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余敏副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 隨著機(jī)器人手術(shù)迅猛發(fā)展，全球范圍內(nèi)對(duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)（roboticpancreaticsurgery，RPS）的應(yīng)用與日俱增。然而，現(xiàn)有的專家共識(shí)缺乏最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，無(wú)法全面指導(dǎo)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的臨床實(shí)踐。2024年2月1日，由全球微創(chuàng)手術(shù)專家制定的《機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)國(guó)際共識(shí)指南（2023版）》（Internationalconsensusguidelinesonroboticpancreaticsurgeryin2023，文末可查看原文）在期刊《HepatobiliarySurgeryandNutrition》（IF=8.0，中科院分區(qū)2區(qū)，JCR分區(qū)Q1）上成功發(fā)表，為不同類型機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的適應(yīng)癥、安全性和有效性提供了全面建議。主要推薦意見(jiàn)?機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)相較于開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中失血較少，住院時(shí)間較短；?機(jī)器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)在醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，可行且可與開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)相媲美；?機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)在醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下，與開(kāi)腹術(shù)相比，失血較少，住院時(shí)間較短；?機(jī)器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在安全性和可行性方面可與與開(kāi)腹手術(shù)相媲美；?機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)可高效應(yīng)用于淺表良性腫瘤；?對(duì)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)，應(yīng)綜合評(píng)估人體工學(xué)因素、社會(huì)因素以及個(gè)人因素，而非僅著眼于手術(shù)費(fèi)用。引言近十年來(lái)，對(duì)機(jī)器人在胰腺手術(shù)中的應(yīng)用的關(guān)注不斷增加。已發(fā)表的有關(guān)國(guó)際指南中，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了總結(jié)。微創(chuàng)胰腺手術(shù)Miami指南進(jìn)一步探討了其中部分主題，并闡述了在某些機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的安全性和可行性。然而，由于缺乏支持當(dāng)前證據(jù)的數(shù)據(jù)，許多問(wèn)題仍不明確，引發(fā)了對(duì)機(jī)器人手術(shù)適用性的爭(zhēng)論。此后已有多項(xiàng)高質(zhì)量的多中心研究發(fā)表，對(duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了研究。隨著新的證據(jù)的出現(xiàn)，有必要回顧當(dāng)前文獻(xiàn)，更新關(guān)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的現(xiàn)有指南。本循證指南由全球胰腺手術(shù)專家共同制定。根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南制定手冊(cè)，組建了6名專家組成的指南指導(dǎo)組、22名多學(xué)科專家組成的指南開(kāi)發(fā)組以及指南秘書(shū)組。在專業(yè)方法學(xué)家輔助下，使用推薦分級(jí)評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（theGradingofRecommendations，Assessment，Development，Evaluation，GRADE），德?tīng)柗品ǎ―elphivote）和指南研究與評(píng)價(jià)Ⅱ工具（AppraisalofGuidelinesforResearch&Evaluation，AGREE-Ⅱ），來(lái)自亞洲、美洲、歐洲和大洋洲的多位微創(chuàng)手術(shù)專家進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)綜述，評(píng)估了系統(tǒng)綜述和薈萃分析，納入了176項(xiàng)研究，提出了19個(gè)問(wèn)題，并通過(guò)專家評(píng)估和對(duì)證據(jù)質(zhì)量和可信度的全面判斷，制定了14條推薦意見(jiàn)，從而起草本指南。于2020年12月4日、2021年11月30日和2022年1月25日舉行三次線上會(huì)議，對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行了投票，并征求了所有專家的意見(jiàn)和建議。本指南遵循CREDES報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（GuidanceonConductingandREportingDElphiStudies）。本指南可為外科醫(yī)生、患者、醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、醫(yī)院管理者和相關(guān)組織提供機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)。未來(lái)需要繼續(xù)進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)，確定機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)的附加價(jià)值。Question1：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)適用于胰腺體尾部的良性和惡性腫瘤，及需要相關(guān)血管手術(shù)的大型良性和惡性腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）對(duì)于良性和低度惡性腫瘤，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)（roboticdistalpancreatectomy，RDP）在手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、保脾率和感染率方面較開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)（opendistalpancreatectomy，ODP）優(yōu)越。荷蘭的LEOPARD隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)（minimallyinvasivedistalpancreatectomy，MIDP）的功能恢復(fù)時(shí)間更短。對(duì)于胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC），一項(xiàng)歐洲的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)和開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)后的生存率相當(dāng)，但R0切除率提高，淋巴結(jié)檢出率矛盾。國(guó)際多中心的DIPLOMA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)旨在證明微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)與開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)相比在腫瘤學(xué)結(jié)果方面的非劣效性，結(jié)果預(yù)計(jì)將于2023年公布。一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論，與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（laparoscopicdistalpancreatectomy，LDP）相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的R0切除率較高，淋巴結(jié)采集數(shù)無(wú)差異。一項(xiàng)研究顯示，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)在無(wú)病生存（disease-Freesurvival，DFS）和總生存（overallsurvival，OS）方面與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相當(dāng)。另一項(xiàng)研究表明，在胰腺導(dǎo)管腺癌患者中，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的中位OS較腹腔鏡胰體尾切除術(shù)和開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)更高。在機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)和開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)之后，長(zhǎng)期生活質(zhì)量無(wú)差異。Question2：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)是否安全可行？與開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)術(shù)中失血量較少，住院時(shí)間較短。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）與開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的估計(jì)失血量、輸血率、術(shù)后死亡率較低，住院時(shí)間較短。與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的R0率顯著更高，轉(zhuǎn)化率更低。在手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量、嚴(yán)重并發(fā)癥、淋巴結(jié)采集數(shù)和住院時(shí)間方面，兩組之間無(wú)顯著差異。在操作時(shí)間、淋巴結(jié)采集、R0率、保脾率、嚴(yán)重并發(fā)癥率和術(shù)后胰瘺（postoperativepancreaticfistula，POPF）率方面，兩組之間無(wú)顯著差異。在無(wú)腹部肥胖的患者中，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)術(shù)后胰瘺率顯著降低。未來(lái)需要更多目前缺乏的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。Question3：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是怎樣的？完成機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間學(xué)習(xí)曲線所需的手術(shù)例數(shù)為20例。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）使用基于手術(shù)時(shí)間的CUSUM方法評(píng)估了機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。兩項(xiàng)研究分別確定的學(xué)習(xí)曲線第一拐點(diǎn)為20例和37例。具備機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可能縮短學(xué)習(xí)曲線。初級(jí)機(jī)器人外科醫(yī)生的正式指導(dǎo)和技能課程可降低學(xué)習(xí)曲線。Question4：機(jī)器人輔助手術(shù)是否適用于保脾胰胰體尾切除術(shù)？機(jī)器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)可行且與腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)相媲美。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）一項(xiàng)納入了2011年至2020年間的11項(xiàng)研究的薈萃分析比較了機(jī)器人輔助保脾胰體尾切除術(shù)（roboticspleen-preservingdistalpancreatectomy，R-SPDP）和腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)（laparoscopicspleen-preservingdistalpancreatectomy，L-SPDP）的保脾率。結(jié)果表明，R-SPDP在脾臟保留方面優(yōu)于L-SPDP。R-SPDP轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)較少，失血量較少，住院時(shí)間較短。手術(shù)時(shí)間、B/C術(shù)后胰瘺和其他嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥無(wú)顯著差異。最近的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究也確認(rèn)了R-SPDP可改善脾臟保留。機(jī)器人Kimura和Warshaw手術(shù)在兩組之間的并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異，是安全且可行的；與L-SPDP相比，R-SPDP具有更高的脾臟血管保留率。但R-SPDP的相關(guān)成本較高。一項(xiàng)隊(duì)列研究比較了開(kāi)腹保脾胰體尾切除術(shù)（openSPDP，O-SPDP）和微創(chuàng)保脾胰體尾切除術(shù)（minimallyinvasiveSPDP，MI-SPDP），納入10例腹腔鏡和13例機(jī)器人手術(shù)。與O-SPDP相比，MI-SPDP中脾靜脈通暢率較差。仍需要進(jìn)一步研究以闡明機(jī)R-SPDP和O-SPDP之間的差異。Question5：機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)適用于胰頸和近端胰體的良性和邊緣性腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）對(duì)于位于胰頸的良性或低級(jí)惡性腫瘤，與機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)（roboticcentralpancreatectomy，RCP）估計(jì)失血量較少，但與較高的術(shù)后胰瘺率和住院時(shí)間相關(guān)。在RCP后未觀察到術(shù)后胰腺功能的顯著改善。Wangetal.進(jìn)行了RCP后胰腺空腸端端吻合術(shù)的比較研究。胰腺端端吻合與較短的手術(shù)時(shí)間、較少的失血量和相同的術(shù)后內(nèi)分泌及外分泌功能相關(guān)，但與較高的術(shù)后胰瘺率相關(guān)。未來(lái)需要更多目前缺乏的國(guó)際大規(guī)模研究。Question6：機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)是否安全可行？機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)與開(kāi)腹中段胰腺切除術(shù)同樣安全有效。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）與開(kāi)腹中段胰腺切除術(shù)（OpenCentralPancreatectomy，OCP）相比，RCP的失血量顯著較少，但在手術(shù)時(shí)間方面仍然存在爭(zhēng)議。在RCP和OCP之間未觀察到術(shù)后糖尿病、術(shù)后胰瘺和并發(fā)癥發(fā)生率方面的顯著差異。此外，RCP具有較低的圍手術(shù)期死亡率，但整體術(shù)后胰瘺率較高。對(duì)于位于胰頸或近端胰體的良性或邊緣性腫瘤，微創(chuàng)中段胰腺切除術(shù)在保留內(nèi)分泌和外分泌功能方面是安全且有效的。Question7：機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是怎樣的？機(jī)器人輔助中段胰腺切除術(shù)需要20例以上連續(xù)病例以達(dá)到安全熟練水平。（證據(jù)水平：非常低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）RCP學(xué)習(xí)曲線在第12例和第44例后出現(xiàn)拐點(diǎn)。在第44例后，手術(shù)時(shí)間和失血量有所改善。在學(xué)習(xí)曲線的學(xué)習(xí)和成熟階段，圍手術(shù)期并發(fā)癥無(wú)顯著差異。Question8：機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)適用于胰頭和壺腹周?chē)鷧^(qū)域的良性和惡性腫瘤，以及需要胰十二指腸切除術(shù)的胰頭邊緣可切除腫瘤。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（roboticpancreatoduodenectomy，RPD）在技術(shù)上可行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)未升高。在腫瘤學(xué)上，PRD對(duì)于胰腺導(dǎo)管腺癌、原發(fā)性非壺腹十二指腸腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasms，IPMN）和其他低惡性腫瘤顯示出與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)纳娼Y(jié)果，組織學(xué)結(jié)果也支持RPD。在高手術(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，PRD與靜脈重建是可行的。在接受新輔助治療的患者中，RPD與較短的住院時(shí)間，較好的淋巴清掃、較高的接受輔助化療率以及相似的總體生存率相關(guān)聯(lián)。與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopicpancreatoduodenectomy，LPD）相比，PRD的手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間和轉(zhuǎn)化率較低。術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)后胰瘺，在兩種手術(shù)之間是相當(dāng)。肥胖是進(jìn)行RPD的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。RPD在老年患者中同樣安全可行。為了取得更好的結(jié)果，建議對(duì)RPD進(jìn)行結(jié)構(gòu)化實(shí)施。在手術(shù)量充足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行正式的RPD培訓(xùn)是可行的，且不會(huì)對(duì)臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響。與OPD相比，RPD的總成本更高。目前缺乏必要的RPD與OPD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。在中國(guó)，多中心PORTAL試驗(yàn)正在進(jìn)行中；在歐洲，單中心EUROPA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)最近已經(jīng)完成，國(guó)際多中心DIPLOMA-2隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。Question9：機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)是否安全可行？由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)相較于開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)估計(jì)失血量較低，住院時(shí)間較短。（證據(jù)水平：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)達(dá)到了與開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)相似的R0切除率和較高的淋巴結(jié)收獲量。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）在多項(xiàng)已發(fā)表的研究中，與OPD相比，RPD顯示出輕微更優(yōu)的短期結(jié)果。有關(guān)RPD與OPD的系統(tǒng)綜述納入了大量最近發(fā)表的研究，指出RPD與較低的切口感染率和較低的總體并發(fā)癥率相關(guān)聯(lián)?？傮w而言，RPD相較于OPD可實(shí)現(xiàn)約200ml的較少失血量和近3天的較短住院時(shí)間，可能有助于促進(jìn)患者功能恢復(fù)。在由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，RPD的腫瘤學(xué)結(jié)果，如R0切除率和淋巴結(jié)采集率，與OPD相當(dāng)。在多項(xiàng)研究中，RPD在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)與較多的淋巴結(jié)采集相關(guān)。未來(lái)有必要開(kāi)展對(duì)RPD與OPD的手術(shù)和腫瘤學(xué)結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Question10：機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是怎樣的？機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)需要50例以上連續(xù)病例以達(dá)到安全熟練水平。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）先前的指南研究表明，需要80例RPD病例才能達(dá)到與OPD相當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間，120例RPD病例才能實(shí)現(xiàn)最佳估計(jì)失血量和與OPD相當(dāng)?shù)?0天死亡率。而最近的研究顯示，要在低風(fēng)險(xiǎn)患者中實(shí)現(xiàn)與OPD相當(dāng)?shù)膰中g(shù)期結(jié)果，需要40例以上病例。手術(shù)時(shí)間通常是評(píng)估學(xué)習(xí)曲線的常用變量，但其并不十分有效。歐洲微創(chuàng)胰腺手術(shù)聯(lián)盟（EuropeanConsortiumonMinimallyInvasivePancreaticSurgery）的報(bào)告指出，為了安全實(shí)施RPD，需要60例以上的病例。然而，對(duì)RPD的熟練學(xué)習(xí)曲線的準(zhǔn)確定義仍然缺乏，應(yīng)在未來(lái)研究中加以明確。Question11：進(jìn)行聯(lián)合血管切除和重建的機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)需要滿足什么條件？已經(jīng)安全掌握機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)的外科醫(yī)生有望進(jìn)行聯(lián)合門(mén)靜脈/腸系膜上靜脈切除/重建的機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)。(證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）對(duì)于已經(jīng)安全掌握RPD的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，聯(lián)合血管切除的RPD，尤其是聯(lián)合門(mén)靜脈/腸系膜上靜脈切除/重建（PortalVein/SuperiorMesentericVein，PV/SMV）的RPD，是安全可行的。RPD-SMV/PV手術(shù)與較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和檢出淋巴結(jié)平均數(shù)量較多相關(guān)，但顯微鏡下切緣陽(yáng)性比例相同。與僅進(jìn)行RPD相比，聯(lián)合血管切除的RPD在術(shù)后胰瘺、主要并發(fā)癥和死亡方面表現(xiàn)相當(dāng)。此外，需進(jìn)行35次以上聯(lián)合血管切除的RPD才能在手術(shù)操作上取得改善。與進(jìn)行聯(lián)合PV/SMV血管切除的開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)相比，聯(lián)合血管切除的RPD在30天發(fā)病率、90天死亡率及3年生存率上無(wú)顯著差異。Question12：機(jī)器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)對(duì)于胰腺癌是否安全可行？機(jī)器人輔助根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比結(jié)果相當(dāng)，是安全可行的。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）機(jī)器人手術(shù)是根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radicalantegrademodularrancreatosplenectomy，RAMPS）的高效方法，且已經(jīng)安全掌握RPD的外科醫(yī)生可安全地進(jìn)行機(jī)器人RAMPS手術(shù)。機(jī)器人RAMPS手術(shù)可常規(guī)應(yīng)用，且與開(kāi)腹RAMPS相比，在患者DFS和OS方面結(jié)果相當(dāng)。機(jī)器人RAMPS可在進(jìn)行65次手術(shù)后達(dá)到熟練度學(xué)習(xí)曲線。未來(lái)應(yīng)開(kāi)展目前缺乏的比較機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)結(jié)果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Question13：機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)的適應(yīng)癥是什么？機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)可高效應(yīng)用于淺表良性腫瘤。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)在處理良性胰腺腫瘤方面在技術(shù)上是安全可行的。相較于腹腔鏡腫瘤剜除術(shù)，機(jī)器人輔助腫瘤剜除術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)較少，短期效果相當(dāng)。此外，機(jī)器人腫瘤剜除術(shù)與較少的外傷、較快的傷口愈合、較少的術(shù)中出血、較短的住院時(shí)間、較短的手術(shù)時(shí)間以及較少的總體并發(fā)癥相關(guān)，在長(zhǎng)期效果上與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)顯著差異。然而，目前缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持。Question14：如何評(píng)估機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的成本效益？評(píng)估機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)時(shí)應(yīng)綜合評(píng)估人體工學(xué)因素、社會(huì)因素以及個(gè)人因素，而非僅著眼于手術(shù)費(fèi)用。（證據(jù)水平：低；推薦強(qiáng)度：弱推薦）目前有研究顯示，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)（RDP）在短期內(nèi)顯示出與腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（LDP）相似的效果，但在成本效益上并不具備優(yōu)勢(shì)。其他研究則表明，與LDP相比，RDP在成本效益和短期效果上相似。近期研究顯示，在考慮住院時(shí)間縮短和功能康復(fù)加快的情況下，RDP成本效益較高。目前在評(píng)估RDP的整體費(fèi)用和整體成本效益時(shí)，僅考慮了手術(shù)費(fèi)用，而其他重要因素，如社會(huì)和個(gè)人因素，也應(yīng)予以考慮。Question15：在機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)中，應(yīng)使用閉合器還是其他方式進(jìn)行殘端封閉？在機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)中，可以選擇使用閉合器或其他方式進(jìn)行殘端封閉。在進(jìn)行胰體尾切除術(shù)，尤其是機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)時(shí)，胰腺切端可以使用閉合器或其他方式進(jìn)行封閉，且以往研究未發(fā)現(xiàn)兩種方法之間有顯著差異，在技術(shù)上均安全可行。最近的一項(xiàng)研究顯示，使用加強(qiáng)型閉合器進(jìn)行機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)可能有助于降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。目前該領(lǐng)域缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Question16：如何修復(fù)機(jī)器人輔助胰腺腫瘤剜除術(shù)中的主胰管損傷？對(duì)于主要由手術(shù)創(chuàng)傷引起的主胰管損傷，可以考慮采用挽救性胰腺切除術(shù)或胰管小腸吻合術(shù)進(jìn)行修復(fù)。在進(jìn)行胰腺手術(shù)，特別是在進(jìn)行深部腫瘤的胰腺腫瘤剜除術(shù)時(shí)，主胰管容易受到損傷。對(duì)于由手術(shù)創(chuàng)傷引起的主胰管損傷，應(yīng)該考慮進(jìn)行挽救性胰腺切除術(shù)或胰管小腸吻合術(shù)。充分引流受損區(qū)域并縫合受損部位可安全進(jìn)行，因?yàn)榇笱懿粫?huì)接觸胰液。外科醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前充分考慮適當(dāng)?shù)耐饪品椒?，以降低由主胰管損傷引起術(shù)后胰瘺的潛在風(fēng)險(xiǎn)。Question17：在機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)中，應(yīng)該采用哪種胰腸吻合術(shù)？胰空腸吻合和胰胃吻合均適用于機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如3D視野，對(duì)胰腺吻合有很大益處。在機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)（RPD）中，可以使用多種技術(shù)進(jìn)行胰腸吻合，與開(kāi)腹手術(shù)相同，機(jī)器人手術(shù)中最常見(jiàn)的胰腺重建方法是胰空腸吻合。胰腺重建后的胰瘺是外科醫(yī)生關(guān)注的嚴(yán)重問(wèn)題。一項(xiàng)傾向性分?jǐn)?shù)匹配的研究比較了RPD和OPD，結(jié)果顯示在改良Blumgart胰空腸吻合術(shù)中，兩組在臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺的發(fā)生率上無(wú)顯著差異。Menonnaetal.指出，在RPD中應(yīng)用改良Blumgart胰空腸吻合術(shù)是可行的。此外，胰胃吻合也是胰腺吻合的常見(jiàn)選擇。而Giulianottietal.報(bào)道，若主胰管直徑大于3mm，可進(jìn)行端側(cè)胰腸吻合，但當(dāng)主胰管直徑小于3mm時(shí)，胰腸吻合后胰瘺發(fā)生率較高，因此推薦使用胰胃重建。目前尚無(wú)關(guān)于胰腺吻合標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)的明確建議，也沒(méi)有可靠的證據(jù)支持選擇胰腸吻合或胰胃吻合，在這一領(lǐng)域缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。近期對(duì)各種新胰腺吻合方法的研究展現(xiàn)出良好的臨床結(jié)果。Liuetal.的研究表明，在RPD中，單層胰十二指腸吻合在臨床效果上不劣于改良Blumgart吻合。Kiguchietal.的研究證明，在微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)中，一種新型的包埋雙褥吻合（wrappingdouble-mattressanastomosis）明顯降低了術(shù)后胰瘺發(fā)生率。綜上，選擇胰腺吻合方法應(yīng)基于外科醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)和謹(jǐn)慎決策。Question18：機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)到開(kāi)腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率是多少？從機(jī)器人手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率低于從腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)的轉(zhuǎn)化率。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以擴(kuò)大移動(dòng)范圍并減小手顫幅度，有望克服腹腔鏡手術(shù)器械引起的支點(diǎn)效應(yīng)等問(wèn)題。絕大多數(shù)研究顯示，在完成學(xué)習(xí)曲線后，機(jī)器人手術(shù)的轉(zhuǎn)化率較腹腔鏡手術(shù)更低。匹茲堡團(tuán)隊(duì)報(bào)告稱，在完成20次機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)后，轉(zhuǎn)化率急劇下降（35%vs.3.3%）。deRooijetal.指出，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)在學(xué)習(xí)曲線早期的轉(zhuǎn)化率為38％，在完成培訓(xùn)后降至8％。一項(xiàng)納入3462例患者的系統(tǒng)回顧和薈萃分析（1025例機(jī)器人輔助手術(shù)患者和2437例腹腔鏡手術(shù)患者）顯示，與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與顯著較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。Nassouretal.比較了235例接受腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)和193例接受機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)的患者的數(shù)據(jù)，并發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。一項(xiàng)比較機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)圍手術(shù)期結(jié)果的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)能降低轉(zhuǎn)化率且不增加手術(shù)時(shí)間。此外，Kamarajahetal.分析了21項(xiàng)隨機(jī)研究，納入了3112例患者（793例機(jī)器人輔助手術(shù)患者和2319例腹腔鏡手術(shù)患者），發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)與顯著較低的轉(zhuǎn)化率相關(guān)。轉(zhuǎn)化患者并發(fā)癥發(fā)生率較高、腫瘤學(xué)結(jié)果較差，機(jī)器人手術(shù)轉(zhuǎn)化率較低，可能有助于患者較快康復(fù)，允許惡性腫瘤患者較早接受輔助治療。綜上，采用機(jī)器人手術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇合適的患者，尤其對(duì)于高轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的患者，尚處于機(jī)器人手術(shù)早期學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)生應(yīng)保持謹(jǐn)慎態(tài)度。Question19：在新輔助治療后是否可以進(jìn)行機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)？在接受新輔助醫(yī)學(xué)治療的患者中進(jìn)行機(jī)器人輔助胰腺切除術(shù)是可行的。最近幾年，新輔助治療在邊緣可切除和局部晚期胰腺癌患者中成為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前治療方案，其優(yōu)勢(shì)在于提高R0切除率、篩選對(duì)輔助治療反應(yīng)良好的患者以及改善預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，在接受新輔助化療后，機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹胰胰十二指腸切除術(shù)相比，具有相似的死亡率、較短的住院時(shí)間、較高比例的充分淋巴結(jié)清掃以及較高接受輔助化療的優(yōu)勢(shì)。另外，一項(xiàng)比較機(jī)聯(lián)合腹腔干切除（celiacaxisresection，CAR）的機(jī)器人輔助與開(kāi)腹胰體尾切除術(shù)的研究顯示，對(duì)局部晚期胰腺體部腫瘤患者，在接受新輔助化療后，機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)-CAR與傳統(tǒng)方法相比，手術(shù)時(shí)間較短（316vs.476min）、估計(jì)失血量較少（393vs.1,736mL）且輸血率較低（0%vs.54%）（P均大于005）。兩種手術(shù)方法的R0切除率均較高，中位生存時(shí)間接近3年。Krelletal.使用2014-2018年間美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（AmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprovementProject，ACS-NSQIP）的數(shù)據(jù)評(píng)估接受胰腺切除術(shù)的胰腺導(dǎo)管腺癌患者，發(fā)現(xiàn)接受新輔助治療的患者更可能接受血管切除。AlMasrietal.證明，在高手術(shù)量的機(jī)構(gòu)，機(jī)器人手術(shù)方法對(duì)在技術(shù)上難以操作的邊緣可切除胰頭癌患者中安全可行。此外，新輔助治療可能顯著降低臨床相關(guān)的術(shù)后胰瘺發(fā)生率，但這需要在未來(lái)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。結(jié)論總體而言，在高手術(shù)量的中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作時(shí)，機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)安全可行。盡管目前缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的失血可能較少，住院時(shí)間可能較短。目前尚缺乏充分長(zhǎng)期結(jié)果以進(jìn)行全面評(píng)估，腫瘤學(xué)評(píng)估也不夠?qū)徤?。因此，?duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的系統(tǒng)評(píng)估需在未來(lái)繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)于機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的實(shí)施，了解學(xué)習(xí)曲線和所需病例量至關(guān)重要。此外建議進(jìn)一步改進(jìn)對(duì)機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，結(jié)合人體工程學(xué)因素、社會(huì)因素和手術(shù)質(zhì)量，使評(píng)估更為全面完善。高質(zhì)量的研究，尤其是多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于確定機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)的附加價(jià)值至關(guān)重要。2024年03月21日
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沈柏用主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 大家好，我是瑞金醫(yī)院胰腺中心趙淑林醫(yī)生，目前現(xiàn)代科技介入診療胰腺癌，在我們?nèi)鸾疳t(yī)院胰腺中心主要分為兩個(gè)部分，一部分是診斷，一部分是治療。在診斷環(huán)節(jié)，我們常規(guī)會(huì)對(duì)我們所有接受手術(shù)的患者進(jìn)行一個(gè)高通量的測(cè)序，來(lái)判斷這個(gè)患者術(shù)后是否適合接受靶向治療和免疫治療。 在治療環(huán)節(jié)，在我們中心最主要最有特色的是我們引入了第4代的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，可以更加精準(zhǔn)，更加微創(chuàng)的達(dá)到和既往傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)一樣的根治效果，一樣的清掃效果，并且患者更加能得到一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)的益處，患者術(shù)后恢復(fù)更快，這些益處也更對(duì)于腫瘤的治療也是很有幫助的，患者可以在術(shù)后更及時(shí)的接受一個(gè)輔助化療，并且這樣一個(gè)化療的完成度也會(huì)更高，患者可以得到更加好的一個(gè)生存療效。 再進(jìn)一步來(lái)講，在臨床研究的方面，我們?cè)谶@個(gè)診斷上有一些液體活檢的標(biāo)志物，它較以往的CA199這些傳統(tǒng)標(biāo)志物而言，它更加的敏感，也更加的精準(zhǔn)。 在治療上，我們有腫瘤的MMR疫苗，有細(xì)胞治療，也可以對(duì)一些難治性的胰腺癌提供比較有效的幫助。 瑞金醫(yī)院胰腺中心為您解決所有胰腺問(wèn)題。2024年03月19日75
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張雁山主任醫(yī)師 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 放療科 胰腺癌的治療選擇：手術(shù)還是重離子，面面觀！原創(chuàng)雁山博士雁山博士2024-03-1309:24甘肅?從2018年武威中心開(kāi)始第一例重離子治療到現(xiàn)在，武威重離子中心已經(jīng)歷時(shí)七年多了，這七年中，肺癌是我們中心的第一大病種，胰腺癌是我們中心的第二大病種，咨詢量和治療量都很大，因?yàn)橐认侔┑挠行е委熓侄伪容^少，各種晚期的以及合并癥的胰腺癌我們都經(jīng)歷的比較多，為了更好的讓大家了解重離子的優(yōu)勢(shì)和局限性，特總結(jié)本文。?胰腺癌是第五大癌癥死亡原因，是最致命的癌癥之一。以往的資料表明，手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。然而，只有一小部分患者(10-20%)在診斷時(shí)因沒(méi)有局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散而適合手術(shù)切除。然而即使行根治性切除術(shù)，該病仍常復(fù)發(fā)，5年生存率低于20%。在腫瘤不能切除的情況下，化療和放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，由于胰腺癌通常對(duì)這兩種治療方法都有耐藥性，因此局部控制率非常低。近年來(lái)，隨著新型抗癌藥物的開(kāi)發(fā)，更先進(jìn)的放療技術(shù)也被引入。然而，這些治療仍然不能提供令人滿意的結(jié)果，在大多數(shù)情況下，中位生存仍然只有大約10個(gè)月。?1.胰腺癌的特點(diǎn)解剖復(fù)雜，被十二腸、胃、結(jié)腸包裹，部位深，早期多沒(méi)有癥狀，常規(guī)的影像學(xué)檢查容易漏診，胰腺癌腫瘤本身極度缺氧和腫瘤質(zhì)密。胰腺癌嗜神經(jīng)，容易侵犯神經(jīng)。同時(shí)因?yàn)槟[瘤質(zhì)密導(dǎo)致腫瘤組織缺血缺氧，化療藥物不容易進(jìn)入腫瘤。使用Eppendorf極譜針電極系統(tǒng)測(cè)量了胰腺腫瘤中的氧濃度，發(fā)現(xiàn)與鄰近正常胰腺氧濃度相比，所有腫瘤都顯示出明顯的缺氧，低氧的癌細(xì)胞比暴露在正常氧水平下的癌細(xì)胞有2-3倍的化療抵抗及放療的抵抗。腫瘤缺氧已被證明是放化療后局部治療失敗的主要生物學(xué)原因。?2.外科的優(yōu)勢(shì)手術(shù)可以將原發(fā)灶及周?chē)P(guān)系密切的十二指腸和周?chē)牧馨徒Y(jié)一起切除，這是胰腺癌外科治療的優(yōu)勢(shì)所在，尤其是胰頭癌，如果能外科切除，是應(yīng)該推薦外科切除的。3.重離子放射治療的優(yōu)勢(shì)重離子放射治療時(shí)，無(wú)論是低氧的癌細(xì)胞和正常氧的癌細(xì)胞的輻射敏感性幾乎相同。重離子在殺死缺氧細(xì)胞方面更有效。此外，盡管胰腺癌干細(xì)胞已被證明對(duì)常規(guī)化療和放療具有耐藥性，但重離子束對(duì)這種細(xì)胞的殺傷效果更強(qiáng)。這可能是由于重離子放療比x射線更能破壞DNA雙鏈。重離子束也比傳統(tǒng)的放射方法更安全。在胰腺的主要?jiǎng)用}周?chē)袕?fù)雜的神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)，這是大部分胰腺癌治療后局部復(fù)發(fā)的部位。重離子束具有獨(dú)特的深度-劑量曲線，這為安全地向腫瘤輸送生物有效劑量提供了潛在的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)保留了這些器官功能，比如胰頭癌靠近對(duì)輻射敏感的器官，如胃、十二指腸，這些部位也需要接受一定劑量的重離子放射治療。?4.胰腺癌重離子的治療范圍重離子治療胰腺癌效果較好的另外一個(gè)原因是治療范圍比較大，包括腫瘤本身、神經(jīng)叢和局部淋巴結(jié)。局部淋巴結(jié)包括腹腔干淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)、肝十二指腸淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈淋巴結(jié)和胰周淋巴結(jié)等。5.可切除胰腺癌術(shù)前先重離子治療，然后再接受手術(shù)。先重離子治療然后再手術(shù)是一種已證明可行的治療方法2000年，日本開(kāi)始了一項(xiàng)I/II期臨床試驗(yàn)，使用重離子放射治療可手術(shù)的局部晚期胰腺癌患者，在術(shù)前行8次重離子治療，治療時(shí)間2周，然后再行手術(shù)切除，可以提高局控率和生存率，發(fā)現(xiàn)有良好的耐受性，并有良好的局部控制和生存率。NIRS在2003年至2010年期間登記了26名患者。按UICC臨床分期為IIA15例，IIB11例。26例患者中有21例接受了根治性切除術(shù)(切除率為81%)，另外的5例患者因肝轉(zhuǎn)移或拒絕治療而未接受手術(shù)。21例手術(shù)患者的5年局部控制率為100%，總生存率為52%。而在文獻(xiàn)報(bào)道中，胰腺癌切除術(shù)的5年生存率為20-30%。表明對(duì)于較早期可切除胰腺癌，如果選擇重離子治療后再手術(shù)，療效會(huì)比較好。6.局部晚期胰腺癌的重離子放射治療局部進(jìn)展期不可切除的胰腺癌，判斷腫瘤不能切除的依據(jù)是CT和核磁發(fā)現(xiàn)腫瘤包繞腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈(根據(jù)TNM分類對(duì)應(yīng)III期)。重離子治療每日一次，在3周內(nèi)給予12次。毒性反應(yīng)總體上比較輕，急性毒性反應(yīng)中，主要為厭食癥、膽管炎。為了更好地提高療效，重離子同步化療是比較好的方法，NIRSR最早開(kāi)展胰腺癌的重離子的同步化療的研究，在3周時(shí)間內(nèi)，重離子治療共12次，吉西他化療1000mg/m2，連續(xù)三周每周給藥一次吉西他濱。照射野包括原發(fā)腫瘤、神經(jīng)周?chē)∽兒皖A(yù)防性區(qū)域淋巴結(jié)。從2007年到2011年，共有60名患者入選。臨床分期為III期54例，IV期6例。在這60例患者中，只有3例早期出現(xiàn)了劑量限制毒性反應(yīng)。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重的副作用。2年局部控制率為58%，2年總生存率為54%。這是局部晚期胰腺癌的重離子放射治療加同步化療目前取得的較其實(shí)方法明顯好的數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)報(bào)道局部晚期胰腺癌采用其它各類方法治療的2年生存率為10-25%。因此重離子同步化療目前成為局部晚期胰腺癌的最好的治療策略。7.重離子治療和光子治療（包括射波刀、TOMO等）的差別光子治療（包括射波刀、TOMO等）的治療范圍病灶只針對(duì)腫瘤本身，我們知道胰腺癌容易侵犯神經(jīng)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以采用光子的立體定向放療僅僅治療腫瘤本身，其效果肯定是不行的；另外一點(diǎn)是胰腺癌本身存在光子抵抗，對(duì)普通放療本身效果不好。8.選外科還是選重離子在重離子出現(xiàn)之前，外科是唯一有希望長(zhǎng)期存活的方法，但只有一小部分早期患者(10-20%)在診斷時(shí)由于沒(méi)有局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性擴(kuò)散而適合手術(shù)切除，而且即使行根治性切除術(shù)，該病仍常復(fù)發(fā)，5年生存率低于20%。大部分胰腺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已無(wú)法手術(shù)治療，由于胰腺癌對(duì)化療的有效率也不高，用于其它腫瘤治療的所謂轉(zhuǎn)化治療，即先化療等腫瘤縮小控制了再手術(shù)的這種方法往往發(fā)現(xiàn)是耽誤病情。所以及時(shí)選擇用重離子同步化療是一種好方法。然而，胰頭癌由于大部分都被十二指腸包繞，重離子雖然對(duì)胰腺癌細(xì)胞非常敏感，但因?yàn)閾?dān)心腸道受損，重離子的劑量提不上去，這是胰腺癌重離子治療效果不好的主要原因，大家經(jīng)?？吹街仉x子治療胰腺癌后效果很好的病例，但這部分病人腫瘤的生長(zhǎng)位置多是與腸管有一定的距離，這時(shí)候，醫(yī)生可以給予更高的重離子劑量，療效就會(huì)很好。而胰頭癌則多半重離子劑量給不上去，所以重離子治療胰頭癌，根治性就不好，這個(gè)胰頭癌如果能手術(shù)就盡量手術(shù)，所以我們見(jiàn)了胰頭癌患者，第一時(shí)間是推薦手術(shù)的，如果不能手術(shù)，重離子就是最好的選擇，再加上同步化療，就成了現(xiàn)在最佳的治療方案。對(duì)于胰體部和胰尾部的腫瘤，首先外科手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，重離子的劑量有可能提得比較高，這部分患者的重離子療效還是非常好的。?9.術(shù)后重離子治療的必要性重離子的好處是毒副反應(yīng)輕，副作用小，對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移比較敏感，所以胰腺術(shù)后發(fā)現(xiàn)清掃的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，及時(shí)加術(shù)后胰腺瘤床及腹膜后淋巴引流區(qū)的重離子放療，能明顯預(yù)防和延緩轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，而且一般不影響生活質(zhì)量。?10.碘粒子置入治療在我從醫(yī)生三十多年里，親身經(jīng)歷過(guò)和從事了放置碘離子治療各類實(shí)體腫瘤，我在上研究生的時(shí)候，也按導(dǎo)師的指導(dǎo)意見(jiàn)，給各類腫瘤病人碘離子置入治療，對(duì)碘離子的體會(huì)非常深，應(yīng)該說(shuō)，碘125離子置入的這種方法能在一定形式上反映國(guó)內(nèi)腫瘤治療的個(gè)性化和不規(guī)范。碘125粒子植入屬于近距離內(nèi)放射治療的一種。該方法經(jīng)微創(chuàng)（經(jīng)皮穿刺）方式或手術(shù)將放射性125碘粒子植入腫瘤。125碘粒子衰變過(guò)程中發(fā)射出低劑量的伽瑪射線，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行不間斷的持續(xù)照射，能夠殺死不同時(shí)期裂變的腫瘤細(xì)胞和腫瘤周?chē)ρ跫?xì)胞。碘粒子發(fā)出的伽瑪射線就是光子的一種。主要是該置入需要穿刺好多粗針，容易針導(dǎo)轉(zhuǎn)移，治療范圍很有限。在常見(jiàn)實(shí)體瘤的治療的NCCN國(guó)際指南中，只有前列腺癌適合125碘粒子置入治療。臨床上許多患者擔(dān)心針道播散，連診斷性的穿刺都很擔(dān)心，接受胰腺癌碘離子置入實(shí)在是效果不好，很快腹腔播散，實(shí)在不該進(jìn)行，如果醫(yī)生想要在穿刺置碘離子的部位需要一個(gè)放療劑量，我們的普通放療都能安全的給予這個(gè)劑量的。?11.化療的必要性和重要性胰腺癌容易肝臟轉(zhuǎn)移和腹腔播散，為了預(yù)防轉(zhuǎn)移和提高局部療效，胰腺癌的化療還是必要的，也是重要的。?12.活檢的必要性和重要性在臨床上，胰腺癌的診斷如果沒(méi)有病理診斷，影像學(xué)診斷結(jié)合血清檢測(cè)項(xiàng)目是可能確立臨床診斷的，是可以及時(shí)進(jìn)行化療和重離子治療的。但是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，對(duì)于腫瘤來(lái)說(shuō)，還是要盡量獲取病理診斷的，這個(gè)對(duì)疾病的整體評(píng)估和預(yù)后指導(dǎo)是有意義的。再加上像我們中心這樣的成熟機(jī)構(gòu)，無(wú)痛消化鏡下胰腺穿刺活檢可以隨時(shí)完成，簡(jiǎn)易高效，推薦接受內(nèi)鏡下穿刺活檢。?13.基因檢測(cè)和免疫檢測(cè)總體上來(lái)說(shuō)，胰腺癌出現(xiàn)有指導(dǎo)意義的突變基因和發(fā)現(xiàn)PD-L1高表達(dá)及MSI-H的幾率是比較低的，但總是有約3%-5%的患者會(huì)有獲益，對(duì)于胰腺癌來(lái)說(shuō)，還是比較珍貴的，因?yàn)槲覀兌贾?，相比較而言，胰腺癌的各類化療的有效率也就是20%-30%，雖然有那么多化療的毒副反應(yīng)，但卻是每個(gè)患者都在接受的方案。?14.有肝轉(zhuǎn)移的胰腺癌可以重離子治療嗎？胰腺癌出現(xiàn)單個(gè)和肝臟的寡轉(zhuǎn)移，重離子治療胰腺癌和肝臟轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)合并化療，患者是可以獲益的，我本人的好幾個(gè)病人，胰腺癌合并肝轉(zhuǎn)移后經(jīng)重離子同步化療，取得了腫瘤完全消失和長(zhǎng)期生存的療效。但如果肝臟彌漫性轉(zhuǎn)移，獲益就有限了。?15.有腹膜轉(zhuǎn)移的胰腺癌可以重離子治療嗎？腹膜轉(zhuǎn)移的患者表明癌細(xì)胞已經(jīng)播散到腹膜腔了，這種情況，重離子無(wú)法獲益，不宜選擇重離子，比較有效的治療方法是TIL細(xì)胞免疫療法加化療加腹腔灌注，總體上療效不佳，生存期不限。我們中心的TIL免疫療法是腹水里采集單核細(xì)胞，在這些細(xì)胞里面分離能夠識(shí)別腫瘤的免疫T細(xì)胞，體外擴(kuò)增之后再次回輸?shù)交颊摺?16.胰腺癌合并大量后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（指腹膜后淋巴結(jié)）和疼痛的病人重離子療效顯著??????胰腺癌引起明顯后背痛的原因是后腹膜轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫腰交感干神經(jīng)，再加上胰腺癌細(xì)胞本身嗜神經(jīng)，容易沿神經(jīng)浸襲性生長(zhǎng)，這個(gè)重離子非常有效，可以很快緩解疼痛，明顯提高生活質(zhì)量，發(fā)揮重離子的優(yōu)勢(shì)。?17.重離子治療胰腺癌的主要毒副反應(yīng)重離子治療胰腺癌總體毒副反應(yīng)很輕，一般患者感受不到副反應(yīng)，但要是和化療在一起，化療的副反應(yīng)還是很明顯的。具體來(lái)說(shuō)，重離子治療胰體癌或胰尾癌基本上感受不到副反應(yīng)。但是胰頭癌往往腫瘤壓迫胰管和膽管，治療中水腫易引起胰管和膽管受阻，膽汁和胰液排出不暢，會(huì)導(dǎo)致患者厭食癥、膽管炎甚至胰腺炎的?？偨Y(jié)總之，重離子是個(gè)局部治療，雖然其療效相當(dāng)于質(zhì)子和射波刀及TOMO的3-5倍,治療中大部分患者沒(méi)有副反應(yīng)，相當(dāng)于一個(gè)無(wú)創(chuàng)高效的外科手術(shù)，對(duì)各類胰腺腫瘤非常敏感，但也要正確認(rèn)識(shí)到重離子只是個(gè)局療治療，切忌盲目夸大療效，做到正確選擇，最大獲益。2024年03月15日1031
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魏妙艷醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 什么是新抗原個(gè)性化mRNA腫瘤疫苗？新冠之后，mRNA（信使RNA）疫苗技術(shù)正式從幕后走向臺(tái)前。編碼抗原的mRNA被從體外輸送到自體樹(shù)突狀細(xì)胞，通過(guò)表達(dá)系統(tǒng)合成抗原，誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。新抗原（neoantigen）主要來(lái)源于腫瘤細(xì)胞突變產(chǎn)生的獨(dú)特自身抗原表位，是腫瘤特異性的。編碼了新抗原的mRNA疫苗能夠激發(fā)腫瘤特異性T細(xì)胞免疫響應(yīng)，激活不受免疫耐受影響的高活性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，從而有效防止對(duì)非惡性組織的“脫靶”損傷。此外，疫苗誘導(dǎo)新抗原特異性T細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)且持續(xù)存在，并具有治療后免疫記憶的潛力，因而具有延遲疾病復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期生存的可能性。那么胰腺癌患者，可以嘗試嗎？什么是RGL-270?RGL-270是由上海瑞宏迪醫(yī)藥有限公司自主研發(fā)的個(gè)性化新抗原mRNA腫瘤疫苗，通過(guò)對(duì)受試者生物樣本進(jìn)行基因測(cè)序，測(cè)序結(jié)果通過(guò)生物信息預(yù)測(cè)系統(tǒng)篩選出能產(chǎn)生免疫原性的新抗原表位，為每位受試者設(shè)計(jì)單獨(dú)的mRNA序列，然后將編碼新抗原的mRNA通過(guò)脂質(zhì)納米顆粒包裹，形成新抗原個(gè)性化mRNA疫苗。經(jīng)過(guò)充分評(píng)估，如研究者判斷患者可嘗試新抗原個(gè)性化mRNA腫瘤疫苗療法后，新抗原個(gè)性化mRNA腫瘤疫苗的制備和給藥需經(jīng)過(guò)四個(gè)步驟：首先，獲取手術(shù)切除的新鮮腫瘤組織；其次，專業(yè)的實(shí)驗(yàn)室對(duì)組織進(jìn)行DNA測(cè)序，預(yù)測(cè)和選擇患者個(gè)性化的新抗原；再者，依據(jù)獲得的新抗原信息為患者定制個(gè)性化的腫瘤疫苗，經(jīng)質(zhì)檢合格后放行，采用超低溫運(yùn)輸方式運(yùn)送至醫(yī)療中心；最后，給藥治療，密切監(jiān)測(cè)。目前，Moderna、BioNtech、Gritstone等公司已進(jìn)行了多項(xiàng)mRNA個(gè)體化腫瘤疫苗研究，在胰腺癌術(shù)后患者中觀察到了積極的臨床獲益。尊敬的患者朋友：您好！我中心正在開(kāi)展一項(xiàng)“新抗原個(gè)性化mRNA疫苗RGL-270聯(lián)合阿得貝利單抗、序貫mFOLFIRINOX方案在胰腺癌受試者術(shù)后輔助治療的探索性研究”，已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。如果您符合以下條件，將有機(jī)會(huì)參與本研究：入組條件如果您符合以下主要條件,將有可能入選該試驗(yàn)：1.18歲≤年齡≤75歲，性別不限；2.經(jīng)病理組織學(xué)確診為胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC），手術(shù)根治性切除，分期（根據(jù)AJCC第八版）：T1~3,N0~2,M0；3.腫瘤組織基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)不少于5個(gè)腫瘤新抗原表達(dá)陽(yáng)性；4.自愿簽署知情同意書(shū)。研究基本流程1)外科手術(shù)切除經(jīng)影像學(xué)和/組織學(xué)診斷的胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）；2)病理學(xué)確認(rèn)切除的腫瘤為PDAC；3)腫瘤標(biāo)本測(cè)序、腫瘤新生抗原分析；4)制備個(gè)性化腫瘤新抗原mRNA疫苗RGL-270；5)開(kāi)始阿得貝利單抗（PD-L1單抗）治療，1200mg，靜脈輸注1次；6)新抗原mRNA疫苗RGL-270制備完成，Q2W肌注，共8劑，聯(lián)合阿得貝利單抗，Q4W靜脈輸注，共4次；7)序貫mFOLFIRINOX化療方案，共12周期；8)輔助化療結(jié)束后第4周，新抗原mRNA疫苗RGL-270，1劑加強(qiáng)；9)無(wú)復(fù)發(fā)生存和總生存隨訪。入組方式如您有意向參加該項(xiàng)試驗(yàn)，請(qǐng)與以下研究醫(yī)生聯(lián)系，他（她）將更為詳細(xì)地為您介紹本試驗(yàn)，告知參加本試驗(yàn)可能的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，同時(shí)對(duì)您是否適合參加本試驗(yàn)做出醫(yī)學(xué)判斷，并安排您進(jìn)行相應(yīng)的檢查。試驗(yàn)中心：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院主要研究者：虞先濬教授所屬科室：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科/胰腺腫瘤綜合治療部＆I期臨床研究病房聯(lián)系地址：上海市浦東新區(qū)康新公路4333號(hào)(浦東院區(qū))聯(lián)系醫(yī)生：魏妙艷醫(yī)師2024年03月12日1910
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 腹腔鏡或手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用已經(jīng)風(fēng)靡全球，毫無(wú)疑問(wèn)這是未來(lái)的一個(gè)趨勢(shì)。然而，這個(gè)未來(lái)是多久呢？剛剛結(jié)束了今天（元宵節(jié)）的手術(shù)，我就被來(lái)源于歐洲胰腺中心的一項(xiàng)重磅報(bào)道震驚到了：今晨（2024-2-24凌晨），世界最著名的外科學(xué)期刊Lancet（柳葉刀）上首次報(bào)道了全球多中心關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的療效比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，微創(chuàng)胰十二指腸切除手術(shù)在嚴(yán)重胰瘺、術(shù)后胃癱等安全性方面，以及住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療花費(fèi)增加等社會(huì)效應(yīng)方面均顯著落后于傳統(tǒng)手術(shù)！更不用說(shuō)對(duì)于胰頭惡性腫瘤病人生存期方面的考量了------所以即使微創(chuàng)手術(shù)針對(duì)胰腺體尾部腫瘤，尤其良性或低度惡性腫瘤，已經(jīng)廣為普及；但針對(duì)胰頭部惡性腫瘤的手術(shù)仍然“任重而道遠(yuǎn)”，需要更多，更大量的科學(xué)證據(jù)。而不是“一擁而上”------就這一點(diǎn)而言，在手術(shù)方式的選擇方面一定要遵循專業(yè)醫(yī)生的意見(jiàn)，我們不能說(shuō)微創(chuàng)一定不好，也不能說(shuō)開(kāi)放手術(shù)一定就好！事實(shí)上，手術(shù)與用藥一樣，要進(jìn)行嚴(yán)格選擇，“個(gè)體化手術(shù)”才是未來(lái)外科的主流?！傲餍械奈幢鼐褪强茖W(xué)的”。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一辦法——任何一個(gè)新事物的誕生需要長(zhǎng)時(shí)間、大數(shù)據(jù)的檢驗(yàn)，才能安全、有效的推廣到廣大病人身上！2024年02月25日599
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 張磊李劍昂，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科繪圖：金依寧當(dāng)醫(yī)生提出胰體尾切除術(shù)時(shí)候，往往會(huì)提到需要切除脾臟。有不少小伙伴，會(huì)提出疑問(wèn)，為何切除胰體尾，同時(shí)需要切除脾臟？這是，因?yàn)槠⑴K的解剖關(guān)系。脾臟的血供來(lái)源于脾動(dòng)脈及脾靜脈，而脾動(dòng)脈走行在胰體尾上緣，脾靜脈則是在胰體尾實(shí)質(zhì)中，見(jiàn)圖1，白色箭頭所指為脾動(dòng)脈，藍(lán)色箭頭所指為脾靜脈。這兩根血管和胰體尾都有非常多的交通支，所以在切除胰體尾的時(shí)候，較為簡(jiǎn)單的處理方式，就是聯(lián)和脾臟一起切除。那么脾臟是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是儲(chǔ)血功能，濾血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，兒童尤為重要），部分造血功能。那胰體尾切除手術(shù)，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，針對(duì)胰腺癌，因?yàn)闋可娴礁涡郧谐哪康模ㄇ谐秶傲馨徒Y(jié)清掃，目前不提倡保脾，針對(duì)胰體尾的良性腫瘤，我們可以進(jìn)行保留脾臟的胰體尾切除手術(shù)。主流的有兩種手術(shù)方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通過(guò)精細(xì)的手術(shù)技術(shù)、將脾動(dòng)脈及脾靜脈從胰腺中分離開(kāi)來(lái)，并安全處理這兩根血管的許多細(xì)小分支。需要精湛的手術(shù)操作。而Warshaw法，更多的是通過(guò)對(duì)于解剖的熟悉應(yīng)用，切除脾動(dòng)靜脈，但需要保留胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，從而維持脾蒂的血供，達(dá)到保留脾臟的目的。該方法利用了解剖結(jié)構(gòu)，并簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，但有20%脾梗死概率。見(jiàn)圖2，圖3，提示脾動(dòng)脈離斷，保留胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，從而維持脾臟血供。如果用武功來(lái)形容的話，Kimura法像華山派的劍宗，通過(guò)各種不同精妙招數(shù)的應(yīng)用達(dá)到保留脾臟的目的。而Warshaw法更像氣宗，注重對(duì)于解剖學(xué)的應(yīng)用，簡(jiǎn)化招式，以不變應(yīng)萬(wàn)變。其實(shí)這兩種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，Kimura明顯的操作難度更大一些，而Warshaw法則有潛在脾梗死可能。重劍不重氣，重氣不重劍都是不對(duì)的。沒(méi)有解剖的外科技術(shù)是危險(xiǎn)的，沒(méi)有外科技術(shù)的解剖是短命的。對(duì)于胰腺外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這兩種技術(shù)，都應(yīng)掌握。2024年02月17日1164
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌的治療早已不是單打獨(dú)斗、手術(shù)唯一了，確診時(shí)影像學(xué)可切除，腫瘤指標(biāo)不高，積極手術(shù)后卻3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)；確診時(shí)腹膜轉(zhuǎn)移，預(yù)估壽命不超過(guò)6個(gè)月，卻在化療后得以手術(shù)切除。。。這些個(gè)例子，往往令病友們唏噓和羨慕?？梢灶A(yù)見(jiàn)，綜合治療，全生命周期管理將會(huì)成為胰腺癌治療的主流，手術(shù)是一錘定音，生物學(xué)行為和基因分型則是王道。男性患者，51歲，三月前體檢B超發(fā)現(xiàn)胰腺尾部占位，進(jìn)一步查上腹部CT增強(qiáng)示：肝右葉見(jiàn)實(shí)性低密度灶，最大者直徑約13mm，邊界欠清，不均勻強(qiáng)化；胰尾與脾臟之間見(jiàn)大小約6458mm的實(shí)性低密度腫塊，增強(qiáng)掃描呈乏血供強(qiáng)化。提示：胰尾乏血供軟組織腫塊，首先考慮胰腺尾部癌并肝右葉轉(zhuǎn)移、鄰近脾門(mén)血供侵犯，脾臟浸潤(rùn)或伴梗死可能。胃腔及結(jié)腸脾曲與腫塊擬有粘連。增強(qiáng)磁共振得到同樣的結(jié)論，進(jìn)一步查PET，肝臟的結(jié)節(jié)未有代謝異常。患者末次體檢為約一年半前，體檢內(nèi)容中包括消化道腫瘤指標(biāo)、腹部B超，不包含腹部CT。完善腫瘤指標(biāo)：Ca12536.9↑U/mL，Ca199175.3↑U/mL胰腺體尾部癌，累及脾臟、左側(cè)腎上腺、結(jié)腸脾區(qū)及脾血管，脾臟局部梗死；肝VIII段轉(zhuǎn)移瘤；胰源性門(mén)脈高壓；T4NxM1，IV期胰腺導(dǎo)管腺癌。首先全麻下行腹腔鏡探查術(shù)：見(jiàn)無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移，腫瘤位于胰腺尾部近脾門(mén)，侵出包膜，大小約67cm，與周?chē)M織關(guān)系緊密，可及腫大淋巴結(jié)，見(jiàn)腫瘤部分累及結(jié)腸。予以活檢，送病理和基因檢測(cè)。同時(shí)，行CT引導(dǎo)下肝臟病灶活檢及射頻消融術(shù)。病理確認(rèn)胰腺腺癌，肝活檢腺癌，傾向膽胰系統(tǒng)來(lái)源。行6次新輔助化療，化療方案為mFolfirinox（氟尿嘧啶3750mg+奧沙利鉑175mg+伊立替康240mg+亞葉酸鈣600mg）?；颊吣褪芸?，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等不適主訴，治療期間體重未見(jiàn)下降。左邊為化療前的動(dòng)脈期，右邊為最后一次化療后也就是術(shù)前的動(dòng)脈期左邊為化療前的門(mén)脈期，右邊為最后一次化療后也就是術(shù)前的門(mén)脈期6個(gè)療程化療后全麻下行根治性手術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)腫瘤位于胰腺尾部近脾門(mén)，大小約3cm，見(jiàn)腫瘤部分累及結(jié)腸，部分與胃后壁黏連，遂決定行胰體尾癌根治術(shù)(RAMPS)+左半結(jié)腸切除術(shù)+胃部分切除術(shù)+脾切除術(shù)。患者術(shù)后恢復(fù)可，復(fù)查情況無(wú)殊，術(shù)后6周再行6次輔助化療，化療方案為mFolfirinox（氟尿嘧啶3500mg+奧沙利鉑175mg+伊立替康220mg+亞葉酸鈣600mg）；靜脈化療療程結(jié)束后予以?shī)W拉帕利150mg每日兩次維持治療至今，患者術(shù)后1年后恢復(fù)正常生活工作，目前已術(shù)后2年整。該例患者是比較幸運(yùn)的胚系Brca2突變型，術(shù)前存在肝轉(zhuǎn)移，及時(shí)叫停根治性手術(shù)，轉(zhuǎn)而采用新輔助化療，同時(shí)將肝轉(zhuǎn)移瘤射頻，根治性手術(shù)前已將腫瘤負(fù)荷降到最低，最后完美的手術(shù)一錘定音。2024年02月05日3471
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 近日，廣東省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“省醫(yī)”）胰腺中心團(tuán)隊(duì)采用新療法，為一名本已沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的局部晚期胰腺癌患者成功手術(shù)。術(shù)后，患者五年生存率將提升至40%，重獲長(zhǎng)期生存希望?！叭绻徊捎眠@個(gè)療法，這類患者基本是沒(méi)有五年生存機(jī)會(huì)的。”省醫(yī)普外科主任、胰腺中心副主任周泉波表示，如今隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，晚期或局部晚期胰腺癌已并非不治之癥。轉(zhuǎn)機(jī)：化療后重迎手術(shù)希望因起病隱匿、難治、死亡率高，胰腺癌向來(lái)被稱為“癌中之王”。周泉波從事肝膽胰外科臨床工作超20年，他發(fā)現(xiàn)，近80%的胰腺癌患者查出來(lái)時(shí)均是局部晚期或晚期。此時(shí)的腫瘤，已經(jīng)從胰腺轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到肝臟、肺部、骨頭多處，難以手術(shù)。68歲的鐘姨就是一名毫無(wú)癥狀的胰腺癌患者。3個(gè)月前，她體檢時(shí)查出局部晚期胰腺癌。腫瘤包住了她胰腺周邊的細(xì)小血管，并且侵占著十二指腸、空腸、胃、膽囊、膽管等多個(gè)器官?！爱?dāng)時(shí)這種情況是不可能手術(shù)的?！敝苋ɑ貞?，接診鐘姨后，胰腺中心主任陳汝福立馬組織了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論。專家們一致認(rèn)為，腫瘤已經(jīng)發(fā)生較大范圍擴(kuò)散，還蔓延到了血管深處，很難切干凈，術(shù)中有大出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后也極易復(fù)發(fā)。一直以來(lái)，胰腺癌的治療都是醫(yī)學(xué)界的難點(diǎn)。胰腺藏于人體上腹部深處，被肝、膽、十二指腸等多個(gè)重要器官包圍，腹部B超都難以看清它的全貌。因此，它一旦“生病”，傷害就極大——起病后難被發(fā)現(xiàn)，腫瘤很快就會(huì)轉(zhuǎn)移到周?chē)匾K器，手術(shù)切除時(shí)又容易破壞到這些相鄰器官?！皝?lái)就診的胰腺癌患者中，多數(shù)屬于晚期，基本只有15%—20%的患者有手術(shù)希望，其他大部分都只能采用放、化療等輔助治療方式，盡量控制延緩腫瘤的生長(zhǎng)?！敝苋ㄕf(shuō)。針對(duì)鐘姨的情況，陳汝福及周泉波團(tuán)隊(duì)決定先采取“化療+靶向藥”的方式，為她進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療。4個(gè)療程治療后，2024年年初，新希望降臨：原本密集包繞在鐘姨腸系膜上動(dòng)脈和腹腔干動(dòng)脈位置的腫瘤明顯縮小，與動(dòng)脈出現(xiàn)了“間隙”，意味著有被切除的空間了?！斑@是一個(gè)很好的手術(shù)時(shí)機(jī)！”周泉波激動(dòng)地說(shuō)。手術(shù)：4小時(shí)后獲新生術(shù)前，鐘姨的檢查結(jié)果顯示，腫瘤雖縮小，但仍侵犯動(dòng)脈、門(mén)靜脈，手術(shù)難度非常大?！盎熀螅囊认偌捌渲?chē)嬖谘仔苑磻?yīng)，手術(shù)是難上加難。”周泉波解釋，因手術(shù)中切除范圍廣，涉及十二指腸、空腸、胃、膽囊、膽管、胰腺多個(gè)臟器，并且圍繞胰頸部位的大血管交織緊密，血供豐富，如果按照傳統(tǒng)的切除方法，易造成術(shù)中大出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。省醫(yī)多學(xué)科專家討論評(píng)估后，決定為鐘姨開(kāi)展微創(chuàng)根治性胰十二指腸切除術(shù)和門(mén)靜脈置換術(shù)。這是外科界規(guī)模最大且最為復(fù)雜的手術(shù)之一。不過(guò)，陳汝福和周泉波團(tuán)隊(duì)在完成多例胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，已經(jīng)總結(jié)出一套“獨(dú)門(mén)秘籍”——先通過(guò)規(guī)范化的微創(chuàng)操作完成胰周神經(jīng)及淋巴清掃，清除部分腫瘤；再將受侵犯的門(mén)靜脈一并切除干凈。此時(shí)，腫瘤侵犯鐘姨門(mén)靜脈的范圍仍超過(guò)4厘米，主刀醫(yī)生陳汝福、周泉波便直接用人工血管置換了該段門(mén)靜脈。僅耗時(shí)4小時(shí)，整個(gè)微創(chuàng)根治性胰十二指腸切除術(shù)順利完成。周泉波介紹，手術(shù)均在流程化、規(guī)范化的操作下進(jìn)行，既縮短了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，又提升了手術(shù)的安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第1天，鐘姨拔除胃管，第2天就能進(jìn)食流質(zhì)和下床活動(dòng)，沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥，10天后康復(fù)出院?！八心[瘤都切除干凈了?！敝苋ū硎荆g(shù)后鐘姨的五年生存率將提升至40%，與傳統(tǒng)療法相比翻倍。為表達(dá)感謝，鐘姨給省醫(yī)胰腺中心送來(lái)錦旗，“真的不敢相信還能做到根治性手術(shù)，算是不幸中的萬(wàn)幸！”周泉波稱，以往像鐘姨這種緊貼動(dòng)脈的腫瘤難以被清除干凈，是胰腺癌手術(shù)難開(kāi)展及術(shù)后容易復(fù)發(fā)的重要原因。如今省醫(yī)在全國(guó)率先應(yīng)用胰腺癌聯(lián)合胰周神經(jīng)淋巴清掃術(shù)式，等于是在切除手術(shù)前，已經(jīng)能先把部分腫瘤“清掃”干凈，大幅提高了手術(shù)根治切除腫瘤的成功率。陳汝福認(rèn)為，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)，晚期胰腺癌或局部晚期胰腺癌的救治可能性在不斷提升。針對(duì)晚期胰腺癌患者，省醫(yī)胰腺中心開(kāi)展了新輔助化療、化療聯(lián)合靶向及免疫治療、納秒刀、術(shù)中放療、粒子治療等一系列治療方法，并牽頭數(shù)個(gè)全國(guó)多中心的臨床試驗(yàn)，將作為傳統(tǒng)方法的重要補(bǔ)充，有效提高晚期胰腺癌患者的生存期。此外，專家提醒，胰腺腫瘤發(fā)病十分隱匿，常規(guī)體檢往往很難做出準(zhǔn)確診斷。如果新發(fā)糖尿病，或出現(xiàn)反復(fù)胰腺炎、皮膚黃染、中上腹部不適的同時(shí)伴有腰背部疼痛等癥狀，一定要及時(shí)到胰腺相關(guān)門(mén)診就診檢查。南方+記者陳伊純?通訊員?郝黎張藍(lán)溪張誠(chéng)斌南方日?qǐng)?bào)、南方+客戶端原創(chuàng)，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載編輯 馮穎妍彭奕菲2024年01月24日111
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李劍昂主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 李劍昂張磊復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科胰腺外科?開(kāi)好刀以后，回家吃什么，是病人家屬最常問(wèn)的問(wèn)題。都希望給家人最好的營(yíng)養(yǎng)、讓病人盡快的康復(fù)，但另一方面也怕吃多了、吃了不該吃的，適得其反。飲食確實(shí)非常重要，但醫(yī)生關(guān)注的內(nèi)容跟咱們老百姓會(huì)有一些差異，以下一些關(guān)鍵點(diǎn)分享給大家。小步慢跑通常外科醫(yī)生把飲食分為流質(zhì)、半流質(zhì)和普通飲食，這是根據(jù)食物的物理性狀來(lái)分類的，比如說(shuō)流質(zhì)是完全沒(méi)有渣的、不需要咀嚼的，以米湯為代表；半流質(zhì)是介于軟飯和流質(zhì)之間的，以粥為代表。胰腺手術(shù)或者消化道手術(shù)以后，食物的性狀要經(jīng)過(guò)一個(gè)從流質(zhì)-半流質(zhì)-普通飲食的過(guò)程，進(jìn)食的量也要逐步增加。這個(gè)過(guò)程，一定是要逐步變化的，切忌胃口大開(kāi)、一下吃太多，要多吃幾頓、每頓少吃。米湯加點(diǎn)米粒就成了稀粥，粥再厚一點(diǎn)就成了軟飯，今天吃五勺，明天吃了一小碗，如此小步慢跑，每天比前面一天進(jìn)步一點(diǎn)，就能取得最后的勝利?！拔业亩亲泳褪浅摺???過(guò)渡到正常飲食的時(shí)長(zhǎng)其實(shí)沒(méi)有定論，有些病人三五天就過(guò)渡到了半流質(zhì)，而且還吃不夠，有些病人要喝半個(gè)月的米湯，這跟手術(shù)方式、個(gè)人體質(zhì)等都有關(guān)系。如何過(guò)渡，其實(shí)要重視病人自己的感受。醫(yī)生很喜歡聽(tīng)到病人說(shuō)“我餓了”，這說(shuō)明胃腸道的功能開(kāi)始恢復(fù)了，可以吃東西了。如果今天吃了這些量的飲食還是覺(jué)得餓，那第二天可以吃得多一點(diǎn)、吃得厚一點(diǎn)。而如果今天吃了這些量的飲食以后覺(jué)得肚子有些脹、不舒服，那就要減量飲食、吃的薄一點(diǎn)，再多分幾次吃，嚴(yán)重的時(shí)候甚至要禁食，去看看醫(yī)生。需要哪些營(yíng)養(yǎng)對(duì)人體來(lái)說(shuō)，最關(guān)鍵的是水分，因此不論是什么類型的飲食，每天大概1500ml左右的水分是要滿足的，如果達(dá)不到這個(gè)要求，需要及時(shí)去醫(yī)院就診。一般食物中的營(yíng)養(yǎng)素我們將其分為糖分、脂肪和蛋白質(zhì)。一般粥、面條、面包等主食，提供的是糖分；食用油、肥肉、脂肪等，里面會(huì)提供脂肪；而瘦肉、魚(yú)蝦、蛋白等，則提供蛋白質(zhì)。這三種成分，其實(shí)都是不可或缺的，但對(duì)于胰腺手術(shù)后的病人，建議是低脂、高蛋白飲食。低脂也不是無(wú)脂，完全水煮的蔬菜和肉類，讓人直倒胃口，反倒適得其反，所以炒菜等是可以適當(dāng)用油的。而蛋白質(zhì)對(duì)胃腸道的負(fù)擔(dān)更重，因此要緩慢添加。每一種類型的飲食都可以含有各種類型的營(yíng)養(yǎng)成分，比如說(shuō)可以把肉和蔬菜剁碎加到粥里面。此外，水果蔬菜還能夠提供纖維素，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)和排便；而且每天人體需要一定的鹽分，所以特別是流質(zhì)飲食，要以咸味為主。在這個(gè)原則下的家常飲食完全可以滿足病人的營(yíng)養(yǎng)需要，不需要特別的補(bǔ)品、營(yíng)養(yǎng)品或者山珍野味等。不忌口不是隨便吃粥可以是大米粥、小米粥，餛飩也有大小，面條的種類也很豐富，水果更是成千上萬(wàn)種，如何選擇？其實(shí)一方面，在符合逐步過(guò)渡的原則下，這些都可以吃，沒(méi)什么忌口的；另一方面，食物種類變化了，過(guò)渡起來(lái)要更加小心。比如說(shuō)粥有水和米粒的比例，還比較客觀，但是面條煮的爛、還是硬，餛飩到是多大、什么樣的餡料，就比較難判斷了，需要家屬用心烹飪，慢慢嘗試。還有一些補(bǔ)品、中藥、海鮮等，有活血、致敏等可能；辛辣刺激的食物，可能會(huì)刺激胃腸道的蠕動(dòng)；此外豆制品和牛奶會(huì)產(chǎn)氣，這些在術(shù)后早期一般不建議吃。酸奶因?yàn)槭且呀?jīng)發(fā)酵過(guò)的，并且里面含有的乳酸菌有益于腸道正常菌群的維持，是可以吃的。等到飲食基本恢復(fù)到正常了，就真的“百無(wú)禁忌”了?？偟膩?lái)說(shuō)，胰腺手術(shù)后飲食要因人而異、逐漸過(guò)渡，但大手術(shù)后寧可慢一點(diǎn)、吃的簡(jiǎn)單一點(diǎn)，小步慢跑，直到恢復(fù)正常的飲食。2024年01月21日2112
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胰腺癌相關(guān)科普號(hào)
邢同海醫(yī)生的科普號(hào)
邢同海 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
普外臨床醫(yī)學(xué)中心
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陸熊熊醫(yī)生的科普號(hào)
陸熊熊 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
普外科
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殷欣醫(yī)生的科普號(hào)
殷欣 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
肝腫瘤內(nèi)科
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