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奚和明副主任醫(yī)師 安陽(yáng)市人民醫(yī)院 腫瘤放療科 胰腺癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，有“癌中之皇”之稱。全世界每年有接近20萬(wàn)人患上胰腺癌，其中有19萬(wàn)人因此死去。先前胰腺癌治療以手術(shù)為主，可因受到胰腺的位置以及胰腺周?chē)匾K器和血管的限制，使手術(shù)的徹底性受到了限制，其5年生存率僅為4.5-15％。一般來(lái)說(shuō)，胰腺癌患者的生存期不到6個(gè)月，同時(shí)有80%的患者在發(fā)現(xiàn)得癌癥時(shí)，已經(jīng)到了無(wú)法動(dòng)手術(shù)的地步。即使是早期發(fā)現(xiàn)的胰腺癌，根治性手術(shù)的療效仍不理想，國(guó)內(nèi)報(bào)道平均生存期僅為17.6個(gè)月。精準(zhǔn)放療，胰腺癌治療的最新選擇面對(duì)目前的狀況，胰腺癌患者是不是就無(wú)路可走了呢？可喜的是，從最新的臨床研究發(fā)現(xiàn)：使用抗癌化學(xué)療法和精準(zhǔn)放療技術(shù)，進(jìn)行高精度、高劑量的放射治療，可將不能手術(shù)的胰腺癌患者生存期平均延長(zhǎng)至20個(gè)月以上，部分患者的生存期甚至超過(guò)10年。這種精準(zhǔn)放療治癌較之手術(shù)有以下特點(diǎn)：特點(diǎn)之一是不受血管限制，因?yàn)檠軐?duì)放射線耐受量較高，殺滅腫瘤的劑量不會(huì)造成相鄰血管的嚴(yán)重?fù)p傷；特點(diǎn)之二是不受部位限制，哪怕是手術(shù)禁區(qū)。放射線無(wú)孔不入，可穿透肝、胃、腸等組織器官；特點(diǎn)之三是“局部手段全身治療”，即可對(duì)全身任何部位出現(xiàn)病灶，實(shí)施同時(shí)或分批、分期治療；特點(diǎn)之四是對(duì)全身影響小，身體條件較差的病人也能耐受。眾所周知，常規(guī)放射治療胰腺癌效果比手術(shù)更差。由于影像診斷技術(shù)落后、照射范圍大等原因，使過(guò)多的正常組織在照射范圍內(nèi)而無(wú)法提高劑量，難以徹底根除腫瘤病灶。因此，常規(guī)放射治療多用于晚期胰腺癌患者的姑息治療。隨著放療技術(shù)的進(jìn)展，新型的放療技術(shù)不斷興起，為胰腺癌的治療帶來(lái)了革命性的突破，不但可以給予胰腺腫瘤根治劑量照射，還可使正常組織的受照劑量限制在耐受劑量之下；有望提高遠(yuǎn)期生存率?？膳碌囊认侔┥钪袘?yīng)如何注意？第一、要避免高動(dòng)物蛋白高脂肪飲食研究顯示，這類食物攝入過(guò)多，患胰腺癌幾率明顯升高。發(fā)達(dá)國(guó)家居民胰腺癌發(fā)病率相對(duì)較高，多與此有關(guān)。人們應(yīng)保證飲食中肉、蛋、蔬菜、水果、糧食的合理搭配，不偏食、挑食，少吃煎、炸、烤制食品，適當(dāng)增加粗糧和蔬菜、水果的攝入。第二、不吸煙煙草中含多種致癌物質(zhì)，會(huì)增加患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，吸煙者患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2至2.5倍，發(fā)病年齡也會(huì)提前10至15年。 第三、堅(jiān)持鍛煉身體，保持良好情緒，對(duì)抵抗癌癥也有作用。 第四、忌暴飲暴食和酗酒 暴飲暴食和酗酒，是導(dǎo)致慢性胰腺炎的主要原因，而胰腺在慢性炎癥的長(zhǎng)期刺激下，也會(huì)增加致癌危險(xiǎn)。 第五、少接觸萘胺和苯胺等有害化學(xué)物質(zhì)研究顯示，長(zhǎng)期接觸這些化學(xué)物質(zhì)者，患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)較常人高約5倍。因工作需要長(zhǎng)期接觸這些化學(xué)物質(zhì)者，應(yīng)做好防護(hù)。2021年03月11日
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張成武主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科 隨著生活方式的西化，胰腺癌的發(fā)病率近年來(lái)有上升的趨勢(shì)。近期的一個(gè)病人，50歲男性，酷愛(ài)健身，按他自己的說(shuō)法：俯臥撐連續(xù)50個(gè)沒(méi)有問(wèn)題。因腰背部不適進(jìn)一步檢查，腹部增強(qiáng)MRI提示胰體尾癌伴肝轉(zhuǎn)移，很遺憾沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)。追問(wèn)病史，平時(shí)嗜酒。目前認(rèn)為與胰腺癌發(fā)病密切相關(guān)的主要有年齡、吸煙、家族胰腺癌病史、慢性胰腺炎等，飲酒與胰腺癌的關(guān)系也不能忽視。該病人雖然注重健身，但健身不能抵消包括酒精在內(nèi)的不良生活習(xí)慣對(duì)健康帶來(lái)的損害！更可笑的是，經(jīng)常遇見(jiàn)飲酒等導(dǎo)致肝功能異常的病人，首先戒酒的建議聽(tīng)不進(jìn)去，還希望能邊服用護(hù)肝藥邊繼續(xù)喝酒。2021年03月09日1637
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陳謙主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 線上診療科 說(shuō)起胰腺癌，無(wú)論是患者還是醫(yī)生，大多數(shù)人的印象應(yīng)該都是：胰腺癌惡性程度高，是癌中之王，手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢，手術(shù)很痛苦。 目前確實(shí)對(duì)胰腺癌的治療，無(wú)論是化療，放療，介入治療，還是手術(shù)，對(duì)病人來(lái)說(shuō)，都存在副作用大，效果差。 但是，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在在胰腺癌治療上，有一種不用開(kāi)刀，但是效果能達(dá)到手術(shù)切除腫瘤的效果，并且恢復(fù)快，并發(fā)癥少的治療方法，那就是海扶刀超聲消融治療。 海扶刀超聲消融治療是利用超聲波穿透人體后，在腫瘤內(nèi)聚焦，形成60-100攝氏度的高溫，直接燙死腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到類似于手術(shù)切除腫瘤的效果。對(duì)于早期胰腺癌，能夠完全消融腫瘤，晚期胰腺癌，可以減輕腫瘤負(fù)荷，控制疼痛的目的，是治療胰腺癌非常具有前景的治療方法。 這是我們上周治療的一個(gè)胰腺癌，術(shù)前磁共振顯示腫瘤位于胰腺體部，增強(qiáng)看見(jiàn)強(qiáng)化，經(jīng)過(guò)海扶刀超聲消融治療后，術(shù)后第二天復(fù)查，腫瘤已經(jīng)完全壞死，增強(qiáng)磁共振無(wú)強(qiáng)化。并且患者第二天就可以恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，生活可以自理，也沒(méi)有特殊不適。 但是，海扶刀超聲消融治療，也只是解決了胰腺癌整個(gè)治療過(guò)程中手術(shù)這一段，癌癥治療是一個(gè)綜合治療，術(shù)后依然需要聯(lián)合化療等綜合治療，才能取得比較好的效果。2021年03月08日856
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺癌是否很難治療呢？在眾多癌癥中，胰腺癌的惡性程度最高，進(jìn)展速度也最快，該疾病早期診斷率并不高。很多人等到身體出現(xiàn)不適反應(yīng)才去就診，這時(shí)胰腺癌往往已經(jīng)發(fā)展到了中晚期，此時(shí)患者的身體狀況已受到明顯影響，像常見(jiàn)的黃疸、腰背酸脹、上腹部脹痛等都跟胰腺癌有關(guān)。由于胰腺癌進(jìn)展快且不易被早期發(fā)現(xiàn)，因此容易出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的情況，胰腺癌的總體五年生存率不足10%。作為比較難治療的癌癥，還需通過(guò)早期診斷并采取應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行控制，這樣才能夠讓患者的壽命延長(zhǎng)一些。胰腺癌患者還可以活多久？很多人提出疑問(wèn)，不知道胰腺癌出現(xiàn)之后患者具體還能夠活多久，其實(shí)，胰腺癌患者的壽命長(zhǎng)短跟多方面因素有關(guān)，例如是否能夠早期發(fā)現(xiàn)該疾病，是否診斷之后馬上采取治療措施，在發(fā)病過(guò)程中患者的心態(tài)，身體的護(hù)理措施，這些因素都會(huì)決定胰腺癌患者的壽命長(zhǎng)短。如果這些關(guān)鍵點(diǎn)都沒(méi)有注意到，疏忽了疾病的治療，早期又沒(méi)有診斷出來(lái)，患者可能幾個(gè)月時(shí)間后就會(huì)死亡。如果可以早期治療并積極采取改善措施，患者的壽命可能還有幾年時(shí)間。因此具體能夠活多久不能夠一概而論，應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行判斷，如果想要延長(zhǎng)壽命，關(guān)鍵是及時(shí)治療并護(hù)理好身體。綜上所述，胰腺癌被稱為“癌癥之王”不是沒(méi)有道理的，主要是該癌癥的惡性程度相對(duì)較高，在發(fā)病過(guò)程中進(jìn)展也更快，就算發(fā)現(xiàn)后立即采取改善措施，可能活過(guò)5年的概率也不是很大。因此，平時(shí)應(yīng)該做好該疾病的預(yù)防措施。通過(guò)保持良好生活習(xí)慣的方式來(lái)降低胰腺癌的患病率，出現(xiàn)上腹部脹痛、黃疸、腰背部不適時(shí)，要及時(shí)考慮到是否是胰腺出現(xiàn)問(wèn)題了。值得一提的是，已經(jīng)患上該疾病的人應(yīng)該保持良好的心態(tài)，通過(guò)積極配合醫(yī)生治療來(lái)改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存周期，尤其是一些早期行手術(shù)根治和術(shù)后接受標(biāo)準(zhǔn)方案化療的患者可以長(zhǎng)期生存，徹底治愈；而無(wú)法直接手術(shù)的病人也可以通過(guò)新輔助化療爭(zhēng)取到手術(shù)根治的機(jī)會(huì)；甚至有些對(duì)化療反應(yīng)比較好的晚期患者也可帶瘤生存多年。此外由于胰腺癌的發(fā)病率并不高，許多醫(yī)院對(duì)此經(jīng)驗(yàn)不足，因此建議最好去大的?？埔认倌[瘤中心評(píng)估治療。2021年03月02日2225
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌早期無(wú)特征性的癥狀，很難早期發(fā)現(xiàn)。其首發(fā)的癥狀，如上腹部疼痛、飽脹不適、食欲減退等也很容易和消化道常見(jiàn)疾病如胃腸、肝膽疾病相混淆，不易引起患者和臨床醫(yī)師的重視，而忽視針對(duì)胰腺腫瘤的相關(guān)檢查。40歲以上有上腹不適、體重減輕、惡心、黃疸、脂肪瀉及疼痛等癥狀者，且胃鏡、B超也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有常見(jiàn)的上消化道疾病，如胃病、膽囊炎等，應(yīng)警惕有無(wú)胰腺疾病的可能。胰腺癌的有效治療措施目前，胰腺癌是臨床上治療難度較大的腫瘤，單一學(xué)科治療無(wú)法滿足胰腺癌患者治療的需求，多學(xué)科綜合治療協(xié)作組可通過(guò)多學(xué)科的會(huì)診解決患者在診斷和治療中的難題，制訂最合理的治療方案。胰腺癌最有效的方法是手術(shù)切除腫瘤，主要的術(shù)式有胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)以及擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)，主要根據(jù)患者腫瘤的侵犯程度來(lái)選擇具體的術(shù)式。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌患者，還可以應(yīng)用冷熱復(fù)合消融術(shù)治療。胰腺腫瘤都是惡性嗎？并不是所有的胰腺腫瘤都是惡性的，像胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤這些都是胰腺的良性病變，只要通過(guò)及時(shí)治療，可以達(dá)到治愈目的，預(yù)后比胰腺癌好很多。通過(guò)B超、CT等輔助檢查可以將胰腺假性囊腫、胰腺囊性腫瘤與胰腺癌鑒別開(kāi)來(lái)。如何預(yù)防胰腺癌？1、切忌長(zhǎng)期大量吃高脂肪、高蛋白、高糖食品。2、多食新鮮水果和蔬菜，日常飲食需注意保持谷類、豆類、甘薯等粗糧的攝入，其中的維生素和微量元素可抗自由基和抗氧化，有利于防癌抗癌。3、保持進(jìn)食規(guī)律。4、戒煙、不酗酒，提倡飲茶，適量飲茶能夠提高免疫功能和防癌。5、工作中要做好防護(hù)，少接觸萘胺和苯胺等有害化學(xué)物質(zhì)。研究顯示，長(zhǎng)期接觸這些化學(xué)物質(zhì)者，患胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)較常人高約5倍。6、積極預(yù)防與治療與胰腺癌相關(guān)的疾病，如慢性胰腺炎、膽囊炎、膽囊結(jié)石、糖尿病等。要清楚胰腺癌的預(yù)防知識(shí)，提倡定期進(jìn)行體格檢查。7、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免超重和肥胖，保持良好情緒。2021年02月25日978
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌病程短、進(jìn)展快，卻又難發(fā)現(xiàn)、難治療，因此死亡率很高。為了助患者珍愛(ài)生命，保護(hù)胰腺，南醫(yī)大二附院胰腺中心錢(qián)祝銀主任今日為大家科普關(guān)于胰腺癌的診療：胰腺Ca—癥狀胰腺癌的早期癥狀通常包括腹部不適、食欲不振、腹痛、消瘦等幾方面，很多患者因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)后沒(méi)有及時(shí)到醫(yī)院就診，因而錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)機(jī)。腹痛：約40%～70%胰腺癌患者以腹痛為最先現(xiàn)出現(xiàn)的癥狀；腹部不適：約60%胰腺癌患者早期有上腹部不適，極易與胃腸和肝膽疾病的癥狀相混淆；食欲不振、消瘦：具體以食欲不振為首發(fā)癥狀的約10%，部分以消瘦為首發(fā)癥狀。無(wú)痛性黃疸：是胰頭癌最突出的癥狀，約占30%左右；發(fā)熱：絕大多數(shù)患者病期中均有不同程度的發(fā)熱，間歇性低熱常不引起注意。膽道感染時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。血栓性靜脈炎：是胰腺癌的特殊表現(xiàn)，約15%～25%患者在病期中出現(xiàn)血栓性靜脈炎，最常見(jiàn)為發(fā)生于下肢的血栓性靜脈炎。如發(fā)生有以上癥狀，都應(yīng)積極重視起來(lái)，以防止延誤病情，B超、CT、腫瘤標(biāo)志物等都可以檢查，有條件還可以檢查PET-CT，該檢查靈敏性高，是目前最先進(jìn)的查癌檢查。胰腺Ca—病因胰腺癌的病因至今未明，可能與長(zhǎng)期大量吸煙、長(zhǎng)期飲酒、高膽固醇飲食、慢性胰腺炎、糖尿病有關(guān)，還與長(zhǎng)期接觸有害化學(xué)物質(zhì)有關(guān)。1、遺傳：一個(gè)家族中如果有1人罹患胰腺癌，那么該家族中患胰腺癌的幾率是一般人的4倍；如果有兩人，幾率是一般人群的12倍；3人的話，幾率高出40倍；2、不良生活習(xí)慣：高脂肪、高熱量、暴飲暴食，煎炸、腌制類食品3、長(zhǎng)期接觸化學(xué)物質(zhì)：長(zhǎng)期接觸β-萘胺和苯有關(guān)的工作4、吸煙：長(zhǎng)期吸煙患病率較非吸煙患者高出2倍）胰腺Ca—怎樣就醫(yī)大部分患者出現(xiàn)腹部不適會(huì)考慮先到消化科就診，此外如果出現(xiàn)無(wú)痛性黃疸、血栓性靜脈炎，應(yīng)高度重視胰腺問(wèn)題，關(guān)于胰腺癌診療，很多醫(yī)院可能在普外、腫瘤科設(shè)有門(mén)診，由于胰腺癌診斷難、手術(shù)復(fù)雜，需要不同在不同時(shí)期保障患者能夠得到最佳的治療方案，這就需要有專門(mén)一個(gè)這樣的專家團(tuán)隊(duì)可以將消化科、腫瘤科、影像科、介入科等多學(xué)科醫(yī)療資源整合，能夠及時(shí)的解決患者難題，因此我們成立了胰腺中心，為每位患者提供個(gè)體化專業(yè)診療指導(dǎo)。）胰腺Ca—治療胰腺癌治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、靶向治療等綜合治療方法，但是世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅有20%的胰腺癌患者能夠施行根治性手術(shù)。早期患者，可以進(jìn)行根治手術(shù)治療，但是做胰腺腫瘤切除手術(shù)時(shí)，需要切除部分或者全部胰腺，以及十二指腸、膽管、胃、脾臟等等，切除范圍大，需要重新完成胃腸吻合，膽腸吻合，胰腸吻合，稍有不慎就會(huì)出現(xiàn)膽汁、胰液漏出，而胰液就像硫酸，漏到腹腔里就會(huì)腐蝕周?chē)鞴?，出現(xiàn)大出血，因此胰腺癌根治手術(shù)，是普外科里面最難，耗時(shí)最長(zhǎng)的手術(shù)之一。因此，病友在選擇手術(shù)醫(yī)院及專家團(tuán)隊(duì)的時(shí)候，一定要選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專病醫(yī)療組，在錯(cuò)失手術(shù)治療的80%胰腺癌患者中，有40%在確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還有40%的患者確診時(shí)，腫瘤雖然沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移，但是已經(jīng)侵犯了臨近的重要血管而導(dǎo)致無(wú)法手術(shù)切除，而對(duì)于這部分患者，目前醫(yī)學(xué)專家稱其所患的為“局部晚期胰腺癌”，這部分患者可以進(jìn)行冷熱復(fù)合消融術(shù)治療，可以最大限度滅活腫瘤，控制腫瘤生長(zhǎng)，有效緩解疼痛，達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量的目的。胰腺Ca—冷熱消融術(shù)胰腺中心的臨床統(tǒng)計(jì)，接受“冷凍消融”手術(shù)的胰腺癌患者，一年生存率在70%左右，一年半以上生存率約為20%。胰腺癌冷熱復(fù)合消融技術(shù)，除了反復(fù)冷熱“折騰”死胰腺腫瘤的直接殺傷力外，還有間接殺傷和免疫殺傷的大優(yōu)勢(shì)，可使腫瘤周?chē)淖甜B(yǎng)血管損傷并栓塞，截?cái)嗄[瘤血供，使腫瘤失去營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，從而間接殺傷腫瘤細(xì)胞。冷熱復(fù)合消融導(dǎo)致的細(xì)胞破裂可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)的微結(jié)構(gòu)釋放，這些微結(jié)構(gòu)攜帶著腫瘤細(xì)胞的特征，是特異性的抗原，它們會(huì)激活機(jī)體的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生大量針對(duì)該腫瘤的殺傷性免疫細(xì)胞，通過(guò)免疫殺傷作用進(jìn)一步起到全身的、持續(xù)的抗腫瘤作用。胰腺Ca—日常注意事項(xiàng)日常生活應(yīng)注意保持樂(lè)觀心態(tài)，注意排解自身情緒，避免出現(xiàn)急躁或者暴怒的情況，注意休息，保證充足的睡眠，戒煙戒酒。術(shù)后注意：手術(shù)部位清潔；化療可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力等相反應(yīng)，如果難以忍受，可以及時(shí)跟醫(yī)生反映情況，及時(shí)處理。定期復(fù)診、按時(shí)用藥，術(shù)后一般1-3個(gè)月復(fù)查，主要查腫瘤標(biāo)志物和腹部超聲檢查。飲食：術(shù)后24小時(shí)禁食，術(shù)后三天可以吃流食，術(shù)后四天起，可以吃半流食，術(shù)后十天起可以正常飲食，應(yīng)吃易于消化，營(yíng)養(yǎng)攝入，不要吃難消化、油膩及刺激類食物。胰腺Ca—按分型選治療胰腺癌的分類，可以根據(jù)胰腺癌發(fā)生的部位以及病理類型進(jìn)行分類。如果按照胰腺癌發(fā)生的部位，可以分為胰頭癌，胰體癌和胰尾癌以及全胰腺癌。根據(jù)胰腺癌的病理類型可以分為導(dǎo)管腺癌，特殊類型的導(dǎo)管起源癌，可以分為多形性癌，腺鱗癌，粘液癌，粘液表皮樣癌和印戒細(xì)胞癌，纖毛細(xì)胞癌以及腺泡細(xì)胞癌，小腺體癌和小細(xì)胞癌?！睖?zhǔn)確判斷患者得的是哪一種胰腺癌以及它的其轉(zhuǎn)移方式，對(duì)于以后的治療是一件及其重要的事。2021年02月24日1128
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 日常生活應(yīng)注意保持樂(lè)觀心態(tài)，注意排解自身情緒，避免出現(xiàn)急躁或者暴怒的情況，注意休息，保證充足的睡眠，戒煙戒酒。術(shù)后注意：手術(shù)部位清潔；化療可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力等相反應(yīng)，如果難以忍受，可以及時(shí)跟醫(yī)生反映情況，及時(shí)處理。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心錢(qián)祝銀定期復(fù)診、按時(shí)用藥，術(shù)后一般1-3個(gè)月復(fù)查，主要查腫瘤標(biāo)志物和腹部超聲檢查。飲食：術(shù)后24小時(shí)禁食，術(shù)后三天可以吃流食，術(shù)后四天起，可以吃半流食，術(shù)后十天起可以正常飲食，應(yīng)吃易于消化，營(yíng)養(yǎng)攝入，不要吃難消化、油膩及刺激類食物。2021年02月19日702
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高志強(qiáng)主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 中國(guó)胰腺癌綜合診治指南（2020版） 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì) 世界范圍內(nèi)胰腺癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)［1］。2019年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)胰腺癌新發(fā)病例數(shù)男性居第10位、女性居第9位，死亡率居惡性腫瘤第3位［2］。中國(guó)國(guó)家癌癥中心最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)亦證實(shí)，胰腺癌居中國(guó)城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群惡性腫瘤死亡率的第6位［3, 4］。 目前胰腺癌的診治現(xiàn)狀依然嚴(yán)峻。在腫瘤學(xué)新理念的推動(dòng)下，近年來(lái)其臨床診療水平取得明顯進(jìn)步：（1）除手術(shù)、化療、放療等傳統(tǒng)治療外，靶向治療和免疫治療在胰腺癌綜合診治中取得進(jìn)展。如針對(duì)胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌患者，可在一線鉑類藥物有效的基礎(chǔ)上采用多聚ADP核糖多聚酶［poly （ADP-ribose） polymerase，PARP］抑制劑進(jìn)行維持治療；針對(duì)高度微衛(wèi)星灶不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺失（deficiency of mismatch repair，dMMR）的晚期胰腺癌患者，在二線治療中推薦使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑等。多種治療方式的聯(lián)合應(yīng)用是未來(lái)腫瘤治療的趨勢(shì)。（2）多學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinary therapy，MDT）模式廣泛普及，并貫穿診療全程。圍繞根治性手術(shù)開(kāi)展的術(shù)前新輔助或轉(zhuǎn)化治療，已成為交界可切除或局部進(jìn)展期胰腺癌治療的常態(tài)化選擇，并逐漸應(yīng)用于可切除胰腺癌；而針對(duì)晚期胰腺癌的序貫治療或一線治療有效后的維持治療模式，亦在進(jìn)行探索和嘗試中。（3）臨床試驗(yàn)的開(kāi)展和多中心跨區(qū)域合作為胰腺癌新藥研發(fā)和方案優(yōu)化提供了高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。截至2019年10月，ClinicalTrials.gov官方網(wǎng)站上登記的胰腺癌臨床試驗(yàn)超過(guò)1 000項(xiàng)，同時(shí)Citeline信息平臺(tái)上公布的胰腺癌新藥開(kāi)發(fā)項(xiàng)目達(dá)到4 000多項(xiàng)。國(guó)內(nèi)外基于多中心、大數(shù)據(jù)的臨床研究呈顯著增多態(tài)勢(shì)。 在上述背景下，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)在《胰腺癌綜合診治指南（2018版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來(lái)胰腺癌的診治進(jìn)展，更新并頒布《中國(guó)胰腺癌綜合診治指南（2020版）》，為我國(guó)胰腺癌綜合診治工作提供進(jìn)一步指導(dǎo)。 胰腺癌的診斷 胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現(xiàn)為上腹部不適、腰背部痛、消化不良或腹瀉等癥狀，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆?；颊叱霈F(xiàn)食欲減退、體重下降等癥狀時(shí)多屬中晚期表現(xiàn)。 一、胰腺癌危險(xiǎn)因素及篩查方法 1.年齡：胰腺癌發(fā)病與年齡密切相關(guān)。隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化程度加劇，胰腺癌發(fā)病率呈升高態(tài)勢(shì)［5］。 2.吸煙：吸煙是胰腺癌首要的危險(xiǎn)因素［1］。 3.遺傳及家族史：對(duì)（1）存在胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病或可能致病的胚系突變；（2）家族內(nèi)具有胰腺癌病史（一級(jí)或二級(jí)親屬）的個(gè)體，推薦開(kāi)展早期篩查［6］。 4.其他：高脂飲食、體重指數(shù)超標(biāo)、酗酒、罹患糖尿病或慢性胰腺炎等亦與胰腺癌發(fā)病有關(guān)［7, 8, 9］。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 1. CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)志物，具有以下特點(diǎn)：（1）血清CA19-9>37 U/ml時(shí)，診斷胰腺癌的靈敏度和特異度分別為78.2%和82.8% ［10］。（2）約10%的胰腺癌患者呈Lewis抗原陰性，該類患者CA19-9不升高，需結(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物如CA125和（或）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等協(xié)助診斷［11］。（3）血清CA19-9升高者，排除膽道梗阻或膽道系統(tǒng)感染等因素后，應(yīng)高度懷疑胰腺癌。 2.血糖變化亦與胰腺癌發(fā)病或進(jìn)展有關(guān)：（1）中老年、低體重指數(shù)、無(wú)糖尿病家族史的新發(fā)糖尿病者，應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。（2）既往長(zhǎng)期罹患糖尿病、短期出現(xiàn)血糖波動(dòng)且難以控制者，應(yīng)警惕胰腺癌的發(fā)生。（3）前瞻性研究結(jié)果顯示，空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加14%［12］。 3.近年來(lái)諸多新型生物標(biāo)志物，如外周血microRNA、ctDNA、cfDNA、外泌體內(nèi)Glypican-1等［13, 14, 15, 16, 17, 18］，被嘗試用于胰腺癌的診斷、療效評(píng)估及隨訪；一些來(lái)源于膽汁、胰液、尿液、糞便的生物學(xué)標(biāo)志物亦被證實(shí)具有潛在臨床應(yīng)用前景［19, 20］；某些異常微生物如腸道或牙周菌群［21］，被發(fā)現(xiàn)與胰腺癌早期發(fā)生有關(guān)，上述檢測(cè)手段的效能尚未被高級(jí)別證據(jù)證實(shí)，仍需進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)。 三、影像學(xué)檢查 影像學(xué)技術(shù)診斷胰腺癌的基本原則：（1）完整（顯示整個(gè)胰腺）；（2）精細(xì)（層厚1~3 mm 的薄層掃描） ；（3）動(dòng)態(tài)（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、定期隨訪） ；（4）立體（多軸面重建，全面了解胰腺周?chē)応P(guān)系）。 1.增強(qiáng)三維動(dòng)態(tài)CT薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段［22］，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與血管（必要時(shí)采用計(jì)算機(jī)斷層血管成像）、鄰近器官的毗鄰關(guān)系，評(píng)估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。 2.MRI除顯示胰腺腫瘤解剖學(xué)特征外，還可清晰顯示胰周淋巴結(jié)和肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶；且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優(yōu)于CT檢查。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholaniopancreatography，MRCP）與MRI薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合應(yīng)用，有助于明確胰腺為囊性還是實(shí)性病變（尤其是囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等的鑒別診斷），并進(jìn)一步明確胰管、膽管的擴(kuò)張及受累情況，診斷價(jià)值更高［23］。 3.正電子發(fā)射斷層顯像-X線計(jì)算機(jī)體層成像（positron emission tomography-computed tomography， PET-CT）或PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性和代謝負(fù)荷［24］，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移、評(píng)價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。一系列新型正電子放射性藥物，如18F-FLT（胸腺嘧啶）、18F-FMISO（乏氧細(xì)胞顯像劑）、11C-膽堿等可提高腫瘤診斷的特異度，可更早期、更準(zhǔn)確地體現(xiàn)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)性。 4.超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）及其引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢是目前胰腺癌定位和定性診斷最準(zhǔn)確的方法［25］。另外，EUS也有助于判斷腫瘤T分期，診斷T1~2期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為72%和90%；而診斷T3~T4期胰腺癌的靈敏度和特異度分別為90%和72% ［26］。近年來(lái)，基于EUS的腫瘤彈性應(yīng)變率（strain ratio，SR）檢測(cè)，可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量，指導(dǎo)臨床藥物的選擇［27］。 四、病理學(xué)檢查 組織病理學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查是診斷胰腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。除擬行手術(shù)切除的患者外，其余患者在制訂治療方案前均應(yīng)盡量明確病理學(xué)診斷。目前獲得組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的方法包括：（1）超聲、EUS或CT引導(dǎo)下穿刺活檢；（2）腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查；（3）腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)下探查活檢。 胰腺癌的病理學(xué)類型 根據(jù)WHO分類，胰腺惡性腫瘤按照組織起源可分為上皮來(lái)源和非上皮來(lái)源，其中上皮來(lái)源者主要包括來(lái)自導(dǎo)管上皮、腺泡細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的導(dǎo)管腺癌、腺泡細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及各種混合性腫瘤等。本指南內(nèi)容主要針對(duì)導(dǎo)管腺癌［包括腺鱗癌、膠樣癌（黏液性非囊性癌）、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌、伴有破骨樣巨細(xì)胞的未分化癌等特殊亞型］和腺泡細(xì)胞癌患者的診治。 隨著一系列高通量分子病理學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，胰腺癌的分子分型（表1）為臨床藥物選擇提供了一定參考。如基因組不穩(wěn)定型或合并BRCA通路突變或信號(hào)異常，則被認(rèn)為對(duì)鉑類藥物敏感［29］；而免疫原性型因表達(dá)較多的腫瘤特異性抗原及存在相關(guān)免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，可能從免疫治療中獲益［32］。近年來(lái)，隨著臨床轉(zhuǎn)化的加速，可嘗試應(yīng)用基于高通量檢測(cè)的胰腺癌分子分型和腫瘤細(xì)胞分群技術(shù)指導(dǎo)臨床治療［32，37, 38］。 表1 胰腺癌分子分型的研究現(xiàn)狀 2019年P(guān)ARP抑制劑在晚期胰腺癌維持治療中取得成功［39］，針對(duì)BRCA基因突變的研究和干預(yù)成為研究熱點(diǎn)。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)/美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)和胚系突變等位基因解讀實(shí)證聯(lián)盟將BRCA基因變異按照風(fēng)險(xiǎn)程度由高至低分為5級(jí)：（1）致病性（5級(jí)，致病可能性>0.99）；（2）可能致病性（4級(jí)，致病可能性為0.95~0.99）；（3）意義未明（3級(jí)，致病可能性為0.05~0.949）；（4）可能良性（2級(jí)，致病可能性為0.001~0.049）；（5）良性（1級(jí)，致病可能性2021年02月19日9442
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺癌病程短、進(jìn)展快，卻又難發(fā)現(xiàn)、難治療，因此死亡率很高。珍愛(ài)生命，保護(hù)胰腺，要從日常生活做起：“胃疼”不要拖胰腺是身體重要的消化器官，它長(zhǎng)在胃的后面，因此胰腺出了問(wèn)題，常表現(xiàn)為消化功能障礙，尤其是胃部不適。長(zhǎng)期“胃疼”的患者，千萬(wàn)不要拖，應(yīng)及時(shí)檢查胰腺。保持生活規(guī)律不規(guī)律的生活會(huì)影響機(jī)體器官的正常功能，導(dǎo)致身體抵抗力下降，讓癌細(xì)胞有機(jī)可乘。所以無(wú)論何時(shí)何地，都要盡可能地避免熬夜、通宵等生活方式，保證規(guī)律作息，以維持機(jī)體各器官正常運(yùn)轉(zhuǎn)。此外，還應(yīng)堅(jiān)持適度運(yùn)動(dòng)，避免超重或肥胖，這也是保護(hù)胰腺的有效方法。低脂、低糖飲食飲食方面，避免吃得過(guò)咸、過(guò)油，控制高動(dòng)物蛋白、高脂肪食品的攝入量，少吃加工類肉制品。有研究顯示，每天吃50g以上豬肉、牛肉等紅肉的人，得胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加50%；與不吃加工類肉制品的人相比，每天食用超過(guò)50g的人患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)要高2/3。此外，有實(shí)驗(yàn)證明，血糖升高劇烈的膳食會(huì)促進(jìn)胰島癌細(xì)胞的增殖，抑制免疫細(xì)胞吞噬致病菌和癌細(xì)胞的能力。同時(shí)，高血糖也會(huì)促進(jìn)癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。因此，減少甜食的攝入量對(duì)預(yù)防胰腺癌也有一定的作用。此外，多吃新鮮蔬果，尤其是蘋(píng)果、橙子、哈密瓜、西紅柿、卷心菜等富含類胡蘿卜素、維生素C的果蔬，這些抗氧化劑可以清除人體多余的自由基，降低患病風(fēng)險(xiǎn)。常吃松子、杏仁、腰果等堅(jiān)果也能輔助保護(hù)胰腺。遠(yuǎn)離煙酒每天吸煙量、煙齡長(zhǎng)短與胰腺癌發(fā)生率呈正相關(guān)，從少年時(shí)期就開(kāi)始吸煙的人更易患胰腺癌。保護(hù)胰腺、預(yù)防胰腺癌，除了自己不吸煙以外，還應(yīng)遠(yuǎn)離吸煙人群，避免二手煙、三手煙對(duì)身體造成不必要的傷害。飲酒過(guò)度會(huì)促使胰腺分泌大量的酶，并使酶在胰腺中堆積，最終導(dǎo)致炎癥。因此，保護(hù)胰腺，就要少飲酒，最好不喝酒。2021年01月28日1107
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