急性胰腺炎是全世界最常見(jiàn)的胰腺疾病。20%～30%的急性胰腺炎患者會(huì)發(fā)展為感染性壞死性胰腺炎。胰腺和胰周的感染壞死幾乎都需有創(chuàng)干預(yù)治療。感染性壞死性胰腺炎的治療策略為微創(chuàng)升階梯療法，導(dǎo)管引流為第一步。國(guó)際指南建議延遲導(dǎo)管引流并給予抗生素治療，直至感染胰腺和胰周壞死被包裹；包裹性壞死的形成通常需要4周。延遲有創(chuàng)干預(yù)主要是為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，此外，經(jīng)過(guò)抗生素治療，可能使部分患者無(wú)需再接受有創(chuàng)干預(yù)。然而，延遲導(dǎo)管引流仍存在爭(zhēng)議。在對(duì)胰腺病專家進(jìn)行的一項(xiàng)國(guó)際性調(diào)查中，45%的專家建議在診斷為感染性胰腺和胰周壞死后應(yīng)立即進(jìn)行導(dǎo)管引流。此外，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)最新臨床實(shí)踐指南也指出，若可疑為感染壞死性胰腺炎，即使在疾病早期也應(yīng)積極考慮導(dǎo)管引流。在微創(chuàng)和內(nèi)鏡治療手段輔助下，理論上無(wú)需等待包裹性壞死形成，即可安全實(shí)施導(dǎo)管引流。然而近期一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：即刻導(dǎo)管引流在并發(fā)癥的發(fā)生方面并不優(yōu)于延遲引流；且即刻引流的患者因感染性壞死而接受的干預(yù)較多，而延遲引流則使得該組1/3以上患者不再需要外科干預(yù)。與延遲引流相比，即刻引流并未改善患者預(yù)后。另外，在死亡率方面，即刻引流的預(yù)后并不差；而且對(duì)于病情迅速惡化的病例，建議早期進(jìn)行導(dǎo)管引流治療。因此，診斷為感染性壞死性胰腺炎后，初始可采用抗生素進(jìn)行保守治療。感染性壞死性胰腺炎未來(lái)研究的重點(diǎn)也可著重于改善抗生素的使用，包括改進(jìn)抗生素用藥方式等。延遲引流的患者接受有創(chuàng)干預(yù)更少，并發(fā)癥少，從而獲得較好的預(yù)后。

胰腺是一個(gè)含有豐富管道系統(tǒng)的器官，管道中流淌著可以消化食物的各種活性酶。正常情況下這些酶處于無(wú)活性的酶原狀態(tài)，以保證不會(huì)消化損傷自身胰腺組織。但是各種原因?qū)е碌倪@些酶在胰管內(nèi)流通不暢、過(guò)多蓄積，加上異常活化后，就會(huì)啟動(dòng)自身消化過(guò)程，導(dǎo)致胰腺水腫、出血、或壞死。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和淀粉酶增高等為特點(diǎn)。急性胰腺炎常見(jiàn)的病因包括膽石癥、酒精性、高脂血癥、和腫瘤等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約20%患者通過(guò)各種檢查手段無(wú)法找到明確的病因。而早期腫瘤形成后可以直接堵塞胰管，或分泌粘液等造成胰管的引流不暢，最終的結(jié)果必然是胰酶的過(guò)多蓄積和胰腺自身消化，這就是導(dǎo)致急性胰腺炎的重要原因。因此反復(fù)發(fā)作的胰腺炎，需及時(shí)排查胰腺癌。出現(xiàn)下列特征的慢性腹痛患者，應(yīng)警惕慢性胰腺疾病，尤其胰腺癌，必須及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。1）反復(fù)中上腹不適、飽脹、疼痛，對(duì)癥治療無(wú)好轉(zhuǎn)；2）持續(xù)食欲不振、乏力；3）無(wú)誘因的腰背部酸痛；4）晚間上腹痛或背痛，坐立或俯臥后好轉(zhuǎn)；5）無(wú)法解釋的短時(shí)間內(nèi)消瘦；6）葷食或油膩食物后上腹不適加重、腹瀉、厭油；7）無(wú)痛性眼白發(fā)黃、小便深黃；8）新發(fā)不明原因難治性或嚴(yán)重腹瀉，對(duì)癥治療后無(wú)好轉(zhuǎn)；9）體型不胖者突然血糖升高、糖尿病；10）無(wú)明顯誘因的原因不明的急性胰腺炎。

今年對(duì)我們大多數(shù)人來(lái)說(shuō)又是特別的一年，新冠肺炎疫情此起彼伏，大家是不是開(kāi)始懷念之前忙忙碌碌的日子了？整天宅在家里無(wú)所事事，小伙伴們有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)自己快要變成豬了，而且，沒(méi)事可干，不免還要喝點(diǎn)小酒。不知不覺(jué)中，一個(gè)可怕的疾病正悄然向你襲來(lái)。那就是：急性胰腺炎急性胰腺炎有很多病因，比如說(shuō)，在歐美國(guó)家，飲酒是第一位病因，在中國(guó)，膽石癥是第一位病因，但是，我們最近發(fā)現(xiàn)，高脂血癥逐漸成為急性胰腺炎一個(gè)主要病因，且逐漸增多，大有超過(guò)其他因素的趨勢(shì)。而且，可怕的是，我們?cè)谂R床遇到的胰腺炎中，胖子，尤其是高血脂的胖子，一般都非常重，死亡率很高。所以我覺(jué)得有必要就高血脂和胰腺炎的對(duì)大家科普一下。我搜集了一些有關(guān)高脂血癥和胰腺炎的關(guān)系及高脂血癥防治方面的知識(shí)，盡量以通俗易懂的方式介紹一下。關(guān)于胰腺炎和胰腺炎的嚴(yán)重程度，這里我就不多做介紹了，大家可以腦補(bǔ)一下，今天我們重點(diǎn)介紹高脂血癥。我們一般看血脂的化驗(yàn)單，通常比較關(guān)注膽固醇，但是和胰腺炎關(guān)系最大的，確是我們平時(shí)不大關(guān)注的一個(gè)指標(biāo)：甘油三酯。高甘油三酯血癥有一個(gè)非常直觀的表現(xiàn)，就是乳糜血，說(shuō)直白一點(diǎn)，就是你發(fā)現(xiàn)給你抽血做化驗(yàn)的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)抽出來(lái)的不是血，簡(jiǎn)直就是一管油。天啊，這哪是血，分明是一管葷油！再看看這個(gè)，是不是也挺嚇人高甘油三酯血癥和胰腺炎的關(guān)系甘油三酯升高，對(duì)人體最直接的危害就是患急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。簡(jiǎn)單說(shuō)，就是血清甘油三酯超過(guò)11mmol/L或者超過(guò)5.5mmol/L且血清呈乳狀，就很危險(xiǎn)了。而且高甘油三酯血癥的患者，往往同時(shí)伴有膽固醇等其他血脂成分異常，從長(zhǎng)期來(lái)看，心腦血管疾病的發(fā)生概率會(huì)增加，且同時(shí)合并糖尿病、痛風(fēng)的患者也不在少數(shù)，對(duì)健康無(wú)論從長(zhǎng)期還是短期來(lái)看，都是非常不利的。高甘油三酯的病因暴飲暴食：尤其是喜歡吃油膩食物，這個(gè)我們就不多解釋了，你懂的。肥胖：每個(gè)胖子都有一段不堪回首的吃貨經(jīng)歷，原諒我不厚道地笑了。基因缺陷：當(dāng)然，不是所有甘油三酯升高的人都是自己作出來(lái)的，有的朋友就說(shuō)，你看我，女的，不喝酒，平時(shí)不怎么愛(ài)吃油膩，體重也不超標(biāo)，怎么血抽出來(lái)也是一管油呢。這種情況是家族性高甘油三酯血癥的可能性非常高。說(shuō)好多深?yuàn)W的道理大家可能也不懂，簡(jiǎn)單說(shuō)就是先天性基因缺陷導(dǎo)致體內(nèi)缺乏代謝甘油三酯的酶，導(dǎo)致體內(nèi)的甘油三酯沒(méi)處消化，這和我們常見(jiàn)的一型糖尿?。ㄒ葝u素絕對(duì)缺乏）是一個(gè)道理。這種情況往往是家族聚集性的，有必要在家庭內(nèi)部對(duì)患者直系親屬進(jìn)行篩查，如父母，兄弟姐妹、子女等。高甘油三酯的治療管住嘴：飲食調(diào)節(jié)。低脂飲食，低膽固醇飲食（膽固醇低于200mg），少吃反式脂肪酸（廉價(jià)的奶油）低碳水化合物（少吃含糖高的食物）那么問(wèn)題來(lái)了：有人就問(wèn)了，低脂、低糖，得了胰腺炎還要低蛋白，那么我吃什么？其實(shí)，我們所說(shuō)的低，不是不吃，而是要注意飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，適當(dāng)減少這些食物的攝入量，合理搭配膳食結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成良好的飲食和作息規(guī)律，這樣不光對(duì)調(diào)節(jié)血脂有用，對(duì)健康的好處是全方位的。邁開(kāi)腿：運(yùn)動(dòng)、降體重（減肥）。這個(gè)也無(wú)需我多說(shuō)，只是提醒大家要注意堅(jiān)持，勞逸結(jié)合，避免三分鐘熱血。藥物1.Ω-3脂肪酸：常見(jiàn)的是深海魚(yú)油，這種東西一般是被當(dāng)做保健品銷售的，藥店和網(wǎng)上都有銷售，相對(duì)安全。建議大家盡量買(mǎi)那些信譽(yù)較高的大品牌，當(dāng)然也要理智，兼顧性價(jià)比。2.降脂藥物：貝特類藥物（如非諾貝特）：是降甘油三酯的一線藥物，這類藥物最主要的副作用是肝功能損傷，故用藥期間應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)肝功能，有肝功能障礙的患者禁用或慎用。他汀類藥物（如阿托伐他汀）：這類藥物主要的作用是降膽固醇，但是對(duì)甘油三酯也有一定的作用，可以作為備選用藥。其他：阿昔莫司（煙酸衍生物）、依折麥布（膽固醇吸收抑制劑）、奧利司他（一種減肥藥，主要作用是阻礙甘油三酯的吸收），洛美他哌（其他藥物治療效果不佳的家族性高脂血癥可能有效）。這些藥物由于不常用且必須在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，所以就不詳細(xì)介紹了。3.基因檢測(cè)：若上述治療仍無(wú)法很好的使甘油三酯降至理想水平，則可以考慮做高甘油三酯相關(guān)的基因檢測(cè)，試用相關(guān)基因修飾藥物。4.血漿置換：當(dāng)嚴(yán)重的致命性高甘油三酯血癥才考慮使用，當(dāng)然這種情況肯定是在醫(yī)院由醫(yī)生決定是否實(shí)施和具體方案了。注意?。?！以上只是把現(xiàn)有的治療方案給大家做個(gè)介紹，我建議大家以如下順序治療：飲食調(diào)節(jié)→運(yùn)動(dòng)→深海魚(yú)油最多在確認(rèn)自己無(wú)肝功異常情況下加服非諾貝特，控制不佳就應(yīng)去醫(yī)院看內(nèi)分泌科，在醫(yī)生指導(dǎo)下治療，切忌自行服藥，發(fā)生危險(xiǎn)。總結(jié)起來(lái)，簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)就是，管住嘴、邁開(kāi)腿，實(shí)在不行找大夫。血脂控制目標(biāo)控制高甘油三酯血癥，需要大家注意以下幾點(diǎn)：1.甘油三酯盡量控制在正常水平，如果實(shí)在困難，一般認(rèn)為5.5mmol/L以下被認(rèn)為是安全的。2.高脂血癥和高血壓還有高血糖一樣，是不可能通過(guò)藥物治好的，所以在運(yùn)動(dòng)、控制飲食、減肥等措施仍然控制不理想后，就需要長(zhǎng)期服藥了。3.血脂指標(biāo)需要定期復(fù)查：和膽固醇等其他血脂指標(biāo)不同，血清甘油三酯水平受飲食影響特別大，我們好多醫(yī)生說(shuō)，甘油三酯就是幾頓飯的事，我們?cè)谂R床上也觀察到，胰腺炎患者發(fā)病后，要禁食治療，血清甘油三酯水平就會(huì)呈直線下降，一般會(huì)在一周內(nèi)下降至安全水平。但一旦恢復(fù)進(jìn)食，又會(huì)迅速上升，所以恢復(fù)正常飲食后測(cè)得的血脂水平才反應(yīng)真實(shí)水平?？墒?，有的小伙伴不淡定了：你說(shuō)的甘油三酯5.5以上是危險(xiǎn)的，可是，我今天拿到化驗(yàn)單，我的竟然是200，嚇?biāo)缹殞毩?，我不?huì)要死了吧!請(qǐng)你不要擔(dān)心，這種情況的產(chǎn)生是因?yàn)槲覀兡壳搬t(yī)院里做的血脂分析，由于設(shè)定的單位不同，導(dǎo)致結(jié)果在數(shù)值上有很大的差別，我們現(xiàn)在有兩種單位，一種是mg/dl，另一個(gè)是mmol/L，前一個(gè)數(shù)值顯得特別大，告訴你一個(gè)換算關(guān)系：mg/dl×0.011=mmol/L，mmol/L×88.55=mg/dl。所以小伙伴們拿到結(jié)果一定要先看單位，要是一時(shí)不知道如何換算，可以看看化驗(yàn)結(jié)果后邊，都有正常值范圍，一般我們認(rèn)為你的結(jié)果在正常值上限2-3倍以內(nèi)就不是很危險(xiǎn)。當(dāng)然，不管高多少，要是可能，我們還是建議盡量把甘油三酯降到正常值范圍之內(nèi)，這樣是最理想的。再者，需要注意的是，高脂血癥患者往往合并有糖尿病甚至痛風(fēng)，所以也應(yīng)嚴(yán)格控制血糖及血尿酸這些代謝障礙。插播一條廣告！中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰膽外科對(duì)急性重癥胰腺炎合并胰周壞死感染，采取微創(chuàng)治療為主的個(gè)體化綜合治療體系，在保證患者治療效果的前提下，盡量采取創(chuàng)傷小的小切口、微創(chuàng)手術(shù)，為每名患者制定適合病情的個(gè)體化治療方案，提高了療效，縮短了病程，最重要的是，最大限度地降低了死亡率。下課！

據(jù)Pancreatology2013年報(bào)道題：IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis作者：IAP/APA急性胰腺炎指南工作組摘要：背景：2002年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)（IAP）處理指南發(fā)布至今出現(xiàn)了許多實(shí)質(zhì)性的改進(jìn)。因此IAP和美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)（APA）合作通過(guò)詢證方式共同對(duì)這些指南進(jìn)行了修訂。方法：12個(gè)多學(xué)科回顧分析組通過(guò)系統(tǒng)性回顧文獻(xiàn)對(duì)38個(gè)預(yù)先選定的臨床問(wèn)題進(jìn)行了建議。各建議采用“theGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)”分級(jí)。在2012年IAP/APA共同會(huì)議上，各小組提交了建議。全體成員通過(guò)投票對(duì)每一個(gè)建議進(jìn)行了相關(guān)評(píng)論和全面協(xié)商。結(jié)果：38個(gè)建議覆蓋了急性胰腺炎臨床相關(guān)的12個(gè)主題：A）急性胰腺炎的診斷和病因；B）嚴(yán)重度的預(yù)測(cè)；C）影像學(xué)檢查；D）液體療法；E)重癥監(jiān)護(hù)措施；F）預(yù)防感染并發(fā)癥；G）營(yíng)養(yǎng)支持；H）膽道處理；I）壞死性胰腺炎（NP）干預(yù)的適應(yīng)癥；J）NP干預(yù)的時(shí)機(jī)；K）NP干預(yù)的策略；L）膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)。38項(xiàng)建議中，21項(xiàng)被GRADE分級(jí)系統(tǒng)評(píng)為強(qiáng)推薦，34項(xiàng)全體投票結(jié)果顯示達(dá)成高度一致。總結(jié)：2012年IAP/APA指南根據(jù)近期可獲得的證據(jù)提供了關(guān)于急性胰腺炎內(nèi)外科治療關(guān)鍵方面的建議。這些建議應(yīng)當(dāng)被作為當(dāng)前治療的參考標(biāo)準(zhǔn)以及將來(lái)急性胰腺炎臨床研究的指南。指南摘要A．急性胰腺炎（AP）的診斷和病因1.AP的診斷要滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：臨床癥狀（上腹部疼痛），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（淀粉酶或脂肪酶＞3倍正常值上限）和（或）影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI、超聲）。2.入院時(shí)通過(guò)詳盡的個(gè)人史（AP既往史，膽囊結(jié)石史，飲酒史，服藥史，高脂血癥史，外傷史，近期有創(chuàng)操作如ERCP等）和胰腺疾病家族史、體格檢查、血清學(xué)檢查（如轉(zhuǎn)氨酶，血鈣，甘油三酯）及影像學(xué)檢查（右季肋區(qū)B超檢查）確定AP的病因。3.常規(guī)膽道病因檢查陰性而考慮特發(fā)性AP的患者，首選內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）檢查以明確隱匿性微小結(jié)石、腫瘤或慢性胰腺炎。如果EUS檢查結(jié)果陰性，則進(jìn)一步行ERCP檢查以發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)的形態(tài)學(xué)異常，并行腹部CT檢查。如果病因仍不明確，在特發(fā)性胰腺炎恢復(fù)時(shí)，考慮遺傳咨詢。B．嚴(yán)重度的預(yù)測(cè)4.入院時(shí)以全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）作為預(yù)測(cè)SAP的指標(biāo)；入院48小時(shí)以持續(xù)性SIRS為指標(biāo)。5.住院期間，建議從3個(gè)方面預(yù)測(cè)AP結(jié)局：患者危險(xiǎn)因素（如年齡、基礎(chǔ)疾病、BMI），臨床危險(xiǎn)分級(jí)（如持續(xù)性SIRS）以及對(duì)初始治療反應(yīng)的監(jiān)控（如持續(xù)性SIRS、血尿素氮BUN、肌酐Cr）C．影像學(xué)檢查6.初次行CT檢查評(píng)估AP的適應(yīng)證如下：1）診斷不明確；2）臨床預(yù)測(cè)SAP后確定嚴(yán)重程度；3）保守治療無(wú)效或臨床病情惡化。首次CT檢查最佳時(shí)間為發(fā)病后72-96h。7.臨床癥狀無(wú)改善、惡化、或者考慮有創(chuàng)性操作，是AP患者進(jìn)行后續(xù)CT或MR檢查的適應(yīng)證。8.建議多層螺旋CT檢查方案為薄層并且切片厚度（≤5mm），100-150ml的非離子型對(duì)比劑靜脈注射的速度為3ml/s，延遲胰腺相和（或）門(mén)靜脈相掃描（即注射造影劑后50-70s）。后續(xù)檢查僅行門(mén)靜脈相（單相）檢查即可。建議MR檢查方案為靜脈注射對(duì)比劑前后采用執(zhí)行軸FS-T2和FS-T1掃描。D．初始液體治療9.AP初始液體復(fù)蘇時(shí)建議應(yīng)用乳酸林格氏液。10.a）液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)前，采用目標(biāo)導(dǎo)向的靜脈輸液速度最開(kāi)始為5-10ml/kg/h.b)以下１項(xiàng)或多項(xiàng)作為評(píng)估液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)首選方法：1）無(wú)創(chuàng)性臨床指標(biāo)：心率＜120次/min,平均動(dòng)脈壓65-85mmHg（8.7-11.3kPa），尿量＞0.5-1ml/kg/h；2）有創(chuàng)性臨床指標(biāo)：每搏輸出量的變化，胸腔內(nèi)血容量測(cè)定；3）生化指標(biāo)紅細(xì)胞壓積值35-44%。E．重癥監(jiān)護(hù)措施11.入院時(shí)具有１個(gè)或多個(gè)危重癥急救醫(yī)學(xué)會(huì)指南所定義的指標(biāo)并確診的AP患者和修訂后亞特蘭大分類定義的SAP患者需要轉(zhuǎn)入ICU。12.需放射學(xué)介入、內(nèi)鏡或外科干預(yù)的SAP患者必須轉(zhuǎn)診至?？浦行?。13.AP處理的專科中心的定義是高容量中心，有最新的可提供器官替代治療的重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施，日?？捎玫姆派鋵W(xué)、EUS和ERCP內(nèi)鏡介入?yún)f(xié)助以及處理壞死性胰腺炎的外科經(jīng)驗(yàn)。患者應(yīng)盡可能的被納入臨床試驗(yàn)和為質(zhì)量控制問(wèn)題的前瞻性統(tǒng)計(jì)。14.AP患者入院第1個(gè)24h內(nèi)，早期液體復(fù)蘇與降低持續(xù)SIRS和器官衰竭率有關(guān)。15.腹腔間室綜合征（ACS）的定義是持續(xù)性腹內(nèi)壓＞20mmHg，并與出現(xiàn)的器官衰竭相關(guān)。16.ACS的治療應(yīng)針對(duì)以下幾個(gè)方面：1）空腔臟器體積；2）血管內(nèi)外的液體；3）腹壁膨脹。持續(xù)腹內(nèi)壓＞25mmHg，伴內(nèi)科及胃腸減壓難治性的新發(fā)器官衰竭的患者，僅在多學(xué)科討論后方可行有創(chuàng)治療，方法包括經(jīng)皮穿刺引流腹腔積液，中線或雙側(cè)肋緣下腹腔造口術(shù)或皮下白線筋膜切開(kāi)術(shù)。手術(shù)減壓時(shí)應(yīng)保持腹膜后腔和網(wǎng)膜囊的完整性，以減少胰周及胰腺壞死的感染風(fēng)險(xiǎn)。F．預(yù)防感染并發(fā)癥17.不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防AP的感染性并發(fā)癥。18.選擇性腸道去污在預(yù)防AP的感染性并發(fā)癥中有益，但仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。19.不推薦使用益生菌預(yù)防AP的感染性并發(fā)癥。G．營(yíng)養(yǎng)支持20.輕度急性胰腺炎（MAP）患者一旦腹痛減輕且炎癥標(biāo)志物改善即可再次經(jīng)口進(jìn)食。21.SAP患者需要營(yíng)養(yǎng)支持的首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。22.要素或復(fù)合的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑均可用于AP患者。23.經(jīng)鼻空腸或鼻胃管途徑均可實(shí)施AP患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。24.需營(yíng)養(yǎng)支持且無(wú)法耐受鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管者，腸外營(yíng)養(yǎng)可作為二線療法。H．膽道處理25.輕度膽源性胰腺炎（MBP）不伴膽管炎者為ERCP的絕對(duì)禁忌癥。重度膽源性胰腺炎（SBP）不伴膽管炎者為ERCP的相對(duì)禁忌癥。膽源性胰腺炎（BP）伴膽總管梗阻為ERCP的相對(duì)適應(yīng)證。BP伴膽管炎為ERCP的絕對(duì)適應(yīng)證。26.伴急性膽管炎者需急診行ERCP（＜24h），目前尚無(wú)證據(jù)表明不伴膽管炎的BP患者行的ERCP最佳時(shí)機(jī)。27.MRCP和EUS檢查不影響患者臨床病程，降低了懷疑膽總管結(jié)石而無(wú)膽管炎的BP患者行ERCP的比例。排除小結(jié)石（直徑＜5mm）存在時(shí)，EUS檢查優(yōu)于MRCP檢查，但MRCP檢查相對(duì)創(chuàng)傷小，操作性依賴少，可用性廣。因此，兩者臨床應(yīng)用中無(wú)明確優(yōu)劣性。I．壞死性胰腺炎（NP）干預(yù)的適應(yīng)證28.NP放射學(xué)介入、內(nèi)鏡或外科干預(yù)的常見(jiàn)適應(yīng)證為：1）NP臨床懷疑或證實(shí)已感染伴隨病情惡化者，壞死已形成包裹。2）AP發(fā)病后數(shù)周，感染NP未證實(shí)而進(jìn)行性器官衰竭者，壞死已經(jīng)形成包裹。29.不建議常規(guī)行胰周積液的經(jīng)皮穿刺檢查細(xì)菌，因臨床癥狀（持續(xù)發(fā)熱，感染標(biāo)志物增加）和影像學(xué)表現(xiàn)（胰周氣泡）是多數(shù)患者感染性壞死的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)指標(biāo)。穿刺檢查可明確感染的診斷，但存在假陰性結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。30.無(wú)菌性NP患者行放射學(xué)介入、內(nèi)鏡或外科干預(yù)的適應(yīng)證為：1）包裹性壞死（AP發(fā)生后4-8周），占位效應(yīng)導(dǎo)致的進(jìn)行性胃腸及膽道梗阻；2）無(wú)感染征象的包裹性壞死（AP發(fā)病8周后），患者有持續(xù)性疼痛不適癥狀。；3）壞死性積液無(wú)感染征象（AP發(fā)病8周后）且伴有持續(xù)性癥狀（疼痛、梗阻）的胰管離斷綜合征（即胰腺壞死時(shí)胰管完全橫斷）。J．NP干預(yù)的時(shí)機(jī)31.可疑或已證實(shí)的感染NP患者，行有創(chuàng)干預(yù)（如經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡腔內(nèi)引流、微創(chuàng)或開(kāi)腹行壞死組織清除術(shù)）應(yīng)盡量延遲至發(fā)病后４周進(jìn)行，以利于積液形成包裹。32.所有伴壞死并發(fā)癥的患者，最好延遲行壞死組織清除術(shù)至積液形成包裹，通常在AP發(fā)病4周后進(jìn)行，已證實(shí)無(wú)亞組可從早或延遲的干預(yù)中獲益。K．NP干預(yù)的策略33.可疑或證實(shí)感染NP患者行干預(yù)的最佳策略為：先影像引導(dǎo)下經(jīng)皮或后腹膜穿刺置管引流或內(nèi)鏡下腔內(nèi)引流，隨后有必要時(shí)采取內(nèi)鏡或手術(shù)清除壞死組織。34.治療可疑或證實(shí)感染NP患者，首選經(jīng)經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡下透壁引流。35.可疑或證實(shí)感染NP患者的亞組可否從不同的治療策略中獲益，目前的研究數(shù)據(jù)仍不足以證實(shí)。L．膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)36.MBP行膽囊切除術(shù)是安全且被推薦的，復(fù)發(fā)膽道事件尤其復(fù)發(fā)BP所致再入院的巨大風(fēng)險(xiǎn)與MBP后行膽囊切除術(shù)的間隔時(shí)間相關(guān)。37.胰周積液患者行安全的膽囊切除術(shù)應(yīng)延遲至積液分解或積液存在超過(guò)6周時(shí)進(jìn)行。38.ERCP和括約肌切開(kāi)術(shù)可防止BP的復(fù)發(fā)，而對(duì)于如膽絞痛膽管炎等結(jié)石相關(guān)的膽囊疾病無(wú)效，因此已行括約肌切開(kāi)術(shù)且適合手術(shù)的BP患者，仍建議行膽囊切除術(shù)。

昨天兩例非計(jì)劃性壞死性胰腺炎，處理起來(lái)有點(diǎn)棘手！第一例原計(jì)劃LPD，術(shù)前影像雖有滲出，但完全沒(méi)有看到片狀壞死性征象，而且術(shù)前患者沒(méi)有一點(diǎn)疼痛感和腹部任何不適，可以正常進(jìn)食，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量壞死性胰腺組織，予清創(chuàng)處理，術(shù)中還是游離出SMA、SMV及溝突部等結(jié)構(gòu)！第二例，原計(jì)劃胰腺假性囊腫想做胰腸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫腔內(nèi)仍有大量壞死性組織，徹底清創(chuàng)后，處理起來(lái)很棘手，腸胃仍是上選！雖出乎意料，但力保無(wú)誤！這時(shí)刻也提醒我們醫(yī)學(xué)的不確定性，我們要時(shí)常保有敬畏之心！術(shù)后第一天，兩例均恢復(fù)不錯(cuò)，都恢復(fù)流質(zhì)飲食。第一例引流沖洗比較清，第二例腸胃吻合術(shù)后引流量少。?