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陳謙主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 線上診療科 這是我們上個(gè)月治療的一個(gè)晚期胰腺癌患者，來自哈爾濱，病人男性，54歲，因上腹部疼痛至醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤，腫瘤侵犯十二指腸和血管，無法進(jìn)行傳統(tǒng)的手術(shù)治療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療方案是化療。在了解海扶刀可以治療晚期胰腺癌之后，至我們中心進(jìn)行海扶刀治療。手術(shù)時(shí)間不到2小時(shí)，術(shù)后第二天患者就基本恢復(fù)正常，復(fù)查磁共振顯示腫瘤明顯壞死，增強(qiáng)磁共振顯示無血流。住院期間腫瘤標(biāo)志物CA199位4877U/ml，患者術(shù)后第二天就正常出院，現(xiàn)一個(gè)月復(fù)查，患者腫瘤標(biāo)志物CA199已經(jīng)降到了424U/ml，患者恢復(fù)也很好，隨訪也沒有特殊不適。胰腺癌由于腫瘤位置原因，經(jīng)常容易侵犯到十二指腸和血管，導(dǎo)致無法手術(shù)切除，即使能手術(shù)切除，由于需要切除十二指腸和胰頭，膽道及消化道重建，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥很多，術(shù)后預(yù)后不良。而海扶刀治療是利用超聲波直接燙死腫瘤，不用開刀，所以對(duì)病人身心影響很小，恢復(fù)也快。同時(shí)腫瘤是直接燙死，達(dá)到和手術(shù)切除的效果相當(dāng)，能夠有效的減輕腫瘤負(fù)荷，延長生存期，是晚期胰腺癌效果比較確切的一種局部治療方法。2023年12月14日
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杜娟主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腫瘤中心 今天又是很開心的一天[愉快][愉快][愉快]我們南京鼓樓醫(yī)院胰腺多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的轉(zhuǎn)化治療又迎來一例病理完全緩解的病例。目前該模式在我中心治療的交界可切除和局部晚期胰腺癌患者中經(jīng)過轉(zhuǎn)化治療后已行手術(shù)切除的達(dá)28例患者，R0:25人，R1：3人，R0切除率達(dá)89.3%。28例患者中，5例獲得pCR病理完全緩解，5例獲得顯著病理緩解。顯著病理緩解率35.7%，病理完全緩解率17.9%。這個(gè)比例的R0切除率和病理緩解率都是目前己報(bào)道的國內(nèi)外各種胰腺癌圍手術(shù)期治療里最好的[666][666][666]2023年12月10日614
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 胰腺手術(shù)后，出院了可能帶一堆藥，也可能很簡單就一個(gè)藥，怎么吃，有什么需要注意的，來了解下。胰腺相關(guān)用藥：如病情咨詢請(qǐng)?jiān)L問http://bdsjw.cn/doctor/1850254851.html制酸護(hù)胃：雷貝拉唑，泮托拉唑，沃克，耐信，奧克等都是一類藥物，一般每天一次，一次1粒即可；極個(gè)別有潰瘍或高危，醫(yī)生會(huì)建議吃到一天2次。胰十二指腸術(shù)后建議術(shù)后吃到3個(gè)月，脾切除后口服阿司匹林的，建議聯(lián)合阿司匹林一起吃。胰酶替代：得美通（胰酶腸溶膠囊，建議終生服用），根據(jù)胰腺切除多少或腹瀉癥狀，每餐2～6粒，可按照餐前、餐中和餐后搭配（比如1-2-1或2-2-2），個(gè)別全胰腺切除的患者甚至要吃到每餐8粒。泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片），除了胰酶，還有促膽汁分泌作用，一日三次，餐后服用，每次1-2片。抗生素：出院后如有攜帶抗生素，要么還有點(diǎn)輕度炎癥，要么備著先不吃。一般持續(xù)服用3～5天，切不可長期服用，通常會(huì)攜帶頭孢或喹諾酮類抗生素，按照說明書服用即可?？鼓幬铮豪ド嘲啵认偈中g(shù)有一部份需要血管重建，大部分是靜脈重建，有的甚至需要使用人造血管，術(shù)后就要開始抗凝，出院后需要口服抗凝維持，根據(jù)體重，利伐沙班15～20mg，每日維持，門診隨訪血管通暢度再?zèng)Q定是否繼續(xù)用藥。阿司匹林，胰腺體尾或全胰腺切除，通常會(huì)聯(lián)合脾臟切除，大部分患者術(shù)后血小板進(jìn)行性升高，出院后需要長期服用阿司匹林抗血小板凝聚，每天餐后口服1片（100mg）即可，同時(shí)口服制酸護(hù)胃的藥每天一片，防止胃潰瘍出血，部分患者也可血小板處于正常范圍，則不需要吃。云南白藥：部分患者黑便，消化道潰瘍，吃上效果很好。2023年12月09日1708
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌手術(shù)切除是否合理——國際胰腺病學(xué)協(xié)會(huì)和日本胰腺學(xué)會(huì)立場聲明解讀浦??寧，劉??亮，樓文暉中國實(shí)用外科雜志,2023,43(9):981-984?摘要?胰腺癌惡性程度高，預(yù)后極差，多數(shù)病人確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，例如肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可切除胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式為化療，但總體預(yù)后仍較差。隨著化療的突破性進(jìn)展，近年來預(yù)后逐漸改善，部分病人的轉(zhuǎn)移灶明顯縮小或消失。面對(duì)新的臨床問題，臨床上逐漸開始嘗試將寡轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)腫瘤聯(lián)合切除，亦或在一段期間的抗癌治療獲得良好反應(yīng)后同步行原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶切除。2022年7月6日，外科治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的國際共識(shí)會(huì)議在日本京都舉辦的第26屆國際胰腺病學(xué)協(xié)會(huì)會(huì)議暨第53屆日本胰腺學(xué)會(huì)年會(huì)期間召開。該共識(shí)會(huì)議總結(jié)了轉(zhuǎn)移性胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式、手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、轉(zhuǎn)化手術(shù)臨床療效、復(fù)發(fā)模式及術(shù)后輔助化療作用等，最終旨在揭示轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)治療的現(xiàn)狀，并為將來的臨床試驗(yàn)和指南制定提供依據(jù)?；痦?xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.82103409）；上海市青年科技英才揚(yáng)帆計(jì)劃項(xiàng)目（No.21YF1407100）作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科，上海200032通信作者：樓文暉，E-mail:lou.wenhui@zs-hospital.sh.cn???手術(shù)治療被認(rèn)為是根治胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreaticductaladenocarcinoma，PDAC）的唯一有效方式。但在初診時(shí)，往往僅有20%的PDAC病人有手術(shù)根治機(jī)會(huì)。而20%～30%的PDAC病人初診時(shí)即為不可切除的轉(zhuǎn)移性PDAC（unresectablemetastaticPDAC，UR-MPDAC）（如轉(zhuǎn)移至肝臟、腹膜、肺和胸膜、骨骼和腎上腺等）。此外，即使在術(shù)前評(píng)估為可手術(shù)切除的PDAC病人中，有14%～30%病人在行開放手術(shù)或腹腔鏡分期探查時(shí)發(fā)現(xiàn)已有腹腔轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移或腹膜種植轉(zhuǎn)移），然而術(shù)前影像學(xué)檢查并無任何征象，這也被稱為隱匿性轉(zhuǎn)移。????隨著多種藥物治療的進(jìn)展，包括化療、靶向治療、免疫治療等，部分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能得到很好的控制，很多胰腺腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開始嘗試將手術(shù)應(yīng)用到UR-MPDAC的綜合治療體系中。目前，對(duì)合并肝轉(zhuǎn)移或腹腔種植的同步手術(shù)切除指征仍無明確的指南和共識(shí)。2022年7月6日，第26屆國際胰腺病學(xué)協(xié)會(huì)（InternationalAssociationofPancreatology，IAP）會(huì)議暨第53屆日本胰腺學(xué)會(huì)（JapanPancreasSociety，JPS）年會(huì)在日本京都召開。由Sohei等牽頭的專家委員會(huì)在此次會(huì)議期間召開了外科治療轉(zhuǎn)移性胰腺癌的國際共識(shí)會(huì)議，圍繞如下議題，開展了專題討論，并形成了立場聲明：（1）不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。（2）初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)指征。（3）初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)治療的合適時(shí)機(jī)。（4）初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)治療的臨床療效。（5）初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)模式。（6）初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)切除后輔助化療的作用。本立場聲明的最終目的在于揭示轉(zhuǎn)移性PDAC手術(shù)治療的現(xiàn)狀以及為將來的臨床試驗(yàn)和指南制定提供基礎(chǔ)。1?不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式目前UR-MPDAC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式為全身化療，包括亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶、伊立替康、奧沙利鉑（FOLFIRINOX）方案和吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇（GnP）方案。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，F(xiàn)OLFIRINOX方案治療UR-MPDAC，其中位總體生存期（overallsurvival，OS）達(dá)11.1個(gè)月，顯著優(yōu)于吉西他濱單藥組6.8個(gè)月（P＜0.01），F(xiàn)OLFIRINOX方案的無疾病進(jìn)展生存期（progression-freesurvival，PFS）也同樣顯著延長（6.4個(gè)月vs.3.3個(gè)月，P＜0.001）［1］。另一項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，GnP方案治療UR-MPDAC的中位OS和PFS分別為8.5個(gè)月和5.5個(gè)月，顯著優(yōu)于吉西他濱單藥組6.7個(gè)月和3.7個(gè)月（均P＜0.001）［2］。此外，2019年，奧拉帕尼作為一種針對(duì)參與DNA修復(fù)的多聚ADP-核糖聚合酶（polyADP-ribosepolymerase，PARP）的抑制性藥物，其維持治療被批準(zhǔn)應(yīng)用于具有BRCA1/2基因突變的UR-MPDAC［3］。一項(xiàng)國際、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的Ⅲ期試驗(yàn)（NAPOLI-1試驗(yàn)）結(jié)果表明，伊立替康脂質(zhì)體聯(lián)合5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣作為吉西他濱化療后UR-MPDAC病人的二線治療的中位OS和PFS均優(yōu)于5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案（中位OS：6.1個(gè)月vs.4.2個(gè)月，P=0.012；中位PFS：3.1個(gè)月vs.1.5個(gè)月，P=0.0001）［4］。而在今年的美國腫瘤學(xué)年會(huì)上，Wainberg等［5］報(bào)告了NAPOLI-3試驗(yàn)的最新研究結(jié)果，表明伊立替康脂質(zhì)體聯(lián)合5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣和奧沙利鉑（NALIFIROX）作為UR-MPDAC病人一線治療的優(yōu)勢(shì)，NALIFIROX組的中位OS為11.1個(gè)月，而GnP組的為9.2個(gè)月（P=0.04）。2?初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)指征目前，對(duì)于轉(zhuǎn)移性PDAC行同步原發(fā)灶聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶切除，現(xiàn)有臨床實(shí)踐的手術(shù)指征為：（1）肝臟病灶歸類為寡轉(zhuǎn)移或影像學(xué)上無法識(shí)別的隱匿性轉(zhuǎn)移。（2）無肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控下，原發(fā)灶可以達(dá)到R0切除。（4）病人體能狀況較好［6-9］。然而，當(dāng)前另一種選擇方式為轉(zhuǎn)化手術(shù)，即化療優(yōu)先的方法，指病人經(jīng)過一定時(shí)間的多學(xué)科綜合治療，在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶消失或影像學(xué)檢查顯示明顯縮小后，切除原發(fā)及轉(zhuǎn)移灶［10］。Satoi等［10］提出，對(duì)于UR-MPDAC轉(zhuǎn)化手術(shù)的適應(yīng)證為：轉(zhuǎn)移灶在CT影像上消失，腹腔鏡或開腹探查時(shí)未見（隱匿性）轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)腫瘤維持或縮小到交界可切除或可切除，腫瘤標(biāo)記物水平降低，體能狀況良好。Ushida等［11］則將UR-MPDAC的轉(zhuǎn)化手術(shù)指征定義為：血清CA19-9水平在正常范圍內(nèi)，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腫瘤縮小，無進(jìn)展生存期8個(gè)月及以上，以及轉(zhuǎn)移灶消失。此外，Hank等［12］將轉(zhuǎn)化手術(shù)指征定義為：根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)原發(fā)灶為疾病穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)移灶為部分應(yīng)答或更好，以及腫瘤標(biāo)記物水平降低。最佳手術(shù)指征的確定有待于更多的臨床研究結(jié)果。3?初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)治療的合適時(shí)機(jī)既往研究中，化療很少應(yīng)用于同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除前。Nagai等［13］最新研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)同步行肝轉(zhuǎn)移灶切除的病人，多因素分析結(jié)果顯示術(shù)前化療能夠顯著延長生存期，而與肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)量和肝手術(shù)方式均無關(guān)。因此，當(dāng)計(jì)劃同步胰腺切除術(shù)聯(lián)合肝切除術(shù)治療PDAC合并肝臟寡轉(zhuǎn)移時(shí)，不建議手術(shù)優(yōu)先的方法，而是建議術(shù)前接受一段時(shí)間的全身化療。在UR-MPDAC病人中，文獻(xiàn)［14-15］研究結(jié)果表明，從初始治療到轉(zhuǎn)化手術(shù)的中位數(shù)時(shí)間分別為13.3個(gè)月和9.0個(gè)月。文獻(xiàn)［11-12］研究結(jié)果表明，8~9個(gè)月甚至更長時(shí)間的全身化療是不可切除PDAC和UR-MPDAC病人的重要預(yù)后因素［11-12］。??對(duì)于沒有轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期PDAC，2023年版NCCN指南建議誘導(dǎo)化療4~6個(gè)月后再行放化療或立體定向全身放療，但指南并沒有指出UR-MPDAC的誘導(dǎo)化療期限。既往研究結(jié)果報(bào)道稱UR-MPDAC病人誘導(dǎo)化療的時(shí)間至少長于8~9個(gè)月來明確疾病進(jìn)展情況，這將帶來更好的預(yù)后［11-12，14-16］。然而，目前的研究均為非前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，存在數(shù)據(jù)偏倚的可能（即病人選擇的偏倚），那些腫瘤生物學(xué)行為較好或體能較好的病人，接受了更長時(shí)間的化療，獲得了更長的生存期。4?初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)治療的臨床療效近期系列研究報(bào)道描述了UR-MPDAC病人接受轉(zhuǎn)化手術(shù)后樂觀的研究結(jié)果。一些研究結(jié)果顯示，UR-MPDAC病人能夠接受轉(zhuǎn)化手術(shù)的比例僅占4.2%～7.5%［11，14-15］。Nagai等［13］特別指出，在接受系統(tǒng)化療后擇期同步切除隱匿性肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶的病人預(yù)后較好，其從診斷開始的中位OS為38.1個(gè)月，從完成手術(shù)開始的中位OS為24.1個(gè)月，均顯著優(yōu)于直接同步手術(shù)切除隱匿性肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶的病人，其分別為13.1個(gè)月和12.3個(gè)月。與此同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)化療后擇期同步切除隱匿性肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶的病人中位OS僅為8.7個(gè)月和3.7個(gè)月。據(jù)報(bào)道，初期合并肝轉(zhuǎn)移病人能夠接受轉(zhuǎn)化手術(shù)的比例為2.0%～8.8%，其化療開始后的中位OS為34.1～56.0個(gè)月，轉(zhuǎn)化手術(shù)后的中位OS為24.4~46.0個(gè)月［17-18］。因此，轉(zhuǎn)化手術(shù)（化療優(yōu)先）比直接同步切除原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移灶（手術(shù)優(yōu)先）的中位生存明顯更好。??同樣，一些僅限于腹膜播散轉(zhuǎn)移病人的研究報(bào)道顯示，手術(shù)優(yōu)先方式的中位OS僅為5.3~12.9個(gè)月［9，19］。Satoi等［20］報(bào)告了靜脈和腹腔注射紫杉醇聯(lián)合口服替吉奧（S-1）治療經(jīng)腹腔鏡或開放手術(shù)分期診斷為隱匿性腹膜播散轉(zhuǎn)移的PDAC病人的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)果顯示，24%的病人在腹膜播散轉(zhuǎn)移消失后進(jìn)行了轉(zhuǎn)化手術(shù)，其從初始治療開始的中位OS為27.8個(gè)月，顯著優(yōu)于未行手術(shù)治療的病人（14.2個(gè)月，P=0.0038）。2022年，日本腹膜惡性腫瘤研究小組對(duì)于腹膜播散轉(zhuǎn)移的PDAC形成了相關(guān)臨床實(shí)踐共識(shí)，該共識(shí)指出，若對(duì)多模式治療反應(yīng)良好的腹膜播散轉(zhuǎn)移病人，如果病人的腹膜播散在宏觀和顯微鏡下均無法檢測到，則行轉(zhuǎn)化手術(shù)治療（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C級(jí)，一致性比例為100%）；若對(duì)于可切除性或交界可切除性PDAC合并有顯微鏡下腹膜播散轉(zhuǎn)移的病人，不應(yīng)先行手術(shù)治療（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C級(jí)，一致性比例為100%）［21］。5?初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)模式如果PDAC早期復(fù)發(fā)，無論作為手術(shù)或化療優(yōu)先方法的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶同步切除可能均無法獲得良好的預(yù)后。有研究報(bào)道，手術(shù)同步切除初期出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的UR-MPDAC后，手術(shù)優(yōu)先方式的無病生存期（disease-freesurvival，DFS）為4.0~6.1個(gè)月［8，13］，而化療優(yōu)先方式的DFS為8.6~27.0個(gè)月［17-18，22-23］。Nagai等［13］報(bào)告，肝臟仍是PDAC肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)部位（56%）。而Yamada等［16］報(bào)告PDAC腹膜播散轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化手術(shù)后的DFS為9.2個(gè)月，腹膜播散轉(zhuǎn)移仍是術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)類型（50%）。Mataki等［14］報(bào)告UR-MPDAC轉(zhuǎn)化手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為63.6%，其中85.7%為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中一半發(fā)生于手術(shù)前相同部位。目前，選擇轉(zhuǎn)化手術(shù)的病人通常對(duì)化療有良好反應(yīng)，即使術(shù)后復(fù)發(fā)，化療可能仍能夠延長生存期。但是，如果轉(zhuǎn)化手術(shù)后早期在術(shù)前同一部位復(fù)發(fā)，這似乎會(huì)與直接影響生存預(yù)后。如果這個(gè)問題不解決，手術(shù)切除UR-MPDAC并不能真正改善預(yù)后。因此，仍需要進(jìn)一步努力來提高UR-MPDAC病人轉(zhuǎn)化手術(shù)后的無病生存率。6?初期不可切除的轉(zhuǎn)移性胰腺癌手術(shù)切除后輔助化療的作用正如上所述，UR-MPDAC手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率較高，但術(shù)后輔助治療的意義尚不清楚。目前，肝轉(zhuǎn)移性PDAC病人手術(shù)切除后，46%～100%的病人接受輔助治療［7-8，13，17-19，22-23］。Nagai等［13］研究結(jié)果表明，術(shù)后輔助治療對(duì)于伴有肝轉(zhuǎn)移的UR-MPDAC手術(shù)切除后的中位OS并無影響。Mataki等［14］則總結(jié)了病人不接受術(shù)后輔助化療的原因主要為體力狀況較差、圍手術(shù)期并發(fā)癥嚴(yán)重、年齡較大、病人無意愿。然而，Yanagimoto等［15］研究結(jié)果表明，術(shù)后輔助治療是UR-MPDAC轉(zhuǎn)化手術(shù)后總體生存和早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子。此外，Hank等［12］研究結(jié)果表明，接受UR-MPDAC轉(zhuǎn)化手術(shù)并接受輔助治療的病人，其中位OS為29.0個(gè)月，而未接受輔助治療的病人為14.8個(gè)月，術(shù)后輔助治療是OS的獨(dú)立預(yù)測因子。??目前，對(duì)于UR-MPDAC術(shù)后輔助治療的合適方案仍不清楚，同時(shí)是否使用指南推薦的方案作為術(shù)后輔助治療或再次使用術(shù)前對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有效的方案作為輔助治療更好，未來需要進(jìn)行更多臨床研究。?7結(jié)語胰腺外科專家在此立場聲明中分析了初診為原發(fā)性PDAC合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人行手術(shù)切除的現(xiàn)狀和未來研究的重點(diǎn)。目前，即使在國際知名的專業(yè)胰腺腫瘤中心，手術(shù)治療UR-MPDAC仍是巨大挑戰(zhàn)。目前的證據(jù)顯示對(duì)多學(xué)科治療反應(yīng)良好的特定病人，手術(shù)可能有助于改善總體預(yù)后［24］。與此同時(shí)，有必要在國際合作的背景下，通過一系列高質(zhì)量前瞻性臨床試驗(yàn)積累更多支持性證據(jù)，以制定并完善其綜合治療策略。2023年12月01日135
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 隨著體檢的普及，胰腺腫瘤的檢出率越來越高。大部分需要手術(shù)的胰腺腫瘤患者只需要切除胰頭或者胰體尾部分即可，但有少數(shù)患者由于種種原因需要做胰腺全部切除術(shù)，即把整個(gè)胰腺全部切掉。胰腺在人體的消化系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)中都扮演著重要的角色。作為消化腺體，胰腺發(fā)揮其外分泌功能，產(chǎn)生富含各種消化酶的堿性胰液，可以中和胃酸，分解食物中的糖類、蛋白質(zhì)、脂肪，使其變成更易吸收的小分子物質(zhì)。而另一方面作為一個(gè)重要的內(nèi)分泌腺，胰腺負(fù)責(zé)體內(nèi)許多重要激素物質(zhì)的分泌，而其中最重要的毫無疑問就是胰島素，這也是人體內(nèi)唯一一個(gè)降低血糖的激素。胰島素可以加速肝臟與肌肉對(duì)糖類物質(zhì)的利用，加速血糖進(jìn)入組織內(nèi)部，從而降低血糖。因此當(dāng)胰腺被全部切除后，人體的消化功能及血糖調(diào)節(jié)功能將受到極大的影響。鑒于上述胰腺的重要功能，既往全胰腺切除術(shù)是不敢想象的。但隨著技術(shù)的進(jìn)步和學(xué)科的發(fā)展，胰腺外分泌功能已經(jīng)基本可被各種口服消化酶來替代；而內(nèi)分泌功能也因?yàn)橐葝u素的出現(xiàn)而得以解決，現(xiàn)在甚至有可植入體內(nèi)的胰島素泵，可以模擬體內(nèi)的胰島細(xì)胞，根據(jù)人體的血糖水平實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的分泌。而胰腺全部切除后，由于不存在胰漏問題，雖然手術(shù)聽起來更大一些，但實(shí)際上術(shù)后相對(duì)卻更加安全。綜上所述，當(dāng)患者因病情需要行胰腺全部切除時(shí)，不必過于驚慌?，F(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)手段完全可以讓患者術(shù)后恢復(fù)基本的正常生活，但是由于全胰腺術(shù)后的患者需要終身服用消化酶及應(yīng)用胰島素控制血糖，患者及家屬要對(duì)疾病有充分的認(rèn)識(shí)和理解，患者在生活和飲食上要有一定的自我管控能力，同時(shí)也要有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。此外，目前在臨床上我們開展了次全胰腺切除術(shù)，即保留少部分的胰尾，在一定程度上改善了患者胰腺內(nèi)外分泌功能嚴(yán)重不足的問題，使得患者的基本生活質(zhì)量得以改善。2023年11月29日1227
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 很多人知道，胰腺癌惡性程度非常高，俗稱癌中之王。手術(shù)，就像最后一道救命稻草，不少病人聽到暫時(shí)無法做手術(shù)后，頓覺天地崩塌，沒救了。今天，我們聊聊遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性胰腺癌~癌細(xì)胞通過血管、腹膜、淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移到肝肺骨等遠(yuǎn)處器官、腹膜、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（如鎖骨上、腋下、腹股溝淋巴結(jié)等），已經(jīng)超過胰腺局部區(qū)域的，可稱為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。像胰體尾癌局部浸潤向脾門或左側(cè)腎上腺者，則不能稱為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胰腺癌的分期遵循TNM分期法，具體可參照下圖：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性胰腺癌，為什么不做手術(shù)？似乎，切除了大部分腫瘤，再用化療是不是更有效？為啥，醫(yī)生不建議做手術(shù)？其實(shí)，轉(zhuǎn)移性胰腺癌不首選手術(shù)，主要基于以下幾個(gè)理由：（1）達(dá)不到根治手術(shù)的要求：在晚期，腫瘤病灶不像早期只是局限于某一部位，而是擴(kuò)散全身，有肉眼可見的腫塊，也有隱匿在小血管、淋巴結(jié)、器官組織內(nèi)的微小病灶。這些微轉(zhuǎn)移病灶，手術(shù)無能為力，而且一刀下去，機(jī)體免疫機(jī)能受損，還可能導(dǎo)致這些小病灶趁虛而入，伺機(jī)復(fù)發(fā)。哪怕術(shù)者技術(shù)如何領(lǐng)先，切除了所有肉眼可見的瘤灶，總會(huì)殘留些隱匿的微小病灶。打個(gè)形象的比喻：家里面只要出現(xiàn)了1-2只蟑螂，在眼睛看不到的暗角里，極可能藏著千萬只蟑螂。（2）減瘤效果未達(dá)預(yù)期：有研究證實(shí)，對(duì)于轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，減瘤手術(shù)后化療的預(yù)后并不優(yōu)于直接選擇化療。換而言之，即便手術(shù)也不能延長患者的生存期，反而需要承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。（3）手術(shù)可能影響治療：其一，晚期患者體質(zhì)較差，這一點(diǎn)比減瘤效果還重要，術(shù)后患者致死的案例，相信很多人都有耳聞，腫瘤手術(shù)也是如此，可能會(huì)造成“瘤除人亡”的窘境；其二，手術(shù)后，如果存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，將導(dǎo)致患者接受后續(xù)治療的最佳時(shí)機(jī)。轉(zhuǎn)移者，如何破局？胰腺癌患者一旦出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療極其麻煩，可選擇手段并不多。總體而言，首選全身化療。全身化療就是運(yùn)用化學(xué)藥物治療腫瘤的方法，給藥方式包括注射、口服、腔內(nèi)給藥等，能夠緩解患者疼痛癥狀，縮小腫瘤，減緩腫瘤進(jìn)展。針對(duì)轉(zhuǎn)移性胰腺癌，常用的兩大化療方案是FOLFIRINOX方案（奧沙利鉑+伊立替康+5-FU+亞葉酸鈣）和AG方案（吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇）。其次，可考慮聯(lián)合放療或免疫治療，當(dāng)然仍需要進(jìn)一步求證其療效。筆者所在單位曾進(jìn)行針對(duì)轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的AG+/-PD-L1/CTLA4臨床研究，將近一半患者生存期超過12個(gè)月。當(dāng)然，祖國醫(yī)學(xué)（中醫(yī)藥）也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。中醫(yī)藥有助于促進(jìn)胰腺癌術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，減少放療、化療及靶向藥物治療的不良反應(yīng)，緩解患者癥狀，改善患者生命質(zhì)量，可能延長生存期，可以作為胰腺癌治療的重要手段之一，可單獨(dú)應(yīng)用或與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用。遵從中醫(yī)辨證論治原則采用中藥復(fù)方治療，可根據(jù)患者個(gè)體差異，開展個(gè)體化治療，具有一定優(yōu)勢(shì)；在減輕腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量，延長患者生存方面有一定的療效。對(duì)于，合并并發(fā)癥的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，可以選擇針對(duì)性治療方案。（1）出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移者胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移后，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生大量腹水。引起腹脹、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)低下等多種并發(fā)癥?？蛇x擇：熱灌注化療（HIPEC，簡稱腫瘤熱療）：一種結(jié)合腹腔灌注、熱療和化療的胰腺癌腹膜轉(zhuǎn)移的綜合治療方法。能夠有效地抑制腫瘤細(xì)胞的生長，造成腫瘤細(xì)胞不可逆的損傷；抑制血管形成，提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感度，增強(qiáng)藥物的滲透深度。（2）強(qiáng)烈癌痛者當(dāng)腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢，可出現(xiàn)持續(xù)性腰背部痛，如果應(yīng)用止痛藥物不能緩解疼痛，或因使用大劑量嗎啡無法耐受而引起的便秘或其他不良反應(yīng)時(shí)，可考慮進(jìn)行姑息放療。姑息放療可在一定程度上緩解由腫瘤壓迫引起的腹背部疼痛。癌痛腹腔神經(jīng)叢阻滯治療（celiacplexusneurolysis，CPN），在CT/MR、超聲/超聲內(nèi)鏡等影像引導(dǎo)下將藥物（無水乙醇和局麻藥物）注射至腹腔神經(jīng)叢，通過阻斷支配內(nèi)臟的交感神經(jīng)通路，達(dá)到緩解腹痛的目的。（3）消化道梗阻者5%~10%的胰腺癌患者會(huì)伴有胃流出道梗阻及十二指腸梗阻等消化道梗阻癥狀，通過消化道支架植入術(shù)，可減輕早飽、惡心、餐后嘔吐、體質(zhì)量減輕等不適，提高患者生命質(zhì)量?；蛘咝信月肥中g(shù)解除梗阻。（4）梗阻性黃疸患者接近65%~75%胰腺癌的患者都伴有膽道梗阻癥狀，通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入及PTCD治療，可有效降低患者膽紅素水平，減輕黃疸和瘙癢等癥狀，預(yù)防其他如膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生，為手術(shù)及化療提供機(jī)會(huì)。大道五十，天衍四十九，盾去其一對(duì)于肝寡轉(zhuǎn)移或孤立于某一肝葉者，經(jīng)評(píng)估后可考慮同期行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶切除；并且，先行系統(tǒng)化療再行手術(shù)治療的病人的預(yù)后好于直接手術(shù)者。大道行艱，任重而道遠(yuǎn)。轉(zhuǎn)移性胰腺癌仍舊是腫瘤外科的老大難問題。唯虎山行矣。2023年11月27日659
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2023年11月20日43
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌作為“癌中之王”，有很多原因。一方面因?yàn)樗鸩‰[匿，疾病確診時(shí)近80%的患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，而手術(shù)是目前可能治愈胰腺癌的唯一手段。另一方面原因是即便行根治性手術(shù)，也有許多患者會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，根治性手術(shù)后的輔助治療及定期檢查是必不可少的。輔助治療能幫助降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)率。定期檢查能提前發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的苗頭，及時(shí)積極的進(jìn)行干預(yù)。胰腺癌術(shù)后常規(guī)的復(fù)查項(xiàng)目主要有兩種：胸腹部增強(qiáng)CT和胰腺癌相關(guān)腫瘤指標(biāo)。CT能幫助判斷腫瘤是否有局部復(fù)發(fā)，是否有肝臟、肺部或腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。這些是胰腺癌最常發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的地方。腫瘤指標(biāo)則有助于提示患者全身腫瘤負(fù)荷情況，主要包含CA199、CA125、CEA、AFP、CA50和CA242等。術(shù)后復(fù)查的CT和腫瘤指標(biāo)結(jié)果常表現(xiàn)出一致性，即：腫瘤指標(biāo)都正常時(shí)CT結(jié)果都是好的（未見明確復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象）；腫瘤指標(biāo)升高時(shí)，CT也提示腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。醫(yī)生通常根據(jù)這兩項(xiàng)檢查的結(jié)果決定患者后續(xù)的診療方案。若是第一種情況，表明輔助化療有效，繼續(xù)原方案治療；若是第二種情況，則需要考慮更換治療方案了。然而臨床上常有CT和腫瘤指標(biāo)結(jié)果不一致的情況，需要引起大家的注意：1.?????CT未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，但有多項(xiàng)腫瘤指標(biāo)升高，需引起警惕。CT雖然能幫助我們直觀的看到復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病灶，但它不能檢測出直徑較小的病灶（＜5mm）。腫瘤指標(biāo)雖然不能讓我們看到病灶，但它敏感性較高，在腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的早期階段便會(huì)升高，能起到較好的提示作用。若腫瘤指標(biāo)升高明顯，往往提示轉(zhuǎn)移可能大，需及時(shí)干預(yù)；若腫瘤指標(biāo)僅是輕度升高，定期檢查也比較穩(wěn)定的，可以考慮定期密切觀察，或是行PET/CT檢查。2.?????所有腫瘤指標(biāo)均正常，CT提示可能轉(zhuǎn)移。這種情況，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性較大，需要進(jìn)一步的檢查明確。臨床上存在著部分病人，即便腫瘤體積很大，或是發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤指標(biāo)依舊是正常的。這部分患者，如果你去查看他術(shù)前的腫瘤指標(biāo)（腫瘤未切除的情況下），很有可能也都是的正常的。這種正常是“假正?！保[瘤指標(biāo)此時(shí)喪失了對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的提示作用，需要依靠影像學(xué)或是患者的癥狀來觀察隨訪。3.?????術(shù)后一個(gè)月復(fù)查，CT未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，其他腫瘤指標(biāo)都正常，唯獨(dú)CA125明顯升高。我們知道，CA125和胰腺癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，如果一個(gè)患者同時(shí)伴有多項(xiàng)腫瘤指標(biāo)升高，且CA125也明顯高于正常上限值時(shí)，腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性較大。但CA125也容易受許多其他因素的影響，如盆腹腔積液、感染，婦科的許多良惡性腫瘤如卵巢巧克力囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢癌等。因此，術(shù)后1個(gè)月僅有CA125升高，很可能與術(shù)區(qū)積液相關(guān)，結(jié)合CT可進(jìn)一步明確。醫(yī)學(xué)是一門復(fù)雜的科學(xué)，以上僅列舉的僅是部分胰腺癌術(shù)后的復(fù)查結(jié)果，具體到每位患者，還是要具體問題具體分析。作為“癌中之王”，胰腺癌的治療是一個(gè)長期的過程，手術(shù)是根本，術(shù)后的輔助治療和定期復(fù)查也是必不可少的。望各位病友均能堅(jiān)持下來。共勉。我們團(tuán)隊(duì)長期從事胰腺良惡性腫瘤的外科治療及綜合治療，擁有豐富的胰腺腫瘤臨床診療經(jīng)驗(yàn)。團(tuán)隊(duì)已開展了大量、多類型的胰腺腫瘤手術(shù)方式，從最初創(chuàng)傷較大的開放、規(guī)則性腫瘤切除，到現(xiàn)在更加精準(zhǔn)、個(gè)體化的微創(chuàng)、保留胰腺功能的手術(shù)。目前我們團(tuán)隊(duì)每年完成胰腺肝膽手術(shù)超過400臺(tái)，其中微創(chuàng)手術(shù)比例達(dá)95%以上。通過我們的努力，希望能幫助患者得到最合適、規(guī)范的治療，延長患者生存期，提高患者生活質(zhì)量。2023年11月12日1106
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陳謙主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 線上診療科 大家好，我是陳慶醫(yī)生，這是我們今天海濤治療的一個(gè)胰腺癌手術(shù)之后18個(gè)月發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個(gè)病人，術(shù)前增強(qiáng)子宮振圖像，病人八男性，80歲，來自江西，患者在去年四月份的時(shí)候因?yàn)橐认侔┰诋?dāng)?shù)刈隽艘皇改c切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)過化療之后，現(xiàn)在復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高。 患者在當(dāng)?shù)厝?fù)查，發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴系轉(zhuǎn)移，這是病人術(shù)前增強(qiáng)子功能圖像，大家可以看見，這是他的右腎，這是他的左腎，這是腹主動(dòng)脈，這是他的腸系膜上動(dòng)脈。病人的腫瘤就位于兩個(gè)血管之間，由于腫瘤距離血管比較近，所以傳統(tǒng)的治療方式很難進(jìn)行處理，而我們可以通過體外發(fā)射超聲波聚焦在腹膜后的淋巴結(jié)。 內(nèi)部形成高溫，直接把腫瘤消融掉，我們?cè)賮砜纯此g(shù)中的一個(gè)實(shí)時(shí)超聲圖像，這是我們海不撈治療術(shù)中的一個(gè)實(shí)時(shí)超聲圖像，大家可以看見這是它的腹主動(dòng)脈，這是它的腸系膜上動(dòng)脈。我們體外的發(fā)發(fā)射超聲波聚焦在腫瘤內(nèi)部焦點(diǎn)處的溫度可以達(dá)到60~100度，就只能讓腫瘤發(fā)生凝固性壞死，經(jīng)過海葡刀治療之后，整個(gè)腫瘤就變成了這種強(qiáng)回聲，顯示消融效果是非常滿意的，并且的話，我們還可以對(duì)它腹膜后的神經(jīng)叢進(jìn)行一個(gè)破壞，從而避免它術(shù)后發(fā)生。 嗯嗯，癌性疼痛達(dá)到一個(gè)非常好2023年11月09日17
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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 摘?要胰腺良性和低度惡性腫瘤發(fā)病率的上升和早期診斷給胰腺外科醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。外科技術(shù)的進(jìn)展提高了胰腺手術(shù)的安全性，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大。術(shù)后患者的長期生存使胰腺的功能保護(hù)成為熱點(diǎn)。對(duì)于直徑較小，無侵襲性的良性或低度惡性腫瘤，保留胰腺實(shí)質(zhì)的手術(shù)已成為很多醫(yī)學(xué)中心的首選。胰腺局部切除術(shù)包括胰腺腫瘤剜除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)和保留十二指腸的胰頭部分或全切術(shù)。從目前的研究結(jié)果來看，胰腺局部切除術(shù)后的胰腺內(nèi)外分泌功能不足的發(fā)生率均顯著低于胰十二指腸切除術(shù)和胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)。胰腺腫瘤剜除術(shù)和保留十二指腸的胰頭部分或全切術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但大多為A級(jí)胰瘺，安全性較高。胰腺中段切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明星高于遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。腹腔鏡或機(jī)器人的胰腺局部切除術(shù)具備微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，鏡下視野的放大也有利于主胰管的保護(hù)，較開腹手術(shù)更適合胰腺的局部切除手術(shù)。近年來，隨著常規(guī)體檢的普遍化和高分辨率影像檢查的增多，胰腺腫瘤的發(fā)病率逐年上升。包括很多意外發(fā)現(xiàn)的胰腺良性和交界性或低度惡性腫瘤，常見的有胰腺囊性腫瘤(包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤)，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和實(shí)性假乳頭腫瘤。這些腫瘤部分可以長期隨訪觀察，有些需要手術(shù)切除，切除后的預(yù)后也很好。良性或低度惡性腫瘤患者術(shù)后漫長的生存期，使得手術(shù)相關(guān)的生活質(zhì)量得到更多的關(guān)注。胰十二指腸切除術(shù)和遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)是胰腺腫瘤的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，胰十二指腸切除術(shù)適用于胰頭和壺腹部的腫瘤，近年來，技術(shù)的進(jìn)步大大提高了胰十二指腸切除術(shù)的安全性，其圍手術(shù)期病死率再大的醫(yī)學(xué)中心已降到3%以下，而過去10年，遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的院內(nèi)病死率已降至0.6%～2%。腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。切口小、少瘢痕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)使手術(shù)治療更容易被醫(yī)師和患者接受，醫(yī)師在面對(duì)良性和交界性腫瘤時(shí)，會(huì)更傾向于去避免隨訪期間腫瘤的癌變或進(jìn)展，從而擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。近年來，良性腫瘤診斷率不斷上升，首次發(fā)現(xiàn)時(shí)的大小也明顯下降。這些腫瘤往往無統(tǒng)一而精確的標(biāo)準(zhǔn)來判斷其良惡性，對(duì)其治療需要同時(shí)避免過度治療和治療不足。研究顯示，對(duì)于直徑在3cm以內(nèi)的良性囊性腫瘤或<2cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，這些原來的對(duì)策是密切觀察的病例，現(xiàn)在已越來越多地選擇手術(shù)。如對(duì)于直徑為1～2cm的無功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，考慮到有些腫瘤可能直徑較小而侵襲性較強(qiáng)，而且穿刺活檢很難作出精確的病理診斷，目前建議積極手術(shù)。實(shí)性假乳頭腫瘤只要診斷，無論大小，均應(yīng)該手術(shù)切除。黏液性囊腺瘤也應(yīng)切除，如直徑<4cm，無黏膜突起，可以選擇局部切除。漿液性囊腺瘤可以觀察，如直徑>4cm，有癥狀或者無法除外惡變，也應(yīng)手術(shù)切除。手術(shù)安全性的提高，術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率下降，使患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥得到更多關(guān)注。有研究顯示，術(shù)前血糖正常的患者，胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后4%～24%出現(xiàn)新發(fā)糖尿病，而術(shù)前合并糖尿病的患者，胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后40%～50%的患者糖尿病病情將加重，其中有一半的病例進(jìn)展到胰島素依賴型。在最長到8年的遠(yuǎn)期隨訪中，良性腫瘤術(shù)后患者的新發(fā)糖尿病發(fā)病率為14.5%。胰腺外分泌功能不足在術(shù)后早期的發(fā)病率為23%～80%，長期隨訪中，良性腫瘤術(shù)后25.2%的患者需要補(bǔ)充胰酶。遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)對(duì)胰腺功能的影響也比較明顯，術(shù)后14%～31%的患者出現(xiàn)新發(fā)糖尿病。依據(jù)胰腺組織體積損失程度，對(duì)應(yīng)于<25%、25%～50%和>50%的胰腺體積損失，術(shù)后1年將分別有34.3%、53.3%和73.3%的患者出現(xiàn)內(nèi)分泌功能不足。因此，對(duì)于胰腺良性腫瘤和低度惡性腫瘤，外科醫(yī)師需要在腫瘤的治療、患者的安全性和胰腺功能的保護(hù)之間尋求平衡。技術(shù)的進(jìn)步也使得保留胰腺實(shí)質(zhì)的手術(shù)更多地成為選擇。目前保留胰腺功能的手術(shù)主要包括如下幾種方式：腫瘤剜除、胰腺中段切除和保留十二指腸的胰頭部分或全切術(shù)。針對(duì)鉤突的腫物，近年來有鉤突切除的報(bào)道。從目前資料來看，所有保留胰腺功能的手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間方面均較整塊切除手術(shù)具備一定優(yōu)勢(shì)。1 腫瘤剜除術(shù)腫瘤剜除術(shù)是目前最常用的保留胰腺功能的手術(shù)方式，切除的正常胰腺組織最少，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，胰腺功能保護(hù)效果最好。適用于腫瘤較小，無惡變證據(jù)，且距離主胰管有一定距離(>3mm)的患者。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的惡性程度和腫瘤的大小有明確的正相關(guān)性，因此，對(duì)于無功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，直徑<2cm、與主胰管距離>3mm、無胰管狹窄和擴(kuò)張、低Ki-67者可以考慮腫瘤剜除。對(duì)于功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，僅胰島素瘤可以考慮局部切除，其他類型的功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤容易發(fā)生局部侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行擴(kuò)大切除術(shù)。對(duì)于囊腺瘤和實(shí)性假乳頭腫瘤，直徑<4cm的首選腫瘤剜除術(shù)。直徑較小的轉(zhuǎn)移性腫瘤也應(yīng)首選剜除。胰頭部腫瘤由于胰腺組織厚，腫物位置一般比較深，腫瘤剜除術(shù)比較困難，需要更高的技術(shù)，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心可以嘗試。與遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)相比，腫瘤剜除術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、圍手術(shù)期安全性高。而且，有研究顯示，胰腺局部切除術(shù)術(shù)后良性腫瘤的復(fù)發(fā)率很低，在2.4～5.7年的隨訪時(shí)間內(nèi)，其復(fù)發(fā)率在3%以內(nèi)，證實(shí)了其可行性。目前由于臨床研究較少，對(duì)保留胰腺功能的手術(shù)仍未有定論，但腫瘤剜除術(shù)在取得相似的腫瘤學(xué)效果的同時(shí)，增加圍手術(shù)期安全性和加速康復(fù)，能保留更多的胰腺內(nèi)外分泌功能。Zhou等收集了1316例胰腺局部切除的病例，總并發(fā)癥發(fā)生率為50.3%，其中胰瘺發(fā)生率為38.1%，但再手術(shù)率僅為3.7%，病死率僅為0.3%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率僅為2.4%，其中僅有2.4%和1.1%的病例出現(xiàn)內(nèi)分泌和外分泌功能不足的情況。胰瘺是胰腺腫瘤剜除術(shù)后的常見并發(fā)癥。胰瘺的發(fā)生和腫瘤與胰管的距離相關(guān)，距離越近，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率越高。目前的報(bào)道中，腫瘤剜除術(shù)術(shù)后的胰瘺發(fā)生率高于遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)。腫瘤剜除術(shù)后胰瘺高發(fā)的原因包括良性腫瘤的胰腺組織軟、質(zhì)地脆、胰管不擴(kuò)張。另外，在有些大的醫(yī)學(xué)中心，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，醫(yī)師可能會(huì)超越局部切除的適應(yīng)證，即使腫物和主胰管的距離少于2mm，也可能選擇腫瘤剜除術(shù)，從而增加了術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。雖然胰腺腫瘤剜除術(shù)術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高，但嚴(yán)重的B級(jí)和C級(jí)胰瘺卻較少，尤其很少見胰瘺導(dǎo)致的局部出血。這可能與胰腺局部切除術(shù)后漏出的胰液未被激活有關(guān)。腫瘤剜除術(shù)很重要的是術(shù)前和術(shù)中的定位。術(shù)前通過CT和核磁確定病灶的位置，是否多發(fā)，術(shù)中行仔細(xì)的術(shù)中超聲定位，避免遺漏或誤切病灶。腹腔鏡下腫瘤剜除術(shù)較開腹手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)：切口小，恢復(fù)快，術(shù)中因腹腔鏡的放大作用可以降低對(duì)胰管的損傷概率。由于無法觸摸，腹腔鏡下腫瘤定位高度依賴術(shù)中超聲，對(duì)外科醫(yī)師的超聲技術(shù)有一定要求。目前再大的醫(yī)學(xué)中心，腹腔鏡是胰腺腫瘤剜除術(shù)的首選。機(jī)器人手術(shù)也已經(jīng)開始應(yīng)用到胰腺手術(shù)中。機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括：三維立體視野，高清放大，器械移動(dòng)精準(zhǔn)，無震顫，器械前端可自由轉(zhuǎn)動(dòng)，機(jī)器人手術(shù)下可彎曲的超聲探頭可部分代替微創(chuàng)手術(shù)所缺乏的觸覺。機(jī)器人手術(shù)的不足是視野比較小、盲區(qū)多。而對(duì)于腫瘤剜除術(shù)，視野比較集中，機(jī)器人手術(shù)中手術(shù)視野的高倍放大對(duì)于主胰管的觀察和保護(hù)有很好的作用，對(duì)于與胰管距離少于3mm的腫瘤，在機(jī)器人視野下可能有更低的損傷率。機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和胰瘺發(fā)生率類似。胰頭和鉤突部的腫瘤剜除術(shù)極具挑戰(zhàn)性，因其周圍鄰近十二指腸、胰十二指腸血管、腸系膜上動(dòng)靜脈等，目前僅有腹腔鏡和機(jī)器人下此類手術(shù)的零星報(bào)道，機(jī)器人手術(shù)可能在此部位的腫瘤局部切除中具備一定的優(yōu)勢(shì)。因此，對(duì)于直徑較小的良性和低度惡性胰腺腫瘤，如距離胰管有一定距離的，應(yīng)首先考慮腫瘤剜除術(shù)，建議行腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，患者獲益更多。對(duì)于年輕患者，能耐受手術(shù)并發(fā)癥、腫物位于胰頭者，更應(yīng)優(yōu)先考慮腫瘤剜除術(shù)。2 胰腺中段切除術(shù)對(duì)于胰腺頸或體部的良性、低度惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤，如無法行腫瘤剜除術(shù)，為避免胰十二指腸切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，更多保留胰腺組織，可以選擇胰腺中段切除術(shù)。胰腺中段切除術(shù)在胰腺手術(shù)中占比不超過5%，與遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)相比，技術(shù)上胰腺中段切除術(shù)更具挑戰(zhàn)性，有2個(gè)胰腺斷端，胰腺遠(yuǎn)斷端需要行胰腸吻合。目前認(rèn)為，胰腺中段切除術(shù)適用于下列情況：(1)頸體部無法行剜除術(shù)的腫瘤，作為遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的替代方案；(2)患者比較年輕，遠(yuǎn)端胰腺體積比較大(長度>5cm)；(3)無糖尿?。?4)無其他合并癥，能耐受可能的并發(fā)癥。胰腺中段切除術(shù)的禁忌證：胰腺脂肪變或胰瘺發(fā)生可能性大，年齡高于70歲，遠(yuǎn)端胰腺長度≤5cm，伴糖尿病，服用抗凝藥物等。由于存在2個(gè)胰腺斷端，胰腺中段切除術(shù)后胰瘺多見，B級(jí)以上的胰瘺和術(shù)后出血是胰腺中段切除術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。早期研究顯示，胰腺中段切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率高達(dá)51%，B級(jí)和C級(jí)胰瘺發(fā)生率為17%，術(shù)后穿刺引流發(fā)生率為7%，再入院率達(dá)17%，但圍手術(shù)期病死率卻很低。與遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)相比，胰腺中段切除術(shù)術(shù)中出血量較少，但手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間延長，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高于遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，胰腺中段切除術(shù)術(shù)后內(nèi)分泌功能不足發(fā)生率低，新發(fā)糖尿病明顯減少，外分泌功能不足也很少見。胰腺中段切除術(shù)能更好地保留胰腺功能，但術(shù)后并發(fā)癥明顯升高，嚴(yán)重并發(fā)癥也多見，可能是該手術(shù)沒有普遍開展、目前存在爭議的原因。腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)已有報(bào)道，但相對(duì)較少，比例不高，可能與腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)的困難性有關(guān)。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，可縮短住院時(shí)間，但腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)未能降低術(shù)后總的并發(fā)癥和胰瘺發(fā)生率。最近的研究顯示，與遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)相比，胰腺中段切除術(shù)術(shù)中出血量無差異，術(shù)后總的并發(fā)癥和胰瘺發(fā)生率分別為58%～72%和44%～63%，且B級(jí)和C級(jí)胰瘺發(fā)生率接近20%。術(shù)后內(nèi)分泌功能和外分泌功能不足的發(fā)生率分別為4%～7.5%和0%～6%。這個(gè)結(jié)果與早期報(bào)道無明顯差異，顯示技術(shù)的進(jìn)步未能降低并發(fā)癥發(fā)生率，可能需要進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)方法。3 保留十二指腸的胰頭部分或全切術(shù)對(duì)于胰頭和鉤突的良性或低度惡性腫瘤，有鑒于胰十二指腸切除術(shù)的高并發(fā)癥發(fā)生率和器官及功能的損失，保留胰腺功能的手術(shù)對(duì)于胰腺外科醫(yī)師有很大的吸引力。但胰頭十二指腸周圍的解剖復(fù)雜，血供豐富，局部切除的難度遠(yuǎn)高于胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。該術(shù)式早期主要應(yīng)用于慢性胰腺炎的治療，經(jīng)改良后逐步應(yīng)用于胰頭良性和低度惡性腫瘤。由于該術(shù)式的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格選擇適當(dāng)病例，并建議在有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心開展。保留十二指腸的胰頭部分或全切術(shù)手術(shù)難點(diǎn)是保證十二指腸的血供，并避免膽管損傷和主胰管的損傷(部分切除時(shí))。隨著技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)胰頭周圍解剖的更深認(rèn)識(shí)，再大的醫(yī)學(xué)中心，該手術(shù)的安全性較高。最近的研究顯示，該術(shù)式應(yīng)用于良性腫瘤，術(shù)后早期手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為11%，再手術(shù)率為2%，再住院率為3.0%，90d住院病死率<0.5%。胰腺鉤突的單獨(dú)切除作為特殊形式的胰頭部分切除，最先在1996年被報(bào)道，其手術(shù)難度更大。胰腺鉤突和胰頭部融合緊密，其上界和主胰管無明顯邊界。左側(cè)與腸系膜上靜脈相鄰，有較多靜脈匯入，易出血。下界和右界與十二指腸血管弓相鄰，需要保護(hù)胰十二指腸下動(dòng)脈形成的動(dòng)脈弓(供應(yīng)十二指腸)。腹腔鏡下鉤突切除首先于2009年報(bào)道。術(shù)中通過超聲確定主胰管的走行，主胰管下方保留3～5mm的胰腺組織。行膽道造影或術(shù)中吲哚氰綠(Indocyaninegreen,ICG)熒光染色顯示膽總管下段，以避免膽總管的損傷。胰腺鉤突切除的手術(shù)難度較大，但術(shù)后并發(fā)癥以A級(jí)胰瘺為主，很少有B級(jí)和C級(jí)胰瘺。最近也已經(jīng)有機(jī)器人鉤突切除手術(shù)的報(bào)道，初步結(jié)果是可行的。從機(jī)器人的手術(shù)特點(diǎn)來看，在胰頭的微創(chuàng)功能保全手術(shù)中應(yīng)具備一定的優(yōu)勢(shì)，期待更多的報(bào)道出現(xiàn)。腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)視野的放大有利于局部的精細(xì)操作和胰管的保護(hù)，熒光腹腔鏡降低了膽總管損傷的概率，對(duì)于胰頭的功能保護(hù)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。4 總結(jié)良性和交界性腫瘤診斷率的提高，手術(shù)時(shí)機(jī)的提前，術(shù)后生存時(shí)間的延長，對(duì)胰腺外科醫(yī)師提出了更高的要求。在保證手術(shù)安全的前提下，應(yīng)更加關(guān)注損傷控制和功能保護(hù)，盡可能保留更多的胰腺組織。腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)器材和技術(shù)的進(jìn)展，也給外科醫(yī)師提供了更多、更好的條件和機(jī)遇。微創(chuàng)手術(shù)下視野的放大，更好的止血器械，更精細(xì)的術(shù)中超聲，以及ICG熒光顯像的引入，使得微創(chuàng)手術(shù)較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。尤其是機(jī)器人手術(shù)，將使更多的胰腺功能保護(hù)手術(shù)成為可能，在保留胰腺內(nèi)外分泌功能的同時(shí)，提高手術(shù)的安全性和可行性。參考文獻(xiàn)【略】引用：國際外科學(xué)雜志,2021,48(6)蔣斌,修典榮2023年11月09日126
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