急性重癥胰腺炎起病急、病情重、進展快、會出現(xiàn)很多并發(fā)癥。主要有腹腔感染，嚴(yán)重的還會出現(xiàn)腹腔高壓癥，感染性休克，敗血癥、膿毒血癥，死亡率非常高；酸堿失衡，嚴(yán)重的情況下出現(xiàn)低鈣血癥，低鉀低鈉血癥；胰腺的自身消化，組織壞死也容易導(dǎo)致胰島素分泌的異常而并發(fā)了高血糖；常常伴發(fā)多臟器功能不全。局部的并發(fā)癥有：急性液體積聚:發(fā)生于胰腺炎病程的早期, 位于胰腺內(nèi)或胰周, 無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收, 少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫；胰腺及胰周組織壞死:指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死； 包裹性壞死感染, 主要表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累,多無腹膜刺激征有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊, 部分病例癥狀和體征較隱匿；急性胰腺假性囊腫:指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn), 多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形, 囊壁清晰。胰腺膿腫: 發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿, 含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期, 常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在, 細菌或真菌培養(yǎng)陽性, 含極少或不含胰腺壞死組織, 這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。

急性胰腺炎，目前外科手術(shù)已經(jīng)從主要治療手段退居二線，大部分重癥急性胰腺炎無須剖腹壞死組織清除和引流術(shù)，隨著損傷控制理念和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，可以通過經(jīng)皮置管引流，內(nèi)鏡下經(jīng)腹腔、腹膜后、經(jīng)胃行胰腺壞死清除，大部分病人能取得非常好的治療效果，對于效果不好，病情繼續(xù)加重的病人，比如合并腹腔高壓、腹腔內(nèi)活動性出血，非手術(shù)方法處理不能停止、無法充分引流消化道瘺，微創(chuàng)引流后膿毒血癥性休克加重等再行開腹的壞死組織清除，以及充分的引流。慢性胰腺炎的手術(shù)方式根據(jù)不同的病情有以下幾種手術(shù)方式，1胰頭的腫塊型胰腺炎，不能排除有惡變的可能時，尤其出現(xiàn)了全身皮膚黃染，也就是眼睛鞏膜發(fā)黃，皮膚發(fā)黃，可采取保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，或者胰十二指腸切除術(shù)；2慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石時，可行胰管切開取石，胰管空腸吻合，空腸-空腸改良的ROUX-EN-Y吻合，當(dāng)結(jié)石局限在胰頭部，也可行保留十二指腸的胰頭局部切除，再行胰腺空腸吻合，空腸-空腸改良的ROUX-EN-Y吻合；3慢性胰腺炎合并胰源性區(qū)域性門脈高壓時，可行胰體尾脾臟切除術(shù)，胰腺殘端-空腸吻合，空腸-空腸改良的ROUX-EN-Y吻合；4慢性胰腺炎并發(fā)假性囊腫經(jīng)過半年以上沒有吸收時，可行假性囊腫-空腸吻合，空腸-空腸改良的ROUX-EN-Y吻合；4對于慢性胰腺炎反復(fù)頑固性疼痛經(jīng)過內(nèi)科治療無法緩解的，還可行胰周神經(jīng)節(jié)離斷術(shù)。

胰腺炎的病因有很多，主要有膽源性，酒精性，高脂血癥，藥物引起，自身免疫，醫(yī)源性，腹部創(chuàng)傷，病毒、衣原體等微生物的感染，高鈣血癥等代謝性原因，先天解剖異常，膽胰壺腹區(qū)腫瘤壓迫梗阻，以及血管炎和病因不明的特發(fā)性胰腺炎等。在我們國家膽源性胰腺炎最為常見，對于膽囊管直徑大于5mm，結(jié)石數(shù)量多、大小小于5mm的膽囊結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石，是膽源性胰腺炎的高危因素，小結(jié)石可以從膽囊管掉入膽總管，嵌頓在十二指腸壺腹或乳頭處，引起膽胰管匯合處堵塞，造成胰液返流，引發(fā)胰腺炎。在美國等外國國家酒精性胰腺炎最為常見，大約占50%，如果飲酒每天多于150g，190ml，就是4兩酒左右，持續(xù)5年，或者每天60-80g，2兩酒，持續(xù)10年，將會發(fā)展為慢性胰腺炎。高脂血癥胰腺炎，尤其是高甘油三酯，易引發(fā)急性胰腺炎，隨著生活質(zhì)量的改善，這類原因正呈現(xiàn)明顯上升趨勢。藥物性胰腺炎，一些藥物在特定人群中也可引發(fā)胰腺炎，比如腎病患兒使用促皮質(zhì)激素，胰腺炎發(fā)生率可高達28%～40%，大量應(yīng)用速尿、利尿酸、雙氫克尿塞等利尿藥的，使用己烯雌酚與口服避孕藥等雌激素的，用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎硫唑嘌呤也可引發(fā)胰腺炎，此外，維生素D，降糖靈，四環(huán)素，主動脈造影時使用的造影劑醋碘苯酸鈉，以及紅霉素、甲硝唑、羅紅霉素、異煙肼、呋喃妥因、賽庚啶、降壓嗪、消膽胺及氯丙嗪、卡馬西平、丙戊酸鈉等，也會引起胰腺炎。外傷性胰腺炎，常見于腹部的鈍挫傷。自身免疫也會造成自身免疫性胰腺炎，多發(fā)展為慢性胰腺炎醫(yī)源性胰腺炎，比如ERCP術(shù)后常常發(fā)生，感染也是一個病因，比如急性流行性腮腺炎，肺炎衣原體感染，柯薩奇病毒，甲型流感，傳染性單核細胞增多癥等，先天性解剖異常，十二指腸乳頭旁憩室，胰腺分裂癥等。腫瘤性胰腺炎，胰腺癌、十二指腸壺腹癌，膽總管下段癌，造成胰管阻塞，引起胰腺炎。此外，代謝障礙，比如高鈣血癥，以及血管炎都可引發(fā)胰腺炎。雖然引起胰腺炎有很多病因，但是在我國還有將近20%的病人，通過現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)檢查手段仍然無法明確病因，我們稱為特發(fā)性胰腺炎。胰腺炎誘發(fā)因素一般都是暴飲暴食和肥胖，所以規(guī)律、節(jié)制的飲食生活習(xí)慣是控制胰腺炎發(fā)作的關(guān)鍵所在。

俗話講，民以食為天。經(jīng)常有病友問我，胰腺手術(shù)后，出院了回家后恢復(fù)期的飲食如何調(diào)理，能夠更好的為下一步治療打基礎(chǔ)。 建議您開始還是以清淡飲食為主，忌油膩及高蛋白飲食，忌飲酒，避免暴飲暴食。 一般來說，應(yīng)盡量避免進食魚類、牛奶和豆制品這些高蛋白的食物。 可以逐漸進食易消化的米湯，米糊，稀粥；易消化的面食，如面片湯，細絲面條，酌情加入少許雞蛋清，精瘦肉沫。爛糊的小咸菜，腐乳湯也是可以幫助補充鹽份的配菜，同時可以調(diào)節(jié)口味。 另外，也可以通過口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液等要素飲食來逐漸過度到正常飲食。 具體到每個個體，飲食要求不能一刀切，最終還要看個體的耐受情況，吃得好，吃得香，好消化，不引起腹部不適，不影響術(shù)后的恢復(fù)，并且能夠為下一步的治療提供幫助和基礎(chǔ)，才是我們希望達到的效果！ 如果您還有這方面的問題，請您與我聯(lián)系。我會及時回復(fù)您的問題，幫助您早日康復(fù)！

胰腺炎是由以下原因?qū)е碌囊认俳M織損傷的炎癥反應(yīng)。發(fā)病原因包括：膽道疾病，高脂血癥，手術(shù)與創(chuàng)傷，藥物使用，十二指腸疾病，自身免疫性疾病，腮腺炎病毒感染以及金屬中毒，腎衰竭終末期等等，其中以膽道疾病多見，占50%以上。 臨床表現(xiàn)包括： 1.上腹部突發(fā)的持續(xù)性疼痛，50%患者向腰背部放射。 2.惡心嘔吐，90%患者起病即有惡心嘔吐，頻繁發(fā)作。 3.發(fā)熱， 4.低血壓及休克，重癥急性胰腺炎常發(fā)生低血壓或休克，患者煩躁不安，皮膚蒼白，濕冷，脈搏細弱， 5.腹部體檢：有腹部壓痛，反跳痛，腹脹，腸鳴音減弱，重癥胰腺炎時有胸腹水以及腹膜炎， 6.并發(fā)癥，常見于中重度急性壞死性胰腺炎和重度急性胰腺炎，包括：胰周液體積聚，胰腺假性囊腫，左側(cè)門靜脈高壓等。 7.輔助檢查：血淀粉酶，脂肪酶升高，超過正常值三倍以上，可以確診胰腺炎。 影像學(xué)檢查彩超、CT，可見彌漫性胰腺低回聲，胰腺腫大，鈣化，胰腺增大，邊緣不規(guī)則，胰腺內(nèi)低密度區(qū)，胰腺周圍脂肪炎癥改變，胰腺內(nèi)有氣體積聚，出血，壞死灶，腹腔積液等。

這個病例當(dāng)時搞得心情挺沉重，跟大家交流一下，主要是聊一下疾病診斷思路。病歷簡介 今天接著說一個病例，是一個男性患者，41歲，間斷腰痛、腹痛、發(fā)熱一個月來診。患者一個月前先是開始出現(xiàn)腰痛，到外院去看，做了個腰椎CT，考慮腰椎間盤突出，給予止痛治療，但是效果不是很好。這種情況其實也不少見，對于中年男性，出現(xiàn)腰痛很常見的現(xiàn)象，也沒多想，一般男人也沒那么矯情，但是半個月前患者出現(xiàn)上腹痛，到外院去看，淀粉酶輕度升高，腹部CT提示為急性胰腺炎，那么診斷急性胰腺炎就沒有問題，有癥狀——腹痛；實驗室異常——淀粉酶升高；影像學(xué)異?！狢T提示胰腺炎。這三個指標(biāo)一般兩個異常就可以初步診斷，三個異常可以確診。 我們看病第一步是最關(guān)鍵的，就是正確診斷疾病，確診了病因，治療都有指南，大體治療方向就可以定了，細節(jié)再調(diào)整。至于治療效果取決于多方面，病情嚴(yán)重程度，病人基礎(chǔ)狀態(tài)，并發(fā)癥等等，所以判斷上都是概率，比如胰腺炎，輕癥的一般餓兩天，用幾天藥就能好轉(zhuǎn)，復(fù)發(fā)也少見，但是重癥的，死亡率可以高達30-50%。 這個病人開始外院考慮并不重，胰腺輕度滲出，沒有明顯壞死，但是治療過程中腹痛緩解一直不理想，并且出現(xiàn)了發(fā)熱，治療半個月患者發(fā)熱和腹痛終于好轉(zhuǎn)，然后出院。出院后第二天再次出現(xiàn)腹痛發(fā)熱，轉(zhuǎn)來我院就診。他是胰腺炎嗎 患者來了以后CT還是提示胰腺炎，有上腹痛，淀粉酶正常，還是按胰腺炎留觀治療。這個時候我們就要多想一想，CT上表現(xiàn)并不重的胰腺炎，為什么病程這么反復(fù)，而且一般來說只有膽源性胰腺炎或者重癥胰腺炎后期繼發(fā)感染才會引起持續(xù)發(fā)熱，否則的話一般的胰腺炎很少會持續(xù)發(fā)熱，尤其是高熱。病人還有一個特點，反復(fù)腰痛，外院CT雖然提示有腰椎間盤突出，不過這個突出多數(shù)是引起臀部和下肢放射性疼痛，單純腰痛這么明顯，持續(xù)這么長時間也不多見。 血常規(guī)CRP提示炎癥表現(xiàn) 生化基本正常 CT考慮胰腺炎，腎上腺腺瘤 綜合上面的原因，雖然這是一個年輕的胰腺炎病人，CT胰腺炎也不重，但是還是引起了我們的重視。目前的化驗和CT都沒有查出大的問題，下一步我們安排了核磁檢查，自身免疫性胰腺炎指標(biāo)檢查。 IgG4自身免疫指標(biāo)正常 經(jīng)常有朋友問，我做了CT還需要做核磁嗎、或者做了CT還需要做胃腸鏡嗎等等，某些情況下這些檢查確實可以互相替代，但是另一些情況下卻需要多個檢查對比，比如這個病人，CT沒有發(fā)現(xiàn)特別的異常，但是臨床過程和目前的診斷不是很符合，就需要進一步檢查排查。所以安排了腰椎核磁和肝膽胰脾增強核磁檢查，下面是核磁的結(jié)果，考慮腎上腺、腰椎轉(zhuǎn)移瘤，說實話雖然我們是有預(yù)期會查出一些問題，還是稍微有點意外。 腰椎核磁轉(zhuǎn)移瘤不除外 增強核磁腎上腺考慮是轉(zhuǎn)移癌petct 目前考慮腫瘤，但是原發(fā)部位不明確，抽血查腫瘤標(biāo)記物，安排了petct檢查，petct可能好多人都聽說過，全稱為正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography PET)，是利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖等人體代謝物作為顯像劑，通過病灶對顯像劑的攝取來反映其代謝變化。它以其能顯示臟器或組織的代謝活性及受體的功能與分布而受到臨床廣泛的重視，也稱之為"活體生化顯像"。對實體腫瘤轉(zhuǎn)移，淋巴瘤，感染病灶鑒別等等都有很大幫助。Petct結(jié)果出來以后，又讓我們有點意外，考慮結(jié)腸癌全身廣泛轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)記物也都明顯升高。 petct提示結(jié)腸癌伴有全身轉(zhuǎn)移 多項腫瘤標(biāo)記物升高 這里順帶提一下腫瘤標(biāo)記物，因為經(jīng)常有人問起，體檢的時候發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物有沒有問題，多數(shù)情況下我都會告訴他們，沒有多大意義，繼續(xù)觀察即可。那么腫瘤標(biāo)記物檢查是騙人的嗎，高了沒有意義還查它干什么？實際上腫瘤標(biāo)記物只是一個很籠統(tǒng)的檢查，僅僅是初篩的目的，結(jié)合B超、CT、胃腸鏡等檢查做到提示作用，不能單看腫瘤標(biāo)記物，不升高就認(rèn)為沒問題，升高一點就緊張，都不可取。如果體檢其中一項輕度升高多數(shù)沒有什么臨床意義，但是像這個幾項都數(shù)倍升高就很能說明問題。 通過petct結(jié)果考慮原發(fā)病灶在結(jié)腸，就給做了結(jié)腸鏡，診斷為結(jié)腸肝曲癌，病理結(jié)果為中分化腺癌，一般來說低分化癌惡性度比較高，容易早期轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，但是這個患者中分化癌也出現(xiàn)了多發(fā)轉(zhuǎn)移。經(jīng)過腫瘤科和外科會診后，沒有好的治療措施，只能對癥治療。這個患者真是走著進來的，所有的檢查我們在一周之內(nèi)都給完善了，迅速明確診斷，治療期間患者的病情進展很快，從留觀到去世總共18天，實際上后面的一周狀態(tài)就很差了，如果在來的第一周沒有重視，積極完善檢查，后面估計就沒有機會能明確診斷了。對于一個41歲男性，兩個孩子的爸爸，如果沒有明確診斷就去世了，這個意味著什么，相信所有的醫(yī)療從業(yè)者都心有戚戚。 腸鏡提示升結(jié)腸癌 病理為中分化腺癌一定要重視體檢 生老病死是人之常情，在醫(yī)院里也司空見慣，但是每每有這種中青年患者去世，還是會讓大家情緒很低落，正是年富力強的大好年華，過早凋謝，對家庭對社會都是很大的損失。這個病例我們有很多值得總結(jié)的地方。首先是病情方面，作為醫(yī)生要時刻保持警惕，真不能有打盹的時候，這個病人發(fā)熱、腰痛、病程，都不太符合常規(guī)的胰腺炎進程，但是開始用胰腺炎也不是不能解釋，這個就需要見微知著，這么多檢查費用不低，如何取得家屬的配合，檢查結(jié)果都沒問題的話怎么解釋等等，都是需要考慮的問題。其次是怎么避免這樣的問題發(fā)生，這么年輕發(fā)現(xiàn)就是終末期腫瘤，根本沒有治療機會。還是要做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防才行，這里就涉及到體檢的重要性，30歲以上每年一次體檢很有必要，這個體檢差不多包括常規(guī)抽血、肝膽胰脾腎、甲狀腺、乳腺等B超，胸部低劑量CT平掃等，45歲以上就應(yīng)該加上胃腸鏡，當(dāng)然不用每年都做，根據(jù)情況2-5年復(fù)查一次。如果有家族史還需要提前5-10年篩查。最后就是要說醫(yī)保和商業(yè)保險的重要性，醫(yī)保自不用說，商業(yè)保險重要性也得到國家的重視，作為家庭的支柱突然倒下，對家庭的打擊不言而喻，能夠得到一定的補償，使家庭不至于因此而毀滅，這就是保險的重要意義。 寫這幾篇病歷的目的，是和大家分享一下醫(yī)學(xué)方面的心得，普及一下醫(yī)療知識，希望能和大家一起共勉。2020年真是坎坷，突如其來的新冠肺炎，極大的改變了大家的生活軌跡。現(xiàn)在又面臨著國際上的打壓，需要我們每個人團結(jié)一致，做好分內(nèi)的事情，共克時艱。

急性胰腺炎是一種比較常見的消化系統(tǒng)疾病，病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，少數(shù)重者的胰腺出血壞死稱為重癥急性胰腺炎。而癌中之王胰腺癌與胰腺炎卻有著千絲萬縷的聯(lián)系！急性胰腺炎發(fā)生的原因簡單的說，胰腺是一個含有豐富管道系統(tǒng)的器官。管道中流淌著可以消化食物的各種活性酶。正常情況下這些酶處于無活性的酶原狀態(tài)，以保證不會消化損傷自身胰腺組織。但是各種原因?qū)е碌倪@些酶在胰管內(nèi)流通不暢、過多蓄積，加上異?；罨螅蜁幼陨硐^程，導(dǎo)致胰腺水腫、出血、或壞死。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和淀粉酶增高等為特點。特發(fā)性胰腺炎，警惕胰腺早期腫瘤急性胰腺炎常見的病因包括膽石癥、酒精性、高脂血癥、和腫瘤等。據(jù)統(tǒng)計，大約20%患者通過各種檢查手段無法找到明確的病因，臨床上稱之為特發(fā)性胰腺炎。然而，近年來隨著全數(shù)字化超聲內(nèi)鏡及其技術(shù)的不斷發(fā)展，對胰腺精細個體化掃查得以實現(xiàn)。越來越多早期胰腺腫瘤（癌前病變）相關(guān)性的急性胰腺炎被發(fā)現(xiàn)和得到認(rèn)識，比如胰腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變（PanIN，顯微鏡下直徑小于0.5cm），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN，顯微鏡下直徑大于1cm），導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀瘤（ITPN）等。其中PanIN多數(shù)在胰腺手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，目前影像學(xué)手段尚無法對其進行診斷。這些早期腫瘤形成后可以直接堵塞胰管，或分泌粘液等造成胰管的引流不暢，最終的結(jié)果必然是胰酶的過多蓄積和胰腺自身消化，這就是導(dǎo)致急性胰腺炎的重要原因。實時動態(tài)的全數(shù)字化超聲內(nèi)鏡可以精準(zhǔn)顯示胰腺的紋理特征，發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)微細結(jié)構(gòu)，捕捉導(dǎo)管內(nèi)病變的蛛絲馬跡。同時超聲內(nèi)鏡具有的高清放大功能，相當(dāng)一部顯微鏡，可以在放大檢查區(qū)域同時，而不失去圖像細節(jié)特征。而超聲內(nèi)鏡最大的特色是由資深的內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)實際情況采用多種掃查技術(shù)，實時動態(tài)的觀察胰腺，使任何可疑的病灶無處躲藏，真正的做到個性化檢查。反復(fù)發(fā)生的胰腺炎一般來說急性胰腺炎經(jīng)對癥處理和去除病因等積極有效治療后可以康復(fù)?？膳R床中也常遇到一些患者抱怨平時飲食習(xí)慣已經(jīng)非常講究，也沒有膽道結(jié)石等問題，但總是在不經(jīng)意間“突發(fā)”急性胰腺炎，非常影響日常生活質(zhì)量。這多數(shù)是由于沒有找到真正的“幕后黑手”，所以導(dǎo)致急性胰腺炎經(jīng)常復(fù)發(fā)。臨床上把至少有兩次或以上急性胰腺炎發(fā)作病史，稱之為急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。而在慢性胰腺炎基礎(chǔ)上有反復(fù)急性發(fā)作的，稱之為慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，此時多數(shù)存在胰腺功能和結(jié)構(gòu)上的變化，如胰腺鈣化、胰管結(jié)石、和胰管扭曲不規(guī)則等。

雖然大量研究表明:膽源性胰腺炎行膽囊切除術(shù)可減少膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)的概率和住院時間，但很多研究都沒有對輕癥和中、重癥胰腺炎加以區(qū)別對待。對于急性膽囊炎合并胰腺炎行膽囊切除的時機問題，更應(yīng)強調(diào)胰腺炎嚴(yán)重程度。一般建議對于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎應(yīng)在病情控制后早期行膽囊切除術(shù)。對于急性膽囊炎合并中、重癥性胰腺炎目前一般建議后期待病情控制后擇期行膽囊切除術(shù)。 目前學(xué)者們關(guān)于這一點是公認(rèn)的：膽源性胰腺炎后行膽囊切除術(shù)是必須的，而延遲行膽囊切除術(shù)可能冒著胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險。雖然輕癥膽源性胰腺炎應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)，但是對于中重癥及重癥胰腺炎，行膽囊切除就不那么迫切了。有些重癥胰腺炎發(fā)病很重，甚至都等不到行膽囊切除術(shù)，還有一些在行腹腔壞死組織清除術(shù)同時行膽囊切除術(shù)。中國急性胰腺炎指南建議：對于壞死性胰腺炎可于后期行壞死組織清除術(shù)時一并行膽囊切除術(shù)，或者待病情控制后擇期行開腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。 急性胰腺炎主要分三個時期，早期急性炎癥反應(yīng)期，中期演進期，后期感染期。輕癥胰腺炎一般只經(jīng)歷輕微的炎癥反應(yīng)，通常可在 1-2 周內(nèi)恢復(fù)，很少進入到演進期和感染期。而中重癥及重癥胰腺炎的演進期和感染期通常持續(xù)很長時間，甚至數(shù)月、半年等。我們認(rèn)為中重癥及重癥胰腺炎患者經(jīng)歷了前期的炎癥反應(yīng)期，若過早行膽囊切除術(shù)，因手術(shù)應(yīng)激可加重炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致病情進展。另外過早行膽囊切除術(shù)有加重感染的風(fēng)險。研究顯示早期行膽囊切除術(shù)可增加胰腺假性囊腫由無菌性發(fā)展為感染性假性囊腫的風(fēng)險。另有文獻表明，胰腺炎即使CT 表現(xiàn)為正常胰腺形態(tài)，其胰腺及胰周呈高灌注，血管通透性比正常增加。同時，膽囊切除為二類的可能污染手術(shù)，胰腺炎時胰周血管通透性增加，毛細血管間隙增大，而過早行膽囊切除術(shù)勢必增加感染風(fēng)險。對于合并胰腺假性囊腫患者，胰腺假性囊腫囊壁需 6-8 周才成成熟，而早期囊壁仍未成熟，貿(mào)然行手術(shù)有發(fā)生囊壁破裂的風(fēng)險。 急性膽囊炎合并中、重癥胰腺炎在炎癥控制后 2-3 月行膽囊切除手術(shù)不會加重患者的病情。數(shù)據(jù)顯現(xiàn)：術(shù)后 1 周患者的白細胞計數(shù)、中性粒細胞比、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、黃疸、γ-GT、C 反應(yīng)蛋白、MCTSI 評分、高敏心肌鈣蛋白、動脈血氣、血肌酐、空腹血糖與術(shù)前水平無明顯差異，表明手術(shù)不會加重感染，不會加重心、肺、腎及胰腺、肝臟損傷。C 反應(yīng)蛋白是評價機體是否處于炎癥狀態(tài)及其程度的很好的指標(biāo)，在一定程度上可以反應(yīng)胰腺炎病人體內(nèi)感染性或非感染性炎癥水平。有研究表明對于 C反應(yīng)蛋白＞150mg/dL 往往提示重癥胰腺炎可能,并且其敏感性為 80%。 急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級主要是針對早期的炎癥反應(yīng)期有無合并器官功能衰竭或全身或局部并發(fā)癥而言。而嚴(yán)重程度分級與后期感染期的嚴(yán)重程度相關(guān)性不大。判斷中重癥及重癥胰腺炎后期病情的嚴(yán)重程度不僅與預(yù)后相關(guān)，還與膽囊切除的手術(shù)時機相關(guān)。因此一個判斷胰腺炎后期感染的嚴(yán)重程度分級十分必要。血尿淀粉酶不能反映胰腺炎的輕癥程度，對于急性胰腺炎后期血尿淀粉酶可以升高，部分病人也可以表現(xiàn)為不升高。 總之，急性膽囊炎合并中、重癥胰腺炎患者延遲行膽囊切除術(shù)是可行的。在炎癥控制2-3月行膽囊切除術(shù)不會增加胰腺炎遠期并發(fā)癥，不會加重感染風(fēng)險，也不會增加心臟、肺部、肝、腎及胰腺的損傷。 本文選自余海峰等，急性膽囊炎合并胰腺炎行膽囊切除手術(shù)時機的探討

慢性胰腺炎的病人，有九成都是喝酒喝出來的，所以在胰腺中心，有著大量的嗜酒如命的患者?，F(xiàn)在不僅喝酒導(dǎo)致胰腺炎的患者增多，而且有年輕化的趨勢，他接診到的最年輕的患者才20歲出頭。過量喝白酒，人體健康危害極大，不僅會引發(fā)急性以及慢性胰腺炎，到了后期，還會影響大腦。胰腺是人體極為重要的腺體器官，它既有分泌胰島素的內(nèi)分泌功能，又有分泌胰液的外分泌功能。酒精會直接刺激胰液分泌，誘發(fā)急性酒精性胰腺炎甚至壞死。因此，急性胰腺炎并發(fā)癥和死亡率都很高，重癥病人的死亡率達到50%以上。更為要命的是，很多飲酒的人，會與不知不覺吃更多的食物，比如夜宵。進食過多油膩食物，一方面會導(dǎo)致血脂升高誘發(fā)高脂血癥性胰腺炎；另一方面會導(dǎo)致膽石癥誘發(fā)膽源性胰腺炎。怎么發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎？腹痛是急性胰腺炎最常見癥狀，開始可能是間歇發(fā)作，慢慢轉(zhuǎn)為持續(xù)發(fā)作，發(fā)熱、惡心嘔吐，多位于上腹部。因此，如果發(fā)現(xiàn)家人、朋友在酗酒或飽食后當(dāng)晚或第二天上腹部突然出現(xiàn)疼痛，劇烈難忍，發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀時，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，以免貽誤病情。讓人憂心的是，發(fā)生急性胰腺炎之后，不少患者以為是喝酒過度引起酒精中毒或傷到胃了，休息一下即可，沒有采取急救措施，最后發(fā)現(xiàn)情況嚴(yán)重時，往往為時已晚。要想保護我們的胰腺，要做到：一、規(guī)律進食、禁煙限酒在飯局和應(yīng)酬時，胡吃海喝，攝入大量高脂肪、高蛋白的食物，再加上酒精的刺激，會刺激胰腺液急速大量分泌，導(dǎo)致胰腺液泛濫成災(zāi)，尤其過量的酒精會刺激胰腺液分泌增多，引起胰管水腫導(dǎo)致梗阻，對胰腺產(chǎn)生直接毒性，所以，應(yīng)堅持飲食清淡，吃得少而精；如果飲酒保證少量；多吃蔬菜、水果，少吃油膩食物。二、積極治療膽結(jié)石因為在接診中發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者多半伴隨有膽道系統(tǒng)的疾患，特別是膽石癥，而很多膽結(jié)石患者可引發(fā)急性胰腺炎，因此有膽道疾病者，應(yīng)積極預(yù)防、治療，并定期到門診復(fù)查，避免誘發(fā)急性胰腺炎。

單項γ-GT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）升高是肝病門診常見的問題，患者沒有急性或慢性肝病的癥狀學(xué)表現(xiàn)，感覺完全健康。在歐美國家，有這樣一種情況，當(dāng)司機因違法酒駕后想重新收回駕駛執(zhí)照，當(dāng)重新體檢時，發(fā)現(xiàn)γ-GT活性仍然保持較高的水平。此時醫(yī)生往往要出具鑒定意見，從而提出這樣一個問題：這項化驗檢查究竟有何價值？我們就從檢測原理及臨床意義方面進行如下的探討。 大多數(shù)老百姓都知道肝功能檢測項目會包括總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶等項目，因此也往往會誤解為：肝功能僅指黃疸與轉(zhuǎn)氨酶，實際上，肝臟最主要功能是物質(zhì)代謝能力，包括氨基酸、蛋白質(zhì)、糖、脂類、維生素、激素等物質(zhì)代謝，因此廣義的肝功能除了大家熟知的膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶外，更多的是全面衡量肝臟物質(zhì)代謝能力的其他指標(biāo)。 月初接到1個朋友的微信咨詢，患者張某，男，59歲，因體檢總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及γ-GT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶），堿性磷酸酶升高就診，自我感覺食欲比以前稍有下降，5月份檢查肝膽脾胰腺均正常，CT及B超沒有發(fā)現(xiàn)異常，自訴服用鹽酸依托必利（1種胃動力藥物）后突然出現(xiàn)了黃疸，這種藥實際上與嗎丁啉一樣是改善胃動力學(xué)的，因此沒有多想，而武斷的考慮為藥物性肝損傷，而實際上該藥引起藥物性肝損傷的概率是極低的，文獻報道是偶爾肝功能異常。該患者在協(xié)和醫(yī)院住院治療3天后，病情加重，有明顯的腹脹感，B超顯示膽管及胰腺管腫大（實際是擴張），雖然總膽紅素、直接膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶下降了很多，但γ-GT仍然是1700U/L左右，而作為國內(nèi)知名醫(yī)院的協(xié)和醫(yī)院當(dāng)時同樣也未引起足夠的重視，結(jié)果5天后確診為胰腺癌。這個病歷讓我們意識到：肝病科醫(yī)生必須要全面理解每個肝功能項目的臨床意義，才能更好的進行臨床實踐，而且對于非常特殊的化驗指標(biāo)異常，例如γ-GT，AFP,巖藻糖苷酶等，甚至可以不依賴影像學(xué)診斷就可以在早期做出大致的判斷。 哪些原因可以引起血清中γ-GT活性升高？γ-GT（GGT）可來自于肝臟及膽管，GGT主要存在于細胞膜和線粒體上，參與谷胱甘肽的代謝，在腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中GGT主要來自于肝膽系統(tǒng)，因此無誘因的GGT升高，首先需要考慮肝膽系統(tǒng)病變。 1.膽道阻塞性疾?。焊鞣N原因?qū)е碌穆阅懼俜e，肝癌時GGT可達正常值上限的10倍以上而且往往有堿性磷酸酶（AKP），亮氨酸氨基肽酶與血清膽紅素平行升高的特點。 2.急性與慢性病毒性肝炎、肝硬化：均可升高，若GGT持續(xù)升高，提示病情活動或病情惡化。 3.急性與慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT可以明顯或中度以上升高，而ALT與AST表現(xiàn)為輕度升高，甚至正常。酗酒者在戒酒后GGT可隨之下降。 4.其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等GGT均可升高 雖然已經(jīng)證實單獨的γ-GT升高是肝病的1個典型化驗特點，但并非肝病特異性表現(xiàn)，只要含有該酶的器官病變原則上均可引起該酶的升高，這些器官包括肝臟、膽道、腎臟、附睪、胰腺、心臟、肺、食管、小腸、淋巴組織、骨髓、腦、唾液腺等，而藥物引起的γ-GT升高最常見于使用抗驚厥藥、抗甲狀腺藥、雌激素、噻嗪類、ACE抑制劑（降壓藥）、紅霉素等等。 總結(jié)：血清中GGT主要來自于肝膽系統(tǒng)，當(dāng)肝內(nèi)合成亢進或膽汁排出受阻時，該酶均會升高。與臨床檢測LDH（乳酸脫氫酶）用于預(yù)測急性心肌梗死一樣，對于異常升高的結(jié)果，當(dāng)我們無法鑒別病變實質(zhì)時，可以考慮做GGT同工酶測定，有報道稱GGT2對肝癌的敏感性及特異性較高，在AFP陰性肝癌中的陽性率可達86.4%，若與AFP聯(lián)合檢測使肝癌診斷正確率可達到94.4%。需要提醒的是：對于任何化驗結(jié)果的異常，必須結(jié)合臨床實際，因此對于達到正常值上限10倍以上的數(shù)值，臨床診斷肝癌時務(wù)必謹(jǐn)慎，需要結(jié)合影像學(xué)診斷、甲胎球蛋白、癌胚抗原等指標(biāo)進行綜合判斷。