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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 胰腺是我們消化道的“咽喉要道”，橫跨消化和內(nèi)分泌兩個(gè)領(lǐng)域。發(fā)生在胰腺上的問(wèn)題，市民都要引起重視，胃病、腰疼、黃疸等癥狀，都有可能是胰腺癌的表現(xiàn)，及早、科學(xué)治療，哪怕是遭遇“癌王”，也有一線生機(jī)。慢性胰腺炎，有惡化成癌的可能急性胰腺炎常常是“病來(lái)如山倒”，動(dòng)輒就進(jìn)ICU，很多人都知道這是個(gè)大病，但是及時(shí)治療是可以治愈的。慢性胰腺炎并不是急性胰腺炎轉(zhuǎn)化而來(lái)的，它們之間沒(méi)有必然的聯(lián)系。慢性胰腺炎會(huì)持續(xù)對(duì)胰腺組織進(jìn)行破壞，導(dǎo)致胰腺的纖維化，引發(fā)胰腺功能下降、血糖升高，進(jìn)而影響到消化功能，發(fā)展到終末期同樣會(huì)有劇烈的疼痛。慢性胰腺炎同樣是一個(gè)很復(fù)雜的疾病。同時(shí)由于長(zhǎng)期慢性的炎癥存在，有很大幾率會(huì)導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。如果得了慢性胰腺炎，要找到正規(guī)的?？七M(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)的治療和管理，才能夠盡量減少惡化的可能。胰腺癌的很多癥狀都跟會(huì)和其他疾病混淆，識(shí)別胰腺癌，要注意三大癥狀：1、難治的胃病也就是老百姓說(shuō)的“胃老是不舒服”，一般來(lái)說(shuō)，胃病經(jīng)過(guò)6-8周或者說(shuō)長(zhǎng)時(shí)間的治療以后沒(méi)有緩解，要提高警惕。2、疼痛有的病人會(huì)感覺(jué)到腰背部的疼痛，會(huì)當(dāng)成腰肌勞損、腰椎尖盤突出來(lái)治，會(huì)忽略進(jìn)一步的檢查。3、梗阻造成的黃疸患者看起來(lái)會(huì)有皮膚會(huì)發(fā)黃的表現(xiàn)。很多膽道疾病也會(huì)導(dǎo)致黃疸，但這些黃疸通常還會(huì)有疼痛的癥狀。如果出現(xiàn)黃疸卻沒(méi)有疼痛等其他癥狀，更要小心。胰腺癌的手術(shù)切除率很低，大約不到20%的患者在初次診斷時(shí)才有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，80%的患者無(wú)法做根治性手術(shù)的幾率，然而，這20%的“幸運(yùn)兒”長(zhǎng)期存活的幾率也不高，手術(shù)切除后能活過(guò)5年的同樣不超過(guò)20%。胰腺癌對(duì)放化療的敏感性很差，只有20%-30%左右，對(duì)于局部進(jìn)展期的胰腺癌，它可能已經(jīng)侵犯了血管，但還沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，那我們不需要去切除腫瘤，可以進(jìn)行冷凍消融治療。2021年03月18日
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卿德科副主任醫(yī)師 重慶市第七人民醫(yī)院 普胸外科 胰腺炎引起膽管擴(kuò)張常見(jiàn)但導(dǎo)致十二指腸梗阻太少了：第一個(gè)病例就是胰腺炎導(dǎo)致十二指腸梗阻，胰腺炎消退后經(jīng)過(guò)十二指腸鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)有腫瘤，因此留置胃管并以高滲鹽水洗胃、十二指腸梗阻局部炎癥水腫逐步消退，梗阻消失，隨訪已3個(gè)月沒(méi)有再發(fā)或腫瘤征象。 第二個(gè)病例就是膽管擴(kuò)張了，胰腺炎時(shí)由于胰頭腫大壓迫膽管導(dǎo)致膽管部分或完全梗阻、膽紅素升高，臨床上常見(jiàn)！但不能反過(guò)來(lái)說(shuō)膽管擴(kuò)張常常是由于胰腺炎而引起，實(shí)際上，逐漸加重的膽管擴(kuò)張常常因?yàn)槟[瘤而導(dǎo)致（而胰腺炎導(dǎo)致的膽管擴(kuò)張黃疸最大的特點(diǎn)是隨著胰腺炎的好轉(zhuǎn)逐漸減輕，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看沒(méi)有逐漸加重的趨勢(shì)），因此對(duì)膽管擴(kuò)張的情況，一定要排除腫瘤的可能！見(jiàn)下述： 腫瘤都到哪兒去了？ CT及核磁共振檢查都報(bào)告膽管下端有占位腫瘤可能，今天用十二指腸鏡看遍了整個(gè)十二指腸壁及大乳頭等結(jié)構(gòu)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤征象……難啦！如果有超聲內(nèi)鏡或能在CT或超聲引導(dǎo)下穿刺可疑病變部位取得病理組織進(jìn)行活檢又不致?lián)p傷周圍結(jié)構(gòu)尤其不能損傷胰管，從理論上來(lái)說(shuō)，那該多好！然實(shí)際上是難以實(shí)現(xiàn)的（現(xiàn)實(shí)總是那么骨感）。結(jié)合腫瘤標(biāo)志物和其他檢查綜合考慮，直接手術(shù)探查可能目前也還沒(méi)有很強(qiáng)烈的指針，總體上尚能允許觀察較短的一段時(shí)間，一旦局部病變進(jìn)展，該手術(shù)切除病變時(shí)絕不猶豫！2021年03月12日2021
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 10年前有一位老年男性患者出現(xiàn)黃疸和胰腺腫塊來(lái)我門診就診，當(dāng)問(wèn)到他的病史的時(shí)候，老先生說(shuō)以前曾經(jīng)腮部長(zhǎng)了一個(gè)腫塊，手術(shù)后說(shuō)是炎癥。我當(dāng)時(shí)第一印象就是自身免疫性胰腺炎。自身免疫性胰腺炎是一種少見(jiàn)病，在全球呈散在性分布。該病于1995年由Yoshida首先描述。據(jù)日本的調(diào)查研究，其發(fā)病率為0.9/10萬(wàn)。我國(guó)近年關(guān)于自身免疫性胰腺炎的報(bào)告逐漸增多。有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生看到典型的影像學(xué)表現(xiàn)不再寫上“胰腺腫塊”，而是直接寫“自身免疫性胰腺炎可能性大”。自身免疫性胰腺炎好發(fā)于60歲以上的中老年人，男性多于女性（約3：1）。無(wú)痛性梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，其它表現(xiàn)包括急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作、腹痛或上腹不適、新發(fā)糖尿病等，也有部分患者無(wú)臨床癥狀、因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺增大而就診。根據(jù)臨床和病理學(xué)表現(xiàn)，自身免疫性胰腺炎分為兩個(gè)亞型。1型的病理學(xué)表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎，為IgG4相關(guān)疾病在胰腺的局部表現(xiàn)。血清IgG4水平是該型較為特異的血清學(xué)標(biāo)志，以IgG4水平高于正常上限2倍作為診斷依據(jù)。常伴發(fā)硬化性膽管炎、干燥綜合征、硬化性涎腺炎、肺門淋巴結(jié)腫大、間質(zhì)性肺炎、腹膜后纖維化及間質(zhì)性腎炎等。2型的病理學(xué)表現(xiàn)為特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎，以胰管中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征性表現(xiàn)。常見(jiàn)于青年炎性腸病患者，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎。梅奧的數(shù)據(jù)為半數(shù)2型自身免疫性胰腺炎出現(xiàn)急性胰腺炎表現(xiàn)，半數(shù)為女性，平均年齡約31歲。影像學(xué)診斷是關(guān)鍵。CT典型征象為胰腺?gòu)浡栽龃蟀橛械兔芏鹊陌舆吘?，呈“臘腸樣”，胰腺實(shí)質(zhì)呈延遲強(qiáng)化；也可表現(xiàn)為胰腺局灶性腫塊；胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石和假性囊腫等少見(jiàn)。治療上以口服激素治療為主。診斷不明確或黃疸較重患者可考慮內(nèi)鏡介入治療。初始治療一般采取口服潑尼松40 mg／天，或按照0.6mg/kg/天選擇劑量。起始劑量治療4周后，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)征象逐漸減量，以每1～2周減少5 mg為宜，再根據(jù)臨床表現(xiàn)采用5 mg／天的劑量維持或停藥。維持劑量意見(jiàn)不一。推薦長(zhǎng)期維持的建議2～10mg/天，1-3年；歐洲和北美則建議足量4周治療后維持劑量治療8-10周后停藥。1型自身免疫性胰腺炎復(fù)發(fā)率較高，約20%～40%的患者初次激素治療停藥后可能復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可給予激素或聯(lián)用、換用免疫調(diào)節(jié)劑和利妥昔單抗。2型少有復(fù)發(fā)。其中，有部分患者病程可呈自限性。自身免疫性胰腺炎治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題包括：1.激素治療后患者的癥狀如腹痛或黃疸癥狀常常迅速或完全緩解；如足量治療后癥狀持續(xù)，要考慮診斷的準(zhǔn)確性，需要重新評(píng)估，是否是其它類型的慢性胰腺炎，特別是要排除惡性疾病。2.盡管癥狀緩解，但胰腺的功能和形態(tài)不是同步的，甚至沒(méi)有改變，有時(shí)候在炎癥治療后，原有的纖維化病變?cè)谟跋駥W(xué)上表現(xiàn)的更為突出。對(duì)于癥狀和影像學(xué)緩解的患者，一般不推薦通過(guò)組織學(xué)檢查來(lái)證實(shí)治療的效果。3.通過(guò)血清IgG4水平來(lái)作為療效指標(biāo)并不可靠，因?yàn)檠鍖W(xué)的水平與臨床或影像學(xué)改善缺乏良好的相關(guān)性。參考文獻(xiàn)：1我國(guó)自身免疫性胰腺炎診治指南(草案2012，上海).中華胰腺病雜志,2013,13(1):43-45.2Shounak Majumder,Naoki Takahashi,Suresh T.Chari.Autoimmune pancreatitis.Dig Dis Sci,DOI 10.1007/s10620-017-4541-y.2021年02月08日1121
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胡曉波副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 什么是胰腺炎？ 胰腺炎是一種會(huì)引起嚴(yán)重腹痛的疾病。 胰腺可產(chǎn)生激素和消化液，當(dāng)其發(fā)炎、腫脹時(shí)稱為胰腺炎。 多數(shù)胰腺炎會(huì)痊愈，無(wú)長(zhǎng)期后遺癥，但少數(shù)病情極為嚴(yán)重。 胰腺炎的病因是什么？ 病因眾多，最常見(jiàn)的為膽石癥或酗酒： ●膽石癥–即膽囊內(nèi)形成堅(jiān)硬的結(jié)石，可堵塞胰腺和膽囊共用的排泄管道，使兩者內(nèi)發(fā)生液體積聚，進(jìn)而引起疼痛。 ●酗酒–長(zhǎng)期大量飲酒的人有時(shí)會(huì)發(fā)生酒精相關(guān)性胰腺炎，通常在大量飲酒后或突然停止飲酒后1-3日開(kāi)始感到疼痛，常還伴惡心和嘔吐。 ●高甘油三酯血癥–血漿甘油三酯水平升高的人有時(shí)會(huì)發(fā)生脂源性胰腺炎。 有針對(duì)胰腺炎的檢查嗎？ 有相應(yīng)的血液檢查。腹部CT掃描也可幫助明確腹痛是否由胰腺炎引起。 如何治療胰腺炎？ 胰腺炎患者通常需住院接受補(bǔ)液和鎮(zhèn)痛治療，無(wú)法進(jìn)食者還需管飼。 感染時(shí)可用抗生素治療。胰腺炎可能引起胰腺周圍液體積聚，通?？勺孕邢?，但有時(shí)需要引流或手術(shù)治療；若引發(fā)器官衰竭，通常由重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)處理。 治療胰腺炎還須消除病因。若病因?yàn)槟懯Y，可能需予以相應(yīng)治療；若為飲酒，則必須戒酒，以防復(fù)發(fā)。2021年01月28日2505
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 這個(gè)病例當(dāng)時(shí)搞得心情挺沉重，跟大家交流一下，主要是聊一下疾病診斷思路。病歷簡(jiǎn)介 今天接著說(shuō)一個(gè)病例，是一個(gè)男性患者，41歲，間斷腰痛、腹痛、發(fā)熱一個(gè)月來(lái)診?；颊咭粋€(gè)月前先是開(kāi)始出現(xiàn)腰痛，到外院去看，做了個(gè)腰椎CT，考慮腰椎間盤突出，給予止痛治療，但是效果不是很好。這種情況其實(shí)也不少見(jiàn)，對(duì)于中年男性，出現(xiàn)腰痛很常見(jiàn)的現(xiàn)象，也沒(méi)多想，一般男人也沒(méi)那么矯情，但是半個(gè)月前患者出現(xiàn)上腹痛，到外院去看，淀粉酶輕度升高，腹部CT提示為急性胰腺炎，那么診斷急性胰腺炎就沒(méi)有問(wèn)題，有癥狀——腹痛；實(shí)驗(yàn)室異?！矸勖干?；影像學(xué)異常——CT提示胰腺炎。這三個(gè)指標(biāo)一般兩個(gè)異常就可以初步診斷，三個(gè)異?？梢源_診。 我們看病第一步是最關(guān)鍵的，就是正確診斷疾病，確診了病因，治療都有指南，大體治療方向就可以定了，細(xì)節(jié)再調(diào)整。至于治療效果取決于多方面，病情嚴(yán)重程度，病人基礎(chǔ)狀態(tài)，并發(fā)癥等等，所以判斷上都是概率，比如胰腺炎，輕癥的一般餓兩天，用幾天藥就能好轉(zhuǎn)，復(fù)發(fā)也少見(jiàn)，但是重癥的，死亡率可以高達(dá)30-50%。 這個(gè)病人開(kāi)始外院考慮并不重，胰腺輕度滲出，沒(méi)有明顯壞死，但是治療過(guò)程中腹痛緩解一直不理想，并且出現(xiàn)了發(fā)熱，治療半個(gè)月患者發(fā)熱和腹痛終于好轉(zhuǎn)，然后出院。出院后第二天再次出現(xiàn)腹痛發(fā)熱，轉(zhuǎn)來(lái)我院就診。他是胰腺炎嗎 患者來(lái)了以后CT還是提示胰腺炎，有上腹痛，淀粉酶正常，還是按胰腺炎留觀治療。這個(gè)時(shí)候我們就要多想一想，CT上表現(xiàn)并不重的胰腺炎，為什么病程這么反復(fù)，而且一般來(lái)說(shuō)只有膽源性胰腺炎或者重癥胰腺炎后期繼發(fā)感染才會(huì)引起持續(xù)發(fā)熱，否則的話一般的胰腺炎很少會(huì)持續(xù)發(fā)熱，尤其是高熱。病人還有一個(gè)特點(diǎn)，反復(fù)腰痛，外院CT雖然提示有腰椎間盤突出，不過(guò)這個(gè)突出多數(shù)是引起臀部和下肢放射性疼痛，單純腰痛這么明顯，持續(xù)這么長(zhǎng)時(shí)間也不多見(jiàn)。 血常規(guī)CRP提示炎癥表現(xiàn) 生化基本正常 CT考慮胰腺炎，腎上腺腺瘤 綜合上面的原因，雖然這是一個(gè)年輕的胰腺炎病人，CT胰腺炎也不重，但是還是引起了我們的重視。目前的化驗(yàn)和CT都沒(méi)有查出大的問(wèn)題，下一步我們安排了核磁檢查，自身免疫性胰腺炎指標(biāo)檢查。 IgG4自身免疫指標(biāo)正常 經(jīng)常有朋友問(wèn)，我做了CT還需要做核磁嗎、或者做了CT還需要做胃腸鏡嗎等等，某些情況下這些檢查確實(shí)可以互相替代，但是另一些情況下卻需要多個(gè)檢查對(duì)比，比如這個(gè)病人，CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特別的異常，但是臨床過(guò)程和目前的診斷不是很符合，就需要進(jìn)一步檢查排查。所以安排了腰椎核磁和肝膽胰脾增強(qiáng)核磁檢查，下面是核磁的結(jié)果，考慮腎上腺、腰椎轉(zhuǎn)移瘤，說(shuō)實(shí)話雖然我們是有預(yù)期會(huì)查出一些問(wèn)題，還是稍微有點(diǎn)意外。 腰椎核磁轉(zhuǎn)移瘤不除外 增強(qiáng)核磁腎上腺考慮是轉(zhuǎn)移癌petct 目前考慮腫瘤，但是原發(fā)部位不明確，抽血查腫瘤標(biāo)記物，安排了petct檢查，petct可能好多人都聽(tīng)說(shuō)過(guò)，全稱為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography PET)，是利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖等人體代謝物作為顯像劑，通過(guò)病灶對(duì)顯像劑的攝取來(lái)反映其代謝變化。它以其能顯示臟器或組織的代謝活性及受體的功能與分布而受到臨床廣泛的重視，也稱之為"活體生化顯像"。對(duì)實(shí)體腫瘤轉(zhuǎn)移，淋巴瘤，感染病灶鑒別等等都有很大幫助。Petct結(jié)果出來(lái)以后，又讓我們有點(diǎn)意外，考慮結(jié)腸癌全身廣泛轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)記物也都明顯升高。 petct提示結(jié)腸癌伴有全身轉(zhuǎn)移 多項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物升高 這里順帶提一下腫瘤標(biāo)記物，因?yàn)榻?jīng)常有人問(wèn)起，體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物有沒(méi)有問(wèn)題，多數(shù)情況下我都會(huì)告訴他們，沒(méi)有多大意義，繼續(xù)觀察即可。那么腫瘤標(biāo)記物檢查是騙人的嗎，高了沒(méi)有意義還查它干什么？實(shí)際上腫瘤標(biāo)記物只是一個(gè)很籠統(tǒng)的檢查，僅僅是初篩的目的，結(jié)合B超、CT、胃腸鏡等檢查做到提示作用，不能單看腫瘤標(biāo)記物，不升高就認(rèn)為沒(méi)問(wèn)題，升高一點(diǎn)就緊張，都不可取。如果體檢其中一項(xiàng)輕度升高多數(shù)沒(méi)有什么臨床意義，但是像這個(gè)幾項(xiàng)都數(shù)倍升高就很能說(shuō)明問(wèn)題。 通過(guò)petct結(jié)果考慮原發(fā)病灶在結(jié)腸，就給做了結(jié)腸鏡，診斷為結(jié)腸肝曲癌，病理結(jié)果為中分化腺癌，一般來(lái)說(shuō)低分化癌惡性度比較高，容易早期轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，但是這個(gè)患者中分化癌也出現(xiàn)了多發(fā)轉(zhuǎn)移。經(jīng)過(guò)腫瘤科和外科會(huì)診后，沒(méi)有好的治療措施，只能對(duì)癥治療。這個(gè)患者真是走著進(jìn)來(lái)的，所有的檢查我們?cè)谝恢苤畠?nèi)都給完善了，迅速明確診斷，治療期間患者的病情進(jìn)展很快，從留觀到去世總共18天，實(shí)際上后面的一周狀態(tài)就很差了，如果在來(lái)的第一周沒(méi)有重視，積極完善檢查，后面估計(jì)就沒(méi)有機(jī)會(huì)能明確診斷了。對(duì)于一個(gè)41歲男性，兩個(gè)孩子的爸爸，如果沒(méi)有明確診斷就去世了，這個(gè)意味著什么，相信所有的醫(yī)療從業(yè)者都心有戚戚。 腸鏡提示升結(jié)腸癌 病理為中分化腺癌一定要重視體檢 生老病死是人之常情，在醫(yī)院里也司空見(jiàn)慣，但是每每有這種中青年患者去世，還是會(huì)讓大家情緒很低落，正是年富力強(qiáng)的大好年華，過(guò)早凋謝，對(duì)家庭對(duì)社會(huì)都是很大的損失。這個(gè)病例我們有很多值得總結(jié)的地方。首先是病情方面，作為醫(yī)生要時(shí)刻保持警惕，真不能有打盹的時(shí)候，這個(gè)病人發(fā)熱、腰痛、病程，都不太符合常規(guī)的胰腺炎進(jìn)程，但是開(kāi)始用胰腺炎也不是不能解釋，這個(gè)就需要見(jiàn)微知著，這么多檢查費(fèi)用不低，如何取得家屬的配合，檢查結(jié)果都沒(méi)問(wèn)題的話怎么解釋等等，都是需要考慮的問(wèn)題。其次是怎么避免這樣的問(wèn)題發(fā)生，這么年輕發(fā)現(xiàn)就是終末期腫瘤，根本沒(méi)有治療機(jī)會(huì)。還是要做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防才行，這里就涉及到體檢的重要性，30歲以上每年一次體檢很有必要，這個(gè)體檢差不多包括常規(guī)抽血、肝膽胰脾腎、甲狀腺、乳腺等B超，胸部低劑量CT平掃等，45歲以上就應(yīng)該加上胃腸鏡，當(dāng)然不用每年都做，根據(jù)情況2-5年復(fù)查一次。如果有家族史還需要提前5-10年篩查。最后就是要說(shuō)醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的重要性，醫(yī)保自不用說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)重要性也得到國(guó)家的重視，作為家庭的支柱突然倒下，對(duì)家庭的打擊不言而喻，能夠得到一定的補(bǔ)償，使家庭不至于因此而毀滅，這就是保險(xiǎn)的重要意義。 寫這幾篇病歷的目的，是和大家分享一下醫(yī)學(xué)方面的心得，普及一下醫(yī)療知識(shí)，希望能和大家一起共勉。2020年真是坎坷，突如其來(lái)的新冠肺炎，極大的改變了大家的生活軌跡?，F(xiàn)在又面臨著國(guó)際上的打壓，需要我們每個(gè)人團(tuán)結(jié)一致，做好分內(nèi)的事情，共克時(shí)艱。2020年12月13日2888
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 急性胰腺炎是一種比較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，少數(shù)重者的胰腺出血壞死稱為重癥急性胰腺炎。而癌中之王胰腺癌與胰腺炎卻有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系！急性胰腺炎發(fā)生的原因簡(jiǎn)單的說(shuō)，胰腺是一個(gè)含有豐富管道系統(tǒng)的器官。管道中流淌著可以消化食物的各種活性酶。正常情況下這些酶處于無(wú)活性的酶原狀態(tài)，以保證不會(huì)消化損傷自身胰腺組織。但是各種原因?qū)е碌倪@些酶在胰管內(nèi)流通不暢、過(guò)多蓄積，加上異?；罨?，就會(huì)啟動(dòng)自身消化過(guò)程，導(dǎo)致胰腺水腫、出血、或壞死。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和淀粉酶增高等為特點(diǎn)。特發(fā)性胰腺炎，警惕胰腺早期腫瘤急性胰腺炎常見(jiàn)的病因包括膽石癥、酒精性、高脂血癥、和腫瘤等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約20%患者通過(guò)各種檢查手段無(wú)法找到明確的病因，臨床上稱之為特發(fā)性胰腺炎。然而，近年來(lái)隨著全數(shù)字化超聲內(nèi)鏡及其技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)胰腺精細(xì)個(gè)體化掃查得以實(shí)現(xiàn)。越來(lái)越多早期胰腺腫瘤（癌前病變）相關(guān)性的急性胰腺炎被發(fā)現(xiàn)和得到認(rèn)識(shí)，比如胰腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變（PanIN，顯微鏡下直徑小于0.5cm），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN，顯微鏡下直徑大于1cm），導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀瘤（ITPN）等。其中PanIN多數(shù)在胰腺手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，目前影像學(xué)手段尚無(wú)法對(duì)其進(jìn)行診斷。這些早期腫瘤形成后可以直接堵塞胰管，或分泌粘液等造成胰管的引流不暢，最終的結(jié)果必然是胰酶的過(guò)多蓄積和胰腺自身消化，這就是導(dǎo)致急性胰腺炎的重要原因。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的全數(shù)字化超聲內(nèi)鏡可以精準(zhǔn)顯示胰腺的紋理特征，發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)微細(xì)結(jié)構(gòu)，捕捉導(dǎo)管內(nèi)病變的蛛絲馬跡。同時(shí)超聲內(nèi)鏡具有的高清放大功能，相當(dāng)一部顯微鏡，可以在放大檢查區(qū)域同時(shí)，而不失去圖像細(xì)節(jié)特征。而超聲內(nèi)鏡最大的特色是由資深的內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況采用多種掃查技術(shù)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的觀察胰腺，使任何可疑的病灶無(wú)處躲藏，真正的做到個(gè)性化檢查。反復(fù)發(fā)生的胰腺炎一般來(lái)說(shuō)急性胰腺炎經(jīng)對(duì)癥處理和去除病因等積極有效治療后可以康復(fù)。可臨床中也常遇到一些患者抱怨平時(shí)飲食習(xí)慣已經(jīng)非常講究，也沒(méi)有膽道結(jié)石等問(wèn)題，但總是在不經(jīng)意間“突發(fā)”急性胰腺炎，非常影響日常生活質(zhì)量。這多數(shù)是由于沒(méi)有找到真正的“幕后黑手”，所以導(dǎo)致急性胰腺炎經(jīng)常復(fù)發(fā)。臨床上把至少有兩次或以上急性胰腺炎發(fā)作病史，稱之為急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。而在慢性胰腺炎基礎(chǔ)上有反復(fù)急性發(fā)作的，稱之為慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，此時(shí)多數(shù)存在胰腺功能和結(jié)構(gòu)上的變化，如胰腺鈣化、胰管結(jié)石、和胰管扭曲不規(guī)則等。2020年11月27日1483
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李強(qiáng)主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院 普通外科 急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，大多起病急，病情進(jìn)展快，重癥者病死率高。以前我國(guó)急性胰腺炎常見(jiàn)病因主要有膽道疾病和酗酒。近年來(lái)隨著生活水平提高以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病率日益上升。高脂血癥性急性胰腺炎成為目前代謝性疾病的常見(jiàn)腹部急癥。 從上面第一張圖就是高脂血癥性胰腺炎的病人抽出的靜脈血，里面有一半是脂肪，可以想象胰腺的循環(huán)應(yīng)該有多差；第二張圖可以看出胰腺大部分壞死，即使急性胰腺炎控制住了，后期慢性并發(fā)癥及胰腺的分泌功能肯定是收到很大損傷；第三張圖可見(jiàn)腹腔里胰腺的炎癥引起的肺不張和胸腔積液，嚴(yán)重的病人會(huì)出現(xiàn)ARDS和呼吸功能衰竭；第四張圖可見(jiàn)腹腔了胰源性腹水。高脂血癥性急性胰腺炎與其他病因所致的急性胰腺炎相比較，腹痛癥狀不如膽源性胰腺炎那么明顯，腹痛往往不是特別劇烈，有一部分病人病情已經(jīng)很重了，但是僅有輕度的腹痛，有的病人僅有腹脹的癥狀，所以早期發(fā)現(xiàn)高脂血癥性急性胰腺炎是很重要的。另外高脂血癥性急性胰腺炎以中青年居多，常伴有酗酒、 肥胖、糖尿病史，部分患者有高三酰甘油家族史；甘油三酯較高時(shí)可引起乳糜微粒血癥綜合征，表現(xiàn)為四肢、軀干、臀部的發(fā)疹性黃瘤，視網(wǎng)膜脂 血癥，掌紋黃瘤，肝脾腫大，神經(jīng)精神癥狀。最后高脂血癥性急性胰腺炎并發(fā)癥多、預(yù)后差、易反復(fù)發(fā)作，控制不佳更容易轉(zhuǎn)化成慢性胰腺炎。高脂血癥性急性胰腺炎的治療方面降脂是其核心治療。早期給與降脂藥或血液凈化都是快速降低血脂的方法，其中血液凈化是目前床上用于治療重癥高脂血癥性胰腺炎最常用且有效的治療方法。血液凈化主包含血漿置換、血液濾過(guò)和血液灌流，但是不是所有的醫(yī)院都有血漿置換等技術(shù)和設(shè)備。另外就是胰腺炎的常規(guī)治療，包括：禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸抑酶、抗感染、解痙止痛、改善循環(huán)等治療。 高脂血癥性胰腺炎重在預(yù)防，平時(shí)大家一定要關(guān)注一下自己的代謝狀況，中青年的胖友們尤其要注意，疫情期間希望大家注意飲食，增大運(yùn)動(dòng)量，另外每半年至少要檢查一下血脂及其他代謝情況，有問(wèn)題及時(shí)就診。2020年04月13日3024
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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 說(shuō)起胰腺疾病，有一些人就立刻為之色變，無(wú)來(lái)由的產(chǎn)生恐慌。的確，胰腺是一個(gè)重要的消化器官兼有重要的內(nèi)分泌功能，解剖位置深在，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)后生活質(zhì)量也受影響；急性重癥胰腺炎、胰腺癌等疾病在臨床上也確實(shí)威脅著病人的生命。事實(shí)上，恐慌往往源于未知，本著“戰(zhàn)略上藐視敵人 戰(zhàn)術(shù)上重視敵人”、“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”的戰(zhàn)略指導(dǎo)方針，我將針對(duì)胰腺寫一個(gè)系列的科普文章，希望能給病友有所幫助。今天讓我們一起來(lái)了解一下胰腺在哪里、長(zhǎng)什么樣、又有什么用？胰腺位于上腹部，位置很深，深到什么程度呢？通常在第1、2腰椎的前方，在胰腺的前方是通常是胃。形狀為扁平長(zhǎng)條狀，質(zhì)地柔軟，淡黃色。長(zhǎng)約12-20cm，重約75-100g，兼具內(nèi)、外分泌功能。胰腺可分頭、頸、體、尾四部分，胰頭為胰腺右側(cè)端的膨大部分。周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與許多大血管比鄰，自身血供豐富。見(jiàn)圖1、2，所以胰腺手術(shù)與一些胃腸手術(shù)相比，相對(duì)較為復(fù)雜。圖1圖2胰腺的外分泌功能主要是消化功能，胰液經(jīng)主胰管排入十二指腸中，胰液的主要成分是胰淀粉酶，胰脂肪酶，胰蛋白酶，參與三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，有著重要的功能，其分泌受進(jìn)食以及多種激素調(diào)節(jié)。所以有些胰腺術(shù)后的病人或者慢性胰腺炎的病人，由于各種原因?qū)е乱认偻夥置诔霈F(xiàn)了障礙，就會(huì)產(chǎn)生消化不良的癥狀，嚴(yán)重時(shí)候會(huì)出現(xiàn)脂肪瀉。胰腺的內(nèi)分泌功能由胰腺的內(nèi)分泌細(xì)胞完成，胰島是胰腺內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)的基本單位，數(shù)量約有170-200萬(wàn)個(gè)，胰島內(nèi)主要的內(nèi)分泌細(xì)胞有：A細(xì)胞（20%），分泌胰高血糖素；B細(xì)胞（75%），分泌的就是大名鼎鼎的胰島素；D細(xì)胞（5%），分泌生長(zhǎng)抑素；PP細(xì)胞，量少，分泌胰多肽。胰島中，B細(xì)胞位于中央，其他細(xì)胞位于周圍。所以有些胰腺疾病或胰腺術(shù)后，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能不全，就會(huì)出現(xiàn)血糖升高，或者發(fā)生糖尿病。講到這里，大家可能會(huì)有疑問(wèn)，既然胰腺如此重要，解剖又如此復(fù)雜，那怎么還能切除呢？在這里，我先簡(jiǎn)單說(shuō)幾點(diǎn)，第一，醫(yī)生判斷有手術(shù)指證，那是根據(jù)病情，并權(quán)衡利弊，考慮手術(shù)帶來(lái)的益處大于手術(shù)的危害才做出選擇；第二，目前術(shù)后已有相應(yīng)的藥物來(lái)替代胰腺的功能；第三，在有胰腺中心的醫(yī)院，胰腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率可控，需要上心、但不必過(guò)分擔(dān)心。2020年04月05日8687
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