-
黃剛主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，28歲，2010年7月曾患此病。此次病情：1、胰管擴張，0.7cm，胰管內(nèi)有1.2*1.7cm結(jié)石，線狀，密度低，持續(xù)疼痛一周。2、有肩胛骨下疼痛。目前在渭源縣人民醫(yī)院住院，建議轉(zhuǎn)院。 1、2010年7月懷孕7月余，在當?shù)蒯t(yī)院禁食、消炎治療。彩超顯示胰管內(nèi)有一線性東西，懷疑結(jié)石。2、懷孕8月時情況緩解，出院。3、此次核磁顯示：胰管內(nèi)有1.2*1.7cm結(jié)石，胰管與膽管相接處狹窄。胰管擴張。 1、您有怎樣的治療建議？2、能否找您看??？廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科黃剛：胰管內(nèi)有1.2*1.7cm結(jié)石，胰管與膽管相接處狹窄。胰管擴張。由于有狹窄，易形成結(jié)石。這種情況應(yīng)該手術(shù)，取出結(jié)石，同時要解決狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)的問題。2012年03月03日
11051
2
0
-
李維勤主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 你好：李大夫，我是遼寧的患者，換胰腺炎已經(jīng)有8年了 每年都有復(fù)發(fā) 而且每次都是早晨疼 最近兩年復(fù)發(fā)的頻繁 在元旦前還復(fù)發(fā)了兩次 沒去醫(yī)院就在診所打的消炎吊瓶就好了 現(xiàn)在吃飯不像以前吃的那么飽了 有的時候完晚飯感覺胃口附近不好受 但是不疼 大便正常每天一回 極少有稀便的時候 現(xiàn)在肩胛骨有些酸酸的感覺 腰總是酸痛 體重下降 沒有這病以前體重80公斤 最近幾年保持在65公斤左右 曾經(jīng)在遼寧醫(yī)大治療過幾回 檢查過四維彩超 CT 增強CT 各項的血尿檢查 都沒什么異常 只是急性胰腺炎慢性發(fā)作 血脂有些高 還有輕微脂肪肝請問李大夫： 我想去你那醫(yī)院檢查和治療， 在胰腺炎沒有復(fù)發(fā)的時候 ，能檢查出來結(jié)果么？患者：請李大夫抽出寶貴時間給予恢復(fù) 謝謝 新年快樂 全家幸福南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科李維勤：請查血脂和膽道B超。估計主要問題是高血脂患者：你好：李大夫 我昨天覺得肚子不舒服有點滋啦啦的疼去醫(yī)院做的 彩超和血 尿淀粉酶 結(jié)果是血淀粉酶209結(jié)果參考是0--90 尿淀粉酶是1607 結(jié)果參考是0--460 彩超檢查的結(jié)果是肝臟右葉最大斜頸12.5cm，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴張。門靜脈內(nèi)徑1.0cm.膽囊大小正常，壁較規(guī)整，膽囊內(nèi)未見明確團狀回聲。膽總管內(nèi)徑0.5cm，內(nèi)未見明確團狀回聲。脾臟大小正常，內(nèi)部回聲均勻。胰腺大小正常，輪廓清晰，內(nèi)未見占位病變。 超聲提示：肝膽脾胰腺未見占位病變患者：今天身體狀況正常哪都不疼了 請李大夫給指條治療方案 謝謝南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科李維勤：血脂還沒有查？患者：忘記了 在去查一回患者：有新資料上傳患者：今天去做的化驗 請李大夫看一下患者：問一下李大夫怎么才能把甘油三酯降下來呢？ 吃深海魚油可以么？南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科李維勤：好了，問題清楚了。您的病情已經(jīng)了解，建議：點擊此處參考我的文章 《高血脂胰腺炎出院后有何注意事項？》您的病情已經(jīng)了解，建議：點擊此處參考我的文章 《幾種有效降血脂的食物》患者：非常感謝 李大夫2012年02月20日18338
2
1
-
田昭濤副主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 最近會診了兩個急性重癥胰腺炎術(shù)后的病人，有一個手術(shù)后病情惡化死亡，另一個術(shù)后病情加重，采取內(nèi)科搶救治療，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。急性重癥胰腺炎患者是否采取手術(shù)治療，臨床醫(yī)生要慎之又慎。 國內(nèi)外半個多世紀的總結(jié)告訴我們：手術(shù)治療急性重癥胰腺炎會增加死亡率，因此強調(diào)內(nèi)科保守治療。如果手術(shù)僅限于滲出多可采取超聲引導(dǎo)下穿刺引流，或是膽源性胰腺炎可行胃鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)。2011年12月04日7364
1
0
-
王儉副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 放射診斷科 網(wǎng)絡(luò)使患者很快了解疾病的相關(guān)科普知識、該領(lǐng)域有哪些專家、各有何特點。也造成了專家看病時間短，專家“?！钡默F(xiàn)狀。 “自身免疫性胰腺炎”是一個認識相對少的“新病”，僅從現(xiàn)有科普知識看，完全符合“胰腺癌”的臨床診斷，遇到這種患者，胰腺外科醫(yī)生的選擇往往只有“開刀”還是“不開刀”。 “自身免疫性胰腺炎”的影像學(xué)表現(xiàn)極有特征，遺憾的是，真正了解這種影像特征的臨床醫(yī)生（包括影像科醫(yī)生）并不多，現(xiàn)有的各種教科書和專著上也未寫這種疾病，甚至在某些臨床專著和科普資料中，這種特征表現(xiàn)還被當做胰腺癌的典型表現(xiàn)，如果經(jīng)手的影像科醫(yī)生不專研，很可能誤診為“胰腺癌”。 “自身免疫性胰腺炎”的治療極其簡單，預(yù)后也相當好。 外科要開刀，內(nèi)科要化療，放療科要伽瑪?shù)叮髀飞裣啥及凑铡耙认侔钡奶茁纷?。而影像科雖能診斷，但沒有處方權(quán)和與病人直接接觸的話語權(quán)，導(dǎo)致多數(shù)“自身免疫性胰腺炎”患者被按照胰腺癌診治。 要想糾正這種現(xiàn)狀，放射科醫(yī)生就要據(jù)理力爭，對能改變患者命運的關(guān)鍵診斷要堅持，要比臨床更“?！保ó斎灰浞纸Y(jié)合臨床、影像和實驗室檢查）。 我本人先后診斷了8例“自身免疫性胰腺炎”，都是通過直接與患者充分交流、解釋，才使病人放棄不恰當?shù)闹委煟F(xiàn)在最長的已隨訪3年，身體都很好，無1例誤診。我最大的感受是，診斷“自身免疫性胰腺炎”并不難，難的是說服臨床醫(yī)生放棄不恰當?shù)闹委煟挠盟酝从眠^的激素療法（放射科醫(yī)生沒有處方權(quán)，不能直接開藥）。2011年09月04日6838
8
5
-
徐東升主任醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 普外科 胰腺癌的發(fā)病率正在增高，據(jù)報道在美國最常見的因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過胃癌而居第四位。胰頭癌、膽總管下段癌、乏特壺腹癌或乏特壺腹周圍的十二指腸粘膜癌等均發(fā)生在胰頭部3cm直徑范圍內(nèi)。這幾種腫瘤的癥狀和體征都很相似，但預(yù)后則不盡相同。雖然胰頭十二指腸切除術(shù)是治療這類腫瘤比較有效的療法，但其療效仍不能使人滿意。胰頭癌最差，其他幾種類型癌略好些，但總的手術(shù)切除率僅30%，手術(shù)死亡率和切除術(shù)后五年治愈率均僅10%左右。究其原因在于胰頭部早期即壓迫膽總管，發(fā)生進行性梗阻性黃疸，嚴重損害肝臟功能，此外，癌腫的早期擴散轉(zhuǎn)移，使許多術(shù)后病人死于轉(zhuǎn)移癌。所以，早期診治仍是提高胰頭部癌療效的關(guān)鍵。圖1 胰頭十二指腸切除術(shù)的切除范圍 胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除[圖1]；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。 [適應(yīng)證及禁忌證] 1.胰頭部癌、乏特壺腹癌、膽總管下段癌、壺腹周圍的十二指腸癌。其中，胰頭癌療效較差，對壺腹周圍癌的療效較好。 2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時可選用此術(shù)。 3.不適行此手術(shù)的情況是：肝已發(fā)生轉(zhuǎn)移；膽總管和肝管轉(zhuǎn)移；肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連。 4.對長期嚴重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術(shù)一般爭取在第1期手術(shù)后10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術(shù)常因粘連造成困難，故原則上應(yīng)盡量爭取一期根治手術(shù)。 [術(shù)前準備] 1.糾正全身情況，進高熱量、高蛋白飲食，輔以膽鹽和胰酶，以助消化吸收。術(shù)前反復(fù)多次少量輸血，能提高血紅蛋白和血壓。 2.治療黃疸，主要是保護和改善肝、腎功能。術(shù)前幾日每日靜脈滴注10%葡萄糖1000ml。采用茵陳、白術(shù)、梔子、木香、郁金、青蒿等中草藥治療，很有補益。有條件時先行PTCD或ERCP引流是最好的減黃措施。 3.改善凝血功能，除反復(fù)輸新鮮血外，應(yīng)給足量的鈣和維生素K1、K3、C。術(shù)前3日肌肉注射止血劑。 4.膽道梗阻后常引起肝內(nèi)感染，術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素、滅滴靈等，以預(yù)防感染。 [麻醉] 連續(xù)硬膜外麻醉維持的時間長，反應(yīng)較小，腹肌松弛良好，便于顯露。 [手術(shù)步驟及術(shù)中注意事項] 1.切口 上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，顯露充分。 2.探查 探查的目的主要是了解病變性質(zhì)，以決定是否需要切除；了解周圍組織情況，以決定是否能夠切除。 ⑴決定病變性質(zhì)：進入腹腔后，需檢查以下情況，以決定病變的性質(zhì)。 膽囊大?。焊蝺?nèi)梗阻或膽石病時，膽囊不大或中等大小，膽石病還可觸到結(jié)石，而胰頭癌則膽囊明顯腫大，且不能排空。 胰頭部腫塊：胰頭癌及壺腹周圍癌的腫塊均在十二指腸降部內(nèi)側(cè)，前者一般較大、很硬，在胰頭內(nèi)，而后者較小、較軟，在十二指腸腔內(nèi)。慢性胰腺炎時，胰腺呈彌漫性腫硬，質(zhì)地較癌腫相對為軟。 X線造影：對于難區(qū)別的膽石病，可行術(shù)中膽道X線造影診斷，或行術(shù)中B超探查鑒別。圖2 胰頭活組織檢查 活組織檢查：當確診不能鑒別病變性質(zhì)時，可考慮行胰頭部腫塊活組織檢查。先切開大網(wǎng)膜囊，顯露胰頭部有病變的部分，同時切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，用左手拇指固定胰頭部，示指自胰頭背側(cè)向腹側(cè)頂起，切開胰腺，用尖刃刀在硬塊上切一小塊活組織，作切片檢查[圖2]。取活組織檢查過程中，注意勿損傷血管和胰管。 為了減少活組織檢查引起出血和增加癌細胞擴散的危險，也可使用肝穿刺針取胰頭部硬塊活組織作切片檢查但準確性較差。 切開十二指腸檢查：可鑒別胰頭癌或壺腹周圍癌和十二指腸良性腫瘤，但此操作有一定危險性，且易使腫瘤擴散或腸內(nèi)細菌播入腹腔，在非特殊必要時應(yīng)盡量避免。 ⑵決定能否切除：能否行根治性切除，需檢查以下各種情況后才能決定。 癌的局部情況：檢查癌腫本身是否越出腺體和侵及門靜脈、腸系膜上動靜脈、腹主動脈、下腔靜脈等重要血管。如被侵及，則不能進行根治性手術(shù)。檢查方法可分3步進行：⑴探查外側(cè) 第1步探查外側(cè)：切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，將十二指腸及胰頭部向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，用左手示指探查胰頭部背側(cè)及主動脈和下腔靜脈腹側(cè)的間隙，如容易將手指伸入此間隙，說明癌腫尚局限于胰內(nèi)[圖3⑴]。如不能分開伸入，則說明癌已侵及主動脈或下腔靜脈。⑵探查下側(cè)第2步探查下側(cè)：將胃、橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜提向上方，顯露橫結(jié)腸系膜，在盡量遠離十二指腸懸韌帶處切開，顯露腸系膜上動脈靜脈、結(jié)腸中動脈和胰十二指腸下動脈。用右手示指伸入胰腺背側(cè)，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)將胰腺與腸系膜上動、靜脈分開[圖3⑵]。如已固定，說明腫瘤已侵及血管，勿再勉強分離，以防大出血。此步驟也可經(jīng)切開胃結(jié)腸韌帶，在胰頸部下緣切開后腹膜，在腸系膜上靜脈和門靜脈前，胰頸后之間用手指探測胰塊與門脈的關(guān)系。⑶探查上側(cè)圖3 胰腺癌局限情況的探查 第3步探查上側(cè)：將膽總管和胃小彎中點之間的胃十二指腸韌帶切開，顯露肝動脈，結(jié)扎、切斷胃右動脈，將左手示指伸入胰腺上緣的背側(cè)，沿門靜脈腹側(cè)向下分離[圖3 ⑶]。如腫瘤未侵及重要血管，此手指可與下側(cè)伸上的右手示指相遇；否則表示腫瘤已侵及重要血管。 經(jīng)仔細探查，如判斷腫瘤不能切除，應(yīng)即終止手術(shù)。 3.切除 如經(jīng)仔細探查，判斷腫瘤能夠切除，即可將胰頭部、胃竇部分，十二指腸全部、空腸一部分和膽總管一并切除。 ⑴充分分離準備切除的臟器：將探查時的胰頭上、下、外側(cè)3處作的后腹膜切口連接，充分顯露準備切除的臟器。⑴分離外側(cè) 分離外側(cè)：分離橫結(jié)腸肝曲，并向內(nèi)下推移，直至胰腺頸體連接部，再將十二指腸降部和胰頭向內(nèi)側(cè)分離至下腔靜脈及主動脈附近。繼續(xù)將大網(wǎng)膜沿胃下緣切斷，進一步顯露腸系膜上動、靜脈，并將分出的胰十二指腸下動、靜脈的胰頭小分支結(jié)扎、切斷，并清除腸系膜根部淋巴結(jié)[圖4⑴]。然后，將十二指腸橫部向上翻起，顯出其后方的主動脈和下腔靜脈，并清除胰頭后及主動脈周圍淋巴結(jié)[圖4⑵ ⑶]。⑵分離下側(cè)⑶顯露腹主動脈及下腔靜脈，清除主動脈旁淋巴結(jié) 分離上側(cè)：結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈及幽門上區(qū)的各小血管分支、并清除肝十二指腸韌帶內(nèi)及幽門上淋巴結(jié)，顯露膽總管下段及膽囊管。將膽總管向上外側(cè)拉開，用手指進一步分離胰頭后部與門靜脈之間的疏松組織。邊分離邊將胰頭向下牽拉，顯露門靜脈下段的脾靜脈與腸系膜上靜脈分支，充分分離出準備切除的臟器[圖4⑷]。⑷分離上側(cè) ⑵切斷膽總管：在十二指腸上緣切斷膽總管，遠端暫時鉗夾或結(jié)扎，近端用止血鉗鉗夾，備以后吻合用。此時進一步清除肝總動脈干、胃左動脈干及腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。 ⑶切斷胃：為了便于徹底切除胰頭和防止術(shù)后吻合口潰瘍，需將胃竇部切除。切斷處兩端均以直鉗夾緊，遠端隨胰頭癌一并切除，近端留待修復(fù)時吻合用。還可根據(jù)具體情況采用選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，以防止吻合口潰瘍。⑸切斷膽總管、胃和胰體⑷切斷胰體：以左手示、中指伸入胰腺后壁作為支持固定，再用拇指仔細檢查胰頭癌大小范圍，在距腫瘤最少3cm處橫斷胰體。切斷前在切線兩側(cè)上、下緣各縫扎一針，以防切斷后出血。切斷后，頭端用粗絲線扎牢固定，體端以中號絲線間斷褥式縫合止血，備以后吻合用。胰管最好找出，如較粗，應(yīng)多留0.3cm，在中間剪開向上、下外翻后縫合固定于胰腺組織上；如較細，可不予處理[圖4⑸]。胰腺切斷后沿胰體上緣向左繼續(xù)清除脾動脈干及脾門淋巴結(jié)。⑹切斷空腸 ⑸切斷空腸：在十二指腸懸韌帶遠端6～8cm處切斷空腸，近端鉗夾或結(jié)扎，向上推過橫結(jié)腸系膜裂孔，準備切除，遠端暫用直止血鉗夾住，備吻合用[圖4⑹]。⑺分離胰腺鉤突圖4 分離胰腺 ⑹分離胰頭鉤突：將切斷的胰腺頭端外翻，仔細將其后壁與門靜脈和腸系膜上靜脈相聯(lián)系的小血管一一結(jié)扎、切斷，將鉤突顯露。用左手示指放在胰頭和下腔靜脈之間，拇指在前，分離結(jié)締組織。分離出鉤突后即可將需要切除的臟器整塊切除，仔細止血[圖4 ⑺]。圖5 胰頭癌切除后胃腸道重建的兩種方法 4.消化道重建 切除后，胃腸道4個殘端需要作胰空腸吻合、膽總管空腸吻合和胃空腸吻合等手術(shù)修復(fù)[圖5]。 ⑴胰空腸吻合：胰頭部癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)是將胰管再植入腸道。胰腺殘端的胰管與空腸吻合的方法有端端和端側(cè)吻合兩種，即Child和Whipple法。本文側(cè)重介紹Child法。⑴后壁外層間斷縫合⑵后壁內(nèi)層間斷縫合 行端端吻合時，先將空腸遠端經(jīng)橫結(jié)腸系膜切口向上提出，在距空腸斷端1cm處，將空腸后壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處，將空腸后壁漿肌層與胰腺距其殘端1cm處的后壁包膜用1-0號絲線間斷縫合固定，再將腸壁全層與胰腺組織間斷縫合一圈。最后，將空腸前壁漿肌層與胰前壁包膜行間斷縫合，使胰腺套入空腸1cm左右即可[圖6]。⑶前壁內(nèi)層間斷縫合⑷前壁外層間斷縫合⑸吻合完畢⑹吻合后的切面圖6 胰空腸端端吻合術(shù)⑵膽總管空腸吻合：因膽總管多已擴張，采取端側(cè)吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端5～10cm處選定吻合部位，切除膽總管殘端鉗夾過的部分，用1-0號絲線先間斷縫合空腸后壁與膽總管殘端后壁的漿肌層，切開空腸，全層間斷內(nèi)翻縫合吻合口一圈。最后，間斷縫合吻合口前壁漿肌層[圖7]。單層間斷縫合，效果亦很滿意。圖7 膽總管空腸端端吻合術(shù) ⑶胃空腸吻合：在距膽總管吻合口以遠約20cm處作結(jié)腸前空腸近端對胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側(cè)吻合（操作方法按畢羅Ⅱ式全口吻合）。最后，將結(jié)腸系膜裂孔閉合[圖8]。圖8 胃腸道重建完畢 5.引流、縫合 用手在腸管外將胃管推入遠段空腸，備術(shù)后減壓。于胰空腸吻合口后側(cè)置負壓引流或煙卷式引流，繞過膽總管吻合口后側(cè)，自腹壁另作小切口引出。最后，逐層縫合腹壁。對年邁體弱的病人應(yīng)加用減張縫合。對膽總管置T形管引流及胰管置支托膠管在Child術(shù)式中不一定常規(guī)應(yīng)用，因為它的胰漏發(fā)生率很少。如采用Whipple術(shù)式則應(yīng)置放支托導(dǎo)管。 [附]二期胰十二指腸切除術(shù) [適應(yīng)證] 經(jīng)手術(shù)探查說明胰頭癌或壺腹周圍癌屬于可能切除者，但因病人有長期黃疸，肝、腎功能受限，一般情況較差，不能耐受一期切除手術(shù)，可行二期手術(shù)切除。 第一期僅作膽囊空腸吻合術(shù)，以解除黃疸，術(shù)后積極改善病人的全身情況。爭取在兩周左右進行二期切除手術(shù)，而過長時間的等待，腫瘤有擴散的可能。 [手術(shù)步驟] ⑴切口 由原切口入腹，需切除原切口瘢痕。 ⑵探查、分離、切除及消化道重建等手術(shù)步驟與一期胰十二指腸切除術(shù)相同。 ⑶若第一期手術(shù)系施行膽囊空腸吻合術(shù)，第二期手術(shù)中可保留該吻合口，僅將膽囊管與肝總管匯合處以遠1.5cm處切斷總膽管，斷端加以縫扎。圖9 胰腺二期手術(shù)原空腸膽囊的吻合不動，再行空腸胰腺、胃空腸、空腸空腸吻合 ⑷依次把膽囊空腸吻合口近側(cè)段空腸斷端上提，首先與胰腺斷端行空腸胰腺端端吻合，再于此吻合口以下行胃空腸端側(cè)吻合。如果第一期手術(shù)時沒有行空腸側(cè)側(cè)吻合，可在膽囊空腸吻合口下，空腸遠近腸袢之間加行側(cè)側(cè)吻合，以免膽系逆行感染。至此二期手術(shù)消化道重建已完成如圖示[圖9]。 [術(shù)后處理和并發(fā)癥的預(yù)防] 1.胰十二指腸切除術(shù)或遠端胰腺切除術(shù)都屬創(chuàng)傷性很大的手術(shù)。在術(shù)后1周內(nèi)，必須定期監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，以及血糖變化。有條件者應(yīng)進重點專護病房進行監(jiān)護。 2.預(yù)防休克和出血，首先要補充血容量，維持有效的循環(huán)量，并應(yīng)用止血劑改善凝血機制障礙，以減少出血和滲血。 3.預(yù)防肝腎綜合征，長期黃疸病人常有肝腎功能障礙，術(shù)后應(yīng)進行保肝治療，應(yīng)用支鏈氨基酸類等。在維持有效血循環(huán)量基礎(chǔ)上，應(yīng)保證尿量每小時在30～50ml以上。必要時可應(yīng)用滲透性利尿藥如甘露醇等，以防急性腎功能不全。 4.準確記錄各種引流量，并觀察引流液的性質(zhì)。腹腔引流管引流量逐漸減少至無引流液流出后1周內(nèi)拔除。如放置膽道T形管或胰管導(dǎo)管而無異常情況，可于兩周左右拔除。 5.其他防治護理措施同一般上腹部大手術(shù)。2011年08月12日7102
0
0
-
夏時海主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 肝膽胰脾中心 我科住院患者蔡某某，男，54歲，武警某師干部，因“中上腹間斷性隱痛2年加重1周”入院。診斷為慢性胰腺炎，胰管擴張，胰管可疑結(jié)石。入院后完善相關(guān)檢查明確診斷為“慢性胰腺炎，胰管擴張，胰管結(jié)石”。予以ERCP治療，取出胰管結(jié)石并置入胰管支架。術(shù)后經(jīng)積極治療癥狀緩解，1周后出院。慢性胰腺炎（CP）是指由于各種不同病因引起胰腺組織和功能的持續(xù)性損害，其病理特征為胰腺纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹疼痛，胰腺外分泌功能不全為主要癥狀，可并有胰腺內(nèi)分泌功能不全、胰腺實質(zhì)鈣化、胰管結(jié)石，胰腺假性囊腫形成。國內(nèi)缺乏流行病學(xué)統(tǒng)計資料。CP的病因較多，且存在地區(qū)差異。常見病因：酗酒與CP關(guān)系密切。資料表明我國與西方國家不同，膽道系統(tǒng)疾病可能是其病因之一。其它病因：高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性異常（如胰腺分裂癥、囊性纖維化等）、甲狀旁腺功能亢進等。約有10-30%的CP病因不能明確，稱特發(fā)性CP。疼痛是CP主要癥狀，其治療要點如下：①一般治療：對輕癥患者，大多數(shù)情況下戒酒、控制飲食便可使疼痛減輕或暫時緩解。②止痛藥物：使用抗膽堿能藥物對輕者可能達到止痛效果。疼痛嚴重者可用麻醉鎮(zhèn)痛藥。③抑制胰酶分泌：胰酶制劑替代治療能緩解或減輕腹痛。生長抑素及其類似物，H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑對減輕腹痛有一定療效。④抗氧化劑：對于酒精性CP患者，應(yīng)用抗氧化劑（如維生素A、C、E、硒、甲硫氨酸）后可緩解疼痛。⑤對于疼痛頑固劇烈，藥物治療無效者，可在CT、EUS誘導(dǎo)下作腹腔神經(jīng)叢阻滯治療。對并有胰管狹窄，胰管結(jié)石、可行ERCP切開取石或支架置入。⑥如上述方法無效時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。2011年08月09日12078
0
0
-
潘小平主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院 腫瘤、介入科 急性胰腺炎是最常見且嚴重的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后并發(fā)癥，占ERCP術(shù)后并發(fā)癥一半多[1]。隨著ERCP及相關(guān)技術(shù)廣泛用于膽胰疾病的診治，其并發(fā)癥的防治日益受到重視。本文就ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的危險因素做一綜述，旨在提高ERCP診治水平及安全性。1.PEP的定義大多數(shù)學(xué)者認為，PEP是指ERCP術(shù)后有明顯的腹痛等腹部癥狀、淀粉酶升高等胰腺炎表現(xiàn)，需要住院或延長住院治療時間的現(xiàn)象[2] 。1991年由Cotton等[3]制定的關(guān)于ERCP術(shù)后并發(fā)癥的共識意見，將PEP定義為ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀（如新出現(xiàn)的或加重的腹部疼痛）持續(xù)超過24h，同時伴有血清淀粉酶超過正常上限的3倍。根據(jù)其病情的嚴重程度可以分為輕、中、重三級。需要指出的是大約有75%的病人ERCP術(shù)后可以有不同程度的淀粉酶升高，并非淀粉酶升高就能診斷胰腺炎，必須臨床上出現(xiàn)足夠的診斷依據(jù)才能確診[1]。2.PEP的發(fā)生率文獻報道PEP的發(fā)生率最低報道為0.74%，最高報道達到40%。高峻、李兆申等[4]認為導(dǎo)致如此巨大差異主要有以下原因：①不同的評判標準；②研究方法不同，前瞻性研究較回顧性研究更能發(fā)現(xiàn)不良事件；③病人因素，不同中心有不同的病人群；④操作復(fù)雜程度不同；⑤不同中心采用不同的預(yù)防措施。Abdel等[5]也認為其差異原因可能是由于對胰腺炎界定標準、數(shù)據(jù)收集方法、高風(fēng)險患者列入入選病例的比例等因素有關(guān)。Andriulli等[6] 調(diào)查1977年-2006年16855病例中，結(jié)果PEP發(fā)生585例，發(fā)生率為 3.47％。3.PEP的危險因素ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的機制目前尚未完全明確，可能由于術(shù)中機械損傷、壓力損傷、化學(xué)損傷、熱損傷、感染等因素激活胰蛋白酶原而產(chǎn)生一系列化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致胰酶自身消化胰腺及其周圍組織。其危險因素是指可能會引起ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率升高的原因[7]。總結(jié)如下：3.1與操作者的相關(guān)因素3.1.1操作者的經(jīng)驗對ERCP的效果和安全性起了舉足輕重的作用。是導(dǎo)致ERCP術(shù)后胰腺炎的高危因素[8-11]。一般認為操作者每年做ERCP2011年07月20日11547
0
1
-
徐東升主任醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 普外科 根據(jù)臨床表現(xiàn)及分型，選擇恰當?shù)闹委煼椒ā?．非手術(shù)治療急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。(1)禁食、鼻胃管減壓：持續(xù)胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動力藥可減輕腹脹。(2)補充體液，防治休克：全部病人均應(yīng)經(jīng)靜脈補充液體、電解質(zhì)和熱量，以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡。預(yù)防出現(xiàn)低血壓，改善微循環(huán)，保證胰腺血流灌注對急性胰腺炎的治療有益。(3)解痙止痛：診斷明確者．發(fā)病早期可對癥給予止痛藥(哌替啶)。但宜同時給解痙藥(山莨菪堿、阿托品)。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：胃管減壓、H2受體阻滯劑{如西咪替丁)、抗膽堿能藥(如山莨菪堿、阿托品)、生長抑素等，但后者價格昂貴，一般用于病情比較嚴重的病人。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶、加貝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。(5)營養(yǎng)支持：早期禁食．主要靠完全腸外營養(yǎng)(TPN)。當腹痛、壓痛和腸梗阻癥狀減輕后可恢復(fù)飲食。除高脂血癥病人外，可應(yīng)用脂肪乳劑作為熱源。(6)抗生素的應(yīng)用：早期給予抗生素治療，在重癥胰腺炎合并胰腺或胰周壞死時，經(jīng)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素或選擇性經(jīng)腸道應(yīng)用抗生素可預(yù)防因腸道菌群移位造成的細菌感染和真菌感染。(7)中藥治療：在嘔吐基本控制的情況下．通過胃管注人中藥，注入后夾管2小時．常用如復(fù)方清胰湯加減：銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃(后下)。也可單用生大黃15g胃管內(nèi)灌注。每天2次。(8)腹腔滲出液的處理：急性胰腺炎的腹腔滲出液含有多種有害物質(zhì)，可致低血壓、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改變等。在重癥胰腺炎中，一般認為腹腔滲出液可自行吸收。如腹脹明顯，腹腔滲出液多者應(yīng)作腹腔灌洗。2．手術(shù)治療胰腺膿腫，胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的手術(shù)治療指征包括：①診斷不確定；②繼發(fā)性的胰腺感染；③合并膽道疾??；④雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。(1)繼發(fā)性胰腺感染的手術(shù)治療：手術(shù)方式主要有兩種：①剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流管，以便術(shù)后持續(xù)灌洗．然后將切口縫合。②剖腹清除壞死組織、創(chuàng)口部分敞開引流術(shù)。經(jīng)腹途徑容易顯露，尤其采用上腹橫切口更易術(shù)中顯露和操作。術(shù)中清除充滿組織碎屑的稠厚的膿汁及感染壞死組織，不作規(guī)則性胰腺切除術(shù)，避免用銳器解剖防止胰管損傷。胰周游離松動并沖洗，區(qū)域引流要充分，放置多根引流管以備術(shù)后灌洗。創(chuàng)口部分敞開引流，除引流充分外，尚便于術(shù)后多次清除繼續(xù)壞死的胰腺組織。水中可同時行胃造瘺、空腸造瘺(用于腸內(nèi)營養(yǎng)支持)及膽道引流術(shù)。偶有單發(fā)膿腫或感染性胰腺假囊腫可采用經(jīng)皮穿刺置管引流治療。(2)膽源性胰腺炎的處理：在重癥膽源性胰腺炎．伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，合并膽道梗阻或膽道感染者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期(72小時內(nèi))手術(shù)，解除膽道梗阻，取出結(jié)石，暢通引流，并根據(jù)病情需要選擇作膽囊切除術(shù)或小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)。在有條件的情況下，可經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石，其療效顯著，并發(fā)癥少。如果病人無膽道梗阻或感染，應(yīng)行非手術(shù)支持治療，待病情緩解后，于出院前作擇期膽道手術(shù)，以免出院后復(fù)發(fā)。部分病人可能在住院期間自行排石，勿需再手術(shù)。也可選擇在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院作膽道手術(shù)。胰腺炎 - 預(yù)后情況從多中心研究資料看，需住院治療的急性胰腺炎病死率約11%，暴發(fā)性出血壞死性胰腺炎死亡率約30%-50%，也有報道高達60%-90%者，隨著近年對急性胰腺炎認識的深入，治療水平的提高，死亡率有所下降。約2%-3%患者呈暴發(fā)經(jīng)過，發(fā)病后48小時內(nèi)迅速死亡；約6%-8%呈遷延或波動經(jīng)過，在2-6周內(nèi)相繼累及多臟器，最后死于敗血癥、出血、手術(shù)和全身衰竭；少數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥遷延，可達數(shù)月，但在急性期過后，致死者甚少；絕大部分（85%）患者無并發(fā)癥。在3-7天內(nèi)迅速恢復(fù)。2011年07月18日7001
0
1
-
孫文兵主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 肝膽胰脾外科 一種通過藥物治療就可獲痊愈的疾病，由于醫(yī)生缺乏足夠的認識，誤診為需要手術(shù)的疾病，實施了高風(fēng)險的大手術(shù)，導(dǎo)致患者“人財兩損”，這不能不說是一個悲?。‰m然，醫(yī)學(xué)的進步讓這樣的悲劇越來越少了，但由于對一些“新”疾病的漠然和寡知，這樣的悲劇似乎還在一幕幕上演著，自身免疫性胰腺炎就是這樣一個常被忽視的“新”疾病。一、典型病例男性，41歲，北京籍。過敏性哮喘20余年。因皮膚眼球發(fā)黃進行性加重10天，超聲和CT檢查均提示胰腺彌漫性腫大伴膽管梗阻，初步診斷為胰腺癌，行剖腹探查，手術(shù)中取活檢，冰凍切片提示胰腺癌，遂行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為慢性胰腺炎，后經(jīng)綜合分析，臨床觀察，確診為自身免疫性胰腺炎。給予激素治療，取得良好療效，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)胰腺恢復(fù)至正常狀態(tài)，過敏性哮喘也獲痊愈。二、揭示“廬山”真面目顧名思義，自身免疫性胰腺炎與普通的胰腺炎不同，病因不是酒精損害、胰腺結(jié)石等因素，而是自身免疫功能異常。自身免疫性胰腺炎可以獨立存在，也常與干燥綜合癥等其它自身免疫相關(guān)性疾病相伴存在。獨立存在的自身免疫性胰腺炎常無明顯的臨床癥狀，偶有上腹部或后背部的輕度不適，常被忽略。病情發(fā)展到后期，則常因胰段膽總管狹窄導(dǎo)致進行性加重的無痛性黃疸。伴發(fā)其它自身免疫性疾病者，癥狀常以伴發(fā)病的癥狀為主。自身免疫性胰腺炎有以下主要特點：1． 早期診斷難度大如上所述，自身免疫性胰腺炎早期常無癥狀，或常被伴發(fā)癥的癥狀掩蓋，“早診斷、早治療”有一定的困難。好在即便是在早期，胰腺也已發(fā)生了明顯的改變，常呈彌漫性腫大。在超聲檢查如此普及的今天，只要人們對該癥有足夠的認識和警惕，能夠?qū)Α奥砸认傺住钡脑\斷刨根問底，早期診斷還是有可能的。2． 誤診誤治比例高自身免疫性胰腺炎雖然屬于慢性胰腺炎的范疇，但它卻“長”得更像胰腺癌，最特征性的病理改變是胰腺彌漫性腫大伴胰管不規(guī)則狹窄。當出現(xiàn)黃疸時，不但黃疸的發(fā)病特點像胰腺癌，各種影像學(xué)特征與胰腺癌也很像。臨床資料統(tǒng)計，幾乎所有的自身免疫性胰腺炎都有誤診為胰腺癌的經(jīng)歷，接受不必要的手術(shù)治療者也不在少數(shù)。北美最近的一份總結(jié)報道顯示，行胰十二指腸切除術(shù)的良性腫瘤患者中，自身免疫性胰腺炎占1/4。自身免疫性胰腺炎誤診的第二種情況是把它當成普通的慢性胰腺炎。這種情況常常是影像學(xué)檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性腫大等病理改變，但由于缺乏對自身免疫性胰腺炎的認識和警惕，錯判為普通的慢性胰腺炎。3． 激素治療效果好自身免疫性胰腺炎是一種用藥物就能治好的病，每天接受小劑量的激素治療，2-4個月后多能痊愈，而且復(fù)發(fā)的比例也不大。三、被掩蓋的“冰山”到底有多大？我國自身免疫性胰腺炎的患者群到底有多大？我們不得而知，但能夠肯定的是，我們只看到了“冰山一角”！自身免疫性胰腺炎是一個近十年來才逐步被認識的“年輕”疾病，但從目前的資料不難推斷，該證既不是只發(fā)生于某些地區(qū)或某些國域的地方病，也不是罕見的疾病。從報道的資料可以看出，大凡對該證認識深、研究多、警惕性高的國家，報道的數(shù)量就多，反之亦然。日本報道的數(shù)量多遠高于其它國家，很可能是緣于他們對該病的認識較早，重視程度較高，漏診較少。韓國于2002年始有報道，此后引起了廣泛的重視，不到兩年就相繼報道30余例。來自歐亞兩洲的資料均顯示，該癥的發(fā)病率占慢性胰腺炎的5%左右。日本和韓國的情況在一定程度上反映了我國在該領(lǐng)域的落后和不足。我國與日韓兩國人種相同，地緣相近，自身免疫性胰腺炎的發(fā)病率不應(yīng)有太大的差別。從我國慢性胰腺炎的發(fā)病數(shù)量看，我國自身免疫性胰腺炎患者的發(fā)病人數(shù)應(yīng)在4位數(shù)以上，甚至接近5位數(shù)。令人吃驚的是，而我國報道的病例數(shù)總計還不足10例，這意味著我國絕大部分自身免疫性胰腺炎被誤診和誤治了。這實在是一個令人擔憂的現(xiàn)實，亟待改變。四、結(jié)語正是由于自身免疫性胰腺炎是一種“新”疾病，是一種用藥物就能治好的病，加之它又是那么容易被誤診和誤治，才有了現(xiàn)實中無盡的遺憾和悔恨。愿借此文，提醒已被診斷為“慢性胰腺炎”或“胰腺癌”的患者，一定要排除自身免疫性胰腺炎的可能性，以免又生悲劇。同時，也謹借此文，與同道們共勉，或許，自身免疫性胰腺炎就在你我的身邊。2011年06月09日22114
2
4
-
毛恩強主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 急診科 關(guān)于重癥胰腺炎的非手術(shù)治療的觀點已非常盛行，但是由于對非手術(shù)治療的內(nèi)涵理解差異，導(dǎo)致了不少患者延誤治療。非手術(shù)治療是指對胰腺本身的病變進行非手術(shù)治療，而對病因的處理則需要積極的處理。如果是膽源性胰腺炎的話，還是盡早對膽道問題進行處理，這有兩大措施，一是內(nèi)鏡處理；若內(nèi)鏡處理有困難的話，則需要開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)處理，需要注意的是，如果是急性反應(yīng)期為處理膽道問題進行手術(shù)的話，手術(shù)方式非常重要，僅僅處理膽道問題即可，胰腺的病變不做過多的處理，胰包膜原則上不打開，胰周組織不做分離，僅在有滲出的部位留置引流管即可，同時做營養(yǎng)性空腸造瘺。筆者還遇到外傷性胰腺炎進行非手術(shù)治療的病例，病人幾乎生命垂危了才急診手術(shù)。創(chuàng)傷性胰腺炎常見原因有外傷所導(dǎo)致，另外一類是手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致，如結(jié)腸手術(shù)、胃手術(shù)或胰腺體尾部周圍組織的手術(shù)均可引起胰腺炎。原則上講，外傷性胰腺炎需要急診手術(shù)引流外滲的胰液以防止內(nèi)燒傷的擴大，因為創(chuàng)傷性胰腺炎往往是胰腺組織的破裂所導(dǎo)致，其發(fā)病機制與一般的胰腺炎不一致，所以在治療上也應(yīng)當區(qū)別對待。外傷導(dǎo)致的胰腺炎如果僅有胰腺腫脹的話，可以采取非手術(shù)治療，但是必須密切觀察腹部體征變化。因此，非手術(shù)是針對胰腺而不是膽道，對有膽道問題的病人應(yīng)盡早干預(yù)膽道而不是繼續(xù)和胰腺一起接受非手術(shù)治療。2010年08月24日9446
1
0
胰腺炎相關(guān)科普號
羅國培醫(yī)生的科普號
羅國培 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
胰腺外科
192粉絲2.4萬閱讀
丁建醫(yī)生的科普號
丁建 副主任醫(yī)師
山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
胃腸與疝外科
37粉絲36.7萬閱讀
竇攀醫(yī)生的科普號
竇攀 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
臨床營養(yǎng)科
2981粉絲24.9萬閱讀