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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何規(guī)范使用GLP-1RA（胰高糖素樣多肽-1受體激動劑）？胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），作為近年來廣受關注的2型糖尿?。═2DM）“治療新星”，除外具有明確的降糖作用，還可以帶來減重、心腎保護等獲益，臨床應用機會越來越多。問題一：我國已上市的GLP-1RA有哪些？?在我國，當前有8種GLP-1RA獲批用于治療T2DM，除艾塞那肽微球外，其他7種GLP-1RA均已被納入我國2022版國家醫(yī)保目錄，具體報銷比例各地有所不同。??周制劑：包括司美格魯肽、度拉糖肽、洛塞那肽和艾塞那肽微球；?日制劑：包括利拉魯肽和利司那肽；?其他：包括每天需2次注射的艾塞那肽和每天需3次注射的貝那魯肽。?表1在中國獲批的GLP-1RA適應證問題二：不同種類的GLP-1RA，如何使用？?不同種類GLP-1RA的用法用量見下表。?表2GLP-1RA品規(guī)及用法用量1.GLP-1RA的注射時間??GLP-1RA短效制劑一般在餐前注射；?長效制劑可以在1天或1周內(nèi)任何時間注射，無需根據(jù)用餐時間給藥，推薦在相對固定的時間注射，以保持血藥濃度穩(wěn)定。?2.GLP-1RA的注射部位?可在任何常規(guī)注射部位進行GLP-1RA皮下注射，藥效無明顯差異。改變注射部位無需劑量調(diào)整，禁止靜脈注射和肌肉注射。如出現(xiàn)輕度的注射部位不良反應（如皮疹、紅斑），一般無需特殊處理，建議部位輪換。?問題三：GLP-1RA漏打了怎么辦？GLP-1RA周制劑如遺漏注射，應在遺漏用藥后3天（司美格魯肽為5天）內(nèi)盡快給藥；如遺漏用藥超過5天，應略過遺漏劑量，在正常的計劃用藥日接受下一次用藥。?問題四：如何調(diào)整GLP-1RA周制劑的用藥時間？?如需調(diào)整周制劑注射時間，距上一次給藥超過72小時（司美格魯肽為48小時），可以改變每周給藥時間。?問題五：哪些患者應禁用或慎用GLP-1RA？??禁用：（1）對該類產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過敏者；（2）糖尿病酮癥酸中毒患者；（3）有甲狀腺髓樣癌病史或家族史的患者；（4）多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型患者；（5）確診或疑似胰腺炎的患者；（5）計劃懷孕的孕齡期女性，妊娠及哺乳期女性；（6）伴有消耗性疾?。ㄈ缃Y核、腫瘤等）者。??慎用：（1）合并炎癥性腸病、糖尿病胃輕癱的患者；（2）有胰腺炎病史或高風險的患者；（3）紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅳ級的心力衰竭患者；（4）18歲以下的2型糖尿病患者。我國尚未批準任何GLP-1RA用于治療18歲以下兒童T2DM患者，美國食品藥品監(jiān)督管理局2019年批準利拉魯肽用于治療10歲及以上的兒童和青少年T2DM患者。?問題六：GLP-1RA與口服藥聯(lián)用，需要注意什么？?GLP-1RA可與除二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）以外的其他口服降糖藥聯(lián)合使用。無論是二甲雙胍單藥治療還是聯(lián)合磺脲類（SU）或噻唑烷二酮類（TZD）血糖控制不達標時，聯(lián)合GLP-1RA均可進一步改善血糖控制。如果患者已經(jīng)采用口服降糖藥二聯(lián)或三聯(lián)治療方案，聯(lián)合GLP-1RA時，應考慮原有二聯(lián)或三聯(lián)治療方案的藥物類型。?如果原有方案中含有SU，建議適當減少SU的劑量，并嚴密監(jiān)測血糖，以減少低血糖發(fā)生風險。這是因為SU和GLP-1RA均有促進胰島素分泌的作用，二者聯(lián)用顯著增加低血糖風險。?當原有方案中含有SU或TZD，患者血糖未達標、體重明顯增加或反復發(fā)生低血糖時，也可考慮將SU或TZD轉換為GLP-1RA。?SGLT2i單藥或聯(lián)合治療血糖及體重控制不佳的T2DM患者，聯(lián)合GLP-1RA可進一步降低HbA1c水平，減輕體重，也有利于血壓及血脂譜的改善。GLP-1RA和SGLT2i聯(lián)合治療對心血管危險因素的控制具有疊加效應。?2022ADA指南推薦，二甲雙胍、SGLT2i和GLP-1RA三藥聯(lián)合的治療方案，對于胰島功能尚好、合并超重或肥胖和高血壓患者是最合理的聯(lián)合方案。?問題七：為何不建議GLP-1RA與DPP-4i聯(lián)用？?GLP-1RA和DPP-4i在作用機制上存在重疊，不建議二者聯(lián)用。使用DPP-4i血糖控制不達標的T2DM患者，可以考慮轉換為GLP-1RA治療。如患者有減重需求和（或）合并ASCVD等，推薦將DPP-4i轉換成GLP-1RA。問題八：GLP-1RA與基礎胰島素聯(lián)用，應注意什么？GLP-1RA聯(lián)合基礎胰島素可進一步優(yōu)化血糖控制，減少胰島素用量，對抗胰島素所致的體重增加，顯著提高血糖達標率。對于使用基礎胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的T2DM患者，當其血糖未達標、體重明顯增加、胰島素用量大或合并ASCVD時，可考慮聯(lián)合GLP-1RA，停用二甲雙胍以外的一個口服降糖藥或減少其劑量。問題九：GLP-1RA的常見不良反應有哪些？如何處理？??胃腸道不良反應：應用GLP-1RA后，惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道反應較常見，一般隨著治療時間的延長可逐漸減輕。建議從小劑量起始，逐漸加量，不耐受者應停藥并及時更改為其他治療方案。??其他常見的不良反應：包括頭暈頭痛、心率加快、鼻咽炎等，臨床上也需要注意。??過敏：使用GLP-1RA曾有報告嚴重的過敏反應（如速發(fā)過敏反應、血管性水腫），如發(fā)生過敏反應，應停用本品，立即給予標準治療，并監(jiān)測患者直至體征和癥狀消退。切勿用于既往對本藥物過敏的患者。??急性胰腺炎：臨床上偶有與GLP-1RA治療相關的急性胰腺炎的病例報告，但大型隨機對照試驗及其Meta分析顯示：與安慰劑相比，GLP-1RA治療未增加急性胰腺炎的發(fā)生風險。出于安全性考慮，有胰腺炎病史或高風險的患者使用GLP-1RA時應謹慎，正在接受GLP-1RA治療的患者如出現(xiàn)急性胰腺炎，應立即停藥，其他按照急性胰腺炎的治療原則進行及時救治。?問題十：特殊人群使用GLP-1RA，需要注意什么？?1.肝、腎功能不全的患者如何使用GLP-1RA？?不同種類GLP-1RA的藥代動力學特點差異較大，在肝、腎功能不全患者中的使用也有所區(qū)別，見下表。?表3GLP-1RA在肝、腎功能不全患者中的應用2.老年患者如何使用GLP-1RA？?總體來看，GLP-1RA的安全性或有效性在不同年齡群體中無明顯差異。但是，70歲以上的T2DM患者接受GLP-1RA治療時，可能會出現(xiàn)更多的胃腸道反應，應用時應密切觀察。?此外，對于體弱的老年T2DM患者（例如患有營養(yǎng)不良、近期發(fā)生心血管事件及中重度認知功能障礙的患者），目前GLP-1RA應用經(jīng)驗較少，應慎用或禁用。?3.甲狀腺結節(jié)患者可以使用GLP-1RA嗎？?GLP-1RA禁止用于甲狀腺髓樣癌、甲狀腺髓樣癌既往病史或家族病史者、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型患者、降鈣素水平升高患者，其他甲狀腺疾病患者在降鈣素水平正常的情況下可使用GLP-1RA。?盡管研究顯示，GLP-1RA對甲狀腺乳頭狀癌細胞的增殖無明顯促進作用，但對于伴有家族性甲狀腺癌和乳頭狀及濾泡狀甲狀腺癌遺傳易感性的患者應用時應謹慎。2023年03月08日
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 今天我們講講膽染性胰腺炎。 膽源性胰腺炎是指膽汁的異常反流，呃進入胰管，呃是一些消化酶被激活而從而產(chǎn)生呃，胰為自身消化而產(chǎn)生急性炎癥的反應。嗯，發(fā)生率呢，在胰腺炎癥所在的比例超過50%，多將于50到60歲體型肥胖的女性患者。 那它的表現(xiàn)呢，病因可能就是虎腹部的一個結石的淺蹲，另一方面膽道炎癥以及毒素，還有一個就是膽石，通過的一個學說，臨床表現(xiàn)呢，可能表現(xiàn)腹痛，腹脹，惡心嘔吐，發(fā)熱，黃疸，實驗室檢查啊，可能是血尿尿酶升高啊，B超可能是看的胰腺病變腫大，同時C體可能以它表現(xiàn)為胰腺炎的表現(xiàn)。 腹腔穿刺呢，可能有會出到膿性啊，診斷呢，主要是病史癥狀，輔助體征，一般治療呢，就是保守治療，抗炎結晶啊，必要時呢，可能需要一個ERCP的一個取食或者是。2022年10月09日143
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 IgG4相關自身免疫性胰腺炎是個什么鬼？IgG4自身免疫性胰腺炎：是由自身免疫介導、以胰腺、胰管結構改變（胰腺彌漫或局灶性腫大和胰管不規(guī)則狹窄）為特征，血清IgG4水平升高，自身抗體陽性，激素治療有效的一種特殊類型的慢性胰腺炎。臨床表現(xiàn)：為自身免疫引起的胰腺慢性炎癥性病變。占慢性胰腺炎病例的2%～6%，多見于老年男性，大多﹥50歲，主要臨床表現(xiàn)為梗阻性無痛性黃疸，占70%～80%的患者。多為胰頭局灶性病變，也可表現(xiàn)為急性彌漫性胰腺炎。可引起胰腺內(nèi)（糖尿病、體重減輕）、外分泌（脂肪瀉、體重減輕）功能降低。局灶性者難與惡性腫瘤鑒別，約有23%自身免疫性胰腺炎因誤為惡性腫瘤而行手術治療。治療：1.藥物治療標準治療方法是激素治療；若激素治療效果不好，則應該考慮到其他病變的可能，如胰腺癌。6%～54%的患者可復發(fā)，局灶型較彌漫型復發(fā)更多，復發(fā)時可再次激素治療。也可使用對激素治療無影響的免疫抑制藥物。急性期要給予禁食，高熱量靜脈輸液，抗胰酶制劑治療。在緩解期，藥物可靜脈和口服交替使用，胰腺進行性萎縮時胰腺的外分泌功能低下，可給消化酶治療。慢性胰腺炎一般不用類固醇激素治療。2.內(nèi)鏡治療急性期由于胰腺炎癥末端膽管變細，膽汁流出不暢，在內(nèi)鏡下進行內(nèi)造瘺術和外造瘺術，改善腫大的胰腺。3.外科治療胰腺結石和難治性疼痛及合并假性囊腫時進行應手術治療，此外腫瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不能鑒別時也應手術探查。2022年09月25日945
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張威主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 急性胰腺炎是全世界最常見的胰腺疾病。20%～30%的急性胰腺炎患者會發(fā)展為感染性壞死性胰腺炎。胰腺和胰周的感染壞死幾乎都需有創(chuàng)干預治療。感染性壞死性胰腺炎的治療策略為微創(chuàng)升階梯療法，導管引流為第一步。國際指南建議延遲導管引流并給予抗生素治療，直至感染胰腺和胰周壞死被包裹；包裹性壞死的形成通常需要4周。延遲有創(chuàng)干預主要是為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，此外，經(jīng)過抗生素治療，可能使部分患者無需再接受有創(chuàng)干預。然而，延遲導管引流仍存在爭議。在對胰腺病專家進行的一項國際性調(diào)查中，45%的專家建議在診斷為感染性胰腺和胰周壞死后應立即進行導管引流。此外，美國胃腸病學會最新臨床實踐指南也指出，若可疑為感染壞死性胰腺炎，即使在疾病早期也應積極考慮導管引流。在微創(chuàng)和內(nèi)鏡治療手段輔助下，理論上無需等待包裹性壞死形成，即可安全實施導管引流。然而近期一項多中心隨機試驗發(fā)現(xiàn)：即刻導管引流在并發(fā)癥的發(fā)生方面并不優(yōu)于延遲引流；且即刻引流的患者因感染性壞死而接受的干預較多，而延遲引流則使得該組1/3以上患者不再需要外科干預。與延遲引流相比，即刻引流并未改善患者預后。另外，在死亡率方面，即刻引流的預后并不差；而且對于病情迅速惡化的病例，建議早期進行導管引流治療。因此，診斷為感染性壞死性胰腺炎后，初始可采用抗生素進行保守治療。感染性壞死性胰腺炎未來研究的重點也可著重于改善抗生素的使用，包括改進抗生素用藥方式等。延遲引流的患者接受有創(chuàng)干預更少，并發(fā)癥少，從而獲得較好的預后。2022年07月17日507
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葉博副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 據(jù)Pancreatology2013年報道題：IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis作者：IAP/APA急性胰腺炎指南工作組摘要：背景：2002年國際胰腺病協(xié)會（IAP）處理指南發(fā)布至今出現(xiàn)了許多實質(zhì)性的改進。因此IAP和美國胰腺病學會（APA）合作通過詢證方式共同對這些指南進行了修訂。方法：12個多學科回顧分析組通過系統(tǒng)性回顧文獻對38個預先選定的臨床問題進行了建議。各建議采用“theGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)”分級。在2012年IAP/APA共同會議上，各小組提交了建議。全體成員通過投票對每一個建議進行了相關評論和全面協(xié)商。結果：38個建議覆蓋了急性胰腺炎臨床相關的12個主題：A）急性胰腺炎的診斷和病因；B）嚴重度的預測；C）影像學檢查；D）液體療法；E)重癥監(jiān)護措施；F）預防感染并發(fā)癥；G）營養(yǎng)支持；H）膽道處理；I）壞死性胰腺炎（NP）干預的適應癥；J）NP干預的時機；K）NP干預的策略；L）膽囊切除術的時機。38項建議中，21項被GRADE分級系統(tǒng)評為強推薦，34項全體投票結果顯示達成高度一致?？偨Y：2012年IAP/APA指南根據(jù)近期可獲得的證據(jù)提供了關于急性胰腺炎內(nèi)外科治療關鍵方面的建議。這些建議應當被作為當前治療的參考標準以及將來急性胰腺炎臨床研究的指南。指南摘要A．急性胰腺炎（AP）的診斷和病因1.AP的診斷要滿足以下3項標準中的2項：臨床癥狀（上腹部疼痛），實驗室指標（淀粉酶或脂肪酶＞3倍正常值上限）和（或）影像學表現(xiàn)（CT、MRI、超聲）。2.入院時通過詳盡的個人史（AP既往史，膽囊結石史，飲酒史，服藥史，高脂血癥史，外傷史，近期有創(chuàng)操作如ERCP等）和胰腺疾病家族史、體格檢查、血清學檢查（如轉氨酶，血鈣，甘油三酯）及影像學檢查（右季肋區(qū)B超檢查）確定AP的病因。3.常規(guī)膽道病因檢查陰性而考慮特發(fā)性AP的患者，首選內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）檢查以明確隱匿性微小結石、腫瘤或慢性胰腺炎。如果EUS檢查結果陰性，則進一步行ERCP檢查以發(fā)現(xiàn)罕見的形態(tài)學異常，并行腹部CT檢查。如果病因仍不明確，在特發(fā)性胰腺炎恢復時，考慮遺傳咨詢。B．嚴重度的預測4.入院時以全身炎癥反應綜合征（SIRS）作為預測SAP的指標；入院48小時以持續(xù)性SIRS為指標。5.住院期間，建議從3個方面預測AP結局：患者危險因素（如年齡、基礎疾病、BMI），臨床危險分級（如持續(xù)性SIRS）以及對初始治療反應的監(jiān)控（如持續(xù)性SIRS、血尿素氮BUN、肌酐Cr）C．影像學檢查6.初次行CT檢查評估AP的適應證如下：1）診斷不明確；2）臨床預測SAP后確定嚴重程度；3）保守治療無效或臨床病情惡化。首次CT檢查最佳時間為發(fā)病后72-96h。7.臨床癥狀無改善、惡化、或者考慮有創(chuàng)性操作，是AP患者進行后續(xù)CT或MR檢查的適應證。8.建議多層螺旋CT檢查方案為薄層并且切片厚度（≤5mm），100-150ml的非離子型對比劑靜脈注射的速度為3ml/s，延遲胰腺相和（或）門靜脈相掃描（即注射造影劑后50-70s）。后續(xù)檢查僅行門靜脈相（單相）檢查即可。建議MR檢查方案為靜脈注射對比劑前后采用執(zhí)行軸FS-T2和FS-T1掃描。D．初始液體治療9.AP初始液體復蘇時建議應用乳酸林格氏液。10.a）液體復蘇達標前，采用目標導向的靜脈輸液速度最開始為5-10ml/kg/h.b)以下１項或多項作為評估液體復蘇達標首選方法：1）無創(chuàng)性臨床指標：心率＜120次/min,平均動脈壓65-85mmHg（8.7-11.3kPa），尿量＞0.5-1ml/kg/h；2）有創(chuàng)性臨床指標：每搏輸出量的變化，胸腔內(nèi)血容量測定；3）生化指標紅細胞壓積值35-44%。E．重癥監(jiān)護措施11.入院時具有１個或多個危重癥急救醫(yī)學會指南所定義的指標并確診的AP患者和修訂后亞特蘭大分類定義的SAP患者需要轉入ICU。12.需放射學介入、內(nèi)鏡或外科干預的SAP患者必須轉診至?？浦行摹?3.AP處理的?？浦行牡亩x是高容量中心，有最新的可提供器官替代治療的重癥監(jiān)護設施，日常可用的放射學、EUS和ERCP內(nèi)鏡介入?yún)f(xié)助以及處理壞死性胰腺炎的外科經(jīng)驗?；颊邞M可能的被納入臨床試驗和為質(zhì)量控制問題的前瞻性統(tǒng)計。14.AP患者入院第1個24h內(nèi)，早期液體復蘇與降低持續(xù)SIRS和器官衰竭率有關。15.腹腔間室綜合征（ACS）的定義是持續(xù)性腹內(nèi)壓＞20mmHg，并與出現(xiàn)的器官衰竭相關。16.ACS的治療應針對以下幾個方面：1）空腔臟器體積；2）血管內(nèi)外的液體；3）腹壁膨脹。持續(xù)腹內(nèi)壓＞25mmHg，伴內(nèi)科及胃腸減壓難治性的新發(fā)器官衰竭的患者，僅在多學科討論后方可行有創(chuàng)治療，方法包括經(jīng)皮穿刺引流腹腔積液，中線或雙側肋緣下腹腔造口術或皮下白線筋膜切開術。手術減壓時應保持腹膜后腔和網(wǎng)膜囊的完整性，以減少胰周及胰腺壞死的感染風險。F．預防感染并發(fā)癥17.不推薦預防性應用抗生素預防AP的感染性并發(fā)癥。18.選擇性腸道去污在預防AP的感染性并發(fā)癥中有益，但仍需進一步研究驗證。19.不推薦使用益生菌預防AP的感染性并發(fā)癥。G．營養(yǎng)支持20.輕度急性胰腺炎（MAP）患者一旦腹痛減輕且炎癥標志物改善即可再次經(jīng)口進食。21.SAP患者需要營養(yǎng)支持的首選腸內(nèi)營養(yǎng)。22.要素或復合的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均可用于AP患者。23.經(jīng)鼻空腸或鼻胃管途徑均可實施AP患者的腸內(nèi)營養(yǎng)。24.需營養(yǎng)支持且無法耐受鼻空腸營養(yǎng)管者，腸外營養(yǎng)可作為二線療法。H．膽道處理25.輕度膽源性胰腺炎（MBP）不伴膽管炎者為ERCP的絕對禁忌癥。重度膽源性胰腺炎（SBP）不伴膽管炎者為ERCP的相對禁忌癥。膽源性胰腺炎（BP）伴膽總管梗阻為ERCP的相對適應證。BP伴膽管炎為ERCP的絕對適應證。26.伴急性膽管炎者需急診行ERCP（＜24h），目前尚無證據(jù)表明不伴膽管炎的BP患者行的ERCP最佳時機。27.MRCP和EUS檢查不影響患者臨床病程，降低了懷疑膽總管結石而無膽管炎的BP患者行ERCP的比例。排除小結石（直徑＜5mm）存在時，EUS檢查優(yōu)于MRCP檢查，但MRCP檢查相對創(chuàng)傷小，操作性依賴少，可用性廣。因此，兩者臨床應用中無明確優(yōu)劣性。I．壞死性胰腺炎（NP）干預的適應證28.NP放射學介入、內(nèi)鏡或外科干預的常見適應證為：1）NP臨床懷疑或證實已感染伴隨病情惡化者，壞死已形成包裹。2）AP發(fā)病后數(shù)周，感染NP未證實而進行性器官衰竭者，壞死已經(jīng)形成包裹。29.不建議常規(guī)行胰周積液的經(jīng)皮穿刺檢查細菌，因臨床癥狀（持續(xù)發(fā)熱，感染標志物增加）和影像學表現(xiàn)（胰周氣泡）是多數(shù)患者感染性壞死的準確預測指標。穿刺檢查可明確感染的診斷，但存在假陰性結果的風險。30.無菌性NP患者行放射學介入、內(nèi)鏡或外科干預的適應證為：1）包裹性壞死（AP發(fā)生后4-8周），占位效應導致的進行性胃腸及膽道梗阻；2）無感染征象的包裹性壞死（AP發(fā)病8周后），患者有持續(xù)性疼痛不適癥狀。；3）壞死性積液無感染征象（AP發(fā)病8周后）且伴有持續(xù)性癥狀（疼痛、梗阻）的胰管離斷綜合征（即胰腺壞死時胰管完全橫斷）。J．NP干預的時機31.可疑或已證實的感染NP患者，行有創(chuàng)干預（如經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡腔內(nèi)引流、微創(chuàng)或開腹行壞死組織清除術）應盡量延遲至發(fā)病后４周進行，以利于積液形成包裹。32.所有伴壞死并發(fā)癥的患者，最好延遲行壞死組織清除術至積液形成包裹，通常在AP發(fā)病4周后進行，已證實無亞組可從早或延遲的干預中獲益。K．NP干預的策略33.可疑或證實感染NP患者行干預的最佳策略為：先影像引導下經(jīng)皮或后腹膜穿刺置管引流或內(nèi)鏡下腔內(nèi)引流，隨后有必要時采取內(nèi)鏡或手術清除壞死組織。34.治療可疑或證實感染NP患者，首選經(jīng)經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡下透壁引流。35.可疑或證實感染NP患者的亞組可否從不同的治療策略中獲益，目前的研究數(shù)據(jù)仍不足以證實。L．膽囊切除術的時機36.MBP行膽囊切除術是安全且被推薦的，復發(fā)膽道事件尤其復發(fā)BP所致再入院的巨大風險與MBP后行膽囊切除術的間隔時間相關。37.胰周積液患者行安全的膽囊切除術應延遲至積液分解或積液存在超過6周時進行。38.ERCP和括約肌切開術可防止BP的復發(fā)，而對于如膽絞痛膽管炎等結石相關的膽囊疾病無效，因此已行括約肌切開術且適合手術的BP患者，仍建議行膽囊切除術。2022年05月19日505
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劉國忠主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 昨天兩例非計劃性壞死性胰腺炎，處理起來有點棘手！第一例原計劃LPD，術前影像雖有滲出，但完全沒有看到片狀壞死性征象，而且術前患者沒有一點疼痛感和腹部任何不適，可以正常進食，術中發(fā)現(xiàn)大量壞死性胰腺組織，予清創(chuàng)處理，術中還是游離出SMA、SMV及溝突部等結構！第二例，原計劃胰腺假性囊腫想做胰腸，術中發(fā)現(xiàn)囊腫腔內(nèi)仍有大量壞死性組織，徹底清創(chuàng)后，處理起來很棘手，腸胃仍是上選！雖出乎意料，但力保無誤！這時刻也提醒我們醫(yī)學的不確定性，我們要時常保有敬畏之心！術后第一天，兩例均恢復不錯，都恢復流質(zhì)飲食。第一例引流沖洗比較清，第二例腸胃吻合術后引流量少。?2022年04月29日321
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王加祥副主任醫(yī)師 鹽城市兒童醫(yī)院 小兒外科 近日，一位因患膽源性胰腺炎的12歲小兒在鹽城市兒童醫(yī)院小兒外科經(jīng)積極治療后順利康復出院。10余天前患兒因腹痛，全身皮膚黃染到當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)腹部CT檢查提示膽囊結石伴膽囊炎，急性胰腺炎。血液檢查顯示肝功能及胰腺酶譜重度異常。醫(yī)生建議轉上級醫(yī)院就診?；純喝胱∥以盒和饪坪螅杞?，輸液抗炎，保肝，抑酶等治療，一周后患兒腹痛、黃疸明顯好轉，復查血肝功能及胰腺酶譜基本正常。查磁共振提示膽囊結石伴膽囊炎，胰腺炎。患兒胰腺炎考慮為膽囊結石導致的膽源性胰腺炎。為避免胰腺炎近期復發(fā)，現(xiàn)一般建議癥狀好轉后，出院前手術切除膽囊。遂給予患兒行微創(chuàng)膽囊切除術，患兒術后恢復可，無不適反應，順利康復出院。膽源性胰腺炎指因膽道疾病引起膽胰管共同通道受阻，導致膽汁反流進入胰管，激活胰腺消化酶，對胰腺及其周圍臟器產(chǎn)生的急性炎癥性損傷，屬于急性胰腺炎中最常見的類型。2022年04月07日335
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高文濤主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 胰腺中心 遺傳性胰腺炎很多人都知道，飲酒、暴飲暴食、膽石癥、高脂血癥是胰腺炎的主要原因。此外，青年人群還需注意發(fā)育解剖因素，如是否存在胰腺分裂、環(huán)狀胰腺、膽胰管匯合異常等，這往往需要用MRCP來篩查；少見原因還有自身免疫異常、毒素和藥物的作用。但是，還有很多人沒有上述誘因，還有的是青年或甚至兒童時就發(fā)作胰腺炎，是否存在遺傳因素呢？確實存在所謂的“遺傳性胰腺炎”，其初步診斷要求是家族中3代內(nèi)有兩人以上出現(xiàn)“不明原因”的胰腺炎，或者兒童時期急性胰腺炎，或者25歲前慢性胰腺炎。符合以上要求，需要做遺傳學檢測，基因檢測包括PRSS1，和（SPINK1、CFTR、CTRC、CLDN2）等（目前相關基因5個）1、陽離子胰蛋白酶原基因PRSS1基因: 檢查出雜合致病性變異即可確立遺傳性胰腺炎診斷2、SPINK1、CFTR、CTRC、CLDN2基因：其致病效力不如PRSS1 全名：絲氨酸蛋白酶抑制因子Kazal1型基因（SPINK1）、囊性纖維化跨膜轉導調(diào)節(jié)因子（CFTR）、CTRC（糜蛋白酶C）和 CLDN2大多數(shù)單基因變異者不發(fā)病。如果多個變異組合出現(xiàn)，或單個“純合”變異、或復合-雜合變異會帶來遺傳胰腺炎風險基因檢測解讀需注意1）遺傳性胰腺炎屬于多基因遺傳病，不同基因作用不同，有累加效應；同時環(huán)境因素影響大；2）SPINK1、CFTR、CTRC 、CLDN2單獨的變異不足以導致胰腺炎 3）可能會檢測出很多意義不明的變異 4）基因變異帶來的遺傳性胰腺炎，可能是某種罕見綜合征的一部分檢測方案選擇：①患者個人檢測，②患者+父母家系檢測，檢出率高,同時能發(fā)現(xiàn)新發(fā)突變（de novo），推薦。需要注意的是，目前測序公司沒有專門針對胰腺炎的檢測套餐（基因的組合），需要注意盡量選擇包含這5個基因在內(nèi)的檢測套餐治療同一般胰腺炎的治療。戒煙戒酒、止痛、預防并發(fā)癥（包括胰腺癌）全胰腺切除和自體胰島移植僅限于嚴重者盡可能的提高患者生活質(zhì)量、控制癌變風險、監(jiān)控癌變時間、延長生存周期預防：對遺傳性胰腺炎患者、高風險家屬推薦：從兒童早期開始，低脂飲食、少食多餐、多飲水、戒煙酒、抗氧化劑應用，以預防急性胰腺炎發(fā)作對有PRSS1相關遺傳性胰腺炎風險家屬，建議家族性生殖細胞PRSS1變異檢測，以早期診斷，預防和治療以下是專業(yè)內(nèi)容遺傳學的一些概念基因變異（遺傳變異）包括多態(tài)和突變兩大類突變：是指引起“表型”改變的核苷酸序列變異，包括無害性和有害性表型變異多態(tài)：包括遺傳多態(tài)性（在一般一群中高于1%）和罕見變異（在一般人群中小于1%）；也分為溫和性（為主）、功能性、致病性三類?；蜃儺愑小凹儭焙汀半s”人體是“雙倍體”，有兩套相似的染色體。在基因組上，每個基因有對應兩個拷貝，稱為等位基因。當兩個拷貝都變異，稱為“純合”變異，而其中一個變異稱為“雜合”變異基因變異和遺傳病基因變異、遺傳因素傳遞的是“遺傳病的發(fā)病基礎”，環(huán)境因素和疾病的發(fā)生發(fā)展轉歸有影響。遺傳病表現(xiàn)為有親緣關系個體的垂直性傳播、家族聚集性。經(jīng)典的遺傳病分為單基因病、多基因病、染色體病。單基因病由單基因突變所致，單基因突變發(fā)生在一條染色體上影響“表型”，呈顯性遺傳；出現(xiàn)在兩條染色體上，呈隱性遺傳；多基因病不同基因、環(huán)境因素發(fā)揮不同的作用；多基因?。憾鄬蚬餐刂?，而且環(huán)境影響很大；貢獻率高的稱“主基因”，貢獻率低的稱“微效基因”，之間有“累加關系”，其控制的性狀可以是“數(shù)量性狀”，例如身高的遺傳性，是多基因的“數(shù)量性狀”遺傳。也可以是“易患性和發(fā)病閾值”基因變異對“表型”的影響基因變異是否影響“表型”，對于遺傳病來說是否致病。表型可以是單一，也可以是復雜的，同時會有不同的標準。首先基因具有多效性，單個基因可能影響多個性狀，但另一方面，一種遺傳性狀又可能由多個不同的遺傳改變引起，稱為“遺傳異質(zhì)性”。對于某個表型的影響，又有“顯性”和“隱性”之分，有影響率和影響力的區(qū)別，是個“質(zhì)”和“量”的概念“顯性”和“隱性”等位基因“雜合”變異時，其中一個變異，還有另一個“正?！被虼嬖冢鶕?jù)兩者對表型影響的相互關系，基因變異存在“顯性”（dominant）和“隱性”（recessive）之分，也就是說當只有一個“單倍體”有變異時，它可能影響（顯性）或不影響（隱性）表型。同一基因不同的變異可表現(xiàn)為“顯性”或“隱性”“顯性”遺傳主要是單基因病的概念，在雜合子狀態(tài)可致個體發(fā)病，即致病基因決定的是顯性性狀。常染色體“完全”顯性遺傳病如下特點：與性別無關、父母必有一個為患者、子代1/2發(fā)病，系譜中連續(xù)傳代“隱性”遺傳指只有純合子才會發(fā)病；雜合子為攜帶者，表現(xiàn)特點為患者雙親往往正常、但都為攜帶者，患者同胞有1/4發(fā)病風險，子女一般不發(fā)病但都為攜帶者，系譜中病例散發(fā)，看不到連續(xù)傳遞，甚至只有先證者一個病人“顯性”和“隱性”對“表型”影響之間的灰色地帶顯性和隱性有時是相對的，還存在以下狀況：不完全顯性，共顯性（如ABO系統(tǒng)），延遲顯性，不規(guī)則顯性（表現(xiàn)為個體差異）。而即使是“顯性”也不是100%影響表型，而且基因變異表達與否稱為“外顯率”，是“質(zhì)”的概念。即使基因表達其表現(xiàn)程度有強弱之分稱為“表現(xiàn)度”，是“量”的概念“顯性”基因變異的外顯率顯性基因在雜合狀態(tài)下是否表達相應的性狀，常用外顯率來衡量。外顯率是指在一個群體有致病基因的個體中，表現(xiàn)出相應病理表型人數(shù)的百分率。例如、在10名Aa下，只有8人形成了與基因（A）和他的性狀，為顯性基因A的外顯率為80%。那些未外顯的雜合子(Aa)，稱為鈍挫型。由于頓挫型的存在，使家系中出現(xiàn)隔代遺傳。鈍挫型的致病基因雖未表現(xiàn)，但可傳遞給后代，另外，有些雜合子（Aa)，顯性基因A的作用雖然能表現(xiàn)出相應的性狀，但在不同個體之間、表現(xiàn)出的輕重程度有所不同外顯率也和所定的“表型”標準相關胰腺炎、遺傳性胰腺炎顧名思義，胰腺炎就是存在胰腺炎癥，包括急性（急性起病，持續(xù)小于6月）、急性復發(fā)性（大于兩次）、慢性（持續(xù)大于6月）胰腺炎1、特發(fā)性散發(fā)性胰腺炎家族中單發(fā)、無確定的病因2、家族性胰腺炎familiar pancreatitis家族中發(fā)生胰腺炎的幾率大于偶然、表現(xiàn)為家族聚集性。包括遺傳性（genetic）和非遺傳性。genetic家族性胰腺炎包括常染色體顯性胰腺炎和胰腺炎癥狀。大多數(shù)家族性胰腺炎病因?qū)W是復雜、多基因、基因環(huán)境相作用的，涉及數(shù)目不等的“蛋白酶trypsin”相關基因如CASR, CTRC, and CLDN2的生殖細胞遺傳變異3、遺傳性胰腺炎hereditary pancreatitis家庭中2代或兩代以上出現(xiàn)2個以上發(fā)病者。表現(xiàn)為常染色體顯性模式，伴有生殖細胞PRSS1功能獲得性（gain of function）、致病性變異。其遺傳表型表現(xiàn)為對急性胰腺炎“易感性”增加，一些個體出現(xiàn)慢性胰腺炎。遺傳性胰腺炎家族中PRSS1的雜合致病性變異發(fā)現(xiàn)率為60-100%，大家族中病例跨越多代。SPINK1基因和CTFR基因的“雙等位基因”致病性變異導致常染色體隱性胰腺炎，表現(xiàn)為綜合癥包括；Pearson marrow pancreas syndrome, CEL maturity-onset diabetes of the young (CEL-MODY), and Johanson-Blizzard syndrome， Shwachman-Diamond syndrome, an autosomal recessive disorder, includes pancreatic exocrine insufficiency 。遺傳性胰腺炎相關基因變異1、PRSS1： 遺傳性胰腺炎家族中PRSS1的雜合致病性變異發(fā)現(xiàn)率為60-100%，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，其發(fā)病年齡（多小于10歲）早于其它非PRSS1相關遺傳性胰腺炎，臨床表現(xiàn)類似2、SPINK1:編碼絲氨酸蛋白酶抑制物，其致病性變異表現(xiàn)為常染色體隱性遺傳在美國、歐洲、印度SPINK1高危單倍體型為SPINK1 p.Asn34Ser (NM_003122.3:c.101A>G)，等位基因頻率約3%，2017年的薈萃分析表明是SPINK1慢性胰腺炎主要的致病突變，OR約10倍。在中國、日本、韓國，SPINK1的剪切變異splice variant (c.194+2T>C, also known as IVS3+2T>C) 常見?？蓪е碌谌怙@子skipping和SPINK1的缺陷表達。SPINK1在胰腺炎癥時表達增加，可保護胰腺避免反復和持續(xù)的蛋白酶激活。因此SPINK1并不是一個典型的急性胰腺炎敏感性基因，而是慢性或復發(fā)性急性胰腺炎的敏感性基因尚不清楚是否雙等位基因SPINK1基因變異足以引起胰腺炎，但已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了多個表現(xiàn)為雙等位基因變異的受累家族3、CFTR編碼囊性纖維化跨膜蛋白，是胰腺導管細胞分泌重碳酸鹽（胰液）最重要基因，其變異與復發(fā)性急性胰腺炎和慢性胰腺炎相關其臨床后果取決于CFTR等位基因變異的功能后果、調(diào)控基因和環(huán)境因素。其中p.Arg75Gln (NM_000492.3:c.224G>A)變異主要與胰腺（而不是肺）相關。純合或雜合致病性變異可導致單基因胰腺炎4、其它基因如CLDN2，編碼claudin 2蛋白，是一種緊密連接蛋白，在內(nèi)皮細胞間可形成陽離子選擇性通道和水通道。遺傳性胰腺炎的診斷1、家族史三代中有2例以上胰腺炎同時詢問煙酒史，飲酒史不能排除遺傳性胰腺炎2、基因檢測，指征：對于胰腺炎先證者，以下至少一條：1）兒童時期不明原因急性胰腺炎2）不明原因反復發(fā)作急性胰腺炎3）25歲前慢性胰腺炎4）一位親屬反復急性胰腺炎、不明原因慢性胰腺炎或兒童期胰腺炎基因檢測包括PRSS1，和（SPINK1、CFTR、CTRC、CLDN2）等，需注意1）SPINK1、CFTR、CTRC 單獨的致病性變異不足夠?qū)е乱认傺?2）可能會檢測出很多顯著性不確定的變異3、遺傳咨詢：遺傳性胰腺炎可以作為罕見綜合癥的一部分，或者被單獨發(fā)現(xiàn)。家族成員風險和內(nèi)在的病因?qū)W相關。致病性變異增加胰腺炎風險，可以表現(xiàn)為常染色體顯性、隱性或多基因模式，并由此分為致病性、增加敏感度、和疾病調(diào)節(jié)者（modifier）三類基因檢測結果解讀1、PRSS1: 檢查出雜合致病性變異即可確立遺傳性胰腺炎診斷2、SPINK1、CFTR、CTRC：大多數(shù)單基因變異者不發(fā)病已確立了一組以上基因的致病性變異集。如果多變異組合出現(xiàn)，是疾病相關的強烈證據(jù)。如單基因變異，但存在胰腺炎家族聚集，則提示可能致病性變異、并可能存在其它致病因素SPINK1: 無PRSS1變異遺傳性胰腺炎家族中檢出率約20%。SPINK1 p.Asn34Ser的純合變異或復合-雜合變異帶來常染色體隱性遺傳胰腺炎高風險治療同一般胰腺炎的治療。戒煙戒酒、止痛、預防并發(fā)癥（包括胰腺癌）全胰腺切除和自體胰島移植僅限于嚴重者預防：對初次發(fā)病者預防能力有限對遺傳性胰腺炎和其風險增加者個人推薦：從兒童早期開始，低脂飲食、少食多餐、多飲水、戒煙酒、抗氧化劑應用，以預防急性胰腺炎對有PRSS1相關遺傳性胰腺炎風險家屬，建議家族性生殖細胞PRSS1變異檢測，以早期診斷，預防和治療2021年07月28日5483
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 急性胰腺炎根據(jù)其病因可分為膽源性胰腺炎，酒精性胰腺炎，高脂血癥胰腺炎等類型。隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，我國急性胰腺炎的構成發(fā)生了巨大的變化，高脂血癥胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢，目前已超過酒精性胰腺炎，成為急性胰腺炎的第二大病因。 高脂血癥胰腺炎：指高脂血癥引起的急性胰腺炎，因與血清甘油三酯水平密切相關，又稱為高甘油三酯血癥性胰腺炎（HTGP）。 高脂血癥胰腺炎的診斷： A、確診急性胰腺炎 B、血清甘油三酯(TG)≥11.3mmol/L C、血清甘油三酯在5.65～11.3mmol/L之間， 且出現(xiàn)乳糜樣血清，排除其他原因引起的胰腺炎 高脂血癥是急性胰腺炎的獨立風險因素，而與血清膽固醇值（TC）無關。甘油三酯（＞11.3mmol/L即可能誘發(fā)急性胰腺炎，而甘油三酯（TG）＜5.65mmol/L，HTGP患者癥狀和預后明顯改善，且有預防價值。 高脂血癥胰腺炎的主要機制： 高甘油三酯的分解，導致血清游離脂肪酸（FFA）增加，繼而造成胰酶激活、胰腺微循環(huán)障礙、瀑布式級聯(lián)炎性反應等，最終導致HTGP的產(chǎn)生。 高脂血癥胰腺炎的臨床表現(xiàn)： 高脂血癥胰腺炎在臨床表現(xiàn)上除了普通胰腺炎的腹痛、腹脹、惡心嘔吐等消化道癥狀以外，還有一些特征性表現(xiàn)。TG＞22.6mmol/L時，可引起皮膚黃色瘤、視網(wǎng)膜脂質(zhì)癥，部分患者存在乳糜微粒血綜合征和掌紋黃色瘤等。 高脂血癥胰腺炎常有年齡輕、復發(fā)率高、發(fā)生重癥胰腺炎可能大等特點，患者多存在長期飲酒史或糖尿病史，實驗室檢查結果提示淀粉酶升高幅度較低，但血鈣下降明顯。 高脂血癥胰腺炎的治療：高脂血癥胰腺炎的治療分為常規(guī)胰腺炎的治療和高脂血癥胰腺炎的特異性治療。 常規(guī)胰腺炎的治療包括： 禁食、胃腸減壓、抑酶、營養(yǎng)支持及抗感染治療。其中需要特殊注意的是由于患者血脂較高，高脂血癥胰腺炎的患者，發(fā)病后72小時，嚴禁使用脂肪乳制劑，因其引起可能引起血清甘油三酯的升高，可能引起患者病情的加重。 特異性治療包括：口服降脂藥物、血液凈化治療、皮下注射低分子肝素及靜脈泵入胰島素、改善微循環(huán)、基因治療。2021年05月25日2025
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