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熊光蘇主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)科 近日又有多例晚期胰腺癌梗阻性黃疸患者在外院做了PTCD外引流后，來我院行ERCP下置入膽道支架內(nèi)引流，并成功拔除PTCD外引流管?；颊弑硎救绔@新生。臨床絕大多數(shù)胰腺癌診斷時(shí)已經(jīng)是晚期，大多無法進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于中晚期患者，治愈的可能性較低，只能通過治療減輕癥狀，改善患者的生存質(zhì)量。胰腺癌患者由于腫瘤組織增長壓迫膽總管造成膽汁流出受阻，導(dǎo)致血膽紅素升高，使患者出現(xiàn)黃疸的表現(xiàn)，如皮膚黏膜出現(xiàn)黃染，同時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)尿色加深，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)濃茶樣的尿液。此時(shí)患者需要做膽總管的引流手術(shù)進(jìn)行治療。膽總管的引流手術(shù)常見于兩種，一種手術(shù)方式為介入下膽管的穿刺引流，也就是PTCD，需要經(jīng)皮穿刺到擴(kuò)張的膽管，將膽汁引流到體外，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、直接、費(fèi)用相對(duì)低，但是患者需要外帶引流管，患者身體內(nèi)膽汁減少，可能會(huì)影響食物的消化吸收，也存在著引流管脫落、感染以及出血的風(fēng)險(xiǎn)，患者肚皮上引流袋的使用讓患者甚感痛苦；另一種是在內(nèi)鏡下進(jìn)行胰膽管造影及內(nèi)支架植入術(shù)，也就是ERCP，通過在膽總管內(nèi)置入金屬支架，把狹窄的膽總管撐開，從而保持膽汁的正常流動(dòng)，緩解黃疸的癥狀，符合正常的生理狀態(tài)，不影響患者正常的生活，也不會(huì)影響食物的消化吸收。缺點(diǎn)是技術(shù)要求高，患者需要經(jīng)歷一個(gè)內(nèi)鏡下治療的過程，有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但我們中心ERCP治療的成功率在９５％以上。對(duì)于晚期胰腺癌患者來說，患者的生存質(zhì)量尤為重要，這個(gè)情況下，不妨把PTCD外引流改成ERCP內(nèi)引流，讓患者更好的渡過生命的最后一段時(shí)光。2023年05月28日
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武春濤主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胰腺外科 隨著科技的進(jìn)步，胰腺癌的治療方法也多種多樣，今天簡(jiǎn)單介紹一下各種方法的適合患者。1.根治性手術(shù)治療：通過手術(shù)切除腫瘤聯(lián)合區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，是治愈胰腺癌唯一的手段，而且也是延長患者生命，長期存活最有效的方法，所以，如果明確診斷后有手術(shù)機(jī)會(huì)，患者身體可以耐受手術(shù)的話，外科醫(yī)生都會(huì)建議手術(shù)治療，雖然手術(shù)范圍大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，和獲益相比，還是值得去嘗試的。2.姑息性手術(shù)治療：包括解決膽道梗阻和消化道梗阻的旁路手術(shù)，病理獲取，根治性切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法切除后的預(yù)防性旁路手術(shù)等，因?yàn)楝F(xiàn)在介入水平的提高，通過介入技術(shù)可以解決梗阻，穿刺活檢確定病理，此類手術(shù)臨床應(yīng)用逐漸減少，如果有的話，微創(chuàng)手術(shù)大部分可以解決問題，所以創(chuàng)傷也不會(huì)很大。3.系統(tǒng)化療：無論術(shù)前的轉(zhuǎn)化治療還是術(shù)后的輔助治療，化療是胰腺癌治療中最重要的方法之一，由于胰腺癌惡性程度高，早期是就有可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以，胰腺癌治療過程中，化療都要貫穿整個(gè)療程，化療方案多種多樣，維持的方案也有很多，我們希望能夠因人而異，制定個(gè)性化的治療方案，而且需要全程管理，定期隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案。4.放療：放療是胰腺癌治療中的3大手段之一，占有重要的地位。我們所指的是常規(guī)的放療，主要是適形調(diào)強(qiáng)放療(SBRT)，部分術(shù)后患者，手術(shù)區(qū)域需要補(bǔ)充放療預(yù)防復(fù)發(fā)，大部分是用于無法手術(shù)患者的局部治療，控制腫瘤進(jìn)展，緩解腫瘤帶來的疼痛等癥狀，但由于放療的局限及周圍器官對(duì)放療的反應(yīng)，外放射治療在臨床應(yīng)用中受到了很大的局限。為了降低副作用，放療又開發(fā)出了伽馬刀，TOMO刀等，目前在臨床摸索階段，尚待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來進(jìn)一步驗(yàn)證。內(nèi)放射治療可以避免外放射的缺點(diǎn)，使照射區(qū)域達(dá)到劑量要求，有效控制腫瘤進(jìn)展，而且操作方便，并發(fā)癥少，臨床使用逐漸增多，我們臨床主要是碘125放射性粒子植入，聯(lián)合化療及免疫治療，探索胰腺癌的聯(lián)合治療方案。但粒子要植入患者體內(nèi)，對(duì)周圍環(huán)境及家屬有一定的放射性影響，大家不必?fù)?dān)心，通過簡(jiǎn)單的防護(hù)，能有效屏蔽射線輻射，保證環(huán)境及家人的安全。5.納米刀：是針對(duì)胰腺開發(fā)的一種腫瘤消融方法，是目前胰腺癌消融比較安全的手段，主要是通過高頻高壓電流使細(xì)胞壞死凋亡，但手術(shù)要求比較高，尤其對(duì)麻醉要求，需要充分的肌松，平穩(wěn)控制血壓，而電極的放置也有很高的要求，建議在大的中心來執(zhí)行。納米刀也是主要針對(duì)無法切除胰腺癌的患者，還有一些可手術(shù)患者，但合并癥多，無法耐受手術(shù)的患者也可以考慮。6.海扶刀：是通過超聲聚焦方法使其能量聚焦在腫瘤部位進(jìn)一步起到控制腫瘤的辦法，它的缺點(diǎn)和放療類似，體外聚焦的能量有效，其效果也受到很大的局限，不過海扶刀的副作用小，不耐受其他方法的患者可以去嘗試。7.免疫和靶向治療：這兩種方法在部分實(shí)體腫瘤治療中可以看到很好的效果。這兩種方式不是一類，但在胰腺癌治療中的作用類似，目前臨床試驗(yàn)表明，單獨(dú)用免疫或靶向在胰腺癌治療中未看到效果，必須聯(lián)合化療一起使用，但有效的患者有限，需要通過基因檢測(cè)來挑選這部分患者。另外，部分患者可以通過口服特定的靶向藥物來維持治療。8.其他治療：還有一些其他治療手段，比如介入栓塞，腹腔熱灌注等，這是需要根據(jù)患者具體情況來選擇，臨床應(yīng)用比較少，就不詳細(xì)展開了。綜上是目前應(yīng)用比較廣泛的一些治療手段，系統(tǒng)治療主要是化療，其他辦法都要?dú)w為局部治療，我們中心建議，除根治性手術(shù)以外的其他局部治療手段的應(yīng)用，應(yīng)該在2-4個(gè)療程系統(tǒng)化療后，經(jīng)過臨床多學(xué)科評(píng)估，認(rèn)為疾病穩(wěn)定，化療有效，并且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者來使用。對(duì)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通過化療病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)移灶也穩(wěn)定的患者，要慎重選擇局部治療手段。2023年05月21日846
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李小軍主任醫(yī)師 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 重離子中心 這個(gè)問題是廣大胰腺癌患者常常問得最多的，我在這里從以下幾個(gè)方面做個(gè)簡(jiǎn)單明了的答復(fù)。一、重離子是否有效？無論對(duì)延長生命，提高生活質(zhì)量，還是緩解疼痛，重離子的作用是肯定的，重離子對(duì)胰腺癌本身或是肝臟轉(zhuǎn)移瘤本身，是有效的，但出現(xiàn)了肝臟轉(zhuǎn)移，可能意味著還有很多潛在的的轉(zhuǎn)移灶，那么，以后出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移的可能性就比較大。二、還需要化療嗎？這個(gè)要根據(jù)患者此前所接受的化療有關(guān)系，如果以前沒有用過化療或用的較少且體力狀況好，我們會(huì)推薦諸如吉西他濱的單藥化療。三、治療費(fèi)用會(huì)是多少？如果胰腺癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌都用重離子治療，則是按兩個(gè)部位收費(fèi)，按2022年的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，重離子費(fèi)用需要30萬。四、我中心的免疫細(xì)胞治療方法，比如NK細(xì)胞和CIK是個(gè)較好的治療選擇。五、如果患者到這個(gè)病期想要重離子治療，就要患者和家屬充分知情，且經(jīng)濟(jì)能力較好，我們不推薦經(jīng)濟(jì)條件有限者用重離子治療，這是因?yàn)橐认侔┗颊叩搅诉@個(gè)期別，常常很難達(dá)到根治，治療后后續(xù)還需要進(jìn)一步在醫(yī)院核磁、pet-ct等長期跟蹤以及必要的全身治療，這樣會(huì)嚴(yán)重加重家庭負(fù)擔(dān)。六、因重離子治療胰腺癌一般沒有不良反應(yīng)，且重離子有明顯的遠(yuǎn)隔效應(yīng)和旁效應(yīng)，只要不是彌漫性轉(zhuǎn)移，對(duì)患者后期緩解疼痛，減小腸梗阻及門靜脈受壓梗阻的的幫助還是很明顯的。2023年05月10日945
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌具有預(yù)后差、惡性程度高和化療耐藥等特性，從而讓人談之色變。更可怕的是，由于臨床癥狀不典型甚至沒有，大約80%的患者初次診斷時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)。胰腺囊腺瘤雖然也是胰腺腫瘤的一種，但是和胰腺癌是完全不相同的一種疾病。胰腺囊腺瘤其實(shí)是一類良性的腫瘤，但是其中一部分具有潛在的惡變風(fēng)險(xiǎn)。胰腺囊腺瘤屬于胰腺囊性病變，好發(fā)于中老年女性。簡(jiǎn)單理解就是在胰腺上長了一個(gè)腫瘤，但這個(gè)腫瘤里面主要含有液體成分，可以是黏液或漿液成分。因此，胰腺囊腺瘤可分為漿液性囊腺瘤（SCN）和粘液性囊腺瘤（MCN）。今天就為大家總結(jié)一下胰腺囊腺瘤的特點(diǎn)。1.漿液性囊腺瘤多發(fā)生于胰頭及胰尾，而胰體比較少見，老年女性多見。漿液性囊腺瘤多為單發(fā)（圓形或卵圓形分葉狀），邊界清楚。切面呈蜂窩狀且由多個(gè)1～2mm的小囊構(gòu)成，內(nèi)含透明液體。一般認(rèn)為，漿液性囊腺瘤基本上沒有惡變傾向，屬于良性腫瘤，但有更高的發(fā)病率。CT表現(xiàn)為水樣密度，病灶中心可出現(xiàn)鈣化，囊壁較薄，多個(gè)小囊聚集在一起，增強(qiáng)后見纖維分隔和整個(gè)囊壁有不同程度的強(qiáng)化表現(xiàn)，中心可見低密度的星芒狀瘢痕并有蜂窩樣結(jié)構(gòu)。治療方面，無癥狀患者應(yīng)隨訪一年；1年后，建議進(jìn)行基于癥狀的隨訪；對(duì)于有壓迫鄰近器官（如膽管、胰管或胃）相關(guān)癥狀的患者，建議進(jìn)行手術(shù)。2.粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤是潛在的惡性腫瘤，有10%左右的惡變風(fēng)險(xiǎn)，長時(shí)間不處理最后可能會(huì)惡變成為胰腺囊腺癌。幾乎只見于中年婦女，通常位于胰體和胰尾。腫瘤常很大，直徑2～30mm，單囊多見，囊內(nèi)充滿黏液且有纖維分隔。CT表現(xiàn)為，常見壁結(jié)節(jié)，病灶較大，囊壁厚薄不均勻，邊界清楚，內(nèi)壁不規(guī)則，外壁規(guī)則。增強(qiáng)后囊壁、分隔和腫瘤實(shí)性部分均明顯變化。治療方面，直徑≥3cm、有癥狀或有壁結(jié)節(jié)（大小不限）等危險(xiǎn)因素的患者也建議手術(shù)。為了方便記憶，根據(jù)腫瘤的好發(fā)年齡和性別特征，我們通常會(huì)給它們一些別稱：漿液性囊腺瘤好發(fā)于老年女性，因此又叫“奶奶的囊腫”，多為良性，隨訪為主；黏液性囊腺瘤好發(fā)于中年女性，因此又叫“媽媽的囊腫”，潛在惡性，需要積極治療。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！也可微信掃碼關(guān)注我們團(tuán)隊(duì)劉夢(mèng)奇醫(yī)生科普視頻號(hào)“奇聞胰事”，了解更多胰腺腫瘤相關(guān)科普！2023年04月26日2448
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劉猛副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科 【學(xué)術(shù)快遞】胰腺癌治療迎來了新的組合：Nilapali聯(lián)合Epilimumab維持治療能夠突破DDR基因突變限制，實(shí)現(xiàn)全人群獲益：此前OrapaliPOLO研究中入組gBRCA突變晚期胰腺癌患者，mPFS為7.4個(gè)月，但gBRCA突變?cè)谝认侔┲袃H為4～7%。本研究探索了Nila聯(lián)合EPI在全人群的療效。該組合用于晚期胰腺癌患者維持治療的6個(gè)月PFS率達(dá)59.6%。對(duì)缺乏任何DDR突變的患者中，二者聯(lián)合也展示出了抗腫瘤活性，mPFS為7.6個(gè)月，mOS為15個(gè)月。這一數(shù)據(jù)也顯著優(yōu)于長期以來三藥組合帶來的臨床獲益。未來將成為pancreaticcancer治療的新選擇，期待phaseIII更大樣本量大數(shù)據(jù)更新…2023年04月25日243
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鄔麟主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 好的，因?yàn)槲覀冎饕v的是肺癌。 啊，那么胰腺癌目前對(duì)于這個(gè)呃，作為一種難治性腫瘤，目前實(shí)際上呃在靶向治療領(lǐng)域還是進(jìn)展非常緩慢的，在目前來看，胰腺癌是很難找到一個(gè)非常呃主要的或者是非常有效的驅(qū)動(dòng)啊，驅(qū)動(dòng)基因，所以說針對(duì)胰腺癌的靶向治療目前效果不好啊。 但是在未來，我想在這個(gè)胰腺癌領(lǐng)域，隨著科學(xué)的進(jìn)步，那么越來越多的靶點(diǎn)，如果研究的透徹的話，其實(shí)我們可以去在胰腺癌中找到一些合適的靶點(diǎn)，這樣的話，呃，給這一類患者帶來一些很好的治療，但是我們目前來看的話，胰腺癌癌靶向治療其實(shí)還是呃。 呃，缺乏一些合適的靶向藥物的。 好的，我看看。 好的，第二個(gè)問題是。2023年04月10日63
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌是一種惡性程度極高的腫瘤，在其中、后期往往伴隨著讓人難以忍受的疼痛。癌痛不僅會(huì)給患者帶來身體創(chuàng)傷，更會(huì)造成精神折磨，嚴(yán)重地威脅患者的生活質(zhì)量，甚至使患者喪失生存意愿。因此，了解癌痛管理的知識(shí)對(duì)患者和他們的家人非常重要。胰腺癌患者的疼痛通常位于上腹部、背部或腰部，可能會(huì)向胸部或肩部擴(kuò)散。這種疼痛通常為鈍痛或持續(xù)性疼痛，并可能會(huì)隨體位改變而加重或減輕，部分患者甚至在腫瘤早期即出現(xiàn)癌痛的癥狀；這其中有時(shí)伴隨有神經(jīng)病理性疼痛因素存在。另外，有些患者可能還會(huì)伴隨出現(xiàn)胰腺癌相關(guān)的其他癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、體重減輕和黃疸等。癌痛治療的主要目標(biāo)是使癌癥患者的疼痛最小化、機(jī)體功能最優(yōu)化、使抗癌治療和康復(fù)治療能夠順利進(jìn)行，最終提高患者的總體生活質(zhì)量，延長生存期。???胰腺癌的癌痛治療主要方法有以下幾種：1.?外科手術(shù)治療手術(shù)是治療胰腺癌的重要方法，可以去除引起胰腺癌患者癌痛的組織或器官，從而緩解疼痛。手術(shù)治療可分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)，根治性手術(shù)如胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)，可以完全切除病灶，是唯一可能根治胰腺癌的方式。另外，近年來，越來越多的胰腺癌手術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。而姑息性手術(shù)如膽腸吻合或胃腸吻合手術(shù)可以解除膽道梗阻或腸道梗阻，從而緩解患者的因梗阻引起的疼痛不適。2.?癌痛治療的四階梯療法WHO三階梯疼痛治療指南使用20年以來，完全的緩解癌痛仍較難實(shí)現(xiàn)；惡心、嘔吐、便秘是最常見的不良反應(yīng)，癌癥患者有時(shí)難以耐受阿片類藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物治療的失敗或者終止。因此，“多模式鎮(zhèn)痛”的理念在近年來受到廣泛推崇，通過將藥物、介入治療、神經(jīng)調(diào)控、精神療法、理療等多種方法巧妙的聯(lián)合應(yīng)用?；诖耍谠瓉硖弁慈A梯療法的基礎(chǔ)上，目前國際上已將疼痛治療修正為四階梯療法：1）第一階梯：非阿片類藥物（非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，再增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，可是藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。如果需要長期使用非甾體類抗炎藥或?qū)σ阴０被?，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為單用阿片類止痛藥。目前臨床上常用藥物包括：對(duì)乙酰氨基酚，布洛芬和塞來西布等。2）第二階梯：弱阿片類藥物，臨床常用藥物有可待因、曲馬多等。3）第三階梯：強(qiáng)阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。臨床上常用的藥物有嗎啡、美沙酮、羥考酮、二氫嗎啡酮、芬太尼、丁丙諾啡等。每一階梯都可以聯(lián)合藥物同時(shí)治療，急性痛和輕度痛可選擇低階梯的療法，慢性痛和中重度疼痛可選擇高階梯的療法。4）第四階梯：介入治療、鞘內(nèi)藥物輸注泵和神經(jīng)調(diào)控等。一區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)：外周神經(jīng)阻滯(Peripheralnerveblocks,PNB)是可以在床旁或者門診超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的安全有效的疼痛治療方法，可用于治療急性的術(shù)后疼痛、口服藥物治療無效或者無法耐受藥物不良反應(yīng)的慢性難治性癌痛患者。目前最常用于癌痛及姑息治療的外周神經(jīng)阻滯有：肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯、腹橫平面阻滯、臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯等。上述所有的外周神經(jīng)阻滯都可以同時(shí)用化學(xué)藥物進(jìn)行神經(jīng)毀損、射頻消融獲得暫時(shí)的鎮(zhèn)痛效果。二神經(jīng)毀損阻滯術(shù)（射頻神經(jīng)切斷術(shù)、神經(jīng)根切斷術(shù)）用藥物、熱或低溫的方法破壞神經(jīng)傳導(dǎo)通路。主要包括內(nèi)臟神經(jīng)阻滯、上腹下叢阻滯、三叉神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)、腰部交感神經(jīng)阻滯、奇神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)等。此類毀損阻滯術(shù)對(duì)于內(nèi)臟神經(jīng)疼痛具有良好的治療效果。三神經(jīng)調(diào)控（Neuromodulation）1965年首次提出，目前神經(jīng)調(diào)控裝置已經(jīng)成功用于治療多種慢性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。在癌痛相關(guān)領(lǐng)域治療方面，目前主要局限于治療癌癥相關(guān)的胸壁痛、后背痛、帶狀皰疹后遺痛、盆腔神經(jīng)損傷痛、放療引起的神經(jīng)損傷痛以及其他持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。鑒于在難治性神經(jīng)痛領(lǐng)域的優(yōu)異表現(xiàn)，我們期待神經(jīng)調(diào)控將來能廣泛應(yīng)用于癌痛治療，尤其是對(duì)于那些常規(guī)治療失敗的癌痛患者。四植入式鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)（IntrathecalDrugDeliverySystems,IDDS）：這是國際疼痛界治療癌痛和慢性頑固性疼痛的終極方法之一，對(duì)許多其他鎮(zhèn)痛方法不能緩解的疼痛，該方法具有立竿見影的神奇療效。目前我院在廣泛開展此項(xiàng)技術(shù)，效果顯著。所謂鞘內(nèi)藥物灌注療法，是指將一枚“小月餅”（藥物泵）植入體內(nèi)，藥物通過鞘內(nèi)給藥泵，輸入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于疼痛中樞，從而緩解疼痛。用藥量僅為傳統(tǒng)口服給藥劑量的1/300，達(dá)到更好更快的鎮(zhèn)痛效果，又減少了對(duì)身體的副作用。并且，可根據(jù)患者個(gè)體病情的需要，體外調(diào)節(jié)藥物的劑量。更值得一提的是，患者有一個(gè)屬于自己的體外遙控器，只有半個(gè)手機(jī)大小，如果有爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)，患者可以自己一鍵式爆發(fā)給藥，藥物在短短幾分鐘內(nèi)控制住爆發(fā)痛，相較于口服藥物進(jìn)入體內(nèi)，需要消化吸收，至少半個(gè)小時(shí)以上才能起效，這個(gè)小小的遙控器，能夠更快更便捷地管理好疼痛。癌痛管理是胰腺癌治療的重要部分，應(yīng)當(dāng)貫穿胰腺癌治療的全程，而不能讓患者只能單純?nèi)棠图膊『椭委煄淼耐纯唷Ｒ坏┐嬖诓荒苣褪艿奶弁?，?qǐng)及時(shí)告訴您的主治醫(yī)生或到我院麻醉科止痛門診就診，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，合理選擇治療方案，不做疼痛的奴隸。PS:更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2023年04月10日1476
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 迄今為止，胰腺癌仍然是治療最具挑戰(zhàn)性的腫瘤之一?；熓峭砥诤娃D(zhuǎn)移性胰腺癌治療的基石。然而免疫療法已經(jīng)徹底改變了其他實(shí)體腫瘤的治療方式，包括肺癌，胃癌，膀胱癌，黑色素瘤等。那么今天就來看看免疫治療中的明星——PD-1/PD-L1抑制劑，CAR-T，mRNA疫苗，能否為胰腺癌的治療帶來新的曙光。1、PD-1/PD-L1抑制劑目前應(yīng)用最為廣泛的免疫治療藥物是PD-1/PD-L1抑制劑，PD-1抑制劑的代表是K藥（帕博利珠單抗），PD-L1抑制劑的代表是T藥（阿替利珠單抗），在臨床治療中顯示出可喜的療效。對(duì)于胰腺癌，K藥也有用武之地，當(dāng)無法手術(shù)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者具有微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSI-H)或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）時(shí)，可以使用K藥,但這部分病人不到1%，不符合適應(yīng)癥的盲目使用PD-1抑制劑只會(huì)增加副作用甚至輕微增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病情毫無益處。2、CAR-T嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫（CAR-T）療法因?yàn)樵趷盒匝簩W(xué)腫瘤方面的卓越療效和“一針百萬”的高昂價(jià)格而為大眾所熟知。目前已上市8款CAR-T產(chǎn)品（包括國內(nèi)上市的兩款-復(fù)星凱特的阿基侖賽和藥明巨諾的瑞基奧侖賽）定價(jià)均超百萬，且僅適用于血液系統(tǒng)腫瘤。不過我國醫(yī)學(xué)研究者在知名雜志也發(fā)表了一項(xiàng)令人鼓舞的研究。研究顯示其中一例晚期胰腺癌患者在接受改造的CAR-T治療后，病灶完全消失，顯示出CAR-T在胰腺癌中的應(yīng)用前景。剛過去的2022年細(xì)胞療法捷報(bào)頻傳，CAR-T療法的近親TCR-T療法大展威風(fēng)，令CAR-T療法束手無策的實(shí)體瘤有望被TCR-T療法打開突破口。頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志-新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一例引起轟動(dòng)的TCR-T治療晚期胰腺癌的病例。一名具有KRASG12D突變的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者（90%患者具有KRAS突變）在接受一次性注入162億個(gè)免疫細(xì)胞(可特異識(shí)別具有上述突變的腫瘤細(xì)胞)后一個(gè)月，肺轉(zhuǎn)移灶即消退62%，持續(xù)隨訪六個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，療效仍然存在，并且病灶進(jìn)一步消退了72%，療效可謂一勞久逸。TCR-T療法的另一產(chǎn)品-Kimmtrak治療實(shí)體瘤-轉(zhuǎn)移性葡萄膜黑色素瘤去年也已經(jīng)獲批上市，標(biāo)志著TCR-T療法開始正式落地。3、mRNA疫苗mRNA疫苗進(jìn)入大眾視野源于新冠的大流行，事實(shí)上幾十年前這項(xiàng)技術(shù)就開始萌芽，而這一技術(shù)研發(fā)的初衷就是為了開發(fā)抗癌疫苗。在2022年腫瘤學(xué)盛會(huì)ASCO上，基于mRNA疫苗技術(shù)的BNT122與T藥和化療聯(lián)用時(shí)，在接受手術(shù)切除的胰腺癌患者的I期臨床試驗(yàn)中獲得積極結(jié)果，50%的胰腺癌患者實(shí)現(xiàn)18個(gè)月無復(fù)發(fā)！并且治療安全性好，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低。期待更大規(guī)模的隨機(jī)研究進(jìn)一步評(píng)估這些早期結(jié)果?？偟膩碚f，免疫療法在胰腺癌患者中的成功應(yīng)用仍然是一場(chǎng)艱苦的戰(zhàn)斗。充分整合利用胰腺癌腫瘤微環(huán)境不同特點(diǎn)的全系統(tǒng)方法可能是出路之一。免疫聯(lián)合化療等組合治療策略也許預(yù)示著漫長黑暗隧道盡頭的新火花！參考文獻(xiàn)1.?FactsandHopesinImmunotherapyofPancreaticCancer.ClinCancerRes2022Nov1;28(21):4606-46172.?IL-7andCCL19-secretingCAR-Tcelltherapyfortumorswithpositiveglypican-3ormesothelin.JHematolOncol2021Jul29;14(1):1183.?NeoantigenT-CellReceptorGeneTherapyinPancreaticCancer.?NEnglJMed2022Jun2;386(22):2112-21192023年03月28日855
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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 核心問題1：常規(guī)分割放療或SBRT在胰腺癌治療中的作用：參與輔助放療？參與新輔助治療？參與根治性治療？核心問題1指南推薦：1.對(duì)于高危患者推薦術(shù)后輔助常規(guī)分割放療（有條件推薦；低質(zhì)量證據(jù)；92%共識(shí)）高危因素包括：陽性淋巴結(jié)或切緣陽性2.術(shù)后SBRT僅用于臨床試驗(yàn)（強(qiáng)烈推薦僅用于臨床試驗(yàn)，非常低質(zhì)量證據(jù)，100%共識(shí)）3.對(duì)于可切除胰腺癌，新輔助治療是有條件推薦（有條件推薦；低質(zhì)量證據(jù)，92%共識(shí)）4.對(duì)于臨界可切除或部分局部晚期胰腺癌，有條件推薦新輔助化療+常規(guī)分割同步放化療（有條件推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；85%共識(shí)）5.對(duì)于臨界可切除或部分局部晚期胰腺癌，有條件推薦全身化療+序貫分次SBRT（有條件推薦；低質(zhì)量證據(jù)；77%共識(shí)）6對(duì)于局部晚期胰腺癌，如果不可能通過降期達(dá)到手術(shù)切除的患者，有條件推薦根治性治療，包括全身化療+常規(guī)分割同步放化療，全身化療+放療劑量提升同步放化療，全身化療+分次SBRT（有條件推薦；低質(zhì)量證據(jù)；85%共識(shí)）核心問題2：胰腺癌放射治療劑量分割和靶區(qū)核心問題2指南推薦：1.對(duì)于可切除胰腺癌，術(shù)后輔助放化療，放療劑量推薦45-54Gy，1.8-2.0Gy/次，同步5-FU為基礎(chǔ)的化療（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；85%共識(shí)）2.對(duì)于臨界可切除胰腺癌，新輔助放化療，放療劑量推薦45-50.4Gy，1.8-2.0Gy/次（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)；92%共識(shí)）3.對(duì)于選擇根治性放化療的局部晚期胰腺癌，如果選擇做根治性同步放化療或劑量提高的放療同步化療，推薦放療劑量50.4-56Gy，1.75-2.2Gy/次，同步化療（有條件推薦；低質(zhì)量證據(jù)；100%共識(shí)）4.對(duì)于臨界可切除胰腺癌，如果選擇做SBRT，推薦30-36Gy，6.0-6.6Gy/次，可以給予侵犯血管的腫瘤層面SIB照射，局部加量至40Gy（有條件推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；100%共識(shí)）5.對(duì)于局部晚期胰腺癌，如果選擇做SBRT，推薦33-40Gy，6.6-8.0Gy/次（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；100%共識(shí)）6.對(duì)于可切除胰頭癌，術(shù)后輔助放療，推薦參考NRG制定的靶區(qū)勾畫共識(shí)（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）7.對(duì)于可切除的胰腺尾部或體部腫瘤，術(shù)后輔助放療靶區(qū)應(yīng)包括術(shù)后切緣+區(qū)域淋巴結(jié)。區(qū)域淋巴結(jié)可參考NRG制定的關(guān)于胰腺頭部腫瘤指南共識(shí)，但不需要包括門脈周圍或肝門區(qū)域淋巴結(jié)（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)；100%共識(shí)）。8.對(duì)于臨界可切除胰腺癌，如果選擇做SBRT，靶區(qū)包括GTV+較小的外放（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)；92%共識(shí)）。SBRT通常不做選擇性區(qū)域淋巴結(jié)照射。9.對(duì)于局部晚期胰腺癌，如果選擇做SBRT，靶區(qū)包括GTV+較小的外放（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。SBRT通常不做選擇性區(qū)域淋巴結(jié)照射。10.對(duì)于局部晚期胰腺癌，如果選擇做根治性同步放化療，選擇性淋巴結(jié)照射是有條件推薦（有條件推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；83%共識(shí)）核心問題3：放療與化療的最佳順序？核心問題3指南推薦：1.對(duì)于可切除胰腺癌，4-6個(gè)月術(shù)后輔助化療之后，再考慮給予術(shù)后輔助同步放化療（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；92%共識(shí)）2.對(duì)于臨界可切除胰腺癌，如果給予新輔助治療，2-6個(gè)月全身新輔助化療之后，再考慮給予放療（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；92%共識(shí)）3.對(duì)于不可手術(shù)切除或局部晚期胰腺癌，如果4-6+個(gè)月全身化療之后沒有進(jìn)的患者，可給予根治性放療（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；85%共識(shí)）核心問題4：模擬定位放療運(yùn)動(dòng)控制？影像引導(dǎo)？定位時(shí)強(qiáng)化？核心問題指南推薦：1.胰腺癌放療如果沒有采用呼吸控制技術(shù)，則推薦4DCT進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)評(píng)估，構(gòu)建個(gè)體化ITV（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)；100%共識(shí)）對(duì)于姑息或術(shù)后放療，不必推薦呼吸運(yùn)動(dòng)評(píng)估2.對(duì)于接受常規(guī)分割放療，在自由呼吸下如果腫瘤運(yùn)動(dòng)＞1cm，推薦采用呼吸控制技術(shù)（有條件推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；100%共識(shí)）對(duì)于姑息或術(shù)后放療，不必推薦呼吸運(yùn)動(dòng)評(píng)估呼吸運(yùn)動(dòng)控制，呼氣末重復(fù)性可能好于吸氣末3.如果給予患者SBRT治療，推薦采用呼吸控制技術(shù)（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)；100%共識(shí)）對(duì)于姑息或術(shù)后放療，不必推薦呼吸運(yùn)動(dòng)評(píng)估呼吸運(yùn)動(dòng)控制，呼氣末重復(fù)性可能好于吸氣末4.對(duì)于常規(guī)分割放療，推薦每日影像引導(dǎo)放療（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；100%共識(shí)）骨性結(jié)構(gòu)或手術(shù)銀夾不是好的胰腺腫瘤位置的參考標(biāo)識(shí)；如果應(yīng)用影像引導(dǎo)，也要考慮放療分次內(nèi)靶區(qū)外放如何允許，應(yīng)聯(lián)合動(dòng)態(tài)影像+每日2D或3D影像引導(dǎo)以考慮呼吸運(yùn)動(dòng)或放療分次內(nèi)呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致位移。5.如果做SBRT，推薦胰腺植入Fiducial給予每日三維影像引導(dǎo)放療，給予腫瘤配準(zhǔn)（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)；100%共識(shí)）骨性結(jié)構(gòu)或手術(shù)銀夾不是好的胰腺腫瘤位置的參考標(biāo)識(shí)；如果應(yīng)用影像引導(dǎo)，也要考慮放療分次內(nèi)靶區(qū)外放如何允許，應(yīng)聯(lián)合動(dòng)態(tài)影像+每日2D或3D影像引導(dǎo)以考慮呼吸運(yùn)動(dòng)或放療分次內(nèi)呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致位移。6.除非有強(qiáng)化禁忌，模擬定位推薦強(qiáng)化CT掃描、多時(shí)相高速率強(qiáng)化劑注入（強(qiáng)烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)；100%共識(shí)）核心問題5：不同放療技術(shù)之間的區(qū)別和應(yīng)用：3DCRT,IMRT,VMAT核心問題5指南推薦：1.推薦調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)包括IMRT,VMAT（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù);100%共識(shí)）核心問題6：放療在姑息治療中的應(yīng)用指征核心問題6指南推薦：放療可應(yīng)用于胰腺癌原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的減癥治療（強(qiáng)烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）核心問題7：放療期間預(yù)防應(yīng)用藥物減少近期和遠(yuǎn)期放療毒性核心問題7指南推薦：1.放療期間推薦預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物以減少惡心的發(fā)生幾率（強(qiáng)烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)；100%共識(shí)）2.放療期間有條件推薦預(yù)防性抑酸藥物（有條件推薦；非常低的證據(jù)；100%共識(shí)）2023年02月27日184
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2023年02月20日93
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