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毛恩強主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 急診科 重癥胰腺炎一旦發(fā)病，必需在發(fā)病72小時內(nèi)(腹痛至入院)進行積極的處理，在這黃金72小時內(nèi)需要達(dá)到的目標(biāo)包括以下幾個方面。 盡快去除病因，高脂血癥則需要盡快將血脂水平降至5.65mmol/L以下；膽源性胰腺炎則需要區(qū)分是哪個類型，不同的類型處理原則并不完全一致，梗阻型膽源性胰腺炎(膽道完全梗阻)則需要急診處理膽道，一是通過內(nèi)鏡取石和留置鼻膽管引流膽汁，二是手術(shù)取石引流膽道；非梗阻型(膽道一過性梗阻，又自行通暢了)膽源性胰腺炎則主要采取非手術(shù)療法；非完全梗阻型(膽道處于不完全梗阻狀態(tài)，也就是通而不暢)膽源性胰腺炎，需要緊急手術(shù)處理膽道問題，不能等待，該階段的手術(shù)方式則主要是處理膽道問題，對胰腺包膜原則上不打開，僅對有滲出的部位留置三腔引流管，同時行營養(yǎng)性空腸造瘺，禁止過多分離胰腺周圍組織。酒精性胰腺炎目前尚無特殊辦法。 合理的液體復(fù)蘇策略(控制性液體復(fù)蘇策略)，既要防止血容量嚴(yán)重缺乏，又要避免體液過多潴留在體內(nèi)。也就是說，在血容量暫時恢復(fù)后，即刻轉(zhuǎn)為調(diào)整體液分布，液體復(fù)蘇的重點則以SIRS消失為臨床標(biāo)準(zhǔn)。 盡快疏通腸道，必需積極的采取生理鹽水灌腸，然后給予大量的瀉藥，將細(xì)菌毒素庫疏通，降低細(xì)菌移位。 只要機體有呼吸功能異常，無論是哪種原因?qū)е拢瑧?yīng)采取機械通氣，早上呼吸機早脫呼吸機(早上早下)。 一旦出現(xiàn)腹腔高壓綜合癥(ACS)，則應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)將腹腔壓力降至20mmHg以下。方法策略有16個字“疏通腸道、負(fù)水平衡、血液濾過和外科干預(yù)”。 在這黃金72小時內(nèi)能夠及時處理上述問題，可以顯著降低住院費用和提高治愈率，但病人就診的醫(yī)生十分重要，不但要找對醫(yī)院，還要找對醫(yī)生。2010年07月17日
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孫寶友主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 急救中心 重癥胰腺炎病人病情復(fù)雜，病程長。治療與預(yù)防營養(yǎng)不良是重癥胰腺炎治療過程中臨床醫(yī)生必須重視的問題。在實施營養(yǎng)支持時，必須針對腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持的利弊，來選擇營養(yǎng)支持的方式。選擇營養(yǎng)支持方式的原則應(yīng)是既不刺激胰腺的外分泌，還可達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，甚至達(dá)到營養(yǎng)藥理學(xué)的作用。在治療重癥胰腺炎的過程，我們覺得可以按以下幾個具體方法來決定重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持方式。1 不追求完全的某一種營養(yǎng)支持方式。即不機械地追求全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)，或全腸外營養(yǎng)(TPN)。營養(yǎng)支持的早期，主張腸外營養(yǎng)支持的醫(yī)生，強調(diào)全腸外營養(yǎng)支持；主張腸內(nèi)營養(yǎng)支持的醫(yī)生，又強調(diào)全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在一些醫(yī)院，腸內(nèi)營養(yǎng)由營養(yǎng)師實施，腸外營養(yǎng)由醫(yī)生實施。這就容易導(dǎo)致營養(yǎng)支持方式單一。事實上全腸內(nèi)與全腸外營養(yǎng)在臨床營養(yǎng)支持過程中各有利弊。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)重癥胰腺炎病程的不同階段與病情的變化來決定使用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)或兩者以不同比例結(jié)合的營養(yǎng)支持方式。腸外營養(yǎng)可以不刺激胰腺的外分泌，又可達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，是重癥胰腺炎早期較為理想的營養(yǎng)支持方式。但腸外營養(yǎng)長期使用，會導(dǎo)致膽道系統(tǒng)膽汁淤積與肝臟損害。有時進行性加重的黃疸使得外科醫(yī)生不得不放棄腸外營養(yǎng)支持。如果此時又沒能成功開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，臨床上常陷入兩難的境地。反復(fù)發(fā)生的腔靜脈導(dǎo)管感染也是令臨床醫(yī)生頭痛的難題之一。這種腔靜脈導(dǎo)管的感染并不是單純靠外部的感染控制措施可以解決的。根據(jù)對外科重危病原人靜脈導(dǎo)管敗血癥病原菌的分析發(fā)現(xiàn)，致病菌大多是腸源性細(xì)菌。這與腸道菌群異位有關(guān)。在長期腸外營養(yǎng)的病人，由于腸道粘膜長期缺乏腔內(nèi)營養(yǎng)支持模式，腸粘膜上皮細(xì)胞缺乏粘膜營養(yǎng)物質(zhì)，腸道粘膜萎縮。從而導(dǎo)致腸內(nèi)屏障功能受損。腸道細(xì)菌經(jīng)過受損的腸粘膜屏障源源不斷進入細(xì)菌，引起反復(fù)發(fā)生的全身感染。如果病人又長期使用抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。使得重癥胰腺炎病人的感染變?yōu)楦鼮閺?fù)雜的難題。此時，恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，特別是貫徹微生態(tài)免疫營養(yǎng)的腸內(nèi)營養(yǎng)可能是唯一的辦法。由于腸內(nèi)營養(yǎng)符合正常生理，真正實現(xiàn)從門脈系統(tǒng)供給營養(yǎng)底物，又能滿足腸道粘膜的營養(yǎng)需要，因此腸內(nèi)營養(yǎng)是解決腸外營養(yǎng)合并的感染與肝臟功能損害的有效手段。在實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，還應(yīng)考慮腸道粘膜上皮及腸道相關(guān)淋巴組織(GALT)的特殊需要，適當(dāng)添加精氨酸、谷氨酰胺、 3多不飽和脂肪酸和膳食纖維，甚至腸道有益菌，以達(dá)到微生態(tài)免疫營養(yǎng)的目的。但在重癥胰腺炎病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)必須注意兩個問題。一是盡量減少刺激胰腺的外分泌，即通過十二指腸以遠(yuǎn)實施腸內(nèi)營養(yǎng)?？稍谖哥R輔助或在X線導(dǎo)引下將腸內(nèi)營養(yǎng)管經(jīng)鼻通過幽門，并將管尖放置于十二指腸壺腹部以遠(yuǎn)的部份，最好是高位空腸。胃鏡輔助的鼻空腸放置又分別有推入法、圈套器置入和異物鉗輔助等三種方法。此外還可經(jīng)胃鏡活檢孔放置專用的經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管。但其需要專門的腸內(nèi)營養(yǎng)管，價格稍高，操作步驟稍繁雜。使用X線導(dǎo)引放置鼻空腸管放置時，可借助血管造影用的超滑導(dǎo)絲代替腸內(nèi)營養(yǎng)管的導(dǎo)絲。這樣在熒光屏的指示下，超滑導(dǎo)絲的強度更易于調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)管進入幽門。放置成功后更易退出導(dǎo)絲。重癥胰腺炎因各種原因手術(shù)時，應(yīng)想到后期的營養(yǎng)支持難題，故在術(shù)中應(yīng)放置空腸造口管?？墒褂媒?jīng)典的隧道包埋腹壁吊置的管道空腸造口法(韋氏空腸造口法)，亦可使用穿刺空腸造口法。由于重癥胰腺炎多有不同程度的營養(yǎng)不良，組織愈合能力低下，無論使用何種方法，都應(yīng)進行腹壁吊置，避免發(fā)生人為的空腸造口瘺。選擇管道時，不能選擇過粗的乳膠管或蕈狀管，以免造成空腸造口瘺，或術(shù)后的空腸口處狹窄。一般可選擇10～14F的橡膠管。實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，以少量勻速開始，避免營養(yǎng)液返流刺激胰腺?？啥〞r抽吸胃腸減壓管，了解有無腸內(nèi)營養(yǎng)液的潴留與返留。由于整蛋白和脂肪對胰腺的外分泌刺激較強，在選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制品時，宜選擇短肽低脂的配方。為了補償?shù)椭哪芰咳笔?，生產(chǎn)廠家可能會將腸內(nèi)營養(yǎng)配方中碳水化合物的比例提高，故此可能有引起或加重高血糖之慮。但通過皮下注射胰島素多可糾正高血糖，對臨床并不構(gòu)成很大的問題。2 強調(diào)適時恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)所謂適時，即不一味地追求過早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。在創(chuàng)傷特別是燒傷領(lǐng)域，有研究證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者的高代謝，減少感染并發(fā)癥，降低死亡率。所以多年來，熱心于腸內(nèi)營養(yǎng)的專家多提倡在創(chuàng)傷病人早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。并將這一結(jié)論推廣至各種疾病的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。通過在大量病例積極實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，我們發(fā)現(xiàn)成功實施腸內(nèi)營養(yǎng)有兩個先決條件，就是病人的腸道功能必須完全或部份恢復(fù)，同時應(yīng)有適量的消化液以完成消化功能。過早強行實施確有可能，如能成功開始腸內(nèi)營養(yǎng)，其作用顯而易見，但也與風(fēng)險并存。在重癥胰腺炎早期，為了單純實現(xiàn)一個”早”字，往往得不償失。在重癥胰腺炎病人，早期均存在著不同程度的腸道運功能障礙。強行實施腸內(nèi)營養(yǎng)未嘗不可，但隨之而來就是營養(yǎng)液的潴留與返留。由此導(dǎo)致胰腺受到反復(fù)的刺激，胰腺炎癥難以盡快消退，病情可由此遷延不愈。由于胰腺的外分泌功能因胰腺炎癥而受損，或因手術(shù)引流了胰液、膽汁，或因胰瘺和腸瘺導(dǎo)致腸液丟失，這些均可導(dǎo)致消化功能的不全。給予的腸內(nèi)營養(yǎng)液往往難以被完全消化吸收，如果使用的是整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液，這一問題就更為嚴(yán)重?？梢哉f，是重癥胰腺炎的運動與消化功能不全限制了腸內(nèi)營養(yǎng)的過早實施。由于運動與消化功能的限制，實施腸內(nèi)營養(yǎng)可能會出現(xiàn)嘔吐與腹瀉等癥狀。這種癥狀除了其本身的不適與上述的危害之外，還可引起營養(yǎng)底物的丟失，導(dǎo)致能量與蛋白質(zhì)的實際供給不足。如果這時又追求全腸內(nèi)營養(yǎng)，實際上很難達(dá)到預(yù)防與糾正營養(yǎng)不良的目的，甚至因此加重營養(yǎng)不良。其實，已有研究在其他重危病人觀察到類似現(xiàn)象。據(jù)此，可能會得出腸內(nèi)營養(yǎng)難以在重癥胰腺炎實施的誤解，也會導(dǎo)致在早期一次嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)遭遇失敗后，即長時間忽視腸內(nèi)營養(yǎng)。但長期腸外營養(yǎng)所帶來的問題又使腸外營養(yǎng)難以進行下去。這就使臨床營養(yǎng)陷入兩難的境地。3 聯(lián)合使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)并適時調(diào)整防止上述困境出現(xiàn)的最好辦法就是，首先通過腸外營養(yǎng)解決營養(yǎng)底物的供給。在重癥胰腺炎的早期慎重實施腸內(nèi)營養(yǎng)，后期積極實施腸內(nèi)營養(yǎng)。在腸道功能部分恢復(fù)時．僅使用部分腸內(nèi)營養(yǎng)，以達(dá)腔內(nèi)營養(yǎng)與粘膜營養(yǎng)的目的，治療與預(yù)防腸道屏障功能受損。為達(dá)到這一目的，僅需通過腸道提供占總能量供給的2O 即可。能量與蛋白質(zhì)供給不足部分可由腸外途徑補充。由于經(jīng)腸外供給的糖、脂肪乳劑和氨基酸的總量減少，腸外營養(yǎng)液的滲透壓也相應(yīng)降低，再通過全合一的營養(yǎng)配制技術(shù)，營養(yǎng)液的滲透壓幾乎接近普通液體，因此也不需經(jīng)腔靜脈輸注，這就從根本上解決了導(dǎo)管敗血癥的難題。而適量的腸內(nèi)營養(yǎng)又有促進腸道運動、消化與吸收功能的改善，從而有利于最終完全恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。因此，對無過多并發(fā)癥的重癥胰腺炎病人，其營養(yǎng)支持的一般模式應(yīng)是全腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)和全腸內(nèi)營養(yǎng)，直至完全恢復(fù)經(jīng)口飲食。需要強調(diào)的是在重癥胰腺炎營養(yǎng)支持時并不能一成不變地貫徹這一模式。在病情變化時，營養(yǎng)支持方式也要做相應(yīng)調(diào)整。重癥胰腺炎病人在病程中常會出現(xiàn)腹腔膿腫或腹膜后感染、腹腔內(nèi)出血、胰外瘺和腸外瘺，甚至是多臟器功能障礙(M0D)。這些并發(fā)癥會不同程度地影響腸道功能。此時，應(yīng)客觀分析病人的腸道功能決定停止、部分或完全實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。I臨床常見到不注意病情變化，一味使用腸內(nèi)營養(yǎng)從而加重病情的現(xiàn)象。也可見到相反的現(xiàn)象，因為擔(dān)心刺激胰腺，在重癥胰腺炎病人長期使用腸外營養(yǎng)與各種抗生素導(dǎo)致感染，特別是多重耐藥菌的感染到了無藥可用的地步。對前述病人，僅僅是恢復(fù)了腸內(nèi)營養(yǎng)就可能使感染完全控制并最終消除了感染?？傊?，重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持是其綜合治療過程中非常重要的一環(huán)。在其營養(yǎng)支持過程中，既不苛求單純的全腸內(nèi)與全腸外營養(yǎng)，也不拘泥于全腸外、腸外+腸內(nèi)和全腸內(nèi)的營養(yǎng)演變模式。2009年06月10日9888
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秦錫虎主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 肝膽外科 春節(jié)前后，我們突然收治了許多急性胰腺炎患者，每每與病人及家屬親友交代病情，說“XX不幸患上了急性胰腺炎”，他們往往并不緊張，就像聽說患了急性肺炎、急性腸炎、急性胃炎等等一樣，似乎認(rèn)為只要消消炎，服幾天藥，大不了掛幾天鹽水就萬事大吉了，再重一點也就像得了急性闌尾炎，一割了之。其實，胰腺炎是一只披著羊皮的“狼”，在炎癥的外衣下，有著“呑噬生命”的本性。為什么呢？ 因為胰腺是人體最重要的消化器官。一方面分泌胰島素、胰高血糖素等來維持人體內(nèi)血糖水平的穩(wěn)定；另一方面它每天向腸內(nèi)排入1500ml左右的胰液，內(nèi)含豐富的胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶、糜蛋白酶等消化酶，用來分解食物中的脂肪、蛋白質(zhì)和淀粉。一旦胰腺發(fā)炎，胰液外滲，胰酶激活，就會消化人體自身器官中的脂肪、蛋白質(zhì)，也包括胰腺本身。隨后，胰液就象“硝強水”一樣在“廣袤”的腹腔及腹膜后腔肆虐橫流，所到之處，一片焦土，組織爛了、腸子穿了、血管破了…，組織液、壞死液又成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，為未來的胰周膿腫、腹腔膿腫提供了必要的條件。但是，首先對人體生命發(fā)起攻擊的并不是細(xì)菌，而是一些叫“細(xì)胞因子”的無形殺手，曾被誤稱為“毒素”，它們在體內(nèi)大量產(chǎn)生，并隨血流遍布全身，引起一些重要臟器的功能衰竭。最早出現(xiàn)的往往是休克和腎功能衰竭，病人血壓降到很低、沒有小便。但是最棘手的是呼昅功能衰竭，病人呼吸急促、胸悶、喘不過氣來，往往需要吸高濃度、大流量的氧氣，甚至切開氣管用呼吸機來幫助呼吸可能也解決不了問題。有時還會出現(xiàn)心侓失常、心臟驟停、昏迷、肝功能衰竭、消化道大出血等。所以約有1/3的重癥胰腺炎患者常在發(fā)病的一周內(nèi)不幸死亡，甚至24小時內(nèi)猝死。約2/3的暴發(fā)性胰腺炎患者過不了發(fā)病后三天的鬼門關(guān)。此時，為了避免手術(shù)對人體的二重打擊，醫(yī)生常常采用保守治療的方法。 當(dāng)人體抗過這一沖擊波后，細(xì)菌、真菌等微生物又粉墨登場了。道高一尺、魔高一丈，抗菌素再好，總有新的耐藥的細(xì)菌出現(xiàn)。腹腔和后腹腔積聚的壞死組織液為細(xì)菌繁殖提供了充足的養(yǎng)分，而人體后腹腔又恰似掩藏在海平面下的海底世界，“高山聳立，溝壑縱深”，這些“盆地”、“溝壑”和“洞穴”就成為細(xì)菌的“革命根據(jù)地”，形成一個又一個“老區(qū)”——膿腫，于是感染與生命的戰(zhàn)斗又開始了。這是一場持久戰(zhàn)，是一場拉鋸戰(zhàn)，膿腫——手術(shù)——再膿腫——再手術(shù)，、、、、、、好不容易細(xì)菌少了、但霉菌又來了、、、、、、徹底控制感染往往需要2—3個月甚至更長的時間，對病人的身體、金錢及信心是極大的考驗。只有堅持到最后的人方能成為勝利者，一如當(dāng)初的上海同濟大學(xué)校長吳XX院士就是在與病魔進行長達(dá)146天的搏斗，經(jīng)歷了13次手術(shù)，方才能站立在現(xiàn)在新的更重要的崗位上。 所以，胰腺炎重在預(yù)防。１．不要暴飲暴食：現(xiàn)在生活好了，各種食品種類豐富，國人喜歡大量進食雞鴨魚肉，喝高度數(shù)的白酒。但是高蛋白、高脂肪的食物加上酒精的刺激會促使胰液急速大量的分泌，還可能造成十二指腸乳頭水腫，引發(fā)胰腺炎。所以別大吃大喝，應(yīng)戒酒或飲少量低度酒，多吃蔬菜水果，少吃油膩的含膽固醇高的食物。２．積極治療膽石癥：在我國的急性胰腺炎70％是由膽道系統(tǒng)疾患、特別是膽石癥引起的，尤其是泥沙樣結(jié)石及細(xì)小結(jié)石，許多人恐懼手術(shù)，寧可采用保守治療或排石治療，殊不知小的膽結(jié)石向下移動會堵塞膽總管下端，最易引起膽汁逆行流入胰腺管而引發(fā)急性胰腺炎。所以膽結(jié)石的最佳治療方案是切除膽囊。如果治愈了膽石癥，就可以預(yù)防大部份胰腺炎的發(fā)生。3．另外，血脂過高不僅會堵塞腦血管、心血管引起中風(fēng)及心肌梗塞，同樣會堵塞胰腺血管引起胰腺壞死。降低高血脂，積極防治動脈硬化，謹(jǐn)慎用藥等也對胰腺炎的預(yù)防也有重要意義。本文系秦錫虎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年01月22日22669
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