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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國中醫(yī)科學院西安醫(yī)院血液科唐旭東醫(yī)生，那么今天再來跟大家說一個病例啊，這是一個難知青在障的患者，其實他年紀并不大，一開始服用西藥，那么吃完西藥之后啊，包括這個多毛的情況啊，高血壓，然后皮膚粗糙，后期他非常的困擾啊，覺得你看我為了治療這個病，出現(xiàn)了這么多的難受的情況啊，還減低了我的生活質(zhì)量，算了，我這個西藥我不吃了，我就干脆只吃中藥吧，結(jié)果呢，當他單純吃中藥之后，呃，血漿出現(xiàn)了明顯的下降，我說其實啊，吃中藥也好，吃西藥也好，關鍵問題就是我們怎么能夠讓你的血漿恢復，而又能夠減少你的副作用啊，所以我們給他制定了一個方案，減少西藥的副作用，這樣的話能夠讓他回歸正常的生活，中西結(jié)合的治療的本質(zhì)就是減輕患者的毒副作用啊，能讓他回歸正常的生活。2021年06月02日
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2021年04月27日14496
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李峻主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 血液科 為進一步提高我國純紅細胞再生障礙（Pure red cell aplasia, PRCA）的診治水平，中華醫(yī)學會血液學分會紅細胞疾?。ㄘ氀W組在廣泛征求國內(nèi)多位專家意見的基礎上，達成以下我國獲得性PRCA診斷與治療專家共識。一、PRCA定義及發(fā)病機制PRCA是一種以正細胞正色素貧血、網(wǎng)織紅細胞減低和骨髓中紅系前體細胞顯著減低或缺如為特征的綜合征。PRCA可分為先天性PRCA（Diamond-Blackfan貧血，DBA）和獲得性PRCA。DBA是由核糖體蛋白結(jié)構(gòu)基因突變導致核糖體生物合成異常，為紅細胞內(nèi)源性生成缺陷所致，多在出生后1年內(nèi)發(fā)病，約1/3合并先天畸形。此外，Pearson綜合征，一種骨髓衰竭和胰腺外分泌功能缺乏的先天性線粒體疾病，也表現(xiàn)為紅系前體細胞增生減低，有時歸類為PRCA。獲得性PRCA主要是由于藥物、病毒、抗體或免疫細胞等直接或間接攻擊紅系祖細胞、紅細胞生成素（EPO）、EPO受體等，抑制紅系增殖和分化成熟，最終導致發(fā)病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性PRCA與自身免疫有關，無明確誘因或原發(fā)疾病，目前認為其多由T細胞免疫異常介導，少部分由NK細胞或B細胞介導。幼年短暫性有核紅細胞減少是一種罕見原發(fā)獲得性PRCA，發(fā)病于3個月到4歲，多為自限性。部分骨髓增生異常綜合征的患者有時表現(xiàn)類似于原發(fā)性PRCA，但其本質(zhì)仍為惡性克隆性疾病，應注意鑒別。繼發(fā)性PRCA常繼發(fā)于不同疾病，其發(fā)病機制復雜，多為免疫性。二、獲得性PRCA的診斷建議（一）病史采集1．有無既往基礎疾?。焊腥?、結(jié)締組織病、腎功能衰竭、慢性溶血性貧血、甲狀腺疾病、胸腺瘤、血液系統(tǒng)腫瘤及其他實體腫瘤。2．有無用藥史及化學品接觸史：詳細了解患者用藥、化學品接觸史，詢問有無抗結(jié)核藥、氯磺丙脲、硫唑嘌呤、EPO、拉米夫定、苯妥英鈉、卡馬西平、氯吡格雷、氯霉素、青霉素、頭孢菌素等應用史。3．有無妊娠。4．有無營養(yǎng)不良。5．有無家族史：患者近親中有無貧血相關病史、父母有無近親結(jié)婚等情況。（二）實驗室檢查1．血常規(guī)：包括紅細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、網(wǎng)織紅細胞百分比；白細胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)；血細胞涂片等。PRCA的紅細胞呈正細胞正色素性。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)的絕對值一般小于10×109/L（網(wǎng)織紅細胞百分比<1%）。白細胞計數(shù)、白細胞分類以及血小板計數(shù)正常。在合并炎癥時，可有輕度白細胞計數(shù)減低和（或）血小板異常，可合并輕度淋巴細胞增多。2．血清肝腎功能、電解質(zhì)測定。3．血清EPO水平、EPO抗體檢測：EPO水平與PRCA患者預后呈負相關。EPO抗體檢測可明確EPO相關PRCA或自身抗體介導的PRCA。4．結(jié)締組織病相關抗體檢測：完善自身免疫相關檢查，除外結(jié)締組織病。5．甲狀腺功能檢查，除外甲狀腺疾病。6．病毒學檢測：繼發(fā)性PRCA常由細小病毒B19、肝炎病毒、EB病毒、獲得性人類免疫缺陷病毒（HIV）、成人T細胞白血病-淋巴瘤病毒、巨細胞病毒等引起，需明確。如發(fā)現(xiàn)病毒提示可進一步檢測病毒載量。7．血清腫瘤標志物檢測：獲得性PRCA可繼發(fā)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤及多種實體腫瘤。8．鐵代謝相關指標測定：包括血清鐵、總鐵結(jié)合力、不飽和鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白及鐵蛋白水平。鐵蛋白水平與PRCA預后呈負相關。9．血清葉酸、維生素B12水平測定。10．溶血相關檢查：包括抗人球蛋白試驗（Coombs試驗），CD55、CD59、嗜水氣單胞菌溶素變異體（Flaer）等檢測，以及各種先天性溶血性貧血的相關檢查，以除外溶血性疾病。11．骨髓涂片：分析造血組織增生程度，粒、紅、淋巴細胞形態(tài)和各階段比例，巨核細胞數(shù)目和形態(tài)，骨髓小粒造血細胞面積，是否有異常細胞等。原發(fā)性獲得性PRCA骨髓幼紅細胞減少或缺乏（<5%），髓系巨核系均正常。出現(xiàn)大早幼紅細胞伴有液泡細胞質(zhì)和偽足提示細小病毒B19感染。淋巴細胞比例增高、聚集，伴或不伴漿細胞增多，提示機體可能存在免疫活化。12．骨髓細胞組織化學染色：包括堿性磷酸酶陽性率及積分、有核紅細胞糖原染色、鐵染色。PRCA患者鐵染色多正常，部分合并鐵過載，環(huán)形鐵粒幼紅細胞出現(xiàn)提示存在骨髓增生異常綜合征。13．骨髓活檢：至少取2 cm骨髓組織（髂骨）標本用以評估骨髓增生程度、各系細胞比例、造血組織分布情況，以及是否存在異常細胞骨髓浸潤、骨髓纖維化等。必要時行免疫組化染色。14．流式細胞術(shù)檢查：獲得性PRCA多為免疫性，行T、B、NK亞群等明確患者免疫狀態(tài)，以針對性治療。獲得性PRCA常繼發(fā)于淋巴系統(tǒng)增殖性疾病及其他血液系統(tǒng)腫瘤（詳見表1），建議根據(jù)具體情況進行必要的流式細胞術(shù)免疫分型檢測，以排除上述疾病。15．T細胞受體重排、免疫球蛋白重鏈重排：PRCA常繼發(fā)于淋巴系統(tǒng)增殖性疾病，行此項檢查排除T/B淋巴細胞克隆增殖性疾病。亦有報導發(fā)現(xiàn)由T細胞介導的PRCA存在TCR重排。16．遺傳學檢查：包括細胞遺傳學及分子遺傳學檢查，以除外先天性貧血及骨髓增生異常綜合征等疾病。17．影像學檢查：包括B超、CT、MRI等，目的在于發(fā)現(xiàn)胸腺瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、其他實體瘤、感染存在的證據(jù)。（三）國內(nèi)獲得性PRCA診斷標準1．臨床表現(xiàn)：（1）有貧血癥狀和體征，如心悸、氣短、面色蒼白等；（2）無出血及發(fā)熱；（3）無肝脾腫大。2．實驗室檢查：（1）血常規(guī)：血紅蛋白水平低于正常值（男性<120 g/L，女性<110 g/L）；網(wǎng)織紅細胞百分比<1%，網(wǎng)織紅細胞絕對值<10×109/L；白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)均在正常范圍內(nèi)（少數(shù)患者可有輕度的白細胞或血小板減少）；白細胞分類正常，紅細胞及血小板形態(tài)正常。（2）血細胞比容較正常減少。（3）紅細胞平均體積（MCV）、紅細胞平均血紅蛋白量（MCH）、紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）在正常范圍內(nèi)。（4）骨髓象：骨髓紅細胞系統(tǒng)各階段顯著低于正常值。有核紅細胞比例<5%，粒系及巨核系的各階段在正常范圍內(nèi)。紅系嚴重減少時，粒系的百分比相對增加，但各階段比例正常。個別患者的巨核細胞可以增多，三系細胞無病態(tài)造血，罕有遺傳學異常，無髓外造血。（5）Coombs試驗陰性，無陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）克隆。血清鐵、總鐵結(jié)合力及鐵蛋白可增加。部分患者IgG增加。3．部分患者有胸腺瘤。有些繼發(fā)患者發(fā)病前有氯霉素或苯等接觸史，有的患者合并惡性腫瘤或自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）或其他血液病（如慢性淋巴細胞白血?。?。三、獲得性PRCA的治療建議（一）免疫抑制治療1．環(huán)孢素A（CsA）：CsA目前被認為是獲得性PRCA的一線治療，有效率為65%~87%。CsA可使疾病達到緩解，減少成分血輸注（降低鐵過載、溶血、輸血相關感染的發(fā)生率），減少復發(fā)，延長無病生存期，且未見有其加速疾病向惡性血液病轉(zhuǎn)化的報道。最新研究表明，CsA或CsA聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（CS）一線治療原發(fā)性PRCA和大顆粒淋巴細胞白血病（LGLL）相關PRCA的總有效率（ORR）分別為84%和55%。聯(lián)合用藥可以更快獲得療效，但并不能提高ORR，且治療相關不良反應的發(fā)生率可能有所增加。由于CsA存在腎毒性，故用時應監(jiān)測血藥濃度和腎功能，劑量原則應個體化。CsA推薦用量為3~5 mg·kg-1·d-1，有效血藥濃度為150~250 μg/L，至血象正常后開始緩慢減量。2．CS：CS是治療獲得性PRCA的經(jīng)典藥物，特別是對于年輕患者，可與CsA合用。其有效率為30%~62%，常用劑量為潑尼松0.5~1 mg·kg-1·d-1，至血細胞比容達到35%后逐漸減量至停用。單用CS治療，大約40%的患者4周見效，80%的患者在停藥24個月內(nèi)復發(fā)，但多數(shù)復發(fā)患者再次應用CS治療仍然有效。單用CS治療的獲得性PRCA中位生存期為14年。該藥常見的不良反應包括：感染、高血糖、骨質(zhì)疏松、消化道出血、肌病。3．環(huán)磷酰胺（CTX）：CTX為細胞毒性藥物，用于CsA禁忌或無效、繼發(fā)于LGLL的PRCA患者，單用有效率為7%~20%，一般與CS聯(lián)用。推薦用法為：在白細胞、血小板允許的情況下，給予CTX 50 mg/d口服，觀察無明顯不良反應后，逐漸加量（每周加50 mg）至150 mg/d，持續(xù)應用至起效或骨髓抑制發(fā)生。起效后開始減量，至血細胞比容恢復正常后3~4個月停用。其常見的不良反應包括骨髓抑制、脫發(fā)、消化道癥狀、出血性膀胱炎、性腺毒性、肝功能損害、第二腫瘤。4．甲氨蝶呤（MTX）：MTX為抗葉酸類代謝藥，可選擇性作用于增殖細胞，阻止免疫母細胞分裂增殖。LGLL相關PRCA可選用MTX治療，聯(lián)合CS起效更快，推薦劑量為每周10 mg/m2。其有效率為20%~90%，中位有效時間為2~3個月，主要不良反應為肝損害、口腔潰瘍、胃腸道反應。5．西羅莫司（sirolimus）：西羅莫司是一類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，與他克莫司（FK506）有著相似的結(jié)構(gòu)。其最先應用于器官移植后免疫排斥反應的預防和治療，隨后逐漸被引入自身免疫疾病免疫抑制治療中。該藥主要通過抑制mTOR通路發(fā)揮對T、B細胞及其他免疫細胞的抑制作用。個案報道提示將西羅莫司應用于難治/復發(fā)PRCA可取得不錯的療效。在一項單中心、前瞻性研究中，西羅莫司治療難治/復發(fā)PRCA可取得76.2%的有效率，42.9%的完全緩解率。推薦劑量為1~3 mg/d，建議起始劑量為1 mg/d，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，維持血藥濃度5~10 μg/L，中位起效時間為4個月，早期停藥與復發(fā)相關。該藥的主要不良反應有感染，輕度口腔黏膜炎，竇性心動過速，肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、甘油三酯、膽固醇升高及血小板減少。6．阿倫單抗（alemtuzumab）：CD52廣泛表達于T、B細胞表面，阿倫單抗為CD52單抗，其與CD52結(jié)合，觸發(fā)一系列由抗體及補體介導的淋巴細胞毒性反應，導致淋巴細胞死亡。其在復發(fā)LLGL相關PRCA中，可取得75%的有效率，對于復發(fā)的原發(fā)性PRCA也有一定療效（約為20%）。據(jù)報道，阿倫單抗的使用劑量為每周10 mg，連用4~6周（第一周3 mg，試驗性用藥）。該藥會造成骨髓抑制，導致感染風險增加，其中包括巨細胞病毒感染和再活化。因此在治療同時因注意預防感染，密切監(jiān)測感染情況。7．靜注人免疫球蛋白：靜注人免疫球蛋白有免疫調(diào)節(jié)、中和抗體、抗感染的功效，可用于HIV、細小病毒B19等病毒感染后的繼發(fā)PRCA患者及合并低免疫球蛋白血癥的PRCA患者。大劑量靜注人免疫球蛋白沖擊治療可取得較好的療效，用法為靜脈滴注400 mg·kg-1·d-1×5 d，大多需要反復多療程輸注直至病毒清除。8．其他免疫抑制劑治療：CS或CsA治療無效或不耐受的患者，可考慮硫唑嘌呤、他克莫司、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）治療，據(jù)報道部分患者有效。對于合并淋巴系統(tǒng)增殖性疾病的PRCA，利妥昔單抗、硼替佐米也可作為選擇之一，目前尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。（二）對癥及支持治療1．輸血：根據(jù)報道，12%的獲得性PRCA具有自限性，因此，在發(fā)病最初的1個月，可以在治療原發(fā)病的同時輸血支持治療，監(jiān)測血象變化，觀察患者紅系造血是否有恢復趨勢。此外，輸血也是獲得性PRCA治療期間的重要支持治療手段。2．促造血治療：包括雄激素及EPO。雄激素及EPO可以刺激骨髓紅系造血，可作為治療獲得性PRCA的聯(lián)合用藥。3．抗感染治療：獲得性PRCA患者長期貧血，長期應用免疫抑制劑，如CS、CsA、CTX等，容易合并感染，尤其是真菌、機會致病菌、病毒，應根據(jù)微生物學證據(jù)及藥敏結(jié)果選擇有效的抗感染藥物。4．去鐵治療：獲得性PRCA患者長期輸血導致血清鐵蛋白>1 000 μg/L時，應給予去鐵治療。（三）其他治療有報道脾切除、血漿置換、骨髓移植對個例獲得性PRCA有效。四、幾種特殊的繼發(fā)性PRCA（一）細小病毒B19相關PRCA細小病毒B19可以導致PRCA發(fā)生，尤其是在免疫低下患者中。細小病毒B19通過紅細胞表面P抗原直接感染人類紅系祖細胞，導致PRCA發(fā)生。所有診斷PRCA的患者，都應篩查細小病毒B19，如發(fā)現(xiàn)細小病毒B19抗體IgM陽性、病毒DNA拷貝數(shù)升高，除外其他引起PRCA的繼發(fā)因素，可考慮該診斷。合并細小病毒B19感染的患者骨髓中可發(fā)現(xiàn)伴有液泡細胞質(zhì)和偽足的大早幼紅細胞（巨大原紅細胞）。單純繼發(fā)于細小病毒B19感染的患者可予大劑量靜注人免疫球蛋白沖擊治療（靜脈滴注400 mg·kg-1·d-1×5 d），約90%患者有效，但約三分之一的患者會復發(fā)，平均復發(fā)時間為4.3個月，建議反復多療程輸注直至病毒清除。（二）胸腺瘤相關PRCA胸腺瘤是造成繼發(fā)性PRCA的最常見原因。1928年，Matras與Priesel最先報道了胸腺瘤與PRCA的關系，并證實了胸腺瘤是引起繼發(fā)性PRCA的最主要原因，占繼發(fā)性PRCA的7%~20%。而胸腺瘤合并PRCA的發(fā)病率為4%~15%，其發(fā)病機制不清楚。文獻報道在胸腺瘤繼發(fā)PRCA患者體內(nèi)檢測到寡克隆T淋巴細胞增殖，因此認為其可能為T細胞介導的紅系生長抑制所導致。胸腺瘤相關PRCA診斷相對容易，病史或影像學檢查提示曾患/合并胸腺瘤，即可診斷。PRCA可與胸腺瘤同時出現(xiàn)，也可在胸腺瘤發(fā)生前或胸腺瘤切除之后出現(xiàn)。胸腺瘤相關PRCA的治療首選胸腺及胸腺瘤切除術(shù)聯(lián)合免疫抑制治療，單純進行手術(shù)切除可使25%~30%的PRCA獲得緩解，聯(lián)合應用CsA和CS治療可使有效率進一步提高至60%~80%。（三）淋巴增殖性疾病相關PRCA淋巴增殖性疾病可合并PRCA，其中報道最多的是LGLL和慢性淋巴細胞白血?。–LL），淋巴瘤、骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥也有報道。目前，關于此類PRCA的發(fā)病機制缺乏大規(guī)模研究證實，推測可能與免疫相關。在淋巴增殖性疾病基礎上，出現(xiàn)與本病不相符的貧血，符合PRCA診斷標準，可考慮該診斷。LGLL是引起PRCA最主要的繼發(fā)因素。WHO分類將其分為T細胞大顆粒淋巴細胞白血?。═-LGLL）、NK細胞慢性淋巴增殖性疾病（CLPD-NK）和侵襲性NK細胞白血病，其中T-LGLL最為常見，占85%以上，且更易合并PRCA。LGLL相關PRCA的患者，可合并淋巴細胞增多、肝脾淋巴結(jié)腫大及其他自身免疫性疾病（如類風濕關節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），侵襲性NK-LGLL患者可出現(xiàn)高熱、黃疸、全血細胞減少、凝血功能障礙、肝腎功能衰竭等，甚至出現(xiàn)噬血細胞綜合征及多臟器功能衰竭。對于懷疑LGLL相關PRCA的患者可采用標準的多色流式細胞術(shù)對患者淋巴細胞免疫表型進行分析，常見的抗體組合包括CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD16、CD27、CD28、CD45、CD56、CD57、TCRαβ，利用上述抗體組合觀察異常淋巴細胞表面抗原表達情況，大于20%為陽性。典型的T-LGLL表型為CD3+TCRαβ+CD4- CD5dim CD8+CD16+CD27-CD28-CD45RO-CD57+。此外，患者流式細胞術(shù)可變β鏈反應譜分析（FC-Vβ）呈陽性，TCR受體重排為陽性，也是診斷T-LGLL的證據(jù)之一。CLPD-NK和侵襲性NK細胞白血病的表型為CD2+sCD3-CD4-CD16+ CD56+ CD57-。文獻報道在30%~40%的LGLL患者中可存在STAT3突變，且該基因突變與PRCA的發(fā)生有關。STAT3突變也是治療失敗的一個早期預測指標，STAT3 Y640突變是MTX治療反應良好的預測指標。此外，LGLL相關PRCA的有效率、無病生存率、總生存率均低于原發(fā)性PRCA。淋巴增殖性疾病相關PRCA的治療包括控制原發(fā)病、對癥支持、免疫抑制治療，可根據(jù)原發(fā)病選擇CS聯(lián)合CsA、CTX、MTX、阿倫單抗、ATG、利妥昔單抗等藥的方案。（四）ABO-不相容造血干細胞移植相關PRCAABO-不相容造血干細胞移植后PRCA的發(fā)生率為7.5%~30%。在本病無復發(fā)情況下，骨髓移植后持續(xù)輸血依賴超過90 d，骨髓穿刺提示紅系增生重度減低，粒系、巨核細胞增生正常，除外感染或藥物作用，可考慮該診斷。發(fā)病機制可能為供者紅細胞上表達的不相容ABO抗原與受體內(nèi)存在的同族凝集素相互作用。其可能與嚴重的全血細胞減少相關。這種PRCA在同族凝集素>1∶16及含有抗A凝集素的患者中更易出現(xiàn)。另外，文獻報道，與使用CsA+霉酚酸酯治療GVHD的患者相比，使用CsA+CTX治療的患者更易出現(xiàn)移植相關PRCA。部分ABO-不相容造血干細胞移植后PRCA患者可自行緩解，如移植后抗供者同族血細胞凝集素存在超過2個月（出現(xiàn)在30%~40%的患者中），則須給予免疫抑制治療包括調(diào)節(jié)免疫抑制方案（CsA、他克莫司、CS、靜注人免疫球蛋白等）、供者淋巴細胞輸注、血漿置換和利妥昔單抗治療。（五）藥物相關PRCA據(jù)報道，已有50余種藥物可引起PRCA，包括異煙肼、利福平、苯妥英鈉、硫唑嘌呤等。目前尚缺乏相關機制研究。應用藥物期間出現(xiàn)貧血并符合PRCA診斷標準的患者，可考慮此診斷。主要治療包括停用可疑藥物并給予免疫抑制治療。此類PRCA中，重組人EPO（rhEPO）相關PRCA報道較多，其可能機制為長期應用rhEPO導致患者體內(nèi)產(chǎn)生抗EPO抗體，它既針對外源性EPO，也針對內(nèi)源性EPO，最終導致紅細胞生成障礙。rhEPO相關PRCA的報道多集中在Eprex及HX575兩種rhEPO中，目前認為與其佐劑或使用的注射器有關。其診斷標準為：（1）rhEPO治療4周以上，在rhEPO劑量不變或增加的情況下，突然出現(xiàn)血紅蛋白每周下降5~10 g/L，或每周需要輸入1~2個單位的紅細胞才能維持血紅蛋白水平；（2）網(wǎng)織紅細胞絕對值<10×109/L，而白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)正常；（3）骨髓涂片可見紅系嚴重增生不良，有核紅細胞比例<5%；（4）抗EPO抗體檢測陽性。出現(xiàn)的平均時間為EPO使用16~18個月。主要的治療包括立即停用rhEPO，給予輸血支持治療及免疫抑制治療。首選方案為CsA，其次為潑尼松聯(lián)合口服CTX，持續(xù)應用至抗體轉(zhuǎn)陰；因腎性貧血使用rhEPO的患者，若有條件可行腎移植，治療無效患者死亡率較高。（六）妊娠相關PRCA妊娠相關PRCA較少見，妊娠期間出現(xiàn)正細胞正色素性貧血、網(wǎng)織紅細胞減低和骨髓中紅系前體細胞顯著減低或缺如，符合PRCA診斷標準，可考慮該診斷。多數(shù)患者可正常分娩，大多數(shù)患者貧血可在妊娠結(jié)束時緩解。妊娠期間其主要治療為成分輸血及CS，應避免使用CsA。對于合并細小病毒B19感染的患者，予靜注人免疫球蛋白治療。分娩后，如貧血持續(xù)存在，進行標準免疫抑制治療。五、獲得性PRCA的療效標準1．基本治愈：貧血癥狀消失，血紅蛋白水平上升，男性達到120 g/L，女性達110 g/L。白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)正常。骨髓象恢復正常。停藥隨訪1年以上無復發(fā)。2．緩解：癥狀消失。血紅蛋白水平上升，男性達到120 g/L，女性達到110 g/L。白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)正常。骨髓象恢復正常。停藥隨訪3個月穩(wěn)定或繼續(xù)進步。3．明顯進步：癥狀好轉(zhuǎn)，脫離輸血。血紅蛋白水平較治療前增加30 g/L以上，維持3個月不下降。4．無效：存在輸血依賴，治療后血紅蛋白水平不增加，或增加不到30 g/L。2021年04月07日1919
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劉風主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 注：1、紅線代表正常值，藍線代表血象變化值，橫軸1為初次就診時血象值，20為最近一次就診時血象值。結(jié)語：再生障礙性貧血由于造血衰竭，因此三系皆低是較為常見的臨床癥狀，患者通常多會表現(xiàn)出貧血、出血、感染等癥狀。那么，再障到底治療多久可以治好呢？其實，由于各人體質(zhì)的不同，即使是相同的治療方式，治好的時間也有先有后。不過可以肯定的是，再障屬于良性病灶，是有一定的可能達到臨床治愈效果的。在治療的過程中，我們會發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白和白細胞類別上升的好快，血小板上升的太慢了，甚至有些患者血紅蛋白和白細胞都接近正常了，可血小板還停留在二三十，上升艱難。這也是大多數(shù)患者都會遇到的問題，但是不管怎么樣，只有堅持，才是我們最需要做的，血象的正常穩(wěn)定也會指日可待。今天分享的這個病例就是同樣的，總共18個月的時間，血小板都是在同一水平不升不漲，好的是，家屬陪著小朋友堅持了下來，這才有了血象的正常，同時，在治療的過程中，小朋友的免疫力得到了提高，癥狀消失，外感都遠離而去，接下來，就是開始進行西藥的減量，中藥的減量，一步一步達到目標！2021年02月23日3019
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全日城主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 血液病不能忽視的幾點養(yǎng)生知識2——再生障礙性貧血上一講我們講了骨髓增生異常綜合征患者養(yǎng)生問題，今天和大家探討再生障礙性貧血（再障）患者怎么去養(yǎng)生和調(diào)理話題。做好養(yǎng)生，精力更加充沛，先了解再障是什么??？為什么我的血上不來？為了講清楚再障的機制給您講一個故事。將你的骨髓及造血細胞比作一畝良田，得了再障相當于你的良田出現(xiàn)了三個問題。1.蟲子泛濫了-蟲子學說；2.播下的種子是壞種子-種子學說；3.土壤貧瘠了-土壤學說。你的良田發(fā)生了這3問題中的一或兩種情況，解決了以上出現(xiàn)的問題，你的疾病自然會消退，農(nóng)作物就能茁壯成長。現(xiàn)在明白其中道理了吧？醫(yī)生就是你請的農(nóng)藝師，給你打藥、施肥、重新播種。醫(yī)生就像農(nóng)藝師一樣在盡力給你治療，那你要怎么做呢么？當然需要配合，但部分患者不知道怎么配合，我的血象上來了我就可以熬夜看美劇了、剛輸了血體力上來了可以去跑跑步了等等，有可能再次損傷你的健康。這里講幾點再障患者治療過程中特別需要注意的幾點問題。注意飲食清潔，注意寒熱，避免感冒、發(fā)熱。發(fā)熱以及感染是再障最常見的并發(fā)癥之一，因為再障患者中性粒細胞低下，免疫功能低下，很容易反復感冒或感染。感染導致好不容易起色的治療再一次急轉(zhuǎn)直下，嚴重的不得不長期住院治療。怎么做盡量避免不必要的感染？需要你重新規(guī)劃你的生活，避免生冷食物，避免容易污染或腐爛的食物，淡水魚中經(jīng)常有寄生蟲，沒有嚴格蒸煮生食這些食物很容易感染這些寄生蟲，生食生肉也會增加感染寄生蟲風險，喜歡吃小龍蝦嗎？小龍蝦是很多寄生蟲的宿主，就是它們的家園，抵抗力低的您不適合這些食物。吸吮小龍蝦頭部？！危險增加100倍！二、避免真菌感染。前面講過感染，為什么再次提到真菌感染？真菌感染做為免疫力低下患者常見并發(fā)癥，不僅消耗你的治療費用，延長住院時間，還嚴重影響著疾病的轉(zhuǎn)歸，嚴重者甚至危及生命。常見的真菌感染包括假絲酵母菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌、接合菌等，真菌喜歡潮濕環(huán)境，其孢子容易隨著空氣流動播散。真菌做為條件致病菌，當你抵抗力差時容易起病。再障患者注意保持居住環(huán)境的干燥衛(wèi)生，注意床單被褥的衛(wèi)生，避免接觸地下室等潮濕環(huán)境，避免挖土施工的工地，因為挖土施工會把地底潮濕環(huán)境下的真菌帶到空氣中。避免食用腐爛變質(zhì)食物，玉米腐爛后很容易產(chǎn)生黃曲霉，變質(zhì)的花生或瓜子中常見黑曲霉菌，夏天蔬果變質(zhì)腐爛也會生長酵母菌，這些真菌都會給您健康帶來嚴重打擊。三、定期輸血支持。我在治療中經(jīng)常聽有人說輸血不利于再障患者，輸進來的血是別人的，會影響自己造血。這種觀念是絕對錯誤的。輸血做為再障患者重要的支持治療手段，也是為你的今后健康保駕護航。為什么這么說？如果你的血色素長期低于60g/L以下水平，長者1-2年，短者半年，你的心臟功能將會衰竭，導致心力衰竭，即使今后你的血色素上升了，到時心臟承受不起增加的血容量，再障病情將會雪上加霜，何況嚴重的心衰也會危及生命。為什么不愛惜你的心臟呢？四、避免過度勞累。勞累包括體力過度透支，包括節(jié)制房事。再障西醫(yī)講干細胞衰竭，中醫(yī)說腎中元陰元陽耗竭，元陰元陽來自于哪里？來自于你的父母初始的一點動氣，來自于你的稟賦，何有不愛惜之理？腎藏精氣而化氣，變化出造血細胞。過度的房事會耗陽氣損精液。勞累是傷氣的一種表現(xiàn)，說明你陽氣已經(jīng)受損了，所以感覺到乏力勞累。西苑醫(yī)院血液 全日誠2020年11月2021年01月19日1067
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 呃，再來說一個病例啊，這個患者是個女士20歲，那么他有貧血，血小板減少啊，走訪了很多的醫(yī)院，那么骨穿活檢染色體都做了除外了惡性血液腫瘤啊，包括骨髓增生異常綜合征啊，都出來了，那么后來呢給他確定一個病啊，就認為他是個再生障礙性貧血，那么當我們拿到這個結(jié)果的時候，我們看到他的血清鐵蛋白還是低的啊，又很低。 在十以下啊，其實可以診斷缺鐵性貧血啊，從這個角度來講，我們認為因為再生障礙性貧血是一個什么鐵利用障礙的一個疾病啊，所以說很少能夠啊或者基本不可能啊，合并這個缺鐵性貧血，所以我們后來診斷這個病啊是個良性發(fā)展，是個缺鐵性貧血合并啊，特發(fā)性血小板減少性紫癲，那么從這個角度出發(fā)啊，我們的患者用中西結(jié)合的治療啊，后來患者血象能夠恢復到正常。2020年07月30日1033
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 那今天再講一個患者啊，這個患者其實它是一個純紅再生這樣一個貧血哈，他只有是貧血，沒有白細胞和血小板的減少啊，那么這個患者是一個大約78歲的一個老人了啊，當時白血紅蛋白的啊，有的需要兩個星期甚至一個星期需要輸血，那么后期呢，我們在服用這個補腎中藥的同時啊肯定是中西結(jié)合來治療加入環(huán)孢素在一段時間之內(nèi)還用。 重組人促血小板啊，促紅細胞生成素這樣一個聯(lián)合的治療方式啊，我們沒有用雄激素那么患者血象是緩慢的上升，它不像一般的成功，在漲啊，大約有四個月到五個月血紅蛋白能夠到正常再正常之后，我們減量環(huán)保素那么同時減量這個重組人促紅細胞生成素，那么目前呢，主要是以中藥為主來治療患者的血象一直維持穩(wěn)定啊，生活質(zhì)量非常高。2020年07月14日813
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 血液科 呃，今天，這也是一個成功的一個再障的患者這個患者是男士有九歲了，是個小孩小男孩啊患者是在一年之前在我這兒看診啊，當時他的這個白細胞2000血紅蛋白是六克血版式實在20啊，他的母親帶他來之前是一直吃這個激素臉非常的胖，那么通過我們這個一個就是環(huán)孢素啊，要用上對慢性再障來講，另外就是雄激素啊，司坦唑醇，還有就是補腎的中藥，這樣三個聯(lián)合應用還是經(jīng)過了一年左右的時間，那么這次那么上個月的時候患者母親拿著血常規(guī)啊，過得非常高興血紅蛋白已經(jīng)恢復到正常了，白細胞正常，現(xiàn)在就是小板啊，生的不是特別的理想，但是也基本上達到了5萬啊，孩子沒有什么危險啊，沒有什么風險，那么我們從其中能夠獲得什么啊，中西聯(lián)合治療，對于慢性再生障礙性貧血的效果非常好。2020年07月10日727
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黃金波副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院 血液內(nèi)科 再生障礙性貧血【概述】 再生障礙性貧血是指由于骨髓功能衰竭，造成全血細胞減少的一種疾病。臨床上以紅細胞、粒細胞和血小板減少所致的貧血、感染和出血為特征?！静∫颉堪霐?shù)以上患者無明確病因可尋（一） 化學因素抗腫瘤藥物氯霉素接觸苯及其相關制劑化學物質(zhì)。（二）物理因素 γ射線和X射線等高能射線（三）生物因素 病毒感染，其中以病毒性肝炎為重要。EB病毒、微小病毒HIV病毒。【臨床表現(xiàn)】 再障的臨床表現(xiàn)與全血細胞減少有關。（1） 貧血，貧血嚴重者需反復輸血支持。（2） 粒細胞減少，易發(fā)生感染并出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。（3） 血小板減少。常見皮膚粘膜出血，如出血點、鼻出血、牙齦出血、血尿及月經(jīng)過多等。【實驗室和特殊檢查】（1）血常規(guī)檢查；（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。（3）骨髓活檢。（4）免疫分型。（5）肝、腎、甲狀腺功能，其他生化，病毒學（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定電泳檢查。（6）血清鐵蛋白、葉酸和維生素B12水平。（7）PNH克隆。（8）免疫相關指標檢測：T 細胞亞群及細胞因子、自身抗體和風濕抗體、造血干細胞及大顆粒淋巴細胞白血病相關標志檢測。（9）細胞遺傳學：常規(guī)核型分析、熒光原位雜交［del（5q33）、del（20q）等］以及遺傳性疾病篩查（兒童或有家族史者推薦做染色體斷裂試驗），胎兒血紅蛋白檢測。（10）其他：心電圖、肺功能、腹部超聲、超聲心動圖及其他影像學檢查（如胸部X 線或CT等）。【AA嚴重程度確定】1. 重型AA診斷標準：（1）骨髓細胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細胞應<30%。（2）血常規(guī)：需具備下列三項中的兩項：ANC<0.5×109/L；網(wǎng)織紅細胞絕對值<20×109/L；PLT<20×109/L。（3）若ANC<0.2×109/L 為極重型AA。2. 非重型AA 診斷標準：未達到重型標準的AA?！局委熯x擇】1. HLA相合同胞供者異基因造血干細胞移植適用條件：（1） 年齡≤35歲、有HLA相合同胞供者的重型或極重型AA患者；（2） 年齡>35歲的重型AA患者，ATG/ALG 聯(lián)合環(huán)孢素治療失敗。2. HLA相合的無關供者造血干細胞移植適用條件(需同時滿足以下條件)：（1） HLA完全相合（在DNA水平Ⅰ類抗原和Ⅱ類抗原）供者；（2） 年齡<50 歲（50~60 歲間，須一般狀況良好）；（3） 重型或極重型AA患者；（4） 無HLA 相合的同胞供者；（5） 至少1 次ATG/ALG和環(huán)孢素治療失??；（6） 造血干細胞移植時無活動性感染和出血。3. 左旋咪唑聯(lián)合環(huán)孢素、中成藥（鄭以州方案）（1） 中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院血一科鄭以州教授獨創(chuàng)；（2） 適合所有類型的再生障礙性貧血；4. ATG/ALG 聯(lián)合CsA （1） 35歲＜年齡＜50歲的重型或極重型AA患者 （2） 無HLA相合同胞供者的重型或極重型AA患者；（3） 輸血依賴的非重型AA患者5. CsA（1） 治療再障的常用藥物6. 艾曲波帕、TPO、IL-11（1） 艾曲波帕（Eltrombopag）是血小板受體激動劑，美國FDA 已批準用于難治性重型AA的治療。（2） 重組人血小板生成素（TPO）及白細胞介素11（IL-11）也可與IST 聯(lián)合治療AA。7. 雄激素（康力龍、達那唑）（1） 可以刺激骨髓造血，是AA治療的基礎促造血用藥2020年05月19日4254
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