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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 前言： 在臨床工作中，我們總會(huì)不定期的碰上幾例誤診為胰腺癌的腫塊型IgG4相關(guān)性自身免疫性胰腺炎的患者，這種特殊類型的胰腺炎較為少見，缺乏胰腺方面專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也可能會(huì)誤診漏診。今天，給病友們科普這類特殊的胰腺炎~IgG4相關(guān)疾病IgG4相關(guān)疾病是一種病因未明的，以富含IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維炎性病灶、血清IgG4濃度升高為主要特征，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)器官。胰腺是最常見的受累器官。2001年Hamano等人檢測(cè)了154例患者的血清IgG4含量，發(fā)現(xiàn)硬化性胰腺炎組患者血清IgG4顯著增高，并且以135mg/dl為cutoff值時(shí)，可以十分有效的鑒別胰腺癌，其準(zhǔn)確率為97%，特異性為97%，敏感性95%，這項(xiàng)研究發(fā)表在新英格蘭雜志上。此后，陸續(xù)在其他胰外器官發(fā)現(xiàn)IgG4相關(guān)性疾病，其累計(jì)范圍包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺、淚腺、唾液腺、乳腺、肺、肝、膽管、胰腺、胃腸道、腎、前列腺、腹膜后、動(dòng)脈、淋巴結(jié)和皮膚等多個(gè)器官或部位。也有病例只累及胰腺外器官，所以診斷IgG4相關(guān)疾病時(shí)胰腺受累并非必須。胰腺外病變可在胰腺炎15年內(nèi)出現(xiàn)。IgG4相關(guān)疾病主要影響中老年男性，其臨床癥狀取決于疾病所涉及的器官。2015年首個(gè)《IgG4相關(guān)性疾病管理和治療的國(guó)際共識(shí)指南》指出對(duì)于無癥狀的患有局灶胰腺增大，輕度下頜下腺腫大或淋巴結(jié)病者可觀察，而主動(dòng)脈炎、腹膜后纖維化、近端膽道狹窄、硬腦膜炎、胰腺增大、心包炎患者需立刻治療。高度纖維化病變需手術(shù)治療。多數(shù)的病例，激素治療有效！IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎1991年，川口等人從腫瘤樣表現(xiàn)的胰腺炎患者的胰腺標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)其與胰腺癌很難區(qū)分，并隨后提出了淋巴漿細(xì)胞性硬化性胰腺炎（LPSP）的組織病理學(xué)描述，現(xiàn)在它被認(rèn)為是IgG4相關(guān)AIP的特征性組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)（１型AIP）。01診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，較為公認(rèn)的IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.臨床檢查顯示單個(gè)或多個(gè)器官彌散性/局部腫脹；2.血液檢查顯示IgG4升高（≥135mg/dl）；3.病理組織學(xué)檢查：淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化；IgG4+/IgG+細(xì)胞＞40%或＞10個(gè)IgG4+漿細(xì)胞/HPF。（明確診斷：1+2+3；很可能診斷：1+3；可能診斷：1+2）025個(gè)要素IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎需要了解的5個(gè)要素： 胰腺炎影像表現(xiàn)（實(shí)質(zhì)與導(dǎo)管），血清學(xué)改變（IgG4），組織病理學(xué)改變以及免疫染色，其他器官受累，對(duì)激素治療有效。影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)一些標(biāo)準(zhǔn)，典型的IgG4相關(guān)AIP的影像學(xué)表現(xiàn)包括胰腺彌漫性腫大，呈“蠟?zāi)c樣改變”，伴胰周透光暈和主胰管多處狹窄。值得注意的是，局灶性病變大約占33-41%，其影像學(xué)表現(xiàn)較難與胰腺癌鑒別。胰頭腫塊呈均勻的延遲強(qiáng)化，是腫塊型IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的重要鑒別要點(diǎn)之一。此外，主胰管彌漫或者節(jié)段性狹窄膽管硬化是特征，ERCP以及MRCP可顯示。胰管穿透腫塊（“胰管穿透征”）是良性狹窄的特異性征象，在自身免疫性胰腺炎病例?？梢姷剑谝认侔┎∪艘姴坏?。血清學(xué)改變血清IgG4是臨床上最常見、最常用、最有效的預(yù)警信號(hào)，臨床實(shí)踐中，我們往往對(duì)高度懷疑胰腺癌的患者也需要排查IgG4這個(gè)指標(biāo)，因?yàn)?，這兩種疾病治療完全不一樣。注意的是，部分患者的血清IgG4不一定陽性，有學(xué)者提出IgG4/IgG比值5%，特異性達(dá)到99%。有研究報(bào)道，在20%–40%活檢證實(shí)的IgG4相關(guān)疾病中血清IgG4濃度并不升高。在其他疾?。ㄈ缣貞?yīng)性皮炎、天皰瘡、哮喘和多中心Castleman病）中和少部分惡性腫瘤患者中，IgG4也可以輕微升高。需要鑒別診斷。組織病理表現(xiàn)組織病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。IgG4相關(guān)疾病的特征性病理表現(xiàn)為：顯著的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴隨席紋狀纖維化或閉塞性靜脈炎。在IgG4相關(guān)疾病患者的淋巴結(jié)中，IgG4/IgG陽性細(xì)胞＞40％；另一方面，建議＞10個(gè)IgG4陽性漿細(xì)胞也可作為１型AIP的診斷。激素治療有效這種疾病，最大的好處是--可以通過藥物控制，這是胰腺疾病中為數(shù)不多的可以口服藥物治療的胰腺疾病。盡管組織病理學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，在實(shí)際臨床工作中，并非所有患者都接受穿刺活檢。有時(shí)候，在充分排除胰腺癌的可能后，結(jié)合血清IgG4升高，也可以使用糖皮質(zhì)激素做診斷性治療。03治療誘導(dǎo)緩解類固醇激素治療可以誘導(dǎo)緩解大多數(shù)IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎患者（約90％）。日本指南和國(guó)際共識(shí)已建議類固醇激素作為所有活動(dòng)性和有癥狀的未經(jīng)治療的AIP患者的一線藥物，除非患者存在禁忌癥或風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有激素治療禁忌癥的患者，利妥昔單抗也可以作為單藥進(jìn)行誘導(dǎo)緩解。而硫嘌呤類已被證實(shí)誘導(dǎo)緩解效果不佳。復(fù)發(fā)和二線治療IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎患者中30％-50％經(jīng)歷過復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素仍不明確，需要進(jìn)一步研究。目前研究中較多認(rèn)為，激素治療后胰腺彌漫性增大型，血清IgG4水平持續(xù)高、低降低率或再升高，可能是自身免疫性胰腺炎復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。除血清IgG4水平外，已有報(bào)道稱循環(huán)免疫復(fù)合物是復(fù)發(fā)的一項(xiàng)早期有效預(yù)測(cè)因子。盡管已確定激素作為初始治療的有效性，但在復(fù)發(fā)病例中沒有治療的“一線藥物”。國(guó)際共識(shí)建議增加激素劑量或重新給藥、如免疫抑制劑或利妥昔單抗。部分素材來源：腹部醫(yī)學(xué)影像論壇、風(fēng)濕界等2021年05月09日
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 10年前有一位老年男性患者出現(xiàn)黃疸和胰腺腫塊來我門診就診，當(dāng)問到他的病史的時(shí)候，老先生說以前曾經(jīng)腮部長(zhǎng)了一個(gè)腫塊，手術(shù)后說是炎癥。我當(dāng)時(shí)第一印象就是自身免疫性胰腺炎。自身免疫性胰腺炎是一種少見病，在全球呈散在性分布。該病于1995年由Yoshida首先描述。據(jù)日本的調(diào)查研究，其發(fā)病率為0.9/10萬。我國(guó)近年關(guān)于自身免疫性胰腺炎的報(bào)告逐漸增多。有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生看到典型的影像學(xué)表現(xiàn)不再寫上“胰腺腫塊”，而是直接寫“自身免疫性胰腺炎可能性大”。自身免疫性胰腺炎好發(fā)于60歲以上的中老年人，男性多于女性（約3：1）。無痛性梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，其它表現(xiàn)包括急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作、腹痛或上腹不適、新發(fā)糖尿病等，也有部分患者無臨床癥狀、因體檢發(fā)現(xiàn)胰腺增大而就診。根據(jù)臨床和病理學(xué)表現(xiàn)，自身免疫性胰腺炎分為兩個(gè)亞型。1型的病理學(xué)表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎，為IgG4相關(guān)疾病在胰腺的局部表現(xiàn)。血清IgG4水平是該型較為特異的血清學(xué)標(biāo)志，以IgG4水平高于正常上限2倍作為診斷依據(jù)。常伴發(fā)硬化性膽管炎、干燥綜合征、硬化性涎腺炎、肺門淋巴結(jié)腫大、間質(zhì)性肺炎、腹膜后纖維化及間質(zhì)性腎炎等。2型的病理學(xué)表現(xiàn)為特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎，以胰管中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征性表現(xiàn)。常見于青年炎性腸病患者，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎。梅奧的數(shù)據(jù)為半數(shù)2型自身免疫性胰腺炎出現(xiàn)急性胰腺炎表現(xiàn)，半數(shù)為女性，平均年齡約31歲。影像學(xué)診斷是關(guān)鍵。CT典型征象為胰腺彌漫性增大伴有低密度的包膜樣邊緣，呈“臘腸樣”，胰腺實(shí)質(zhì)呈延遲強(qiáng)化；也可表現(xiàn)為胰腺局灶性腫塊；胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石和假性囊腫等少見。治療上以口服激素治療為主。診斷不明確或黃疸較重患者可考慮內(nèi)鏡介入治療。初始治療一般采取口服潑尼松40 mg／天，或按照0.6mg/kg/天選擇劑量。起始劑量治療4周后，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)征象逐漸減量，以每1～2周減少5 mg為宜，再根據(jù)臨床表現(xiàn)采用5 mg／天的劑量維持或停藥。維持劑量意見不一。推薦長(zhǎng)期維持的建議2～10mg/天，1-3年；歐洲和北美則建議足量4周治療后維持劑量治療8-10周后停藥。1型自身免疫性胰腺炎復(fù)發(fā)率較高，約20%～40%的患者初次激素治療停藥后可能復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可給予激素或聯(lián)用、換用免疫調(diào)節(jié)劑和利妥昔單抗。2型少有復(fù)發(fā)。其中，有部分患者病程可呈自限性。自身免疫性胰腺炎治療過程中應(yīng)注意的問題包括：1.激素治療后患者的癥狀如腹痛或黃疸癥狀常常迅速或完全緩解；如足量治療后癥狀持續(xù)，要考慮診斷的準(zhǔn)確性，需要重新評(píng)估，是否是其它類型的慢性胰腺炎，特別是要排除惡性疾病。2.盡管癥狀緩解，但胰腺的功能和形態(tài)不是同步的，甚至沒有改變，有時(shí)候在炎癥治療后，原有的纖維化病變?cè)谟跋駥W(xué)上表現(xiàn)的更為突出。對(duì)于癥狀和影像學(xué)緩解的患者，一般不推薦通過組織學(xué)檢查來證實(shí)治療的效果。3.通過血清IgG4水平來作為療效指標(biāo)并不可靠，因?yàn)檠鍖W(xué)的水平與臨床或影像學(xué)改善缺乏良好的相關(guān)性。參考文獻(xiàn)：1我國(guó)自身免疫性胰腺炎診治指南(草案2012，上海).中華胰腺病雜志,2013,13(1):43-45.2Shounak Majumder,Naoki Takahashi,Suresh T.Chari.Autoimmune pancreatitis.Dig Dis Sci,DOI 10.1007/s10620-017-4541-y.2021年02月08日1121
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胡曉波副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 什么是胰腺炎？ 胰腺炎是一種會(huì)引起嚴(yán)重腹痛的疾病。 胰腺可產(chǎn)生激素和消化液，當(dāng)其發(fā)炎、腫脹時(shí)稱為胰腺炎。 多數(shù)胰腺炎會(huì)痊愈，無長(zhǎng)期后遺癥，但少數(shù)病情極為嚴(yán)重。 胰腺炎的病因是什么？ 病因眾多，最常見的為膽石癥或酗酒： ●膽石癥–即膽囊內(nèi)形成堅(jiān)硬的結(jié)石，可堵塞胰腺和膽囊共用的排泄管道，使兩者內(nèi)發(fā)生液體積聚，進(jìn)而引起疼痛。 ●酗酒–長(zhǎng)期大量飲酒的人有時(shí)會(huì)發(fā)生酒精相關(guān)性胰腺炎，通常在大量飲酒后或突然停止飲酒后1-3日開始感到疼痛，常還伴惡心和嘔吐。 ●高甘油三酯血癥–血漿甘油三酯水平升高的人有時(shí)會(huì)發(fā)生脂源性胰腺炎。 有針對(duì)胰腺炎的檢查嗎？ 有相應(yīng)的血液檢查。腹部CT掃描也可幫助明確腹痛是否由胰腺炎引起。 如何治療胰腺炎？ 胰腺炎患者通常需住院接受補(bǔ)液和鎮(zhèn)痛治療，無法進(jìn)食者還需管飼。 感染時(shí)可用抗生素治療。胰腺炎可能引起胰腺周圍液體積聚，通常可自行消退，但有時(shí)需要引流或手術(shù)治療；若引發(fā)器官衰竭，通常由重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)處理。 治療胰腺炎還須消除病因。若病因?yàn)槟懯Y，可能需予以相應(yīng)治療；若為飲酒，則必須戒酒，以防復(fù)發(fā)。2021年01月28日2505
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 這個(gè)病例當(dāng)時(shí)搞得心情挺沉重，跟大家交流一下，主要是聊一下疾病診斷思路。病歷簡(jiǎn)介 今天接著說一個(gè)病例，是一個(gè)男性患者，41歲，間斷腰痛、腹痛、發(fā)熱一個(gè)月來診?；颊咭粋€(gè)月前先是開始出現(xiàn)腰痛，到外院去看，做了個(gè)腰椎CT，考慮腰椎間盤突出，給予止痛治療，但是效果不是很好。這種情況其實(shí)也不少見，對(duì)于中年男性，出現(xiàn)腰痛很常見的現(xiàn)象，也沒多想，一般男人也沒那么矯情，但是半個(gè)月前患者出現(xiàn)上腹痛，到外院去看，淀粉酶輕度升高，腹部CT提示為急性胰腺炎，那么診斷急性胰腺炎就沒有問題，有癥狀——腹痛；實(shí)驗(yàn)室異常——淀粉酶升高；影像學(xué)異?！狢T提示胰腺炎。這三個(gè)指標(biāo)一般兩個(gè)異常就可以初步診斷，三個(gè)異常可以確診。 我們看病第一步是最關(guān)鍵的，就是正確診斷疾病，確診了病因，治療都有指南，大體治療方向就可以定了，細(xì)節(jié)再調(diào)整。至于治療效果取決于多方面，病情嚴(yán)重程度，病人基礎(chǔ)狀態(tài)，并發(fā)癥等等，所以判斷上都是概率，比如胰腺炎，輕癥的一般餓兩天，用幾天藥就能好轉(zhuǎn)，復(fù)發(fā)也少見，但是重癥的，死亡率可以高達(dá)30-50%。 這個(gè)病人開始外院考慮并不重，胰腺輕度滲出，沒有明顯壞死，但是治療過程中腹痛緩解一直不理想，并且出現(xiàn)了發(fā)熱，治療半個(gè)月患者發(fā)熱和腹痛終于好轉(zhuǎn)，然后出院。出院后第二天再次出現(xiàn)腹痛發(fā)熱，轉(zhuǎn)來我院就診。他是胰腺炎嗎 患者來了以后CT還是提示胰腺炎，有上腹痛，淀粉酶正常，還是按胰腺炎留觀治療。這個(gè)時(shí)候我們就要多想一想，CT上表現(xiàn)并不重的胰腺炎，為什么病程這么反復(fù)，而且一般來說只有膽源性胰腺炎或者重癥胰腺炎后期繼發(fā)感染才會(huì)引起持續(xù)發(fā)熱，否則的話一般的胰腺炎很少會(huì)持續(xù)發(fā)熱，尤其是高熱。病人還有一個(gè)特點(diǎn)，反復(fù)腰痛，外院CT雖然提示有腰椎間盤突出，不過這個(gè)突出多數(shù)是引起臀部和下肢放射性疼痛，單純腰痛這么明顯，持續(xù)這么長(zhǎng)時(shí)間也不多見。 血常規(guī)CRP提示炎癥表現(xiàn) 生化基本正常 CT考慮胰腺炎，腎上腺腺瘤 綜合上面的原因，雖然這是一個(gè)年輕的胰腺炎病人，CT胰腺炎也不重，但是還是引起了我們的重視。目前的化驗(yàn)和CT都沒有查出大的問題，下一步我們安排了核磁檢查，自身免疫性胰腺炎指標(biāo)檢查。 IgG4自身免疫指標(biāo)正常 經(jīng)常有朋友問，我做了CT還需要做核磁嗎、或者做了CT還需要做胃腸鏡嗎等等，某些情況下這些檢查確實(shí)可以互相替代，但是另一些情況下卻需要多個(gè)檢查對(duì)比，比如這個(gè)病人，CT沒有發(fā)現(xiàn)特別的異常，但是臨床過程和目前的診斷不是很符合，就需要進(jìn)一步檢查排查。所以安排了腰椎核磁和肝膽胰脾增強(qiáng)核磁檢查，下面是核磁的結(jié)果，考慮腎上腺、腰椎轉(zhuǎn)移瘤，說實(shí)話雖然我們是有預(yù)期會(huì)查出一些問題，還是稍微有點(diǎn)意外。 腰椎核磁轉(zhuǎn)移瘤不除外 增強(qiáng)核磁腎上腺考慮是轉(zhuǎn)移癌petct 目前考慮腫瘤，但是原發(fā)部位不明確，抽血查腫瘤標(biāo)記物，安排了petct檢查，petct可能好多人都聽說過，全稱為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography PET)，是利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖等人體代謝物作為顯像劑，通過病灶對(duì)顯像劑的攝取來反映其代謝變化。它以其能顯示臟器或組織的代謝活性及受體的功能與分布而受到臨床廣泛的重視，也稱之為"活體生化顯像"。對(duì)實(shí)體腫瘤轉(zhuǎn)移，淋巴瘤，感染病灶鑒別等等都有很大幫助。Petct結(jié)果出來以后，又讓我們有點(diǎn)意外，考慮結(jié)腸癌全身廣泛轉(zhuǎn)移，腫瘤標(biāo)記物也都明顯升高。 petct提示結(jié)腸癌伴有全身轉(zhuǎn)移 多項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物升高 這里順帶提一下腫瘤標(biāo)記物，因?yàn)榻?jīng)常有人問起，體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物有沒有問題，多數(shù)情況下我都會(huì)告訴他們，沒有多大意義，繼續(xù)觀察即可。那么腫瘤標(biāo)記物檢查是騙人的嗎，高了沒有意義還查它干什么？實(shí)際上腫瘤標(biāo)記物只是一個(gè)很籠統(tǒng)的檢查，僅僅是初篩的目的，結(jié)合B超、CT、胃腸鏡等檢查做到提示作用，不能單看腫瘤標(biāo)記物，不升高就認(rèn)為沒問題，升高一點(diǎn)就緊張，都不可取。如果體檢其中一項(xiàng)輕度升高多數(shù)沒有什么臨床意義，但是像這個(gè)幾項(xiàng)都數(shù)倍升高就很能說明問題。 通過petct結(jié)果考慮原發(fā)病灶在結(jié)腸，就給做了結(jié)腸鏡，診斷為結(jié)腸肝曲癌，病理結(jié)果為中分化腺癌，一般來說低分化癌惡性度比較高，容易早期轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，但是這個(gè)患者中分化癌也出現(xiàn)了多發(fā)轉(zhuǎn)移。經(jīng)過腫瘤科和外科會(huì)診后，沒有好的治療措施，只能對(duì)癥治療。這個(gè)患者真是走著進(jìn)來的，所有的檢查我們?cè)谝恢苤畠?nèi)都給完善了，迅速明確診斷，治療期間患者的病情進(jìn)展很快，從留觀到去世總共18天，實(shí)際上后面的一周狀態(tài)就很差了，如果在來的第一周沒有重視，積極完善檢查，后面估計(jì)就沒有機(jī)會(huì)能明確診斷了。對(duì)于一個(gè)41歲男性，兩個(gè)孩子的爸爸，如果沒有明確診斷就去世了，這個(gè)意味著什么，相信所有的醫(yī)療從業(yè)者都心有戚戚。 腸鏡提示升結(jié)腸癌 病理為中分化腺癌一定要重視體檢 生老病死是人之常情，在醫(yī)院里也司空見慣，但是每每有這種中青年患者去世，還是會(huì)讓大家情緒很低落，正是年富力強(qiáng)的大好年華，過早凋謝，對(duì)家庭對(duì)社會(huì)都是很大的損失。這個(gè)病例我們有很多值得總結(jié)的地方。首先是病情方面，作為醫(yī)生要時(shí)刻保持警惕，真不能有打盹的時(shí)候，這個(gè)病人發(fā)熱、腰痛、病程，都不太符合常規(guī)的胰腺炎進(jìn)程，但是開始用胰腺炎也不是不能解釋，這個(gè)就需要見微知著，這么多檢查費(fèi)用不低，如何取得家屬的配合，檢查結(jié)果都沒問題的話怎么解釋等等，都是需要考慮的問題。其次是怎么避免這樣的問題發(fā)生，這么年輕發(fā)現(xiàn)就是終末期腫瘤，根本沒有治療機(jī)會(huì)。還是要做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防才行，這里就涉及到體檢的重要性，30歲以上每年一次體檢很有必要，這個(gè)體檢差不多包括常規(guī)抽血、肝膽胰脾腎、甲狀腺、乳腺等B超，胸部低劑量CT平掃等，45歲以上就應(yīng)該加上胃腸鏡，當(dāng)然不用每年都做，根據(jù)情況2-5年復(fù)查一次。如果有家族史還需要提前5-10年篩查。最后就是要說醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的重要性，醫(yī)保自不用說，商業(yè)保險(xiǎn)重要性也得到國(guó)家的重視，作為家庭的支柱突然倒下，對(duì)家庭的打擊不言而喻，能夠得到一定的補(bǔ)償，使家庭不至于因此而毀滅，這就是保險(xiǎn)的重要意義。 寫這幾篇病歷的目的，是和大家分享一下醫(yī)學(xué)方面的心得，普及一下醫(yī)療知識(shí)，希望能和大家一起共勉。2020年真是坎坷，突如其來的新冠肺炎，極大的改變了大家的生活軌跡?，F(xiàn)在又面臨著國(guó)際上的打壓，需要我們每個(gè)人團(tuán)結(jié)一致，做好分內(nèi)的事情，共克時(shí)艱。2020年12月13日2887
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陳延主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 脾胃病科 腫瘤標(biāo)志物異常=癌癥嗎？別慌，聽聽專家怎么說在“談癌色變”的今天，腫瘤標(biāo)志物越來越受到追捧。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，以及人們健康觀念逐年提升，腫瘤的發(fā)病率也越來越高，腫瘤標(biāo)志物成了很多人體檢項(xiàng)目中的必檢項(xiàng)目。當(dāng)腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)升高時(shí)，該如何理解它們的臨床意義呢？能不能依此判斷一定患了某種癌癥呢？讓我們跟著人衛(wèi)慕課《腫瘤學(xué)概論》全面認(rèn)識(shí)腫瘤學(xué)！1.何為腫瘤標(biāo)志物？腫瘤標(biāo)志物(TumorMarker)，又稱腫瘤標(biāo)記物，是由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，或是被釋放的腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)的一部分。它不僅存在于腫瘤組織細(xì)胞內(nèi)，還經(jīng)常釋放至血清或其他體液中，能在一定程度上反映體內(nèi)腫瘤存在及相關(guān)生物學(xué)特性的一類物質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物主要包括蛋白質(zhì)類、糖類、酶類和激素類物質(zhì)，它對(duì)于腫瘤的診斷、分類、預(yù)后判斷及治療指導(dǎo)具有一定的價(jià)值，能提前進(jìn)行相關(guān)的預(yù)防和治療，相當(dāng)于是腫瘤的“標(biāo)簽”。2.常見的腫瘤標(biāo)志物1)酶類腫瘤標(biāo)志物前列腺酸性磷酸酶（PAP）是一種前列腺外分泌物中的糖蛋白，與前列腺癌的關(guān)系密切。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）可用于小細(xì)胞肺癌的診斷和鑒別診斷。2)激素類腫瘤標(biāo)志物降鈣素（CT）是甲狀腺濾泡細(xì)胞合成和分泌的一種激素，可用于診斷和監(jiān)測(cè)甲狀腺髓樣癌。3)蛋白質(zhì)類腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）的含量會(huì)在肝細(xì)胞或生殖腺胚胎組織發(fā)生惡性病變時(shí)明顯增高；癌胚抗原（CEA）是一種廣譜性的腫瘤標(biāo)志物，可在多種腫瘤內(nèi)表達(dá)；組織多肽抗原（TPA）常用于對(duì)迅速增殖的惡性腫瘤的輔助診斷，尤其是對(duì)已知腫瘤的療效監(jiān)測(cè)；前列腺癌時(shí)可見血清前列腺特異抗原（PSA）水平升高；細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA 21-1）主要用于非小細(xì)胞肺癌的鑒別診斷和預(yù)后評(píng)估。4)糖脂腫瘤標(biāo)志物癌抗原50（CA50）是一種腫瘤糖類抗原，對(duì)腫瘤診斷無器官特異性；癌抗原724（CA724）是胃腸道和卵巢腫瘤的標(biāo)志物；癌抗原125（CA125）存在于上皮性卵巢癌組織及病人血清中；癌抗原153（CA153）主要用于乳腺癌病人的治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷。3.腫瘤標(biāo)志物異常就是患癌了嗎？雖然腫瘤標(biāo)志物可以用來評(píng)估腫瘤生長(zhǎng)情況，但并不能用于腫瘤的確診，有時(shí)候還可能造成誤診。因?yàn)槿梭w內(nèi)正常細(xì)胞、良性腫瘤、胚胎組織也會(huì)引起腫瘤標(biāo)志物升高。例如胰腺炎、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、胃炎、糖尿病等良性疾病會(huì)導(dǎo)致CEA（癌胚抗原）的升高。某些炎癥性疾病，會(huì)出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物異常。女性妊娠時(shí)AFP、CA125、HCG會(huì)升高，多次直腸指檢后，PSA值可升高。因此，僅僅憑著單一的檢測(cè)結(jié)果，是無法成為腫瘤診斷的依據(jù)的。并且，腫瘤標(biāo)志物與腫瘤并非一一對(duì)應(yīng)，一種腫瘤標(biāo)志物可與多種惡性腫瘤相關(guān)，比如CA19-9（胰腺、胃腸道、肝膽）、CA15-3（乳腺、肺、卵巢、肝）、CA242（結(jié)直腸、胰腺、卵巢）等。一種腫瘤也可能同時(shí)有多種腫瘤標(biāo)志物升高，比如胰腺癌可使CA19-9、CA242、CA125等同時(shí)升高。腫瘤的診斷，還需要通過臨床、影像、內(nèi)鏡等多個(gè)維度的檢查結(jié)果來綜合判斷，最終的病理診斷才是腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高時(shí)，別慌張！如果腫瘤標(biāo)志物只是單項(xiàng)輕度升高，可定期復(fù)查、監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物的變化。如果單項(xiàng)指標(biāo)超出正常值多倍，或有幾種腫瘤標(biāo)志物同時(shí)升高、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高，則要引起重視，盡快去正規(guī)醫(yī)院做進(jìn)一步影像學(xué)、病理學(xué)檢查，排查是否患有腫瘤。4.每人都有必要檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物嗎？當(dāng)然不是！但對(duì)于中老年人群和癌癥高危人群而言，做腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)則是很有必要的，有助于盡快發(fā)現(xiàn)腫瘤的跡象，并將它扼殺在搖籃里。提高腫瘤治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于——早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。尤其是在早期，當(dāng)腫瘤非常微小、還未出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，通過腫瘤標(biāo)志物便可以發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的蛛絲馬跡。轉(zhuǎn)載自“人衛(wèi)慕課”2020年02月29日4124
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李百強(qiáng)主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 一、胰腺炎和胰腺癌有相關(guān)性：1.部分胰腺癌患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為急性胰腺炎：我們團(tuán)隊(duì)每年會(huì)收治600-800例急性胰腺炎患者，每年會(huì)篩查出1-5個(gè)胰腺癌。2.部分慢性胰腺炎患者有轉(zhuǎn)變?yōu)橐认侔╋L(fēng)險(xiǎn)：急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作不容易引起癌變，但飲酒、膽石癥引起的胰腺炎反復(fù)發(fā)作后會(huì)引起慢性胰腺炎，慢性胰腺炎反復(fù)的急性是有可能會(huì)癌變的。二、胰腺炎患者如何篩查胰腺癌：1.重點(diǎn)篩查人群：年齡＞40歲、近期原因不明的消瘦、持續(xù)上腹部隱痛（與急性胰腺炎不同，急性胰腺炎多為急性劇烈疼痛），新發(fā)糖尿病和原因不明的急性胰腺炎，以及消化系統(tǒng)腫瘤家族史等。2.如何篩查：①全腹部“增強(qiáng)CT”或“MRI聯(lián)合MRCP”檢查；②EUS：篩查惡性腫瘤、壺腹部腫塊、胰管擴(kuò)張、慢性胰腺炎和微結(jié)石等特征，如果上述影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常，則建議進(jìn)行ERCP檢查；③抽血化驗(yàn)：CEA、CA199。確診胰腺癌較為困難，上述檢查和化驗(yàn)結(jié)果需請(qǐng)?？漆t(yī)生對(duì)結(jié)果進(jìn)行解讀和判斷，以便得出具有傾向性的結(jié)論。2019年08月27日3387
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林海副主任醫(yī)師 臨沂市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 超聲內(nèi)鏡是目前敏感性最好的膽道及胰腺微小腫瘤的診斷工具，同時(shí)超聲小探頭可以對(duì)消化道粘膜下展位明確回聲特點(diǎn)及起源層次，目前我院已常規(guī)開展環(huán)掃及扇掃超聲內(nèi)鏡檢查，有需要的患者可以預(yù)約。超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（EUS）是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當(dāng)內(nèi)鏡插入體腔后，通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)的形態(tài)，同時(shí)又可進(jìn)行超聲掃描，以獲得管道層次的組織學(xué)特征及周圍臨近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。適應(yīng)癥消化道可疑癌變的診斷，判斷浸潤(rùn)深度；粘膜下腫瘤的診斷：如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤等；消化道惡性腫瘤的TN分期；消化性潰瘍；胰腺病變，如慢性胰腺炎，胰腺腫瘤；膽道系統(tǒng)疾病，如膽總管結(jié)石、膽道腫瘤；判斷食管靜脈曲張程度與栓塞治療的療效；可顯示部分縱隔病變。注意事項(xiàng)1、檢查前患者至少要空腹6小時(shí)以上。如當(dāng)日上午檢查，前一日晚餐后要禁食，當(dāng)日免早餐；如當(dāng)日下午檢查，早餐可吃清淡半流質(zhì)食物，中午禁食。重癥及體質(zhì)虛弱禁食后體力難以支持者，檢查前應(yīng)靜脈注射高滲葡萄糖液。2、病人與醫(yī)生要合作，檢查前病人先去小便排空膀胱，進(jìn)入檢查室后，松開領(lǐng)口及褲帶，取下假牙及眼鏡，取左側(cè)臥位，或根據(jù)需要改用其他體位。入鏡后，不能用牙齒咬鏡，以防咬破鏡身的塑管。身體及頭部不能轉(zhuǎn)動(dòng)，以防損壞鏡子并傷害內(nèi)臟。如有不適情況，病人忍耐一段時(shí)間，實(shí)在不能忍受，可用手勢(shì)向施術(shù)者（醫(yī)生或護(hù)士）示意，以便采取必要措施。2019年07月02日2500
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 呃，胰腺炎的癥狀呢，主要是上腹痛啊，然后包括嘔吐啊，呃，包括有時(shí)候會(huì)發(fā)燒啊，甚至膽源性胰腺炎，還會(huì)有黃疸啊，一旦出現(xiàn)這些癥狀呢，我們檢查呢，主要是一個(gè)是查血常規(guī)阿，肝功能，還有電視沒呃，和這個(gè)肝膽胰脾的B超，這是最常規(guī)的檢查，但是有一部分呢相紙?jiān)葱砸认傺?，這個(gè)電子為她會(huì)不高，然后呢，B超可能一些輕癥的胰腺炎，看不出來這個(gè)時(shí)候呢，這個(gè)腹部的CT就很重要，所以一旦出現(xiàn)持續(xù)的上腹痛，然后簡(jiǎn)單的對(duì)癥不緩解的不要單純以為就是胃病，好多人就以為是胃腸炎，但實(shí)際上呢，有可能他是個(gè)胰腺炎。 啊，所以一旦出現(xiàn)這種情況的話，CT的檢查是必不可少的。2019年05月10日8591
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張統(tǒng)一副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 膽胰外科 中國(guó)人喜歡吃，從舌尖上的中國(guó)熱播到現(xiàn)在，就可見一斑，但老祖宗也有一句話，說“病從口入”，所以今天我們從吃的方面談一談胰腺炎。談起胰腺炎，大家都有一定的了解，很多人都知道，這是一個(gè)很嚴(yán)重的疾病，但到底有多嚴(yán)重，為什么嚴(yán)重，又是什么導(dǎo)致的這個(gè)疾病，很多人可能就沒有更進(jìn)一步的概念了。胰腺有什么作用？什么是胰腺炎？胰腺是人體很重要的一個(gè)器官，位于腹膜后，從中醫(yī)來講，應(yīng)該是主運(yùn)化的，類似于中醫(yī)的“脾”，協(xié)調(diào)人體消化吸收，正常運(yùn)轉(zhuǎn)。從西醫(yī)來講，胰腺主要分為內(nèi)分泌和外分泌功能，內(nèi)分泌主要是分泌胰島素及胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素等激素，調(diào)節(jié)血糖以及參與其他功能調(diào)節(jié)，外分泌功能主要就是分泌胰酶，胰酶中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶原及脂肪酶、淀粉酶等，通過胰管排入十二指腸，參與食物消化過程吸收，主要是蛋白質(zhì)和脂肪的消化吸收。那什么是胰腺炎呢，從字面意思理解，就是胰腺的炎癥，跟膽囊炎、闌尾炎一樣，是一個(gè)炎癥反應(yīng)的過程；而胰腺本身有他的特殊性，所以今天特別拿出來介紹。導(dǎo)致胰腺炎的原因是什么？導(dǎo)致胰腺炎的原因有很多，包括暴飲暴食、飲酒、創(chuàng)傷、膽道疾病等。國(guó)外來說酗酒比較常見；從國(guó)內(nèi)看，最常見的是膽道結(jié)石，主要是膽總管結(jié)石，也就是膽源性胰腺炎，也有少部分是膽囊結(jié)石導(dǎo)致；其次才是飲酒，尤其是過量飲用白酒；第三個(gè)原因是腫瘤，包括膽道腫瘤和胰頭腫瘤、十二指腸乳頭的腫瘤等，均為腫瘤壓迫或阻塞致胰液排出不暢，從而進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生；還有部分肥胖患者，伴有高脂血癥導(dǎo)致的胰腺炎，現(xiàn)在臨床上也不少見，還有醫(yī)源性的胰腺炎，常見為ERCP檢查或治療損傷胰管。胰腺炎分哪幾種呢？從病程緩急來說，分為急性胰腺炎和慢性胰腺炎；平時(shí)所述多為急性胰腺炎（下文同樣提及的是急性胰腺炎），發(fā)病急，對(duì)患者影響大，癥狀明顯，分為輕度水腫型胰腺炎及急性重癥胰腺炎（出血壞死型胰腺炎）；輕度水腫型胰腺炎，經(jīng)保守治療多可好轉(zhuǎn)（即用藥，包括抗炎、抑酸、抑酶、禁食、胃腸減壓以及中草藥治療）；重癥胰腺炎，尤其是爆發(fā)型壞死型胰腺炎，病程來勢(shì)兇猛，進(jìn)展迅速，多同時(shí)伴有多臟器功能衰竭，搶救困難，死亡率較高。胰腺炎有什么癥狀及表現(xiàn)呢？1、首發(fā)表現(xiàn)多為腹痛，劇烈腹痛，真的是非常痛，重要事情說三遍，膽管結(jié)石梗阻或飲酒后、進(jìn)食油膩食物后，出現(xiàn)劇烈腹痛，除了考慮膽囊炎之外，要考慮胰腺炎，多表現(xiàn)為上腹部或繞腹束帶樣區(qū)域疼痛。同時(shí)可能會(huì)伴有背部放射痛，根據(jù)胰腺炎的部位不同，腹痛部位可能會(huì)有不同，胰頭部位多為中上腹或右上腹痛，胰腺尾部多表現(xiàn)為左上腹痛。2、惡心、嘔吐，腹痛同時(shí)，患者可伴有惡心、嘔吐，可頻繁劇烈嘔吐，嘔吐后腹痛癥狀不緩解。3、發(fā)熱，炎癥性疾病發(fā)作后，多伴有發(fā)熱，如輕度水腫型胰腺炎，發(fā)熱癥狀可不明顯，或者無明顯發(fā)熱。4、重癥胰腺炎可伴有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，包括迅速進(jìn)展的胰腺外器官功能衰竭，如呼吸急促、伴有低氧血癥，進(jìn)一步發(fā)展為呼吸衰竭；5、黃疸，表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染，多為膽管結(jié)石引起的梗阻性黃疸，也有急性炎癥導(dǎo)致肝細(xì)胞受損后引起的肝細(xì)胞性黃疸。胰腺炎怎么診斷？根據(jù)上面所提的臨床表現(xiàn)，再結(jié)合到醫(yī)院以后醫(yī)生對(duì)病人的體格檢查情況，同時(shí)再做一些必要的檢查，一般胰腺炎的診斷并不算特別困難。臨床常用的檢查有以下這些：一、實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血常規(guī)，多有白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。 2、血、尿淀粉酶測(cè)定，多升高，血淀粉酶一般6小時(shí)后即有增高，尿淀粉酶多24小時(shí)后才有升高。 3、肝腎功能，電解質(zhì)等生化檢查，特別血糖、血鈣、血磷的監(jiān)測(cè)，多伴有血糖升高，血鈣降低。 4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯匾菣z查有無呼吸功能受到影響。 5、心、肺功能的檢查。二、影像學(xué)檢查 1、胸片：有無胸腔積液，肺不張或肺間質(zhì)水腫等。 2、腹部平片：有無胃擴(kuò)張，橫結(jié)腸擴(kuò)張等，是否有腹水等。 3、B超：了解膽囊、膽總管、肝內(nèi)膽管是否有結(jié)石或擴(kuò)張程度，顯示胰腺腫脹及胰周滲液情況。 4、CT掃描：需作增強(qiáng)CT掃描，以確定胰腺是否有壞死及胰外侵犯的范圍和程度，脾腎間隙、結(jié)腸旁溝等部位是否有組織壞死及滲液，壞死區(qū)域是否有氣泡征。同時(shí)CT掃描可以了解疾病的嚴(yán)重程度。爆發(fā)性胰腺炎除了劇烈腹痛、腹脹等腹腔室間隔高壓綜合癥以外，患者可出現(xiàn)心、肺、肝、腎等多臟器功能衰竭，血壓下降，脈搏細(xì)速、白血球明顯升高，出現(xiàn)休克及神志淡漠等全身中毒癥狀。胰腺炎怎么治療？胰腺炎特意拿出來介紹，是因?yàn)橐认傺子兴奶厥庑裕厥饩驮谟谝认俜置诘囊纫壕哂邢陨斫M織的特性，可以想象一下，急性胰腺炎發(fā)作時(shí)，胰液把患者自己的組織消化了，自己的組織包括什么呢？腹腔內(nèi)的脂肪、血管、腸壁、膽管，當(dāng)這些組織被“消化”以后，就會(huì)局部形成很好的細(xì)菌培養(yǎng)基，導(dǎo)致膿腫形成，血管被“消化”以后，引起大出血，這些都是致命性的病變。并且反應(yīng)過程就像被推倒的多米諾骨牌，連鎖反應(yīng)出現(xiàn)，呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、循環(huán)衰竭等等等等，惡性循環(huán)，而且極難打斷阻止。所以我們治療措施都是針對(duì)這些可能出現(xiàn)的情況，進(jìn)行盡早的預(yù)防，爭(zhēng)取早期改善癥狀，打破惡性循環(huán)，挽救患者生命。首先如果是膽源性胰腺炎，手術(shù)解除梗阻是最重要的，膽囊切除加膽管取石引流，去除病因，病就好了一大半了。非膽源性胰腺炎，保守治療為主，主要治療措施有以下幾點(diǎn)：1、禁食，留置胃管，吸出胃內(nèi)容物，減少對(duì)胰腺刺激，但這使得很多患者咽喉感覺不適，較為排斥。2、早期、針對(duì)性使用抗生素，做到盡早，足量、規(guī)范使用。3、生長(zhǎng)抑素（善寧、思他寧等）及H2受體阻滯劑（奧克，洛賽克等）藥物，抑制胃酸、胰液分泌，減少胰液引起的進(jìn)一步損傷。4、解痙止痛鎮(zhèn)靜治療，胰腺炎患者腹痛劇烈，需要盡早使用強(qiáng)力止痛藥物治療，臨床上對(duì)杜冷丁及嗎啡等止痛藥物規(guī)范使用，不會(huì)導(dǎo)致不良后果，反而對(duì)患者的治療有很積極的正向輔助作用，大可不必談“虎”色變。5、足量的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，胰腺炎患者多需要禁食很長(zhǎng)時(shí)間，所以腸外營(yíng)養(yǎng)支持也很重要。6、中草藥的治療，胰腺炎多有腸麻痹癥狀，多用生大黃煮水胃管注入導(dǎo)瀉治療；另外腹部外敷皮硝，效果也很好。（這都是我國(guó)老一輩醫(yī)學(xué)工作者總結(jié)的寶貴經(jīng)驗(yàn)）。7、重癥胰腺炎，出血壞死胰腺炎，腹腔內(nèi)膿腫形成或者出血者，需手術(shù)清創(chuàng)治療，術(shù)后沖洗引流，不乏有重癥患者反復(fù)出血、感染，從而反復(fù)多次手術(shù)治療，治療過程痛苦非常，治療代價(jià)昂貴。 胰腺炎的治療和搶救成功率，雖然經(jīng)過老一輩醫(yī)療先驅(qū)的努力，已經(jīng)大大提高，但是治療費(fèi)用仍舊高昂，并且搶救治療過程漫長(zhǎng)而痛苦。 對(duì)于胰腺炎還是應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為主，以防病于未然。主要有以下一些常見預(yù)防措施：1、有膽石癥者應(yīng)盡早就診治療，尤其是膽管結(jié)石，更加應(yīng)該盡早手術(shù)治療。3、不飲酒或少飲酒，尤其不要大量飲用高度白酒。4、避免暴飲暴食，尤其是油膩的，高蛋白、高脂肪食物。5、控制體重，高脂血癥者應(yīng)降血脂治療。6、采用胃鏡、CT或者M(jìn)RI檢查發(fā)現(xiàn)膽管及胰腺、十二指腸疾病時(shí)，若發(fā)現(xiàn)其病變與胰腺炎發(fā)病有關(guān)，應(yīng)及早治療。不管是胰腺炎，膽囊炎，還有一些胃部疾病等消化道疾病均與飲食習(xí)慣息息相關(guān)，所以養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣才是最重要的。聲明：本文為科普文章，不作為醫(yī)學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)及指導(dǎo)，如有類似癥狀請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，積極配合醫(yī)生的治療措施。照例，文章末尾給自己醫(yī)院做個(gè)廣告，我院膽胰外科袁祖榮教授，從事臨床工作40余年，是我國(guó)膽道、胰腺疾病知名教授，對(duì)胰腺炎和胰腺惡性腫瘤的手術(shù)和保守治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，極高的重癥胰腺炎搶救成功率，每周一上午及周四下午專家門診。 于2016年11月19日晚本文系張統(tǒng)一醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月20日15285
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胰腺炎相關(guān)科普號(hào)
馮勇醫(yī)生的科普號(hào)
馮勇 副主任醫(yī)師
綿陽市中心醫(yī)院
中西醫(yī)結(jié)合科
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楊秀疆醫(yī)生的科普號(hào)
楊秀疆 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
內(nèi)窺鏡中心
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王亞雄醫(yī)生的科普號(hào)
王亞雄 醫(yī)士
醫(yī)生集團(tuán)-江蘇
中醫(yī)科
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