采集率，與OPD相當。在多項研究中，RPD在經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作時與較多的淋巴結(jié)采集相關(guān)。未來有必要開展對RPD與OPD的手術(shù)和腫瘤學(xué)結(jié)果的隨機對照試驗。Question10：機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是怎樣的？機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)需要50例以上連續(xù)病例以達到安全熟練水平。（證據(jù)水平：低；推薦強度：弱推薦）先前的指南研究表明，需要80例RPD病例才能達到與OPD相當?shù)氖中g(shù)時間，120例RPD病例才能實現(xiàn)最佳估計失血量和與OPD相當?shù)?0天死亡率。而最近的研究顯示，要在低風(fēng)險患者中實現(xiàn)與OPD相當?shù)膰中g(shù)期結(jié)果，需要40例以上病例。手術(shù)時間通常是評估學(xué)習(xí)曲線的常用變量，但其并不十分有效。歐洲微創(chuàng)胰腺手術(shù)聯(lián)盟（EuropeanConsortiumonMinimallyInvasivePancreaticSurgery）的報告指出，為了安全實施RPD，需要60例以上的病例。然而，對RPD的熟練學(xué)習(xí)曲線的準確定義仍然缺乏，應(yīng)在未來研究中加以明確。Question11：進行聯(lián)合血管切除和重建的機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)需要滿足什么條件？已經(jīng)安全掌握機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)的外科醫(yī)生有望進行聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除/重建的機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)。(證據(jù)水平：低；推薦強度：弱推薦）對于已經(jīng)安全掌握RPD的外科醫(yī)生來說，聯(lián)合血管切除的RPD，尤其是聯(lián)合門靜脈/腸系膜上靜脈切除/重建（PortalVein/SuperiorMesentericVein，PV/SMV）的RPD，是安全可行的。RPD-SMV/PV手術(shù)與較長的手術(shù)時間和檢出淋巴結(jié)平均數(shù)量較多相關(guān)，但顯微鏡下切緣陽性比例相同。與僅進行RPD相比，聯(lián)合血管切除的RPD在術(shù)后胰瘺、主要并發(fā)癥和死亡方面表現(xiàn)相當。此外，需進行35次以上聯(lián)合血管切除的RPD才能在手術(shù)操作上取得改善。與進行聯(lián)合PV/SMV血管切除的開腹胰十二指腸切除術(shù)相比，聯(lián)合血管切除的RPD在30天發(fā)病率、90天死亡率及3年生存率上無顯著差異。Question12：機器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)對于胰腺癌是否安全可行？機器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)與開腹手術(shù)相比結(jié)果相當，是安全可行的。（證據(jù)水平：低；推薦強度：弱推薦）機器人手術(shù)是根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radicalantegrademodularrancreatosplenectomy，RAMPS）的高效方法，且已經(jīng)安全掌握RPD的外科醫(yī)生可安全地進行機器人RAMPS手術(shù)。機器人RAMPS手術(shù)可常規(guī)應(yīng)用，且與開腹RAMPS相比，在患者DFS和OS方面結(jié)果相當。機器人RAMPS可在進行65次手術(shù)后達到熟練度學(xué)習(xí)曲線。未來應(yīng)開展目前缺乏的比較機器人和腹腔鏡手術(shù)結(jié)果的隨機對照試驗。Question13：機器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)可高效應(yīng)用于淺表良性腫瘤。（證據(jù)水平：低；推薦強度：弱推薦）機器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)在處理良性胰腺腫瘤方面在技術(shù)上是安全可行的。相較于腹腔鏡腫瘤剜除術(shù)，機器人輔助腫瘤剜除術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)較少，短期效果相當。此外，機器人腫瘤剜除術(shù)與較少的外傷、較快的傷口愈合、較少的術(shù)中出血、較短的住院時間、較短的手術(shù)時間以及較少的總體并發(fā)癥相關(guān)，在長期效果上與開腹手術(shù)無顯著差異。然而，目前缺乏隨機對照試驗的支持。Question14：如何評估機器人輔助胰腺手術(shù)的成本效益？評估機器人輔助胰腺手術(shù)時應(yīng)綜合評估人體工學(xué)因素、社會因素以及個人因素，而非僅著眼于手術(shù)費用。（證據(jù)水平：低；推薦強度：弱推薦）目前有研究顯示，機器人輔助胰體尾切除術(shù)（RDP）在短期內(nèi)顯示出與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（LDP）相似的效果，但在成本效益上并不具備優(yōu)勢。其他研究則表明，與LDP相比，RDP在成本效益和短期效果上相似。近期研究顯示，在考慮住院時間縮短和功能康復(fù)加快的情況下，RDP成本效益較高。目前在評估RDP的整體費用和整體成本效益時，僅考慮了手術(shù)費用，而其他重要因素，如社會和個人因素，也應(yīng)予以考慮。Question15：在機器人輔助胰體尾切除術(shù)中，應(yīng)使用閉合器還是其他方式進行殘端封閉？在機器人輔助胰體尾切除術(shù)中，可以選擇使用閉合器或其他方式進行殘端封閉。在進行胰體尾切除術(shù)，尤其是機器人輔助胰體尾切除術(shù)時，胰腺切端可以使用閉合器或其他方式進行封閉，且以往研究未發(fā)現(xiàn)兩種方法之間有顯著差異，在技術(shù)上均安全可行。最近的一項研究顯示，使用加強型閉合器進行機器人輔助胰體尾切除術(shù)可能有助于降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。目前該領(lǐng)域缺乏隨機對照試驗。Question16：如何修復(fù)機器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)中的主胰管損傷？對于主要由手術(shù)創(chuàng)傷引起的主胰管損傷，可以考慮采用挽救性胰腺切除術(shù)或胰管小腸吻合術(shù)進行修復(fù)。在進行胰腺手術(shù)，特別是在進行深部腫瘤的胰腺腫瘤剜除術(shù)時，主胰管容易受到損傷。對于由手術(shù)創(chuàng)傷引起的主胰管損傷，應(yīng)該考慮進行挽救性胰腺切除術(shù)或胰管小腸吻合術(shù)。充分引流受損區(qū)域并縫合受損部位可安全進行，因為大血管不會接觸胰液。外科醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前充分考慮適當?shù)耐饪品椒?，以降低由主胰管損傷引起術(shù)后胰瘺的潛在風(fēng)險。Question17：在機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)中，應(yīng)該采用哪種胰腸吻合術(shù)？胰空腸吻合和胰胃吻合均適用于機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)。機器人手術(shù)系統(tǒng)具有的獨特優(yōu)勢，如3D視野，對胰腺吻合有很大益處。在機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（RPD）中，可以使用多種技術(shù)進行胰腸吻合，與開腹手術(shù)相同，機器人手術(shù)中最常見的胰腺重建方法是胰空腸吻合。胰腺重建后的胰瘺是外科醫(yī)生關(guān)注的嚴重問題。一項傾向性分數(shù)匹配的研究比較了RPD和OPD，結(jié)果顯示在改良Blumgart胰空腸吻合術(shù)中，兩組在臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺的發(fā)生率上無顯著差異。Menonnaetal.指出，在RPD中應(yīng)用改良Blumgart胰空腸吻合術(shù)是可行的。此外，胰胃吻合也是胰腺吻合的常見選擇。而Giulianottietal.報道，若主胰管直徑大于3mm，可進行端側(cè)胰腸吻合，但當主胰管直徑小于3mm時，胰腸吻合后胰瘺發(fā)生率較高，因此推薦使用胰胃重建。目前尚無關(guān)于胰腺吻合標準技術(shù)的明確建議，也沒有可靠的證據(jù)支持選擇胰腸吻合或胰胃吻合，在這一領(lǐng)域缺乏隨機對照試驗。近期對各種新胰腺吻合方法的研究展現(xiàn)出良好的臨床結(jié)果。Liuetal.的研究表明，在RPD中，單層胰十二指腸吻合在臨床效果上不劣于改良Blumgart吻合。Kiguchietal.的研究證明，在微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)中，一種新型的包埋雙褥吻合（wrappingdouble-mattressanastomosis）明顯降低了術(shù)后胰瘺發(fā)生率。綜上，選擇胰腺吻合方法應(yīng)基于外科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)和謹慎決策。Question18：機器人輔助胰腺手術(shù)到開腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率是多少？從機器人手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率低于從腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率。機器人手術(shù)系統(tǒng)可以擴大移動范圍并減小手顫幅度，有望克服腹腔鏡手術(shù)器械引起的支點效應(yīng)等問題。絕大多數(shù)研究顯示，在完成學(xué)習(xí)曲線后，機器人手術(shù)的轉(zhuǎn)化率較腹腔鏡手術(shù)更低。匹茲堡團隊報告稱，在完成20次機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)后，轉(zhuǎn)化率急劇下降（35%vs.3.3%）。deRooijetal.指出，機器人輔助胰體尾切除術(shù)在學(xué)習(xí)曲線早期的轉(zhuǎn)化率為38％，在完成培訓(xùn)后降至8％。一項納入3462例患者的系統(tǒng)回顧和薈萃分析（1025例機器人輔助手術(shù)患者和2437例腹腔鏡手術(shù)患者）顯示，與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相比，機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與顯著較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。Nassouretal.比較了235例接受腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)和193例接受機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的患者的數(shù)據(jù)，并發(fā)現(xiàn)機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。一項比較機器人輔助胰體尾切除術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期結(jié)果的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，機器人輔助胰體尾切除術(shù)能降低轉(zhuǎn)化率且不增加手術(shù)時間。此外，Kamarajahetal.分析了21項隨機研究，納入了3112例患者（793例機器人輔助手術(shù)患者和2319例腹腔鏡手術(shù)患者），發(fā)現(xiàn)機器人輔助胰體尾切除術(shù)與顯著較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。轉(zhuǎn)化患者并發(fā)癥發(fā)生率較高、腫瘤學(xué)結(jié)果較差，機器人手術(shù)轉(zhuǎn)化率較低，可能有助于患者較快康復(fù)，允許惡性腫瘤患者較早接受輔助治療。綜上，采用機器人手術(shù)時應(yīng)謹慎選擇合適的患者，尤其對于高轉(zhuǎn)化風(fēng)險的患者，尚處于機器人手術(shù)早期學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)生應(yīng)保持謹慎態(tài)度。Question19：在新輔助治療后是否可以進行機器人輔助胰腺手術(shù)？在接受新輔助醫(yī)學(xué)治療的患者中進行機器人輔助胰腺切除術(shù)是可行的。最近幾年，新輔助治療在邊緣可切除和局部晚期胰腺癌患者中成為標準的術(shù)前治療方案，其優(yōu)勢在于提高R0切除率、篩選對輔助治療反應(yīng)良好的患者以及改善預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，在接受新輔助化療后，機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與傳統(tǒng)的開腹胰胰十二指腸切除術(shù)相比，具有相似的死亡率、較短的住院時間、較高比例的充分淋巴結(jié)清掃以及較高接受輔助化療的優(yōu)勢。另外，一項比較機聯(lián)合腹腔干切除（celiacaxisresection，CAR）的機器人輔助與開腹胰體尾切除術(shù)的研究顯示，對局部晚期胰腺體部腫瘤患者，在接受新輔助化療后，機器人輔助胰體尾切除術(shù)-CAR與傳統(tǒng)方法相比，手術(shù)時間較短（316vs.476min）、估計失血量較少（393vs.1,736mL）且輸血率較低（0%vs.54%）（P均大于005）。兩種手術(shù)方法的R0切除率均較高，中位生存時間接近3年。Krelletal.使用2014-2018年間美國外科醫(yī)生學(xué)會國家外科質(zhì)量改進項目（AmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprovementProject，ACS-NSQIP）的數(shù)據(jù)評估接受胰腺切除術(shù)的胰腺導(dǎo)管腺癌患者，發(fā)現(xiàn)接受新輔助治療的患者更可能接受血管切除。AlMasrietal.證明，在高手術(shù)量的機構(gòu)，機器人手術(shù)方法對在技術(shù)上難以操作的邊緣可切除胰頭癌患者中安全可行。此外，新輔助治療可能顯著降低臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺發(fā)生率，但這需要在未來的前瞻性隨機對照試驗中進行進一步驗證。結(jié)論總體而言，在高手術(shù)量的中心由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作時，機器人輔助胰腺手術(shù)安全可行。盡管目前缺乏隨機對照試驗，但機器人輔助胰腺手術(shù)的失血可能較少，住院時間可能較短。目前尚缺乏充分長期結(jié)果以進行全面評估，腫瘤學(xué)評估也不夠?qū)徤?。因此，對機器人輔助胰腺手術(shù)的系統(tǒng)評估需在未來繼續(xù)進行。對于機器人輔助胰腺手術(shù)的實施，了解學(xué)習(xí)曲線和所需病例量至關(guān)重要。此外建議進一步改進對機器人輔助胰腺手術(shù)的標準評估，結(jié)合人體工程學(xué)因素、社會因素和手術(shù)質(zhì)量，使評估更為全面完善。高質(zhì)量的研究，尤其是多中心隨機對照試驗，對于確定機器人輔助胰腺手術(shù)的附加價值至關(guān)重要。2024年03月21日126
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