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楊秀疆主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 內(nèi)窺鏡中心 急性胰腺炎是一種比較常見的消化系統(tǒng)疾病，病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，少數(shù)重者的胰腺出血壞死，稱為重癥急性胰腺炎。而癌中之王胰腺癌與胰腺炎卻有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系！一、急性胰腺炎發(fā)生的原因簡(jiǎn)單的說，胰腺是一個(gè)含有豐富管道系統(tǒng)的器官。管道中流淌著可以消化食物的各種活性酶。正常情況下這些酶處于無(wú)活性的酶原狀態(tài)，以保證不會(huì)消化損傷自身胰腺組織。但是各種原因?qū)е碌倪@些酶在胰管內(nèi)流通不暢、過多蓄積，加上異?；罨?，就會(huì)啟動(dòng)自身消化過程，導(dǎo)致胰腺水腫、出血、或壞死。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和淀粉酶增高等為特點(diǎn)。二、特發(fā)性胰腺炎，警惕胰腺早期腫瘤急性胰腺炎常見的病因包括膽石癥、酒精性、高脂血癥、和腫瘤等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約20%患者通過各種檢查手段無(wú)法找到明確的病因，臨床上稱之為特發(fā)性胰腺炎。然而，近年來隨著全數(shù)字化超聲內(nèi)鏡及其技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)胰腺精細(xì)個(gè)體化掃查得以實(shí)現(xiàn)。越來越多早期胰腺腫瘤（癌前病變）相關(guān)性的急性胰腺炎被發(fā)現(xiàn)和得到認(rèn)識(shí)，比如胰腺導(dǎo)管上皮內(nèi)瘤變（PanIN，顯微鏡下直徑小于0.5cm），導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN，顯微鏡下直徑大于1cm），導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀瘤（ITPN）等。其中PanIN多數(shù)在胰腺手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，目前影像學(xué)手段尚無(wú)法對(duì)其進(jìn)行診斷。這些早期腫瘤形成后可以直接堵塞胰管，或分泌粘液等造成胰管的引流不暢，最終的結(jié)果必然是胰酶的過多蓄積和胰腺自身消化，這就是導(dǎo)致急性胰腺炎的重要原因。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的全數(shù)字化超聲內(nèi)鏡可以精準(zhǔn)顯示胰腺的紋理特征，發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)微細(xì)結(jié)構(gòu)，捕捉導(dǎo)管內(nèi)病變的蛛絲馬跡。同時(shí)超聲內(nèi)鏡具有的高清放大功能，相當(dāng)一部顯微鏡，可以在放大檢查區(qū)域同時(shí)，而不失去圖像細(xì)節(jié)特征。而超聲內(nèi)鏡最大的特色是由資深的內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況采用多種掃查技術(shù)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的觀察胰腺，使任何可疑的病灶無(wú)處躲藏，真正的做到個(gè)性化檢查。少量飲酒也能導(dǎo)致胰腺炎？我們?cè)?jīng)接診過一位中年男性患者，因?yàn)橥话l(fā)上腹部疼痛，外院就診查淀粉酶和CT均提示急性胰腺炎。經(jīng)過追問病史和相關(guān)檢查，膽石癥、高脂血癥、和明確的胰腺腫瘤等常見原因均不能充分解釋胰腺炎的病因，唯一可疑的就是發(fā)病前喝了一杯啤酒。可是少量飲酒就能導(dǎo)致胰腺炎嗎？我們心里自然是產(chǎn)生了懷疑。為此，我們進(jìn)行超聲內(nèi)鏡精查發(fā)現(xiàn)，在胰腺頭部有一個(gè)長(zhǎng)柱型結(jié)節(jié)充滿整個(gè)胰管，所以導(dǎo)致胰液引流不暢和胰腺炎的發(fā)生。最后外科手術(shù)病理證實(shí)是一個(gè)直徑小于2cm的胰腺癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，直徑小于2cm的胰腺癌，即小胰腺癌的5年生存期可高達(dá)50-80%，顯著優(yōu)于進(jìn)展期胰腺癌。而全數(shù)字化超聲內(nèi)鏡目前是唯一可以進(jìn)行胰腺癌早期腫瘤篩查的有利工具。小胰腺癌在超聲內(nèi)鏡聲像圖上多呈低或等回聲改變，內(nèi)部回聲可不均勻，邊界不規(guī)則或呈“蟹爪樣”改變。三、反復(fù)發(fā)生的胰腺炎一般來說急性胰腺炎經(jīng)對(duì)癥處理和去除病因等積極有效治療后可以康復(fù)?？膳R床中也常遇到一些患者抱怨平時(shí)飲食習(xí)慣已經(jīng)非常講究，也沒有膽道結(jié)石等問題，但總是在不經(jīng)意間“突發(fā)”急性胰腺炎，非常影響日常生活質(zhì)量。這多數(shù)是由于沒有找到真正“幕后黑手”，所以導(dǎo)致急性胰腺炎經(jīng)常復(fù)發(fā)。臨床上把至少有兩次或以上急性胰腺炎發(fā)作病史，稱之為急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。而在慢性胰腺炎基礎(chǔ)上有反復(fù)急性發(fā)作的，稱之為慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，此時(shí)多數(shù)存在胰腺功能和結(jié)構(gòu)上的變化，如胰腺鈣化、胰管結(jié)石、和胰管扭曲不規(guī)則等。復(fù)發(fā)性胰腺炎，找到發(fā)病原因是關(guān)鍵對(duì)于復(fù)發(fā)性胰腺炎的患者絕大部分已經(jīng)接受過一輪甚至數(shù)輪的影像學(xué)檢查，期望能找到胰腺炎的病因，但結(jié)果多數(shù)是陰性的。而我們中心實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，多數(shù)病人往往是由于胰膽微細(xì)結(jié)構(gòu)中存在某一變異或異常改變，正所謂是'“一夫當(dāng)關(guān)萬(wàn)夫莫開”。這些細(xì)微改變，往往只有通過超聲內(nèi)鏡動(dòng)態(tài)的個(gè)性化掃查才能真正顯示出來。一些影像檢查技術(shù)常規(guī)的掃查流程，往往難以發(fā)現(xiàn)這些病變。我們?cè)?jīng)遇到一位患者，半年內(nèi)反復(fù)發(fā)生上腹部劇痛，外院考慮是復(fù)發(fā)性急性胰腺炎。但是每次都沒有找到明確的病因和誘因。這位患者在我們科接受了超聲內(nèi)鏡的檢查。通過對(duì)胰膽管的追蹤和反復(fù)排查，最后在主胰管內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)長(zhǎng)條形腫瘤。這種病變表現(xiàn)特征與常見的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN）不同。最后手術(shù)病理證實(shí)是一種少見的胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀瘤（ITPN）伴原位癌。超聲內(nèi)鏡在胃或十二指腸內(nèi)以最近距離對(duì)胰腺進(jìn)行個(gè)體化、實(shí)時(shí)掃查，可提供胰腺實(shí)質(zhì)的高分辨率聲像圖，甚至檢出直徑小至3 mm的胰腺異?；芈暎徽J(rèn)為是目前診斷胰腺腫瘤最敏感方法。由于每個(gè)被檢查個(gè)體體型、疾病特征、病灶位置等多樣化，由資深的內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況采用多種掃查技術(shù)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的觀察胰腺，使任何可疑的病灶無(wú)處躲藏，真正的做到個(gè)性化檢查。四、撲朔迷離的胰腺腫塊國(guó)外研究報(bào)道，急性胰腺炎后兩個(gè)月內(nèi)檢出胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的160倍，急性胰腺炎后兩年內(nèi)檢出胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的19倍。胰腺癌能夠直接浸潤(rùn)主胰管或分支胰管或間接壓迫胰腺導(dǎo)管系統(tǒng)，最終導(dǎo)致胰管阻塞，誘發(fā)胰腺組織的自我消化過程和急性胰腺炎的發(fā)生。因此急性胰腺炎后發(fā)現(xiàn)的胰腺實(shí)性占位，需要高度警惕，仔細(xì)排除是局部腫塊型胰腺炎還是胰腺惡性腫瘤。局部腫塊型胰腺炎影像學(xué)同樣表現(xiàn)為胰腺實(shí)性占位，它和胰腺癌的臨床表現(xiàn)存在相互交叉，影像學(xué)征象極為相似。而此時(shí)，全數(shù)字化超聲內(nèi)鏡的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)可以大展拳腳，充分挖掘病變的特征信息，對(duì)腫塊型胰腺炎和胰腺癌的鑒別診斷提供充分的證據(jù)。急性胰腺炎之后警惕胰腺腫瘤！許老太太因突發(fā)上腹疼痛，在外院檢查發(fā)現(xiàn)淀粉酶高達(dá)700多，CT提示急性胰腺炎。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療后好轉(zhuǎn)。一個(gè)月后老太太再次復(fù)查CT卻發(fā)現(xiàn)胰腺頭部占位，考慮腫塊型胰腺炎。所以進(jìn)一步接受了超聲內(nèi)鏡檢查。掃查發(fā)現(xiàn)胰腺整體呈“臘腸”樣腫脹，是自身免疫性胰腺炎的典型表現(xiàn)。但是隨著進(jìn)一步精細(xì)掃查，在胰腺頭部發(fā)現(xiàn)一個(gè)不規(guī)則的腫塊，高度懷疑是一個(gè)惡性腫瘤，并建議行穿刺或手術(shù)治療。最后老太太接受了手術(shù)治療，病理也證實(shí)是一個(gè)導(dǎo)管腺癌。然而，我們也不需要太過于緊張。并非所有急性胰腺炎病史之后的腫塊都是癌。正確認(rèn)識(shí)對(duì)待，合理選擇檢查手段，避免過度醫(yī)療，才是最為關(guān)鍵的。不是所有的腫塊都是癌！50歲的金先生在一次急性胰腺炎病情好轉(zhuǎn)后復(fù)查CT檢查發(fā)現(xiàn)胰頭腫大伴異常信號(hào)，MRCP提示膽管受壓狹窄，PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺頭部及尾部FDG高代謝，惡性待排。但是CA199始終在正常范圍內(nèi)。因此，我們進(jìn)行了超聲內(nèi)鏡檢查，胰腺整體呈均勻低回聲改變，腫脹顯著。結(jié)合病史和超聲探查結(jié)果，高度懷疑是自身免疫性胰腺炎。所以建議完善血清IgG4指標(biāo)檢查，發(fā)現(xiàn)明顯升高。因此，最后金先生接受了口服激素治療。三個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊明顯縮小，腹部疼痛癥狀也獲得顯著改善。五、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺當(dāng)已發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變時(shí)，進(jìn)一步活檢組織送病理檢查是診斷疾病良惡性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但由于胰腺位置深，經(jīng)皮穿刺很多情況下無(wú)法獲取胰腺腫瘤的標(biāo)本，此時(shí)，我們的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢技術(shù)就幫上了大忙。該技術(shù)屬于微創(chuàng)獲取活檢標(biāo)本技術(shù)，使用像輸液針頭粗細(xì)的細(xì)針穿過胃壁或十二指腸壁進(jìn)入胰腺頭、頸、體、尾部的病灶，可以說是“360度無(wú)死角，面面俱到”，具有風(fēng)險(xiǎn)低、方便快捷、并發(fā)癥極少的優(yōu)勢(shì)，僅僅20分鐘左右的時(shí)間就可完成整個(gè)穿刺過程。對(duì)就診于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科行超聲內(nèi)鏡穿刺活檢的病例資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，我科超聲內(nèi)鏡穿刺活檢對(duì)于胰腺癌診斷準(zhǔn)確性達(dá)95%以上，居國(guó)際先進(jìn)水平。早期胰腺病變往往比較小，直徑不到1cm。而我科行超聲內(nèi)鏡穿刺最小病變橫截面直徑可達(dá)3mm。因此，個(gè)性化掃查結(jié)合微小病變的精準(zhǔn)穿刺，才可以充分實(shí)現(xiàn)胰腺腫瘤的早期診斷，才可以給患者一個(gè)安安心心的交代。結(jié)語(yǔ)：胰腺炎和胰腺癌就如同真假美猴王一般，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)存在。然而兩種疾病給患者帶來的影響卻是截然不同。而作為胰腺腫瘤檢查的重要工具，全數(shù)字化超聲內(nèi)鏡可以通過它的“三只眼”為臨床醫(yī)生的判斷提供充分的依據(jù)。臨床鑒別診斷之路多迷云，唯有神兵利器在手，才能披荊斬棘，撥開云霧見太陽(yáng)。2019年12月21日
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李百?gòu)?qiáng)主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 一、胰腺炎和胰腺癌有相關(guān)性：1.部分胰腺癌患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為急性胰腺炎：我們團(tuán)隊(duì)每年會(huì)收治600-800例急性胰腺炎患者，每年會(huì)篩查出1-5個(gè)胰腺癌。2.部分慢性胰腺炎患者有轉(zhuǎn)變?yōu)橐认侔╋L(fēng)險(xiǎn)：急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作不容易引起癌變，但飲酒、膽石癥引起的胰腺炎反復(fù)發(fā)作后會(huì)引起慢性胰腺炎，慢性胰腺炎反復(fù)的急性是有可能會(huì)癌變的。二、胰腺炎患者如何篩查胰腺癌：1.重點(diǎn)篩查人群：年齡＞40歲、近期原因不明的消瘦、持續(xù)上腹部隱痛（與急性胰腺炎不同，急性胰腺炎多為急性劇烈疼痛），新發(fā)糖尿病和原因不明的急性胰腺炎，以及消化系統(tǒng)腫瘤家族史等。2.如何篩查：①全腹部“增強(qiáng)CT”或“MRI聯(lián)合MRCP”檢查；②EUS：篩查惡性腫瘤、壺腹部腫塊、胰管擴(kuò)張、慢性胰腺炎和微結(jié)石等特征，如果上述影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常，則建議進(jìn)行ERCP檢查；③抽血化驗(yàn)：CEA、CA199。確診胰腺癌較為困難，上述檢查和化驗(yàn)結(jié)果需請(qǐng)?？漆t(yī)生對(duì)結(jié)果進(jìn)行解讀和判斷，以便得出具有傾向性的結(jié)論。2019年08月27日3387
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李百?gòu)?qiáng)主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 最近收到不少病友咨詢我們“胰腺癌”相關(guān)的問題，感謝各位病友對(duì)我們的信任，就這個(gè)問題給大家一個(gè)相對(duì)集中的答復(fù)：一、胰腺炎和胰腺癌是兩個(gè)不同的疾病，我們團(tuán)隊(duì)主攻方向?yàn)橐认傺?，可為胰腺癌病友提供一些常見問題咨詢，但不提供專業(yè)的胰腺癌治療方案的咨詢。二、重點(diǎn)提醒廣大病友，胰腺炎和胰腺癌有相關(guān)性：①部分胰腺癌患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為急性胰腺炎：我們團(tuán)隊(duì)每年會(huì)收治600-800例急性胰腺炎患者，每年會(huì)篩查出1-5個(gè)胰腺癌。②部分慢性胰腺炎患者有轉(zhuǎn)變?yōu)橐认侔杭毙砸认傺追磸?fù)發(fā)作不容易引起癌變，但飲酒、膽石癥引起的胰腺炎反復(fù)發(fā)作后會(huì)引起慢性胰腺炎，慢性胰腺炎反復(fù)的急性是有可能會(huì)癌變的。2019年08月27日2771
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 急性胰腺炎的早期癥狀 1、會(huì)出現(xiàn)休克的癥狀（面色如白紙、渾身出汗、掉血壓），如果嚴(yán)重并且沒有及時(shí)進(jìn)行搶救可能有生命危險(xiǎn)，造成休克的原因不盡相同，但都是急性胰腺炎引起的某個(gè)部位出現(xiàn)急劇惡化的情況。 2、在酗酒或者就餐過多時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腹痛，每個(gè)人表現(xiàn)不一樣，有的會(huì)感覺隱痛，有的會(huì)感覺尖銳的疼痛，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)連續(xù)性絞痛，如果把肚子蜷縮起，癥狀會(huì)有所緩解。 3、惡心嘔吐，很多患者就醫(yī)都是因?yàn)閻盒膰I吐（很多病都會(huì)引起惡心嘔吐，如果出現(xiàn)這種癥狀，盡早就醫(yī)）。 4、出現(xiàn)體溫升高的癥狀，多數(shù)患者體溫在38-39度之間，半個(gè)星期癥狀會(huì)消除。 5、體內(nèi)水代謝失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，這些癥狀通過抽血可以檢查出來。2019年05月14日2344
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 脂肪肝已是目前臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注的疾病之一，相比之下，脂肪胰則鮮為臨床醫(yī)師知曉，也未被寫入經(jīng)典的教科書內(nèi)。早在1933年，Ogilvie在尸體解剖時(shí)就首次提出了"脂肪胰"的概念。然而，許多學(xué)者僅將胰腺脂肪變性作為2型糖尿病、胰腺炎、胰腺癌等導(dǎo)致的并發(fā)癥，并未將其作為一種獨(dú)立的疾病予以足夠的重視。脂肪胰是遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)多因素所致的以腺泡細(xì)胞脂肪變性和胰腺間質(zhì)脂肪沉積為主的臨床病理綜合征，是衰老和全身性疾病在胰腺的一種病理改變。目前，對(duì)脂肪胰的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷方法和防治研究均不充分，導(dǎo)致這些患者不能獲得及時(shí)正確的診治。 一、病因和可能的機(jī)制 飲酒、肥胖等在引起脂肪肝的同時(shí)，也可引起胰腺脂肪變性，脂肪胰常見原因有酒精性和非酒精性兩種因素。 1. 酒精性 長(zhǎng)期飲酒后，乙醇在胰腺的代謝以非氧化代謝途徑為主，通過上調(diào)胰腺固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(SREBP)-1c、增加脂肪酸合成酶(fatty acid synthase，F(xiàn)AS)的表達(dá)，下調(diào)過氧化物酶體增殖體激活受體γ協(xié)同刺激因子-1α使胰腺脂肪酸合成增加、氧化減弱，胰腺游離脂肪酸(FFA)含量和TG增加，促進(jìn)脂質(zhì)沉積。此外，還可通過上調(diào)胰腺二酰基甘油?；D(zhuǎn)移酶2(DGAT2)的表達(dá)，增加TG合成；胰腺脂聯(lián)素信號(hào)通路受抑也參與了這個(gè)過程。單純長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致炎性反應(yīng)的氧化代謝途徑通常不被激活。因此，在慢性飲酒者中，只有不到10%的酗酒者最終可發(fā)展為慢性胰腺炎。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用乙醇并不能成功誘導(dǎo)具有慢性胰腺炎組織病理特點(diǎn)的動(dòng)物模型。 2. 非酒精性 非酒精性脂肪胰發(fā)病率為16%～35%，其病因和病理生理機(jī)制尚不清楚。 1．肥胖和代謝異常： 肥胖可導(dǎo)致胰腺細(xì)胞內(nèi)脂滴沉積和脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)，肥胖患者的胰腺脂質(zhì)含量明顯高于非肥胖者。胰腺脂肪含量與BMI和內(nèi)臟脂肪組織(VAT)呈正相關(guān)，而相對(duì)于BMI，VAT能夠更好地預(yù)測(cè)胰腺脂肪含量。 代謝綜合征與脂肪胰的發(fā)生密切相關(guān)。在無(wú)代謝綜合征的非肥胖者、無(wú)代謝綜合征的肥胖者和患代謝綜合征的肥胖者3組受檢者中，胰腺脂肪含量依次增高。除肥胖外，代謝綜合征包含的其他代謝異常，如空腹血糖受損和(或)糖耐量異常、高血脂、高血壓均與脂肪胰相關(guān)。此外，在非肥胖的糖尿病患者中，胰腺脂肪含量與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生也明顯相關(guān)。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，高TG血癥能夠?qū)е乱葝u細(xì)胞中脂質(zhì)的沉積?？梢?，代謝異常可能是脂肪胰發(fā)生的病因之一。然而，有研究報(bào)道，胰腺脂肪沉積可導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌功能受損和糖代謝異常。因此，代謝綜合征與脂肪胰的因果關(guān)系有待進(jìn)一步研究。 2．衰老： 早在1978年，Olsen在尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)，胰腺的脂肪浸潤(rùn)程度與衰老顯著相關(guān)。衰老過程中，胰腺氧化應(yīng)激促進(jìn)脂質(zhì)沉積。關(guān)于胰腺脂肪浸潤(rùn)發(fā)生的具體年齡，CT測(cè)算結(jié)果認(rèn)為，男性胰腺脂肪浸潤(rùn)從30～40歲開始增加，此后一直持續(xù)至70歲。由于CT測(cè)定體內(nèi)臟器脂肪含量不及MRI準(zhǔn)確，筆者曾采用識(shí)別和定量檢測(cè)臟器輕度脂肪浸潤(rùn)優(yōu)于CT的雙回波化學(xué)位移磁共振成像技術(shù)(MRI-CSI)，檢測(cè)20～70歲健康男性受試者的胰腺脂肪含量，觀察到健康男性胰腺脂肪含量在50～70歲時(shí)開始增加；50～70歲胰腺脂肪含量[(6.32±1.18)%]比20～50歲男性約高1倍左右。 3．慢性炎性反應(yīng)： 與脂肪肝相似，慢性炎性反應(yīng)可增加非脂肪組織內(nèi)關(guān)鍵生脂基因SREBP-1、FAS、乙酰輔酶A羧化酶和脂肪組織內(nèi)關(guān)鍵脂解基因TG脂肪酶和激素敏感脂肪酶的表達(dá)，從而促進(jìn)非脂肪組織的脂質(zhì)合成，增加脂肪組織的脂肪分解，降低脂肪組織脂肪儲(chǔ)存能力，最終導(dǎo)致異位脂肪沉積的發(fā)生。 4．各種綜合征及其他疾病導(dǎo)致的脂肪胰： 囊性纖維化患者常有脂肪胰的病理改變，其機(jī)制可能是因黏液栓阻塞胰管引起胰腺實(shí)質(zhì)損傷、壞死，進(jìn)而被脂肪組織取代。與此相似的是，胰腺癌或周圍腫瘤浸潤(rùn)胰腺，胰管阻塞、胰腺組織損傷，可出現(xiàn)局部胰腺組織被脂肪替代的現(xiàn)象。血色病患者胰腺鐵負(fù)荷超標(biāo)，在胰腺纖維化過程中常伴有脂肪沉積。此外，脂肪胰還與舒-戴二氏綜合征、Johanson-Blizzard綜合征、雜合羧基酯脂肪酶突變有關(guān)，但其發(fā)生機(jī)制尚不清楚。 5．其他因素： 肝臟疾病也是脂肪胰的病因之一。多項(xiàng)臨床研究注意到，非酒精性脂肪肝患者胰腺脂肪含量高于無(wú)脂肪肝的受檢者，胰腺脂肪含量與肝臟脂肪含量呈正相關(guān)。此外，與單純性脂肪肝相比，伴有胰腺脂質(zhì)沉積的脂肪肝患者的肝臟病變和纖維化程度往往更為嚴(yán)重?？梢姡靖魏椭疽染哂邢嚓P(guān)性，但其相關(guān)機(jī)制尚不清楚。新近的研究發(fā)現(xiàn)，脂肪胰的發(fā)生可能與肝纖維化或HBV感染相關(guān)。HBV不僅感染正常胰腺組織和胰腺癌組織，還能在正常胰腺組織中進(jìn)行復(fù)制。此外，脂肪胰還與一些藥物有關(guān)，有報(bào)道羅格列酮可加重高脂高糖誘導(dǎo)的大鼠胰腺脂肪組織浸潤(rùn)，1例接受吉西他濱新輔助化學(xué)療法的患者出現(xiàn)了明顯的脂肪胰改變。 二、臨床表現(xiàn) 乙醇所致大鼠單純脂肪胰，其胰腺外分泌功能顯著降低。筆者對(duì)300余例功能性胃腸病患者進(jìn)行MRI-CSI檢測(cè)，在診斷為單純脂肪胰的患者中，具有腹脹、糞便不成形、腹鳴和噯氣等消化不良癥狀者分別占97.8%、95.6%和94.5%。這些癥狀在胰酶替代治療后明顯改善，提示單純脂肪胰患者存在胰腺外分泌功能受損。這些臨床表現(xiàn)和胰酶治療的良好反應(yīng)在國(guó)外文獻(xiàn)中也有零星報(bào)道。 在糖尿病肥胖大鼠模型中，胰島細(xì)胞和胰腺腺泡細(xì)胞的脂質(zhì)沉積先于糖尿病出現(xiàn)。多項(xiàng)臨床研究報(bào)道，胰腺脂肪含量與胰島素抵抗和空腹血糖升高和(或)糖耐量受損明顯相關(guān)，胰腺脂肪含量與胰島素的分泌呈負(fù)相關(guān)。糖尿病患者胰腺脂肪含量明顯高于無(wú)糖尿病的肥胖和非肥胖者。然而，也有一些不同的臨床研究結(jié)論，這可能與檢測(cè)方法、檢測(cè)對(duì)象的差異有關(guān)。胰腺脂肪含量與胰島β細(xì)胞功能的相關(guān)性更可能發(fā)生在糖尿病臨床前期。因此，檢測(cè)脂肪胰有可能推動(dòng)糖尿病的早期診斷。 三、脂肪胰增加或加重其他疾病的風(fēng)險(xiǎn) 1. 急性胰腺炎 胰腺間質(zhì)脂肪組織可分泌瘦素、TNF-α和IL-1β等促炎細(xì)胞因子，增加患者急性胰腺炎的易感性，且易發(fā)展為重癥，胰腺壞死和局部并發(fā)癥的發(fā)生概率增加。 2. 慢性胰腺炎 脂肪胰與慢性胰腺炎的關(guān)系比較復(fù)雜，單純酒精性脂肪胰并沒有炎性反應(yīng)的證據(jù)。慢性胰腺炎相關(guān)分子(羥脯氨酸含量、α-平滑肌肌動(dòng)蛋白和環(huán)氧合酶-2)均未被激活，TLR4-NF-κB炎性反應(yīng)通路未活化。與非酒精性脂肪胰不同，酒精性脂肪胰僅在胰腺腺泡細(xì)胞中見脂滴沉積，因而不存在急性胰腺炎易感性。亦有研究認(rèn)為，胰腺腺泡細(xì)胞或胰島細(xì)胞內(nèi)脂滴沉積是間質(zhì)脂肪浸潤(rùn)的前期病變。因此，非酒精性與酒精性脂肪胰是否因脂肪浸潤(rùn)部位差異導(dǎo)致與炎性反應(yīng)的關(guān)系不同，尚需進(jìn)一步研究。 3. 胰腺癌 胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者的胰腺組織中脂肪細(xì)胞數(shù)明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，胰腺脂質(zhì)沉積可能通過脂肪組織分泌的TNF-α和IL-1 β促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞的增殖、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。 4. 胰瘺 多項(xiàng)臨床研究表明，脂肪胰患者接受胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于健康對(duì)照者。Rosso和Gaujoux團(tuán)隊(duì)的前瞻性研究均表明，當(dāng)胰腺脂肪含量超過10%，胰腺術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，胰腺脂肪含量是胰腺術(shù)后胰瘺發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素。 四、診斷 1. 組織學(xué)診斷 脂肪胰時(shí)可見脂質(zhì)沉積于腺泡細(xì)胞、胰島細(xì)胞內(nèi)和胰腺間質(zhì)(圖1)。目前脂肪胰的組織學(xué)診斷借鑒脂肪肝的方法，即胰腺內(nèi)TG儲(chǔ)積>胰腺濕重的5%，或光學(xué)顯微鏡下每單位面積見>30%的胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)脂肪變性。其缺陷是，脂肪胰時(shí)脂肪分布不均勻，胰腺組織學(xué)檢測(cè)可能由于取材部位的限制，不能反映整個(gè)胰腺的脂質(zhì)沉積和(或)浸潤(rùn)情況，容易發(fā)生診斷誤差。此外，有創(chuàng)性組織學(xué)診斷限制了其在臨床上的應(yīng)用。 圖1 脂肪胰的組織學(xué)表現(xiàn) A 腺泡細(xì)胞內(nèi)脂滴沉積，箭頭所指為脂滴 蘇木精-伊紅染色×400 B 電子顯微鏡下腺泡細(xì)胞內(nèi)可見脂滴，箭頭所指為脂滴×10000 C 胰腺組織中見大量脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)，箭頭所指為脂肪細(xì)胞 蘇木精-伊紅染色×50 2. 影像學(xué)檢測(cè) 影像學(xué)檢測(cè)避免了組織學(xué)檢測(cè)的有創(chuàng)性，也可避免取材部位的局限性，是臨床的適宜技術(shù)。 （1）超聲： 脂肪成分在超聲檢查中表現(xiàn)為回聲增高。腹部超聲診斷脂肪胰，多采用與肝臟、腎臟皮質(zhì)或脾臟回聲相比的方法，胰腺回聲增高則診斷為脂肪胰。而內(nèi)鏡超聲則多采用脾臟作為比較對(duì)象。但是，超聲檢查僅能對(duì)脂肪胰進(jìn)行粗略分級(jí)，不能對(duì)脂肪含量進(jìn)行定量檢測(cè)。此外，由于胰腺纖維化組織在超聲檢查中也可表現(xiàn)為高回聲，因此超聲無(wú)法辨別脂肪沉積和胰腺纖維化。 （2）CT： 平掃或增強(qiáng)CT檢查中，胰腺脂肪呈低密度。通過與脾臟的密度相比，胰腺密度的降低用亨氏單位(Hounsfield units, Hu)表示，可對(duì)胰腺脂肪含量進(jìn)行定量。有研究報(bào)道，CT測(cè)定的胰腺脂質(zhì)含量與組織學(xué)檢查結(jié)果明顯相關(guān)。然而，目前對(duì)CT診斷脂肪胰的界值仍沒有明確的定義。CT檢查過程中的輻射也在一定程度上限制了其在脂肪胰診斷中的應(yīng)用。 （3）MRI： 目前，多種MRI技術(shù)可用于胰腺脂質(zhì)含量的測(cè)定，如MRI-CSI、三維脂-水MRI、磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS)等。其中，MRS是唯一可以無(wú)創(chuàng)檢測(cè)活體組織中TG含量的檢測(cè)方法，且敏感性和精確性最高。然而，因其對(duì)磁場(chǎng)均一性要求高，勻場(chǎng)較費(fèi)時(shí)間，所以不推薦其用于日常臨床工作。MRS檢測(cè)耗時(shí)較長(zhǎng)，因胰腺體積較小，檢測(cè)過程中可能由于呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致不能準(zhǔn)確定位胰腺組織，周圍脂肪組織進(jìn)入敏感區(qū)，導(dǎo)致出現(xiàn)檢測(cè)誤差。與MRS相比，MRI-CSI可快速、簡(jiǎn)便地測(cè)定胰腺脂質(zhì)，在1次屏氣中完成檢測(cè)，減少呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。 筆者曾采用MRI-CSI技術(shù)觀察健康人群的胰腺脂肪呈均勻分布，建立了中國(guó)20～70歲健康男性胰腺脂肪含量的正常范圍[20～50歲為(2.80±0.66)%，50～70歲為(6.32±1.18)]%。長(zhǎng)期飲酒使胰腺脂肪分布不均，胰腺脂肪含量較健康人群明顯增加。 五、治療 對(duì)于酒精性脂肪胰，停止飲酒顯然是必要的。然而，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到，停止飲酒后，胰腺腺泡細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損傷仍不能自然恢復(fù)。目前主要治療脂肪胰的手段如下。 1. 減肥 肥胖相關(guān)的非酒精性脂肪胰可通過減輕體重得到一定程度緩解。 2. 胰酶替代治療 胰酶替代治療可以改善胰腺外分泌功能不足的相關(guān)臨床癥狀。 3. 甜菜堿 甜菜堿可明顯減輕飲酒導(dǎo)致的胰腺TG、FFA含量增高，同時(shí)減少長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致的腺泡細(xì)胞內(nèi)大量脂滴、線粒體腫脹，髓樣小體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫等病理改變，并可一定程度上改善這些病變導(dǎo)致的胰腺外分泌功能減退。甜菜堿抗胰腺脂肪變性的作用，主要是通過恢復(fù)胰腺脂聯(lián)素信號(hào)通路和直接保護(hù)腺泡細(xì)胞抑制乙醇誘導(dǎo)的胰腺SREBP-1c過度活化來實(shí)現(xiàn)。 4. 艾溴利平 艾溴利平是一種脂蛋白脂肪酶活化劑，能夠明顯緩解高脂高糖飲食導(dǎo)致的胰腺胰島β細(xì)胞脂質(zhì)沉積，并改善胰島素抵抗。 無(wú)論從基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)還是臨床研究方面考慮，脂肪胰目前均屬"少人區(qū)"。對(duì)脂肪胰的關(guān)注有望改善部分誤診為功能性胃腸病患者的治療效果，前移糖尿病的診斷，降低胰腺炎性反應(yīng)和癌癥的發(fā)病率。2019年05月13日10375
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 患有朋友們。 為什么胰腺炎這個(gè)病呢，特別的嚴(yán)重，因?yàn)橐认傺啄?，他一旦要進(jìn)入感染期。 一縣一周呢，就形成膿腫就行了個(gè)大膿包。 為什么重呢，就是胰腺呢，再讓身體中啊，長(zhǎng)在最中央的地方經(jīng)常讓咱們中央領(lǐng)導(dǎo)他的周圍啊，有位有結(jié)腸前面呢，就是后面是脊柱，然后呢，下面呢啊，還有其他的組織，所以呢一線一旦要形成膿腫了，就相當(dāng)于說這個(gè)呃蔬菜一樣白菜一樣就人體啊。 從這個(gè)最中心的地方呢，往外爛，那這樣的話呢，它周圍波及的情況呢，就特別嚴(yán)重，所以胰腺炎這個(gè)疾病呢，一定要在第一期早治早診斷，早治療，規(guī)范的治療才會(huì)得到最好的效果。 我們也接診了很多誤診的病人，所以呢，以吸煙這個(gè)病啊，大家一定要引起重視。2019年04月20日9525
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胰腺炎相關(guān)科普號(hào)
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